Sunteți pe pagina 1din 27

Ruptura uterină

1
Definiţie

• Este o soluţie de continuitate nechirurgicală.


• Din categoria “ruptură uterină” sunt excluse rupturile
colului şi perforaţiile accidentale (manevre abortive,
chiuretaje).

Reprezintă o potenţială catastrofă obstetricală şi o


cauză majoră de mortalitate maternă.

2
Clasificare
• Pot apare în timpul sarcinii sau în cursul naşterii.
• Rupturile uterine în cursul sarcinii sunt excepţionale şi pot fi:
• Provocate
• Sunt foarte rare. Pot fi întâlnite la vârste de sarcină avansate. Cauze: arme albe
sau de foc, perforaţii prin corn de bovină, contuzii, accidente de circulaţie.
• Se însoţesc de leziunile altor organe şi, de regulă, constituie urgenţe
obstetricale. În privinţa leziunilor uterine, şi în funcţie de importanţa lor şi
vârsta sarcinii, se practică: sutura uterină, cu sau fără evacuarea conţinutului,
histerectomie.
• Spontane
• Sunt excepţionale şi survin pe utere cu cicatrici consecutive invenţiilor de tip:
cezariană segmento-corporeală, miomectomie, histeroplastie.

3
Rupturi în cursul naşterii

• spontane
(fără intervenţia obstetricianului) 15%
• provocate
(în timpul manevrelor obstetricale) 85%

4
Etiopatogenie rupturi spontane
Cauze materne
• – multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puţin 4 copii. La primipare în vârstă
• - cicatricile uterine, mai ales distanţă mică între o cezariană şi o sarcină ulterioară
• - vârsta între 35-40 de ani
• - mediul social - 71% din mediul rural
• - cicatricile colului, rupte şi propagate
• - inserţii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii SI
• - tumori praevia
• - bazin patologic 20-75%
Cauze fetale – prezentaţii patologice neglijate
• hidrocefalie
• exces de volum total

5
Etiopatogenie rupturi provocate

• intervenţii obstetricale: versiunea internă,


marea extragere (mai ales în timpul
extragerii craniului), forceps (leziuni
segmentare)
• utilizarea intempestivă a oxitocinei

6
Anatomie patologică
• Corpul uterin este gros şi cu o contractilitate dominantă, peritoneul de la
acest nivel aderă strâns la organ.
• Segmentul inferior este subţire, cu contractilitate redusă; peritoneul
neaderent se decolează uşor. Cel mai frecvent rupturile interesează acest
segment.
• Ramurile arterei uterine, situate în parametre, abordează uterul lateral.
Colateralele corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi şi
ramificate. Din acest motiv rupturile laterale sângerează mai mult.
• Vezica urinară este solidară uterului. Septurile vezico-vaginal şi vezico-
cervicale sunt dense. Rupturile complicate pot interesa versantul urinar.

7
Anatomo clinic

• Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile pot fi:


• primitive şi complete - toate tunicile uterine (mucoasă, musculoasă,
seroasă) sunt interesate
• Incomplete

• Ruptura la nivelul cicatricii (completă sau incompletă) se poate face


pe o cicatrice dehiscentă sau nu. Ruptura completă apare mai ales
după cicatrice corporeală. Cea incompletă poate evolua mult timp
asimptomatic, cu progresarea în continuare a sarcinii.

8
Traiect

• După traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau în forma literei L.


• În rupturile complete direcţia rupturii este verticală, aproape totdeauna pe
marginea stângă (datorită dextropoziţiei uterului).
• Rupturile marginei drepte sunt foarte rare şi au, de obicei, cauza în
traumatismele anterioare care au lăsat cicatrici.
• Întinderea rupturilor este variabilă. Cel mai frecvent interesează întreaga
înălţime a segmenului şi se pot propaga la col.
• Injurierea ramurilor uterine determină formarea de hematoame ce se pot
extinde către fosa iliacă sau regiunea lombară.

9
Rupturi complicate

• Rupturile complicate pot interesa vaginul (“explozia” domului vaginal


asociată rupturii uterului), vezica urinară.
• Rupturi secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai frecvente
rupturi întâlnite în practica actuală. Adesea, ele sunt incomplete
(subperitoneale) – marginile rupturilor sunt mai nete şi plăgile mult
mai puţin sângerânde.
• În rupturile uterului, fătul poate rămâne în uter sau poate fi în
cavitatea abdominală, cu sau fără placentă.

10
Diagnostic clinic

• Tabloul rupturii spontane, forma clasică, se


întâlneşte rar.
• Perioada prodromică – travaliul este trenant
• contracţii de tip hiperkinetic şi hipertonic, cu
relaxare insuficientă
• col gros, edemaţiat, inextensibil
• parturienta este agitată, anxioasă

11
Iminenţa de ruptură uterină
• Uterul ia forma unei cupole, aşezat pe polul superior al fătului, fătul este împins în
segmentul inferior foarte destins şi subţiat, mai larg decât cavitatea uterină.
• La palpare, segmentul este destins, împăstat, iar deasupra lui se găseşte corpul,
mai mic şi de duritate lemnoasă.
• Colul uterin este de culoare roşie-albastră, dur, edemaţiat, cu marginile prinse şi
comprimate între prezentaţie şi pereţii bazinului.
• Dilatarea colului şi progresia prezentaţiei stagnează. Se remarcă ascensionarea
inelului de retracţie prin ascensionarea limitei segment-corp: semnul Bandl-
Frommel.
• - tensionarea ligamentelor rotunde
• - uterul cu aspect de “ceas de nisip” prin alungirea şi extensia SI
• - BCF absente

12
Tabloul rupturii

• Simptome generale, durere abdominală “în lovitură de


pumnal”, paloare, tahicardie, stare sincopală.
• Urmează o perioadă în care contracţiile dispar, durerile se
opresc, bolnava "se simte mai bine".
• Apare iritaţie peritoneală prin l.a. şi sânge, alături de
şocul cu tulburări hemodinamice şi hipoxice.
• Prin vagin se poate scurge l.a. şi meconiu, sânge.

13
Tabloul rupturii
• - conturul uterin se anulează, fătul poate fi palpat în abdomen, matitate pe
flancuri,
• - BCF absente
• - EVD (când fătul n-a fost expulzat în abdomen) prezentaţia nu mai poate fi
identificată, poate fi evidenţiat traiectul rupturii segmentare şi dacă el s-a
propagat la col sau de la col, uneori se pot percepe anse intestinale în
cavitatea uterină
• - bolnava este cu tensiune prăbuşită, puls la radială abia perceptibil sau
inexistent, dispneică, cianotică la buze, transpiraţii şi extremităţi reci

14
Forme clinice ale rupturii spontane
• Insidioase – etiologia principală este dezunirea
cicatricii după cezariană sau a cicatriciilor apărute
după perforaţii sau rupturi cervico-segmentare
necunoscute.
• Sarcina ce evoluează în uterul cicatricial se consideră
sarcină cu risc obstetrical crescut; uterul cu cicatrici
după cezariană reprezintă circa 85% din uterele
cicatriciale.

15
Calitatea cicatricii uterine
• În general, se admite că o cicatrice este cu atât mai rezistentă cu cât
cantitatea de fibre musculare este mai importantă.
• Dacă proporţia de ţesut fibros este mare, la aceasta adăugându-se
hialinizarea şi numărul redus de elemente vasculare, calitatea este
inferioară.
• Afrontarea corectă, sutura extramucoasă, cu fire separate, resorbabile
cresc calitatea cicatricii.
• Cezariana corporeală lasă cicatricile cele mai expuse rupturii (corpul este
zona cea mai contractilă, peritoneul nedecolabil, expunerea cicatricii
conţinutului cavităţii abdominale).

16
Aprecierea calităţii cicatricii

• - condiţii generale: diabet, anemie, subnutriţie, intervalul între sarcini


(cicatricea se stabilizează în circa 1 an)

• - condiţii obstetricale: hemoragia (în special cauzată de placenta praevia


anterioară, infecţia, tehnica operatorie

• - histerografia (scopia), efectuată la minimum 6 luni de la cezariană, poate


arăta saculaţii, hernii, beanţe istmice, elemente ce sugerează calitatea
inferioară a cicatricii

17
Naşterea pe uter cicatricial

• Naşterea pe cale naturală, după o operaţie cezariană, poate fi


încercată când sunt îndeplinite următoarele condiţii:

• indicaţia cezarienei nu se menţine


• intervalul scurs este de minimum 2 ani
• controlul histeroscopic cu rezultate pozitive
• nu există alte elemente obstetricale nefavorabile naşterii pe
căi naturale

18
Condiţii

• Dacă naşterea are loc pe cale vaginală, verificarea manuală a


cicatricii este obligatorie.
• Simptomatologia rupturii cicatricii este discretă, ruptura fiind
uneori decelată după expulzia fătului.
• Delivrarea se va executa manual şi va fi urmată de un control
al cavităţii uterine.
• Uneori se instalează semne de şoc de intensitate variabilă şi
suferinţă fetală.

19
Evoluţie

• Rupturi subperitoneale
• - stare de şoc
• - formarea hematomului ce se propagă de la nivelul
parametrului spre fosa iliacă sau regiunea lombară
• - în unele cazuri evoluţia este foarte discretă
• Nediagnosticate (vindecate spontan, risc viitor)
• Complicate (leziuni vaginale, vezicale)

20
Ruptura provocată
• Cel mai frecvent apare în versiunea internă pe uter retractat, fără lichid.
• Versiunea mixtă, în aplicaţii de forceps, în dilatări forţate ale orificiului uterin,
pe un col cu cicatrici.
• Împingerea fundului uterin în situaţii de mulare a uterului pe făt, în pelvine pe
cap ultim la dilataţie incompletă, folosire incorectă de oxitocice.
• Nu are prodrom pentru că se produce în timpul manevrei obstetricale care
generează accidentul. Prezintă semne generale (descrise).
• Uşurinţa cu care, la un moment dat, o manevră anterior dificilă, se realizează
cu uşurinţă.
• Obligativitatea verificării uterului după manevrele obstetricale. Odată
diagnosticată ruptura uterină nu se insistă pentru a se determina exact
întinderea rupturii.

21
Diagnostic diferenţial
 În timpul sarcinii intră în discuţie toate situaţiile de abdomen acut.
 - placenta praevia – absenţa prodromului
 sânge proaspăt, cantitate mare, colaps
 fătul se află în cavitatea uterină
 - hematomul retroplacentar – semnele generale se pot asemăna
 - circumstanţele de apariţie diferite
 - uter cu contur regulat, dur, cu tendinţa la creştere de volum, eliminarea vaginală
de sânge negricios
 - în circa 50% din cazuri se observă semnele disgravidiei tardive
 - fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioză) – diferenţierea se impune mai
mult prin simptomele generale

22
Prognostic fetal
• Foarte grav în rupturile spontane,
• De cele mai multe ori fătul moare.
• Mortalitatea fetală variază între 50 şi 75%.
• Singura şansă pentru făt este extragerea
rapidă prin laparotomie.

23
Pronostic matern

 În trecut, mortalitate mare (10-40%)

 - prognosticul vital poate fi şi actualmente interesat (depinde unde se


petrece accidentul) prin: hemoragie şi şoc, embolie amniotică, CID,
tromboflebite, leziuni asociate, peritonită
 - sunt mai grave cele incomplete faţă de cele complete, dacă fătul a
trecut în cavitate
 - prognosticul tardiv poate fi influenţat de compromiterea organică a
fertilităţii, sindromul de insuficienţă hipofizară

24
Tratament
 Profilaxia se realizează printr-o consultaţie prenatală de calitate
(aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaţii distocice, hidrocefalie,
exces de volum fetal, fixarea corectă a prognosticului de naştere).
 Realizarea corectă a probei de naştere. Utilizarea tempestivă a oxitocinei.
 Respectarea indicaţiilor, condiţiilor şi tehnicilor manevrelor obstetricale.
 Sesizarea şi apoi tratamentul corect al sindromului de preruptură uterină,
urmărire atentă, administrarea cu prudenţă a ocitocicelor, corectare cu
antispastice puternice, chiar până la anestezie generală.

25
Naştere după cicatrice uterină

 De câţiva ani a fost pusă în discuţie dogma de peste 80 de ani privind


"o dată cezariană, totdeauna cezariană".
 În Statele Unite, funcţie de şcoală, între 50 şi 80% din uterele
cicatriale nasc ulterior natural, dacă nu se menţine indicaţia primară
sau nu apare alta pentru cezariană.
 Nu se tentează naştere naturală pe uter cicatricial dacă a fost o
cicatrice verticală, dacă există o sarcină multiplă sau dacă se
estimează un copil peste 4000g.
 Conduita curativă constă în operarea oricărei rupturi uterine.

26
Tratament chirurgical
 La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor
asociate) se adaugă tratamentul şocului şi tratamentul antiinfecţios.
 Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine şi de calitatea echipei.
 Tactica constă în instituirea unui cateter vezical (sondă a demeure în cazul
leziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabilă histerectomia totală,
se leagă arterele hipogastrice în cazurile în care sunt dificultăţi de hemostază
(hematoame în ligamentele largi).
 Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei.
 Dacă se rezolvă cazul prin histerorafie, următoarea naştere va avea loc prin
operaţie cezariană.

27