Formularul AP 0.

1 – M 121
DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR
DE PLATA
Masura ………………

INITIALA

RECTIFICATA

Beneficiar:..........…………………..
Cod/data contract de finantare:..........…
Titlul proiectului.............................................
Valoarea totala eligibila a contractului*:..........………………
Rata ajutorului financiar nerambursabil:..........……………...
Valoarea ajutorului financiar nerambursabil………………...
Data………………

Module de transe de plata:

Modulul 1 transa de plata:

Avans: Luna....................Anul**………. Valoare totala***.............…, din

care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 1: Luna....................Anul**………. Valoare totala***.............… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 2 transe de plata

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din

care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 3 transe de plata

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din

care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 3: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Modulul 4 transe de plata

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din

care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 3: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 4: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 5 transe de plata

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din

care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 3: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 4: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 5: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din
care ajutor financiar nerambursabil.......................

Beneficiar (reprezentant legal)

Nume si prenume …………….
Semnatura si stampila (ptr. Persoane juridice) ..
Semnatura autorizata (pentru persoane fizice) ..

* toate valorile se completeaza in Lei

** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata
***se va completa cu valoarea totala a cheltuielilor eligibile (valoarea
contributiei publice plus valoarea contributiei proprii) previzionate a fi efectuate
pentru transa respectiva.
Formularul AP 1.1 – Avans
CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de seful SVCP
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............

Intocmit: Sef SVCP

Nume si prenume....................... Aprobat: Director adjunct OJPDRP
Semnatura..................... Nume si prenume..........................
Semnatura..............................
Expert SVCP
Nume si prenume.................... Stampila
Semnatura..................... OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar:................................................................
Adresa sediu central : Str.……………. ………………...Loc…………….
Jud…………….Tel …………….Fax…………….
Banca beneficiarului :........................................................
Cont bancar :......................................................................
Locul de realizare al proiectului:......................................
Codul contractului de finanţare:......................................
Titlul proiectului .............................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

In calitate de beneficiar al FEADR solicit plata sumei de ………… Lei

reprezentând ..........% din valoarea ajutorului financiar nerambursabil.

*suma platita nu va depasi 20% din valoarea ajutorului financiar nerambursabil

conform contractului de finantare

Documente
Da Nu Nu e cazul Pag nr.

Garantia financiara/ Garantia scrisa

(pentru beneficiarii publici)
Alte documente
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Beneficiar (nume si prenume)

Semnatura si stampila

Data

III. a fi completat doar de seful SVCF/ SECA

 Beneficiarul
indeplineste dpdv al
achizitiilor conditiile
Nume si
de acordare a
prenume Data Semnatura
avansului Sef SVCF/
 Beneficiarul nu SECA
.............. .............. ................
indeplineste dpdv al
..............
achizitiilor conditiile
de acordare a
avansului
Formularul AP 1.1 – M 121
CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de expert
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............

Intocmit: Sef SVCP

Nume si prenume....................... Aprobat: Director adjunct OJPDRP
Semnatura..................... Nume si prenume..........................
Semnatura..............................
Expert SVCP
Nume si prenume.................... Stampila
Semnatura..................... OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar:................................................................
Adresa sediu central : Str.……………. ………………...Loc…………….
Jud…………….Tel …………….Fax…………….
Banca beneficiarului :........................................................
Cont bancar :......................................................................
Locul de realizare al proiectului:......................................
Codul contractului de finanţare:......................................
Titlul proiectului................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Modulul I Modulul II Modulul III Modulul IV Modulul V
(1 transa) (2 transe) (3 transe) (4 transe) (5 transe)
O transa □ Transa 1□ Transa 1 □ Transa 1 □ Transa 1 □
Transa 2□ Transa 2 □ Transa 2 □ Transa 2 □
Transa 3 □ Transa 3 □ Transa 3 □
Transa 4 □ Transa 4 □
Transa 5 □

In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoare de

………… Lei si plata sumei de …………… Lei, reprezentând ..........% din suma
cheltuielilor eligibile efectuate.

Documente Da Nu Nu e cazul Pag nr.

Declaratia de cheltuieli
Copiile facturilor/ adeverintelor
Factura/ adeverinta nr....... din
data.......
............................................
Copiile documentelor de plata
Documentul nr..............din data.....
...................................................
Copiile extraselor de cont
Extrasul nr...............din data............
......................................................
Garantia de buna executie pentru
lucrari/ servicii
Contractul de asigurare a lucrarilor/
bunurilor pe perioada executiei
acestora
Autorizaţia de construire (pentru
achizitii de lucrari, atat pentru
lucrarile de baza cat si pentru
lucrarile cu caracter provizoriu)
Raportul de executie
Certificatele de calitate/ conformitate
pentru bunurile achizitionate/ a
materialelor folosite la lucrari
Copiile Declaratiilor vamale (pentru
importurile directe);
Programul de urmarire si control al
calitatii lucrarilor
Ordinul de incepere al lucrarilor
Procesul verbal de predare al
amplasamentului si planul de
amplasare al investiţiei conţinând
poziţiile bornelor topografice
Procesele verbale de receptie
calitativa
Procesele verbale de lucrari ascunse
Procesele verbale pe faza
determinanta
Procesele verbale de receptie la
terminarea lucrarilor
Procesele verbale de predare-primire
a bunurilor achizitionate
Procesele verbale de receptie a
bunurilor achizitionate
Procesele verbale de punere in
functiune a bunurilor achizitionate
Procesele verbale de predare –
primire a serviciilor achizitionate
Situaţiile de plata pentru lucrările
executate si centralizatoarele
situaţiilor de plata
Buletinele de analiza a materialelor
incorporate
Buletinele de incercari
Agrementele tehnice
Devizele financiare pentru servicii
Contractul de leasing
Documentele emise de autoritatile de
mediu, sanitar si sanitar veterinar
Diploma de studii/ Certificatul de
formare profesionala al
beneficiarului/ reprezentantului legal
Declaratia pe propria raspundere a
beneficiarului
Alte documente
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Documente specifice
Decizia de acordare a cotei
individuale de lapte
Polita de asigurare pentru rodul viilor
si al livezilor
Certificatul fitosanitar pentru
materialul saditor viticol/ pomicol/
stoloni de capsuni
Certificatul oficial de calitate pentru
materialul saditor viticol
Documentul de calitate si
conformitate al furnizorului pentru
materialul saditor pomicol/ stoloni de
capsuni
Pasaportul fitosanitar pentru
materialul saditor pomicol/ stoloni de
capsuni sau Eticheta oficiala
Pasaportul fitosanitar pentru
materialul saditor viticol
Certificatul de confirmare ca
exploatatia/ operatorul se afla in
perioada de conversie eliberat de
Organismul de inspectie si certificare
cu are producatorul a incheiat
contractul
sau
Certificatul de atestare ecologica a
suprafetelor/ animalelor/ exploatatiei,
sau dupa caz, Certificatul de
conformitate a exploatatiei/
operatorului eliberat de Organismul
de inspectie si certificare cu are
producatorul a incheiat contractul

Beneficiar (nume si prenume)

Semnatura si stampila

Data
 Formularul AP 1.2 – M 121
DECLARATIA DE CHELTUIELI

Tipuri de Incadrarea DOCUMENT DE EXTRAS DE

cheltuieli * cheltuielilo FACTURA PLATA CONT
r in liniile
bugetare
conf.
Bugetului
Data Obiectul Furnizor Valoarea Valoarea din Tip si Data Numar Data
Numarul facturi facturii ul (fara taxe factura numar platii**
facturii i recuperabile) solicitata la
plata (fara taxe
recuperabile)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TOTAL
*achizitii de bunuri/servicii/lucrari/actualizari/diverse si neprevazute
** se va mentiona data acceptarii documentului de plata de banca

Beneficiar (reprezentant legal)

Nume si prenume …………….
Semnatura si stampila ………..
Data …………………………..
Formularul AP 1.3 – M 121
ANTET BENEFICIAR
RAPORT DE EXECUTIE

DATA.…………..

Subsemnatul (nume, prenume)………………………… …………………………

in calitate de beneficiar al contractului nr………………………………………… semnat
cu Agentia de Plati pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit la data ……………, pentru
proiectul …………….……………………………………
la data depunerii Cererii de plata nr…………………./transa ……… realizarile in
cadrul proiectului se prezinta astfel:

1.Realizari fizice
1.1 Lucrari achizitionate
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1.2 Bunuri achizitionate
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1.3 Servicii achizitionate
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Realizari financiare

2.1 Cheltuielile eligibile efectuate

Din valoarea totala eligibila a proiectului de ………………………………………...LEI ,
pana la data de ....……. cheltuielile eligibile efectuate sunt de …………….......LEI,
respectiv pentru prezenta cerere de plata sunt de ……….............LEI, reprezentand
………% din valoarea totala eligibila a proiectului.

Actualizarea preturilor din ofertele castigatoare

Acest tabel se va completa doar daca sunt prevazute in buget cheltuieli de acualizare
si este prevazuta in contractele de achizitie clauza privind actualizarea preturilor din
ofertele castigatoare
Nr. Tipul Furnizor Factura Pret unitar Valoare totala Motiva
Crt de nr/data tia
achiziti
e*
in oferta actualizat in oferta actualizata
2
0 3 4 5 6 7 7
1
1

.....
..
* lucrari/ bunuri/ servicii

Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse:

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………........................

Alte raportari

Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate

prin contractul de finantare si a anexelor acestuia, precum si a contractelor de
achizitie incheiate, astfel:
1. toate bunurile achizitionate de la inceputul derularii investitiei sunt montate si
puse in functiune;
2. toate bunurile si operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a
societatii/asociatiei in mod distinct;.
3. bunurile, serviciile si lucrarile achizitionate sunt conforme cu datele din Cererea
de finantare, Studiul de fezabilitate, Planul de afaceri si Proiectul tehnic de
executie.
4. toate achizitiile respecta regula de origine

Beneficiar (reprezentant legal)

Nume si prenume …………….
Semnatura si stampila
Data …………………………..
Formularul AP 1.4
ANTET BENEFICIAR

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul.........................., reprezentant legal al .................... declar pe

propria raspundere ca:

 respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie

 respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare

 rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor programe
de finantare nerambursabila

Beneficiar (reprezentant legal)

Nume si prenume …………….

Semnatura si stampila ..............
Data …………………………..