Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Definiţie
2
Clasificare
• Pot apare în timpul sarcinii sau în cursul naşterii.
• Rupturile uterine în cursul sarcinii sunt excepţionale şi pot fi:
• Provocate
• Sunt foarte rare. Pot fi întâlnite la vârste de sarcină avansate. Cauze: arme albe
sau de foc, perforaţii prin corn de bovină, contuzii, accidente de circulaţie.
• Se însoţesc de leziunile altor organe şi, de regulă, constituie urgenţe
obstetricale. În privinţa leziunilor uterine, şi în funcţie de importanţa lor şi
vârsta sarcinii, se practică: sutura uterină, cu sau fără evacuarea conţinutului,
histerectomie.
• Spontane
• Sunt excepţionale şi survin pe utere cu cicatrici consecutive invenţiilor de tip:
cezariană segmento-corporeală, miomectomie, histeroplastie.
3
Rupturi în cursul naşterii
• spontane
(fără intervenţia obstetricianului) 15%
• provocate
(în timpul manevrelor obstetricale) 85%
4
Etiopatogenie rupturi spontane
Cauze materne
• – multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puţin 4 copii. La primipare în vârstă
• - cicatricile uterine, mai ales distanţă mică între o cezariană şi o sarcină ulterioară
• - vârsta între 35-40 de ani
• - mediul social - 71% din mediul rural
• - cicatricile colului, rupte şi propagate
• - inserţii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii SI
• - tumori praevia
• - bazin patologic 20-75%
Cauze fetale – prezentaţii patologice neglijate
• hidrocefalie
• exces de volum total
5
Etiopatogenie rupturi provocate
6
Anatomie patologică
• Corpul uterin este gros şi cu o contractilitate dominantă, peritoneul de la
acest nivel aderă strâns la organ.
• Segmentul inferior este subţire, cu contractilitate redusă; peritoneul
neaderent se decolează uşor. Cel mai frecvent rupturile interesează acest
segment.
• Ramurile arterei uterine, situate în parametre, abordează uterul lateral.
Colateralele corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi şi
ramificate. Din acest motiv rupturile laterale sângerează mai mult.
• Vezica urinară este solidară uterului. Septurile vezico-vaginal şi vezico-
cervicale sunt dense. Rupturile complicate pot interesa versantul urinar.
7
Anatomo clinic
8
Traiect
9
Rupturi complicate
10
Diagnostic clinic
11
Iminenţa de ruptură uterină
• Uterul ia forma unei cupole, aşezat pe polul superior al fătului, fătul este împins în
segmentul inferior foarte destins şi subţiat, mai larg decât cavitatea uterină.
• La palpare, segmentul este destins, împăstat, iar deasupra lui se găseşte corpul,
mai mic şi de duritate lemnoasă.
• Colul uterin este de culoare roşie-albastră, dur, edemaţiat, cu marginile prinse şi
comprimate între prezentaţie şi pereţii bazinului.
• Dilatarea colului şi progresia prezentaţiei stagnează. Se remarcă ascensionarea
inelului de retracţie prin ascensionarea limitei segment-corp: semnul Bandl-
Frommel.
• - tensionarea ligamentelor rotunde
• - uterul cu aspect de “ceas de nisip” prin alungirea şi extensia SI
• - BCF absente
12
Tabloul rupturii
13
Tabloul rupturii
• - conturul uterin se anulează, fătul poate fi palpat în abdomen, matitate pe
flancuri,
• - BCF absente
• - EVD (când fătul n-a fost expulzat în abdomen) prezentaţia nu mai poate fi
identificată, poate fi evidenţiat traiectul rupturii segmentare şi dacă el s-a
propagat la col sau de la col, uneori se pot percepe anse intestinale în
cavitatea uterină
• - bolnava este cu tensiune prăbuşită, puls la radială abia perceptibil sau
inexistent, dispneică, cianotică la buze, transpiraţii şi extremităţi reci
14
Forme clinice ale rupturii spontane
• Insidioase – etiologia principală este dezunirea
cicatricii după cezariană sau a cicatriciilor apărute
după perforaţii sau rupturi cervico-segmentare
necunoscute.
• Sarcina ce evoluează în uterul cicatricial se consideră
sarcină cu risc obstetrical crescut; uterul cu cicatrici
după cezariană reprezintă circa 85% din uterele
cicatriciale.
15
Calitatea cicatricii uterine
• În general, se admite că o cicatrice este cu atât mai rezistentă cu cât
cantitatea de fibre musculare este mai importantă.
• Dacă proporţia de ţesut fibros este mare, la aceasta adăugându-se
hialinizarea şi numărul redus de elemente vasculare, calitatea este
inferioară.
• Afrontarea corectă, sutura extramucoasă, cu fire separate, resorbabile
cresc calitatea cicatricii.
• Cezariana corporeală lasă cicatricile cele mai expuse rupturii (corpul este
zona cea mai contractilă, peritoneul nedecolabil, expunerea cicatricii
conţinutului cavităţii abdominale).
16
Aprecierea calităţii cicatricii
17
Naşterea pe uter cicatricial
18
Condiţii
19
Evoluţie
• Rupturi subperitoneale
• - stare de şoc
• - formarea hematomului ce se propagă de la nivelul
parametrului spre fosa iliacă sau regiunea lombară
• - în unele cazuri evoluţia este foarte discretă
• Nediagnosticate (vindecate spontan, risc viitor)
• Complicate (leziuni vaginale, vezicale)
20
Ruptura provocată
• Cel mai frecvent apare în versiunea internă pe uter retractat, fără lichid.
• Versiunea mixtă, în aplicaţii de forceps, în dilatări forţate ale orificiului uterin,
pe un col cu cicatrici.
• Împingerea fundului uterin în situaţii de mulare a uterului pe făt, în pelvine pe
cap ultim la dilataţie incompletă, folosire incorectă de oxitocice.
• Nu are prodrom pentru că se produce în timpul manevrei obstetricale care
generează accidentul. Prezintă semne generale (descrise).
• Uşurinţa cu care, la un moment dat, o manevră anterior dificilă, se realizează
cu uşurinţă.
• Obligativitatea verificării uterului după manevrele obstetricale. Odată
diagnosticată ruptura uterină nu se insistă pentru a se determina exact
întinderea rupturii.
21
Diagnostic diferenţial
În timpul sarcinii intră în discuţie toate situaţiile de abdomen acut.
- placenta praevia – absenţa prodromului
sânge proaspăt, cantitate mare, colaps
fătul se află în cavitatea uterină
- hematomul retroplacentar – semnele generale se pot asemăna
- circumstanţele de apariţie diferite
- uter cu contur regulat, dur, cu tendinţa la creştere de volum, eliminarea vaginală
de sânge negricios
- în circa 50% din cazuri se observă semnele disgravidiei tardive
- fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioză) – diferenţierea se impune mai
mult prin simptomele generale
22
Prognostic fetal
• Foarte grav în rupturile spontane,
• De cele mai multe ori fătul moare.
• Mortalitatea fetală variază între 50 şi 75%.
• Singura şansă pentru făt este extragerea
rapidă prin laparotomie.
23
Pronostic matern
24
Tratament
Profilaxia se realizează printr-o consultaţie prenatală de calitate
(aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaţii distocice, hidrocefalie,
exces de volum fetal, fixarea corectă a prognosticului de naştere).
Realizarea corectă a probei de naştere. Utilizarea tempestivă a oxitocinei.
Respectarea indicaţiilor, condiţiilor şi tehnicilor manevrelor obstetricale.
Sesizarea şi apoi tratamentul corect al sindromului de preruptură uterină,
urmărire atentă, administrarea cu prudenţă a ocitocicelor, corectare cu
antispastice puternice, chiar până la anestezie generală.
25
Naştere după cicatrice uterină
26
Tratament chirurgical
La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor
asociate) se adaugă tratamentul şocului şi tratamentul antiinfecţios.
Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine şi de calitatea echipei.
Tactica constă în instituirea unui cateter vezical (sondă a demeure în cazul
leziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabilă histerectomia totală,
se leagă arterele hipogastrice în cazurile în care sunt dificultăţi de hemostază
(hematoame în ligamentele largi).
Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei.
Dacă se rezolvă cazul prin histerorafie, următoarea naştere va avea loc prin
operaţie cezariană.
27