Atenção ao Adulto
Insuficiência Arterial dos Membros
Epidemiologia e Quadro Clínico
A principal causa de insuficiência arterial dos
membros é a aterosclerose. Ela responde por mais de
90% dos casos. As doenças arteriais inflamatórias
(arterites) são menos freqüentes, mas podem causar
isquemia importante. O diagnóstico etiológico começa
pela idade: a aterosclerose atinge os indivíduos acima
de 50 anos, enquanto as arterites ocorrem antes dessa
idade.
A insuficiência arterial dos membros tem quadro
clínico bastante característico, podendo, quase
sempre, ser diagnosticada apenas com base na
história e exame físico. O quadro depende da
gravidade das lesões e se manifesta de três formas
distintas: claudicação intermitente, dor isquêmica de
repouso e necrose tecidual.
Claudicação intermitente
É um sintoma característico e patognomônico.
Consiste na dor muscular, que aparece após andar
uma certa distância, aumentando de intensidade até
obrigar o paciente a parar. Por si só, faz o diagnóstico
de insuficiência arterial. Na anamnese, é importante
caracterizar bem o sintoma, para não confundi-lo com
outras manifestações dolorosas dos membros. As
características que permitem reconhecer a claudicação
intermitente são:
1. o paciente nunca sente dor quando está parado,
nem ao iniciar a marcha. A dor aparece após andar
alguma distância;
2. embora a distância que o paciente consegue
caminhar sem dor possa variar dependendo de
fatores ambientais e do terreno, ela oscila dentro de
uma determinada faixa, ou seja, não existe um dia em
que o indivíduo pode andar longas distâncias sem
dor. O sintoma é, portanto, constante e sempre
presente nas mesmas circunstâncias;
3. instalada a dor, o paciente pode continuar
andando se diminuir o ritmo, mas, se insistir, será
obrigado a parar;
4. uma vez tendo parado, a dor cede
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Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da USP.
Pedro Puech-Leão1
completamente em alguns minutos, mesmo que o
paciente fique em pé, para só voltar após nova
caminhada na mesma distância.
A claudicação intermitente é, portanto, um sintoma
característico e inconfundível.
Dor isquêmica de repouso
Esta representa uma insuficiência arterial mais
avançada. O paciente sente dor de forte intensidade
mesmo parado. A dor é em queimação, mais intensa
na extremidade: dedos e dorso do pé. Diferencia-se
de outros quadros dolorosos pelo fato de piorar
quando o paciente se deita. Portanto, na maioria deles,
ocorre principalmente à noite, chegando a impedir o
sono. O ato de levantar-se e dar alguns passos pode
melhorar a dor, porque a circulação aumenta pela ação
da gravidade. Porém, se o paciente decidir empreender
uma caminhada, surgirá a claudicação conforme
descrito acima. A dor isquêmica de repouso pode ser
acompanhada de formigamento e adormecimento dos
dedos. Estes quase sempre melhoram na posição
sentada ou em pé.
Diagnóstico
A dor isquêmica deve ser diferenciada da dor
causada em membros inferiores por afecções
ortopédicas ou neurológicas. Estas últimas
geralmente acometem a parte posterior do membro (e
não a extremidade); surgem logo ao iniciar a marcha e
não depois de alguns metros, e têm caráter menos
constante.
Lesão trófica
O quadro mais grave de insuficiência arterial é o
que inclui úlceras isquêmicas ou necrose de
extremidade. Geralmente fáceis de identificar pela
exuberância do exame físico, exigem um tratamento
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urgente. A necrose pode ser desencadeada por um
trauma sobre um membro já isquêmico, ou surgir
espontaneamente por progressão da isquemia.
Progride rapidamente, podendo levar à perda do
membro em poucos dias.
Pulsos
A marca principal do exame físico, na
insuficiência arterial, é a ausência de pulsos. A
palpação dos pulsos femorais, poplíteos e podálicos
pode fechar o diagnóstico e até mesmo determinar o
local de obstrução arterial. Algumas regras práticas
são importantes na palpação de pulsos:
1. o exame de pulsos é comparativo. Em alguns
casos, os pulsos podem ser igualmente diminuídos
ou ausentes bilateralmente, mas, na maioria deles,
existe uma assimetria. Quando os sintomas são
unilaterais, a comparação de pulsos entre um membro
e outro é importante para o médico não especialista;
2. pulsos difíceis de sentir, que deixam dúvidas,
ou que precisam ser procurados por algum tempo,
devem ser considerados como se fossem ausentes. É
melhor errar ocasionalmente por excesso de
diagnóstico do que deixar de diagnosticar;
3. em alguns quadros de claudicação intermitente,
os pulsos podem estar todos presentes. Se
solicitarmos ao paciente que ande até sentir dor e
examinarmos novamente nesse momento, os pulsos
terão desaparecido;
4. o pulso pedioso pode não ser palpável em cerca
de 20% das pessoas normais. Essa condição, quando
ocorre, é bilateral, ou seja, um pulso pedioso
palpável e o outro não é sinal de doença arterial. Os
tibiais posteriores devem sempre estar presentes.
Sopros
A ausculta é também importante. Sopros audíveis
no abdome, nas regiões inguinais, na face interna da
coxa ou no cavo poplíteo indicam estenoses arteriais.
A pressão exagerada do estetoscópio pode criar
sopros em artérias normais por compressão,
especialmente nas virilhas, e no abdome em
indivíduos muito magros.
Coloração e temperatura
O membro isquêmico geralmente é frio e pálido.
Porém, é preciso ter em mente que os tecidos tentam
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se defender da isquemia com vasodilatação. Assim,
quando o paciente está em repouso, principalmente
com o membro pendente, a vasodilatação
compensatória pode levar a um rubor que oculta a
isquemia, à inspeção. A isso chama-se hiperemia
reativa. O diagnóstico pode ser feito pela manobra
de Buerger: o paciente é deitado em decúbito dorsal
horizontal e o médico eleva os dois membros inferiores
a 45 graus durante alguns minutos. Pode ser
potencializada solicitando-se ao paciente que flexione
os tornozelos várias vezes. Depois desse tempo,
aparecerá a palidez no pé acometido. Logo em
seguida, solicita-se que o paciente sente-se com os
pés pendentes; em alguns minutos aparecerá a
hiperemia reativa. O teste é muito importante quando
a isquemia é assimétrica, pois o membro acometido
vai apresentar mais palidez do que o outro, quando
elevado, e se tornará mais rubro ou com coloração
vinhosa, quando pendente. Se a queixa do paciente é
bilateral e simétrica, o teste terá menos sensibilidade.
Tratamento
Claudicação intermitente
O tratamento inicial deve ser clínico. Consiste em
exercícios para desenvolver circulação colateral, ou
seja, caminhadas. O paciente deve ser orientado a
caminhar sistematicamente, todos os dias, até sentir
dor, parando para descansar e continuando em
seguida; a distância final percorrida vai depender da
sua capacidade, geralmente 1 a 2 km. Não existem
medicamentos comprovadamente eficientes na
melhora da claudicação intermitente. É importante
informar ao paciente que a claudicação intermitente
tem evolução benigna na maioria dos casos; que ela
raramente evolui para gangrena e perda do membro,
se os fatores de risco forem controlados. Para muitos
indivíduos, o sintoma incomoda mais pelo medo das
complicações que pelo desconforto que causa.
Após seis meses de tratamento com exercícios
diários, o paciente é reavaliado. Se a claudicação
estiver comprometendo ainda sua qualidade de vida,
pela impossibilidade de trabalhar ou de fazer
atividades que para ele sejam muito importantes, o
caso deve ser encaminhado a um especialista. Este
vai ponderar junto com o paciente os riscos e
benefícios eventuais de uma revascularização
cirúrgica ou endoluminal do membro. Se, após o
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 Atenção ao Adulto

tratamento clínico, o paciente obtiver uma melhora A insuficiência arterial nos membros em idosos é
suficiente para que possa exercer suas atividades um marcador de aterosclerose. Deve ser investigada
cotidianas, não há necessidade de encaminhamento. em outras localizações como coronárias e carótidas.
Os fatores de risco devem ser procurados e
Dor isquêmica de repouso e necrose tecidual controlados: diabetes, hipertensão, tabagismo e
colesterol elevado. Como a doença tem caráter familiar,
Dor em Repouso / Lesão Trófica os demais membros da família também devem ser
alertados sobre os fatores de risco e os possíveis
Exame Físico
sintomas da doença.
Pulsos Ausentes Sopros Pulsos Presentes Sem Sopros
Manobra de Buerger Manobra de Buerger Encaminhamento
positiva negativa

Tratamento clínico Procurar outro diagnóstico O diagnóstico de isquemia arterial nos membros
(exercícios) por 6 meses (ortopédico, neurológico) pode ser feito apenas pela história e exame físico.
Nenhum exame complementar é necessário. Na
Resultado suficiente Resultado insuficiente maioria dos casos, com claudicação intermitente não
para as atividades para as atividades
do paciente do paciente é necessário encaminhamento, ao contrário dos casos
com dor em repouso ou necrose tecidual.
Resultado suficiente Encaminhamento ao cirurgião A arteriografia não deve ser usada para o
para as atividades vascular para programação
do paciente cirúrgica diagnóstico. É um exame de programação cirúrgica,
ou seja, só indicado quando já se decidiu por uma
Depois de operado retornar
para acompanhamento operação, para mapear o território a ser operado.
Mesmo nesses casos, a arteriografia não deve ser
solicitada pelo clínico geral e sim pelo cirurgião
Nesses casos, o encaminhamento a serviço de vascular.
cirurgia vascular é sempre necessário, com brevidade.
BIBLIOGRAFIA
Haverá necessidade de correção cirúrgica para evitar
a perda do membro. Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA.
Doenças vasculares Periféricas. 2a. Rio de Janeiro,. Medsi
Rastreamento da aterosclerose Editora, 1995. 1311 pp.

Lane JC, Van Bellen B. O exame do paciente vascular.

Dor em Repouso / Lesão Trófica
São Paulo, Fundo Editorial BIK, 1995. 187 pp.
Exame Físico

Pulsos Ausentes Sopros Pulsos Presentes Sem Sopros

Manobra de Buerger Manobra de Buerger
positiva negativa

Encaminhamento ao Procurar outro diagnóstico

cirurgião vascular para (ortopédico, neurológico,
programação cirúrgica úlcera de estase,
microangiopata, infecção, etc.)

Depois de operado retornar

para acompanhamento

Controle dos fatores de

risco exames coronariana
hipertensão
ateroscierose carotídea

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