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C A P Í T U L O 2 6

MUJER DE 66 AÑOS
PLURIPATOLÓGICA
CON DOLOR ABDOMINAL
DE LARGA EVOLUCIÓN

CASO CLÍNICO

Mujer de 66 años con antecedentes médicos de hipertensión


arterial en tratamiento con amlodipino 10 mg/día, diabetes tipo 2
controlada con insulina, dislipemia en tratamiento con simvastatina
20 mg/día y cardiopatía isquémica crónica con lesión grave de dos
vasos, tratada con clopidogrel 75 mg/día y atenolol 25 mg/día. Como
antecedentes gastrointestinales relevantes únicamente refería úlcera
duodenal hace años, motivo por el que recibía tratamiento con ome-
prazol 20 mg/día. Como único antecedente quirúrgico refería histe-
rectomía con doble anexectomía realizada hace más de 20 años por
miomas uterinos.
La paciente fue derivada a consultas externas de gastroenterolo-
gía por su médico de atención primaria por presentar en los últimos
6-7 meses un dolor abdominal centrado en el epigastrio sin clara irra-
diación que describió como constante, diario, diurno y nocturno. El
dolor no se relacionaba con la ingesta de alimentos, ni se modifica-
ba con la postura ni variaba con las deposiciones y claramente
aumentaba al tensar el abdomen. La paciente no refirió dolor toráci-
M. RIVERO FERNÁNDEZ co asociado, ni disnea, ni sintomatología de pirosis o reflujo; no aso-
V. F. MOREIRA VICENTE ciaba náuseas ni vómitos y no había presentado melenas ni rectorra-
gia en ningún momento.
En la exploración física se encontraron los siguientes hallazgos:
temperatura, 36,5 ºC; presión arterial 130/80 mmHg; FC, 65 lat/min;
frecuencia respiratoria, 12 resp/min y control de glucemia (blood
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312 Mujer de 66 años pluripatológica con dolor abdominal de larga evolución

existencia de un hígado discretamente hipereco-


génico, sin que existieran hallazgos patológicos
en la vesícula, las vías biliares o el páncreas. Sin
embargo, en la pared anterior abdominal, en el
epigastrio, en la zona en la que la paciente se
señalaba el dolor a punta de dedo, se visualizó
una formación isoecogénica de 6 ⫻ 2 cm de diá-
metro, de aspecto indeterminado.
Se completó el estudio con una ECO de par-
tes blandas de la pared abdominal (fig. 1) en la
que se identificó dicha lesión, en la línea media
del epigastrio, que desplazaba estructuras mus-
culares y que presentaba un aspecto ecogénico
benigno, aunque indeterminado.
Un año después, la paciente continúa con
dolor en la misma localización, y rechaza cual-
FIG. 1. Ecografía de partes blandas de la pared quier procedimiento agresivo tanto diagnóstico
abdominal. Formación ecogénica en la línea media (PAAF de la lesión) como terapéutico (cirugía o
de la pared abdominal que sugiere ecográficamen- tratamiento con anestésicos tópicos infiltrados).
te una tumoración bien delimitada de aspecto
benigno.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
mesure test, BMT), 90 mg/dl. Estaba consciente
y orientada. Presentaba buen estado general, sin Dolor abdominal crónico relacionado con la
signos de deshidratación. La auscultación car- presencia de tumoración benigna de la pared
diopulmonar fue rigurosamente normal. En la abdominal.
exploración abdominal, los ruidos hidroaéreos
eran normales y el abdomen era blando, depresi-
ble y globuloso. Presentaba dolor selectivo a la COMENTARIOS
palpación en el epigastrio que aumentaba cuan-
do se ordenaba a la paciente tensar la muscula- DOLOR ORIGINADO
tura del abdomen, donde parecía palparse una EN LA PARED ABDOMINAL
masa mal delimitada. No se pusieron de mani-
fiesto visceromegalias, y no había datos de com- INTRODUCCIÓN
plicación en los orificios herniarios ni en la cica-
triz de laparotomía. El dolor originado en la pared abdominal
Los hallazgos en la analítica realizada poste- podría definirse como el originado en estructuras
riormente fueron los siguientes: creatinina, urea e de la pared abdominal, incluyendo piel, peritoneo
iones, normales; GOT y GPT, normales; GGT, 165 parietal, tejido celular subcutáneo, aponeurosis,
U/l; FA: 170 U/l; BT, normal; hemograma y coa- grupos musculares abdominales e inervación so-
gulación normales. El análisis de orina elemental matosensorial desde las raíces nerviosas T7 a
no mostró patología, y la radiología simple de T12 [1].
tórax y abdomen no aportó datos significativos.
Se decidió realizar una endoscopia alta oral, EPIDEMIOLOGÍA
en la que únicamente llamó la atención la presen-
cia de una formación nodular subcentimétrica a Cyriax realizó la primera referencia al dolor
nivel subcardial con biopsia de lesión hiperplási- abdominal de causa no visceral [2], aunque fue
ca, por lo que se la consideró un hallazgo inci- Carnett, un obstetra inglés, el primero en atribuir
dental. el dolor a estructuras de la pared abdominal, des-
Prosiguiendo con el estudio, se realizó una cribiendo en 1926 el signo lleva su nombre, aún
ecografía abdominal, en la que se demostró la vigente en la actualidad en la exploración de
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M. Rivero Fernández y V. F. Moreira Vicente 313

estos pacientes [3]. Inicialmente el término des- TABLA 1. Etiologías más frecuentes del
criptivo para esta entidad fue «síndrome de atra- dolor originado en la pared abdominal
pamiento nervioso cutáneo abdominal», denomi-
nado con el acrónimo inglés ACNES (abdominal Lesiones en estructuras de la pared abdominal
cutaneous nerve entrapment syndrome). Actual- Síndrome de atrapamiento nervioso cutáneo
mente se cree que el término «dolor originado en Lesiones iatrogénicas quirúrgicas
la pared abdominal» es más representativo de Hernias de la pared abdominal
esta entidad, dado que no todas estas patologías Hematoma/lipoma de la pared abdominal
se originan por daño en las estructuras nerviosas. Dolor muscular/miofascial
Hasta el 20 % de los pacientes estudiados Dolor radicular (T7 a T12)
como dolor abdominal crónico inespecífico o no Radiculopatía diabética
filiado se corresponden con patología de la pared Herpes zóster abdominal
abdominal [4]. Srinivasan y Greenbaum compro- Dolor abdominal referido
baron que aproximadamente el 30-45 % de estos Síndrome del cartílago xifoides
pacientes son estudiados en consultas del espe- Síndrome de la costilla flotante
cialista en cirugía general o gastroenterología [5].
De hecho, hasta hace unos meses no existía nin-
de la propia pared, dolor radicular, y dolor referi-
guna publicación en revistas españolas acerca de
do torácico y/o abdominal [8, 9].
esta entidad [6].
La causa más frecuente de dolor originado en
A pesar de esto, a tenor de los datos recogi-
la pared abdominal son las lesiones de estructu-
dos en la mayoría de los estudios publicados, el
ras de la propia pared. Las principales etiologías
índice de sospecha de esta patología sigue sien-
responsables agrupadas en estas categorías se
do muy bajo, incluso entre los especialistas.
muestran en la tabla 1.
Según Constanza et al., únicamente el 4 % de los
profesionales encuestados sopesaron como
Lesiones en estructuras de la pared abdominal
posibilidad diagnóstica inicial el dolor originado
en la pared abdominal [7]. Esto conlleva general-
La causa más frecuente de dolor originado en
mente excesivas y costosas exploraciones com-
la pared abdominal son las lesiones de estructu-
plementarias, llegando a realizarse incluso lapa-
ras de la propia pared.
rotomías exploradoras para filiar el origen del
Excluyendo las hernias, en la mayoría de las
cuadro. Los datos epidemiológicos sobre la pre-
ocasiones el dolor originado en la pared abdomi-
valencia del dolor abdominal son muy variables
nal se debe al llamado síndrome de atrapamiento
en función de las series de pacientes estudiadas.
nervioso cutáneo, denominado con el acrónimo
Se cree que es una patología que se presenta en
inglés ACNES [10]. Fue descrito por Metha y
edades medias de la vida (40-60 años), y que es
Ranger en 1971 [11], y es una de las patologías
algo más frecuente en las mujeres (3-4:1) respec-
que con mayor frecuencia origina esta condición.
to a los varones.
La patogénesis del atrapamiento nervioso toda-
Aunque no se ha logrado establecer una rela-
vía no se conoce con exactitud. Habitualmente
ción estadísticamente significativa con ninguna
ocurre en las localizaciones anatómicas en las
otra enfermedad, se sabe que más del 80 % de
que las fibras nerviosas cambian de dirección
estos pacientes presentan comorbilidad asocia-
para introducirse en los túneles fibrosos o pasan
da, generalmente patologías crónicas. En una
a través de bandas aponeuróticas o musculares,
amplia serie de 133 pacientes diagnosticados de
dado que están más expuestas a tracción mecá-
dolor de la pared abdominal, la obesidad fue la
nica. Generalmente afecta a los nervios toraco-
patología más frecuentemente asociada [7].
abdominales en la rama cutánea anterior en el
momento en que atraviesan el foramen muscular
ETIOLOGÍA
ubicado anatómicamente en la línea semilunar. El
diagnóstico puede establecerse mediante una
Las causas de dolor crónico originado en la
adecuada exploración física localizando la salida
pared abdominal pueden dividirse en tres cate-
del nervio a través del foramen muscular. El dolor
gorías: dependientes de lesiones peritoneales o
abdominal asociado con el atrapamiento nervio-
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so se localiza normalmente en un área no supe- cas nerviosas suelen producir dolor lancinante y
rior a 2 cm de diámetro. La localización más fre- déficit sensoriales que se alivian con la infiltración
cuente es en el hemiabdomen superior, a lo largo de un anestésico local. El antecedente de cirugía
del margen lateral de la aponeurosis de los mús- reciente, junto a los déficits sensoriales en el área
culos rectos abdominales. El dolor puede mani- de distribución nerviosa, deben hacer sospechar
festarse de forma crónica con exacerbaciones o lesión iatrogénica, por lo que debe explorarse la
de forma aguda, aunque para el diagnóstico es cicatriz y repararse o incluso seccionarse, si es
mucho más importante la localización que las preciso, el nervio afecto.
características del dolor. Cualquier situación que Las hernias de la pared abdominal son la
provoque un aumento de presión intra o extraab- causa más frecuente de dolor originado en la
dominal puede generar irritación mecánica o pared. Aunque la mayoría son asintomáticas,
atrapamiento nervioso, y existen diferentes activi- pueden presentar complicaciones que requieren
dades posturales identificadas por los pacientes tratamiento quirúrgico urgente. En Estados Uni-
como desencadenantes de la clínica dolorosa: dos, las complicaciones relacionadas con las
levantarse, andar, reír, toser, estornudar o estirar- hernias externas representan la causa más fre-
se. Otras causas mecánicas de compresión ner- cuente de cirugía urgente en pacientes mayores
viosa, como la obesidad o la vestimenta ajustada, de 50 años [14]. Excluyendo las hernias incisio-
pueden ser importantes en casos aislados, aun- nales y las traumáticas, las hernias de la pared
que los pacientes sin sobrepeso también pade- abdominal suelen presentarse en las uniones
cen con frecuencia esta patología. Los anticon- aponeuróticas de los músculos abdominales:
ceptivos orales y el embarazo también se han línea alba (hernia umbilical y hernia epigástrica) y
relacionado con exacerbaciones dolorosas com- línea arcuata (hernia de Spiegel). Las complica-
patibles con atrapamiento nervioso, posiblemen- ciones preoperatorias (estrangulación, incarce-
te debido al edema de pared favorecido por las ración, traumatismo, etc.) y posoperatorias (se-
concentraciones de estrógenos y de progestero- romas, hematomas, abscesos, recurrencia) son
na [12]. Las cicatrices abdominales posoperato- relativamente frecuentes y suelen ser las respon-
rias también se han relacionado con él, aunque sables de la sintomatología, por lo que requieren
esta entidad suele aparecer en pacientes sin una actuación terapéutica precoz [15]. La TC
antecedentes de cirugía abdominal [13]. El diag- multicorte es la prueba de elección para la eva-
nóstico suele establecerse tras una adecuada luación diagnóstica y de las complicaciones [16].
historia clínica y un examen físico. En la explora- Debido a la dificultad que puede entrañar su
ción física el paciente es capaz de localizar a diagnóstico y a su localización merece mención
punta de dedo el área de máxima sensación especial la hernia de Spiegel, que, aunque poco
dolorosa guiando al explorador hacia la zona frecuente, siempre precisa de tratamiento quirúr-
afectada y localizando el foramen de salida del gico [17]. Se origina por la protrusión de un saco
nervio, a lo que Herhfield se refiere como «signo herniario o de la grasa preperitoneal a través de
de Hover» [1]. La piel circundante puede presen- un defecto en la aponeurosis de Spiegel en el
tar un aumento de la sensibilidad a la estimula- borde lateral externo de los músculos rectos del
ción táctil que normalmente no resultaría doloro- abdomen, y es más prevalente en mujeres de
sa (fenómeno de alodinia). Una respuesta positiva mediana edad con obesidad.
a la inyección de un anestésico tópico en la zona Los hematomas de la pared abdominal pue-
dolorosa puede confirmar nuestra sospecha den producirse tras impactos abdominales trau-
diagnóstica. máticos (accidentes a gran velocidad, uso del
Teniendo en cuenta el gran número de proce- cinturón de seguridad, etc.), de forma espontá-
dimientos quirúrgicos sobre el abdomen, deben nea en pacientes anticoagulados, o sobre her-
tenerse en cuenta las lesiones iatrogénicas de nias preexistentes. Suelen ser, al igual que los
nervios periféricos abdominales, fundamental- lipomas de la pared abdominal, asintomáticos y
mente en cirugías de abdomen inferior. Los ner- detectarse mediante ecografía de partes blan-
vios más frecuentemente afectados, típicamente das. La gran mayoría no precisan intervención
tras una apendicectomía, son el nervio ilioinguinal terapéutica, salvo complicaciones sobreañadi-
y el nervio iliohipogástrico. Las lesiones iatrogéni- das.
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El dolor muscular o miofascial es una entidad hipótesis de que estos pacientes presentan un
tan frecuente como difícil de demostrar. Habitual- menor número de complicaciones diabéticas
mente se confunde con otras patologías similares asociadas [22]. El dolor puede aparecer en el
como la fibromialgia, pero en 1990 el American hemiabdomen superior o inferior y puede ser
College of Rheumathology estableció una serie bilateral, son frecuentes la pérdida de peso y la
de criterios diferenciales [18]. Se caracteriza por protrusión abdominal, que puede simular una
la presencia de áreas musculares o de tejido hernia, debido a la denervación motora de los
conectivo hipersensibles a la palpación denomi- músculos de la pared abdominal. Raramente
nadas «puntos gatillo» (myofascial trigger points) aparecen parestesias, aunque son frecuentes los
[19]. El dolor miofascial es una alteración de la fenómenos de hipo o hiperestesia cutánea de
fisiología muscular que afecta únicamente a una distribución metamérica. El diagnóstico se esta-
región muscular fundamentalmente del abdo- blece con la conjunción de datos clínicos y
men, espalda o extremidades, a diferencia de la exploratorios; puede confirmarse realizando una
fibromialgia, en la que se afectan múltiples gru- electromiografía de los músculos de la pared
pos musculares en todo el organismo, por lo que abdominal anterior [23], y deben excluirse proce-
tienen un mejor pronóstico y pueden beneficiarse sos malignos abdominales. El tratamiento suele
de la administración de anestésicos tópicos loca- ser sintomático, y la amitriptilina es una alterna-
les. El diagnóstico se establece mediante la his- tiva terapéutica eficaz [24]. Estudios no controla-
toria clínica y la exploración física. dos indican mejoría de estos pacientes con cor-
ticosteroides, inmunoglobulinas y plasmaféresis
Dolor radicular basándose en hallazgos fisiopatológicos que
sugieren una neurovasculitis como causante del
La afectación de las terminaciones nerviosas cuadro clínico, aunque para confirmarlo se preci-
que dependen de los niveles torácicos T7 a T12 san estudios doble ciego controlados.
puede producir dolor referido al abdomen [20]. Las reactivaciones del virus varicela-zóster
Los pacientes diabéticos pueden padecer episo- acantonado en ganglios de raíces dorsales pue-
dios de dolor abdominal secundarios a la afecta- den producir un cuadro clínico denominado
ción de las raíces nerviosas torácicas, y este «neuralgia herpética» o «herpes zóster abdomi-
cuadro clínico recibe la denominación de radicu- nal» [25]. Habitualmente existe un periodo pro-
lopatía diabética o poliradiculopatía torácica dia- drómico de varios días que se caracteriza por
bética [21]. Se trata de una patología que afecta dolor abdominal, unilateral, con una distribución
fundamentalmente a pacientes con diabetes que sigue los dermatomas de los nervios afecta-
mellitus tipo 2 y que se caracteriza por dolor dos para posteriormente dar paso a la aparición
abdominal crónico y recurrente, asociado a la de lesiones cutáneas en forma de rash eritemato-
alteración de las funciones sensitivas, motoras y so maculopapular sobre la zona dolorosa. Pue-
del sistema nervioso autónomo. A pesar de ser den aparecer lesiones vesiculosas, vesiculocos-
un cuadro poco común, su prevalencia puede trosas, ulceraciones o pústulas que se resuelven
estar infraestimada debido a un bajo índice de en el curso de 2-4 semanas. Sin embargo, el cua-
sospecha clínica [21]. Clásicamente el cuadro dro de neuralgia posherpética puede persistir tras
clínico aparece en las edades medias de la vida, la desaparición de la clínica dermatológica, espe-
sin predominio por ninguno de los dos sexos. cialmente en pacientes ancianos, incluso tras
Puede presentarse tanto en individuos insulino- haber recibido tratamiento antiviral adecuado. El
dependientes como en los no insulinodepen- dolor abdominal posherpético puede ser difícil de
dientes, sin que se haya establecido una clara diferenciar de la radiculopatía diabética, especial-
relación entre la aparición del dolor y los valores mente en ausencia de lesiones cutáneas.
de glucemia. En el momento del diagnóstico, la
mayoría de los pacientes padecen alguna de las Dolor abdominal referido
complicaciones características de la diabetes
evolucionada, como la retinopatía o la neuropa- Las estructuras de la pared torácica, como
tía periférica, aunque éstas pueden estar au- las uniones costocondrales, las últimas costillas o
sentes. Dyck y Windebank incluso defienden la el apéndice xifoides esternal, pueden causar
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dolor torácico referido a la pared abdominal, aun sia, como la alodinia o el aumento de la sensibili-
en ausencia de antecedente traumático. dad táctil en la piel cercana a la zona dolorosa.
El síndrome de la «costilla flotante dolorosa» Clásicamente, este tipo de dolor no se modi-
(painful rib syndrom) es una entidad descrita en fica con la ingesta de alimentos ni se relaciona
1922 que se caracteriza por el dolor causado por con el hábito intestinal o la menstruación. Sin
la hipermotilidad de las últimas costillas (flotan- embargo, suele guardar relación con actitudes
tes) [26]. Estas costillas no articulan con el ester- posturales en función del aumento o disminución
nón y están unidas entre sí por una fina banda de de la presión ejercida por la musculatura abdomi-
tejido fibroso, el ligamento costocostal. El sola- nal sobre el resto de estructuras de la pared. Las
pamiento de una costilla sobre otra genera un situaciones que aumentan la presión abdominal
dolor intermitente y lacerante localizado en el —como toser, caminar o reír— o condiciones del
margen costal de la región torácica inferior o paciente tales como la obesidad o la presencia
abdominal superior que se desencadena con de cicatrices, precipitan o agravan la sintomato-
determinadas actitudes posturales (agacharse, logía. Por el contrario, situaciones como la
levantarse, decúbito lateral) y se alivia cuando el sedestación o el decúbito pueden proporcionar
paciente se estira o se coloca en decúbito supi- alivio sintomático debido al reposo de la muscu-
no. El dolor puede reproducirse al desplazar el latura abdominal y la ausencia de compresión
explorador manualmente la costilla inferior sobre sobre las estructuras de la pared. Esta circuns-
el resto, lo que confirma el diagnóstico [27]. tancia es fundamental a la hora de entender el
Puede tratarse mediante infiltración en nervios signo clínico fundamental de la enfermedad: el
intercostales o, en casos extremos, mediante signo de Carnett.
resección costal. El signo clínico fundamental del dolor origina-
El cartílago xifoides puede generar dolor do en la pared abdominal es el signo de Carnett
abdominal referido e incluso náuseas y vómitos [3], una maniobra exploratoria sencilla que, cuan-
cuando se ejerce presión sobre él. Esta hipersen- do es positiva, localiza los síntomas en las
sibilidad xifoidea es el «síndrome del cartílago estructuras de la pared. Se realiza con el pacien-
xifoides» y afecta con mayor frecuencia a mujeres te en decúbito supino, y se localiza en el área
de edad mediana [28]. dolorosa abdominal. Ejerciendo presión con el
dedo sobre el punto doloroso, se pide al pacien-
CLÍNICA te que contraiga la musculatura abdominal reali-
zando una flexión de la cabeza y del tronco. Ori-
El dolor de la pared abdominal suele manifes- ginalmente Carnett describió el signo como
tarse en forma de dolor diario de tipo localizado, positivo cuando el dolor sobre el punto presiona-
crónico, molesto, constante y de predominio do aumentaba, y como negativo si disminuía
nocturno. Prácticamente nunca lleva asociados cuando el paciente realizaba la maniobra de con-
datos clínicos (náuseas y vómitos, pérdida de tracción de la musculatura abdominal. Sin
peso, alteración del ritmo intestinal o fiebre) o embargo, la mayoría de los autores aceptan hoy
analíticos de dolor de origen visceral (anemia, como positivo cuando el dolor aumenta o per-
leucocitosis, elevación de reactantes de inflama- siste.
ción como fibrinógeno o proteína C reactiva) [29]. Si la causa de los síntomas es intraabdomi-
En la mayoría de las series publicadas el dolor nal, la tensión de la musculatura protege las vís-
se localiza predominantemente en el lado dere- ceras de la palpación, con lo que disminuye la clí-
cho del abdomen, quizás debido a una mayor nica dolorosa.
tensión abdominal sobre ese lado. No obstante, La utilidad de este signo clínico ha sido vali-
cualquier localización es posible, e incluso puede dada en múltiples publicaciones para distinguir
haber más de un punto doloroso. entre dolor originado en la pared y dolor visceral,
En la exploración abdominal suele objetivarse con una sensibilidad entre el 78 y el 85 % y una
dolor selectivo a la palpación superficial que per- especificidad del 88 al 97 %. Aunque general-
siste o incluso aumenta con la tensión abdominal mente se aplica a pacientes con dolor abdominal
localizada en pocos centímetros de diámetro; en crónico, una minoría de éstos pueden presentar-
ocasiones se asocia a fenómenos de hipereste- se como dolor abdominal agudo [30]. Thomsom y
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M. Rivero Fernández y V. F. Moreira Vicente 317

Francis publicaron una serie de 24 pacientes con originado en la pared será posible si se cumple al
Carnett positivo sometidos a laparotomía explo- menos un criterio en cada columna (A y B), proba-
radora urgente: únicamente uno de ellos presen- ble si al menos el 50 % de la sintomatología dolo-
tó una causa intraabdominal (apendicitis gan- rosa mejora varias horas al día durante los 3 pri-
grenosa en contacto con la pared abdominal meros días del tratamiento con anestésicos
anterior) [31]. Gray et al. publicaron a su vez una locales, y se confirmará, según estos autores, la
serie de 158 pacientes con Carnett positivo a los sospecha diagnóstica inicial si en el seguimiento a
que se realizó cirugía exploradora; únicamente en tres meses no existe otra explicación alternativa
5 de ellos (3,16 %), todos ellos apendicitis, se que justifique la clínica y más del 50 % de los sín-
evidenció una causa visceral [32]. tomas mejoran sin precisar nueva inyección de
Sin embargo, este signo no es aplicable en anestésico o en caso de precisar inyección adicio-
las edades extremas de la vida ni en casos de nal la mejoría sintomática es mayor del 50 %.
dolor abdominal generalizado o con signos de
reacción peritoneal. TRATAMIENTO
La sencillez en su aplicación, su fácil realiza-
ción y la importante información clínica obtenida Como regla general, si el dolor no interfiere con
hace que haya sido definido como «uno de los la calidad de vida del paciente es suficiente con la
procedimientos más costo-efectivos en gastro- aplicación de medidas locales (calor/frío, trata-
enterología» para evitar costes innecesarios [33]. miento postural). No obstante, el tratamiento de
esta patología varía en función de la gravedad de
DIAGNÓSTICO los síntomas y de la etiología desencadenante.
Las terapias físicas se basan en el estableci-
El diagnóstico del dolor originado en la pared miento de medidas posturales y el reconocimien-
abdominal se basa exclusivamente en una ade- to de las actividades que desencadenan la sin-
cuada historia clínica y en una meticulosa explo- tomatología dolorosa. Habitualmente debe reco-
ración abdominal. La respuesta clínica al trata- mendarse a todos los pacientes que eviten los
miento con agentes anestésicos tópicos puede ejercicios de contracción abdominal mantenida,
ayudar a confirmar el diagnóstico de presunción. dado que la tensión de los músculos rectos
Greenbaum et al. proponen un algoritmo abdominales puede empeorar la clínica dolorosa.
diagnóstico definiendo el dolor originado en la A pesar de que la educación postural puede pro-
pared abdominal como el que presenta sintoma- porcionar un alivio sintomático, no existen estu-
tología de malestar o dolor abdominal (ya sea dios controlados que validen este tratamiento.
continuo o intermitente) durante 1 mes o más El tratamiento farmacológico se basa en la
localizado entre el apéndice costoxifoideo y el administración de analgésicos tipo antiinflamato-
pubis [33]. En función de las características clíni- rios no esteroideos (AINE), antidepresivos inhibido-
cas, los hallazgos exploratorios y la respuesta al res de la recapatación de serotonina (ISRS) a bajas
tratamiento anestésico, clasifican a los pacientes dosis, gabapentina o agentes narcóticos, aunque
en tres grupos diagnósticos: posible (diagnóstico su utilidad es limitada y no se dispone de suficien-
de sospecha), probable y definitivo (confirmación te evidencia científica. El único fármaco utilizado
diagnóstica). con éxito en casos de dolor neuropático, como la
Para establecer el diagnóstico de sospecha, radiculopatía diabética, ha sido la amitriptilina.
se basan en una serie de signos y síntomas que La terapia de inyección local con un anestési-
permiten diferenciar el dolor de características vis- co tópico en los puntos dolorosos puede propor-
cerales del dolor originado en la pared abdominal. cionar alivio sintomático en el 60-90 % de los
Los parámetros clínicos utilizados son: A-1, dolor pacientes [7, 12]. Además de favorecer a corto y
localizado a punta de dedo; A-2, localización medio plazo la sintomatología dolorosa, la terapia
constante de la zona dolorosa; B-1 hipersensensi- de inyección con anestésicos locales ayuda a con-
bilidad superficial; B-2 diámetro de la zona doloro- firmar la impresión diagnóstica y convence a los
sa menor o igual a dos centímetros, y B-3 test Car- «pacientes escépticos» sobre el origen de su dolor.
nett positivo. Distribuidos en dos columnas A y B, En la mayoría de las series publicadas de segui-
establecen que el diagnóstico de dolor abdominal miento a largo plazo de pacientes con historia y
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exploración física compatibles que respondieron a


los agentes anestésicos, el diagnóstico inicial de
BIBLIOGRAFÍA
dolor originado en la pared abdominal se mantuvo
hasta en el 90 % de los casos [5]. De hecho, la 1. Hershfield NB. The abdominal wall. A frequently overloo-
coexistencia de un paciente con signo de Carnett ked source of abdominal pain. J Clin Gastroenterol.
positivo, que además mejora tras la inyección de 1992;14:199-202.
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anestésico tópico, ha sido definida por algunos
referred pains of visceral disease, and consideration of these
autores como un acto diagnóstico y terapéutico
from the point of view of cause and effect. Practitioner.
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res) y anestésicos locales puede prolongar el efec- 5. Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall
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2002; 97: 824-830.
membrana» [35]. Devor et al. documentan una
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mejoría sintomática del 80 % en 14 meses de
Milicua JM. Dolor originado en la pared abdominal: una
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originado en la pared abdominal tratados con 2006 (en prensa).
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suele mejorar en unos pocos minutos tras la inyec- 8. Sharpstone D, Colin-Jones DG. Chronic, non-visceral
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pacientes requieren una nueva inyección en el ment syndrome. Am Fam Physician. 1973;8:132-3.
plazo de días o meses, o inyecciones múltiples en 11. Metha M, Ranger I. Persistent abdominal pain treated by
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la dosis total no debe exceder los 10 ml para evi- 12. Peleg R, Gohar J, Koretz M, Peleg A. Abdominal wall pain
tar efectos sistémicos. El beneficio de esta técnica in pregnant woman caused by thoracic lateral cutaneous
puede deberse a la interrupción durante un perio- nerve entrapment. Eur J Ostet Gynecol Reprod Biol. 1997;74:
do variable de tiempo del ciclo de dolor crónico e 169-71.
incluye un efecto placebo. Los efectos secunda- 13. Sharf M, Shavartzman P, Farkash E, Horvitz J. Thoracic
lateral cutanaeous nerve entrapment syndrome without
rios, como hematomas o infección en el punto de
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inyección son excepcionales.
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El fracaso de este tratamiento suele estar 14. Rutkow IM. Demographic and socioeconomic aspects of
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Como alternativas terapéuticas se han utiliza- 15. Parra JA, Revuelta S, Gallego T, Bueno J, Berrio JI, Farinas
do la neurólisis con fenol al 5-6 % o alcohol en MC. Prosthetic mesh used for inguinal and ventral hernia
pacientes que, a pesar de responder a inyeccio- repair: normal appearance and complications in ultrasound
nes anestésicas locales, precisan más de tres a lo and CT. Br J Radiol. 2004;77:261-5.
largo de 1 año en la misma localización para con- 16. Aguirre DA, Santosa AC, Casola G, Sirlin CB. Abdominal
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trolar el dolor.
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La cirugía puede ser útil en casos selecciona-
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dos, y consiste en la sección nerviosa o la libera- 17. Fernández Morales F, Ortiz Saez C, Quinta Frutos R, Díaz
ción de los nervios atrapados en suturas quirúrgi- Martínez E, Ramos Medrano J, Moles Morenilla L. Hernia de
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