Sunteți pe pagina 1din 120

ASTMUL

GLOBAL INNITIAVE FOR


ASTHMA

GINA

Expert Panel Report 2007

PRACTALL/ERS – astmul
pediatric
Definiţie
Tratamentul Tratament de
antiinflamator şi nu lungă durată! ….
bronhodilatator este siguranţa
prima opţiune! produsului

•boală inflamatorie cronică a căilor


respiratorii mari şi mici
Tratament care să ţintească şi căile
respiratorii mici! … dimensiune particule
aerosolizate, calităţi device, etc.
Numeroase celule implicate în reacţia
inflamatorie

•fibrele musculare
netede
•celulele epiteliale
•eozinofile
•mastocite/bazofile rezident
e
a t •limfocite T şi B
migr
migrate şi
e •celule dendritice rezidente
La indivizi susceptibili inflamaţia
determină:

•episoade recurente de dispnee,


wheezing, tuse, senzaţie de constricţie
toracică

•îndeosebi noaptea şi dimineaţa


La indivizi susceptibili inflamaţia
determină:

•obstrucţia difuză a fluxului aerian

•variabilă ca intensitate

•frecvent reversibilă spontan sau la


tratament
La indivizi susceptibili inflamaţia
determină:

•Amplificarea hiperreactivităţii
bronşice preexistente
Definiţia histologică

remodelare bronşică
Remodelarea bronşică

•precoce (“preremodelare”)

•simptome persistente

•parţial reversibilă la tratament


•suportul declinului lent al
funcţiei pulmonare la astmatic

Copenhagen City Heart Study


Definiţia fiziopatologică

documentarea hiperreactivităţii
bronşice:
•Creşterea VEMS cu 12% la 15-30
min. după administrarea unui
bronhodilatator

•Scăderea VEMS cu 12% după


administrarea unui bronhoconstrictor
Epidemiologie

Prevalenţa:
•10% la copii
•5% la adulţi
•150 milioane
pacienţi

WHO Fact Sheet. 2000; No. 206; American Lung Association; 2004.
> 75% cazuri debut < vârsta de 10 ani
•cea mai frecventă boală cronică a copilăriei
•cea mai frecventă cauză de absenteism
şcolar
•a 3-a cauză de spitalizare < 15 ani
•în copilărie sex ratio 2/1 apoi egalizare
Mortalitatea
Mortalitatea

•>180 000 decese anual îndeosebi la


vârste tinere prin forme severe
incorect evaluate şi tratate pe termen
scurt (atacul de astm) şi lung
Factori de
Factori de risc
risc (cauzele)
(cauzele)

inflamaţia

HRB simptome
Obstrucţia
CR

triggeri
Factori de
Factori de risc
risc (cauzele)
(cauzele)
•Terenul genetic
•Atopia
•Programarea fetală
•Vindecarea epitelială “
cu defect” Factorii de mediu

Profil T
helper 2

HRB
Remodelare
Inflamaţie
Inflamaţie cronică
Inflamaţie
acută
acută
Obstrucţia
ireversibilă
a CR
Exacerbări
Simptome: dispnee HRB
expiratorie, tuse,
wheezing,
constricţie toracică
HRB
Profil T
helper 2

INFLAMAŢIE MINIMĂ PERSTENTĂ

TRIGGERI

simptome
TRIGGERI

specifici nespecifici

Inflamaţie Inflamaţie
mediată IgE non-IgE
pneumalergene trofoalergene

specifici

alergene alergene
medicamentoase profesionale
Aspirina, betablocante, IEC,
AINS, pirazolone, sulfiţi,
efort coloranţi, conservanţi

Reflux nespecifici
GE

Aer rece, poluare,


inversiuni termice, Infecţii CR
mirosuri puternice, etc.
Inflamaţia acută
Inflamaţia acută

Reacţia precoce Reacţia tardivă


activare recrutare celule
mastocite şi inflamatorii în CR
macrofage
eliberare activare
eozinofile,LT
CD4, bazofile,
mediatori citokine, neutrofile şi
proinflamatori chemokine macrofage
Consecinţe inflamaţiei acute - reacţia
precoce şi tardivă:

•bronhoconstricţie
•stimularea secreţiei de mucus
•vasodilataţie
•exudare plasmă şi proteine plasmatice
în lumenul CR

OBSTRUCŢIA
CĂILOR
RESPIRATORII
Inflamaţi
a cronică

caracter
precoce
sistemic

multifactorială
Caracter sistemic

•întregul SI al mucoaselor cu
localizare preferenţială la nivelul
mucoasei respiratorii, sânge, MO
multifactorială

Triggeri Numeroase
multipli celule
implicate
Mastocit
Eozinofil
LT
DC FMN epiteliu
Mecanismele cronicizării inflamaţiei

•persistenţa stimulului antigenic:

•expunere cronică la alergen peren

•autoalergen în astmul non-alergic


•infecţie latentă (adenovirus, VSR,
C.pneumoniae) ce stimulează profilul Th2
Mecanismele cronicizării inflamaţiei

•Expansiunea LT (CD4 şi CD8) alergen-


independente cu producţie locală
autonomă de IgE  PERSISTENŢA
INFLAMAŢIEI ALERGICE
INDEPENDENT DE ALERGEN
Inflamaţia din astm –
particularităţi regionale

•CR mari şi mici

pattern “inner” pattern “outer”


Inflamaţie cu pattern
“outer”(căile respiratorii mici)

•Decuplare a parenchimului de căile


respiratorii

•Accesibilă greu medicaţiei inhalatorii

•Întâlnită îndeosebi în astmul nocturn


Tablou
clinic

Atacul acut de astm

Exacerbarea astmatică
Atacul acut de astm
•substrat = inflamaţia acută

•noaptea/dimineaţa devreme

•la contact cu factorii trigger

•total reversibil spontan sau prin


terapie
Atacul acut de astm

•triada: dispnee + tuse +wheezing ±


senzaţia de constricţie toracică/moarte
iminentă
Exacerbarea astmatică
substrat = inflamaţia cronică

•agravarea simptomelor de astm pe o


perioadă de câteva zile/săptămâni
Explorări paraclinice

Probe funcţionale respiratorii

Evaluarea HRB

Monitorizarea neinvazivă a inflamaţiei


Probe funcţionale respiratorii

•diagnostic pozitiv/de severitate/


evaluarea eficienţei tratamentului
•automonitorizare PEF = debit expirator de vârf

•volume pulmonare: VEMS; FVC; MEF 50 (curbe


flux - volum sau volum -timp)

•pletismografia: VR, CRF, complianţa, rezistenţa


la flux

•gazometria: la valori PEF < 40%


Evaluarea HRB
test bronhoconstrictor

HRB nespecifică - metacolină, AMP, efort

HRB specifică - alergen

test bronhodilatator

HRB nespecifică - beta 2 simpaticomimetice


Monitorizarea neinvazivă a inflamaţiei
Sputa indusă - citologic, mediatori, proprietăţi
tensioactive

NO în aerul expirat - chemiluminiscenţă

Condensat al aerului expirat – pH, mediatori

Examen sânge - eozinofilie, ECP, IL5

Examen urină - LTE4, U- EPX


Explorări conexe
Diagnostic alergologic - teste cutanate, IgE
specifice, etc.

Evaluare co-morbiditate: rinita/sinuzita, reflux GE,


obezitate, infectii pulmonare cronice (mycoplasma,
chlamydia), afectiuni asociate (HTA, BCI, ICC,
osteoporoza)

Profil psihologic

Evaluarea mediului: domiciliu, servici


Diagnostic pozitiv
•anamneza

•examen obiectiv

•PFR cu evidențierea HRB

•evidenţierea sensibilizării alergenice pt.


astmul alergic
Diagnostic complet al astmului
trebuie să precizeze:

•fenotipul

•severitatea,controlul astmului
și riscul asociat
Fenotipul
•Astm alergic sau nu
•Debut precoce sau tardiv

•Eozinofilic sau nu (sputa indusă)

•Particularități trigger

•Co-morbidităţi
Severitatea
astmului
Astm intermitent

Astm persistent uşor

Astm persistent moderat

Astm persistent sever


Astm intermitent
Simptome < 1/săptămână

Perioada intercritică asimptomatică

Exacerbări scurte

Simptome nocturne < 2/lună

VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF < 20%
Astm persistent uşor
Simptome > 1/săptămână dar < 1/zi

Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul

Simptome nocturne > 2/lună

VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF 20 -30 %
Astm persistent moderat
Simptome zilnice

Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul

Simptome nocturne > 1/săptămână

Utilizare zilnică de beta2 mimetice cu T1/2 scurt

VEMS 60 - 80% din prezis sau PEF 60 - 80% din cel


mai bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %
Astm persistent sever
Simptome zilnice

Exacerbări frecvente

Simptome nocturne frecvente

Limitarea activităţilor fizice

VEMS < 60 % din prezis sau PEF < 60 % din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %
GINA 2006
•Ţinta terapiei este obţinerea
controlului astmului

•Clasificarea astmului
•Astm controlat
•Astm parţial controlat
•Astm necontrolat
Astm controlat
•Simptome diurne ≤ 2/săptămână

•Fără simptome nocturne


•Fără limitarea activităților

•Utilizare medicație de criză ≤


2/săptămână
•Fără exacerbări
•Funcție pulmonară normală
Astm parțial controlat
(oricare din criteriile)
•Simptome diurne > 2/săptămână

•Simptome nocturne

•Limitarea activităților

•Utilizare medicație de criză > 2/săptămână

•Exacerbări > 1/an

•Funcție pulmonară sub 80% din ideal


Astm necontrolat

•Cel puțin 3 din criteriile de astm


parțial controlat
Expert Panel Report
2007

3 elemente cheie în definiţia


astmului
•Severitate = intensitatea intrinsecă a
bolii; apreciată cel mai bine la
pacientul ce nu se află sub terapie
controller

•EPR păstrează clasificarea astm


persistent uşor/moderat/sever
•Control = gradul în care manifestările
astmului sunt diminuate prin
intervenţia terapeutică aplicată

•Responsivitate = uşurinţa cu care se


obţine controlul astmului
Severitatea şi controlul au 2
domenii

•treapta de afectare = frecvenţa şi


intensitatea simptomelor şi limitărilor
funcţionale şi ale calităţii vieţii pe care le
suferă pacientul în prezent

•risc = probabilitatea apariţiei exacerbărilor,


declinului funcţiei pulmonare sau reacţiilor
adverse ale medicaţiei
La prezentarea iniţială, pacient
fără medicaţie controller

•Tratamentul se iniţiază funcţie de


treapta de severitate şi de riscul
asociat
La controalele ulterioare,
pacient cu medicaţie controller

•Tratamentul se ajustează sau nu


funcţie de treapta de control şi de
riscul asociat
Diagnostic
diferenţial al
astmului
BPOC
•Instalare insidioasă dispnee de efort
precedată de tuse și expectorație
cronică și de infecții respiratorii
frecvente

•VEMS/FVC < 0.7 si HRB < 12%

•Astmul cronic sever poate face


tranziția către BPOC
Bronşita cu eozinofile

•Tuse predominent

•Eozinofile la sputa indusă

•Fără HRB
Disfuncţie de corzi vocale

•Probe funcționale respiratorii normale

•Diagnostic prin examinarea ORL a


laringelui în timpul crizei
•obstrucţia mecanică a CR
(tumori, corp străin)

•tusea indusă iatrogen (IEC)

•infiltrate eozinofilice/vasculite/sdr.
carcinoid
Tratamentul
astmului
Mijloace
Pe termen lung =
•Farmacologice CONTROLLER

Pe termen scurt =
RELIEVER

•Nefarmacologice: educaţie bolnav/familie;


şcoli pt. astmatici; psihoterapie
Pe termen lung = CONTROLLER
•corticoterapie inhalatorie (CSI)

•antagoniştii leucotrienelor

•asocierea dintre CSI şi bronhodilatatoare


cu T1/2 lung (beta 2 simpaticomimetice,
teofiline retard)
•asocierea dintre CSI şi antagoniştii
leucotrienelor
•anticorpi monoclonali antiIgE
(Omalizumab)
Corticosteroizii – medicaţie
controller de primă intenţie
în astm

•Inhalator: aerosoli, pulbere uscată

•Per os în astmul sever


inhalatorie ––
•Corticoterapia inhalatorie
•Corticoterapia
medicaţia de primă intenţie şi cu
cea mai mare eficienţă în astm
Preparate

•beclometazonă dipropionat -
BECOTIDE (50 g/puf);
BECLOFORTE (250 g/puf)
QVAR MDI (HFA) - 40 şi 80 g/puf -
aerosoli fini

•triamcinolon acetonide -
AZMACORT (200 g/puf)
•budesonide -
PULMICORT (100,200 şi 400 g/puf)

nebulizat - PULMICORT RESPULES

•fluticasone propionat -
FLIXOTIDE (50, 125, 250 g/puf)
•furoat de mometasona -
ASMANEX (200, 400 g/puf)

•ciclesonide – ALVESCO (80 şi 160 g/puf)


Reacţii adverse CSI
•candidoză oro-faringiană sau traheo-
bronşică

•iritaţia mucoaselor (aditivi) - tuse, disfonie

•cataractă/glaucom

•Efecte sistemice: osteoporoză, fragilitate


cutanată, inhibarea suprarenalei, întârzierea
creşterii la copii
Corticoterapia inhalatorie
Antagoniştii
leucotrienelor

•inhibitorii 5 lipooxigenazei - ZILEUTON


(ZYFLO) - 600 mg/zi în 4 prize

•antagoniştii rc. CysLT - zafirlukast,


pranlukast, montelukast (S1NGULAIR) - 4
mg/zi la copii < 5 ani, 5 mg/zi la copii > 5 ani,
10 mg/zi la adulţi doză unică
Asocierea dintre un corticosteroid şi un
beta 2 simpaticomimetic cu T 1/2 lung

Cea mai frecventă combinaţie în controlul


astmului - efecte sinergice şi complementare

•corticosteroidul creşte expresia beta2AR prin


transactivarea regiunilor GRE

•Beta 2 agonistul cu T1/2 lung creşterea


translocarea în nucleu a GR activat
•fluticasone propionat (100,250,500 g/puf) +
salmeterol (50 g/puf) - SERETIDE

•budesonide (80,160 şi 320 g/puf) +


formoterol (4,5 şi 9 g/puf) - SYMBICORT
Tratamentul în trepte
Astm intermitent
•Controller

•Nu este necesar


•dacă asociază exacerbări severe se
tratează ca astmul persistent moderat

•dacă necesită medicaţie >


1/săptămână pe o perioadă de 3 luni
se consideră astm persistent uşor

•dacă funcţia pulmonară între


exacerbări este anormală se consideră
astm persistent uşor
Astm intermitent

Profilaxia expunerii la triggeri


•bronhodilatator cu T1/2 scurt inh. (beta2
simpaticomimetic, anticolinergic)
•bronhodilatator cu T1/2 lung inh. (beta2
simpaticomimetic)

•antagoniştii leucotrienelor
Astm persistent uşor
•Controller
• prima linie = corticoterapie inhalatorie
200 - 500 g/zi

• a 2-a linie = antag.leucotrienelor;


teofiline retard
Astm persistent moderat

•Controller

•corticoterapie beta 2
inhalatorie 500 - + simpaticomimetic
1000 g/zi cu T1/2 lung inh.
sau
corticoterapie + antag.leucotrienelor
inhalatorie 500 -
1000 g/zi
+ teofilina retard

sau

corticoterapie inhalatorie > 1000 g/zi


Astm persistent sever
•Controller antag.leucotrienelor
•corticoterapie sau
inhalatorie > teofiline retard
1000 g/zi
+ + sau
•beta 2 corticoterapie p.o.
simpatico-
mimetic cu sau
T1/2 lung inh. antiIgE
Reevaluare la 3-6 luni

dacă s-a obţinut dacă nu s-a


controlul se obţinut controlul
coboară o treaptă
re-evaluare tehnică
inhalatorie, complianţă,
evitare triggeri

se urcă o treaptă
Educaţia pacienţi/familie
•Informaţii de bază despre astm
•Rolul medicaţiei - diferenţa reliever -
controller
•Tehnica inhalatorie şi automonitorizarea -
jurnal simptome şi PEF

•Controlul factorilor trigger

•Când şi cum să apeleze la trepte de salvare


Pe termen scurt (atacul acut de
astm) = RELIEVER

bronhodilatatoare cu intrare rapidă în


acţiune:
•beta 2 simpaticomimetice inh. sau sc/iv
•anticolinergice inh.
•metilxantine iv
Beta 2 simpaticomimetice în
tratamentul crizei de astm

•Prima linie de tratament


•Administrarea inh.
Beta 2 simpaticomimetice în
tratamentul crizei de astm

Cu timp de înjumătăţire scurt


•Salbutamol (Ventolin) – 100 g/puf

Cu timp de înjumătăţire lung


•Formoterol – 4.5 şi 9 g/puf
Reacţii adverse:

•Doze mari
- tremor - cel mai frecvent efect advers
- aritmii ventriculare grave şi tahicardia -
pierderea selectivităţii beta2 ± hipopotasemia

- vasodilatatie pulmonară -
accentuarea perturbării V/Q şi a
hipoxemiei
•tahifilaxia/toleranţa

Se păstreză efectul bronhodilatator dar se


pierde protecţia împotriva stimulilor
bronhoconstrictori

Poate fi prevenită/reversată prin doze mari


de corticoizi sistemici
Precauţii

afecţiuni coronariene acute

HTA severă

tulburări de ritm
Anticolinergice

•instalare mai lentă a efectului


bronhodilatator care este însă mai prelungit

•adm. inhalatorie

•risc mai scăzut de r.a. cardiace


Reacţii adverse
•creşterea tensiunii intraoculare

•uscăciunea mucoaselor

•retenţie de urină

•constipaţie
Contraindicaţii
•glaucom
•adenom de prostată
Preparate

•Ipratropium bromide -
ATROVENT (200 g/puf);
Tratamentul atacului
acut de astm
Obiective

•Eliminarea obstrucţiei bronşice -


bronhodilatatoare cu intrare rapidă în
acţiune

•Controlul inflamaţiei şi prevenirea


recurenţelor - intensificarea tratamentului
antiinflamator
Atacul uşor de astm

Bronhodilatator cu intrare rapidă în


acţiune inh.
+
creşterea dozelor de corticosteroizi inh.
Conceptul MART (maintainace and
reliever treatment in acelaşi inhaler)

Bronhodilatator cu intrare rapidă în


acţiune inh.
+
corticosteroid inh.
Conceptul MART

Acelaşi inhaler şi regulat şi în criză


Conceptul MART - preparate

Symbicort - budesonide+formoterol
(SMART)

Beclometazonă + salbutamol
Atacul moderat de astm
Bronhodilatator cu intrare rapidă în
acţiune inh.

+
corticoterapie p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile
Tratamentul atacului
acut sever de astm
Obiective -mijloace
•Corecţia hipoxemiei - supliment de O2

•Eliminarea obstrucţiei bronşice -


bronhodilatatoare cu intrare rapidă în
acţiune

•Controlul inflamaţiei şi prevenirea


recurenţelor - intensificarea tratamentului
antiinflamator
Evaluare iniţială -
apreciere severitate

Evaluare din 30 în 30
minute până la stabilizarea
bolnavului
Apreciere severitate
Markeri clinici: Markeri paraclinici
• puls > 120/min. •PaO2<60
•FR > 25/min. •PaCO2 >45 mmHg
•incapacitate de a forma •pH < 7,35
propoziţii •SaO2 < 92%
•“tăcere” auscultatorie, •PEF < 60%
oboseala muşchilor
respiratori, cianoză, •PEF < 30%
bradicardie, hipotensiune,
confuzie, comă,
Corecţia hipoxemiei - supliment de O2

•Minim 60% FiO2

•Pe mască sau sondă nazală

•Heliox - amestec de O2 în concentraţie


de 90% şi heliu

•Monitorizarea gazelor sanguine şi pH-ului


•Eliminarea obstrucţiei bronşice -
bronhodilatatoare cu intrare rapidă în
acţiune
Nebulizare sau spacer cu capacitate mare
- salbutamol 2.5 - 5 mg/4-8 pufuri
30 minute
lipsă răspuns/semne de gravitate
Repetare adm. inh. a salbutamol 5 mg
30 minute
lipsă răspuns/semne de gravitate

+ bromură de ipratropiu 0.25 – 0.5 mg inh.


30 minute
lipsă răspuns/semne de gravitate

se adaugă bronhodilatator sistemic


se adaugă bronhodilatator sistemic

Salbutamol sc Aminofilin 3-6


sau iv 4 g/kg mg/kg
•monitorizare potasemie
60 minute
•radiografie pt. excludere
pneumotorax

lipsă răspuns/semne de gravitate

Ventilaţie asistată neinvazivă


IOT
Indicaţiile ventilaţiei mecanice

IR severă cu:

•Astenia musculaturii respiratorii

•FR > 40/min. !!neinfluenţate de


tratament
•PaCO2> 40 mmHg medicamentos
maximal
•Puls paradoxal > 20 mmHg

•pH < 7.2


•Controlul inflamaţiei şi prevenirea
recurenţelor - intensificarea tratamentului
antiinflamator
Atacul sever - se începe cu corticoterapie
iv 0,5 mg/kc/zi 1-2 zile apoi se continuă
p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile
Profilaxia astmului
Profilaxia primară (la copiii cu
risc crescut de astm)

evitare fumat, control acarieni şi


animale de casă, alăptare
prelungită, etc.
Profilaxia primară
•Tratamentul corect al rinitei şi
dermatitei atopice previne apariţia
astmului

•Imunoterapia specifică cu alergen


previne apariţia astmului

•Profilaxia astmului profesional


Profilaxia secundară şi terţiară
•Controlul alergenilor

•Evitarea poluării

•Controlul infecţiilor virale

administrarea precoce a terapiei


controller pentru a preveni
remodelarea bronşică

S-ar putea să vă placă și