P. 1
Chirurgie vasculara

Chirurgie vasculara

|Views: 275|Likes:
Published by myhaela

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: myhaela on Sep 13, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX or read online from Scribd
See more
See less

03/19/2014

Chirurgie vasculara Chirurgia cardio-vasculara ± apare in a 2-a ½ a secolului 20.

S-a dezvoltat in doua directii : chirurgia cardiaca si a vaselor mari si chirurgia vasculara periferica. Aceasta din urma are ca obiect tratamentul chirurgical al afectiunilor vasculare ale membrelor si ale arterelor carotide. Afectiunile vasculare denumite generic vasculopatii :arteriopatii, flebopatii. Una din manifestare intilnite constant in arteriopatii este ischemia (diminuarea aportului sangvin in teritoriul deservit de un vas sangvin). In lipsa unui aport adecvat apar tulburari distrofice mergind pina la necroza tisulara ± gangrena) Ischemia poate fi ± acuta -cronica Ischemia acuta periferica Definitie: Obstructia brusca a unui trunchi arterial important cu alterarea severa a hemodinamicii in teritoriul vascular deservit. Se refera la obstructia arteriala a unei artere de la nivelul membrelor. Suprimarea brusca a fluxului sangvin determina manifestari ischemice severe care evolueaza rapid spre compromiterea extremitatii Urgenta chirurgicala Etiologie: Embolia si tromboza arteriala ± peste 90% din cazurile de ischemie acuta Surse de embolie arteriala: - Tromboza de atriu stang ± Tulburari de ritm cardiac ; valvulopatii ± stenoza mitrala Mixomul atrial Vegetatii valvulare ± Endocardita bacteriana Tromboze de proteze valvulare Tromboze arteriale: - placi ateromatoase exulcerate Traumatisme arteriale Compresiune externa Afectiuni hematologice : policitemia vera, crioglobulinemii, trombocitoze Disectia de aorta Fiziopatologie Obstructia brusca a trunchiului arterial printr-un tromb-embol ± intreruperea fluxului sangvin in aval de obstacol. Scaderea fluxului determina totodata aparitia tombozelor secundare in aval de obstacol. Circulatia colaterala nu a are timp sa se dezvolte sau este si ea prinsa in procesul trombotic. Teritoriile deservite : ischemie severa ± tulburari metabolice- devin ireversibile dupa 6-8 ore de evolutie ± cu instalarea necrozei tisulara - gangrena Fiziopatologie Fenomene generale: - IRA intrarea in circulatie a metabolitilor toxici din teritoriul necrozat sau mioglobinurica prin precipitarea mioglobinei din muschii necrozati in tubii colectori renali . Sindrom metabolic : determinat de metabolitii toxici, instalarea acidozei metabolice, hiper K ±emie, retentie azotata ± exitus Tabloul clinic : 1 P (Pain) Durere : -durere atroce, insuportabila , nu cedeaza la antialgice 2 P (Paresthesia) : Tulburari ale sensibilitatii cutanate hipo-anestezie cutanata 3 P (Paralysis) :tulburari ale mobilitatii membrului respectiv ± impotenta functionala ± mersul devine imposibil 4 P (Palor) : paloare tegumentara ± ulterior inlocuita cu cianoza 5 P (Pulsless) ± absenta pulsului in aval de obstacol : 6 P (Prostration) : -alterarea starii generale Alte semne clinice: hipotermia cutanata in raport cu membrul contralateral

colabarea venelor superficiale Semne de ireversibilitate a ischemiei : rigiditatea musculara flictene de aspect sero-hemoragic gangrena Se va palpa pulsul la artera femurala : - ½ distantei spina iliaca antero-superioara si spina pubelui Poplitee ± in spatiul popliteu Tibiala posterioara: -retromaleolar intern Pedioasa dorsala :-fata dorsala a piciorului la 1-2 cm de marginea interna

Ex. paraclinice : Examen Doppler vascular ± localizarea obstructiei Arteriografia : -mai putin utila in ischemia acuta de multe ori imposibila in urgente Diagnostic pozitiv : semnele clinice ± boala celor ,,6 P´ Instalarea brusca a manifestarilor clinice Severitatea tabloului clinic Diagnostic diferential : Ischemia cronica periferica ±evolutie indelungata, fond ATS, tb clinic sugestiv Tromboflebita profunda : durere in molet, edem, pulsuri prezente Afectiuni osteo-articulare Neuropatii periferice Evolutie, complicatii : Netratata in primele 6 ore ± compromiterea ireversibila a extremitatii-gangrena IRA Sinderom metabolic : acidoza, HiperK-emie, - exitus TratamentComplex medico-chirurgical Medical : ca adjuvant pt tratamentul chirurgical 1 Heparinare 300 UI /24 h 2 Combaterea durerii ±antialgice majore 3 Vasodilatatoare : eficienta redusa Tratament chirurgical indepartarea obstacolului ±restabilirea fluxului sangvin Trombembolectomia cu sonda Fogarty: sonda cu balonas ce permite extragerea trombilor din lumenul vascular TEA si by-pass-ul arterial ± in cazul nereusirii embolectomiei Fasciotomii decompresive :reperfuziile masive ± edem masiv al extremitatiicare impiedica prin compresiune circulatia -Amputatia extremitatii :-primara ±ischemie ireversibila secundara esec al revascularizarii Sindromul de ischemie cronica periferica Obstructie arteriala ce se instaleaza lent si cuprinde unul sau mai multe trunchiuri arteriale de la nivelul membrelor Membrul inferior cel mai des afectat Frecventa mai mare la barbati Etiologie : -ATS ± afectarea cea mai frecventa a arterelor de la nivelul membrelor inferioare si reprezinta tipul clasic de ischemie cronica periferica Diabetul zaharat ± Micro si macroangiopatia periferica Trombangeita obliteranta ± Boala Burger Factori de risc Hipercolesterolemia Fumatul

Sedentarismul Consumul de alcool

Fiziopatologie: Acumularea de colesterol in peretele vascular ± constituirea placii de aterom Aceste placi vor stenoza progresiv lumenul vascular pina la obstructie Circulatia colaterala se dezvolta progresiv si va compensa deficitul circulator determinat de obstacolul arterial Boala continua sa evolueza si procesul atrerosclerotic va afecta si circuitele colaterale ducind la decompensarea arteriopatiei Tesuturile sufera tulburari distrofice si in stadiul final se instaleaza necroza tisulara. Tablou clinic initial apar parestezii, furnicaturi, senzatie de picior rece Claudicatia intermitenta - patognomonica Distanta la care apar durerile - indice de claudicatie. Dureri de repaus ± stadiul avansat paloarea tegumentara, disparitia pilozitatii m. inferioare, unghiile devin friabile Musculatura se atrofiaza progresiv Stadiul final apare gangrena. Semnul cel mai caracteristic absenta pulsului. Acesta se va cauta la a. femurala, poplitee, tibiala posterioara , pedioasa dorsala ± pentru a stabili sediul obstructiei. Stadializarea : Leriche ±Fontaine Stadiul I : parestezii, furnicaturi Stadiul II : claudicatie intermitenta Stadiul III : dureri de repaus Stadiul IV : Gangrena Examinari paraclinice : Oscilometria ± masurarea amplitudinii undei de puls ± mai putin utilizata astazi Ecografia Doppler : - sediul obstructiei velocitatea fluxului sangvin -Arteriografia ± cu substanta de contrast vizualizeaza axul vascular : sediul obstructiei, starea vaselor din aval de obstructie, -circulatia colaterala. Angiografia Diagnostic Simptomele si semnele sunt caracteristice ± claudicatie, absenta pulsului ± patognomonice Ex Doppler si Arteriografia orientarea conduitei terapeutice Diagnostic diferential -tromboflebita membrelor inferioare afectiuni osteoarticulare Neuropatii periferice -traumatisme ale extremitatilor In nici una din aceste afectiuni pulsul nu este abolit Evolutie, complicatii: netratata duce la compromiterea progresiva a membrului afectat -gangrena stadiul final ireversibil la ischemiei cronice periferice placile de aterom pot fi sediul unor tromboze si pot genera ischemie acuta periferica.

Tratamentul medical, interventional si chirurgical Vasodilatatoare periferice ± eficienta lor este limitata Pentoxifilinul doze de 600-1200 mg/zi Prostaglandinele ± substante intrate mai recent in practica dau rezultate ceva mai bune : Prostavazinul, Ilomedin Antiagregantele plachetare ± rol profilactic - Aspirina 70-250 mg/zi, Dipiridamol, Ticlopidina, Plavix Tratament anticoagulant Tratamentul anticoagulant : adjuvant la pacientii operati : Heparina ± 200-300 UI /kg c/ 24 h se administreaza postoperator mai ales daca s-au folosit proteze din material sintetic Utilizat pe perioade scurte 3-5 zile Antidot ± Sulfatul de protamina Dicumarinicele ± indicate in tratamentul de lunga durata Sunt inhibitori de vitamina K : Trombostop, Sintrom , Warfarina, Previscan ± doze 1-4 mg/zi

Terapie Interventionala Tratamentul chirurgical : indicat in stadiul II avansat (claudicatia devine invalidanta ± apare la sub 50 m) ±stadiile III-IV TEA ± deschiderea arterei, indepartarea placii de aterom By-pass-ul arterial : montarea unui grefon fie sintetic (Terom, Dacron ,Gore-Tex) sau autolog (VSI) astfel incit sa ocoleasca obstacolul arterial. Amputatiile de membre ± in caz de gangrena extinsa

Tromboflebitele profunde ale membrelor Obstructia prin tromboza a axului venos profund dela nivelul membrelor Mai frecvent la m inferior dar exista si la m. superioare. Survine un deficit de intorcere venoasa care este mai putin sever decit ischemia. Etiologie -tulburari de coagulare ±deficitul de antitrombina III imobilizarea prelungita la pat neoplazii abdominale - chirurgia abdominala, obstetrica, ortopedie sarcina, contraceptivele fracturile de femur, bazin etc Fiziopatologie : Aparitia trombului intravenos este cosecinta a trei factori ; leziune intimala, tulburare de coagulare, staza venoasa . Initial trombul este flotant in lumenul venos, neaderent de perete, simptomatologia frusta si trombul poate migra ; faza foarte periculoasa ± riscul emboliei pulmonare Ulterior trombul devine aderent de peretele venos ± simptomatologia devine evidenta ± riscul emboliei este mai mic. In evolutie are loc liza partiala a chegului prin intrarea in actiune a factorilor fibrinolitici, si are loc repermebilizarea partiala a lumenului venos Tablou clinic mai putin evident in prima faza Pulsul catarator ± tahicardie , fara ascensiunea curbei febrile Durere la flexia si extensia piciorului ± (semnul lui Hommans) sau la palparea tendonului lui Achile Faza de stare : simptomatologia este evidenta durere in molet, edem al m. inferior, mersul este dificil din cauza durerilor cianoza tegumentara

membrul este cald, pulsul este prezent Flegmatia ceruleo-dolens ± forma severa de tromboflebita : edem masiv care determina prin compresiune ischemie. Examinari paraclinice Ecografia Doppler ± starea sistemului venos Flebografia ±substanta de contast mai pitin utilizata astazi Diagnostic semnele clinice : durere, edem, cianoza puls prezet , membru cald Ecografia Doppler Diagnostic diferential Tromboflebite superficiala : tablou clinic de severitate mica, durere la palparea venei superficiale afectate, absenta edemului Ischemia acuta periferica : absenta pulsului , nu apare edem Alte afectiuni ale membrelor inferioare Complicatii : Flegmatia ceruleo-dolens ± forma severa ± gangrena m. inferior Embolia pulmonara Tratament : Imobilizare la pat 2-3 zile ± m. inferior in pozitie procliva Heparinare 200-300 UI/24 h ±ulterior antivitamine K Interventional : montarea de filtre in VCI ± tromboliza : Streptokinaza , Urokinaza, rTPA Chirurgical : fasciotomie decompresiva in flegmatia ceruleo-dolens Tentativele de dezobstructie venoasa actualmente sunt abandonate. Boala Varicoasa Insuficienta venoasa in teritoriul venelor safene VSI, VSE cu aparitia de venectazii superficiale Etiologie : - tulburari in structura tesutului colagen si elastic Ortostatismul prelungit Sedentarismul Fiziopatologie La nivelul VSI se produce initial insuficienta valvulei ostiale ± regurgitarea singelui din sistemul venos profund in sistemul venos superficial Se produce staza venoasa si ulterior valvulele axiale si comunicantele devin insuficiente, singele stagneaza in sistemul venos superficial. -Stadiile avansate marcate de aparitia tulb trofice: dermatita pigmentara si ulcere atone

Tabloul clinic simptomatologia : -jena moderata la nivelul membrului afectat ±ortostatism prelungit -durerile ±de intensitate moderata apar mai ales in caz de inflamatie a venelor varicoase - Obiectiv : dilatatii venoase in teritoriul VSI sau VSE -in timp devin sinuase ± pachete varicoase - dilatatii se maresc ± lacuri varicoase tulburari trofice de tipul dermatitei pigmentare, ulcer aton fara tendinta la cicatrizare Ex. Paraclinice ex.Doppler pentru explorarea sistemului venos profund Important ± in caz de varice secundare unei tromboflebite profunde ± se contraindica interventia chirurgicala

Complicatii Tulburarile trofice ± ulceratii atone ± cicatrizarea este dificila Inflamatorii ± tromboflebita superficiala Tratamentul Conservator in stadii mai putin avansate : unguente heparinate, si mai nou Detralex Chirurgical : indicat in toate formele de boala varicoasa : Indepartarea venei safene interne : - ligatura si sectionarea crosei VSI -se introduce o sonda pe VSI ± si se extrage prin tractiune VSI ± stripping - ligatura colateralelor intre VSI si sistemul venos profund -ligatura si excizarea pachetelor varicoase

Flebitele varicoase :-tratament antiinflamator, antibiotic si dupa stingerea procesului infectios se va face cura operatorie a varicelor cu indepartarea obligatorie a zonei inflamate - Ulcerele varicoase :- tratament dermatologic cu substante pro-epitelizante - Ulcere Extinse ± plastie cu piele libera despicata

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->