1

A. Definitie. Rol. Delimitare.

Esofagul este un conduct musculo-membranos, cu sens

cranio-caudal, situat în regiune cervicala, toracica si
abdominala, prin care trec alimentele din faringe în stomac.
Limita superioara este reprezentata pe marginea inferioara a
fasciculului cricoidian al muschiului constrictor inferior al
faringelui. Planul separativ între faringe si esofag corespunde
marginii inferioare a cartilajului cricoid si se proiecteaza pe
corpul vertebrei C6. Limita variaza dupa pozitia capului, urca
in extensie si coboara in flexie. La batrani, limita coboara
datorita relaxarii generale a musculaturii si a organelor .
Limita superioara a esofagului la nou nascut poate ajunge
la nivelul marginii inferioare a vertebrei C3, la copilul în varsta
de 2 ani la nivelul vertebrelor C4 -C5, la copilul de 12 ani la
nivelul vertebrei C6. Dupa Grigoire, singurul reper exact îl
constituie tuberculul cartilajului cricoid, orizontala dusa prin
marginea lui inferioara constituind limita dintre faringe si
esofag, indiferent de pozitia capului .
Limita inferioara este reprezentata de cardia, orificiul
prin care esofagul se deschide in stomac. Acest punct se
proiecteaza posterior pe vertebra T11, iar anterior la intersectia
celui de-al saptelea cartilaj costal stang pe stern . De la incisivi
la orificiul superior al esofagului este o distanta de 15 cm la
 2
barbat si resectiv 13 cm la femei. Esofagul avand o lungime
de 25 cm, rezulta ca o sonda parcurge o distanta de
aproximativ 40 cm ca sa ajunga in stomac.

B. Traiectorie si directie .

Esofagul strabate regiunea cervicala, toracele, diafragmul

si ajungand în abdomen se termina în stomac.
Esofagul descrie un numar de inflexiuni ( unele
semisagitale, alte frontale). În plan sagital, esofagul nu ramane
aplicat pe coloana vertebrala, se departeaza de ea, descriind o
curba cu concavitatea anterior . Esofagul are si doua curburi în
plan frontal : una superioara cu concavitatea la dreapta, alta
inferioara cu concavitatea la stanga. Initial, la continuarea sa
cu faringele, esofagul este situat pe linia mediana . Coboara
aproape vertical pe fata anterioara a coloanei vertebrale, foarte
putin deviat la stanga, pana la nivelul vertebrei T4, aici se
inflecteaza spre dreapta pentru a face loc arcului aortic .
Redevine median, iar la nivelul vertebrei T7, deviaza din nou
spre stanga, urmand un traiect paravertebral pana la intrarea în
stomac. Devierile patologice ale coloanei vertebrale sunt
urmate si de esofag, facandu-i uneori imposibil cateterismul.
C. Dimensiuni
 3

Lungimea si calibru esofagului -variaza cu varsta, sexul,

lungimea trunchiului, deglutitia, respiratia, miscarile corpului,
fonatia, plenitudinea stomacului. În inspir lumenul esofagului
se turteste în plan transversal si se largeste în rest. În expir,
datorita ridicarii diafragmului, dimensiunile lumenului se
miscoreaza. Datele anatomice clasice evalueaza lungimea
esofagului la 36-38 cm pentru adulti si la 18-20 cm pentru
copil.
Lungimea masurata endoscopic de la arcada dentara pana
la cardie variaza intre 38-40 cm.
Calibrul esofagului variaza de asemenea. În stare de
distensie este intre 19-22 mm; la cadavru, esofagul fiind
aplatizat, lumenul este virtual; pe viu esofagul este aplatizat
numai în segmentul cervical, si este cilindric în regiunea
mediastinala, mentinut beant prin vidul intratoracic; în
portiunea subdiafragmatica, lumenul se largeste spre cardie,
luând aspectul unei “pâlnii cu gura in jos”, regiune
numita”ampulla oesophagi”.
Tranzitul alimentar largeste lumenul esofagului în afara
de trei zone unde dilatatia este mai redusa, regiuni numite
istmuri sau stramtori fiziologice.
 4
Ismul superior, strâmtoarea crico-faringiana sau gura
esofagului dupa H.Killian nu este o simpla strictura, ci un
sfincter activ, dinamic. Este delimitat anterior de cricoid,
lateral si posterior de muschiul crico-faringian . Are un calibru
de 14-16 mm. Prin contractia muschiului, inelul cricoidului
este tras spre rahis, formand astfel un sfincter condro-muscular
dinamic. Este un fel de “gât cu cravata”, alcatuit din elemente
musculare tranversale, circulante, longitudinale, de unde
frecventa punctelor slabe cu favorizarea diverticuliilor de
pulsiune ( Zenker) .
Strictura mijlocie ( aorto- bronsica sau ismul aortic)-
este determinata de o compresiune de vecinatate respectiv de
crosa aortica si bronhia primitiva stanga. De aceea, în realitate,
sunt doua stricturi - una la 35 cm de arcada dentara ( aortica),
si alta la 37 cm ( bronsica). Calibrul zcestei zone la adult
variaza intre 15-17 mm.
Istmul aortic este locul unde se opresc cei mai multi
corpi straini si unde se formeaza sechele fibro-stenozante
( consecinte tardive ale arsurilor chimice ).
Strictura inferioara ( diafragmatica) - are o pozitie
variabila fata de hiatusul diafragmatic si este deplasabila, cu
un calibru de 16-19 mm si o lungime de 1-1,5 cm .
Anatomistii vechi ( Spiegel, Winslow) au descris fibre
 5
musculare care pleaca din diafragm si se termina în stratul
muscular al stomacului. Mai tarziu, Rouget a individualizat
aceste formatiuni musculare denumite ”muschiul lui Rouget”,
care este un rudiment de sfincter esofagian la om, dar este
dezvoltat la rozatoare. Treitz, Laimer au descris un aparat de
fixare, fibre elastice, un cloazon circular între esofag si
diafragm. Autorii moderni nu au gasit sfincterul lui Rouget, ci
numai tesut conjuctiv, considerand aceste fibre musculare
practic neglijabile, de interes pur histologic. Slabirea anexelor
de sustinere ale esofagului permite mobilitatea esofagului si a
cardiei, astfel ca stomacul proximal poate ajunge în mediastin.
Aceste modificari se intâlnesc la doua grupe de vârsta -fie la
copil, legate de o anomalie congenitala, fie le adult, legate de o
serie de factori; obezitatea, debilitatea structurala, cresterea
presiunii intraabdominala.
Hiatusul diafragmatic poate modifica si el lumenul
esofagului astfel: în inspir profund el comprima lumenul
esofagului aproape complet, pe când în expir el este larg. Dupâ
Terracol exista si alte stricturi, cum ar fi :
-strictura sternala- situata la jumatatea distantei între gura
esofagului si strictura aortica, relevata de oprirea corpilor
straini.
 6
-strictura cardiaca- formata de contactul esofagului cu
fata posterioara a inimii .

F. Raporturi

• Rapoartele esofagului
Pe parcursul sau, esofagul are rapoarte cu diverse
formatiuni anatomice, dupa regiunea pe care o strabate .
Portiune cervicala - continua hipofaringele
=>Anterior vine în contact cu traheea pe care o depaseste la
stânga de la vertebra C7, ramânâd astfel o portiune
descoperita. Aceasta fata libera anterioara a esofagului face cu
traheea, unghiul traheo-esofagian, care are rapoarte cu lobul
stâng al glandei tiroide, cu paratiroida inferioara, nervul
recurent stâng, artera tiroidiana inferioara stânga. Fata
membranoasa a traheei este unita cu esofagul prin fibre
musculo- conjunctive situate într-o teaca laxa, care permite
mobilitatea celor doua organe unul fata de celalalt.
=>Lateral rapoartele difera la dreapta fata de stânga.
=>La stânga esofagul este acoperit de fata interna a lobului
stang tiroidian, artera tiroidiana inferioara si venele tiroidiene
inferioara si mijlocie . Canalul toracic se apropie de esofag.
=>La dreapta nervul recurent merge de-a lungul marginii
laterale drepte a esofagului cervical.
 7
În apropierea marginilor laterale ale esofagului trec
marile vase ale gâtului : carotida dreapta -la 2 cm, carotida
stânga -mai apropiata. Mai la distanta esofagul este în
raport cu domul pleural si cu artera subclavie. La suprafata,
reperul pe care se centreaza abordarea chirurgicala a
esofagului cervical este muschiul sternocleidomastoidian.
=> Posterior esofagul este despartit de coloana cervicala
acoperita de muschiul si aponevroza prevertebrala prin spatiul
retroesofagian, constituit din tesut conjuctiv lax. Acest spatiu
il continua pe cel retrofaringian.
Portiunea toracica -este localizata în mediastinul
posterior, delimitat posterior de rahis, anterior de cord si
vasele mari, lateral de cavitatea pleurala si plamâni.
Cuprinde doua segmente :
-esofagul supraaortic ( supraazigoaortic)
-esofagul infraaortic ( infraazigoaortic )
=> Posterior are raport cu coloana vertebrala dublata pana la
T4 de muschiul lung al gatului, reper de la care esofagul se
departeaza coborand în spatiul retrovisceral deschis de Henke,
strabatut de arterele intercostale drepte, venele care
alimenteaza vena azygos si ductul toracic au traiect oblic spre
stânga . În portiunea supradiafragmatica, pleura mediastinala
vine în contact cu fata posterioara a esofagului, formând
 8
fundul de sac pleural retroesofagian iar la stânga formând
sinusul interaortico- esofagian .
Aorta tinde sa se plaseze înapoia esofagului, dar numai în
momentul când patrunde in diafragma . Simpaticul toracic si
nervii splahnici sunt rapoarte îndepartate ale esofagului .
=> Anterior esofagul este in contact de sus în jos cu traheea,
bifurcatia ei, ganglionii intertraheobronsici, fata posterioara a
pericardului . În segmentul supraaortic esofagul este legat de
trahee prin muschiul traheo-esofagian. Bifurcatia traheeala
corespunde lui T4-T5 si fiind deviata spre dreapta, numai
bronhia primitiva stânga vine în contact cu esofagul . Sub
bronhia stânga se gasesc ganglionii limfatici
intertraheobronsici
Mai jos, esofagul se plaseaza înapoia pericardului fibros,
fiind separat pe o distanta de 5-6 cm prin fundul de sac oblic
descris de Haller de auriculul stâng, reper care explica disfagia
prin hipertrofia auriculului stâng si utilitatea plasarii unui
electrod esofagian pentru un E.K.G. Esofagul posterior cu
versantul posterior al diafragmului si cordul realizeaza
triunghiul clasic al lui Portal.
=> Lateral -la dreapta, de sus în jos, esofagul vine în
contact cu traheea, vagul drept, pleura mediastinala, crosa
venei azygos, pediculul pulmonar si grupul de ganglioni
 9
suprabronsici drepti . În tot acest traiect esofagul este mascat
de plamânul drept .
-latura stânga a esofagului este mai scurta decât cea
dreapta si are raporturi cu artera carotida, pneumogastricul
stâng, artera subclavie, canalul toracic, crosa aortica si
pediculul pulmonar stâng. Nervii vagi, pe parcursul lor, dau
ramuri vitale: recurenti, pneumogastrici, cardiaci, de menajat
in rezectiile esofagine.
Portiunea abdominala -esofagul este acoperit de
peritoneu si lobul stâng al ficatului .
Posterior -este în raport cu stâlpul stâng al diafragmei si
artera diafragmatica stânga. Marginea stânga vine în raport cu
fornixul gastric si ligamentul triunghiular al ficatului iar
marginea dreapta se continua cu mica curbura a stomacului .

• Rezistenta si elasticitatea
Rezistenta esofagului la distensie este considerabila .
Este necesara o presiune de 1 m Hg pentru a produce ruptura
unui esofag normal. Toate tunicile sale si în special mucoasa
sunt putin rezistente, introducerea instrumentarului medical
putând produce fisuri .
Elasticitatea, în mod normal, este redusa .
 10
Mobilitatea - mijloacele de fixare sunt numeroase de la
insertia crico-faringiana pâna la cardie.
• Vascularizatia esofagului
Esofagul este segmentul cel mai putin vascularizat al
tubului digestiv, avand o vascularizatie de împrumut pe o mare
întindere. Demel, care a studiat vascularizatia esofagului,
descrie patru regiuni cu irigatii deosebite : pars cervicalis, pars
bifurcations, pars toracalis, pars abdominalis, si stabileste ca
regiunea situata imediat sub bifurcatia trahee este cea mai
putin vascularizata .
Pars cervicalis si toracalis cranial sunt bine irigate de
arterele tiroidiene inferioare ( mai ales de cea dreapta ) la care
se adauga in 50 % din cazuri o ramura directa din artera
subclaviculara . Fluxul sangvin din aceste vase ajunge la 2-3
cm. deasupra bifurcatiei traheei .
Pars bifurcations este vascularizata de arterele esofago
traheeale, ventrale si dorsale si mai departe de 3-4 ramuri din
arterele bronsice, care vin direct din aorta si sunt in general
scurte. La acestea se adauga cateva ramuri subtiri iesite din
arterele intercostale .
Pars toracalis de la bifurcatia trahee in jos, este irigata
de arterele esofagiene proprii, ventrale si dorsale, ramuri care
 11
ies din aorta cam la nivelul vertebrei T7, si se raspandesc
cranial si caudal in peretele organului .
Pars abdominalis este irigata de ramuri ascendente ale
arterei gastrice sinistra si artera frenica caudala situate pe
portiunea abdominala a esofagului . Ramurile sale iriga fata
dorsala si marginea stanga a esofagului . Irigatia principala o
dau insa ramurile din artera gastrica sinistra, care se ridica pe
o înaltime de aproximativ 9 cm, trec prin hiatus si se
anastomozeaza cu vasele proprii ale esofagului la 2-3 cm
deasupra diafragmului . Ele iriga mai cu seama fata dorsala si
marginea dreapta a esofagului . Ramura ascendenta anterioara
din artera gastrica sinistra trimite si o ramura pentru fata
ventrala, acoperita de seroasa esofagului abdominal . In
general, aceasta portiune a esofagului este foarte bine
vascularizata .
Venele esofagului - provin din doua plexuri venoase
situate în lungul organului : unul submucos, mai dezvoltat in
portiunea caudala, si altul periesofagian care colecteaza venele
din stratul muscular . Patologic venele esofagiene se pot
dilata formând varicele esofagiene .
Teritoriile venoase se suprapun celor arteriale .
Colectorul venos principal pentru doua treimi superioare
este sistemul azygos, tributar venei cave superioare, iar pentru
 12
treimea inferioara, vena gastrica stânga si vena splenica,
tributare sistemului port.
Limfaticele esofagului -sunt dezvoltate, existând o retea
mucoasa si alta musculara, fara bariere spre peretele faringian
sau gastric.
Limfaticele esofagului cervical si supraaortic se îndreapta
spre ganglionii limfatici cervicali, profunzi si paratraheali.
Limfaticele din treimea medie a esofagului merg la ganglionii
traheo- bronsici si mediastinali dorsali. Cele din regiunea
caudala a esofagului se indreapta spre ganglionii limfatici din
ligamentul gastro-hepato-duodenal si cei din jurul trunchiului
celiac.

• Inervatia esofagului
El dispune de un sistem nervos intramural complex,
bogat în anastomoze, ce primeste excitatiile de la cei doi nervi
antagonisti - pneumogastricul si simpaticul .
=> Segmentul faringo-esofagian si esofagul cervical este
inervat de plexul lui Haller, format din ramuri ale nervului
laringeu superior si ale simpaticului cervical.
=> Gura esofagului si treimea superioara a esofagului
cervical sunt inervate de nervul recurent.
 13
=> Treimea inferioara a esofagului cervical, cu fibre
musculare netede, primeste si fibre simpatice si parasimpatice.
Nervul recurent stâng are traiectul între esofag si trahee, cel
drept merge pe marginea libera a traheei.
- Esofagul toracic
=>segmentul suprabronsic poseda o inervatie vagala si una
simpatica. Cea vagala este reprezentata la dreapta de nervul
pneumogastric drept iar la stânga de ramurile recurentului
stâng. Cea simpatica este asigurata de filete din ganglionul
cervical inferior.
=> segmentul retrotraheobronsic este inervat de ramuri din cei
doi pneumogastrici
=> segmentul infrabronsic este inervat de ramuri din cei doi
pneumogastrici
- Esofagul inferior
=> este inervat de pneumogastric (simpaticul are doar un rol
vasomotor)
Sistemul nervis intrisec al esofagului - nervii
pneumogastrici trimit direct fibre nervoase fasciculelor
musculare si formatiunilor numite plexuri intramurale,
asigurând astfel motricitatea esofagului si inervatia senzitiva.
Plexurile intramurale constituie “centrale nervoase”ce asigura
 14
tonusul, contractilitatea si troficitatea esofagului, deci
automatismul.
În ansamblu, inervatia esofagului este asigurata în mod
esential de nervul pneumogastric, nerv care furnizeaza fibre
senzitive, mucoase si motorii, coordonând miscarile
peristaltice necesare deglutitiei. Componenta simpatica,
element inhibitor, emite pentru esofag ramuri reduse si
inconstante.
Esofagul are o sensibilitate la distensiile bruste, sub
forma unor dureri vii suprasternale, când distensia are loc în
jumatatea superioara, sau dureri în egigastru pentru distensiile
jos situate.
• Structura histologica a esofagului
Peretele sau este format din patru straturi -mucoasa,
submucoasa, musculara si adventicea .
=> Mucoasa are o grosime de 500-800 µm, culoare roz-
albicioasa, fiind formata dintr-un epiteliu pavimentos
stratificat de timp epidermoid care, în portiune diafragmatica,
se continua cu epiteliul cilindric ciliat ( epiteliu ectopic),
origine, se pare, a chisturilor, ulcerelor si cancerelor
esofagiene. Limita între epiteliul pavimentos si cel cilindric
este bine definita.
 15
=> Chorionul este papilar, format din tesut conjuctiv lax si o
retea elastica.
=> Muscularis mucoasa continua limitanta elastica a faringelui
fiind constituita din fascicule de fibre musculare longitudinale,
mai dense catre jonctiunea eso-gastrica.
=> Submucoasa este groasa, laxa, mobila, permitând
deplasarea mucoasei pe planurile subiacente; cuprinde tesut
conjuctiv cu fibre colagene si elastice, trunchiuri vasculo-
nervoase, celule grase si canale secretorii ale glandelor
esofagiene.
=> Musculara are o grosime de 0,5 - 2,2 mm fiind alcatuita din
doua straturi, unul extern, dispus longitudinal, si altul intern
circular. În patrimea superioara, musculatura esofagului este
striata; în urmatoarea patrime este mixta ( striata si neteda) iar
inferior este numai neteda.
=> Adventicea, alcatuita din tesut conjuctiv lax, în continuarea
celei din adventicea faringina. În segmentul cervical,
adventicea este bine dezvoltata, în segmentul toracic fiind
subtiata. Vase si ramuri nervoase din vagi strabat adventicea
si ajung cele doua tunici ale muscularei, constituind plexul
mienteric iar în final abordeaza submucoasa, formând un plex
submucos.
 16
La nivelul stromei si în submucoasa exista glandele esofagiene
( superioare sau profunde). Sunt glande mici, inegal distribuite, tubulo-
alveolare, cu un mic orificiu de dechidere la suprafata epiteliului .
II. FIZIOLOGIA DEGLUTITIEI

Deglutitia reprezinta procesul de propulsie a alimentelor

din cavitatea bucala în stomac. Ea se realizeaza în trei timpi :
- timpul bucal
- timpul faringian
- timpul esofagian
Mai mult ne intereseaza timpul esofagian, dar putem
retine despre :
- timpul bucal, ca este etapa voluntara ( masticatie) ce initiaza
procesul deglutitiei; la sfarsitul acestui timp rezulta bolusul
alimentar destinat pentru a fi înghitit, fiind voluntar impins în
faringe.
- timpul faringian, ca este involuntar si consta în trecerea
alimentelor (bolusul) din faringe în esofag. Pe masura ce
bolusul patrunde în faringe, stimularea ariile receptoare din
jurul intrarii în faringe, stimularea ariilor receptoare din jurul
intrarii în faringe, în special la nivelul pilierilor tonsilari.
Impulsurile de la acest nivel ajung la trunchiul cerebral si
initiaza o serie de contractii musculare faringiene automate cu
participarea palatului moale, plicilor palatofaringiene, corzilor
 17
vocale ale laringelui, prin deplasarea sa superior mareste
deschiderea (esofagului), sfincterului faringoesofagian ( se
relaxeaza) .
Deci evenimentele care au loc în acest timp sunt:
închiderea traheei, deschiderea esofagului si aparitia unei
unde peristaltice rapide cu originea în faringe, care împinge
bolul alimentar în esofagul superior. Intreg acest proces
dureaza 2 secunde . Etapa faringiana a deglutitiei este in
principal un act reflex. Aproape niciodata nu este initiata de
stimularea directa a centrului deglutitiei de catre regiuni
superioare ale sistemului nervos central.
Timpul esofagian
Esofagul are în principal rolul de a transporta alimentele
din faringe în stomac, iar miscarile lui sunt organizate specific
în vederea acestei functii.
In mod normal, esofagul prezinta doua tipuri de miscari
peristaltice- peristaltism primar si peristaltism secundar.
Peristaltismul primar este doar o continuare a undei
peristaltice care începe în faringe si se propaga la esofag în
timpul etapei faringiene a deglutitiei. Aceasta unda ajunge de
la faringe la stomac in aproximativ 8-10 secunde. Totusi, daca
unda peristaltica primara nu resuseste sa deplaseze spre
stomac alimentele care au patruns în esofag, atunci apar undele
 18
peristaltice secundare datorita distensiei esofagului,
“secundara” prezentei alimentelor la acest nivel . Ele continua
pana cand sunt propulsate în stomac.
Aceste unde peristaltice secundare sunt initiate partial de
catre circuite neuronale intriseci ale sistemului nervos
mienteric esofagian si partial de reflexe transmise prin fibre
aferente vagale de la esofag la bulb si inapoi prin fibre eferente
vagale . Pe masura ce unda peristaltica se deplaseaza spre
stomac, o unda de relaxare, transmisa prin neuronii mienterici
inhibitori, precede contractia. Mai mult decat atat, intreg
stomacul si într-o masura mai mica chiar si duodenul se
relaxeaza cand aceasta unda ajunge la nivelul esofagului
inferior, în felul acesta cavitatile respective sunt pregatite în
vederea primirii alimentelor aduse de esofag în cursul
deglutitiei .
La capatul terminal al esofagului, pe o portiune de 2-5
cm. deasupra jonctiunii cu stomacul, musculatura ciliara
esofagiana este usor îngrosata functionand ca un sfincter
esofagian inferior sau sfincter gastroesofagian. Acest sfincter
prezinta o contractie tonica, în contrast cu portiunile complet
relaxate. Totusi, cand o unda peristaltica de deglutitie
traverseaza esofagul, ”relaxarea respectiva” care se produce
determina relaxarea sfincterului esofagian inferior în fata undei
 19
peristaltice si permite propulsarea cu usurinta a alimentelor
înghitite în stomac.
Continutul gastric este puternic acid si contine multe
enzime proteolitice. Mucoasa esofagiana, cu exceptia ultimei
optimi esofagiene, nu este capabila sa reziste actiunii
digestive a secretiilor gastrice.
Din fericire, contractia tonica a sfincterului esofagian
inferior contribuie la prevenirea unei reflux gastro-esofagian
semnificativ, cu exceptia situatiilor anormale.
Rezumat despre controlul nervos al deglutitiei :
- primul timp al deglutitiei, cel bucal, este declansat cortical
dupa cum s-a vazut.
- in timpul faringian si esofagian, miscarea progresiva a
bolului devine automata, involuntara si reflexa, neputand fi
intrerupta .
Trecerea de la faza voluntara la cea involuntara .
Corespunde sosirii bolului pe zona reflexogena Wassilief
( care cuprinde: fata anterioara a valului palatin, “V”-ul lingual
valecule, coroana laringiana, peretele posterior al faringelui ) .
Se admite ca de la acest nivel deglutitia este coordonata
de arc reflex ce cuprinde :
- cai aferente - fibrele senzitive ale nervilor regiunii
 20
- centru de deglutitie - ariile bulbare si cele pontine
inferioare
- cai eferente - fibrele motorii ale muschilor implicati în
deglutitie.
Prin caile motorii, un rol deosebit este atribuit nervului
vag care actioneaza pana la nivelul cardiei si al carui rol este
esential în propagarea undei peristaltice.
Vagul asigura :
- motricitatea stratului muscular al esofagului
( peristaltismul)
- deshiderea sfincterului cardial
Simpaticul asigura :
- tonusul musculaturii esofagiene
- închiderea sfincterului cardial .
 21

III. TULBURARI FIZIOPATOLOGICE INDUSE DE

PREZENTA CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI

Fiziopatologia esofagiana cuprinde cauzele si mecanismele

tulburarilor functionale modul de aparitie si dezvoltarea
fenomenelor patologice, care obisnuit se manifesta prin:
disfagie, durere si regurgitare .
• Disfagia esofagiana
Dificultatile în trecerea alimentelor, disfagiile, sunt
produse de mai multi factori care modifica integritatea
functionala si structurala a esofagului .
În cazul corpilor straini esofagieni, mecanismele
fiziopatologice care stau la baza tulburarilor de tranzit
alimentar, pot fi grupate în procese fiziopatologice de origine
mecanica,. inflamatorie si traumatica.
Suferinta esofagului se manifesta cel mai frecvent si
elocvent prin simptomul de disfagie, care traduce nu numai un
obstacol, o oprire a tranzitului, ci si o modificare parietala
organica sau functionala .
Exista doua mecanisme mai importante ale disfagiei :
=> paralizia constrictorilor faringieni ( lipsa de propulsiune )
 22
=> absenta deschiderii gurii esofagului ( obstacol în
progresiune )
Paralizia constrictorilor faringelui se întalneste cel mai
frecvent în paraliziile bulbare ( poliomielita anterioara, cu o
afinitate desosebita pentru nucleul ambiguu, scleroza laterala
amiotrifica sau siringomielita ) .
Afectiunile vasculare ( sindromul pseudobulbar,
sindromul Wallenberg ) pot cauza disfagii dificile care persista
uneori ca sechele dominante .
Anumite traumatisme craniene sau cervicale, cu leziuni
ale centrului coordonator al deglutitiei, pot duce la disfagii de
durata .
Gliomul infiltrat al trunchiului cerebral, o tumora de
ventricul IV se manifesta prin tulburari de deglutitie .
Maladia Steiner, prin afectarea musculaturii faringo-
esofagiene, produce o disfagie majora, cu blocaj alimentar
brutal si total, cu suspiciunea unui corp strain, dar endoscopic
imaginea este normala eletromanometric se releva asocierea
unei atonii a constrictorilor cu abolirea functiei esofagiene,
care ramane beanta .
Miastenia comporta tulburari de deglutitie, cu reducerea
contractiilor faringiene, scaderea presiunii de repaus a gurii
esofagului si relaxare redusa.
 23
Disfagia, prin disfunctie exclusiva sau predominenta a
gurii esofagului o întalnim în doua cazuri : în acalazia crico-
faringiana sau seudospasmul permanenta al gurii esofagului si
în stenoza pseudotumorala a gurii esofagului .
Acalazia provoaca o disfagie majora care se instaleaza
progresiv sau brutal . Tranzitul baritat releva o oprire la nivelul
regiunii cricoidiene dar esofagoscopul trece prin gura
esofagului fara dificultate .
În stenoza pseudotumorala a gurii esofagului trecerea
esofagoscopului este imposibila .
 24

IV. INCIDENTA, ETILOGIE, ETIOPATOGENIE

CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI

Etiologia este reprezentata de ingestia pe caile naturale,

la copii prin lipsa de supraveghere, în general accidentala, la
adult prin stari de ebrietate, obiceiul de a manca repede si
nemestecat ( tahifagia ) iar la varstnici favorizat de edentatie
sau inlocuirea dentitiei prin proteze, cu scaderea sensibilitatii
boltii palatine fata de eventualii corpi straini . Alti factori
favorizanti sunt reprezentati de tuse, stranut, caderi, eforturi .
Corpii straini esofagieni apar mai frecvent la copil, fiind
preponderent de origine extrinseca : nasturi, ace, cuie,
fragmente de jucarii, monede, cheite .
La adulti corpii straini esofagieni pot fi reprezentati de
fragmente de oase, boluri alimentare voluminoase, samburi,
cuie, ace, proteze dentare intregi sau fragmentate .
Fixarea corpilor straini se face la nivelul stramtorilor
fiziologice, cei mai voluminosi se opresc la stramtoarea
superioara, sau la nivelul stenozelor patologice, de etiologii
diverse . În aceasta ultima situatie exista frecvent recidive de
corpi straini esofagieni . Unii corpi straini, cu varfuri ascutite,
 25
pot ramane fixati ( cuie, ace, carlige de proteze, fragmente de
oase) . Acestia sunt mai periculosi .
În cazuri mai rare ingestia corpilor straini este voluntara,
ca de exemplu la psihopati, sinucigasi, persoane aflate in
regim de detentie .
Corpii straini esofagieni pot fi anorganici sau
organici. Acestia din urma sunt mai putin periculosi, existand
posibilitatea descompunerii lor spontane. Orice substanta care
parcurge în mod normal sau accidental conductul
esofagian, dar care se opreste la un anumit nivel al
acestuia constituie un corp strain esofagian .Conform
clasificarii lui Völker, extinzand notiunea de corpi straini si la
structuri endogene, corpii straini esofagieni ar fi clasificati
astfel :
=> corpi straini din cavitatea bucala : alimente ( oase, sarburi,
fructe), fragmente vegetale sau minerale ( lemn, metal ), mici
obiecte ( ace, nasturi, monede), proteze dentare
=> corpi straini din stomac : alimente, sange ( hematemeza,
limbrici, oxiuri )
=> corpi straini din plamani : sange, hemoptizie, hidatide,
membrane, cartilaje necrozate, pneumoliti
=> corpi straini din afara ( posttraumatici) : eschile, proiectile
 26
=> corpi straini de origine chirurgicala : instrumente,
tampoane, tuburi de dren, fragmente de tesaturi ( vegetatii
adenoide, fragmente de amigdale, fragmente tumorale )
=> corpi straini care iau nastere în situ: sângerari ( din varice
esofagieni ), membrane si resturi de necroza (arsuri chimice)
=> corpi straini din vecinatate : tumori maligne invadante
( pleura, glanda tiroida) adenopatii mediastinale.
În legatura cu incidenta exista mai multe criterii de
apreciere. În general se foloseste incidenta de grupe de vârsta,
pe sexe sau în functie de natura corpului strâin ingerat. Se va
argumenta în cursul partii personale .
 27

V. LEZIUNI ANATOMO-MORFOPATOLOGICE
PRODUSE DE CORPII STRAINI

Se vor observa leziuni ale peretelui esofagian dependente

de caracterele corpului strain ingerat si timpul de stagnare a
acestuia în esofag . Procesul evolueaza în mai multe etape :
- o faza de congestie initiala a mucoasei ;
- la 1 - 2 zile o faza de edem puternic a mucoasei;
- urmeaza aparitia ulceratiilor hemoragice cu infectie
secundara, tradate de febra bolnavului si halena fetida;
- în evolutie poate aparea perforatia esofagului si un
flegmon periesofagian sau mediastinita supurata acuta,
cu letalitate foarte ridicata .
Vom exemplifica leziunile tardive, posibile dupa
inghitirea unui corp strain cu un studiu facut la Spitalul “Sf.
Paul “din Minesotta în 1994 de catre colectivul sectiei de
pediatrie, pe un lot de 50 copii. Toti copiii au inghitit monede,
fiind observati si tratati la o durata sub 24 ore de la ingestie .
Durata de la ingestie a fost sub 8 ore la 22 copii, 9 ore la 16
copii si 17 - 24 ore la 12 copii. Toate monedele au fost extrase
endoscopic .
La 5 ani de zile dupa ingestie, endoscopia va arata :
 28
- la 42 pacienti nu exista nici o anomalie;
- la 6 pacienti apare un minim eritem;
- la 2 pacienti exista o minima abraziune.
Studiul poate fi folosit si pentru exemplificarea utilitatii
unui tratament rapid endoscopic în evitarea sechelelor tardive
ale ingestiei unor corpi straini .
 29

VI. DIAGNOSTIC POZITIV AL CORPILOR

STRAINI ESOFAGIENI

Exista cateva probleme de maxima importanta în legatura

cu interventia de extractie a corpilor straini esofagieni :
=> suntem într-adevar în prezenta unui corp strain ?
=> care este timpul scurs de la producerea accidentului ?
=> s-au mai practicat sau nu tentative de extractie ?
=> care este natura corpului strain ingerat si ce caracter
morfologic are ?
=> care este localizarea topografica a acestuia ?
=> care este starea esofagului înainte de accident ?
=> exista sau nu complicatii supraadaugate ?
Ca urmare, diagnosticul pozitiv se va face pe baza
anamnezei, a examenului clinic si examenelor paraclinice
( radigrafia, esofagoscopia ) .
• ANAMNEZA
Aceasta poate furniza date în legatura cu :
=> împrejurarile în care s-a produs accidentul ;
=> timpul scurs între momentul îngestiei si momentul
prezentarii la medic;
=> eventualele leziuni organice sau functionale preexistente ;
=> natura corpului strain;
 30
=> afectiuni generale coexistente care ar putea îngreuna sau
ar necesita masuri de precautie suplimentare în vederea
manevrelor de extractie .

Împrejurarile producerii accidentului

Înghitirea corpilor straini este în general accidentala ,
involuntara si numai rareori voluntara . Foarte frecvent, corpii
straini sunt îngerati în mod accidental în timpul mesei de
catre :
- pacienti edentati la care triturarea alimentelor este deficitara;
- adulti care mananca lacom, grabiti sau se afla în stare de
ebrietate ;
- pacienti cu boli psihice grave sau tulburari de
comportament ;
- meserii predispuse : tamplari, tapiteri , croitori ;
- copii în timpul jocului înghitind accidental ( si nu numai )
cele mai variate fragmente de jucarii nasturi, bile .
Exista cazuri în care pacienti edentati, cu proteze dentare
sau cu lucrari dentare mobile înghit aceste lucrari în timpul
somnului sau narcozei .
Adulti simulanti în scopul distragerii de la diverse
obligatii sau pedepse îngera în mod voluntar diverse obiecte în
general agresive.
 31
Pot apare accidente în cursul diverselor manevre
medicale ORL sau stomatologice cand în mod accidental se
produce ingestia unor mici instrumente chirurgicale sau de
examinare . Aceasta constituie categoria corpilor straini
iatrogeni.
Pot fi îngerate în mod voluntar diverse obiecte
vatamatoare în scop de suicid . Alteori corpii straini pot
proveni din stomac sau intestin, fragmente alimentare
voluminoase, paraziti intestinali, din caile respiratorii (cartilaje
necrozate, pneumoliti ) sau prin fistula esotraheala .
Timpul scurs de la ingestie
Acesta prezinta o importanta majora în orientarea
tratamentului deoarece cu cat acest interval este mai mare cu
atat probabilitatea de aparitie a unor complicatii este mai mare
iar manevrele de extractie mai laborioase.
In unele cazuri însa, momentul îngurgitarii corpului
strain scapa, deoarece :
- este vorba despre copii la care accidentul s-a produs în
absenta martorilor ;
- avem de-a face cu un debil mintal ;
- accidentul s-a produs în somn;
- dintr- un motiv s-au altul accidentul este ascuns;
 32
In aceste situatii sarcina este si mai grea, mai ales daca
corpul strain este radiotrasparent neavand nici un element de
legatura cu caracterele morfologice ale corpilor straini,
caractere ce trebuie cunoscute pentru pregatirea instrumentului
de extractie cel mai adecvat, chirurgul trebuie sa fie pregatit
pentru orice eventualitate .

Leziuni esofagiene, organice sau functionale preexistente

Este important daca penetrarea si inclavarea unui corp
strain s-a produs într-un esofag normal sau modificat
patologic. Inclavarea corpului strain se face deobicei la nivelul
stramtorilor fiziologice sau în zonele de stenoze patologice de
diverse naturi . Corpii straini ascutiti se pot inclava în orice
parte a esofagului producand la acel nivel complicatii . Corpii
straini prea voluminosi se opresc în general la gura esofagului
în spatele cartilajului cricoid. Daca aceasta stramtoare a fost
trecuta locul de predilectie al inclavarii este stramtoarea a treia
( mai frecvent decat în spatele traheei).
Leziunile organice sau functionale care predispun la
inclavarea corpilor straini în esofag sint cele care determina
îngustarea lumenului esofagian . Acestea pot fi :
- stenoze cicatriciale
 33
-compresiuni extrinseci ( mai frecvent prin tumori
mediastinale)
-formatiuni tumorale
- dischinezii
Dintre acestea stenoza esofagiana postcaustica este
afectiunea cel mai frecvent implicata atat datorita frecventei
crescute în cadrul afectiunilor esofagiene cat si prin
modificarile morfologice si fiziopatologice pe care le induce.
Natura corpilor straini
Afectiuni generale asociate :
In functie de bilantul general al organismului corpii
straini esofagieni pot fi sau nu temporizati “este extraordinar
de rar, ca urgenta unui corp strain sa fie de asa natura încat sa
fim îndreptatiti a ne dispensa de un examen de documentare
cat mai complet posibil, ca si o preparare minutioasa a
interventiei exploratoare, sau de extractie pe care ne propunem
sa o practicam”( F.G.Eaman).
Trebuie acordata o atentie deosebita pacientilor vartsnici,
cu boli cardiace sau pulmonare decompensate sau cu afectiuni
ale coloanei vertebrale, pacienti cu boli hematologice, cu boli
pshice sau necooperanti, bolnavi care uneori necesita înaintea
orcaror manevre de extractie masuri de compensare a
 34
afectiunilor de baza sau anestezie generala pentru extragerea
corpului strain.
O mentiune speciala necesita bolnavii cu afectiuni
esofagiene, sindroame mediastinale, traduse prin compresiuni
extrinseci ale organului . De asemenea stenozele esofagiene
postcaustice, cu stenoze etajate la care corpul strain a trecut de
prima stenoza si s-a inclavat sub ea, ridica importante
probleme terapeutice.
• SIMPTOMATOLOGIE
Aceasta, poate fi de la început neta sau din contra frusta
în functie de caracterele corpului strain si de starea prealabila a
esofagului . Astfel, îngerarea unui corp strain plat si regulat
( moneda de exemplu ) de catre un individ cu esofagul indemn
ar putea, cel putin pentru un timp oarecare determina tulburari
de tranzit minore, în timp îngerarea unui corp strain infim ( de
exemplu sambure de strugure) de catre un bolnav cu stenoza
cicatriciala postcaustica foarte stransa poate duce la instalarea
brusca a unei disfagii totale .
Simtomele inclavarii unui corp strain în esofag sunt în
functie de :
- marimea obiectului înghitit;
- calitatile suprafetelor sale ;
- nivelul inclavarii ;
 35
- starea esofagului ;
De la început trebuie stabilit daca este vorba de un corp
strain inclavat sau nu . Problema este greu de rezolvat datorita
agitatiei bolnavului si spaimei anturajului . Uneori simtomele
pot fi mult exagerate, alteori neglijate, faptul fiind în legatura
cu o serie de factori subiectivi (spaima, apatia) sau obiectivi
(leziuni preexistente, hiporeflexie).
Siptomele imediate, sunt cauzate de accidentul mecanic
si traduc existenta fizica a corpului strain .
La copil :
Simptomatologia este de multe ori nula . Copilul este ori
prea mic pentru a semnala un incident pe care îl remarca prin
durere, ori daca este mai mare nu vorbeste de frica de a nu fi
pedepsit .
Alteori simptomatologia este înselatoare. Daca corpul
strain este voluminos si se inclaveaza la gura esofagului el
comprima caile respiratorii si da pe langa tulburarile de tranzit
esofagian, tulburari respiratorii care pot fi zgomotoase, pot
ocupa primul loc manifestandu-se prin : tuse iritativa, dispnee
spasmodica, tiraj .
De cele mai multe ori corpul strain este putin jenant, fara
a determina aparitia crizei de penetratie si foarte putin sau
deloc tulburari de tranzit esofagian.
 36
La adult :
Simptomatologia este intensa existand asa numita criza
de penetratie :
1. Durerea apare imediat fiind în general retrosternala,
profunda, uneori cu iradiere posterioara . Ea poate indica :
inclavarea, lezarea sau perforarea esofagului . Sensibilitatea
esofagului este diferita, astfel încat cu cat sediul lor este mai
caudal cu atat cauzele sunt mai atenuate :
- corpii straini inclavati în segmentul înalt dau cele mai
zgomotoase simptomatologii ;
- corpii straini inclavati în aproprierea bifurcatiei trahei,
dau dureri percepute retrosternal în profunzimea toracelui, iar
alteori prevertebral .
- corpii straini jos inclavati provoaca o senzatie de
presiune în profunzimea toracelui si dureri în regiunea
cardiaca si epigastru, uneori durerea iradiind catre spate, sacru
sau lombe.
Durerea nu are valoarea de localizare, sediul ei nu se
coreleaza cu locul de oprire al corpului strain .
Caracteristic este durerea provocata de deglutitie.
Aceasta criza de penetratie, fara sa fie în totdeauna
franca, la adult nu poate sa treaca neobservata ( exceptie
pacienti debil mintal ) .
 37
2. Sialoreea, apare imediat dupa durere.
Senzatia de corpi straini însoteste durerea. Prezenta ei nu
indica uneori decat consecintele trecerii corpului strain prin
esofag si leziuni consecutive ramase pe peretele organului.
Persistenta acestei senzatii penibile este însa deosebit de
valoroasa pentru a afirma inclavarea.
3. Disfagia se instaleaza concomitent cu durerea si
senzatia de corpi straini
Aceasta este în general totala pentru solide si partiala
pentru lichide. Lipsa ei nu exclude prezenta corpului strain .
4. Dispneea este prezenta in inclavatiile inalte ale
corpului strain. Compresiunea trahei se produce prin inclavari
pana la nivelul bifurcatiei traheeale ( sub bifurcatie
compresiunea lipseste) .
Daca totusi exista dispnee ea este provocata de edemul
inflamator. Acesta apare indeosebi in regiunea aritmoidiana si
la nivelul plicilor ariteno epiglotice . Prognosticul acestor
eventualitati este foarte grav datorita : aspiratiei, proceselor
pneumonice, asfixieri deoarece dispneea este dependenta si de
pozitia capului si gatului . Bolnavii iau diverse pozitii fortate,
de obicei inflexie . Uneori tusea poate fi data de refluxul
salivei care stagneaza la nivelul santurilor faringo-laringiene.
 38
Instalarea simptomelor tardive, tradeaza aparitia
complicatiilor, generate de :
- prezenta corpilor straini de care pacientul nu stie;
- corpi straini ignorati;
- manevre de extractie nereusite ;
• EXAMENUL CLINIC AL ESOFAGULUI
1.PALPAREA
2. PERCUTIA
3. AUSCULTATIA
4. LARINGOSCOPIA INDIRECTA
Laringoscopia indirecta se practica in scopul :
- examenului mucoasei hipofaringiene;
- cautarii semnului Ch. Jackson, care consta în stagnarea de
secretii în sinusurile piriforme semn ce denota o obstructie
esofagiana . Desi semnul Ch. Jackson nu este un semn
patognomonic pentru corpii straini colaborat cu datele
furnizate de anamneza, capata atunci cand este prezent o
valoare deosebita. Trebuie intotdeauna sa stabilim sediul
senzatiei dureroase acuzate de bolnav desi acesta nu
corespunde întotdeauana sediului corpului strain. Ne
intereseaza mai ales daca bolnavul prezinta sau nu o durere
interscapulara, stiut fiind ca aceasta inseamna cel putin o
perieesofagita, daca nu chiar inceputul unei mediastinite . Se
 39
monitorizeaza pulsul si tensiunea bolnavului ambele
constante modificandu-se în cazul aparitiei complicatiilor .
EXAMENUL DIRECT AL ESOFAGULUI
Diagnosticul de certitudine al corpilor straini se face prin
examenul direct al esofagului .
1. Examen radiologic
2. Esofagoscopia
1. Examenul radiologic al esofagului este absolut
obligatoriu in toate cazurile de suspiciune de corpi straini
esofagian indiferent de starea bolnavului pentru urmatoarele
motive :
- pune in evidenta corpul strain dar un rezultat negativ nu
duce la infirmarea automata a diagnosticului ;
- stabileste sediul corpului strain ;
- orienteaza asupra caracterelor morfologice ;
- permite diagnosticul unei eventuale solutii de
continuitate ;
- reprezinta un document medico judiciar .
Acest aspect nu trebuie neglijat, deoarece corpii straini
esofagieni reprezinta uneori un accident grav, cu o terapeutica
nu lipsita de esecuri si de riscuri ( proteze cu carlige, corpi
straini foarte ascuti, corpi straini transfixianti ) , leziuni
parietale determinate de incercarile bolnavului de a rezolva
 40
singur problema prin ingestia de alimente solide, incercari
anterioare de extractie .
Aceste examen este formal indicat si dupa manevre
laborioase de extractie, pentru decelarea imediata a unor
leziuni parietale sau a unor solutii de continuitate pentru
aplicarea de urgenta a celor mai indicate masuri terapeutice.
Pentru ca imaginea radiologica da fie cat mai
concludenta se examineaza esofagul în anumite incidente ale
razelor Roentgen si anumite pozitii ale corpului . La examenul
radiologic obisnuit tubul esofagian apare in mod normal, ca o
bandeleta cu margini slab trasate. Imaginile radiologice bine
conturate se obtin utilizand mijloace artificiale, care fac sa
apara contrastul organului si al procesului patologic.
În explorarea radiologica a esofagului sunt folosite
urmatoarele incidente:
- transversale pentru regiunea cervicala a esofagului;
- anteroposterioara pentru corpii straini opaci;
- oblica anterioara dreapta si oblica posterioara stanga nu
produc deformari, ultima incidenta este mai indicata pentru ca
imaginile nu apar marite ;
- frontala pentru portiunea abdominala.
 41
Pentru evidentierea corpilor straini pozitia este verticala
se va recurge initial la examenul radiologic apoi la radiografie
intai pe gol , apoi cu substanta de contrast.
Examenul radiologic prealabil fara substanta de contrast
reprezinta regula, corpii straini radiopaci sunt pusi in evidenta
cu usurinta prin acest tip de examinare . De aceea impune
reperarea lor precisa, folosind cel putin trei incidente: doua
laterale si una anteroposterioara. Putem obtine astfel informatii
pretioase, nu numai în legatura cu localizarea corpului strain,
dar si în legatura cu dimensiunile suprafetelor si aspectul
general al acestuia.
În plus evitarea folosirii de substanta baritata este ulterior
foarte utila, deoarece aceasta impiedica efectuarea imediata a
esofagoscopiei prin conglomerarea ei deasupra corpului strain
împiedicand astfel vizualizarea lui.
Examenul radiologic pe gol furnizeaza date în legatura
cu posibilitatea afectiunilor asociate:
- diverticul esofagieni - trebuie întotdeauna luata in
considerarie eventualitatea ca un corp strain sa se inclaveze
într-un diverticul esofagian. Acestea sunt situatiile în care un
corp strain este tolerat timp indelungat deoarece el determina
doar o obtructie partiala . Radiologic apare o imagine
 42
hidroaerica de dimensiuni variabile în interiorul careia se
vizualizeaza corpul strain .
- afectiuni ale inimii, vaselor mari, aparat pleuro-
pulmonar;
- modificari morfologice sau de statica vertebrala;
- modificari mediastinale in cazul aparitiei complicatiilor
dupa efractia peretului esofagian. Un semn deosebit este
evidentierea bulei de aer pe vertebrale - semnul Minnigerode.
Examenul radiologic al esofagului opacifiat cu
substanta de contrast.
Pentru a fi eficient acest examen trebuie facut dupa o
anumita metoda, tinand cont de topografia, morfologia si
fiziologia esofagului . Elementele de care trebuie tinut seama
sunt urmatoarele:
- esofagul este un organ lung (25 cm ) iar el trebuie vazut
atat in ansamblu cat si pe regiuni topografice;
- este un organ profund care trebuie examinat prin
grilajul costal ; el beneficiaza de transparenta aeriana a
cimpurilor pulmonare dar cu conditia de a utiliza incidente
bine definite astfel incat sa fie eliminate presupunerile .
- esofagul are mobilitate proprie el este parcurs de unde
peristaltice fiziologice care pot fi inlocuite sau augmentate cu
unde patologice;
 43
- exita zone care sunt greu de explorat : segmentul
cervical si segmentul abdominal .
Corpii straini radiotransparenti ridica probleme foarte
dificile necesitand folosirea unei substante de contrast de
obicei sulfat de bariu sub forma de solutii mai mult sau mai
putin fluide . În caz de rezultat neconcludent, unii autori
recomanda ingerarea unei capsule umplute cu substanta de
contrast, capsula ce se va opri definitiv sau numai temporar la
nivelul corpului strain. Daca corpul strain este voluminos si
daca blocheaza lumenul esofagului, substanta de contrast se va
opri la nivelul respectiv, iar pe cliseul radiologic se va observa
forma extremitatii lui superioare , în astfel de situatii în functie
de vechimea corpului strain, deasupra acestuia apare o dilatatie
de dimensiuni variabile .
Daca volumul corpului strain este mic, coloana de bariu
poate trece în stomac, dar la nivelul acesteia fie ca se constata
o încetinire , fie ca o parte din substanta opaca ramane
aderenta de corpul strain.
Exista situatii în care examenul radiologic cel mai
complet cu putinta ramane negativ. În fata acestor situatii
exista doua posibilitati:
- corpul strain esofagian a existat dar ulterior s-a evacuat
spontan în stomac producand ranirea mucoasei. Plaga astfel
 44
creata genereaza spasm si face sa persiste jena dureroasa, cu
toate ca între timp corpul strain a fost evacuat.
Rezulta deci în mod evident, ca examenul radiologic nu
este infalibil pentru stabilirea diagnosticului si de aceea in
toate cazurile dubioase se impune examen endoscopic,
singurul în masura sa furnizeze diagnosticul de certitudine.
În cazul corpilor straini complicat se impune un nou
examen radiologic scopic si grafic , intai gol apoi cu substanta
de contrast. În aceasta eventualitate vom folosi numai
substantele sterile de tipul lipiodolului , eventual sub forma
extrafluida, care va pune in evidenta cele mai fine solutii de
continuitate, substante care nu prezinta nici un risc pentru
bolnav .
O mentiune speciala trebuie facuta pentru suspiciunea de
corpii straini radiotrasparenti la care examenul radiologic cu
substanta de contrast este indispensabil . Panica fata de
obscuritate, refuzul de a bea substanta, indiferenta fata de
comenzile medicului reprezinta serioase inconveniente .

ESOFAGOSCOPIA
Este o manevra operatorie de investigare a esofagului,
adica de inspectare directa a lumenului esofagian, care permite
furnizarea de informatii asupra starii mucoasei si a morfologiei
 45
si sediului leziunilor . Esofagoscopia permite totodata
realizarea manevrelor bioptice si terapeutice ( extrageri de
corpi straini si dilatatii )

A. Indicatii
Esofagoscopia este indicata pentru precizarea
diagnosticului cand examenul clinic si radiologic nu aduc
clarificarea unei stari patologice esofagiene si cand semnele de
suferinta esofagiane persista . Aceste semne pot fi intretinute
de:
- corpi straini radiotrasparenti si de leziunile produse de
ei
- tumori benigne sau maligne care pot sa fie chiar in faza
incipienta macroscopic diferentiate;
- de stricturile localizate intrinseci sau extrinseci;
Esofagoscopia este indicata in scop terapeutic pentru :
=> extragerea de corpi straini ;
=> diverticuli de pulsiune, hemoragii, procese infectioase,
esofagite peptice pentru tratamentul endoscopic ( cauterizari) ;
=> neoplasme esofagiene pentru aplicarea de tuburi radifere
sau sonde de dilatatie ;

B. Contraindicatii
 46
Esofagoscopia nu are contrindicatii categorice, cand
viata bolnavului este periclitata. De cele mai multe ori, se
poate executa dupa ce bolnavul a fost in prealabil pregatit
printr-o medicatie adecvata .
Contraindicatiile pot fi de ordin general, regional si local.
Contraindicatii de ordin general
Acestea pot rezulta din examinarea starii generale a
bolnavului . Afectiunile ce contraindica sau impun
temporizarea manevrei sunt :
=> anevrismul de aorta ;
=> insuficienta cardiovasculara decompensata ;
=> boala hipertonica pronuntata si visceralizata ;
=> corpi straini esofagieni care prezinta complicatii : procese
inflamatorii pronuntate si simptome de perforatie ;
Toate aceste situatii amana interventia pana se vor obtine
precizari de diagnostic si rezultate terapeutice care vor permite
practicarea ei fara pericol pentru bolnav.
Astfel se vor trata : insuficienta cardiovasculara
decompensata, nefritele, hematemeza, hemoptizii recente,
diabetul, insuficienta tiroidiana, sifilisul, tuberculoza
evolutiva, stari febrile de etiologie neprecizata.
La bolnavii casectici, deshidratati, se va face in prealabil
remontarea starii generale a organismului prin alimentare
 47
artificiala, rehidratare si chiar gastrostoma, pentru a inlatura
acidoza .
Acestea sunt determinate de bolile organelor din
vecinatatea esofagului .
=> Esofagoscopia nu se va putea executa cand faringele si
laringele prezinta leziuni inflamatorii acute sau cronice
specifice, tumori sau leziuni traumatice nevindecate, în
paraliziile recurentiale duble, compresiunile si deviatiile
traheale.
=> Rigiditati sau deformari pronuntate ale coloanei vertebrale
dorsale si cervicale, gat scurt, anchiloza, temporo mandibulara,
trismus, incisivi superiori prea lungi.
Contraindicatii de ordin local
Sunt date de :
=> esofagite acute, banale sau specifice;
=> traumatisme;
=> esofagita caustica, impune amanarea timp de 8-12 zile a
manevrei în functie de gravitatea leziunilor.
Aprecierea gravitatii leziunilor se face dupa aspectul
buco-faringian.
=> esofagoscopia este categoric interzisa în caz de regurgitari,
melena, care sunt produse de varicele esofagiene.
Pregatirea preoperatorie
 48
Esofagoscopia trebuie considerata o interventie
chirurgicala si în consecinta trebuie pregatita minutios si în
conditii optime.
1. Examenarea prealabila trebuie sa includa :
- un examen medical general in special cardiovascular si
pulmonar ;
- un examen ORL complet ;
- examen radiologic: radiologie toracica simpla pentru
decelarea si localizarea corpilor straini, radioscopie si tranzit
baritat esofagian pentru decelarea unor structuri esofagiene ,
diverticuli; in cazul corpilor straini radiotransparenti se refuza
tranzitul lipiodolat, deoarece prezenta bariului jeneaza
esofagoscopia acoperind corpii straini .
2. Pregatirea esofagoscopului si a instrumentarului
adecvat : aspirator, pense de extractie, tije port vata si
verificarea bunei lor functionari .
3. Pregatirea salii de esofagoscopie cu respectarea
regulilor de asepsie.
4. Pregatirea bolnavului : îndepartarea protezelor dentare
mobile si acoperirea bolnavului cu un camp steril cu
deschidere lasand neacoperite nasul si gura.
5. Pregatirea chirurgicala a medicului si a ajutoarelor .
6. Pozitia bolnavului si a ajutoarelor .
 49
Pentru esofagoscopia cu tub rigid bolnavul este în
decubit dorsal pe masa de endoscopie cu umerii în afara mesei.
Capul este asezat astfel încat coloana cervicala sa fie în ax cu
coloana dorsala, si în hiperextensie printr-o miscare de pivot la
nivelul articulatiei atlanto-occipitala. În acest fel, cavitatea
bucala, esofagul cervical si cel toracic se afla în acelasi ax,
capul pacientului este mentinut in pozitie de un ajutor, sau de
un sprijinator metalic de tip Hasslinger sau Lemoine adaptate
la masa de endoscopie . Dorsul nasului trebuie sa fie în pozitie
verticala. Medicul se afla asezat pe un taburet inapoia capului
bolnavului. Un ajutor fixeaza capul bolnavului în pozitia
indicata iar alt ajutor tine tija de aspiratie si instrumentarul
necesar.
Pentru esofagoscopia cu tub flexibil
Pozitia bolnavului este in decubit lateral stang ca pentru
gastroscopie, bolnavul fiind incurajat sa inghita tubul flexibil
lubrefiat. Examinarea se face în pozitia cea mai comoda pentru
bolnav si reanimator, la pacienti de reanimare sau la pacienti
cu deformari vertebrale mari.
ANESTEZIA
Aceasta joaca un rol primordial, exista trei tipuri de
anestezie :
 50
=> anestezia locala precedata de anestezie de baza ( cocaina
5%, xilina 4%, barbituric seara la culcare, dimineata un
analgezic tip mialgin, un antihistaminic, o fiola de atropina sau
papaverina);
=> anestezie generala sau miorelaxanta, rezervata bolnavilor
nelinistiti cand interventia nu poate fi executata sub anestezie
locala; acest timp de anestezie confera relaxare musculara
necesara esofagoscopiei;
=> neuroloptanelgezia suprima durerea si anxietatea dar
mentine respiratia nefiind necesara ventilatia prin intubatie .
Se asociaza cu un neuroleptic ( care face bolnavul indiferent,
de tipul haloperidol cu un analgezic de tipul fentanilului).
INSTRUMENTAR
Esofagoscopul cu tub rigid
Esofagoscopul cu sursa de lumina indirecta este de doua
feluri :
1. Cu sursa de lumina indirecta asezata proximal,
reprezentat de modelele: Brunnings, Hasslinger mai des
folositi deoarece se introduce mai usor, are o buna vizibilitate,
camp suficient de larg, permite manipularea mai buna a
penselor pentru corpi straini si a tuburilor de aspiratie .
Tuburile sunt de diferite dimensiuni în raport cu varsta :
 51
=> la copii sub 6 ani se poate intrebuinta un tub cu diametrul
de 8 mm si lungime de 20 cm.
=> la copii mai mari de 6 ani si la adultii cu gat scurt sau dinti
incisivi proeminenti, se foloseste tubul cu diametrul 12 mm si
lungimea 25 cm. a tubului primar, iar cu tubul secundar
prelungitor se ajunge la o lungime de 40 cm.
=> adesea exista pacienti care necesita tuburi groase de 12-14
mm.
2. Cu sursa de lumina asezata distal, model Chevalier-
Jackson.
Acest tip de esofagoscop are tubul cu doua conducte,
unul pentru cablul electric si altul pentru aspiratie.
Dimensiunea tubului variaza în functie de varsta.
=> pana la trei ani tubul are diametrul 5-6 mm si lungimea 35 cm.
=> pentru adolescenti tubul are diametrul 7 mm si lungimea 45
cm.
=> pentru adulti tubul are diametrul de 9 mm si lungimea 53 cm.,
campul de examinat este foarte bine delimitat.
Inconvenientele tubului sunt lumenul ingust si uneori
lungimea tubului .
Introducerea penselor in interiorul tubului reduce mult
vizibilitatea.
În procesele patologice din partea superioara a esofagului
lungimea tubului tine pe medic la distanta.
 52
Esofagoscopul cu tub flexibil
În ultimul timp se foloseste esofagoscopul flexibil cu
lumina rece, condusa la extremitatea tubului printr-un fascicol
de fibra de sticla . El aduce posibilitatea folosirii filmului color
endoscopic care permite examenul minutios al organului cu
imaginea marita pe ecran asa cum s-a realizat pentru stomac.
Flexibilitatea segmentului de vizualizarea a aparatului face ca
introducerea lui sa fie bine suportata de bolnav. Manunchiul
de fibre optice da o imagine satisfacataore .
Aparatul are doua canale, fapt care permite :
- insuflarea esofagului;
- spalarea obiectivului ;
- aspirarea secretiilor ;
- efectuarea manevrelor terapeutice sau de curatire sub
controlul vederii.
Alte instrumente necesare:
- tubul de aspiratie de diverse lungimi adaptate la o sursa
de aspiratie ;
- pense pentru extragerea corpului strain, adaptate in
functie de natura acestuia ;
- departator autostatic de limba si pensa pentru tractiunea
limbii;
F. TEHNICA ESOFAGOSCOPIEI
 53
Esofagoscopia periorala cu tub rigid
Introducerea tubului rigid de esofagoscopie se face
respectand trei reguli de baza :
1. Pe tot traiectul introducerea se face strict sub controlul
vederii.
2. Punctele de reper trebuie bine urmarite si respectate:
epiglota, sinus piriform si stramtorile fiziologice .
3. Tubul trebuie sa progreseze strit in axul organului, fara
sa se sprijine pe unul din pereti ( acest lucru este usor cand
esofagul este larg si dificil cand peretii sunt in contact virtual).
TIMPUL I
Acest timp consta in reperarea epiglotei. Se protejeaza
incisivii superiori cu comprese si se evita contactul tubului
asupra dintilor mobilizabili care trebuie reperati in prealabil.
Mana stanga protejeaza dintii sau gingia maxilarului superior
iar cu mediusul si cu policele se ridica tubul facilitand
inaintarea lui si evitand miscarea de parghie. Mana dreapta
tine
esofagoscopul de maner sau de capatul proximal .
Bolnavul este rugat sa tina gura deschisa si sa scoata
limba afara. Extremitatea distala a tubului se introduce in gura
si urmareste fata dorsala a limbii fara sa o racleze. Luieta
observata in trecere indica faptul ca tubul se afla pe linie
 54
mediana. Daca tubul se indrepata spre valecula sau daca forta
linguala a epiglotei este suficienta sa se retraga si sa i se
imprime o miscare usoara de ridicare a manerului , astfel ca
extremitatea distala sa se prezinte in fata marginii libere a
epiglotei pe care o încarca pe fata ei laringiana.Pentru a realiza
acesta manevra tubul este introdus initial vertical apoi deviat
orizontal. În cazul în care dintii sunt proeminenti sau exista o
insuficienta deschidere a gurii, tubul nu mai poate fi introdus
pe linia mediana ci este introdus lateral printr-o comisura
labiala, baza limbii si epiglota fiind atinse oblic. Abia dupa
aceea se aseaza tubul în axul medial al epiglotei care este
incarcata.
TIMPUL II
Acest timp consta în reperarea aritenoizilor care se face
dupa incarcarea epiglotei înclinand extremitatea proximala a
tubului, astfel încat în campul vizual sa apara partea
posterioara a glotei, cu treimea posterioara a corzilor vocale si
apoi aritenoizii. Tubul ajunge inapoia comisurii posterioare a
laringelui, ridicand versantul posterior al faringelui, pentru a se
angaja in defileul crico faringian.
TIMPUL III
Consta în strabaterea defileului crico faringian si a gurii
esofagului. Este un timp dificil si periculos si se realizeaza
 55
printr-o presiune constanta exercitata asupra tubului
esofagoscopic. Cu mîna stanga se imprima tubului o miscare
anterioara linistita. La un moment dat esofagul se deschide si
permite patrunderea tubului. Tubul trebuie sa ramana in axul
median al hipofaringelui si al esofagului cervical.
În acest timp se inregistreaza o rezistenta care trebuie
învinsa printr-o presiune ferma si continua în spatiul care
separa planul aritenoidian de marginea inferioara a cricoidului,
unde se afla gura esofagului. In mod normal, acesta se
deschide în fata tubului cum se intampla in fata bolului
alimentar, iar acest moment este insotit de obicei de o eructie
caracteristica. Presiunea care trebuie exercitata pentru a
strabate aceasta filiera crico faringiana este variabila, iar
cunoasterea limitei permise se dobandeste printr-o lunga
experienta. Cand gura esofagului intarzie sa se deschida, se
recurge la intarirea anesteziei cu un portampon imbibat cu
cocaina introdus pe tubul endoscopic. Daca rezistenta nu poate
fi învinsa înseamna ca tubul se sprijina pe marginea superioara
a cricoidului din cauza unei extensii prea puternice a capului,
pozitie care trebuie corectata. Daca totusi capul este corect
extins, atunci rezistenta este data de inclinarea prea puternica a
tubului pe peretele posterior al faringelui. Cand tubul a ajuns
 56
in esofag este necesara aspirarea secretiilor pentru a permite
progresiunea tubului sub controlul vederii.
TIMPUL IV
Acesta timp consta în trecerea tubului de esofagoscopie
prin esofagul toracic. Progresiunea se face ca printr-un tunel,
neexistand in fata tubului perete esofagian pe care sa se
sprijine, cu conditia ca bolnavul sa fie mentinut în pozitie
corecta. Se urmareste aspectul mucoasei cricoidul apare
alburiu prin transparenta mucoasei. Se percep miscarile
peretilor esofagieni : miscari inspiratorii de dilatare si miscari
expiratorii de stramtorare a lumenului, miscari sagitale,
miscari de sus in jos si miscari pulsatile. La nivelul peretelui
stang al esofagului se observa amprenta aortei ceva mai jos
amprenta bronhiei stangi. Dupa crosa aortei esofagul se
indreapta inainte si la stanga, de aceea capul bolnavului se
inclina sub nivelul mesei iar tubul trebuie orientat catre spina
iliaca anteroposterioara stanga. Cu cat ne apropiem mai mult
de cardia cu atat trebuie sa inclinam capul bolnavului mai jos .
TIMPUL V
Consta în trecerea cardiei. Aceasta se petrece la o
distanta de 40 cm de arcada dentara in pozitia mentionata mai
sus, se constata aspectul caracteristic de la acest nivel lumenul
esogafului dispare prin aplicarea peretilor unul peste altul sub
 57
forma de pliuri si dispare miscarea de expansiune inspiratorie
si de stramtorare expiratorie . Strabaterea cardiei se face fara
dificultate si este insotita de reflux de lichid gastric .
Esofagoscopia odata terminata tubul se retrage lent,
controlandu-se din nou tot traiectul esofagului, pentru ca la
introducere pot scapa unele detalii. La retragerea tubului,
pliurile esofagiene dispar si astfel se pot descoperi corpi straini
sau alte leziuni care au scapat vederii la introducerea tubului.
Esofagoscopia cu tub flexibil
Introducerea tubului de esofagoscopie poate fi facuta in
mai multe feluri, iar cea mai simpla este aceea de protejare a
limbii, si faringelui prin introducerea indexului si a mediusului
mainii stangi in faringe, apasare pe baza limbii si introducerea
aparatului cu mana dreapta, printre cele doua degete de la
mana stanga. Se va apasa cu mana tot timpul introducerii
tinand linia mediana si peretele posterior al faringelui. La
nivelul sfinterului esofagian superior, la 15 cm de arcada
dentara se intampina o rezistenta care se invinge rugand
bolnavul sa faca miscari de deglutitie. Dupa invingerea
rezistentei gurii esofagului, endoscopul coboara foarte usor,
fara nici o rezistenta . Din aceste moment se incepe explorarea
endoscopica .
 58
Este posibila si de multe ori mai usoara introducerea
aparatului in pozitie sezanda. Dupa introducerea tubului,
bolnavul se culca pe partea stanga. Pentru o explorare corecta
sunt necesare :
- insuflare cu aer pentru obtinerea lumenului esofagian;
- curatarea lentilelor de aspiratie ori de cate ori imaginea
nu este clara si exista depuneri de mucus, sange si alte secretii.
- punerea la punct a imaginii prin sistemul reglator al
aparatului pana se obtine o claritate maxima.
- inaintarea tubului se face avand lumenul in fata daca in
campul vizual apare o imagine rosie fara contur inseamna ca
tubul este lipit de peretele esofagian.
- retragerea tubului se face ori de cate ori nu se obtine o
imagine sau daca dorim o imagine de ansamblu.
Dupa depasirea gurii esofagului, aceasta apare ca un tub
usor sinuos.
Esofagoscopia retrogada
Se poate realiza vizualizarea retrograda a esofagului prin
introducerea tubului de esofagoscopie printr-o gastrostoma .
Tehnica este dificila. Se scoate sonda de alimentatie si
dupa o aspiratie prealabila prin orificiul gastric se introduce
esofagoscopul este o metoda utilizata pentru cateterism
retrograd, bujiraj.
 59
INCIDENTE. ACCIDENTE . COMPLICATII.
1. Imposibilitartea sau dificultatea de a practica
esofagoscopia din cauza :
- pozitiei defectoase a bolnavului ;
- orientarii gresite a tubului ;
- contractii spastice ale musculaturii esofagului;
- ranirii peretilor faringelui, aritenoizilor sau a fetei
posterioare a cricoidului prin tubul esofagoscopic .
2. Perforarea esofagului toracic si patrunderea in
mediastin, apare in general la esofagoscopii efectuate pe
esofag patologic.
3. Patrunderea tubului in caile respiratorii, mai ales in caz
de anestezie locala cu suprimarea reflexului de tuse; acest
incident este destul de rar la adulti unde tubul cu un diametrul
de 18 mm. , patrunde cu greutate prin glota.
4. Deschiderea unui anevrism de aorta, reprezinta un
accident cataclismic.
5. Perforarea esofagului determina : infectie, emfizem
subcutanat, celulita cervicala si mediastinal.
6. Deces prin soc septic.
 60

VII. Diagnostic diferential al corpilor straini

esofagieni

Se face cu :
1. Stenozele esofagine postcaustice , care apar relativ
frecvent în urma ingestiei involuntare sau voluntare a unor
substante corozive ( acizi, baze). Initial se produce o esofagita
acuta iar urmarea tardiva, de fapt vindecarea leziunilor, o
reprezinta stenoza cicatriciala . Pentru diagnosticul diferential
este esentiala recunoasterea din anamneza a ingestiei toxicului
si, de asemenea, examenul radiografic care evidentiaza
existenta stenozei si localizarea ei . Uneori stenozele sunt
supraetajate, despartite de zone de esofag indemne .
2. Spasmele esofagiene
a). Acalazia cardiei- este o tuburare neuromusculara
idiopatica care duce la dilatarea esofagului în absenta unei
stenoze organice . Aceasta afectiune realizeaza un sindrom de
 61
obstructie functionala a esofagului inferior si reprezinta cea
mai frecventa cauza de diskinezie esocardiaca .
Simptomul de baza este disfagia, în general totala, si
uneori cu caracter paradoxal ( mai mult pentru lichide decat
pentru solide) . Bolnavii acuza disfagie, frecvent intermitenta,
de mai mult timp, acentuata eventual de ingestia de alimente
prea reci sau prea calde, bauturi gazoase, emotii, traume
psihice. Unele manevre ( ca de exemplu manevra Valsalva)
ajuta la invingerea obstacolului si reluarea tranzitului
esofagian.
Bolnavii mai pot avea regurgitatii si dureri retrosternale .
Confirmarea diagnosticului se face radiografic, examen
la care se observa un esofag mult dilatat, aton, cu staza si
absenta undelor peristaltice, iar la jonctiunea eso-gastrica o
îngustare simetrica, conica, “în varf de lumânare”, care creste
în inspir profund.
b). Spasmul esofagian difuz - este frecvent la varstnici,
cu disfagie totala, veche, instalata treptat . Examenul
radiografic evidentiaza existenta de zone de esofag, în doua
treimi inferioare ale sale, alternativ îngustate si dilatate .
3. Stenozele tumorale
a). tumorile benigne ( leiomioame, fibroame) sunt rare si
în general asimptomatice . Cand devin simptomatice produc
 62
disfagie progresiva în functie de dimensiunea tumorii si
dureri retrosternale ( prin compresiune). Confirmarea
diagnosticului se face radiografic .
b). tumorile maligne ( cancerul esofagien ) - este o
afectiune foarte frecventa ( 7 % din cancerele digestive ) .
Evolueaza frecvent insidios, cu disfagie, la început partiala
( doar pentru solide ), apoi totala, cu dureri care cedeaza doar
la opiacee, cu scadere în greutate mergand pana la casexie .
Mai pot prezenta tuse, sughit, dispnee, voce ragusita, febra,
hemoragii (prin compresiune) . Bolnavii sunt frecvent
varstnici.
Confirmarea diagnosticului se face radiografic si
endoscopic, cu biopsie din zona de stenoza sau de ulceratii .
4. Parasteziile faringiene - reprezinta o tulburare a
sensibilitatii la nivelul faringelui, cu senzatie de corp strain.
Bolnavii fac efortul de a scuipa si înghiti în gol . Caracteristic
bolnavii descriu ameliorari ale simptomatologiei în momentul
deglutitiei. Frecvent bolnavii sunt ipohondrii, cancerofobi. Pot
fi cauzate de o eventuala angina, hipertrofie de amigdala
linguala, disfunctii glandulare ( menopauza) sau chiar un tabes
incipient .
5. Diverticulii esofagieni - reprezinta o dilatatie
circumscrisa, sacciforma, pe o zona limitata a peretelui
 63
esofagian. În general sunt mici, asimptomatici, dar pot creste
si se pot suprainfecta ( diverticulita ), provocand disfagie,
dureri, halena fetida si uneori accese nocturne de tuse .
Confirmarea diagnosticului se face radiografic .

VIII. COMPLICATII

A. Ruptura esofagului, perforatia

Se poate produce :
- datoriata actiunii directe a unui corp strain
voluminos, dur, cu margini neregulate ascutite, taioase. Cel
mai frecvent apare dupa ingerarea accidentala a protezelor
dentare cu carlig, a fragmentelor osoase, mai ales daca
bolnavul încearca sa împinga corpul strain în stomac prin
ingerarea de alimente solide, sau incearca sa îl elimine prin
provocarea de varsaturi .
- datorita manevrelor de extractie realizate mai ales
cu esofagoscopul cu tub rigid .
Stramtorile anatomice ale esofagului constituie sediul
predilect al perforatiilor .
 64
În segmentul cervical, mai ales în jumatatea superioara,
peretele posterior este subtire, deoarece stratul muscular
longitudinal este divizat în doua fascicule musculare distantate
( Cunningham ) . La aceasta se adauga faptul ca esofagul este
intins si turtit pe corpurile vertebrale, datorita pozitiei puternic
deflectate a capului . Esofagul se rupe la acest nivel cand tubul
larg al esofagoscopului îl întinde peste limitele lui de
toleranta .
În segmentul supradiafragmatic varful esofagoscopului
exercita o puternica presiune laterala putand rupe mucoasa si
disocia fibrele musculare .
La batrâni cu deformari ale coloanei vertebrale si
osteofite ale corpurilor vertebrale care proemina spre esofag,
esofagoscopia cu tub rigid este de-a dreptul periculoasa .
• Simptomatologia
Simptomatologia rupturii esofagiene consta în :
- durere vie, sincopata, localizata în epigastru,
retrosternala sau interscapulara :
- în cazul perforatiilor esofagiene joase apare si
contractura musculara abdominala ;
- starea generala se altereaza rapid, aparând :
paloare, traspiratii reci, tahicardie, tahipnee cu polipnee apoi
se pot instala semnele socului septic ;
 65
- emfizem subcutanat si/sau mediastinal .
Simptomatologia se explica prin faptul ca imediat dupa
efractia peretelui se instaleaza o mediastinita coroziva
determinata de continutul gastric, care devine rapid o
medistinata septica cu emfizem, urmata în general rapid de
ruptura pleurei cu hidro-pneumotorax septic.
Daca pleura rezista, se poate constitui un revarsat
serohematic reactional . Apoi procesul mediastinal
ascensioneaza spre regiunea cervicala .
În cazul rupturii de esofag în regiunea abdominala,
aceasta fiind posibila datorita dispozitiei neregulate a fibrelor
musculare, perforarea pleurei întarzie cateva ore, producandu-
se mai ales pe partea stanga . În ruptura de esofag este de
temut abcesul mediastinal, mediastinita acuta, empiemul
pleural, septicemia, fistulele esomediastinale, esopleurale,
esocutanate sau combinate .

• Perforarea esofagului
Putem schematiza simptomatologia perforatiilor în
functie de regiunea anatomopatologica a esofagului în care
aceasta s-a produs, astfel:
=> perforatia segumentului cervical are o simptomatologie si
o evolutie initial benigna, sub forma abcesului cervical. În
 66
regiunea carotidiana apare o tumefiere cu stergerea reliefului
normal. Miscarile gatului devin foarte sensibile si dureroase.
Laringele este deviat spre partea sanatoasa. Semnul de
certitudine al perforatiei îl constituie enfizemul subcutanat. La
început el devine evident în cursul înghitirii în gol, în regiunea
prelaringiana, apoi emfizemul se intinde spre fata si torace,
datorita, pe de o parte, aerului care este pompat în tesutul
esofagian cu ocazia fiecarei deglutitii, cat si datorita gazelor
produse de procesul supurativ.
Semnele generale sunt accentuate, durerea intensa, febra
ridicata . Fara interventie, evenimentele evolueaza rapid spre
mediastin . Aceasta este marcata de o “amendare falsa”a
simptomelor obiective si subiective datorita destinderii
provocate de difuzarea infectiei în tesutul celular mediastinal .
În curand însa aceasta acalmie se va dovedi inselatoare,
fenomenele infectioase si septice ale mediastinitei acute
izbucnind cu o violenta si gravitate extrema .
=> Perforatia segmentului mediastinal are o simptomatologie
alarmanta, îmbracand aspectul mediastinitei acute. Cand
infectia se produce deodata se realizeaza mediastinita
flegmoasa difuza. O faza intermediara, dar de scurta durata o
constituie mediastinita localizata; ea evolueaza rapid spre
difuzare.
 67
Evolutia si prognosticul acestei complicatii sunt
exceptional de grave . Starea generala se altereaza profund si
extrem de rapid. Febra are un caracter septic, cianoza,
dispneea, angorul respirator, afonia, si indeosebi enfizemul
mediastinal sunt simptome cardinale .
=> Perforatia segmentului distal care se produc în peritoneul
liber se manifesta sub tabloul clinic al abdomenului acut prin
perforatie digestiva.

• Diagnosticul
Este sugerat de semnele clinice si confirmat de examenul
radiologic care :
- evidentiaza existenta emfizemului subcutanat sau
mediastinal sau un eventual pneomotorax cand pleura a fost
deschisa. Emfizemul mediastinal este obiectivat prin
radiografie de profil constituind semnul Minnigeroda, care este
inconstant .
- cu substanta de contrast sterila se evidentiaza sediul
efractiei, producandu-se iesirea substantei în afara esofagului.

• Prognosticul în caz de ruptura sau perforatie esofagiana

depinde de precocitatea diagnosticului, precocitatea si
 68
corectitudinea masurilor terapeutice, sediul si caracterele
perforatie.
Mortalitate a în rupturile esofagiene este foarte
mare, 26 % dupa Gavriliu . Ea este mai ridicata la bolnavii
tratati conservator fata de cei tratati chirurgical.

B. Mediastinita acuta
Mediastinita acuta este un sindrom sever al rupturilor sau
a perforatiilor esofagiene, produsa de corpi straini cu
caracteristici vulnerante majore sau manevre de extractie
intempestive realizate mai ales cu esofagoscopul cu tub rigid.
În patologia esofagiana, mediastinita esofagiana poate
apare si în urma manevrelor dilatatoare sau postoperator prin
desfacerea suturii ( abces de fir ) sau mai rar prin ruptura
spontana a peretelui esofagian în urma unui reflex de voma
( sindromul Boierhorave) .
Flora variata si foarte patogena a cavitatii bucale , care
trece cu saliva în esofag , asociata cu presiunea negativa si
lipsa de aparare a mediastinului explica severitatea acestui
sindrom .
Din statistici combinate reiese ca 75 % din
mediastinitele acute sunt urmarea perforatiilor cu endoscoape
sau sonde, sau a interventiilor chirurgicale .
 69
Simptomatologia
Debutul mediastinitei acute este marcat de aparitia unei
“reactii mediastinale”, aceasta reprezentand perioada initiala a
contaminarii tesutului conjuctiv cu germeni si enzime, discret
manifestata clinic.
Reactia mediastinala poate regresa sub tratament
conservator sau poate evolua catre perioada de stare : abces
sau celulita difuza; formele gangrenoase sunt exprem de rare.
Simptomele si semnele mediastinitei acute la debut sunt
discrete si pot fi acoperite de simptomele accidentului
esofagian si de emotia bolnavului. Durerea surda uneori
absenta sau abia perceputa de bolnav este resimtita profund în
torace.
Ea poate fi localizata în regiunea cevico-toracica,
mediotoracica sau abdomino-toracica, în functie de nivelul
efractiei esofagiene.
Pulsul începe sa se accelereze progresiv si curba febrila
se ridica peste 370 C .
Uneori se percep crepitatiile emfizemului subcutanat la
baza gatului si o dispnee discreta, tardata de bataile aripilor
nasului. Bolnavul nu se plange de sete de aer dar frecventa
respiratiilor creste .
Uneori apare tusea iritativa.
 70
Simptomatologia evolueaza rapid catre semnele socului
toxico- septic.
Examenul radiologic este obligatoriu pentru a localiza
efractia, marimea ei si starea mediastinului: colectia de obicei
hidro-serica sau simpla largire a medistinului.

C. Fistulele esofagiene
Fistula este un traiect constituit anormal, care lasa sa
treaca o secretie normala sau patologica .
Fistulele dobandite în urma ingerarii de corpi straini
esofagieni reprezinta consecinta urmatoarelor situatii:
- corp strain necunoscut sau neglijat care nu produce
obstructie completa si care în timp duce la erodarea peretelui
esofagian si deci la aparitia fistulei.
- dupa ingestia sau extractia corpului strain esofagian,
care duce la perforarea esofagului manifestata printr-o
perioada acuta cu febra, dureri, alterarea starii generale, urmate
de constituirea unei obces mediastinal sau pulmonar sau chiar
empiem pleural. Dupa ce episodul acut a fost depasit prin
deschiderea si drenajul colectiei, vindecarea se produce cu
sechele cicatriceale conjunctive care favorizeaza aparitia
fistulelor.
 71
Fistulele pot fi : esomediastinale, esotraheale,
esopleurale.
Cele mai frecvente sunt cele esotraheale sau esobronsice,
mai ales din partea dreapta.
Comunicarea esofagului cu aparatul respirator determina
reactii inflamatorii cronice din partea plamanului : abcese,
gangrene, bronsiectazii, uneori pneumopatii acute datorita
trecerii continue a continutului esofagian, a salivei, a lichidelor
si chiar a alimentelr în aparatul bronho-pulmonar . Astfel,
bolnavul ramane cu accese de tuse dupa ingestia de
lichide,tuse productiva al carei expectorat se poate recunoaste
dupa aspectul
substantelor ingerate .
Diagnosticul se stabileste prin examenradiologic cu
substanta de contrast, lichidul opac constituind o coloana
principala din care se desprinde ca o ramura traiectul fistulei
unice sau multiple, atunci cand bolnavul este asezat în aceea
incidenta care prinde exact profilul orificiului fistulei
esofagiene.

D. Complicatii rare
1. Leziuni vasculare
 72
=> leziuni vasculare primitive care sunt rare. Ele se datoreaza
cel mai frecvent manevrelor gresite si brutale de extractie . Pot
aparea leziuni ale tuturor arterelor si venelor apropiate de
esofag.
=> leziuni vasculare secundare prin eroziune survin indeosebi
între ziua a-6-a si a-14-a. Ele pot fi latente sau masive.
2. Leziuni ale glandei tiroide
3. Leziuni ale pericardului
4. Leziuni ale recurentului
5. Corpi straini migrati
O problema deosebita o contituie corpii straini migrati,
de obicei ace de cusut. Ele sunt capabile sa determine
accidente la distanta de locul perforatiei esofagiene initiale. Ca
agent motor se pare ca miscarile respiratorii au un rol
important. Penetrarea corpilor straini în organele învecinate
produce procese secundare de infectie ca: piotorax, abcese
pulmonare, etc.
 73

IX. Tratamentul extractiv al corpilor straini

esofagieni si tratamentul complicatiilor

Urmareste în primul rând extractia corpilor straini care,

cu mici exceptii, se pot realiza pe caile naturale, prin
esofagoscopie sub controlul vederii. Foarte rar corpii straini
esofagieni blocati, neglijati sau complicati necesita interventie
chirurgicala ( esofagotomie cervicala, mediastinotomie) . Este
foarte importanta rapiditatea interventiei terapeutice.
Împingerea corpilor straini cu o sonda sau cu o bujie între
stomac este contraindicata datorita riscului perforativ.
Procedeul de extractie a corpilor straini trebuie
individualizat de la caz la caz, existand trei categorii de situatii
:
 74
=> actiunea imediata în cazul corpilor straini voluminosi,
care determina tulburari respiratorii prin compresiune traheala
=> cazuri care pot astepta cel putin 8 ore, chiar 12 ore, pentru
ca bolnavul sa fie absolut nemâncat si pregatit corespunzator
=> bolnavii care au suferit mai multe tentative de extractie vor
fi pusi în repaus si se vor administra antibiotice timp de 24-48
ore. La acesti bolnavi esofagul este edematos, cu fungozitati,
sângerand cu usurinta. Extractia este periculoasa în aceste
cazuri.
Exista unele cazuri în care nu este necesara însa
esofagoscopia în scop terapeutic, simptomatologia cedand
dupa un tratament medicamentos. Se va proceda la repausul
complet al esofagului cu alimentatie parenterala, apoi
tratament antibiotic( penicilina, gentamicina, streptomicina),
calmante si sedative ( diazepam), antispastice ( papaverina,
scobutil, atropina) în perfuzii cu glucoza si ser-fiziologic. Se
mai pot administra antiinflamatoare nonsteroidiene sau
steroidiene, utile pentru scaderea edemului.
Privind tehnica esofagiscopiei, exista unele principii
general valabile :
=> trebuie sa vedem ceea ce facem
=> trebuie sa expunem corpul strain, sa cautam prezentarea lui
ideala în vederea extractiei
 75
=> trebuie creat spatiul liber necesar aplicarii clamelor pensei
=> trebuie aleasa o pensa adaptata rolului si pe de alta parte
formei, volumului si consistentei corpului strain
=> prehensiunea trebuie corect efectuata, cu o priza sigura
=> în cursul extractiei nu trebuie întalnita nici o rezistenta.
Se va efectua cu blandete, nu în forta.
=> trebuiesc protejate tesuturile de orice agatare ( greu pentru
corpii straini ascutiti, cu margini taioase)
=> este necesara mentinerea contactului strâns al corpului
strain cu endoscopul pe toata durata extractiei
=> nu trebuie sa ne încapatânam niciodata. Esecul va
determina încetarea manevrei, reluarea ei folosind eventual
alte manevre sau chiar abandonarea ei în favoarea actului
chirurgical. De un mare ajutor este folosirea tamponului
îmbibat în adrenalina si a aspiratorului pentru secretii.
Anestezia poate fi locala ( xilina 4 %) sau generala. Cea
generala permite o relaxare mai buna si este folosita de electie
la bolnavii agitati, cu spasm al gurii esofagului.
Din punct de vedere al dimensiunilor, corpii straini
esofagieni se împart în doua categorii:
=> cei mici ( se pot extrage prin lumenul tubului)
=> cei voluminosi ( se extrag odata cu tubul)
 76
În practica, lumenul esofagului este rareori liber, cel
mai frecvent fiind masat cu resturi alimentare, secretii, fie
datorita faptului ca bolnavul a continuat sa se alimenteze, fie
ca a încercat singur sa-si deplaseze corpul strain prin ingestie
exagerata de alimente solide. Ele se vor extrage în prealabil cu
pensa si cu aspiratorul.

• Principii de extragere esofagoscopica adaptate unor

categorii speciale de corpi straini esofagieni

=> Bolul alimentar - format cel mai frecvent din bucati de

carne incomplet mestecate, foarte frecvent la bolnavii cu
stenoze esofagiene post caustice . Uneori extractia lor se face
doar fragmentar, alteori în totalitate . Se vor folosi pense cu
clame cat mai mari, care permit o mai mare suprafata de
contact.
Manevra de extractie poate fi complicata de existenta
unui fragment osos înglobat. Un caz aparte îl reprezinta bolul
alimentar inclavat între doua stenoze etajate, în care caz
calibru esofagului nu permite cateterizarea sa cu tubul de
esofagoscopie. Ori de câte ori extragerea pe cale naturala nu
este posibila se va recurge la gastrostoma si se vor aplica
antibiotice, sedative, antispastice. Se recomanda ingestia de
 77
lichide care, desi nu ajung în stomac, antreneaza în timpul
regurgitarii mici fragmente din corpul strain.
Administrarea enzimelor proteolitice ( ca de exemplu
papaina ) nu a intrat in uzul curent, metoda necesitând un timp
îndelungat si existând riscul de leziuni parietale.
=> Corpii straini duri determina o staza mai importanta si
frecvent leziuni parietale, infiltratia si edemul fiind mai
importante
=> Corpii straini discoidali ( monede, nasturi ) sunt situati cel
mai frecvent la nivelul gurii esofagului sau imediat mai jos,
orientati de regula în plan frontal . Sunt cel mai bine tolerati
determinand leziuni parietale minime . Pot fi mascati de o
eventuala plicatura a mucoasei produsa de introducerea tubului
dar care dispare la extragerea lui. Se va folosi o pensa cu
clame plate si antiderapante.
=> Corpii straini globulosi ( sâmburi, bile ) . Se extrag fie cu
pensa cu clame arciforme, fie cu pensa cu clame inelare . Este
esential ca priza sa fie puternica, iar clamele sa depaseasca
ecuatorul corpului strain. În caz contrar corpul strain aluneca si
poate fi împins sub nivelul la care a fost reperat.
=> Fragmentele de os reprezinta unul din cele mai frecvente
cazuri de corpi straini esofagieni la adulti . Volumul si forma
lor sunt foarte variate. Deasemenea examenul radiologic nu
 78
furnizeaza frecvent date suplimentare. Sunt fragmente de os
asemanatoare unor cuie, altele globuloase ( vertebre) , altele au
trei sau patru proeminente foarte ascutite iar altele sunt ascutite
la nivelul întregii periferii ( fragmentul de piept de pasare,
oasele plate de la capul de peste ). Uneori fragmentele osoase
au atasare si fragmente de carne . Se va folosi la maxim
aspiratia si adrenalizarea pentru o evidentiere mai buna . De
multe ori, pentru extragerea aceluiasi corp strain se vor folosi
mai multe pense.
=> protezele dentare, în special cele cu cârlige , sunt corpii
straini esofagieni care pun cele mai multe probleme de
extractie si dau cele mai frecvente complicatii . Materialul
folosit în prezent la confectionarea lor este transparent la
examenul radiologic . Daca exista cârlige la ambele extremitati
ale protezei iar aceasta are un volum mai mare, extractia pe
cale endoscopica devine imposibil de realizat deoarece nu se
pot degaja concomitent ambele cârlige, unul din ele agatând si
perforând peretele. Nu se va insista, se va opera chirurgical .
=> Acele patrund deobicei cu gamalia în jos, mai rar cu
vârful. În primul caz nu determina nici o leziune, în al doilea
caz pot leza peretii. Din punct de vedere al extractiei însa
problema se poate inversa. Un ac patruns cu vârful în jos poate
fi extras fara riscuri, în timp ce în eventualitatea ( cea mai
 79
frecventa ) în care vârful este proximal, extractia se complica
. Daca vârful este liber în lumenul esofagului, priza se va face
la acest nivel si acul este extras cu usurinta.
Dar, de obicei, acul este fixat oblic în lumen, cu vârful
aplicat pe unul din pereti, unde este înfipt. În primul rând se va
degaja vârful, care va fi angajat în lumenul tubului si apoi
extras cu pensa .
=> Acele se siguranta cand sunt închise nu prezinta dificultati
de extractie . În cazul celor deschise apar probleme mari, mai
ales când partea ascutita este cu vârful în sus. S-au propus mai
multe metode pentru extractia lor :
- cea mai simpla este angajarea bratului ascutit în
lumenul tubului, în timp ce bratul opus ramane în afara
acestuia si aluneca pe mucoasa esofagului fara sa o lezeze ;
- versiunea în planul de expansiune al acului. Peretele
esofagului este îndepartat cu ciocul tubului pentru a permite
priza cu ajutorul pensei de rotatie, aplicata în centrul inelului
format de ac. Tractiunea exercitata de pensa va determina
versiunea corpului strain ( cu vârful în jos ) .
- versiunea edogastrica . Acul este împins în stomac
unde, prin miscari sacadate cu pensa se realizeaza versiunea,
apoi este retras în esofag.
 80
- elongarea actului . Este folosita doar cand lungimea
bratului ascutit este mai mica decat calibrul esofagului si când
bratul opus patrunde în lumenul tubului .
- extractia dupa închiderea acului se realizeaza rar .
Frecventa perforatiilor esofagiene prin corpi straini
variaza dupa statistici cum ar fi :
Wessly ( 8667 cazuri - 7 perforatii)
Mosher ( 933 cazuri - 19 perforatii)
Smithtdimer ( 607 cazuri - 6 perforatii)
Aceste perforatii pot fi spontane sau iatrogene . Cele
spontane pot surveni atunci când corpul strain este dur si are o
suprafata neregulata, dar mai ales când bolnavul încearca sa-l
împinga în stomac prin îngurgitarea de alimente solide sau
provocandu-si voma .
Perforatiile iatrogene se întâlnesc atunci când extractia se
face în forta, fara dezinclavarea prealabila a corpului strain si
orientarea lui cu diametrul cel mai mare în axul organului .
Bolnavul acuza o durere vie, retrosternala sau interscapulara,
ascensiune termica, dureri accentuate de tentativa de
alimentatie . Se va recurge imediat la examenul radiologic .
Patognomonic este aparitia pe radiografia de profil a unui
emfizem retroesofagian ( semnul lui Minnigerode ) absent însa
în perforatiile minore . Drept substanta de contrast se va folosi
 81
lipiodolul si nu se va folosi bariul. Pentru fistulele mici se
vor repeta examenele radiografice, în mai multe incidente .
Masurile luate pot fi :
=> suprimarea alimentatie naturale si alimentatia parenterala ;
=> administrarea de atropina si sedative ;
=> antibioterapie masiva;
=> gastrotomie de urgenta .
Nu se va alimenta bolnavul pe o sonda nazala din cauza
riscului de traumatism . Nu se va face o noua explorare
endoscopica si se va consulta chirurgul pentru o eventuala
esofagotomie.

Interventia chirurgicala . Se practica rar în anumite

circumstante, cum ar fi:
=> incapacitatea de a îndeparta corpul strain prin
esofagoscopie
=> perforatii sau infectii periesofagiene
=> obiecte taioase ( lame de barbierit, proteze dentare cu doua
carlige)
Interventia practica este esofagotomia externa ( cervicala,
toracala , în functie de sediul corpului strain) asociata cu
sutura esofagului, drenaj, sonda pentru nutritie tip Einhorn,
perfuzii cu solutii electrolitice, glucoza, proteine, antibiotice.
 82
Interventia chirurgicala ridica doua probleme principale
:
=> momentul interventiei ( tardiv sau imediat )
=> calea de abord.
Pentru prima problema, majoritatea autorilor sunt de
acord cu interventia imediata, înainte de aparitia
complicatiilor.
În ceea ce priveste calea de abord, aceasta este în functie
de nivelul la care s-au oprit corpul strain . Daca osul s-a oprit
în esofagul cervical sau în cel toracic pana la stramtoarea
bronhoaortica, cervicotomia laterala stânga este calea de abord
cea mai adecvata . Daca corpul strain se inclaveaza mai jos, în
doua treimi inferioare ale esofagului toracic se va recurge la
toracotomie stânga, iar pentru corpii straini din esofagul
abdominal se va recurge la laparotomie.
Cervicotomia laterala stânga creeaza conditii favorabile
pentru accesul chirurgical asupra faringelui, esofagului
cervical si esofagului toracic pana la vertebra T4 . De asemenea
creeaza conditii optime pentru drenajul colectiilor purulente
periesofagiene sau din mediastinul superior. Timpii acestei
operatii sunt în linii mari urmatorii :
=> incizii de-a lungul marginii anterioare a
sternocleidomastoidianului stâng, începând de la articulatia
 83
sternoclaviculara si pana la marginea superioara a cartilajului
tiroidian.
=> sectionarea fasciei supercificale si a venei jugulare externe
între doua ligaturi. În planul urmator apare fascia mijlocie si
muschiul omohioidian, care de asemenea se va inciza si în
acesta începe îndepartarea lobului tiroidian stâng spre linia
mediana si laterala a muschiului sternocleidomastoidian.
=> dupa descoperirea esofagului se efectueaza un baraj cu
mese spre mediastin
=> în continuare se palpeaza cu degetul corpul strain esofagian
=> sectionarea esofagului se face pe corpul strain, începand cu
musculatura, apoi mucoasa . Se vor aspira lichidele,
mucozitatile, saliva.
=> se va extrage corpul strain cu manevre blânde,
netraumatizante
=> peretele esofagului se închide într-unul sau doua planuri
cu fire separate . Se va face un drenaj cu tuburi subtiri de
cauciuc.
Abcesele deja constituite se dreneaza extrapleural si se
instaleaza o gastrostoma minima cu guler peritoneal, pana la
vindecarea leziunilor. Aceasta prezint avantajul ca la reluarea
alimentatiei per os, dupa simpla extragere a sondei de
gastrostomie, orificiul se închide spontan în 48 ore.
 84
În caz mediastinita posterioara, cu atât mai mult cu cât
exista semne pleurale, se va practica toracotomia cu
introducerea unui dren transplural.
Dupa extragerea corpilor straini, mai ales cea tardiva,
este obligatoriu tratamentul cu antibiotice, oprirea tranzitului
alimentar pâna la controlul integritatii peretelui esofagian prin
efectuarea tranzitului cu bariu sau lipiodol, apoi reluarea
progresiva a alimentatie orale . Antibioterapia profilactica se
mentine pe toata durata prezentei semnelor de infectie.
Alimentatia pe sonda esofagiana trebuie facuta cu multa
prudenta, la începu “goutte à goutte “, pentru a nu compromite
integritatea interventiei chirurgicale .
Pentru a exemplifica eficienta terapeutica a metodelor
endoscopice si chirurgicale, se va folosi un tabel dupa
Brossard si Perko.
Numar cazuri
Corpi straini 555
Extractie endoscopica reusita 547
Extractie chirurgicala 8
Decese 1

În legatura cu eficienta fibroendoscopiei pentru

îndepartarea corpilor straini esofagieni, vom exemplifica cu un
studiu realizat de Morel si Lopez în 1992 pe un lot de 928
pacienti, cu simptomatologie de corpi straini esofagieni a caror
 85
localizare a fost gura esofagului ( 73,8 % ) strâmtoarea
bronhoaortica ( 12,5 % ), strâmtoarea inferioara ( restul) .
Succesul tratamentului fibroendoscopic aplicat în cele 298
cazuri a fost de 92,3 % iar rata complicatiilor a fost foarte
redusa (0,93 %).
Alte metode de tratment citate în literatura
internationala :
- tratamentul cu glucagon, un agent efervescent si apa
( dupa Robbins - American Journal of Roentgenology 1994 ) .
S-a folosit un lot de 46 pacienti cu simptomatologie de corp
strain esofagian prin boluri alimentare carora li s-a admninstrat
un amestec de 1mg. glucagon, un agent efervescent si apa .
Rezultatele au fost eliberarea obstructiei alimentare în 33
cazuri (69 %). O singura complicatie a aparut la unul din
tratamentele esuate .
- medota cu cateter Foley ( dupa G.Nixon- American
Journal of Roentgenology 1972 ) . Tehnica poate fi folosita si
pentru extragerea corpilor straini nonopaci, netezi, moi sau în
cazul pacientilor cu stricturi esofagiene . Dintr-un lot de 25
pacienti s-au înregistrat succese în 21 cazuri . Cateterul este
folosit de medicul radiolog, sub control fluoroscopic si
anestezie generala . În nici un caz din cele 25 studiate nu au
aparut complicatii.
 86
În final vom exemplifica algoritmul de diagnostic si
tratament în doua cazuri mai deosebite, complicate, cu
perforatii ale peretelui esofagian si rezolvate în final prin
tratament chirurgical.

B). Partea personala

11. Cercetare originala pe ultimii sase ani privind
cazuistica de corpi straini esofagieni în cadrul serviciului
ORL al Spitalului Coltea .
I. Material si metoda
Lucrarea analizeaza complex (clinic, radiologic,
endoscopic, terapeutic) un numar de 342 cazuri internate si
tratate în Clinica ORL a Spitalului Coltea în perioada 1993-
1998 .
Am avut la dispozitie materialul de arhiva precum si
sprijinul experientei deosebite a clinicii cu privire la corpii
straini esofagieni .
Studiul efectuat pe un numar de 342 cazuri a avut ca
scop:
- analiza repartitiei cazurilor de grupe de vârsta, sexe,
mediu de provenienta a pacientului
 87
- analiza gradului de adresabilitate la medic si a
caracterului de urgenta al suferintei prin prisma timpului scurs
de la ingestia corpului strâin pâna la prezentarea la medic
- studiul complex clinic, radiologic, endoscopic al
cazurilor studiate
- analiza eventualelor complicatii aparute
Parametrii au fost reprezentati prin tabele si grafice.

II. Rezultate si discutii

a). Împartirea lotului studiat pe grupe de vârsta arata
astfel:
=> în grupa de vârsta 10-20 ani s-au încadrat un numar de 6 cazuri
=> în grupa de vârsta 20-30 ani s-au încadrat un numar de 29
cazuri
=> în grupa de vârsta 30-40 ani s-au încadrat un numar de 31
cazuri
=> în grupa de vârsta 40-50 ani s-au încadrat un numar de 52
cazuri
=> în grupa de vârsta 50-60 ani s-au încadrat un numar de 52
cazuri
=> în grupa de vârsta 60-70 ani s-au încadrat un numar de 72
cazuri
=> în grupa de vârsta de peste 70 ani s-au încadrat 100 cazuri
 88
Din cele culese se poate concluziona o crestere a
incidentei cazurilor de corpi straini esofagieni proportionala cu
vârsta pacientilor, cu un maxim la cei peste 70 ani. Ca
explicatie pentru aceasta constatare poate fi frecventa mai
mare a purtatorilor de placi dentare la aceasta vârsta cu
scaderea sensibilitatii velopalatine la ingestia alimentelor .
b) Împartirea lotului studiat pe sexe
Din cele 342 cazuri, în 179 cazuri pacientii au fost femei
iar în 163 cazuri barbati.
Se poate observa o frecventa mai mare a cazurilor de
corpi straini esofagieni la femei .

c). Repartitia pe medii de provenienta (urban si rural) a

pacientilor din loctul studiat.
Din cele 342 cazuri în 273 cazuri bolnavii proveneau din
mediul urban iar în 71 cazuri din mediu rural.
Se observa o predominenta a pacientilor din mediul
urban, legata de o mai buna adresabilitate la medic a acestora,
precum si de o mai mare posibilitate a acestora de a ajunge
într-un timp util într-un serviciu de specialitate dotat
corespunzator pentru interventia terapeutica cea mai frecventa
(endoscopia).
 89
d). Repartitia cazurilor studiate în functie de natura
corpului strain ingerat. În cele 342 cazuri natura corpilor
straini a fost urmatoarea :
=> în 188 cazuri corpii straini au fost reprezentati de boluri
alimentare
=> în 62 cazuri corpii straini au fost reprezentati de oase de
porc sau pasare
=> în 34 cazuri corpii straini au fost reprezentati de oase de
peste
=> în 21 cazuri corpii straini au fost reprezentati de sâmburi de
fructe
=> în 17 cazuri corpii straini au fost reprezentati de fragmente
de proteze dentare
=> în 3 cazuri corpii straini au fost reprezentati de ace cu
gamalie
=> în 3 cazuri corpii straini au fost reprezentati de platbande
metalice
=> în 7 cazuri corpii straini au fost reprezentati de bucati de
sârma
=> în 5 cazuri corpii straini au fost reprezentati de sticla
=> în câte 1 caz corpii straini au fost reprezentati de: 1 lama
de ras, 1 medalion cu lant, 1 dop metalic, 1 moneda, 1 ceas de
mana.
 90
Din analizele rezultate, se observa o frecventa foarte
mare a corpilor straini de origine alimentara (boluri
alimentare). În general aceasta etiologie se întalneste foarte
frecvent la pacienti cu stenoze vechi postcaustice sau cu alte
conditii favorizante pentru fixarea unui corp strain.
e). Repartitia pacientilor din cadrul lotului în functie de
timpul scurs de la ingestia corpului strain pâna la
prezentarea la serviciul de specialitate ORL.
Din cele 342 de cazuri
=> 142 de pacienti s-au prezentat în mai putin de 24 ore de la
ingestie
=> 135 pacienti s-au prezentat în 24-48 ore de la ingestie
=> 65 de pacienti s-au prezentat în mai mult de 24 ore de la
ingestie
Din observarea datelor reiese caracterul acut al
simptomatologiei de corp strain esofagian care determina o
prezentare rapida a pacientilor la medic ( cel mai frecvent la
24-48 ore). În cadrul pacientilor care s-au prezentat la mai
mult de 48 ore cei mai numerosi au fost cei din mediul rural si
tot dintre acesti pacienti s-au selectionat mai multe cazuri
complicate.
 91
f). Repartizarea pacientilor din lotul studiat în
functie de existenta unor conditii favorizante pentru
impactarea corpilor straini în esofag.
Din cele 342 cazuri :
=> 212 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag
anterior indemn de orice suferinta
=> 103 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu
stenoza cicatriciala postcaustica veche
=> 5 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu
stenoza neoplazica
=> 3 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu
diverticuli
=> 15 pacienti au prezentat anterior diverse psihopatii sau
ingestia corpului strain a fost rezultatul unei încercari de
sinucideri, în general la persoane aflate în detentie
=> 4 pacienti au prezentat anterior ingestiei fenomene
neurologice cu implicatii directe în actul deglutitiei si asupra
peristaltismului esofagian.
Se observa un procent important de cazuri (30%) în care
anterior a existat o stenoza cicatriciala postcaustica. În aceste
cazuri cel mai frecvent corp strain au fost bolurile alimentare.
De foarte multe ori acesti bolnavi au prezentat episoade
 92
repetate de impact acut al alimentelor în esofag, necesitând
tratamente ulterioare de dilatatie esofagiana (bujiraje).
g). Repartitia cazurilor studiate în functie de sediul
opririi corpului strain pe traiectul esofagului
Din cele 342 cazuri repartitia a fost urmatoarea :
=> oprire la nivelul strâmtorii superioare a esofagului în 84
cazuri
=> oprire la nivelul strâmtorii bronho-aortice în 65 cazuri
=> oprire la nivelul strâmtorii inferioare esofagiene în 8 cazuri
=> oprire pe o zona de stenoza anterioara (cicatriciala
postcaustica, neoplazica sau diverticulara ) în 111 cazuri
=> oprire indiferent de strâmtori sau stenoze în 19 cazuri
=> fara precizarea locului de oprire a corpului strain în 55
cazuri
Se observa o frecventa mare a corpilor straini esofagieni
localizati la nivelul strâmtorilor fiziologice ale esofagului )
gura esofagului, strâmtoarea bronho-aortica, strâmtoarea
diafragmatica), iar dintre acestea, procentul cel mai mare se
afla la nivelul gurii esofagului urmata de localizarea bronho-
aortica si cea inferioara, juxtacardiala. În general corpii straini
mai voluminosi s-au oprit la nivelul stramtorii superioare . De
asemenea, într-un numar de cazuri locul opririi corpului strain
nu a fost precizat, fie din lipsa efectuarii unei endoscopii si a
 93
existentei unei rezultat negativ al radiografiei, fie datorita
degajarii spontane rapide sau prin tratament medical a
lumenului esofagian, înaintea efectuarii examenelor
paraclinice.
h). Repartitia cazurilor din lotul studiat în functie de
simptomatologie clinica intâlnita:
- disfagia
- durerea
- alte simptome clinice
Disfagia reprezinta principalul simptom al ingestiei de
corpi straini esofagieni, fiind prezenta în toate ccele 342
cazuri studiate, sub mai multe forme din punct de vedere al
intensitatii sau momentului aparitiei .
Din cele 342 cazuri :
=> în 144 cazuri disfagia a fost totala de la început si pentru
solide si pentru lichide
=> în 198 cazuri disfagia a fost partiala, în general doar pentru
alimentele solide, cele lichide reusind sa depaseasca
obstacolul.
Din cele 342 cazuri :
=> în 297 cazuri disfagia a debutat brusc, consecutiv
mementului ingestiei
 94
=> în 35 cazuri disfagia a fost mai tardiva, urmând unei
perioade de debut cu senzatie de corp strain.
Se observa caracterul acut al acestui simptom clinic, care
explica într-un fel si procesul ridicat de prezentare la medic în
primele 24-48 ore a pacientilor.
În cadrul disfagiilor totale, cele mai frecvente s-au
intâlnit la bolnavii cu stenoze esofagieni postcaustice, în
general prin boluri alimentare.
În cadrul disfagiilor partiale cele mai frecvente au aparut
dupa ingestia unor oase de psete sau de pasare .
Durerea este un simptom clinic intâlnit de asemenea
într-un procent foarte mare dar variabila ca sediu, tip, moment
al aparitiei .
Din cele 342 cazuri durerea a fost prezenta in 283 cazuri,
fiind absenta in 59 cazuri.
În legatura cu momentul aparitiei, în 216 cazuri debutul a
fost imediat, consecutiv ingestiei corpului strain iar în 102
cazuri debutul a fost tardiv.
În legatura cu tipul durerii, în 68 cazuri durerea a fost
permanenta, în restul de 274 cazuri durerea a fost intermediara
(în special la alimentare ).
În legatura cu sediul durerii, din cele 283 cazuri în care a
fost prezenta, durerea s-a manifesta astfel:
 95
=> în 240 cazuri s-a manifestat ca odinofagie
=> în 82 cazuri s-a manifestat ca durere retrosternala
=> în 12 cazuri s-a manifestat ca durere interscapulovertebrala
=> în 8 cazuri s-a manifestat ca durere epigastrica
În afara dosfagiei si a durerii au mai fost prezente si alte
simptome clinice sugestive pentru ingestia unui corp strain
localizat în esofag, ca de exemplu :
=> în 153 cazuri pacientii au prezentat sialoree
=> în 25 cazuri pacientii au prezentat regurcitatii
=> în 14 cazuri pacientii au prezentat febra sau subfebra
=> în 12 cazuri pacientii au prezentat alterarea starii generale
=> în 6 cazuri pacientii au prezentat dispnee
=> în 8 cazuri pacientii au prezentat tuse si disfonie
Se observa prezenta crescuta a sialoreei. Febra, alterarea
starii generale au fost prezente în special în cazurile
complicate cu perforatii sau fistule si în cazurile neglijate.

i). Repartitia cazurilor în functie de confirmarea

radiologica, prin semne directe sau indirecte a suspiciunii de
corp strain esofagian.
Din cele 342 cazuri studiate, în 48 cazuri examenul
radilogic nu s-a efectuat . Din restul de 294 cazuri, examenul
radilogic a confirmat diagnosticul în 194 cazuri dar nu a putut
 96
confirma diagnosticul în 102 cazuri . În toate cazurile s-a
utilizat pentru radiografie pozitia de fata si profit, având drept
substanta de contrast pasata de bariu.
Se observa un procent destul de ridicat al esecului de
diagnostic în cazul radiografiei standard, ceea ce impune
obligatoriu efectuarea unui examen esofagoscopic.
j). Repartitia cazurilor studiate în funtie de aparitia
unor eventuale complicatii.
=> în 7 cazuri au aparut perforatii ale peretelui esofagian
=> în 2 cazuri au aparut fistule eso-cervicale cu manifestari de
abces cervical
=> în 4 cazuri au aparut fistule eso-mediastenale
=> în 5 cazuri au aparut sangerari masive la esofagoscopie,
care au determinat încetarea explorarii
=> în 2 cazuri au aparut fenomene grave de mediastinita acuta
=> 1 caz de fistula eso-bronsica.
Se observa procentul mic al cazurilor complicate acestea
fiind în general selectionate dintre cazurile în care prezentarea
la medic a fost tardiva ( peste 48 ore- în 6 cazuri) sau în care
bolnavii au încercat diverse manevre pentru învingerea
obstacolului mecanic cu forte proprii .
k). Repartitia cazurilor în functie de tratamentul
aplicat în scop curativ.
 97
Din cele 342 cazuri :
=> 101 cazuri au beneficiat de tratament medical ( antispastic,
antiinflamator, sedativ) sau evacuarea corpului strain s-a
produs spontan ( relaxarea esofagului, efort de voma)
=> 220 cazuri au beneficiat de rezolvare prin esofagoscopie
=> 21 cazuri au beneficiat de tratament chirurgical si
gastrostomie
=> în 4 cazuri, prin esofagoscopie nu s-a reusit extragerea
corpului strain, dar s-a reusit împingerea lui in stomac, deci
depasirea obstacolului.
Esofagoscopia a fost efectuata în scop terapeutic în 224
cazuri. În 220 cazuri metoda a avut succes, iar în 4 cazuri a
esuat ( sângerari masive, stenoze prea strânse).
Cazurile tratate chirurgical au fost selectionale în special
dintre cazurile complicate sau dintre cele la care esofagoscopia
nu a reusit extragerea corpului strain.
l) Repartitia cazurilor studiate in functie de
interventia chirurgicala efectuata
Dintre cele 21 de cazuri supuse interventiilor chirurgicale
8 au suferit o interventie in zona cervicala fiind operate in
clinica ORL Coltea iar 13 au suferit interventia in zona
toracica sau abdominala fiind transferati la sectia de chirurgie.
 98
Se observa numarul crescut al interventiei toracice si
abdominale comparativ cu cel al interventiei in sfera cervicala.
m). Repartitia cazurilor studiate în functie de
numarul de zile spitalizare necesare vindecarii.
Din cele 342 cazuri :
=> 9 cazuri au necesitat sub 24 ore internare
=> 68 cazuri au necesitat intre 24-48 ore internare
=> 78 cazuri au necesitat intre 3-4 zile internare
=> 16 cazuri au necesitat intre 5-6 zil;e internare
=> 10 cazuri au necesitat mai mult de 7 zile internare
Rezultatele pot fi interpretate si în sensul unei eficiente
foarte bune a tratamentului aplicat, majoritatea cazurilor
vindecate aflându-se în intervalul 1-3 zile .

Concluzii privind cazuistica studiata

Din studiul lotului de 342 de pacienti internati în clinica

ORL a Spitalului Coltea, vom nota în continuare aspectele cele
mai importante subliniind anumite particularitati:
 99
=> împartirea lotului pe grupe de varsta arata o incidenta
maxima la persoanele peste 70 ani (29,2%), urmata de decata
60-70 ani ( 21,1%), apoui decata 50-60 ani (15,2%). În general
se observa o relativa omogenizare a intervalului 50-70 ani.
=> repartitia lotului studiat pe sexe arata un procentaj apropiat
pentru cele doua sexe, cu o predominanta a sexului feminin
( 52,33%) fata de sexul masculin ( 47,66 %).
=> repartitia pe medii de provenienta ( urban sau rural) arat o
predominenta neta a pacientilor din mediul urban ( 79,82 %)
fata de cei din mediul rural ( 20,18 %). Se poate concluziona o
mai mare adresabilitate la medic a pacientilor din mediul urban
precum si dificultatea pacientilor din mediul rural de a ajunge
în timp util într-un serviciu de specialitate pentru interventia
terapeutica.
=> repartitia cazurilor în funtie de natura corpului strain
ingerta arata o predominenta a corpilor straini de natura
alimentara, cu maxim de cazuri pentru bolurile alimentare ( 55
%) urmate în ordinea frecventei de oase de porc sau pasare
( 18,1%), oase de peste ( 10 %), sâmburi de fructe (6,1 %) .
Dintre corpii straini nonalimentari, procentul cel mai ridicat (5
%) este reprezentat de ingestia de fragmente de proteze dentare
. Celelalte exemple de corpi straini ingerati ( platbande
 100
metalice, bucati de sârma, ceas de mâna, medalion) fac parte
din categoria corpilor straini înghititi voluntar.
=> repartitia pacientilor în funtie de timpul scurs de la ingestie
pâna la prezentarea la medic arata un procent ridicat de
pacienti care s-au prezentat la medic datorita
simptomatologiei , în general acute, în maxim 48 ore ( 39,5
%). Exista si un procent de 19 5 care s-au prezentat la mai
mult de 48 ore, din care fac parte pacientii la care
simptomatologia a fost mai estompata sau cei care au neglijat
simptomatologia.
=> repartitia pacientilor din cadrul lotului în funtie de
existenta unor conditii favorizante pentru oprirea corpilor
straini în esofag. Aici se observa un procent mai ridicat al
accidentelor pe esofag indemn ( 62 %) , dar si un procent
ridicat al accidentelor favorizate de stenoze esofagiene
postcaustice (30 % ), aceasta fiind cea mai importanta dintre
conditiile favorizante si care a determinat cele mai importante
dintre conditiile favorizante si care a determinat cele mai multe
recidive de corpi straini esofagieni.
=> repartitia cazurilor în functie dfe locul opririi corpilor
straini în esofag arat doua sitatii distincte L
- oprirea la nivelul strâmtorii fiziologice, în ordine
descrescatoare a frecventei fiind situate strâmtoarea superioara
 101
(25%), strâmtoarea bronho - aortica (19 %) si strâmtoarea
inferioara (2,3 %).
- oprirea la nivelul unor zone stenozate anterior ( stenoze
postcaustice, stenoze neoplazice, diverticului esofagieni)
=> repartitia cazurilor în functie de simptomatologia clinica
aparuta. Se observa urmatoarele aspecte :
- disfagia, prezinta în 100 % din cazuri, a fost în 86,8%
din cazuri imediata, postingestie, în 59,9% din cazuri a fost
partiala, iar în 42.1% din cazuri totala, fiind principalul
simptom revelator pentru o suspiciune de corpi straini
esofagieni.
- durerea, de asemenea prezenta într-un procent foarte
mare de cazuri (82,7%), a avut în majoritatea cazurilor
(63,1%) un debut imediat, în special sub forma de adinofagie
(70,1%), urmata ca frecventa de durerea retrosternala (23,9%)
si de cea interscapulovertebrala (29,9%). În 80,1 % din cazuri
durerile au fost intermitente iar în 19,9% din cazuri au fost
permanente.
- în 44,7% din cazuri a aparut ca simptom de însotire
sialoreea, urmata de frecventa de greturi si varsaturi (7,3%),
febra sau subfebra (4,1%).Simptome cum ar fi alterarea starii
generale, dispneea sau insuficienta respiratorie au aparut într-
un procent mic de cazuri, respectiv în cele complicate.
 102
- examenul radilogic a confirmat suspiciunea de corp
strain esofagian într-un procent de 56,72% din cazurile în care
s-a efectuat, ceea ce denota obligativitatea investitiilor
endoscopice în cazul unui examen radiologic negativ, dar cu
simptomatologie clinica pozitiva
- din cele 342 cazuri, 93,8% din cazuri nu au fost
complicate si doar 21 cazuri au prezentat complicatii, cea mai
frecventa fiind perforatia peretelui esofagian (2% ).Au existat
5 cazuri de complicatii hemoragice în cursul extragerii
endoscopice a corpului strain si 2 cazuri de mediastinita acuta
care a necesitat trasferul bolnavilor la sectia ATI, datorita
instalarii fenomenelor de insuficienta respiratorie acuta. În
general, cazurile complicate au fost frecvent neglijate de
pacient, aceasta prezentandu-se tardiv la medic sau pacientul a
încercat sa se trateze singur.
- din cele 342 cazuri :
- în 101cazuri (29,5%) simptomatologia a cedat la
tratamentul medical antispastic, antiinflamator, sedativ
- în 220 cazuri (64,3%) tratamentul cu succes a fost
esofagoscopia
- în 21 cazuri (6,2%) a fost necesara interventia
chirurgicala
 103
Din cele 342 cazuri , în 197 cazuri s-a încercat
tratamentul esofagoscopic, din care procentul de reusite
terapeutice a fost de 87,9%. Ca urmare , se poate afirma ca
esofagoscopia se detaseaza ca cea mai valoroasa metoda de
diagnostic si tratament a corpilor straini esofagieni .

BIBLIOGRAFIE
 104
1. Anghel I., Ionescu N. - Consideratii asupra unui caz
clinic deosebit de corp strain esofagian - Otorinolaringologia
nr.1-2, iunie 1996
2. Anghelide R.,L. Sbenghe Tetu- Aspecte de patologie
ORL, Ed. Medicala 1986
3. Ansari I. - Tratamentul perforatiilor neglijate ale
esofagului cervical, datorate unor corpi straini esofagieni
4. Bergreen P. si colaboratori- Tehnici si complicatii
ale extragerii corpilor straini esofagieni la copii si adulti-
GastrointestinalEndoscopy, sep.-oct., 1993
5. Bonadio W. - Modificarile calitatii mucoasei la copiii
cu ingestie de monede localozate în esofag- Pediatric
Emergency Care, dec.1994
6. Bosco G., DiStasi- Fistula eso-aortica datorita unui
corp strain esofagian- Minerva Chirurgica, nr.17/1993
7. Brevermann I. , Gomori J. - Rolul utilizarii
tomografiei computerizate în evolutia corpilor straii
esofagieni- Journal of ORL, aug. 1993
8. Brossard E., Perko D. - Corpi straini ai esofagului-
Med et Hyg 1986, Lausanne
9. Brossard E., Perko D. - Corpi straini esofagieni la
adulti- Hirurgiya nr.3, 1980
10. Buruiana M. - Compendiu de urgenta ORL,
pediatrie- Ed. Med.1994
11. Calarasu R. - Fibroscopia, metoda de diagnostic
clinic- Congresul National ORL, Bucuresti. oct.1994
12.Coman C. - Urgenta medico- chirurgicale toracice-
Ed. Med., Bucuresti, 1989
13. Costinescu N., Dinu C. - Abordul chirurgical al
corpilor straini esofagieni - Rev. Soc. ORL vol XXII,
Bucuresti, 1997
14. Derowe A. - Esecuri în descoperirea prin
esofagoscopie a unor posibili corpi straini - American Journal
of ORL, ian. -feb. 1994
 105
15. Dimitriu A. V., Mincu D. - Cervicotomoe stanga
pentru un corp strain esofagian- Otorinolaringologia nr.5,
Bucuresti, 1974
16. Doolin J. - Stricturile esofagiene, o complicatie
neobisnuita a corpilor straini esofagieni-Annals of ORL,
nov.1993
17. Elusoji S., Tabovvei B. - Hematemeza fatala
datorata unui corp strain esofagian - JPMA, feb.1993
18. Friedberg J. - Corpii straini esofagieni, capcane în
tratament- Journal of ORL , apr.1994
19. Gabana T., Linch M. - Insuficienta respiratorie
acuta consecutiva ingestiei unui corp strain localizat în esofag-
Annals of Emergency Medicine, ianuarie 1992
20. Gavriliu D. - Patologie esofagiana - Ed. Med.
Bucuresti 1974
21. Gignoux M., Testart J. - Proteze dentare inclavate
în esofagul toracic, trei observatii - Nouvelle Press Med. nr.40
1978
22. Giordano A., Adams G. - Current Management of
Esophagial Foreign Bodies - Arch Otolaryngol, apr. 1981
23.Garbea S., Firica D. Dumitriu A.V. - Chirurgie
ORL- Ed. Didactica si Ped., Bucuresti 1983
24. Garbea S. si colab. - Orl - Ed. Did. si ped.. Bucuresti
1980
25.Goto S., Ikeda K. -Analiza statistica corpilor straini
introdusi în esofag si investigatiile experimentale - Nippon
Journal of ORL, mai 1995
26. Grinblat A.I. si colab - Corpii straini esofagieni la
adulti Hirurgiya nr.3, 1980
27. Groza P. - Fiziologie- Ed.Med Bucuresti 1991
28. Hansen, Grontved - Corpii straini esofagieni -
American Journal of Surgery, iul. 1994
29. Ionescu N. - ORL note de curs - Ed. Med Buc.1995
30.Ionescu N., Anghel I., Popescu C.R.. Visan M.,
Bucovici F., Tomescu L., Mincu D., Dumitrascu N., Vlad
 106
D., Blata D. - Experienta Clinicii ORL Coltea privind
diagnosticul si tratamentul corpilor straini esofagieni-
Otorinolaringologia nr.3-4, 1995.
31. Kain Z., O’Connor- Rezolvarea extragerii corpilor
straini esofagieni- Journal of Clinical Anesthesia, ian-feb 1994
32. Marin I. - Cazuri particulare de corpi straini
esofagieni- Otorinolaringologie, Bucuresti nr.3, 1987.
33. Martin, Hirsch - Corpi straini esofagieni însotiti de
simptome respiratorii paradoxale- British Journal of Clinical
Practice, iul-aug 1994
34. Mincu D., Dimitriu A.V., Timofte D. -Consideratii
asupra corpilor straini esofagieni la copii- Revista So. ORL,
vol. XXII nr.3 1977
35. Mogos G., Ianculescu A. - Compendiu de anatonie
si fiziologie, Ed. Stiintifica, Bucuresti 1978
36. Morante L.,Martin L.- Terapia fibroendoscopica a
corpilor straini esofagieni- Rev. española de enfermedades
digestivas, feb.1992
37. Mohamed A. - 130 cazuri de corpi straini esofagieni-
Bulletin de la Société de Pathologie Exotique, mai 1994
38. Nixon G. W, - Metoda de extragere a corpilor straini
esofagieni cu un cateter Foley - American Roentgen Journal
1979
39. O’Flinn R., Simion M.- Oase de peste si alti corpi
straini esofagieni - Clinical ORL, ian. 1993
40. Pana I. - Radiodiagnosticul si radioterapie în ORL-
Ed. Med. 1973
41. Papilian V. - Anatomia omului, vol II-Ed .did. si
ped. Bucuresti 1982
42. Pascu O. - Îndrumator practic de endoscopie
digestiva superioara- Cluj Napoca 1982
43. Paun R. - Medicina interna, bolile aparatului
digestiv- Ed. med. Bucuresti 1984
44. Priscu A. - Chirurgie, vol-II-Ed. did. si ped.,
Bucuresti, 1994
 107
45. Popovici G. - Corpi straini ai esofagului- Ed. med.
1964
46. Rajesh B. - Fistula eso-traheala urmand ingerarii
unei placi dentare - Europeam Journal of Cardio- thoracic
Surgery, ian1993
47. Rian J. - Utilizarea unui detector de metale pentru
localizarea unui inel metalic înghitit - Journal of Emergency
Medicine. mar.1995
48. Rice T., Brian T. - Obstructie esofagiana acuta prin
bol alimentar tratata cu substante producatoare de gaz -
Radiology nr.2, feb. 1983
49. Robbins M. - Tratamentul impactului acut al
alimentelor în esofag cu glucagon, un agent efervescent si apa
- American Journal of Roentgenology, feb.1994 .
50. Ross S. - Detectorii de metale, a abordare alternativa
a corpilor straini esofagieni metalici- Pediatrie Emergency
Care, iun.1992
51.Sarafoleanu D., Chiriac G. - ORL - Ed. med.
Bucuresti 1993
52. Savescu A., Cindrea I. - Consideratii în legatura cu
cazuistica corpilor straini esofagieni în perioada 1968-1973-
Rev. Soc. ORL, vol XXI nr.2 1976 .
53. Sharlang , McCaughan - Perforatia esofaguluio cu
un os de peste adus la tamponada cardiaca - Annals of thoracic
surgery, oct. 1993
54. Sinev, Grunin, Volkov - Diagnostic si extragerea
endoscopica a corpilor straini esofagieni obstructivi -
Klinicheskaia Meditsina, nov. 1992
55. Soare M. si colab - Corpii straini esofagieni,
diagnostic si tratament - Chirurgia, vol XXXVIII nr.2 1989
56. Teracol J. - Bolile esofagului - Ed. Masson, Paris
1951
57. Teracol J. - Perforatiile esofagului prin corpi straini -
Ed. Masson, Paris 1951
 108
58. Tibbing A., Jansson E. - Efectul medicamentelor
antispastice asupra corpilor straini esofagieni - Disphagia,
martie 1995
59. Webb, William A. - Tratamentul corpilor straini din
tractul gastro-intestinal superior - Gastroenterology nr.1,
ianuarie 1988
60. Willsher P., Clarke C. - Proteze dentare, corpi
straini esofagieni dificili - Australian Journal of Surgery,
septembrie 1993