Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Catedra ATI II
Insuficienţa respiratorie acută este unul din motivele principale pentru care se internează
bolnavii în terapie intensivă şi poate unul din cele mai frecvente.
Principala funcţie a plămânului este oxigenarea şi eliminarea dioxidului de carbon, dacă
el nu reuşeşte să facă această funcţie de schimb ia naştere insuficienţa respiratorie acută.
Insuficienţa respiratorie acută este secundară insuficienţei de oxigenare: insuficienţa respiratorie
hipoxică; sau unei insuficienţe de eliminare a dioxidului de carbon: insuficienţa respiratorie
hipercarbică.
13
UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Curs ATI, anul IV MG
Catedra ATI II
pulmonare va avea loc la baze, existând un gradient gravitaţional al ventilaţiei de la apex spre
baze. În contrast cu gradientul gravitaţional din poziţia verticală, în poziţie orizontală este o
distribuţie relativ uniformă a ventilaţiei pulmonare.
Similar ventilaţiei există un gradient gravitaţional şi pentru perfuzie, în favoarea porţiunii
bazale în poziţie verticală sau în alte poziţii porţiunile declive pulmonare (dependente de
gravitaţie) sunt mai bine vascularizate.
Există o explicaţie a distribuţiei gravitaţionale a sângelui în poziţie verticală bazată pe
presiunile ce afectează capilarele. În 1964 West şi colab. au descris acest gradient în trei zone
pulmonare (Fig.2.1).
Zona 1 (apicală) în care presiunea alveolară este mai mare decât presiunea arterială
pulmonară, care la rândul ei este mai mare decât presiunea venoasă pulmonară PA > Pap> Pvp.
Presiunea alveolară este relativ constantă în plămân iar Pap şi Pvp scad cu câte 1cmH2O
pentru fiecare 1 cm înălţime deasupra atriului stâng.
Aceasta înseamnă că în zona 1 Pap fiind mai mică decât PA vasele alveolare ar trebui să fie
colabat, ceea ce nu se întâmplă. Însă o scădere de Pap (în şocul hipovolemic) sau o creştere de PA
în ventilaţia cu presiuni pozitive pot reproduce condiţii de zona 1.
Zona 2 (de mijloc) Pap > PA > Pvp. Gradientul de perfuzie este Papv – PA gradientul
crescând de la vârful zonei spre bază.
Zona 3 Pap > Pvp >PA. Gradientul de perfuzie este Pap – Pvp şi nu depinde de PA.
14
Curs ATI, anul IV MG UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Catedra ATI II
altfel se produce hipoxemie prin perfuzie fără ventilaţie (şunt) sau ventilaţie irosită fără perfuzie
(spaţiu mort).
Şuntul pulmonar apare atunci când sângele venos nu vine în contact cu gazul inspirat
(Fig.2.2). Poate avea origine în inimă, când sângele venos se amestecă cu cel arterial, prin
comunicare directă la nivel atrial sau ventricular, şunt anatomic sau în plămân prin fistule
arterio-venoase ce apar în ciroza hepatică sau boala Osler-Weber-Rendu. Cea mai comună cauză
de şunt intrapulmonar este patologia de parenchim pulmonar: umplerea spaţiului aerian cu lichid
(edem) sau infiltrat celular (pneumonie) care împiedică contactul gaz inspirator-sânge.
ventilaţi fără
perfuzi spaţiu
şunt e
e mort
hipercapni
hipoxemie e
15
UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Curs ATI, anul IV MG
Catedra ATI II
prezenţa altor cauze de hipoxie: anemie, hipotermie, hipoperfuzia devine cauză de hipoxie. De
exemplu:
- debit cardiac scăzut plus anemie;
- hipovolemie plus anemie;
- debit cardiac scăzut plus hipotermie.
IC ↓
dreaptă DC
DC Vasoconstricţie
scăzut generalizată
Creşterea
Scădere
VO2
a PapO2
periferic
Fig.2.3. Embolia pulmonară
16
Curs ATI, anul IV MG UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Catedra ATI II
17
UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Curs ATI, anul IV MG
Catedra ATI II
Probleme ale cutiei toracice: cifoscolioza, fracturi costale, torace moale posttraumatic pot
fi generatoare de insuficienţă respiratorie severă.
18
Curs ATI, anul IV MG UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Catedra ATI II
Ventilaţia mecanică
Necesitatea ventilaţiei mecanice este o decizie clinică bazată pe creşterea efortului
respirator, imposibilitatea menţinerii căilor aeriene libere sau imposibilitatea eliminării
secreţiilor bronşice. Îmbunătăţirea PaO2 prin ventilaţie mecanică se realizează prin creşterea FiO2
şi prin creşterea presiunii medii în căile aeriene. Creşterea presiunii medii în căile aeriene se
poate realiza în două modalităţi: prin aplicarea unei presiuni pozitive end-expiratorii sau prin
modificarea duratei inspirului (prelungirea inspirului până la aşa-zisa ventilaţie cu rata
inversată). Atenţie însă la aerul captiv (auto PEEP) şi la hipotensiunea care poate să apară la
pacienţii care au un timp de expir inadecvat, prin frecvenţă respiratorie înaltă ori volum tidal
mare. Imposibilitatea golirii căilor aeriene duce la creşterea presiunii în căile aeriene (autoPEEP)
şi la închiderea circulaţiei pulmonare (hipotensiune).
Pentru creşterea PaO2 în ALI/ARDS se mai utilizează: ventilaţia în poziţie ventrală
(uniformizează raportul ventilaţie/circulaţie); adăugarea de oxid nitric şi ventilaţia cu volume
mici, 6 ml/kg (în mod obişnuit 10-12 ml/kg)
Ventilatoarele
Marea majoritate a ventilatoarelor moderne folosesc sisteme cu piston sau surse de gaz cu
mare presiune pentru a conduce fluxul de gaz necesar generării de respiraţii. Respiraţiile
generate de ventilaţie sunt caracterizate de variabile sau parametrii de ciclaj, de trigger şi target:
1. Variabile trigger, adică ce iniţiază respiraţia (inspirul) pot fi: efortul inspirator al
pacientului sau timerul aparatului.
2. Variabilele de ciclaj când se întrerupe inspirul şi se iniţiază expirul vor fi descrise mai
jos.
3. Variabilele target, limitele sau ce controlează aportul de gaz în timpul respiraţiei sunt
setările de flux sau setările de presiune inspiratorie. Cu limită de flux ventilatorul
ajustează presiunea pentru a menţine fluxul predeterminat pus de clinician, iar cu
19
UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Curs ATI, anul IV MG
Catedra ATI II
Ventilaţia controlată
Se utilizează pe timp limitat cu trecerea cât mai rapidă la ventilaţia asistată.
Pune în repaus musculatura respiratorie a pacientului dar necesită sedare importantă şi
relaxare musculară pentru a fi tolerată.
Este un mod de ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă şi cu posibilitatea aplicării
presiunii end-expiratorii pozitive (PEEP). Indicaţiile sunt: afecţiunile cu şunt intrapulmonar care
nu se ameliorează la simpla oxigenare sau CPAP, edemul pulmonar necardiogen şi cardiogen,
pacientul neurologic (AVC sau traumatisme craniene) cu scor Glasgow mic, sindromul Guillain-
Barré.
Contraindicaţiile la ventilaţie mecanică sunt fistulele bronho-pleurale sau la cei cu
barotraumă severă.
Această metodă de ventilaţie controlează total pacientul: fluxul, volumul şi presiunea
sunt impuse de ventilator. Riscul de asincronism pacient-ventilator nu există, dar sunt potenţiale
riscuri asociate sedării şi paraliziei pacientului, riscul atrofierii musculaturii respiratorii, riscul
supradistensiei pulmonare, cât şi riscul sevrării dificile de ventilator.
Ventilaţia asistată
Ventilaţia asistată utilizează musculatura respiratorie a pacientului, activitatea spontană
fiind parţial prezervată. Acest tip de ventilaţie facilitează sevrajul de pe ventilator.
Pentru suportul de asistenţă totală cele mai frecvente modalităţi de ventilaţie asigură
respiraţie care este iniţiată atât de pacient cât şi de ventilator (asistată şi controlată) iar limitele
sunt de flux sau presiune. Respiraţiile cu limită de flux sunt în general ciclate de volum, iar
respiraţiile cu limită de presiune sunt ciclate de timp. Aceste posibilităţi se referă de fapt la
modul de ventilaţie asistată-controlată care este divizată în ventilaţie asistată-controlată de volum
(ACV) şi ventilaţie asistată controlată de presiune (APCV). Noile ventilatoare au încorporate un
sistem de monitorizare al respiraţiei avansat şi funcţii feed-back care să permită o ajustare
permanentă în funcţie de schimburile de condiţie respiratorie al pacientului.
20
Curs ATI, anul IV MG UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Catedra ATI II
Respiraţiile asistate necesită senzori care să detecteze efortul pacientului. Aceşti senzori
sunt traductori de presiune sau flux care se găsesc în circuitul ventilator şi sunt caracterizaţi prin
senzitivitate (la o scădere de flux sau presiune în circuit va fi iniţial un răspuns ventilator) şi
responsivitate (care va fi întârzierea cu care se iniţiază răspunsul ventilator). Cea mai bună
responsivitate o au senzorii de flux scutind la maxim efortul ventilator al pacientului.
Cele mai utilizate moduri de ventilaţie asistată sunt:
1. ventilaţia impusă intermitentă sincronizată (SIMV);
2. ventilaţia cu presiune pozitivă-bifazică în căile respiratorii (BIPAP).
3. ventilaţia cu suport presional;
21
UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Curs ATI, anul IV MG
Catedra ATI II
Mecanismele utilizate în transportul gazos în aceste condiţii sunt dispersia Taylor, fluxul
coaxial şi difuziunea augmentată. Prototipul poate fi realizat printr-o sursă de gaz de înaltă
presiune care să genereze un flux cu un mecanism de frecventă întrerupere.
Ventilaţia cu frecvenţă înaltă poate fi livrată de mecanisme cu jet (aport de gaz dintr-o
sursă de înaltă presiune printr-o canulă cu diametru mic 14-18 G) sau oscilatoare (oscilaţie de
înaltă frecvenţă care creează unda de flux sinusoidală) ce produc inspir şi expir activ.
Avantaje: PEEP intrinsec şi recrutarea alveolară în ciuda presiunilor pulmonare mici sub
pragul de supradistensie (fără barotraumă). Acest model a fost utilizat mai frecvent la nou-
născuţi şi copii mici.
Concluzie
Ventilaţiile noninvazivă şi invazivă cu presiuni pozitive sunt metode suportive de asistare
a pacienţilor cu insuficienţă respiratorie acută, şi dacă sunt aplicate corect îmbunătăţesc
prognosticul pacienţilor cu insuficienţă respiratorie acută. Mortalitatea la aceşti pacienţi depinde
22
Curs ATI, anul IV MG UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Catedra ATI II
Bibliografie
1. Acalovschi I. Insuficienta respiratorie. In: Acalovschi I (ed 2-a). Manual de
Anestezie Terapie Intensiva, Clusium, 2002, 71-110.
2. Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation for the treatment of
acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a
randomized trial. JAMA 2000; 283: 235-241.
3. Behrendt CE. Acute respiratory failure in the United States: incidence and 31-day
survival. Chest 2000; 118: 1100-1105.
4. Brochard L. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. JAMA 2002;
288: 932-935.
5. Dakin J, Griffiths M. The pulmonary physician in critical care 1: pulmonary
investigations for acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 79-85.
6. Ferguson GT. Recommendations for management of COPD. Chest 2000;
117(suppl 2): 23S-28S.
7. Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM. Textbook of critical care.
Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005.
8. Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of non-invasive positive
pressure ventilation. Chest 2003; 124: 699-713.
9. Vincent JL, Sakr J, Ranieri VM. Epidemiology and outcome of acute respiratory
failure in intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; 31: S296-299.
23