Tulburari ale functiei gastrointestinale

Index » Boli » Tulburari ale functiei gastrointestinale

» Evaluarea icterului
Evaluarea icterului

Prima sarcina in evaluarea icterului este de a determina daca hiperbilirubinemia se

datoreaza hemolizei sau unei boli hepatobiliare. Aceasta diferentiere este cel mai
usor realizata prin masurarea fractiilor de bilirubina directa si indirecta. O
hiperbilirubinemie predominant neconjugata indica o tulburare hemolitica datorata
distractiei intra-vasculare accelerate a eritrocitelor sau resorbtiei unui hematom
voluminos. Exceptii de la aceasta regula sunt sindromul Gilbert, celelalte tulburari
rare, ereditare ale glucuronil-transferazei si insuficienta hepatica in stadiul final.
Evaluarea mai aprofundata a cauzei hemolizei poate apoi continua cum este descris
in modulul 108, „Anemii megaloblastice\", modulul 107, „Hemoglobinopatii\" si
modulul 109, „Anemii datorate hemolizei si pierderii acute de sange\".
Icterul asociat cu hiperbilirubinemie predominant (> 50%) conjugata rezulta de
obicei din unul din cele trei grupuri de afectiuni: boli hepatocelulare, obstructie
biliara intrahepatica („colestaza\") si obstructie biliara extrahepatica. Un prim scop
este de a determina care categorie de boala explica icterul pacientului. Esentiala
pentru aceasta determinare este evaluarea clinica atenta, cuprinzand istoricul bolii,
examenul fizic, testele de baza ale functiei hepatice si o hemoleucograma
completa. Utilizand aceste instrumente simple, clinicienii experimentati pot
determina natura globala a icterului in majoritatea cazurilor. Cel mai important,
totusi, este ca rezultatele evaluarii clinice directioneaza medicul spre o progresie
logica a instigatiilor imagistice, testelor serologice si evaluarii patologice.
Evaluarea clinica initiala trebuie concentrata pe caracteristicile bolii pacientului,
care fac distinctia intre boala hepatocelulara, colestaza intrahepatica si obstructia
biliara extrahepatica. Un algoritm general pentru evaluarea icterului datorat
hiperbilira-binemiei conjugate este prezentat in ura 45-3.

Istoricul

Evaluarea antecedentelor trebuie sa includa determinarea duratei simptomelor,

prezenta si caracterul durerii abdominale, febra sau alte simptome de inflamatie
activa si schimbari ale apetitului, greutatii corporale si tranzitului intestinal. O
atentie speciala trebuie acordata unui istoric de transfuzii de produse sanguine,
utilizare de droguri intranoase, activitate sexuala promiscua si utilizare a
etanolului. Un istoric al utilizarii de medicamente trebuie realizat, in special
medicamente cunoscute ca provocand colestaza, cum sunt steroizii anabolizanti si
clorpromazina, sau necroza hepatocelulara, ca acetaminofenul sau izoniazida. Un
istoric de artralgii poate sugera hepatita acuta virala. Bolile virale trebuie evocate
de asemenea la pacientii cu istoric de calatorii in tari in curs de dezvoltare,
endemice pentru hepatite cu transmitere enterala E sau tarile est-asiatice, unde
virusurile hepatitei B si C cu transmitere parenterala sunt larg raspandite. Pruritul
este cel mai frecnt asociat cu colestaza cronica, ca urmare fie a obstructiei
extrahepatice, fie a unei boli hepatice colestatice cum sunt colangitele sclerozante
sau ciroza biliara primitiva. Dimpotriva, scaunele acholice apar mai frecnt la
pacienti cu obstructie biliara extrahepatica datorata unei tumori, litiazei
coledociene sau secundare unei anomalii biliare congenitale, cum ar fi chistul
coledocian inflamat. Prezenta scaunelor acholice si hem-poziti (scaune „de
argint\") trebuie sa sugereze o tumora a tractului biliar distal cum ar fi carcinomul
ampular, periampular sau colangiocarcinomul. Aceasta combinatie poate fi
intalnita si la pacienti cu carcinom pancreatic ce patrunde in traiectul biliar sau
duoden. Icterul, in cazul unor interntii chirurgicale biliare precedente, poate sugera
boala litiazica remanenta sau recurenta, strictura biliara sau obstructia recurenta
datorata unei tumori in crestere. in sfarsit, trebuie avuta in dere o afectiune
preexistenta sau subiacenta ce predispune la boli hepatobiliare. De exemplu, boala
intestinala inflamatorie, in special colita ulceroasa, poate fi asociata cu colangita
sclerozanta. Sarcina predispune la colestaza, steatoza si insuficienta hepatica acuta.
Insuficienta cardiaca dreapta poate determina congestie hepatica si colestaza, si
septicemia poate provoca intreruperea selectiva a transportului bilirubinei sau
colestaza intrahepatica generalizata.

Examenul fizic
Examinarea este de asemenea importanta pentru a directiona evaluarea ulterioara.
Excoriatiile sugereaza colestaza indelungata sau obstructie biliara de grad inalt, si
o nuanta rzuie a icterului este asociata cu boli hepatice foarte gra sau cu evolutie
lunga, ca ciroza biliara, colangita sclerozanta, hepatita cronica grava sau obstructia
maligna cu evolutie lunga. Febra si sensibilitatea epigastrica sau in hipocondrul
drept sunt frecnt asociate cu litiaza de coledoc si colangita sau colecistita.
Dimpotriva, obstructia biliara maligna se prezinta de obicei ca icter nedureros. Un
ficat marit, sensibil, sugereaza inflamatie hepatica acuta sau o tumora hepatica ce
se mareste rapid, in timp ce o cula biliara palpabila sugereaza obstructia biliara
distala prin tumora maligna. Prezenta unei splenomegalii poate furniza un indiciu
pentru o hipertensiune portala, datorata unei hepatite cronice acti, unei hepatite
alcoolice gra sau acute virale sau unei ciroze. Ciroza este asociata si cu un status
hiperestrogenic care poate fi reflectat in ginecomastie, atrofie testiculara sau
angioame stelate. Atrofia testiculara poate fi foarte accentuata in ciroza datorata
bolii hepatice alcoolice sau hemocromatozei. Eritemul palmar, telangiectaziile
faciale si retractiaDupuytren sunt de asemenea asociate cu ciroza, in special ca
rezultat al ingestiei cronice de etanol. Scaderea ponderala sau limf adenopatia
sugereaza neoplasm si, in prezenta splenomegaliei, aceste semne pot indrepta
suspiciunea spre o tumora pancreatica care obstrueaza na splenica sau un limfom
metastatic larg diseminat. La pacientii al caror istoric al bolii sau examen fizic
sugereaza neoplazie, o atentie speciala trebuie acordata constatarilor clinice care
evoca o tumora primara, incluzand scaune hem-poziti, tumori abdominale sau ale
sanului, noduli tiroidieni si limfa-denopatie supraclaviculara. Semnele fizice
asociate cu boli hepatice specifice includ ne ale gatului dilatate si reflux
hepatojugular (insuficienta cardiaca dreapta), xantoame (ciroza biliara primitiva) si
inele Kayser-Fleischer (boala Wilson).
Teste de laborator Evaluarea initiala de laborator trebuie centrata pe fractionarea
bilirubinei serice. Hiperbilirubinemia predominant neconjugata (indirecta) trebuie
sa indrepte atentia spre o afectiune hemolitica, de exemplu, o anemie hemolitica
autoimuna sau microangiopatica, o eritropoieza ineficienta sau resorbtia unui
hematom voluminos. Cea mai frecnta cauza de crestere usoara a fractiunii
neconjugate, totusi, este sindromul Gilbert, o afectiune ereditara, rezultat al unei
deficiente usoare a glucuronil-transferazei hepatice. Indivizii cu sindrom Gilbert
prezinta cresteri variabile ale bilirubinei neconjugate circulante, in special in
asociere cu stres fizic, febra, infectie intercurenta sau interntie chirurgicala, post
sau ingestia masiva de etanol. Aceasta anomalie meolica usoara nu produce alte
simptome in afara icterului si nu este asociata cu anomalii enzimatice hepatice sau
efecte adrse pe termen lung.
Hiperbilirubinemia conjugata (directa) rezulta de obicei din afectiuni
hepatocelulare sau hepatice colestatice sau obstructii biliare extrahepatice.
Deoarece activitatea glucuronil-transferazei hepatice este prezenta in mod normal
din abundenta, formarea adecvata a bilirubin-glucuronidului poate aa loc chiar si in
boli hepatice gra. La pacientii cu hiperbilirubinemie predominant conjugata,
prezenta si natura anomaliilor enzimelor hepatice furnizeaza de obicei indicii
importante despre natura procesului subiacent. Hiperbilirubinemia conjugata fara
anomalii enzimatice hepatice este relativ neobisnuita, dar se poate intalni in
sarcina, septicemie sau dupa interntii chirurgicale recente. Hiperbilirubinemia
conjugata izolata este manifestarea primara in doua tulburari ereditare, sindroamele
Rotor si Dubin-Johnson si poate fi intalnita si la unii pacienti cu sindromul
colestazei intrahepatice recurente benigne. Asa cum este descris mai pe larg in
modulul 292, cresterea disproportionata a amino-transferazelor fata de alte enzime
hepatice sugereaza leziuni hepatocelulare, cel mai frecnt intalnite in hepatitele
toxice, virale sau ischemice, in timp ce cresteri importante ale fosfatazei alcaline,
5\'-nucleotidazei si/sau gama-glutamil-transpeptidazei sunt mai sugesti pentru
colestaza intrahepatica sau obstructia extrahepatica. Desi aceste tipare nu sunt
diagnostice in mod invariabil, ele sunt utile in directionarea evaluarii ulterioare.
Pacientii cu o evaluare clinica si rezultate de laborator sugesti pentru o afectiune
hepatocelulara trebuie examinati pentru evidentierea unor semne de hepatita virala,
toxicitate medicamentoasa, congestie hepatica, cum ar fi cea produsa de
insuficienta ntriculara dreapta sau obstructia acuta a nelor hepatice, sau hepatita
ischemica. intr-un cadru clinic adecvat, studiile serologice sunt extrem de utile
pentru a sili sau exclude diagnosticul de hepatita A, hepatita acuta si cronica B,
hepatita C, D si E si hepatita determinata de virusul cito-megalic (VCM) sau
virusul Epstein-Barr. Printre cauzele frecnte de hepatita toxica sunt
acetaminofenul, izoniazida si agentii anestezici halogenati. Pacientii cu boala
hepatica alcoolica sunt foarte susceptibili la toxicitatea acetaminofenului, care, la
acesti indivizi, poate sa apara dupa doze terapeutice. Pentru pacientii cu afectiuni
hepatocelulare probabile, biopsia hepatica poate furniza informatii diagnostice si
prognostice importante. Rezultatele biopsiei percutane, transjugulare sau
laparoscopice pot de asemenea furniza informatii importante pentru terapia optima.
Rolul tehnicilor imagistice hepatobiliare la acesti pacienti este mai putin bine
definit. In unele cazuri, identificarea de leziuni focale prin tomografie
computerizata (TC), ecografie abdominala (E), sau rezonanta magnetica nucleara
(RMN) pot creste exactitatea diagnostica a biopsiei hepatice. Aceste tehnici
imagistice pot, de asemenea, orienta diagnosticul prin sugerarea prezentei de
depuneri hepatice grase, ciroza sau depuneri hepatice excesi de fier din
hemocromatoza. Ecografia este o modalitate foarte sensibila de a detecta ascita.
Combinata cu analiza Doppler a fluxului, poate determina de asemenea
permeabilitatea si directia fluxului in nele portale si hepatice, permitand frecnt
diagnosticul noninvaziv al trombozei de na porta si sindromul Budd-Chiari