DELIRIUM que o paciente se mostre coerente durante o dia mas, à noite, insiste em voltar à

casa dos pais já falecidos.

O Delirium consiste de uma perturbação da consciência acompanhada por uma
alteração na cognição, a qual não pode ser atribuída a alguma Demência O Delirium freqüentemente está associado a uma perturbação do sono, a qual pode
preexistente ou em evolução (DSM.IV). O Delirium é uma síndrome clínica e incluir sonolência diurna ou agitação noturna, caracterizando assim uma inversão
orgânica de etiologia múltipla e freqüentemente mal diagnosticada. Trata-se, o do ciclo de sono-vigília. O Delirium também é freqüentemente acompanhado por
Delirium, de uma emergência médica verdadeira, comumente interpretado alteração psicomotora, com inquietação ou hiperatividade. Esse aumento da
erroneamente como demência ou como psicose funcional, erro este capaz de atividade psicomotora pode incluir o ato de tatear ou manusear as roupas de cama
obscurecer o diagnóstico de um sério distúrbio físico ou tóxico subjacente. e tentar sair da cama quando isto é inseguro, retirada do equipo de soro, etc.
O Delirium, por se tratar de um sério problema de saúde de conseqüência
significativa e freqüentemente experimentado por muitos pacientes idosos,
Há ainda a possibilidade do paciente apresentar redução da atividade psicomotora,
principalmente quando hospitalizados, deve merecer sempre uma especial atenção
com lentidão e letargia que se aproxima do estupor catatônico. Assim sendo, a
dos médicos generalistas. Devido à sua habitual e potencial reversibilidade clínica,
atividade psicomotora poderá oscilar de um extremo a outro no decorrer do dia
o tratamento do Delirium é uma atitude médica essencial.
mas, a maioria dos casos costumam ser do tipo misto (46%), enquanto apenas 24%
Tendo em vista o fato do Delirium ser uma conseqüência fisiológica direta de uma
são Hipoativos e 30% Hiperativos. A incidência difere entre os três subtipos
condição clínica e orgânica geral, Intoxicação ou Abstinência de Substância, uso
motores, sendo mais freqüente o Delirium misto em todas as pesquisas. Quanto
de medicamento ou exposição à toxinas, ou uma combinação desses fatores, sua
aos tipos Hipo e Hiperativo os dados diferem um pouco entre autores. Okeeffe,
abordagem não deve, absolutamente, ser monopólio da psiquiatria.
por exemplo, encontrou 21% de Hiperativos contra 29% Hipo.
Segundo Inouye, o Delirium ocorre entre 10 e 60% dos idosos hospitalizados e
não é diagnosticado corretamente 32 a 66% dos casos.
Na esfera emocional o paciente pode apresentar excesso de ansiedade, medo,
depressão, irritabilidade, raiva, euforia e apatia. Podem ocorrer rápidas e
CARACTERÍSTICAS NEUROPSÍQUICAS
imprevisíveis mudanças de um estado emocional para outro. O medo
freqüentemente acompanha as alucinações ameaçadoras ou os delírios. Pode haver
O Delirium pode ser considerado como uma síndrome de disfunção cerebral ferimentos por quedas do leito ou por tentativas de escapar das falsas ameaças.
generalizada. Os avanços em neuropsiquiatria têm revelado algumas importantes
diferenças entre as várias regiões do cérebro, incluindo as diferenças entre os
O estado emocional perturbado dos pacientes com Delirium também pode se
hemisférios, as quais podem justificar a constelação dos sintomas entre os
manifestar por comportamentos esdrúxulos, como por exemplo, por chamados
diferentes transtornos psiquiátricos.
continuados, gritos, palavrões, gemidos, resmungos ou outros sons. Esses
comportamentos são especialmente prevalentes à noite e sob condições nas quais a
Diferentes vias neuronais estão envolvidas na depressão, no transtorno obsessivo- estimulação e os indicadores ambientais estão mais ausentes. Entre os pacientes
compulsivo, etc. Trzepacz propõe que o Delirium envolve vias neuronais que tiveram Delirium, 315 de 717 (43,9%) tiveram demência no futuro.
particulares e sua lateralização no hemisfério direito pode ser relevante. Os
estudos de neuroimagem estruturais e funcionais, bem como os estudos
Aproximadamente 37% dos pacientes com Delirium manifestavam esse déficit
neuropsicológicos recentes endossam esta lateralização.
cognitivo no período da tarde e noite, 47% dos pacientes tiveram o Delirium da
manhã. Os pacientes com Delirium apresentaram uma grande variedade de
O córtex pré-frontal direito, o tálamo anterior direito e o córtex têmporo-parietal sintomas psiquiátricos.
basilar direito podem ter um papel significativo no desenvolvimento do Delirium
decorrente de uma grande variedade de etiologias. Esta via neuronal particular
Mais da metade dos pacientes apresentam ansiedade, retardo psicomotor,
final pode ser a responsável por determinados sintomas do Delirium, tais como
irritabilidade. Hipo ou hiperatividade. A maioria dos pacientes foi classificada
pela desorientação, pelo déficit cognitivo, pelas alterações do ciclo sono-vigília,
como tendo o Delirium com alterações emocionais pronunciadas e 43% com
pelo pensamento desorganizado e pelas alterações da linguagem. Outros sintomas,
sintomas psicóticos pronunciados. O estudo de Sardemberg Este estudo mostra
como é o caso das alucinações, ilusões e labilidade afetiva podem depender da
que os pacientes com Delirium têm perfis clínicos muito diferentes. Isto pôde
causa do Delirium. Um desequilíbrio nos sistemas colinérgico e dopaminérgico
indicar uma necessidade para estratégias diferentes do tratamento para pacientes
geralmente também está implicado no desenvolvimento do Delirium.
com os tipos diferentes de Delirium.

O Delirium costuma se desenvolver agudamente, geralmente em horas ou poucos

As crianças podem ser mais suscetíveis ao Delirium do que os adultos,
dias, tendendo a flutuar de intensidade ao longo do período. A alteração da
especialmente quando relacionado a doenças febris e à determinados
consciência no Delirium se manifesta por uma significativa redução da clareza da
medicamentos, como por exemplo, os anticolinérgicos. Em crianças, o Delirium
consciência em relação ao ambiente. Está seriamente prejudicada a capacidade
pode ser confundido com um comportamento não-cooperativo, e a obtenção de
para focalizar, manter ou deslocar a atenção.
sinais cognitivos distintivos pode ser difícil. Se a criança não consegue ser
acalmada por figuras familiares, isto pode ser sugestivo de Delirium.
Durante o exame clínico do paciente com Delirium, tendo em vista a atenção do
paciente estar totalmente dispersa, há necessidade das perguntas serem repetidas
ETIOLOGIA CLÍNICA
várias vezes em alto e bom som. Pode ser muito difícil engajar o paciente numa
conversação normal.
O Delirium pode ser associado, fisiologicamente, ao metabolismo cerebral
diminuído e à uma deficiência colinérgica. Estes déficits podem ocorrer também
Se a atenção e consciência estão alteradas, há também uma alteração concomitante
na doença de Alzheimer, a mais comum das demências. Alguns autores ressaltam
na cognição, a qual pode incluir o comprometimento da memória, desorientação
que as semelhanças clínicas, metabólicas e farmacológicas entre o Delirium e a
ou perturbação da linguagem, assim como pode desenvolver-se uma perturbação
demência sugerem que, tanto o Delirium quanto a demência, sejam decorrentes de
da percepção (critério do DSM.IV).
algum tipo de insuficiência cerebral.

O comprometimento da memória é evidente no Delirium, acometendo com maior

Para o diagnóstico de Delirium Devido a uma Condição Médica Geral, deve
freqüência a memória recente. Neste caso a semiologia consta em pedir que o
haver evidências clínicas de que a alteração cognitiva é conseqüência direta de
paciente memorize vários objetos sem relação entre si ou uma frase curta e os
uma condição médica. Para isso há necessidade de uma avaliação clínica
repita após alguns minutos de distração.
cuidadosa e abrangente de múltiplos fatores possivelmente etiológicos.

A desorientação habitualmente se manifesta por desorientação temporal, quando

então o paciente confunde a manhã, a tarde e a noite, ou espacial, com
dificuldades dele saber se esta em casa, no hospital, etc. No Delirium leve, a
desorientação temporal pode ser o primeiro sintoma a aparecer.
A perturbação na linguagem pode se evidenciar com disnomia, isto é, um prejuízo
na capacidade de nomear objetos, ou disgrafia, o prejuízo na capacidade de
escrever. Em alguns casos, o discurso é dispersivo e irrelevante, outras vezes é
compulsivo e incoerente, com mudanças imprevisíveis de assunto.
As perturbações na cognição podem incluir interpretações errôneas da realidade,
ilusões ou alucinações. Essas alterações da sensopercepção podem fazer com que
qualquer som possa ser interpretado como um tiro, as dobras nas roupas podem
parecer-lhe objetos animados, o paciente pode ainda ver um grupo de pessoas
pairando sobre a cama (oniróide). A flutuação do quadro, relatado acima, faz com
O Delirium pode estar associado com muitas condições médicas distintas, cada
qual com exames físicos e achados laboratoriais característicos. Nas doenças
sistêmicas, geralmente os sinais neurológicos não costumam ser focais. Nesses
casos, por exemplo, várias formas de tremores podem estar presentes. A asterixia,
que é um movimento de agitar as mãos hiperestendidas, foi originalmente descrita
na encefalopatia hepática, mas pode ser encontrada em associação com outras
causas orgânicas e metabólicas de Delirium.
Sinais de hiperatividade autonômica, como por exemplo a taquicardia, sudorese,
rubor facial, pupilas dilatadas e pressão sangüínea elevada podem ocorrer com
freqüência. Além dos achados laboratoriais característicos das condições clínicas
ou das intoxicações ou dos estados de abstinência costumam representar fatores
etiológicos importantes. O EEG geralmente está alterado, mostrando lentificação
ou atividade rápida generalizadas.
As condições médicas gerais etiológicas do Delirium, incluem infecções
sistêmicas, transtornos metabólicos, hipóxia, hipercapnia, hipoglicemia,
desequilíbrio eletrolítico, doença hepática ou renal, deficiência de tiamina, estados
pós-operatórios, encefalopatia hipertensiva, estados convulsivos pós-ictais e
seqüelas de traumatismo craniano. Certas lesões focais do lobo parietal direito e
superfície ínfero-medial do lobo occipital também podem provocar Delirium.
Os pacientes geriátricos com demência, quando sofrem algum quadro somático
agudo, são altamente vulneráveis a desenvolver o Delirium. É extremamente
importante suspeitar e reconhecer o Delirium nestes pacientes de risco, especial
em serviços de emergência. Em trabalho recente, foram avaliados 637 pacientes
com quadro de Delirium. Segundo Wahlund, as doenças infecciosas eram a causa
principal do Delirium em 67% dos casos. Outras causas comuns eram doenças do
coração. O uso de substâncias químicas como a única causa do Delirium foi
encontrado em menos de 1% dos casos. Aproximadamente 70% desses pacientes
teve distúrbios cognitivos severos, demência posterior e prejuízo cognitivo suave.
Também se constatou que a existência de doenças múltiplas surgia com freqüência
como fator causal do Delirium.
DELIRIUM E SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS
Apesar da etiologia do Delirium ser multifatorial, as drogas costumam ser uma das
causas importantes. Quase toda a droga pode causar o prejuízo cognitivo em
indivíduos suscetíveis; entretanto, determinadas classes são geralmente mais
implicadas.
Os benzodiazepínicos, os opióides, os anticolinérgicos e os antidepressivos
tricíclicos são, provavelmente, os mais comuns causadores de Delirium entre os
idosos. Antigos antihipertensivos, como por exemplo a reserpina e a clonidina
também podem ser perigosos para a saúde da cognição. Antidepressivos mais
novos tais como os inibidores seletivos de recaptação da serotonina não foram
relacionados à efeitos negativos na cognição.
Diversos fatores podem aumentar o risco de transtornos da cognição induzidos por
drogas nas pessoas idosas. Embora algumas drogas apresentam baixo risco de
comprometimento da cognição, esse risco pode ser aumentado em pessoas mais
velhas. A identificação desses medicamentos e as estratégias preventivas do
Delirium podem impedir estas circunstâncias extremamente desagradáveis.
No caso do Delirium Induzido por Substância, deve haver evidência, pela história,
exame físico ou achados laboratoriais, de Intoxicação ou de Abstinência de
Substância, efeitos colaterais de medicamentos ou exposição a toxinas com
suposta relação etiológica relacionados ao Delirium. O Delirium tanto pode
ocorrer durante Intoxicação com Substância, quanto por Intoxicação com
Substância.
O Delirium que ocorre durante a Intoxicação com Substância pode surgir minutos
a horas após o consumo de doses relativamente altas de certas drogas, como por
exemplo, a cannabis, cocaína e alucinógenos. Com drogas tais como o álcool,
barbitúricos ou meperidina, o Delirium às vezes se desenvolve apenas após uma
intoxicação mantida por alguns dias. Habitualmente, o Delirium resolve-se à
medida que cessa a intoxicação ou dentro de algumas horas ou dias após seu
término.
O Delirium associado com Abstinência de Substância se desenvolve à medida que
as concentrações da substância nos tecidos e líquidos corporais diminuem após a
redução ou término de um uso prolongado e habitualmente em altas doses de
certas substâncias. A duração do Delirium tende a variar de acordo com a meia-
vida da substância envolvida: substâncias de ação mais longa em geral estão
associadas com síndrome de abstinência mais prolongada. Esse tipo de Delirium
por Abstinência de Substância pode persistir por apenas algumas horas ou por até
2-4 semanas.
anestésicos cardiovasculares
analgésicos antimicrobianos
antiasmáticos antiparkinsonianos
anticonvulsivantes corticosteróides
anti-histamínicos relaxantes musculares
anti-hipertensivos anticolinérgicos (in.psicotrópicos)
As toxinas que causam Delirium incluem:
anticolinesterase dióxido de carbono
organofosforados substâncias voláteis
monóxido de carbono combustíveis ou tintas
PREVALÊNCIA
Nas pessoas hospitalizadas por uma condição médica geral com mais de 65 anos,
aproximadamente 10% delas apresentará o Delirium por ocasião da admissão
hospitalar e outros 10 a 15% podem desenvolvê-lo durante a hospitalização
(DSM.IV), portanto, como se vê, trata-se de uma incidência bastante expressiva.
CURSO
Os sintomas de Delirium geralmente se desenvolvem em questão de horas ou dias,
mas podem iniciar mais subitamente ainda, como após um traumatismo craniano,
por exemplo. Mais freqüentemente, os sintomas progridem para o Delirium pleno
dentro de um período de 3 dias. Os sintomas de Delirium podem se resolver em
algumas horas ou persistir por semanas, particularmente nos pacientes com
demência coexistente. Se o fator etiológico subjacente é prontamente corrigido ou
autolimitado, a recuperação completa é o mais provável de ocorrer.
Recentemente, diante dos 3 subtipos de Delirium (misto, com hiperatividade e
com hipoatividade), tem surgido alguma evidência sugerindo que o Delirium
hiperativo tem um prognóstico melhor do que outros subtipos.
DELIRIUM NO HOSPITAL GERAL
O Delirium freqüentemente resulta de complicações hospitalares ou de cuidados
hospitalares inadequados principalmente aos pacientes mais velhos. Há autores
recomendando a casuística de Delirium até como um marcador da qualidade do
atendimento hospitalar.
Segundo Gray (1999), diversos fatores podem aumentar o risco de alterações na
cognição induzidas por drogas das pessoas idosas. Enfatiza os desequilíbrios senis
nos neurotransmissores, notadamente da acetilcolina e as alterações
farmacocinéticas e farmacodinâmicas proporcionadas pelo envelhecimento.
Teoricamente quase toda a droga pode causar prejuízo cognitivo em indivíduos
suscetíveis, notadamente em idosos, entretanto, algumas substâncias são mais
diretamente mais implicadas. É o que costuma acontecer com os
benzodiazepínicos, alguns opióides, anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos.
Embora algumas drogas mostrem um baixo risco para causar alterações da
cognição em jovens e adultos, o risco pode ser aumentado nas pessoas mais
velhas, mais frágeis e que, geralmente, fazem uso continuado de diversos
medicamentos. A identificação precoce do prejuízo cognitivo droga-induzido é
crucial para a pronta recuperação do quadro.
As quatro razões mais comuns para a ocorrência do Delirium no ambiente
hospitalar seriam, segundo Inouye, em ordem decrescente, a iatrogenia por
medicamentos facilitadores de Delirium, a falha no reconhecimento precoce deste
estado agudo do confusional, atitudes errôneas ou negligentes para o cuidado das
pessoas idosas e a redução, por razões econômicas, do número de funcionários
habilitados para o cuidado dos pacientes mais idosos.

O Delirium por Intoxicação com Substância pode ocorrer com as

seguintes substâncias:
álcool
anfetaminas e relacionadas
canabinóides
cocaína
alucinógenos
inalantes
O Delirium por Abstinência de Substância pode ocorrer com as
seguintes substâncias:
Álcool (Delirium Tremens)
anfetaminas e relacionadas
sedativos
hipnóticos e ansiolíticos
outras substâncias
Os medicamentos que podem causar o Delirium são os seguintes:
Os cuidados da equipe de saúde, sejam preventivos e/ou curativos precoces, em
relação ao Delirium, podem melhorar a qualidade do atendimento hospitalar para
opióides os idosos. Muitas vezes esse quadro se desenvolve ou se facilita em conseqüência
fenciclidina e relacionadas da falta de avaliação cognitiva rotineira e diária, que pode e deve ser feita pela
sedativos própria enfermagem, à falta de cuidados mais especificamente geriátricos e
dirigidos, predominantemente, à orientação cognitiva e incentivo à familiaridade
hipnóticos e ansiolíticos
(comunicação rotineira da data, local, procedimentos... etc), estimulação social do
outras substâncias paciente, enfim, ao abandono sócio-familiar e situacional à que os idosos são
submetidos.
Situações do Pós-operatório
Muitos autores têm tentado elaborar hipóteses fisiopatológicas e etiológicas do
Delirium que freqüentemente aparece no pós-operatório, especialmente nas
pessoas idosas. Os resultados, entretanto, não têm sido conclusivos ainda, talvez
devido às diferenças metodológicas e/ou das diferenças das populações
examinadas. A despeito disso, tem-se dado atenção especial, principalmente ao
Delirium possível após a cirurgia cardíaca, de fratura de bacia e de fêmur em
idosos.
O trabalho de Lynch e cols, de 1998, mostrou que, após controlar outros fatores
sabidos como sendo de risco para o Delirium (idade, abuso do álcool, função
cognitiva, condição física, etc), o elemento dor foi associado à um risco bastante
aumentado de desenvolvimento do Delirium nos primeiros 3 dias de pós-
operatório. O mesmo trabalho mostrou, ao contrário da constatação de Gray
(1999), que a analgesia pós-operatória, do tipo de opióide, não foi associado com
um risco aumentado do Delirium.

Atualmente alguns trabalhos têm procurado uma associação entre níveis mais
elevados de dor no pós-operatório e o desenvolvimento do Delirium, sugerindo
que o melhor controle da dor pós-operatória pode reduzir as possibilidades desta
complicação séria.

O Delirium é uma complicação pós-operatória séria, que aparece depois de uma

anestesia geral. A incidência de Delirium após anestesia geral é estimada em 10-
15%. No exemplo de fatores de risco adicionais, tais como a idade velha,
existência prévia de deficiência cérebro-vascular, e anestesia de longa duração, a
incidência é muito mais elevada. O Delirium compromete significativamente a
mobilização e a convalescença pós-operatória, pode determinar uma estadia mais
longa no hospital e ser associada à taxas elevadas de mortalidade.

Alguns anestesistas têm constatado que a administração de piracetam nootrópico

no pré-operatório favoreceu um período de recuperação mais curto depois da
anestesia e teve uma influência favorável nos sintomas do Delirium. Entre os
pacientes que lucraram com a aplicação profilática de piracetam, ressalta-se,
especialmente, aqueles pacientes considerados de risco para o Delirium.

Apesar do fato do Delirium abranger uma área comum a diversas especialidades

médicas, notadamente às cirúrgicas, e apesar ainda de se tratar de uma ocorrência
freqüentemente severa nas pessoas idosas, poucos estudos tem-se desenvolvido
em relação a ele. Em idosos, por exemplo, o Delirium pode ser uma complicação
comum em casos de fratura da bacia. E, normalmente nesses quadros, a
fisiopatologia do Delirium não pode ser explicada pela fratura em si.

Edlund investigou a incidência do Delirium, dos seus fatores predisponentes, do

perfil clínico do paciente, dos sintomas associados e das conseqüências em 54
pacientes (19 homens e 35 mulheres), com idade média 77,1 anos, admitidos com
fraturas de colo de fêmur. A incidência do Delirium pós-operatório foi de 27,8%.
A espera prolongada para a operação aumentou o risco do Delirium pós-
operatório. A ocorrência de Delirium durante a noite foi mais comum e os
pacientes com apresentaram intensa ansiedade, alterações afetivas, ilusões e
alucinações. Esse autor acabou por concluir que o Delirium é comum e tem um
forte impacto na recuperação pós-cirúrgica da fratura do fêmur e quadril.

TRATAMENTO

A correção de desequilíbrios metabolicos e do eletrolíticos, assim como os

cuidados neurológicos e psiquiátricos podem ser eficiente profilaxia do Delirium.
Também tem se enfatizado oferecer ao idoso hospitalizado circunstâncias
ambientais que facilitem a reorientação do paciente como atitudes extremamente
benéficas na prevenção desse quadro confusional.

Algum sucesso profilático foi conseguido com o piracetam nootrópico. No

tratamento da fase aguda do Delirium, juntamente com o tratamento da eventual
etiologia orgânica subjacente, psiconeurologicamente falando, o Haloperidol tem
sido uma das drogas de escolha, cedendo cada vez mais lugar à olanzapina. No
Delirium causado por intoxicação por anticolinérgicos, a fisostigmina é indicada.
Benzodiazepínicos, clonidina e o clometiazol são usados para o tratamento do
Delirium por abstinência.

CONCLUSÃO

O Delirium consiste de uma perturbação da consciência acompanhada por uma

alteração na cognição não atribuída à Demência preexistente ou em evolução,
segundo o DSM.IV. Trata-se de uma síndrome clínica e orgânica de etiologia
múltipla e freqüentemente mal diagnosticada.

O Delirium é, realmente, uma emergência médica verdadeira, comumente mal

diagnosticada e responsável pelo desfecho fatal na hospitalização de idosos. Após
intervenções cirúrgicas o Delirium pode ocorrer como uma complicação letal séria
em aproximadamente 5-15% dos pacientes. Adicionalmente, os fatores de risco
tais como doenças, idade avançada, polimedicação e transtornos psiquiátricos
prévios contribuem para aumentar o risco e a incidência. Após cirurgias do
coração e ortopédicas, mais da metade dos pacientes é afetada.

O melhor tratamento para o Delirium é a prevenção, já que uma porcentagem

expressiva desses pacientes ou evoluem para o óbito ou desenvolvem um quadro
definitivamente demencial. A profilaxia se faz à partir da detecção dos pacientes
de risco e investindo em atitudes preventivas.