Adenomul de prostata

Generalitati

Prostata este o formatiune glandulara cu structura fibromusculara care inconjoara baza

vezicii urinare si face parte din aparatul reproducator masculin. Odata cu inaintarea in
varsta prostata are tendinta de crestere in volum (hiperplazia benigna de prostata) la
barbatii cu productie normala de androgen. Cresterea diferitelor structuri ale glandei
prostatice determina aparitia adenomului de prostata putand determina strangularea
uretrei si astfel apar problemele urinare. Aceasta tumora este cea mai frecventa tumora
benigna a barbatului peste 60 de ani.

Cuprins articol

1. Generalitati
2. Cauze
3. Stadii
4. Mecanism fiziopatologic
5. Simptome
6. Complicatii
7. Diagnostic
8. Investigatii
9. Diagnostic diferential
10. Tratament

CauzeSus

Adenomul de prostata apare in conditiile unui deficit al activitatii testiculare. Astfel ca la

barbatii cu functie scazuta a glandei hipofizare sau la barbatii care au vasectomie inaintea
varstei de 40 de ani, aparitia adenomului de prostata este prevenita. Aparitia adenomului
de prostata se datoreaza alterarii metabolismului, unul dintre principalii factori fiind
reprezentat de testosteron.

StadiiSus

Evolutia naturala a adenomului de prostata permite clasificarea in 3 stadii:

- adenomul microscopic
- adenomul macroscopic
- adenomul de prostata clinic (manifest).
Atitudinea terapeutica in cazul acestei afectiuni difera. Astfel ca se poate institui
tratament medical sau chirurgical sau tratament preventiv si de supraveghere.

Mecanism fiziopatologicSus
Localizarea prostatei la nivelul uretrei (inconjoara ca un inel uretra craniala) determina
prin cresterea in dimensiune tulburari de mictiune. Capsula prostatei nu este elastica, iar
atunci cand prostata creste in dimensiune comprima uretra (Canalul prin care urina se
elimina din vezica). Eliminarea urinei din vezica se realizeaza prin contractia
musculaturii vezicale precum si datorita presiunii exercitate de musculatura abdominala.
Aparitia adenomului de prostata determina modificari ale actului mictional (urinar).
Pentru golirea corespunzatoare a vezicii urinare in cazul in care eliminarea urinii este
impiedicata, muschii vezicii si cei abdominali cauta sa depaseasca acest obstacol printr-
un efort suplimentar, in asa fel incat la inceput fluxul si debitul urinar sa nu sufere
modificari. Ulterior chiar daca aceasta musculatura se contracta mai puternic acest
mecanism este depasit, instalandu-se asa numita “vezica de lupta”. Odata depasit
mecanismul de golire a vezicii urinare determina aparitia reziduului vezical. In mod
normal reziduu vezical este de 20-40 cm de apa iar in cazul adenomului de prostata
reziduul mictional poate ajunge pana la 100 cm de apa.

Daca obstructia persista sau chiar se agraveaza se instaleaza vezica decompensata. Se

instaleaza reziduul vezical, acesta fiind markerul decompensarii. In consecinta diminua
jetul urinar (pacientul nu mai urineaza la distanta ca inainte de cresterea prostatei si se va
uda pe pantof) instalandu-se o frecventa crescuta a urinarii (polachiurie). Ulterior se
agraveaza si polachiuria. Deficitul contractiei musculaturii vezicale la inceput este
compensat de contractia muschilor abdominali, fapt ce explica aparitia sau agravarea in
acest stadiu a herniilor si a prolapsurilor anorectale.
Distensia vezicala reprezinta stadiul in care reziduul a depasit limita capacitatii
fiziologice vezicale, adica 300 ml. In acest stadiu vezica devine palpabila in portiunea
inferioara a abdomenului (in hipogastru). Survin pierderi necontrolate de urina, initial in
timpul noptii, ziua incontinenta urinara (pierderea de urina) fiind stapanita prin contractia
voluntara a muschilor perineului si a sfincterului.
Rareori exista bolnavi la care se instaleaza distensia vezicala fara a trece prin fazele
premergatoare.

SimptomeSus

Majoritatea pacientilor cu adenom de prostata necesita consult medical in momentul

aparitiei simptomelor urinare suparatoare:
- deseori apare o senzatie de discomfort (usturime, jena) in timpul actului mictional
numita disurie
- polachiurie diurna si nocturna (urinari dese in timpul zilei si a noptii); odata cu evolutia
bolii barbatii incep sa urineze si noaptea
- jet urinar modificat - datorita ingreunarii eliminarii urinii prin “obstructia uretrei”,
cantitatea de urina scade progresiv deoarece vezica nu mai are capacitatea sa impinga
urina prin stramtoarea facuta de cresterea prostatei
- imperiozitate mictionala
- oboseala se instaleaza datorita intreruperii somnului, persoanele care au nicturie nu se
odihnesc corespunzator
- prezenta reziduului vezical favorizeaza infectiile urinare.
Evolutia simptomatologiei poate fi clasificata in 3 stadii clinice:
- faza de tulburari premonitorii ce se caracterizeaza prin tulburari moderate ale mictiunii
- faza de stagnare vezicala dar fara distensie – se instaleaza polachiuria in special cea
nocturna. Se agraveaza disuria, aceasta insotiindu-se de scaderea fortei jetului urinar,
greutate in initierea mictiunii si prelungirea timpului de urinare, contractia suplimentara a
muschilor abdominali
- faza de stagnare cu distensie vezicala – la simptomele prezente se asociaza
imperiozitate mictionala cu pierdere involuntara de urina, stare generala influentata si
ulterior semne de instalare a insuficientei renale.
Din punct de vedere clinic, adenomul de prostata este o afectiune cu evolutie lenta cu
perioade de exacerbari si uneori remisii.

ComplicatiiSus

Adenomul de prostata poate determina retentia acuta completa de urina, hematurie

(prezenta sangelui in urina) precum si agravarea simptomatologiei urinare.
Hematuria se datoreaza rupturii venelor dilatate de la nivelul vezicii urinare cauzate de
presiunea de la acest nivel. Hematuria poate fi in cantitate mare, persistand pe parcursul
mai multor zile.
Retentia acuta de urina necesita tratament de urgenta: cateterizare urinara transuretral
(abordul este prin uretra) sau cateterism prin punctie suprapubiana.
Agravarea simptomelor (polachiurie, disurie) poate aparea dupa pranzuri copioase,
abuzul de alcool, constipatie, decubit prelungit.

Dintre complicatiile adenomului de prostata amintim:

- litiaza vezicala care se datoreaza stagnarii permanente a urinei in vezica precum si
prezentei unui obstacol in evacuarea urinei
- diverticuli vezicali (formatiuni care comunica cu vezica urinara)
- inflamatia adenomului de prostata
- infectia urinara
- epididimita acuta.

DiagnosticSus

Diagnosticul adenomului de prostata se stabileste in urma examinarii clinice si a

investigatiilor paraclinice.
In urma anamnezei (discutiei cu pacientul) riguroase si complete se poate identifica
prezenta adenomului de prostata.
Examinarea clinica de catre medic incepe cu un control general, in special examinarea
hipogastrului, a regiuni lombare si a organelor genitale precum si a tuselui rectal, iar
examenul urinei la emisie trebuie sa fie vazut de catre medic.
La tuseul rectal adenomul de prostata se identifica prin urmatoarele caracteristici: forma
globuloasa a prostatei cu santul median sters si modificarea consistentei acesteia
(consistenta ferma elastica asemenatoare cu mingea de tenis), structura regulata, bine
delimitata periferic si nedureroasa la palpare. Daca in timpul examinarii este depistat un
nodul sau consistenta prostatei este neomogena sunt necesare investigatii suplimentare
pentru stabilirea acestor modificari.

InvestigatiiSus

Analizele de laborator se efectueaza obligatoriu pentru aprecierea functiei renale si a

posibilelor afectiuni asociate care orienteaza catre stabilirea prognosticului si a riscurilor
terapeutice.
Cea mai importanta analiza privind functia prostatei este determinarea nivelului plasmatic
al antigenului prostatic specific (PSA). Antigenul prostatic specific (glicoproteina
produsa de celulele epiteliale) poate fi liber sau legat, alfa 1 chimiotripsina, forma sub
care este evidentiat in cancerul de prostata. PSA nu are specificitate absoluta, insa acesta
poate evidentia diferenta dintre tesutul prostatic benign si malign.

Ecografia se poate realiza atat pe cale abdominala cat si pe cale rectala. Aceasta
investigatie se poate realiza rapid, nu este costisitoare si nu are contraindicatii. La
examinarea ecografica se poate stabili:
- vizualizarea vezicii urinare si distensia acesteia
- depistarea lobului median prostatic
- aprecierea volumului global al prostatei
- litiaza vezicala
- prezenta reziduului vezical
- prezenta diverticulilor
- existenta tumorilor vezicale.
Ecografia transrectala premite o apreciere fina a diferitelor zone ale prostatei.
Ecografia este indispensabila pentru urolog, permitand stabilirea precoce a patologiei
prostatice si trebuie sa preceada orice atitudine terapeutica.

Urografia intravenoasa exploreaza intreg aparatul urinar, depistand efectele cresterii in

dimensiune a prostatei asupra aparatului pielocaliceal. La nivelul vezicii urinare se
evidentiaza litiaza, diverticulii, prezenta vezicii urinare de lupta precum si aprecierea
cantitativa a reziduului vezical prin efectuarea cliseului postmictional.
De asemenea se poate depista prin urografie cresterea presiunii in aparatul renal datorita
obstacolului produs de prostata.
Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara nu sunt concludente in
investigarea adenomului de prostata.
Explorarile urodinamice precum urofluorometria (debitometria), cistomanometria,
profilul de presiune uretrala sunt necesare pentru stabilirea prezentei sau absentei
obstructiei.

Diagnostic diferentialSus

Tulburarile urinare datorate adenomului de prostata sunt prezente in 3 situatii:

- prostata este marita de volum, adenomul trebuie diferentiat de atonia prostatica,
prostatita cronica hipertrfica si tumora canceroasa
- prostata cu volum normal, in acest caz diagnosticul diferential trebuie facut cu strictura
uretrala sau vezica de cauza neurogena, aceasta implicand o alterare a fortei contractile a
muschiului vezical
- prezenta nodulilor la tuseul rectal ridica suspiciunea cancerului de prostata. Este
necesara biopsia de prostata, ce se poate realiza prin punctie ghidata folosind ecografia.
Litiaza prostatica si prostatita cronica nodulara constituie entitati mai rar intalnite dar este
necesar sa fie consemnate.

TratamentSus

Tratament chirurgical

Adenomiectomia chirurgicala reprezinta indepartarea tesutului patologic in totalitate de la

nivelul prostatei. Caile de abord, perineala si posterioara au fost abandonate in prezent
fiind folosite numai calea anterioara transvezicala si retropubiana.
Complicatiile tratamentului chirurgical sunt hemoragiile per si postoperatorii, infectioase,
urinare si sexuale.
Complicatiile urinare sunt reprezentate de incontinenta urinara si disuria care de regula
survine tardiv.
Complicatiile sexuale sunt constituite de strictura uretrala, ejacularea retrograda cu
sterilitate secundara, dar fara consecinte in ceea ce priveste potenta sexuala.

Tratamentul endoscopic

Principiul acestui procedeu consta in ablatia adenomului de prostata prin fragmentarea

acestuia prin sectionarea electrica cu ajutorul unei anse, procedeu numit rezectia
transuretrala a prostatei. Rezectia prin ablatie se realizeaza prin irigare continua.
Complicatiile postoperatorii imediate pot fi: hemoragia si sindromul post rezectiei
transuretrale. Sindromul post rezectiei este urmarea reabsorbtiei lichidului de irigatie care
ajunge in circulatie determinand hemodilutie cu hipervolemie si uneori hemoliza.
Alte complicatii ce pot aparea in urma acestui procedeu sunt cele comune
adenomiectomiei cum ar fi infectii urinare si genitale, incontinenta urinara si alte
tulburari mictionale.
In urma acestui procedeu recidiva adenomului apare la aproximativ 15 % din cazuri la 8
ani dupa interventie. Acest procedeu este indicat de electie in adenoamele care au mai
putin de 40 de grame. Cele care depasesc 40 de grame au un risc foarte mare de recidiva
prin restanta de tesut adenomatos.

Electrovaporizarea transuretrala a prostatei

Acest procedeu este asemanator rezectiei transuretrale deosebirea dintre acestea fiind
diferenta ansei folosite, la acest procedeu ansa avand o intensitate de curent in jur de 290
wati, realizand astfel vaporizarea, disecarea si hemostaza tesutului adenomatos.
Investigatia este superioara metodei anterioare datorita usurintei mai mari de efectuare si
a lipsei de sangerare.

Alte metode altenative la terapia chirurgicala sunt:

- hipertermia locala – temperatura locala de 42-43 grade celsius o data pe saptamana timp
de 6 saptamani
- crioterapia prostatica – crionecroza tesutului cu ajutorul unei sonde mentinute 40-60 de
minute
- divulsia prostatica – ruperea comisurei anterioare a prostatei
- proteze endoprostatice – acestea sunt plasate la nivelul uretrei posterioare sub control
ecografic sau endoscopic si pot inlocui sonda uretrala permanenta
- incizia transuretrala a prostatei (ITUP) – se realizeaza o incizie profunda de la nivelul
cervixului vezical pana la colicul seminal
- prostatectomia transuretrala indusa cu laser (TULIP) – are valoare terapeutica redusa.

Tratament medicamentos

Datorita faptului ca dezvoltarea prostatei si modificarile de crestere a volumului

(hiperplazie) sunt procese androgen dependente tratamentul farmacologic se adreseaza
componentei hormonale.
Finasterid (Proscar) este responsabil de inhibarea 5 alfa reductazei (enzima responsabila
de transformarea testosteronului in DHT) si determina o diminuare marcata a nivelului
plasmatic a enzimei cu ameliorarea semnificativa a simptomatologiei.
Blocantii alfa 1 adrenergici actioneza rapid pentru ameliorarea simptomatologiei
determinand crestrerea debitului urinar.
Anti-aromataza este un complex enzimatic responsabil pentru transformarea androgenilor
in estrogeni.

Fitoterapia

Extractele de plante sunt folosite inca din trecut, insa nu exista studii care sa obiectiveze
rezultatele fitoterapiei, in prezent aceasta fiind considerata medicatie placebo.