Sunteți pe pagina 1din 10

LUCRARE PRACTICĂ 8

PREPARAREA CAVITĂŢILOR LA DINŢII PERMANENŢI


IMATURI

8.1. PRINCIPII DE PREPARARE A CAVITĂŢII (de la clasic la modern)


• tratamentul cariei simple la dinţii permanenţi deşi este în general asemănător
cu cel descris la dinţii temporari prezintă însă unele deosebiri care decurg din
particularităţile lor morfo-structurale (cameră pulpară mare, canale largi,
rădăcini incomplet formate etc)
• aceste particularităţi impun ca principiu de bază al preparării cavităţii
economia de substanţă dentară sănătoasă
• principiile clasice ale preparării cavităţii (Black) sunt nepotrivite pentru
tratamentul cariilor la dinţii permanenţi imaturi deoarece implică un sacrificiu
inutil de ţesuturi dentare sănătoase ceea ce contravine principiului de bază
• de aceea la dinţii permanenţi imaturi se aplică principiile ultraconservatoare
ale tehnicii minim invazive pentru cariile puţin extinse în suprafaţă şi
principiile mai conservatoare ale tehnicii clasice modificate pentru cariile
extinse în suprafaţă. Tehnica minim invazivă se caracterizează prin diagnostic
şi tratament precoce ceea ce permite modificarea designului clasic al
cavităţilor cu apariţia preparaţiilor conservatore şi ultraconservatoare.
• pentru controlul cariilor la pacienţii cu dizabilităţi se poate folosi şi tehnica
ART care se caracterizează prin 2 principii de bază: exereza dentinei alterate
cu instrumentar manual şi obturarea cu cimenturi ionomeri de sticlă
autopolimerizabili
• implementarea în practica curentă a noii abordări terapeutice pentru dinţii
permanenţi imaturi care să ţină cont de principiul de bază şi de particularităţile
lor morfo-structurale a fost facilitată de apariţia de noi materiale de obturaţie
(materiale adezive) şi de noi instrumente rotative care au partea activă foarte
mică adaptată sistemului fisural (frezele de fisurotomie)
8.2. INSTRUMENTAR
• Instrumentarul de bază (vezi LP 7)
• Instrumentar specific - set de freze de fisurotomie (enameloplastie)
Setul cuprinde:
 1 freză activă (una pentru DT şi alta pentru DP) Fig. 8.1., 8.2.
- forma şi mărimea frezei active de fisurotomie (lungime şi grosime) sunt
concepute special pentru scopul de a trata leziunile ocluzale mici
- ea are forma fisurilor
- dimensiunea părţii active a frezei permite vârfului tăietor să secţioneze foarte
puţine canalicule dentinare. Aceasta reduce la minimum căldura şi vibraţiile
produse în timpul lucrului. Restrângerea utilizării frezei de fisurotomie la
smalţ are drept efect reducerea disconfortului pentru pacient şi în consecinţă
eliminarea necesităţii efectuării anesteziei.
 2 freze de finisare. Fig. 8.1.
Fig. 8.1. Freze de fisurotomie pentru dinţii permanenţi : stg. freza activă şi în dr.
frezele de finisat

Fig. 8.2. Freza activă de fisurotomie Freza activă de fisurotomie


pentru DT pentru DP

8.3. PREPARAREA CAVITĂŢILOR ÎN TEHNICA MINIM INVAZIVĂ


8.3.1. Cavităţi clasa I minim invazive
a. Lărgirea (plastia) sistemului fisural ocluzal (cavitate I în smalţ ultraconservatoare)
Lărgirea sistemului fisural retentiv marmorat reprezintă modalitatea cea mai
conservatoare de tratament a unei carii minime a suprafeţelor accidentate.
Indicaţii
- marmoraţiile/demineralizările ocluzale ale molarilor sau premolarilor
- cariile ocluzale minime ale smalţului
- şanţurile şi fosetele chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare.
- pacienţi cu risc moderat la carie
Descrierea cavităţii
- cavitate minimă (ultraconservatoare), obţinută prin îndepărtarea strictă a smalţului
colorat printr-o metodă minim invazivă denumită enameloplastie.
Enameloplastia
- enameloplastia reprezintă o „biopsie a smalţului”, o metodă minim invazivă prin
care este îndepărtat smalţul afectat (marmorat)
- enameloplastia are valoare de diagnostic (diagnosticul cariilor ajunse în dentină)
şi tratament (realizează lărgirea şi plastia şanţului marmorat)
- enameloplastia se poate realiza cu turbina/piesa şi freze sferice mici sau freze
fissure dar şi cu frezele special de fisurotomie
- forma şi mărimea frezei de fisurotomie sunt desenate special pentru scopul de a
trata leziunile ocluzale mici. Dimensiunea şi forma ascuţită a părţii active (2,5 mm
pentru DP şi 1,5 mm pentru DT) a frezei permite vârfului tăietor să secţioneze
foarte puţine canalicule dentinare. Fig. 8.2. Astfel este redusă la minimum căldura
şi vibraţiile în timpul lucrului reducând disconfortului pentru pacient şi în
consecinţă eliminând necesitatea efectuării anesteziei.

Tehnică de lucru
• alegerea frezei pentru enameloplastie:
- orice freză foarte mică la turaţie convenţională (piesa contraunghi) sau la turaţie
mare (turbina)
- freza specială pentru fisurotomie sau freză sferică, fissure
• enameloplastia
- cu freza ţinută perpendicular pe suprafaţa ocluzală se pătrunde în smalţul
colorat al sistemului fisural retentiv
- freza trebuie să acţioneze doar în lungul fisurilor marmorate pentru a nu
realiza o lărgire prea mare a preparaţiei
- se îndepărtează smalţul colorat în straturi succesive minime de 0,25-0,5 mm
în lateral
- după fiecare strat îndepărtat se realizează spălarea cavităţii şi uscarea ei
pentru a observa dacă au mai rămas zone colorate marginale
- peretele pulpar al cavităţii este adâncit din aproape în aproape îndepărtând
straturi succesive minime de smalţ colorat
• verificarea preparaţiei: să nu se mai observe nici o coloraţie a smalţului. Fig. 8.3.,
8.4.

Fig. 8.3. Lărgirea sistemului fisural marmorat

• finisarea preparaţiei
- cu frezele de finisare speciale ale setului de fisurotomie sau cu orice freză mică
diamantată se netezeşte smalţul marginal anfractuos
• restaurarea preparaţiei
- sigilare lărgită - vezi LP 13

b. Cavitate clasa I conservatoare care afecteză dentina


Indicaţii
- carii ocluzale cavitare minime în smalţ (sonda agaţă într-o fosetă a sistemului
fisural)
- carii ocluzale cu extindere laterală minimă/medie
- carii ocluzale chestionabile/ marmoraţii ocluzale suspecte de a ascunde carii în
dentină
- dinţi fără carii proximale sau cu carii proximale mici care pot fi tratate prin
cavităţi tip casetă
- pacienţi cu risc moderat la carii
Contraindicaţii:
- carii ocluzale extinse care implică mai multe zone ale sistemului fisural
ocluzal
- carii proximale mari care necesită prepararea unei cavităţi clasa a II-a
- carii în zonele cu încărcare ocluzală mare
- la pacienţii cu risc la carie mare.
Descrierea cavităţii
• cavitate ocluzală minimă Fig. 8.4.:
- contur extern: formă rotundă, ovalară etc aşa cum rezultă în urma
enameloplastiei
- laţimea maximă este redusă (1-2 mm)
- adâncime minimă puţin peste JSD
• profilul cavităţii pe secţiune V-O/M-D autoretentivă
• toate unghiurile dentinare interne să fie rotunţite.

Tehnica de lucru
• Anestezie dacă este cazul (de obicei nu este necesară)
• Curăţarea suprafeţei
- cu bulete cu H2O2
- periaj professional: cu/fără paste abrazive
• Izolare
- cu digă
- cu rulouri şi aspirator
• Enameloplastia
- alegerea frezei pentru enameloplastie. Se poate folosi orice freză foarte
mică atât la turaţie convenţională (piesa contraunghi) cât şi la turaţie
mare /turbina)
- forma frezei de enameloplastie poate fi: sferică, fissure, pară (freza
pară asigură o foarte bună retenţie a cavităţii-autoconvergenţă)
- cu freza sferică mică ţinută perpendicular pe suprafaţa ocluzală se
pătrunde în smalţul colorat al fosetei suspecte
- se îndepărtează smalţul colorat în straturi succesive minime de 0,25-
0,5 mm în profunzime şi în lateral
- după fiecare strat îndepărtat se realizează spălarea cavităţii (eventual
toaleta) şi uscarea ei pentru a observa dacă au mai rămas zone colorate ale
smalţului şi dacă preparaţia a ajuns la JSD sau dacă a depăşit-o şi cu cât.
• Exereza dentinei alterate
- EDA în totalitate cu freze sferice mici la piesa contraunghi
- este esenţial să se lărgească accesul pe măsură ce prin îndepărtarea
dentinei alterate apare smalţ nesusţinut; trebuie să se evite însă lărgirea în
exces a accesului
- smalţul uşor nesusţinut care nu împiedică exereza dentinei alterate nu
trebuie să fie îndepărtat
- după exereza dentinei alterate şi se pot observa 2 situaţii clinice:
 preparaţia are o extindere laterală minimă în dentină astfel încât cavitatea
nu intră în contact ocluzal cu antagonistul Fig. 8.5.
 preparaţia are o extindere laterală mai mare astfel încât cavitatea intră în
contact ocluzal cu antagonistul Fig. 8.6.

Fig. 8.4. Cavitate I Fig. 8.5. Cavitate I conservatoare situată puţin


ultraconservatoare peste JSD cu extindere laterală mică care nu intră
(lărgirea sistemului fisural) în contact cu antagonistul
Fig. 8.6. Cavităţi conservatoare situate în dentină cu extindere laterală mai mare
care intră în contact cu antagonistul

• Extenzia preventivă
- nu se realizează
• Verificarea cavităţii:
- să nu mai existe smalţ colorat marginal
- să nu mai existe dentină alterată
• Finisarea cavităţii
- se netezesc pereţii prin îndepărtarea cu o freză diamantată la turaţie
convenţională / cu frezele de finisat din setul de fisurotomie a smalţului
anfractuos de la marginea cavităţii.
• Restaurarea coronară:
- cavitatea I conservatoare cu extindere laterală minimă este restaurată prin
obturaţie preventivă cu răşină tip 1)
- cavitatea I conservatoare cu extindere laterală mai mare este restaurată prin
obturaţie preventivă cu răşină tip 2) vezi LP 13

8.3.2. Cavităţi clasa a II-a minim invazive


Indicaţii:
- carii proximale mici pe molari şi premolari
Clasificarea cavităţilor proximale conservatoare
a. cavitate cu abordare dinspre vestibular/oral/creasta marginală/proximal
- abordare dinspre creasta marginală: cavitate verticală
- abordare dinspre proximal când lipseşte dintele vecin: cavitate tip casetă
- abordare vestibulară/orală: cavitate tip şanţ, fantă, deget de mănuşă
b. cavitate cu abordare dinspre ocluzal
- cavitatea tip tunel.
Cavitatea verticală redusă
Indicaţii
- carii proximale cu creastă subminată sau întreruptă limitat
Descrierea cavităţii
- cavitate verticală autoretentivă: pereţii laterali convergenţi spre ocluzal,
unghiuri dentinare interne rotunjite
- istm redus
- fără retenţie ocluzală sau cu şanţuri de retenţie pe pereţii proximali vestibular
şi lingual (freza sferică mică ¼) .

Tehnica de lucru
• Accesul
- accesul se realizează cu freze de turbină mici: pară/tronconică deoarece
asigură convergenţa spre ocluzal a pereţilor laterali ceea ce creşte retenţia
cavităţii sau cu freză cilindrică/sferică
- dacă creasta este puţin întreruptă cu freza ţinută perpendicular pe suprafaţă
ocluzală se va lărgi accesul prin îndepărtarea smalţului subminat, Astfel
este identificată caria.
- dacă creasta este subminată se pătrunde cu freza ţinută perpendicular în
creasta marginală la distanţă de dintele vecin pentru a creea un prim loc de
acces. Apoi accesul este adâncit şi la un moment dat apare o senzaţie de
cădere în gol care coincide cu pătrunderea în procesul de carie. Apoi
accesul este lăgit prin îndepărtarea smalţului subminat marginal
• Exereza dentinei alterate de pe pereţii laterali
- se extinde cavitatea prin EDA de pe pereţii laterali vestibular şi oral cu
freză sferică de dimensiune potrivită cu cantitatea dentinei alterate (# 1, 2)
la piesa contraunghi
• Îndepărtarea smalţului subţire şi nesusţinut nou creat
- se îndepărtează creasta marginală cu dăltiţa de smalţ acţionată dinspre
interiorul ei spre dintele vecin. Se mai poate folosi freză cilindrică la
turaţie mică la protecţia unei matrici metalice
- se mai îndepărtează smalţul nesusţinut de la marginea cavităţii
• Extenzia preventivă gingivală şi proximal
- EP gingivală: îndepărtarea contactului cu dintele vecin, planarea şi
netezirea smalţului de la nivelul pragului gingival (freză
cilindrică/bizotatoare de prag)
- EP proximală: se îndepărtează punctele de contact a pereţilor laterali cu
freză tronconică subţire
• EDA de pe peretele parapulpar
- se realizează cu freză sferică de piesă contraunghi sub izolare dacă
cavitatea este profundă
• Creşterea retenţiei
- realizarea convergenţei spre ocluzal a pereţilor laterali cu freză pară ţinută
paralel cu axul lung al dintelui sau cu freză cilindrică ţinută oblic
- crearea de şanţuri de retenţie în pereţii laterali ai cavităţii (opţional) care se
efectuează cu freze sferice mici (1/4) la turaţie convenţională Fig. 8.7.

Fig. 8.7. Cavitate verticală cu şanţuri de retenţie laterale

• Finisarea marginilor şi verificarea cavităţii


- cu freză flacără de finisat sau diamantată vor fi netezite anfractuozităţile
smalţului
• Toaleta cavităţii, tratamentul plăgii dentinare
• Obturaţia
- din compozit, compomer
• Cavitate tip tunel
Indicaţii
- carie proximală cavitară mică cu creastă integră şi dinte vecin prezent
Avantaje:
Cavitatea tip tunel şi obturaţia laminată (CIS şi răşină compozită) oferă unele
avantaje:
- păstrarea şi consolidarea crestei marginale datorită adeziunii chimice bune
a cimentului la dentină
- protecţia anticarie a suprafeţei proximale a dintelui vecin prin eliberarea
de ioni de F din CIS
- rezistenţă la uzură bună prin compozit.
Dezavantaje
- este dificil de realizat deoarece caria proximală nu este vizibilă

Tehnică de lucru
- separarea dinţilor prin plasarea unui separator ortodontic elastic (inel de
elastomer) timp de o săptămână
- după folosirea lupei este utilă pentru îmbunătăţirea accesului vizual după
separarea dinţilor
- acum, prin spaţiul creat interdentar, se poate obiectiva lipsa de substanţă
prin palparea cu sonda
- anastezie locală (opţional)
- cavitatea se poate prepara cu/fără izolare cu diga
- accesul se face cu freza pară # 330 de turbină/ cu freză sferică
- penetrarea smalţului se face în foseta ocluzală proximală aferentă
procesului carios la 2 mm depărtare de creasta marginală
- freza este ţinută în axul lung al dintelui şi perpendicular pe suprafaţa
ocluzală Pe măsură ce se ajunge în dentină freza ia o direcţie oblică către
leziunea de carie
- exereza dentinei alterate se face cu freză sferică mică de piesă contraunghi
până dentina devine dură la palparea cu sonda
- toaleta, verificarea cavităţii Fig. 8.7.

Fig. 8.7. Cavitate clasa a II-a tip tunel cu abordare dinspre ocluzal

- se aplică interdentar o matrice şi pană


- se aplică obturaţia laminată (CIS + Compozit) (vezi LP 10)
• Cavitate tip casetă
Indicaţii
- carie mică cavitară proximală cu creasta integră când nu există dintele vecin

Tehnică de lucru
- accesul se face direct dinspre proximal
- conturul extern al cavităţii este: rotund, ovalar etc aşa cum rezultă în urma
EDA; deschiderea cavităţii este mai mică decât baza cavităţii
(autoretentivitate)
- se pătrunde cu freza pară de turbină perpendicular pe suprafaţa proximală
şi se îndepărtează smalţul subminat. Se schiţează astfel forma de retenţie
cu pereţii laterali co
- se evidenţiază dentina alterată care este îndepărtată cu freză sferică mică
de piesă contraunghi pe pereţii laterali ai cavităţii
- smalţul subţire şi anfractuos de la marginea cavităţii este îndepărtat cu o
freză diamantată pentru a rezista la demineralizarea acidă
- se aplică obturaţia din compozit, compomer, CIS.

• Cavitate tip şanţ/ fantă


Indicaţii
- carii proximale cu creastă marginală integră (groasă de cel puţin 2 mm)
care se extind în dentină peste 0,5 mm (Rx)
- abordarea se face dinspre vestibular sau/şi oral acolo unde caria este mai
aproape

Tehnică de lucru
- anestezie locală (opţional)
- abordarea leziunii se face direct dinspre vestibular/oral unde caria este mai
aproape de suprafaţa dintelui; palparea cu sonda va obiectiva lipsa de
substanţă
- cu freza sferică mică 1/4 se îndepărtează smalţul care împiedică accesul la
dentina alterată
- dentina alterată este îndepărtată apoi cu piesa contraunghi şi freză sferică
mai mare sau excavator dacă există destul loc
- smalţul subţire şi anfractuos de la marginea cavităţii este şi el îndepărtat cu
un excavator ascuţit sau o freză sferică diamantată mică la turaţie
convenţională
- toaletă, verificarea cavităţii, tratamentul plăgii dentinare şi obturaţia cu
CIS condensabil (ex. Fuji IX)

Fig 8.8. Cavitate clasa a II-a minim invazivă tip şanţ cu abordare dinspre vestibular

8.3.2. PREPARAREA CAVITĂŢII ÎN TEHNICA CLASICĂ MODIFICATĂ


Cariile cavitare cu extindere mai mare în dentină se tratează folosind tehnica
clasică modificată şi tehnica ART descrise pentru dinţii temporari în LP7.
Tendinţa actuală este ca şi pentru aceste carii extinse să se reducă pe cât
posibil mai mult designul cavităţii la dinţii permanenţi imaturi indiferent de: clasă, de
materialul de obturaţie folosit sau tehnica de restaurare utilizată.
Cavităţile se prepară după regulile lui Black modificate pentru a corespunde
principiului de bază (economia de substanţă dentară dură). Cavităţile vor fi obturate
cu: amalgam, compozit sau CIS
Cavitate clasa I clasică modificată
Indicaţii:
- carie cu extindere laterală în dentină de-a lungul JSD mare
- cavitatea intră în contact cu antagonistul
- rămân puţine şanţuri neînglobate în cavitate.
Descriere:
- cavitate I care se opreşte în dentină având extindere laterală mare; se prepară
folosind tehnica clasică modificată
- profunzime: medie/profundă
- rămân puţine şanţuri neînglobate în cadrul cavităţii care pot fi sigilate

Tehnica de lucru
- cavitatea se prepară la fel ca la dinţii temporari după tehnica clasică modificată
(vezi LP 7)
- fisurile marginale restante retentive sunt/nu înglobate în conturul extern al
cavităţii în funcţie de riscul la carie al pacientului. Când riscul la carie este
mic/moderat fisurile nu vor fi înglobate în cavitate (limitarea extenziei preventive)
ci vor fi sigilate realizând după aplicarea obturaţiei din amalgam / compozit de
posterior

Cavitatea II clasică modificată


- cavitatea verticală: pereţi laterali divergenţi spre dintele vecin şi convergenţi spre
ocluzal, unghiuri rotunjite, pragul se scoate din punctul de contact cu vecinul
- cavitatea orizontală: se poate reduce în suprafaţă, pereţii laterali convergenţi
spre ocluzal, unghiuri rotunjite, profunzime sub joncţiunea S-D cu 0,5 mm.
- istmul: lat de 1/3-1/4, adânc sub JSD, teşit pt a asigura rezistenţa
- unghiuri interne rotunjite Tabelul 8.1.

Tabelul 8.1. Reguli de preparare a cavităţii clasa a II-a pentru amalgam / compozit
Tehnica clasică (Black) Tehnica clasică modificată (mai
conservatoare)
• lăţimea istmului 1/2 din lăţimea • lăţimea istmului ≤ 1/2 cu lăţimea
intercuspidiană intercuspidiană
• pereţii laterali paraleli între ei • pereţi laterali convergenţi spre ocluzal
• unghiul cavo-suprafaţă de > 90 o
• unghiul cavo-suprafaţă = 90o
• retenţia ocluzală în - coadă de • retenţie ocluzală în « S » sau în « S »
rândunică inversat
• adâncime mare în dentină • adâncime minimă de 0,5 mm în dentină
• lăţime mare a cavităţii orizontale • lăţime mai mică a cavităţii orizontale
• desfacerea punctelor de contact în 3 desfacerea punctelor de contact în 3 zone
zone (V,O, prag) (V,O, prag)
Cavitatea III
- formă prismatică, triunghiulară
- pereţi laterali convergenţi spre suprafeţele libere
- îndepărtarea smalţului colorat marginal
- unghiuri dentinare rotunjite şi îngroşate pentru a rezista la demineralizarea acidă
Cavitatea IV
- puţuri, ştifturi parapulpare în axul lung al dintelui în dentina de sub JSD în cazul
unor distrucţii mari coronare
- materiale rezistente: compozite
Cavitatea V
- perete parapulpar convex, paralel cu convexitatea dintelui
- forma ce rezultă în urma îndepărtarii dentinei alterate
- pereţii laterali convergenţi spre suprafaţa liberă
- unghiuri dentinare rotunjite
Cavitatea VI
- formă de casetă, rotundă, ovalară
- pe vârful cuspizilor sau pe marginea incizală
- materiale rezistente (amalgam/compozit de posterior).