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Cuestionar io Nórd ico

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Evaluador Fecha

En los últimos tres meses, ¿ha tenido molestias en.........?

Parte del cuerpo NO SÍ Observaciones/Comentarios:


Cuello
Hombro derecho
Hombro izquierdo
Espalda
Codo - Antebrazo derecho
Codo - Antebrazo izquierdo
Mano - muñeca derecho
Mano - muñeca izquierda

Si todas las respuestas a la pregunta anterior han sido "NO", terminar la encuesta.

Dr. Miguel Acevedo macevedo@ergonomia.cl Ergonomía en Español www.ergonomia.cl


¿Ha debido
¿Cuándo tiempo Duración molestias Duración del Días incapacidad Tto Med
cambiar de
está con molestias? los últimos 3 m episodio de dolor últimos 3 m últ 3 m (2)
PT(1)?

Permanente
8 a 30 días
1 a 7 días

1 a 7 días

1 a 7 días
>30 días,

semanas

semanas
de 2 a 3

de 4 a 6

de 7 a 9

> 1 mes

> 1 mes
1 mes o

<1 hora
discont
10 a 12
menos

meses

meses

meses

meses

1 a 24
horas

1a4

1a4
0 día
NO SÍ NO SÍ

Cuello
Hombro derecho
Hombro izquierdo
Espalda
Codo - Antebrazo derecho
Codo - Antebrazo izquierdo
Mano - Muñeca derecha
Mano - Muñeca izquierda

molestias Intensidad molestias Días incapacidad


A qué atribuye estas molestias
últimos 7 días (1 leve; 4 muy fuerte) Últimos 3 m

1 a 7 días

semanas
> 1 mes
1a4
0 día
NO SÍ 0 1 2 3 4

Cuello
Hombro derecho
Hombro izquierdo
Espalda
Codo - Antebrazo derecho
Codo - Antebrazo izquierdo
Mano - Muñeca derecha
Mano - Muñeca izquierda
(1) PT = Puesto de Trabajo. (2) Tto Med últ 3 m = ¿Ha recibido tratamiento médico en los últimos tres meses?

Dr. Miguel Acevedo macevedo@ergonomia.cl Ergonomía en Español www.ergonomia.cl