Infecţia cu virusul

imunodeficienţei umane
-Sindromul de imunodeficienţă
umană dobândită

1
 Definiţie
Boală infecţioasă transmisibilă
specific umană, caracterizată printr-o
evoluţie stadială cronică, cu manifestări
clinice iniţiale de boală acută benignă,
urmate de o lungă stare de sănătate
aparentă şi în final de reapariţia
manifetărilor clinice.

2
 Istoric
 1981 – San Francisco, Los Angeles, New
York: “epidemie” de sarcom Kaposi şi
pneumonie cu Pneumocystis carinii ►
SIDA
 1983 – Paris (Institut Pasteur): Luc
Montagner ► HIV

3
 Căi de transmitere
 Transmitere sexuală: boală comportamentală!
 Transmitere parenterală
- produse biologice care conţin HIV: sânge, spermă,
secreţii vaginale, LCR, lichid sinovial, pleural, pericardic,
peritoneal, amniotic
- produse considerate fără risc: secreţii nazale, urina,
MF, sputa, sudoarea, lacrimi, lichid de vărsătură
- utilizatorii de droguri iv
 Transmitere materno-fetală
 Intrauterin – profilaxie în ultimul trimestru
 Intrapartum – operaţie cezariană
 Postpartum (lapte matern) - ablactare
4
5
6
 Clasificare
Familia Retrovirusuri –
reverstranscriptaza (RT)
 oncovirusuri – cele mai răspândite: HTLV-1
(limfoame, leucemii), HTLV -2 (leucemia cu
celule păroase)
 lentivirusuri – infecţii cu evoluţie lentă: HIV-1
şi HIV-2, SIV
 spumavirusuri – nepatogene pentru om,
prezente la animale
7
Structura HIV

8
 Structura HIV
 Virion sferic – 80 – 130 nm
 Înveliş viral cu proteinele majore gp 120 şi
gp 41
 Virionul
 Matrice proteică – p17 – conţine proteaza
virală
 Miezul central – conic
2 molecule de ARN şi proteine
 Mantaua nucleocapsidei – p24

9
 Genomul viral
 3 regiuni
- gag ►antigenele nucleocapsidei
- pol ► enzimele necesare replicării
- env ► proteinele de suprafaţă
 La extremităţile ADN proviral – secvenţa LTR
care permite integrarea provirusului în genomul
celulei gazdă
 Alte gene: tat, rev, vif, vpr, vpu, nef –
multiplicarea virusului şi modificarea expresiei
anumitor gene celulare – alterarea funcţiei
celulelor imunitare
10
 Variabilitatea genetică
 HIV-1: 3 subgrupuri
- M (major) – 9 subtipuri (A-D, F-H, J şi K);
fenomenul de recombinare genetică la subiecţii
co-infectaţi cu subtipuri diferite – CRF
(“circulating recombinant forms”)
- N (new)
- O (outlier)
 HIV-2: Africa de Vest – mai puţin virulent, rar
transmis vertical, progresie clinică lentă
11
 Ciclul de replicare virală

 Adsorbţia şi penetrarea virusului în celulă

HIV – gp120, gp41
LTh – CD4, coreceptori (CXCR4, CCR5)
 Sinteza şi integrarea ADN proviral
RT – sinteza ADN proviral
integraza – integrarea ADN proviral în genomul celulei
gazdă
 Transcrierea provirusului în ARN genomic şi ARN mesager
 Sinteza proteinelor virale
 Asamblarea proteinelor virale şi încapsidarea ARN viral
(protează)

12
13
 Depleţia limfocitară CD4
 Răspuns imun citotoxic (LTCD8)
 Apoptoză celulară
 Formarea de sinciţii

14
 Patogenie
 Infecţie primară
 Diseminare în ganglioni limfatici
 Răspuns imun celular şi umoral
 Inhibă viremia primară iniţială
 Virusul produce o infecţie latentă şi progresivă
 Variabilitatea genomică: capacitate de eludare a
răspunsului imun
 Replicare activă virală în ganglionii limfatici şi în
organele limfoide centrale: 109 virioni/zi
 Contrarăspuns : diviziune mai rapidă a
precursorilor celulelor imunitare
 Scăderea LCD4 < 1000 – etapa simptomatică
15
Istoria naturală a infecţiei cu HIV
- absenţa terapiei -

16
Clasificarea infecţiei HIV pentru adulţi
şi adolescenţi (CDC 1993)
LCD4/mmc Categorii clinice

A B C

> 500 A1 B1 C1

200 - 499 A2 B2 C2

< 200 A3 B3 C3

17
 Clasificarea infecţiei HIV – CDC, 1993 pentru adulţi şi
adolescenţi – categorii clinice

Categoria A
 Unul sau mai multe din criteriile listate mai jos la adult sau la
adolescent cu infecţie HIV, dacă nu există nici-unul din criteriile de
categorie B sau C

 Infecţie HIV asimptomatică

 Limfadenopatie generalizată persistentă
 Primoinfecţie simptomatică

18
 Categoria B
 Manifestări clinice la adult sau adolescent cu infecţie HIV, neincluse în
categoria C şi care răspund la cel puţin una din condiţiile următoare:
 Sunt corelate cu HIV sau cu indicativele unui deficit imunitar
 Au o evoluţie clinică sau supraveghere terapeutică complicată prin infecţie HIV
 Următoarele boli sunt incluse în categoria B, dar lista rămâne deschisă:
 Angiomatoza bacilară, candidoza orofaringiană
 Candidoza vaginală, persistentă, frecventă sau care nu răspunde bine la
tratament
 Displazie de col (moderată sau severă), carcinom in situ
 Sindrom constituţional : febră (38,5 ) sau diaree > 0 lună
 Leucoplazie păroasă a limbii, neuropatie periferică
 Herpes zoster recurent sau afectând mai mult de un dermatom
 Purpură trombocitopenică idiopatică
 Salpingită, în special complicaţii de tipul abceselor tuboovariene

Această clasificare este ierarhică, adică un subiect inclus

în categoria B nu poate trece în categoria A, chiar
dacă semnele clinice au dispărut.
19
 Categoria C
 Această categorie corespunde definiţiei SIDA la adult.
Când un subiect prezintă una din bolile de mai jos, el
intră definitiv în categoria C.
 Candidoză bronşică, traheală sau pulmonară
 Candidoză esofagiană, cancer invaziv de col*
 Coccidioidomicoză extrapulmonară
 Criptococoză extrapulmonară
 Criptosporidioză intestinală > o lună
 Infecţie cu CMV (alta decât cea hepatică, splenică sau ganglionară)
 Retinită cu CMV
 Encefalopatie HIV
 Infecţie herpetică, ulcere cronice mai lungi de o lună; sau bronşică,
pulmonară, esofagiană
 Histoplasmoza diseminată sau extrapulmonară
 Isosporidioza intestinală cronică (mai mare de o lună)
20
 Sarcom Kaposi
 Categoria C

 Limfom Burkitt
 Limfom imunoblastic
 Limfom cerebral primar
 Infecţie cu M avium sau kansasii (diseminată sau extrapulmonară)
 Infecţie cu M tuberculosis, indiferent de localizare (pulmonară sau
extrapulmonară)
 Infecţie cu micobaterie, identificată sau nu, diseminată sau extrapulmonară,
toxoplasmoza cerebrală
 Pneumonie cu P carinii
 Pneumonie bacteriană recurentă
 Leucoencefalită mutifocală progresivă
 Septicemie cu Salmonella non tifică recurentă
 Sindrom caşectic datorat HIV

21
 Diagnosticul de laborator

 Serologic – detectare a anticorpilor anti-HIV

 Virusologic – detectare sau cuantificare a ARN viral
sau ADN proviral
 Imunologic – numărătoare LCD4

22
 Diagnosticul serologic
detectarea anticorpilor anti HIV

 Teste standard
 Teste serologice de depistare – ELISA
 Teste serologice de confirmare – Western blot (Wb)
 Teste alternative – necesită confirmare prin teste
standard
 Home Kits
 Teste rapide
 Probe biologice: sânge integral, ser, sânge capilar, plasmă,
imunoglobuline, sânge uscat, lichid oral, urină;
 Exemple: SUDS, Ora Sure, Calypte HIV1

23
Precizia testelor serologice standard
FN FP
“Fereastra imunologică” Autoanticorpi
(medie: 21 zile, max 6 luni) Primitorii de vaccin (studii)
“răspuns atipic al gazdei” Erori de tehnică
Agammaglobulinemie
Tulpini de tip “O”, “N”, HIV-
2, CRF
Erori de tehnică

24
 Recomandările testării serologice

 Persoane cu boli sexual transmisibile

 Categorii cu risc crescut: utilizatorii de droguri IV, homosexuali,
hemofilici, parteneri sexuali ai persoanelor infectate cu HIV,
prostituate, persoane care au primit transfuzii, persoane inseminate
artificial
 La cerere
 Femei cu risc crescut în perioada de procreere
 Gravide
 Manifestări clinice/modificări de laborator sugestive pentru infecţia
cu HIV
 Tuberculoza activă
 Personal medico-sanitar expus la produse biologice cu risc sau care
practică tehnici invazive
 Donatorii de sânge, spermă, organe.

25
 Rezultat pozitiv
=Individ infectat cu HIV care poate infecta şi pe
alţii
≠Individul are SIDA sau că va dezvolta în mod
necesar SIDA
 Rezultat negativ
= În momentul testării, nu au fost detectaţi
anticorpii anti HIV
≠ Individul nu este sigur infectat cu HIV sau că
este imun/rezistent la HIV
26
 Diagnostic virusologic
 Cultivare – laboratoare de virusologie
specializate
 Metode de biologie moleculară
- PCR, NASBA, “branched DNA”
– indicaţii
 Diagnostic – detectare ARN viral sau ADN proviral
 Fereastră imunologică
 Serologie neconcludentă
 Diagnosticul copiilor sub 18 luni provenind din mame
seropozitive
 Monitorizare terapeutică – cuantificarea încărcăturii
virale
27
 Terapia în infecţia cu HIV
 Tratament antiretroviral (TARV)

 Tratamentul complicaţiilor apărute în

evoluţia bolii – infecţiile oportuniste

28
29
 INHIBITORII DE REVERSTRANSCRIPTAZĂ
 INHIBITORII NUCLEOZIDICI AI RT (INRT)
 Zidovudina, Stavudina
 Didanozina , Zalcitabina, Lamivudina, Abacavir
 INHIBITORII NON-NUCLEOZIDICI AI RT (INNRT)
 Delavirdina
 Efavirenz
 Nevirapina
 INHIBITORII NUCLEOTIDICI AI RT
 Tenofovir

30
 INHIBITORII DE PROTEAZĂ (IP)
 Amprenavir
 Indinavir
 Lopinavir
 Nelfinavir
 Ritonavir
 Saquinavir (-HGC, - SGC)

31
 INHIBITORII DE FUZIUNE
Enfuvirtid

32
 OBIECTIVELE TARV
 Clinic: prelungirea duratei de viaţă, îmbunătăţirea calităţii acesteia şi
reducerea infecţiilor oportuniste.
 Virologic : reducerea încărcăturii virale cât mai mult posibil
(preferabil < 20 copii/ml) pentru o perioadă cât mai lungă de timp,
cu scopul:
 de a opri sau cel puţin de a încetini evoluţia bolii
 de a preveni sau cel puţin de a întârzia instalarea rezistenţei
 Imunologic: obţinerea unui răspuns imun adecvat:
 cantitativ – nivelul LCD4 cât mai apropiat de valorile normale
 caliativ (funcţional)
 Epidemiologic: reducerea transmiterii HIV
 Farmacologic : secvenţierea raţională a chimioterapicelor astfel
încât:
 să permită realizarea obiectivului virologic
 să păstreze alternative terapeutice ulterioare
 să determine un număr redus de reacţii adverse
 să permită o aderenţă cât mai bună la tratament
33
 HAART
 “highly active antiretroviral therapy”
 Asocierea obligatorie a cel puţin trei
substanţe ARV care face posibilă, în cazul
pacienţilor ”naivi”, reducerea viremiei sub
50 copii/ml
 Ex. 2INRT+1IP, 2INRT+1IP, 3INRT,
1INRT+1INNRT+1IP

34
 CAVE !
 Rezistenţa rapid instalată la ARV

 Efecte adverse pe termen lung

 Lipodistrofia
 Toxicitate mitocondrială
 Anomalii metabolice glucidice şi lipidice
 Anemia
 Efecte asupra SNC
 Anomalii osoase
 Hepatotoxicitate

 Aderenţa la tratament

35
TRATAMENTUL INFECŢIILOR OPORTUNISTE

 Infecţii virale
 Herpes simplex 1 şi 2
 Virus varicelo-zosterian
 Virusul citomegal
 Virusul Epstein Barr
 Virusul JC
 Papiloma virus
 VHA, VHB, VHC

36
 Tratament antiviral
 Acyclovir
 Cidofovir
 Famciclovir
 Foscarnet
 Ganciclovir
 Valacyclovir

37
 Infecţii cu protozoare
 Pneumocystis carinii (considerat de unii autori
fung)
 Toxoplasma gondii
 Cryptosporidium parvum
 Microspora
 Isospora belli
 Cyclospora

38
 Tratament antiparazitar
 Albendazol
 Atovaquona
 Clindamicina
 Dapsona
 Paromomicina
 Pentamidina
 Primaquina
 Pirimetamina
 Sulfadiazina
 Trimetoprim – sulfametoxazol
 Trimetrexat
39
 Infecţii fungice
 Cryptococcus neoformans
 Candida spp
 Histoplasma capsulatum
 Coccidioides immitis
 Aspergilus fumigatus

40
 Tratament antifungic
 Amfotericina B
 Fluconazol
 Flucitozina
 Itraconazol
 Ketoconazol

41
 Infecţia cu M. tuberculosis
 Infecţia cu micobacterii atipice
ex. - M. avium complex (MAC)
- M. kansasii
- M. xenopi

42
 Agenţi activi pe micobacterii
 Isoniazida
 Rifampicina
 Etambutol
 Pirazinamida
 Etionamida
 Clofazimina
 Rifabutina
 Ciprofloxacina, Ofloxacina
 Claritromicina, Azitromicina
43
 Infecţii bacteriene
 Pneumonii
 Sinuzite
 Bacteriemii cu Salmonella, Shigella, Listeria
 Infecţii urogenitale
 Infecţii cutanate
 Angiomatoza bacilară

44
Leziuni orale în infecţia cu HIV
Tip de leziune Manifestări
 Neoplazică  Sarcom Kaposi
 Limfom

 Fungică  Candidoză
 Histoplasmoză
 Criptococoză
 Aspergiloză
 Geotrichoză

 Virală  Herpes simplex

 Herpes zoster
 Leucoplazia păroasă
 Boală citomegalică

 Bacteriană  Gingivită
 Periodontită
 Stomatită necrozantă
 Tuberculoză
 Infecţie cu MAC

 Autoimună/idiopatică  Ulcere aftoase recurente

 Purpură trombocitopenică imună
 Boala glandelor salivare
 Pigmentări anormale 45
46
47
48