Sunteți pe pagina 1din 59

HEMORAGIILE DISFUNCŢIONALE

Prof. dr. Şefan Buţureanu


Clinica a III-a Obstetrică-Ginecologie
UMF Iaşi

1
Definiţia ciclului menstrual normal
• Menstruaţia este un fenomen ciclic ca urmare a coborârii nivelului hormonilor
ovarieni, manifestată prin apariţia periodică a unei sângerări vaginale odată
cu descuamarea mucoasei endometriale.
• Menstruaţia nu există decât la specia umană în perioada de activitate genitală
şi la câteva specii de primate. Se datorează prezenţei în endometru a unor
structuri foarte diferenţiate, extrem de sensibile la acţiunea hormonilor
ovarieni.
• Vârsta de apariţie normală a pubertăţii la fete este destul de variabilă funcţie
de ţară şi gradul de dezvoltare socio-economică, în Europa şi Statele Unite
apare între 8 şi 13 ani, în România la 14 ani. În ultimii 175 de ani s-a remarcat
o scădere continuă cu 1-3 luni a datei de instalare a primei menstruaţii luând
ca reper perioade de 10 ani.
• Endometrul este un exemplu unic la rasa umană de refacere lunară a unui
ţesut, şi acest lucru se întâmplă de aproximativ 500 de ori de-a lungul unei
vieţi genitale reproductive medii. Cantitatea de sânge menstrual pierdut în
total se ridică la 10-20 litri.
• La alte mamifere în afară de primate, nu există menstruaţie ci un ciclu sexual
numit estru de la căldură, acesta fiind singurul moment în care femelele arată
interes sexual.
2
Mecanismul menstruaţiei
• Sângele menstrual este predominant arterial, numai 25% fiind de
origine venoasă. Conţine resturi tisulare, prostaglandine şi cantităţi
relativ importante de fibrinolizină din ţesutul endometrial.
Fibrinolizina acţionează asupra cheagurilor încât de obicei sângele
menstrual nu conţine cheaguri decât în situaţia în care fluxul este
excesiv.
• Durata normală a unui ciclu este de 3-5 zile dar se înscrie în parametri
normali între 1 şi 8 zile. Cantitatea totală de sânge pierdut este de 30
ml dar poate ajunge în condiţii considerate normale până la 80 ml.
• Clivarea mucoasei endometriale este consecinţa unei ischemii
tranzitorii, care duce la infarctizarea şi necroza endometrului
ischemiat.
• Ipoteza lui Markee: este vorba de un spasm prelungit al arteriolelor
spiralate
• Ipoteza lui Schlegel: ischemierea apare datorită deschiderii unor
şunturi arterio-venoase.

3
Mecanismul menstruaţiei
• Căderea nivelurilor hormonale subţiază endometrul ceea ce duce la o mai mare
spiralare a arteriolelor spiralate. Apar focare de necroză în endometru, care focare
se alătură. În plus se adaugă spasmul pereţilor arterelor spiralate, ceea ce conduce
la hemoragii punctuale care devin confluente şi determină fluxul menstrual.
Vasospasmul este probabil determinat de acţiunea prostaglan-dinelor eliberate
local.
• O teorie asupra iniţierii menstruaţiei susţine că din celulele endometriale necrotice
sunt eliberate enzime prin distrugerea membranelor lizozomale iar acestea
acţionând asupra fosfolipidelor celulare iniţiază sinteza prostaglan-dinelor.
• Fluxul menstrual este reglat mai ales prin intermediul acţiunilor prostaglan-dinelor
eliberate local. Contracţiile uterine sunt determinate de PGF2a şi PGE2a.
Tromboxanul A2 determină vasoconstricţie, iar PGI2 şi PGE2a determină
vasodilataţie.
• Descuamarea endometrului se face de la suprafaţă către profunzime şi oarecum
pe plaje diferite. În unele porţiuni chiar mai rămân zone nedezlipite din stratul
spongios.

4
Mecanismul menstruaţiei
• Hemostaza se obţine în primele stadii ale menstruaţiei prin
formarea de fibrină şi cheaguri plachetare iar în fazele
ulterioare prin alipirea marginilor vaselor deschise.
• Regenerarea este aproape completă în momentul în care
sângerarea se opreşte. Procesul de regenerare începe în
resturile de glande rămase în stratul bazal şi din acele porţiuni
ale stratului funcţional care au rămas şi care sunt capabile de
activitate mitotică.
• Procesul de refacere epitelială este un proces autonom care
seamănă cu cicatrizarea unei suprafeţe ulcerate oriunde în
organism şi abia mai târziu estrogenii vor juca un rol în
construirea unei suprafeţe endometriale.

5
Anomaliile ciclului menstrual
• Eumenoree - Ciclu normal
• Hipomenoree - flux menstrual mai scurt de 2 zile
• Oligomenoree - ciclu mai rar de 35 de zile
• Spaniomenoree - ciclu mai rar de 3 luni
• Amenoree - lipsa ciclului mai mult de 6-8 luni
• Polimenoree - ciclu mai frecvent de 21 de zile
• Hipermenoree - cicluri prea abundente
• Macromenoree - ciclu care durează mai mult de 8 zile

 Menoragia înseamnă o sângerare uterină excesivă şi prelungită la


intervale regulate
 Metroragia este o sângerare neregulată, intermenstruală.
 Menometroragia o combinare a celor două forme expuse mai sus.

6
HEMORAGII GENITALE

Pot fi generate de cauze generale sau locale.


Cauze generale:
• Diateze hemoragice care pot fi ereditare (trombastenie Glanzmann,
maladie Willebrand, deficit de factor IX) sau câştigate (trombocitopenii,
leucemii, ciroza hepatică, anemia aplastică)
• Carenţe marţiale
• Insuficienţe cardiace: HTA, ATS, SM
• Tratament cu corticoizi
• Tratamente anticoagulante
• Boli generale cu febră
• Cauze psihologice (modificări de mediu, tensiune nervoasă, anxietate,
dorinţă sexuală nesatisfăcută, certuri maritale, exces de muncă)
• Sisteme vasculare pelvine excitabile

7
HEMORAGII GENITALE
Cauze locale:
- Prepubertare: sângerări după naştere, traumatisme, vulvite acute, grataj,
masturbaţie, corpi străini, tumori vaginale chistice sau polipoase, cancere
infantile rare vulvare sau vaginale, sarcom botrioides, tumori uterine,
adenoză
- Perioada de activitate genitală: hemoragii legate de sarcină, infecţii
acute sau cronice (trichomonas, tbc), cervicite, polipi de endocol sau
endometru, fibrom, cancere, corpi străini, endometrioză, adenomioză,
metroragii disfuncţionale (sindrom Schroder), agenţi caustici, tumori
anexiale, tromboză venoasă profundă, fibrinoliză excesivă
- Perioada postmenopauzală: endometrita senilă, atrofii, cauze
mecanice, tumori

8
LEZIUNILE ENDOMETRULUI

• Tulburări funcţionale
• Inflamaţii
• Sinechii uterine
• Atrofia endometrului
• Hiperplaziile endometrului
• Polipii mucoşi
• Metaplaziile endometrului
• Cancerul endometrial
• Leziuni iatrogene

9
METODE PARACLINICE DE INVESTIGARE A LEZIUNILOR
ENDOMETRULUI

• Metode citologice
• Metode histologice
• Histerografia
• Histeroscopia
• Ecografia cu pol abdominal sau vaginal, analiză Doppler
• Tomodensitometria computerizată
• Rezonanţa magnetică nucleară
• Metode biochimice.
• Criteriile de alegere a unei metode sunt următoarele:
fiabilitatea rezultatului, simplicitatea tehnicii, facilitatea
lecturii, buna toleranţă şi dimensiunea preţului.

10
METRORAGII DISFUNCŢIONALE

• Definiţie
• Metroragiile disfuncţionale sunt sângerări excesive, prelungite sau
frecvente de origine uterină şi care nu sunt datorate sarcinii sau unei
boli pelvine sau sistemice reconoscibile. Sunt încadrate în categoria
de sângerări uterine anormale.
• Istoric
• În 1872 Alfred Hegar introduce ovariectomia bilaterală pentru a
controla sângerările uterine. Ulterior se vor folosi razele X în acest
scop. Schroder în 1954 descrie sindromul care îi poartă numele şi
care constă din: hipersecreţie de FSH, hiperstimulare ovariană, chist
folicular persistent, hiperplazie endometrială adenomatoasă şi
amenoree urmată de metroragii disfuncţionale.

11
Frecvenţă
• În anul 2000 peste 10 milioane de
femei americane sufereau de
sângerări uterine anormale.
• Aproximativ o treime dintre femeile • Dintre sângerările uterine
de vârstă reproductivă au subiectiv anormale, 80% sunt determinate
senzaţia că au menoragii. Obiectiv de cauze hormonale, iar celelalte
numai 10% din populaţia feminină au sunt de natură organică.
un flux menstrual cu o cantitate mai • Frecvenţa metroragiilor disfuncţio-
mare de 80 ml sânge. nale este mai mare la extremele
• Aproximativ o treime din vieţii reproductive, adolescentele
consultaţiile efectuate în ambulator reprezentând 20% din toate
sunt pentru sângerări uterine cazurile.
anormale iar acestea reprezintă cea • Din cele peste jumătate de milion
mai frecventă cauză de internare de de histerectomii efectuate anual în
urgenţă în spital în rândul Statele Unite, mai mult de 50%
adolescentelor. sunt efectuate pentru sângerări
uterine anormale.

12
Etiologie

• Cauza cea mai frecventă a acestor


sângerări este o disfuncţie de
moment a ovarelor, cu lipsa ovulaţiei,
susţinerea grosimii endometriale
numai pe baza nivelului de estrogeni • 40% dintre femeile care au
cu descuamări epiteliale parcelare ale tratament de substituţie
endometrului. hormonală continuă în
• Boala von Willebrand se manifestă postmenopauză au sângerări
frecvent prin menometroragii. neregulate în primele 4-6 luni de la
• Folosirea contraceptivelor orale în iniţierea tratamentului.
perimenopauză reduce frecvenţa • Cea mai comună cauză de
metroragiilor disfuncţionale şi sângerare genitală în postmeno-
numărul de intervenţii chirurgicale pauză este atrofia endometrială,
pentru rezolvarea lor. urmată de sângerările determinate
de terapia de substituţie. Dintre
toate femeile care au sângerări în
postmenopauză în jur de 10% au
cancer endometrial.

13
Patogenie
• Sângerarea uterină anormală
ovulatorie apare când există o
• Sângerările uterine disfuncţionale deficienţă locală de hemostază
ovulatorii apar secundar unor endometrială. Femeia are
defecte locale de hemostază în menstru-aţii regulate, de obicei cu
timp ce metroragiile disfuncţionale toate simptomele determinate de
anovulatorii sunt rezultatul unor un sindrom premenstrual asociat
tulburări sistemice apărând secun- cu ovulaţia dar mecanismul exact
dar unor mecanisme endo- prin care se produce sângerarea nu
crinologice, neurochimice sau este cunoscut. Sunt luate în
farmacologice. discuţie tulburări ale balanţei
• Adolescenţa predispune oarecum dintre diferitele grupe de
la apariţia unor tulburări prostaglandine sau o activitate
menstruale datorită întârzierii fibrinolitică exagerată.
instalării meca-nismelor de feed-
back pozitiv şi a unei stări
tranzitorii de hiperandro-genism. 14
Fiziopatologie

• Mecanismele implicate în metroragiile disfuncţionale anovulatorii


sunt diferite de cele din sângerările ovulatorii. În absenţa
progesteronului ciclic şi menstruaţiei periodice, endometrul devine
hiperplazic fără suportul structural necesar.
• Endometrul hiperplazic nestructurat este fragil şi are tendinţa de a se
rupe localizat şi de a sângera. Odată cu vindecarea unui loc de rupere,
apare un alt loc care sângeră în continuare.
• Sângerările care rezultă sunt neregulate, atât ca periodicitate cât şi ca
volum, alternate cu diferite durate de amenoree.
• Hemostaza locală este deficitară în absenţa progesteronului ciclic şi
sintezei asociate de prostaglandine şi alte substanţe necesare
controlului pierderii de sânge.
15
Anatomie patologică

Cele mai frecvente aspecte patologice ale


endometrului legate de sângerările uterine
anormale fără substrat organic, ar putea fi
clasificate astfel:
• 1. Răspuns luteal neadecvat sau întârziat
• 2. Descuamarea neregulată a endometrului
• 3. Maturarea neregulată a endometrului
• 4. Metroragii disfuncţionale
O altă clasificare, mai simplă, ar putea fi în
tulburări anovulatorii şi tulburări ovulatorii
16
Diagnostic clinic

• Principalul motiv pentru consultaţie este sângerarea


anormală, fie ca şi cantitate fie ca interval. Dintre toate
femeile care se plâng de menoragie, la jumătate se
dovedeşte că sângerarea este în limite normale.
• Anamneza trebuie să fie corectă şi, împreună cu examenul
clinic să determine statutul ovulator al femeii, cauzele
posibile de sângerare cum ar fi patologii uterine sau boli
sistemice.
• În afară de metroragie şi semnele anemiei de diferite
grade, examenul clinic local este în general normal.
• Pot să existe diferite boli asociate care oricum trebuie
diagnosticate.
17
Diagnostic paraclinic
• Diagnosticul fiind unul de excludere, investigaţiile sunt
structurate în jurul combinaţiei: anamneză, examen clinic,
analize de laborator, biopsie endometrială, imagistică uterină
dintre care ecografia şi histeroscopia sunt esenţiale.
• Echografia vaginală este cea mai folosită metodă imagistică de
primă intenţie.
• Metodele invazive sunt în principal histeroscopia urmată sau
nu de biopsie.
• Testele de laborator sunt indicate rareori.
• Sonografia cu infuzie salină capătă în unele zone o implicare
mai frecventă.

18
Printre primele analize recomandate sunt valoarea concentraţiei de
hemoglobină, un test de sarcină, culturi cervicale şi frotiu cito-diagnostic. În
situaţia în care sângerările debutează la adolescenţă la primul ciclu sunt
recomandate teste de coagulare. Dintre testele endocrinologice sunt
recomandate dozarea de TSH şi prolactină.
Biopsia de endometru efectuată prin dilataţie şi chiuretaj poate fi efectuată şi
în cadrul unui cabinet de consultaţii. Din păcate nu poate da informaţii asupra
modificărilor structurale cum ar fi fibroamele şi polipii, iar uneori nu prelevă
ţesutul implicat. Există o rată importantă de rezultate fals negative. Multe
metode mai noi şi mai puţin invazive de prelevare a unor mostre de endometru
sunt cel puţin la fel de eficiente diagnostic şi mai uşor de suportat. Cităm doar
câteva: Pipelle, Tis-u-Trap, Accurette, Z-sampler, Inocurette, sonda Novak sau
aspiratorul Vabra.

19
 Ecografia transvaginală este ieftină, neinvazivă şi convenabilă
pentru a vizualiza indirect cavitatea endometrială, miometrul şi
anexele. Este folosită pentru a identifica atrofia endometrială,
hiperplazia, cancerul, fibroamele şi polipii.
 În postmenopauză o grosime a endometrului sub 4 sau 5 mm
(funcţie de autori) aproape că exclude posibilitatea de cancer
endometrial.
 În perimenopauză, un endometru mai subţire de 5 mm măsurat
cu sonda endovaginală în general exclude prezenţa unei patologii
organice şi sugerează diagnosticul de metroragii disfuncţionale.
20
Pentru o caracterizare mai bună a endometrului se foloseşte histeroscopia
sau sonografia cu infuzie salină. Ele pot în primul rând discerne între leziuni
focalizate şi generalizate. Pentru cele localizate se foloseşte excizia lor
punctuală, iar pentru cele globale se foloseşte pipela Cornier.
Histeroscopia a înlocuit dilataţia şi chiuretajul în ceea ce priveşte locul de
„gold standard” pentru diagnosticul leziunilor endometriale. Peste jumătate
din histeroscopii sunt efectuate pentru diagnosticul unor sângerări uterine
anormale. În principal histeroscopia dă date despre dimensiunile cavităţii
uterine, forma ei, culoarea şi grosimea endometrului, vascularizaţia şi
eventualele leziuni asociate. Mai poate preleva biopsie ţintită la vedere, iar în
multe cazuri poate fi folosită ca metodă terapeutică.
Complicaţiile sunt foarte rare. Echipamentul este relativ scump şi este
necesar un specialist antrenat.
21
Sonografia cu infuzie salină reprezintă o ecografie efectuată
după injectarea în cavitatea uterină a unei soluţii saline pentru
a evidenţia mai bine reliefurile mucoasei endometriale. Cei
care o practică prezintă rezultate cel puţin la fel de
performante ca cele obţinute prin histeroscopie.
Metoda este mai puţin dureroasă şi dă şi informaţii despre
miometru şi restul aparatului genital intern, deşi nu prezintă
elementele de culoare care sunt importante în histeroscopie şi
nu poate preleva biopsie.
Modificările de poziţie ale uterului şi volumul lui prea mare
sunt de asemenea surse de erori.

22
Rezonanţa magnetică nucleară este o metodă
puternică de diagnostic a leziunilor endometriale.
Poate localiza fibroamele submucoase,
diferenţiază adenomioza de fibroame.
În privinţa diagnosticării leziunilor
miometrului este superioară sonografiei cu infuzie
salină şi histeroscopiei, în schimb este mai puţin
performantă în ceea ce priveşte patologia pur
endometrială.
Mai poate decela invazia miometrială precoce
în caz de adenocarcinom endometrial.
Tendinţa actuală este de a se renunţa tot mai
mult la vechiul obicei de a diagnostica şi trata
hemoragiile uterine anormale cu dilataţie şi
chiuretaj.
23
Diagnostic diferenţial
În primul rând trebuie exclus ca sângerarea să nu aibă punct
de pornire la nivelul tractului urinar sau digestiv. În continuare
se verifică dacă sursa nu este din etajele inferioare faţă de
uter.
Următoarea etapă anamnestică ar trebui să poată în linii mari
defini dacă sângerarea apare sau nu în contextul unor cicluri
ovulatorii.
Cauzele care pot determina sângerări uterine înglobează
patologii ale sistemului reproducător şi cauze neginecologice.
Diagnosticul diferenţial al sângerărilor anormale uterine
excesive include cauze care pot fi împărţite în boli ale tractului
reproducător, cauze iatrogenice şi boli sistemice.

24
Diagnostic diferenţial
Bolile tractului reproducător care pot determina sângerări
anormale cuprind complicaţii ale sarcinii (iminenţă de avort,
avort în evoluţie sau incomplet, ou mort reţinut, sarcină
ectopică, boală trofoblastică, polip placentar)
Tumori maligne (endometriale, cervicale, vaginale, vulvare,
tubare sau tumori ovariene granuloase), infecţii (endometrită,
salpingită)
Boli benigne (leziuni traumatice ale vaginului, infecţii vaginale
grave, corpi străini, polipi cervicali, eroziuni cervicale, cervicite,
fibroame uterine submucoase, adenomioză, endometrioză şi
polipi endometriali).
Cauzele iatrogene de sângerare uterină anormală includ
administrare de: steroizi sexuali, depresanţi hipotalamici,
digitală, fenitoin, anticoagulante şi dispozitive intrauterine.

25
Diagnostic diferenţial
• Dintre bolile sistemice care pot determina sângerări anormale uterine
sunt: hipotiroidismul, ciroza, hiperprolactinemia, boala Cushing şi
tulburările de coagulare (boala Willebrand, purpura trombocitopenică
idiopatică, thalasemia major, anemia Fanconi, deficienţa de protrombină,
boala Glanzmann şi mai rar, hipersplenism, infecţii grave sau leucemie).
• La vârsta reproductivă atenţia trebuie îndreptată către excluderea sarcinii
complicate. Adesea, în cazul ovarelor polichistice apar obezitatea şi
hirsutismul. În jurul menopauzei sau după menopauză trebuie mai întâi
excluse boli maligne ale tractului genital iar la adolescente trebuie mai
întâi îndepărtată o posibilă coagulopatie.
• Diagnosticul de metroragii disfuncţionale este în primul rând
un diagnostic prin excludere.

26
Forme clinice
Cazurile din jurul pubertăţii se datorează
ciclurilor anovulatorii dar trebuie exclusă
posibilitatea unor tulburări ale coagulării.
Celelalte situaţii particulare sunt cele din
preajma menopauzei când histeroscopia şi
chiuretajul biopsic trebuie folosite cu mai
multă generozitate. Metroragiile de după
menopauză trebuie bine investigate.

27
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului
 Fără tratament evoluţia este foarte variabilă.
 Uneori, după 15 – 20 de zile hemoragia se opreşte şi revin
menstruaţiile regulate.
 Alte ori, după o nouă amenoree de câteva săptămâni
reapare o nouă metroragie. Astfel de episoade se pot
repeta de-a lungul a mai multe luni ducând în timp la
instalarea unei anemii din ce în ce mai greu de suportat.
 Procesul nu se prelungeşte de obicei nedefinit încât de
cele mai multe ori se restabilesc ciclurile normale, ori se
instalează o menopauză precoce.
 Sângerările anormale uterine interferează cu activităţile
sociale, de serviciu, sexualitate şi fertilitate diminuând
calitatea vieţii.

28
Tratament
• Scopurile tratamentului metroragiilor
disfuncţionale sunt:
de a opri sângerarea acută,
de a preveni sângerări ulterioare,
de a trata anemia care s-a instalat şi
de a minimaliza riscul de apariţie a unui
cancer endometrial dezvoltat după o perioadă
lungă de anovulaţie.

29
La adolescenţă

 Episoadele de sângerări neregulate la vârsta adolescenţei, care nu se


repetă şi care nu determină instalarea unei anemii importante nu
necesită instituirea unui tratament hormonal.
 Dacă anemia devine manifestă, se poate recomanda tratament cu
pilula combinată, sau, la fetele care nu au viaţă sexuală, progestativ 10
zile pe lună, în ultima parte a ciclului sau prelungirea acestui
tratament până la 21 zile / ciclu.
 În caz de sângerări importante dozele de contraceptive orale se pot
mări la 2-4 cp/zi. O schemă clasică este administrarea a trei
comprimate pe zi timp de 7 zile, păstrarea unei pauze de 5 zile pentru
sângerare şi apoi două luni administrarea obişnuită de contraceptive.
 După aceste interval se poate tenta observarea apariţiei unor cicluri
normale. În Statele Unite această conduită reprezintă cel mai frecvent
tratament medical indicat pentru metroragiile disfuncţionale
anovulatorii. Sunt de preferat pilulele care conţin 30 sau 35 µg
etinilestradiol.
30
Femei adulte
• Tratamentul medical pentru femeile adulte se recomandă
bolnavelor care doresc păstrarea fertilităţii, nu sunt de acord
cu abordul chirurgical sau care au contraindicaţii operatorii.
Dintre conduitele medicale cele mai importante sunt:
compuşii marţiali, antifibrinoliticele, inhibitorii de
ciclooxigenază, progestativele, estroprogestativele combinate,
estrogenii parenteral, androgenii, agoniştii sau antagoniştii de
GnRH şi agenţii antiprogestativi.
• Alimentaţia normală acoperă pierderile menstruale de fier
dacă volumul sângelui eliminat nu este mai mare de 60 de
ml/ciclu. Anemiile trebuie tratate cu doze de fier în cadrul
valorilor de 60-180 mg fer/zi.

31
Strategie
 Una din metodele vechi de tratament era iradierea pelvină.
Pentru cazurile cu contraindicaţii majore chirurgicale se poate
folosi radioterapie intracavitară cu cesiu.
 Sub o hemoglobină de 7g% este necesară spitalizarea.
 Cazurile grave care pun în pericol viaţa bolnavei sunt tratate
cu estrogeni intravenos, dilataţie şi chiuretaj, ablaţie
endometrială, embolizare de arteră uterină sau histerectomie.
 În ultimul timp a fost verificată ca o soluţie valabilă ablaţia
endometrială cu balon termic în situaţii de urgenţă.

32
Antiinflamatorii nesteroidiene
 Tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene sau acid tranexamic pe
perioada ciclului are o eficienţă de 25-30% şi 50% respectiv.
 Danazolul şi analogii de GnRH sunt mai eficienţi dar determină efecte
secundare mai serioase.
 Pilula combinată contraceptivă şi dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel
au o eficienţă de 50% şi 80% fiind în acelaşi timp şi cu efect contraceptiv.
 Administrarea periodică de progestative nu este eficientă în cazurile de
metroragii disfuncţionale cu ovulaţie decât dacă se folosesc doze mari, de
10-15 mg zilnic.
 Unele studii publică rezultate bune cu încărcarea rapidă cu
medroxiprogesteron acetat, la doze de 60-120 mg/zi şi apoi doze de
întreţinere de 20 mg/zi încă 10 zile în caz de metroragii disfuncţionale la
adolescente. Problema este că în 25% din cazuri, sângerarea este oprită
după 4 zile.

33
Antiinflamatorii nesteroidiene

Tratamentul cu acid tranexamic reduce PI şi RI în


arterele uterine după două luni de tratament şi
reduce şi cantitatea de sânge pierdut la menstru-
aţie.
Etamsilatul nu are efect asupra sângerărilor
disfuncţionale, acidul mefenamic reduce cu 20%
pierderile de sânge la menstruaţie iar acidul
tranexamic cu 54%.
Dozele sunt de 1 g la 6 ore, primele cinci zile ale
ciclului, trei cicluri consecutive.
Riscul de accidente tromboembolice nu este
crescut.
34
Antiinflamatorii nesteroidiene
• Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene
tenoxicamul este considerat de unii că ar fi
mai bun decât pilula combinată pentru
tratamentul metroragiilor disfuncţionale la
pubertate.
• Altele preparate folosite mai sunt naproxenul,
diclofenac, indometacin sau ibuprofenul.

35
Androgeni
• Androgenii sunt la fel de eficienţi în oprirea sângerărilor
uterine ca şi estrogenii dar determină în plus efectele
secundare cunoscute.
• Danazolul (un derivat sintetic de 17a-etinil testosteron) în
doze de 200-400 mg/zi este eficient şi în sângerările cu
ovulaţie. Tratamentul cu danazol măreşte şi impedanţa în
arterele uterine, de unde şi scăderea fluxului sanguin după 6
săptămâni de tratament. Poate că în aceste fel este de folos
înainte de ablaţia endometrului.
• Adesea efectele secundare (creştere în greutate, piele grasă,
acnee, îngroşarea vocii) împiedică continuarea tratamen-tului.

36
Estrogeni

Estrogenii intravenos înseamnă Premarin fiole de


25mg o fiolă la 4 ore, 3-6 doze.
Sângerarea se opreşte după 3 doze în 89% din
cazuri. Tratamentul se continuă indicându-se un
ciclu artificial şi apoi contraceptive orale pentru 6
luni până la refacerea stocurilor de fer.
În loc de administrarea intravenoasă, în cazuri
ceva mai stabilizate se pot administra oral
estrogeni conjugaţi 2,5 mg la 6 ore timp de 14-21
zile.
Odată sângerarea oprită se asociază progestativ 7-
10 zile.
37
Progestative
 În mod obişnuit progestativele sunt administrate
lunar după o schemă 15-25 sau 11-25.
 O altă soluţie este administrarea continuă de
progestative, scopul fiind de a induce amenoree.
 76% dintre femeile cu sterilet cu levonorgestrel au
preferat continuarea acestui tip de tratament faţă de
22% care au preferat să meargă înainte cu
noetindronul oral.

38
Contraceptive orale

• Contraceptivele orale reduc


cantitatea de sânge pierdută la
menstruaţie la 60% dintre femeile
normale.
• Sunt eficiente atât în formele
anovulatorii cât şi în cele
ovulatorii de metroragii
disfuncţionale.
39
Agonişti GnRH
Agoniştii de GnRH reduc dramatic cantitatea de
gonadotropine sintetizată de hipofiză şi induc o menopauză
medicală, cu atrofia endometrului.
Efectele secundare, din care mai importante sunt fenomenele
vasomotorii şi osteoporoza, cât şi preţul ridicat nu îi
recomandă ca tratament de primă intenţie.
Se pot asocia cu estro-progestative ciclice.
Antagoniştii de GnRH revin la un preţ asemănător dar
administrarea lor se face zilnic.
Sunt în studiu forme orale de administrare de antagonişti
GnRH
Există forme retard cu administrare la 4 sau 7 zile

40
Antiprogestative

Agenţii antiprogestativi ca mifepristonul la doze de


50 mg/zi induc amenoree. Studiile trebuie
continuate.

Modulatorii selectivi de receptori la progesteron


(SPRM) au efecte atât de tip progesteronic cât şi
antiprogesteronic. Din cauza acestui efect bipolar mai
sunt numite şi mezoprogestative.

Inhibă ovulaţia şi menstruaţia pentru cel puţin trei


luni menţinând nivelurile de estrogeni la valorile
iniţiale.

Fenomenul este reversibil, medicamentul nu are


efecte secundare evidente, nu modifică metabolisme
(Asoprisnil).

41
Inducerea ovulaţiei şi metroragii
ovulatorii
• În situaţiile în care problema cea mai importantă este
obţinerea unei sarcini, tratamentul va fi de inducţie a
ovulaţiei.
• În linii mari, pentru metroragiile disfuncţionale
ovulatorii sunt indicate dispozitivul intrauterin cu
progestative, agenţii antifibrinolitici, anti-inflamatori
nesteroizi sau agonişti de GnRH în asociere cu
estroprogestative combinate.

42
Metroragii anovulatorii
• Pentru metroragiile disfuncţionale anovula-
torii poate fi tratată cauza lipsei de ovulaţie
dacă este cunoscută, se pot administra
progestative ciclic sau estroprogestative,
rareori analogi de GnRH.
• Antifibrinoliticele şi antiinflamatoriile
nesteroidiene sunt mai puţin eficiente.

43
• Steriletele cu levonorgestrel pot fi
folosite ca tratament în
Sterilete metroragiile disfuncţionale, în
timp ce steriletele cu cupru pot
determina menoragii atât datorită
formei steriletelor cât şi suprafeţei
cu cupru.
• Steriletele cu levonorgestrel reduc
semnificativ sângerările uterine
printr-un mecanism cu acţiune
preponderent locală pe
endometru. Modificările sunt de
atrofie, decidualizare la care se
adaugă o acţiune vasculară
directă.
• Comparaţia dintre efectele unui
sterilet cu levonorgestrel şi
rezecţia endometrială este uşor
favorabilă ultimei metode după un
an de la începutul tratamentului.
44
Metode chirurgicale

Chiuretaj uterin hemostatic şi biopsic

Histerectomia

Metode endocavitare histeroscopice

Metode endocavitare nehisteroscopice

45
D&C

 Dintre metodele chirurgicale, cel mai mult


folosită în trecut a fost dilatarea şi chiuretajul
uterin biopsic şi hemostatic.
 Mare parte din autorii actuali o consideră o
conduită depăşită.
 Principalele metode chirurgicale actuale sunt:
histerectomia, ablaţia endometrială
histeroscopică şi ablaţia endometrială
nehisteroscopică.

46
Histerectomia
• Histerectomia încă are în 40% din cazuri ca indicaţie
metroragia disfuncţională iar peste jumătate din uterele
scoase nu prezintă anomalii histologice. Poate fi executată pe
cale abdominală, vaginală sau asistată laparoscopic funcţie de
şcoală. Fiecare are avantaje şi dezavantaje, ultimii ani
înclinând uşor către metoda laparoscopică.
• 46% dintre histerectomiile efectuate în Marea Britanie sunt
efectuate pentru un diagnostic de metroragii disfuncţionale.
Raportul între abordul abdominal, vaginal şi laparoscopic a
fost de 67%, 30% şi 3% respectiv pentru anii 1994 şi 1995.
• Histerectomia rămâne o metodă eficientă de a trata
sângerările uterine anormale, dar este şi cea mai scumpă
dintre ele.

47
Metode histeroscopice

• Folosirea histeroscopului a
dus la apariţia mai multor
metode.
• Toate necesită o anumită
perioadă de antrenament şi
pot exista uneori efecte
adverse semnificative:
supraîncărcare lichidiană,
perforaţie uterină, infecţie,
hemoragie, leziuni termice şi
deces.
48
Ansă diatermică şi roller-ball
Din prima generaţie de ablaţie endometrială fac parte rezecţia cu
ansă diatermică şi roller-ball.
Aproape că au înlocuit tehnica laser. Tehnica de dragare cu ansa
diatermică poate preleva şi ţesut pentru o verificare anatomo-
patologică.
Tehnici mai noi folosesc un electrod de dimensiuni mai mari, cu mai
multe creste şi care produce electrovaporizarea endometrului.
Pentru toate tehnicile luate împreună, rata de succes terapeutic
ajunge la 90%.
De curând a apărut şi o metodă de coagulare termică a endometrului
prin dirijarea histeroscopică a unui flux de lichid încălzit.
Înainte de intervenţie se recomandă ca endometrul să fie subţiat prin
tratament cu analogi de GnRH, cum ar fi goserelin 3,6 mg/28 zile timp
de două luni
Folosirea danazolului în loc de goserelin este ceva mai ieftină,
rezultatele finale fiind aproximativ aceleaşi. Rezultatele privind ratele
de amenoree şi de dispariţie a dismenoreei sunt mai bune la femeile
în vârstă. 49
Laser
☯ Terapia intrauterină cu laser a urmat ca metodă de
tratament.
☯ Au fost folosite mai multe tipuri de laser dintre care s-a
impus mai ales cel de tip neodymium yttrium-aluminum-
garnet (Nd:YAG) principalele procedee fiind cea prin
contact direct şi cea fără contact. Adâncimea de necroză
produsă este de 4-5 mm. Rezultatele sunt favorabile în
peste 80% din cazuri.
☯ Unii autori publică rezultate încurajatoare şi prin terapia
termică laser intrauterină (ELLIT) care foloseşte un laser
diodă.
☯ Comparaţiile dintre metodele care folosesc laserul faţă de
ablaţia endometrială cu ansă sau roller-ball nu găsesc
diferenţe semnificative în afară de preţul ceva mai mare
pentru metodele laser.

50
Metode endocavitare nehisteroscopice

 sunt mai uşor de aplicat,


 nu necesită distensia cavităţii uterine,
 nu prezintă pericolul de
supraîncărcare volumică
 se execută mai repede.

51
Microunde
 Ablaţia endometrului cu microunde este o metodă de generaţia a doua,
marele ei avantaj fiind că necesită mai puţin timp pentru efectuare.
 Frecvenţa de lucru este de peste 9 MHz spre deosebire de aparatele casnice
care folosesc frecvenţe de 2,5 MHz pentru a avea o mai mare penetranţă.
 Puterea folosită este în jur de 30 W ceea ce determină un efect termic pentru
o adâncime de 3 mm în endometru.
 Urmărirea cu MRI la 4 luni după intervenţie arată că în multe cazuri rămâne
endometru în cavitate, ceea ce nu justifică folosirea estrogenoterapiei
nebalansate progesteronic.
 Comparată cu metode de rezecţie endometrială transcervicală, metoda este
destul de asemănătoare ca rezultate.
 Folosirea radiofrecvenţelor este de asemenea satisfăcătoare, deşi există unele
complicaţii tehnice. Curentul este alternativ de ultraînaltă frecvenţă radio.
 Ablaţia endometrului cu microunde este uşor de executat, determină
încălzirea limitată a endometrului, este rapidă, evită folosirea fluidelor
intracavitar, previne riscurile de curentare, este uşor de învăţat şi cu rezultate
asemănătoare ca şi celelalte metode.

52
Electrozi multipli
• Un alt sistem (sistemul Vesta) foloseşte un balon
acoperit cu multipli electrozi.
• Când este inserat în cavitatea uterină, balonul este
umflat şi electrozii iau contact cu suprafaţa
endometrială.
• Alt sistem (NovaSure System) foloseşte electrozi
bipolari. Necesită o manevră de aspiraţie pentru a
îndepărta vaporii din cavitatea endometrială. Întreg
procedeul durează mai puţin de 3 minute.

53
Terapia fotodinamică
• Terapia fotodinamică utilizează înainte de
intervenţie o sensibilizare a endometrului cu
agenţi speciali (Photofrin II).
• Aplicarea unei lumini monocromatice
activează agentul fotosensibilizant care
reacţionează cu oxigenul endometrial
determinând necroză tisulară.

54
Crioablaţia
 Crioablaţia este tot un procedeu minim
invaziv, relativ simplu de efectuat, necesită
anestezie.
 Rezultate bune.
 Metoda distruge endometrul uniform pe o
adâncime de 9-12 mm.
 Uneori este necesară repetarea
procedeului.

55
Balon termic
• Ablaţia cu balon termic este mai uşor de efectuat,
are mai puţine riscuri şi nu necesită abilităţi tehnice
histeroscopice deosebite.
• Tehnica foloseşte un balon de silicon umplut cu o
soluţie de glucoză sau apă încălzită la 870 timp de 8
minute.
• Rezultatele sunt foarte asemănătoare cu celelalte
tehnici histeroscopice.

56
Rezultate

Primii ani de încercări cu metodele de


endometrectomie au dus la o creştere destul de
spectaculoasă a indicaţiilor acestor metode în
cazul metroragiilor disfuncţionale, deşi ratele de
histerectomie au rămas aceleaşi.
Prin anii 1992/1993 raportul era de 3:1. După anii
1995/1996 raportul a devenit 4:1 pentru
histerectomii prin scăderea numărului de cazuri
de endometrectomii.
Per total noile metode nu au înlocuit
histerectomiile ci au crescut numărul de indicaţii
operatorii cu noile metode.
57
Efecte secundare
• După ablaţia electrică pot apare aspecte histologice
de endometrită granulomatoasă, reacţie de corp
străin, unele aspecte inflamatorii şi chiar aspecte
cicatriciale, cam la fel ca şi după ablaţiile sau
rezecţiile laser.
• Folosirea unor metode chirurgicale de tratament a
metroragiilor disfuncţionale cum ar fi histerectomia
sau ablaţia endometrială determină în multe cazuri
creşterea nivelurilor de FSH, ceea ce poate indica o
survenire mai rapidă a menopauzei.

58
Prognostic
Prognosticul vital este în general bun, luând în
considerare că aproape orice femeie a avut în
viaţa ei un accident anovulator. În rest,
prognosticul este ceva mai rezervat în ceea ce
priveşte funcţia reproductivă şi mai ales riscul
crescut pentru incidenţa cancerului de
endometru sau de sân.

59