EXPEDIENTE CLINICO

LA HISTORIA CLÍNICA
DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR
SALUD
Norma Técnica, Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
Historia Clínica:
 IMPORTANCIA:

Documento médico legal

Medio para comprobar la calidad
de atención que los pacientes
han recibido.

Fuente de información con fines
de investigación y docencia.
 NORMAS REDACCIÓN
REGISTROS:

Objetiva: debe tener información descriptiva y

objetiva, sobre lo que se ve, oye, siente y huele.

Exacta: La informacion debe ser verdadera. No
utilizar abreviaturas no aprobadas, puede dar
lugar a interpretación erroneas.

Completa: Cuando los registros son
incompletos se pone en peligro la comunicación y
el personal de enfermería es incapaz de
demostrar que se prestó un cuidado específico.
NORMAS REDACCIÓN
REGISTROS:

Concisa: Los registros deben ser breves,
evitar palaras innecesarias.

Actualizada: Los datos deben
informarse en el momento preciso de
observarse. Ejm la variación de los signos
vitales.

Organización. Es importante informar
en siguiendo un formato o orden lógico.

Confidencialidad: la enfermera no debe
revelar el estado del paciente a otros
pacientes o miembros del personal no
implicados en su atención.
 ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLÍNICA:

1.- Identificación del paciente (datos personales

del paciente y no de la historia clínica)
2.- Registro de la Atención de Salud (se
registra todas las atenciones de salud que ha
tenido el paciente en el cual el personal de salud
correspondiente la registra en el formato que le
corresponde según la atención recibida. Ej. La
enfermera registra en las notas de enfermería).
3. Información complementaria (Se refiere a
resultados de exámenes auxiliares del paciente).
FORMATOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA HOSPITALIZACIÓN

Cada Región de Salud

estandarizará los formatos a
ser utilizados en los
establecimientos del ámbito
de su jurisdicción, ajustando a
sus requerimientos la
diagramación y diseño de los
mismos.
 1.-HOJA DE AUTORIZACIÓN DE
1.-
INGRESO

Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de
la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma
del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos,
número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el
internamiento u hospitalización

2.-GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:

- Nombres y apellidos del paciente

- Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
presión arterial del paciente. Es responsabilidad enfermera su
llenado correcto
 3.-- ANAMNESIS
3.

Fecha y hora de la atención.

Enfermedad actual: relato de la enfermedad, funciones biológicas

Antecedentes personales: generales y Antecedentes familiares. Es de
responsabilidad médico

4.- EXAMEN CLÍNICO:

Examen general, Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones,
mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario,
sistema nervioso. Es de responsabilidad médico.
 5.-- DIAGNÓSTICO
5.

Diagnóstico(s) presuntivo(s) o Diagnóstico(s) definitivo(s) del
paciente en el momento de la admisión. Nombres y apellidos,
sello, firma del médico y colegiatura

6.-Tratamiento medico(Ordenes
medicas)
1.- Fecha y Hora
2.- Indicaciones terapéuticas prescritas: Dieta, cuidados
de enfermería que sean necesarios, medicamentos
consignados, dosis frecuencia y via de administración
3.- Nombres y apellidos, sello, firma del médico y
colegiatura
 7.-- PLAN DE TRABAJO
7.

Exámenes auxiliares, Pruebas especiales,

Interconsultas, Procedimientos médicos o
quirúrgicos.

8.-- EVOLUCIÓN
8.
La frecuencia con que se escriben las notas de
evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser
mayor dependiendo del estado del paciente.
Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y
firma del médico
 9.-- FORMATO DE LABORATORIO
9.

Solicitud de examen e informe de resultados

10.- INFORME DE DIAGNÓSTICO

10.
POR IMÁGENES
Informe de resultados de radiografías,
tomografías, etc

11.- FORMATO DE ANATOMÍA

11.
PATOLÓGICA
Informe de los hallazgos y el diagnostico
 12.--FORMATO DE INTERCONSULTA
12.

Debe señalar el Motivo de la interconsulta y
el informe de Interconsulta
13.-FORMATO DE CONSENTIMIENTO
13.
INFORMADO:
En el caso de tratamientos especiales, que puedan afectar psíquica
o físicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el
consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato cuyo
contenido se describe en la presente norma. Se exceptúa de lo
dispuesto en situaciones de emergencia. Conformidad firmada en
forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal
según sea el caso, consignando nombres, apellidos y N° de DNI. En
caso de analfabetos se coloca su huella digital.
Nombres y apellidos firma, sello y número de colegiatura del
profesional responsable de la atención
 14.--NOTAS DE ENFERMERÍA:
14.

Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el
paciente ingresó y una breve descripción de la condición del
paciente. Funciones vitales.

Evolución en el transcurso de la hospitalización.

Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método
científico para resolver problemas, para ello emplear las
siguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E.

S= Datos subjetivos (síntomas que refiere el paciente)

O= Datos objetivos ( signos que la enfermera observa)
A= Conclusión diagnóstica
P= Plan cuidados
I= Intervención de enfermería.
E= Evaluación eficacia intervención.
Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche El tratamiento aplicado
debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las
anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo
de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma
 15.- HOJA DE CONTROL DE
15.-
MEDICAMENTOS O KARDEX:

Nombre del medicamento, dosis y vía administración medicamento.

Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica

Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.

Las horas diarias en que se administra.

Además el plan de cuidado para el paciente.

Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su
colegiatura. Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de
la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma del
paciente o su representante legal, Nombres y apellidos, número de
colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u
hospitalización

16
16..- HOJA DE BALANCE HIDRO-
ELECTROLÍTICO:
- Fecha , Peso
- Registro de ingresos y egresos, según turnos y el total del día
- Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su
colegiatura
 17.-- EPICRISIS
17.

Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente.

Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención

recibida.

18..- FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO

18
El texto deberá expresar que se informó al paciente, o sus
representantes
legales, sobre los riesgos que implica la decisión de retiro contra la
indicación del médico y se precise el descargo de toda
responsabilidad a
los médicos tratantes y al establecimiento de salud.
Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera
analfabeto y Nº DNI del que solicita el alta
 EN OTROS SERVICIOS SE AGREGARÁ

19.- ORDEN DE INTERVENCIÓN

19.-
QUIRURGICA
20..- INFORME QUIRURGICO
20

EN GINECO-
GINECO- OBSTETRICIA
21..- FORMATO DE PARTOGRAMA
21
Donde se especifica la evolución del parto

22..- NOTAS DE OBSTETRICIA

22
NOTAS ENFERMERÍA
 DEFINCION

Registros que realiza la enfermera, de hechos
esenciales que ocurren al paciente e incluye
disposiciones tomadas por la enfermera y se
agrega las respuestas del paciente a cada medio
empleado.

La importancia que tienen las anotaciones de
enfermería, dedo que su registro es una fuente de
datos valiosa muy utilizada por todos los
miembros del equipo de atención de salud.

Sus objetivos son la comunicación del proceso de
enfermería, la documentación legal, la educación,
la investigación y la revisión y control.
 PROPOSITO

Sirven como medio de comunicación entre los miembros del equipo de
salud.

Facilita y garantiza la atención del paciente.

Emplea los instrumentos de la observación y entrevista terapéutica y llega a
establecer un diagnóstico de enfermería.

Son oportunas al determinar un valor científico de las anotaciones de
enfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación de
nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes.

Valora el progreso del paciente, actualiza el plan de cuidado, evalúa los
resultados

Son precisas, secuencialmente lógicas, precisando la hora.

Son claras, con redacción sencilla y comprensible, evitando ambigüedades.

Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea
realizada

según las normas aceptadas para la práctica profesional.
Procedimiento:
La enfermera debe considerar:
1. Listas de problemas del enfermo.
2. El problema actual ("hoy")
3. Tener en cuenta las anotaciones anteriores
para valorar los planes que éste en evolución.
4.Anotar primero la fecha, hora y problema
5. Escribir la valoración de cada problema.
6. Utilizar el método cientifico para resolver
problemas.
7. Las nota se escriben en forma descriptiva y
para ello se deben emplear las siguientes
normas técnicas: "SOAPIE"
 SOAPIE

Datos subjetivos “S”: comprenden los Sentimientos, la sintomatología y
las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversación mantenida
con el usuario.

Datos Objetivos “O”: Son los hallazgos obtenidos del examen físico.
Éstos datos provienen de la observación, valoración y entrevista mantenidos
con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datos
constituyen las características que definen el diagnostico de enfermería.

Valoración “A”: Incluye la interpretación que hace la enfermera de los
datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico de
enfermería en esta parte de las notas.

Plan “P”: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a
resolver el problema.

Intervención “I”. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el
problema.

Comprobación “E”: Se utiliza para evaluar la eficacia de las
Intervenciones de enfermería a la

hora de alcanzar los resultados
 El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE
como la forma de registro enfermería.

Modelo de Notas de Enfermería según SOAPIE

FECHA: ___________________ HORA __________________

NOTA:
_______________________________________________

Responsable
___________________________________________

Firma _________________________ CEP _______________

S " : Tengo mucho calor, destápeme un poco y écheme agua a los

pies"

O :Temperatura 38.5C , se observa a la paciente con intensa
diaforesis, incómoda, piel caliente al tacto

A :El calor que manifiesta la paciente está
relacionado al aumento de temperatura.

P : Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicar
medios físicos
Administrar Dipirona 1 amp. IM
Incrementar ingesta de líquidos VO.
Brindar comodidad y confort.

I : Se ejecuta todos las acciones anteriores, queda
pendiente informar al médico.

E : La respuesta observada en el paciente es una
disminución de la temperatura. Se le continua
controlando.

Se anotará la firma y el número de Colegio de

Enfermeras (os).
 Normas para le redaccion de
las anotaciones de enfermería:

Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el
paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente.
Funciones vitales.

Evolución en el transcurso de la hospitalización.

Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico
para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas
técnicas: S.O.A.P.I.E.

Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche con lapicero
azul o negro para la mañana y tarde y roja para los turnos de noche.

El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no
estandarizadas, ni enmendaduras.

No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errores
cometidos al realizar el registro.
 Normas para le redaccion de
las anotaciones de enfermería:

Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación
original, el método más utilizado consiste en trazar una única línea a
través de la nota incorrecta, poniendo “anotación erróneas” y escribir
la anotación.

No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario, o
sobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermería

No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda
añadir información incorrecta en los espacios.

Registrar todas las anotaciones de forma legible y con lapicero.

Evitar la utilización de frases vacías y generales como paso el día sin
variaciones.

Comience cada notación con la fecha y hora termine con su firma,
inicial de su nombre seguida de sus apellidos o colegiatura.
Tipos de Notas de Enfermería:

Las anotaciones de enfermería se

pueden hacer en diferentes tipos
estructurados:

Método SOAPIE, explicado
anteriormente.

Notas Narrativas (PIE): incluyen

P= el problema, I= Intervención, E=
evaluación
 KARDEX DE ENFERMERÍA:

Definición: Es un registro de enfermería donde se
anota la administración de la medicación del
paciente. Es un método conciso para organizar y
registrar datos acerca de un paciente relacionada
con el plan de cuidados continuado actual del
paciente y permite que sea consultado todas las
veces que sea necesario, por la practicidad que
implica y la disponibilidad.

Algunasinstituciones disponen del kardex
computarizado y se realiza una copia en cada turno

La información que suele ofrecer el Kardex del paciente
son los siguientes:

✔ Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica,

edad.
✔ Diagnostico medico principal.
✔ Ordenes medicas que deben ser ejecutadas por el
profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes
vitales, medicaciones, pruebas diagnosticas).
✔ Plan de cuidados para el paciente, son cuidados no
ordenadas por el médico, planificado por enfermería para
satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición,
medidas de seguridad, medidas para la comodidad,
educación,
etc.)basadas en principios científicos.
✔ Deben ser claros, actuales y flexibles
 Procedimiento:

La enfermera que admite al paciente confecciona la
tarjeta de kardex.

Debe incluir las necesidades y/o problemas del paciente
para de esta manera, sea manejado por todo el equipo
de salud que interviene en el cuidado del mismo.

Especificará las medidas tomadas por la (él) enfermera
(o) no ordenadas por el médico, pero que creyó su
deber hacerlo para que satisfaga una necesidad específica
del paciente
a través del Plan de cuidado

Registrará las acciones de enfermería para el paciente
planificads de acuerdo a las prioridades determinadas en
el Diagnostico de enfermería y las coordinaciones
establecidas con los diferentes miembros del equipo de
salud.

El kardex debe reflejar una atención personalizada e
integral.
Procedimiento:

Se debe incluir las acciones de enfermería basadas en
principios cientificos y deben tener eficacia.

Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y
aplicadas por el personal de enfermería.

Debe incluir la mayor cantidad de necesidades y/o
problemas del paciente parta poder ser manejado
por el equipo de salud de forma oportuna y
conveniente.

El plan de cuidados reflejados en el kardex tendrá en
cuenta las necesidades psicosociales del paciente y la
interrelación de estas necesidades con las
necesidades fisiológicas , refleja la participación del
paciente y de su famila y la coordinación con el
cuidado general de su salud
 FORMATO DE KARDEX DE ENFERMERIA

NOMBRE PACIENTE:

EDAD:

DIAGNOSTICO MÉDICO

TRATAMIENTO FRECUENCIA FECHA Y FECHA Y OBSERVACION

MEDICO HORA HORA ES

TRATAMIENTO FRECUENCIA FECHA Y HORA FECHA Y HORA OBSERVACIONES

DE ENFERMERIA