Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. INTERET PHYSIOPATHOLOGIQUE
L'homéostasie du milieu intérieur est en majeure partie assurée par le rein, grâce à la
disposition particulière et au fonctionnement intégré des unités fonctionnelles élémentaires le
composant, les néphrons. Le néphron est formé d'un glomérule responsable de la fonction de
filtration, et de l'élaboration d'une l'urine primitive, et d'un tubule qui par des processus de
réabsorption - sécrétion aboutit à l'urine définitive. Outre ses fonctions excrétrices, le rein
possède également un certain nombre d'activités endocrines et métaboliques intervenant dans
la régulation de la pression artérielle, de l'homéostasie phosphocalcique, de l'érythropoïèse et
le contrôle de la vasomotricité.
- la fonction d'acidification
Motivée par des troubles fonctionnels, une altération de l’état général, la présence d’un
symptôme précis ou encore une anomalie lors d’un dépistage systématique, une exploration
fonctionnelle rénale sera conduite dans un ordre logique. Une évaluation de première
intention, mettant en oeuvre des examens d’usage courant hiérarchisés du plus simple au plus
complexe, confrontée à une exploration radiologique (échographie, urographie intraveineuse)
suffit généralement à établir un diagnostic. Mais, dans certains cas particuliers, l’exploration
peut faire appel à des épreuves dynamiques biochimiques et/ou isotopiques, des examens
immuno-histologiques d’interprétation plus délicate et nécessitant une structure spécialisée.
1
II. EXPLORATION BIOLOGIQUE STATIQUE DE LA FONCTION RENALE
Elle comprend un certain nombre d'examens de routine, sanguins et urinaires. Ces analyses
biochimiques courantes, pour la plupart d'entre-elles, ont fait l'objet d'une monographie dans
les précédents cahiers de formation, et renverront le lecteur aux chapitres correspondants.
Dans l'insuffisance rénale aiguë, chez un individu totalement anurique, la créatininémie peut
augmenter de 200 µmol /24h.
L'urée, terme ultime du catabolisme azoté, est complètement filtrée par le glomérule et
réabsorbée partiellement au niveau tubulaire de façon inversement proportionnelle au débit
urinaire. Sa détermination est associée le plus souvent au dosage de la créatininémie, car une
augmentation de l’urée plasmatique ne témoigne pas spécifiquement d’une atteinte rénale. En
effet, sa concentration dépend non seulement de la fonction rénale, mais aussi de la diurèse,
des apports azotés alimentaires et du catabolisme protidique endogène. Dans le sang, les
concentrations d’urée sont normalement comprises entre 2,5 et 7,5 mmol/l.
2
Les concentrations plasmatiques de créatinine et d'urée n'évoluent pas toujours parallèlement,
de nombreux facteurs, en dehors de la filtration glomérulaire, faisant varier la concentration
plasmatique de l'urée (Tableau I)
La détermination des ions Na+, K+, Cl- et HCO3- est indispensable pour apprécier l’équilibre
hydro électrolytique dont le rein est le principal garant. Ces dosages sont indispensables pour
assurer la surveillance d'une insuffisance rénale (à intervalles rapprochés en cas d'insuffisance
rénale aiguë).
- la natrémie renseigne non seulement sur la concentration en sodium mais aussi sur
l'osmolalité plasmatique, puisque dans le plasma, les sels de sodium sont responsables de la
quasi-totalité de l'osmolalité. L'osmolalité peut être estimée par calcul à l'aide de la formule
suivante :
3
Au cours de l'insuffisance rénale chronique, les désordres du métabolisme phosphocalcique
sont constants et les déterminations de la calcémie et de la phosphorémie seront effectuées de
manière systématique pour apprécier l'état osseux et l'activité des glandes parathyroïdes
(ostéomalacie et hyperparathyroïdie secondaire).
II.2.1 Diurèse
Chez un adulte normal, le volume d’urine émis par 24 h oscille entre 0.75 l et 2 l. Une diurèse
normale ne permet nullement de considérer la fonction rénale comme normale, l’excrétion de
l’eau pouvant être conservée alors que la filtration glomérulaire est très diminuée.
Pour des volumes supérieurs à 2.5 l / 24 h, on parle de polyurie qui peut être liée soit à
l’élimination de substances osmotiquement actives (glucose chez le diabétique), soit à une
diminution du nombre de glomérules fonctionnels dans l’insuffisance rénale chronique.
Tous les examens biochimiques de routine doivent être, dans la mesure du possible, effectués
sur les urines de 24 h. Dans certains cas particuliers (réanimation), les dosages peuvent être
réalisés sur un échantillon d’urines (miction).
Les valeurs habituelles des différents paramètres couramment dosés dans les urines sont
données dans le tableau II.
4
Sodium 50 à 220 mmol/24h
Potassium 25 à 130 mmol/24h
Chlorure 50 à 220 mmol/24h
Créatinine F : 8 à 16 mmol/24h
H : 9 à 18 mmol/24h
Urée 300 à 550 mmol/24h
Acide urique 1.5 à 4.5 mmol/24h
Calcium F : 1.8 à 6.0 mmol/24h
H : 1.8 à 7.5 mmol/24h
• Créatininurie (1)
Le dosage de ces deux paramètres renseigne sur les apports alimentaires en protéines et sur
l'importance du catabolisme endogène. L'urée urinaire témoigne également du pouvoir de
concentration du rein.
• Calciurie (3)
II.2.3 Protéinurie
La protéinurie est la plus fréquente des anomalies urinaires, voire le seul signe d’une atteinte
rénale. Sa mise en évidence, lors de contrôles systématiques, le plus souvent à l'aide de
bandelettes réactives, implique nécessairement une confirmation par une technique
quantitative sur les urines de 24 heures permettant alors de connaître la concentration et le
débit des protéines urinaires. Les différentes méthodes de dosage sont décrites extensivement
par ailleurs dans cet ouvrage.
5
détection. La protéinurie est dite pathologique lorsqu'elle est supérieure à 150 mg /24 h et
qu'elle possède un caractère permanent. En effet, une protéinurie, en général modérée, peut
survenir dans un certain nombre de situation particulière (orthostatisme, effort, alimentation,
hypertension ...) et possède un caractère intermittent. On parle alors de protéinurie
fonctionnelle et il n'y a en général pas de lésion rénale associée.
• Protéinuries d'origine glomérulaire : ce sont les plus fréquentes (90 % des cas). Elles sont
liées à une altération de la membrane basale glomérulaire. La protéinurie, en général massive
(> 3 g/24 h) peut être soit sélective (l’albumine représente à elle seule plus de 80 % de la
protéinurie) correspondant dans ce cas à des lésions glomérulaires peu importantes et
réversibles sous traitement, soit non sélective lorsque toutes les fractions protéiques du plasma
sont présentes dans les urines. L’atteinte glomérulaire est alors plus sérieuse et souvent
irréversible.
• Protéinuries monoclonales ou pré rénales : elles sont en rapport avec une élévation des
taux plasmatiques de la protéine considérée. La plus fréquente est la protéine de Bence Jones
constituée de chaînes légères de type κ ou λ témoignant d’une gammapathie (syndromes
myeloprolifératifs). La capacité de réabsorption tubulaire est dépassée et ces protéines sont
excrétées dans les urines.
6
III.1 Mesure de la filtration glomérulaire (5)
Clairance = U x V / P
Un des principaux problèmes rencontrés dans la réalisation de cet examen est l’erreur liée au
recueil urinaire (recueil incomplet sur 24 h ou vessie non complètement vidée).
Cet examen, facile à réaliser, appelle cependant une réserve : lorsque la concentration
plasmatique de créatinine augmente lors d'une insuffisance rénale, un processus de sécrétion
s'ajoute à la filtration, et la mesure de la clairance peut entraîner une surestimation de la
filtration glomérulaire.
- IRC modérée pour une clairance de la créatinine comprise entre 50 et 70 ml/min, le plus
souvent sans incidence clinique.
- IRC importante lorsque les valeurs sont comprises entre 20 et 50 ml/min, pouvant n'être
accompagné d'aucun signe cliniques en l'absence d’anémie, de signes cardio-vasculaires ou de
syndrome néphrotique.
7
Lorsque la clairance est inférieure à 5 ml/min, aucune adaptation efficace du rein n’est
possible pour assurer l’homéostasie hydro sodée, et la suppléance des reins malades ne pourra
être assurée que par l’hémodialyse ou la transplantation rénale.
La clairance osmolaire, qui définit le pouvoir d'élimination du rein vis à vis des substances
dissoutes, est de 2 à 3 ml/min chez l'adulte sain, soumis à un régime alimentaire normal.
La clairance de l'eau libre se définit comme la quantité d’eau théorique qu’il faut ajouter ou
retrancher à l’urine pour que son osmolalité soit égale à celle du plasma :
Au contraire, lorsque les urines sont diluées ou hypotoniques (osmolalité urinaire inférieure à
l'osmolalité plasmatique), la clairance de l'eau libre est positive.
• Exploration
8
Bien que la différence soit négligeable avec l'osmolarité (mmol/l de solution) aux faibles
concentrations de solutés des liquides de l'organisme, on se réfère à l'osmolalité urinaire,
exprimée en mOsm/kg d'H2O (mOsm/kg) et mesurée soit à l'aide d'un osmomètre (mesure de
l'abaissement du point de congélation), soit à l'aide d'une formule approchée qui prend en
compte les substances osmotiquement actives :
La détermination ponctuelle sur une miction peut orienter le diagnostic dans les situations
résumées dans le tableau III.
(digestive, cutanée,
respiratoire
Insuffisance rénale aiguë > 600 mOsm/kg - IRA fonctionnelle
(IRA)
<350 mOsm/kg (U (Osm) / P (Osm) > 2)
- IRA organique
(U (Osm) / P (Osm) = 1)
• Epreuve de concentration
Elle doit entraîner une diminution de l'excrétion urinaire d'eau, donc une augmentation de la
concentration osmotique des urines. Le sujet est soumis à une restriction hydrique complète
d'au moins 15 heures. Sur l'échantillon d'urine du matin, les résultats normaux sont les
9
suivants : la densité doit être supérieure à 1.020, l'osmolalité urinaire supérieure à 850
mOsm/kg et le débit urinaire inférieur à 0.6 ml/min. Un prélèvement sanguin est réalisé à la
15ème heure pour la mesure de l'osmolalité, de la natrémie, et le dosage radio immunologique
de la concentration plasmatique d'ADH (normale < 1 ng/l).
Cette épreuve s'impose dès qu'il existe une polyurie. Plusieurs cas peuvent se présenter :
- la restriction hydrique entraîne une concentration normale des urines et il s'agit alors d'une
polyurie par excès d'apport (potomanie).
- l'épreuve met en évidence l'incapacité du rein à éliminer des urines concentrées. On a alors
recours à l'administration nasale d'hormone antidiurétique synthétique d’AVP (Minirin).
L’augmentation de l’osmolalité urinaire témoigne d’une insuffisance de sécrétion d’ADH au
niveau hypophysaire ; si l’osmolalité urinaire ne change pas, on conclut à un diabète insipide
néphrogénique (absence de récepteurs à l'ADH)
Le tableau IV regroupe les anomalies rencontrées selon les différentes causes de polyurie non
osmotique (6).
• Epreuve de dilution
Cette épreuve teste la capacité du rein à excréter une charge en eau. Le sujet absorbe 20 ml
d’eau/kg en moins d’une heure. A la deuxième heure, les résultats normaux sont les suivants :
la densité est inférieure à 1.004, l'osmolalité urinaire inférieure à 100 mOsm/kg et le rapport
U (Osm) / P (Osm) est < à 0.2.
10
UOsm POsm ADH Débit U UOsm / Natrémie
mOsm/kg mOsm/kg ng/l ml/min POsm mmol/l
Normal très N 3à6 < 0.6 > 2.9 N
augmenté
Diabète non très 0.5 > 1.5 <1 Augmenté
insipide total modifié augmenté
Diabète augmenté augmenté 3 >1 < 1.5 Augmenté
insipide partiel
Diabète non augmenté 12 >1 <1 Augmenté
insipide modifié
néphrogénique
Potomanie très N 4 <1 > 2.9 N
augmenté
• Rappel physiologique
Le maintien du pH sanguin dans la fourchette 7.35-7.45 est sous la triple dépendance des
systèmes tampons de l'organisme, du poumon et du rein.
Le rein assure un bilan nul des ions H+, d'une part en adaptant les excrétion aux apports d'ions
H+ (charge acide apportée par l'alimentation d'environ 70 à 80 mmol d'ions H+ pour un
régime standard).et en restaurant le stock des bicarbonates consommés.
L'adjonction d'ions H+ à l'organisme provoque une acidose que le rein compense en secrétant
des ions H+. Au niveau tubulaire, l'urine est tamponnée :
- par l'ammoniac, produit par les cellules tubulaires, avec formation d'ions ammonium et
régénération d'ions bicarbonates
Les ions H+ non tamponnés restent libres et conditionnent l'abaissement du pH des urines.
•Exploration
L'étude de l'élimination rénale des ions H+ peut être abordée dans les conditions de base et à
l'occasion d'épreuves dynamiques.
11
- pH urinaire
Sa détermination doit être effectuée sur des urines fraîchement recueillies et sur des mictions
fractionnées au cours du nycthémère (compte tenu des variations nycthémérales liées à la
charge acide alimentaire). Chez le sujet normal, le pH urinaire varie de 4.6 à 7.8.
- Acidité titrable
Elle représente la quantité de mEq de soude nécessaire pour abaisser le pH urinaire à la valeur
du pH plasmatique normal. Elle mesure la quantité d'ions captés par les systèmes tampons et
ne participant plus à l'acidité libre, c'est à dire au pH des urines. L'acidité titrable exprime la
concentration d'équivalents acides et dépend principalement de la teneur des urines en tampon
phosphate et du pH urinaire.
- Ammoniurie
Le dosage doit être effectuée sur les urines des 24 heures recueillies sur 10 ml de toluène. La
valeur normale chez l'adulte est de l'ordre de 40 mmol/24 h. L'excrétion rénale d'ions H+sous
forme d'ammoniurie est favorisée par l'abaissement du pH urinaire et par une augmentation du
débit urinaire.
- Bicarbonates urinaires
L'urine normale n'en contient pas puisque les bicarbonates filtrés, à l'état physiologique, sont
pratiquement entièrement réabsorbés au niveau tubulaire. Pour des concentrations
plasmatiques supérieures à 27 mmol/l, considérées comme un seuil, les bicarbonates filtrés en
excès sont éliminés dans les urines.
Chez un individu normal, l'excrétion des 70 à 80 mmol d'ions H+ produits chaque jour par le
métabolisme est assurée pour 1/3 sous forme d'acidité titrable (20 à 30 mmol d'ions H+par
24h) et pour 2/3 sous forme d'ammoniurie (40 à 60 mmol d'ions H+par 24h).
Le débit urinaire des ions H+ varie en fonction de l'alimentation. Il peut être négatif en cas
d'alimentation végétarienne à résidus alcalins où le taux de bicarbonates urinaires est
supérieur à celui des ions H+.
• Epreuves dynamiques
12
Une charge de NH4Cl (1 g/10 kg de poids) est administrée le matin. Les urines sont
recueillies toutes les deux heures pendant 8 heures. Des prélèvements sanguins à 0, 2 et 4
heures sont effectués pour la mesure du pH et des bicarbonates. Chez le sujet normal, la
réponse maximale est obtenue entre 2 et 4 h après la charge acide. Le pH urinaire doit être
inférieur à 5.2 (pH approprié), l’acidité titrable et l’ammoniurie augmentées, avec diminution
des bicarbonates (environ 15 mmol/l) et du pH plasmatiques (acidose transitoire).
• Transport du glucose
Tout le glucose filtré est réabsorbé au niveau tubulaire et l'urine normale ne contient pas de
glucose. Lorsque la glycémie augmente au delà d'un seuil, dit seuil rénal du glucose (Smax),
la capacité de réabsorption est saturée et la quantité de glucose excrétée est proportionnelle à
la quantité filtrée : on dit que le transfert maximal du glucose (TmG) est atteint.
Chez l'adulte sain, le Smax est à 18 mmol/l (3.2 g/l) et le TmG est égal à 1.9
mmol/min/1.73m2 (soit 350 mg/min/1.73m2).
En pratique, la détermination de ces deux paramètres est utilisée pour préciser les mécanismes
d'apparition de glucose dans les urines :
Les phosphates filtrés sont réabsorbés essentiellement au niveau du tubule proximal. Comme
pour le glucose, il existe un transfert tubulaire maximal pour les phosphates Tm, égal à 1.2
mmol/min/1.73m2 chez l'adulte sain.
13
L’étude de la réabsorption des phosphates peut donner une indication sur le fonctionnement
tubulaire proximal. Leur taux de réabsorption ou TRP est donné par la formule suivante :
IV. CONCLUSIONS
Créatinine - Urée
Ionogramme
Epreuve d'acidification
TmG
14