P. 1
ASTMUL BRONSIC

ASTMUL BRONSIC

|Views: 265|Likes:
Published by Lavinia Bodescu

More info:

Published by: Lavinia Bodescu on Jul 08, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/08/2014

pdf

text

original

ASTMUL BRON IC

DEFINI IE   

afec iune inflamatorie cronic a c ilor aeriene, în care intervin numeroase celule, în special mastocite, eozinofile, limfocite T. este asociat unei hiperreactivit i bron ice nespecifice la stimuli varia i, producînd episoade recidivante de bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante survenind în special noaptea sau diminea a devreme aceste episoade acute sunt de obicei asociate cu tulbur ri ventilatorii obstructive de intensitate variabil , reversibile par ial sau total, spontan sau sub tratament (Global Initiative of Asthma - GINA 2006).

DIMENSIUNEA PROBLEMEI   



Prevalen între 1 i 18% din popula ia general în func ie de ar mortalitate 2-4% (1500-2500 de decese/an în Fran a, 250.000 decese/an în lume); cheltuieli de 4 miliarde $/an în SUA anual 7 milioane de zile de incapacitate temporar de munc în Marea Brilanie.

ATOPIA 


reprezint o caracteristic mo tenit genetic se manifest printr-o tendin crescut de a dezvolta afec iuni cu substrat alergic: 
  

astm bron ic rinit alergic urticarie dermatit atopic . 



aceste afec iuni pot apare singure sau în asociere nu toate persoanele atopice dezvolt AB

HIPERREACTIVITATEA BRON IC   

 

constituie un fond fiziopatologic comun tuturor formelor de astm reprezint o sensibilitate endogen crescut a c ilor aeriene fa de o multitudine de stimuli (histamin , acetilcolin ) care în c i aeriene normale nu provoac nici un r spuns bronhomotor se accentueaz prin expuneri repetate la stimulii incitatori poate fi tranzitorie (de ex. dup anumite infec ii virale) sau permanent (accentuat cu ocazia acutiz rilor bronsitice) poate apare i la persoane atopice non-asmatice care sunt fie asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinit alergic

CLASIFICARE  

Astmul alergic exogen (extrinsec), care are la baz o reac ie alergic bine caracterizat imunologic fa de un antigen fa de care bolnavul este sensibilizat specific i care este prezent în mediul s u ambiant (exogen) Astmul nealergic, care cuprinde:  

 

- astmul endogen sau infec ios (intrinsec): aceast form este atribuit unui factor cauzal din organism (endogen) - astmul iritativ fizic sau chimic - astmul provocat de efort - alte forme de astm cu genez neprecizat

CLASIFICARE  

Astm intermitent, care ar fi echivalentul astmului alergic = pacientul are simptome numai în criz , între crize fiind perfect normal Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec = pacientul are simptome bronhospatice permanent, de diverse grade de severitate.

ETIOLOGIE 

Factori de risc pentru apari ia AB 


factori intrinseci organismului factori din mediu

FACTORII DIN MEDIU
ALERGIA
praful de cas : este un amestec heterogen de componente organice i anorganice. Componentele organice con in alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare) i animali (descuam ri epidermice de om i animale, peri, lân , pene, componente de insecte i acarieni), medicamente, cosmetice, detergen i, coloran i etc. Alergia la praful de cas (în special la componentele de acarieni) este cea mai frecvent cauz a astmului alergic. 

FACTORII DIN MEDIU
ALERGIA  polen  fungi atmosferici: sunt alergeni ubicuitari i au ca reprezentan i mai r spândi i mucegaiurile i levurile  alergenii de origine animal (descuam ri de epiderm de om i animale, peri, pene, lân ) i vegetal (bumbac)  alergenii profesionali (pulberi, poluare) În general alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru majoritatea popula iei i activi numai la subiec ii atopici.

FACTORII DIN MEDIU
INFEC IA BRON IC  Trebuie considerat atât ca factor etiologic cât i ca factor de între inere i agravare a astmului: 
   

mixovirusuri (influenza, parainfluenza) virusul sinci ial respirator pneumococul Haemophillus influenzae stafilococul

FACTORII DIN MEDIU 
 

Fumatul (inclusiv cel pasiv) Expuneri profesionale la factori ce favorizeaz sensibilizarea Poluarea din cas /afar

FACTORII INTRINSECI 
 

obezitatea (inciden mai ridicat a astmului la cei cu un index de mas corporal ridicat sexul (inciden mai mare a astmului la b ie i în copil rie i adolescen i mai ridicat la femei la vârsta adult ) factorii genetici: riscul de a face astm cre te dac unul (sau ambii) p rin i este astmatic. Predispozi ia genetic este dat de mai multe gene care intervin în secre ia de IgE, modularea hiperreactivit ii bron ice, în secre ia de citokine i orientarea r spunsului imun (Th1/Th2) precum i în r spunsul receptorilor beta2 adrenergici la stimulare

FACTORI DECLAN ATORI AI CRIZEI DE ASTM  

  

alergici: praf de cas , polen, mucegaiuri, dejec ii sau fanere de p s ri i animale, medicamente, conservan i, detergen i, vopsele, poluan i atmosferici (ozon, SO2, NO2) infec io i efort fizic endocrini (sarcina, tulbur ri menstruale) stres psihic

EXPUNERE LA ALERGEN

REAC IE IMEDIAT

ACTIVARE CELULAR (macrofage, leucotriene, eozinofile)

MEDIATORI VASOACTIVI (histamina)

MEDIATORI AI INFLAMA IEI

Vasodilata ie Edem Hipersecre ie de mucus

Edem Fibroz subepitelial Hipersecre ie de mucus

BRONHOCONSTRIC IE

MECANISME PATOGENICE
Mediatorii elibera i de celulele inflamatorii activate:  histamina contribue la bronhoconstric ie i inflama ie  leucotrienele au efecte bronhoconstrictoare i proinflamatorii  prostaglandinele  chemokinele particip la recrutarea celulelor inflamatorii la nivel pulmonar  citokinele între in reac ia inflamatorie la nivel local

MANIFESTARI CLINICE

CRIZA DE ASTM BRON IC 

Accesul de dispnee paroxistic cu respira ie uier toare (wheezing). 
    

durat i intensitate variabil înceteaz spontan sau prin tratament este urmat de un interval variabil de acalmie asimptomatic debut brusc, legat de obicei de expunerea la contactul cu un alergen sau declan at de o infec ie a c ilor aeriene superioare bradipnee de tip expirator cu wheezing a c rei intensitate cre te în minute, are durat de câteva ore i r spunde prompt la bronhodilatatoare + tuse i expectora ie, sput mucoas , lipicioas , cu eliminare dificil , anxietate

CRIZA DE ASTM BRON IC 

Examenul clinic relev :   



torace cu diametrul antero-posterior m rit, cu hipersonoritate (torace emfizematos) raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii pulmonare (semn de obstruc ie a bron iilor de calibru mediu) i ronflante (bronhospasm pe bron iile mari) expirul este prelungit respira ia este laborioas , cu participarea mu chilor respiratori accesori

ÎN AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE COMPLET  Clinic, radiologie i func ional normal  necesit test de provocare nespecific (cu metacolin sau acelilcolin ) pentru atestarea hiperreactivil ii bron ice; testul este considerat pozitiv cînd declan eaz acces de astm, alterând i parametrii ventilatorii dinamici (VEMS) cu minimum 20%  unii pacien i pot prezenta semne la efort realizarea spirometriei dup un efort poate pune diagnosticul

ÎN AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLET  clinic: 
  

complica ii infec ioase frecvente, favorizate de hipersecre ie i de defectele de ap rare imunologic radiologic: hipertransparen + accentuarea desenului bronhovascular

subiectiv: tuse cu expectora ie, cianoz moderat , dispnee continu , cu expir prelungit obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante, wheezing

ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLET
SPIROMETRIE:  VEMS sc zut  VR crescut  Venitila ie mx./minut sc zut  Test de bronhodilata ie cu beta-2 agonisti (Salbutamol) pozitiv = cre te VEMS cu min. 12% la 15' dup administrare. În caz de rezisten , se repet dup 7-10 zile de tratament cu Prednison 0,75 mg/kgc/zi; ameliorarea cu min. 15% a parametrilor dinamici spontan sau la repetarea testului de bronhodilata ie va indica un efect de restaurare a sensibilit ii beta2 receptorilor GAZOMETRIE  SaO2 < 85% doar în cazurile severe

FORME CLINICE

FORME CLINICE
ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC  este un r spuns anormal al organismului la contactul cu un alergen care activeaz o clon de limfocite B, determinând secre ie de IgE; acestea au o afinitate special , cu depunere pe mastocite i bazofile; la contactul cu alergenul acestea degranuleaz , eliberînd mediatori chimici (acetilcolin , histamin , serotonin , leucotriene, bradikinin , PGF2).

ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC 
  

 

caracter alergic pur (neinfec ios) ini ial apare la vârste tinere (sub 45 de ani) ancheta anamnestic poate releva APP sau AHC alergice i sugereaz alergenul cauzal eozinofilie (> 600/mm\) IgE crescute in sînge teste culanate pozitive: 
 

scratch-test prick-test IDR

ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC
Confirmarea alergenului cauzal  testul specific de provocare a bronhospasmului (administrare de aerosoli din solu ia de alergen prezumtiv) = pozitiv

ASTMUL EXTRINSEC NEATOPIC

(cu Ac precipitan i)
Mecanism  Ca r spuns la contactul cu un alergen, în sînge apar Ig anormale, cu formare de complexe Ag-Ac cu tendin la precipitare pe membrana celulelorint (bron ice) care sunt distruse, cu eliberare de mediatori chimici bronho-constrictori Particularit i  apare de obicei la alergeni profesionali  evolueaz cu accese paroxistice pe fond bronhospastic permanent

ASTMUL INTRINSEC
Mecanism (incert)  reac ie alergic la endoalergeni (produ i de distrugere i toxine microbiene) forma i la nivelul focarelor de infec ie amigdaliene, sinusale (astm atopic intrinsec). Particularit i  caracter infec ios (provocat sau favorizat de infec ii)  vîrsta apari iei: peste 45 de ani  clinic - tuse cu expectora ie mucopurulent , raluri subcrepitante  sputa con ine neutrofile i agen i bacterieni  evolu ie spre emfizem pulmonar i CPC (ca de altfel toate formele cu remisiune incomplet între crize ca i cele netratate corespunz tor)

FORME CLINICE  

Astmul indus de efort survine la persoane cu hiperlabilitate bron ic , în special la copii i tineri, i se manifest prin crize bronhospastice ce apar dup oprirea efortului fizic (în special dup alergare) Criza poate fi prevenit prin administrare prealabil de cromoglicat disodic, SM i anticolinergice, mai pu in prin aminofilin , corticoterapia fiind total ineficient .

FORME CLINICE
Astmul cu intoleran la aspirin  apare de obicei la bolnavi cu rinit , sinuzit , polipi nazali  survine la cea 30' dup ingestia analgeticului  fenomene de înso ire: 
   

rinoree cefalee migrenoid eritem intens al capului edeme labiale senza ie de constric ie toracica.

FORME CLINICE
Astmul profesional:  apari ia crizelor bronhospastice la locul de munc , cedeaz la scoaterea din mediu.  profesiile cele mai expuse sunt: morari, industria piel rie i textil , industria chimic , a medicamentelor, detergen ilor etc.  Particularit i: 


prodroame alergice la locul de munc : rinoree, salve de str nuturi; certificarea alergenului profesional se face prin: prezen a alergenului prezumtiv la locul de munca i test de provocare bron ic (+)

EXPLOR RI PARACLINICE 

examenul sputei pune în eviden : 
 

eozinofile i mulaje bron ice (determinate de bronhospasm) în astmul intrinsec domin PNN i bacteriile cultura din sput poate oferi informa ii asupra etiologiei suprainfec iei bron ice i asupra antibiogramei 

examenul radiologic nu relev semne specifice pentru astm dar ajut la diagnosticul diferen ial 

examenul radiologic este obligator în orice criz de AB pentru a exclude eventuale complica ii (pneumotoraxul, pneumomediastinul)

EXPLOR RI PARACLINICE 

explorarea func iei pulmonare 

disfunc ie ventilatorie obstructiv : cu sc derea VEMS-ului i a capacit ii vitale în timpul crizei  

cel mai bun indicator al gradului de obstruc ie bron ic este debitul expirator de vârf (PEF = peak expiratory flow) se noteaz varia iile înregistrate în 24 de ore: 

Variabilitatea/zi = PEF (max) ± PEF (min) / PEF (max) x 100 

dac variabilitatea PEF are valori > 15% = criz bronhospastic p pacientul trebuie s consulte medicul!

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL
NU TOT CE ARE WHEEZING ESTE ASTM!  bron ita astmatiform acutizat  IVS acut (astmul cardiac)  pneumotoraxul spontan  embolia pulmonar  corpii str ini endobron ici  obstruc ia traheal /laringeal  astmul extrinsec de astmul intrinsec

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL
Astm extrinsec Frecven Factorul genetic Antecedente familiale atopice Antecedente personale atopice Etiologie 70-80% Prezent (50%) Frecvente Frecvente R spuns la unul sau mai mul i alergeni cunoscu i Astm intrinsec 20-30% Variabil Rare Rare Nu exist alergeni demonstrabili

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL
Simptome Sput IgE în ser Teste cutanate la alergeni Teste de provocare bron ic cu alergen Infec ie bron ic asociat Prognostic Deces În rela ie cu contactul cu alergenii Eozinofilie Crescute Pozitive R spuns pozitiv Secundar Bun Rar Evolu ie mai sever , agravare prod.de infec ii Neutrofilie, bacterii Normale sau sc zute Negative Negativ Primar Variabil, rezervat Relativ frecvent

COMPLICA II
COMPLICA IILE IMEDIATE = provocate de accese de tuse  pneumotorax spontan  emfizem subcutanat  emfizem mediastinal  fracturi costale  ateleclazie segmentar (obstruc ie bron ic prin dop de mucus) COMPLICA IILE TARDIVE  suprainfec ie bron ic (astm bron ic intricat) -> CPC  pneumonii intercurente

COMPLICA II IATROGENE
Prin abuz de corticoizi orali (sistemici):  corticodependen â  osteoporoz  sindrom cushingoid  DZ  HTA  ulcer  tendin la infec ii; Prin abuz de corticoizi topici:  candidoz bucal  disfonie;

COMPLICA II IATROGENE
Prin abuz de beta-adrenergice:  iritabililale  tremur turi digitale  crampe musculare  tahicardie, extrasistole, cre terea TA  pulmon blocat Prin abuz de aminofilin :  anxietate, irilabililale, insomnie  convulsii

COMPLICA II SEVERE
insuficien respiratorie acut (prin obstruc ie bron iolar )  oprire cardiac (prin administrare rapid de aminofilin , cu desc rcare catecolic brutal consecutiv , în special la coronarieni) ! în orice criz de astm bron ic este obligatoriu examenul radiologic pentru a exclude pneumonia, pneumotoraxul, pneumomediastinul. 

DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE
CRITERII DE GRAVITATE  Clinice 
  

 

   

imobilizare la pat dificultate de a vorbi (vorbire sacadat ) reducere pîn la dispari ie a wheezing-ului i tendin a la t cere respiratorie utilizarea mu chilor accesori > tiraj supraclavicular si suprasternal frecven a respiratorie > 20/min sau bradipnee sever (pre-stop respirator) frecven a cardiac > 120/min puls paradoxal (prin varia ii ale TAs peste 18 mm Hg) emfizem subcutanat i mediastinal asociat pneumotorax asociat tulbur ri de con tienta: agita ie -> epuizare, confuzie, com

CRITERII DE GRAVITATE
Paraclinice  Ventilatorii - debit expirator de vîrf (efectuat cu peakflowmetru) DEV < 150 l/min care nu cre te, dup 1h de tratament corect, la peste 60% din valorile teoretice (sau maximul pacientului)  Gazometrice 
  

PaO2 < 60 mm Hg; SaO2<90%. PaCO2 > 45 mm Hg; pH < 7,30; 

Terapeutice - ineficienta beta-adrenergicelor

FORME CLINICO-EVOLUTIVE
TR S TURI PALIERUL I ASTM INTERMITENT Simptome intermitente, crize < 1/s pt mân Crize nocturne < 2/lun Complet normal între crize PEF > 80% Variabilitatea PEF < 20% TRATAMENT
F2-SM cu ac iune scurt la nevoie (Salbutamol) SAU Cromoglicat disodic (Intal) Nedocromil sodic (Tilade)

FORME CLINICO-EVOLUTIVE

PALIERUL II ASTM PERSISTENT U OR

Crize > 1/s pt. dar < 1/zi Crize nocturne > 2/lun PEF > 80% Variabilitatea PEF = 20-30%

Corticosteroid inhalator în doze medii (Beclometazon , 100400 Qg x 2/zi) + Salbutamol în crize s F2-SM cu ac iune lung (Salmeterol) pentru simptomele nocturne

FORME CLINICO-EVOLUTIVE
Crize cotidiene Crize nocturne > 1/s pt. PEF = 60-80% Variabilitatea PEF > 30%
Corticosteroid inhalator în doze mari (Beclometazon , 500-1000 Qg x 2/zi) + Salmeterol 50 Qg x 2/zi SAU Aminofilin R 400 mg/zi SAU Ypratropium bromid s Salbutamol la nevoie (max. 4 prize/zi) Corticosteroid inhalator în doze mari (Beclometazon , 500-1000 Qg x 2/zi) + Salmeterol 50 Qg x 2/zi + Aminofilin R 400 mg/zi + Salbutamol în criz + Corticoterapie p.o. în doza minim eficace

PALIERUL III ASTM PERSISTENT MODERAT

PALIERUL IV ASTM PERSISTENT SEVER

Crize severe pe fond bronhospastic permanent Crize nocturne frecvente PEF < 60% Variabilitatea PEF > 30%

GRADUL DE CONTROL AL BOLII
Astmul controlat  f r simptome diurne (sau < 2/s pt)  f r necesitatea de a utiliza beta2 SM (sau<2/s pt)  f r limitarea activit ii zilnice  f r simptome nocturne  func ie pulmonar normal  f r exacerb ri

GRADUL DE CONTROL AL BOLII
Astmul par ial controlat  simptome diurne (sau > 2/s pt)  necesitatea de a utiliza beta2 SM (> 2/s pt)  prezen a unei limit ri a activit ilor zilnice oricare ar fi ea sau a simptomelor nocturne indeferent de frecven  func ie pulmonar anormal (<80 % din valoarea prezis sau a celor mai bune valori ale pacientului)  exacerb ri de cel pu in o dat pe an Astm necontrolat  Cel pu in trei din criteriile de mai sus i/sau exacerb ri cel pu in o dat pe s pt mîn

TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Prevenirea expunerii la alergenul cauzal:  

 



evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de animal) prin modificarea mediului de locuit: renun area la covoare i perdele (rezervoare de praf), la saltele i pernele de puf i înlocuirea cu echivalente din materiale sintetice hipoalergenice, igien riguroas a podelelor, evitarea animalelor de companie, aerisirea îndelung a camerei de locuit schimbarea locului de munc în cazul alergenilor profesionali evitarea expunerii la factori ce cresc ventila ia bron ic : cea , fum, schimb ri bru te de temperatur evitarea expunerii la polenuri evitarea colectivit ilor mari de oameni în perioadele de epidemie de grip .

TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Hiposensibilizarea specific  se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat i care este provocat de pneumalergeni naturali a c ror excludere nu este posibil : praf de cas , polen. Tratamentul este posibil doar în caz de identificare precis a factorului trigger.  se administreaz s.c. doze progresiv crescânde de alergen cauzal care va determina apari ia de Ac blocan i (IgG). Ace tia, la expunerile ulterioare de alergen, vor fixa Ag înainte de a induce reac ia de tip I.

HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFIC
Substan e folosite:  extrase tradi ionale: 
 

extrase modificate (scad antigenitatea f r a reduce puterea imunogen , deci capacitatea de a induce Ac blocan i): 


produ i apo i extra i retard adsorbi i pe un adjuvant (avantaj: m rirea intervalului între injec ii); 

alergeni purifica i i standardiza i (c durat de via control al puterii i reproduclibilitâ ii efectelor).

tolerogeni (Ag conjuga i cu polietilenglicol pentru a suprima r spunsul IgE) alergoide (Ag polimeriza i, cu cre terea consecutiva a greut ii moleculare, pentru a masca un num r de silusuri anligenice);

i

METODA DE LUCRU
Induc ia (prin doze progresive)  metoda lent tradi ional (în care doza-plafon se atinge în 3-4 luni, aplicabil ambulator)  metoda rapid "rushed" (în care doza-plafon se atinge în 3-4 zile, prin injec ii pluricotidiene, aplicabil numai în spital) II. Între inerea se aplic în caz de eficacitate, prin repetarea dozei-top regulat, timp de mai mul i ani

Tratament cu Ac anti IgE (omalizumab - XOLAIR®)  rezervat pacien ilor care au un astm alergic sever la un alergen peren (nu sezonier) confirmat printr-un test specific, cu nivele ridicate de IgE, i care nu sunt controlati prin medica ia cu corticosteroizi inhalatori  doza variaz între 150 i 375 mg subcutan la fiecare 2 - 4 s pt mâni în func ie de nivelul seric al IgE  permite ameliorarea controlului astmului cu diminuarea simptomelor, a num rului de exacerb ri i a utiliz rii de medica ie bronhodilatatoare

TRATAMENTUL PROTECTOR   

Cromoglicatul disodic (Intal): stabilizeaz membrana mastocitelor, împiedicându-le degranularea i eliberarea de histamin ; 1 caps de 20 mg pulverizat cu ajutorul unui insufl tor cu 30 minute înaintea expunerii la alergeni sau la efort Nedocromil sodic (Tilade) are mecanism de ac iune asem n tor cu cromoglicatul dar eficien a este mai bun Ketotifenul are mecanism de ac iune asem n tor, în plus ar reface sensibilitatea receptorilor beta la ac iunea Sm; 1 tb = 1 mg x 2/zi.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

BETA-ADRENERGICE 

Neselective (dau i efecte secundare cardiovasculare prin beta1 stimulare) 

ADRENALINA (Epinephrine) 

Semiselective (genera ia a II-a - dau efecte secundare moderate)  

ISOPRENALINA (Aludrin, Bronhodilatin, Isuprel) lh ORCIPRENALINA (Alupent, Astmopent) - 4h

BETA-ADRENERGICE
Selective (genera ia a III-a, cu ef. sec. mai modeste)  cu durat medie de ac iune (6h) i efect rapid (1-2') 
    

TERBUTALINÂ (Bricanyl, Brethine) FENOTEROL (Berotec) SALBUTAMOL (Albuteroi, Ventolin, Sultanol) CLENBUTEROL (Spiropent) PIRBUTEROL PROCATEROL

BETA-ADRENERGICE
Selective  cu durat lunga de ac iune (12h) i efect tardiv (10-12') 
 

cu durat foarte lung de ac iune (24h) 

SALMETERQL (Serevent) FORMOTEROL (Foradil) 

cu durat foarte lung de ac iune (>24h) pe cale oral care sunt inc în studiu (Indacaterol)

BAMBUTEROL (Oxeol prodrog al terbutalinei, conversia lenta in forma activ ii permite o durata lunga de actiune) disponibil doar în forma orala

BETA-ADRENERGICE
Mod de ac iune:  stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescînd AMPc intracelular  inhibarea degranul rii mastocitare (stabilizeaz mastocitele)  stimularea mecanismului de autoepurare bron ic mucociliar  sc derea exsud rii plasmatice (edemului bron ic) Indica ii:  preparatele short-acting 
 

preparatele long-acting 


curativ - pentru cuparea rapid a crizei preventiv - în asmul indus la efort

astm moderat sau sever care necesit corticoterapie topic zilnic , în special cînd aceasta nu controleaz suficient mai ales crizele nocturne preventiv - în asmul indus la efort (în iminen a unui efort prelungit); nu se recomand în criz chiar dac unele (formoterolul) au o actiune foarte rapid !

EFECTE SECUNDARE   

b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul drogurilor selective sau la administrarea per lingual : anxietate, acrotremur turi, palpita ii, tahicardie --» aritmii -> angor -> moarte subit ; drogurile neselective (adrenalina, efedrina) sunt contraindicate la coronarieni, hipertensivi, hipertiroidieni tahifilaxia: necesit schimbarea c ii de administrare, schimbarea drogului sau o pauz de mn. 7 zile inducerea st rii de r u astmatic (consecutiv m ririi progresive a dozei, datorit sc derii eficacit ii); mecanismul esle neclar: 
   

blocarea b2-receptorilor agravarea dispneei datorit cre terii vîscozit ii mucusului agravarea obstruc iei prin vasodilata ie bron ic tulbur rile de distribu ie (ale raportului V/Q - consecutiv vasodilata iei pulmonare) hipokaliemia. 

Utilizarea preparatelor cu durat lung de ac iune în monoterapie a fost asociat cu un risc mai ridicat de deces. Utilizarea lor în monoterapie trebuie s constituie o excep ie, ele fiind sistematic asociate unui tratament antiinflamator (de obicei corticoizi inhalator)

DOZE
Inhalator (cu ajutorul unui nebulizator presurizat, cu eliberare dozat = metered dose inhaler):  în criz : 
 

preventiv: 

FENOTEROL 1 doz = 200 µg SALBUTAMOL 1 doz = 100 µg se administreaz cîte 2 doze SALMETEROL (1 doz = 25 µg), 2 doze/12h (100 µg/ zi) în formele moderate i 4 doze/l2h (200 (µg/zi) în formele severe

Aten ie! instruirea bolnavului privind modul de utilizare este esen ial pentru eficien !!

MOD DE ADMINISTRARE 

.se inspir lent 3-5" (concomitent cu o ap sare la începutul inspirului),

dup care se continu inspirul pân la cap t, urmat, dup o pauz de cca 10", de un expir lent i apoi, dup o pauz de 3-5", de un al doilea inspir lent cu înc o doz (prima administrare ar deschide calea pentru ca particulele s ajung la locul de ac iune); eficien a depinde de urm toarele condi ii:  

m rimea particulelor s fie sub 1 mm., de aceea nebulizatorul trebuie utilizat corespunz tor, eventual cu ajutorul unui dispozitiv intermediar (camer intermediar de inhala ie = spacer) viteza coloanei de aer în cursul inspirului trebuie s fie mic , pentru ca deplasarea aerului sa fie laminar (si nu turbulent ), altfel particulele se depun pe pere ii bronhiilor mari;

MEDICA IA ANTI-COLINERGIC
ATROPIN (0,5 mg i.v.) a fost mult folosit în trecut, ast zi este abandonat , deoarece efectul benefic este scurt, iar efectele nedorite sunt numeroase:  cre te vâscozitatea mucusului  inhib mi carea cililor (favorizînd infec ia)  tahicardizeaz  alte efecte secundare: 
 

reten ie de urin cre terea presiunii oculare (riscant în glaucom) pareza musculaturii netede intestinale

MEDICA IA ANTI-COLINERGIC
IPRATROPIUM (Atrovent-spray)  Mod de ac iune: inhib competitiv ac iunea acetilcolinei asupra receptorilor colinergici din mastocite i miocitele bron ice, sc zînd GMPc intracelular determinînd bronhodilata ie; ar bloca de asemenea reflexul bronho-constrictor declan at de fum, tutun i SO2  Avantaje: 
 



Dezavantaj: întreruperea brusc poate da rebound!  Doz : 40 mg x 4/zi. OXYTROPIUM  Prezint avantaje similare, constituind de asemenea un medicament de rezerv . Doza: 100 (mg/doz -spray). 

are efect benefic mai durabil (intr în ac iune în 30- 60" i dureaz 8 12h) nu are efeclele secundare ale atropinei (poate fi deci administrat la prostatici, în glaucom etc) nu d tahifilaxie; poale fi asociat cu SM i aminofilina (mecanismul de ac iune fiind diferit)

METILXANTINELE
TEOFILINA (alcaloid extras din frunzele de ceai) a fost introdus înc în 1922 de Hirsch; ast zi este preferat derivatul de semisintez : AMINOFILINA, mai hidro-solubil .  Mecanism de ac iune (nu este înc bine elucidat): 
    

ar bloca receptorii adenozinei; ar inhiba fosfodiesterazele II i IV, crescînd AMPc intracelular; ar transloca ionii de Ca++ intracelular (efect blocant calcic); ar avea un efect anti-inflamator inhibând ac iunea limfocitelor CD4; ar cre te eliberarea de catecolamine de c tre suprarenal ; ar inhiba prostaglandinele

METILXANTINELE
bronhodilata ie;  cre terea for ei de contrac ie a diafragmului;  stimuleaz func ia centrilor respiratori;  stimularea transportului muco-ciliar;  sc derea PAP (efect benefic în HTAP din CPC);  sc derea eliber rii mediatorilor mastocitari;  diuretic i inotrop (+). Efecte adverse:  iritabilitate, anxietate, insomnie (efeclele supradoz rii ceaiului i cafelei); inapeten , grea , v rs turi;  cefalee; palpita ii (tulbur ri de rilm i chiar FbV cînd este administrat i.v. rapid!);  reflux gastroesofagian;  convulsii, com . Forme de administrare:  1 tb= 100 mg i 200 mg, 25 mg (cp pediatrice);  1 fiola = 240 mg;  1 supozitor = 320/360/480 mg;  1 tb retard = 200/350/400/600 mg. 

METILXANTINELE 
  

Doza de atac (înc rcare) p.o.= 13 mg/kgc/zi, frac ionat în 3 prize, f r a dep i 1000 mg/zi; i.v. = 5-10 mg/kgc de greutate ideal (administrare foarte lent , în cca 20 min, altfel exist risc de FbV!), apoi 0,5-0,6 mg/kgc/h. Doza de între inere trebuie individualizat , deoarece exist numero i factori care influen eaz aminofilinemia:

METILXANTINELE 

cresc eliminarea   

 

droguri cu induc ie enzimatic : FENOBARBITAL, RIFAMPICIN , ETANOL medicamente care scad absorb ia digestiv a aminofilinei (antiacide cu magneziu) fumatul alimenta ia hiperproteic /hipoglucidica vîrsta fraged (copii)

METILXANTINELE 

scad eliminarea  

   

  

droguri cu inhibare enzimatic : CIMETIDINA, ERITRO- i CLARITROMICINA, CLINDAMICIN , Quinolonele (CIPRO- i OFLOXACINA,) ALLOPURINOL Estrogenii Mexiletina, propafenona, propranololul, verapamilul cafeaua, ceaiul decompensare cardiac , insuficien hepatici (metabolizarea hepatica deficitara) alimenta ie hiperglucidic infec ii virale vaccin ri vîrst avansat

TRATAMENTUL PATOGENIC
Glucocorticoizi  "de urgen " (rapid active - administrare i.v.) 
 

HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT METILPREDNISOLON (Urbason) TRIAMCINOLON (Volon A solubil) PREDNISON (Supercortil) PREDNISOLON (Supercortizol) METILPREDNISOLON (Medrol) DEXAMETAZON (Superprednol) 

"de durat medie" (ore,zile - adm p.o.) 
  

TRATAMENTUL PATOGENIC 

retard" (s pt mîni - administrare i.m.) 
  

"aerosoli" 
   

TRIAMCINOLON (Volon A i B în suspensie) METILPREDNISOLON (Medrol-depot) BETAMETAZONA (Diprophos) DEXAMETAZONA (Auxizone) BETAMETAZONA (Bextazol) BECLOMETAZONA (Becotide) FLUNISONID (Broncort) BUDESONID (Pulmicort)

MECANISM DE AC IUNE
ANTIINFLAMATOR  stimuleaz producerea adenilciclazei i scade degradarea AMPc, deci cre te AMPc i inhib eliberarea de mediatori mastocitari  inhib sinteza citokinelor (IL-5)  inhib producerea de leucotriene i prostaglandine bronhoconstrictoare  previne desensibilizarea beta2 receptorilor i cre te exprimarea acestora (previne fenomenul de tahifilaxie)

PREPARATE    

DEXAMETAZONA - are dezavantajul ca traverseaz mai u or bariera mucoasei bron ice, putând avea efecte sistemice BECLOMETAZONA (DIPROPIONAT) - are efecte sistemice neglijabile care apar doar la doze mari (> 1500 (mg/zi) -1 puf Becloforte = 250 mg, 1 puf Becotide = 50 mg; BUDESONIDUL - are raportul eficien a/risc similar cu al beclometazonei, iar doza terapeutic este identic ; FLUTICAZONA (PROPIONAT - Flixotide) - are eficien de 2,5 ori mai mare decât beclometazona, necesitând doze mai mici, iar inactivarea la primul pasaj hepatic este integral , de aceea efectele sistemice sunt practic neglijabile; 1 puf = 50 sau 125 mig. 

Mod de administrare: câte 2 doze (de preferin la 5 - 10' dup un beta 2 adrenergic SA inhalator pentru a creste accesul spre bronhiole x 2-4 prize/zi, optim sub 500 mg/zi în astmul moderat i 8001000 mg/zi în astmul sever, mx. 2000 mg/zi, cu tendin de a reduce doza zilnic dup cura de atac; în cazul Fluticazonei dozele vor fi in general pe jumatate.

EFECTE SECUNDARE 

locale: 
 

disfonie candidoz orofaringiana afte bucale; 

sistemice (consecutiv absorb iei la nivel orofaringian, digestiv, dar i respirator): 
  

depresia CSR osteoporoza oprirea cre terii la copii cataract

Corticoterapia oral  Este indicat doar atunci cînd celelalte mijloace terapeutice sunt dep ite, deci în etapele de impas, cînd corticoterapia inhalatorie, chiar la doze înalte ( 1500 ug/zi), în asociere cu alte terapii, nu mai controleaz astmul (forme foarte severe).

MOD DE ADMINISTRARE
cura scurt (5-10-mx. 14 zile): PREDNISON sau mai bine PREDNISOLON (care ac ioneaz direct, prednisonul devenind activ doar dup transformarea în prednisolon la nivel hepatic) de obicei 5 mg/Kgc/zi = aprox 40 mg/zi în priz unic (diminea a), cu reducere rapid a dozei;  indica ii: exacerb rile astmului, în special în caz de infec ii asociate, cu evolu ie trenant (se asociaz cu antibiotice);  în cazul curei scurte oprirea se poate face brutal f r diminuare progresiv

Cura lung : PREDNISON (sau PREDNISOLON) 1 mg/ kgc/zi 4-7 zile, sc zind progresiv doza zilnic cu cîte 5 mg/5 zile pîn l 15 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/10 zile pîn la doza minim eficient (sub 10 mg/zi tratamentul este ineficient i poate fi înlocuit cu un preparat inhalator); administrarea dozei duble la 2 zile (alternate day therapy) ar reduce efectele secundare metabolice, imnunodepresive i cushingoide  indica ii: 
  

N.B. Astmaticii trebuie instrui i s aib la ei în permanen echivalentul a 0,5 mg/Kgc de prednison pe care s il ia rapid în caz de criz sever esential pentru reducerea mortalit ii

starea de r u astmatic (asociat de la începui cu un corticoid administrat i.v. i continuat dup oprirea acestuia) astm sever, rezistent la tratament astm corticodependent.

Parenteral  Terapia de urgen - se administreaz i.v. preparate rapid active. f r efecte secundare sau depresive ale CSR: " HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4 mg/kgc în bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau continuu (0,5 mg/kgc/h); practic, eficien a se manifest dup cca 2h, îns , daca dup 24h tratamentul nu poate fi întrerupt, se asociaz corticoizi topici sau sistemici-orali (asocia i de la început în cazurile severe);  indica ii: 
  

METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Soumedrol) 1 f = 150 mg în perfuzie i.v., în ritm de 4-6 mg/kgc/6h; DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie, repetabil la 6h (mx. 20 mg/zi).

starea de r u astmatic crize severe sau repetitive. subintrante;

Terapia retard- se administreaz 1 f/4-6 s pt. i.m. Indica ii:  astmul corlicodependent  astmul rezistent la corticoizii topici;  astmul cu evolu ie sezonier (polinoze).  

TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A 40) 1 f = 40 mg; METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40 mg/46 s pt.

EFECTE SECUNDARE 
   

    



ulcer (pu ind evolua pîn la hemoragie i perfora ie); HTA (în special prin reten ie hidrosalin ); diabet zaharat; osteoporoz (prin afectarea (tramei proteice, pu ind duce la fracturi spontane, pr bu iri de corpi vertebrali); depresie CSR; sindrom cushingoid; cataract (postcapsular ); tulbur ri psihice (euforie sau depresie, pînâ la atacuri psihotice); cre tere ponderal (prin exacerbarea apetitului si rten ie de lichide); încetinirea cre terii (la copii); depresie imunitar (ex.: reactivarea tuberculozei).

ALTE METODE TERAPEUTICE  

Antagoni tii receptorilor leucotrienelor Conceptul patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la realizarea unor antagonisti selectivi ai receptorilor cisteinilleucotrienelor (CysLTi) care s reduc toate cele 3 componente ale obstruc iei inflamatorii (bronhiolospasmul, edemul, hipersecre ia de mucus). Antagoni tii receptorilor leucotrienelor sunt folosi i ca alternativ la corticolerapie (în caz de contraindica ii), dar si în asociere cu aceasta. Utiliza i singuri efectul lor este ceva mai redus decât al corticoizilor inhalatori. Pot fi utiliza i pentru diminuarea dozelor de corticoizi sau pentru ob inerea unui control mai bun al simptomelor în astmul sever. 

   

MONTELUKAST (Singulair) Indica ii: profilaxia i tratamentul cronic al astmului bronsic (inclusiv astmul la aspirin i astmul la efort, la. adul i si copii peste 2 ani). N.B. Nu se administreaz în criz . Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la culcare (1 tb = 5 mg la copii). ZAFIRLUKAST (Accolate ®) i PRANLUKAST câte 20 mg x 2/zi ar avea eficien i efecte secundare asem n toare. ZILEUTON (Zyflo ®) este un inhibitor de 5-lipo-oxygenaz cu efecte similare; a fost asociat cu o toxicitate hepatic i necesit o supraveghere a enzimelor hepatice.

Efecte secundare:  (rareori) cefalee, dureri abdominale, grea a, v rs turi, sindrom ChurgStrauss (determint probabil reducerea corticoterapiei sistemice care demaschez boala);  interfereaz citocromul P450 (risc de intoxica ie la warfarin , fenitoin ). Avantaje:  nu are efecte secundare notabile (care sa impun întreruperea administr rii);  nu are interferen e medicamentoase notabile (care s impun reducerea dozei);  nu necesit reducerea dozei la vârstnici, în insuficien a renal sau hepatic . Eficien : ar reduce chiar de la prima administrare inciden a i gravitatea crizelor bronhospastice, permi înd reducerea progresiva a dozelor de b2adrenergice si/sau a dozelor de corticoizi topici sau orali (sau chiar sevrajul cortizonic).

ALTE METODE TERAPEUTICE 
  



Antihistaminice (Clemastin): eficacitate slab Calcium-blocan i (Nifedipina): mai eficiente în AB indus de efort Medica ie antiinfec ioas (autovaccin, antibiotice, chimioterapice) se administreaz în toate formele de AB cu suprainfec ie bron ic Fluidifiante i expectorante Psihoterapia, climatoterapia  

Terapii alterne: în cazurile de astm bron ic sever corticodependent dar insuficient controlat sau cu efecte cortizonice intolerabile s-a mai încercat METHOTREXATUL (contraindicat în citopenii, insuficien hepatic sau renal , diabet zaharat insulinodependent), s rurile de aur, HIDROXICLOROCHINA, CICLOSPORINA Terapiile neconven ionale (acupunctur , homeopatie, medicin naturist ) nu si-au demostrat în mod clar eficacitatea. Pot fi indicate doar ca adjuvant al unei terapii clasice i în nici un caz ca o alternativ .

TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM 
   

Oxigenoterapie + Beta-adrenergic inhalator + Aminofilin i.v. sau p.o. 

Rezolvarea crizei 

E ec Repet schema + HHC + Ab s prednison 

STAREA DE R U ASTMATIC  

Defini ie: acces sever de dispnee care dureaz cel pu in 24 de ore, care nu r spunde la tratamentul bronhodilatator obi nuit i care, prin durat , intensitate i evolu ie amenin via a bolnavului. Factorii declan atori: 
  

întreruperea brusc a corticoterapiei abuz de 2-Sm expuneri prelungite la alergeni afec iuni respiratorii grave asociate

STAREA DE R U ASTMATIC 

Tabloul clinic: 
      

imposibilitatea de a vorbi transpira ii reci ale fe ei i extremit ilor cianoz murmur vezicular foarte diminuat polipnee > 25 resp/min tahicardie > 120/min hipotensiune arterial (pân la colaps) hipoxie cu hipercapnie

TRATAMENT
ETAPA PREHOSPITALIER (ambulatorie)  oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8 l/min pt a ob ine SaO2 > 90% ;  b2-adrenergice inhalator sau nebulizat în oxigen (Terbutalina sau Albuterol) ± Ipratropium; în caz de e ec sau intoleranta inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. Continuu  corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau Metilprednisolon 1 mg/kgc;  în caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3 ml din solu ia l% la fiecare 15-20'.

TRATAMENT
ETAPA HOSPITALIER (în serviciul ATI)  Monitorizare continu : 
   

num rul de respira ii/minut frecventa cardiac TA SaO2 Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguin Na+ K+ Glucoza 5% 2 p r i + NaCl 0,9% 1 parte, 2,5-5 l/zi; 

Monitorizare la fiecare 8 ore: 
 

Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei hipervîscoase) 

TRATAMENT   

Corticoterapie - HHC 500 mg/4-6h i.v. (sau metilprednisolon 1 mg/Kgc/8h)+ PREDNISON 1-1,5 mg/kgc/zi (asociate de la început!); dup ob inerea amelior rii, se renun a la HHC, p strînd corticoterapia p.o. în aceea i doz timp de 3 zile, dup care se reduce treptat. Oxigenoterapie 6-8 l/min, umidificat, pe sond endo nazal , continuu pentru asigurarea unei satura ii de peste 90%- (aten ie! la apari ia fenomenelor de hipercapnie în cazul epuiz rii ventilatorii). In cazurile sevre este necesar instaurarea unei ventila ii mecanice, asociat cu aerosoli hronhodilatalori; (detres respiratorie sever , cre tere progresiva a PaCO2, tulbur ri de con tient , epuizare)

TRATAMENT  

În toate cazurile se continua administrarea de beta2-adrenergice nebulizat în oxigen (salbutamol 10 mg/doza/4h) asociat cu Ipratropium (0,5mg/doza/8h); în caz de e ec sau intoleran inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. continuu; o alta alternativ în cazurile severe este administrarea de adrenalin în nebulizare (1-2 mg pe doz ) sau chiar intratraheal direct pe sonda de intuba ie.

TRATAMENT  

Metilxantine: AMINOFILINA 480 mg i.v. în cca 20', apoi între inere cu 0,5 mg/kgc/h în perfuzie i.v. (mx. 1200 mg/zi); doar la cei care nu sunt sub aminofilin la domiciliu sau cu monitorizarea nivelelor serice de aminofilin Antibiotice nu se administreaz de rutina, dar sunt ferm indicate în caz desuspiciune a unei infec ii bronhopulmonare sau cu alt localizare

A se evita:  Sedativele si hipnoticele.  Aspirina.  Penicilina (risc de hipersensibilizare preexistent ).  Oxigenolerapia continu , nesupravegheal .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->