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C A P Í T U L O 6

VARÓN DE 60 AÑOS
CON RECTORRAGIA
E INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA

CASO CLÍNICO

Varón de 60 años con cirugía previa de hernia inguinal y sin otro

antecedente médico-quirúrgico de interés. Destacan, como antece-
dentes familiares, dos hermanos con carcinoma colorrectal (CCR) y
una hermana diagnosticada de síndrome de poliposis colónica.
El paciente acudió a urgencias por clínica de rectorragia, a la que
se asociaba un importante cortejo vegetativo con episodio presinco-
pal. Se encontraba inestable hemodinámicamente, con presión arte-
rial de 90/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 110 lat/min, por lo que
se decidió su traslado a la unidad de vigilancia intensiva para control
y soporte hemodinámico. En la exploración física destacaba una
importante palidez y sudoración, la auscultación cardiopulmonar era
normal y en la exploración abdominal tampoco había ningún hallaz-
go relevante, no presentaba dolor a la palpación ni masas pulsátiles
y conservaba el peristaltismo. En el tacto rectal se evidenció la pre-
sencia de sangre fresca, sin que se palpara ninguna masa. Analítica-
mente no presentaba hallazgos destacables. Con la perfusión de
volumen presentó mejoría hemodinámica y se decidió iniciar la pre-
paración para la realización de una colonoscopia urgente.
En ésta se alcanzó el ciego, observándose un pólipo rectal con
estigmas de sangrado reciente que se extirpó endoscópicamente y
A. LEDO RODRÍGUEZ
al que se atribuyó la causa del sangrado. La preparación no era ade-
E. MEROÑO GARCÍA cuada, pero se visualizaron otros 8 pólipos en distintas zonas del
B. PEÑAS GARCÍA colon (3 en descendente, de los cuales 2 eran pediculados y el otro
X. A. GARCÍA AGUILERA sésil, todos ellos de tamaño inferior a 0,5 cm; 3 en transverso, todos
C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO pediculados, 1 de ellos de aproximadamente 1 cm y los otros 2 de
V. F. MOREIRA VICENTE tamaño inferior a 0,5 cm, y 2 en ascendente, sésiles, ambos de entre
0,5 y 1 cm de diámetro), algunos de los cuales se extirparon y otros
se usaron para biopsia. El servicio de anatomía patológica recibió 5
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58 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica
fragmentos de 4 pólipos que fueron descritos
como adenomas tubulares, y además otro pólipo
en su totalidad, que resultó ser también un ade-
noma tubular. Se recibieron otros 2 fragmentos
de 2 pólipos que no fueron valorables histológi-
camente. Una vez realizada la colonoscopia, el
paciente permaneció estable hemodinámica y
analíticamente, por lo que recibió el alta unos
días después.
El enfermo acudió a consultas externas de
gastroenterología para revisión, y se encontraba
asintomático. Se solicitó una nueva colonosco-
pia, que se realizó 2 meses después de la ante-
rior. En ésta se alcanzó el ciego y se observaron
10 pólipos a distintos niveles del colon, todos
ellos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm (4 en
descendente, 2 en transverso y 4 en ascendente),
que se extirparon endoscópicamente. Uno de los
fragmentos de tejido polipoideo resultó ser un
adenoma tubulovelloso; otras 4 muestras histoló-
gicas fueron informadas como adenomas tubula-
res, 1 de ellas (uno de los pólipos en ascendente)
con intensa transformación carcinomatosa sin
infiltrar la muscular de la mucosa (carcinoma in
situ). El resto del material recibido por el servicio
de anatomía patológica no pudo ser analizado
tras su procesamiento.
Tres meses después se practicó una nueva
colonoscopia. Se alcanzó el ciego y se extirparon
4 sobreelevaciones sésiles en el recto y en el
colon descendente con pinza de biopsia. Tres de
ellas fueron informadas como pólipos adenoma-
tosos sin especificar el tipo histológico, y la
sobreelevación restante resultó ser un adenoma
tubular.
Un año más tarde se realizó una nueva colo-
noscopia de control. Después de alcanzado el
ciego, se extirparon 2 pólipos en transverso,
ambos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm, y se
fulguraron con gas argón otros dos pólipos sési-
les que se localizaban en el sigma. Ambos póli-
pos resultaron ser adenomas tubulares con dis-
plasia moderada.
El paciente continuaba asintomático en las
revisiones en la consulta, programándose una
nueva colonoscopia 2 años después de la ante-
rior. Se alcanzó el ciego y se identificó un pólipo
en recto, pediculado, de menos de 1 cm de diá-
metro, que se extirpó con asa de polipectomía.
En el estudio histológico resultó tratarse de un
adenoma tubular con displasia leve.
Seis meses después, el paciente fue interve-
nido quirúrgicamente por el hallazgo, en una eco-
grafía de rutina, de una tumoración en la fosa ilia-
ca derecha que se trató finalmente de un
mucocele apendicular. Dos años después fue
diagnosticado de adenocarcinoma de próstata y
tratado mediante prostatectomía radical.
Actualmente, 3 años después de la última
colonoscopia, el paciente se encuentra asintomá-
tico desde el punto de vista gastroenterológico.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hemorragia digestiva baja secundaria a
pólipo rectal. Pólipos adenomatosos de colon.
COMENTARIOS
PÓLIPOS DE COLON. VIGILANCIA
POSPOLIPECTOMÍA
DEFINICIÓN
Un pólipo gastrointestinal es una masa dife-
renciada de tejido que protruye hacia la luz del
intestino. Son habitualmente asintomáticos, pero
pueden ulcerarse y sangrar, pueden causar dolor
abdominal y sensación de tenesmo rectal y, si se
trata de pólipos grandes, pueden producir obs-
trucción intestinal [1, 2]. En este capítulo se hará
referencia únicamente a los pólipos de colon, sin
entrar en los síndromes de poliposis.
CLASIFICACIÓN
Un pólipo se puede definir por su aspecto
macroscópico en función de la presencia o
Fotocopiar sin autorización es un delito
ausencia de pedículo, de su tamaño global o de
si forma parte de un grupo de múltiples masas
similares en cualquier otra parte del intestino.
Independientemente de las características
macroscópicas, la definición específica de cada
pólipo depende de sus rasgos histológicos. De
esta forma, los pólipos colónicos se pueden divi-
dir en dos grupos principales: neoplásicos y no
neoplásicos. También existen lesiones submuco-
sas que, por su crecimiento, confieren a la muco-
sa que las recubre la apariencia macroscópica de
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A. Ledo Rodríguez, E. Meroño García, B. Peñas García…
TABLA 1. Clasificación de los pólipos
colorrectales
Mucosos no neoplásicos
Hiperplásicos
Mucosos (mucosa normal con aspecto de
pólipo)
Pólipos juveniles (de retención)
Pólipos de Peutz-Jeghers
Inflamatorios
Neoplásicos mucosos
Adenoma
Tubular
Tubulovelloso
Velloso
Carcinoma
No invasor
Carcinoma in situ
Intramucoso
Invasor (pólipo maligno)
Lesiones submucosas
Colitis quística profunda
Pneumatosis cistoidea intestinal
Pólipo linfoide (benigno y maligno)
Lipomas
Carcinoides
Metástasis
Otras lesiones
Adaptado de Itzkowitz y Rochester [1].
un pólipo y por ello se incluyen en la clasificación
de los pólipos colorrectales (tabla 1), aunque no
se trate de verdaderos pólipos. Los pólipos neo-
plásicos (adenomas y carcinomas) comparten
una característica en común: la displasia celular.
Los pólipos no neoplásicos se dividen en distin-
tas categorías, como se muestra en la tabla 1.
Pólipos no neoplásicos
Fotocopiar sin autorización es un delito
Pólipos hiperplásicos
Es el tipo de pólipo no neoplásico más fre-
cuente en el colon. Suelen ser de pequeño tama-
ño (< 5 mm), típicamente localizados en el recto-
sigma, por lo general de apariencia sésil e
indistinguibles macroscópicamente de los póli-
pos adenomatosos de pequeño tamaño. Su pre-
valencia aumenta con la edad [1, 2].
Los pólipos hiperplásicos no exhiben displa-
sia y tienen un patrón aserrado característico. Se
59
cree que la migración de las células epiteliales a
través de la cripta colónica es lenta y que los
pólipos hiperplásicos se desarrollan por la inca-
pacidad de las células maduras de descamarse
con normalidad [3]. Existe proliferación, sobre
todo en la porción basal de la cripta, y este
hecho se pone de manifiesto mediante tinción
de hematoxilina-eosina, lo que es empleado por
los patólogos para distinguirlos de los adeno-
mas [4].
Se han descrito pólipos que muestran tanto
transformación hiperplásica como adenomato-
sa. Estos pólipos mixtos hiperplásicos y adeno-
matosos constituyen alrededor del 13% de los
pólipos hiperplásicos [3]. Cuando este tipo de
exhibe mayor tamaño, distorsión estructural
prominente, atipia nuclear y mitosis en la zona
superior de la cripta se suele considerar más
adenomatoso que hiperplásico y se denomina
adenoma aserrado. Los pólipos hiperplásicos
podrían dar lugar a adenomas aserrados por
medio de una forma sutil de inestabilidad genó-
mica relacionada con un tipo específico de error
en la replicación del ADN, y estas lesiones
podrían originar alrededor del 10% de los cán-
ceres de colon que manifiestan inestabilidad de
microsatélites de bajo grado [5].
En la mayoría de los casos, los pólipos hiper-
plásicos esporádicos verdaderos se consideran
con nulo o escaso potencial maligno intrínseco,
aunque deben resecarse todos, pues son indis-
tinguibles macroscópicamente de los adenomas
[1]. No existe ninguna prueba de que los pacien-
tes con pólipos hiperplásicos pequeños y distales
tengan un riesgo aumentado de tener un CCR, y
debe considerarse que estos pacientes tienen
una colonoscopia normal, por lo que se debería
esperar 10 años para repetirla después de extir-
pados. Esta recomendación no es válida para el
síndrome de poliposis hiperplásica ni para los
adenomas aserrados (que deben manejarse
como adenomas) [6, 7].
Pólipos neoplásicos
Adenomas
Representan las dos terceras partes de todos
los pólipos de colon. Aproximadamente entre el
30 y el 40% de los mayores de 50 años tendrán
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60 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica

adenomas, y esta prevalencia aumenta con la
edad [2].
El epitelio adenomatoso se caracteriza por una
diferenciación y renovación celular anormal, dan-
do lugar a una hipercelularidad en las criptas coló-
nicas, con células que poseen cantidades varia-
bles de mucina y núcleos elongados hipercromá-
glándulas adenomatosas ramificadas. Para ser
clasificado como tubular, el adenoma debe con-
tener un componente tubular de por lo menos el
75%. Los adenomas tubulares suelen ser peque-
ños y exhibir displasia leve [1, 2].
ADENOMAS TUBULOVELLOSOS

ticos dispuestos en forma de empalizada [1].

Representan entre el 5 y el 15% de todos los
Por definición, todos los adenomas colorrec-
adenomas. Muestran características histológicas
tales son displásicos y, por lo tanto, tienen poten-
tanto vellosas como tubulares, y presentan entre
cial maligno. Clásicamente, la displasia se ha cla-
el 26 y el 75% de componente velloso [1, 2].
sificado de forma subjetiva, y en función de
Existen otras variedades de adenomas, como
ciertas características citológicas y estructurales,
el adenoma aserrado comentado anteriormente.
como leve, moderada y grave. Los pólipos se cla-
Dentro de éstas se encuentra el adenoma plano.
sificarán en función del foco más displásico pre-
Desde el punto de vista macroscópico, el adeno-
sente en su interior [1, 2]. Recientemente, esta
ma plano es por completo plano o algo sobreele-
clasificación de la displasia se ha simplificado,
vado o puede tener una depresión central. Su
reconociendo sólo dos grados de displasia: bajo
diámetro (< 1 cm) es un rasgo típico, por lo que
y alto. Esta nueva clasificación es preferible a la
estas lesiones pueden pasar inadvertidas duran-
antigua debido al menor grado de variabilidad
te la colonoscopia. Nuevas técnicas endoscópi-
interobservador. Los conceptos clásicos de car-
cas —como la magnificación o la cromoendosco-
cinoma in situ y carcinoma intramucoso que
pia— pueden ayudar a mejorar su grado de
representaban lesiones sin potencial metastático
detección. Su historia natural se desconoce [1,
al no traspasar la muscular de la mucosa y no
2]. Los adenomas planos tienden a tener una his-
alcanzar los vasos linfáticos, se incluyen actual-
tología más avanzada comparados con otros
mente dentro del concepto de displasia de alto
adenomas del mismo tamaño. Sin embargo, el
grado [8]. Cuando existe un foco de células neo-
National Polyp Study [9] sugirió que los pacientes
plásicas que ha traspasado la muscular de la
con uno o más adenomas planos en la colonos-
mucosa y ha invadido la submucosa, se conside-
copia inicial no tenían más riesgo de tener ade-
ra que la lesión es un carcinoma invasor y el ade-
nomas avanzados (hablaremos posteriormente
noma con focos de carcinoma invasor se deno-
de este concepto, pero, resumiendo, se trata de
mina pólipo maligno [1].
adenomas con ciertas características que pare-
La arquitectura glandular divide los adeno-
cen predecir el riesgo de futuros CCR y que son
mas en tres grupos:
las siguientes: adenoma de tamaño igual o mayor
de 1 cm; adenoma con anatomía patológica
ADENOMAS VELLOSOS
avanzada, es decir, arquitectura vellosa o displa-
Representan entre el 5 y el 15% de todos los sia de alto grado, o multiplicidad, es decir, tener
adenomas. En estos pólipos, las glándulas ade- un número igual o mayor de 3 adenomas [7]) en
nomatosas se extienden en forma directa desde la la vigilancia posterior con respecto a los pacien-
superficie hacia el centro del pólipo y crean pro- tes con lesiones polipoideas adenomatosas.
Fotocopiar sin autorización es un delito

yecciones largas en forma de «dedos». Para ser

clasificado como velloso, el adenoma debe con-
tener un componente velloso de por lo menos el
75%. La arquitectura vellosa aparece con mayor
frecuencia en adenomas grandes y tiende a aso-
ciarse con grados más graves de displasia [1, 2].
ADENOMAS TUBULARES
Representan más del 80% de todos los ade-
nomas. Se caracterizan por una red compleja de
Pólipo maligno
El pólipo maligno designa un adenoma en el
cual un foco de carcinoma traspasó la muscular
de la mucosa e invadió la submucosa [1]. La inci-
dencia de adenomas con focos de carcinoma
invasor varía entre el 0,2 y el 8,3% de todos los
adenomas [10].
La mayoría de los autores coinciden en que
por lo menos existen dos características histoló-
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A. Ledo Rodríguez, E. Meroño García, B. Peñas García…
gicas —el grado de diferenciación del tumor y el
margen de la polipectomía— que se correlacio-
nan con la presencia de invasión de ganglios lin-
fáticos y de metástasis a distancia (la pobre dife-
renciación y los márgenes invadidos constituirían
factores histológicos desfavorables). Una tercera
característica —la invasión linfática o vascular—
parece tener también significado pronóstico,
aunque los datos al respecto no son tan claros
como en los dos criterios anteriores, si bien se
suele incluir dentro de los factores histológicos
desfavorables [10]. En pacientes con pólipos
malignos, la incidencia de enfermedad residual,
recurrencia o invasión de ganglios linfáticos se
situó en el 10-13%, teniendo en cuenta que la
mayoría de los pacientes con pólipos malignos
que se incluyeron en los estudios de los que se
extraen estos datos mostraban factores histoló-
gicos desfavorables; es decir, incluso en los póli-
pos malignos con factores histológicos desfavo-
rables (en los que está justificada la cirugía), la
mayoría de los pacientes no presentaban enfer-
medad residual [10, 11].
Además de estos factores histológicos, hay
que tener en cuenta las características macros-
cópicas del pólipo. Un pólipo pediculado difiere
de uno sésil desde el punto de vista anatómico
en que la submucosa del primero se proyecta
hacia arriba dentro del pedículo, mientras que la
del último se continúa de manera directa con la
pared del intestino [1]. En los pólipos pedicula-
dos, con focos de carcinoma confinados a la
submucosa del pedículo y sin evidencia de facto-
res histológicos desfavorables, se encontró un
riesgo de tan sólo el 0,3% de recurrencia o de
invasión de ganglios linfáticos después de una
resección endoscópica completa, mientras que
en pólipos sésiles de similares características his-
tológicas, que invaden la submucosa (en este
caso invaden directamente la mucosa de la pared
Fotocopiar sin autorización es un delito
intestinal), el riesgo fue del 4,8% [12].
Estas consideraciones han dado lugar a una
serie de recomendaciones aceptadas actualmen-
te para el tratamiento de los pólipos malignos.
Cuando se trata de un pólipo pediculado, en el
que el foco de carcinoma se encuentra en la sub-
mucosa del pedículo y no alcanza la submucosa
de la pared intestinal (es decir, no afecta a los
márgenes de resección), y además no presenta
ningún factor histológico desfavorable, éste
puede ser tratado endoscópicamente sin necesi-
61
dad de cirugía, ya que la polipectomía endoscó-
pica se considera curativa. En los demás casos
(pólipo pediculado con la submucosa de la pared
intestinal invadida o con factores histológicos
desfavorables o en todos los pólipos sésiles) se
debe considerar la cirugía, aun asumiendo que la
resección endoscópica hubiera sido curativa en
la mayoría de ellos. Ésta puede ser considerada
en los pacientes añosos, con comorbilidades
importantes, aun en presencia de factores histo-
lógicos desfavorables, teniendo en cuenta su
expectativa de vida y el elevado riesgo quirúrgi-
co. Entre 3 y 6 meses después de la resección
endoscópica es recomendable realizar una colo-
noscopia de control dentro de un programa de
vigilancia pospolipectomía. El hallazgo de un
pólipo maligno en un paciente con enfermedad
de Crohn o colitis ulcerosa debe ser indicación de
colectomía total [13].
Se debe realizar el diagnóstico diferencial del
pólipo maligno con el adenoma con seudoinva-
sión [10]. Este término se refiere a la presencia de
epitelio adenomatoso benigno por debajo de la
muscular de la mucosa, y puede confundirse —si
el patólogo es inexperto— con focos de carcino-
ma invasor, sobre todo si el epitelio muestra
características de displasia de alto grado [1]. Este
fenómeno de la seudoinvasión suele darse en
pólipos grandes pediculados, sobre todo en
aquellos con tallos largos. Se cree que, debido a
fenómenos de torsión, se producen hemorragias
en el tallo, fenómenos de inflamación y desorga-
nización de la muscular de la mucosa que dan
lugar al desplazamiento de islotes de epitelio
adenomatoso a la submucosa del tallo. Es impor-
tante que el patólogo reconozca y describa este
fenómeno cuando esté presente y que el gastro-
enterólogo sepa interpretar este hallazgo, ya que
estas lesiones no tienen potencial maligno y
deben tratarse como adenomas [13].
VIGILANCIA POSPOLIPECTOMÍA
¿Por qué vigilar?
El CCR causó en España el 11% de las
defunciones por cáncer en varones y el 15% en
mujeres, según datos del año 2000. Se estima
que el número de casos nuevos por año se sitúa
en torno a los 21.000 en ambos sexos, frente a
11.900 defunciones. El número de casos preva-
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62 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica
lentes originados en los últimos años es de
64.000 (28.000 mujeres y 36.000 varones). La
mortalidad es muy elevada, y constituye la
segunda localización tumoral en importancia, con
una tendencia temporal ascendente y un incre-
mento medio del 2,6% anual sin modificaciones
desde 1975 en varones y mucho menor, del 0,8%
anual, en mujeres [14].
Se acepta en general que la mayoría o todos
los cánceres de colon se originan dentro de ade-
nomas antes benignos. Se cree que los pólipos
adenomatosos provienen de un fracaso en uno o
en varios pasos del proceso normal de diferen-
ciación y muerte celular que incluyen, entre otros
cambios, la activación de oncogenes y la inacti-
vación de genes supresores de tumores. Hay
muchas pruebas que apoyan la secuencia de
adenoma a carcinoma provenientes de estudios
epidemiológicos, clínicos, anatomopatológicos y
moleculares [1].
Los adenomas de colon se encuentran en
aproximadamente el 60% de las personas de
60 años. No todos los pólipos de colon son ade-
nomas, y más del 90% de los adenomas no pro-
gresarán a CCR, pero todavía no es posible iden-
tificar cuál de ellos lo hará [15]. Además, en
personas con adenomas, el riesgo de aparición
de nuevos adenomas (metacrónicos, es decir,
que se diagnostican por lo menos 6 meses des-
pués del diagnóstico del adenoma inicial [2]) y de
CCR es entre 2 y 4 veces mayor que en personas
sin adenomas [7, 16, 17]. El National Polyp Study
[18], publicado en 1993, demostró que la exére-
sis de todos los adenomas disminuía entre el 76
y el 90% la incidencia de CCR; para ello compa-
raron a un grupo de pacientes, recogidos de
manera prospectiva, en los que se extirparon
todos los pólipos con dos grupos en los que no
extirparon y un grupo recogido de un registro de
incidencia y mortalidad del CCR en la población
general (los datos de estos últimos tres grupos
fueron recogidos de manera retrospectiva). Por
otro lado, en Europa, Becker et al. [19] compara-
ron dos esquemas diferentes de vigilancia pos-
polipectomía: por un lado, las recomendaciones
propuestas por el Erlangen Registry of Colorectal
Polyps (ERCRP) [20] y, por otro, las postuladas
por la German Society of Gastrointestinal Disea-
ses and Nutrition (DGVS) [21], de manera que, en
el análisis estadístico, ambos programas de vigi-
lancia demostraron reducir la incidencia de CCR
(80% para el ERCRP, 91% para la DGVS) y la
mortalidad por CCR (84% para el ERCRP, 94%
para la DGVS).
Las pruebas disponibles en la actualidad
apoyan la recomendación de extirpar todos los
pólipos encontrados durante una colonoscopia si
es técnicamente posible. Si la exéresis es com-
pleta, se elimina el riesgo de que ese adenoma
evolucione a un CCR, aunque, como hemos
dicho, el riesgo de adenomas metacrónicos y de
CCR seguirá siendo mayor que en la población
sin pólipos, por lo que estos pacientes deberán
ser incluidos en programas de vigilancia [15].
¿A quién hay que comenzar a vigilar antes?
El riesgo de aparición de un nuevo adenoma
o de un CCR varía considerablemente en función
de las características del adenoma inicial. En fun-
ción de su tamaño y de sus características histo-
lógicas se ha identificado un tipo de adenoma
denominado «adenoma avanzado». La mayoría
de los autores incluyen dentro de este término los
adenomas de tamaño igual o mayor a 1 cm y los
que muestran histología vellosa o displasia de
alto grado. La presencia de un adenoma avanza-
do predice un incremento del riesgo de aparición
de un CCR [15]. Atkin et al. [22] encontraron que
el hallazgo de uno o más adenomas avanzados
durante una sigmoidoscopia rígida se asociaba
con un riesgo 5 veces mayor de aparición de un
CCR metacrónico en la zona del colon accesible
a la exploración sigmoidoscópica. La aparición
de la definición de adenoma avanzado ha sido
muy útil, ya que constituye una medida de efica-
cia temprana. Si el CCR fuese la medida de efi-
cacia se necesitaría un mayor tiempo de espera
(hasta que apareciese el CCR) para establecer
conclusiones de cualquier estudio [7].
Hay una serie de características de los ade-
Fotocopiar sin autorización es un delito
nomas encontrados en la colonoscopia inicial
que se consideran predictivas de la aparición de
futuros adenomas avanzados. Por ello, se hace
necesario estratificar el riesgo de cada adenoma
de progresión a un adenoma avanzado, ya que si
éste es mayor, sería necesaria una vigilancia más
estrecha después de la polipectomía. Si el riesgo
fuese menor, los intervalos de vigilancia podrían
prolongarse y con todo ello evitar colonoscopias
innecesarias, reduciendo sus posibles complica-
ciones y el gasto sanitario que conlleva cada
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exploración. Las características a las que nos
referimos anteriormente son las siguientes:
Multiplicidad
De los ensayos controlados y aleatorios, el
National Polyp Study [18], el estudio del European
Cancer Prevention Organisation Study Group [23]
y el estudio de Robertson et al. [24] demostraron
que la multiplicidad confería un incremento del
riesgo de aparición de adenomas avanzados y de
CCR durante la vigilancia. Van Stolk et al. [25]
identificaron un mayor riesgo de futuros adeno-
mas detectados durante un programa de vigilan-
cia en los individuos con 3 o más adenomas en la
colonoscopia inicial, y para Nusko et al. [20] la
existencia de 2 o más adenomas fue un factor de
predicción de adenomas avanzados metacróni-
cos. Estudios de cohortes observacionales, como
el de Atkin et al. [22] y el de Noshirwani et al. [26],
también encontraron relación entre el número de
adenomas en la colonoscopia basal y el riesgo de
aparición de futuros adenomas avanzados.
Tamaño
Sólo un estudio aleatorio ha demostrado que
los adenomas con un tamaño mayor de 1 cm pre-
dicen la aparición de futuros adenomas avanza-
dos metacrónicos [27]; otros estudios aleatorios
no encontraron esta relación. Al menos 6 estu-
dios observacionales incluyeron el tamaño del
adenoma como factor pronóstico independiente
de neoplasia avanzada durante la vigilancia pos-
polipectomía [20, 22, 26, 28-30].
Histología
La histología del adenoma en la colonoscopia
basal no constituyó un factor pronóstico indepen-
Fotocopiar sin autorización es un delito
diente de aparición de neoplasia avanzada en los
ensayos aleatorios, pero sí en algunos estudios de
cohortes observacionales. Atkin et al. [22] y Loeve
et al. [31] encontraron un mayor riesgo de apari-
ción de CCR en relación con el componente vello-
so comparado con la histología tubular, y Yang et
al. [28], un mayor riesgo de cáncer rectal y de ade-
noma con displasia grave en pacientes con ade-
nomas con componente velloso o tubulovelloso.
La displasia de alto grado se relaciona con un
tamaño mayor del adenoma y con el componente
63
velloso y fue un importante factor de predicción de
futura neoplasia avanzada en tres estudios de
cohortes observacionales [22, 28, 30].
Localización
Martínez et al. [27] encontraron que la locali-
zación proximal del adenoma en la colonoscopia
basal se asoció con un mayor riesgo de futuro
adenoma avanzado en comparación con los ade-
nomas distales. Bonithon-Kopp et al. [23] tam-
bién encontraron un mayor riesgo de futura neo-
plasia avanzada en los pacientes con adenomas
proximales. Además de estos ensayos aleatorios,
otro estudio observacional encontró un mayor
riesgo de aparición de CCR en adenomas de
recto frente a adenomas de colon [31].
Otros factores de riesgo
Martínez et al. [27] y Bonithon-Kopp et al. [23]
encontraron un riesgo aumentado de futura neo-
plasia avanzada en los pacientes de mayor edad,
en los hombres y en los individuos con historia de
pólipos previa a la colonoscopia basal. Ambos
estudios mostraron que los adenomas proximales
eran pronóstico de futuras neoplasias avanzadas, y
teniendo en cuenta que los adenomas proximales
se asocian con una historia familiar de CCR [32],
podría existir una relación entre la historia familiar
de CCR y la aparición de neoplasias avanzadas
durante la vigilancia pospolipectomía. El National
Polyp Study mostró que la historia familiar de CCR
en pacientes de 60 o más años de edad constituía
un factor de predicción de riesgo para la aparición
de adenomas avanzados durante la vigilancia pos-
polipectomía [33]. Nusko et al. [20], en un análisis
multivariado, encontraron que la historia familiar de
CCR constituía un factor de predicción de riesgo
de futuros adenomas avanzados.
Las guías para la vigilancia pospolipectomía
mediante colonoscopia elaboradas por consenso
de la US Multy-Society Task Force on Colorectal
Cancer y la American Cancer Society establecen
que, a día de hoy, la evidencia disponible sugiere
que la multiplicidad (≥ 3 adenomas), el tamaño
(≥ 1 cm), la arquitectura vellosa y la displasia de
alto grado son pronóstico de futuros adenomas
avanzados o cánceres. El riesgo de aparición de
adenomas metacrónicos en estos pacientes se
multiplica por 2 o por 3 con respecto a los
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64 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica
pacientes con pólipos en los que no se den estas
características. En estos pacientes con menos de
3 pólipos y sin adenomas avanzados, el riesgo de
CCR es muy bajo [7]. Atkin et al. [22] observaron,
en su estudio con sigmoidoscopio rígido con
1.618 pacientes sometidos a polipectomía pero
sin vigilancia posterior y con una media de segui-
miento de 14 años, que el riesgo de aparición de
CCR en ausencia de adenomas avanzados o
multiplicidad (≥ 3 pólipos) fue similar al de la
población general, aunque la sigmoidoscopia es
insuficiente para establecer intervalos de vigilan-
cia posteriores a la polipectomía. La historia fami-
liar y la localización proximal pueden ser también
pronóstico de adenomas avanzados metacróni-
cos, pero la evidencia es menos consistente que
en el caso del tamaño, la histología y la multipli-
cidad [7]. Nusko et al. [20] incluyen la historia
familiar de CCR a la hora de estratificar el riesgo
de cada paciente de aparición de un adenoma
avanzado metacrónico. En su estudio incluyeron,
de manera prospectiva, a 1.159 pacientes que
estratificaron en dos grupos: por un lado un
grupo de bajo riesgo (un solo adenoma tubular
< 1 cm y sin historia previa de CCR) y por otro
lado un grupo de alto riesgo (el resto de pacien-
tes). En el grupo de bajo riesgo se estimó que
eran necesarios 12,2 años para la aparición de
adenomas avanzados en el 10% de los pacien-
tes, mientras que en el grupo de alto riesgo eran
necesarios 6,1 años, justo la mitad.
¿Cómo vigilar?
La colonoscopia se considera actualmente el
método óptimo para la detección de los pólipos
de colon, sobre todo teniendo en cuenta sus
posibilidades terapéuticas [2], y es la técnica
recomendada para la vigilancia posterior a la poli-
pectomía, porque se ha visto que reduce de
manera significativa la incidencia de aparición
posterior de CCR [7, 34]. Actualmente no existen
pruebas suficientes para recomendar el empleo
de nuevas técnicas, como la colonoscopia-TC, la
cromoendoscopia, el narrow band imaging o la
endoscopia de magnificación en la vigilancia
pospolipectomía [7].
Aunque la colonoscopia es el método de vigi-
lancia de elección, no es una técnica infalible. El
éxito de la polipectomía endoscópica y de la vigi-
lancia posterior depende de la identificación y de
la completa extirpación de todos los adenomas.
Se cree que la mayoría de los CCR que aparecen
en los 5 años siguientes a la polipectomía son
consecuencia de no haber identificado o extirpa-
do completamente adenomas avanzados o cán-
ceres en la colonoscopia inicial. Por este motivo,
esta colonoscopia inicial debe ser de alta calidad,
para evitar «perder» lesiones avanzadas y así
establecer intervalos de vigilancia correctos [7].
Una colonoscopia basal o inicial de calidad debe-
ría tener las siguientes características [7, 8, 35]:
Antes del procedimiento
– Indicación apropiada. Para reducir al mínimo el
número de procedimientos no indicados, se
han establecido guías como la de la ASGE [36],
con las indicaciones adecuadas para la colo-
noscopia.
– Historia clínica y exploración física. Para inten-
tar identificar factores de riesgo para la seda-
ción o para la aparición de complicaciones
durante el procedimiento. Además se debe
identificar a los pacientes que necesiten profi-
laxis antibiótica y a los que toman anticoagu-
lantes orales, con el fin de prevenir complica-
ciones hemorrágicas.
– Consentimiento informado. Debe incluir deta-
lladamente los riesgos, los beneficios y las
alternativas al procedimiento endoscópico. En
el caso de la polipectomía endoscópica, debe
reflejarse que ésta y los programas de vigilan-
cia posterior no pueden prevenir de manera
absoluta la aparición de un CCR [15]. Debe
obtenerse antes del procedimiento y en el
mismo día. El consentimiento puede obtenerse
en la misma habitación donde se realice el pro-
cedimiento.
– Emplear los intervalos de vigilancia recomen-
dados. En el caso de la vigilancia pospolipec-
Fotocopiar sin autorización es un delito
tomía, después de la resección de un CCR y en
pacientes con enfermedad de Crohn o colitis
ulcerosa. Estos intervalos tienen el fin de mini-
mizar riesgos y hacer la colonoscopia efectiva
y coste-efectiva al mismo tiempo.
– Adecuada preparación y documentación. Una
mala preparación del colon reduce considera-
blemente la efectividad de la colonoscopia,
prolongando el tiempo de llegada al ciego y el
de retirada, además de reducir el porcentaje de
detección de pólipos de pequeño [37, 38] e
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A. Ledo Rodríguez, E. Meroño García, B. Peñas García…
incluso de gran tamaño [38]. Un examen
mediante colonoscopia se considera adecuado
si permite la detección de pólipos mayores o
iguales a 5 mm [8]. Los intervalos de vigilancia
recomendados después de una polipectomía
asumen que la preparación ha sido adecuada;
en caso contrario, se recomienda repetir la
colonoscopia antes de incluir al paciente en un
programa de vigilancia pospolipectomía [7].
También se recomienda cuantificar el porcenta-
je de exploraciones que se tienen que repetir
por una mala preparación y compararlo con el
porcentaje de otros centros.
Durante el procedimiento
– Alcanzar el ciego. Ello aumenta la sensibilidad
de la exploración y reduce costes, eliminando
la necesidad de repetir la colonoscopia en el
caso de no conseguirlo. Se debe documentar
mediante fotografía y reflejar en el informe este
hecho, y es necesario documentar la visualiza-
ción de la válvula ileocecal y del orificio apen-
dicular (en caso de duda puede ser necesaria la
ileoscopia). Un colonoscopista experimentado
debería alcanzar el ciego como mínimo en el
90% de las exploraciones (y llegar al 95% en el
caso de colonoscopias de cribado) [8, 39].
– Porcentaje de adenomas detectados. En indivi-
duos sanos asintomáticos sometidos a una
colonoscopia de cribado se deben detectar
adenomas, como mínimo, en el 25% de los
varones y en el 15% de las mujeres de más de
50 años. Rex et al. [40], en un estudio con
183 pacientes que fueron sometidos a dos
exploraciones por dos endoscopistas diferen-
tes, encontraron que el porcentaje de adeno-
mas no identificados durante la colonoscopia
llegó a ser del 6% para pólipos iguales o mayo-
res a 1 cm, llegando hasta el 27% en el caso de
Fotocopiar sin autorización es un delito
pólipos de menor tamaño o de colon derecho.
En estudios que comparan la colonoscopia-TC
con la convencional como método de referen-
cia, se han documentado entre el 12 [41] y el
17% [42] de lesiones polipoideas de tamaño
igual o mayor de 1 cm «perdidas» durante el
procedimiento endoscópico. Una exploración
de mayor tiempo de duración, un tiempo mayor
de exploración de la mucosa próxima a las fle-
xuras y a los pliegues, una buena distensión del
colon y una adecuada preparación y limpieza
65
del colon durante la exploración se asociaron
con mayor sensibilidad a la hora de detectar
lesiones polipoideas [43].
– Tiempo de retirada. Diferentes estudios han
demostrado un incremento de la detección de
lesiones neoplásicas significativas durante la
colonoscopia cuando el tiempo de retirada es
igual o superior a 6 min [43, 44]. Barclay et al.
[44], en un estudio que incluyó 7.882 colonos-
copias, de las que 2.053 eran exámenes de cri-
bado, practicadas por 12 gastroenterólogos
expertos durante un periodo de 15 meses,
encontraron que los colonoscopistas que
emplearon un tiempo de retirada igual o mayor
a 6 min tuvieron mayores tasas de detección
de cualquier neoplasia (28,3 frente al 11,8%;
p < 0,001) y de neoplasia avanzada (6,4 frente
al 2,6%; p = 0,005). Por tanto, el tiempo medio
de retirada de una colonoscopia con resultado
normal en un paciente con un colon sin patolo-
gía debe ser igual o superior a 6 minutos, y este
tiempo de retirada debe, además, quedar
documentado en el informe endoscópico.
– Biopsias y polipectomías. Todo endoscopista
debería ser capaz de realizar biopsias y poli-
pectomías de rutina. Debería, además, estar
familiarizado con los protocolos de biopsias en
el caso de la vigilancia y del tratamiento de la
displasia en la colitis ulcerosa. Deben extirpar-
se todos los pólipos visualizados durante la
colonoscopia, con la única excepción de los
pólipos múltiples y pequeños (normalmente
entre 1 y 5 mm) de apariencia hiperplásica loca-
lizados en el rectosigma; de éstos pueden
tomarse muestras con pinzas de biopsia o, de
otro modo, dejarlos in situ. Un endoscopista
experto debería ser capaz de extirpar cualquier
pólipo pediculado y los pólipos sésiles de
menos de 2 cm. Un paciente con este tipo de
pólipos no debería ser enviado a cirugía sin
haberse documentado su inaccesibilidad
endoscópica o sin haberse intentado su resec-
ción, por el mismo endoscopista o por otro más
experto. Todo endoscopista experto, además,
ha de poder recuperar más del 95% de los póli-
pos extirpados para su examen histológico.
Después del procedimiento
– Medir las tasas de perforación. Considerando
los datos disponibles, tasas de perforación ma-
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66 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica
yores de 1 por cada 500 colonoscopias de ma-
nera global o mayores de 1 por cada 1.000 co-
lonoscopias de cribado deberían hacer consi-
derar la posibilidad de que las exploraciones se
estén realizando de manera inadecuada.
– Medir las tasas de sangrado pospolipectomía.
Diferentes series endoscópicas sugieren que el
riesgo global de sangrado pospolipectomía
debe ser inferior al 1% [45-47]. En general, la
corriente de corte se asocia con sangrados
inmediatos, mientras que la corriente de coagu-
lación se asocia con sangrados tardíos [48];
además, el riesgo de sangrado aumenta con el
tamaño del pólipo y con la localización proximal.
– Tratamiento del sangrado pospolipectomía. En
estos casos debería evitarse la cirugía, ya que
en más del 90% de los sangrados pospolipecto-
mía no será necesaria. El sangrado tardío suele
parar espontáneamente, pero, si es persistente,
se debe realizar una colonoscopia inmediata.
Tanto el sangrado inmediato como el tardío se
podrán controlar utilizando los métodos habitua-
les (inyección, mecánicos, térmicos) [49, 50].
– Informe detallado. Se debe documentar, como
se ha referido anteriormente, la calidad de la
preparación, el tiempo de retirada y reflejar,
mediante fotografía, el ciego, para demostrar
que se ha alcanzado durante la exploración.
Además, se debe informar de las distintas
características de las lesiones polipoideas
encontradas (tamaño, localización, aspecto,
técnica de resección, resección completa).
– Interacción con el patólogo. Debe existir un
entendimiento mutuo para, en el caso de la vigi-
lancia pospolipectomía, establecer intervalos
adecuados entre cada exploración y remitir al
paciente a cirugía en el caso de estar indicado. El
patólogo debe utilizar los términos alto o bajo
grado para referirse a la displasia, detectar com-
ponente velloso en menos del 10% de los ade-
nomas (ya que el patólogo inexperto tenderá a
sobrestimar la existencia de componente velloso)
y caracterizar de manera adecuada los pólipos
malignos (margen de resección, grado de dife-
renciación e invasión linfática o vascular).
¿Cada cuánto vigilar?
Recientemente, Winawer et al. [7] han publi-
cado la nueva guía de vigilancia pospolipectomía
mediante colonoscopia, resultado del consenso
de la US Multy-Society Task Force on Colorectal
Cancer y la American Cancer Society, presentada
en la reunión anual de la American Gastroentero-
logical Association. Ésta se basa en la evidencia
disponible, la experiencia clínica, el conocimiento
de la secuencia adenoma-carcinoma y la opinión
de expertos.
Las recomendaciones de esta guía para la
vigilancia pospolipectomía son las siguientes, y
aparecen resumidas en forma de algoritmo (fig. 1):
– Los pacientes con pequeños pólipos rectales
hiperplásicos deben considerarse individuos
con colonoscopias normales, de modo que el
intervalo antes de la siguiente endoscopia debe
ser de 10 años, excepto en los pacientes con
síndrome de poliposis hiperplásica, donde la
vigilancia debe ser más estrecha.
– Los pacientes con sólo 1 o 2 adenomas tubu-
lares menores de 1 cm con sólo displasia de
bajo grado deben esperar entre 5 y 10 años
para la realización de la siguiente endoscopia;
el tiempo preciso del intervalo debe basarse en
los siguientes aspectos: hallazgos colonoscó-
picos previos, historia familiar, preferencias del
paciente y opinión del médico.
– Los que presentan entre 3 y 10 adenomas, o
cualquier adenoma mayor o igual a 1 cm, o cual-
quier adenoma con componente velloso o dis-
plasia de alto grado, deberían realizarse la si-
guiente colonoscopia a los 3 años (teniendo en
cuenta que no se haya extirpado por fragmentos
y que la extirpación haya sido completa). Si la
siguiente colonoscopia es normal o muestra
sólo uno o dos adenomas tubulares con displa-
sia de bajo grado, entonces el intervalo hasta la
siguiente exploración debe ser de 5 años.
– Aquéllos con más de 10 adenomas en la misma
exploración deben ser vigilados antes de
Fotocopiar sin autorización es un delito
3 años, el momento exacto se deja a juicio del
clínico, que debe considerar la posibilidad de
un síndrome de poliposis familiar.
– Los pacientes con pólipos sésiles extirpados
por fragmentos deben ser vigilados entre 2 y
6 meses después de la colonoscopia basal
para verificar la extirpación completa (que debe
guiarse por hallazgos endoscópicos y anato-
mopatológicos). En este caso, si en la segunda
endoscopia persiste tejido polipoide debe ser
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A. Ledo Rodríguez, E. Meroño García, B. Peñas García… 67

Pólipo

Polipectomía

Sí Pólipo maligno No

Sí AP desfavorable No Sí PS parcialmente resecado

Cirugía Colonoscopia 3-6 meses

Colonoscopia 2-6 meses
No No
Completa y buena preparación
Sí
Repetir
No Sí
≥ 3 adenomas o AA
Colonoscopia 5-10 años > 10 adenomas
(10 años en hiperplásicos)
Colonoscopia Colonoscopia
< 3 años 3 años

FIG. 1. Algoritmo para la vigilancia pospolipectomía. AP: anatomía patológica. PS: pólipo sésil. AA: adenoma
avanzado. Adaptado de Winawer [7] y Davila [13].

extirpado si es posible, repitiendo la colonos- – Si no existe la seguridad de que un pólipo se ha

copia dentro de los 6 meses siguientes; si la
extirpación no es técnicamente posible o no
puede ser completa tras haber realizado entre
una y tres exploraciones, debe considerarse la
resección quirúrgica [34]. El momento de reali-
zar la siguiente exploración debe quedar a jui-
cio del endoscopista.
– Cuando la historia familiar hace sospechar la
presencia de un CCR hereditario no asociado a
poliposis (CCHNP) es necesaria una vigilancia
más estrecha.
Existen una serie de consideraciones adicio-
nales para tener en cuenta a la hora de aplicar
Fotocopiar sin autorización es un delito
extirpado por completo, se debe repetir la
exploración, sobre todo si muestra displasia de
alto grado.
– Los endoscopistas deben explicar claramente
las recomendaciones acerca del momento ade-
cuado de realización de la siguiente colonosco-
pia al médico habitual del paciente.
– Es importante el contacto permanente entre el
médico y el paciente, ya que las recomendacio-
nes pueden cambiar y hacer necesaria una ex-
ploración precoz o, por el contrario, más tardía.
– El empleo de las pruebas de sangre oculta en
heces no se recomienda en pacientes someti-
dos a vigilancia colonoscópica.

esta guía de vigilancia: – Debe considerarse el abandono del programa

– Al establecer estas recomendaciones se asume
que en la colonoscopia se alcanza el ciego y
que la preparación es adecuada; si no es así,
se debe repetir la colonoscopia antes de plani-
ficar un programa de vigilancia.
– La continua mejora en la calidad de las explo-
raciones es esencial para la aplicación de la
colonoscopia en la prevención del CCR.
de vigilancia en pacientes con comorbilidades
serias con una expectativa de vida inferior a los
10 años; esta decisión, no obstante, queda a
criterio del clínico.
– Las recomendaciones van dirigidas a indivi-
duos asintomáticos.
– No está aún establecido el papel de nuevas
técnicas, como la cromoendoscopia, la endos-
copia de magnificación, el narrow band ima-
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68 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica
ging o la colonoscopia virtual mediante TC en
la vigilancia pospolipectomía.
Tomando como referencia España, la Asocia-
ción Española de Gastroenterología (AEG), en la
segunda y última edición de su libro Tratamiento
de las enfermedades gastroenterológicas, edita-
do en 2006, en el capítulo «Pólipos y poliposis
intestinal», M. Andreu García y A. Fernández Are-
nas exponen un algoritmo de estrategia de vigi-
lancia de los adenomas colorrectales [51]. Las
principales diferencias con respecto a las reco-
mendaciones de la guía americana expuestas
anteriormente [7] son las siguientes: si en la colo-
noscopia inicial se encuentran menos de tres
adenomas y ninguno es avanzado se recomienda
la colonoscopia a los 5 años, mientras que Wina-
wer et al. indican la siguiente colonoscopia entre
5 y 10 años después; el capítulo de la AEG inclu-
ye dentro del algoritmo la historia de CCR en un
familiar de primer grado como factor indepen-
diente para repetir la colonoscopia a los 3 años,
lo cual no se incluye en la guía americana; en el
algoritmo expuesto por Andreu García y Fernán-
dez Arenas no aparece la posibilidad diagnóstica
del pólipo hiperplásico, ya que incluye sólo ade-
nomas, y tampoco contempla la estrategia para
seguir cuando se encuentran más de 10 adeno-
mas.
Los familiares de primer grado de pacientes
con adenomas de colon esporádicos parecen
tener un modesto aumento del riesgo de padecer
un CCR, pero la evidencia al respecto es limitada
e inconsistente e impide sugerir recomendacio-
nes sobre la edad de inicio de programas de cri-
bado de CCR en estos familiares. Los clínicos
deben pedir a sus pacientes con adenomas que
informen a sus familiares de primer grado sobre
su diagnóstico para que éstos acudan y pregun-
ten a su médico habitual sobre la necesidad de
iniciar un programa de cribado del CCR [15].
En la práctica, la vigilancia mediante colonos-
copia después de una polipectomía suele realizar-
se a intervalos más frecuentes que los recomen-
dados. En una encuesta realizada en Estados
Unidos a 349 gastroenterólogos y 316 cirujanos
generales entre los años 1999 y 2000, más del
50% de ellos reconocieron que, de manera ruti-
naria, realizaban la colonoscopia de vigilancia a
intervalos más frecuentes que los recomendados
por las guías vigentes en ese momento [52]. La
excesiva vigilancia mediante colonoscopia es
cara y desvía recursos endoscópicos que podrían
utilizarse para realizar programas de cribado del
CCR, que podrían tener un mayor impacto en su
prevención que la vigilancia pospolipectomía [15].
Aunque existen estudios que muestran la
reducción en la aparición de adenomas metacró-
nicos con suplementos de calcio [53], otros no
mostraron efecto protector frente al CCR [54].
El efecto beneficioso de los inhibidores selecti-
vos de la ciclooxigenasa 2 a la hora de reducir la
incidencia de adenomas metacrónicos se vio en-
sombrecido por el aumento de efectos cardio-
vasculares adversos con respecto a los pacien-
tes que no recibieron ese fármaco [55]. Aunque
existen ensayos que mostraron la reducción en
la incidencia de adenomas metacrónicos utili-
zando ácido acetilsalicílico (aspirina) [56], ni este
fármaco ni los suplementos de calcio se deben
recomendar de rutina para la prevención de la
aparición de adenomas metacrónicos, salvo en
los pacientes que se beneficien de otros de sus
efectos (cardiópatas, prevención de la osteopo-
rosis) [15].
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