Nefropatia diabeticå

Cadru nosologic
• Tipuri de leziuni renale în DZ:
• specifice:
– nefropatia glomerularå diabeticå (ND);
• nespecifice:
– vasculare:
» ateroscleroza renalå;
» arterioloscleroza renalå;
– infec¡ioase:
» infec¡ii urinare;
» abcese intrarenale ¿i perirenale;
» necroza papilarå.
Cadru nosologic
Nefropatia glomerularå diabeticå
(glomeruloscleroza diabeticå)
 Epidemiologie
• 35% din bolnavii care necesitå TSFR au ND (20-
30% tip I; 70-80% tip II);
• în ultimii ani - cre¿terea numårului de pacien¡i
diabetici cu IRC care necesitå TSFR;
• riscul dezvoltårii ND:
- de 2-3 ori > la diabeticii de culoare;
- de 6 ori > la indienii americani ¿i hispanici vs. albii
diabetici;
- > la fumåtori.
 Patogenie ¿i fiziopatologie
1. Predispozi¡ia geneticå
2. Modificåri hemodinamice locale ¿i sistemice:
• Modificårile hemodinamice sistemice - HTA
 PA - determinantul major al ratei de progresie a ND.
• Modificårile hemodinamice renale - hiperfiltrarea
3. Hiperglicemia
 Hiperglicemia - principalul indicator al riscului de ND.
 Anatomie patologicå (I)
• Nefropatia glomerularå diabeticå include:
– leziuni glomerulare - definitorii;
– asociat:
• leziuni arteriale ¿i arteriolare;
• leziuni tubulo-intersti¡iale.
 Anatomie patologicå (II)
• Leziunile glomerulare:
a) Glomeruloscleroza nodularå (Kimmelstiel-Wilson);
b) Glomeruloscleroza difuzå (Fahr-Bell);
c) Glomeruloscleroza exudativå (Spuhler-Zollinger):
• exudativå lipohialicå (fibrin cap);
• exudativå capsularå (capsular drop).
 Tablou clinico-biologic (I)
1. Albuminuria; Proteinuria:
 cel mai precoce ¿i mai sensibil semn de ND;
 EUA normalå: < 20g/mL (30mg/zi);
 EUA este variabilå:
 cre¿te în timpul exerci¡iului fizic, în pozi¡ie ortostaticå ¿i în condi¡ii de
control deficitar al glicemiei;
 este dependentå de PA.
 Microalbuminurie - 20g/mL (30mg/zi) < EUA < 200g/mL
(300mg/zi) la 3 determinåri diferite într-o perioadå de 6 luni. EUA, fiind
reduså eficient prin tratament antihipertensiv.
 Macroalbuminurie - EUA > 300mg/zi;
 în stadii mai avansate - proteinurie posibil nefroticå.
 Proteinuria masivå - indicator de prognostic renal sever.
 Tablou clinico-biologic (II)
2. Hipertensiunea arterialå
3. Func¡ia renalå:
 RFG scade, în medie, cu 10mL/min/an.
 Condi¡ii care pot agrava IR la un pacient cu ND:
- folosirea subst. de contrast cu IRA;
- infec¡ii urinare cu necrozå papilarå;
- cistopatie diabeticå, cu modificarea fluxului urinar;
- HTA necontrolatå;
- insuficien¡å cardiacå congestivå;
- reac¡ii nea¿teptate la medicamente (IECA, AINS);
- hipovolemia secundarå:
- tratamentelor diuretice intempestive;
- vårsåturilor (gastroparezå diabeticå);
- diareei secundare polineuropatiei autonome.
 Tablou clinico-biologic (III)
4. Sumarul de urinå:
 proteinurie;
 hematurie ¿i cilindrurie - minime;
 glicozurie - moderatå sau absentå.
5. Alte elemente clinico-biologice sugestive de ND:
 scåderea necesarului de insulinå pânå la intoleran¡a la
glucozå nedetectabilå - în IRC avansatå
 FO + angiografie cu fluoresceinå: retinopatie diabeticå
- argument important pentru ND.
 Diagnostic pozitiv
• Monitorizarea pacien¡ilor diabetici asimptomatici:
• Albuminuria, proteinuria;
• Presiunea arterialå;
• Creatininemia ¿i clearance-ul creatininei endogene;
• Alte exploråri urinare: uroculturi, sed. urinar;
• Aprecierea dimensiunilor rinichilor;
• FO;
• Teste de apreciere a func¡ionalitå¡ii SNV;
• Explorarea circula¡iei coronariene;
• Explorarea circula¡iei cerebrale ¿i periferice:
• Punc¡ia biopticå renalå - în urmåtoarele situa¡ii:
– DZID în absen¡a retinopatiei;
– hematurie macroscopicå ¿i/sau cilindri hematici;
– DZID cu duratå de sub 10 ani la instalarea proteinuriei;
– elemente sugestive de altå boalå sistemicå.
 Diagnostic diferen¡ial
• Include:
 boli glomerulare primitive (NGLM, GNM,
glomerulonefrite proliferative etc.);
 arteriosclerozå cu hialinozå subin`timalå.
 Argumente în favoarea ND la un pacient cu DZ ¿i
IRC:
1. retinopatia diabeticå;
2. nefromegalia;
3. calcificårile vasculare difuze.
 Evolu¡ie. Prognostic (I)
• Progresia ND - 5 stadii (Mogensen ¿i
Christensen):
– Stadiul I (stadiul de hiperfiltrare-hipertrofie,
faza modificårilor func¡ionale precoce):
• Se caracterizeazå prin:
(1) Hiperfiltrare (RFG cu peste 20-50% peste media
subiec¡ilor-control de aceea¿i vârstå);
(2) Nefromegalie (eviden¡iabilå radiologic);
(3) Glicozurie, poliurie;
(4) Microalbuminurie (>20g/min, < 200g/min).
 Evolu¡ie. Prognostic (II)
– Stadiul II (stadiul silen¡ios, faza modificårilor
structurale precoce):
• Se caracterizeazå prin:
(1) Microalbuminurie normalå sau aproape normalå (<
20g/min);
(2) Normalizarea sau cre¿terea RFG la majoritatea
pacien¡ilor;
(3) Dezvoltarea de modificåri structurale renale:
» îngro¿area membranei bazale;
» expansiunea mezangialå.
 Evolu¡ie. Prognostic (III)
– Stadiul III (stadiul de nefropatie incipientå, faza nefropatiei
incipiente):
(1) La început, persisten¡a hiperfiltrårii; apoi  RFG;
(2) Microalbuminurie (EUA 20-200g/min, 30-300mg/zi);
(3) HTA precoce.
– Stadiul IV (stadiul de nefropatie clinic manifestå, faza
nefropatiei definite):
(1) Proteinurie permanentå peste 0,5g/24ore;
(2) HTA;
(3) Scåderea progresivå a RFG.
– Stadiul V (stadiul de IRC terminalå):
 Evolu¡ia de la debutul DZ la ND: 15-17 ani
 Evolu¡ia ND cåtre IRC: 5-7 ani.
Factori de progresie a ND
• 1. Control metabolic deficitar
• 2. HTA
• 3. Vârsta de debut > 40 ani
• 4. Obezitate
• 5. Anomalii lipidice
• 6. Rezisten¡å la insulinå
• 7. Hiperinsulinism
• 8. Predispozi¡ia familialå
 Atitudine terapeuticå în ND
• Identificarea pacien¡ilor cu risc de ND:
 microalbuminurie;
 cre¿tere moderatå a PA;
 istoric familial de ND;
 AHC de HTAE/complica¡ii cardiovasculare?;
 fumat;
 dislipidemie.
• Tratament profilactic:
a) Profilaxia primarå - controlul glicemiei;
b) Controlul PA - IECA;
c) Regim igieno-dietetic.
• Tratament curativ
 Tratamentul curativ
• Regim igieno-dietetic:
 Aport caloric: 2000-2500 calorii;
 Aport de proteine: restric¡ie la 0,6g/kg/zi;
 Aport de sare: restric¡ie (<6g/zi).
• Tratament medicamentos:
1. Controlul glicemiei:
• Necesarul de insulinå - dificil de apreciat;
• ADO - utilizare limitatå în ND ¿i IRC:
• deriva¡ii de sulfoniluree se eliminå, par¡ial, prin rinichi  acumulare 
episoade hipoglicemice;
• mietforminul - risc de acidozå lacticå.
2. Tratamentul antihipertensiv
3. Tratamentul dislipidemiei
 Tratamentul antihipertensiv
 Indicat la to¡i pacien¡ii cu DZ la care PA
medie > 90mmHg;
 PA idealå: 110/70mmHg;
Antihipertensive indicate:
IECA;
-blocante;
blocante ale canalelor de calciu;
diuretice.
1
PAM  PAD   PAS  PAD 
3
 Tratamentul de substitu¡ie a
func¡iilor renale
• Metodele de epura¡ie extrarenalå:
 Hemodializa:
 Probleme specifice:
• abord vascular (grefe de Gore Tex);
• hipoPA (neuropatie autonomå).
 DPCA: preferatå la pacien¡ii cu DZ:
• evitå problemele legate de calea de abord vascular;
• stabilitate hemodinamicå mai mare.

 Transplantul renal:
 supravie¡uirea la 3 ani a pacien¡ilor cu grefå renalå de la donator viu înrudit:
85%;
 supravie¡uirea la 3 ani dupå grefå de rinichi ¿i pancreas: 68%
(complica¡ii infec¡ioase).
Alte tipuri de afectare renalå
 Afectarea vascularå renalå în
diabetul zaharat
• Ateroscleroza renalå (macroangiopatia renalå
diabeticå):
 stenoza de arterå renalå - mai frecventå la diabetici decât în
popula¡ia generalå  !! HTA acceleratå sau IRA la
administrarea IECA
• Arterioloscleroza renalå (nefroangioscleroza):
 apare mult mai precoce;
 este mult mai frecventå ¿i mai severå la diabetici vs. non-
diabetici ¿i în DZNID vs. DZID;
 nu prezintå particularitå¡i clinico-biologice sau histologice.
 Afectarea renalå infec¡ioaså în
diabetul zaharat
• Infec¡iile urinare:
 Prevalen¡å mai mare, mai ales la femei (9% la femei
nediabetice vs. 15% la femei diabetice).
 Factori favorizan¡i:
- prezen¡a angiopatiei;
- prezen¡a neuropatiei;
- infec¡ii genitale de vecinåtate;
- glicozurie (mediu de culturå pentru germeni);
- disfunc¡ii leucocitare caracteristice decompensårilor metabolice.
• Abcesele intrarenale ¿i perirenale
• Necroza papilarå