GUIA DE PROCEDIMIENTOS

EN PATOLOGIA MAMARIA

PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DEPARTAMENTO DE MASTOLOGIA

INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

1
 AUTORES

Departamento de Mastologia

DR. CARLOS E. CRESTA MORGADO **

DRA. CRISTINA NOBLIA *

DR. EDUARDO GONZALEZ *

DR. EDUARDO ARMANASCO *

DRA. MARIA EUGENIA AZAR *

DRA. DIANA MONTOYA *

COLABORADORES
Patología
DRA. SUSANA GOROSTIDY **
DR. FRANCISCO CELESTE **

Oncología Médica
DRA. ANA ALVAREZ *
DRA. ELIZABETH MICKIEWICZ **

Radioterapia
DR. PABLO MENENDEZ *
DRA. BERTA ROTH **

Kinesiologia y Fisiatria
LIC. MARCELO BUSSALINO *
LIC. MIRTHA KWIATKOWSKI **

Psicopatologia
LIC. MIRTA DI PRETORO *

Diagnostico por Imágenes

Dr. HORACIO SALGADO **

Medicina Nuclear
DRA. CRISTINA ZARLENGA *
DRA. PATRICIA PARMA **
** Jefe del Departamento
* Médicos del Departamento

2
 INSTITUTO DE ONCOLOGÍA
“ANGEL H. ROFFO"

Dirección General
Prof. Dr. Roberto N. Pradier

Dirección Área Quirúrgica

Dr. Carlos E. Cresta Morgado

Dirección Área Médica

Dr. Juan Cicco

Dirección Área Diagnóstica

Prof. Dr. Francisco Celeste

Dirección Área Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes

Dra. Berta Roth

Dirección Área Investigación

Prof. Dra. Elisa Bal de Kier Joffé

Dirección Área Técnica

Dra. Norma Luccioli de Sobel

Administración
Sra. Marta Gorostiza
Sra. Blanca Marelli

3
 INDICE
8
Prólogo ...............................................................................................................
Agradecimientos ................................................................................................ 9
10
Introducción .......................................................................................................
Epidemiología .................................................................................................... 12

DIAGNÓSTICO
1. Clasificación TNM y OMS ...........................................................................14
2. Sistemática de ingreso para diagnóstico y estadificación ............................. 20
I) Examen clínico ...................................................................................... 20
II) Cuadro clínico ...................................................................................... 21
III) Estudio de estadificación ....................................................................24
IV) Revista de valoración prequirúrgica ................................................... 25
V) Seguimiento ......................................................................................... 28
- Posterior al tratamiento del tumor primario
- Posterior al tratamiento de la enfermedad avanzada
3. Autoexamen .................................................................................................. 29
4. Mamografía ...................................................................................................30
- M. Digital
35
5. Ecografía .......................................................................................................
- Ecodoppler
40
6. Citología ........................................................................................................
7. Estudio de lesiones no palpables ............................................................. 42
- Categoria BIRADS
8. Resonancia nuclear magnética ......................................................................46
9. Centellografía mamaria ................................. ................................................50
10. Procedimiento de Biopsias ............................................................................52
- Análisis de márgenes quirúrgicos
11. Estudio del ganglio centinela ........................................................................ 55
12. Patología. Formularios. Clasificación histológica. ....................................... 59
68
13. Screening ......................................................................................................
14. Diagnóstico genético: BRCA 1 y BRCA 2 ................................................... 70

PATOLOGIA BENIGNA
1. Mastitis aguda, cronica, puerperal, granulomatosa ....................................... 73
76
2. Lesiones nodulares ........................................................................................
- Quistes
- Fibroadenomas
3. Mastalgia. Displasia mamaria .......................................................................79

4
4. Derrame por pezon. Ectasia ductal. Papiloma. Adenoma de pezon ......... 82
5. 86
Ginecomastia .............................................................................................
6. Anomalias del desarrollo ...........................................................................88

PATOLOGIA DE LESIONES PROLIFERATIVAS .................................... 89

- Hiperplasias epiteliales ductales, lobulillares, tipicas y atipicas
- Adenosis esclerosante
- Cicatriz radiada

PATOLOGIA MALIGNA
1. Carcinomas no infiltrantes:
92
- Ca Ductal in situ .....................................................................................
95
- Ca lobulillar in situ .................................................................................
2. Carcinoma invasor y entidades especiales:
- Cáncer de mama bilateral ............................................................. .........96
- Cáncer de mama en embarazo y lactancia ............................................. 98
- Cáncer de mama en el hombre ...............................................................100
- Enfermedad de Paget .............................................................................. 102
105
- Cáncer oculto ..........................................................................................
- Cáncer inflamatorio ................................................................................ 107
- Cáncer de mama en pacientes añosas ....................................................109
- Cáncer de mama en pacientes menores de 35 años ............................... 111
- Tumor Phyllodes .................................................................................... 114
116
- Sarcomas ................................................................................................
3. Factores pronósticos en cáncer de mama ....................................................... 118

TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS ......................................................... 120

TRATAMIENTO QUIRURGICO
- Anatomía quirúrgica ......................................................................................124
- Incisiones y vias de abordaje .........................................................................135
- Cirugía conservadora .....................................................................................139
140
- Mastectomias .................................................................................................
- Vaciamiento axilar .........................................................................................149
- Cirugia oncoplastica de la mama ................................................................... 152
a) RECONSTRUCCIÓN POST-MASTECTOMIA ......................................... 153
- Inmediata (skin sparing, no skin sparing)
- Diferida
∗ Reconstrucción con tejidos autologos ...................................................... 155
155
1- TRAM .................................................................................................

5
 - TRAM pediculado
- TRAM libre
- TRAM libre con perforantes
- TRAM combinados y variantes
160
2- Dorsal ..................................................................................................
- Dorsal convencional
- Dorsal en estampilla
- Dorsal extendido
3- Colgajo de gluteo superior .................................................................. 163
4- Colgajo de gluteo inferior ................................................................... 163
5- Colgajo “Rubens” Flap .....................................................………….. 164
6- Colgajo LTTF Flap ......................................…………………………164
7- Colgajo MTTF Flap ..................................………………………….. 164
8- Colgajo SIEA Flap ..............................................................................164
9- Omentum Flap ..................................................................................... 164
10- Modelado de la mama .........................................................................164
∗ Reconstrucción con Protesis .....................................................................165
1- Protesis ..................................................................................................
166
2- Expansores ............................................................................................166
∗ Procedimientos combinados .....................................................................169
∗ Complicaciones ......................................................................................... 169
∗ Algorritmo para reconstrucción mamaria unilateral y bilateral ................ 169

b) CIRUGIA ONCOPLASTICA EN CIRUGIA CONSERVADORA.................. 169

- Inmediata
- Diferida
c) RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS DE PARED TORÁXICA........ 172
d) RECONSTRUCCION DEL COMPLEJO AREOLA PEZON ..................... 172
∗ Control imagenológico de los implantes ....................................................... 176

MASTECTOMIA PROFILACTICA ..................................................................178

- Indicaciones
- Técnicas de reconstrucción

RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES .................................................. 183

MANEJO POST QUIRURGICO

- Cuidados post-operatorios .............................................................................187
188
- Complicaciones ..............................................................................................

6
 - Inmediatas
- Mediatas
- Linfedema

RADIOTERAPIA .............................................................................................
195

TRATAMIENTOS SISTEMICOS
- Hormonoterapia .............................................................................................199
- Quimioterapia ................................................................................................
200
- Adyuvancia ....................................................................................................
205
- Neoadyuvancia ...............................................................................................
206

REHABILITACION ......................................................................................... 208

QUIMIOPREVENCION ..................................................................................210
PROBLEMAS EMOCIONALES EN PACIENTES CON CANCER
214
DE MAMA .........................................................................................................
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN MASTOLOGIA ......................... 219

7
 PRÓLOGO
Resulta grato presentar un esfuerzo multidisciplinario valioso, realizado por los
integrantes de este Instituto que incluye todos los aspectos del diagnóstico y
tratamiento del cáncer de mama tal como se lo enfoca actualmente en esta
Institución.
No tenemos dudas de su gran utilidad, no sólo para los médicos en formación sino
también para todos aquellos interesados en la mastología oncológica y para
aquellos que deban organizar o mejorar un servicio de mastología.
En forma ordenada los diferentes capítulos abarcan desde la epidemiología y la
estadificación hasta los fundamentos de los procedimientos diagnósticos, los
tratamientos quirúrgico, médico y radiante, así como los procedimientos
reconstructivos y de rehabilitación.
El consentimiento informado es tratado “in extenso”, garantizando la comprensión
de las pacientes de sus opciones terapéuticas y ajustando sus expectativas a la
realidad posible.
Como director de este Instituto, debo hacer público mi encomio hacia el grupo
coordinado por el Dr. Cresta Morgado que provee a la comunidad médica de una
herramienta importante en el proceso continuo tendiente a mejorar la cantidad y
calidad de vida de las pacientes con esta patología tan frecuente.

Prof. Dr. Roberto N. Pradier

Director

8
 AGRADECIMIENTOS PARA LA EDICIÓN 2003

Agradecemos al Dr. Daniel Vuoto por su tarea de revisión de la obra, al Dr. Pablo
Sanchez y Dr. Antonio Gallo por sus aportes y consideraciones acerca de la
residencia de cirugía. A la Sra Patricia Mónica Chavez, secretaria siempre
dispuesta a colaborar. A la Srta. Romina Valeria Infantino, secretaria que
compaginó informáticamente la edición 2003, con gran esfuerzo y eficiencia. A la
Enfermera Lucía Attardo por el apoyo diario en nuestra labor asistencial. A
nuestras familias por su paciencia y apoyo en la tarea informática.

9
 INTRODUCCION
El Departamento de Mastología del
Instituto Roffo de la Universidad de
Buenos Aires presenta esta publicación,
en la que se registra y agrupa
información de uso habitual, destinada a
profesionales en su etapa de formación
en función de su actividad docente de
postgrado.
El aprendizaje en medicina, reconoce
una metodología en la que sobresalen
dos aspectos: la instrucción y el
entrenamiento.
Este proceso se da de una manera
particular en las residencias médicas, en
donde ambos aspectos se inician
simultáneamente por la dinámica de las
rotaciones.
Es habitual observar que al iniciar su
entrenamiento, en cada especialidad,
muchas veces se carece de la
información básica para llevarlo a cabo
ya que el proceso de educación e
incorporación de la información es más
lento y se da a posteriori por las mismas
exigencias que el trabajo les impone.
El desafío siguiente es encontrar las
fuentes adecuadas que den en una
primera etapa esos contenidos mínimos y
en una segunda etapa la profundización
de los tópicos más importantes.
Parte de ese desafío es que los textos que
se ocupan prioritariamente de esa etapa
básica son casi inexistentes.
La elaboración de la información que
asiste concretamente al proceso de
entrenamiento es uno de los objetivos de
la docencia de posgrado y es
responsabilidad de los docentes ponerlos
a su alcance y, si fuera necesario,
generarlos.
La sencillez de algunos conceptos y la
caducidad de otros, atribuible a la
velocidad de la actualización, hace poco
atractiva la elaboración de ese material
básico.
El Instituto Roffo, consciente de esta
necesidad, editó el libro de Pautas de
Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer,
actualizado en 2000.
Como complemento de ese libro de
pautas, esta Guía de Procedimientos en
Patología Mamaria se ocupa tanto de la
patología oncológica como de los
procesos benignos más frecuentes en la
especialidad.
Se busca precisar no sólo cuándo indicar
un método de diagnóstico y tratamiento
sino también cómo hacerlo, detallando
algunos de sus aspectos técnicos.
Se presenta información sobre el
equipamiento diagnóstico y sus
indicaciones, interpretaciones y
resultados.
Se precisan las rutinas habituales en el
manejo de los pacientes en el pre y
postoperatorio.
Se explican las características del
material impreso propio del servicio y
sus contenidos: consentimiento
informado, informes de patología,
plantilla para base de datos del servicio,
etc.
El Departamento de Mastología del
Instituto Roffo, es un servicio
independiente que integra el Área de
Cirugía de la institución. En él, se
atienden 6700 consultas anuales, de las
cuales 1100 son de primera vez.
La sistematización de los procedimientos
asistenciales es una rutina habitual en el
Instituto y busca optimizar la atención y
asegurar pautas que eviten
10
improvisaciones en una especialidad tan
compleja como la oncología.
Los pacientes, el día de su primer
consulta, son ingresados a una base de
datos centralizada y todos los portadores
de patología mamaria son entrevistados
por el Departamento de Mastologia, ese
mismo día. En esta primer consulta se
les abre la historia clínica, se establece
su diagnóstico presuntivo y En el contexto de
eventualmente son estudiados por
BAAF.
El diagnóstico es asistido por un
citopatólogo presente en la consulta y a
posteriori por el Departamento de
Diagnóstico por Imágenes equipado con
ecografía, ecodoppler color, tomografia
computada, mamografía de alta
resolución y estereotaxia bajo guía
mamográfica. Además se cuenta con el
Departamento de Medicina Nuclear
equipado con dos cámaras gamma y
SPECT.
La estadificación inicial determinará
algoritmos que lo conducirán a otras
áreas de la institución para su
diagnóstico y tratamiento radiante o
sistémico.
El tratamiento quirúrgico es realizado en
el Departamento de Mastología.
El tratamiento sistémico es realizado en
el Área Médica que cuenta con un
Hospital de Día para la quimioterapia
ambulatoria y con un pabellón de
internación con sala de aislamiento para
pacientes neutropénicos.
El tratamiento de radioterapia es
realizado en el Área de Terapia
Radiante, que cuenta con una bomba de
cobalto y desde este año con un
acelerador lineal de 15 MEV.
La docencia de postgrado se realiza
concretamente en las residencias de
cirugía, clínica, radiología y radioterapia.
Estas se encuentran incorporadas a las
Carreras de Médicos Especialistas en
Cirugía Oncológica, Cirugía Torácica,
Clínica Oncológica y Radioterapia que
se desarrollan en las unidades
académicas respectivas de la institución.
este proceso
formativo del postgrado, se gesta esta
Guía de Procedimientos destinada a
asegurarle al paciente una mejor calidad
de asistencia, brindada por profesionales
formados sobre bases sólidas.
El estilo literario, sencillo y práctico,
busca una lectura rápida y comprensiva
de sus contenidos.
Los autores de esta guía han pasado, en
algún momento de su vida profesional,
por la Residencia de Cirugía Oncológica
del Instituto Roffo, y conocen las
virtudes y necesidades de este sistema de
formación de postgrado.
Que esta Guía sea un aporte y tributo a
este sistema que ocupó un lugar
importante en su desarrollo como
profesionales.
11
 EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de mama es el tumor más
frecuente en la mujer. La incidencia
en Argentina es de 58.5/100.000
mujeres para el periodo 90-94, según
el Registro de Tumores de Concordia
(Entre Ríos).
Ocupa el primer lugar entre las causas
de muerte por cáncer en la mujer
adulta, con una tasa ajustada de
mortalidad de 21.2/100 000 mujeres
en Argentina.
En Estados Unidos se diagnostican
180.000 casos nuevos de cáncer de
mama anualmente, ocupando el
segundo lugar en cuanto a mortalidad
por cáncer en la mujer, detrás del
cáncer de pulmón.
Se estima que una de cada ocho
mujeres que alcancen la edad de 85
años habrá desarrollado un cáncer de
mama en el curso de su vida.
Existen poblaciones de mayor y
menor riesgo de padecer cáncer de
mama. Así, su incidencia es mayor en
Estados Unidos, Inglaterra y Europa
del Norte, mientras que es muy baja
en Japón y China. Esto parecería
deberse más a factores ambientales, de
costumbres y hábitos alimentarios que
a factores raciales. Se ha visto que los
grupos de orientales que emigran a
Estados Unidos, luego de la segunda
generación, presentan una incidencia
similar a la del país huésped.
Por otro lado, países como Japón y
áreas urbanas de China, han visto un
aumento de la incidencia en los
últimos años, posiblemente debido a
la “occidentalización y globalización”
de las costumbres.
La incidencia se ha incrementado en
los últimos años, en forma relativa
debido a la difusión de la mamografía,
pero también debido a los cambios en
los hábitos de vida, reproductivos, etc.
A grandes rasgos podemos mencionar
entre los factores de riesgo, los
hormonales o reproductivos, los
alimentarios, la actividad física, la
exposición a radiaciones y, en menor
medida, la polución ambiental.
Entre los factores de riesgo
reproductivos u hormonales, se sabe
que la menarca temprana aumenta el
riesgo de padecer cáncer de mama,
tanto en la pre como en la
postmenopausia.
Por otro lado, las pacientes nulíparas
tienen mayor riesgo de padecer
cáncer de mama en la postmenopausia
que las multiparas. Sin embargo, la
paridad no parece ser un factor de
protección en la premenopausia, sino
que por el contrario, aumenta el
riesgo.
La primiparidad tardía (mayor de 35
años), aumenta el riesgo tanto en pre
como en postmenopausia.
La lactancia materna, también
disminuye el riesgo de padecer cáncer
de mama en la postmenopausia,
especialmente si la misma fue
prolongada.
La edad de la menopausia también
influye en el riesgo de padecer cáncer
de mama. Así, una mujer
oforectomizada a los 45 años tiene
50% menos riesgo de padecer cáncer
12
de mama que aquella con menopausia
a los 55 años.
Muchos autores han estudiado los
niveles de estrogenos en la
postmenopausia, y parecería haber
una correlación directa entre los
niveles de los mismos y el riesgo de
padecer cáncer de mama. No ha
podido hallarse esta correlación en la
premenopausia.
Respecto del uso de Anticonceptivos
Orales (ACO), se han realizado varios
metaanálisis, no hallando correlación
entre su uso y el riesgo de padecer
cáncer de mama. Sin embargo,
parecería haber un ligero aumento del
riesgo en pacientes usuarias desde
muy jóvenes y por largos períodos.
En cuanto a la utilización de Terapia
hormonal de reemplazo (THR)
durante la menopausia, se ha hallado
una mayor incidencia de cáncer de
mama en las usuarias de larga
duración (>5 años), con un aumento
del riesgo para este grupo del 30-40%.
A diferencia de lo que ocurre con el
cáncer de endometrio, la progesterona
no sólo no tendría efecto protector
sobre la mama, sino que parecería que
aumenta el riesgo comparado con
estrogenos solos.
Respecto de los factores alimentarios,
mucho se ha especulado acerca del
elevado consumo de grasas con la
dieta, pero los trabajos al respecto son
inconsistentes.
El consumo de frutas, verduras y fibra
alimentaria, tendrían también un
efecto relativo.
El consumo de alcohol aumenta el
riesgo en 20-30%, especialmente en
pacientes con familiares con cáncer de
mama.
Uno de los factores con un claro
impacto es la obesidad, que aumenta
el riesgo de padecer cáncer de mama
más de dos veces, probablemente por
el aumento del estradiol serico. Por
ello, todas las medidas alimentarias
que disminuyan el sobrepeso,
influenciarían favorablemente.
La actividad física, ha sido propuesta
como preventiva del cáncer de mama,
ya que reduce los niveles de estradiol.
Además, la actividad física ayuda a
disminuir masa grasa y controlar el
sobrepeso, con la consiguiente
disminución del riesgo.
La exposición a radiaciones en dosis
de 1-3 gy a temprana edad sobre el
tórax, aumenta el riesgo de padecer
cáncer de mama.
No se ha detectado a la fecha
correlación entre otros polutantes
ambientales y el cáncer de mama.
Como consejo para las pacientes que
deseen diminuir el riesgo de cáncer de
mama, debemos recomendar realizar
actividad física desde temprana edad,
evitar el consumo de alcohol,
fomentar la lactancia por no menos de
6 meses, evitar el uso de THR por
periodos prolongados, evitar el
sobrepeso y aconsejar el consumo de
frutas y vegetales regularmente.
13
 CLASIFICACION DEL CANCER • Centers for Disease Control and
DE MAMA Prevention,
• International Union Against
SISTEMA TNM Cancer.
La Unión Internacional Contra el
Cáncer (UICC) crea este sistema para OBJETIVOS DE LA
la estadificación de los tumores, lo CLASIFICACION
diseña y aplica por primera vez sobre El sistema TNM comprende dos
un cáncer de mama en 1959. métodos: el clínico y el patológico,
Por tal razón, la Mastología es una de ambos aplicables y diseñados con
las especialidades que más beneficios diversos propósitos.
obtiene de esta clasificación, porque El clínico, elaborado sobre los datos
se adapta exactamente al cáncer de semiológicos iniciales, se emplea para
mama. la indicación del tratamiento primario.
La UICC y la AJCC (American Joint El patológico, elaborado sobre los
Committee on Cancer) hace ya una hallazgos anatomopatológicos, aporta
década, unificaron sus clasificaciones, datos precisos sobre la extensión de la
creando un único sistema TNM. enfermedad y se emplea para la
Numerosas Asociaciones Médicas indicación del tratamiento adyuvante
avalan los contenidos de esta y para establecer un pronóstico.
clasificación, dando al médico La intencionalidad de esta
actuante, un respaldo técnico y legal clasificación es que se pueda
para determinadas conductas rápidamente:
innovadoras que promueve esta - Traducir datos biológicos en
edición. códigos numéricos,
Entre ellas, son destacables la - Indicar tratamientos precisos y
inclusión de la Técnica del Ganglio probados a la codificación de cada
Centinela y la posibilidad de tratar paciente,
locoregionalmente a los pacientes con - Evitar hacer sobre o
MTTS supraclaviculares antes subtratamiento,
considerados diseminados a distancia. - Permitir análisis estadísticos
Se mencionan algunas de las cooperativos y comparables al
principales Asociaciones que figuran unificar el sistema de
en esta 6º Edición: estadificación y codificación.
• American Joint Committe on
Cancer, CONSIDERACIONES
• American Cancer Society, DESTACABLES
• American College of Surgeons, - La estadificación se debe aplicar
• American Society of Clinical en tumores clínicamente libres de
Oncology, maniobras invasivas (punción,

14
 biopsias, etc.) que modifican no
solo la clínica del T primario sino
la de la axila en forma reactiva.
- La clasificación es sólo para
carcinomas que luego deben ser
confirmados histológicamente.
- El carcinoma lobulillar in situ es
considerado como carcinoma por
las Bases de Datos para Registro
de Tumores de USA, la UICC,
todas las Asociaciones antes
mencionadas y mantenido en esta
clasificación como cáncer. No
debe ser considerado lesión
preneoplasica.
- Las medidas del T pueden ser
obtenidas por clínica
mamografía.
- Si hay manifiesta discordancia
entre ambos se debe promediar.
- La dimensión mamográfica del T
es la del núcleo central sin
espículas.
- La dimensión del pT es la del
componente invasivo. No se
modifica por la presencia de
carcinoma in situ. Puede ser
establecida si hay invasión
microscópica del margen pero no
se acepta si la invasión es
macroscópica
- En el caso de carcinomas
multicentricos simultáneos debe
considerarse el T solo del mayor
(no se suman los T individuales).
Identificarlo con el sufijo (m) entre
paréntesis, luego del T. Ej: T2(m)
En el caso de carcinomas
bilaterales simultáneos deben
clasificarse de forma
independiente.
- La ulceración del pezón y areola,
excepto por Paget, es similar a la
de piel (T4b).
- La invasión de la dermis no es T4.
Se requiere edema, piel de naranja
o ulceración para ser T4.
- El carcinoma inflamatorio (T4d) es
de diagnostico clínico. La invasión
de los linfáticos dérmicos
solamente no permite su
estadificación como T4d.
- La clasificación por grados
histológicos (GH) es solo aplicable
a carcinomas infiltrantes con
y excepción del carcinoma medular.
No se aplica a carcinomas
intraductales.
Micrometástasis y células tumorales
aisladas en los ganglios
Las micrometástasis ganglionares son
definidas como MTTS con una
dimensión entre 0,2 mm y 2 mm e
identificadas con el sufijo : mi, luego
del pN. Ej: pN1mi.
Las células tumorales aisladas (ITC:
isolated tumours cells) son células
tumorales únicas o acúmulos escasos
de células no mayores de 0,2 mm y
que no muestran evidencias de
actividad metastásica (proliferación o
reacción estromal).
Los hallazgos de ITC pueden ser
detectados por inmunohistoquímica
(IHQ) o métodos moleculares pero
deben ser verificables por
hematoxilina-eosina (H-E). La
15
clasificación los identifica con sufijos
diferentes según el método, a saber:
a) hallazgos morfológicos: por
inmunohistoquímica y H-E . Sufijo (i
+); b) hallazgos no morfológicos: por
citometria de flujo, reacción en cadena
de la polimerasa (RT-PCR). Sufijo
(mol +).
La verificación por H-E se
fundamenta en que la IHQ no hace
diagnostico de células tumorales. Este
diagnóstico es solo morfológico y la
morfología requiere de H-E. El
College of American Pathologists
indica hacer esta verificación por H-E
para evitar sobreinterpretar artefactos
técnicos de la IHQ.
La presencia de ITC, en la actualidad,
no justifica el indicar conductas
terapéuticas especiales como
vaciamiento axilar o adyuvancia.
Microinvasión en el tumor primario
Es la extensión de las células de
cáncer más allá de la membrana basal
dentro de los tejidos adyacentes con
ningún foco mayor de 0.1 cm en su
diámetro mayor. Cuando hay
múltiples focos de microinvasión, se
usa para clasificar la microinvasión
solo el tamaño del foco mayor. (No se
usa la suma de todos los focos
individuales). La presencia de
múltiples focos de microinvasión debe
ser mencionado, como sucede con los
grandes carcinomas invasores.
Metástasis supraclaviculares
La sobrevida global y libre de
enfermedad es igual para EIIIb sin
MTTS supraclaviculares que para
EIIIb con MTTS supraclaviculares.
Por tal razón se incluye a estos
últimos como pasibles de tratamiento
locorregional y se crea el EIIIc
Metástasis en cadena mamaria
interna (MI) y Axilares (AX)
La sobrevida con MTTS en MI+ /AX-
es semejante a MI-/AX+. La
sobrevida disminuye a la mitad si es
MI+ / AX+.
Debe reiniciarse, por lo tanto, la
investigación de MTTS en MI, ya que
el estado axilar solo no es suficiente ,
porque es modificado por la presencia
de MTTS en MI tanto para AX +
como para AX -.
RECORDAR
Esta clasificación es rica en sufijos,
algunos de los cuales pueden
confundirse:
- T1(m): cancer multicéntrico
- T1mic: microinvasión
- pN1mi: micrometástasis
TNM . 6 º Edición. 2002
Los párrafos en la Clasificación, en
cursiva, son las modificaciones a esta
6º Edición TNM.
CLASIFICACION DEL T
Clasificación clínica :
Tx. Imposibilidad de determinar el
tamaño del tumor primario.
T0. Tumor primario no evidente.
Tis:
Tis (CDIS)Carcinoma in situ o
carcinoma intraductal.
16
Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in Nivel I (base): ganglios hasta el borde
situ. externo del músculo pectoral menor.
Tis (Paget) Enfermedad de Paget sin Incluye los ganglios intramamarios
tumor asociado. Si hay tumor Nivel II (intermedios): ganglios entre
asociado debe clasificarse acorde al los bordes interno y externo del
tamaño del tumor. músculo pectoral menor.
T1. Tumor de 2 cm o menos en su Incluye los ganglios interpectorales:
diámetro mayor. Rotter
T 1 mic Microinvasion 0.1 cm o Nivel III (vértice): ganglios por dentro
menos en su diámetro mayor. del borde interno del pectoral menor.
Tla Más de 0. 1 cm pero no más de 2- Infraclavicular o subclavicular.
0.5 cm en su diámetro mayor. 3- Mamarios internos: ganglios en los
Tlb > 0.5 a =< l cm espacios intercostales a lo largo del
T1c > l a =< 2 cm borde del esternón.
T2 Tumor > 2 cm a =< 5 cm en su 4- Supraclavicular homolateral.
diámetro mayor. Los ganglios cervicales y mamarios
T3 Tumor > 5 cm en su diámetro internos contralaterales son
mayor. considerados metastasis a distancia
T4 Tumor de cualquier medida con (M1).
extensión a pared torácica o piel.
La pared torácica incluye costillas, Clasificación clínica:
músculos intercostales y serrato Nx. Ganglios regionales no
anterior. determinados (ej. removidos
No incluye músculo pectoral. previamente).
T4a Extensión a pared torácica. NO. Ausencia de ganglios
T4b Edema (incluye piel de naranja) metastásicos.
o ulceración de la piel de la mama, o N1. MTTS en ganglios axilares
nódulos dérmicos satélites confinados homolaterales. Móviles.
a la misma mama. N2:
T4c Ambos. N2a: MTTS en ganglios axilares
T4d Carcinoma inflamatorio. homolaterales ( fijos entre sí o a
otras estructuras)
Clasificación patológica: N2b: MTTS en ganglios mamarios
Las categorias pT, se corresponden internos clínicamente evidentes SIN
con las categorias T. MTTS axilares clínicamente evidentes
N3:
CLASIFICACION DEL N N3a: MTTS en ganglios
Clasificación anatómica: subclaviculares
1- Axilares; N3b: MTTS en ganglios de la cadena
mamaria interna y axila, ambos

17
homolaterales y clinicamente pNlb MTTS en ganglios mamarios
evidentes. internos ( microscopicas no
N3c: MTTS en ganglios clinicamente evidentes )
supraclaviculares homolaterales. pNlc MTTS en 1-3 ganglios axilares
e idem pNIb
CLINICAMENTE EVIDENTES : pN2 :
ganglios detectados por examen pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares,
clínico o por imágenes( TAC y incluyendo al menos, uno mayor de
ecografía ) excluida la linfografía 2mm
radioisotópica. pN2b : MTTS en ganglios cadena
mamaria interna en ausencia de
Clasificación patológica del N: pN MTTS axilares.
CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO pN3:
CENTINELA pn3a: MTTS en 10 ó mas ganglios
El Comité TNM de la UICC propone axilares o en ganglios subclaviculares
en esta 6º Edición que el estudio del pN3b Metástasis en ganglios
ganglio centinela puede ser empleado mamarios internos y axilares
para la clasificación patológica. Si no pN3c MTTS en ganglios
hay vaciamiento axilar asociado por supraclaviculares
tratarse de un ganglio centinela
negativo deben emplearse las CLASIFICACION DEL M
siguientes siglas: Mx. No puede determinarse
pNX ( sn ): Ganglio centinela no metástasis a distancia.
determinado M0. Sin metástasis a distancia.
pN0 ( sn ) : Ganglio centinela sin M1. Metástasis a distancia
metástasis
pN1 ( sn ) :Ganglio centinela con POR ESTADIOS
metástasis. Estadio T N M
pNx. Ganglios regionales 0 Tis NO MO
indeterminados (removidos I T1 NO M0
previamente o no extirpados). IIA TO N1 M0
pN0. Ganglios axilares sin metástasis. T1 NI M0
pN1. T2 NO M0
pNlm. Micrometástasis (ninguna IIB T2 N1 M0
mayor 0.2 cm). T3 NO M0
pNla MTTS en 1-3 ganglios axilares IIIA TO N2 M0
incluyendo al menos, uno mayor de 2 T1 N2 M0
mm. T2 N2 M0
T3 N1-2 M0
IIIB T4 N0,N1,N2 M0

18
IIIC T N3 M0 - Carcinoma con metaplasia
IV T N M1 - Tipo escamoso.
: Cualquier - Tipo fusocelular.
- Tipo mixto.
CLASIFICACION DEL G - Carcinoma lobulillar infiltrante.
Grado histológico C) Enferrnedad de Paget.
Gx. Grado de diferenciación
indeterminado. II. TUMORES MIXTOS DE
G1. Bien diferenciado. TEJIDOS CONJUNTIVOS Y
G2. Moderadamente diferenciado. EPITELIALES
G3. Indiferenciado A. Fibroadenoma
B. Tumor phyllodes
CLASIFICACION O.M.S. C. Carcinosarcoma
HISTOPATOLOGICA
III TUMORES VARIOS
Ver su desarrollo en el tema de A. Tumores de tejidos blandos.
Patología. (incluye sarcomas).
B. Tumores de piel.
I. TUMORES EPITELIALES C. Tumores de los tejidos,
Benignos: hematopoyeticos y linfoides
- Papiloma intracanalicular.
- Adenoma del pezón.
- Adenoma: a) Tubular, b) Lactante.
- Otros.
Malignos:
A) No invasores.
- Carcinoma intracanalicular.
- Carcinoma lobulillar in situ.
B) Invasores
- Carcinoma canalicular invasor.
- Carcinoma canalicular invasor con
predominio del componente
intracanalicular.
- Carcinoma mucinoso.
- Carcinoma medular.
- Carcinoma papilar.
- Carcinoma tubular.
- Carcinoma adenoideo quístico.
- Carcinoma secretor (juvenil)
- Carcinoma apócrino.

19
 SISTEMATICA DE INGRESO
PARA DIAGNOSTICO Y
ESTADIFICACION
I ) EXAMEN CLINICO
Se desarrolla según los pasos clásicos
de la semiología y en forma dirigida
para completar la información
preestablecida en la planilla adjunta,
que posteriormente se incorpora a la
base de datos del Departamento de
Mastologia. (ver anexo ).
a) INTERROGATORIO:
En especial:
- Antecedentes familiares: de cáncer
de mama y ovario, discriminados en
1º grado (hermanas, hijas, madre), de
2º grado (abuelas, tías), y 3º grado
(otros).
El riesgo aumenta si la edad del
familiar era menor de 45 años al
enfermarse
- Antecedentes personales: menarca,
anovulatorios, estado menopausico,
historia obstétrica, posibilidad de
embarazo en curso, fecha última
menstruación, prótesis mamarias,
derrame por pezón, terapia hormonal
de reemplazo, dolores óseos.
- Las enfermedades mamarias previas
se describen en detalle en cuanto a
diagnostico y tratamiento
- Enfermedad actual :
Se consignará en especial el tiempo de
evolución junto a los signos físicos
.Debe registrarse con claridad en la
HC estos datos.
b) EXAMEN FÍSICO:
En especial dirigido al examen
mamario, axilar y supraclavicular.
Posición del paciente:
Comenzar con el paciente sentado,
luego en decúbito dorsal y finalmente
acostado en 45º hacia ambos lados.
Esta posición es muy útil en pacientes
obesas o mamas muy grandes para
examinar las hemimamas externas,
que naturalmente caen hacia los
costados.
Inspección:
Sentada. Brazos elevados y luego
manos en la cintura para contraer los
pectorales.
Observar y detectar: asimetrías de
volumen, desviación de los pezones,
retracciones espontaneas de la piel,
cambios en el aspecto de la piel
(eritema, edema) que hagan presumir
lesiones agudas, cicatrices,
ulceraciones, orificios fistulosos.
Relacionarlos con la contracción de
los pectorales como un signo de
contacto con la aponeurosis.
Complejo areola pezón: umbilicación,
exulceraciones, fístulas. Observar si el
pezón se lesionó primero y
secundariamente la areola
(Enfermedad de Paget) o a la inversa
(eczema )
Palpación:
Posición sentada, manos en las
rodillas y luego elevadas. Comenzar
por las fosas supraclaviculares, de
frente. Evita que el primer contacto
físico sea en las mamas ayudando a
posicionar al paciente y distenderlo.
20
Continuar con la mama opuesta a la
lesión y luego con la mama motivo de
consulta.
Luego palpar ambas axilas.
Posición acostada en decúbito dorsal,
manos en la nuca. Palpar los cuatro
cuadrantes y la región central, a mano
llena sin hacer pinzas.
Posición acostada en 45º, mano
homolateral en la nuca, piernas
flexionadas, derecha o izquierda. Para
la hemimama externa que cae
naturalmente hacia adentro y se
aplana.
La palpación causa de su baja
sensibilidad para detectar lesiones de
pequeño tamaño es insuficiente para
la detección precoz. Por tal razón debe
complementarse con exámenes por
imágenes ,aún frente a lesiones de
claro diagnostico al examen físico
,para la detección de lesiones no
palpables asociadas.
II ) CUADRO CLINICO
Comprende un amplio espectro desde
las lesiones con exclusiva expresión
imagenologica hasta los tumores
avanzados.
A continuación se describe la forma
de presentación más habitual, el de un
escirro, con la finalidad de hacer
algunas consideraciones clínicas que
ayuden al diagnostico diferencial y
estadificación.
SIGNOS Y SÍNTOMAS MAMARIOS
TUMOR
Es el principal signo presente en el
80% de los cánceres.
Su ubicación más frecuente es en los
cuadrantes superoexternos compartida
con la displasia. La localización en
cuadrantes internos e inferiores,
infrecuente, aumenta la sospecha de
malignidad por no ser territorio
habitual de los procesos benignos.
A la movilización, se desplaza con
dificultad adherido a la glándula y no
dentro de ella, como hacen los
adenomas que dan la sensación de
escurrimiento a la palpación.
Sus bordes, poco netos y de difícil
delimitación, son causa de
discordancia en la medición de
estadificación. El uso del calibre, al
comprimir los bordes brinda más
exactitud.
Existen diferencias entre el tamaño
palpatorio y el observado en la
mamografía en relación con la
anatomía patológica. Una regla
sencilla, es la siguiente :
La relación tamaño palpatorio <
tamaño mamográfico: es presuntivo
de benignidad.
La relación tamaño palpatorio >
tamaño mamográfico: es presuntivo
de malignidad.
La medición del T para el TNM,
puede ser clínica y / o mamográfica.
En este caso, será del núcleo central
sin las espículas.
RETRACCION :
Este signo puede darse con distinto
valor en piel, pezón, glándula y plano
muscular.
21
La retracción de piel se manifiesta
como aplanamiento, deformación de
contornos y umbilicación y es un
fuerte indicador de malignidad.
Puede ser espontanea o provocada por
los cambios de posición, las
maniobras de elevación de brazos,
contracción de pectorales y maniobras
digitales. Estas últimas buscaran hacer
redundar la piel para que se manifieste
la umbilicación u hoyuelo, a veces
muy sutil.
Su existencia no implica invasión de
piel por lo que no modifica el T
(TNM) ni el estadio.
La retracción de pezón acompaña a
otras patologías centrales, benignas.
En cáncer es un signo más tardío y se
asocia a un tumor de dificultosa
palpación por ubicarse central o
profundo.
La retracción de la glándula es
responsable de la perdida de simetría
en forma y volumen.
El compromiso de la aponeurosis del
pectoral mayor se evidencia con las
maniobras de contracción de este
músculo y puede ser corroborado en
las imágenes mamográficas.
DERRAME POR EL PEZÓN:
Es infrecuente. Tiene valor si es
hemático, unilateral y uniporo.
Debe explorarse con la presión
unidigital, en forma radiada, sobre la
areola para determinar selectivamente
el o los conductos responsables del
derrame.
El color debe valorarse no sobre el
extremo del pezón, sino sobre el
fondo blanco de una gasa, con la que
se absorbe la gota. Se buscará
diferenciar los derrames de tonos
obscuros de los hemáticos.
LESIÓN DEL PEZÓN:
Debe investigarse toda erosión del
extremo del pezón , para descartar la
Enfermedad de Paget que en etapas
avanzadas invade además la areola,
con carácter de placa superficial.
Los eczemas afectan inicialmente la
areola y luego secundariamente el
pezón. El avance del Paget es
centrífugo, el del eccema es
centrípeto.
Las costras en el pezón, deben
removerse sin dificultad. Si dejan una
superficie desepitelizada o sangrante
presumir Enfermedad de Paget.
Para diagnostico: hacer citología por
impronta del pezón sobre el
portaobjeto. Para confirmación,
realizar biopsia incisional, en cuña de
la lesión
REGISTRO DE LOS HALLAZGOS :
Los hallazgos del examen físico se
deben asentar en la historia clínica,
registrándolos además en un esquema.
22
DOLOR:
Es un síntoma tardío y solo presente
en el 5% de los pacientes como
síntoma inicial. Nunca es cíclico
premenstrual.
SIGNOS TARDIOS:
Son el conjunto de síntomas y signos
que expresan el clásico aspecto de la
lesión avanzada que se presentarán en
distinto grado según la progresión de
la enfermedad: retracción fija del
pezón, edema de piel, infiltración,
ulceración, nódulos satélites, etc.
El edema de piel puede darse en dos
presentaciones distintas: a) en la
hemimama inferior posterior a un
vaciamiento axilar, en mamas
péndulas, originado en éstasis
linfático no neoplásico; b) en toda la
mama, como piel de naranja, signo de
lesión avanzada.
La piel de naranja es producto del
bloqueo de los capilares dérmicos y
subdérmicos por células tumorales, el
cual genera edema alrededor de los
poros pilosos y sebaceos que anclados
en profundidad quedan deprimidos.
Su existencia implica invasión de piel
por lo que el TNM la clasifica como
T4b, Estadio III.
SIGNOS AXILARES:
Las adenopatias metastásicas son
inicialmente móviles y de difícil
diferenciación de las lipomatosas.
Cuando el tumor supera la cápsula
del ganglio e invade estructuras
vecinas, grasa u otras adenopatias,
pueden palparse como un
conglomerado o como un rosario de
ganglios. Estos son los ganglios que
se clasifican como N2a, Estadio III
(TNM ).
SIGNOS SUPRACLAVICULARES:
Las fosas supraclaviculares no
presentan normalmente adenopatias
palpables. El solo hecho de palpar un
ganglio en esta localización, es
considerado patológico.
Estos se reconocen como adenopatias
únicas, móviles y de pequeño tamaño
que no superan un 1 cm.
La disección quirúrgica en el
vaciamiento axilar, puede producir
una infiltración de tejido adiposo de la
fosa supraclavicular homolateral que
se ve y palpa como un abombamiento
blando elastico de toda la fosa y no
debe confundirse con adenopatias.
Las adenopatias supraclaviculares
homolateral se clasifican como N3c,
Estadio IIIc y las contralaterales como
M1, Estadio IV.
SIGNOS EN CADENA MAMARIA
INTERNA:
Las MTTS en esta localización son
visibles clínicamente en forma tardía.
Se reconocen como una infiltración
difusa de los tejidos blandos
paraesternales, con sobreelevación y
eritema de piel que ocupa más de un
espacio intercostal.
Su detección por imágenes (ecografía
y TAC) no es una práctica habitual.
Las MTTS en esta localización se
clasifican como N2b, Estadio IIIA.
23
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS -Biopsia a cielo abierto diferida o por
E1 diagnostico tumoral presuntivo de congelación según el grado de
la mama se basa fundamentalmente en sospecha de malignidad (ver Biopsia
un trípode diagnostico: examen intraoperatoria).
clínico, mamografía y citología. e) Lesiones no palpables con
Otros estudios: ecografía, microcalcificaciones BIRADS 4 y
centellograma mamario sestamibi, 5:
RMM son sólo complementarios de -Biopsia radioquirúrgica.
los anteriores. f) Lesiones no palpables sin
a- Mamografía: bilateral, microcalcificaciones BIRADS 4:
craneocaudal y oblicua -Biopsia core o mammotome.
mediolateral. g) Lesiones no palpables sin
Antigüedad no mayor a 3 meses. microcalcificaciones BIRADS 5:
Variedad Localizada compresiva: -Biopsia radioquirurgica. Técnica de
se pide para estudio de imágenes BRG ( Biopsia Radioguiada). (Ver
no calcificadas estudio de lesiones no palpables).
Variedad Magnificada: se pide
para estudio de imágenes
calcificadas III) ESTUDIOS DE
b- Citología (BAAF): Biopsia ESTADIFICACION
aspirativa con aguja fina. Aguja 25 G, Establecido el diagnostico presuntivo
en presencia del citologo. o definitivo de cáncer es
Estos métodos se amplían más imprescindible definir su estadio.
adelante. Es habitual solicitarlos en forma
El diagnostico tumoral definitivo es conjunta con las rutinas
histológico y se realiza por diversos prequirurgicas.
procedimientos que se indican según Laboratorio:
las siguientes condiciones: Hemograma, urea, glucemia,
a) Tumores con contacto cutaneo: hepatograma incluyendo GGT, LDH .
-Biopsia con punch, Prequirúrgico: Se agrega : KPTT, Tº
-Biopsia con pinza sacabocados. de protrombina, recuento de
b) Tumores agudos clínicos: plaquetas, marcadores de hepatitis B,
-Biopsia quirurgica tridimensional: C, y HIV. Examen cardiológico.
incluye piel, celular y glándula en Rx de torax (detección MTTS, 2º
continuidad primario y prequirúrgico).
c) Tumores sin contacto cutaneo: Centellograma óseo:
-Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x - En estadios I y II sintomáticos o
8 cm, accionada con pistola con fosfatasa alcalina elevada
portaagujas. - En estadios III y IV asintomáticos
d) Otros tumores :

24
Ecografía hepática en Estadio III o
con hepatograma patológico
Ca 15-3: no se pide para detección o
estadificación. Se emplea solo en
seguimiento (ver criterios de
seguimiento).
La estadificación debe completarse
con el informe de patología que
informará especialmente el estado
axilar ( pTNM).
El dosaje de RE y RP, que no integran
el informe de patología ni la
estadificación, se solicitaran como
factor pronostico, en especial en axilas
negativas, y como factor predictivo
para indicar hormonoterapia.
El dosaje de RE, en Estadio III, debe
solicitarse previo a la neoadyuvancia.
DETECCION SELECTIVA DE
METASTASIS:
Frente a signos o síntomas que hacen
presumir metástasis en una
determinada localización, se indicaran
los siguientes estudios:
Metástasis presuntas en partes
blandas o fosa supraclavicular:
a) Exámen clínico, b) BAAF (biopsia
aspirativa con aguja fina).
Metástasis presuntas en mamaria
interna:
a) Ecografía , b) TAC
Metástasis presuntas en pulmón;
a) Rx torax F y P, b) TAC
Metástasis presuntas óseas:
a) Centellograma oseo, b) Rx
localizada, c) TAC y/o RMN d)
Biopsia radioguiada con Tecnecio
99m.
Metástasis presuntas hepáticas:
a) Ecografía y laboratorio, b) TAC.
Metástasis presuntas cerebrales:
a) TAC.
El estudio de un paciente se resume y
complementa, antes de iniciar su
tratamiento quirúrgico, en la Revista
de Valoración Prequirurgica.
IV) REVISTA DE VALORACIÓN
PREQUIRÚRGICA
OBJETIVOS :
1. Permitir que todos los médicos del
equipo tratante conozcan a todos
los pacientes que serán operados
en la semana siguiente;
2. Reveer la HC, los exámenes
complementarios y examinar al
paciente;
3. Someter a discusión los
diagnósticos presuntivos y las
conductas terapéuticas quirúrgicas,
radiantes y sistémicas;
4. Analizar las tácticas y técnicas
quirúrgicas luego de confirmada su
operabilidad;
5. Permitir que el patólogo conozca
previamente y opine sobre los
casos que deberá diagnosticar en
biopsia por congelación;
6. Dar respaldo médico y legal a los
profesionales a través del consenso
de estas conductas en equipo;
7. Consignar las conclusiones de esta
revista en la evolución de la HC,
por medio de un sello, firmado en
el momento por un médico y el
paciente, que da su consentimiento.
No reemplaza al consentimiento
25
 informado, al que refuerza y
amplía;
8. Realizar docencia de postgrado a
través de la participación
interactiva de los presentes, con el
objetivo de una capacitación
continua;
9. Asegurar que el paciente y un
familiar reciban la información
necesaria previa al tratamiento;
10. Hacer tomar conciencia al paciente
que la decisión que define su
tratamiento oncológico se elabora
en un consenso de especialistas;
11. Tener el paciente otra posibilidad
de preguntar a los médicos, acordar
su tratamiento y dar su
consentimiento oral y escrito;
12. Planificar con anticipación, en
relación al número de pacientes, la
disponibilidad de integrantes del
equipo quirúrgico y recursos de la
planta quirúrgica.
Todos los que serán sometidos a
intervenciones de mastologia con
anestesia general, la semana siguiente.
Habitualmente entre 6-7 pacientes.
DESARROLLO:
Con la dinámica de un ateneo médico,
cada paciente es ubicado en cada uno
de los consultorios de la especialidad,
con sus estudios y dispuesto para el
examen físico.
El grupo de profesionales, en un
promedio de 12, recorren los
consultorios por el área de circulación
interna reservada.
El residente de cirugía oncológica
presenta cada paciente y es sometido a
discusión por el equipo.
Se informa la decisión al paciente que
firma su consentimiento.
Al finalizar, se diagrama todo el
programa quirúrgico.

PERIODICIDAD :
Semanal, los días viernes, con
duración de 1 hora.

INTEGRANTES :
Conducida por el Jefe del
Departamento de Mastologia asisten:
médicos mastólogos, patólogos,
residentes de la institución y rotantes
en cirugía oncológica, oncología
médica y diagnostico por imágenes,
alumnos de la Escuela de Mastologia
y del Curso Superior bianual, alumnos
de pregrado e internado rotatorio

PACIENTES :

26
 DEPARTAMENTO DE MASTOLOGIA
REVISTA DE VALORACION PREQUIRURGICA

FECHA : ..............
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO : ...................................................
SE INDICA :

SE INFORMA AL PACIENTE Y DA SU CONSENTIMIENTO:

...................................... .....................................
Firma y Aclaración del Paciente Sello y Firma del Médico

Cuadro I
Facsimil del sello que se imprime en la Historia
Clínica

27
 V) SEGUIMIENTO
I) Posterior al tratamiento del tumor
primario :
Realizado el tratamiento quirúrgico,
radiante y sistémico correspondiente se
efectúa un control periódico de la
enferma a los efectos de detectar la
aparición de recidivas o metástasis.
EXAMEN CLÍNICO:
a) Riesgo bajo de recaída :
(Estadio 0) :
CLIS: Examen clínico semestral y
mamografía anual,
CDIS: Examen clínico semestral y
mamografía anual.
(Estadio I , ganglios negativos )
Cada 3 meses el primer año,
Cada 6 meses el segundo y el tercer año
Luego una vez por año.
Exámenes complementarios, cada año:
Mamografía ,Rx torax.
Laboratorio general con hepatograma
con GGT, LDH.
b) Riesgo intermedio de recaída:
(Estadio I y II , ganglios positivos):
Cada 3 meses por 3 años,
Cada 6 meses del tercero al quinto,
Luego una vez por año.
Exámenes complementarios, cada año:
Mamografía, Rx torax, Centellog. Óseo.
Cada 6 meses: laboratorio general con
hepatograma con GGT, LDH.
c) Riesgo alto de recaída:
(Estadio III ):
Cada 3 meses por 5 años,
Luego cada 6 meses.
Exámenes complementarios, cada año:
Mamografía, Rx torax, Centellog. óseo,
Cada 6 meses: laboratorio general con
hepatograma con GGT, LDH.
Dosaje de CA 15-3: su utilidad en el
seguimiento esta actualmente en
revisión, por lo que su indicación no se
considera obligatoria y queda a criterio
de cada médico.
Las pacientes que realizan tratamiento
con tamoxifeno tendrían un riesgo
aumentado de presentar cáncer de
endometrio, por lo que deben realizar
examen ginecologico y ecografia
ginecológica (si es factible transvaginal),
la que se repite anualmente.
Según los hallazgos, las conductas son
las siguientes :
a) pacientes con endometrio engrosado
hasta 15 mm, sin metrorragia:
conducta expectante
b) pacientes con endometrio engrosado
más de 15 mm, sin metrorragia:
legrado uterino biopsico. Considerar
la suspensión del tamoxifeno.
c) pacientes con endometrio con
cualquier engrosamiento con
metrorragia: legrado uterino biopsico.
Suspender el tamoxifeno.
II) Posterior al tratamiento de la
enfermedad avanzada
Los estudios y la frecuencia debe
adecuarse a las características de cada
paciente.
En este caso el rédito del seguimiento es
detectar MTTS que puedan comprometer
la calidad de vida. Ej.: fracturas
patológicas, compresión medular.
También los estudios están destinados a
valorar la calidad de respuesta al
tratamiento realizado.
28
 AUTOEXAMEN MAMARIO pacientes que solo revisan sus mamas
ocasionalmente. Por lo tanto, deberá ser
Consiste en el examen mamario siempre recomendado por el médico y
realizado por la propia paciente en forma correctamente explicada su realización.
sistematizada.
Se efectúa en los primeros días del
postmenstruo en las mujeres que ciclan o
en cualquier momento del mes en las
menopausicas. Una vez por mes.
La mujer deberá detectar los llamados
"Signos de alerta", a través de dos
procedimientos:
a) la inspección visual,
b) la palpación de la mama y la axila.

La inspección comienza con la

observación de ambas mamas frente a un
espejo, donde deberán evaluarse
abultamientos o retracciones de la piel
de la mama o pezón ,espontaneamente o
ante la contracción de los pectorales o
elevación de brazos.
Luego, recostada, deberá proceder a
palpar con la mano contraria en forma
radiada, primero a mano llena y luego
con el pulpejo de los dedos, desde la
periferia al centro, toda la mama.
Realizarlo en una secuencia ordenada,
como ser, en el sentido de las agujas del
reloj.
Debe especialmente evitarse la maniobra
de la pinza, al examinar la mama.
De detectar algún nódulo o anormalidad
que llamare la atención de la paciente,
deberá concurrir al médico para su
correcta interpretación.
Si bien el autoexamen tiene un pobre
impacto en la disminución de la
mortalidad por cáncer de mama, está
comprobado que el tamaño de los
tumores detectados por autoexamen es
menor que el hallado en aquellas
29
 MAMOGRAFIA
La mamografía es actualmente el
método de diagnóstico por imágenes más
sensible para el reconocimiento y la
diferenciación de los tejidos normales y
los patológicos mamarios.
PANORAMA HISTÓRICO
En 1913 SALOMON, de la Clínica
Quirúrgica de Berlín informó por
primera vez sobre la utilización de los
rayos X en la exploración de las
enfermedades de la mama femenina.
Recién en 1930 y a raíz del escaso
avance de la cirugía, comenzaron a
aparecer con cierta frecuencia,
publicaciones sobre mamografía y fue
entre éste año y 1960, la etapa conocida
como segundo período de la
mamografía, en que ésta experimentó un
notable perfeccionamiento, tanto en el
conocimiento de sus posibilidades
diagnósticas, como en el valor
comparativo de la imagen con el
preparado anatomo-patológico; sin
embargo no fue hasta después de éste
año, el llamado tercer período en que
comenzó la intensa búsqueda de mejores
técnicas y elementos en la toma de
imágenes, dando real importancia a la
representación de los finos y sutiles
detalles radiológicos y su real
correlación con el diagnóstico precoz y
la sobrevida de los pacientes.
La mamografía se ha convertido ya, en
un método de exploración seriada
rutinaria, que ha demostrado tras un
siglo de dificultades, su valor para el
diagnóstico precoz del cáncer mamario.
FUNDAMENTOS TÉCNICOS DE LA
TOMA DE IMÁGENES
En función de las características del
tejido a estudiar y principalmente de las
diferentes “densidades” que desem-
peñan un papel preponderante en el
diagnóstico diferencial, éste estudio
requiere de equipamiento radiológico
especialmente diseñado para tal fin.
Normalmente consta de un tubo de rayos
X con ánodo de molibdeno y
eventualmente pista de Rhodio, parrilla,
compresores mamarios, sistema de
magnificación de imágenes, etc. Las
películas mamográficas deberán poseer
una granulación fina, mayor definición y
contraste que las convencionales.
Así mismo el procesado de las películas
expuestas, deberá contar con reveladoras
correctamente calibradas en velocidad y
temperatura para obtener la máxima
calidad de imagen, imprescindible para
la correcta interpretación del estudio.
Las especiales dificultades técnicas que
plantea el examen radiográfico de la
mama se deben fundamentalmente a:
• Las características del órgano que se
va a explorar.
• Las grandes exigencias de contraste y
nitidez.
• Las condiciones de proyección y
posición del órgano a explorar.
1.El órgano que se va a explorar:
La mama presenta considerables
diferencias individuales, por lo que
respecta a su forma, su tamaño y su
estructura histológica. Su configuración
aproximadamente cónica, hace que las
diferencias de grosor entre la base y la
periferia sean notables. Los diferentes
tejidos de la mama, como el conjuntivo,
30
los cuerpos glandulares, la grasa y la
piel, no siempre presentan grandes
diferencias de intensidad a los rayos X.
El resto de las estructuras (por ejemplo
arterias, venas y conductos galactóforos)
y algunos detalles de importancia
diagnóstica (tales como microcalcifica-
ciones y/o nodularidades) tienen en
algunos casos tamaño realmente
pequeño por lo que también ofrecen una
mínima absorción de la radiación.
2.Exigencias de contraste y nitidez:
Las condiciones de la toma de imagen
deben ser tales que las mínimas
diferencias de intensidad radiológica de
los diversos tejidos, se reproduzcan con
el máximo contraste posible.
Mediante la apropiada selección de los
parámetros que condicionan la nitidez
de la imagen, se ha de conseguir la
máxima nitidez y el máximo contraste en
las estructuras finas de importancia
diagnóstica.
3.Condiciones de posición y de
proyección:
La posición de la mama y la dirección
del haz de rayos deben elegirse de tal
modo que se consiga una representación
del órgano lo mas completa y aislada
posible, es decir libre de
superposiciones. Para lograrlo, la
correcta colocación de la paciente es de
gran importancia. De ello depende la
completa representación mamaria y la
inclusión de la pared torácica.
TÉCNICA RADIOLÓGICA
El uso de compresión en mamografía
tiene tres razones fundamentales.
1. Establecer una exposición
uniforme
2. Mejorar la calidad de imagen
disminuyendo el espesor del
tejido.
3. Diferenciar los efectos de
sumación de las estructuras reales.
La paciente de pie o sentada apoya la
mama comprimida sobre la platina de
modo tal que pueda representarse
completamente. Mediante tomas cráneo
caudales y medio laterales oblicuas
podrán evaluarse la mayoría de los
casos. En aquellas situaciones en que se
presenten dudas podrán efectuarse tomas
laterales a 90 º, cráneocaudales con
leves angulaciones del tubo de 10º, o
bien utilizar en proyección indistinta,
técnicas de magnificación, compresión
focalizada. o axilares.
En la proyección mediolateral oblicua, el
chasis sigue el plano del músculo
pectoral mayor. Cuando se ha realizado
en forma correcta este músculo se
observa como una opacidad triangular de
base superior y vértice proyectado a la
altura del pezón.
MAMOGRAFÍA NORMAL
No existe un patrón mamográfico normal
único, debido a los cambios
(especialmente de origen hormonal) que
se producen en la mama, durante las
diferentes etapas de la vida.
En adolescentes y mujeres jóvenes la
mamografía muestra mamas de alta
densidad radiológica, que en general son
de una tonalidad blanca-gris difusa, con
escasos detalles interiores.
En mujeres adultas las imágenes
mamarias son heterogéneas, producids
31
por el tejido de sostén (ligamento de b. Contorno
Cooper), por el parénquima mamario, El contorno puede ser liso, lobulado,
por los conductos galactóforos y por la irregular, espiculado.
grasa. Los primeros suelen corresponder a
A partir de la menopausia y en la vejez, lesiones benignas (quiste, fibroadenoma,
las mamas se hacen homogéneas por el lipoma) y los últimos a patologías
predominio graso en su constitución. malignas (carcinoma).
(tonalidad gris).
Las lesiones benignas por lo general no
PATOLOGÍA MAMARIA afectan las estructuras vecinas en cambio
Las enfermedades de las mamas los carcinomas pueden provocar
producen principalmente imágenes distorsión y retracción.
nodulares, calcificaciones o
combinaciones de ambas. c. Calcificación
1. Nódulos Las calcificaciones del contorno y del
Los nódulos pueden ser únicos o interior del nódulo, especialmente
múltiples. Se debe estudiar la densidad, cuando son grumosas y de gran tamaño,
el contorno, el tamaño, el efecto sobre se asocian a patologías benignas (quiste
las estructuras vecinas y la presencia de y fibroadenoma). Las
calcificaciones. microcalcificaciones se asocian mas con
a. Densidad carcinomas.
De ser baja se corresponde
habitualmente con lesiones d. Número
benignas. En el caso de ser Los nódulos múltiples corresponden en
intermedia o mixta suele general a una displasia mamaria o son
deberse también a procesos fibroadenomas. Los quistes y los
benignos. La alta densidad fibroadenomas no calcificados son
puede corresponderse con similares en la mamografía. Para definir
patología benigna o maligna. su naturaleza debe recurrirse a la
ecografía.
DENSIDAD
E 2. Calcificaciones
T BAJA MIXTA ALTA Pueden ser redondas, lineales, en anillo,
I irregulares, de tamaño grande o pequeño
O Quiste Ganglio Absceso (microcalcificaciones).
L Oleoso Hematoma Hematoma Las microcalcificaciones numerosas,
O Absceso Quiste agrupadas e irregulares, se observan con
G Lipoma Fibroadeno- Fibroadenom alta frecuencia en los carcinomas.
I lipoma Metástasis Los fibroadenomas se calcifican en
A Liposarcoma Carcinoma grumos de gran tamaño, los quistes
pueden calcificar su pared (en anillo). En
Cuadro II las mastitis crónicas se detectan
32
calcificaciones lineales que son
intraductales.
LESIONES BENIGNAS
La mayor parte de éstas lesiones se
origina en los conductos o en los
lobulillos mamarios.
Las alteraciones de tipo proliferativo sin
atipía incluyen la adenosis con su
variante esclerosante, el papiloma y la
hiperplasia. Por lo general los hallazgos
mamográficos son inespecíficos.
Merece mencionarse en forma especial
la cicatriz radial que puede desarrollarse
a partir de varias de las entidades
mencionadas. Su imagen mamográfica
se asocia con el carcinoma escirro.
Tumores benignos
Los tumores benignos más frecuentes de
la mama son el fibroadenoma, el
phyllodes, el lipoma y el
fibroadenolipoma (hamartoma).
Todos ellos se presentarán habitualmente
como imágenes redondeadas de bordes
netos y regulares, en algunos casos
lobulados resultando densas las dos
primeras, radiolúcido el lipoma y de
contextura mixta el último.
SIGNOS RADIOGRÁFICOS DEL
CARCINOMA DE MAMA
Estos signos incluyen nódulos,
calcificaciones, distorsiones del
parénquima, densidades asimétricas,
galactóforos prominentes, y retracción
y/o engrosamiento de la piel y del pezón.
Los nódulos carcinomatosos suelen
presentar alta o media densidad y bordes
irregulares o espiculados. El carcinoma
ductal infiltrante que se presenta de ésta
forma comprende cerca del 80 por
ciento de los tumores malignos de
mama.
En determinados casos puede
presentarse como una masa de contornos
regulares o bien definidos, pero esto es
mas frecuente en los carcinomas
papilares, coloides o medulares.
INDICACIONES DE LA
MAMOGRAFIA
• En pacientes sintomáticas (nódulo,
derrame por pezón, retraccion,
mastalgia , etc), a cualquier edad
Quedan exceptuadas pacientes muy
jóvenes en las que por la alta
densidad mamaria se indicará
ecografia.
• En pacientes asintomáticas con
criterio de detección.
El American College of Radiologist
propone mamografia de base a los 35
años y luego anual a partir de los 40.
• En pacientes asintomáticas con alto
riesgo (ver Definiciones de riesgo en
Mastectomia Profilactica)
mamografia anual desde los 35 años
• En screening (ver ).
MAMOGRAFÍA DIGITAL
La mamografía digital es una técnica
computarizada que tiene la capacidad de
mostrar las imágenes en un monitor de
alta resolución utilizando una infinita
escala de grises. Las imágenes digitales
poseen la capacidad potencial de
incrementar éstas cualidades permitiendo
a su vez la magnificación de pequeñas
áreas, y variando a la vez su contraste.
Ventajas de la técnica digital:
• aumentar la sensibilidad de la
mamografía,
33
• mejora la visualización de las mamas
densas y operadas,
• disminuye la dosis de radiación
• posibilidad de trabajar con programas
de diagnóstico computado
• almacenamiento de las imágenes en
archivos informáticos
• compensar errores de exposición y
mejorar la calidad de la imagen en
forma diferida
• teleradiología.

Desventajas:
• Alto costo del estudio por alto costo
del equipamiento. Se suma en la
actualidad el costo elevado de su
mantenimiento.

34
 ECOGRAFIA Los ultrasonidos reflejados son
recogidos por el transductor que como se
ha explicado, los transforman en
La ecografía es un método de
diferencias de potencial eléctrico. A
diagnóstico por imagen carente de
través de complicados mecanismos
radiación ionizante cuyo principio se
electrónicos esas diferencias de potencial
basa en la utilización de ultrasonido, es
decir sonido que el oído humano no es se registran en una pantalla, dando lugar
a la imagen.
capaz de detectar.
El tamaño y la luminosidad de los
Las frecuencias audibles oscilan entre
distintos puntos que constituyen la
los 20-20000 MHz y en ecografía se
imagen son directamente proporcionales
emplean de 2 a 20 MHz.
a la amplitud de los ecos recibidos; el
OBTENCIÓN DE LA IMAGEN Y blanco corresponde a la máxima
intensidad y el negro a la ausencia de
TERMINOLOGÍA
señal. A la intensidad absoluta de la
El esquema de una exploración mediante
señal se la denomina ecogenicidad y de
ultrasonido es el siguiente: el
allí se desprenderán los términos
transductor, elemento emisor y receptor
habitualmente utilizados para la
de ultrasonidos, está formado por
descripción de la imagen ecográfica:
cristales con propiedades piezoeléctricas,
-Anecoico. Sin ecos en su interior.
capaces por lo tanto de convertir energía
Habitualmente los líquidos son
mecánica (sonido) en energía eléctrica y
viceversa. Por la acción de una corriente anecoicos.
-Ecogénico. Con ecos en su interior. Los
alterna de alta frecuencia el transductor
sólidos suelen ser ecogénicos.
emite ultrasonidos que penetran en el
A su vez de éstos surgirán las variantes
organismo llamado “haz ultrasónico” y
hipoecoico, hiperecoico, isoecoico,
en su camino a través de los diferentes
refiriéndose a imágenes con pocos ecos,
tejidos sufre un triple proceso:
1) Reflexión muchos ecos o iguales ecos
respectivamente.
-Al atravesar dos medios con diferente
impedancia acústica parte del haz se
ECOGRAFÍA MAMARIA
refleja en la superficie de contacto entre
La ecografía mamaria es una importante
ellas. La imagen en ecografía se debe al
herramienta diagnóstica, como
sonido reflejado.
complemento de la mamografía, y
2) Transmisión
también como guía de procedimientos de
-La porción del haz no reflejada continúa
intervencionismo.
con su trayectoria; es el sonido
transmitido. Para un correcto diagnóstico son
necesarios transductores de 7,5 a 10
3) Absorción
MHz., con una profundidad de foco
- Otra parte de la energía acústica se
variable de 3 a 4 cm, que permitan el
transforma en calor; a este fenómeno se
reconocimiento y la diferenciación, de
lo denomina absorción.
35
pequeñas lesiones, del parénquima
mamario y del tejido adiposo.
Su utilidad fundamental radica en su
capacidad de reconocer la naturaleza de
la imagen diferenciándola entre sólidas y
líquidas según la ecogenicidad del
interior de las mismas y también
permitiendo la apreciación de los
contornos y su relación con estructuras
vecinas.
PROCEDIMIENTO
La paciente es colocada en decúbito
supino con el brazo ipsilateral a la mama
a examinar sobre la cabeza y el
contralateral a lo largo del cuerpo,
pudiéndose adoptar posiciones oblicuas
para la mejor evidencia de lesiones
externas.
El transductor deberá ser pasado
sistemáticamente por cada uno de los
cuatro cuadrantes y rotado sobre su eje
en 360º. La correcta exploración deberá
incluir músculos pectorales y costillas.
Para el reconocimiento de lesiones
superficiales podrá utilizarse una
almohadilla de gel “ad-hoc”.
ANATOMIA NORMAL
La mama está compuesta de un
parénquima, grasa y tejido conectivo de
sostén.
En una ecografía pueden visualizarse
zonas diferentes:
1) la piel, que se ve como una línea
ecogénica brillante de 0,5 a 2 mm de
espesor y si el equipo es de alta
resolución pueden verse 2 lineas
hiperecogénicas con una zona central
hipoecogénica.
2) el complejo areola y pezón: producen
una sombra acústica debido a la
composición del tejido conectivo en
dicha región y pueden verse además los
ductos retroareolares.
3) el celular subcutáneo: compuesto por
grasa y tejido conectivo. La grasa es
hipoecogénica rodeada de ecos brillantes
que representan los ligamentos de
Cooper.
4) el tejido mamario, que de acuerdo a la
edad de la paciente y su estado hormonal
puede verse: a)muy ecogénico en mamas
densas, característico de pacientes
jóvenes, b) más tenue en mamas con
reemplazo adiposo como ocurre en las
pacientes añosas.
5) la capa más profunda es la
retromamaria, formada por tejido graso y
conectivo. Por último el plano de los
músculos pectorales y las costillas.
INDICACIONES
Si bien pueden superponerse con las de
la mamografía, se las indica en :
1) pacientes jóvenes con mamas densas .
2)mujeres embarazadas con patología
mamaria.
3)nódulos palpables.
4)nódulos mamográficos no palpables.
5) imágenes mamográficas dudosas .
6)imágenes retroareolares, derrame por
pezón .
7)localización de abscesos o colecciones.
8) control de la indemnidad de prótesis
mamarias y exploración del tejido
mamario circundante de difícil acceso a
la mamografía.
9)como guía para punciones citológicas
o histológicas y marcación de nódulos
no palpables.
10)nódulos, adenopatias axilares y
mamaria interna.
36
Existe un sencillo test para confirmar
que una densidad o nódulo detectado en
una ecografía corresponde al mismo
hallazgo que en la mamografía.
Consiste en dejar una marca metálica en
la zona donde la ecografía muestra dicha
alteración y se repite una nueva
mamografía para comparar si
corresponde a la misma zona.
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
DE LAS LESIONES EN LA MAMA
Quistes: representan el 25 % de las
masas palpables y/o detectadas por
mamografía. Para su diagnóstico hay
series que mencionan una predicción del
96 a 98 % pudiendo verse hasta de 2 mm
de diámetro.
Una masa puede catalogarse cómo
quística si reúne los siguientes criterios:
1) forma redonda u oval.
2) deformable con la compresión.
3) paredes anterior y posterior lisas y sin
proyecciones en su interior.
4) refuerzo de la pared posterior y buena
transmisión.
5) anecoico.
Quistes complicados: puede ocurrir
cuando un quiste presenta una infección,
hemorragia o proliferación celular en su
interior, papilomas, calcificaciones,
necrosis. La imagen ecográfica puede
mostrar ecos en su interior, siendo
necesario investigar su naturaleza
histológica.
Masas sólidas benignas: la más común
es el fibroadenoma. Sus características
son :
1) masa lisa y redondeada de bordes
definidos sin alteración de la interfase
profunda (pared posterior).
2) ecos homogéneos de características
hipoecoicas. En el caso de presentar
macrocalcificaciones en su interior, las
mismas pueden proyectar una sombra
acústica posterior dificultando su
interpretación.
Masas sólidas malignas: Sus
características son :
1) bordes irregulares con ecos internos
en su interior.
2) sombra acústica posterior con ruptura
de la interfase profunda (pared
posterior).
3) puede verse sombra acústica sin
evidencia de tumor en los carcinomas
escirros por su alto componente
desmoide.
4) los carcinomas medulares,
intraquísticos o coloides pueden
simular lesiones benignas.
Una característica ecográfica que puede
ayudar es la proporción entre el diámetro
transversal (paralelo a la piel) de un
nódulo y el anteroposterior
(perpendicular a la piel). Los carcinomas
presentan el diámetro anteroposterior
mayor que el transversal.
Otros signos secundarios de malignidad
son la distorsión de la arquitectura,
engrosamiento de la piel y aumento de
la ecogenicidad del tejido subcutáneo.
Ecografía de los implantes: La silicona
libre puede aparecer como glóbulos
hipoecoicos adyacentes a la prótesis o a
su superficie. Es la "tormenta de nieve"
de ecos. Normalmente el gel de silicona
es anecoico, algunos autores sugieren
que un aumento en la ecogenicidad
difusa del gel puede sugerir ruptura de la
prótesis.
El signo de Linguini descripto en RMN,
que representa la envoltura del gel de
37
silicona plegándose ,también puede
verse en la ecografía como una escalera
de reflexiones especulares en el gel
protésico.
Intensa cantidad de ecos, en forma de
ruido de fondo, se deben a la diferencia
entre la velocidad del sonido en la
silicona y el tejido mamario (el sonido
atraviesa más lentamente la silicona)
Esto provoca que áreas focales del haz se
adelantan y otras se retrasan a medida
que pasan a través de los tejidos
entremezclados con la silicona.
ECOGRAFIA INTERVENCIONISTA
La ecografía puede utilizarse para
realizar punciones guiadas de nódulos
quísticos para su evacuación (PAAF)
,para su estudio citológico con aguja fina
(BAAF) o aguja gruesa (tru cut) y para
marcaciones de nódulos no palpables
con arpón o colorantes y posterior
exéresis quirúrgica.
Criterios para realizar punciones:
1)masa no vista en estudios previos.
2)masa que aumenta de tamaño.
3)masa con hallazgos ecográficos
sugestivos de malignidad.
4)preferencia de la paciente.
Una técnica útil para realizar punciones
ecográficas consiste en colocar a la
paciente con la mama en la parrilla del
mamógrafo. A través de la ventana de
marcación colocar el transductor y poder
realizar la punción con la mama fija
evitando los típicos desplazamientos,
pudiendo además realizar la
comparación con una mamografía.
En las punciones de quistes se introduce
la aguja montada en una jeringa o se
puede colocar al pabellón de la aguja una
guía de suero y un ayudante realiza la
aspiración mientras el operador con una
mano tiene el transductor y con la otra la
aguja. La misma se introduce por el
trayecto más corto y llegado a la zona se
le indica al ayudante que aspire. Si el
color de lo aspirado es hemático o
serohemático se debe enviar a examen
citológico.
En las punciones con aguja fina se utiliza
una aguja de 25 G y se recomienda
contar con la presencia de un citólogo
entrenado para que nos informe si el
material es representativo. Las ventajas
de éste método es que no utiliza
anestesia, inmediato preinforme y en
general no tiene contraindicaciones. Las
desventajas son las propias de la
citología.
En las punciones histológicas con aguja
gruesa (tru cut) se utiliza una aguja de 14
G la cual va montada en una pistola
diseñada para tal fin. Se utiliza un
anestésico local, luego de hacer
antisepsia, se coloca un campo estéril y
se cubre el transductor con látex estéril.
Localizada la lesión se incide la piel, con
bisturí puntiforme. Un ayudante fija la
mama y se introduce la aguja bajo visión
directa por uno de los extremos laterales
del transductor. Realizar el disparo y
retirar la aguja. En un tubo con solución
estéril se abre la aguja y se desprende la
muestra. Para evitar tener que introducir
la aguja perdiendo el sitio exacto de la
lesión se puede colocar una camisa de
mayor calibre 11 G y dejarla en el sitio
de la lesión. Introduciendo la aguja de 14
G a través de ella se procede a la toma
de muestras. Se aconseja realizar 4 a 5
tomas.
38
Marcación bajo guía ecográfica de
lesiones no palpables: con el uso de
colorantes como el azul de metileno o
carbón inerte o guía metálica (arpón)
pueden marcarse nódulos no palpables
utilizando la misma técnica que para las
punciones dirigidas y luego realizar la
exéresis en quirófano. No debe indicarse
cuando las lesiones son
microcalcificaciones.
ECODOPPLER COLOR
La tecnología doppler en su avance ha
logrado estudiar el flujo sanguíneo y su
velocidad a través de arterias y venas,
por medio de la imagen bidimensional.
Con el agregado del color se representan
las distintas características del flujo
arterial o venoso, en distintos colores.
En patología mamaria pueden estudiarse
y evaluarse los pedículos mamarios y sus
perforantes y vasos de menor calibre
como son los de neoformacion asociados
a nódulos o masas mamarias. Dichos
vasos se caracterizan por no tener capa
media o muscular. Los mismos son
producto de la angiogénesis, proceso
generado por el tumor con la finalidad de
mantener un aporte de oxígeno y
nutrientes.
Cuando el cáncer adquiere un volumen
aproximado de 10mm x 6 necesita de un
soporte vascular adecuado y es aquí
donde comienza a funcionar la
angiogénesis para asegurar la
supervivencia del tumor, dándole mayor
volumen y poder invasor para desarrollar
metástasis. Esta estructura intratumoral y
peritumoral es la que puede estudiarse
con el doppler color para diferenciar
masas benignas de malignas.
Dichas diferencias se analizan según los
siguientes criterios:
Localización de los vasos:
a)peritumotal,
b)penetrante,
c)intratumoral,
Número de vasos:
a)hipovascular :1 vaso.
b)vascular: 2 o 3 vasos.
c) hipervascular: más de 5 vasos.
Tipos de vasos:
a)puntiforme,
b)irregular,
c)lineal,
d)shunt.
Los nódulos benignos presentan: pocos
vasos, periféricos puntiformes, no
intratumorales, escasa tortuosidad.
Las características malignas son: muchos
vasos, penetrantes, tortuosos,
intratumorales, con shunt periféricos
para aumentar el aporte de oxígeno al
tumor.
Además del estudio anatómico y la
vascularización de una masa o nódulo
también es posible el estudio de la
velocidad del flujo de determinado vaso
observándose diferencias significativas
ya que en tumores malignos la velocidad
de flujo excede de 25 a 40 cm/seg.
El ecodoppler color representa un
complemento de ayuda anatómico y
funcional, no obstante requiere de
personal altamente capacitado y
equipamiento adecuado.
39
 EXAMEN CITOLOGICO
Indicado en:
• Derrame por pezón uniporo hemático
o serohematico.
• Contenido de quistes, cuando el
mismo es hemático.
• Material de lesiones erosivas de
pezón, ante la menor sospecha de
enfermedad de Paget.
• Punción citologica con aguja fina de
lesiones palpables y no palpables sin
microcalcificaciones.
En las lesiones palpables se indica
cuando existe discordancia clínico-
imagenológica, que obliga a la
aproximación diagnostica antes de
indicar una intervención quirúrgica.
En lesiones multicentricas para
planear la táctica quirúrgica.
• Punción de adenopatias.
Biopsia aspirativa con Aguja Fina
(BAAF): Las punciones se deben
realizar con presencia del
citopatologo, quien evaluara en ese
primer momento, la suficiencia de
la muestra, y de ser posible, emitirá
una primera aproximación
diagnostica.
La diferenciamos de la PAAF,
Punción Aspirativa con Aguja Fina
con carácter exploratorio o para
evacuar quistes que no va seguida
de citología y no requiere de la
presencia del citopatólogo.
La punción se realiza con aguja de
25 gauge.y jeringa de 5-10 cc, o
con técnica de aguja sola en
algunos casos. Debe introducirse la
aguja en el nódulo y realizar de 4 a
6 movimientos de vaivén dentro de
la lesión, manteniendo la aspiración
continua. Antes de retirar la aguja
debe separarse la aguja de la
jeringa, para evitar que la presión
negativa arrastre el material hacia
la jeringa.
Inmediatamente, se procede a
extender el contenido sobre el
portaobjeto. El material es
procesado por el citologo mediante
coloración con azul de Toluidina, y
en forma diferida, según técnica de
Papanicolaou.
El resultado deberá ser claro y
sucinto, y de ser posible, con
referencia al cuadro histologico
correspondiente.
El mismo podrá ser:
• POSITIVO, cuando el extendido
presenta células claramente malignas
con un VPP del 99%.
• SOSPECHOSO, indicativo de
realización de biopsia aun con clínica
y/o mamografía de benignidad.
• NEGATIVO para células
neoplasicas.
• INSUFICIENTE para diagnostico.
La SENSIBILIDAD para el diagnostico
de cáncer es, según datos del I.Roffo, de
90%. La ESPECIFICIDAD, del 98 %, y
el VALOR PREDICTIVO POSITIVO,
del 99 %.
La tasa de Muestras insufucientes es del
7%.
Sin embargo, en el I. Roffo, aun con
resultado positivo, no omitimos la
biopsia por congelación.
40
En caso de citología negativa, deberán
evaluarse los criterios clínicos e
imagenologicos para optar por la biopsia
o el control de una determinada lesión.
Las complicaciones son poco frecuentes
e incluyen hematomas, infecciones y
excepcionalmente neumotorax.

41
 LESIONES MAMARIAS NO - Calcificaciones monomorfas,
PALPABLES redondeadas, número escaso.
- Nódulos con bordes lisos
La detección del cáncer de mama en su - Distorsiones del parenquima con
etapa inicial por medio de las lesiones no márgenes cóncavos
palpables va incrementándose, al Probabilidad de cáncer : 2%
aumentar progresivamente la capacidad Categoría BIRADS 4
de resolución de los métodos de Hallazgo sospechoso de malignidad.
diagnostico por imágenes. Ej.:
Las lesiones no palpables se presentan - Microcalcificaciones granulares,
bajo el aspecto de microcalcificaciones o amorfas
de imágenes sin calcio, como nódulos o - Nódulos con bordes no regulares en
densidades asimétricas y se describen en más del 25 %
la siguiente clasificación. Probabilidad de cáncer: promedio 20%
(10 – 40 %). En esta categoría se dan
CLASIFICACIÓN BIRADS estos valores extremos alejados de la
Breast Imaging Reporting And Data media, por lo heterogéneo de las
System. (Am. Coll. Of Radiology). imágenes incluidas. Esto se da en
El Colegio Americano de Radiología muchas clasificaciones, cuyo grupo
crea esta clasificación en 1990 y la central es una zona gris que incluye los
actualizó en 3 ediciones posteriores, en casos border-line.
la última década. Categoría BIRADS 5
Su objetivo es transformar un informe Hallazgo altamente sugestivo de
radiológico cualitativo en uno malignidad.
cuantitativo, buscando poder aplicar Ej :
variables estadísticas a un método - Microcalcificaciones en moldes
diagnostico que es operador ductales, anárquicas, vermiculares
dependiente y finalmente unificar un - Microcalcificaciones en polvillo
idioma entre imagenólogos y - Nódulos con bordes irregulares,
mastólogos. espiculados
Categoría BIRADS 0 Prob. de cáncer : 80 – 92 % . El PPV
Requiere mayor evaluación, con otro (Valor predictivo positivo) de esta
método. categoría aumenta en la medida que los
Categoría BIRADS 1 casos dudosos se clasifican como
Hallazgo normal. BIRADS 4.
Categoría BIRADS 2
Hallazgo benigno.
Ej. : Fibroadenoma calcificado. CONDUCTAS CON EL PACIENTE
Categoría BIRADS 3
Hallazgo probablemente benigno. BI RADS 3
Ej : • Nueva mamografía en 6 meses

42
• Biopsia core : solo por cancerofobia o ∗ La imagen no permite la
imposibilidad de control. determinación de la medida del T
(TNM).
BI RADS 4 ∗ La remoción de la lesión en
IMÁGENES NODULARES múltiples fragmentos por punción,
Se debe indicar biopsia con agujas, por impide la valoración del margen
que : oncológico.
∗ La imagen coincide con la ubicación ∗ La patología maligna hallada en un
y extensión de la patología. 50% es CDIS. Las muestras puntuales
∗ La patología maligna hallada es 95% por punción subdiagnostican los
carcinoma infiltrante. sectores con invasión, presentes en
VARIEDADES DE TÁCTICA los CDIS, hasta en un 20%.
• con representación ecográfica : ∗ Las biopsias por punción, como se
Abordaje bajo guía ecografica para precisa a continuación, subdiagnos-
BAAF o core biopsia . tican carcinomas cuando informan
Es importante recordar que las Biopsias lesiones proliferativas (hiperplasia
aspirativas con aguja fina (BAAF), en el ductal atípica, cicatrices radiadas,
estudio de las lesiones no palpables, lesiones papilares) y estas son más
tienen un alto indice de falsos negativos frecuentes en las microcalcifi-
(22%) y requiere de un citopatólogo caciones.
entrenado en el momento de la punción. En las hiperplasias atípicas (HDA)
Por tal razón, no es aconsejable la BAAF se subdiagnostican CDIS e
para el estudio de las lesiones no infiltrantes en un 50% (con core,
palpables. agujas14 gauge) y en un 15 %
• sin representación ecografica : (mammotome, agujas 11 gauge).
Abordaje estereotáxico bajo guía VARIEDADES DE TÁCTICA
radiológica: biopsia histologica core o • Microcalcificaciones en acúmulo
mammotome. (ver Procedimientos de único: Biopsia radioquirúrgica
biopsia). (BRQ), marcado estereotáxico con
colorante (azul de metileno o carbón).
MICROCALCIFICACIONES Se agrega arpón solo en
Se debe indicar biopsia radioquirúrgica, localizaciones profundas
con patología diferida. No emplear prepectorales. Luego extirpación
biopsia por congelación. No indicar quirúrgica con patología diferida:
biopsia con agujas porque: estudio de bordes de sección
∗ La imagen no coincide con el quirúrgicos con técnica de tinta china
tamaño real del tumor por lo que la y búsqueda de la presencia de
muestra de un sector no representa la carcinoma infiltrante en la totalidad
totalidad de la lesión . de la pieza extirpada.
• Microcalcificaciones en acúmulos
multicentricos (distintos cuadrantes):
43
 Biopsia histológica por punción
mammotome de dos localizaciones
de distintos cuadrantes. Esta
indicación, de excepción, debe
correlacionarse con lo enunciado
anteriormente respecto al resultado
de HDA o CDIS .
• Microcalcificaciones en acúmulos
múltiples multifocales (un solo
cuadrante):
Marcado con colorante por
estereotaxia de cada acumulo por
separado. Marcado en la piel de una
incisión única equidistante de las
zonas marcadas.
Extirpación. Biopsia diferida.
Otros factores deben ser tenidos en
cuenta para la indicación de biopsias
instrumentales, para evitar un número de
biopsias quirúrgicas innecesarias:
antecedente de biopsias previas, factores
estéticos, posibilidades para
seguimiento con repetición
punciones en patologías de alto riesgo,
equipamientos, disponibilidad de clip
marcador para lesiones que puedan
removerse completamente, etc.
BIRADS 5
IMÁGENES NODULARES
• Marcado estereotáxico o bajo guía
ecográfica (BRQ). Biopsia por
congelación si hay tumor
macroscópicamente visible. Se
procederá según experiencia a :
∗ Tumorectomia y vaciamiento axilar
si es un carcinoma invasor.
∗ Técnica BRG (Biopsia radioguiada).
Extirpación del tumor, marcado con
un radioisotopo en estereotaxia.
Biopsia por congelación del tumor y
de los bordes de sección quirúrgica.
Biopsia del ganglio centinela,
previamente marcado con linfografia
radioisotopica.
Eventual vaciamiento axilar si el
ganglio centinela es positivo.
MICROCALCIFICACIONES
Se tendrán en cuenta las mismas
consideraciones, enunciadas para
BIRADS 4, en relación a la no
indicación de biopsia por punción en la
microcalcificaciones.
VARIEDADES DE TÁCTICA:
• Microcalcificaciones en acumulo
único:
BRQ similar a BIRADS 4.
• Microcalcificaciones extensas menos
de un cuadrante:
Marcado con colorante por estereotaxia
del centro de la lesión. Marcado en la
piel con tinta, de los límites de las
el microcalcificaciones, en craneocaudal y
de lateromedial guiados por mamografía
con reparo metálico cutáneo
(planimetria).
Cuadrantectomia con estudio diferido de
la pieza : estudio de bordes quirúrgicos
con técnica de tinta china y valoración
de la presencia de carcinoma infiltrante.
Eventual vaciamiento axilar según
técnica del ganglio centinela
• Microcalcificaciones extensas más de
un cuadrante:
Biopsia mammotome que si es positiva
se realizará mastectomia.
Dada la extensión de la lesión
mamografica y su alto riesgo
(BIRADS 5 con PPV 90%) se plantea la
necesidad de mastectomia por varias
razones solas o combinadas:
multicentricidad, subdiagnostico de
44
lesiones, dificultades para el 7. Informe histológico que debe incluir
seguimiento por persistencia de diagnóstico de la lesión, tamaño y
microcalcificaciones, etc. distancia del margen quirúrgico.
El informe brindado por la biopsia por
punción es necesario y suficiente para
programar la operación, que podrá luego
ser corroborado en la congelación.
La envergadura de esta operación frente
a una patología asintomática hace
necesario de una preparación previa de
la paciente y su consentimiento
informado.

METODOLOGÍA CON EL
PACIENTE EN ESTEREOTAXIA
El marcado prequirúrgico se realiza, en
la misma mañana, en el I. Roffo que está
equipado con un mamografo General
Electric con estereotaxia Stereotix II,
según técnica.
Se realiza marcado simultaneo en piel,
del abordaje quirúrgico exacto, por el
método de palpación del extremo
intramamario de la aguja en posición
acostada similquirúrgica.

METODOLOGÍA CON EL
ESPÉCIMEN OBTENIDO EN
QUIRÓFANO
1. Radiografía intraoperatoria del
espécimen para certificar la
extirpación (opcional).
2. Formolización del espécimen, pintado
de márgenes quirúrgicos con tinta china
y corte en secciónes paralelas.
3. Radiografía de las secciones para
ubicar el sector en estudio.
4. Resección selectiva del sector.
5. Inclusión en parafina y radiografía del
bloque (opcional).
6. Certificación microscópica de la
presencia de las microcalcificaciones.
45
 RESONANCIA MAGNETICA
DE LA MAMA
Con el paso del tiempo, las imágenes y
por ende los métodos diagnósticos que
las utilizan se han vuelto mas precisos y
a la vez mas complejos. Es
imprescindible que el médico actuante
especialista o no en el tema, conozca al
menos los fundamentos básicos del
examen que va a solicitar de modo tal
de saber no solo si es el procedimiento
adecuado en función de las
características del enfermo, sino también
de aprovechar al máximo las
posibilidades que éste le brinde.
RESEÑA HISTÓRICA
Bloch y Purcell demostraron la
existencia de un movimiento giratorio en
la mayoría de los núcleos atómicos que
les confiere un momento magnético, y
consiguieron medir la absorción de la
resonancia nuclear magnética en
diferentes materiales, lo que les valió
ganar el premio Nobel en 1952. Pasaron
casi veinticuatro años hasta que
Mansfield dio a conocer las primeras
imágenes por resonancia de un humano
vivo.
CONSIDERACIONES GENERALES
La resonancia magnética (RM) es una
técnica diagnóstica no invasiva que no
utiliza radiaciones ionizantes. Las
imágenes obtenidas representan la
respuesta de un núcleo atómico al
proporcionarle energía mediante una
señal de radiofrecuencia. El núcleo
atómico mas utilizado para la obtención
de imágenes por RM es el del hidrógeno,
debido a su abundancia en el organismo.
Por lo tanto los resultados obtenidos
pueden considerarse mapas de la
distribución de los protones ( núcleos de
hidrógeno). La densidad de la imagen
será por lo tanto el resultado de la
interrelación de la distribución de los
núcleos observados, de los fenómenos de
flujo y/o de la remisión de la señal de
radiofrecuencia absorbida (relajación).
OBTENCIÓN DE LA IMAGEN
Para la obtención de imágenes por RM
se utiliza la combinación de una serie de
componentes: un campo magnético
estático, gradientes de campo magnético
y pulsos de radiofrecuencia. La energía
reemitida por los núcleos es detectada
por un sistema receptor de
radiofrecuencia, el cual a su vez
transporta la señal a un ordenador para
su procesado digital y posterior
representación en forma de imagen. La
gran variedad de parámetros que se
pueden modificar en los protocolos de
adquisición de la imagen permite
potenciar determinadas características
fisicoquímicas de protones específicos
con el fin de diferenciar la apariencia del
tejido normal frente al patológico.
Asimismo la RM puede obtener las
imágenes en cualquier plano del espacio
sin tener que movilizar al paciente.
RMN EN LA MAMA
La mamografía y el examen clínico son
sin lugar a dudas las herramientas
fundamentales para el diagnóstico
temprano del cáncer de mama, pero
también se debe tener en cuenta que ellas
no son perfectas. Los diagnósticos falsos
negativos se calculan entre el 5% y el 15
46
% y la especificidad en la mamografía
no pasa en los mejores casos del 30 %.
La mama está formada por epitelio
glandular, estroma fibroso y gran
cantidad de tejido adiposo. Como
pudimos apreciar en los párrafos
anteriores, todos estos tejidos tienen
diferentes características fisicoquímicas
y la RM mediante parámetros intrínsecos
(propios del tejido a estudiar) y
extrínsecos (definidos por el operador)
tendrá la gran capacidad de dife-
renciarlos como ningún otro examen
hasta el momento puede hacerlo. A su
vez la posibilidad de inyectar una
sustancia de contraste por vía
intravenosa (Gadolinio), aumentará en
forma considerable la capacidad de
reconocer áreas de hipervascularización
que podrían estar relacionadas con la
angiogénesis tumoral.
Con las técnicas actuales la RM permite
evaluar imágenes no concluyentes
surgidas en los métodos mamográficos y
ecográficos convencionales, pudiendo
obtener características detalladas no solo
de la superficie mamaria sino también
de la axila y de la pared torácica .
PROCEDIMIENTO
La RM es una modalidad de examen que
utiliza múltiples parámetros y por lo
tanto el contraste de la imagen
dependerá de una gran variedad de
factores interrelacionados en forma
compleja.
Los tres parámetros principales son los
tiempos de relajación T1 y T2 y la
densidad protónica. Se denomina T1 a la
constante de tiempo para la recuperación
del equilibrio de la magnetización
longitudinal (tiempo de relajación
longitudinal o espín-malla). T2 es la
constante de tiempo para la recuperación
del tiempo de relajación transversal hasta
el equilibrio (tiempo de relajación
transversal o espín-espín).
T1 y T2 dependen de las características
de movimiento de las moléculas. En
estado libre, la relajación es
relativamente ineficaz y por lo tanto T1
y T2 son largos (ej: líquido
cefalorraquídeo, fluido sinovial,
contenido de quistes)
En las secuencias T1 el tejido adiposo es
observado como una señal de alta
intensidad (blanco). El tejido mamario
normal genera una señal de intensidad
intermedia y no permite su
diferenciación con los ligamentos de
Cooper, ni con estructuras vasculares. El
plano muscular puede ser bien evaluado
permitiendo el reconocimiento de la
extensión de una lesión infiltrante
ubicada próxima al mismo. También es
posible evaluar la axila y tanto la
presencia como las características de
ganglios linfáticos.
El tejido adiposo que se caracteriza por
un T1 corto (alta intensidad), puede
proporcionar un contraste excelente con
el T1 largo que presentan algunos tipos
de tumores. Para valorar los bordes de
ese tumor si se hallase en contacto con el
plano muscular, un estudio que resaltase
las diferencias de T1 proporcionaría un
contraste relativamente pobre, debido a
los valores similares de T1 largos del
músculo y ese tumor. En esa zona se
obtendrían mejores resultados mediante
un estudio que resalte las diferencias de
T2, ya que el T2 del tumor es largo (baja
intensidad) , y el del músculo corto.
47
En el parénquima mamario los tejidos 2. En relación a la patología.
malignos podrán ser identificados 3. En relación a los implantes.
utilizando los mismos criterios 4. En relación a los antecedentes.
morfológicos que en la mamografía.
En T2 el tejido adiposo disminuirá su 1. En relación a la estructura.
intensidad y tanto el parénquima como • Mamas densas juveniles o
el músculo mantendrán una señal fibronodulares que presen-ten área/s
intermedia. no definida/s por exámenes
La silicona utilizada en implantes convencionales.
mamarios adoptará una señal intensa en 2. En relación a la patología.
este momento • Caracterización y cuantifi-cación de
Tanto la posibilidad de suprimir rangos lesiones nodu-lares.
de tejidos por intensidad, como la • Evaluación de pacientes con
posibilidad de inyectar contraste márgenes quirúrgicos positivos para
intravenoso, serán elementos que la valoración de lesión residual.
utilizados a criterio del especialista • Reconocimiento de lesión cicatrizal
contribuirán a la mejor caracterización vs remanente o recidiva tumoral.
de la lesión en estudio. • Detección de cáncer oculto no
Como el objetivo primario de cualquier evidenciado por mé-todos
examen con RM es obtener la mayor convencionales.
información diagnóstica con el menor • Valoración dinámica en carcinomas
tiempo de barrido posible, lo que se tratados con neoadyuvancia a los
considere necesario y suficiente puede efectos de evaluar respuesta
variar de un paciente a otro, según las terapéutica.
características de su patología y del • Reconocimiento de exten-sión
medio circundante, en función de otros tumoral. Estadifica-ción.
parámetros que por su complejidad no
• Valoración de la neovascularización
serán analizados en este momento,
3. En relación a los implantes
aunque existen conceptos universales
• Reconocimiento de ruptura
que suelen tener aplicación en todos los
exámenes e incluidos en protocolos de • Valoración de la envoltura.
examinación que incidirán • Valoración del parénquima ante la
marcadamente en la apreciación de la inyección de gel de siliconas.
imagen. • Valoración de áreas ocultas por el
implante.
INDICACIONES
Por cuanto la mayor utilidad de la RM, 4. En relación a los antecedentes
es su capacidad para obtener contrastes • Evaluación de mujeres incluidas en
entre tejidos, sustancialmente mayor que grupos de alto riesgo por historia
la que proporcionan otras técnicas se familiar, marcadores genéticos o
podrían agrupar de la siguiente manera: antecedentes histológicos.
1. En relación a la estructura.
48
• Evaluación de mamas con cirugía
previa
RM Y PRÓTESIS MAMARIAS
La RM es un método de examen
multiplanar que permite diferenciar la
baja intensidad de la envoltura protésica
(elastómero silástico) de la alta
intensidad del gel viscoso de siliconas,
independientemente de su ubicación
retromamaria o retropectoral, por lo que
permite distinguir mínimas alteraciones
de la continuidad de la envoltura, como
drenajes incipientes no reconocidos por
otros métodos.
SU FUTURO
El futuro de la RM de mama está
íntimamente relacionado a la detección
del cáncer de mama, y la realización de
biopsias guiadas por estereotaxia.
En la medida en que nuestra situación
permita que la mayoría de nuestras
pacientes puedan acceder a un examen
mamario por RM , las indicaciones se
irán haciendo más frecuentes por su
practicidad, y mas aún por su excelente
precisión diagnóstica.

RM Y LESIONES MAMARIAS
No parece redundante recalcar que la
mamografía de alta calidad, sigue siendo
el método de elección para detectar en
forma precoz el cáncer de mama.
El estudio de la mama por RM posee un
alto valor diagnóstico en la
diferenciación de lesiones benignas y
malignas, pero no supera por el
momento los resultados obtenidos
mediante biopsia convencional,
B.A.A.F. guiada, o biopsia
radioquirúrgica previa marcación
estereotáxica.
Su alto costo y las restricciones de
nuestro medio, obligan al médico
tratante a reservar su indicación práctica,
cuando la lesión es sospechosa pero no
evidenciada mediante exámenes
convencionales previos. Tener en cuenta
que actualmente las lesiones
micronodulares (no palpables) pueden
ser evaluadas mediante biopsias
dirigidas por sistemas de estereotaxia
adosados al resonador.

49
 CENTELLOGRAMA MAMARIO
CON TECNECIO- 99 m
SESTAMIBI ( Tc-99m MIBI)
El centellograma mamario se ha
realizado empleando diversos
radiofármacos que no demostraron
utilidad clínica hasta la incorporación del
Tc- 99m MIBI.
El empleo del Sestamibi para estudios
de perfusión miocardica permitió
disponer de un complejo catiónico que al
fijarse en las mitocondrias demostró ser
un claro marcador de viabilidad celular,
de hipercelularidad y obviamente de alto
contenido en mitocondrias.
Esta afinidad del Tc- 99m MIBI por las
mitocondrias y el elevado numero en que
ellas se encuentran presentes en los
tejidos con un alto metabolismo es la
base para su aplicación en el diagnostico
oncológico.
El centellograma reproduce fielmente la
silueta mamaria, a diferencia de la
ecografía, lo que permite ubicar
topográficamente a las imágenes.
Esta localización anatómica, sumada a
la información biológica lo define como
un método anatomometabólico en una
imagen única.
TÉCNICA
Se administra el radiofarmaco
endovenoso en vena de dorso del pie. La
dosis es de 540 MBq de Sestamibi.
Adquisición de imágenes: con Cámara
Gamma, en posición anteroposterior de
tórax con proyección axilar y en
decúbito ventral, ambos laterales con
mamas péndulas. Precoces a los 10
minutos y tardías a los 90 minutos. Las
incidencias laterales se obtienen
colocando la mama péndula en un
dispositivo ad-hoc o al borde de la mesa.
Las incidencias laterales son las más
útiles empleadas para el diagnostico, por
no superponerse con otras estructuras,
observándose la imagen aislada de cada
lado.
El análisis de la imagen puede
optimizarse en la computadora y el
monitor, modificando el contraste para
poder evaluar mejor imágenes pequeñas.
Debe ser efectuada al menos 2 semanas
después de una BAAF o 4 semanas
después de una biopsia core o incisional.
De preferencia pasada la primera semana
postmentrual.
INTERPRETACION DE IMÁGENES
Se valoran las imágenes según la
intensidad de la fijación con respecto al
fondo de 1 a 5 .
Imagen normal: (intensidad 1) captación
homogénea, baja intensidad, simetría
bilateral.
Imagen neoplásica: (intensidad 5)
captación localizada, muy intensa con
respecto al fondo.
VENTAJAS
• Independiente de la densidad
mamaria y la presencia de cicatrices;
• Areas ganglionares : posibilidad de
estadificación no invasiva;
• Método diagnostico con caracter
anatomometabólico;
• Alta especificidad ( 95 % ) para el
diagnóstico de cáncer.
Su aplicación en axila se realiza con
muchas limitaciones, por la geometría
del campo, por lo que es de relativa
utilidad clínica.
50
DESVENTAJAS Su empleo como predictor a la respuesta
• Sensibilidad baja en lesiones < 10 de la quimioterapia, en especial en
mm; neoadyuvancia, se encuentra en etapa de
• No es útil para screening; valoración dentro de protocolos de
• Falso positivo en mastitis y investigación.
adenomas.
A pesar de su baja sensibilidad en
lesiones pequeñas, se han obtenido
registro hasta en lesiones de 5 mm. Sin
embargo, en estas dimensiones, su
negatividad no excluye al cáncer.

APLICACIONES CLÍNICAS
El centellograma MIBI busca su
indicación en las limitaciones de los
métodos diagnósticos tradicionales :
- Mamografía: limitada por todas
aquellas densidades tanto glandulares
como cicatrizales en cirugía
conservadora o protésicas.
- Ecografía: imagen sectorial no
anatómica, operador dependiente,
limitada por el remplazo adiposo.
- BAAF: información sectorial,
operador-dependiente.
La baja sensibilidad del Tc- 99m MIBI.
en lesiones < 10 mm no lo hace útil para
detección en pacientes asintomaticas o
estudio de lesiones no palpables.
Su alta especificidad, superior a la
mamografía lo hace un adecuado
complemento en el diagnóstico.
La combinación de ambos métodos da
una especificidad del 98 %.

Las indicaciones son :

• Mamografías con patrón hiperdenso
• Densidades asimétricas
• Cicatriz con induración
• Prótesis con nódulos próximos
• Multicentricidad : detección

51
 PROCEDIMIENTOS DE BIOPSIA
Y ANÁLISIS DE
MÁRGENES QUIRÚRGICOS
Los procedimientos biópsicos que
permiten el diagnóstico de un carcinoma
mamario dependen fundamentalmente de
la condición palpable o no palpable de la
lesión .
Las lesiones no palpables serán
consideradas en un capitulo aparte.
La conducta frente a las lesiones
palpables debe ser:
a) Ante lesiones con mínima sospecha
de malignidad (5%) realizamos su
exéresis y biopsia en forma diferida .
b) Ante lesiones con baja sospecha de
malignidad (20%) realizamos previa a la
cirugía y en consultorio una BAAF .La
misma no reemplaza la biopsia intra-
operatoria sino que orienta para
programarla para biopsia diferida o por
congelación.
c) Ante lesiones con alta sospecha
(70%) clínica y radiológica de
malignidad preparamos a la paciente
para un procedimiento con anestesia
general y realizamos durante el mismo la
biopsia intra operatoria. La misma puede
ser :
- En lesiones grandes, que de ser
positivas para carcinoma, no permitirían
la realización de cirugía conservadora:
biopsia incisional de la lesión, dejando
una incisión que pueda ser extirpada
posteriormente en la losange de piel de
la mastectomía.
- En lesiones pequeñas, que de ser
positivas para carcinoma, permitirían la
realización de una cirugía conservadora:
biopsia escisional completa de la lesión,
con adecuado margen de tejido
macroscópicamente sano. Se espera el
diagnóstico intra-operatorio de
malignidad, así como el informe de la
congelación de los márgenes para
continuar, de ser necesario, con el
vaciamiento axilar.
d) Ante lesiones con alta sospecha
clínica y radiológica de malignidad en
estadios avanzados realizamos biopsia
instrumental sin modificar su tamaño,
por tratarse de pacientes que ingresan al
plan de neoadyuvancia (Ver estadio III).
Se realizará: a) si no tiene contacto
cutaneo, con aguja tru-cut b) si tiene
contacto cutaneo: con punch o pinza
sacabocados de biopsia.
e) Ante lesiones con alta sospecha
clínica de carcinoma inflamatorio
realizamos biopsia incisional que incluye
piel, celular subcutaneo y glandula en
bloque (biopsia tridimensional).
BIOPSIAS CON AGUJAS
BAAF: biopsia aspirativa con aguja fina
para estudio citologico. La
diferenciamos de la PAAF, punción
aspirativa con aguja fina (25G), sin
estudio citológico, empleada para
diferenciar nódulos sólidos de líquidos
(Ver citología).
CORE: biopsia histológica percutanea.
Se emplean agujas de tipo Tru-cut,
calibre 14 gauge (G). De aplicación
manual o montadas en pistolas
automáticas descartables o reutilizables.
(tipo Promag 1.2, modelo empleado en
el Instituto Roffo). Se obtienen 4
cilindros por muestra.
El calibre de las agujas se identifica con
un nº que aumenta si es más fina. Ej.:
Grueso>11G>14G>21G>25G> Fino.
52
MAMMOTOME: biopsia histológica
percutanea asistida con succión por
vacio. Montadas en un equipo de vacio
Mammotome, que permite obtener hasta
15 muestras por biopsia sin retirar la
aguja.. Se emplean agujas de 11G.
MÁRGENES QUIRURGICOS
La persistencia de carcinoma en los
márgenes de sección quirúrgica es uno
de los factores más importantes que
determinan las recidivas locales.
El examen histologico de los márgenes
debe ser una rutina en el estudio del
tumor primario y consecuentemente
deberá siempre ser consignado en el
informe histopatológico.
Este estudio debe realizarse en todas las
intervenciones oncológicas, en especial
en la cirugía conservadora.
En las mastectomias, adquiere
importancia en casos determinados,
como son los tumores grandes y los de
localización periférica o profunda.
En la cirugía conservadora
postneoadyuvancia, el estudio e superficie con tinta china y se fija
interpretación de los márgenes es más
complejo. La presencia de células
aisladas de carcinoma, en el tejido
circundante al tumor reducido por la
quimioterapia, es motivo de discusión en
cuanto a si son viables o no y cual es su
rol en el desarrollo de una recidiva local
y en la evolución de la enfermedad.
La conducta será la de buscar un margen
de resección negativo como en el resto
de la cirugía conservadora.
METODOLOGÍA:
• Resección tumoral y de tejido
peritumoral con 1 cm de tejido
macroscópicamenten sano.
Dificultades:
a) la cirugía mamaria oncológica es
guiada principalmente por la
palpación sin poder exponer
visualmente los limites exactos
propios del tumor;
b) el tejido mamario es deformable
en distinto grado según la relación
grasa-glándula, y puede no
permitir una sección uniforme;
c) existen variaciones personales en
la apreciación de la medida en cm.
• Luego de resecada la pieza señalizar
la orientación del espécimen con un
hilo de sutura para el estudio diferido.
• Ubicar y adherir el sector resecado
sobre un papel con un diagrama de la
mama izquierda o derecha.
• El patólogo, según el tipo de cirugía
puede utilizar 2 formas de
evaluación:
1) BIOPSIAS DIFERIDAS:
En biopsias radioquirúrgicas y
escisionales que se reciben fijadas
en formol, se pinta toda la
rápidamente con ácido acético,
antes de seccionarlas. Luego se
procede a la inclusión rutinaria en
parafina y, en el porta objetos se
puede medir la distancia entre el
tumor y el margen coloreado .
2) BIOPSIAS
INTRAOPERATORIAS:
En tumorectomías y
retumorectomías realiza el
diagnóstico histológico y la
evaluación intraoperatoria de los
márgenes, tomando una muestra
representativa del sector superior,
inferior, externo, interno y
profundo. La muestra es
53
 tangencial a fin de observar una • El informe de bordes próximos (< 1
superficie mayor en cada uno de mm) generalmente no se asocia a
ellos. Realiza biopsia por tumor residual detectable
congelación de los arcos de histologicamente en la retomas, (con
resección e informa: las técnicas habituales). Sin embargo
a) Negativo: sin tumor; la NCCN (versión 2/2002) lo
b) Proximo: < 1 mm; considera como "insuficiente"
c) Positivo: la sección pasa o debiendo procederse a su re-exeresis .
contacta con carcinoma
infiltrante o intraductal.
• Si los bordes son positivos se deben
realizar las retomas correspondientes
y se reinforman hasta obtener
márgenes negativos.
• La cirugía conservadora se convertirá
a mastectomia según el número de
bordes positivos en la primer
resección y en las retomas, teniendo
en cuenta la relación volumen de
resección - volumen mamario que es
uno de los criterios para la
conservación estética de la mama.
• El estudio diferido de los márgenes
complementa y busca disminuir los
falsos negativos de la biopsia por
congelación.
• El informe de patología debe
describir por separado el estudio de
bordes por congelación, las retomas y
la diferida.
• La biopsia diferida que informa
bordes positivos es una indicación de
reintervención quirúrgica. Esto es
debido a que la frecuencia de
recidivas locales es siempre mayor
con márgenes comprometidos, a
pesar de la radioterapia
complementaria. El uso de la biopsia
por congelación de bordes ha
disminuido sensiblemente estas
reoperaciones.

54
 ESTUDIO DEL
GANGLIO CENTINELA
El ganglio centinela (GC) se define
como el primer ganglio al cual drena el
tumor primario. Varios investigadores
han confirmado que el drenaje linfático
de un cáncer de mama puede ser
marcado hasta el GC y que el estado
histológico del mencionado ganglio
puede predecir el estado patológico del
resto de los ganglios axilares.
La UICC presenta e incorpora en la 6º
Edición (2002) del TNM Classification
of Malignant Tumours, el estudio del
ganglio centinela en su sección general y
en especial en cáncer de mama.
Las entidades asociadas a esa
publicación y que respaldan lo allí
publicado y por ende este procedimiento
son:
• American Joint Committe on Cancer
• American Cancer Society
• American College of Surgeons
• American Society of Clinical
Oncology
• Centers for Disease Control and
Prevention
• International Union Against Cancer.
EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO
ROFFO
En Septiembre de 1997 comenzamos un
protocolo prospectivo: Roffo I ( axilas
positivas y negativas, estadios I, II)
para evaluar en nuestra propia
experiencia la efectividad del método de
marcación del GC con azul patente y la
correlación histológica del GC con el
resto de los ganglios axilares. Se
realizaba el GC seguido de vaciamiento
axilar. Se cerró en 62 pacientes, luego
de poner a punto la técnica y completar
la curva de aprendizaje.
Se abrió el protocolo Roffo II (axila
negativa exclusivamente, T<5cm). Se les
realizaba GC seguido de vaciamiento
axilar independiente del resultado del
GC.
Se cerró en 35 pacientes obteniendo un
Valor Predictivo Negativo de 95% con el
consiguiente índice de falsos negativos
de 5%.
Solo al obtener estos valores,
compatibles con una práctica asistencial,
iniciamos el protocolo Roffo III (axilas
negativas y T<2cm) en el cual si el GC
no presenta MTTS no realizamos el
vaciamiento axilar. Todas las pacientes
que ingresan en este protocolo firman un
consentimiento informado en el que
queda explícito que la técnica del GC
solo se debe hacer bajo protocolos de
investigación y que el tratamiento
estándar del cáncer de mama incluye el
vaciamiento axilar.
Se encuentra en etapa de reclutamiento
el Roffo IV (axilas negativas, T< 5cm)
en el cual si el GC no presenta MTTS no
se realiza el vaciamiento axilar,
fundamentado en las experiencias
publicadas (NCCN 2/2002).
A partir de marzo de 2000 incorporamos
la técnica de detección con radioisótopos
utilizando un detector portátil de
radiaciones gamma (gamma probe:
Neoprobe 2000) previa realización de
linfografía radioisotópica.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
-Carcinomas infiltrantes de hasta 2 cm
con axila clínicamente negativa (Roffo
III);
55
-Carcinomas infiltrantes de hasta 5 cm
con axila clínicamente negativa (Roffo
IV);
-Carcinomas intraductales extensos,
comedocarcinomas, con alto grado
nuclear y/o con microinvasión.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
-Radioterapia previa por modificar el
drenaje linfático;
-Pacientes con carcinoma de mama
avanzado a las cuales se les realiza
neoadyuvancia;
-Embarazo y lactancia;
-Cirugías axilares previas;
-Multicentricidad;
-Condiciones generales que
contraindiquen la técnica.
CONDUCTAS SEGÚN EL
RESULTADO DEL GANGLIO
CENTINELA
a) GC sin MTTS: No se realiza el
vaciamiento axilar.
b) GC con MTTS (macro o
micrometástasis): Se realiza el
vaciamiento axilar.
c) GC con ITC (células tumorales
aisladas): No se realiza el
vaciamiento axilar.
MÉTODO
Linfografía Radioisotópica para detectar
el GC mediante Gamma Cámara.
Entre 18 y 24 horas previas a la cirugía
se inyecta en la zona peritumoral 1 cm
de coloide marcado con 500 microcuries
de Tc 99 (Tecnecio 99 metaestable) y se
masajea suavemente el sitio de la
inyección.Se procede a adquirir las
respectivas imágenes:
-Linfografía dinámica: son 60 imágenes
sucesivas de 15 segundos de duración
cada una, que permiten evidenciar el
canalículo aferente al GC.
-Linfografía estática: realizada a los 30
minutos, 1 hora y 2 horas. Si en este
tiempo no se observó imagen ganglionar
se prolonga el estudio.
Finalizada la linfografía dinámica se
marca en la piel de la paciente la
proyección de la ubicación del GC.
Colocando marcas externas y realizando
la cuantificación de la distancia,
mediante un programa de la
computadora de la gamma camara, se
logra medir la ubicación en profundidad
del GC.De esta manera se indica al
cirujano donde se ubica el GC y a que
profundidad se encuentra.La actividad
inyectada a la paciente es suficiente
como para permitir al día siguiente la
detección intraquirúrgica del GC
mediante un equipo portatil (PROBE).
TECNICA QUIRURGICA
TECNICA PARA DETECTAR EL GC
CON EL GAMMA PROBE
1. Detección de la ubicación del GC en
forma transcutánea.
2. Durante la disección axilar el
cirujano encontrará con la sonda el
ganglio linfático con mayor
radioactividad.
3. Si hay dos o más ganglios
radioactivos deben ser extirpados.
4. Luego se coloca la sonda en el lecho
axilar para verificar la ausencia de
radioactividad.
TECNICA PARA DETECTAR EL GC
CON AZUL PATENTE
56
1. Inyección de 3ml de azul patente al
1% peritumoral.
2. Masaje manual de la zona coloreada
durante 5 minutos.
3. Tumorectomía y biopsia por
congelación.
4. A los 10 minutos de la inyección del
colorante realizamos una incisión
axilar acorde a la técnica quirúrgica
programada.
5. Disecamos la grasa axilar hasta
encontrar un vaso linfático teñido o
un ganglio impregnado con el
colorante.
6. Extraemos el ganglio y realizamos la
biopsia por congelacion del mismo.
ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
EN QUIRÓFANO
1. Si el GC es menor de 5mm se
congela sin seccionarlo. Si es mayor
de 5mm se realiza la hemisección del
mismo y se congela en crióstato las
dos mitades.
2. Se colorean 7 cortes con azul de
toluidina de cada mitad del ganglio.
3. Se observa el microscopio y se emite
el primer informe.
4. Se fija en formol al 10% ambas
mitades para estudio diferido.
EN LABORATORIO
1. Se incluyen ambas mitades en
parafina y se realizan cortes de rutina
coloreados con Hematoxilina Eosina
(HE).
2. Si el GC no muestra metástasis se
procede a investigar micrometástasis
con nuevos cortes que se colorean
con HE y con técnica de
inmunohistoquímica. Se utiliza la
técnica Biotina-Estreptavidina con
Antígeno Epitelial de Membrana
(EMA) y/o Citoqueratina.
EVALUACIÓN PATOLÓGICA DEL
GANGLIO CENTINELA
Cuando se realiza un vaciamiento axilar
completo, el patólogo diseca cada uno de
los ganglios linfáticos, los incluye en
parafina y, según consenso, observa un
corte micrométrico de cada uno de ellos.
Se colorean con H-E y, de esta manera
se estadifica a las pacientes con cáncer
de mama.
La presencia de MTTS (macro o
micrometástasis) debe ser establecida
por técnica de H-E.
La utilización de la técnica del GC, al
resecar uno o dos ganglios, permite al
patólogo realizar un estudio mucho más
exhaustivo del mismo en busca de
metástasis. Asi se pueden realizar cortes
seriados, teniendo entonces muchas más
posibilidades de encontrar
micrometástasis (metástasis menores o
iguales a 2mm). También se ha recurrido
a técnicas más sofisticadas como la
inmunohistoquímica (IHQ) y la biología
molecular, a fin de poder detectar hasta
células aisladas que pueden desprenderse
del tumor. Sin embargo, debemos ser
cautos en la interpretación de ese
material por dos razones. La primera es
que no todas las células que se colorean
con IHQ son células tumorales.
Conviene recordar que la IHQ sólo nos
dice que una célula expresa un filamento
intermedio, la citoqueratina, o el
antígeno epitelial de membrana, cuya
estirpe es epitelial, pero no nos habla de
la atipia de esa célula. Existen, por
ejemplo, células reticulares,
57
constituyentes normales del ganglio
linfático, que pueden expresar
citoqueratina. El patólogo hace
diagnóstico de célula atípica con la
morfología de la misma: relación núcleo-
citoplasma, irregularidad nuclear,
hipercromatismo nuclear, etc., con la
técnica de hematoxilina-eosina.
El College of American Pathologists
recomienda la verificación siempre por
H-E de los hallazgos para evitar
sobreinterpretar artefactos técnicos de la
IHQ.
Con técnicas de biología molecular,
como la reacción en cadena de la
polimerasa (RT-PCR) se pueden utilizar
cortes congelados del GC, se extraen
moléculas de ARN y se sintetiza el ADN
complementario por transcripción
reversa. Los marcadores específicos de
célula epitelial (citoqueratina, EMA,
etc.) se amplifican por PCR, pudiendo
identificarse una sola célula epitelial
entre un millon de linfocitos normales.
Sin embargo, se describen muchos falsos
positivos, debido a artefactos técnicos.
La segunda razón es que, aún cuando se
observen 1 o 2 células atípicas, no es
posible conocer el significado biológico
de las mismas. Todos los tumores
desprenden células, la pérdida de
cohesividad celular es una característica
de los carcinomas. Pero el hallazgo de
unas pocas células no significa que es
una metástasis. El proceso metastásico
es complejo; es la formación de un
nuevo tumor en un nuevo sitio y
depende de la relación de la célula con
su entorno. Este debe serle favorable,
aportarle factores de crecimiento para
que la célula entre al ciclo celular y
comience a dividirse. Si no hay
proliferación no hay metástasis. Por lo
tanto faltan todavía estudios
prospectivos a fin de dilucidar que
significado biológico tienen las
micrometástasis y/o las células aisladas.
CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO
CENTINELA SEGÚN EL TNM
El Comité TNM de la UICC propone en
esta 6º Edición que el estudio del
ganglio centinela puede ser empleado
para la clasificación patológica. Si no
hay vaciamiento axilar asociado por
tratarse de un ganglio centinela negativo
deben emplearse las siguientes siglas:
pNX (sn):
Ganglio centinela no determinado
pN0 (sn):
Ganglio centinela sin metástasis.
pN1 (sn):
Ganglio centinela con metástasis.
58
Modelo de informe de Patología para uso del Departamento de Mastologia del
Instituto Roffo.

Universidad de Buenos Aires H. Clínica nº:....................

Instituto de Oncol ogía Ángel H. Roffo Inclusión nº......................
Departamento de Patología Fecha :........./........./.........

DEPARTAMENTO DE MASTOLOGÍA

INFORME HISTOPATOLOGICO
Apellido y nombres:.......................................................................................

Material estudiado :......................................................................................

DIAGNÓSTICO FINAL
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Descripción: al dorso

Informe biopsia por congelación

Dr.:............................................................................Fecha:........../........../..................
( ) No realizada Tamaño en fresco : Pieza....................Tumor........................
Se informa ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Bordes por congelación: .Superior Inferior Externo Interno Profundo
+ / - : .............................................................................................
Retoma + / - : ............................................................................................
Bordes no realizados por congelación ( )

59
 Examen Macroscópico:
Dr.:...................................................................................Fecha:......./......../............
Pieza cm..............Tumor total (cong + difer ) cm ...........Multic.(2º Tum) cm............
Otros datos ..............................................................................................................
........................................................................................... .....................................
Examen Microscópico:
Dr.:...................................................................................Fecha:......./......../.............
Tipohistológico :.......................................................................................................
................................................................................................................................

CARCINOMA INTRADUCTAL:
GN:1/ 2 / 3 Necrosis: NO( ) SI( ) Grupo VNuys:1-BAJO( )2-INTERMD( )3-ALTO( )
Patente : Comedo ( ) Cribiforme ( ) Papilar ( ) Micropapilar ( ) Solido ( )
..................................................................................................................
CARCINOMA INFILTRANTE:
GH: 1/ 2/ 3 GN: 1/ 2/ 3 Mitosis: <10 ( ) ; 11 a 20 ( ) ; > 20 ( )
Embol. Vasculolinf. ( ) Necrosis ( ) Inv. Piel ( ) Inv. Pezon ( )
Calcificaciones ( ) Inv. Perineural ( ) Inv. Músculo ( )
Compon. Intrad. Extensivo ( CDIS adyacente al ca. inf.) : (+) ; ( ++ ) ; ( +++ )
Carcinoma inflamatorio ( ) Embol. linfátic. dérmic ( ) Infil. linfom. periv.dérmic ( )
Multicentrico ( ) : Macrosc.( ) Microsc.( ) Otra histol...........................................
MÁRGENES QUIRÚRGICOS
Distancia mayor : mm............ distancia menor : mm............ No evaluables ( )
Comprometidos por CDIS ( ) Comprometidos por ca. infiltrante ( ) Libres ( )
Mama adyacente:.......................................................................................................
GANGLIOS LINFÁTICOS
N +....../ N total........Ruptura capsular: ( )Ganglio mayor: cm......aspecto............
Micrometástasis ( < 2 mm ) : ( )..........................................................................
GANGLIO CENTINELA
MTTS por congelación : SI / NO /no concluyente MTTS por diferida : SI / NO
Cuadro III

60
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Buenos Aires, ............................... .de ...............

SR. JEFE DE PATOLOGÍA

INSTITUCIÓN .....................................................

Nos dirigimos a Ud. para solicitarle entreguen al portador los preparados y/o tacos histológicos del paciente
....................................................................... .Inclusión Nº ..................... a fin de cumplimentar las normas de
revisión diagnósticas que rigen en nuestra institución..

Además se deberá adjuntar copia del informe original.

El material remitido y nuestro informe quedan a su disposición si desean solicitarlo.
Agradecemos, en nombre del paciente, vuestra colaboración.
Lo saluda atte,

..................................................... .

.firma y sello médico

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE:

A) Entregar el material en el Instituto Roffo, Servicio de Patología, 1er piso de lunes a viernes de 8:30 a
13:30 horas.
B) Adjuntar fotocopia del informe de patología original.
C) Adjuntar hoja de Pedido de Patología firmada por un médico de Instituto Roffo.

Cuadro IV

61
ANATOMIA PATOLÓGICA
La mama es una glándula sudorípara
modificada, revestida por piel y tejido
celular subcutáneo. Se apoya sobre el
músculo pectoral, del que está separada
por la fascia.
Morfológica y funcionalmente está
constituida por una glándula,
estructurada en forma de complejas
ramificaciones, que pueden
conceptualmente dividirse en dos partes
principales: la unidad ducto-lobulillar
terminal y el sistema de grandes
conductos.
La unidad ducto-lobulillar terminal está
constituída por el lobulillo y los
conductos terminales, y representa la
porción secretora de la glándula. Está
rodeada por un tejido conectivo
especializado, de apariencia mixoide,
que responde a la acción hormonal, y sin
fibras elásticas. Esta unidad se conecta
con los conductos subsegmentarios,
éstos con los segmentarios y éstos, a su
vez, con los conductos colectores,
también llamados galactóforos ó “in situ” por un lado, e infiltrantes por el
lactíferos. Estos en número de 20, uno
por cada lóbulo, terminan en el pezón y
están rodeados por escaso tejido
conectivo especializado y por una capa
bien desarrollada de fibras elásticas.
Todo el componente epitelial de la
mama está constituído por dos tipos de
células: epitelial, con capacidad
secretora y absortiva y mioepitelial.
Ambas células son distintas desde el
punto de vista ultraestructural e
inmunohistoquímico. Las epiteliales
expresan varias queratinas, antígeno
epitelial de membrana, antígeno
relacionado con la leche, etc. Las
mioepiteliales expresan actina, proteína
S100 y otras queratinas.
Todo el componente epitelial de la
glándula está rodeado por una membrana
basal continua.
La importancia de dividir la glándula
mamaria en dos porciones principales
radica en su relación con las
enfermedades del órgano. En la unidad
ducto-lobulillar terminal se originan la
enfermedad fibroquística, hiperplasia
ductal (epiteliosis ó papilomatosis) y
muchos carcinomas (incluído el llamado
ductal). En el sistema de grandes
conductos, el papiloma intraductal
solitario, la ectasia ductal y algunos tipos
de carcinoma.
CLASIFICACION HISTOLOGICA
Utilizamos la clasificación de la OMS,
que se basa sobre todo en el aspecto
histológico. Primeramente se los
distingue en carcinomas no invasores ó
otro, dependiendo de que hayan
atravesado ó no la membrana basal que
rodea al epitelio.
I. TUMORES EPITELIALES
Benignos:
- Papiloma intracanalicular.
- Adenoma del pezón.
- Adenoma: a) Tubular, b) Lactante.
- Otros.
Malignos:
A) No invasores.
- Carcinoma intracanalicular.
- Carcinoma lobulillar in situ.
B) Invasores
62
 - Carcinoma canalicular invasor. clasificación de van Nuys para
- Carcinoma canalicular invasor con determinar el grado de malignidad,
predominio del componente grupos 1, 2 y 3, de más diferenciado
intracanalicular. a menos diferenciado. El hecho de
- Carcinoma mucinoso. que no se encuentre invasión
- Carcinoma medular. estromal sólo indica que no ha sido
- Carcinoma papilar. posible demostrarla, pero no
- Carcinoma tubular. excluye su existencia, ya que en
- Carcinoma adenoideo quístico. raras ocasiones pueden presentarse
- Carcinoma secretor (juvenil) metástasis axilares.
- Carcinoma apócrino.
- Carcinoma con metaplasia b- CARCINOMA LOBULILLAR IN
- Tipo escamoso. SITU: Se origina en los lobulillos,
- Tipo fusocelular. que aparecen obliterados y
- Tipo mixto. distendidos por conglomerados
- Carcinoma lobulillar infiltrante. laxos de células uniformes, sin
C) Enferrnedad de Paget. invadir el estroma. Es una lesión
que suele ser multicéntrica, bilateral
II. TUMORES MIXTOS DE TEJIDOS y asociarse con carcinomas
CONJUNTIVOS Y EPITELIALES invasores, tanto ductales como
A. Fibroadenoma lobulillares.
B. Tumor phyllodes
C. Carcinosarcoma B) INVASORES
a- CARCINOMA DUCTAL INVASOR:
III TUMORES VARIOS Constituye la forma más frecuente.
A. Tumores de tejidos blandos (incluye También llamado NOS (sin otra
sarcomas). especificación), puede adoptar formas
B. Tumores de piel. macro y microscópicas muy variables.
C. Tumores de los tejidos Las primeras dependerán
hematopoyeticos y linfoides. fundamentalmente de la cantidad de
estroma fibroso que acompañe al
I. TUMORES EPITELIALES epitelio. Y las segundas, del grado de
A) NO INVASORES O IN SITU diferenciación. Para determinar el grado
histológico utilizamos un score basado
a- CARCINOMA INTRADUCTAL: en el porcentaje de formación de túbulos
Se origina en los conductos, no ó conductos, el tamaño nuclear y el
invade el estroma y puede mostrar número de mitosis en 10 campos de gran
distintos tipos morfológicos: aumento. Se pueden obtener así 3
comedón (con necrosis central), grados: I, II y III, de mayor a menor
sólido, papilar, micropapilar y diferenciación.
cribiforme. Junto a la descripción de b- CARCINOMA DUCTAL INVASOR
la imagen histológica utilizamos la CON PREDOMINIO DEL
63
COMPONENTE INTRADUCTAL: Es
un carcinoma básicamente intraductal
con áreas de invasión estromal (el
componente intraductal debe predominar
4 veces sobre el infiltrante).
c- CARCINOMA DUCTAL
INVASOR CON COMPONENTE
INTRADUCTAL EXTENSIVO: Es un
carcinoma invasor con areas de
carcinoma intraductal dentro del mismo
y especialmente en la periferia del
tumor, en la mama adyacente.
Constituye un importante factor de
recidiva local.
d- CARCINOMA LOBULILLAR
INVASOR: Constituído por células
similares a las del carcinoma lobulillar in
situ, dispuestas típicamente en una sóla
fila, linealmente ó concéntricamente
alrededor de los conductos.
e- CARCINOMA MUCINOSO:
Contiene moco extracelular en cantidad
suficiente como para ser visible
macroscópicamente e identificable
microscópicamente alrededor y dentro
de las células tumorales. Se lo llama
también coloide ó mucoide y sus bordes
son redondeados.
f- CARCINOMA MEDULAR: Bien
circunscripto, con células poco
diferenciadas, escaso estroma y fuerte
infiltración linfoide.
A pesar de la escasa diferenciación y
del elevado índice mitótico, suele
tener un pronóstico más favorable que el
carcinoma ductal infiltrante si se es muy
estricto con los criterios histológicos. El
término de “carcinoma medular atípico”
designa a aquéllos carcinomas que tienen
la apariencia general de un medular, pero
sin estroma linfoide ó con bordes
infiltrativos. La distinción entre un
medular atípico y un carcinoma ductal
poco diferenciado ( de alto grado) no es
crítica, por que el pronóstico entre
ambos no difiere significativamente
g- CARCINOMA PAPILAR: La
estructura invasora adopta de manera
predominante la forma de papilas.
Cuando crece dentro de un quiste, sin
invadir su pared, se lo considera
intraquístico.
h- CARCINOMA TUBULAR: Es
muy diferenciado, con células regulares,
formando tubos bien caracterizados,
constituidos por una sola capa de células
y rodeados por abundante estroma
fibroso.
i- CARCINOMA ADENOIDE
QUISTICO: Carcinoma invasor con
aspecto cribiforme muy característico,
similar al de glándulas salivales.
j- CARCINOMA SECRETOR
JUVENIL: Constituido por células que
se tiñen poco y presentan una actividad
secretora del tipo observado en el
embarazo y la lactancia, comúnmente
observado en niñas.
k- CARCINOMA APOCRINO:
Constituido por células de abundante
citoplasma eosinófilo, semejantes a las
células de la metaplasia apocrina.
l- CARCINOMA CON
METAPLASIA: En carcinomas que se
identificarían como ductales invasores
pueden observarse distintos tipos de
alteraciones metaplásicas: escamosa,
fusocelular, cartilaginosa, ósea ó mixtas.
m- OTROS TIPOS:
LIPOSECRETOR, DE CELULAS
PEQUEÑAS Y DE CELULAS EN
ANILLO DE SELLO (éste posiblemente
una variante del lobulillar infiltrante).
64
C) ENFERMEDAD DE PAGET DEL gran tamaño, el diagnóstico se realiza en
PEZON base a criterios histológicos.
Lesión en la que se encuentran grandes
células pálidas dentro de la epidermis INMUNOHISTOQUIMICA
del pezón, sobre todo en la mitad Se puede utilizar la
profunda. Se disponen aisladas ó en Inmunohistoquímica (IHQ) para
islotes, y no invaden la dermis. La diagnóstico, para pronóstico y
enfermedad se encuentra casi siempre predictivo de tratamiento. Su uso
asociada a un carcinoma intraductal y, como diagnóstico en el cáncer de
con menor frecuencia, a un carcinoma mama es excepcional, ya que se trata
invasor. de una técnica que nos permite
conocer la estirpe celular y no nos
II.- TUMORES MIXTOS. EPITELIALES dice si una lesión es benigna ó
Y CONJUNTIVOS. maligna. Puede ayudar en la
A) FIBROADENOMA interpretación de alguna lesión cuya
Es un tumor benigno, bien imagen nos presente dudas,
individualizado, en el que se observa a informándonos si determinadas
la vez tejido conjuntivo y proliferación células son de estirpe epitelial ó
epitelial. Aunque suele hacerse la mioepitelial, según expresen ó no
distinción entre intracanalicular y queratinas por ejemplo. O en el caso
pericanalicular, no se considera de un tumor muy indiferenciado,
importante. El componente epitelial donde tengamos que hacer
puede mostrar hiperplasia ó metaplasia diagnóstico diferencial entre un
apocrina. El conjuntivo muestra sarcoma, melanoma maligno, linfoma
fibroblatos especializados. La ó carcinoma, en cuyo caso se utilizará
involución de la lesión dá lugar a una batería de anticuerpos,
fibrosis, hialinización y calcificación básicamente Queratinas, Vimentina,
del estroma, así como a atrofia del Antígeno Común Leucocitario, S100,
componente epitelial. En raros casos se HMB45, etc. También puede ser de
ha observado la aparición de un utilidad cuando tenemos una
carcinoma dentro del fibroadenoma, metástasis ganglionar o
generalmente un carcinoma lobulillar parenquimatosa de origen
in situ. desconocido o con primario oculto.
B ) TUMOR PHYLLODES Aquí la presencia de queratina 7
Tumor parcialmente circunscripto, de positiva y 20 negativa nos puede
estructura foliar, constituido por tejido orientar hacia los carcinomas de
conjuntivo y elementos epiteliales mama o pulmón, si agregamos el
análogos a los del fibroadenoma, pero marcador CA15-3 orientamos el
caracterizado por una mayor celularidad diagnóstico a primario mamario.
del tejido conjuntivo. Puede contener
focos mixoides, adiposos, óseos y La IHQ se utiliza rutinariamente para
condroides. Si bien el tumor suele ser de valorar ciertos factores pronósticos y
65
otros predictivos ó de respuesta al
tratamiento hormonal.
RECEPTORES HORMONALES: Los
receptores de estrógeno (RE) y de
progesterona (RP) se pueden
visualizar con IHQ utilizando tejido
tumoral incluído en parafina. Se
observan los receptores nucleares
tanto en las células epiteliales
normales como en las atípicas. Hay
que destacar que no son marcadores
específicos del cáncer de mama,
pueden expresarse en otros tumores,
como de endometrio o de ovario.
Generalmente hay una relación
inversa entre el grado nuclear o
histológico y la positividad de los RE
y RP. Como la expresión de RP es
regulada por los estrógenos,
generalmente los carcinomas RP
positivos son también RE positivos,
aunque en un 10% de los casos puede
no ser así.
Pacientes con carcinomas RE ó RP
positivos tienden a tener mayor
tiempo de sobrevida libre de
enfermedad que si son negativos.
Deben considerarse positivos cuando
el número de células neoplásicas con
tinción nuclear es igual o superior al
10%. Sin embargo, publicaciones
(2/2002), sugieren considerar no
pasibles de tratamiento hormonal
SOLO aquellos con 0% de células
teñidas.
HER 2/neu (c-erb B-2 ó HER2): es
un oncogen miembro de la familia
tirosin-quinasa, que codifica para una
glicoproteína de transmembrana,
similar al factor de crecimiento
epidérmico. Existe buena correlación
entre la observación de la
amplificación del gen con
procedimientos moleculares y con
IHQ. .En el I. Roffo esta
amplificación está alrededor del 21
%.
Cuando se halla amplificado en
pacientes con ganglios metastásicos,
se asocia con menor tiempo de
sobrevida libre de enfermedad, y
menor sobrevida global.En la
actualidad también es utilizado su
presencia para el tratamiento con
Trastuzumab.
Es importante la interpretación de los
resultados como así tambien saber el
anticuerpo utilizado. Nosotros
utilizamos el anticuerpo policlonal de
Dako. Este se comercializa en Kit de
detección (que es el aprobado por la
FDA en Estados Unidos y
recomendado para el tratamiento con
Trastuzumab) o el anticuerpo solo
.En la reunión de consenso argentina
quedó establecido el uso de estas dos
posibilidades permitiendo así bajar
los costos de la determinación . Pero
quedó bien establecido la importancia
de informar los casos de la misma
forma que si estuviéramos utilizando
el Kit, esto es con el “score de
Dako”.El mismo consta de 4
gradaciones :
0+:sin tinción de membrana.
1+:tinción débil e incompleta en
menos del 20% de las membranas
celulares.
66
2+:tinción débil y completa de
más del 20% de las membranas
celulares.
3+. tinción fuerte y completa de
las membranas celulares en más
del 20%.
0+ y 1+ son NEGATIVOS.
2+ Y 3+ son POSITIVOS.
P53: el gen p53 normal codifica
para una proteína que inhibe la
progresión de las células de la fase
G1 a S del ciclo celular (es un
antioncogen ó gen supresor
tumoral). Pero cuando está
alterado, deja de cumplir su
función normal, se transforma
entonces en un oncogen,
favoreciendo el crecimiento
celular. El gen normal no es
detectable con IHQ debido a su
corta vida media. La proteína
producto del p53 mutado sí puede
detectarse, observándose en el
núcleo de las células tumorales.
Sólo informamos el porcentaje de
células positivas (con tinción
nuclear).
Ki 67: es un anticuerpo que
identifica células en fase celular
activa (no en G0) del ciclo de
proliferación celular. En general
se correlaciona con el grado
histológico de los tumores.
Informamos el porcentaje de
células con tinción nuclear
positiva.

67
 SCREENING
Se entiende por programa de screening,
en el campo oncologico, a una serie de
estudios que la estructura sanitaria
publica ofrece a una población
aparentemente sana con fines de
prevención secundaria.
Debemos primero, aclarar varios
conceptos:
PREVENCION PRIMARIA: son todas
las medidas tendientes a disminuir el
riesgo de padecer una enfermedad.
PREVENCION SECUNDARIA:
consiste en el diagnostico precoz de una
enfermedad.
CHEQUEO POBLACIONAL O beneficio
SCREENING MASS: el organismo que
promueve el screening, invita a una
población determinada a participar de un
estudio de prevención secundaria.
TAMIZAJE INDIVIDUAL: el paciente
concurre voluntariamente a la consulta y
se solicitan los estudios pertinentes.
Se ha comprobado, que este ultimo no
reduce la mortalidad global por cáncer
de mama.No obstante, dado que para esa
paciente individual es importante el
diagnostico precoz, debe fomentarse
entre las mujeres asintomaticas el control
de sus mamas.
En cuanto al screening propiamente
dicho, el mismo, puede realizarse
mediante tres herramientas:
- AUTOEXAMEN MAMARIO
- EXAMEN CLINICO
- MAMOGRAFIA
Si bien el autoexamen y el examen
medico, tienen un pobre impacto en la
detección precoz del cáncer de mama,
los mismos son importantes, en la
detección del carcinoma del intervalo
(aquel que aparece entre dos
mamografías) y en especial en las
mujeres jóvenes en donde la sensibilidad
de la mamografía es menor.
Con respecto a la mamografía, la
mayoría de los programas de screening
otorgan una reducción de la mortalidad
por cáncer de mama de alrededor del 30-
40%, para las mujeres de mas de 50
años. En las mujeres de entre 40-49
años, no se observan beneficios entre los
primeros 5 a 7 años de ingreso al
programa, luego de 10 a 12 años se
observa una reducción de la mortalidad
del 23%Otros trabajos muestran solo un
marginal con la
implementacion de screening en
menores de 50 años. Esto es debido
básicamente a la mayor densidad
mamaria en las mujeres jóvenes y la
consecuente menor sensibilidad de la
mamografía.
Entre los programas de screening mas
importantes, se encuentran el de las
compañías aseguradoras de New York
(HIP), iniciado en 1963, que incluyo
pacientes de entre 40 y 64 años de edad,
realizando mamografías en dos
incidencias mas examen medico
anualmente. Se incluyeron 30 239
pacientes contra un grupo control de 30
756 mujeres. El seguimiento fue de 10
años.El mismo mostró una reducción de
la mortalidad por cáncer de mama del
30% para mujeres de mas de 50 años de
edad. En el grupo de mujeres de entre
40-49 años ,el beneficio se manifestó
luego de 8 años de ingreso al programa,
siendo de 23%.
68
El Estudio de los Dos Condados de
Suecia, (Two Country), iniciado en
1977, incluyo pacientes de entre 40 y 74
años de edad.Se incluyeron 79 087
mujeres a quienes se les realizo
mamografía en una sola incidencia
mediolateral cada 24 meses, contra un
grupo control de 56 782 mujeres.El
seguimiento fue de 12 años,
demostrando una reducción del 40% de
la mortalidad por cáncer de mama entre
las pacientes de 50-74 años.En cambio la
reducción del riesgo para mujeres de
entre 40-49 años fue solo de 13%.

69

DIAGNOSTICO GENETICO
BRCA1 y BRCA2
El “cáncer de mama familiar” es aquel
que se presenta con una historia familiar
positiva de cáncer de mama (una o más
parientes de primer o segundo grado).
El “cáncer de mama hereditario” es
aquel asociado con un riesgo de cáncer
transmitido como rasgo Mendeliano
positivo. La mayoría de los cánceres
hereditarios de mama y ovario afectan a
más de un miembro de la familia, y
cuando dos o más de ellos de la primera
generación son afectados es llamado
“Síndrome de cáncer familiar”.
El “cáncer de mama esporádico” es
aquel en donde no se puede demostrar su
origen familiar o hereditario.
El cáncer de mama más frecuente es el
esporádico (65%), el familiar se presenta
en el 25% de los casos y el hereditario en
el 10% restante.
En 1970 se comenzaron a realizar
estudios epidemiológicos relacionados
con familias con alta incidencia de
cáncer mamario y de ovario. En Octubre
de 1994 Miki y colaboradores
descubrieron uno de los genes
responsables de este tipo de cáncer
familiar, el BRCA1 (Breast cancer gene
1). En 1995 se halló otro gen (Wooster y
col) relacionado con cáncer de mama
temprano, pero no con cáncer de ovario,
el BRCA2. Se considera que el gen
BRCA1,localizado en el cromosoma
17q21 y el gen BRCA2,localizado en el
cromosoma 13q12, funcionan como
genes supresores.
Las mutaciones de estos genes son
responsables de los cánceres de mama
heredo familiares.
MUTACIÓN DEL BRCA 1
- Riesgo de 85% de desarrollar durante
toda la vida un cáncer de mama y un
60% de desarrollar cáncer de ovario.
- Alrededor del 80% de las familias con
casos múltiples de cáncer de mama y de
ovario están relacionadas con dicha
mutación.
- Riesgo del 54% de padecer cáncer de
mama y del 30% de cáncer de ovario
antes de los 60 años.
- Es responsable del 5% de todos los
cánceres de mama.
- Riesgo de padecer cáncer de mama
contralateral del 37%.
- No aumenta el riesgo de cáncer de
mama en el hombre .Los portadores sí
pueden transmitir la predisposición a sus
descendientes.
MUTACIÓN DEL BRCA2
- El riesgo de desarrollar cáncer de
mama en las mujeres con mutaciones del
BRCA2 es del 88%.
- Es responsable del 30% de los cánceres
de mama de origen temprano de
transmisión genética y no relacionado
con el BRCA1.
CONSIDERACIONES TECNICAS
Este test se realiza a partir del ADN de
los linfocitos extraídos en una muestra
de sangre, pero puede ser usado ADN de
otras células del organismo. En las
pacientes fallecidas la identificación del
ADN se puede realizar a partir de
fragmentos de tumor en parafina.
70
Se recomienda que el miembro de la
familia que presenta un cáncer de mama
u ovario sea estudiado primero ya que si
se presenta una mutación los familiares
pueden ser analizados con un alto grado
de confiabilidad. Habitualmente se
estudia un segundo familiar para
establecer el perfil genético basal de la
familia.
Antes de efectuar este test las personas
realizan entrevistas con médicos,
asesores genéticos y psicólogos. Se les
informa acerca de las limit aciones que
puede tener este estudio, así como sus
riesgos y beneficios.
METODOS PARA DETECTAR
MUTACIONES
- Secuenciamiento directo.
a) Manual.
b) Automatizado
- SSCA (single stranded conformation
analysis).
- Análisis de proteínas truncadas(PTT).
- Heterocigosis.
El secuenciamiento directo es el método
de screening para mutación más
confiable ya que secuencia la región
codificadora entera del gen, pero es
técnicamente dificultoso, costoso y
requiere de 4 a 6 semanas para obtener
los resultados.
El SSCA o PTT, son métodos mas
fáciles de realizar pero tienen un
sensibilidad del 80 a 90% y algunas
mutaciones pueden perderse.
Por medio del análisis de ambos genes se
buscan primero las mutaciones más
comunes con el propósito de maximizar
la sensibilidad total y el costo-eficacia
del análisis.
Cuando una mutación es detectada, se
realiza un análisis confirmatorio en un
espécimen duplicado de la muestra del
paciente antes de dar el resultado del
test.
INDICACIONES DEL ESTUDIO
Surge de una combinación de factores
personales y familiares asociados entre
sí, que determinan la necesidad del
dosaje:
- Alto riesgo familiar
- Patologías proliferativas de alto
riesgo
- Preferencia de la paciente
CRITERIOS PARA DEFINIR ALTO
RIESGO FAMILIAR
Cáncer de mama en familiares de 1
grado (madre, hermanas , hijas):
- Un familiar con cáncer bilateral.
- Dos familiares con cáncer unilateral.
- Uno con cáncer menor de 45 años y
dos con cáncer de segundo y tercer
grado.
- Uno con cáncer de mama y otro con
cáncer de ovario.
Cáncer de mama en familiares de II /III
grado (abuela, tías, otros):
- Tres familiares con cáncer.
- Dos con cáncer de mama y uno de
ovario.
- Uno con cáncer de mama y dos con
cáncer de ovario.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL
ESTUDIO
- Menores de 18 años;
- Personas que son incapaces de firmar el
consentimiento informado;
71
- Personas con alteraciones psicológicas
que podrían afectar la capacidad de
manejar el resultado del test.

CONDUCTA FRENTE A UN
RESULTADO POSITIVO
1) SEGUIMIENTO;
- Autoexamen mensual;
- Examen clínico de la mama cada 6
meses;
- Mamografía anual.
2) QUIMIOPREVENCIÓN;
3) MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA.

IMPLICANCIAS DE UN RESULTADO
NEGATIVO
En un paciente con cáncer ya
diagnosticado un resultado negativo
puede deberse a:
a) Se trata de un cáncer esporádico.
b) El cáncer familiar se debe a la
alteración de otro gen.
c) Existe una mutación BCRA1 o
BCRA2 que no pudo ser detectado por la
técnica utilizada.

72
 PATOLOGÍA BENIGNA
MASTITIS
Se trata de todo proceso inflamatorio o
infeccioso que asienta en el tejido
mamario.
Se pueden clasificar de acuerdo a:
Tiempo de evolución:
-Agudas
-Crónicas
Período al que afectan:
-Puerperales
-No puerperales
Agente causal:
-Piógena
-No piógena
Tejidos comprometidos:
-Piel y tejido celular
-Conductos galactóforos
-Tejido adiposo
-Glándula
MASTITIS PUERPERAL AGUDA
Se denomina así a la infección de la
glándula mamaria que acontece durante
la lactancia, más frecuentemente en el
primer mes.
En la actualidad medidas de asepsia y
cuidados durante la lactancia han
disminuido su incidencia.
Se origina a partir de una grieta o
pequeña fisura del pezón. La infección
es producida por el estafilococo aureus
y es favorecida por diferentes factores
como: alteraciones anatómicas del
pezón, infección estafilocóccica en la
rinofaringe del lactante, etc.
Los síntomas son los comunes a todo
proceso infeccioso localizado: dolor,
calor, eritema, tumefacción, etc.,
acompañado de síntomas generales
como fiebre, decaimiento o malestar
general.
Habitualmente es unilateral. Una vez
instalada, la mastitis puede evolucionar a
la resolución bajo antibióticoterapia, (en
un lapso aproximado de tres o cuatro
días) o a la formación de un absceso
mamario, que puede ser subcutáneo,
subareolar, intraglandular, retromamario,
etc.
El diagnóstico es fundamentalmente
clínico, si bien la ecografía es útil una
vez que se estableció el absceso.
El tratamiento consta de: antibióticos vía
oral (cefalexina 2gr / día durante 10 días
o ampicilina a igual dosis). Se debe
suspender transitoriamente la lactancia
del lado enfermo y evitar la acumulación
de leche aspirando con sacaleche.
Aplicar hielo local como
antiinflamatorio y analgesico.
En el caso de haberse instalado el
absceso será menester la evacuación
mediante drenaje quirúrgico bajo
anestesia local .
MASTITIS AGUDA NO PUERPERAL
Corresponde a la infección de la mama
fuera del período de lactancia. Su cuadro
clínico es similar al previamente
descripto, con una tumoración que puede
comprometer toda la mama, calor, dolor,
eritema de la piel, etc. Rápidamente
existe un reblandecimiento de la zona
afectada con supuración espontánea a
través de la piel o mediante drenaje
quirúrgico.
El principal diagnóstico diferencial debe
realizarse con el carcinoma inflamatorio.
La mastitis tiene:
-Fiebre
-Dolor intenso, espontaneo y provocado
73
-Mayor eritema y calor local
-Leucocitosis
-Respuesta a los antibióticos
-Edad: joven
Es más posible confundir un cáncer
inflamatorio con una mastitis que a la
inversa.
La prueba terapéutica con antibióticos no
debe extenderse más de una semana sino
hay ninguna modificación del cuadro.
El tratamiento se basa en el tratamiento
antibiótico ( cefalexina 2g por día ),
antiinflamatorio y un adecuado drenaje
de ser necesario.
MASTITIS CRÓNICA
GRANULOMATOSA
La mastitis granulomatosa inespecífica
o idiopática es una variedad de mastitis
crónica caracterizada por la presencia de
granulomas no caseosos y microabscesos
confinados al tejido mamario.
Se presenta a veces como una masa
firme con frecuencia indistinguible del
cáncer mamario avanzado y otras veces
como abscesos mamarios múltiples o
recidivados.
Las mujeres jóvenes son afectadas con
mayor frecuencia.
El diagnostico debe realizarse en base a
una biopsia incisional. Existe gran
dificultad para establecer su diferencia
con un carcinoma mamario, aun desde la
evaluación histológica.
En la microscopia se ven granulomas
con células gigantes y ausencia de
gérmenes en los cultivos de
investigación.
Se reconocen dos variedades:
a ) idiopatica
b) específica
En la idiopática el tratamiento está
basado en la utilización de corticoides
sistémicos.
Las de tipo específica, son: tuberculosis,
brucelosis, leptospirosis, cryptococosis,
histoplasmosis, sarcoidosis, enfermedad
hidatídica, filariasis, etc .
En estos casos el tratamiento debe estar
dirigido al microorganismo que le dio
origen, ya que la corticoterapia esta
contraindicada.
MASTITIS DE CÉLULAS
PLASMÁTICAS
La mastitis de células plasmáticas es una
lesión inflamatoria caracterizada por
dolor, eritema e induración que, como
abanico, se abre desde el pezón al resto
de la mama.
Veronesi ha observado 9 casos en 10.000
pacientes (frecuencia del 0,09 %) si bien
en algunos estudios su frecuencia puede
ser algo mayor.
Se presenta como eritema areolar y para-
areolar, edematoso, caliente y doloroso
de aparición súbita .
Retrograda espontáneamente en pocos
días y suele dejar en forma residual una
induración que puede durar varios
meses.
De esta manera, el diagnóstico clínico no
es difícil, pero su certificación requiere
una biopsia de piel, TCS y glándula
donde el hallazgo de células plasmáticas
da su confirmación.
El tratamiento está basado
fundamentalmente en anti-inflamatorios
debido a que su origen no es infeccioso,
y no va a la supuración .
ABSCESO SUBAREOLAR
74
El absceso subareolar recidivante es comprimido (1,5 mg), de preferencia por
visto más frecuentemente en pacientes la noche, con la comida, para probar
jóvenes, alrededor de los 32 años y la tolerancia. El tratamiento puede llevar de
mayoría de estas pacientes son 2 a 3 meses, interrumpiéndolo por 1 o 2
fumadoras. meses y repitiendo el esquema si es
Copeland en la actualidad postula que la necesario.
metaplasia escamosa del epitelio de los La indicación quirúrgica, debe ser de
conductos mamarios en asociación con excepción y destinada para casos con
la dilatación ductal favorece la duda diagnostica o fistulas cronificadas
acumulación de secreciones facilitando que alteren la calidad de vida. El drenaje
la infección. quirúrgico de los abscesos se realizará si
Harris, por su parte, considera a la es necesario.
mastitis periductal (manifestada como La recidiva es frecuente en las cicatrices
inflamación, absceso y/o fístula areola de resecciones precoces que como se
pezón) como una enfermedad diferente sabe no curan la enfermedad.
de la ectasia ductal donde el cigarrillo, la
proliferación bacteriana, los cambios
microvasculares con isquemia local, son
importantes factores causales.
El cuadro clínico, inicialmente agudo,
comienza con dolor y presencia de una
zona inflamatoria subareolar o para-
areolar, con eritema local (mastitis
periductal).
La consecuencia frecuente es que
adquiera un ritmo crónico y recidivado
(puede presentarse desde 1 o 2 hasta más
de 20 episodios) o establecerse una
fístula definitiva entre la areola y el
pezón .
En la mayoría de los casos, el proceso si
no está contaminado o fistulizado va a la
resolución espontanea.
El tratamiento inicialmente es médico
con antibioticoterapia con lo que se
obtiene la resolucion de la lesión.
En la experiencia del I. Roffo hemos
aplicado con buen resultado agonistas
dopaminérgicos con acción inhibidora de
la prolactina, como la bromocriptina. La
dosis aconsejada es de 1 comprimido de
2,5 mg/ día, comenzando con ½
75
 LESIONES NODULARES
QUISTES
Cuando un nódulo palpable es detectado
en el examen físico, la primera pregunta
es si se trata de una masa sólida o
quística.
La formación de los quistes se basa en
una involución lobular, donde los acinos
distendidos se transforman en
microquistes, que dan base a la
formación de macroquistes.
Los cambios quísticos en la mama son
un hallazgo frecuente. Page, sobre una
revisión de 10.542 biopsias mamarias
encontró un 32 % de microquistes y un
23 % de quistes mayores de 1 cm. Los
quistes clínicamente evidentes se
detectan en un porcentaje algo menor (7
%).
Clínicamente se manifiestan como
nódulos firmes, móviles y bien
delimitados. Si bien pueden ocurrir en
cualquier edad se ven más
frecuentemente en la perimenopausia.
La ecografía y la PAAF ayudan a
distinguirlos de los nódulos sólidos.
Ecográficamente se visualizan como
nódulos de bordes bien delimitados, de
contenido anecoico, con refuerzo de la
pared posterior y sombras acústicas
bilaterales.
Esta es la imagen típica de un “quiste
simple”.
Una vez diagnosticado, la sola
aspiración del contenido del quiste,
siempre que este no sea hemático, es
más que suficiente como tratamiento.
Técnica de la PAAF (Punción aspirativa
con aguja fina): Se emplea aguja 21
gauge y jeringa de 10 cc.
No usamos portajeringas por que
disminuye la sensibilidad en la mano del
operador.
El quiste a punzar debe ser palpable y se
debe poder fijar entre dos dedos. De no
ser así no intentar punciones a ciegas.
No es necesario enviar a citología el
contenido del mismo si no es hemático,
ya que la presencia de células
neoplásicas, en quistes con estas
características es menor al 1 % .
Por el contrario, si el líquido aspirado es
sanguinolento, o la anormalidad palpable
no desaparece totalmente, o si el mismo
quiste recidiva varias veces en un corto
período está indicado realizar la exéresis
biopsia del mismo para descartar un
tumor papilar intraquístico.
Las lesiones quísticas que no tienen las
características de quistes simples en la
ecografía (por ejemplo la presencia de
ecos internos dentro del quiste, o
engrosamiento de la pared quística)
deben ser aspirados y el líquido
analizado aunque no sea hemático.
En los nódulos palpables que presentan
un componente sólido dentro del quiste
debe realizarse biopsia quirúrgica sin
aspiración previa, ya que la misma puede
transformar la lesión en no palpable y
dificultar su individualización.
FIBROADENOMA
El fibroadenoma es considerado por
algunos autores como un tumor ma-
mario de comportamiento benigno y por
otros como una displasia selectiva. Se
caracteriza por ser una lesión formada
por varios lobulillos agrupados con
alteraciones displásicas de tipo hiper-
plásico que crece en forma disarmónica
dentro del parénquima mamario.
76
Aparece generalmente a edad temprana, raros casos se ha observado la aparición
cuando la mama se halla bajo un fuerte de un carcinoma dentro del fibro-
estímulo hormonal, sufre modificaciones adenoma, generalmente un carcinoma
durante el embarazo y puede ser múltiple lobulillar in situ.
y bilateral. El diagnóstico se establece fundamental-
Macroscópicamente se presenta como un mente en base a la clínica, la ecografía y
nódulo de, bordes netos, uni o la BAAF. La mamografía pierde
multilobulado. Generalmente miden de 1 sensibilidad debido a alta densidad
a 3 cm, y suelen detener su crecimiento glandular típica de las pacientes
en esta dimensión. Los fibroadenomas jóvenes.
gigantes juveniles pueden medir más de Clínicamente se manifiestan más
8 cm. Su superficie es homogénea de frecuentemente en mujeres de entre 15 a
color blanco o rosa pálido y al corte se 35 años como nódulos no dolorosos, de
presenta liso y brillante, de consistencia bordes definidos o lobulados, móviles
duro elástica .Es poco frecuente hallar en dentro de la glándula, sin fenómenos de
su interior alteraciones como retracción de piel o adherencia a la
calcificaciones (excepto en fibro- misma.
adenomas de larga data), transformación Ecográficamente se visualizan como
mixomatosa, hemorragias, necrosis, etc. nódulos sólidos, de bordes regulares o
Su transformación maligna es muy rara lobulados, homogéneos, iso o
(0,3 % ) hipoecoicos con leve atenuación de los
Microscópicamente es un tumor ecos posteriores.
benigno, bien individualizado, en el que La Citologia muestra colgajos celulares
se observa a la vez tejido conjuntivo y cohesivos en " asta de ciervo", es muy
proliferación epitelial. Aunque suele celular y puede confundirse con un
hacerse la distinción entre carcinoma muy diferenciado.
intracanalicular y pericanalicular, no se El diagnóstico diferencial debe
considera importante. Cuando el establecerse en primer lugar con el
crecimiento del estroma fibrocolágeno cáncer mamario. La falta de fenómenos
predominantemente rodea a los de retracción, su movilidad dentro de la
canalículos y túbulos se denomina glándula y la manifestación en mujeres
fibroadenoma pericanalicular. Si el jóvenes, con mamas densas, orientan a
tejido conectivo predomina en el espacio su diagnóstico. Si bien estos datos no
intralobulillar se denomina son excluyentes de malignidad ya que
fibroadenoma intracanalicular. El un carcinoma medular puede presentar
componente epitelial puede mostrar signos clínicos similares.
hiperplasia ó metaplasia apocrina. El Otros diagnósticos diferenciales deben
conjuntivo muestra fibroblatos hacerse con el sarcoma, tumor
especializados. La involución de la phyllodes, lipoma, tumores papilares,
lesión da lugar a fibrosis, hialinización y bloques de adenosis y quistes mamarios,
calcificación del estroma, así como a con contenido espeso donde la ecogra-
atrofia del componente epitelial. En
77
fía, asociada a la PAAF, es de valiosa los más accesibles y el control, previa
utilidad . biopsia core de los no accesibles.
El tratamiento del fibroadenoma es En pacientes embarazadas, una vez
fundamentalmente quirúrgico. La cirugía confirmada su histología puede esperarse
tiene la ventaja de dar el diagnóstico hasta después del parto para su exéresis .
definitivo, disminuir la ansiedad de las
pacientes que se saben portadoras de un
nódulo mamario, y de evitar el stress de
las numerosas visitas de seguimiento y
control .
Cuando se opta por la cirugía es
preferible la resección con un margen
milimétrico de tejido sano circundante, a
la simple enucleación para evitar su
recidiva.
Sin embargo existen algunas variables de
tratamiento, de acuerdo a la edad,
número de lesiones y si son palpables o
no que es importante analizar:
En pacientes muy jóvenes, adolescentes,
que no han completado su etapa de
desarrollo sexual, es preferible el control
de las lesiones, hasta que se determine el
número y tamaño final de las mismas.
En pacientes jóvenes, menores de 35
años, con un nódulo único palpable,
biopsia core que confirme la naturaleza
benigna, y con el consentimiento
expreso de la paciente, puede optarse por
un manejo conservador mediante el
control.
En pacientes mayores de 35 años, con un
nódulo único palpable, preferimos la
cirugía .
En pacientes de cualquier edad, con un
nódulo único, no palpable, biopsia core
que confirme el fibroadenoma puede
optarse por el control .
En pacientes de cualquier edad con
nódulos múltiples, palpables y no
palpables puede optarse por la cirugía en

78
 DISPLASIA MAMARIA
La displasia mamaria (del griego dis, que
significa “desorden” o “imperfección” y
plasein que significa “formar”)
constituye una perturbación adquirida y
persistente de la glándula mamaria de
probable etiología hormonal.
Es la causa más frecuente de consultas
en patología mamaria.
Es útil para su estudio y clasificación la
división en displasia cíclica y no cíclica
(Uriburu y col).
La displasia mamaria cíclica
corresponde a la más frecuente de las
enfermedades mamarias benignas. Se
caracteriza por ser una alteración del
lobulillo mamario, que afecta
difusamente todo el parénquima, sufre
variaciones con el ciclo menstrual y
puede atravesar distintas etapas
evolutivas a lo largo de la vida de una
mujer.
La displasia mamaria no cíclica incluye
una serie de cuadros clínicos benignos
definidos, donde la alteración se produce
selectivamente en ciertas estructuras
histológicas, no afecta a la totalidad de la
glándula y no tiene modificaciones con
el ciclo menstrual. El ejemplo más
frecuente de la displasia no cíclica es el
fibroadenoma y será tratado en el
capítulo de lesiones nodulares.
DISPLASIA MAMARIA CÍCLICA Y
MASTALGIA
Como hemos dicho con anterioridad, la
displasia mamaria cíclica es un trastorno
adquirido y persistente del lobulillo
mamario, en su componente epitelial y
estromal, que se expresa
fundamentalmente por mastalgia cíclica
y nodularidad.
Geschickter describe tres cuadros
básicos o etapas de una misma
enfermedad: la mastodinia (etapa
deficitaria), la adenosis (etapa
hiperplásica o proliferativa) y la
enfermedad quística (o etapa involutiva).
La etapa deficitaria o mastodinia ocurre
cuando no se produce un adecuado
desarrollo mamario durante la pubertad
con el consiguiente déficit histológico en
la formación del lobulillo.
Se observa con mayor frecuencia entre
los 18 a 30 años.
Es denominada por algunos autores
como mastalgia cíclica o mastalgia pre-
menstrual.
Justamente, este es el síntoma
característico, con dolor mamario
bilateral, intermitente o continuo,
aumentado en etapa de pre-menstruo. Va
acompañado de un aumento de la tensión
mamaria a predominio de ambos
cuadrantes supero-externos, sin llegar a
conformar una verdadera nodularidad.
La etapa hiperplásica o de adenosis
ocurre preferentemente entre los 25 a 40
años y está caracterizada por la
hiperplasia del tejido funcional. Muchos
autores denominan a este cuadro como
mastalgia cíclica con nodularidad o dolor
mamario con nodularidad.
Existe dolor de tipo pre menstrual pero
de intensidad mucho menor, siendo la
induración las característica principal. La
glándula puede palparse y tomarse entre
los dedos como un platillo y la superficie
es altamente irregular.
Puede existir en esta etapa derrame por
pezón , de tipo seroso y multiporo.
79
Al igual que en la etapa deficitaria el
cuadro aquí es bilateral, pudiendo
predominar en una de las mamas en el
cuadrante supero externo.
La etapa involutiva o enfermedad
quística de la mama representa la última
etapa involutiva de la displasia mamaria
cíclica . Se da en mujeres mayores,
alrededor de los 40 a 55 años, también
en forma bilateral y el síntoma
fundamental es la formación de quistes,
más que el dolor o la induración de la
glándula .Si existe dolor , el mismo tiene
una patente de presentación no cíclica
( mastalgia no cíclica ) perdiendo su
relación con el ciclo menstrual. Es
descripto por las pacientes como un
disconfort o sensación de quemazón,
más que dolor, generalmente subareolar
o en el cuadrante central.
Los quistes, cuando están presentes
pueden ser únicos o múltiples, de
características macro o microscópicas
.Puede haber derrame por pezón, de tipo
verdoso o amarillento, generalmente por
múltiples poros.
DIAGNOSTICO
El primer paso frente a una paciente con
mastalgia es un adecuado interrogatorio
en relación a los síntomas y un correcto
examen físico en la búsqueda de lesiones
sospechosas de malignidad.
Es importante enfatizar que si bien el
dolor mamario no es un elemento común
en la presentación de un cáncer, el
mismo no excluye su diagnóstico.
Debera valorarse su relación con el ciclo
menstrual y con causas extramamarias.
Dolores torácicos, de la columna,
cartilagos costales, etc son atribuidos
erroneamente a la región mamaria. Sin
embargo no debe menospreciarse el
síntoma dolor, ya que un dolor esternal
en presencia de un nódulo mamario
puede ser la manifestación de una MTTS
esternal sin manifestación en los tejidos
blandos.
La mamografía y la ecografía deben
completar la evaluación inicial.
TRATAMIENTO
Contención:
Si bien no resuelve el problema de la
displasia, en muchos casos una buena
explicación de la fisiología mamaria , en
en pacientes “cancerofóbicas”, puede
contenerlas y disminuir los síntomas
exacerbados por la ansiedad. Se ha
demostrado que en aproximadamente el
85 % de las pacientes es suficiente una
adecuada vigilancia como tratamiento
inicial.
En un pequeño porcentaje de pacientes,
que no respondan con esta conducta, será
necesario un tratamiento médico, si bien
hasta el momento ninguna de las
opciones farmacológicas terapéuticas ha
demostrado ser la “ideal”.
Opciones farmacológicas:
-Progesterona: Algunos estudios
demostraron una mejoría en el dolor
mamario con nodularidad tras la
administración de derivados de
progesterona por vía oral o
intramuscular. Otros estudios no han
mostrado beneficios por lo cual su uso
no está standarizado.
-Bromocriptina: La bromocriptina es un
antagonista de la prolactina que puede
aumentar la función lútea en pacientes
con insuficiencia lútea e hiper-
prolactinemia. Algunos estudios han
80
demostrado mejoría en los cuadros de inadecuada ingesta de ácidos grasos
dolor mamario. No se sabe con certeza esenciales en la dieta. Esto llevó a la
por que la disminución de los niveles terapia con aceite de “primrose” que
circulantes de prolactina mejoran el contiene 7 % de ácido linolenico y 72%
dolor mamario, si bien se presume una de ácido linoleico.
disminución de la estimulación del Un estudio reciente ha sugerido que esta
estroma y el parénquima. Los posibles terapia es útil en los casos de mastalgia
efectos colaterales (importantes nauseas quística, no tiene efectos colaterales y es
y mareos) han limitado su uso en estos visto por las pacientes como una
casos. terapéutica mas natural.
-Tamoxifeno: el tamoxifeno es una -Otras terapias han sido descriptas para
agonista – antagonista de los estrógenos el tratamiento de la mastalgia: diuréticos,
y puede disminuir el dolor mamario. Si hormonas tiroideas, inyección de
bien los efectos colaterales y su costo esteroides intramamarios, sostenes
elevado en relación al síntoma lo hacen especiales, ginseng, etc. La mayoría de
poco aplicable. estas terapias están basadas en reportes
-Danazol: es un derivado sintético de la anecdóticos y no pueden ser establecidas
testosterona que ha mostrado efectos como tratamiento standard de la
benéficos en la mastalgia. Sin embargo enfermedad.
los efectos colaterales como
irregularidades menstruales, crecimiento
del vello facial, cambio de voz, retención
de líquidos y alteraciones gastro-
intestinales limitan su uso .
-Vitamina E y A: existen aún
controversias en la literatura acerca del
uso de las vitaminas en la enfermedad
mamaria benigna. Dos estudios doble
ciego y randomizados no demostraron
diferencias clínicas ni mamográficas
significativas con respecto al uso de un
placebo.
Restricción de Metil-xantinas aunque
algunos estudios sugieren que la
disminución en la ingesta de cafeína
puede mejorar los síntomas mamarios,
esta hipótesis no ha sido científicamente
demostrada.
-Evening Primrose oil: una hipótesis
reciente propone que la mastalgia ocurre
como una anormalidad en la síntesis de
prostaglandinas, secundaria a una
81
 DERRAME POR PEZÓN
El derrame por pezón ocurre
aproximadamente en un 10 al 15 % de
las pacientes que concurren a la consulta.
En 2/3 de las mujeres no lactantes se
puede obtener una pequeña cantidad de
fluido si el pezón es presionado en forma
bimanual.
Este fluido es fisiológico y representa
parte de la secreción apócrina glandular
Su color puede ser blanco, amarillento,
verdoso o marrón oscuro. Generalmente
sale por múltiples poros en forma
inducida.
Una vez diagnosticado no requiere de
tratamiento ya que no es manifestación
de enfermedad.
Excluidas las razones fisiológicas, en el
95 % de los casos la causa es una
patología benigna y en el 5 % restante
es manifestación de un carcinoma.
El interrogatorio nos dirá si es
provocado o espontaneo al describir que
mancha la ropa habitualmente con una
gota.
El examen físico consistirá en el examen
completo de las mamas reservando para
el final el complejo areola pezón,
registrando si es uni o bilateral.
Examen de la región central: explorarla
con maniobra unidigital, presionando en
forma radiada la areola desde afuera
hacia adentro.
Consignar la hora del reloj donde la
maniobra produce la salida de derrame.
El color debe ser establecido sobre un
fondo blanco, absorbiendo la gota de
derrame con una gasa. Consignar el
color como: seroso, verde, azul, rojo,
marrón, negro. Agregar si es lactecente,
hemático, purulento, etc. Evitar términos
subjetivos como: color obscuro, claro,
etc.
De acuerdo a las características cito-
lógicas que contiene el derrame, Uri-
buru y Mosto los clasificaron en:
TIPO A: Derrame macroscópicamen-te
seroso, cristalino u opalescente. Mi-
croscopicamente contiene escasos ele-
mentos celulares descamados, algunas
células de pseudocalostro. No se
observan glóbulos rojos.
TIPO B: Derrame espeso, cremoso e
inflamatorio. Se agregan en la micros-
copía elementos de retención e infec-
ción como leucocitos y macrófagos y
excepcionalmente glóbulos rojos.
TIPO C: Derrame sero-sanguinolento o
sanguinolento puro.
Microscópicamente puede dividirse
según las características en:
C1: hay colgajos de células típicas con
abundantes glóbulos rojos.
C2: hay gran cantidad de glóbulos rojos
con escasos elementos epiteliales, sin
colgajos.
TIPO D: Derrame sero-sanguinolento o
sanguinolento puro.
Microscópicamente hay presencia de
glóbulos rojos y colgajos celulares de
células típicas y células francamente
atípicas.
La frecuencia del derrame y la cantidad
de fluido, también deben ser reportadas
para una correcta evaluación.
Los exámenes complementarios
consistirán en mamografía y ecografía.
Esta última permite además, visualizar la
dilatación de los conductos en la región
retro-areolar.
Manejo terapéutico:
82
En una paciente que consulta por
derrame por pezón, si el examen físico o
los estudios complementarios detectan
una lesión nodular, la misma debe ser
biopsiada.
Si los estudios (clínico y de imágenes)
son negativos, las pacientes son
manejadas de acuerdo al derrame sea por
uno o por múltiples poros:
La cirugía se indica si el derrame es
uniporo, espontáneo, confirmado
clínicamente y tiene alguna de las
siguientes características:
-Presencia de sangre,
-Citología sospechosa o positiva.
El derrame por múltiples poros
normalmente requiere cirugía cuando:
-Es hemático,
-Tiene citología sospechosa o positiva.
En situaciones donde a pesar de no haber
dudas diagnósticas con tumores produce
disconfort (manchado continuo de la
ropa).
PATOLOGIAS ASOCIADAS AL
DERRAME POR PEZÓN
Papiloma intraductal
El papiloma intraductal solitario es un
tumor de los conductos lactíferos
mayores y es más frecuentemente
observado en las mujeres pre
menopausicas.
Es la causa más frecuente de derrame
seroso o sero-sanguinolento por pezón.
Usualmente su tamaño es menor a 0,5
cm, pero puede llegar a medir 4 o 5
cm.lo que permite detectarlo como una
lesión nodular subareolar.
Macroscópicamente son lesiones de
color rosa pálido, sobreelevadas
friables, unidas a la pared del ducto
mediante un tallo.
Microscópicamente está compuesto por
múltiples ramas papilares con un centro
fibroso y vascular, recubierto de una
delgada capa de células epiteliales. Un
variable grado de fibrosis puede estar
presente entre los elementos epiteliales.
Con frecuencia es dificultoso diferenciar
entre un papiloma benigno y un
carcinoma papilar en los cortes por
congelación.
Es muy rara la transformación maligna
de un papiloma intraductal y su
presencia no aparenta incrementar el
riesgo de desarrollo posterior de cáncer
mamario.
Su tratamiento es la exéresis quirúrgica
exclusiva del conducto enfermo con
abordaje a través del pezón con o sin
identificación del mismo con colorantes.
Papilomas múltiples
Aproximadamente en el 10 % de los
casos los papilomas intraductales pueden
ser múltiples, asentando 2 o 3 en el
mismo conducto.
El derrame por pezón es menos
frecuente en este grupo que el papiloma
solitario.
En un estudio, los papilomas múltiples
fueron asociados con mayor riesgo para
el desarrollo de carcinoma mamario,
pero este aumento del riesgo tuvo que
ver con áreas presentes de hiperplasia
atípica más que con los papilomas por si
mismos.
El tratamiento es igual al descripto para
el papiloma intraductal pero
identificando todos los conductos
comprometidos.
Hay que hacer el diagnóstico diferencial
en esta situación con la papilomatosis
multiple de los conductos menores que
83
se manifiesta con un derrame hemático
multiporo bilateral y que si hay dudas
en los extendidos citológicos puede ser
indicación de resecciones más amplias.
Papilomatosis juvenil
La papilomatosis juvenil es una rara
condición que afecta a mujeres entre 10
a 44 años que se presentan con una
masa, central o periférica palpable y
derrame por pezón. Su tratamiento es la
exéresis de la lesión palpable y su
biopsia diferida como todas las lesio-nes
papilares.
Carcinoma
El carcinoma invasor o el in situ puede
causar derrame por pezón, pero es poco
probable que este sea su único síntoma.
En la mayoría de los estudios el DCIS es
el responsable de más de 10 % de los
derrames unilaterales por pezón.
Por otro lado, el derrame, está presente
como síntoma en el 7 a 8 % de los DCIS.
Galactorrea
Se denomina galactorrea al derrame
bilateral de leche en una mujer no
asociado a embarazo o lactancia.
Dicha descarga está asociada a cuadros
de hiperprolactinemia.
Muchas son las causas que pueden
originarla tales como ingesta de drogas
psicotrópicas, tumores pituitarios, etc.
El cuadro de galactorrea puede ir
acompañado de amenorrea e infertilidad.
El tratamiento depende fundamental-
mente de la causa, pero la terapéutica
con bromocriptina o cabergolina suelen
dar resultados satisfactorios.
Ectasia ductal
La ectasia ductal es una patología que
afecta principalmente a mujeres post-
menopausicas y se caracteriza por la
dilatación de los conductos galactóforos
debajo del pezón y la areola. Es un
proceso involutivo de los mismos en el
cual se atrofia el revestimiento epitelial,
con los consiguientes fenómenos
degenerativos de la pared y dilatación
ductal.
Las secreciones retenidas pueden
infectarse y dar galactoforitis y
perigalactoforitis.
La ectasia ductal ocupa el tercer lugar
como causa de derrame por pezón y el
mismo es en el 89 % de los casos no
hemorrágico (tipo A y fundamental-
mente tipo B). Se acompaña
clínicamente de un pezón retraido o
umbilicado, puede haber un nódulo sub-
areolar o para-areolar palpable y menos
frecuentemente dolor.
Cuando el cuadro es crónico y
recidivante con episodios de galacto-
foritis y perigalactoforitis puede haber
secuelas retráctiles que deben diferen-
ciarse de un carcinoma retroareolar.
El tratamiento quirúrgico debe indicarse
cuando:
-Hay preocupación de la paciente por un
derrame crónico que produce disconfort.
Aparición de elementos sospechosos en
los extendidos citológicos.
-Hay que hacer diagnóstico diferencial
con los carcinomas.
La técnica indicada es la resección de los
grandes conductos galactóforos también
denominada operación de Urban II (para
diferenciarla de la de la operación
tradicional de Urban para el tratamiento
del cáncer de mama). Este
84
procedimiento se describe en el capítulo
de tratamiento quirúrgico.
ADENOMAS
Los adenomas de la mama son tumores
bien circunscriptos compuestos por
elementos epiteliales benignos con
escasos y dispersos elementos
estromales.
La diferencia fundamental con los
fibroadenomas radica en el componente
estromal, que en estos últimos es parte
integral del tumor.
Se pueden dividir en :
-Adenoma tubular: es un nódulo bien
delimitado, que se presenta en mujeres
jóvenes y por su movilidad dentro de la
glándula recuerda a un fibroadenoma.
Microscópicamente está compuesto por
una proliferación de estructuras
tubulares pequeñas y uniformes con una
escasa cantidad de estroma, separado
del tejido adyacente por una pseudo-
cápsula.
-Adenoma de la lactancia: se presenta
como una o más masas palpables y
móviles durante la lactancia o postparto.
Son bien circunscriptas y lobuladas. Al
exámen microscópico muestra
estructuras glandulares cubiertas por
células cuboidales con actividad
secretoria, idéntico a los cambios
ocurridos durante la lactancia y
observados durante el embarazo y
puerperio. Aunque algunos autores creen
que estas lesiones son el resultado de
cambios “lactantes” sobreimpuestos a un
adenoma tubular preexistente, otros
consideran que son originadas de novo
como focos nodulares de hiperplasia en
una mama lactante.
-Adenoma del pezón: es una entidad
muy rara. Se la ha encontrado en una
proporción de 1 cada 4000 mastopatías,
a una edad promedio de 45 años.
Es una entidad benigna que asienta en el
sector terminal de los conductos
galactoforos.
Se presenta clínicamente como un
nódulo de pocos mm de diámetro,
sólido, de límites netos, dentro del
cuerpo del pezón. En su crecimiento
puede erosionar la piel del pezón dando
una lesión escamosa y luego ulcerada
que debe diferenciarse del Paget.
Usualmente da derrame por pezón de
tipo sero-sanguinolento.
Microscópicamente hay áreas de
crecimiento papilar, otras sólidas y
quísticas, con sectores de metaplasia y
adenosis esclerosante.
Unos pocos casos de carcinoma asociado
a adenoma del pezón han sido
reportados, pero la lesión es enteramente
benigna.
Se deben estudiar por biopsia diferida.
Evitar la biopsia por congelación.
Su tratamiento es la cirugía, tras la cual
generalmente no hay recidiva .
85
 GINECOMASTIA
Se llama así, al desarrollo de la glándula
mamaria en el hombre.
Puede ocurrir en forma fisiológica en
tres etapas de la vida:
a) Período neonatal: como consecuencia
del efecto de los estrogenos
placentarios sobre el tejido mamario
del recién nacido.
b) Adolescencia: puede observarse en
2/3 de los jóvenes en edad puberal en
mayor o menor proporción. La misma
puede explicarse por un exceso de
estradiol plasmatico en relación con
la testosterona. Retrograda
espontáneamente en la mayoría de los
casos, y solo un pequeño grupo
persiste luego de los 20 años.
c) Senilidad: en esta etapa habría una
disminución de la producción de
testosterona por parte del testículo
conjuntamente con un aumento de las
globulinas fijadoras de hormonas
.Esto trae como consecuencia una
disminución de los niveles de
testosterona libre. Por otra parte se
hallan aumentados los niveles de LH,
con el consiguiente incremento de la
conversión periférica de androgenos
en estrogenos. Todo ello redunda en
un hiperestrinismo relativo, con el
consecuente desarrollo mamario. El
aumento del tejido graso en esta etapa
también contribuye a la mayor
conversión periférica de los
estrogenos.
Dentro de las causas no fisiológicas de
ginecomastia, caben mencionarse:
1) Idiopatica.
2) Exceso de estrogenos: tumores
testiculares, tumores no testiculares
(piel, suprarrenal, pulmón, hígado),
enfermedades hepáticas (cirrosis).
3) Deficiencia de androgenos:
Hipogonadismo (insuficiencia
testicular primaria y secundaria,
sindrome de Klinefelter, anorquidea,
traumatismos, orquitis, criptorquidea,
irradiacion, hidro y varicocele).
4) Enfermedades no neoplasicas de
pulmón, traumatismos de tórax,
SIDA, insuficiencia renal.
5) Fármacos: Principalmente Sulpirida,
estrogenos, esteroides anabolicos,
digitalicos, cimetidina, ciproterona,
d-penicilamina, diazepam, flutamida,
ketokonazol, medroxiprogesterona,
fenitoina, espironolactona,
amiodarona, domperidona,
furosemida, isoniacida, nifedipina,
verapamilo, teofilina, antidepresivos
triciclicos, etc.
6) Consumo de drogas: heroína,
tetrahidrocarabinol (marihuana).
Presentacion clinica y diagnostico:
Puede presentarse en forma uni o
bilateral, simetrica o asimetrica. En los
adolescentes suele ser algo dolorosa.
A la palpación se descubre un platillo
mas o menos desarrollado detrás del
complejo areola-pezon. Debe
diferenciarse de la lipomastia, comun en
los pacientes obesos, en donde solo se
objetiva deposito de tejido graso. Pueden
estar asociadas ambas situaciones.
Al examen mamografico, se presenta
como una densidad glandular que puede
disponerse de diferentes maneras.
Amalric, identifica cuatro formas de
ginecomastia: dendritica, nodular,
86
triangular o mixta. Con mucha redundante, podrá indicarse la exeresis
frecuencia imitan el aspecto completa de glándula y piel, con
mamográfico de un carcinoma escirro. reinjerto de pezón y areola.
La ecografía también puede mostrar una Siempre deberá ser exhaustiva la
masa de tejido hipoecoico, redondeada o hemostasia y dejar drenaje en forma de
triangular. lámina o tubo de goma dado la alta
Ante la duda diagnostica con algún otro incidencia de hematomas post-
proceso, la BAAF deberá tenerse en operatorios.
cuenta.
Para descartar patologías asociadas
deberá solicitarse Rx de tórax, examen
urologico, así como un exhaustivo
interrogatorio acerca del consumo de
medicamentos y drogas que pudieran ser
su origen.

Tratamiento:
El mismo varía según la etiología. En la
adolescencia, se aconseja esperar un año
para ver su regresión espontánea. En
caso de persistencia de una ginecomastia
muy evidente y en la medida que ello
perjudique psicologicamente al
adolescente, podrá indicarse la exéresis.
En pacientes ancianos, una vez
descartado el uso de fármacos como
causal, se puede indicar tamoxifeno en
dosis de 10-20 mg / día por 3 meses.
El tratamiento quirúrgico queda
reservado para aquellos pacientes que
por un problema estético lo solicitan.
Excepción a ello es el caso del Síndrome
de Klinefelter, ya que en estos casos
deberá siempre realizarse la exeresis por
la mayor incidencia de cáncer de mama
en estos pacientes (16 veces mas riesgo
que un varón XY).
La cirugía que se realiza es la
adenomastectomía. En casos de
lipomastia asociada, puede estar indicada
la liposucción de la grasa circundante.
Si, por el tamaño quedara piel
87
 ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y glándula sola sin pezón, o más de dos
DEL DESARROLLO pezones (politelia). Las localizaciones
más frecuentes son a lo largo de la línea
Las anomalías congénitas son aquellas o cresta mamaria que se extiende desde
que están presentes desde el nacimiento la región axilar hasta la ingle (ver
y tienen su origen en una alteración Anatomia).
embrionaria. La polimastia se localiza más
Existen otros trastornos adquiridos que frecuentemente en axila y la politelia en
aparecen durante el desarrollo de la región torácica.
glándula mamaria, que al nacimiento era Su indicación terapeutica se limita a la
normal. presencia de dolor, molestia, condición
antiestética, congestión premenstrual o
ANOMALÍAS CONGÉNITAS gravídica, etc. y consiste en la exéresis
de la misma .
-Amastia o amazia: se refiere a la
ausencia total de una o ambas mamas. ANOMALÍAS ADQUIRIDAS
-Micromastia: es la falta de desarrollo de
una o ambas mamas. -Hipertrofia infantil: es el desarrollo
-Sindrome de Polland: implica la precoz de ambas mamas antes de la
presencia de amastia, atrofia del músculo pubertad. Se presenta como un signo
pectoral y costillas superiores junto con más dentro de un cuadro de desarrollo
anomalías del miembro superior sexual precoz.
homolateral. Existen formas Es de causa constitucional, hormonal
incompletas. Su tratamiento es medicamentosa, etc .
quirúrgico reconstructivo. -Hipertrofia virginal o postpuberal: es el
-Atelia: es la agenesia del pezón. Siendo agrandamiento de una o ambas mamas a
de rarísima aparición, existen expensas de elementos conectivos más
alteraciones del desarrollo más que glandulares. Aparece luego de las
frecuentes como pezón plano, hendido, primeras menstruaciones y puede
umbilicado, etc. requerir tratamiento quirúrgico.
Pueden provocar problemas de -Nódulo puberal del varón: es una
adaptación del bebé en el anomalía adquirida y transitoria
amamantamiento y su tratamiento es caracterizada por la aparición de una
quirúrgico por estética. formación dura, de 2 o 3 cm por debajo
-Politelia y polimastia: son las anomalías de la areola y pezón.
congénitas mas frecuentes y pueden Se produce por fenómenos endocrinos
presentarse como más de dos glándulas vinculados a la pubertad y generalmente
mamarias completas (polimastia) o desaparece al cabo de 1 o 2 años.

88
 PATOLOGIA DE LESIONES
PROLIFERATIVAS 3 –Riesgo moderado (4 a 5 veces)
Hiperplasias atípicas o lesiones
limítrofes.
LESIONES PROLIFERATIVAS Hiperplasia ductal atípica
DE LA MAMA Hiperplasia lobulillar atípica

A partir de la reunión de consenso 4 – Alto riesgo de carcinoma invasor (8

realizada en 1985 las lesiones a 10 veces) Carcinomas in situ
histológicas benignas de la mama se han Ca lobulillar in situ
clasificado utilizando la magnitud del Ca ductal in situ
riesgo comprobado para el desarrollo
ulterior de cáncer -Carcinoma lobulillar in situ y
El aval científico de la relevancia clínica carcinoma ductal in situ: Serán
de estas lesiones descansa desarrollados en un capitulo aparte. Su
fundamentalmente en cuatro estudios de inclusión en este capitulo de lesiones
cohorte realizados por Dupont y Page en proliferativas solo obedece a respetar las
1985, Palli en 1991, London en1992 y clasificaciones anatomopatologicas
Dupont en 1993. originales de riesgo de carcinoma
De acuerdo a estos trabajos, las lesiones invasor.
mamarias con riesgo relativo de En la practica el referirse a lesiones
desarrollo posterior de carcinoma proliferativas, agrupa a lesiones con
invasor se pueden clasificar en: riesgo de desarrollar carcinomas
invasores e in situ, quedando estos
1-Lesiones sin riesgo aumentado últimos excluidos de las lesiones
Enfermedad no proliferativa proliferativas.
Adenosis
Cambios apócrinos -Hiperplasia de tipo usual: es el tipo
Ectasia ductal más común, y junto al resto de las
Cambios leves hiperplásicos de tipo lesiones clasificadas como de riesgo
usual ligeramente elevado constituye el 25 %
Quistes (pequeños, múltiples, en área de los hallazgos en biopsias mamarias
definida) benignas.
Se desarrolla en la unidad terminal ducto
2- Riesgo ligeramente aumentado (1,5 a lobulillar y se caracteriza por presentar
2 veces) un incremento en el número de células
Enfermedad proliferativa sin atipías. epiteliales, generalmente 3 o 4, por
Hiperplasia de tipo usual, moderada o encima de la membrana basal, con
florida en extensión. distensión de los espacios afectados.
Papilomas
Adenosis esclerosante
89
La hiperplasia epitelial se subdivide en
ductal o lobulillar y estas a su vez, en
con o sin atipías.
-Adenosis esclerosante: en ella el
crecimiento epitelial adquiere, en gran
proporción, formas cordonadas, y el
estroma se desarrolla por medio de haces
de colágeno denso. La unidad lobulillar
esta agrandada a más del doble de las
unidades adyacentes. Se observan
también distintos grados de atrofia de
células epiteliales con preservación de
las mioepiteliales y fibrosis del lobulillo.
-Hiperplasias atípicas: representa un
diagnóstico relativamente poco común y
constituye menos del 5 % de todas las
biopsias mamaria s benignas.
Si bien no existen criterios
universalmente aceptados para la precisa
distinción entre hiperplasias atípicas y
carcinoma in situ, deben considerarse
factores cuali y cuantitativos.
Habitualmente se define una hiperplasia
atípica cuando una lesión presenta
algunas, pero no todas, las características
de un carcinoma in situ .
Típicamente no causan síntomas
reconocibles. Las biopsias son realizadas
en el 59 % por calcificaciones, en el 23
% por distorsión parenquimatosa y en el
9 % por masa palpable.
Las calcificaciones usualmente no están
dentro de la hiperplasia atípica, pero
existen las llamadas calcificaciones
vecinas, en el tejido no proliferativo.
Como se ha descripto anteriormente las
pacientes con hiperplasia epitelial tienen
un incremento moderado de desarrollar
neoplasias mamarias (4 veces). Dicho
riesgo aumenta aun más en el caso de
historia familiar de cáncer de mama (9
veces).
-Cicatriz radiada: La cicatriz radiada es
una lesión de etiopatogenia no
quirúrgica, anteriormente relacionada
con la adenosis esclerosante, que se
encuentra presente en el 1,7% de las
biopsias.
Es una lesión caracterizada por un
núcleo de esclerosis compuesto de
colágeno y elastina, alrededor de un área
estrellada de proliferación tubular, que
puede contener varios tipos de cambios
benignos incluyendo quistes e
hiperplasia.
Existen controversias acerca del riesgo
subsecuente de cáncer en las pacientes
con cicatriz radiada. Una revisión del
Nurses Health Study la definió como un
factor de riesgo independiente para el
desarrollo de cáncer mamario, con un
incremento del riesgo de 2 veces. El
mismo aumenta a 5,8 veces si se asocia
con hiperplasia atípica.
También se hallo un incremento del
riesgo con el número de lesiones y el
tamaño. En pacientes con hiperplasia
atípica y cicatriz radiada mayor a 4 mm
el riesgo relativo aumenta a 8,8.
El tipo de cáncer más frecuentemente
asociado a la cicatriz radiada es el
carcinoma tubular y el riesgo de
desarrollarlo es igual para la mama
ipsilateral y contralateral.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
En el caso de las pacientes con lesiones
de riesgo leve o moderado el control es
la opción más recomendada. Estas
mujeres deben entrar en un programa de
90
vigilancia basado en el entrenamiento en
el auto examen mamario, conjuntamente
con una mamografia anual y el examen
cada 6 meses por un especialista.
La biopsia de rutina de la mama
contralateral “a ciegas” no es actual-
mente recomendada, ya que su
positividad es poco probable y su
negatividad no reduce el riesgo de
desarrollar un cáncer en el futuro.
Otras opciones como la utilización de
tamoxifeno y la mastectomía profiláctica
bilateral deben ser consideradas en el
contexto individual de cada paciente
determinado por un conjunto de factores
de riesgo (ver Mastectomia Profiláctica).

91

PATOLOGIA MALIGNA
CARCINOMAS NO INFILTRANTES
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
Constituye un heterogéneo grupo de
lesiones histológicas, mamográficas y
biológicas.
Se define como una proliferación
epitelial atípica dentro de los conductos
mamarios sin invadir el estroma
circundante.
Se presenta principalmente entre los 54 y
56 años.
Su incidencia va en aumento atribuible a
la prevención secundaria obtenida con
el uso de la mamografía ya que su forma
de presentación más común es en forma
de microcalcificaciones. Constituye
entre el 15 al 20% de los cánceres
detectados en centros de screening.
Es de distribución segmentaria
multifocal mas que multicentrico.
Puede descubrirse clínicamente a partir
de un tumor palpable, de un derrame
sanguíneo por el pezón o más raramente
como una enfermedad de Paget; pero la
forma de presentación más frecuente es
como microcalcificaciones, sin tumor
palpable, que llevan a efectuar una
biopsia radio quirúrgica. El 90% de los
carcinomas que se diagnostican por
microcalcificaciones radiológicas son
lesiones in situ y el 80% de ellos son
CDIS.
La bilateralidad es del 5 al 15%.
Un cuidadoso estudio histológico del
CDIS detecta invasión en el 2% de los
casos lo que explicaría la presencia de
metástasis axilares y en un 5% se asocia
a un carcinoma invasor alejado.
Es un precursor de carcinoma infiltrante
y el riesgo acumulativo a 20 años de
carcinoma invasor subsecuente se
encuentra entre el 10 y el 30%.
Clasificación
Utilizamos dos clasificaciones:
1-Según el patrón histológico se los
clasifica en:
-Comedocarcinoma
-No comedocarcinoma :-Sólido
-Cribiforme
-Papilar
-Micropapilar
-Clinging
2-Clasificación de Van Nuys: Toma en
cuenta el grado nuclear y la presencia o
no de necrosis, conformando tres grupos:
-Grupo 1: grado nuclear 1 o 2 sin
necrosis (son de bajo grado y buen
pronóstico),
-Grupo 2: grado nuclear 1 o 2 con
necrosis (de pronóstico intermedio),
-Grupo 3: grado nuclear 3 con o sin
necrosis (de alto grado y peor
pronóstico).
A partir de esta clasificación patológica
de Van Nuys se desarrolla el índice
pronóstico de Van Nuys en el que a la
clasificación patológica se la agregan
dos factores predictivos de recurrencia:
el tamaño tumoral y los márgenes
histológicos de la pieza de resección. El
índice pronóstico de Van Nuys sería un
intento de sistematización numérica que
cuantifica tres elementos morfológicos
predictivos de recurrencia local: el
tamaño tumoral,los márgenes de la
resección y la clasificación patológica
,para determinar diversos grupos con
distintas probabilidades de recurrencia y
diferentes probabilidades terapeúticas.
92
Se le asigna un puntaje a cada una de las
variables quedando determinado el Score
de Van Nuys ,que va de un mínimo de 3
a un máximo de 9. El Grupo 1 (score 3-
4) son tratadas exclusivamente con
tumorectomía. El Grupo 2 (score 5,6y7)
se tratarían con tumorectomía más
radioterapia y el Grupo 3 (score 8 y
9)con mastectomía.En el Instituto Roffo
no utilizamos el Score de Van Nuys para
decidir la conducta terapéutica.
Tratamiento
La elección del tratamiento se basa en la
combinación de criterios clínicos,
mamográficos y patológicos.
Criterios clínicos:
-Tamaño tumoral y localización.
-Presencia o no de derrame por pezón.
-Relación volumen tumoral / volumen
mamario.
Criterios mamográficos:
-Extensión de las microcalcificaciones.
Criterios patológicos:
- Grado nuclear.
- Necrosis.
- Tamaño tumoral.
- Márgenes .
- Correlación entre la pieza quirúrgica, la
radiografía de la pieza quirúrgica y la
mamografía.
Indicación de:
Mastectomía
-Tamaño tumoral que impide mantener
la relación volumen tumoral/volumen
mamario adecuada.
- Multicentricidad.
-Retumorectomia con márgenes
positivos extensos.
Preferencia de la paciente
Recurrencia local luego de tratamiento
conservador inicial.
Escisión local con radioterapia.
Tamaño tumoral que mantiene la
relación volumen tumoral/volumen
mamario adecuada.
Sin evidencia de multicentricidad.
Márgenes libres.
Mamografía posoperatoria sin
microcalcificaciones.
Mamas favorables para el seguimiento
clínico y mamográfico
Paciente con posibilidad de estricto
control
Rol de la linfadenectomía axilar
- Por definición un CDIS no debe tener
compromiso axilar y el vaciamiento
no está indicado. La incidencia de
MTS es menor al 2% y solo se
presenta cuando hay focos de
microinvasión. Es por esto que en los
CDIS extensos, comedocarcinomas,
de alto grado y/o con focos de
microinvasión realizamos, bajo un
protocolo de investigación , la técnica
del Ganglio Centinela
PAPEL DEL TAMOXIFENO EN EL
CDIS
Se ha demostrado que el tamoxifeno
posee efectos antitumorales y se ha
sugerido que puede interferir con el
desarrollo de un carcinoma infiltrante
primario desde su inicio o la progresión
de un CDIS a cancer invasivo.
Con la finalidad de establecer este efecto
beneficioso del tamoxifeno el NSABP
desarrolló un estudio a doble ciego y
randomizado (B-24) en el cual incluyó
1804 pacientes con CDIS o
93
CLIS.Después de la tumorectomía ,902 conocerse en profundidad la historia
pacientes fueron asignadas al grupo natural del CDIS y cuales de ellos
placebo y 902 al grupo con tamoxifeno progresarían a un carcinoma infiltrante y
(10 mg dos veces por día durante 5 se beneficiarían con el tratamiento con
años). El tratamiento radiante se tamoxifeno.
administró según protocolo
estandarizado y comenzó antes de las 8
semanas de la cirugía.
El objetivo del estudio y los efectos
medidos más importantes son el número
y las incidencias acumuladas de
carcinomas in situ e infiltrantes en la
mama homolateral y contralateral.

Resultados a 5 años:
Grupo placebo:
Pacientes que desarrollaron cáncer de
mama: 17%.
En mama homolateral:130 pacientes.
En mama contralateral: 36 pacientes.
Grupo tamoxifeno:
Pacientes que desarrollaron cáncer de
mama: 13%.
En mama homolateral: 84 pacientes
(37% menos que grupo placebo).
En mama contralateral: 18 pacientes
(50% menos que grupo placebo).

Este estudio prueba la eficacia del

tamoxifeno en la reducción de la
recidiva local y de los tumores
contralaterales.
El beneficio del tamoxifeno es mayor en
el subgrupo de alto riesgo: menores de
50 años,comedocarcinomas y márgenes
positivos.
La indicación del tamoxifeno puede
resultar en un sobretratamiento en los
CDIS pequeños, bien diferenciados y
con márgenes suficientes.
Creemos que para poder aplicar estos
resultados en la práctica clínica debería
94
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU una frecuencia de entre 0% y 4% en
series de autopsias no seleccionadas.
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es Aproximadamente el 30% de los CLIS
una entidad que ha sido tema de presentan bilateralidad y 70%
discusión durante muchos años. Fott y multicentricidad. El promedio de edad al
Stewart fueron los primeros en llamarlo momento del diagnóstico varia de 44 a
CLIS describiendo una enfermedad de 54 años pero es más frecuente en la
los pequeños ductos lobulillares y premenopáusica.
lóbulos. Haagensen describió 211 casos Se considera en la actualidad que el
de esta lesión y la llamó neoplasia CLIS es un marcador de riesgo
lobular debido a que la consideró un aumentado para padecer un carcinoma
proceso benigno. invasor. El riesgo de desarrollar un
Se lo define como una proliferación carcinoma invasor a los 20 años es del
atípica del epitelio de los lobulillos 15 al 20%.No es necesariamente
mamarios que distiende sin invadir el precursor de un carcinoma lobulillar
estroma circundante. infiltrante ya que precede a gran
La UICC y todas las sociedades cantidad de carcinomas ductales
oncológicas asociadas, autores de la infiltrantes (50%).
clasificación TNM, lo consideran El tratamiento del CLIS es la extirpación
carcinoma y lo mantienen por décadas local amplia.
en su clasificación asignándoles la El seguimiento lo realizamos con
categoria Tis, Estadio 0. Por tal razón, examen clínico semestral y mamografía
consideramos al CLIS un cáncer y no anual.
una lesión preneoplásica.
El CLIS no tiene expresión clínica ni
mamográfica. Raramente tiene
microcalcificaciones (cuando se las ve
están en relación con patología
adyacente de otro tipo).
El CLIS habitualmente constituye un
hallazgo en la investigación de otra
patología: tejido mamario que ha sido
removido por lesiones proliferativas o en
tejido aparentemente normal que rodea a
un tumor benigno como un
fibroadenoma. Procesos benignos
asociados pueden causar anormalidades
mamográficas que derivan en una
biopsia en la cual se detecta un CLIS.
Su frecuencia es del 2 al 3%.Se
identifica entre el 0.8 y el 3.6% de todas
las biopsias de procesos benignos y con
95
CARCINOMA INVASOR Y metacrónico si se diagnostica más allá
ENTIDADES ESPECIALES
CANCER DE MAMA BILATERAL
El antecedente más importantes para
desarrollar un cáncer de mama es la
historia de haber tenido un cáncer en la
mama opuesta. Es por eso que el 2 °
primario más frecuente, en pacientes con
neoplasias mamarias es el contralateral.
Su incidencia varía del 1,4 al 12 %.
Se considera que el riesgo de cáncer de
mama contralateral es del 0,7 % por año
de seguimiento y que el riesgo de muerte
por cáncer de mama contralateral
(considerando un 70 a 80 % de
curabilidad con diagnóstico temprano) es
del 0,2 % por año.
Otros elementos que ayudan a su
clasificación como tal son: diferente
patente histológica que el primer cáncer,
mayor grado de diferenciación, ausencia
de extensión loco-regional o enfermedad
metastásica, diferente % de receptotes
hormonales, etc.
Por lo tanto, siempre que se presente un
cáncer de mama contra-lateral, en
ausencia de otros sitios de enfermedad,
el mismo debe ser tratado como un 2°
primario, ya que las metástasis en la
mama opuesta son extremadamente raras
(excepto en cánceres localmente
avanzados o enfermedad en Estadío IV).
Por otro lado se han dividido a los
cánceres contra-laterales como
sincrónicos o metacrónicos.
En el Instituto de Oncología A. Roffo
(IOAR) consideramos como sincrónico
el carcinoma detectado dentro del año de
diagnosticado el primer tumor y como
del año.
Existen varios factores de riesgo para el
desarrollo de cáncer de mama bilateral .
Ellos son:
Edad: se considera que las mujeres
jóvenes están sustancialmente más
propensas a sufrir un cáncer
contralateral. El mismo será 10 a 14
veces más frecuente en menores de 50
años, y sólo 2 veces más frecuente en
mayores de 70 años.
Historia familiar: el antecedente de
familiar en 1° grado con cáncer de
mama, desarrollado a edad temprana o
con bilateralidad, aumenta el riesgo en
las pacientes de patología contralateral.
Datos patológicos del 1° cáncer:
tumores mayores a 2 cm, multicéntricos,
con componente lobulillar in situ,
componente lobulillar invasor, o con
hiperplasia atípica en la mama ipsilateral
pueden tener un riesgo elevado de
bilateralidad.
Al igual que en la detección del primario
inicial, la mamografía constituye el
método diagnóstico por excelencia para
la detección de segundos primarios
contralaterales. Consideramos adecuado
realizarla en forma anual junto con un
examen físico cada 3 a 6 meses (de
acuerdo al tiempo de post operatorio).
En el tratamiento quirúrgico rigen las
mismas premisas que en el resto de los
tumores mamarios: mastectomía vs
cirugía conservadora de acuerdo a la
relación volumen mamario/ volumen
tumoral.
Con respecto al tamoxifeno, el mismo
tendría un efecto benéfico con una
disminución del 47% de segundos
96
primarios contralaterales, sobre todo en
los primeros años de tratamiento .

97
CANCER DE MAMA EN EMBARAZO Y
LACTANCIA
Se estima que 1 de cada 1000 mujeres
embarazadas esta afectada por algún tipo de
cáncer. El embarazo no predispone a la
aparición de neoplasias y tampoco es un factor
de protección. Los tumores que aparecen
durante la gestación son similares
frecuencia a los que se presentan en
mujeres no embarazadas.
El cáncer de mama ocupa el segundo
lugar entre los cánceres desarrollados
durante el embarazo, detrás del ca. de
cuello, con una incidencia de 1 cada
3000 a 10000 embarazos. Corresponde
al 1.5-2% de los cánceres de mama y del
12-15 % de los cánceres de mama en
menores de 40 años.
Se considera cáncer de mama y
embarazo al tumor que se diagnostica en
el curso de una gestación o dentro del
año subsiguiente.
El pronostico, considerado ominoso
durante años, hoy es equivalente al de la
mujer no gestante en igual estadio.
Sin embargo, un estudio cooperativo de
diferentes centros de Europa y Estados
Unidos, demostró que un embarazo
previo reciente se asociaba con peor
pronostico.
Uno de los mas importantes problemas
es el retardo diagnostico en un elevado
numero de casos debido a diversos
factores. Por un lado, muchos de los
obstetras no están familiarizados con
esta neoplasia y sencillamente no
piensan en ella. Por otro lado, el examen
mamario es dificultoso y debido al
riesgo de daño fetal se retarda el pedido
de estudios imagenologicos.
Muchas de estas pacientes se presentan a
la consulta con tumores grandes y
ganglios axilares positivos por lo antes
mencionado.
Se ha citado una mayor incidencia de
tumores con receptores hormonales
negativos, pero muchos de estos trabajos
son de investigación de receptores por
en Radio inmuno ensayo (RIA), en donde,
dado el elevado nivel de estrogenos
circulantes, todos los receptores se
hallan ocupados, con la consiguiente
negatividad del estudio. Trabajos mas
recientes con inmunohistoquimica,
arrojan resultados similares a los del
mismo grupo etareo en pacientes no
embarazadas.
En la practica, toda embarazada con un
nódulo de mama debe ser estudiada.
La BAAF debe realizarse con
precaución, ya que el embarazo es una
de las causas de falso (+). La PAAF,
puede permitir el diagnostico diferencial
entre un galactocele o un quiste y un
nódulo sólido.
La mamografía es desaconsejada por el
riesgo de irradiación fetal y porque la
mayoría de las veces no aporta
demasiados datos debido a la alta
densidad de esta mama joven y
congestiva por el embarazo.
Por el contrario, la ecografía permite
diferenciar nódulos sólidos de quisticos
y dentro de los sólidos apreciar las
características de malignidad o
benignidad del mismo.
Siempre es aconsejable la biopsia
diferida de un nódulo durante el
embarazo, ya que la biopsia por
congelación puede ofrecer dificultades
diagnosticas y porque permite además
plantear una adecuada estrategia
terapéutica si se tiene un diagnostico
certero previo.
98
El tratamiento de un cáncer de mama
durante el embarazo, plantea
consideraciones no solo medicas sino
éticas.
Esta demostrado que la indicación de
aborto no modifica el pronostico ni la
evolución, por lo que no lo indicamos.
En estadios iniciales (I-II), el tratamiento
consistirá en el primero y segundo
trimestre de gestación en la mastectomia
radical modificada.
En el tercer trimestre, podría
considerarse si la paciente así lo deseara,
un tratamiento conservador,
posponiendo la radioterapia para después
del parto. No obstante, debe saberse que
la mama de la embarazada es anatómica
y fisiológicamente diferente y hay
autores que mencionan un mayor índice
de recurrencias locales con tratamiento
conservador.
La anestesia general debe ser realizada
cuidadosamente, teniendo especial
consideración de los cambios
fisiológicos que se operan durante el
embarazo tales como aumento del
volumen sanguíneo, aumento de la
frecuencia cardiaca, aumento de los
niveles de plaquetas y fibrinogeno,
disminución de la capacidad funcional
respiratoria, vaciado gástrico retardado e
hipervascularizacion de la vía aérea
superior.
Esta contraindicada la radioterapia
durante el embarazo, ya que aun bajas
dosis de radiación implican riesgos de
teratogenicidad.
Posponer la radioterapia hasta luego del
parto no altera la sobrevida, si bien
puede aumentar el índice de recurrencias
locales.
En cuanto a la quimioterapia, la misma
esta contraindicada en el primer
trimestre. Provoca 30-40% de abortos o
malformaciones en especial del SNC. A
partir del segundo y tercer trimestre la
incidencia de malformaciones es menor
pero se observa retardo de crecimiento
intrauterino. Hay autores que informan
de la relativa inocuidad en el segundo y
tercer trimestre, pero no existen estudios
randomizados al respecto y la mayoría
de los trabajos se refieren a la utilización
de agentes únicos y no poliquimioterapia
como la usada en cáncer de mama. Por
otro lado, se desconoce el efecto a largo
plazo sobre niños nacidos aparentemente
normales en cuanto a los efectos
cancerígenos y genéticos potenciales o
cardiotoxicidad tardía por antraciclinas.
La indicación es diferir la quimioterapia
hasta después del parto.
En cuanto al embarazo posterior al
diagnostico del cáncer de mama, ha sido
demostrado que el mismo no influencia
el pronostico del cáncer. La evolución
es la misma o aun mejor en pacientes
que se embarazaron respecto de las que
no lo hicieron.
Desaconsejamos el embarazo en los
primeros dos años posteriores al
tratamiento afín de decantar la
enfermedad mas agresiva.
Respecto del tratamiento durante el
periodo de lactancia, el mismo no difiere
de las demás pacientes de igual estadio
con la sola salvedad de interrupción de la
lactancia.
99
CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE
El cáncer de mama en el hombre es un
tumor raro. Representa el 1 % de todos
los cánceres en el hombre.
En EEUU representa aproximadamente
0,7 % de todos los casos de cánceres de
mama, ésta incidencia se ha modificado
muy poco en estos últimos años.
Histológicamente la mama masculina es
similar a la de una niña prepúber que
contiene conductos subareolares, cuando
se estimulan pueden elongarse y
ramificarse, aunque es raro que se
formen lobulillos.
Se ha registrado alta incidencia en
hombres de raza judía.
En nuestro país fue descripto por
A.H.Roffo en el año 1914 en una
variedad acinoso y canalicular, y en
1916 fue publicado en la Prensa Médica
Argentina otro caso, siendo un
carcinoma tubular.
Presenta características similares al
cáncer de mama femenino y se lo puede
asociar a ciertos factores como:
a) ginecomastia, b) factores hormonales,
c) Síndrome de Klinefelter,
traumatismos, e) radiaciones,
ambientales.
La edad de aparición es una década
mayor que en la mujer. En el I. Roffo el
promedio de edad observado en 40 casos
es de 56 años (promedio para mujeres en
el I. Roffo: 55 años).
CLÍNICA: generalmente es detectado
como una masa palpable uni o bilateral,
ulceración de la piel o derrame por
pezón. Si el paciente es anciano recabar
datos sobre antecedentes y fármacos que
ingiere estimulantes de la prolactina
(sulpirida, psicofarmacos, digital, etc).
A diferencia de la ginecomastia algunos
tumores se localizan excéntricamente y
aparecen fuera de la región subareolar.
PATOLOGIA: se encuentran las mismas
variedades que en la mujer a excepción
del carcinoma lobulillar por carecer de
lobulillo, puede presentarse como Enf de
Paget similar a la mujer. La gran
mayoría son ductales representando 85
% infiltrantes y 5 % intraductales o
papilares.
MAMOGRAFIA: La indicación para
hacer un estudio por imágenes suele ser
una tumoración o masa asimétrica. En el
hombre se pueden hacer mamografías
con las incidencias clásicas. En general
presenta un pezón pequeño y en la
región subareolar sólo se visualiza grasa
subcutánea.
El 60 % de los tumores publicados por
Ouimet-Oliva (20 casos) se localizaban
excéntricamente mientras que todos los
casos de ginecomastia presentaban una
densidad retroareolar extendiéndose en
forma de abanico hacia atrás.
Las imágenes pueden ser una densidad
con algunos de sus bordes lobulados,
d) bordes espiculados y presentar
f) microcalcificaciones asociados o no a
nódulos.
CLASIFICACION: se utiliza el TNM al
igual que el cáncer de mama en la mujer,
no obstante los tumores detectados son
en general estadios más avanzados e
infiltran más fácilmente las estructuras y
tejidos vecinos.
La presencia de Receptores Hormonales
tiene valor pronóstico y predictivo.
El compromiso axilar está intimamente
ligado al pronóstico y evolución. Beraja
y colab han publicado un seguimiento:
100
axila (-) 60 meses de supervivencia, presentar poca estructura glandular es
axila (+) 25 meses de supervivencia. más fácil que invada la piel o el plano
Eichman y colab. Supervivencia a 5 muscular.
años: 77 % axila (-), 37 % axila (+).
Las metástasis presentan un patrón igual
que al femenino, siendo más frecuentes
las óseas osteolíticas y osteoblásticas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Actualmente se realizan mastectomías
modificadas, con conservación de uno o
ambos pectorales de acuerdo al tipo de
lesión, tamaño e infiltración. Las
indicaciones son las mismas que en el
femenino.
Las mastectomías radicales, en desuso,
se indican solo si hay infiltración del
músculo pectoral mayor, el cual puede
ser resecado parcialmente.
La cirugía conservadora no tiene cabida
en el hombre, dónde la mama no tiene el
mismo valor simbólico.
RADIOTERAPIA: Se indica como
tratamiento adyuvante. Se irradian
campos mamarios(lecho y territorios
ganglionares), que incluye la cadena
mamaria interna por la ubicación central
de los tumores.
Además es el tratamiento de elección en
los tumores avanzados.
QUIMIOTERAPIA: Los pacientes con
enfermedad localizada y axila positiva
son indicación de quimioterapia
adyuvante y las drogas utilizadas son las
mismas que en el cáncer femenino.
HORMONOTERAPIA: El uso del
Tamoxifeno ha demostrado ser tan
eficiente como la castración,
representando la primera línea antes de
la orquiectomía y adrenelectomía.
El cáncer de mama en el hombre es de
peor pronóstico por que se lo diagnostica
en estadios más avanzados y al
101
ENFERMEDAD DE PAGET
La Enfermedad de Paget es un tipo
inusual de adenocarcinoma de mama con
expresión de células atípicas de la
epidermis del pezón conocidas como
células de Paget. Estas células tienen
características bien definidas:
habitualmente grandes, con núcleos
prominentes, irregulares e hiper-
crómicos, con citoplasmas pálidos y
finamente granulares, que pueden
presentarse en forma aislada o bien en
acúmulos, sin invadir la dermis.
La lesión epidérmica se localiza a nivel
del complejo areola pezón, comenzando
en este último y presentándose
clínicamente como un eczema crónico
que no responde al tratamiento. Su
evolución conlleva a la formación de una
costra ulcerada y sangrante acompañada
de dolor y de intenso prurito. La
Enfermedad de Paget se encuentra casi
siempre asociada a un carcinoma
intraductal o infiltrante La asociación de
esta lesión con un carcinoma subyacente
fue descripta por Sir James Paget en
1874.Han pasado más de 100 años y
tanto la histogénesis como la conducta
quirúrgica óptima permanecen aún hoy
en discusión.
HISTOGÉNESIS
Existen dos teorías sobre la histogénesis
de la enfermedad de Paget:- La teoría
epidermotrófica que sostiene que la
célula de Paget es una célula maligna de
origen ductal que migró a través de la
membrana basal hacia la epidermis del
pezón. -La teoría de la transformación in
situ, que considera a la célula de Paget
como un queratinocito maligno y a la
Enfermedad de Paget como un
carcinoma in situ independiente que
posiblemente forme parte de un
fenómeno general de multicentricidad de
la mama.
EPIDEMIOLOGÍA
- Constituye el 0.7% al 4% de todos los
cánceres de mama.
- Edad de aparición:50 a 60 años.
- Presentación unilateral.
- Puede presentarse en el hombre.
HALLAZGOS CLÍNICOS
1- Pezón clinicamente asintomático:
constituye un hallazgo histopatológico
en las piezas de mastectomías donde se
observa en los ductos proximos a la
desembocadura del pezón células de
Paget.
2- Prurito
3- Derrame por pezón generalmente
sanguinolento
4- Lesión eczematiforme seca: el pezón
aparece cubierto por pequeñas escamas
que se desprenden sin dejar exulceración
debajo. Generalmente esta lesión se
acompaña de prurito intenso.
5- Lesión eczematiforme húmeda:el
pezón aparece irritado y enrojecido con
pequeñas vesículas que confluyen y se
rompen dejando una ulceración que
resuma liquido seroso o
serosanguinolento. Esta lesión suele
seguir evolutivamente a la lesión seca,
aunque en algunos casos puede ser el
síntoma primario. La mayoría se
acompaña de intenso dolor y prurito.
6- Induración del pezón y/o areola: es
una forma de presentación rara.
102
7- Tumor: en los casos iniciales no hay
tumor clínico, a veces se revela como
hallazgo en la mamografía. Corresponde
estadificar en la categoría Tis, Estadio 0
(TNM). En los casos más avanzados se
palpa un tumor. Puede relacionarse con
cualquiera de las lesiones descriptas
anteriormente, e inclusive puede existir
sin lesión aparente del pezón. El tumor
puede ubicarse en la zona retroareolar o
en cualquier otra parte de la mama.
El carcinoma que se presenta con la
enfermedad del pezón puede ser un
carcinoma ductal in situ o infiltrante.
8- Ulcera franca: las vesículas descriptas
anteriormente se rompen formando una
exulceración de fondo rojizo y húmedo.
En algunos casos se forman costras e
incluso puede cerrarse transitoriamente
dando apariencia de curación, con lo que
se retarda el diagnóstico . Finalmente la
lesión progresa invadiendo la dermis. Al
principio limitada a la región central del
pezón pero luego se extiende a todo el
complejo areola -pezón y a la piel del
alrededor. Se presenta como lesión
mamelonada, de fondo sangrante con
destrucción del pezón o su retracción.
DIAGNÓSTICO
Clínica
Cualquier eczema o erupción vesicular
en el pezón debe considerarse
sospechoso de Enfermedad de Paget.
El dolor persistente, prurito o escozor sin
lesión aparente deben ser estudiados
tanto clínica como mamográficamente.
Mamografía
En ausencia de masa palpable se utiliza
la mamografía para detectar y localizar
tumores subyacentes, microcalcifica-
ciones agrupadas o ambos. Cuando no
existen microcalcificaciones la
Enfermedad de Paget puede presentarse
simplemente como un engrosamiento del
complejo areola-pezón.
La incidencia de mamografías positivas
varía notablemente entre las distintas
series, con un rango de 24% a 97% de
hallazgos positivos. En el 60% se
encuentran microcalcificaciones.
Biopsia del pezón
La realizamos con anestesia local
infiltrativa en la base del pezón. Se fija
el mismo con el pulgar y el índice y, con
bisturí delicado, se corta una cuña que
comprenda la superficie erosionada del
pezón y se extienda hacia abajo para
resecar tejido sano. La cuña debe ser
amplia para que abarque algunos
conductos galactóforos terminales.
La citología es de escaso valor.
Diagnóstico diferencial
Grietas o fisuras del pezón
Dermatitis por contacto
Eczema alérgico o microbiano
Papiloma intraductal
Adenoma del pezón
Papilomatosis florida del pezón
Ectasia ductal
- Cáncer de mama secundariamente
ulcerado
TRATAMIENTO
Sin tumor palpable y/o mamográfico
a)Extirpación del pezón y parte
circundante suficiente de areola cuando
la lesión se encuentra solo en el pezón.
b)Extirpación del complejo areola-pezón
cuando la lesión se extiende a la areola
pero sin sobrepasarla.
En ambos casos se realiza la exéresis de
los conductos galactóforos en bloque
hasta el plano muscular.
103
Deberá realizarse estudio histológico
para márgenes negativos según técnica.
(ver Márgenes quirúrgicos).

Con tumor palpable y/o mamográfico:

a) Tratamiento conservador
Que exista continuidad clínica entre el
tumor y el pezón.
Cuando exista un tumor palpable este
debe cumplir los requisitos de tamaño y
extensión para poder realizar un
tratamiento conservador.

b) Mastectomía
Multicentricidad clínica y/o radiológica.
Volumen tumoral/volumen mamario
inadecuado.
Preferencia de la paciente.

c)Conducta con los ganglios axilares:

-Ganglios palpables: Linfadenectomia.
-Ganglios no palpables:
-Paget con carcinoma infiltrante o CDIS
con microinvasión: Estudio del Ganglio
centinela o linfadenectomia.
-Paget sin tumor asociado: no
linfadenectomia.

d)Radioterapia
Luego de cirugía conservadora se realiza
radioterapia postoperatoria en todo el
volumen mamario y boost en la cicatriz.

104
CANCER DE MAMA OCULTO
Se entiende por cáncer de mama oculto a
aquel que se manifiesta con adenopatia
axilar sin manifestación clínica ni
imagenologica en la mama del tumor
primario.
Corresponde según la clasificación de la
UICC, al T0-N1-2. Su incidencia es baja,
del 0.3 al 1 % de los cánceres de mama
operables y tiende a hacerse más
infrecuente por el constante avance en el
campo imagenologico.
Debe diferenciarse del primario de
origen desconocido que se manifiesta
por sus metástasis a distancia. Dado la
alta incidencia del cáncer de mama en la
mujer, siempre deberá pensarse en este
origen ante una metástasis cuyo origen
se desconoce.
Cuando una paciente se presenta con una
adenopatia axilar, la misma puede
representar:
• Una condición benigna (adenopatia
lipomatosa, inflamatoria, etc).
• Una MTTS de un carcinoma de
mama, tiroides, pulmón, gástrico,
pancreático, etc.
• Un linfoma.
• Un melanoma.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO:
-Frente a una adenopatia axilar única:
persistente, indolora, sin lesión que la
justifique, deberá establecerse su
condición neoplásica.
Realizar: examen mamario, mamografía,
ecografía mamarias y BAAF de la
adenopatia. De no ser concluyente la
BAAF se realizará la exéresis de la
adenopatia. Enviar una parte en fresco,
para estudios de inmunohistoquímica en
especial para linfoma.
En los últimos años se ha enfatizado en
el aporte de la resonancia nuclear
magnética mamaria para el diagnostico
del origen mamario de los carcinomas
ocultos. La mayoría de las series, si bien
de numero reducido, informan resultados
positivos en mas del 50% de pacientes
con mamografía negativa. El problema
de la RNM es la baja especificidad y la
dificultad para marcar y biopsiar una
lesión muy pequeña con el equipamiento
actual.
-Frente a una adenopatía metastásica,
sin tumor mamario identificado: deberá
descartarse un primario en otras
localizaciones.
Realizar: exhaustivo examen clínico con
particular énfasis en miembro superior,
dorso, cabeza y cuello especialmente
tiroides, radiografía de tórax, TAC de
tórax y abdomen. La posibilidad de
adenopatia axilar como única
manifestación en otros tumores es rara.
-Frente a una adenopatia metastásica de
posible origen mamario: deberá
plantearse si se trata de una metástasis
ganglionar o de un tumor de mama
desarrollado en tejido mamario axilar
Realizar: búsqueda de tejido linfoide
circundante. A veces esto puede ser
dificultoso, si todo el ganglio se halla
reemplazado por tumor. Realizar
radiología de la adenopatia fijada o en el
bloque de parafina: las metástasis
axilares no presentan
microcalcificaciones a diferencia de los
primarios
-Frente a una adenopatia metastasica:
de posible origen mamario sin otro
105
primario demostrable, realizar: quimioterapia adyuvante según edad,
vaciamiento axilar . numero de ganglios comprometidos y
Con lesión radiológica sospechosa, estado de los receptores hormonales.
realizar: biopsia radioquirurgica. Pese a que la gran mayoría de las series
Sin lesión radiologica sospechosa, de cáncer oculto son de numero
cuadrantectomia superoexterna. reducido, parecería ser que el pronostico
La tendencia actual es no realizar es ligeramente superior al de los estadios
"mastectomia a ciegas", ya que la II con tumores palpables.
mayoría de los tumores se alojan en el
cuadrante superoexterno y el resto es
controlado por la radioterapia.
El tratamiento conservador se
complementa con radioterapia en el
volumen mamario remanente. Se agrega
boost, solo si se encuentra el primario en
el cuadrante extirpado .La irradiación del
volumen mamario remanente aún en
ausencia de tumor en la pieza operatoria
es preconizada especialmente por
Instituto Curie, Francia.
Con respecto a los tratamientos
sistémicos, por tratarse de un estadio II,
todas recibirán hormono y/o

106
CARCINOMA INFLAMATORIO
El carcinoma inflamatorio o agudo es
quizás la forma mas agresiva de
presentación del cáncer de mama.
Representa alrededor del 1-3% de todos
las neoplasias mamarias.
Considerado el T4d según la
clasificación TNM de UICC participa
del heterogéneo Estadio III, si bien tiene
características propias que lo diferencian
de otros carcinomas localmente
avanzados.
La UICC enfatiza que el diagnostico es
clínico y que el SOLO hallazgo de
invasión de los linfáticos dérmicos no
cuenta para clasificar como T4d.
Clínicamente se presenta con edema de
piel (piel de naranja) y eritema que
involucran al menos 1/3 del volumen
mamario. En alrededor de 30% de los
casos no se detecta tumor palpable, sino
un aumento difuso del volumen mamario
y 30-60 % presentan tumoracion
palpable. Entre 50-75% se acompañan
de adenopatias palpables axilares y en
algunos casos supraclaviculares.
Suele retardarse el diagnostico, siendo
confundido con una mastitis de la que se
diferencia por que la mastitis tiene:
-Fiebre
-Dolor intenso, espontaneo y provocado
-Mayor eritema y calor local
-Leucocitosis
-Respuesta a los antibióticos
-Edad: joven
Es más posible confundir un cáncer
inflamatorio con una mastitis que a la
inversa. La prueba terapéutica con
antibióticos no debe extenderse más de
una semana sino hay ninguna
modificación del cuadro.
Anatomopatologicamente se caracteriza
por la infiltración neoplasica de los
linfáticos dérmicos con infiltrado
linfomonocitario perivascular dérmico,
pero esto no siempre es hallado en la
muestra de biopsia, lo que no invalida el
diagnostico de carcinoma agudo el cual
es CLINICO.
No corresponde a un tipo histologico
determinado, sino que un carcinoma
ductal, lobulillar u otro puede
presentarse bajo forma inflamatoria. En
general se trata de tumores poco
diferenciados, con receptores
hormonales negativos y sobreexpresión
del HER 2-neu.
Deben distinguirse varios tipos de
presentación que forman parte del
mismo grupo de cáncer inflamatorio:
-Carcinoma inflamatorio clínico con
compromiso de los linfáticos dérmicos
comprobado histologicamente.
-Carcinoma inflamatorio clínico sin
compromiso de los linfáticos dérmicos.
-Carcinoma inflamatorio primario, aquel
que se desarrolla en una mama
previamente sana.
-Carcinoma inflamatorio secundario, en
que aparece sobre una mama irradiada o
sobre el lecho de mastectomia.
Debe recordarse que por ser un tumor de
rápido crecimiento, el inicio de la terapia
debe ser precoz, por lo que la biopsia
deberá realizarse a la brevedad.
Realizamos lo que hemos dado en llamar
BIOPSIA TRIDIMENSIONAL, que
consiste en losange cutánea, celular y
tejido mamario en continuidad, en el
área que impresione mas sospechosa.
107
Los carcinomas inflamatorios pueden
presentar metástasis al momento del
diagnostico siendo estadificados como
estadios IV. A su ingreso deberá
solicitarles: gamagrafia ósea, Rx. de
tórax, ecografía abdominal y laboratorio.
Una vez establecido el diagnostico
deberá iniciar quimioterapia de
inducción con esquemas que contengan
antraciclinas y eventualmente taxanos.
En la siguiente figura se presenta el
algoritmo de tratamiento para el cáncer
agudo.
Cáncer inflamatorio clínico
mastectomias con conservación de piel
debido a la imposibilidad de valorar la
extensión de la enfermedad aun con
respuesta clínica completa..
Siempre deberá irradiarse el lecho de
mastectomia aun con respuesta
patológica completa.
En casos de no responder o progresar
durante la quimioterapia de inducción se
indica radioterapia sobre volumen
mamario y áreas ganglionares, pudiendo
realizarse el rescate quirúrgico si luego
de esto la paciente no evidencia signos
de enfermedad a distancia.

Bp. Tridimensional

Quimioterapia por 4-6 ciclos

respuesta completa no respuesta
parcial o progresión
mastectomia radioterapia
radioterapia quimioterapia
segunda linea
respuesta
Quimioterapia Rescate quirúrgico
adyuvante
Cuadro V

La quimioterapia se realizará en base a

antraciclinas y taxanos.
Debe recordarse que la cirugía inicial
esta contraindicada.
La cirugía se realizará en la medida de
la resecabilidad de la lesión y siempre
que sea posible deberá realizarse
mastectomia radical modificada, la que
según estudios retrospectivos mejora la
sobrevida libre de enfermedad y global.
El tratamiento quirúrgico consiste
siempre en mastectomia. No se
recomienda cirugía conservadora ni
108
CANCER DE MAMA EN PACIENTES
AÑOSAS
La expectativa y la calidad de vida se
ha ido incrementando notablemente,
con lo cual es de esperar una importante
cantidad de pacientes en edades
avanzadas, con probabilidad de
desarrollar neoplasias.
Edad avanzada: se considera como
límite inferior más utilizado a los 70
años de edad, aunque muchos trabajos
bajan a 65 años y otros lo elevan a 80
años.
La incidencia del cáncer de mama
aumenta con la edad, pudiéndose
encontrar tasas del 15 % o más, a partir
de los 70 años.
Forma de presentación: en general los
tumores de mama en pacientes añosas
son descubiertos en forma más tardía,
por diferentes factores inherentes a extensión al 1º Nivel.
las conductas y costumbres de éstas
pacientes, a la falta de pautas claras en
los controles médicos y a las
enfermedades asociadas que suelen
aparecer.
La evolución natural en esta edad suele
ser más lenta, por tratarse de tumores
más diferenciados con receptores
hormonales positivos y con poco
compromiso axilar y sistémico.
TRATAMIENTO.
CIRUGÍA: la misma depende del
estado general del paciente y su
expectativa de vida.
No teniendo contraindicaciones, en
ausencia de enfermedades asociadas
se pueden realizar cirugías similares a
las practicadas en pacientes jóvenes.
En estadios I-II se indica cirugía
conservadora, la misma puede
consistir en tumorectomía con o sin
vaciamiento axilar, dependiendo de
morbilidad asociada. La misma puede
ser llevada a cabo con anestesia local
cuando solamente se realiza
tumorectomía.
Actualmente y dentro de protocolos se
puede ofrecer como alternativa el estudio
del Ganglio Centinela, el cual nos
brinda importante información para
completar el tratamiento y nos evita las
secuelas del vaciamiento axilar como
linfedema o limitación de los
movimientos del miembro superior.
En aquellos casos en dónde está
contraindicada la cirugía conservadora ,
puede optarse por la mastectomía radical
modificada con conservación de
pectorales o mastectomía simple con
En los casos de recidiva de la
cirugía conservadora se procede a
realizar la mastectomía simple.
En pacientes con muy alto riesgo que no
pueden someterse a anestesia general se
realizará tumorectomia con anestesia
local seguida de Tamoxifeno, en los
tumores con receptores hormonales +.
RADIOTERAPIA: se realiza como
complemento de la cirugía conservadora
Se dan dosis en campos medios y
laterales tangenciales, con un boost de
15 - 20 Gy sobre el lecho.
Debe valorarse si la edad avanzada es
una contraindicacion para la radioterapia
por factores personales o sociales.
Problemas en el traslado, inadecuada
contención psiquica, etc son factores que
pueden impedir las aplicaciones y harán
109
optar por un tratamiento quirúrgico que
no requiera radioterapia.
Este tratamiento quirúrgico sin
radioterapia puede ser cirugía
conservadora o mastectomia.
El Estudio Milán III demostró que la
cuadrantectomia y vaciamiento axilar sin
radioterapia ( QUAD ) en el subgrupo
de pacientes mayores de 65 años tiene
una tasa de recidivas casi similar a la de
los pacientes irradiadas. Las
conclusiones de este estudio se aplicaran
como opción de necesidad ya que toda
vez que se pueda se hará tratamiento
radiante.

TRATAMIENTO SISTÉMICO
ADYUVANCIA:
No existe límite de edad para la
indicación del tratamiento sistémico
salvo aquellas condiciones patológicas
del estado general.
Se indican según el estadio.

110
CANCER DE MAMA EN MENORES DE
35 AÑOS
El cáncer de mama en mujeres de menos
de 20 años es excepcional, raro antes de
los 30 años, pero a partir de esa edad, la
incidencia aumenta progresivamente
hasta la menopausia, luego de la cual, la
curva de la tasa de incidencia tiende a
aplanarse con un crecimiento muy lento.
Así, el riesgo anual de cáncer de mama
entre 30-34 años es de 1/3700, mientras
que, en el otro extremo, entre los 70-74
años, el mismo es de 1/235.
Muchos factores pueden predisponer al
cáncer de mama en mujeres jóvenes,
entre los mas importantes se mencionan
los antecedentes familiares y la
exposición a radiaciones antes de los 40
años.
El 20% de las mujeres menores de 35
años que desarrollan cáncer de mama
son portadoras de mutaciones genéticas
que las predisponen a la enfermedad. Sin
embargo , muchos de estos genes aun no
han sido identificados. Las mutaciones
del BRCA1 y del BRCA2, solo se hallan
en el 6-9 % de las pacientes menores de
35 años con cáncer de mama.
La edad temprana de aparición se
considera como un factor independiente
de mal pronostico. Tanto es así que la
ultima Conferencia de Consenso de
Saint- Gallen, considera que no hay
pacientes menores de 35 años con bajo
riesgo, y que todas ellas deberán recibir
algún tipo de adyuvancia.
La clínica es a veces poco concluyente,
dado la mayor actividad fisiológica de la
mama en mujeres jóvenes y su
nodularidad cíclica.
Por otro lado la mamografía tiene menor
sensibilidad que en mujeres mayores de
50 años.
Cobra importancia la ecografía como
elemento diagnostico ya que la misma
puede detectar signos de sospecha en un
nódulo con clínica y mamografía poco
concluyentes.
Histologicamente, pueden hallarse los
mismos tipos de tumores que en
pacientes mayores, pero se menciona la
mayor incidencia de carcinomas
medulares y ductales in situ en mujeres
jóvenes y la menor frecuencia de
carcinomas tubulares y lobulillares.
Por otro lado suele asociarse con
factores de mal pronostico incluidos
grado histologico 3, invasión
linfovascular, presencia de necrosis y
receptores hormonales negativos.
Además, en este grupo etario hay mayor
incidencia de mutación del p53, alta tasa
de proliferacion y sobreexpresion del
HER-2neu, lo cual esta asociado con
peor pronostico. También debe señalarse
la mayor incidencia de pacientes con
axila positiva.
El control local del cáncer de mama en
mujeres jóvenes ha ocasionado informes
contradictorios. Así, el Instituto Curie
informa de una tasa de recurrencias
locales de 30% luego de tratamiento
conservador entre mujeres menores de
30 años .
Otros trabajos no pudieron establecer
correlación entre la edad y el fracaso del
tratamiento local. En cambio, si se
identifico al componente intraductal
extensivo como factor predictor de
recidiva local especialmente en mujeres
jóvenes.
111
Cabe destacar que el estudio clínico
imagenologico debe ser exhaustivo a la
hora de decidir un tratamiento
conservador, ya que como lo
mencionáramos anteriormente, por la
menor sensibilidad mamografica, puede
pasar desapercibida la multicentricidad.
Creemos, sin embargo, que siempre que
sea posible deberá realizarse tratamiento
conservador.
En caso de necesidad de realizar
mastectomia, podrá evaluarse la
posibilidad de realización de
reconstrucción inmediata o diferida.
Luego del tratamiento conservador, se
indicara radioterapia en volumen
mamario mas sobredosis en el lecho
tumoral. Los recientes resultados del
EORTC “boost vs. no-boost”,
demuestran definitivamente el beneficio
del boost en mujeres jóvenes.
En las pacientes mastectomizadas de alto
riesgo (tumores mayores de 5 cm., 4 o
mas ganglios positivos, infiltración
profunda o dérmica, etc), también se
indicara radioterapia en el lecho de
mastectomia.
Como mencionáramos anteriormente,
prácticamente todas las mujeres menores
de 35 años deberán recibir tratamiento
adyuvante, independientemente de otros
factores pronósticos.
Un reciente metaanalisis publicado por
el Early Breast Cancer Trialist
Colaborative Group, demostró que en
mujeres menores de 40 años, la
quimioterapia adyuvante, disminuyo la
tasa de recurrencias en un 37%, contra
un 20% de disminución para las mujeres
de entre 50-69 años.
La disminución de recurrencias se
objetivan especialmente en los primeros
5 años, mientras que la mejoría en
sobrevida se observa aun luego de 10
años de seguimiento.
El beneficio se observa tanto para
pacientes con axila positiva como
negativa, y parece ser independiente del
estado menopausico, los receptores
homonales y la indicación o no de
tamoxifeno adyuvante.
No obstante, hay consideraciones
especiales a la hora de considerar
tratamientos adyuvantes en mujeres
jóvenes. 50% de las mujeres jóvenes a
quienes se les indica quimioterapia,
entraran en menopausia, especialmente
si son usados agentes alquilantes como
la ciclofosfamida.
Es importante la selección de una
adecuada quimioterapia adyuvante en
base antraciclinas .
Los esquemas utilizados son: AC , EC,
FAC, FEC.
El rol de los taxanos en adyuvancia aun
no esta definido. El grupo de Cancer and
Leukaemia Group B (CALGB), informa
de un beneficio adicional con la
incorporacion de paclitaxel al regimen
adriamicina- ciclofosfamida (A/C) en
sobrevida libre de enfermedad pero no
en sobrevida global. Aparentemente este
beneficio estaría otorgado a los pacientes
RE negativo. Resultados preliminares de
un estudio del M.D. Anderson, revelan
hallazgos similares.
Sin embargo, un amplio estudio
randomizado del NSABP, no observo
beneficio del paclitaxel adicionado al
regimen de A/C.
Como mencionáramos anteriormente,
muchas de estas pacientes sobreexpresan
112
el gen HER-2 neu. Trastuzumab, una
IgG anti HER-2 neu, ha demostrado
efectividad en cáncer de mama avanzado
como agente único o combinado con
otros citotoxicos en pacientes con
sobreexpresion del HER-2 neu. El
beneficio del Trastuzumab en
adyuvancia esta siendo estudiado.
En cuanto a la Hormonoterapia, deberá
indicarse en las pacientes con receptores
hormonales positivos, luego del
tratamiento quimioterápico.
Una alternativa es indicar Tamoxifeno
20 mg./día posterior al tratamiento con
quimio y radioterapia.
Por otro lado, el llamado “bloqueo
hormonal completo”, esto es análogos de
la LHRH mas Tamoxifeno, en pacientes
con receptores positivos revela
equivalencia o aun superioridad al
clásico CMF. Sin embargo, queda por
demostrar si es mejor que esquemas
conteniendo antraciclinas.

113
TUMOR PHYLLODES
El tumor phyllodes es una rara entidad
patológica, que ocurre en el 0.5 al 1% de
todos los tumores de mama.
Histologicamente compuesto como el
fibroadenoma por elementos epiteliales y
de tejido conectivo, diferenciándose del
mismo por la hipercelularidad estromal.
Presentación clínica:
La mayoría de los tumores phyllodes
aparecen entre los 30 y los 55 años, pero
han sido reportados casos en
adolescentes y en mujeres añosas.
Clínicamente se presenta como un tumor
de bordes netos, móvil, indolente, con
áreas renitentes a la palpación, sin
infiltración de piel, la que puede hallarse
adelgazada o ulcerada por compresión, y
sin adenopatias palpables.
En general las pacientes relatan un
rápido crecimiento, pero también suele
darse un tipo de crecimiento bifásico, en
casos de nódulos de muchos años de
evolución y que repentinamente,
comienzan a crecer. De ahí que muchos
autores atribuyan el origen de estos
tumores en fibrodenomas preexistentes.
Cabe destacar que la velocidad del
crecimiento, no siempre se correlaciona
con la malignidad histologica.
Mamograficamente, se presenta como un
nódulo denso, polilobulado, de bordes
netos.
En la ecografía, en general se ven como
nódulos mixtos, solido-quisticos, sin
sombra acústica posterior.
Características patológicas:
Macroscopia: Se trata de tumores cuyo
tamaño va de 1 a 40cm.,
Con áreas solido-quisticas, de bordes
netos, con crecimiento por empuje, pero
sin una verdadera cápsula.
Al corte se objetiva la característica
distorsión invaginante o aspecto foliaceo
del tumor, característica que le diera
origen a su nombre.
Histología:
Se objetivan dos componentes:
-Epitelial.
-Estromal: El componente estromal se
caracteriza por su hipercelularidad.
De acuerdo a los caracteres histologicos,
pueden diferenciarse 3 tipos de tumores
phyllodes:
-Bajo grado o benignos.
-Grado intermedio o borderline.
-Alto grado o sarcoma desarrollado en
tumor phyllodes.
Según Norris y Taylor, los elementos
para la diferenciación en bajo,
intermedio o alto grado, son: el tamaño
tumoral, los márgenes de crecimiento, el
numero de mitosis por campo y la atipia
celular.
En el Instituto Roffo, seguimos los
lineamientos de Rosen y Norris y Taylor,
diferenciando en benigno, borderline y
sarcoma, según los criterios de la
siguiente tabla.
BENIGNO BORDERLINE SARCOMA
Rel. Epitelio / Estroma
conservada +/- ausente
Celularidad Estromal
moderada +/- marcada
Nº de mitosis por campo
menos de 1 2a5 >5
Bordes
compresivos infiltrantes infiltrantes
Atipia
ausente moderada marcada
114
Debe destacarse que en un mismo tumor de 6 a 24 meses según la mayoría de las
pueden coexistir áreas de tumor benigno series.
con otras de sarcoma, por lo que el El tratamiento de las mismas consitira en
estudio de la pieza debe ser exhaustivo. la reexeresis , siempre que sea posible, o
En el caso de los sarcomas, pueden tener la mastectomia simple.
una diferenciación multidireccional, Menos del 5% de los tumores phyllodes
hacia diferentes elementos metastatizan (benignos, borderline o
mesenquimaticos, que son en orden de malignos).
frecuencia:fibrosarcoma, liposarcoma, Los sitios mas comunes de metástasis
condrosarcoma, osteosarcoma y son en orden de frecuencia: pulmón,
leiomiosarcoma. hueso, higado y otros órganos con menor
En cuanto a las características del frecuencia.
componente epitelial, puede evidenciarse Los tratamientos en enfermedad
hiperplasia epitelial, hiperplasia sistemica, han sido poco efectivos, ya
mioepitelial, y en algunos raros casos sea radioterapia, hormonoterapia o
asociación con carcinoma ductal o quimioterapia.
lobulillar in situ. También puede Esquemas con ifosfamida y adriamicina,
objetivarse metaplasia del componente parecen ser mas efectivos para estos
epitelial. casos avanzados.
Tratamiento:
Consiste en la exeresis amplia con
margen de no menos de 2cm., para los
tumores benignos y borderline.
Para los sarcomas es aconsejable la
mastectomia simple.En los casos de
tumores muy grandes cuya exeresis
genera un gran defecto de pared, se
aconseja la realización de colgajos
autologos de tipo TRAM o dorsal ancho.
La radioterapia, la homonoterapia y la
quimioterapia, no han probado
efectividad en carácter de adyuvancia.

Evolución:
Un 20% de los tumores phyllodes
recidivan localmente, independien-
temente de las características
histologicas.
En general las recurrencias son
relativamente tempranas, con un rango

115
SARCOMAS DE MAMA
Los sarcomas de mama representan
menos del 5% de todos los sarcomas y
constituyen menos del 1% de todas las
neoplasias mamarias.
Constituyen un grupo heterogéneo de
neoplasias malignas que se originan en
el estroma mamario. Quedan excluidos
el tumor phyllodes y los linfomas.
Aunque en la literatura suelen agruparse
con el término de sarcoma estromal, es
conveniente clasificarlos de la misma
manera que los tumores de los tejidos
blandos de cualquier parte del cuerpo.
Se han descripto angiosarcomas,
leiomiosarcomas, liposarcomas, osteo-
sarcomas, condrosarcomas, fibrohistio-
citomas malignos, fibrosarcomas,
hemangiopericitomas, rabdomio-
sarcomas, dermatofibroma protuberans y
sarcomas de los nervios periféricos. El
grado histológico es de importancia en el
pronóstico, como queda bien demostrado
en el angiosarcoma.
CLÍNICA
En general se presentan como tumores
grandes de bordes parcialmente
definidos, a veces con circulación
colateral bien desarrollada,
fenómenos de retracción, móvil sobre la
piel y sobre el plano muscular y sin
metástasis axilares. Es muy raro que
presenten derrame y/o retracción del
pezón. Tienen tendencia a metastatizar
por vía hematógena (pulmón, hueso,
hígado y cerebro).
EL 10% de las pacientes padecen
metástasis manifiestas en el momento de
la presentación. El compromiso
ganglionar linfático regional es raro.
DIAGNÓSTICO
Mamográficamente en general se
presentan como un nódulo denso, de
bordes parcialmente definidos. La
punción citológica puede ayudar al
diagnóstico, pero la que aporta el
diagnóstico definitivo es la histología.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Tumor phyllodes
• Fibroadenoma
• Carcinoma metaplásico
FACTORES PRONÓSTICOS
• Tamaño tumoral
• Grado de diferenciación celular.
• Tipo histológico
TRATAMIENTO
Son de tratamiento esencialmente
quirúrgico. El principio terapéutico
fundamental consiste en la resección con
márgenes amplios (3cm); pero debido a
que estos tumores generalmente se
presentan con tamaños grandes el
tratamiento de elección es la
mastectomía simple. El vaciamiento
axilar es innecesario a menos que los
ganglios linfáticos se encuentren
comprometidos.
Si el tumor infiltra el plano muscular
subyacente, se deberá extirpar en
sin
conjunto con la mama. En ciertas
ocasiones en las cuales el tumor es muy
grande es necesario emplear técnicas
reconstructivas con colgajos
miocutáneos (TRAM).
La baja frecuencia de los sarcomas
mamarios dificulta la realización de
ensayos clínicos prospectivos para
determinar el tratamiento óptimo.
La radioterapia y/o quimioterapia serán
indicadas teniendo en cuenta el tamaño
tumoral, márgenes quirúrgicos, el
116
subtipo histológico y el grado de
diferenciación celular.
La dosis en parrilla costal es de 50- 60
Gy.
Las drogas más utilizadas son la
adriblastina y la ifosfamida.

117
FACTORES PRONÓSTICOS
GANGLIOS AXILARES
La positividad de los ganglios axilares
es el principal factor de riesgo para el
posterior desarrollo de enfermedad
sistémica.
Aunque el estado clínico de la axila es
una parte muy importante de la
evaluación inicial de los pacientes, la
estadificación anátomo patológica es
obligatoria, tanto para una correcta
estadificación , un adecuado tratamiento
y consideración pronóstica.
Fisher y col. consideran que existe una
diferencia del 32 % entre la
estadificación clínica y patológica de los
ganglios axilares (24 % de falsos
positivos y 39 % de falsos negativos).
Por lo tanto es fundamental el
conocimiento anatomo patológico de la
axila, ya sea mediante la disección axilar
o técnica del ganglio centinela, para
estadificar correctamente a los pacientes
y determinar los beneficios de una
terapia adyuvante de acuerdo al riesgo
de recurrencia sistémica para cada uno
de ellos.
TAMAÑO TUMORAL
El tamaño tumoral es probablemente el
factor pronóstico aislado más importante
para determinar el riesgo de recurrencia
y los subsecuentes beneficios de la
terapia adyuvante en pacientes con axila
negativa.
El tamaño tumoral también puede
predecir el estado de los ganglios
axilares. Se considera que con tumores
menores a 1,1 cm aproximadamente el
15 % de los pacientes tendrán ganglios
comprometidos mientras que con
tumores mayores a 5,5 cm este
porcentaje se eleva al 60 %.
Por su parte, la sobrevida global
disminuye con el aumento del tamaño
tumoral, en todas las categorías
ganglionares.
PARÁMETROS HISTOLÓGICOS
Existen en la actualidad distintos
sistemas de graduación histológica,
considerados de valor pronóstico en la
evaluación del carcinoma mamario. Los
más utilizados son los de Scarff y Bloom
que evalúan formación tubular, grado de
diferenciación nuclear, índice mitótico.
Otro importante indicador es el tipo
histológico de tumor, siendo de
pronóstico más favorable los carcinomas
mucinosos, medulares o tubulares,
particularmente si se presentan en forma
pura u ocupando por lo menos el 90 %
de la lesión.
RECEPTORES HORMONALES
La medición de receptores de estrógeno
y progesterona se realiza en la actualidad
en forma standarizada en la evaluación
de pacientes con cáncer de mama.
Datos aportados por el NSABP y
confirmados por otros autores como
Crowe y col indican que los tumores RE
positivos serian inicialmente menos
agresivos que los RE negativos, pero
enfatizan en que la principal ventaja
reside en la predicción de la
supervivencia después de la recurrencia.
Posiblemente esto es debido a una mejor
respuesta de los tumores con RE
positivos al tratamiento endocrino. Los
receptores estrogénicos son un factor
pronóstico y a la vez predictivo.
Mientras que el primero establece el
118
riesgo de recidiva el factor predictivo
establece la posibilidad de respuesta a un
tratamiento determinado.
La medición de los RE sola no es un
factor pronóstico independiente lo
suficientemente fuerte para basar el
tratamiento adyuvante, pero aumenta su
sensibilidad si se lo combina con otros
factores pronósticos.
Se considera RE + a un valor del 10 %
(por inmunohistoquímica), con el cual ya
existe respuesta al tratamiento hormonal.
Actualmente, en 2002, se tiende aceptar
como RE + a todo aquel superior a 0%.
Sin embargo esta posibilidad no está aún
pautada para el I. Roffo.
FACTORES PROLIFERATIVOS
El rango proliferativo puede ser
establecido por el porcentaje de células
en fase S (fase de síntesis de ADN en el
ciclo celular).
Se han identificado también otros
antígenos de proliferación tales como el
Ki-67 y el PCNA (antígeno nuclear de
células en proliferación).
Estudios recientes han demostrado que el
aumento del porcentaje de células en
fase S está relacionado con recurrencias
tempranas y menor sobrevida global.
Por otro lado, en las últimas décadas , se
ha detectado en los tumores mamarios la
expresión de factores de crecimiento y
sus receptores. Tal es el caso del
“receptor del factor de crecimiento
epidérmico” que está sobre expresado en
el 25 al 40 % de los cánceres mamarios,
usualmente RE negativos. El mismo se
asocia a un peor pronóstico y resistencia
al tratamiento hormonal.
Otro integrante de este grupo es el Her-
2-neu. El mismo es un oncogen que
actuaría también como factor predictivo
de respuesta. Su amplificación (que se
encuentra hasta en el 20 % de los casos)
se asocia con peor pronóstico y predice
el beneficio del tratamiento con
antraciclinas o la respuesta con
trastuzumab. Existen a su vez, resultados
sobre la sobrexpresion del Her-2-neu y
la resistencia al tamoxifeno, ya que solo
del 10 al 20 % de los tumores hormono
dependientes tienen amplificación del
mismo.
Por otro lado, la angiogénesis es un
indicador del comportamiento biológica-
mente agresivo del tumor En algunos
estudios la angiogénesis ha demostrado
tener un valor pronóstico independiente.
En el Instituto Roffo se realiza en forma
sistemática una batería de marcadores
por inmuno histoquímica sobre el tejido
tumoral. Ellos son:
-Ki 67
-Her-2-neu
-P53
Su positividad por arriba del valor de
corte es un índice de peor pronóstico.
(ver Patología).
119
 TRATAMIENTO SEGÚN
ESTADIOS
ESTADIO 0
∗ CARCINOMA DUCTAL IN SITU
∗ CARCINOMA LOBULILLAR IN
SITU
∗ ENFERMEDAD DE PAGET
Se explican en las secciones propias por
separado.
ESTADIO I y II
Las conductas terapéuticas se ilustran en
el Cuadro anexo al final del capitulo.
ESTADIO III
El tratamiento de este estadio requiere de
la adecuada combinación de
quimioterapia adyuvante, cirugía y
radioterapia.
La quimioterapia neoadyuvante se aplica
en forma rutinaria con la intención de
sumar sus beneficios al tratamiento sin
desconocer sus efectos desfavorables.
Es imprescindible un sincronizado
trabajo en equipo entre mastólogo,
oncólogo y radioterapeuta para no
producir demoras intertratamiento que
modifican las valoraciones de las
respuestas.
Los efectos aceptados en la actualidad de
la quimioterapia neoadyuvante son:
• Reduce el tamaño tumoral
• Aumenta la resecabilidad quirúrgica
de los tumores
• Aumenta la frecuencia de cirugía
conservadora
• Permite conocer la
quimiosensibilidad del tumor.
• Produce subestadificación patológica
del T y del N.
La nueva clasificación TNM, 6º Edición,
publicada en 2002 propone un cambio
sustancial en la inclusión de pacientes en
este estadío. Se modifica el Estadio IIIB
y se crea el Estadío IIIC.
Esto determina que son pasibles de
tratamiento locoregional pacientes con
MTTS supraclaviculares que antes eran
considerados estadios IV.
METODOLOGÍA
I) Punción biopsia con aguja tru-cut
para no modificar el tamaño.
II) Quimioterapia de inducción:
a) Doxorubicina cada 21 días +
paclitaxel semanal o b)4
Epidoxorubicina + ciclofosfamida
cada 21 días.
Estos esquemas se realizan por 3 ciclos.
III) Evaluación de la respuesta:
• Remisión completa
• Remisión parcial
• Lesión estable
• Progresión de la enfermedad
IV) Cirugía:
a) Mastectomía radical modificada.
b) Cirugía conservadora en pacientes
con respuestas completas o parciales
que cumplan con los criterios de
inclusión de la cirugía conservadora,
en especial el control histológico
negativo de los bordes quirúrgicos
por biopsia intraoperatoria, como
condición primera para la
conservación de la mama.
120
 El tratamiento de este estadio se
V) Radioterapia: encuentra en consideración y es motivo
a) En pacientes respondedoras sometidas de análisis multidisciplinario al cierre de
a cirugía conservadora: esta edición.
Reciben radioterapia post-operatoria en
el volumen mamario y cadena
supraclavicular y mamaria interna a la ESTADIO IV
dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a Estos tratamientos son aplicables por
nivel del lecho tumoral. igual a los estadios IV iniciales como a
b) En pacientes respondedoras sometidas los estadios I , II y III progresados con
a mastectomías : MTTS a distancia.
Reciben radioterapia post-operatoria de a) Si las pacientes tienen RE positivo
forma sistemática ya que la tasa de con patrón metastásico: óseo, partes
recidivas loco-regionales se reduce de blandas y pulmón de lenta evolución:
40% a menos del 10%. Hormonoterapia
Se irradia la pared torácica y las cadenas 1ra línea: Tamoxifeno.
ganglionares supraclavicular y mamaria 2da línea: (respondedoras a
interna a la dosis de 50 Gy. Tamoxifeno y progresadas)
c) En pacientes no respondedoras y no I) Postmenopáusicas: usar
operables: inhibidores de la aromatasa:
Se irradian el volumen mamario y las Aminoglutetimida;
cadenas ganglionares axilar, Anastrazole; Letrozole;
supraclavicular y mamaria interna a 50 Examestane.
Gy más un boost de 25 Gy a nivel del II) Premenopáusicas: considerar
tumor. castración.
b) Si las pacientes tienen RE negativo o
VI) Tratamiento sistémico adyuvante: patrón visceral o no responden al
a) Pacientes respondedoras a la Tamoxifeno: Quimioterapia (ver
neoadyuvancia completan adyuvancia descripción de esquemas).
con el mismo esquema. Poliquimioterapia
b) Pacientes no respondedoras:si 1ra línea: Antraciclínicos + Taxanos
recibieron antraciclínicos + taxanos u otros:
hacen CMF por 6 ciclos y si no hubieran Doxorubicina + Paclitaxel , ó
recibido taxanos hacen adyuvancia con Doxorubicina + Docetaxel , ó
esta droga. Doxorubicina + Ciclofosfamida ,ó
Las pacientes receptores estrogénicos Doxorubicina + Vinorelbine , ó 4
positivos recibirán tamoxifeno por 5 Epi-Doxo + Ciclofosfamida
años (pre y post-menopáusicas) Las pacientes que ya recibieron
antraciclinas y/o taxanos en adyuvancia
con un período libre corto no repiten
ESTADIO IIIc estas drogas.
Esquemas a utilizar:
121
Vinorelbine 25 mg/m2 día 1/8 cada
21días.
Paclitaxel semanal, ó Docetaxel
semanal, Capecitabine, CMF (todo el día
1), Trastuzumab en aquellos pacientes
con sobreexpresión de Her 2 neu,
Gemcitabine, Platinos.
Se deben agregar los tratamientos
necesarios para las complicaciones y/o
síntomas según la evolución y las
localizaciones de las MTTS.
ROL DE LOS BIFOSFONATOS EN EL
CÁNCER DE MAMA:
El esqueleto es el sitio más común de
metástasis en el cáncer de mama.
Estudios en Fase II y III randomizados
muestran que el uso de bifosfonatos (en
comparación con ramas placebo), en
combinación con Quimioterapia y/u
Hormonoterapia, redujeron el dolor
óseo y retrasaron el desarrollo de
complicaciones esqueléticas (reducción
del uso de analgésicos) manteniendo o
mejorando la calidad de vida.
A toda paciente portadora de metástasis
óseas además del tratamiento que le
correspondiere (hormono o quimio-
terapia), se le agrega cada 28 días la
infusión de Pamidronato 90 mg como
dosis única.
TRATAMIENTO RADIANTE DE LAS
MTTS OSEAS
La terapia radiante (RT) es una de las
modalidades más empleadas en el
manejo de las pacientes con metástasis
óseas. Generalmente, se emplea
radioterapia externa en el tratamiento de
localizaciones sintomáticas focales. En
pacientes con enfermedad difusa y
sintomática se emplean técnicas de
radioterapia sistémica.
En lo referente a las dosis prescritas en
RT local existen varios esquemas
equivalentes, procurandose la obtención
del efecto terapéutico con el menor
numero de aplicaciones posibles, ya que
la movilización de las pacientes suele ser
dificultosa. En el IAR se emplean
habitualmente 30Gy en 10 fracciones
diarias de 300 Cgy
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
EXTERNA
Areas dolorosas: Se emplea cuando no
se superan las 4 localizaciones
simultáneas. Se obtiene alivio del dolor
en aproximadamente un 89% de los
casos, con un 54% de respuestas
antálgicas completas. A los 3 meses de
finalizado el tratamiento persiste alivio
en un 70% de los pacientes.
Areas de alto riesgo de fractura
(asintomáticas o no): Las respuestas
globales de reosificación oscilan entre un
65 y 85%. En estos casos es necesario
evaluar la necesidad de fijación interna
previa al tratamiento radiante ya que la
recalcificación es tardía.
TRATAMIENTO DEL DOLOR OSEO
METASTÁSICO
La administración sistémica de
radiofármacos beta emisores que son
incorporados al metabolismo óseo
permite la irradiación de las áreas
afectadas del esqueleto sin dañar las
estructuras adyacentes.
El cloruro de estroncio 89 ( 89 Sr Cl) es
fisiológicamente análogo del calcio y se
une a la matriz ósea.
122
El Samario 153 unido al fosfonato
etilendiaminotetrametilenfosfonico
(153Sm EDTMP) se incorpora a la
hidroxiapatita, y emite radiación gamma
que permite la obtención de imágenes
centellográficas corroborando la fijación
en las lesiones osteoblásticas.

Indicaciones
-Metástasis óseas con reacción
osteoblástica
-Centellografía ósea positiva
-Dolor óseo en múltiples áreas, que
requiere radioterapia
-Dolor óseo en múltiples áreas, que
requiere analgésicos opiáceos
-Dolor recurrente en un campo irradiado

Contraindicaciones
- Recuento de plaquetas menor de 100
000 (153 Sm EDTMP)
- Recuento de plaquetas menor de 60
000 (89 Sr Cl)
- Recuento de glóbulos blancos menor
de 2500
-Evidencia de coagulopatia intravascular
diseminada
- Posibilidad de fracturas patológicas
- Posibilidad de compresión medular
- Metástasis en partes blandas.

La evaluación clínica, examen físico,

hemograma, uremia y creatininemia se
realizan semanalmente durante el primer
mes y luego mensualmente.
DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi.
153 Sm EDTMP: 1 mCi /kg.

123
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Glándula mamaria propiamente
dicha.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA • Arterias y venas
• Vasos y ganglios linfáticos
I) ANATOMÍA DE LA MAMA • Nervios.
Las mamas asientan en la cara anterior Todos estos elementos son de
del tórax y están constituidas por una fundamental conocimiento para el
glándula de secreción externa túbulo tratamiento quirúrgico de todo tipo de
alveolar compuesta y modificada, que patología y la prevención y corrección
deriva del epitelio apócrino cubierta por de secuelas estéticas.
una cobertura cutaneoadiposa.
Rara vez son totalmente simétricas
observándose diferencias de volumen y
forma en aproximadamente el 80% de
los casos (Binet).
Aunque existen variaciones individuales
en cuanto a la distribución del tejido
mamario se acepta que la mama se
extiende (figura 1 ):

- Arriba: Entre la 3era costilla y la

clavícula
- Abajo: Sexta o séptima costilla
- Medial: Línea paraesternal
- Lateral: Línea axilar anterior

Su forma puede tener variaciones y ser

Figura 1 . Límites de la mama.
hemisférica, cónica, aplanada o discoide,
etc. y a su vez estas formas sufrir
• Envoltura cutáneo adiposa
deformaciones como es la ptosis o caída
El parénquima mamario esta cubierto
(fisiológica con el pasar de los años) o
por tejido celular subcutáneo (lámina
los trastornos de volumen como
pre-mamaria) piel y el complejo areola-
hipotrofias e hipertrofias.
pezón. Posteriormente descansa sobre el
En posición de pié la caída de la mama
músculo pectoral mayor, de cuya
conforma en la mayoría de los casos el
aponeurosis se encuentra separada por
surco submamario, elemento importante
una lámina o bolsa adiposa (lámina
para el diseño de incisiones estéticas.
retromamaria).
Esquemáticamente podemos diferenciar
La areola mide de entre 3 y 6 cm y está
en la mama los siguientes elementos:
constituida por piel más gruesa que la
• Envoltura cutáneo adiposa que cubre al resto de la mama teniendo
un color variable que oscila del rosado
124
claro al pardo oscuro. Está sembrada de se distribuyen por todo el parénquima
pequeñas saliencias denominadas mamario.
glándulas areolares o “Corpúsculos de La glándula emite una prolongación
Morgagni”, que son glándulas sebáceas supero externa que rodea el borde del
que durante el embarazo cambian de pectoral mayor e invade el hueco axilar
aspecto y de tamaño y se denominan (“Cola de Spence”).
“Tubérculos de Montgómery” (para
algunos autores como Pinard estas dos
formaciones no tienen relación entre si y
se consideran independientes). En la cara
profunda de la dermis areolar y del
pezón se inserta el músculo areolar que
se compone de fibras circulares
(músculo de Sa-ppey) y fibras radiadas
(músculo de Meyerholz) que también
rodea a los conductos galactóforos.
El pezón o mamelón está constituido por
piel fina y desembocan en el entre 10 y
25 conductos galactóforos rodeados de
tejido conectivo de sostén y fibras
terminales del mús-culo areolar.
En algunas oportunidades se pueden
observar pezones o mamas super-
numerarias en la proyección de la cresta
mamaria del embrión (figura 2 ).
El tejido celular subcutáneo se dispone
en celdas adiposas formadas por tabiques
fibrosos que a manera de andamio van
desde la envoltura glandular mamaria
(fascia interlobar) a la dermis profunda
(“ligamentos de Cooper”) (Fig 3 ) Figura 2. Línea o cresta mamaria del em-brión.
• Glándula mamaria Polimastia. A- Línea de Williams, B- Línea de
La glándula mamaria consta de Merkel
aproximadamente 20 lóbulos y cada uno
tiene un conducto excretor (conducto
galactóforo) que se abre en el seno
galactóforo ubicado debajo del pezón.
Está rodeada por una fascia fibrosa que
envía tabiques entre los lóbulos
anteriormente descriptos (fascia
interlobular). Tejido adiposo de sostén,
vasos sanguíneos, linfáticos y nervios
125

Figura 3 . Anatomía de la mama.
Los lóbulos mamarios formados por
lobulillos, drenan en un sistema de
conductos galactóforos que terminan
desembocando en el pezón.
Histológicamente es importante
mencionar la “unidad funcional de
Wellings” que consiste en la zona de
transición del epitelio lobulillar y duc-
tal, lugar de origen de la patología
mamaria maligna.
mayor e irrigan la región profunda de
la glándula.
La descripción de la vascularización
mamaria más difundida es la de Maliniac
que sobre el esquema arriba mencionado
destaca que los vasos mamarios internos
son los de más grosor e irrigan casi toda
la glándula le siguen en importancia los
vasos mamarios externos. Por ultimo los
perforantes forman un plexo anasto-
mótico que se distribuyen en los
cuadrantes inferiores. (figuras 4 ).
Las venas debajo del pezón y la areola
forman un plexo (“plexo venoso de
Haller”) que desembocan en las venas
principales (mamaria externa e interna).
Con relación a la vascularización del
CAP, importante con respecto a cirugías
oncológicas o recons-tructivas con
incisiones peri areolares se describen en
la figura las variantes anatómicas
según Maliniac. De ellas la más segura
para evitar la necrosis del complejo es el
plexo circular.

• Arterias y Venas
La vascularización mamaria muestra
clásicamente tres fuentes:
- Vasos torácicos laterales o
mamarios externos ramas de los vasos
axilares que irrigan la parte externa de
la glándula.
- Vasos mamarios internos
ramas de los vasos subclavios irrigan la
parte interna de la glándula a través de
los perforantes que emiten en el 3º,4º y
5º espacio intercostal
- Vasos intercostales con sus
perforantes que atraviesan el pectoral
126
 Figura 4 . Vascularización del CAP.

• Linfáticos de la mama

Analizaremos aquí someramente 3 ítems

• Linfáticos de la mama
• Vías de drenaje linfático
• Niveles de linfáticos de la axila en
Figura 4a .Vascularización mamaria. Pedículos relación al vaciamiento axilar.
vasculares.
Los linfáticos de la mama se originan en
espacios sinuosos cubiertos de endotelio
dispuestos en el tejido conjuntivo
perilobulillar e Interlobulillar. Los sacos
linfáticos perilobulillares forman los
linfáticos colectores que siguen los
conductos y desembocan en el plexo
sub-areolar de Sappey. De aquí surgen
los vasos “linfáticos de drenaje” que a-
bandonan la mama para dirigirse a los
ganglios de la axila (vía linfática
principal).
Figura 4b .Vascularización mamaria. Pedículos Además de estos vasos existen otros que
vasculares. saliendo de los sacos linfáticos
perilobulillares abandonan la mama
desde su cara profunda y de su periferia
sin pasar por el plexo areolar (vías
linfáticas accesorias).

127
Los grupos ganglionares a los que drena
la mama se pueden clasificar en:
- Ganglios linfáticos subcutáneos
premamarios también denominados
intramamarios , se encuentran en nú-
mero de 1 o 2 en el cuadrante
superoexterno y son ganglios de “pasaje”
o “transición” ya que se encuentran
interpuestos en el trayecto de las vías
linfáticas laterales de la mama.
- Ganglios de la cadena mamaria
externa o torácico lateral. Se encuentran
en la pared interna de la axila a lo largo
de la cadena mamaria externa entre el 2º
y el 6º espacio intercostal. Conforman
dos grupos, el supero interno (5 o 6
ganglios) y el ínfero externo (1 o 2
ganglios).
- Ganglios del grupo central de la axila
o intermedios. (3 a 6 ganglios) Están
junto a los grandes vasos de la axila. En
este grupo también se inclu-en 2 o más
ganglios denominados de la base de la
axila que se en-cuentran en el límite
inferior del hue-co de la axila cerca de la
piel.
- Ganglios subescapulares. 2 a 6
ganglios que siguen los vasos sub-
scapulares.
- Ganglios de la cadena acromio-orácica.
Se encuentran detrás del músculo
pectoral mayor sobre la rama pectoral de
los vasos acro-miotorácicos. Se dividen
en 3 grupos:
§ Grupo retropectoral mayor o “ganglio
de Rotter.(1 o 2)
§ Grupo ínter pectoral o “ganglio de
Grossman”(2 a 4)
§ Grupo subclavicular. (2 a 8 ganglios).
Se encuentran entre el borde supero
interno del pectoral menor y el lugar
en que la vena axilar desaparece
debajo del músculo subclavio. (Nivel
III )
- Ganglios pectoro-abdominales. 1 a 4
ganglios que se encuentran so-bre la
aponeurosis del recto anterior del
abdomen a nivel de la inserción del
pectoral mayor junto a las ramificaciones
de la arteria perforante anterior de la
cadena mamaria in-terna en el 5º
espacio. Drenan a los ganglios
mamarios internos inferiores.
- Ganglios de la cadena mamaria
interna. (4 a 6 ganglios) Se encuentran
lateral y/o medialmente a los vasos
mamarios internos desde el 6º cartílago
IC hasta la articulación
esternoclavicular. Mas frecuentemente
se encuentran en los primeros 3 EIC.
Reciben aferentes de los sectores
internos e ínfero externos de la mama.
- Ganglios supraclaviculares. Se
encuentran en la fosa supraclavicular que
es un triángulo delimitado por la
clavícula por debajo, la vena yugular
interna por dentro y el músculo
omohioideo en su borde lateral y
superior. Corresponden a los ganglios
clasificados como N3c(TNM 2002),
Estadio IIIc.
Las vías de drenaje linfático se pueden
clasificar en:
§ Vía de drenaje axilar
§ Vía de drenaje intercostal
§ Vía de drenaje intermuscular o
ínter pectoral.
Resumidamente podemos aseverar que
el sector supero externo de la mama
drena por dos colectores importantes a
los ganglios del grupo central de la
axila. Secundariamente pueden drenar a
los ganglios acromiotorácicos.
128
La linfa que fluye a la axila y penetra el
grupo de la cadena torácico lateral si es
rebasado drena al grupo central y luego a
los subclaviculares, siendo estos dos
grupos una segunda y tercera escala
ganglionar axilar.
Los sectores internos en general drenan a
los ganglios mamarios internos.
Quirúrgicamente desde el punto de vista
de los linfáticos la axila se divide en tres
niveles que se definen como:
§ Nivel I: Ganglios presentes entre la
piel de la base de la axila y el borde
ínfero-externo del pectoral menor.
§ Nivel II: Ganglios por detrás del
pectoral menor.
§ Nivel III: Ganglios entre el borde
supero-interno del pectoral menor y el
lugar en que la vena axilar desaparece
debajo del músculo subclavio.
zona alta y externa ramas torácicas del
plexo braquial.
Figura 5 .Inervación de la mama. Importancia del
4º perforante Intercostal interno en la inervación del
CAP.
La glándula recibe su inervación de los
4º,5º y 6º nervios intercostales. Las
fibras simpáticas vienen a lo largo de la
arteria mamaria externa y de las
perforantes intercostales. La sensibilidad
de la zona del pezón corresponde al 4º
nervio intercostal por lo que es
importante no dañar este nervio sobre
todo en los proce-dimientos estéticos
para evitar la anestesia del complejo.

Figura 6. Linfáticos de la mama y niveles axilares.

• Inervación de la mama

La superficie cutánea de la mama está

inervada por los 6 primeros nervios
intercostales y por la rama
supraclavicular del plexo cervical
superficial. También participan en la

129

Figura 7 .Inervación de la mama
II) ANATOMIA DE LA AXILA Y LA
PARED ANTEROLATERAL DEL
TÓRAX
• Región axilar
Tiene forma de pirámide con 4 caras,
una base y un vértice.
- Cara anterior: Región subclavi-
cular.(pectoral mayor y tejido celular
subcutáneo)
- Cara interna: Profunda, formada por la
pared costal cubierta por el músculo
serrato mayor.
- Cara externa: O braquial, profunda
formada por la cara interna de la
articulación escápulohumeral y por los
músculos coracobraquial y bíceps.
- Cara posterior: Profunda, corresponde
a la escápula cubierta por el músculo
subescapular y más abajo por el dorsal
ancho y el redondo mayor.
- Cara inferior: O base de la
pirámide, es superficial y constituye el
hueco de la axila. En ella se inserta la
aponeurosis superficial o aponeurosis
de la base de la axila.
- Vértice: Es un hiato que comunica
que comunica la axila con la región
supraclavicular.
Aponeurosis clavipectoroaxilar: O
“aponeurosis clavicoracoaxilar de Ri-
chet”: Comprende 3 segmentos, el
clavipectoral desde el músculo subclavio
y la apófisis coracoides al borde del
pectoral menor. Allí se desdobla en una
hoja anterior y otra posterior formando
la vaina del pec-toral menor. Vuelve a
unirse nuevamente en el borde inferior
constituyendo el ligamento suspensorio
de la axila o “ligamento de Gerdy” que
se inserta en la aponeurosis superficial
de la base de la axila.
• Pared torácica
La pared torácica, a los efectos de la
clasificación TNM, incluye costillas,
músculos intercostales y músculo serrato
mayor, pero no músculo pectoral mayor.
• Músculos del tórax y la axila
El músculo pectoral mayor se origina en
la superficie anterior de la cara medial
(esternal) de la clavícula, la superficie
anterior del esternón por debajo de la 6º
o 7º costilla, los cartílagos de las 12
costillas y la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor. Sobre el esternón fibras
de un lado se entrecruzan con las
opuestas.
Tiene también una fijación sobre la
superficie anterior de la fascia de los
rectos.
130
El pectoral mayor converge desde su
amplio origen para formar un tendón que
se inserta en el troquíter del húmero al
lado de la inserción del músculo dorsal
ancho Su borde lateral a nivel axilar
forma el pliegue axilar anterior.
Su irrigación está dada por la arteria
acromiotorácica y mamaria interna y su
inervación por el nervio homónimo rama
del tronco secundario anteroexterno del
plexo braquial.
El músculo pectoral menor ubicado por
dentro y debajo del pectoral mayor, de
forma triangular, se origina por delante
desde la 3º a 5º costilla para finalizar en
forma de tendón en el apófisis
coracoides de la escápula.
Está inervado por el nervio pectoral
medial (torácico anterior).
EL músculo serrato mayor es un
músculo plano y amplio que se origina a
partir de las superficies anteriores de las
8º costillas supe-riores y la fascia de los
músculos intercostales y termina en el
borde medial de la superficie profunda
de la escápula.
Está inervado por el nervio del serrato o
respiratorio externo de Bell, el mismo
discurre en sentido vertical a lo largo de
la cara superficial del músculo a nivel
profundo de la axila .
Su lesión puede provocar la llamada
“scapula alata”, que se asocia con un
déficit funcional y principalmente
estético. El músculo recto abdominal
Figura 8 . Músculos pectorales y serrato mayor.
se extiende sobre la superficie anterior
del abdomen y tórax, rodeado por una
fascia llamada vaina (conjunción de
fascias de los músculos oblicuos y
transverso del abdomen). Se origina en
tendones a nivel de la cresta ilíaca y
sínfisis del pubis para ascender y
terminar en la cara anterior de 5º a 7º
cartílagos y apófisis xifoidea del
esternón
Está inervado por ramas ventrales de los
6 nervios torácicos inferiores y
vascularizado por los vasos epigástricos
superiores, inferiores y por perforantes.
El músculo dorsal ancho es triangular
grande y plano, se origina en la parte
posterior, desde las apófisis de las 6
vértebras dorsales inferiores (a través de
la fascia lumbodorsal a la que se fija) y
desde las apófisis espinosas lumbosacras
y cara posterior de la cresta ilíaca.
Sus fibras convergen por delante y arriba
en un tendón que se inserta en
131
 Figura 10 . Anatomía del dorsal ancho.
Figura.9 Anatomía del recto anterior del abdomen. Inserciones musculares.

el húmero, en su tercio superior y cara

anterior, al fondo de la corredera
bicipital.
Esta inserción se ubica por detrás del
plexo braquial. Su borde lateral forma a
nivel de la axila el pliegue axilar
posterior.
Esta inervado por el nervio toracodorsal
y su irrigación procede de la arteria
toracodorsal rama de la arteria escapular
inferior . Figura 11 . Anatomía del dorsal ancho.
Los músculos infraespinoso, redondo Irrigación.
mayor y menor se ubican por dentro del
dorsal ancho. El músculo trapecio se
sitúa sobre el dorsal ancho en la parte • Contenido de la axila
medial y superior.
Todos éstos músculos se encuentran por Describiremos aquí sintéticamente los
detrás de la escápula. elementos de la región pres-cindiendo de
los linfáticos ya des-criptos en el
capítulo de anatomía de la mama.

132
El elemento principal lo representa la
vena axilar y por detrás la arteria del
mismo nombre. La vena axilar discurre
en la zona superior del continente axilar,
formada por la unión de de las dos venas
humerales. Es única y se transforma en
la vena subclavia al pasar por debajo de
la clavícula A ésta vena llegan diferentes
colaterales, por arriba recibe a la vena
cefálica, la misma discurre entre el
pectoral mayor y el deltoides para
atravesar la fascia clavipectoral
describiendo un cayado.
El reconocimiento de su desembocadura
puede ayudar en el caso de que se
lesione la vena axilar y no pueda ser
reparada, teniendo que ligarse, puede
suplir el drenaje venoso del miembro
superior.
En el margen externo y profundo
cercano al tendón del músculo dorsal
ancho se desprende la vena escapular
inferior acompañada de la arteria
homónima, en un corto trayecto se
divide en una rama anterior vena y
arteria toracodorsal, que se dirige al
músculo dorsal ancho y una rama
posterior o circunfleja.
La arteria y vena toracodorsal deben ser
cuidadosamente disecadas pues nutren al
músculo dorsal ancho el cual puede ser
utilizado en procedimientos
reconstructivos, o como pedículo
donante en microanastomosis con
diferentes tipos de colgajos.
En su recorrido descendente emite
numerosos ramos colaterales (“peines de
Ricardo Finochietto”) que se
anastomosan con vasos similares
procedentes de vasos mamarios externos
e intercostales aórticos.
En la región medial se ubica el pedículo
mamario externo, el cual desciende
dando ramas a la parrilla costal y la
glándula mamaria.
Continuando hacia la zona interna o
superior del hueco axilar se encuentran
los vasos acromiotorácicos antes
descriptos (la rama acromial y el nervio
del pectoral mayor la cruzan por la cara
anterior).
La arteria axilar continuación de la
subclavia se extiende hasta el borde
inferior del pectoral mayor donde se
trasforma en humeral.
Tiene entre 5 y 6 colaterales, la primera
es la torácica superior que se distribuye
en los pectorales y la cara anterointerna
de los espacios intercostales. Continúa la
arteria acromiotorácica que perfora la
apo-neurosis clavipectoral y se divide en
acromial (va al deltoides) y torácica (esta
última va al pectoral mayor). La arteria
mamaria externa o torácica inferior
desciende a lo largo de la pared lateral
del tórax, irriga al serrato mayor los
pectorales y el subescapular, estando en
relación con el nervio del serrato mayor
y anastomosándose con casi todas las
arterias de la zona. La arteria escapular
inferior o subescapular se divide en dos
ramas, una descendente o toracodorsal y
una rama posterior o circunfleja que pasa
por el triángulo de los redondos y se
anastomosa con la escapular supe-rior
rama de la subclavia.
Los nervios de la región axilar son:
El nervio del Serrato mayor o respi-
ratorio de Bell que aparece en la región
cerca del vértice de la axila por detrás y
debajo de los vasos principales y en
seguida se aplica a el músculo
homónimo dándole pequeñas ramas
133
hasta introducirse luego de un corto
trayecto en el interior del músculo. Por
detrás de la vena axilar e internamente
nace el nervio del dorsal ancho que en
dirección diagonal desciende para
adosarse al pedículo vascular homónimo.

Figura 12 .Vascularización e inervación de la

región axilar.

Los nervios intercostobraquiales (3

aproximadamente) emergen a través del
músculo serrato mayor, llegan al brazo,
la piel del flanco torácico son ramas
perforantes de los nervios intercostales y
del plexo braquial. Son responsables de
la sensibilidad de la piel de la axila y
cara interna del brazo.

134
INCISIONES Y VIAS DE ABORDAJE • Anatomía y estructura de la ma-
EN PATOLOGÍA MAMARIA ma.
La anatomía de cada paciente es obvia-
La patología mamaria benigna y maligna mente individual y la observación deta-
cuando debe ser abordada por vía quirúr- llada es imprescindible. Fundamental-
gica presenta en la actualidad el desafío mente se deben analizar el volumen ma-
del tratamiento correcto con la menor mario, la ptosis y la simetría para
secuela estética. corregir o no alterar esas características
Para ello el cirujano debe analizar: con la técnica quirúrgica indicada.
• La patología a tratar.
• Anatomía y estructura de la mama . • Líneas de fuerza de la piel.
• Líneas de fuerza de la piel. Clásicamente se han descripto en la
• Ubicación de las incisiones. mama como en todo el cuerpo las líneas
• Técnicas de reposición del volumen a de fuerza (“Líneas de Langer”) que de-
extirpar. ben ser seguidas para lograr una tensión
disminuida en la línea de sutura. Figura
• Patología a tratar. .
Con respecto a la patología se puede
resumir en relación a este tema como:
- Patología benigna.
- Patología benigna o premaligna con
indicación de cirugía de prevención
(Mastectomías profilácticas)
- Patología neoplásica sin
reconstrucción inmediata.
- Patología neoplásica con recons-
trucción inmediata.

En este capítulo analizaremos el

abordaje de la patología benigna y
maligna sin re-construcción en el ítem
“ubicación de las incisiones”.
El abordaje en patología benigna o
premaligna con cirugía preventiva será
desarrollada en el capítulo de “Mastec-
tomías profilácticas”.
La patología neoplásica con Figura 13 .Líneas de Langer.
reconstrucción inmediata será
desarrollada en el capítulo de “Cirugía Si bien de acuerdo a estas líneas todas
Oncoplástica de la mama”. las incisiones deberían ser
circunareolares es preferible a nuestro
135
entender en la hemi-mama inferior
realizar incisiones radia -das que 2) Patología mamaria maligna
permiten evitar la formación de un a- Cirugía conservadora.
pliegue que simularía un segundo sur- b- Mastectomía.
co submamario. Sí, son válidas, las inci-
siones sobre el surco propiamente dicho. 1) Patología mamaria benigna

a- Lesiones nodulares.
Se evalúan en estas lesiones los
siguientes puntos:
- Tamaño de la lesión
- Ubicación
- Tamaño de la mama
- Simetría mamaria
- Expectativas de la paciente
- Posibilidad de benignidad

De acuerdo al análisis de estos puntos se

pueden implementar 4 vías de abordaje
(Figura 15 ):
- Vía periareolar.
- Vía circunareolar.
Figura 14 .Incisiones estéticas en patología - Vía axilar.
benigna.
- Vía submamaria.
• Ubicación de las incisiones.
Para decidir la ubicación de las
incisiones dividiremos la patología a
tratar en:
1) Patología mamaria benigna
a- Lesiones nodulares.
b- Lesiones no palpables (biopsia
radioquirúrgica).
c- Lesiones centrales.
d- Lesiones nodulares grandes o
disociación entre tamaño de la
lesión / volumen mamario.
e- Reintervenciones en patología
benigna.
f- Incisiones en mamas con Figura 15 . Vías de abordaje en patología
benigna.
cirugía estética previa.
g- Ginecomastia.
136
En general y de acuerdo a la experiencia
del cirujano, la mayoría de los nódulos
pueden extirparse por vía periareolar,
quedando las incisiones circunareolares
para lesiones periféricas con un
abordaje más directo (Figura ).
Figura 16 . Vías de abordaje de acuerdo a la
ubicación de la lesión en la mama.
- Circunareolar
- Base del pezón
- Trans areola -pezón
Estas tres incisiones se pueden indicar
in-distintamente de acuerdo a la
experiencia.
La incisión de la base del pezón se
utiliza generalmente para los pezones
umbilicados (Figura 16 ).
El abordaje tras areola pezón puede
utilizarse para resección de conductos
por derrames hemáticos uniporo o
sospecha de papilomas intraductales.
Cuando indicamos una intervención de
Urban II (resección de los grandes con
ductos) tanto la vía periareolar como
trans areola-pezón son válidas (Figuras
17).

b-Lesiones no palpables (biopsia radio-

quirúrgica).
En la extirpación de lesiones no
palpables se prefiere en general la
utilización de incisiones que aborden las
mismas por el acceso más directo.
Es importante destacar que cuando se in-
tervienen pacientes en que se utilizaron
marcadores metálicos (arpones o simila- Figura 17 . Abordaje en la base del pezón.
res), hay que considerar para el diseño
de la incisión el lugar de ingreso del
arpón en relación a la ubicación de la
lesión. Este punto es fundamental porque
en estas situaciones la individualización
del arpón desde su ingreso a la mama
debe ser rutinario para resecar la zona
marcada.

c-Lesiones centrales.
Se pueden identificar aquí tres
incisiones:
137

Figura 18 . Abordaje trans areola -pezón.
Figura 20 . Operación de Urban II.
d-Lesiones nodulares grandes o diso-
ciación entre tamaño de la lesión / volu-
men mamario.
En estas situaciones particulares hay dos
conductas posibles en re-lación al
principio de tratar la patología
conservando un buen resultado estético:
- Abordaje de preferencia
submamario retroglandular,
exéresis de la lesión, y modelado
glandular. (Figura 18 )
Figura 19 . Abordaje de lesiones grandes por vía
submamaria.
- Abordaje con técnicas de masto-
plastia de reducción o péxia con
resección de la lesión y corrección
de simetría simultanea
Habitualmente utilizamos:
- Técnica de Round-Block
- Técnicas de reducción conven-
cionales
Estas técnicas se explicarán en detalle en
el capítulo de “Cirugía Oncoplástica de
la mama”.
e- Reintervenciones en patología
benigna.
Cuando existen cicatrices previas, sobre
todo si estas son múltiples, se debe
inten-tar utilizar alguna de ellas en una
re-intervención. En caso de no ser
posible es fundamental en una nueva
incisión no cruzar transversal u
138
oblicuamente una ci-catriz anterior para
evitar dejar zonas de piel con mala
vascularización y riesgo de necrosis.

f- Incisiones en mamas con cirugía es-

tética previa.
En estas situaciones pueden presentarse
dos posibilidades de cirugía estética
previa:
- Mastoplastias de reducción
- Prótesis
En las mastoplástias en general nos en-
contramos con cicatrices de técnicas tipo
“T” invertida que permiten con facilidad
utilizar parcial o totalmente las mismas.
En relación a pacientes con implantes es
aconsejable utilizar incisiones con
abordaje directo de la lesión para evitar
dañar la prótesis.
g- Ginecomastia.
En la ginecomastia se puede usar tanto la
vía periareolar como la trans areola-
pezón asociada o no a pequeñas
incisiones periféricas para complemento
de lipoas-piración
(lipoginecomastias).(Figuras 21 )
Figura 22 . Abordaje y técnica de resección de la
ginecomastia
Figura 21 . Lipoginecomastia. Técnica de
lipoaspiración.
2) Patología mamaria maligna
a- Cirugía conservadora.
Dentro de este término se incluyen
varias técnicas que procuran la resección
primaria del tumor mamario con márgen
de seguridad y el vaciamiento de los
gan-glios axilares.
La incisión para la tumorectomía o
cuadrantectomía se debe realizar direc-
tamente sobre la lesión, aunque
conceptos actuales, en casos muy
seleccionados, autorizan a utilizar inci-
siones por lugares alejados que esconden
o disimulan las cicatrices (periareolar,
submamaria, axilar, etc.).
En el capítulo de “Cirugía Oncoplástica
de la mama” se explicarán técnicas de
cirugía plástica aplicadas al tratamiento
conservador para mejorar el resultado
estético en situaciones especiales.
139
El abordaje de la axila puede realizarse
con tres tipo de incisiones:
- Vertical
- Oblicua
- Transversal
La vertical se diseña por detrás del borde
externo del pectoral mayor, da buen
campo quirúrgico pero es visible con
facilidad y puede dar en algunas
situaciones retracción cicatrizal con
dificultad para elevar y abducir el brazo.
La oblicua es una combinación de la
vertical y transversal.
La transversal es la que preferimos, se
diseña sobre un pliegue de la axila (si-
guiendo las lineas de Langer) desde el
borde del pectoral mayor por delante
hasta el borde anterior del dorsal ancho
por detrás.(Figura 23)
Figura 23.Abordaje axilar. Incisión trans-versa
(lineas de Langer).
b- Mastectomía
Cuando se realiza la mastectomía sin
intención de reconstrucción inmediata
las incisiones deben cumplir en general
las siguientes reglas:
- No sobrepasar la línea axilar
media por fuera y el borde
del esternón por dentro para
evitar cicatrices visibles y la
irradiación innecesaria de la
médula ósea en caso de
radioterapia de col-gajos y
cicatriz.
- Tratar de respetar la piel del
cua-drante superointerno,
lugar donde es difícil ocultar
con la vestimenta la cicatriz.
- Incluir en la incisión el
complejo areola-pezón y la
cicatriz de la biopsia previa si
existe.
- Incluir en la incisión la
proyección en la piel del
tumor con un margen mínimo
de 2 cm.
En base a lo expuesto utilizamos habi-
tualmente incisiones transversas tipo
Stewart modificada u oblicuas tipo Orr
modificada. Las modificaciones de estas
incisiones consisten en limitar la exten-
sión de las mismas en sus extremos o en
rotarlas de acuerdo a la ubicación de la
lesión (Figuras 24 ).
Figura 24 . Incisión de Stewart clásica.
140
 Figura 26 . Incisión de Haagensen

Figura 25 . Incisión de Orr clásica.

Raramente se indican otras incisiones en

casos especiales como la vertical de
Haagensen, la vertical convencional y la
incisión de Cuneo-Tailhefer. Esta última
en su descripción original o con modi-
ficaciones se utiliza en caso de lesiones
que comprometen la prolongación axilar
de la mama o el primer nivel axilar
(Figuras 25, 26, 27 ).

• Técnicas de reposición del volu-

men a extirpar.
Cuando se reseca tejido glandular tanto
en lesiones be-nignas o tumores, es
importante dominar sencillas técnicas de
modelado glandular para evitar la
secuela que deja la pérdida de volumen.
Figura 27 . Incisión vertical.
Estas técnicas consisten en despegar del
tejido celular subcutáneo y del plano
retromamario los colgajos glandulares
que quedan en los bordes de la resección
141
 Figura 29 . Reposición de volumen con
desplazamiento y superposición de col-gajos
glandulares.

Figura 28 . Incisión de Cuneo-Tailhefer.

realizada y rotarlos de acuerdo a

distintas técnicas con la intención
reparar o dis-minuir la secuela
producida. Las técnicas más usadas se
muestran en las figuras Figura 30 .Reposición de volumen con
desplazamiento, rotación y superposición de
colgajos glandulares.

Figura 31 . Reposición de volumen con

desplazamiento de colgajos laterales.

142
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico del cáncer de
mama ha oscilado con el pasar de los
años desde las intervenciones ultrarra-
dicales a la conservación extrema.
En este capítulo resumiremos los tra-
tamientos utilizados hasta la fecha ha-
ciendo hincapié en las técnicas que man-
tienen vigencia.
La cirugía en el cáncer de mama ya era
descripta en los “papiros de Edwin
Smith” (3000 a.J.C.) y “Ebers”(1500
a.J.C.) que consistía en resecar las
úlceras tumorales con cuchillo y cau-
terio.
En el período greco-romano y bizantino
no se modificaron estas técnicas, utili-
zándose hasta la edad media.
El renacimiento impone el uso del
cuchillo y las ligaduras y amplía la
resección de la mama a los ganglios axi-
lares (Girolamo Fabrizio de Acqua-
pendente 1537-1619)
En el siglo XVIII la técnica de la am-
putación mamaria va cobrando carac-
terísticas de importancia, destacándose el
“tratado quirúrgico sobre enferme-
dades de la mama” del Florentino
Naumoni (1715-1790), que aconseja “la
resección de la mama con amplio
margen de piel, la fascia subyacente del
pectoral mayor y todo ganglio axilar
endurecido”.
Los grandes cambios en la cirugía del
cáncer de mama aparecen en la última
década del siglo XIX. Ya a mediados de
este siglo el descubrimiento de la anes-
tesia y la antisepsia abrieron nuevos
rumbos en la cirugía en general y en la
del cáncer de mama en particular.
William S. Halsted (1852-1922),
Cirujano del Johns Hopkins Hospital
menciona en 1890 su operación en un
trabajo titulado “The treatment of the
wounds with special referente to the
value of the blood clot in the
management of dead spaces. IV
operations for carcinoma of the breast”
(Johns Hopkins Hosp. Rep,2:255,1890)
y 4 años después publica su experiencia
en “The results of operations for the
cure of cancer of the breast performed at
the Johns Hopkins Hospital from june
1889 to January 1894” (Johns Hopkins
Hosp. Rep,4:297,1894 y Ann. Sur .,20 :
497,1894), trabajo considera-do como la
piedra fundamental en la ci-rugía del
cáncer mamario.
Willy Meyer (1858-1931) cirujano
alemán publica casi simultáneamente en
1894 “An improved method of the
radical operation for carcinoma of the
breast”.( Med.Rec,46:746,1894) descri-
biendo algunas diferencias con la técnica
de Halsted, fundamentalmente en el con-
cepto de cortar la corriente linfática
abordando la axila en el inicio de la
operación ante de extirpar la mama.
En la segunda mitad del siglo XX se
recogen y perfeccionan técnicas pro-
badas y abandonadas en el pasado y se
marca una tendencia para efectuar tra-
tamientos ultrarradicales del cáncer de
mama. Se describen resecciones de
ganglios supraclaviculares, cadena ma-
maria interna, ganglios mediastinales.
En 1949 un cirujano brasileño A.
Prudente describe la amputación interes-
cápulomamotorácica para casos de tu-
mores con compromiso axilar y su-
praclavicular realizándola solamente en
143
12 oportunidades.
Brondi L. en 1978 publica una serie de
mastectomías radicales ampliadas tipo
Halsted con vaciamiento mamario
interno, supraclavicular y mediastinal
con una sobreviva del 45% en carcino-
mas localmente avanzados.
La anatomía quirúrgica de la cadena
mamaria interna fue estudiada por varios
autores hasta que en 1920 el cirujano
británico W. Sampson Handley realizó
las primeras experiencias de la extir-
pación de esos ganglios. En 1949 su hijo
R.S.Handley retoma el tema y con sus
publicaciones inclina a los cirujanos a
interesarse en esta cadena.
Se implementa entonces en varios
centros la mastectomía radical ampliada
a la cadena mamaria interna, siendo el
exponente más destacado Jerome A.
Urban cirujano del Memorial Hospital
de New York que indicaba esta técnica
para tumores infiltrantes de la región
central y medial de la mama con alto
riesgo de difusión metastásica temprana
o con metástasis axilares considerables.
El hecho que el 25 al 30% de los casos
tratados con esta operación mostraban
metástasis ocultas en la cadena mamaria
interna parecía se suficiente para seguir
investigando en este area. En 1967
U.Veronesi demostró que los ganglios
mamarios internos comprometidos con
axila negativa tenían un mejor pronós-
tico que los casos de metástasis axilares
solas introduciendo dudas con respecto a
la efectividad del procedimiento.
Se iniciaron entonces dos ensayos
clínicos multicéntricos para demostrar la
eficiencia de la extirpación de la mama
con la cadena mamaria interna en
comparación con la Mastectomía de
Halsted convencional (Laccour, 1976,
Veronesi y Valagussa,1981), conclu-
yendo que ambos procedimientos tenían
la misma sobreviva libre de enfermedad
a 5 y 10 años.
Esto puso fin a la tendencia de la cirugía
ampliada en el cáncer de mama preva-
leciendo el concepto que la extirpación
“radical” de un tumor no está ligada a la
extensión de la extirpación quirúrgica
que puede ser amplia pero no radical.
El cuestionamiento a la cirugía ampliada
también englobó a la operación de
Halsted y como pasa en todas las cien-
cias se volvió a los principios. En la anti-
güedad el cáncer de mama se comenzó
tratando con una tumorectomía o
mastectomía simple rudimentaria, por lo
que ante la evidencia se comenzó a
disminuir la magnitud de las resecciones.
Ya en el siglo XIX algunos autores
habían realizado aisladamente proce-
dimientos que conservaban el pectoral
mayor (Volkmann,1875) o los dos mús-
culos pectorales (Banks,1882). A pesar
que en 1912 un cirujano uruguayo L.
Mérola haya realizado la operación
radical modificada con conservación del
pectoral mayor y la denominó “Aponeu-
rectomía de la axila” , el mérito de su
utilización fue para D.Patey y H.Dyson
que en 1948 fundamentaron su uso como
“Mastectomía radical modificada” o
“Mastectomía radical modificada con
conservación del pectoral mayor”.
En 1953 Case describe a la operación
que conserva los dos pectorales como
“Mastectomía simple extendida”,
técnica también publicada por Albanese
Auchincloss y Pickren Jr. Recién en
1965 Madden J.L. enuncia detalla-
damente la técnica que hoy asocia a la
144
“Mastectomía radical modificada con
conservación de ambos pectorales” con
su nombre.
En 1948 Mc Whrirter de la escuela de
Edimburgo preconiza la extirpación de la
mama sin resección los músculos ni los
ganglios axilares complementando con
radioterapia. Este mismo procedi-miento
sin radioterapia lo propuso Crile G. para
el tratamiento primario del cán-cer de
mama. Este procedimiento se denominó
“Mastectomía simple” o “Mastectomía
total”.
Los procedimientos conservadores en el
tratamiento del cáncer de mama comien-
zan a ser publicados a principios de la
década de los 60 fundamentalmente con
los trabajos de Baclesse, Calle, Crile
Pierquin, Mustakallio y otros. A pesar
de no ser estos estudios randomizados
marcaron una tendencia con respecto al
futuro del tratamiento quirúrgico. Expe-
riencias extensas como las de J.M.
Spitalier y F. Amalric llevaron a la nece-
sidad de corroborar los resultados en
ensayos prospectivos y randomizados.
Dos ensayos importantes (NSABP B-06
B.Fisher , y MILAN I U. Veronesi)
corroboraron que los tratamientos con-
servadores ofrecían las mismas garantías
en relación al control de la enfermedad.
Las décadas del 80 y principios del 90
solidificaron con estadísticas estos estu-
dios y se investigó la disminución en la
resecciones en la glándula (tumorec-
tomía), estando el dilema en la actua-
lidad en la necesidad de la ejecución
del vaciamiento axilar con los estudios
sobre el ganglio centinela.
Probablemente desde el punto de vista
quirúrgico en el siglo XXI terminemos,
con tecnología mucho más sofisticada,
realizando el mismo tratamiento des-
cripto en los papiros egipcios 3000 años
a.J.C.
TÁCTICAS QUIRÚRGICAS :
La elección de la táctica quirúrgica
(cirugía conservadora vs mastectomía),
será por indicación del medico con
posterior acuerdo de la paciente.
El medico debe informar de los
beneficios y riesgos de ambos
procedimientos.
El paciente debe prestar su
consentimiento informado al tratamiento
elegido. La cirugía conservadora es el
tratamiento de elección.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS :
Aquí describiremos resumidamente las
técnicas que habitualmente se utilizan en
la actualidad y las variantes que son de
nuestra preferencia.
Se analizaran las siguientes técnicas:
• Mastectomía radical convencio-
nal
• Mastectomía radical modificada
con conservación del pectoral
mayor.
• Mastectomía radical modificada
con conservación de ambos pec-
torales.
• Mastectomía simple.
• Mastectomías con conservación
de piel
• Adenomastectomía.
• Tumorectomía o cuadrantectomía
con vaciamiento axilar
• Tumorectomía con técnica del
ganglio centinela.
• Vaciamiento axilar con un análisis
ampliado de sus indicaciones y
contraindicaciones
145
• Mastectomía radical
convencional (Operación de Halsted-
Meyer)

Esta intervención en la actualidad solo

la indicamos con criterio de necesidad
cuando en el tratamiento primario hay
infiltración del músculo pectoral mayor
o su fascia.
Figura 32 .Operación de Halsted-Meyer. Sección
Técnicamente se utilizan incisiones de del pectoral mayor.
acuerdo a la ubicación del tumor (ver
capítulo de incisiones y vías de abordaje) y nervios intercostobraquiales
Se disecan los colgajos conservando la A continuación se seccionan las inser-
capa de tejido adiposo superficial y ciones costales de ambos pectorales ex
se reseca: tirpando la pieza. Hemostasia y colo-
- La glándula mamaria cación de dos drenajes (axila y lecho de
- Músculo pectoral mayor mastectomía). (Figura 33 ).
- Músculo pectoral menor
- Vaciamiento de los 2-3 nive-
les axilares

se conserva en la actualidad
- Pedículo de dorsal ancho
- Nervio de Bell
- De ser posible nervios in-
tercostobraquiales

Técnicamente el pectoral mayor se Figura 33 . Operación de Halsted-Meyer.

reseca seccionando su tendón en la inser- Sección de ambos pectorales y apo-neurosis axilar
ción humeral conservando el haz
clavicular. (Figura 32 ).
Posteriormente se secciona la inserción
del pectoral menor en la apófisis
coracoides en conjunto con la
aponeurosis clavipectoroaxilar permi-
tiendo el abordaje a la axila.
Se continúa con el vaciamiento axilar de
los tres niveles incluida la fosa sub- Figura 34 . Operación de Halsted-Meyer.
escapular conservando el nervio del Sección de inserciones costales.
serrato mayor y pedículo del dorsal
ancho
146

Figura 35 .Operación de Halsted-Meyer
Operación terminada.
• Mastectomía radical modificada
con conservación del pectoral mayor.
(Operación de Mérola-Patey-Handley)
Esta intervención en la actualidad solo la
indicamos con criterio de necesidad
cuando en el tratamiento primario hay
dificultad para abordar los niveles
axilares II y III.
Técnicamente se utilizan incisiones de
acuerdo a la ubicación del tumor (ver
capítulo de incisiones y vías de abordaje)
Se disecan los colgajos conservando la
capa de tejido adiposo superficial y
se reseca:
- La glándula mamaria
- Músculo pectoral menor
- Vaciamiento de los 2-3 nive-
les axilares
se conserva en la actualidad
- Pedículo del pectoral ma-yor
- Pedículo de dorsal ancho
- Nervio de Bell
- De ser posible nervios in-
tercostobraquiales
Técnicamente la intervención es similar
a la Mastectomía de Halsted pero con-
servando el pectoral mayor con su pa-
quete vasculonervioso.
• Mastectomía radical modificada
con conservación de ambos pecto-rales.
(Operación de Madden-Alba-nese-
Auchincloss-Pickren Jr.).
Esta intervención es la que indicamos de
rutina cuando realizamos una mastec-
tomía.
Técnicamente se utilizan incisiones de
acuerdo a la ubicación del tumor (ver
capítulo de incisiones y vías de abordaje)
Se disecan los colgajos conservando la
capa de tejido adiposo superficial y
se reseca:
- La glándula mamaria
- Aponeurosis anterior y
posterior de ambos mús-culos
pectorales
- Vaciamiento de los 2-3 nive-
les axilares
se conserva en la actualidad
- Pedículo del pectoral mayor
- Pedículo del pectoral menor
- Pedículo de dorsal ancho
- Nervio de Bell
- De ser posible nervios in-
tercostobraquiales
Técnicamente la intervención es similar
a la Mastectomía de Mérola –Patey pero
conservando el pectoral mayor y el
pectoral menor con sus paquetes vas-
culonerviosos.
• Mastectomía simple o mastectomía
total (Operación de Crile-Mc Whirter)
Esta intervención es la que indicamos
por:
147
 a) un carcinoma ductal in situ
multicéntrico
b)recidiva local post-cirugía conserva-
dora.
c) sarcomas
d) phyllodes grandes o recidivados
e) cirugía de toilette en tumores
avanzados o pacientes añosas.
Técnicamente se utilizan incisiones de
acuerdo a la ubicación del tumor (ver
capítulo de incisiones y vías de abordaje)
Se disecan los colgajos conservando la
capa de tejido adiposo superficial y
se reseca:
- La glándula mamaria
- Aponeurosis anterior del
pectoral mayor
Técnicamente la intervención es similar
a las mastectomías anteriores pero sin
explorar la axila, los músculos y sus
aponeurosis.
• Mastectomías con conservación de
piel:
Se tratarán en el capítulo “Cirugía
Oncoplástica de la Mama”.
• Adenomastectomía:
Se tratarán en el capítulo “Mastectomías
profilácticas”
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El principio fundamental del tratamiento
conservador se basa en la conservación
de la mama donde asienta el tumor.
El tratamiento conservador consiste en
una tumorectomía o cuadrantectomía +
vaciamiento axilar + radioterapia
postoperatoria
Se deben cumplir los siguientes
requisitos:
1) Obtener el máximo control local.
2) Obtener el máximo de información
sobre el estadio de la enfermedad.
3) Obtener un buen resultado estético.
Criterios de inclusión para el
tratamiento conservador:
- Estadios I y II
- Estadios III a los cuales se les realizó
neoadyuvancia y con relación volumen
tumoral /volumen mamario adecuado.
- Márgenes quirúrgicos histológicamente
negativos en la biopsia intraoperatoria o
en el estudio diferido
- Posibilidad de estricto control (relativo)
-Mama favorable para el seguimiento
clínico y mamográfico(relativo)
Contraindicaciones para el tratamiento
conservador ( NCCN 2/2002):
Absolutas
- Radioterapia previa de la mama o de la
pared torácica
- Multicentricidad
-Presencia de microcalcificaciones
difusas de características atípicas
-Primer y segundo trimestre de embarazo
-Retumorectomía con márgenes
positivos extensos.
-Enfermedad de Paget con tumor
periférico
-Contraindicaciones de la radioterapia
-Preferencia de la paciente.
Relativas
-Enfermedad multifocal que requiere dos
incisiones quirúrgicas
-Enfermedad del tejido conectivo
especialmente esclerodermia
-Tumor mayor de 5 cm.
148
• Tumorectomía o cuadrantectomía
con vaciamiento axilar. Tumorectomía
ampliada con linfadenectomia axilar
(TALA). (Operación de Veronesi).

Técnicamente se utilizan las incisiones

de acuerdo a la ubicación del tumor (ver
los capítulos de “Incisiones y vías de a-
bordaje” y “Cirugía Oncoplástica de la
Mama”) y en general por separado la
incisión axilar transversal siguiendo los Figura 36 . Técnica de tumorectomía.
pliegues de la axila.

Se reseca:
- El tumor con margen de
seguridad (constatado con
biopsia por congelación
intraoperatoria de los
margenes )
- Vaciamiento de los 2-3 nive-
les axilares

se conserva en la actualidad
- Pedículo del pectoral ma-yor Figura 37 . Técnica de cuadrantectomía.
- Pedículo del pectoral me-nor
- Pedículo de dorsal ancho
- Nervio de Bell
- De ser posible nervios in-
tercostobraquiales

La técnica se puede resumir en la re-

sección de la lesión con margen de
seguridad asociado a un vaciamiento
axilar de los niveles I y II y eventual-
mente el III nivel en caso de ganglios
palpables patológicos en el acto quirúr-
gico. (Figuras 36, 37, 38 ). Figura 38 . Vaciamiento axilar. Incisiones.

149

Figura 39 . Vaciamiento axilar.
Figura 40 . Vaciamiento axilar. Operación
terminada.
• Tumorectomía con técnica del
ganglio centinela:
Se analizará en el capítulo de “Ganglio
centinela en cáncer de mama”.
• Vaciamiento axilar:
Consideraciones sobre su indicación.
El vaciamiento axilar (VAC) sirve para
estadificación y como predictor de
riesgo de recurrencia de la enfermedad
La disección axilar brinda un excelente
control local y puede, en algunas
pacientes ,mejorar la sobrevida, aunque
este beneficio se limita a las pacientes
con compromiso axilar.
Aunque en la mayoría de las pacientes se
puede determinar la necesidad de una
terapia sistémica sobre las características
del tumor primario, el conocer el estado
de los ganglios axilares continúa siendo
el factor pronóstico más importante en el
cáncer de mama.
Se discute en la actualidad si el VAC es
terapéutico. No existen dudas que sí lo
es en las pacientes con MTS axilares .
En la actualidad se plantea si es
necesario en las axilas clinicamente
negativas.
Se ha demostrado que la biopsia del
Ganglio Centinela predice con exactitud
el estado del resto de los ganglios
axilares y permite que la disección axilar
se limite a las pacientes con compromiso
axilar, que son las que se beneficiarán
con el tratamiento.
Esta técnica solo debe realizarse bajo
protocolos de investigación y con un
equipo entrenado. ( Ver Estudio del
ganglio centinela )
Extensión del Vaciamiento Axilar
Los ganglios axilares se dividen en tres
niveles de acuerdo a su relación
anatómica con el músculo pectoral
menor.
El primer nivel corresponde a los
ganglios que se encuentran por fuera del
borde externo del pectoral menor. El
segundo nivel corresponde a los ganglios
situados entre el borde externo e interno
del músculo en su cara posterior y el
tercero corresponde a los ganglios
mediales al músculo contra la pared
torácica .
Para determinar cuántos niveles de la
axila deben ser extirpados para realizar
una buena estadificación, varios autores
investigaron la incidencia de skip
metástasis. La skip metástasis se define
150
como el compromiso de un nivel axilar f) pacientes añosas o con alteración del
salteando el o los niveles inferiores. Es estado general.
decir que si se encuentran MTTS en
ganglios del tercer nivel y no hay MTTS
en el segundo o primer nivel tendremos
una skip metástasis del nivel III axilar.
El porcentaje de skip metástasis del nivel
III es entre un 0.2 y un 1.4%. El
porcentaje en el nivel II oscila entre un
1,5 y 2,9%.
Se debe realizar el vaciamiento axilar del
nivel I y II como se recomienda en la
National Institutes of Health Conference
en el año 1991 y en el informe 2/2002
del National Comprehensive Cancer
Network ( NCCN ).
En los casos en los cuales se encuentren
MTS axilares macroscópicas se debe
realizar también el vaciamiento del nivel
III.

No se indica el vaciamiento axilar en :

a) CDIS
b) CLIS
c) Sarcomas

Puede opcionalmente evitarse el

vaciamiento axilar en:
Tumores de buen pronóstico o con
contraindicaciones generales y que
siendo candidatos para el estudio del
Ganglio Centinela, este no se pueda
realizar por otras razones.
a) carcinoma tubular puro < de 1 cm
b) carcinoma mucinoso puro < de 1 cm
c) microinvasión
Las indicaciones: a, b, c son
recomendaciones de AJCC en TNM
2002.
d) T1a ( T < 5 mm ) no palpables
e) T1b ( T entre 5 y 10 mm ) no
palpable
151
 CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA
DE LA MAMA
En relación con la mastectomía, la
cirugía reconstructiva fue ocupando un
lugar fundamental en la terapéutica del
cáncer de mama, en un comienzo con las
reconstrucciones mamarias diferidas
cuando se pensaba que se debía esperar
un tiempo prudencial para asegurar el
control oncológico de la enfermedad y, a
posteriori, con las reconstrucciones
inmediatas cuando se demostró que estos
procedimientos eran seguros no solo
desde el punto de vista oncológico sino
que no incrementaban el índice de
complicaciones y producían un marcado
beneficio psicológico.
Hasta 1977 solo los implantes eran
utilizados para la reconstrucción
mamaria, posteriormente se agregaron
los expansores tisulares introducidos por
Radovan en 1982 y las diferentes
técnicas con tejidos autólogos (tram-flap,
colgajo de latissimus dorsi y otros). En
una segunda etapa se priorizó en la
reconstrucción el refinamiento estético y
la disminución de la morbilidad en los
procedimientos, es aquí donde se pu-
blicaron las experiencias con expansores
anatómicos texturados transitorios y
definitivos, los colgajos libres y fun-
damentalmente las mastectomías con
conservación de piel (skin sparing
mastectomy) que, asociadas a la re-
construcción inmediata dan los mejores
resultados estéticos en la actualidad.
Las técnicas quirúrgicas propuestas para
hacer frente a los problemas arriba
mencionados son clasificadas en la
actualidad bajo el término general de
“Cirugía Oncoplástica”(OPS). Esta
denominación la uti-lizó por primera vez
Werner Audretsch en 1994 para incluir
los procedimientos de recons-trucción
inmediata de los defectos secundarios a
mastectomías totales o parciales. Con
posterioridad el concepto fue redefinido
por John Bostwick III como
“Reconstrucción inmediata tu-mor
especifica” (TSIR) considerando dentro
de él a las reconstrucciones inmediatas
luego de: una cirugía conservadora, de
una mastectomía, y de las secuelas de
partes blandas de la pared torácica luego
de una cirugía de rescate.
Resumiendo se puede esquematizar el
“término” Cirugía Oncoplástica en :
a- Reconstrucción mamaria post-Mas-
tectomía:
• Inmediata (RMI )
- con conservación de piel (Skin
Sparing Mastectomy) ( SSM )
- sin conservación de piel
• Diferida ( RMD )
b-Reconstrucción post Cirugía Con-
servadora:
• Inmediata
• Diferida
c- Reconstrucción de los defectos de la
pared toráxica secundarios al cáncer de
mama localmente avanzado:
A continuación se describirán los
fundamentos, las principales técnicas,
indicaciones y complicaciones de cada
procedimiento.
152
a- RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
POST–MASTECTOMÍA
¿Reconstrucción mamaria inmediata o
diferida?
La reconstrucción mamaria puede ser
inmediata o diferida a la mastectomía.
Años atrás virtualmente todas las re-
construcciones eran diferidas debido a
que se creía comprometían la ejecución
de los tratamientos adyuvantes y hacían
mas dificultoso el seguimiento
oncológico. Hoy, estos argumentos
luego de extensos análisis son
considerados inválidos, siendo la
reconstrucción inmediata un
procedimiento habitual que favorece la
recuperación psicológica de la paciente,
facilita y mejora el resultado de la
reconstrucción.
La reconstrucción mamaria inmediata
• No dificulta ni retrasa la rea-
lización de tratamientos adyu-
vantes.(Qt, Rt, Ht, etc)
• No interfiere el seguimiento en la
mama reconstruida.
• No incrementa el índice de com-
plicaciones de la reconstrucción
diferida.
• No incrementa ni interfiere el
tratamiento de las recidivas
locales siendo la incidencia de
resección de la mama reconstruida
por recidivas de aproximadamente
el 1%.
¿Es la conservación de piel en la
mastectomía y reconstrucción mama-ria
inmediata un procedimiento onco-
lógicamente seguro?
La incorporación de la reconstrucción
inmediata como un procedimiento
quirúrgico y oncológicamente seguro no
solo mejoró las perspectivas físicas y
psicológicas de las pacientes sino que
obligó a los cirujanos a perfeccionar sus
resultados, con la ventaja de poder
diseñar la reconstrucción en el mismo
tiempo de la mastectomía.
Aparecieron entonces nuevos inte-
rrogantes: ¿En estas instancias donde el
cirujano puede seleccionar la incisión,
su ubicación y longitud, esto podría
mejorar el resultado de la
reconstrucción?, ¿Conservando más piel
y la estructura mamaria, esto tendría
consecuencia directa en el resultado
estético final?. Y por último, ¿Estas
incisiones estéticas y conservadoras
tendrían implicancias en el control local
y/o a distancia de la enfermedad?
En Junio de 1991 Toth y Lappert usaron
por primera vez el término “Mastectomía
con conservación de piel” y
reconstrucción inmediata (Skin-Sparing
Mastectomy) y casi simultáneamente
Kroll publica la experiencia del MD
Anderson sobre 100 casos con la misma
técnica. Esto abrió un interesante campo
en la mejoría de los resultados
cosméticos y paralelamente las dudas
con respecto al control local de la
enfermedad.
Las mastectomias con conservación de
piel por definición describen los
procedimientos de mastectomía ya sea
simple o radical modificada con in-
cisiones que limitan la resección de la
misma, incluyendo el complejo areola-
pezón, la cicatriz de biopsia previa o la
piel próxima a un tumor superficial y
153
permitiendo el acceso a la axila para un
eventual vaciamiento, pudiendo asociar-
se una incisión axilar complementaria en
caso de necesidad para facilitar el
procedimiento reconstructivo elegido
(Ej.:anastomosis micro-quirúrgicas axi-
lares).
Se clasifican las SSM según el tipo de
incisión utilizada y la cantidad de piel
extirpada en 5 tipos. (figura 41 )
• I- Solo resección del complejo
areola–pezón
• II- Resección del complejo
areola–pezón en continuidad con
cicatriz de biopsia previa o
resección de piel próxima a
tumores superficiales.
• III- Resección del complejo
areola–pezón y cicatriz de biopsia
previa o resección de piel próxima
a tumores superficiales por
incisiones separadas.
• IV- Resección del complejo
areola–pezón con incisión
losángica transversal conservando
piel.
• V- Resección del complejo
areola–pezón con incisión tipo “T
invertida”.
Los tipos IV y V se indican en general
para mamas ptósicas y/o hipertróficas.
Figura Nº 41 Tipos de Skin Sparing
Mastectomy
Contestando a los interrogantes arriba
enunciados se constató en la bibliografía
asi como en la experiencia del I. Roffo
que el índice de recidivas locales no
muestra diferencias estadísticamente
significativas con respecto al grupo de
mastectomías convencionales sin
reconstrucción (entre el 2.6% y el 7.5%
con seguimiento entre 2 y 7 años).
Comparando los porcentajes con series
internacionales de recidivas locales (RL)
post mastectomía tampoco hubo
diferencias.
No se observa retraso en el diagnóstico
de las RL siendo palpables entre el 97 y
el 100% según varias series.
Las recidivas locales representan por lo
tanto, mas una consecuencia de la
biología tumoral, que una falla en la
técnica quirúrgica por lo que no extender
el limite de la resección de piel parece
no alterar el índice de recaídas.
Los resultados estéticos de la recons-
trucción son mejores a expensas de la
conservación de piel sobre todo en el
grupo de los Tram-Flap.
154
Los resultados de las SSM-RMI son
operador dependiente y requieren
experiencia para extirpar la mama y
hacer el vaciamiento axilar por
incisiones pequeñas sin traumatizar los
colgajos y dominar varias técnicas
reconstructivas de reposición de volu-
men. Como en otros procedimientos
quirúrgicos es fundamental el entrena-
miento y la curva de aprendizaje.
TÉCNICA QUIRÚRGICA –
INDICACIONES Y COMPLICACIONES
Procedimientos Autólogos
Como consecuencia de las controversias
con los implantes de siliconas en los
últimos años se ha incrementado
significativamente el número de recons-
trucciones con tejidos autologos.
Estas técnicas tienen la ventaja de
reemplazar el parénquima mamario con
tejidos de similares características a la
mama normal consiguiendo buen con-
torno consistencia y simetría. Este
resultado perdura en el tiempo dis-
minuyendo la necesidad de correcciones
secundarias. Los detractores de estas
técnicas aducen que la isla de piel
llevada al torax no presenta el color y las
características de la zona receptora,
aunque este inconveniente se ha mini-
mizado con la implementación de las
mastectomías con conservación de piel.
Las indicaciones de los procedimientos
autólogos independientemente de las
preferencias individuales del paciente es
fundamentalmente en aquellos casos de
radioterapia previa de la mama o el lecho
de mastectomía, de necrosis actínica,
fracaso de procedimientos recons-
tructivos con prótesis (contracturas cap-
sulares severas, infecciones) y antece-
dentes de enfermedades autoinmunes.
Desde la descripción del colgajo
miocutaneo del Latissimuss Dorsi (Dor-
sal ancho) en 1977 un gran número de
flaps fueron descriptos para la recons-
trucción de la mama.
A continuación describiremos los que
más comúnmente utilizamos en la
actualidad.
1. TRAM-FLAP (Trasverse Rectus
Abdominis Myocutaneous Flap) o
colgajo miocutaneo de recto abdominal
El Tram-Flap es el colgajo miocutaneo
de primera elección para la
reconstrucción mamaria desde su
descripción por Hartrampf y col. en
1982.
En esta intervención como en todas las
técnicas de reconstrucción es funda-
mental el entrenamiento y la curva de
aprendizaje.
Este procedimiento necesita una hos-
pitalización de aproximadamente 5 dias
y el uso en algunos casos de auto-
transfusión.
Los principales inconvenientes que
presenta son la extensa duración del acto
quirúrgico que puede variar entre
3 y 6 hs según la técnica utilizada y las
secuelas en el abdomen (limitaciones
funcionales, cicatrices y debilidad) con
posibilidad de abultamiento (bulging) y
hernias. En algunas series esta com-
plicación se disminuye con la
utilización de materiales sintéticos
(malla de polipropileno (Prolene NR)) o
la utilización del Tram libre que
155
disminuye el daño al conservar parcial o
totalmente en músculo recto (DIEP
Tram- flap) .
La presencia de trastornos generales Figura Nº 42 Pedículo principal. Vasos
como obesidad, diabetes, tabaquismo y epigástricos inferiores profundos.
locales como radioterapia y cicatrices
abdominales previas hacen que se limite
el uso de esta intervención en algunas
situaciones, o que se combinen variantes
técnicas como las que describiremos a
continuación con el fin de disminuir el
índice de complicaciones.

VARIANTES TÉCNICAS

• TRAM FLAP PEDICULADO

Este es un flap que consiste en la eleva-
ción de tejido cutáneo-adiposo del abdo-
men inferior y su rotación al torax, ba-
sado en la vascularización por los vasos
epigástricos superiores que secunda-
riamente irrigan a través de perforantes
periumbilicales por inosculación la isla
obtenida. La vascularización prima-ria y
directa de esta isla es por los vasos
epigástricos inferiores profundos. (Figu-
ras 42, 43 )
Como se observa en el esquema de la
anatomía vascular la utilización de un
solo pedículo superior o inferior hace
necesario descartar el extremo distal de
la isla a elevar (sector denominado IV)
por las elevadas chances de necrosis por
falta de flujo.
Figura Nº 43 . Vascularización de la isla
abdominal inferior.
El Tram-Flap pediculado implica según
varias series, un riesgo inferior al 10%
de pérdida parcial del mismo
generalmente asociado a trastornos en el
retorno venoso. Este mismo mecanismo
también justifica la presencia de focos de
citoesteatonecrosis que dificultan y
hacen necesarias nuevas biopsias para
descartar recidivas locales. La pérdida
total del colgajo, complicación
extremadamente rara, se encuentra
asociada a una lesión involuntaria de la
arteria epigástrica superior.

156
 Más infrecuentemente se describen
infecciones, hematomas, linfoceles de
abdomen, retraso de la cicatrización de
la herida abdominal y tromboembolismo.
Cuando uno quiere mejorar el flujo
arterial y venosos de la isla elevada,
utilizar todo el volumen de la misma,
hacer reconstrucciones bilaterales
simultaneas o, en situaciones, donde por
cicatrices previas (mediana) un solo
Figura Nº 44 . TRAM-FLAP. Sector IV
pedículo no es suficiente para garantizar
la vitalidad de la totalidad del colgajo se
pueden elevar ambos rectos abdominales
(Tram-Flap bipediculado). Este
procedimiento genera una debilidad
marcada en la pared abdominal por lo
que en general no es aconsejable esta
intervención pudiendo sustituirse por los
colgajos libres en alguna de sus
variedades (ver item Tram Libre).
• TRAM FLAP LIBRE
Se entiende como Tram-flap libre a la
transposición de la isla de abdomen in-
ferior al torax sin la necesidad de
movilizar un pedículo de músculo recto
abdominal. La vascularización se obtiene
con una anastomosis micro-quirúrgica
asistida por microscopio (Figura 44 )
entre los vasos dadores y los receptores.
Dicha anastomosis se realiza en general
con suturas no- reabsorbibles de 8 a
10/0.
Los vasos dadores son en general la
arteria y vena toracodorsales,
generalmente conservados durante un
vaciamiento axilar convencional (Figura
Nº ). En caso de estar dañados, o no
tener buen calibre (esclerosis actínica) se
pueden sustituir por los vasos mamarios
internos, disecados en el 3er Espacio
intercostal (EIC (Figura ) o los vasos
axilares previo bypass con vena safena.
En la técnica convencional los vasos
receptores son siempre los epigástricos
inferiores profundos.
Cuatro son los motivos de elección para
el uso de los colgajos libres: disminución
de la morbilidad en la zona dadora,
mejor flujo arterial y drenaje venoso,
mas facilidad para el modelado de la
mama y del surco submamario y mejores
posibilidades para revisiones
secundarias.
El Tram libre puede ser utilizado con
menos riesgos que el pediculado en
Figura Nº 45 . Microscopio Karl-Zeiss
157
situaciones especiales de pacientes con
obesidad moderada, ancianas u otras
patologías generales que pueden hacer
perder el colgajo o producir necrosis
grasa, reduciendo así el índice de com-
plicaciones.
La complicación mas severa es la
pérdida de vitalidad del colgajo,
generalmente debida a trombosis venosa
(más frecuente) o espasmo arterial. Esta
complicación en algunas oportunidades
puede resolverse con una reintervención
de urgencia cuando en el monitoreo
postoperatorio del colgajo (debe ser
horario controlando relleno capilar,
temperatura y flujo vascular con Figura Nº 46 . Anatomía.Vasos mamarios internos.
doppler) se constatan cambios de la
vitalidad. En los centros de más experiencia en
microcirugía (MD Anderson Houston
TX , Memorial NY) el porcentaje de
pérdida de estos colgajos es menor al
2%.
Técnicamente la ventaja de esta técnica
es que de acuerdo a la forma de la mama
opuesta se puede diseñar la forma de
colocar el colgajo y conseguir la
simetría. ( Figuras 46,47,48 )

Figura Nº47 . Anatomía. Vasos dadores

Figura Nº 48 . Ubicación del colgajo en posición

vertical logrando proyección en el polo superior.

158

Figura Nº 49 . Ubicación del colgajo en posición
horizontal logrando una mama más ptósica.
El daño producido a la pared abdominal
es menor que en los colgajos
pediculados siendo raramente necesario
la utilización de mallas de refuerzo.
• TRAM FLAP LIBRE CON PERFO-
RANTES (DIEP Flap)
Este colgajo mantiene las ventajas e
indicaciones del colgajo libre conven-
cional pero agrega el beneficio de la
conservación del músculo recto abdo-
minal. (Figura Nº )
Como inconveniente se destaca lo
prolongado en el tiempo del procedi-
miento y la necesidad de entrenamiento
y curva de aprendizaje para realizarlo.
Figura Nº . En el esquema superior se observa la
isla del tram libre con la porción de músculo
resecado, y en la inferior el colgajo con perforantes
sin necesidad de levantar músculo.
Es interesante aclarar en este momento
que en una publicación que estudió la
función abdominal en el tiempo de
pacientes operadas con estas técnicas
(Tram pediculado, libre y con perfo-
rantes) se encontró que luego de 6 meses
la función abdominal no mostraba
marcada diferencia entre estos tres pro-
cedimientos, pero igualmente el tema
sigue en análisis.
Es inportante mencionar que en todos
estos colgajos es crítica la presencia de
cicatrices abdominales de Mc Burney,
Pfannestiel, medianas, Kocher que
pueden hacer variar el planteo técnico.
La utilidad de los colgajos libres no solo
se indica como procedimiento único sino
que puede mejorar los resultados de un
colgajo pediculado o asociarse al mismo
en situaciones especiales.
A continuación se describirán estos
procedimientos.
• TRAM FLAP MIXTO.
En esta variante se asocian un colgajo
libre y uno pediculado. Se utiliza en el
caso de incisiones medianas infraum-
bilicales que independizan la isla abdo-
minal evitando elevar los dos músculos
rectos.
• TRAM FLAP CON SUPERCARGA
Asociación de un colgajo pediculado con
el agregado de una anatomosis arterial
microquirúrgica para mejora la
irrigación del mismo.
• TRAM FLAP CON SUPERDRENAJE
Asociación de un colgajo pediculado con
el agregado de una anatomosis venosa
microquirúrgica para mejora el drenaje
159
del mismo. Esta variante
frecuentemente utilizada en casos que,
durante el acto quirúrgico se puede
apreciar trastornos del retorno venoso de
la isla elevada.
• TRAM FLAP CON SUPERCARGA Y
SUPERDRENAJE
Asociación de los dos anteriores para
mejorar la circulación arterial y venosa.
• TRAM FLAP “PARÁSITO”
Variedad especial utilizada en casos de
cicatriz mediana infraumbilical en donde
la mitad de la isla se vasculariza con un
pedículo superior y la otra mitad con una
anastomosis microquirúrgica entre
ambos pedículos epigástricos inferiores
(arteria y vena). (Figura 50 . )
Figura Nº 50 . Fundamento del tram-flap
“parásito”.
• DELAY TRAM FLAP
Esta variedad especial de Tram pedi-
culado consiste en la ligadura previa con
un procedimiento de cirugía menor de
los vasos epigástricos inferiores y vasos
accesorios de vascularización de la isla
abdominal para hacer dominante el flujo
epigástrico superior y disminuir el índice
de complicaciones en la operación
principal.
2- COLGAJO DE “LATISSIMUS
DORSI” o colgajo miocutaneo de dor-
sal ancho.
es
Este colgajo fué el primero descripto
para la reconstrucción mamaria y luego
de ser utilizado con asiduidad, en la
actualidad queda como técnica de
elección alternativa ante la imposibilidad
de utilizar el Tram-flap y los
expansores.
El motivo de esta pérdida de popularidad
se debe a que este colgajo combina la
desventajas de los colgajos (cicatrices
extensas en zona dadora) y las prótesis
(contracturas capsulares, problemas de
simetría, etc).
Esta técnica se puede indicar en
pacientes con contraindicaciones de
Tram-flap por obesidad extrema ,
cicatrices abdominales y asociado a
prótesis o expansores en pacientes con
antece-dentes de radioterapia previa o
cuando para mejorar la simetría se
necesita una mama reconstruida ptósica.
El colgajo de “Latissimus Dorsi” puede
ser utlizado en la reconstrucción inme-
diata y diferida, pero en esta última es
fundamental la indemnidad de los vasos
toracodorsales (Figura Nº 51 ),
pudiendo constatarse esto en la
evaluación clinica previa de la paciente y
con doppler de la región axilar.
Como principal inconveniente se destaca
la cicatriz de dorso que puede ser
extensa y de difícil simulación.
160
Figura Nº 51 . Músculo dorsal ancho y su
vascularización.

Se describen 4 variedades de colgajo de

“Latissimus Dorsi”( CLD ):
• CLD Convencional
Es la técnica clásica, donde se diseca la Figura Nº 52 .Músculo dorsal ancho. Diseño de
isla de dorso para reemplazar el defecto colgajo en dorso.
de piel en la cara anterior del tórax. El
músculo dorsal se sutura por delante con
el pectoral mayor por encima y el surco
submamario por debajo.
Esta técnica no da volumen y debe ser
siempre acompañada de la utilización de
prótesis o expansores (Figuras Nº
51,52,53 ).
La prótesis o el expansor utilizado
siempre van a tener cobertura muscular
total.

Figura Nº53 .Músculo dorsal ancho.

Transposición de la isla sutura a pectoral mayor y
al surco submamario.

• CLD en estampilla
Es una técnica similar a la anterior pero
con solo la elevación de una pequeña
isla de piel circular de dorso, que tiene el
fin de reemplazar la resección del
complejo areola–pezón en una mas-
tectomía con conservación de piel tipo I.
Esta técnica no da volumen y debe ser
siempre acompañada de la utilización de
161
prótesis o expansores que van a tener
cobertura muscular total .
Figura Nº 54 . Isla de piel circular con músculo
dorsal ancho diseñada en dorso.
• CLD Extendido
Variedad que consiste en utilizar el
colgajo no solo como reemplazo de piel
sino asociar al mismo zonas de tejido a-
diposo de dorso que dan volumen a la
mama reconstruida y evitan la utilización
de prótesis.
Esta técnica está fundamentalmente in-
dicada en pacientes obesas que tienen
contraindicaciones de tram-flap.
Este colgajo se fundamenta en
pediculizar junto con el músculo tejido
adiposo de dorso que se encuentra en 5
sectores :
1- Debajo de la isla cutánea.
2- En toda la superficie que cubre el
músculo a elevar, lo que hace
necesario que los colgajos en
dorso sean delgados.
Figura Nº 55 . Isla de piel circular con músculo
dorsal ancho reemplazando CAP . Prótesis
retromuscular.
3- En la región que cubre la punta de
la escápula.
4- En la zona que se encuentra por
delante del borde anterior del
dorsal ancho.
5- En la zona de la cresta iliaca.
El modelado del colgajo se puede hacer
desepidermizando una isla convencional
(transversal) o diseñarse previamente en
dorso de acuerdo a la forma de la mama
que se quiera obtener (colgajo “Flor de
Lis”). (Figura Nº 57 )
162

Figura Nº 56 . Isla de piel con las cinco zonas de
tejido adiposo de dorso.
Figura Nº 57 .Colgajo de dorsal ancho tipo “Flor
de Lis”
• CLD. Miniflap
Este colgajo consiste en la disección con
asistencia endoscópica de solo el
músculo dorsal ancho sin resecar piel de
dorso y su transposición al lecho de
mastectomía.
Se indica generalmente en casos de
pacientes irradiadas donde es necesaria
la presencia del músculo para cubrir una
prótesis o un expansor o en el Sndrome
de Polland.
Las complicaciones del CLD son poco
frecuentes, siendo la más habitual el
seroma de dorso. La pérdida del colgajo
es generalmente secundaria a una lesión
quirúrgica del pedículo vascular.
3- COLGAJO LIBRE DE MÚSCULO
GLUTEO SUPERIOR
Este colgajo se realiza pediculizando los
vasos glúteos superiores y el músculo
del mismo nombre con una isla cutaneo-
adiposa adyacente. (Figura Nº 56 )
En la actualidad es un colgajo libre de
alternativa al tram-flap luego del colgajo
de gluteo inferior, el CLD extendi-do y
el “Rubens” flap.
El motivo de este orden es debido a que
es técnicamente dificultoso, necesita a
menudo la necesidad de puentes venosos
y deja un defecto en la zona dadora de
difícil simulación con la vestimenta.
Figura Nº 58 . Anatomía de la región glutea y
diseño del colgajo gluteo supe-rior.
4- COLGAJO LIBRE DE MÚSCULO
GLUTEO INFERIOR
Este colgajo se realiza pediculizando los
vasos glúteos inferiores y una pequeña
porción del músculo gluteo superior con
163
una isla cutaneo-adiposa adyacente.
(Figura Nº 59 )
Es una alternativa de primera elección al
tram-flap y generalmente no necesita de
puentes venosos para hacer la
anastomosis.
Figura Nº 59 .Anatomía de la región glutea y
diseño del colgajo gluteo inferior
5- COLGAJO LIBRE CUTÁNEOADI-
POSO DE VASOS CIRCUNFLEJOS
ILIACOS PROFUNDOS. “RUBENS
FLAP”
Colgajo libre alternativo al tram-flap que
consiste en utilizar el tejido cuta-neo-
adiposo que rodea a la cresta iliaca
irrigado por los vasos circunflejos iliacos
profundos.
Debe su nombre al artista Peter Paul
Rubens que pintaba a la mujer con par-
ticular abundancia a nivel de las crestas
iliacas.
Es un colgajo que no necesita puentes
venosos pero tiene en general una
vascularización no muy consistente y en
algunas oportunidades vasos de escaso
calibre. (Figura Nº60 )
Figura Nº 60 . “Rubens Flap”.
6- COLGAJO LIBRE LATERAL
TRANSVERSO DEL MUSLO (LTTF
Flap)
Colgajo dermograso del tejido exceden-
te de la cara lateral del muslo (“saddle
bag”) elevado con los vasos perforantes
del tensor de la “fascia lata” ramas de los
vasos circunflejos femorales laterales.
7- COLGAJO LIBRE MEDIAL
TRANSVERSO DEL MUSLO (MTTF
Flap)
Colgajo dermograso del tejido excedente
de la cara medial del muslo elevado con
los vasos perforantes circunflejos
femorales mediales.
8- COLGAJO LIBRE DE PANICULO
ADIPOSO ABDOMINAL INFERIOR
CON VASOS EPIGÁSTRICOS INFE-
RIORES SUPERFICIALES (SIEA Flap)
Colgajo libre que consiste en la
utilización de la isla abdominal inferior
como en el tram-flap pero vascularizada
por los vasos epigástricos inferiores
superficiales.
El inconveniente de esta técnica es que
estos vasos son anatómicamente
164
inconstantes (estan ausentes en el 20%
de los casos) y su calibre puede no ser
suficiente.
9- COLGAJO LIBRE CON EPIPLÓN
MAYOR (OF)
Raramente utilizado para reconstrucción
mamaria puede emplearse para reparar
defectos extensos de pared torácica y
neuritis actínicas de plexo braquial.
Generalmente la esqueletización del
epiplón se puede hacer por laparoscopia.
10- MODELADO DE LA MAMA
En todos los procedimientos con
colgajos luego de colocar el mismo en el
torax se procede a su modelado dese-
pidermizando el tejido que va a ser
ubicado por debajo de los flaps de la
mastectomía. Cuando se va a realizar
una microanastomosis este paso se hace
con posterioridad a la sutura vascular
para controlar correctamente la
hemostasia y disminuir el tiempo de
isquemia tisular. (Figura N 61 )
Figura Nº 62 .Anastomosis microquirúrgica previa
al modelado del colgajo.
Muchos colgajos pueden necesitar un
retoque secundario para corregir su
forma, volumen o simetrizar las mamas.
Figura Nº 61 .Desepidermización y modelado del
colgajo.
PROCEDIMIENTOS HETERÓLOGOS
(IMPLANTES MAMARIOS)
Los implantes mamarios son utilizados
para la reconstrucción desde los años
setenta.
Las técnicas pueden clasificarse en:
colocación de implantes permanentes,
expansores permanentes o expansores
transitorios y posterior cambio por
implante definitivo.
Estos materiales inducen una reacción en
el organismo que los rodea formando
una cápsula generalmente insignificante
y asintomática, pero que, en alrededor
del 10% de los casos produce una
contractura sintomática que hace
necesaria una reintervención.
Los materiales disponibles más frecuen-
temente usados son:
• Prótesis
- Siliconas (lisas, texturadas)
- Poliuretano
- Otras ( salinas, soja, etc).
• Expansores
-Transitorios (lisos, texturados,
redondos, anatómicos)
-Definitivos (lisos, texturados,
redondos, anatómicos)
La superficie texturizada generalmente
disminuye el porcentaje de contracturas
165
capsulares y la cobertura de poliuretano
muestra la mas baja incidencia de esta
complicación, aunque se cuestiona esta
última por la probable toxicidad de los
metabolitos que se degradan de este ma-
terial.
En 1992 la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) presentó una moratoria
para el uso de los implantes de siliconas
por las dudas que existían en relación a
las enfermedades mamarias y a
patologías del tejido conectivo por lo
que se prohibió su uso en EEUU. En
1994 se levantó esta prohibición para las
reconstrucciones postmastectomía,
pudiendose utilizar para estética prótesis
salinas. Actualmente no se ha podido
demostrar relación directa entre las
prótesis de siliconas y cáncer de mama o
enfermedades autoinmunes específicas
y/o síndromes reumatoideos.
Las prótesis salinas en comparación con
las de siliconas dan una mama de
consistencia más dura y con apariencia
no natural marcando más el polo
superior y a menudo mostrando pliegues
(rippling).
1- PRÓTESIS
En general la utilización de las prótesis
queda limitada a la reconstrucción
mamaria inmediata, de preferencia en
mastectomías con conservación de piel y
en pacientes con mamas pequeñas. Esto
se debe a que es dificil lograr con estos
materiales buena ptosis mamaria y
simetría. Siempre que sea posible es
necesario cubrir al implante con un
bolsillo muscular total.
2- EXPANSORES
• Redondos y Lisos
En 1982 Radován presentó la primera
experiencia en reconstrucción mamaria
con prótesis expansoras. Utilizó un
expansor liso, redondo, transitorio con
una válvula remota que debía ser
reemplazado con posterioridad por una
prótesis definitiva . Con esta técnica la
prótesis solo conseguía distender la piel
pero no mantenía la forma de la mama,
por lo que en el segundo tiempo
quirúrgico se tenía que lograr la forma y
sobre todo modelar el surco submamario
quizá el desafío más grande en la
reconstrucción mamaria.
Estos expansores tenían también como
inconveniente la posibilidad de
migración, sobre todo a la región axilar y
un considerable índice de infecciones y
extrusión sobre todo si se lo asociaba a
reconstrucciones inmediatas.
Hay en el mercado expansores lisos
transitorios como los arriba mencionados
y definitivos (Baker) que tiene una
cobertura de gel de silicona y una
cavidad en su interior para ser llenada
con solución salina a través de una
válvula remota removible. En general
estos comparten las mismas
características y complicaciones de los
transitorios.
• Anatómicos y Texturados
Estas prótesis por su forma y su super-
ficie lograron mejorar el resultado de las
reconstrucciones mamarias bajando el
índice de complicaciones.
La utilización de expansores anatómicos
texturados requiere un entrenamiento
diferente al que tiene el cirujano
reconstructivo con la utilización de los
expansores convencionales redondos y
166
lisos. La elección del tamaño de la En cuadro inferior imán para ubicación de la misma
a través de la piel.
prótesis debe ser meticuloso en relación
al volumen y las características de la
otra mama y su colocación debe
establecerse en la ubicación correcta del
surco submamario o un cm por debajo
del lu-gar ideal debido a que por su
superficie texturada se fija
inmediatamente en el lugar elegido y
gracias a ello logra una formación pasiva
del surco con una baja incidencia de
contractura capsular.
Pueden ser transitorios o definitivos. Los
primeros tiene una válvula incorporada
identificable por un imán y los segúndos
una válvula remota no extraible.
(Figuras Nº 63,64 )

Figura Nº63 . Expansor anatómico texturado

definitivo. Válvula remota.

Figura Nº 64 . Expansor anatómico tex-turado

transitorio.Válvula incorporada.
167
TÉCNICA QUIRÚRGICA
• Primer tiempo
La elección de la prótesis se hace previa
evaluación con “templates” de la zona
operatoria y las características de la
mama opuesta. Se agrega una ficha
accesoria con el protocolo de expansión
para analizar el procedimiento y las
intercurrencias de este con los
tratamientos adyuvantes (quimioterapia).
Figura Nº 66 . Template.
La técnica operatoria en las RMI
consistió en cubrir toda la prótesis con
un bolsillo muscular completo (pectoral
mayor, serrato mayor y aponeurosis del
recto abdominal) salvo en casos de mala
calidad del músculo pectoral que obliga
a suturarlo al flap inferior de la mas-
tectomía.
Figura Nº 65 . Reconstrucción mamaria
inmediata. Expansor retromuscular.
En las RMD la incisión se hace uti-
lizando el extremo externo de la cicatriz
anterior en unos 3 a 4 cm (generalmente
incisiones previas de Stewart) y colo-
cando el expansór cubierto por músculo
en la zona superior y el celular
subcutáneo en la inferior, tejido este que
es afinado para facilitar la máxima
expansión a dicho nivel. (Figura )
Figura Nº 67 . Reconstrucción mamaria diferida.
Expansor retromuscular en el polo superior y por
debajo del TCS en el polo inferior.
La prevención de las infecciones la
hacemos ejecutando una correcta técni-
ca quirúrgica, hemostasia meticulosa y
profilaxis antibiótica sistémica intra-
operatoria y en las primeras 48 hs con
cefalotina sódica y la administración en
el bolsillo protésico de 500 mg de sulfato
de amikacina diluido en 10 cc de
168
solución fisiológica. Sistemáticamente se
drena el bolsillo con cateter tipo K30.
El proceso de expansión comienza
siempre en el intraoperatorio siendo el
porcentaje del liquido inyectado (solu-
ción salina) relacionado a la cantidad y
las características de la piel del lecho a
expandir (entre el 10% del volumen total
en las RMD y el 50% en las RMI), y
continúa en la segunda semana del post
operatorio en coincidencia con la cica-
trización de la herida quirúrgica, siendo
posteriormente semanal hasta llegar al
volumen final.
Las complicaciones de este proce-
dimiento son escasas. La pérdida del
expansór es la complicación mas drama-
tica y generalmente se asocia a una in-
fección intercurrente, en nuestra expe-
riencia esta se ve en menos del 2% de los
casos. El seroma puede aparecer hasta en
el 10% de las pacientes y gene-almente
obliga a re-xploración y drenaje. Más
raramente se ven desinflados
espontáneos.
Las contracturas capsulares no son fre-
cuentes y si se pueden ver con asiduidad
si se agrega tratamiento radiante.
• Segundo tiempo
Luego de seis meses mínimo para man-
tener y estabilizar la piel expandida se
procede al segundo tiempo quirúrgico de
recambio del expansor transitorio por la
prótesis definitiva (prótesis de siliconas
redondas o anatómicas según necesidad),
corrección de la simetría
reconstrucción del complejo areola-
pezón. En caso de una reconstrucción
con expansor definitivo se plantea aquí
solo la corrección de la simetría y el
complejo areola-pezón.
Procedimientos combinados (colgajos
autólogos más prótesis o expansores)
En casos particulares pueden combinarse
varios de los procedimientos descriptos
arriba, siendo la técnica mas habitual la
del CLD con prótesis o expansores.
Complicaciones
Las complicaciones con la finalidad de
su evaluación estadística se definen
como mayores en los casos de perdida
total del colgajo o perdida del expansor,
y menores como hematoma, seromas,
infecciones, necrosis pequeñas del col-
gajo o del flap de mastectomía,
reexploración de flaps, desinflados
espontáneos de expansor y hernias. Las
necrosis grasas se evaluan por separado
y se incluyen en las complicaciones
menores cuando su revisión por duda est
indicada.
Algoritmo para reconstrucción mama-
ria unilateral y bilateral
En las tablas se muestra las conside-
raciones individuales a evaluar en cada
paciente para decidir una técnica y una
sistemática tentativa de indicaciones de
los distintos procedimientos de acuerdo a
nuestra experiencia y entrenamiento en
el tema. Esto puede estar sujeto a mo-
dificaciones en diferentes centros.
b- RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
POST–CIRUGÍA CONSERVADORA
y • Inmediata
El intento de prevenir los resultados
insatisfactorios de la conservación ma-
maria y mejorar o facilitar el tratamiento
radiante de la mama operada es el
objetivo de la cirugía oncoplástica en
este item.
169
Es en las limitaciones de la cirugía
conservadora en relación al volumen
mamario-volumen tumoral o la
ubicación de la lesión (Ej.: tumores
centrales), clásicas contraindicaciones
relativas del tratamiento, donde la
cirugía oncoplástica logra la conser-
vación mamaria y la reconstrucción
inmediata con seguridad oncológica en
condiciones anatómicas adversas.
Por otra parte puede ser también
indicada en una serie de situaciones
relacionadas a la ubicación superficial
del tumor con necesidad de resección
cutánea, resecciones secundarias en
mamas con múltiples cicatrices, en casos
de ampliación de exéresis en bordes
com-prometidos, en CDIS con
indicación de resección amplia sin
necesidad de mastectomía y en los
problemas que comúnmente plantean las
pacientes con cirugías de aumento
(prótesis) y cáncer de mama en relación
con los márgenes oncológicos y la
conservación.
En resumen podemos entonces enumerar
cuatro situaciones de aplicación de la
cirugía oncoplástica en el tratamiento
conservador.
1- Problemas relacionados a la
ubicación del tumor (tumores
centrales, línea media, cuadrantes
supero-interno, etc.) o casos
particulares de mamas muy
grandes o muy pequeñas.
2- En el tratamiento de los cánceres
localmente avanzados con
quimioterapia neoadyuvante y
rescate quirúrgico conservando la
mama con márgenes amplios de
resección y buen control local.
3- Situaciones especiales relaciona-
das a resecciones de piel en
tumores superficiales, cicatrices
previas múltiples, resecciones con
márgenes amplios por CDIS o
secundarias a tumorectomía con
márgenes comprometidos o cáncer
en pacientes con aumento
mamario.
4- En decisiones basadas en el deseo
expreso del paciente en conservar
la mama inclusive ante la
situación de factores anatómicos
adversos que no permitan un
resultado satisfactorio.
En la literatura en los últimos años se
han publicado múltiples técnicas que
pueden perfectamente incluirse en la
definición de cirugía oncoplástica como
las de “reparación de defectos cen-
trales” (Grisotti), “re-centralización del
complejo areola-pezón (Petit),
“cudrantectomía cosmética”
(Silverstein), “cirugía terapéutica co-
estética” (Goes), “mamoplastia de los
tumores de cua-drantes inferiores”
(Clough), “biopsia en espejo”o“cirugía
bilateral de QUART” (Veronesi).
Últimamente las técnicas de mastoplastia
de reducción (Bouvet-Singletary) y el
uso del colgajo latissimus dorsi han sido
incluidos en muchos protocolos de
conservación (Slavin, Zoetmulder).
En relación a lo expuesto se
utilizaron múltiples técnicas devenidas
de procedimientos de estética que se a-
daptaron particularmente a cada caso y
que se pueden resumir de la siguiente
forma:
• Lesiones centrales:
170
a- En mamas pequeñas o medianas:
Técnica de resección del Complejo
areola-pezón (CAP ) y reconstrucción
con colgajo dermo glandular de avance
inferolateral. (Técnica de An-drea
Grisotti). (Figuras 68,69 )
Figura 68 . Técnica de A. Grissotti.
Figura 69 . Técnica de A. Grissotti. Continuación.
b- En mamas grandes y/o ptósicas: Re-
sección del CAP y reconstrucción con
técnicas de mastoplastia “T”invertida
con o sin confección de neoareola con
colgajo dermoglandular.
Figura 70 . Reducción con resección del CAP.
c-En situaciones especiales resección
losángica del CAP y cierre simple.
• Lesiones de otros cuadrantes donde
no es necesario la resección del CAP.
a- Lesiones en hora 12 en mamas me-
dianas o grandes: Mastoplastia “T”in-
vertida con conservación del CAP con
pediculo inferior o técnica de
“Round-Block” (Louis Benelli). (Figu-
ras 71 )
Figura 71 . Mastoplastia “T” invertida con
conservación del CAP.
b- Lesiones de hora 12 en mamas
pequeñas: Técnica de “Round-Block”.
(Figura )
c- Lesiones laterales y mediales con
mamas medianas o grandes: Masto-
plastia “T”invertida con técnica
bipediculada de Mc Kissock y
reconstrucción del defecto de volumen
con colgajos glandulares desepidermi-
zados diseñados y rotados de acuerdo al
defecto a corregir.
171

Figura 72 . Mastoplastia. Técnica de “Round
Block). Marcado de incisión.
Figura 74. Mastoplastia. Técnica de “Round
Block). Zonas de resección.
Figura 73 . Mastoplastia. Técnica de “Round
Block). Aproximación de piel.
d- Lesiones laterales y mediales con
mamas medianas o grandes: Masto-
plastia “T”invertida con técnica bipe-
diculada de Mc Kissock y recons-
trucción del defecto de volumen con
colgajos glandulares desepidermizados
diseñados y rotados de acuerdo al
defecto a corregir.
e- Lesiones en hora 6 o adyacentes de
cuadrantes inferiores en mamas
medianas y grandes: Mastoplastia de
“T”invertida con conservación del CAP
a pedículo superior y reparación del
volumen con colgajos glandulares
laterales.
La corrección de la simetría puede ser
simultanea (de preferencia) o diferida y
el vaciamiento axilar puede hacerse sin
inconvenientes desde la incisión
mamaria.
• Diferida
Generalmente se deben corregir defectos
de volumen, forma, simetría mamaria y
del CAP.
El principal inconveniente es la
radioterapia previa que hace necesario en
la mayoría de los casos la utilización de
172
colgajos. Los resultados estéticos son
inferiores a la reconstrucción inmediata. • Pezón
- Star-Flap
- MDOT-Flap

• Areola
- Injerto de piel de muslo
- Tatuaje

Figura 75 . Mastoplastia. Técnica de “Mc

Kissock”.

Figura 76 . MDOT-Flap. Diseño de los colgajos.

Figura . MDOT-Flap. Continuación.
c- RECONSTRUCCIÓN DE LOS
DEFECTOS DE LA PARED TORÁ-
XICA SECUNDARIOS AL CÁNCER
LOCALMENTE AVANZADO DE
MAMA

En estas situaciones particulares el pro-

pósito de la intervención es de repa-
ración del defecto que puede ser de
partes blandas o de resección de la pared
costal.
Se utilizan casi exclusivamente técnicas
con colgajos y se pueden agregar mallas
sintéticas (goretex, metacrilato, etc) para
reparación de la pared costal.

d- RECONSTRUCCIÓN DEL
COMPLEJO AREOLA-PEZÓN (CAP)

Procedimiento a realizar en un segundo

o tercer tiempo generalmente comprende
una gran variedad de técnicas de las que
solo utilizamos actualmente:
173
174
175
CONTROL IMAGENOLÓGICO DE
LOS IMPLANTES MAMARIOS
COLOCADOS CON FINES ESTÉTICOS
En este capítulo describiremos breve-
mente la sistemática del control de la
mama con implantes de siliconas o sali-
nos, pero desde el punto de vista de la
indemnidad de la prótesis. En el capítulo
de diagnóstico por imágenes se evaluará
el control de la glándula mamaria de
estas pacientes.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: para el
estudio de los implantes
• Mamografía
• Ecografía mamaria
• Resonancia nuclear magnética
Para entender los puntos a analizar en
estos estudios debemos explicar resumi-
damente las complicaciones que pueden
tener las prótesis.
Estas complicaciones son fundamental-
mente tres:
§ Contractura capsular severa
§ Hernia de la prótesis
§ Ruptura protésica
- Intracapsular
- Extracapsular
La contractura capsular severa es la for-
mación en exceso del tejido conectivo fi-
broso que habitualmente forma el orga-
nismo rodeando a un cuerpo extraño, que
envuelve, comprime y pliega a la próte-
sis.
La hernia es la protusión sin ruptura de
la prótesis a través de una solución de
continuidad en la cápsula fibrosa.
La ruptura protésica pude ser intra-
capsular cuando la pérdida del con-
tenido(solución salina o gel de siliconas)
queda retenida dentro de la cápsula
fibrosa y extracapsular cuando estas sus-
tancias migran a través de la cápsula al
parénquima mamario u otros tejidos.
• Mamografía
Generalmente la mamografía no es el
método de elección para evaluar la in-
demnidad de los implantes, pero en si-
tuaciones especiales puede aproximar o
hacer sospechar la ruptura de los mis-
mos (signos indirectos).
Estos ejemplos son:
- Signos de hernia del implante por fuera
de la cápsula protésica (este signo puede
ser índice de ruptura protésica o solo una
hernia por solución de continuidad en la
cápsula fibrosa).
- Signos de pérdida de solución salina o
siliconas por fuera de la cápsula fibrosa ,
representados por imágenes nodulares de
menor o mayor densidad por fuera de la
imagen radiológica de la prótesis.
- Signos de pérdida de solución salina o
siliconas por fuera de la cápsula fibrosa
representado por imágenes nodulares
densas en la prolongación axilar de la
mama, gan-glios axilares y axila.
La mamografía no puede detectar rup-
turas intracapsulares de los implantes.
• Ecografía mamaria
La ecografía mamaria puede detectar
rupturas de los implantes en muchas oca-
siones.
El signo patognomónico de pérdida de
siliconas del mismo es la aparición de
material moderadamente ecogénico ad-
176
yacente al implante con débil sombra como “Gold Standard” en el diagnóstico
acústica posterior. Ocasionalmente si de estas rupturas lográndose según
hay migración del contenido protésico se algunos autores una sensibilidad del 90
pueden observar masas hipo o mode- al 95% y una especificidad de alrededor
radamente ecogénicas por fuera de la del 100%.
cápsula fibrosa en el parénquima ma-
mario.
La ecografía puede demostrar en algunas
oportunidades rupturas intracapsulares.

• Resonancia nuclear magnética

Este estudio es el que confirma en la ma-
yoría de los casos con certeza todas las
complicaciones descriptas.
La contractura capsular severa se sos-
pecha en la RNM cuando hay alteración
en la forma de la prótesis con dismi-
nución del tamaño.
La ruptura intracapsular se manifiesta
por pliegues visibles en la prótesis que
adoptan diferentes formas como los sig-
nos del “linguini ” la “lágrima” o el sig-
no de la “C”.
La ruptura extracapsular generalmente se
manifiesta por masas palpables por en-
cima del implante, que en la RNM se
constatan como focos de siliconas libres
por fuera de la cápsula fibrosa. Estos
focos pueden diferenciarse perfectamen-
te en el estudio de otra patología por la
diferencia de densidad.
Como conclusión, ante la duda de una
ruptura protésica es de primera elección
solicitar una mamografía y ecografía
mamaria, métodos que junto con la
clínica pueden confirmar en la mayoría
de los casos una ruptura extracapsular.
Cuando se sospecha una ruptura
intracapsular , la ecografía puede ser útil,
teniendo como inconveniente ser un
estudio operador dependiente. En esta
situación hoy se considera a la RNM
177
MASTECTOMIAS PROFILACTICAS
La mastectomia profiláctica (MP) es una
de las estrategias en la prevención del
cáncer de mama en mujeres con alto
riesgo personal o familiar.
MP es la extirpación del tejido mamario
sin cáncer de mama presente.
El solo planteo del tema MP es motivo
de controversia. Como la cirugía
conservadora en los últimos 20 años ha
desplazado a la mastectomia para los
enfermos, resulta poco aceptable en un
primer análisis indicar este
procedimiento para mujeres sin
enfermedad evidente.
La practica de la MP no es nueva. Se
emplea desde hace varias décadas y en
especial en las décadas del '70 y 80.
Luego ha ido decayendo, con el empleo
de mamografías de alta resolución que
ha permitido avanzar en el diagnostico
precoz.
En la actualidad se ha reactualizado su
indicación debido a la detección de
grupos de alto riesgo, las deter-
minaciones genéticas y el gran desarrollo
de la cirugía oncoplastica.
OBJETIVOS DE LA MP:
• Reducir la incidencia de cáncer de
mama al mínimo(90%)
• Aumentar la expectativa de vida
• Reducir la morbilidad por cáncer de
mama
• Evitar las complicaciones por el
tratamiento dependientes del
vaciamiento axilar y la radioterapia
• Mantener estos efectos de por vida
CRITERIOS PARA DEFINIR ALTO
RIESGO FAMILIAR
Cáncer de mama en familiares de Iº
grado(madre, hermanas, hijas):
• Un familiar con cáncer bilateral
• Dos familiares con cáncer unilateral
• Uno con cáncer < de 45 años y dos
con cáncer de IIº /IIIº grado
• Uno con cáncer de mama y otro con
cáncer de ovario
Cáncer de mama en familiares de IIº y
IIIº grado (abuela, tías, otros ):
• Tres familiares con cáncer
• Dos con cáncer de mama y uno de
ovario
• Uno con cáncer de mama y dos con
cáncer de ovario
CONDUCTAS EN RELACION AL
PACIENTE
• El pedido del paciente con mucho
temor y sin ningún o muy bajo riesgo
no es razón para indicar MP. Se les
debe brindar adecuada contención,
destinada a reducir la ansiedad por
cáncer y la exagerada percepción
sobre su riesgo
• La MP debe destinarse para pacientes
con alto riesgo y que permanecen
altamente motivados luego de
conocer todas las opciones.
• En las pacientes jóvenes debe ser
recomendada la vigilancia. La
posibilidad de secuelas crónicas
hacen desaconsejable la MP en esta
etapa de la vida.
OPCIONES PARA LAS PERSONAS DE
RIESGO ELEVADO
178
• Programas de vigilancia para • Dificultades diagnosticas y riesgo
detección temprana elevado:
• Quimioprevención - Mamas nodulares
• Mastectomia profiláctica - Mamografias hiperdensas
A los pacientes de alto riesgo, se les - Difícil seguimiento
debe informar, antes de dar su CON CANCER CONTRALATERAL
consentimiento, que hay otras opciones • BRCA 1+ y BCRA 2 +
además de la MP o al menos una más ya • Antecedentes familiares de alto
que la quimioprevención no es una riesgo
opción aplicable en nuestro medio y sí • Hiperplasia epitelial atípica.
mencionada en la literatura. Por el • Edad del primer tumor antes de los
momento, las evidencias son 50 años
insuficientes para establecer su beneficio • Carcinoma lobulillar infiltrante
en términos de salud y sobrevida (Ver contralateral
Quimioprevención). • CLIS homolateral
• Microcalcificaciones difusas o multi-
INDICACIONES centricas BI-RADS 5
Las indicaciones surgen de una
combinación de factores familiares y Las indicaciones anteriores, para los
personales que determinan el riesgo. pacientes que padecen o han padecido
Como se expresó antes, está destinada a cáncer en una mama, surgen del
pacientes con : siguiente estudio que ha determinado los
• Alto riesgo factores a valorar en la mama con
• Altamente motivados cáncer, para predecir el riesgo en la
• No jóvenes contralateral. (Nothingham. Eur. J .S.
Hay dos poblaciones : a) sin cáncer de Onc. 99 ;25:584)
mama previo en ninguna de las dos FACTORES CON VALOR
mamas; b) con cáncer de mama PREDICTIVO PARA LA MAMA
sincrónico o metacrónico (en relación a CONTRALATERAL
la indicación de MP) en la mama • Antecedentes familiares de alto
contralateral . riesgo
De los siguientes listados deben darse 2 • Edad del 1º tumor antes de 50 años
factores como mínimo. A mayor número • Cancer lobulillar infiltrante
de factores, la indicación es más FACTORES SIN VALOR PREDICTIVO
necesaria. • CDIS
SIN CANCER PREVIO • Tamaño tumoral
• BRCA 1+ y BCRA 2 +
• Grado histológico
• Antecedentes familiares de alto
• Estado axilar
riesgo • Invasión vascular
• Hiperplasia epitelial atípica multi-
• Receptores estrogenicos
centrica
• Quimioterapia
179
• Hormonoterapia
• Radioterapia
INFORMACION Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO:
Dadas las condiciones tan especiales de
esta propuesta quirúrgica, luego de
fundamentar la indicación , se debe
brindar al paciente toda la información
necesaria para que el paciente pueda
optar y decidir libremente.
Es necesario crear un clima de diálogo
con el paciente, en varias entrevistas,
para aclarar todas sus dudas y conocer su
estabilidad emocional.
Se realizará además, una interconsulta
con Psicopatologia para evaluar su perfil
psicológico, para tomar esta decisión.
Finalmente se le pedirá la firma del
consentimiento informado.
Este tiene un diseño propio para esta
intervención (ver Consentimientos) y
debe entregarse dos semanas antes para
realizar las consultas que crea
conveniente.
TACTICAS QUIRURGICAS
CON RESPECTO A LA AXILA
• EXTIRPACION DE LA MAMA SIN
VACIAMIENTO AXILAR
• EXTIRPACION DE LA MAMA
CON GANGLIO CENTINELA
La axila por tratarse de una MP sin
cáncer no requiere vaciamiento.
Sin embargo existe, por su alto riesgo, el
hallazgo de cáncer oculto en el 5% de las
piezas operatorias.
La investigación del Ganglio Centinela
( GC ), conjuntamente con la MP, ofrece
dos posibilidades : a ) GC ( - ): evitará el
vaciamiento aunque haya tumor invasor
como hallazgo anatomopatológico
postoperatorio.
b) GC ( + ) : se realizará el vaciamiento
axilar en la misma operación y se
extremará la búsqueda del primario en
patología
CON RESPECTO A LAS MAMAS
• SIN CANCER :
Adenomastectomia bilateral
• CON CANCER CONTRALATE-
RAL METACRONICO:
Adenomastectomia unilateral
• CON CANCER CONTRALATE-
RAL SINCRONICO :
• Mama I : Cáncer y Mama II: Factor
de riesgo
Mastectomia bilateral
No debe realizarse tratamiento
conservador en el primario aunque este
indicado por el estadio.
La asociación de alto riesgo con cáncer
sincrónico es indicación de mastectomia
bilateral.
TECNICAS QUIRURGICAS
La adenomastectomía por definición es
la resección del parénquima mamario
con conservación de la piel, pudiendo
conservarse o no el complejo areola-pe-
zón. También está descripta la resección
exclusiva del pezón conservando la a-
reola.
Hay dos escuelas que describen técnicas
de resección en adenomas-téctomías : La
que promueven Thorec, Maliniac y otros
denominada “Mastec-tomía glandular
total” que resecan el tejido mamario y el
casquete glandular retroareolar con
colgajos finos, con riesgo potencial
elevado de necrosis de piel; y la
“Mastectomía subcutanea” propuesta
180
por Bartlett, Rice, Freeman, Pennisi y
Capozzi que prefieren colgajos espesos
para garantizar la vascularízación
cutanea conservando una isla de tejido
mamario retroareolar.
Tradicionalmente la primera de las
técnicas se indicó para lesiones prema-
lignas y la segunda para lesiones benig-
nas. (Figura 77 )
Actualmente hay consenso con respecto
a los procedimientos que se deben
utilizar para las pacientes con indicación
de mastectomía profiláctica con respecto
a las técnicas de resección y a las
técnicas de reconstrucción.
Figura 77 .Adenomastectomía. Disección de
colgajos según tipo de lesión.
Estas pautas son:
• Técnicas de resección
- Adenomastectomía con conser-
vación del CAP.
- Adenomastectomía con
conservación de areola.
- Adenomastectomía con
autoinjerto de areola o CAP.
- Skin Sparing Mastectomy
• Técnicas de Reconstrucción
- Implantes
- Expansores
- Implantes + Pexia
- Tejidos Autólogos.
En una publicación de M. Nava del Ins-
tituto de Tumores de Milan (2001)se
indican los procedimientos de acuerdo al
volumen de la mama a reconstruir como
figura a continuación:
• Mamas pequeñas
- Prótesis solas
• Mamas medianas
- Expansores Anatómicos
• Mamas ptósicas e hipertróficas
- Mastopexia + prótesis
Las escuelas europeas en general pre-
fieren la utilización de prótesis para la
reposición de volumen y la tendencia en
EEUU es según la complejidad de los
centros la utilización de colgajos tipo
Tram-Flap.
La resección de la mama se realiza según
la técnica convencional conservándose la
estructura de la misma y el surco
submamario.
Los colgajos de la adenomastectomía
merecen un párrafo aparte por ser la
clave de esta operación tanto del punto
de vista preventivo como del punto de
vista de su vitalidad postoperatoria. Su
disección debe ser meticulosa, el espesor
uniforme teniendo en cuenta en todo el
181
procedimiento evitar el traumatismo de
los mismos con los separadores.
Si bien el mejor resultado cosmético lo
da el tejido autólogo muchas veces son
difíciles de indicar para procedimientos
bilaterales preventivos estas inter-
venciones de gran envergadura.
Las reconstrucciones con prótesis
pueden provocar en el tiempo resulta-
dos estéticos regulares o malos en el
40% de los casos (contracturas
capsulares Baker III y IV)
Figura .Adenomastectomía con autoinjerto del CAP y
Técnicas de Resección. Ejemplos: colocación de prótesis

Figura 78.Adenomastectomía con resección del

pezón y colocación de prótesis.

182
 RECIDIVAS LOCALES • Tratamiento quirúrgico primario
Y REGIONALES (presencia o no de la mama).
• Extensión local de la recidiva.
• Velocidad de crecimiento.
Las recidivas loco-regionales deben ser • Compromiso de tejidos vecinos
interpretadas de acuerdo a su forma de (pared costal, paquete vasculo-
presentación y en relación al tratamiento nervioso axilar).
primario quirúrgico instituido. • Presencia de metástasis a dis-tancia.
Estableceremos algunas definiciones y
• Estado general de la paciente.
sus parámetros para delimitar conceptos:
Recidiva local: reaparición del cáncer en
De acuerdo a esto se pueden dividir
el tejido mamario, en la piel que recubre
globalmente en:
la mama o ambas.
1- Lesiones locales limitadas o no
Recidiva regional: reaparición del tumor
exténsas con baja velocidad de creci-
en los ganglios axilares, mamarios
miento sin enfermedad sistémica.
internos o supraclaviculares (TNM2002) 2- Lesiones locales limitadas o no
Recaidas inmediatas: son las que
extensas con enfermedad sistémica
aparecen dentro del primer año. No son
concomitante.
consideradas como recidívas sino 3- Lesiones avanzadas de rápido
persistencia de la enfermedad.
crecimiento, extensas sin compromiso
Recidivas tempranas: se presentan entre
metastásico
el primer y tercer año del tratamiento
4- Lesiones avanzadas de rápido
primario. Dentro de este período se
crecimiento, extensas con compromiso
presenta el 35,5 % de las recidivas
metastásico.
locorregionales.
En todas estas situaciones como primer
Recidivas intermedias: se presentan
paso es fundamental el diagnóstico
entre el tercer y quinto año.
histológico, receptores hormonales y
Recidivas tardías: son aquellas que se
evaluación de factores pro-nósticos.
presentan entre el quinto y décimo año. En los grupos con compromiso metas-
Recidivas alejadas : son aquellas que se
tásico (grupos 2 y 4) se instala el
presentan después del décimo año .
tratamiento sistémico quedando la
Estos eventos tienen en general que ver
enfermedad local para ser evaluada de
con la biología de la enfermedad.
acuerdo a eventual respuesta y evolución
Representan en situaciones par-ticulares
de la enfermedad .
una manifestación local asociada a una
En el grupo 3 se indica tratamiento
enfermedad ya metastásica.
sistémico con el fin de:
El tratamiento de las mismas por lo tanto
• Disminuir el tamaño.
no es estático y debe ser instituido de
acuerdo a pautas de evaluación • Aumentar la resecabilidad.
relacionadas a: El grupo 1 es patrimonio del trata-
miento quirúrgico de entrada asociado a
183
otras terapéuticas posteriores de
mantenimiento.
El tratamiento quirúrgico puede estar de
inicio indicado excepcionalmente como
rescate o con intención de paliación en
situaciones especiales como lesiones
refractarias al tratamiento sistémico y
lesiones ulceradas y/o sangrantes.
De acuerdo al tratamiento primario y al
lugar de la recaída local se pueden
clasificar en :
A- RECIDIVAS LOCALES
• Recidivas post-mastectomía.
• Recidivas post-mastectomía y
reconstrucción mamaria.
• Recidivas post-cirugía conser-
vadora
B- RECIDIVAS REGIONALES
A- RECIDIVAS LOCALES
• Recidivas post-mastectomía:
Las recidivas locales post-mastectomía
son en general indicio de mal pronós-
tico.
Las características de la recidiva local
“pura” de acuerdo a su forma de pre-
sentación, ubicación, velocidad de cre-
cimiento e intervalo libre deben tomarse
en cuenta para la decisión te-rapéutica a
indicar.
Se pueden establecer tres formas de
presentación:
1- Lesiones localizadas o poco extensas
sin compromiso de la pared costal ni
indicio de crecimiento rápido o agudo
• Tratamiento quirúrgico que consta de
resecciones amplias con margen
oncológico de re-sección confirmado
por biopsia por congelación y
diferida.
• Consolidación con radioterapia en la
zona de la recidiva o en toda la lodge
de mastectomía con campos en
mamaria interna de acuerdo al caso,
con dosis de 50 Gy. Si el margen
quirúrgico está comprometido y no se
puede ampliar la resección se
incrementa la dosis en el lecho
quirúrgico a 65 Gy.
• Tratamiento sistémico . Solo en casos
con factores individuales de riesgo.
2- Lesiones extensas, o con caracte-
rísticas de enfermedad aguda.
• Tratamiento sistémico de entrada de
acuerdo a pautas de la Institución.
• Rescate quirúrgico de acuerdo a
respuesta, utilizando en general de
acuerdo a la extensión de la lesión
colgajos miocutaneos para garantizar
el margen y la cobertura del defecto.
• Radioterapia como consolidación del
tratamiento sistémico en caso
inoperables o como tratamiento
posterior al rescate quirúrgico. Las
dosis sugeridas a nivel de pared
torácica y regiones ganglionares es de
50 Gy. Si hay masa tumoral residual
es 65 Gy.
3- Lesiones que comprometen pared
costal incluyendo el carcinoma “en co-
raza”.
• Tratamiento sistémico de acuerdo a
pautas y análisis individual.
• Rescate quirúrgico en casos
“seleccionados” con criterio paliativo
o de confort. Las téc-nicas sugeridas
son resecciones amplias de piel y
tejidos ad-yacentes ( partes blandas,
parrilla costal, etc) y reemplazo con
materiales sintéticos como mallas de
goretex o metacrylato y colgajos
184
 miocutáneos pediculados o libres de
recto abdominal o dorsal ancho.
• Recidivas post-mastectomía y re-
construcción mamaria.
En las pacientes reconstruidas y reci-
divas locales es importante analizar para
indicar el tratamiento el tipo de técnica
de reconstrucción utilizada.
De acuerdo a esto se pueden dividir en
dos grupos relacionados o no a la
presencia de material protésico en la
reconstrucción:
• Reconstrucción con tejidos au-
tólogos (colgajos en general, colgajo
latissimus dorsi extendido).
• Reconstrucción con prótesis o
expansores con o sin colgajos a-
gregados.
Antes de profundizar en el tratamiento
cabe mencionar aquí que las recidivas
locales en estas situaciones son en más
del 90% de los casos superficiales. El
diagnóstico según varias series es hecho
fundamentalmente por el examen clínico
(97%).
• Reconstrucción con tejidos au-
tólogos
En estas pacientes en general no hay
inconvenientes para el tratamiento
quirúrgico y son pasibles de resecciones
amplias seguidas o no de radioterapia de
acuerdo al caso. En varias experiencias
se demuestra que raramente es necesario
resecar la mama reconstruida luego de
una recidiva local (1%).
• Reconstrucción con prótesis o
expansores con o sin colgajos a-
gregados.
En las reconstrucciones mamarias con
prótesis el trata-miento de la recidiva
plantea dos inconvenientes: el primero la
conservación o no de la misma y el
segundo si se conserva, los efectos de la
radioterapia en relación a la producción
de contracturas capsulares severas
sintomáticas y dificultades en el
seguimiento.
En lo posible el tratamiento adecuado es
la resección con margen de seguridad
oncológico, conservación de la prótesis y
radioterapia. En nuestra experiencia
hemos realizado esta conducta en 3
pacientes, pu-diendo siempre conservar
la prótesis, no interfiriendo esto el
tratamiento y el seguimiento.
• Recidivas locales post-cirugía
conservadora.
Su frecuencia es evaluada según tasas
actuariales con una media anual de 1%
durante los primeros 20 años, siendo su
pronóstico y su curabilidad mayor que
en las recidivas post-mastectomía.
Pueden presentarse como verdaderas
cuando se ubican en el mismo cuadrante
del tumor original, más precoces y
frecuentes que las recidivas de otros
cuadrantes que en algunas publicaciones
son consideradas segundos primarios.
El tratamiento depende de:
• Forma de presentación (nodular,
difusa, aguda)
• Ubicación de la recidiva
• Tiempo de aparición en relación al
primer procedimiento
El tratamiento convencional es la
mastectomía simple, dejando un segundo
procedimiento conservador para casos
seleccionados de recidivas pequeñas,
tardías o segundos primarios. En esta
situación se agrega un boost de
185
radioterapia en la zona de la recaida de
20Gy.
Cuando la presentación es aguda se
indica tratamiento sistémico con
eventual rescate quirúrgico de acuerdo a
respuesta, utilizando en general de
acuerdo a la extensión de la lesión
colgajos miocutaneos para garantizar el
margen y la cobertura del defecto.

B- RECIDIVAS REGIONALES
En general ante una recidiva axilar única
o acompañada de recidiva local se
propone:

• Biopsia citológica o histológica

• Evaluar tratamiento quirúrgico
primario si es posible.
• Si no lo es tratamiento sistémico y
rescate o radioterapia.

186

MANEJO POSTQUIRÚRGICO
CUIDADOS POST OPERATORIOS
El éxito del tratamiento quirúrgico
depende no solo de la técnica utilizada
sino también de un correcto control post
operatorio.
CUIDADOS LOCALES:
La paciente debe abandonar el quirófano
con la herida quirúrgica limpia, cubierta
con los drenajes aspirados y sin débito.
No utilizamos vendajes compresivos.
La misma debe permanecer cubierta las
primeras 24 hs y ser controlada por el
médico a cargo, que en la curación del
primer día debe puntualizar: el color y la
temperatura de los colgajos, la presencia
de secreción y / o sangrado por la
misma, la eventual presencia de
hematomas del lecho, así como el débito
de los drenajes por separado. Todos
estos datos deben anotarse en la historia
clínica.
Desde el primer día y durante todo el
período de internación debe instruirse a
la paciente acerca de cómo realizar las
curaciones en su domicilio: con alcohol
o solución de yodo povidona, en forma
diaria.
Permitimos el baño luego del segundo
día.
Los dispositivos de drenaje deben ser
cambiados y los tubos aspirados
mediante maniobras de bombeo por el
médico a cargo. Los retiramos cuando su
débito es inferior a 50 cc aproximada-
mente, ya sea durante su internación o en
los controles por consultorio externo.
CUIDADOS GENERALES:
Una vez finalizada la cirugía la paciente
regresa a su habitación con un plan de
hidratación parenteral colocado. El
mismo permite la administración de
analgésicos endo venosos y puede ser
retirado aproximadamente 8 hs
posteriores a la cirugía, cuando la
paciente tolere líquidos por vía oral. A
partir de aquí recibirá analgésicos por
esta vía oral, a intervalos recomendados
cada 6 – 8 o 12 hs, así como una dieta
general.
Es importante la deambulación temprana
para la prevención de accidentes
trombóticos, sobre todo en pacientes con
factores de riesgo como edad avanzada,
obesidad, enfermedades hematológicas
previas, etc.
Desde el post-operatorio inmediato la
paciente debe ser estimulada a la
correcta movilización del hombro y
brazo afectados y a la corrección de
posturas antálgicas.
Esta actividad iniciada precozmente
impide el daño secundario a la hipo
motilidad y lleva a una rápida respuesta
funcional y reactivación del circuito
linfo-venoso.
Es importante la contención psico-física
de la paciente y de su entorno familiar,
que con la ayuda de un equipo
multidisciplinario (cirujanos psicólogos,
kinesiólogos, etc.) provean la adecuada
información acerca de: la necesidad de
futuros tratamientos (radio/ quimio-
terapia), formas de evitar complicaciones
locales, posibilidad de reconstrucción
mamaria, utilización de prótesis
externas, etc.
187
COMPLICACIONES
Diversas complicaciones pueden ocurrir
después de una intervención quirúrgica,
ya sea radical o conservadora. Las
mismas pueden clasificarse como
inmediatas, mediatas o tardías, de
acuerdo al momento del post operatorio
en el que se presentan.
Se detallan a continuación y se menciona
su incidencia habitual en la literatura.
1) COMPLICACIONES INMEDIATAS
Infección de herida :aunque la infección
de herida ocurre infrecuentemente (2.8 al
15 %), es una causa importante de
aumento de morbilidad en el post
operatorio inmediato. Ocurre como
consecuencia de varias causas; la
contaminación intraoperatoria, la
infección secundaria de colecciones y a
veces la disección extensa de los
colgajos y su desvascularización, que
provee un medio adecuado para la
proliferación bacteriana.
PREVENCIÓN: Hay medidas simples
que ayudan. En pacientes hospitalizados
o con factores de riesgo realizar la noche
previa un baño con jabón antiséptico. Se
debe ½ hora antes de la intervención
efectuar el rasurado de axila.
Inmediatamente antes de la cirugía y
dentro del quirófano realizar lavado de la
zona quirúrgica con clorhexidina o
iodopovidona.
No debe olvidarse la inmunización
activa y pasiva para la prevención del
tétanos
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
a) Cirugía mamaria limpia sin
contaminación, sin factores de riesgo: la
profilaxis antibiótica es optativa.
b) Cirugía mamaria limpia contaminada
o con factores de riesgo: tiene
indicación.
Los factores de riesgo de infección a
considerar son: edad avanzada, obesidad,
diabetes, antibioticoterapia y cortico-
terapia reciente, focos sépticos remotos,
radioterapia/ quimioterapia previa,
cirugía mayor a 4 hs., etc .
En la utilización de materiales protésicos
la profilaxis antibiótica es obligatoria .
Consideramos a la cirugía como limpia
contaminada cuando la mama ha sido
sometida a procedimientos invasivos
previos ( biopsias, punciones con tru-cut,
etc.).
Se indicará: cefalotina 1g en la pre-
inducción anestésica. La cefazolina
también es de elección manteniendo
sobre la primera algunas ventajas en
cuanto a su farmacocinética .En
pacientes alérgicos: clindamicina
600mg. Debe repetirse la dosis intra-
operatoria en cirugía mayor a 2 hs o
hemorragia severa (mayor al 50 % de la
volemia).
c) Cirugía sucia en tumores ulcerados: la
antibióticoterapia tiene indicación
terapéutica.
TRATAMIENTO: Ante la sospecha de
infección proceder al cultivo de aerobios
y anaerobios, a fin de documentar el
agente causal.
Lavado por arrastre de detritus del lecho
operatorio con solución fisiológica o
agua destilada.
Establecida la infección el tratamiento se
basa en la adecuada antibióticoterapia
según antibiograma o "a ciegas" con
cefalosporinas: cefalexina, cefalotina,
cefazolina junto con la limpieza diaria de
la herida con antiséptico (solución de
188
iodopovidona al 10 %) y cura oclusiva
de la misma.
Las colecciones se drenaran
precozmente.
-Seroma: los seromas ocurren en el
espacio muerto quirúrgico y representan
la complicación más frecuente de la
cirugía mamaria con vaciamiento axilar
presente hasta en un 30 % de los casos.
Una técnica quirúrgica cuidadosa, con
adecuada hemostasia, puede disminuir la
producción de liquido linfático y la
transudación de suero con la rápida
adherencia de los flaps.
La utilización de drenajes aspirativos en
el lecho de resección mamaria y axilar
disminuye la formación de seromas.
Deben mantenerse permeables con
maniobras activas de permeabilización
("bombeo", "ordeñe"). Los mismos
deben retirarse cuando su débito sea
inferior a 50 cc aproximadamente.
-Hemorragia: la hemorragia es una
complicación poco frecuente de la
cirugía mamaria. Se presenta, según la
literatura, en el 1 al 4 % de los casos. La
colocación de drenajes aspirativos
permite su reconocimiento temprano y
su adecuado tratamiento. Debe
consignarse en la historia clínica el
débito diario de los mismos. Si la
hemorragia es leve la aspiración del
hematoma mediante el drenaje puede ser
suficiente. Si la hemorragia es moderada
o severa puede ser necesaria la
reexploración quirúrgica con hemostasia
directa del vaso sangrante.
Los hematomas importantes deben ser
evacuados precozmente.
Los hematomas de escaso volumen, no
drenados inmediatamente, pueden
evacuarse por punciones repetidas a
partir de las dos semanas cuando se
completa el proceso de fibrinolisis del
coagulo y este se licúa.
-Neumotorax: es una complicación rara,
desarrollada cuando el cirujano perfora
la pleura parietal en una disección
extensa o en el intento de hemostasia de
perforantes de la musculatura intercostal.
La terapéutica inmediata es el
avenamiento pleural.
-Necrosis de los tejidos: es una
complicación importante de la cirugía
mamaria.
Se desarrolla en los colgajos de piel o
márgenes quirúrgicos. Su incidencia
según la literatura, varía del 8 al 21 %.
En su génesis participa un trato
inadecuado de los colgajos: muy
adelgazados, tracción o compresión
excesiva, vendajes compresivos
isquemiantes, colgajos a tensión. Las
incisiones verticales en contra de las
líneas de fuerza, producen mayor tensión
y con mas posibilidades de necrosis.
El tabaquismo es otro factor
predisponente, que se debe tener en
cuenta.
Debe esperarse a que se delimite el
sector isquémico, para realizar su
resección. El debridamiento local
usualmente no es necesario en áreas de
necrosis menor a 2 cm. Las escaras
negras deben resecarse así como el tejido
celular subyacente blanquecino.
Las resecciones se repetirán y
ampliaran, eliminando todo tejido
necrótico en cada curación.
El limite de la exéresis quirúrgica se
extenderá hasta observar el sangrado de
la dermis o la recuperación de la
189
sensibilidad, ya que la exéresis del área
no viable es indolora.
El cierre es lento y progresivo, por
epitelización de los bordes aún en
grandes defectos, requiriendo de tres
semanas a varios meses según la
extensión.
Sólo en casos extensos puede abreviarse
este tiempo con el empleo de técnicas
de deslizamiento de piel y TCS o
colgajos rotatorios para cubrir los
defectos.
2) COMPLICACIONES MEDIATAS
Dentro de esta categoría podemos
agrupar a aquellas secuelas físicas que se
descubren en el post operatorio alejado y
pueden ser transitorias o permanentes.
Es importante su consideración para
detectarlas e implementar el tratamiento
adecuado.
Se describen las lesiones de los
principales nervios regionales. Se agrega
la denominación de cada uno aprobada
por el Congreso de la Sociedad
Anatómica reunidos en Jena,1935. (sigla
JAN).
Limitaciones en los movimientos del
hombro:
Es una complicación temprana que ya
puede detectarse en la segunda semana.
Se origina en la inmovilización
prolongada del brazo en una paciente
que por temor o dolor no se atreve a
elevar el brazo.
Desarrolla rápidamente una periatritis de
hombro que acentúa los síntomas,
limitando más la movilidad.
La profilaxis es el mejor tratamiento
comenzando con actividad muscular
isométrica precoz (abrir y cerrar la
mano) y movilización temprana inducida
del brazo y hombro a partir del 2º día.
(empleo en higiene, vestirse, elevación
para peinarse, etc).
Luego hasta los 15 días estimular y
controlar el grado diario de elevación y
abeducción que en forma creciente
realiza la paciente.
A partir de esa fecha y terminada la
secreción por drenajes se inicia un plan
programado de ejercicios para completar
su rehabilitación.
En caso de disponer de kinesiólogos
serán estos los que conducirán la
recuperación a través del Servicio de
Rehabilitación.
Estiramiento del plexo braquial:
Se verifica en el 1 % de las
intervenciones debido a la posición
incorrecta del brazo en el lecho
operatorio o movilización brusca de la
paciente de un lecho a otro. Compromete
las raíces de C5 y C6 con dificultad de
abeduccion y flexión del hombro y
flexión del antebrazo. Hay parestesia en
el territorio sensitivo.
Lesión del nervio del pectoral mayor
(N. torácico anterior, JAM):
Conlleva a la hipotrofia por denervación
del músculo pectoral, invalidando la
intención quirúrgica conservadora del
mismo.
La conservación del músculo pectoral
menor disminuye esta lesión .
Lesión del nervio del dorsal ancho
(N. tóraco-dorsal , JAM):
Implica una disminución en la potencia
de acción de acercamiento del brazo al
tronco, típica del músculo dorsal ancho.
190
Produce la hipotrofia de este músculo y
si se asocia a la lesión de la arteria y la
vena se imposibilita su empleo en una
reconstrucción mamaria que traslade
tejidos de la espalda.
Lesión del nervio del serrato mayor
(N.torácico largo, JAM ):
Visible en las mujeres operadas por la
presencia de “escápula alada” Puede
ocurrir como consecuencia de cirugía
conservadora o mastectomía. Si el daño
del nervio es parcial se resuelve en
aproximadamente 6 meses con un buen
programa de rehabilitación. Si la sección
es total la lesión es irreversible Es
importante evitar durante la cirugía la
esqueletización del mismo así como
coagular los pequeños vasos en su
proximidad.
La escápula alada se observa
fundamentalmente durante la elevación
del miembro sobre la cabeza,
movimiento que resulta imposible de
realizar con el codo extendido.
Lesión del nervio perforante intercostal
2º (N. intercosto-braquial, JAM) y del
3º:
Casi todas las mujeres refieren una
sensación de insensibilidad sobre la
axila, cara anterior del tórax y región
escapular. Puede irradiarse a los 2/3
posteriores y mediales del brazo.
La misma se resuelve gradualmente en
pocas meses, pero en algunas personas
con daño psicofísico precedente la
sintomatología puede permanecer o
empeorar en el tiempo Puede existir
parestesia, anestesia, hipo o hiperestesia,
algia puntual, urente, etc.
El tratamiento se instaura sobre el
componente psicomotriz, y si bien puede
intentarse la conservación del nervio, no
se sabe si una vez esqueletizado y sin
sustento anatómico es posible evitar
dicha secuela.
Pericondritis y osteitis esternal :
Se produce como consecuencia del uso
excesivo del electro bisturí y a la
presencia de seroma e infección después
de la intervención. Se manifiesta como
dolor localizado que se acentúa a la
presión costal o esternal Puede mejorar
con tratamiento analgésico o terapias
especializadas como magneto terapia.
Cicatriz retráctil :
Adherencias, queloides y retracciones
cicatrizales pueden llevar a la limitación,
disconfort o falta de estética .
Se buscara resolverlas a través de
terapias de rehabilitación y a veces
puede ser necesaria la reintervención
quirúrgica.
Síndrome de mama fantasma :
Se da fundamentalmente en mujeres
jóvenes en el primer día post operatorio
Aparece dolor, prurito, calor, en la mama
ausente.
El tratamiento puede contemplar terapia
farmacológica (AINE, antidepresivos),
masajes, magneto-terapia, y contención
psicoterapeutica personal y familiar.
3) COMPLICACIONES TARDIAS
LINFEDEMA
Dentro de las complicaciones tardías de
la cirugía mamaria, el linfedema es una
de las más conocidas y más temida.
191
La literatura reporta una incidencia
altamente variable, del 7 al 82 %, debido
a la ausencia de criterios standarizados
de medida y clasificación.
PATOGÉNESIS: se basa en la ablación
en block de las rutas linfáticas (ganglios
y vasos linfáticos) consecuencia del
vaciamiento axilar.
Algunos factores relacionados con su
desarrollo son: mayor edad, obesidad,
alteraciones metabólicas o vasculares
previas, inmovilidad prolongada del
miembro, hematoma, necrosis, infección,
tromboflebitis, fleboesclerosis, radio-
terapia previa, distrofia simpática refleja,
alteraciones hormonales, etc.
EXAMEN CLÍNICO: de un miembro
afectado, incluye varios parámetros:
El color y la temperatura: brindan
información acerca de la circulación y
presencia de infección.
Normalmente en el linfedema ambos son
normales. La cianosis con hipertermia y
dolor indican alteración del circuito
venoso. Un miembro rosado y febril
indica linfangitis.
La consistencia brinda información
acerca de la transformación fibrótica del
tejido intersticial, es decir de su
cronicidad.
La comparación de las dimensiones del
brazo afectado provee información
acerca del grado de linfedema y sus
variaciones en el tiempo.
Se han propuesto varios métodos de
medición. El más fácilmente aplicado y
repetible es el centimétrico. En él, las
medidas circunferenciales se toman en
puntos precisos del miembro,
repitiéndose en los sucesivos controles y
comparándose con las del brazo no
afectado.
No existen procedimientos diagnósticos
instrumentales de rutina, si bien la
linfocentellografía y el eco doppler
pueden aportar información adicional.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN :
El tratamiento reconoce los siguientes
postulados:
• No hay resolución espontanea
• El tratamiento debe ser precoz
• El tratamiento es de por vida
El tratamiento comprende las siguientes
pasos complementarios entre si:
a) Medidas higiénicas locales y
generales
Las medidas generales deben apuntar a
evitar el sobrepeso.
Las medidas locales están destinadas a
proteger la piel, para evitar las
infecciones, en especial la erisipela. Las
infecciones encuentran en el linfedema
un terreno favorable para desarrollarse
con rapidez de horas y extensión tan
amplia como todo el miembro superior y
la mama.
La erisipela, de carácter recidivante, deja
en cada brote un aumento del linfedema
y condiciones más propicias para su
reaparición meses o años después.
La profilaxis del linfedema es básica-
mente la profilaxis de las infecciones.
La piel del brazo y mano es una barrera
protectora que debe conservarse sana y
sin heridas.
Las tareas domesticas son causas
frecuentes de lesiones en esta zona.
Informar al paciente que tome
precauciones, evitando lo siguiente:
∗ Quemaduras con el horno, ollas y
plancha
∗ Pinchaduras y raspones con plantas y
agujas
192
∗ Lesiones por lavado de ropa y
vajilla: usar guantes de goma
∗ Lesiones por trabajos de jardinería:
usar guantes de tela o cuero
∗ Lesiones por depilación: usar
maquinas eléctricas
∗ Lesiones por manicura: no se corte la
cutícula
∗ Lesiones por anillos, pulseras y
reloj: no usarlos
∗ Evitar de ese lado:
- tomar la presión arterial,
- extraer sangre para análisis o
inyecciones.
- colgar bolsos o carteras
- usar breteles que compriman.
∗ Importante: Informar que los
movimientos y esfuerzos no tienen
limitaciones. Puede realizar las
actividades habituales que siempre
acostumbró, incluyendo deportes y
natación.
b) Medidas de descompresión
El principal es el "Drenaje linfático
manual", que debe cumplir las siguientes
condiciones:
∗ Debe ser realizado por profesionales
altamente capacitados
∗ Debe comenzar en zona sana, en
tórax frente y dorso, y alcanzar mano,
antebrazo y brazo.
∗ La duración no debe ser inferior a 6
semanas, seguido de medidas de
mantenimiento
∗ Esta contraindicado en presencia de
erisipela
c) Medidas de contención
La elastocontención, con fines profi-
lácticos, se realiza por medio de las
mangas elásticas que se extiendan desde
la raíz de los dedos hasta el hombro. En
caso de edema de mano se agrega un
guantelete a la manga.
Se preferirán aquellas sin costura o en su
defecto, por su alto costo, usarlas con la
costura hacia afuera.
Para evitar la perdida de elasticidad,
deben lavarse con agua fría y tener dos
mangas para rotación permanente.
Se usaran todo el día y pueden
opcionalmente dejarse por la noche.
La colocación diaria de la manga implica
esta rutina de pasos previos, para
aumentar su rendimiento:
a) Maniobras de autodrenaje. Se entrena
al paciente para que realice una breve
sesión de automasaje en zonas
supraclavicular, axilar, esternal y
canal deltopectoral evacuando la linfa
hacia la axila.
b) Realizar 10"de gimnasia depletiva,
abriendo y cerrando la mano, con el
miembro superior elevado.
c) Aplicación de crema hemocinetica
con escina, en el miembro superior.
d) Colocación de la manga
La elastocompresión, con fines
terapéuticos, con sistema multicapa
(Bandage), no la empleamos.
Las vendas elásticas anchas, presentan el
inconveniente de su irregular
compresión, debido a la tensión variable.
Es frecuente que estas por redundancia
opriman más en la zona proximal del
brazo actuando como una barrera
constrictora que frena el drenaje.
Los equipos linfocompresores mecánicos
son desaconsejados en reemplazo del
drenaje manual porque evacuan solo
líquido y no proteínas del intersticio.
Pueden complementar al drenaje manual,
193
que será previo a su uso, pero no
reemplazarlo.
d) Linfofarmacos
Actualmente existen numerosos
fármacos utilizados en la prevención y
tratamiento del edema (AINE, vaso-
dilatadores, antiagregantes plaquetarios,
diuréticos, etc.) con resultados variables.
En caso de linfangitis y erisipela:
a) cefalosporinas: cefalexina 2g/día.
b) penicilina de deposito ( 2.400.000 u /
semana) durante 1 mes o más, según el
riesgo de recidiva.
e) Gimnasia miolinfoquinetica
Su objetivo es mantener elásticas las
articulaciones y permitir que los
músculos favorezcan y mejoren la
circulación venosa y linfática mediante
su función de bomba de aspiración -
presión.
Los ejercicios deben realizarse con el
vendaje colocado para que los músculos
actúen contra la resistencia del vendaje
favoreciendo el drenaje de la linfa.
f) Fisioterapia
Se realiza básicamente a través de dos
procedimientos :
a) Iontoforesis con sustancias
hemocineticas (nicotinato de
xantinol)
b) Electroestimulación destinada a
cumplir dos objetivos:
- estímulos a nivel de las fibras de
los conductos linfáticos
- estímulo excito-motriz a nivel
músculo esquelético (bomba
muscular).

194

RADIOTERAPIA
La radioterapia (RT) es una de las
modalidades empleadas en el manejo
terapéutico de los tumores de la mama.
Su aplicación abarca un amplio espectro
de situaciones clínicas que van de la
enfermedad limitada a los casos
avanzados, recurrentes y aun en el
manejo paliativo de varias de las
localizaciones metastasicas mas
frecuentes en esta patología.
RADIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO LOCO-REGIONAL
El tratamiento radiante es utilizado como
parte de una estrategia terapéutica
curativa en los estadíos 0; I; II y III. Con
el empleo de técnicas quirúrgicas que
permiten conservar la mama, se ha
constatado la necesidad de asociar a la
misma un tratamiento que permita
reducir la tasa de recidivas locales hasta
los niveles equiparables con la
mastectomia radical. La radioterapia
permite el tratamiento complementario
de la mama remanente, con una
sobredosificacion en la zona adyacente
al lecho quirúrgico con un resultado
estético favorable que aumenta la calidad
de vida de la s pacientes.
Las técnicas empleadas permiten una
distribución adecuada de la dosis en todo
el volumen mamario incluyendo la
parrilla costal subyacente, con bajos
niveles de dosis pulmonar y cardiaca.
Utilizamos la capacidad de los equipos
de tratamiento de rotar y generar un
campo de irradiación tangencial a la
curvatura del tórax, sin sobrepasar los 2
a 2,5 cm de inclusión pulmonar, que son
necesarios para incluir por completo los
bordes medial y lateral de la mama
tratada. Cuando es necesaria la
irradiación post mastectomia, los reparos
en profundidad son los mismos,
modificándose solamente el limite
superficial.
Los tratamientos se realizan
habitualmente empleando un fracciona-
miento convencional, con dosis diarias
de 180 a 200 cGy en cinco fracciones
semanales (lunes a viernes) con dosis
totales de 45 a 50 Gy. El Boost o
sobredosis en el lecho de la
tumorectomía se aplica en campo
reducido y se prescriben dosis entre 10 y
25 Gy según el caso clínico.
No existen contraindicaciones
absolutas al tratamiento radiante, pero
deben mencionarse las colagenopatías
(lupus eritematoso sistémico,
esclerodermia) como factores condicio-
nantes relativos de mayor toxicidad
cutánea, en las cuales es conveniente
dosis diarias no mayores a 180 cGy o
dosis totales que no superen los 45 Gy.
Se evitaran además los tratamientos
simultáneos con quimioterapia ya que
exacerban la toxicidad a nivel cutaneo.
Las pacientes con irradiación previa
mamaria o de gran volumen mamario
deben ser evaluadas individualmente
para su tratamiento adecuado
Se suele recomendar no retardar el
inicio del tratamiento radiante en más de
6 semanas post-cirugía en caso de
pacientes que no requieran QT, o 16
semanas en los casos que la requieran.
No obstante no hay impedimento para
iniciarla más allá de estos plazos ya que
no está descartada su efectividad pasados
los mismos.
195
Campos habitualmente empleados en
tratamiento loco-regional mamario
∗ Volumen mamario: se emplea en
pacientes con tratamiento quirúrgico
conservador, o en pacientes no
pasibles de cirugía (avanzados local-
mente).
A través de campos tangenciales
interno y externo se engloba a toda la
mama procurando no superar los 2 –
2,5 cm de tejido pulmonar incluido en
profundidad. Se aplicaran haces de
fotones de baja o media energía (o
una combinación de ambos) de
acuerdo al volumen de la mama.
∗ Lecho de mastectomía: campos
tangenciales, con las mismas
consideraciones en profundidad que
en irradiación de volumen mamario.
∗ Sobredosis en lecho de
tumorectomia: puede efectuarse por
técnicas de radioterapia externa
(fotones tangenciales o campo directo
de electrones) o con braquiterapia
intersticial (alambres de Iridium)
∗ Axilo supraclavicular: cuando resulta
necesario incluir estas áreas
ganglionares utilizamos campo
anterior o anterior + posterior. El
cálculo de dosis se efectúa a nivel
supraclavicular a 0,8-1 cm de
profundidad y en axila a 6 cm de
profundidad o plano medio axilar.
Pueden requerirse protecciones para
reducir dosis a nivel pulmonar y de
cabeza humeral. Las dosis habituales
son de 45 a 50 Gy. En casos
avanzados, con adenomegalias
importantes y RT exclusiva puede
agregarse un boost sobre la
adenopatia de 10 a 15 Gy.
∗ Mamaria interna: se calcula a 2 cm de
la línea media y 2,5 cm de
profundidad. Según la técnica
empleada para irradiar el resto de los
volúmenes necesarios pueden
utilizarse electrones, fotones o una
combinación de ambos.
RADIOTERAPIA SEGÚN ESTADIOS
Estadío 0
El Carcinoma ductal in situ requiere RT
como complemento en los casos pasibles
de escision local, efectuando radioterapia
en volumen mamario a una dosis total de
50 Gy y boost de 10 Gy sobre área de
tumorectomía.
Estadíos I y II
Radioterapia post-cirugía conservadora
Todas las pacientes en plan de
conservación mamaria efectuaran
tratamiento en volumen mamario (45 a
50 Gy) y boost sobre área de
tumorectomía, cuya dosis sera de:
10 Gy en:
• Tumores de hasta 1 cm de diámetro
máximo.
• Márgenes de resección superiores a
0,5 cm
15 a 20 Gy en:
• Tamaño tumoral > 1 cm.
• Tumores con márgenes menores a
0,5 cm.
Radioterapia post-mastectomías
Por el riesgo elevado de recurrencia,
siguiendo las recomendaciones del
metaanalisis del EBCTCG 2000, debe
aplicarse tratamiento radiante post
quirurgico a las pacientes:
196
• con 4 o mas ganglios axilares
positivos,
• con tumores de mas de 5 cm de
diámetro
• con invasión de la fascia pectoral o
piel.
Se prescribe dosis total de 45 a 50 Gy
en lecho de mastectomía y 50 Gy en
campo del vértice axilar supraclavicular
/ mamaria interna homolateral.
Estadío III
Este estadío requiere de la adecuada
combinación de quimioterapia
neoadyuvante, cirugía y radioterapia.
La quimioterapia neoadyuvante se aplica
con la intención de conocer la
quimiosensibilidad del tumor y facilitar
la cirugia (conservación o mastectomia).
La radioterapia se aplica según las
posibles resultantes posteriores:
a)En pacientes respondedores sometidas
a cirugía conservadora:
Reciben radioterapia post-operatoria en
el volumen mamario y cadena
supraclavicular y mamaria interna a la
dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a
nivel del lecho tumoral.
b)En pacientes respondedores sometidas
a mastectomía:
Reciben radioterapia post-operatoria de
forma sistemática ya que la tasa de
recidivas loco-regionales se reduce de
40% a menos del 10%.
Se irradia la pared torácica y las cadenas
ganglionares supraclavicular y mamaria
interna a la dosis de 50 Gy.
La región axilar se irradia solo en
tumores axilares parcialmente
irresecables.
c)En pacientes no respondedores y no
operables:
Se irradian el volumen mamario y las
cadenas ganglionares axilar,
supraclavicular y mamaria interna a 50
Gy mas un boost de 25 Gy a nivel del
tumor.
Estadío IV
Estos tratamientos son aplicables por
igual a los estadios IV iniciales como a
los estadios I, II y III progresados con
mtts. a distancia.
CARCINOMA INFLAMATORIO
El manejo clínico comienza con QT a la
que luego de 4-6 ciclos se agrega cirugía
si hubo respuesta clínica completa o
parcial, seguida de irradiación de la
mama a dosis de 60 Gy y de las cadenas
ganglionares mamaria interna, supra-
clavicular y axilar homolateral a la dosis
de 50 Gy. La técnica es la ya comentada,
utilizandose en parte del tratamiento
bolus (elemento de densidad similar al
agua que se adhiere a la superficie
cutánea y de un espesor conocido) que
permite llevar las isodosicas a cubrir
ampliamente la dermis mamaria.
RECIDIVAS LOCOREGIONALES
Recidivas post-mastectomía
Las recidivas locales post-mastectomía
son en la medida de lo posible resecadas
con márgenes adecuados. Este
tratamiento debe ser consolidado con
radioterapia en toda la lodge de
mastectomía ya que es frecuente la
reaparición de lesiones locales y se
agregan también campos sobre las
regiones ganglionares a dosis de 50 Gy
en ambas áreas. Si los márgenes
quirúrgicos estuvieran comprometidos se
incrementa la dosis en el lecho
quirúrgico hasta 65 Gy. Esto en el caso
de no haber recibido la paciente RT
197
previamente. En esas pacientes puede
efectuarse una re-irradiacion
considerando la dosis previamente
recibida, el tiempo transcurrido desde
entonces y suelen utilizarse dosis algo
menores y campos reducidos a la zona
de recaida. La braquiterapia puede
proveer una posibilidad de administrar
una dosis adecuada en el volumen
mínimo imprescindible.
Lesiones extensas, con característica que
impiden su resección requerirán de
radioterapia a nivel de pared torácica y
regiones ganglionares a la dosis de 50
Gy y de 65 Gy o mayores a nivel del
tumor residual. La sobredosis en el área
afectada puede entregarse con técnicas
de tele o braquiterapia intersticial.
Recidivas post-cirugía conservadora
El tratamiento convencional es la
mastectomía simple. Solo algunos casos
seleccionados con recidivas tardías, bien
limitadas o en segundos primarios
alejados del lecho quirúrgico podría
efectuarse una segunda conservación. En
estos casos se asocia el tratamiento
radiante como dosis localizada a nivel
del área de la recidiva.
mencionar que aunque no se aprecia un
incremento de perdidas de prótesis o
colgajos por RT, el resultado estético se
ve comprometido requiriendo en algunas
circunstancias reoperaciones para
resolver las consecuencias de un proceso
fibrotico acentuado. Los reportes son
peores en las pacientes con prótesis. El
orden de los procedimientos no modifica
en forma significativa estos resultados:
RT seguida de reconstrucción o
reconstrucción seguida de RT.
Recidivas Ganglionares
Las recidivas regionales (axilares) deben
manejarse con resección en caso de ser
posible, a la cual puede agregarse
consolidación radiante. Caso contrario
puede evaluarse tratamiento local
radiante. La técnica a emplear es
semejante a la ya comentada.

Recidivas post-mastectomía + cirugía

reconstructiva
En las pacientes con reconstrucción
mamaria y recidivas locales es
importante analizar para indicar el
tratamiento el tipo de técnica de
reconstrucción utilizada (empleo o no de
prótesis heterologa). Ambos casos son
tratados con resecciones amplias
asociadas a radioterapia.
Las técnicas a emplear son similares a
las ya descriptas, pero debemos
198

TRATAMIENTO SISTEMICO
GENERALIDADES
HORMONOTERAPIA
La terapia endócrina del cáncer de
mama, ha ocupado un lugar esencial
desde que en 1896 se publicara acerca de
la remisión del cáncer de mama
avanzado por la oforectomía. A partir del
descubrimiento del receptor de
estrógenos (RE) y de la mejor
comprensión de las interacciones
hormonales y sus mecanismos
moleculares, se han desarrollado agentes
mas especificos para el tratamiento
hormonal del cáncer de mama.
Según los conceptos actuales, el
estrógeno difunde dentro de la célula y
se une al RE en el núcleo. El complejo
se une al ADN y activa la transcripción
de genes específicos.
Las células tumorales del cáncer de
mama pueden verse influidas por
factores de crecimiento transformantes
(TGF-alfa y TGF-beta), por el factor de
crecimiento epidérmico (EGF), el factor
símil insulina (ILGF) y los factores
derivados de fibroblastos y plaquetas.
En células que expresan el RE, el
estrógeno induce la síntesis de factores
estimulantes de la proliferación celular
(TGF-alfa, ILGF,EGF), y bloquea la
producción del factor antiproliferativo
TGF-beta.
Por el contrario, los antiestrógenos como
el tamoxifeno, con mayor afinidad por el
RE, se unen al mismo, pero sin activar la
transcripción de genes específicos.
Si bien en el pasado se utilizaron los
estrógenos (que a dosis elevadas poseen
efecto citostático) y los andrógenos,
actualmente han caído en desuso debido
a la alta incidencia de efectos
secundarios.
A lo largo de las dos últimas décadas,
nuevos agentes hormonales han sido
incorporados al arsenal terapéutico, sin
embargo, el tamoxifeno, continúa siendo
la droga de elección para el tratamiento
hormonal del cáncer de mama.
El TAMOXIFENO es un antiestrógeno
sintético que bloquea el RE. En
enfermedad avanzada presenta una tasa
de respuesta global de alrededor de 30%
en pacientes no seleccionadas, llegando
al 75% en pacientes con RE y RP
positivos.
En adyuvancia, TAMOXIFENO reduce
en 25% el riesgo de recurrencia y en
17% la mortalidad. Las pacientes más
beneficiadas son las mayores de 50 años
y con receptores positivos. Disminuye
también en 50% el cáncer de mama
contralateral en pacientes tratadas
durante 5 años.
Entre los efectos adicionales del
tamoxifeno, se citan la disminución en
12% de los niveles de colesterol total y
de 20% de LDL.Por otro lado, presenta
en la mujer postmenopausica, por su
efecto agonista a nivel óseo, un aumento
de la densidad mineral. Por el contrario,
en la premenopausia, puede generar
pérdida de masa ósea.
En cuanto a sus efectos secundarios,
deben mencionarse el aumento de la
incidencia del cáncer de endometrio en
1%, debido a su efecto inductor
estrogenico a nivel uterino y fenómenos
tromboembólicos en 1-2% de los
casos.Otros efectos indeseables son:
tufaradas de calor, aumento de peso,
199
sequedad o pérdidas vaginales, génesis
de quistes de ovario, nauseas y aumento
de las transaminasas hepáticas.
Los GESTAGENOS, otrora usados
ampliamente, han quedado relegados a la
tercera o cuarta línea de hormonoterapia
debido a sus efectos secundarios.
Los ANALOGOS DE LA LHRH
(BUSERELIN, GOSERELIN), provocan
una castración química en la mujer
premenopausica. Presentan inicialmente
un efecto inductor y luego bloquean la
acción de las gonadotrofinas a nivel
ovarico. Generan una depleción
estrogénica en la premenopausia con el
consiguiente efecto inhibitorio sobre las
células RE+.
Ha demostrado tener la misma
efectividad que el CMF adyuvante en la
premenopausica RE+ con axila positiva
ó negativa. Habitualmente es
administrada durante 5 años en forma
adyuvante ó hasta progresión en
enfermedad avanzada.
Entre los efectos secundarios, caben
citarse además del efecto inductor inicial
que puede causar metrorragias, todos los
efectos de depleción estrogénica como
tufaradas de calor, sequedad vaginal,
aumento de peso, etc.
Algunos autores proponen en la
premenopausia RE (+), el llamado
BLOQUEO HORMONAL
COMPLETO, asociando análogos de la
LHRH+ TAMOXIFENO. Sin embargo,
hay quienes mencionan mayor toxicidad
con el uso concomitante de ambos
agentes.
INHIBIDORES DE LA AROMATASA:
bloquean la conversión periférica de
androstenediona en estrona.
El representante mejor conocido del
grupo es la AMINOGLUTETIMIDA
Utilizado en segunda línea en pacientes
que recaen al tamoxifeno, la respuesta es
de 57%. Sin embargo, se trata de un
agente poco específico y presenta efectos
secundarios no relacionados con la
deprivación estrogenica. No resulta
efectivo en la premenopausica.
Entre los efectos secundarios, caben
mencionarse aumento de peso,
somnolencia, hipotensión ortostática,
dermopatías, ataxia, molestias gastro-
intestinales y supresión adrenal.
Actualmente, los inhibidores específicos
mas selectivos, mas potentes y menos
tóxicos están desplazando a la
aminoglutetimida como droga de
segunda línea.
Los nuevos agentes inhibidores de la
aromatasa utilizados mas comunmente
son ANASTRAZOL y LETROZOL.
Estos agentes alcanzan una importante
reducción de los niveles de estrógenos
sin suprimir la función adrenal.
Han probado efectividad en enfermedad
avanzada y están siendo estudiados en
adyuvancia.
Los efectos secundarios que presentan
estos inhibidores específicos de la
aromatasa, son inherentes a la depleción
estrogénica, además de nauseas y
molestias gastrointestinales.
QUIMIOTERAPIA
Detallaremos a continuación las
características principales de cada uno de
los fármacos utilizados, su mecanismo
de acción así también como sus
principales reacciones adversas
Se presentan en primer lugar las tres
200
drogas que conforman el clásico producen a nivel del tracto
esquema CMF. gastrointestinal y de la médula ósea.
La leucovorina (o ácido folínico) actúa
A) CICLOFOSFAMIDA : como rescate de las células normales de
La ciclofosfamida es un agente los efectos tóxicos del metoxtresato.
alquilante del grupo de las mostazas
nitrogenadas. C)5 –FLOROURACILO
Su mecanismo de acción está El 5-florouracilo es también un fármaco
relacionado con el crecimiento, actividad de amplia e importante actividad en
mitótica, diferenciación y función diversos esquemas quimioterápicos.
celular. Para ejercer su actividad citotóxica el 5-
El blanco primario de la dosis fluorouracilo necesita ser convertido
farmacológica es la molécula de ADN. enzimáticamente en nucleótido. De esta
Dentro de las reacciones adversas y en manera se puede incorporar al ADN y
comparación a otras mostazas ARN en el lugar de nucleótidos
nitrogenadas, la ciclofosfamida produce normales y ejercer así interferencias en
trombocitopenia en forma menos el procesamiento y funciones del ARN
frecuente. No se han observado de la célula cancerígena.
manifestaciones agudas en el S.N.C. Sus acciones tóxicas se manifiestan
Sin embargo provoca alopecía en forma fundamentalmente en la médula ósea y
frecuente por importante daño en los epitelio gastrointestinal.
folículos pilosos. También se presentan
transtornos gastrointestinales como D)DOXORRUBICINA
nauseas y vómitos. La doxorrubicina es un antibiótico
antracíclico que se encuentra entre los
B) METOTREXATO más importantes agentes antitumorales.
El metotrexato es un anti-folato que Es producida por el hongo Streptomices
ocupa un lugar especial en la Peucetins.
quimioterapia . Su mecanismo de acción se basa en su
Actúa a nivel de la enzima capacidad de intercalarse en las
DiHidroFolatoReductasa (DHFR), moléculas de ADN interfiriendo así en la
inhibiendo la producción de factores replicación y síntesis de ADN y ARN.
derivados del ácido fólico, elementos Sus manifestaciones tóxicas incluyen
necesarios para la síntesis de precursores mielosupresión, estomatitis, alopecía,
de ADN y ARN. trastornos gastrointestinales, y
Forma parte de una gran variedad de fundamentalmente la miocardiopatía,
esquemas de neo y adyuvancia utilizado que puede ser aguda o crónica. La
en diferentes tipos de cancer. misma puede llevar a la insuficiencia
Dentro de sus reacciones adversas se cardíaca congestiva.
incluyen anorexia, pérdida de peso, En búsqueda de menor toxicidad
diarrea, leucopenia, y depresión del cardíaca se han desarrollado compuestos
SNC. Las lesiones más importantes se análogos de la doxorrubicina como la 4-
201
epidoxorrubicina y la mitoxantrona.
En comparación con el resto de los
agentes antes descriptos, las antraciclinas
están entre las drogas de primera línea
más activas a utilizar en el cáncer
mamario.
Los rangos de respuesta varían del 43 %
al 54 % cuando se utilizan como único
agente, pero puede llegar al 70 % de
respuesta en regímenes combinados.
Por otro lado, las expectativas de éxito
disminuyen marcadamente cuando las
antraciclinas son utilizadas como
tratamiento de segunda o tercera línea,
con respuesta global menor al 30 % y
duración de la misma menor a 6 meses.
De esta manera, y aunque la historia
natural del cáncer mamario cambió
fundamentalmente con la introducción
de los compuestos antracíclicos en los
diferentes esquemas, un significativo
número de pacientes seguían muriendo
por cáncer de mama metastásico.
En la búsqueda de mejores resultados, en
los últimos años, se ha desarrollado un
grupo de nuevos fármacos: los Taxanos,
que con respuestas alentadores parecen
nuevamente modificar en forma
significativa la historia de esta terrible
enfermedad.
La Doxorubicina y 4 epi doxorubicina,
se las asocian con drogas como la
Ciclofosfamida (mostaza nitrogenada) o
el 5 Fluoruracilo (antimetabolito).
Esquemas utilizados: FAC, FEC, CA,
CE.
FAC: fluorouracilo, antraciclinas,
ciclofosfamida.
FEC: fluorouracilo, epidoxorubicina,
ciclofosfamida.
AC, CA : ciclofosfamida, antraciclinas
EC, CE: ciclofosfamida, epidoxorubicina
E) TAXANOS
Los taxanos (paclitaxel y docetaxel) son
nuevos agentes quimioterápicos cuyo
mecanismo de acción se basa en la
actividad “anti microtúbulos”. Los
mismos bloquean en forma reversible la
sub-unidad B de la tubulina,
interrunpiendo así la reorganización de
los microtúbulos en el esqueleto
requerido para la mitosis y otras
importantes funciones celulares. De esta
manera los taxanos bloquean a las
células en fase G2 – M del ciclo celular.
1 – Paclitaxel
El paclitaxel demostró una eficaz
actividad anti tumoral contra el cáncer
de mama aún en pacientes con tumores
resistentes a las antraciclinas.
El paclitaxel produce como único agente
respuestas que van del 6 al 48 %, en
pacientes pre tratados, y respuestas que
varían del 32 al 62 % en tratamientos de
primera línea.
Los resultados preliminares de la
combinación de otros agentes
quimioterápicos con paclitaxel son muy
promisorios, especialmente en esquemas
conjuntos con doxorrubicina.
2 – Docetaxel
El docetaxel es un compuesto semi
sintético prparado a partir de un
compuesto no citotóxico que conlleva
algunas ventajas en relación al
paclitaxel.
En algunos modelos tumorales el
docetaxel ha demostrado una actividad
preclínica significativa con mayor poder
tóxico en comparación al paclitaxel.
Sus rangos de respuesta objetiva varían
del 43 % al 60 % en pacientes no
tratados previamente. En pacientes
resistentes a las antraciclinas el rango de
202
respuesta global oscila entre el 29 % al
50 %.
De esta manera, también se ha
comprobado que la eficacia del
docetaxel aumenta en combinación a
doxorrubicina, sin aumentar en forma
significativa la cardiotoxicidad.
F) VINORELBINE
Dentro de los nuevos compuestos
quimioterápicos el vinorelbine es un
agente con promisoria actividad
antineoplásica. Es un alcaloide de la
vinca, semisintético, que inhibe el
ensamble de los microtúbulos, siendo
por lo tanto ciclo celular específico.
El vinorelbine tiene además una
selectiva afinidad por los microtúbulos
no neurales, llevando así menor
neurotoxicidad que otros alcaloides de la
vinca.
Los rangos de respuestas para pacientes
sin tratamiento previo varían del 40 % al
44 %. Mientras que para pacientes
previamente tratados con otros esquemas
resistentes, las respuestas van del 16 %
al 36 %.
G) OTROS AGENTES
La gencitabine es un análogo de la
deoxycitidina, soluble en agua, y por lo
tanto una antipirimidina.
Inhibe la síntesis de A.D.N. y tiene una
fase de acumulación celular prolongada.
En un trabajo en fase II utilizando
gencitabine, sobre 40 pacientes con
cancer de mama metastásico
mínimamente tratado, el rango de
respuesta objetiva fue del 25 %
Son útiles además en el cáncer de mama:
Capecitabine, Gemcitabine, Platinos, etc.
Todas estas drogas presentan distintas
toxicidades tanto hematológicas,
gastrointestinales, cardiovasculares, en
piel y faneras. Por lo tanto ante la
realización de los planes de
quimioterapia el oncólogo médico
controlará a la paciente de acuerdo a las
mismas, solicitándole los estudios
pertinentes.
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
Actualmente en oncologia se estan
ensayando nuevas formas terapeuticas.
Estas toman por blanco distintas
funciones celulares, bloqueando pasos
hacia el crecimiento, división celular, etc
y son denominadas blancos terapeuticos.
El primer tratamiento con blanco
terapeútico conocido es el tamoxifeno
que bloquea los RE.
Actualmente se ha desarrollado el
Trastuzumab. Se trata de un anticuerpo
monoclonal humanizado, obtenido por
ingeniería genética, destinado al bloqueo
del receptor del factor de crecimiento
epidérmico (Her). Produce la detención
del crecimiento llevando a la célula a la
apoptosis o muerte celular programada.
El trastuzumab se emplea solo, con un
30% de posibilidades de éxito, o en
combinación con taxanos.
Se indica solo para aquellos pacientes
que sobreexpresan el Her2-neu en un
alto porcentaje (+++). Se lo está
experimentando en todas las fases de la
terapéutica (adyuvancia, neoadyuvancia,
avanzados) si bien está autorizado, por
ahora, como tratamiento de segunda
linea avanzado.
203
 TRATAMIENTO SISTÉMICO therapy of primary Breast Cancer
(Consenso de St. Gallen 2001), son dos
ADYUVANCIA Y NEOADYUVANCIA las categorías de riesgo para ganglios
negativos.
El término esta referido a aquellas
terapias sistemicas complementarias del BAJO ALTO
tratamiento locorregional (cirugía + RIESGO RIESGO
radioterapia) tendientes a destruir los Tamaño tumoral <=2cm >2cm
implantes tumorales subclínicos. Grado H / N 1 2-3
Tratamiento adyuvante es aquel Receptor + -
realizado con quimioterapia y/o hormonal
hormonoterapia luego del tratamiento Edad >= 35 años <35 años
del tumor primario. Cuadro VI
Tratamiento neoadyuvante es aquel Siendo útil el tratamiento sistemico para
realizado con quimioterapia previamente aquellas pacientes con alto riesgo, ya que
al tratamiento quirúrgico y/o radiante del las de bajo riesgo con ganglios negativos
tumor primario. el porcentaje de recaída a 10 años
Factores que predicen la evolución de la alcanzaría al 10%.
enfermedad: La presencia de compromiso ganglionar
a) tamaño tumoral marca una sustancial caída en las
b) numero de ganglios comprometidos posibilidades de curación del tratamiento
c) receptores estrogenicos y progesta- quirúrgico solo.
cionales Hoy no existe controversia en que todas
aquellas pacientes con axila positiva
Factores de proliferación celular : deben realizar tratamiento adyuvante.
a) Grado histologico La propuesta de la reunión de St Gallen
b) Grado nuclear 2001 para ganglios positivos es:
c) Indice mitótico
Receptores positivos :
Factores de resistencia tumoral a drogas: Premenopausicas: Quimioterapia +
Sobreexpresión de Her 2 neu tamoxifeno. +/- Ablación ovárica
El principal factor pronóstico es el Postmenopausicasas: Tamoxifeno o
compromiso de los ganglios axilares. No quimioterapia + Tamoxifeno
obstante en pacientes con axila negativa, Receptores negativos:
alrededor del 30% de los pacientes Premenopausicas: Quimioterapia
recaerán a los 10 años. Postmenopausicas: Quimioterapia
Se ha intentado identificar a este grupo
de pacientes en quienes la adyuvancia
tendría efectos beneficiosos en términos
de sobrevida libre y global.
Según las normas de la 7ma
International Conference on Adyuvant
204
PAUTAS DEL INSTITUTO ROFFO
SERVICIO DE QUIMIOTERAPIA
ADYUVANCIA-NEOADYUVANCIA
1-ADYUVANCIA:
POSMENOPAUSICA - GANGLIOS
AXILARES NEGATIVOS ALTO
RIESGO
Receptor estrogénico positivo:
Tamoxifeno por 5 años.
Receptor estrogénico negativo: CA por
4 ciclos.
POSMENOPAUSICA -GANGLIOS
AXILARES POSITIVOS
Receptor estrogénico positivo :
- 1-3 ganglios positivos hacen
Tamoxifeno por 5 años las mayores
de 65 años.
- 1-3 ganglios positivos de 65 años ó
menos hacen CA más el agregado de
Docetaxel. Completan el tratamiento
con TAMOXIFENO por 5 años.
- 4 - 9 ganglios positivos hacen
Doxorubicina ó 4 Epidoxorubicina+
Ciclofosfamida (CA o CE) por 6
ciclos. Completan el tratamiento con
TAMOXIFENO por 5 años.
- + de 10 ganglios axilares positivos
hacen Doxorubicina
4Epidoxorubicina+ Ciclofosfamida
(CA o CE) por 6 ciclos. Completan el
tratamiento con TAMOXIFENO por
5 años.
Receptor estrogénico negativo:
- 1-3 ganglios positivos de 65 años ó
menos hacen CA más el agregado de
Taxanos.
- 1-3 ganglios positivos mayores de 65
años, CA por 6 ciclos.
- 4-9 ganglios positivos hacen
Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina +
Ciclofosfamida (CA ó CE) por 6
ciclos.
- + de 10 ganglios axilares positivos
hacen Doxorubicina ó
4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida
(CA ó CE) por 6 ciclos.
PREMENOPAUSICA - GANGLIOS
AXILARES NEGATIVOS ALTO
RIESGO
Receptor estrogénico negativo:
- hacen CA por 4 ciclos.
Receptores estrogénicos positivos:
- hacen CA por 4 ciclos y Tamoxifeno
por 5 años.
Se hablará con la paciente para la
decisión de la posible castración
(actínica, quirúrgica ó química).
PREMENOPAUSICA - GANGLIOS
AXILARES POSITIVOS:
Receptor estrogénico positivo:
- a 3 ganglios harán Doxorubicina ó
4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida
por 6 ciclos con el agregado de
Docetaxel.
- 4-9 ganglios axilares positivos harán
Doxorubicina ó 4 Epidoxorubicina +
Ciclofosfamida por 6 ciclos
ó (CA_CE).
- + de 10 ganglios axilares positivos
harán Doxorubicina ó
4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida
por 6 ciclos (CA o CE). Completaran
el tratamiento con tamoxifeno por 5
años. Se hablara con la paciente para
la decision de la posible castracion
(actinica ó quimica)
Receptor estrogénico negativo:
- 1 - 3 harán Doxorubicina ó
4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por
6 ciclos con el agregado de Taxanos.
205
- 4 - 9 ganglios comprometidos como
así también 10 ó+ harán Doxorubicina ó
4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por
6 ciclos
2) NEOADYUVANCIA:
ESTADIOS IIIA Y IIIB: comienzan con
esquema de quimioterapia:
a) Doxorubicina cada 21 días +
Paclitaxel semanal ó
b) 4 Epidoxorubicina + Ciclofosfamida
Estos esquemas se realizan por 3 ciclos
cada 21 días y luego pasan a cirugía o/a
radioterapia como primer tratamiento
local. Los respondedores a la
neoadyuvancia completan adyuvancia
con el mismo esquema por 3 ciclos más,
las pacientes receptores estrogénicos
positivos recibirán Tamoxifeno por 5
años (Pre y Postmenopáusica).
Aquellas no respondedoras a la
neoadyuvancia pasarán a realizar su
adyuvancia con:
a) en caso de haber recibido
antraciclínicos + taxanos hará CMF
por 6 ciclos.
b) si no hubiera recibido taxanos hará
su adyuvancia con esta droga.
206
 RE+ : Quimioterapia +Hormonoterapia
Ganglios negativos

RE- : Quimioterapia.
PREMENOPAUSICA

Ganglios positivos RE + : Quimioterapia + Hormonoterapia

RE - : Quimioterapia

Ganglios negativos y positivos 1-3 Hormonoterapia

Receptores +

Ganglios negativos Quimioterapia

Receptores -
PO
POSMENOPAUSICA
Ganglios positivos 4 ó + Quimioterapia +
Receptores + Hormonoterapia

Ganglios positivos 4 ó + Quimioterapia

Receptores -

Cuadro VII

207
 REHABILITACIÓN EN
CIRUGÍA MAMARIA
Las distintas técnicas quirúrgicas
generan un variado número de
secuelas producidas por la acción
directa de la cirugía o relacionadas
con reacciones del paciente por temor
o dolor.
Las principales secuelas temporarias
son:
1- Alteraciones en la sensibilidad
(región cara interna del brazo y
parrilla costal homolateral)
2- Braquialgias en cara interna del
brazo homolateral a la mama operada.
3- Impotencia funcional en la
articulación escapulo-humeral
homolateral. La misma aparece por
temor y dolor a una movilización
precoz llegando en el caso de no ser
tratada al bloqueo de la articulación
(hombro congelado).
4- Retracción ligamentaria y
muscular en codo por posicionamiento
inadecuado y ausencia de movilidad.
5- Estasis linfática por posturas
viciosas.
6- Alteraciones en el complejo
postural.
7- Linfedema en caso de disección
axilar.
TRATAMIENTO:
Para evitar la aparición de estas
disfunciones se debe comenzar la
atención precoz del paciente a las 24
horas postquirúgicas.
Se proponen las siguientes pautas de
tratamiento:
1- En cuanto a las alteraciones
sensitivas se le aclara al paciente que
está en relación a la cirugía
practicada, la sensación de
adormecimiento y pesadez no debe
generar temor y que paulatinamente
va ir desapareciendo. Se le advierte
que estas parestesias pueden persistir
por más de un año.
2- Braquialgias las mismas se tratan
por consultorios externos y utilizamos
exclusivamente fisioterapia.
3- Impotencia funcional: a las 24
horas del post- quirúrgico
aconsejamos la movilización precoz,
con ejercicios programados e
insistimos en la actividad muscular
normal en relación a las AVD
(actividades de la vida diaria).
En caso de persistir la disfunción se
trabaja por consultorio externo y
utilizamos iatrogimnasia, poleo-
terapia, autoelongación y electro-
estimulación.
4-Prevenimos la retracción ligamen-
taria tempranamente con los cuidados
posturales para el miembro superior
homolateral (paciente en decúbito
dorsal con el miembro superior en
extensión, abeducción de 45 grados y
elevación). Esto es en el post-
operatorio inmediato.
5- La estasis linfática se produce por
posturas antálgicas y akinesia (brazo
con flexión de codo, aducción y falta
de movilidad).
6- Se producen las alteraciones en el
complejo postural, por posturas
antálgicas o por la cirugía (disección o
208
manipulación del nervio del serrato
mayor que se traduce en una escápula
alata). Se trabajan dichas alteraciones
por consultorio con iatrogimnasia,
reeducación postural y electro-
estimulación puntual de ser necesaria.
7- Linfedema se aborda en otro
capitulo. A las 24 horas del post-
quirúrgico se le indican las pautas de
prevención de linfedema.

SEGUIMIENTO:
Se comienza la rehabilitación
tempranamente (24 horas) después de
la cirugía.
Luego del alta se los controla y evalúa
por consultorio externo, para detectar
precozmente cualquier complicación
que pudiera surgir. Se controla al
paciente periódicamente y de
requerirlo se programa un nuevo
tratamiento.

209
 QUIMIOPREVENCION
CON TAMOXIFENO
Desde hace mucho tiempo se ha
relacionado a la presencia de
estrogenos con el desarrollo del
cáncer de mama. Ya en 1936, Antoine
Lacassagne, sugirió que debía
indicarse algún tipo de antagonista
estrogenico como medida preventiva
para la génesis del cancer de mama.
Sin embargo, por aquellos años, lo
único disponible era la oforectomia,
ya que no se conocían fármacos
antiestrogenicos.
En 1962, Jensen y Jacobson,
describieron el receptor de estrogenos.
Mas tarde en 1970, se comprobaría
que el TAMOXIFENO, se une a aquel
receptor, bloqueando la acción del
estradiol en el tejido blanco.
La primera observación clínica de
eficacia del tamoxifeno en quimio-
prevención fue realizada por Cuziac y
Baum, quienes demostraron una
reducción del riesgo de cáncer de
mama contralateral en pacientes
tratadas con tamoxifeno adyuvante.
Posteriormente, en 1998, la revisión
de Oxford, analizo 37 000 pacientes
con cáncer de mama tratadas con
tamoxifeno.Se observo una reducción
del 30% de cáncer de mama
contralateral entre las tratadas con
tamoxifeno, tanto en mujeres mayores
como menores de 50 años.Este
metaanalisis también confirmo que la
duración del tratamiento era
importante. Así, un año de trata-
miento, no reduce significativamente
el riesgo, luego de 2 años se observa
una reducción del 29% y luego de 5
años, la reducción del riesgo alcanza
al 47%.
A partir de estos hallazgos, tres
grupos desarrollaron protocolos de
quimioprevencion con tamoxifeno.
El NSABP, iniciado en 1992, un
estudio aleatorizado y controlado con
placebo, evalúo el efecto de 20 mg. de
tamoxifeno diarios durante 5 años, en
la incidencia del cáncer de mama en
mujeres con riesgo elevado. Se
incluyeron pacientes de mas de 60
años o entre 35-59 años con alto
riesgo de acuerdo al modelo de Gail
que incluye:edad, edad de la menarca,
paridad y edad al primer nacido vivo,
numero de familiares de primer grado
con cáncer de mama, numero de
biopsias previas de mama y
diagnostico de hiperplasia atípica.
Se randomizaron un total de 13 388
pacientes.Fueron diagnosticados un
total de 368 cánceres de mama
invasores y no- invasores, 124 en el
grupo tratado con tamoxifeno y 244
en el grupo placebo. Esto significo
una reducción de 47% del cánceres
invasores y un 50% de no-invasores
para el grupo tratado con tamoxifeno.
El beneficio se observo para mujeres
mayores y menores de 60 años.
Un beneficio particular se hallo en
aquellas pacientes con carcinoma
lobulillar in situ o hiperplasia ductal
atípica. La reducción del riesgo fue de
65% para pacientes con ca. lobulillar
y de 86% en aquellas con hiperplasia
ductal atípica.
210
Cabe destacar que la reducción del
riesgo se observo solo para aquellas
pacientes con ca. de mama con
receptores positivos.
El Estudio Italiano de Prevención del
Cáncer de Mama, randomizo5.458
pacientes entre 35 y 70 años a quienes
se les administro Tamoxifeno 20
mg/dia versus placebo durante 5
años.El mismo no demostró beneficio
para el grupo tratado.
No se determino el riego de padecer
cáncer de mama para el ingreso al
protocolo, siendo la única condición el
de estar histerectomizada.
Es de notar que un 47% de las
pacientes tenían también oforectomia,
lo que sabemos disminuye el riesgo de
padecer cáncer de mama.
El relativo bajo riesgo de esta
población es evidente dado el bajo
numero de cánceres hallado en el
grupo placebo (2.3/1000 versus
6.7/1000 del NSABP).
También cabe destacar el elevado
numero de abandonos, ya que sobre 5
408 pacientes randomizadas solo 149
completaron los 5 años de tratamiento.
El estudio ingles del Royal Marsden
Hospital, tampoco demostró beneficio
del tamoxifeno en prevención. El
mismo incluyo 2 484 mujeres de
entre 30 y 70 años ranomizadas a 20
mg. de tamoxifeno versus placebo
durante mas de 8 años. El riesgo fue
determinado en base a la historia
familiar de cáncer de mama.
Luego de 70 meses de seguimiento,
no se hallaron diferencias entre el
grupo tratado con tamoxifeno versus
el grupo control.A pesar del pequeño
tamaño de la muestra, tuvo poder
estadístico suficiente.Es posible que la
presencia de mujeres con mayor
riesgo de desarrollar tumores no
influibles por estrogenos, fuera una de
las explicaciones de las diferencias
observadas.
Ningún estudio fue diseñado para
obtener información definitiva sobre
mortalidad, tampoco se conoce la
duración optima del tratamiento ni la
de los beneficios. A pesar de ello, no
existe evidencia que sugiera que mas
de 5 años aporte un beneficio
adicional.
En cuanto a la dosis, la de 20 mg./día,
fue extrapolado de lo usado en
adyuvancia, pero quizás, dosis
menores podrían tener igual efecto
preventivo en mujeres post-
menopausicas.
La FDA, ha aprobado el uso de
tamoxifeno para disminución del
riesgo en pacientes con elevada
predisposición de cáncer de mama.
Por el momento, la evidencia es
insuficiente para establecer el
beneficio en términos de salud y
sobrevida.
En general el tamoxifeno es bien
tolerado, pero debe conocerse que
aumenta el riesgo de padecer cáncer
de endometrio y de eventos
vasculares. Los síntomas de
deprivacion de estrogenos aumentan
en 5-20% de las mujeres tratadas,
especialmente en premenopausicas. El
riesgo de tromboembolismo es 3
veces superior y el de accidente
211
cerebrovascular, 2 veces superior al
del grupo control.
Si bien el tamoxifeno mantiene la
densidad mineral ósea en la
postmenopausia, en la premenopausia
puede ser causa de perdida de masa
ósea.
El efecto a nivel cardiovascular es
controvertido, ya que si bien se
observa un 13% de reducción en los
niveles de colesterol, no hay
disminución de los eventos
cardiovasculares.
El RALOXIFENO, otro modulador
selectivo del receptor de estrogeno
(SERM), tiene características
similares al tamoxifeno, del que se
diferencia por no tener efectos
estrogenicos a nivel uterino. Ha sido
aprobado por la FDA para prevención
y tratamiento de la osteoporosis en
mujeres menopausicas.
El estudio MORE incluyo 7 705
mujeres postmenopausicas con
osteoporosis que recibieron 60-120
mg. de raloxifeno versus placebo.
Luego de 40 meses de seguimiento, se
objetivo una disminución del riesgo
de cáncer de mama del 65%.
Al igual que el tamoxifeno, el
raloxifeno solo ejerce efecto sobre los
tumores con RE(+).
Existe menor evidencia clínica acerca
del raloxifeno como agente
quimiopreventivo. El estudio de
raloxifeno y tamoxifeno (STAR),
compara los riesgos y beneficios de
ambos fármacos en mujeres de alto
riesgo postmenopausicas, pero los
resultados estarán disponibles en 2
006.
REDUCCION DEL RIESGO DE
CANCER DE MAMA:
En cuanto a la mastectomia
profiláctica como medida para la
reducción del riesgo, la misma será
desarrollada en otro capitulo.
La oforectomia bilateral antes de la
menopausia, disminuye el riesgo de
cáncer de mama entre un 22-50%. Sin
embargo, el estudio EBCTCG, no
demostró reducción del riesgo de
cáncer de mama contralateral. El
beneficio parecería ser mayor en
mujeres con mutación del BRCA1 Un
informe preliminar, estima que la
TRH no elimina este beneficio.
Se menciona también al empleo de
agonistas de la LHRH que reduce los
niveles de estradiol a valores post-
menopausicos con efecto similar al de
la castración.
En la actualidad se están llevando a
cabo estudios que evalúan la eficacia
de estas opciones solas o en forma
combinada.
En cuanto a los hábitos de vida, se ha
señalado al consumo de grasas, al
peso corporal y al consumo de
alcohol, así como al sedentarimo en
relación con el aumento del riesgo de
cáncer de mama.
El factor mas claramente mencionado
es la obesidad que aumenta el riesgo
de padecer cáncer de mama en mas de
2 veces en la mujer postmenopausica,
probablemente por el aumento de la
concentración de estradiol serico.
212
Existen protocolos en curso que
evalúan el uso de fitoestrogenos en la
reducción del riesgo, pero aun no hay
resultados disponibles.

213
 ASPECTOS EMOCIONALES
EN PACIENTES CON
CÁNCER DE MAMA
La confirmación del diagnóstico de
cáncer ocasiona un shock emocional
al paciente y su familia. Impacto que
puede compararse con una catástrofe,
una amenaza potencial a la vida.
Los pacientes mencionan sentirse
confundidos, enojados, sorprendidos.
En este primer momento la pregunta
recurrente es: ¿por qué a mí?, ¿qué
hice yo para merecer esto...?. Se
entremezclan sentimientos de culpa y
castigo.
Debido a todas las emociones que
genera en el paciente y su familia esta
información, es necesario dedicar un
espacio de encuentro, empatía y
contención, cuando se comunica el
diagnóstico, tratamientos y sus
consecuencias.
Dicho espacio deberá circunscribirse
al consultorio o lugar de internación,
nunca telefónicamente, o en los
pasillos de la institución.
La información debe ser clara, sin
términos técnicos, en un lenguaje
comprensible para el paciente.
Dosificada, acorde a sus preguntas.
Siempre debe ser monitoreada (¿qué
pudo escuchar de lo informado?,
¿cómo lo va procesando?, ¿le quedan
preguntas que no fueron
respondidas?).
Fomentar la esperanza, no la mentira
u optimismo maníaco.
En relación a las pacientes con cáncer
de mama, observamos tres factores
interrelacionados que intervienen en el
impacto psicológico:
1) El contexto sociocultural
2) Los aspectos psicológicos y
psicosociales
3) Los factores médicos y físicos de
cada paciente
1) El contexto sociocultural:
Si bien sigue siendo una enfermedad
muy temida, hay un inicio de cambio
en ciertas actitudes sociales como por
ejemplo: figuras públicas (modelos,
actrices, políticas, etc.) que se
muestran con la enfermedad,
intentando vencer antiguos mitos.
También existe una mayor
información a través de los medios
masivos de comunicación (revistas,
diarios, televisión, Internet, etc.).
La inclusión ética del consentimiento
informado, involucra a la paciente en
la toma de decisión. Esto trae
aparejado un mayor diálogo en la
relación médico-paciente.
2) Aspectos psicológicos y
psicosociales:
La aparición de la enfermedad genera
ansiedad, enojo, desesperación y
muchas veces vergüenza. Surgen
miedos y preocupaciones en función a
la repetición de la enfermedad y a la
muerte. Este impacto depende de la
fase evolutiva que transite la paciente.
Hay cambios en los modelos de vida
donde pueden existir rupturas o
postergaciones en la actividad laboral,
214
en las tareas cotidianas, con
consecuencias físicas y sexuales.
Existe un ataque al esquema corporal
debido a secuelas de tratamientos
(mastectomías, tumorectormías, caída
del cabello, etc.), por lo que es
necesario realizar un proceso de duelo
que permita una nueva elaboración de
la imagen corporal.
Si la paciente es joven existe una
mayor amenaza al atractivo,
femineidad, autoestima, sexualidad y
fertilidad.
Si las pacientes son mayores de 65
años, esta pérdida (la salud) se
relaciona con otras pérdidas (pérdida
de la pareja, amigos, etc.).
Siempre se trata de una crisis para la
paciente y su entorno, y será
elaborado de acuerdo a los recursos
personales, médicos y sociales (pareja,
familia y amigos), que se dispongan.
El apoyo familiar y social se convierte
en un combustible psíquico. La
ausencia se vuelve un estresor
adicional que puede
emocionalmente más doloroso que la
propia enfermedad.
Algunas veces los familiares (esposo,
hijos) pueden ser vistos, por el equipo
de salud, como pacientes de segundo
orden.
Según Rowland J.H., las mujeres con
cáncer de mama que deben ser
consideradas como pacientes de riesgo
y necesitan una adecuada evaluación
psicológica-psiquiátrica presentan:
a) historias de:
- Depresión o ansiedad marcada
- Pensamiento suicida
- Abuso de alcohol
- Insomnio
- Confusión
- Delirios
- Irritabilidad
b) aquellas que tengan:
- Historia familiar con cáncer de
mama
- Pacientes jóvenes, embarazadas, en
lactancia
- Que parezcan paralizadas frente a
los tratamientos (pánico frente a
la cirugía, anestesia, radioterapia,
quimioterapia)
3) Los factores médicos y físicos de
cada paciente:
Influyen en el ajuste psicológico el
estadio de la enfermedad, la estirpe
tumoral, el tipo de tratamiento,
pronóstico y posibilidades de
rehabilitación.
Según investigaciones realizadas se
observa que aquellas pacientes que
ser mantienen un espíritu luchador /
activo, logran una mejor calidad de
vida y de sobrevida, que aquellas que
se rinden ante la enfermedad.
Por tal motivo, es necesario que el
Equipo de Salud pesquise
precozmente aquellas conductas de
riesgo psicosocial, permitiendo así
lograr interdisciplinariamente una
tarea eficaz y efectiva.
215
 EL CONSENTIMIENTO
MEDICO EN PATOLOGIA
MAMARIA
El "Consentimiento Informado
Médico Terapéutico" (CI) es un
instrumento médico-legal que toma
vigencia para las relaciones jurídicas y
el Derecho Penal.
El estrecho enlace entre el acto
médico, determinado por el
profesional y el paciente sobre el cual
recaen los procedimientos, hace que el
médico deba justificar sus acciones
ante un individuo básicamente
demandante.
Esta demanda no es sólo desde el
aspecto de la salud sino además desde
lo funcional y estético, que éste
reclama como corolario de una buena
praxis médica.
En patología mamaria, desde el punto
de vista de la enfermedad neoplásica y
de la cirugía estética o reconstructiva,
la paciente tiene temor por la
enfermedad y la incertidumbre de los
resultados que obtendrá por la
intervención quirúrgica. La subje-
tividad siempre presente, relacionada
al factor estético, genera controversias
por la definición misma de lo que
cada individuo considera belleza.
El 70% de las demandas se relacionan
con la no advertencia de las
complicaciones por parte del médico.
La variable de demanda, no es muchas
veces el error médico en sí, sino la
falta de información y la mala
comunicación entre el médico y su
paciente.
Este último tiene el derecho de ser
informado y también el de consentir o
no el tratamiento propuesto.
El medico tiene el deber de informar y
su incumplimiento es considerado
negligencia.
La legislación además obliga a
requerir el consentimiento escrito del
paciente y su omisión es básicamente
ilegal.
El CI es una manifestación de la
voluntad del paciente prestada con
discernimiento, intención y libertad,
luego de haber sido informado
adecuadamente sobre el tratamiento a
seguir por parte del médico.
Lo autoriza para realizar determinados
actos médicos pero no lo avala si se
cometen errores, ignorancia o dolo.
El formulario de CI debe ser la
resultante de una buena comunicación
médico paciente y es útil siempre que
exista esa información previa a la que
no puede reemplazar.
Las entrevistas se llevarán a cabo
tantas veces como sean necesarias,
sobre todo en cirugía reconstructiva y
en mastectomía profiláctica.
El CI debe apoyarse en una adecuada
historia clínica, para que el mismo
tenga sustento a la hora en que el
médico pueda verse cuestionado por
el resultado lesivo de su
procedimiento.
Este documento debe por lo tanto ser
claro, concreto, continuo y objetivo.
Debe tener la información necesaria
para seguir el cuidado del paciente y
ser entendible por otros profesionales.
Constituye así, el mejor
216
consentimiento y es el documento
legal por excelencia en defensa del
profesional.
En el CI deben constar los
procedimientos diagnósticos, terapéu-
ticos y los riesgos que implican.
También el médico está obligado a
exponer los riesgos que se producirán
al no efectuar ningún tratamiento.
Deben aclararse objetivos, posibles
complicaciones, el carácter curativo,
paliativo o estético del tratamiento.
Se debe informar al paciente en
lenguaje sencillo, entendible, evitando
tecnicismos y aclarando que no
siempre pueden garantizarse los
resultados esperados.
Deben informarse ventajas y asistencia posible, respetando sus
desventajas de los procedimientos,
incluso para algunos métodos
diagnósticos invasivos.
Los de riesgo mínimo no se
informaran para evitar ansiedad al
paciente.
El paciente puede optar por un
tratamiento, solo entre las opciones
propuestas por la Institución. Las
opciones fuera de Pautas deben
discutirse en ateneos médicos para su
aceptación
Ante la negativa del paciente a recibir
el tratamiento adecuado debe
ofrecerse siempre alguna alternativa
paliativa. No obstante se le
informaran los riesgos que esto
implica.
Los Testigos de Jehová y su negativa
a recibir transfusiones merecen una
consideración adicional.
En patología mamaria es posible
realizar la mayoría de las operaciones
sin administrar transfusiones, por lo
que es posible respetar este requeri-
miento.
En casos excepcionales, que la
administración de sangre sea
imprescindible se debe requerir la
participación judicial para que la
justicia resuelva, asistiendo en su
responsabilidad al profesional. Se
debe informar al juez, en esa solicitud,
que la Institución no tiene normas o
pautas preestablecidas para los
Testigos de Jehová.
El concepto primordial será el de
brindarle a estos pacientes, toda la
derechos y dignidad.
IMPORTANTE:
Para todos los pacientes
Debe mediar cierto tiempo, entre la
entrega del formulario al paciente y su
aceptación para poder consultar con
familiares u otros médicos y obtener
así una adecuada aceptación personal.
Este tiempo es de gran importancia,
transformando al CI en una guía para
el dialogo con el paciente y ayudando
a la comprensión de su contenido.
Se hace constar en el CI esta
metodología, basada en la entrega
anticipada.
Resulta conveniente que el paciente
suscriba el documento junto a una
persona de su confianza, el cual
actuará como testigo.
A continuación se detallan modelos de
consentimiento informado para biopsia por
congelación y eventual cirugía conservadora
217
o mastectomia, cirugía posterior a biopsia
diferida, para mastoplastia, estudio del
ganglio centinela y mastectomía bilateral
profiláctica.

218
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. CONSENTIMIENTO PARA CIRUGIA MAMARIA POSTERIOR A BIOPSIA

DIFERIDA
2. CONSENTIMIENTO PARA BIOPSIA Y EVENTUAL CIRUGIA MAMARIA
3. CONSENTIMIENTO EN GANGLIO CENTINELA
4. CONSENTIMIENTO PARA MASTECTOMIA PROFILACTICA
5. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA
CON TRAM-FLAP
6. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA CON TRAM-FLAP
7. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN CONSERVANDO EL
COMPLEJO AREOLA-PEZON
8. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN RESECANDO EL
COMPLEJO AREOLA-PEZON
9. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O
PRÓTESIS
10. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O
PRÓTESIS
11. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI EXTENDIDO
12. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA 2do
TIEMPO. RECAMBIO DE EXPANSOR TRANSITORIO POR PRÓTESIS
DEFINITIVA Y CORRECCIÓN DE SIMETRÍA CONTRALATERAL
13. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA
CON PRÓTESIS EXPANSORA
14. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA
CON EXPANSOR O PRÓTESIS

219
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
CONSENTIMIENTO PARA CIRUGIA MAMARIA POSTERIOR A BIOPSIA DIFERIDA
APELLIDO Y NOMBRE :
DNI-LC : H.C.Nº:

Autorizo a los médicos del Servicio de Mastología del Instituto Angel H. Roffo a realizarme una cirugía de la mama , que tiene por objetivo
extirpar el sector enfermo según la biopsia que se adjunta en la historia clínica.
Se me informa que se procederá a alguna de las siguientes posibilidades:
a) Extraer un sector de tejido mamario alrededor de la enfermedad, llamada cirugía conservadora.
Esto será posible, de acuerdo a las normativas del Instituto e Internacionales, si :

∗ No hay evidencia de multicentricidad ( otros focos dentro de la misma mama).

∗ Se logran márgenes libres de enfermedad.

∗ Acepto el tratamiento de radioterapia en el postoperatorio.

b) Extraer toda la mama, llamada mastectomia

Esto será necesario, de acuerdo a las normativas del Instituto e Int ernacionales, por que:

∗ Hay evidencia de multicentricidad (afecta otros focos dentro de la misma mama).

∗ No hay márgenes libres de enfermedad.

∗ Procesos o situaciones que impiden las aplicaciones de radioterapia posterior a la cirugía

∗ Imposibilidad de co nservar adecuadamente la mama por corresponder un volumen de extirpación importante respecto del volumen
mamario.

∗ Necesidad de volver a operar porque la cirugía anterior tiene los bordes comprometidos por el tumor, con tal extensión que impide su
conservación

∗ Reaparición de la enfermedad luego de la cirugía de conservación.

c) En cualquiera de las operaciones anteriores ( cirugía conservadora o mastectomia) puede agregarse la extirpación de los ganglios axilares, si las
características de la enfermedad así lo requieren.

d) Extraer toda la mama y los ganglios de la axila, por pedido del paciente previo a la operación. Para que esta última cláusula se cumpla, el
paciente da su consentimiento especial firmando a continuación:

Firma: ..................................................Aclaración:.....................................................
• El procedimiento requiere de anestesia general y se puede necesitar transfundir sangre o sus derivados, compatibles con el receptor y
administrados por personal especializado.
• La cirugía conservadora requiere para completar el tratamiento la aplicación de radioterapia en la mama operada, luego de completada la
cicatrización .
Estas aplicaciones se realizan sin internación, diarias, durante 6 semanas y pueden producir, enrojecimiento de la piel y endurecimiento de los
tejidos, entre otros efectos agregados. Estos efectos son independientes de su correcta aplicación y están relacionados con la interacción entre
la radioterapia y las características propias de cada organismo.
• Se me han realizado estudios preoperatorios completos, cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica.
• Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los
resultados de la operación , teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo.
• Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como: infecciones de la herida quirúrgica,
cicatrices visibles, dolor , alteraciones en la sensibilidad del brazo y tórax, reaparición de la enfermedad en el área operada , edema del brazo
operado, limitaciones en los movimientos del hombro, disminución del volumen mamario, deformación y asimetría de la mama.
• Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de
poder realizar las consultas que crea conveniente.

........................................... ..........................................
Firma del testigo Firma del paciente
Aclaracion:
DNI:
.... .......................................
Fecha: Firma y sello médico:

Cuadro VIII

220
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
CONSENTIMIENTO PARA BIOPSIA Y EVENTUAL CIRUGIA MAMARIA

APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC : H. C. Nº:

Autorizo por la presente a los profesionales del Servicio de Mastología del Instituto Angel H. Roffo a realizarme la extirpación del sector
enfermo de la mama para su estudio por biopsia y tratar la enfermedad que se me diagnostique, en la misma operación
Se me informa que :
• Durante la operación, un médico patólogo, me estudiará el sector enfermo por medio de una biopsia intraoperatoria . Según su resultado se
procederá a alguna de las siguientes posibilidades:
a) Dar por terminada la operación sin extraer más tejido mamario
b) Extraer un sector de tejido mamario alrededor de la enfermedad, llamada cirugía conservadora.
Esto será posible, de acuerdo a las normativas del Instituto e Internacionales, si :

∗ No hay evidencia de multicentricidad ( otros focos dentro de la misma mama).

∗ Se logran márgenes libres de enfermedad.

∗ Acepto el tratamie nto de radioterapia en el postoperatorio.

c) Extraer toda la mama, llamada mastectomia

Esto será necesario, de acuerdo a las normativas del Instituto e Internacionales, por que:

∗ Hay evidencia de multicentricidad (afecta otros focos dentro de la misma mama).

∗ No hay márgenes libres de enfermedad.

∗ Procesos o situaciones que impiden las aplicaciones de radioterapia posterior a la cirugía

∗ Imposibilidad de conservar adecuadamente la mama por corresponder un volumen de extirpación importante respecto del volumen
mamario.
El equipo médico intentará conservar la mama, siempre que sea posible

d) En cualquiera de las operaciones anteriores ( cirugía conservadora o mastectomia) puede agregarse la extirpación de los ganglios axilares, si las
características de la enfermedad así lo requieran.

e) Extraer toda la mama y los ganglios de la axila, por pedido del paciente previo a la operación. Para que esta última cláusula se cumpla, el
paciente da su consentimiento especial firmando a continuación:

Firma: ..................................................Aclaración:.....................................................

f) En algunas biopsias intraoperatoria, por la complejidad de la enfermedad, se requieren técnicas especiales de análisis no disponibles durante la
operación y el diagnostico final deberá darse 15 días después. En ese caso se extrae solo el sector enfermo.
El sector mamario enfermo es sometido a un estudio ampliado en las semanas siguientes y de su resultado puede surgir que deba realizarse una
nueva operación.
• El procedimiento requiere de anestesia general y se puede necesitar transfundir sangre o sus derivados, compatibles con el receptor y
administrados por personal especializado.
• La cirugía conservadora requiere para completar el tratamiento la aplicación de radioterapia en la mama operada, luego de completada la
cicatrización .
Estas aplicaciones se realizan sin internación, diarias, durante 6 semanas y pueden producir, enrojecimiento de la piel y endurecimiento de los
tejidos, entre otros efectos agregados. Estos efectos son independientes de su correcta aplicación y están relacionados con la interacción entre
la radioterapia y las características propias de cada organismo.
• Se me han realizado estudios preoperatorios completos, cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica.
• Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los
resultados de la operación , teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo.
• Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como: infecciones de la herida quirúrgica,
cicatrices visibles, dolor , alteraciones en la sensibilidad del brazo y tórax, reaparición de la enfermedad en el área operada , edema del brazo
operado, limitaciones en los movimientos del hombro, disminución del volumen mamario, deformación y asimetría de la mama.
• Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de
poder realizar las consultas que crea conveniente.

........................................... ..........................................
Firma del testigo Firma del paciente
Aclaracion:
DNI:

Cuadro IX

221
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
CONSENTIMIENTO EN GANGLIO CENTINELA

APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC: H. C. Nº:

Autorizo por la presente a los profesionales del Servicio de Mastología del Instituto Angel H. Roffo a realizarme la técnica del ganglio
centinela ( GC ) que consiste en extraer el primer ganglio axilar, al cual drena el tumor mamario y realizar su estudio por biopsia.

Se me informa que :
• El objetivo de esta técnica es realizar la extirpación de todos los ganglios (vaciamiento axilar ) solo si el GC presenta enfermedad.
• Esta técnica consiste en la inyección de una sustancia radioactiva alrededor del tumor ( procedimiento que se realiza el
día anterior a la operación ) y de un colorante azul especial ( durante la cirugía).
Por medio de un detector se ubica el ganglio con radioactividad y coloreado y se extrae. En algunas ocasiones se encuentra más de un
GC y todos deben ser extraidos.
• Puede ocurrir que:
a) El GC presente enfermedad en la biopsia intraoperatoria, por lo cual se realizará el vaciamiento axilar.
b) El GC no presente enfermedad, por lo cual no se realizará el vaciamiento axilar.
c) No se encuentre el GC, por lo cual se realizará el vaciamiento axilar .
• El GC que no presente enfermedad, es sometido a un estudio ampliado en las semanas siguientes y de su resultado puede surgir que
deba realizarse el vaciamiento axilar y será intervenida quirúrgicamente nuevamente.

• El procedimiento requiere de anestesia general .

• Se me han realizado estudios preoperatorios completos, cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica.

• Comprendo que el tratamiento habitual del cáncer de mama incluye el vaciamiento axilar y esta técnica del ganglio centinela se
realiza bajo estrictas normas de investigación.

• Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los
resultados de la operación , teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo.

• Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como infecciones de la herida
quirúrgica, cicatrices visibles, dolor.
Si se realiza la extirpación de los ganglios, pueden aparecer: alteraciones en la sensibilidad del brazo y tórax, edema del
brazo operado, limitaciones en los movimientos del hombro.

• Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención
mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente

........................................... ..........................................
Firma del testigo Firma del paciente
Aclaracion:
DNI: .......................................
Fecha: Firma y sello médico

Cuadro X

222
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
CONSENTIMIENTO PARA MASTECTOMIA PROFILACTICA

APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC : H. C. Nº:

Autorizo a los médicos del Servicio de Mastología del Instituto Angel H. Roffo a realizarme una Mastectomía Bilateral Profiláctica, dado
mis antecedentes familiares de cáncer de mama y por habérseme diagnosticado: ..............................................................
...............................................................................................................................
• Reconozco haber solicitado este procedimiento y ser consciente que si bien disminuye el riesgo de desarrollo de esta enfermedad, no la
elimina por completo.
• Reconozco también haber recibido información suficiente , sobre otras alternativas terapéuticas y haber comprendido el significado y la
magnitud de estos procedimientos.
• Por otra parte autorizo al mismo equipo a la reconstrucción simultánea bilateral
con............................................................................................................................... sabiendo de los inconvenientes o complicaciones
que pudieran surgir.
• El procedimiento requiere de anestesia general y se puede necesitar transfundir sangre o sus derivados, compatibles con el receptor y
administrados por personal especializado.
• Se me han realizado estudios preoperatorios completos, cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica.
• Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los
resultados de la operación , teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo.
• Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como: infecciones de la herida
quirúrgica, cicatrices visibles, dolor.
• Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a
fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.

........................................... ..........................................
Firma del testigo Firma del paciente
Aclaracion:
DNI:
...........................................
Fecha: Firma y sello médico:

Cuadro XI

223
INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA CON TRAM-FLAP
APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades

de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de:
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA.....,IZQUIERDA......., CON
COLGAJO DE RECTO ABDOMINAL (TRAM-FLAP). MONOPEDICULADO.........................,
BIPEDICULADO..................., LIBRE CON MICROCIRUGÍA...................... y REPARACIÓN DE LA PARED
ABDOMINAL CON UNA MALLA SINTÉTICA DE ................................. . La intervención y las posibles
consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el
Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.
Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la
operación quedará una cicatriz transversal larga en el abdomen por encima del pubis y otra rodeando al ombligo. Soy
conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla
pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el
complejo areola-pezón.

En las fotos 1 se observa la paciente sin la mama izquierda, en la foto 2 el diseño de la

operación mostrando que músculo se va a usar, y en la foto 3 el resultado final con la
mama reconstruida y la cicatriz abdominal residual. En caso de usar solamente un
procedimiento con microcirugía no se levanta ningún músculo del abdomen.

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden

producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.
• Hematomas

224
 • Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida
del resultado estético obtenido
• Debilidad de la musculatura de la pared abdominal con posibilidad de desarrollar
una hernia o una eventración
• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado

determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico.
Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después
del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible
mi identidad en los mismos.
Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas
antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.

Buenos Aires ..................................... Médico de Planta del Servicio

Paciente Señora..................................... Dr...........................................

Testigo Sr/Sra.............................................

225
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON TRAM-FLAP
APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de

interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de:
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA:
DERECHA.....,IZQUIERDA.......,CON COLGAJO DE RECTO ABDOMI-NAL
(TRAM-FLAP). MONOPEDICULADO...................................................,
BIPEDICULADO................, LIBRE CON MICROCIRUGÍA........................ y
REPARACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL CON UNA MALLA SINTÉTICA DE
................................. . La intervención y las posibles consecuencias de la misma,
independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el
Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.
Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como
consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal larga en el abdomen por
encima del pubis y otra rodeando al ombligo. Soy conciente que después de la
intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla
pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo
tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón.

En las fotos 1 y 2 se observa la paciente y el dibujo de la incisión a utilizar con el diseño de la operación mostrando
que músculo se va a usar, y en la foto 3 el resultado final con la mama derecha reconstruida y la cicatriz abdominal
residual. En caso de usar solamente un procedimiento con microcirugía no se levanta ningún músculo del abdomen.

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden

producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

226
 • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.-
• Hematomas
• Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida
del resultado estético obtenido
• Debilidad de la musculatura de la pared abdominal con posibilidad de desa-rrollar
una hernia o una eventración
• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un

resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y
científico.
Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y
después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que
sea reconocible mi identidad en los mismos.
Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas
antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.

Buenos Aires .................................. Médico de Planta del Servicio

Paciente Señora.......................................... Dr.............................................

Testigo Sr/Sra ............................................

227
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE
REDUCCIÓN CONSERVANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZON
APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser

sometida a la intervención quirúrgica de:
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A CUADRANTECTOMÍA MAMARIA POR
NEOPLASIA DE MAMA SIN COMPROMISO DEL COMPLEJOAREOLA-PEZÓN:
DERECHA..................,IZQUIERDA.................,CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN SIN
RESECCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN CON......, SIN.......... CORRECIÓN DE LA
SIMETRÍA CONTRALATERAL CON LA MISMA TÉCNICA CONSERVANDO EL
COMPLEJO AREOLA-PEZÓN. La intervención y las posibles consecuencias de la misma,
independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el
Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.
Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la
operación quedará una cicatriz residual alrededor de la areola, en el surco submamario y otra vertical uniendo las dos
anteriores.
Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla
pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica .

En las
foto 1
se

observa la paciente con tumor que no compromete la areola y el pezón izquierdo y mamas
ptósicas. Foto 2. Diseño de la operación. Foto 3. Resultado final mostrando cicatrices
bilaterales residuales.

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden

producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado

estético.

228
 • Hematomas.
• Alteraciones en la simetría de ambas mamas.
• Posible necrosis (perdida de vitalidad) de la piel y pérdida parcial o total del
complejo areola-pezón
• Alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezón transitoria o
definitiva.
• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un

resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y
científico.
Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante
y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin
que sea reconocible mi identidad en los mismos.
Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas
antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.

Buenos Aires ...................................... Médico de Planta del Servicio

Paciente Señora.................................... Dr.............................................

Testigo Sr/Sra ......................................

229
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE
REDUCCIÓN RESECANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZON
APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser

sometida a la intervención quirúrgica de:
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A CUADRANTECTOMÍA MAMARIA POR
NEOPLASIA DE MAMA CON COMPROMISO DEL COMPLEJOAREOLA-PEZÓN:
DERECHA..................,IZQUIERDA.............,CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN CON
RESECCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN CON......, SIN.......... CORRECIÓN DE LA
SIMETRÍA CONTRALATERAL CON LA MISMA TÉCNICA CONSERVANDO EL
COMPLEJO AREOLA-PEZÓN. La intervención y las posibles consecuencias de la misma,
independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el
Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.
Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la
operación quedará una cicatriz residual alrededor de la areola, en el surco submamario y otra vertical uniendo las dos
anteriores.
Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla
pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el
complejo areola-pezón.

En
las
foto
1 se

observa la paciente con tumor que compromete la areola y el pezón izquierdo. Foto 2.
Diseño de la operación. Foto 3. Resultado final con isla de piel reemplazando el
complejo extirpado con el tumor. Mostrando cicatrices bilaterales.

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden

producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado

estético.
• Hematomas.
• Alteraciones en la simetría de ambas mamas.

230
 • Posible necrosis (perdida de vitalidad) de la piel y pérdida parcial o total del
complejo areola-pezón
• Alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezón transitoria o
definitiva.
• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un

resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y
científico.
Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante
y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin
que sea reconocible mi identidad en los mismos.
Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas
antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.

Buenos Aires .................................. Médico de Planta del Servicio

Paciente Señora..................................... Dr.............................................

Testigo Sr/Sra ............................................

231
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE
LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O PRÓTESIS
APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser

sometida a la intervención quirúrgica de:
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA:
DERECHA.....,IZQUIERDA.......,CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y PRÓTESIS :
EXPANSOR DEFINITIVO.......... EXPANSOR TRANSITORIO........,
PRÓTESIS....... La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente
de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el
Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.
Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la
operación quedará una cicatriz transversal en la espalda del mismo lado de la operación por debajo de la escápula.
Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla
pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el
complejo areola-pezón. También se me informó que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario
cambiarlo 6 meses después de esta intervención por una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier
tipo de expansor este será inflado progre sivamente con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con
solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios.

En las foto 1 se muestra a la paciente con el diseño de la operación a realizar con la

incisión en la mama y el diseño de la piel de la espalda que va a ser utilizada con el
músculo dorsal. Foto 2 Una de las prótesis que se utilizan. Foto 3 operación finalizada
luego del inflado del expansor.

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden

producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

232
 • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.
En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta
complicación
• Hematomas. En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por
esta complicación
• Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida
del resultado estético obtenido. En el caso de colocación de prótesis posible
pérdida de la misma por esta complicación
• Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento
de la misma con sensación de fastidio y en algunas opor-tunidades dolor.
• Colección de liquido seroso (linfático) en la espalda que hace necesario en algunas
oportunidades la evacuación por punción en el consultorio.
• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un

resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y
científico.
Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y
después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que
sea reconocible mi identidad en los mismos.
Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas
antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.
Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de
siliconas y similares (Expansores definitivos, transitorios, pró-tesis de siliconas).

Buenos Aires .................................. Médico de Planta del Servicio

Paciente Señora.......................................... Dr.............................................

Testigo Sr/Sra .............................................

233
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE
LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O PRÓTESIS
APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser

sometida a la intervención quirúrgica de:
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA:
DERECHA.....,IZQUIERDA.......,CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y PRÓTESIS :
EXPANSOR DEFINITIVO.......... EXPANSOR TRANSITORIO........,
PRÓTESIS....... La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente
de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el
Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.
Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la
operación quedará una cicatriz transversal en la espalda del mismo lado de la operación por debajo de la escápula.
Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla
pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el
complejo areola-pezón. También se me informó que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario
cambiarlo 6 meses después de esta intervención por una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier
tipo de expansor este será inflado progresivamente con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con
solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios.
En las foto 1 se observa la paciente con el diseño de la operación a realizar. En
la foto 2 una de las prótesis que se utilizan. En la foto 3 el diseño de la piel de
la espalda que va a ser utilizada con el músculo dorsal. Foto 4 operación
finalizada luego del inflado del expansor.

Yo
estoy

informada y entiendo de
todas las posibles
complicaciones que se
pueden producir con esta
intervención como las que se
describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.
En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta
complicación

234
 • Hematomas. En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por
esta complicación
• Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida
del resultado estético obtenido. En el caso de colocación de prótesis posible
pérdida de la misma por esta complicación
• Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento
de la misma con sensación de fastidio y en algunas opor-tunidades dolor.
• Colección de liquido seroso (linfático) en la espalda que hace necesario en algunas
oportunidades la evacuación por punción en el consultorio.
• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un

resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y
científico.
Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y
después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que
sea reconocible mi identidad en los mismos.
Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas
antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.
Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de
siliconas y similares (Expansores definitivos, transitorios, pró-tesis de siliconas).

Buenos Aires .............................. Médico de Planta del Servicio

Paciente Señora.................................... Dr.............................................

Testigo Sr/Sra ............................................

235
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE
LATISSIMUS DORSI EXTENDIDO

APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser

sometida a la intervención quirúrgica de:
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA:
DERECHA.....,IZQUIERDA.......,CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI EXTENDIDO.
La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena
ejecución, me han sido explicadas al detalle por el
Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.
Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la
operación quedará una cicatriz transversal en la espalda del mismo lado de la operación por debajo de la escápula.
Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una s imetría mamaria perfecta y que para obtenerla
pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el
complejo areola-pezón.

En las
fotos 1
y 2 se

observa la paciente con el diseño de la operación a realizar. En la foto 2 se diseño la isla

de piel de la espalda que va a ser utilizada con el músculo dorsal y tejido graso para la
reconstrucción de la mama. Foto 3 operación finalizada .

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden

producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.

236
 • Hematomas.
• Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida
del resultado estético obtenido.
• Colección de liquido seroso (linfático) en la espalda que hace necesario en algunas
oportunidades la evacuación por punción en el consultorio.
• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un

resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y
científico.
Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y
después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que
sea reconocible mi identidad en los mismos.
Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas
antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.

Buenos Aires .................................. Médico de Planta del Servicio

Paciente Señora............................... Dr.............................................

Testigo Sr/Sra .............................................

237
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA 2do TIEMPO.
RECAMBIO DE EXPANSOR TRANSITORIO POR PRÓTESIS
DEFINITIVA Y CORRECCIÓN DE SIMETRÍA CONTRALATERAL
APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser

sometida a la intervención quirúrgica de:
RECAMBIO DE EXPANSOR TRANSITORIO POR PRÓTESIS DEFINITIVA EN
MAMA:DERECHA.....,IZQUIERDA......., Con PRÓTESIS ........................................
Y SI......, NO........CORRECIÓN DE SIMETRÍA DE MAMA CONTRA-LATERAL CON
TÉCNICA DE AUMENTO...................................................,
REDUCCIÓN....................................., AMBAS....................................................
La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena
ejecución, me han sido explicadas al detalle por el
Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.
Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que después de la intervención
puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención
quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón. En caso de reducción de la
mama opuesta soy conciente que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz residual alrededor de la
areola, en el surco submamario y otra vertical uniendo las dos anteriores.

En las foto 1 se ve a la paciente con la secuela de una mastectomía izquierda. Foto 2 Resultado luego de recambio de
expansor por prótesis definitiva y reducción contrala teral para corrección de simetría.

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden

producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético
y posible pérdida de la prótesis por esta complicación

238
 • Hematomas. En esta complicación si se agrega una infección puede haber posible
pérdida de la prótesis.
• Necrosis (perdida de vitalidad) de la piel que cubre a la prótesis y posible pérdida
de la misma por esta complicación
• Posible necrosis (perdida de vitalidad) de la piel y pérdida parcial o total del
complejo areola-pezón
• Alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezón transitoria o definitiva.
• Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento
de la misma con sensación de fastidio y en algunas oportunidades dolor.
• Arrugas o deformaciones de la piel que cubre la prótesis.
• Simetría de la mama no exacta en el volumen ni en la forma
• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un

resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y
científico.
Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y
después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que
sea reconocible mi identidad en los mismos.
Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas
antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.
Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de
siliconas y similares (Expansores definitivos, transitorios, pró-tesis de siliconas).

Buenos Aires .............................. Médico de Planta del Servicio

PacienteSeñora................................. Dr.............................................

Testigo Sr/Sra .............................................

239
 INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA CON PRÓTESIS EXPANSORA

APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser

sometida a la intervención quirúrgica de:
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA A LA MASTECTOMÍA:
DERECHA.....,IZQUIERDA.......,Con PRÓTESIS EXPANSORA:
EXPANSOR DEFINITIVO............. EXPANSOR TRANSITORIO...........................
La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena
ejecución, me han sido explicadas al detalle por el
Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.
Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que después de la intervención
puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención
quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón. También se me informó
que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario cambiarlo 6 meses después de esta intervención por
una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier tipo de expansor este será inflado progresivamente
con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su
volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios.

En las foto 1 se ve a la paciente con la secuela de una mastectomía . Foto 2

Expansor tipo definitivo con válvula a distancia que quedará colocada debajo
de la piel. Foto 3. Resultado final luego de la expansión total.

Yo estoy informada y
entiendo de todas las
posibles complicaciones
que se pueden producir con
esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado

estético y posible pérdida de la prótesis por esta complicación
• Hematomas. En esta complicación si se agrega una infección puede haber
posible pérdida de la prótesis.

240
 • Necrosis (perdida de vitalidad) de la piel que cubre a la prótesis y posible
pérdida de la misma por esta complicación
• Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-
recimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas oportunidades
dolor.
• Arrugas o deformaciones de la piel que cubre la prótesis.
• Simetría de la mama no exacta en el volumen ni en la forma
• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un

resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y
científico.
Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante
y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin
que sea reconocible mi identidad en los mismos.
Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas
antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.
Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de
siliconas y similares (Expansores definitivos, transitorios, prótesis de siliconas).

Buenos Aires ..................................... Médico de Planta del Servicio

Paciente Señora..................................... Dr...........................................

Testigo Sr/Sra.............................................

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 INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON EXPANSOR O
PRÓTESIS

APELLIDO Y NOMBRES:
DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser

sometida a la intervención quirúrgica de:
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA:
DERECHA.....,IZQUIERDA.......,Con PRÓTESIS EXPANSORA:
EXPANSOR DEFINITIVO............. EXPANSOR TRANSITORIO...........................
La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena
ejecución, me han sido explicadas al detalle por el
Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.
Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que después de la intervención
puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención
quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola -pezón. También se me informó
que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario cambiarlo 6 meses después de esta intervención por
una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier tipo de expansor este será inflado pro gresivamente
con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su
volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios.

En las foto 1 se ve el diseño de la operación de mastectomía . Foto 2 Expansor

tipo definitivo con válvula a distancia que quedará colocada debajo de la piel.
Foto 3. Resultado final.

Yo estoy informada y
entiendo de todas las
posibles complicaciones
que se pueden producir
con esta intervención
como las que se describen
a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado

estético y posible pérdida de la prótesis por esta complicación

242
 • Hematomas. En esta complicación si se agrega una infección puede haber
posible pérdida de la prótesis.
• Necrosis (perdida de vitalidad) de la piel que cubre a la prótesis y posible
pérdida de la misma por esta complicación
• Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-
recimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas oportunidades
dolor.
• Arrugas o deformaciones de la piel que cubre la prótesis.
• Simetría de la mama no exacta en el volumen ni en la forma
• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un

resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y
científico.
Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante
y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin
que sea reconocible mi identidad en los mismos.
Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas
antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.
Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de
siliconas y similares (Expansores definitivos, transitorios, prótesis de siliconas).

Buenos Aires ................................ ..... Médico de Planta del Servicio

Paciente Señora..................................... Dr...........................................

Testigo Sr/Sra.............................................

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