Sunteți pe pagina 1din 15

I.

Leucemia (leucoza) felina:


Boala infectocontagioasa cu etiologie virala, capabila sa determine diverse afectiuni neoplazice,
imunosupresie si o larga varietate de boli asociate si sindroame paraneoplazice cum ar fi: anemie,
cahexie, afectare hepato-renala ,respiratorie si a functiei de reproductie.
Etiologie: este produsa de virusul leucemogen felin (FeLV–Feline leukemia virus), a fost descoperit
in anul 1964. Acesta este un oncornavirus (familia Retroviridae), inrudit cu Feline sarcoma virus (FSV)
si Feline immunodeficiency virus (FIV) dar si cu virusul leucemiei limfocitare T umane, dar
netransmisibil la om. Este agentul etiologic a mai multor afectiuni neoplazice (leucemia si limfomul
felin) fiind inrudit si asemanator morfo-structural cu sarcoma virus. FeLV este un retro- virus cu o
capsida sferica, cu diametrul de 100 / 110 nm si un core (miez) de ARN,care contine o oncogena
integrala C-myc. Nucleocapsida este formata din patru glico-proteine: p10, p12, p15, p27. Proteina P27
este markerul de grup utilizata in diagnosticul bolii prin testul ELISA si imunofluorescenta, ea fiind
prezenta atit in celulele infectate, cit si in fluidele corporale: serul sangvin, lacrimi, saliva. Proteina P15
este un ligand transmembranar, are o greutate moleculara de 70 kD, cu proprietati imunosupresive,
deoarece epitopii (receptorii) inductori de Ac. sunt situati pe fata externa a anvelopei glicoproteice.
Proteina P10 este transmembranala , fiind cea care diferentiaza practic subgrupele A,B,C.
Glicoproteinele anvelopei virale au mici diferente structurale, ceea ce permite diferentierea a trei grupe
de virus A, B si C, corespunzand la:
• Subtipul FeLV4 sau Subgrupul A este agentul etiologic al tuturor infectiilor naturale, foarte
patogen si cu transmisibilitate foarte mare (extrem de contagios), datorita viremiei intense;
• Subtipul FeLVbT sau Subgrupul B se regaseste in proportie de maximum 50% din cazuri,
• Subtipul FeLVc sau Subtipul de tip C in doar 1% din infectiile cu FeLV, ele fiind conditionat
patogene, singure nedeterminind boala, ci doar in prezenta subgrupului A.
Epidemiologie:
Virusul afecteaza in special pisicile comunitare din marile aglomerari urbane ,foarte rar la sate,
precum si:
• Pisicile neimunizate;
• Pisicile care sunt purtatoare si viremice;
• Doar un grup mic sunt imune, nu exprima simptome clinice dar sunt infectante pentru
celelalte categorii;
FeLV este strict parazit la feline,nu afecteaza omul dau alte specii .Contaminarea necesita un
contact direct umed, respectiv prin intermediul: salivei (lins sau muscatura), secretii nazala, lacrimi,
urina, fecale, lapte si transplacentar sau indirect prin vesela comuna mai multor pisici. Hemotransfuzia
este o alta cale directa posibila dar putin intalnita. Se transmite foarte rar prin vectori (purice, capuse).
Rezistenta virusului este scazuta fiind fragil, nu supravietuieste in mediul exterior organismului mai
mult de 24 / 48h (in mediul lichid la temperatura camerei) ,este sensibil la uscaciune, detergenti si
dezinfectante uzuale, inclusiv inalbitorii il distrug rapid

Evolutia clinica:
Perioada de incubatie este lunga, intervalul intre infectare si manifestarea simptomelor clinince
poate fi de pana la doi ani. Feline Leukemia Virus poate ramane dormand initial in maduva osoasa
hematopoetica, unde se replica initial, apoi in organele limfoide periferice, pentru ca in final in faza de
viremie sa se multiplice in epiteliul tractului digestiv, respirator, urinar, al glandelor salivare,
determinand o viremie intensa.

1
Forma acuta de leucemie este manifestata de feline neimunizate care intra in contact direct cu
animale purtatoare ,viremice ,in faza asiptomatica de boala, produsa de FeLV-tip A. Manifestarile
anatomoclinice sunt diferite in functie de tipul de virus si statusul imun al animalului bolnav:
1. forma cu afectare hematopoetica manifestata prin malignizarea :
- leucemie acuta limfoblastica asociata cu anemie si granulocitopenie, trombocitopenie,
fagocitoza si chemotaxie granulocitara reduse.
- leucemie acuta eritroida (cu prezenta virus tip C), forma rara, determinata de
afectarea doar a celulelor stem ale liniei eritrocitare.
- panmieloftizia se caracterizeaza prin afectarea intregii linii hematopoetice,
exprimata prin anemie aplastica si hemolitica asociata cu icter, scaderea hematocritului,
leucopenie si trombocitopenie.
2. forma de limfom malign – cu predilectie mediastinal, dar si cu localizare digestiva,
hepatica, renala, nazala sau chiar cutanata
3. forma sarcomatoasa – consecutiva vaccinarilor cu virus atenuat; pot aparea accidente
postvaccinale sub forma unor fibrosarcoame. Fibrosarcomul felin se pare ca este determinat de o
varianta mutanta a FeLV.
Tumorile mezenchimale fibrosarcomatoase sunt multicentrice, policlonale, invadante si
metastazante rapid. Simptomatologia clinica tumorala specifica se asociaza cu efectele unor infectii
microbiene secundare oportuniste la nivelul aparatelor digestiv, respirator, urinar, precum si cu
micropoliadenopatie in limfom.
Diagnosticul se bazeaza pe coroborarea
• datelor epidemiologice (specie-felne, varsta-animale tinere, origine-comunitare nou intrate in efectiv,
stare imunologica-nevaccinate sau imunosupresate).
• examenul clinic evidentiaza simptomatologia aferenta:anemie, slabire pana la cahexie, adinamie,
icter, poliadenopatie, etc.
• examenul paraclinic:
o ecografic se remarca frecvent hepato si splenomegalie, adenopatie mezenterica uneori.
o hematologic este de obicei de certitudine, pune in evidenta limfoblastii in forma de leucemie
acuta limfoblastica, scaderea hematocritului, anemia,granulocitopenia.
o medulograma confirma panmieloftizia tumorala cu etiologie virala.
o adenograma evidentiaza multitudinea limfoblastilor.
o serologic ,are rolul de a confirma prezenta virusului leucemiei feline prin :-dozarea titrului de
anticorpi antiFeLV, prin ELISA din sangele periferic.
• verificarea prezentei virusului prin testul de imunofluorescenta din lacrimi sau saliva, dar are o
revelanta redusa.
Imunitatea maternala nu interfereaza cu testele de diagnostic,nici vaccinarea anterioara ,deoarece
testele pun in evidenta antigenul viral si nu anticorpii antivirus. Testele de diagnostic se repeta la 21 de
zile.
Histopatologic:
Se prezinta ca sarcoame fibroblastice cu malignitate scazuta, dar clinic evolueaza agresiv.
Tratament:
profilactic: urmareste imunizarea pisicilor tinere.
• Initial s-au utilizat vaccinuri inactivate si nepurificate (totale) care contineau in concentratie
crescuta antigenul gag (proteina de anvelopa), care au un efect de potentare a infectiei cu virusul
salbatic;

2
• vaccinurile subunitare alcatuite doar din antigen (glicoproteina cu greutate moleculara de 70 kd),
care se cupleaza cu o proteina transmembranara a limfocitelor T, determinand un efect imunosupresor
intens.
• Vaccinarea contra leucemie feline se efectueaza actualmente cu:
 vaccinuri atenuate obtinute din tulpini virale vii, care induc o imunitate
puternica, avand totusi dezavantajul de a pastra o patogenitate reziduala pentru animalele foarte tinere, la
care determina prin integrare genomica infectii oculte, latente si inaparente clinic, pana in momentul
declansarii bolii pe fondul imunosupresiei.
 vaccinuri obtinute din virusuri inactivate inalt purificate si adjuvatante intens
reprezinta o alternativa mai imunogena decit cele clasice si cu un grad de risc mai scazut decit cele
atenuate.
 vaccinurile recombinate contin o mare cantitate de antigen foarte pur; se pot
face la femelele gestante si puii mici la 8, 12 si 16 saptamini.
• Terapia de combatere:
 Forma leucemica se trateaza prin hemotransfuzii regulate
 Forma limfomatoasa (solida) este curabila prin chimioterapie citostatica cu
antimitotice (vincristina 0.7 mg/m²), agenti alkilanti (ciclofosfamida 50 mg/m², ifosfamida 200mg/m²),
antibiotice antitumorale (doxorubicina 20mg/m²), enzime (L – asparaginaza)
Diagnosticul:
 Hematologic – anemie, limfocitoza
 ELISA – titrare Ac specifici
 Imunofluorescenta

II. Imunodeficinta felina (FIV) (Feline imunodeficiency virus):


Virusul imunodeficientei feline (FIV) a fost izolat de Pedersen si col. In anul 1987 de la o pisica cu
semne clinice similare sindromului imunodeficientei umane. Initial a fost denumit virusul felin limfotrop
T si apoi redenumit cu nomenclatura curenta pentru lentivirusuri. Se pare ca exista mai multe serotipuri
salbatice izolate de la felinele mari in Africa. Exista o similitudine imunopatogenetica si clinica intre
FIV si AIDS – SIDA, fara a fi transmisibil la om, dar si cu virusul imunodeficientei maimutei, anemiei
infectioase ecvine, visna – maedi virus, virusul imunodeficientei bovine.
Etiologie:
FIV apartine familiei Retroviridae, subfamilia Lentiviridae; virionii au diametrul cuprins intre 105
– 125nm, sferici – elipsoidali, cu o anvelopa externa; morfologia este asemanatoare FLV; prezinta o
sensibilitate crescuta la agenti chimici; au o rezistenta mare in mediu.
Epidemiologia:
Virusul a fost izolat atit dela pisici domestice, cit si de la feline salbatice, fara a se stabili daca
exista interfete interspecii. Este asimptomatic timp indelungat, fiind izolat pe toate continentele.
Masculii se pare ca au o receptivitate mult mai mare decit femelele, probabil in urma luptelor teritoriale.
Virsta este foarte importanta; pisicile intre 7 – 9 ani avind o frecventa de aparitie a bolii subclinice
maxima. Animalele comunitare sunt rezervorul si vectorul bolii, incidenta la animalele casnice fiind
mult mai mica. Surse endogene de infectie:
 sangvine – ser, plasma, monocite
 saliva mai ales in stadiile avansate
 LCR la animalele cu infectii clinice
Caile de transmitere:

3
 sigur prin muscatura
 se presupune:
o transplacentar
o colostral
o lins maternal
 pisoii cunoscuti din mame infectate sunt purtatori de Ac colostrali.
Rolul FIV – Pedersen considera ca FeLV reprezinta un profactor pentru FIV, deoarece leucemia
pisicii precede instalarea sindromului de imunodeficienta virala. La om SIDA este frecvent asociata cu
leucemia limfocitara T virala (HTLV1) – sarcomul Caposi. Cel mai probabil FIV, care are o perioada de
incubatie de 6 ani creeaza teren propice FeLV.
Epidemiologia:
Retrovirusurile in general si lentivirusurile in special sunt foarte strict adaptate speciei pe care o
afecteaza, astfel FIV este genetic si antigenic diferit de toate celelalte virusuri responsabile de inducerea
imunodeficientei, inclusiv HIV la om.
Diagnostic:
Depistarea anticorpilor – anti FIV, sub rezerva faptului ca acestia interfereaza in testele de
depistare cu cei anti FeLV.
Evolutia clinica:
Este similara cu SIDAla om, multistadiala si progresiva, decesul fiind determinat de aparitia
infectiilor oportuniste, pe fondul reducerii numerice a populatiei limfocitelor CD4+ (T4 – helper).
Stadiul I evolueaza :
• clinic evolueaza asimptomatic, cu o durata medie de 14 zile.
• examenul hematologic evidentiaza un sindrom mononuclear, cu o intensa proliferare
monocitara, asociata cu leucopenie, anemie usoara, si diminuarea procentului de limfocite CD4-(T4
helper) ,fenomene similare cu cele descrise in sindromul de imunodeficienta umana (HIV).
• limfadenopatie generalizata cu hiperplazie foliculara
• hiperplazie mieloida, determinata ca si cea limfonodala de proliferarea virusului la acest
nivel.
Stadiul II
• clinic se caracterizeaza printr-o stare de latenta cu o durata de cativa ani, perioada de timp in
care animalele raman purtatoare si eliminatoare de virus FIV avand si o mare capacitate de
contaminare, fenomen confirmat de faptul ca sunt seropozitive (au titrul de anticorpi crescut).
• paraclinic evolueaza asimptomatic, tabloul hematologic evidentiaza scadera procentului de
limfocite CD4 - (T4 helper) si cresterea lui CD8, concomitent cu o seropozitivitate asimptomatica.
Stadiul III
• clinic este specifica limfadenopatia generalizata si persitenta, asociata cu anemie adinamie si
chiar cahectizarea animalului.
• tabloul hematologic pastreaza modificarile initiale induse de FIV, dar sunt mult mai
accentuate.
Stadiile IV-V
• Sunt asemanatoare ca aspecte clinice, fiind greu de diferentiat, gravitatea simptomelor
determinand incadrarea. Sindroamele metabolic, hematologic si imunosupresia sunt agravate de
interventia unor germeni oportunist (toxoplasme, candida, microsporii, diverse bacterii si virusuri, unele
chiar conditionat patogene). Efectele lor cumulate determina agravarea starii de boala si exitusul
animalului.

4
Profilaxia infectiei cu virusul imunodeficientei feline:
• sanitara se refera la interzicerea contactului intre animalele contaminate sau infectate cu
cele sanatoase, deziderat realizabil prin introducera in carantina a pisicilor provenite din tari contaminate
sau inainte de a fi admise intr-un efectiv indemn.
• medicala presupune imunizarea activa a animalelor sanatoase, mijloacele imunoprofilactice
utilizate fiind reprezentate de vaccinuri totale obtinute din celule limfoide infectate fixate in formol sau
doar virusul FIV integral fixat si inactivat.
Curativ singurul mijloc terapeutic eficient ramane serumizarea animalelor bolnave cu ser
hiperimun de la animale vaccinate repetat.

III. Panleucopenia infectioasa a pisicilor (Tifosul felin , enterita infectioasa


felina, cat distemper sau cat fever)
Boala infectocontagioasa care afecteaza felinele, cu manifestari clinice polimorfe, specifica
fiind diminuarea cantitativa si calitativa a leucocitelor circulante, in conditiile unei hematopoeze
normale.
Etiologia:
Este o enteroviroza produsa de un serotip unic de Parvovirus, asemanator structural si
antigenic si ca leziuni anatomoclinice induse cu cel canin, este foarte rezistent la temperaturi
scazute sau crescute, la pH acid, dar distructibil de solutii concentrate de formol sau hipoclorit de
sodiu.
Epidemiologia:
Speciile afectate sunt felinele atat domestice, cat si cele salbatice, dar nu canidele. Sursele
de infectie sunt reprezentate de secretiile (saliva) si excretiile (fecale) provenite de la animalele
infectate sau bolnave.
Caile de contaminare sunt: contact direct, respectiv orala (digestiva), specifica intre
animalele infectate si cele sanatoase (prin lins, supt, toaletare), precum si indirecta, de la excretii
si dejectii care contamineaza habitatul.
Receptivitatea maxima se inregistreaza la animalele foarte tinere (pisoii sau puii intre 6
saptamani si 6 luni), animalele devenind receptive odata cu disparitia anticorpilor maternali
ingerati cu colostrul. Contaminarea intrafamiliala se realizeaza mai ales pe cale orizontala
respectiv digestiva (prin supt, lins-toaletare), dar si verticala, transplacentar in perioada
embrionara.
Patogeneza:
Parvovirusul se integreaza in genomul celulelor epiteliului tubului digestiv, leucocitelor,
celulelor nervoase ale scoartei cerebeloase si in cel al celulelor in diviziune rapida ale sistemului
reticulo-endotelial, pentru care are afinitate, acestea prezentand receptori virali specifici,
determinand un intens efect citopatic.

Simptomatologia:
Este in general specifica unei afectiuni virale cu tropism digestiv, respectiv gastroenterita
initial catarala si ulterior sero-hemoragica chiar necrotica datorita asocierii bacteriilor epifite
anaerobe, insotita frecvent de simptome nervoase de ataxie cerebeloasa, paraclinic fiind
caracteristica panleucopenia periferica (granulocitopenia si limfopenia accentuata).
Deshidratarea rapida, hipotermia, evidentierea ploapei a III-a, crestera hematocritului, scaderea
VSH-ului sunt de asemenea manifestari asociate frecvent.

5
Leziunile anatomopatologice induse sunt diferite ca gravitate in functie de gradul de
imunizare dar si de calea contaminare, fiind descrise:
• afectarea ireversibila a scoartei cerebeloase, exprimata prin ataxie cronica.
• panleucopenia periferica.
• denudarea epiteliului gastro-intestinal (duodenal si jejunal) prin balonizarea celulelor
epiteliale.
Diagnosticul diferential:
Se stabileste pe baza identificarii prin metode serologice a prezentei virusului in celulele
afectate provenite de la felinele bolnave, respectiv izolarea si identificarea agentului patogen prin
hemaglutinare, ELISA, titrarea anticorpilor prin seroneutralizare si inhibarea hemaglutinarii, dar
si coroborand datele paraclinice, cunoscut fiind ca infectia cu FIV se caracterizeaza prin
limfopenie iar cea cu FLV prin pseudopanleucopenie blastica (aplazie mieloida centrala) si nu
periferica ca in cazul infectiei cu parvovirusul felin (pancitoleucopenia).
Tratamentul:
Acesta este simptomatic; urmareste amendarea fenomenelor reversibile (diareea,
deshidratarea), declansarea ataxiei cerebeloase ca sindrom ireversibil obligand medicul curant la
luarea deciziei de eutanasiere a animalului afectat.
Profilaxia:
Se bazeaza atat pe masuri nespecifice de prevenire a contaminarii, cat si pe cele specifice
de vaccinare cu tulpini de Parvovirus felin atenuate, la tineret incepand cu varsta de 9-12
saptamani cand imunitatea parentala transmisa colostral a incetat. Animalele sanatoase se
revaccineaza din 2 in 2 ani.

IV. Fibrosarcomul felin (sarcomul felin Gardner-Rasched)


Fibrosarcomul este o neoplazie caracterizată prin malignizarea unor celule stem mezenchimale cu
orientare fibroblastică, formand tumori solide sarcomatoase in tesutul conjunctiv subcutanat,dar si
visceral. Epidemiologie:
Afectează pisicile indiferent de rasă şi sex, cu frecvenţă mai mare la animalele adulte (în jurul
vîrstei de 6-7 ani), de rasă europeană. Animalele cu roba întunecată (hiperpigmentate) sau tigrate cu
negru se pare că prezintă o rată mai mare a formelor de apariţie (în special cele care sunt libere, probabil
datorită expunerii la radiaţiile u.v. Animalele tinere pînă în 2-3 ani pot dezvolta fibrosarcoame post-
vaccinale, , o variantă recombinată genetic spontan al retrovirusului atenuat leucemogen felin.
Etiologie:
Virusul sarcomului felin, FeSV-GR(Feline Sarcoma Virus-Gardner-Rasched) provenit din
recombinarea spontana a virusului leucemiei feline ,retrovirus de tip C,genomul viral contine genele
tumorale gag si env, dar nu gena pol.
o Virală –determinate de FeSV – virusul sarcomatogen felin,
o Fizică – radiaţiile u.v. (probabil adjuvant)
o Chimică – probabil diferiţi aditivi alimentari (alimentaţia hiperproteică).
Epidemiologia :
- un procent de 30% dintre pisicile infectate ,dezvolta un raspuns imun eficient, infectia
ramane inaparenta clinic, dar sunt purtatoare de virus la nivelul maduvei hematopoetice, foarte rar fiind
contagioase, la testele de diagnostic pot fi negative.
- aproximativ 30% , din pisicile adulte infectate dezvolta formatiuni solide
sarcomatoase in tesutul conjunctiv subcutanat si retroperitoneal, precum si ca tumori primare la nivelul
unor viscere abdominale mai ales.

6
- diferenta de aproximativ 40% este reprezentata de pisicile tinere care exprima clinic
fie forma lichida de leucemie, fie cea solida de fibrosarcom in primul an de viata, pe fondul unei
imunitati deficitare, datorita fie absentei anticorpilor maternali, fie datorita unei imunosupresii induse.
Evoluţia clinică:
Fibrosarcomul felin reprezinta forma solida a leucemiei feline.Poate să se dezvolte ca tumora
primară unică sau multiplă la nivelul ţesutului conjunctiv subcutanat, în zonele unde există numeroase
celule mezenchimale STEM orientate fibroblastic: zona lombară, flanc sau interscapular (zone de elecţie
pentru administrarea vaccinurilor vii şi atenuate FeLV); bucal pe fondul unor paradontopatii cronice
asociate probabil şi cu deficienţe genetice în sinteza colagenului de tip IV.
Mecanismul patogenetic şi evoluţia sunt probabil similare cu ale epulisului la cîine, fibrosarcom cu
localizare bucala , etiologia fiind probabil tot virala.
• Forma multicentrica apare de obicei la animalele tinere, are o etiologie virala, fiind produsa de
virusul sarcomului felin (F.S.V.), avand debutul post-vaccinal, localizarile anatomice sunt diverse, cel
mai frecvent subcutanat, dar si viscerale sau chiar scheletale (periostale). Evolutia este foarte rapida,
producand in scurt timp cahectizarea animalului. Tumorile sunt de dimensiuni mari, unice sau
confluente, afectand atat dermul, hipodermul cat si tesutul conjunctiv subcutanat, sunt slab delimitate, au
o forma neregulata si o consistenta neuniforma. Anatomo-topografic si histogenetic se pot dezvolta atat
ca si fibrosarcoame vera cat si ca histio-, rabdo-, osteo-, condrosarcoame, precum si ca forme mixte,
provenind probabil din celule stem mezenchimale cu diferite orientari spre diferentiere. Metastazarea
survine precoce, are loc pe cale limfo-hematogena, in organe cu circulatie capilara terminala (ficat,
pulmoni, maduva osoasa, focarele de invazie locoregionale in limfocentrii sateliti fiind doar de ordin
microscopic).
• Forma solitara debuteaza insidios, avand o evolutie lenta, de lunga durata, sunt surprinse nu de
putine ori cand ating dimensiuni mari. Apar spontan, preponderent la animalele varstnice, pe fondul
probabil al unor traumatisme, cicatrici vicioase sau in zone supuse unor iritatii mecanice repetate. Ariile
topografice de electie sunt: zona dorso-lombara, flancului, toracala (interscapulara) sau chiar in cavitatea
bucala.
Macroscopic fibrosarcomul se prezinta pe sectiune ca o masa albicioasa, usor galbuie, cu
microzone hemoragice (punctiforme), avand un caracter puternic infiltrativ, cu aspect usor lobulat, fara
o capsula proprie ci generata uneori de reactii de izolare din partea organismului de tip fibro-conjunctiv.
Anatomopatologic sunt formate in general din celule mezenchimale , citoarhitectonica tumorala fiind
incadrabila in proliferare de tip benign, aspect contrazis de evolutia rapida si generalizarea
(visceralizarea) prin invazia locoregionala si extinderea la distanta datorita metatazarii precoce.
Histopatologic se remarca o structura complexa formata din:
• stroma tumorala maligna este fina, alcatuita preponderent din fibre de reticulina in formele
cu origine virala
• celularitatea maligna este polimorfa, fiind formata in majoritate din fibroblaste, eventual si
histiocite, dispuse in vartejuri sau in palisada (in siruri paralele) despartite de cordoane fibrilare.
In structura formatiunii maligne solitare, pe fondul stromei tumorale vera fibro-conjunctive, se pot
dezvolta la animalele in varsta, mai ales in localizarile bucale focare de metaplazie condro-osoasa.
• vascularizatia de neoformatie este bogat reprezentata, fiind specifica sarcoamelor, pe de o
parte existand capilare sanguine cu pereti foarte subtiri nou generate, datorita factorilor angiogenezici
eliberati de tumora. Pe de alta parte, in zonele tumorale slab vascularizate, sunt generate necroze
datorita hipoxiei celulare prelungite, care dau nastere la lacune vasculare, fara pereti proprii, peretele
vascular fiind alcatuit din insasi plasmalemele celulelor tumorale maligne.

7
Citopatologia: fibrosarcoamelor vera este polimorfa, predomina fibroblastele elongate, fusiforme,
alternand cu histiocite cu aspect stelat, rare adipocite si chiar celule mixomatoase.
Gradingul histo si citopatologic nu poate fi intotdeuna corelat cu gradul de malignitate clinica,
deoarece evolutia este conditionata de foarte multi factori, iar tumora este frecvent formata din populatii
celulare polimorfe, in proportii diferite nu doar de la caz la caz ci chiar in diferitele stadii clinice de
evolutie. Astfel in stadiile initiale (TNM 1 si 2); pot sa predomine fibroblastele; multe in mitoze atipice,
cu anomalii de forma (pleomorfismnucleare - diskarioze); pentru ca in stadiul TNM3
populatia celulara sa devina hetrogena
Profilaxia specifica se bazeaza pe utilizarea :
• vaccinurile cu tulpini virale inactivate sunt ineficiente.
• vaccinurilor vii atenuate sunt eficiente la animalele adulte, cu o imunitate normala,dar pot
determina fibrosarcoame la locul de inoculare la cele imunosupresate, sau leucemii la felinele tinere.
• vaccinurile recombinate genetic, care contin doar ,,core,, viral nu prezinta risc pentru feline,
se administreaza incepand cu saptamana a 8-a, se face rapel la 12 si 16 saptamani.
Profilaxia nespecifica urmareste cresterea imunitatii prin administrarea de imunomodulatoare
(Polidin, Cantastim)
Terapia specifica se bazeaza pe:
• medicamente antivirale de tip AZT (are grave efecte secundare la feline) si interferon pe cale
orala zilnic (costisitoare).
• polichimioterapie citostatica bazata pe agenti alkilanti (ciclofosfamida, ifosfamida),
doxorubicina si L-asparaginaza.
Terapia nespecifica utilizeaza medicatia cu efect simptomatic, carewurmareste amendarea
sindroamelor paraneoplazice si a infectiilor secundare oportuniste.

V. Rinotraheita infectioasa (sindromul de coriza):

Etiologie:
• herpes virus felin 1 (agentul rinitei infectioase feline) – FHV1
• calicivirusul felin - FCV
Transmitere: prin aerosoli sau contact direct; animalele tinere cu imunitate scazuta
Simptomatologie: predomina afectiunile respiratorii anterioare; se constata hipertermie, sindrom de
coriza (rinita, conjunctivita, leziuni veziculoase – ulcerative ale mucoasei bucale); pneumonie grava;
afectiuni hepato-renale si digestive; leziuni cutanate, mai ales la nivelul articulatiilor (tarsiene) ceea ce
duce la aparitia schiopaturilor; stomatitele cronice – leziuni ulcerative si proliferative ale gingiilor,
amigdalelor, faringelui, zonei palatino-glotice
Diagnosticul: se pune pe aspectele clinice; izolarea virusului; prezenta infiltratului plasmocitar in
leziunile bucale cronice; depistarea titrului de anticorpi prin seroneutralizare, imunofluorescenta
indirecta.

Profilaxie:
• vaccin viu atenuat
• vaccinat inactivat
• vaccin recombinat genetic

8
VI. Peritonita infectioasa felina (PIF):

Etiologie:
Este o boala virala a felinelor produsa de un corona virus (ARN virus), inrudit cu virusul GET
(porc), coronavirusul canin si respirator uman. Exista domenii antigenice comune intre aceste virusuri
(GET – pisica – ciine). Coronavirusul felin are doua serotipuri (unul este PIF, celalalt determina o
enterita). Exista diferite tulpini de PIFvirus cu patogenitati diferite, de la nepatogene la foarte virulente,
infectia clinica exprimata fiind dependenta atit defactorul gazda (grad de imunizare sau startusul imun –
exista sau nu imunosupresie), cit si de cel infectant.
Epidemiologie:
• forma enterica
• forma PIF – excretii (saliva, urina)
• animalele tinere sub trei luni
Patogeneza:
Se presupune ca infectarea se realizeaza pe cale oro-nazala; replicarea virusului are loc in
limfocitele si monocitele din epiteliul respirator anterior si al intestinului subtire, ulterior in limfocentrii
sateliti si regionali, inducind o viremie pasagera de 2-6 zile, cu infectarea altor organe si tesuturi,
vectorii fiind monocitele – macrofagele infectate. La nivelul vaselor sangvine (venule si capilare) se
formeaza complexe imune care determina activarea complementului si „fuga” (pierderea) si acumularea
lichidelor sub forma proteinelor (se reduce fibrina si Ig.), aparind epansamentele.
Clinic:
Se disting doua forme:
• umeda – cu acumularea lichidelor sub forma de epansamente (ascita – viscoasa, coaguleaza la
aer), temperatura peste 39º, enterita, icter, deshidratare, dar fara extravazare plasmatica
• uscata:
o forma nervoasa – tetraplegie, nistagmus, ataxie, convulsii
o forma oculara:
 uveita granulomatoasa bilaterala, anterioara
 corioretinita piogranulomatoasa
 leziuni granulomatoase ale rinichilor si limfocentrilor mezenterici, pina la insuficinta hepato –
renala
Diagnostic:
• clinic, epidemiologic – virsta si originea animalului;
• examenul paraclinic al :
o lichidului ascitic: densitate mare – 1.017; proteine – peste 50 g/l; globulinele – 50 – 82 %;
leucocitele mult crescute; steril bacteriologic.
o singelui – fibrinogen crescut; hipergammaglobulinemie; hiperbilirubinemie; cresc ureea si
creatinina.
• serologic – imunofluorescenta, ELISA.

Tratament:
Se face un tratament simptomatic. Profilactic – se foloseste un vaccin viu atenuat, cu o tulpina
PIF, care se inoculeaza intranazal.

9
VII. Granulomul eozinofilic felin

1. Eozinofilia în diferite stări patologice benigne


Sindromul eozinofilic benign se întâlneşte atât la câine, cât şi la pisică, şi se datorează de
obicei, fără a fi total specific, reacţiilor alergice urmate de hipersensibilizare, care determină
degranularea mastocitară şi bazofilică accentuată, în boli cronice supurative cu lize tisulare
masive însoţind frecvent neutrofilia.
o Parazitismul cronic (intern, dar şi extern sub formă de râie) asociat cu
hipersensibilizarea este o altă entitate patologică semnalată prin creşterea procentului de
eozinofile, de la 3% la 15% în formula leucocitară. Eozinofilele se încadrează în tabloul
citologic normal din punct de vedere al dimensiunilor, formei şi aspectului granulaţiilor.
Leziunile cutanate suprainfectate se exprimă hematologic printr-o neutrofilie asociată
eozinofiliei.
o Colagenozele asociate cu reacţie eozinofilică locală au fost decelate în urma unui proces auto
- hiperimun, (dermatoze cronice) cu prevalenţă mare mai ales la câine şi au fost confirmate
histopatologic pe baza infiltraţiilor eozinofilice la nivelul dermului, asociate cu sindrom de
perivasculită nodulară şi chiar panvasculită, procentul de granulocite acidofile circulante
fiind minim.
o Reacţiile alergice cronice (stările de hiperimunizare) sunt depistabile prin raportul
eozinofile/ mastocite, care este un alt marker diferenţial, având în vedere că reacţia alergică
este consecinţa efectelor degranulării mastocitare. Prezenţa unui număr crescut de mastocite
în paralel cu o eozinofilie accentuată, cu celule bine diferenţiate, confirmă diagnosticul de
reacţie alergică pe fond de auto sau hetero - hiperimunizare.
Diagnosticul diferenţial faţă de sindroame eozinofilice cu alte etiologii se bazează pe
evidenţierea modificărilor cantitative (procentuale) în limitele enunţate în cadrul formulei
leucocitare, precum şi cele calitative exprimate printr-o populaţie de eozinofile bine diferenţiate,
cu granulaţii mature, mici şi numeroase, foarte uniform acidofile, sau hipodense şi hipogranulare,
eficacitatea crescută fiind determinată şi de modularea receptorilor de membrană.
2. Eozinofilia în stări patologice de graniţă
Definiţie: în accepţiunea, relativ unanimă, actuală, conceptul de manifestări patologice de
graniţă, se poate defini ca un ansamblu de leziuni genomice şi apoi fenotipice celulare, etapizate
ca evoluţie şi gravitate, de la simple displazii, trecând prin forme agravate, ajungând în final prin
permanentizarea lezională să se malignizeze.
Surprinderea cineticii malignizării unei displazii epiteliale din starea potenţial benignă spre
cea canceroasă reprezintă un deziderat realizabil, cunoscându-se stările lezionale iniţiale aflate la
limita benignităţii, dar care se pot maligniza sub influenţa unor factori helper dacă nu sunt
influenţate prin procedee de diagnostic sau terapeutice.
În carcinogeneză se presupun a exista o serie de etape premergătoare malignizarii, dificil de
diagnosticat precoce, leziunile genomice fiind doar la nivel genetic sau biochimic, iar histologic
şi clinic doar tardiv. Prevenirea cancerului trebuie să se bazeze pe cunoaşterea, depistarea şi
combaterea stărilor precanceroase, iar intervalul îndelungat de inexprimare clinică (latenţă) al
leziunii precanceroase împiedică medicul să ia din timp măsurile necesare. De momentul
depistării lor depinde în mare măsură prognosticul vital şi evoluţia maladiei, identificarea unor
markeri prodromali fiind extrem de utilă.

10
Complexul granulomului eozinofilic felin (C.G.E.F.) si canin
Reprezintă fără îndoială manifestarea clinică cea mai variată şi care
demonstrează rolul complex jucat de eozinofile în evoluţia clinică a unor stări
tumorale. Trei dintre cele mai frecvente tipuri de reacţie alergică cutanată observate
de noi la pisică sunt cunoscute drept complexul granulomului eozinofilic. Aceste
boli sunt:
o granulomul colagenolitic
o placarda eozinofilică
o ulcerul aton
Deşi mulţi dermatologi veterinari au încercat să plaseze fiecare boală într-o categorie
diferită, deseori este dificil să le separăm. Unii cercetători consideră că aceste boli sau tipuri de
reacţie ar trebui să fie clasificate în continuare în acelaşi grup din anumite considerente:
o deşi distincte histologic manifestările clinice sunt totuşi mai puţin clare
o bolile acestea pot avea manifestări clinice diferite dar cu aceeaşi etiologie
o mai mult de una dintre aceste manifestări poate fi observate la aceeaşi pisică.
Aceste date sunt axate pe patogeneza şi cauzele C.G.E.F.
Cauze şi Patogeneză:
Cercetătorii au emis câteva cauze ale C.G.E.F. inclusiv genetice, virale, stres, factori
psihogeni. Factorii mediaţi imunologic şi alergici, ca dermatita atopică, sensibilitate la alimente
şi hipersensibilitate la paraziţi au fost de asemenea incluşi. Un cercetător a evidenţiat histologic
prezenţa bacteriilor gram„+” şi gram „-” filamentoase la pisicile cu granuloame eozinofilice.
Pisicile afectate au avut un răspuns parţial la metronidazol. Alţi cercetători au propus
transmiterea ereditară a bolii. Această concluzie s-a bazat pe observarea unei familii de pisici
lipsite de agenţi patogeni specifici.
Dintre bolile eozinofilice cutanate observate la pisici, patogeneza granuloamelor
eozinofilice a fost cea mai bine studiată. Majoritatea clinicienilor sunt de acord că aceste leziuni
sunt consecinţa hipersensibilităţii. Unii cercetători au remarcat leziuni la nivelul botului cauzate
de ţânţari; histologic leziunile semănau cu granulomul colagenolitic. Hipersensibilitatea la alţi
Ag este posibilă, inclusiv bacterii, fungi, virusuri, plante, păr, insecte; de asemenea
hipersensibilitatea este o cauză a placardei eozinofilice. Mai ales dermatitele alergice cauzate de
purici şi dermatitele miliare (ce ar pute fi cauzate de purici) au fost observate la pisicile cu
placarde eozinofilice, cu toate că acestea au fost observate în regiuni geografice cu puţini purici.
Alergiile alimentare şi dermatitele atopice au fost de asemenea drept cauze ale placardelor
eozinofilice. Unii cercetători consideră că şi traumatismele mecanice sau chimice şi inflamaţiile
ce urmează pot da naştere la acest model de reacţie. Unele pisici au fost afectate de acest tip
reacţie în urma alăptării puilor sau la locul de sutură în urma ovaro-histerectomiei. Iritaţiile
produse prin lins au fost de asemenea implicate în dezvoltarea bolii. Dintre toate tipurile de
reacţie observate în C.G.E.F. patogeneza ulcerului aton a rămas încă necunoscută. Alţi
cercetători au propus o hipersensibilitate la vasele de mâncare sau eroziuni datorate dinţilor sau
limbii. Un studiu propune patogeneza autoimună; aceşti cercetători au descoperit că 13 din 19
pisici (68%) aveau Ac pemfigus – like la testul de imunofluorescenţă indirectă. Unele pisici care
prezentau ulcere atone au reacţionat pozitiv la testul serologic pentru virusul leucemiei feline.

Evoluţie clinică:

11
Se disting trei manifestări clinice asemănătoare, dar având o etiopatogeneză probabil
diferită, fiecare beneficiind din acest motiv de tratament şi prognostic individual şi distinct.
o granuloamele colagenolitice au o frecvenţă de apariţie mai mare la vârste tinere (de la 6
luni la 5 ani), media de vârstă cu incidenţa maximă fiind de 1 an. Sexul femel este dublu
afectat faţă de masculi, ceea ce sugerează un determinism adjuvant dependent de nivelul
hormonilor estrogenici. Nu s-a demonstrat o corelaţie legată de rasă sau teritoriu geografic.
Clinic se caracterizează printr-o leziune pruriginoasă situată la nivelul interstiţiului muscular
al muşchilor biceps femural cu semi membranos şi semitendinos, sub forma unei benzi de 0.2
–0.4cm. lăţime şi 5-10 cm lungime, îngroşată şi edematoasă, alopecică, situată în lungul
zonei posterioare a membrelor/membrului posterior. Limfadenopatia este adeseori asociată
cu aceste leziuni. Leziunile pot apărea şi în cavitatea bucală, pe faringe sau limbă, fiind
netezi, lucioşi, multinodulari. Leziunile bucale, ce pot avansa rapid sau lent, constituie
frecvent cauza disfagiilor. De asemenea ele pot ulcera buza superioară şi pot fi confundate cu
leziuni cauzate de un ulcer aton. Granuloamele colagenolitice au fost observate şi pe bărbie
producând inflamarea buzei inferioare. Aceste granuloame au un diagnostic diferit faţă de
acneea felină. Sunt şi alte locuri în care apare acest tip de granulom: partea dorsală a botului,
anus, perniţe. Majoritatea leziunilor observate în granulomul colagenolitic sunt
nepruriginoase.
o placardele eozinofilice apar de regulă la pisicile adulte de la doi la şase ani (media fiind 3.3
ani) fără predilecţie de sex sau rasă. Leziunile sunt alopecice, bine circumscrise, îngroşate şi
eritematoase. Placardele eozinofilice care au ca diametru 0.4 – 7.5 cm. sunt de regulă
observate pe abdomen şi partea externă a pliurilor cutanate. Totuşi pot apărea în orice zonă
corporală, inclusiv conjunctivă, pleoape, cavitate bucală. Leziunile sunt intens….Pot fi
umede în urma ulcerării, frecvent indusă de lins.
o ulcerele atone se remarcă la pisicile de orice vârstă (9 luni – 9 ani) media fiind de 5.7 ani; de
regulă afectează femelele (de trei ori mai frecvent decât la masculi), fără predilecţie de rasă.
Leziunile apar pe buza superioară. Sunt bine circumscrise, ulcerate, maro închis roşiatic până
la galben auriu cu marginile ridicate. Cuvântul „aton” înseamnă că nu provoacă durere şi în
contradicţie cu aspectul lor, aceste leziuni provoacă puţin disconfort pisicilor afectate. Pot
apărea şi pe alte zone corporale, inclusiv cavitatea bucală, dar în principal apar pe buza
superioară.
Diagnostic:
Urmăreşte identificarea elementelor anatomo-clinice şi citologice diferenţiale faţă de alte
boli asemănătoare ca manifestări cu cele din complexul granulomului eozinofilic; multe tumori
sunt asemănătoare, inclusiv carcinomul cu celule scvamoase, tumori mastocitare, fibrosarcoame
şi unele forme diseminate local de carcinoame mamare. De fapt unii cercetători consideră că
ulcerele eozinofilice erozive pot progresa în timp până la carcinom cu celule scvamoase.
Diagnosticul diferenţial în C.G.E.F. se bazează pe coroborarea datelor privind tipologia leziunii
reacţionale şi istoricul evoluţiei. De asemenea, trebuie avută în vedere gravitatea pruritului,
posibila expunere la insecte, antecedente în existenţa unor leziuni similare, vârsta şi sexul
pacientului precum şi răspunsul la terapie. Frecvent cele mai utile teste de diagnostic sunt:
biopsia cutanată şi puncţia aspirativă cu ac fin. Alte teste folosite pentru diferenţiere de alte boli
includ raclate cutanate (demodecie), amprente direct din leziunile cutanate.
Granuloamele colagenolitice sunt singurele granuloame eozinofilice „adevărate” în acest
grup de boli. Histologic se caracterizează printr-o reacţie locală granulomatoasă asociată cu
numeroase eozinofile. În derm se găsesc zone întinse de colagenoliză ce pot fi înconjurate de

12
macrofage şi celule gigant. De asemenea pot fi zone infiltrate cu eozinofile, mastocite şi
limfocite. În leziunile cronice macrofagele şi celulele gigant pot fi mai evidente decât
eozinofilele.
Placardele eozinofilice sunt diferite faţă de celelalte boli din grup prin faptul că sunt frecvent
asociate cu eozinofilie sanguină dar şi locală, determinând leziuni ale cavităţii bucale. Histologic
sunt prezente acantoza cu spongioză şi microvezicule în epiderm, cu zone în granulomul
colagenolitic în care epidermul rămâne nemodificat. În derm se găseşte un infiltrat superficial şi
profund de eozinofile perivascular cu puţine mastocite, infiltrat ce poate deveni difuz. Diferit faţă
de celelalte boli din grup nu există colagenoliză sau formaţiuni granulomatoase. Când
mastocitele sunt frecvente în derm este dificil de făcut diferenţa între placarda eozinofilică şi
tumorile mastocitare.
Ulcerele atone se caracterizează prin polimorfismul celular local, existând numeroase tipuri
de leucocite – eozinofile preponderent în mixaj cu neutrofile, mastocite şi macrofage. Pe măsură
ce leziunile progresează limfocitele şi celulele fagocitante se pot infiltra în profunzimea
dermului. Leziunile cronice pot avea proliferări fibrovasculare, cu manşoane celulare
perivasculare, sugerând fenomene autoimune. Leziuni ale buzei superioare, care histologic
etalează degranulare eozinofilică şi degenerare colagenică, pot fi de fapt granuloame
colagenolitice. Unii cercetători consideră că aceste leziuni nu sunt caracteristice ulcerului aton,
de aceea nu ar trebui incluse în acest grup deoarece nu sunt nici eozinofilice, nici
granulomatoase.

3. Eozinofilia în stări patologice maligne


Conform observaţiilor noastre, eozinofilia în cancer poate fi întâlnită sub două manifestări
clinice diferite:
3.1.sindrom paraneoplazic asociat unor entităţi maligne distincte, cum ar fi limfoamele
maligne (imunoblastoamele T sau B celulare) şi unele tumori solide.
3.2.Leucemia eozinofilică la câine.

3.1. Eozinofilia ca sindrom paraneoplazic în:


3.1.1. Limfomul malign canin
Simptomatologia clinică în limfomul malign canin este foarte diversă, dar nespecifică,
prezumţia bazându-se pe debutul insidios, necaracteristic, subiecţii cu limfom malign prezentând
apetit capricios, abatere, febră, slăbire care poate să se transforme în stadiul terminal într-o
veritabilă cahexie.
Simptomele cu un grad ridicat de suspiciune sunt : adenopatia unilaterală pronunţată sau
macropoliadenopatia externă, asociată cu anemia mucoaselor aparente, edemul de stază şi
slăbirea accentuată. Limfonodulii afectaţi de proliferarea tumorală devin măriţi în volum (uneori
de 3-10 ori) duri, nedureroşi, aderenţi la piele şi la planurile profunde. Pe secţiune aceştia nu
prezintă delimitare corticală – medulară.
Faza de visceralizare metastatică în limfomul malign se caracterizează prin: hepato-spleno-
megalie, tulburări cardiace, sindrom urinar, sindrom infecţios supraadăugat, tulburări respiratorii
etc. Visceralizarea precoce cu citemie eozinofilică şi invazia perivasculară reprezintă o
manifestare anatomo-clinică particulară frecvent întâlnită ca sindrom paraneoplazic în
majoritatea limfoamelor maligne cu descărcare citemică periferică, precedând frecvent
blastizarea medulara.
Examenul hematologic pe frotiu de sânge integral şi pe leucocito-concentrat relevă:

13
- anemie hiporegenerativă (sindromul deficitului de eritropoeză, mieloftizie);
- imuno-hemoliză;
- leucocitoză asociată cu celule sarcomatoase (citemie periferică), prezente în procente
diferite ;
Eozinofilia ca sindrom paraneoplazic în limfoamele maligne este prezentă constant, mai
ales în imunoblastoame, valorile atingând 8-15% din totalul granulocitelor circulante. Celulele
acidofile sunt de talie mare, cu puţine granulaţii intracitoplasmatice, slab delimitate, aspectele
sugerând elemente blastice incomplet diferenţiate. Datele biochimice sanguine sunt uşor
alterate :
 enzimele hepatice la câinii cu limfom malign prezintă valori crescute: în special ALT
(GPT).
 hiperbilirubinemie
 hipercalcemie
 fosfataza alcalină este marită
3.1.2. Tumorile solide (adeno-carcinoamele, sarcoamele şi formele mixte) la câine şi pisică :
acestea se caracterizează printr-un tablou lezional specific fiecărui tip histologic, asociat şi cu
manifestări generale paraneoplazice, respectiv: cahexie, anemie, leucopenie cu granulocitoză
(neutrofilie şi uneori eozinofilie).
Eozinofilia în procent de 7-9% în sângele periferic în unele tumori maligne poate fi
considerată un sindrom paraneoplazic asociat, determinat probabil de procesele cronice de
hiperimunizare. Considerăm că în aceste situaţii eozinofilele sunt hiperproliferate, compensator
imunosupresiei tumorale pe linia limfoidă; aceste granulocite suplinind probabil funcţia
limfocitelor killer şi natural-killer.

3.2. Leucemia cu granulocite eozinofile este o variantă a leucemiei granulocitare cronice,


clasică fiind forma cu neutrofile, întâlnită destul de rar la câine. Este contestată de unii
cercetători deoarece evoluţia clinică nu are un tablou hematologic constant, simptomatologia este
nespecifică.
Leucemia cu eozinofile, deşi are un tablou clinic atipic, diagnosticul de certitudine este
confirmat de prezenţa iniţială a unui procent crescut de eozinofile diferenţiate în sângele
periferic, piele şi organe, urmată la scurt timp de o blastizare a acestora concomitent cu mărirea
procentului lor în formula leucocitară. În paralel cu eozinofilia, cu criza blastică, prin biopsie pot
fi depistate în paralel şi cortegiul manifestărilor clinice nespecifice: panvascularita şi periarterita
nodoasă (leziuni marker ale unui sindrom benign de hiperimunizare).
Aspectele doar anatomoclinice evidenţiate fac dificilă diferenţierea între procesele de
hiperimunizare vera şi cele de leucemie cu eozinofile, necesitând obligatoriu medulograma, care
prin tabloul mieloblastic tipic confirmă diagnosticul de hemopatie malignă cu diferenţiere
eozinofilică. Examenul necropsic completează tabloul clinic, confirmare existenţei unei forme
specifice de leucemie eozinofilică fiind demonstrată de leziuni vasculare generalizate, infiltrate
cu eozinofile blastice în majoritatea organelor şi ţesuturilor, inclusiv ale pielii, dar mai ales a
măduvei hematopoetice.
Diagnosticul diferenţial între hipereozinofilia parazitară (3 – 15 %) şi alergică (5-7%
eozinofile asociate cu 4 – 5 % monocite) se stabileşte pe baza valorilor cantitative şi calitative
diferite, fenomen tranzitoriu care dispare în maximum 14 zile după tratamentul etiologic, iar în
sindroamele paraneoplazice valorile sunt înalte permanent.

14
Sindroamele parazitare se caracterizează printr-un procent variabil de eozinofile normale ca
morfologie şi se coroborează cu simptome specifice, examenul coproparazitologic efectuat pe
probe de fecale prelevate 3 zile consecutiv de la acelaşi animal confirmând diagnosticul.
Eozinofilia accentuată şi permanetizată poate fi un sindrom marker premergător atât
instalării unui proces tumoral malign în stările de graniţă sau manifestări displazice, dar mai ales
mai ales în cazul unor tumori solide şi hemopatii maligne (limfoame) cu evoluţie clinica lentă
(cronică), obligatoriu coroborată cu alte simptome, fără a avea totuşi valoare patognomonică de
diagnostic.

15