Sunteți pe pagina 1din 120

| 

›   
 
  

›

 

     !


"##$
Ä 
Tratamentul Tratament de
antiinflamator şi nu lungă durată! «.
bronhodilatator este siguranţa
prima opţiune! produsului

vboală inflamatorie cronică a căilor


respiratorii mari şi mici
Tratament care să ţintească şi căile
respiratorii mici! « dimensiune particule
aerosolizate, calităţi device, etc.
Ôumeroase celule implicate în reacţia
inflamatorie

vfibrele musculare
netede
vcelulele epiteliale
veozinofile
vmastocite/bazofile rezident
e
vlimfocite T şi B
migrate şi
vcelule dendritice rezidente
ma indivizi susceptibili inflamaţia
determină:

vepisoade recurente de dispnee,


wheezing, tuse, senzaţie de constricţie
toracică

vîndeosebi noaptea şi dimineaţa


ma indivizi susceptibili inflamaţia
determină:

vobstrucţia difuză a fluxului aerian

vvariabilă ca intensitate

vfrecvent reversibilă spontan sau la


tratament
ma indivizi susceptibili inflamaţia
determină:

v|mplificarea hiperreactivităţii
bronşice preexistente
Ä 

 

remodelare bronşică
2    

v$$%& "'(

v#  #

v)#*#+#, 
v
       
   
     

-.#/  !"/


Ä 


 

documentarea hiperreactivităţii
bronşice:
vreşterea VEMS cu ð†  la †
min. după administrarea unui
bronhodilatator

vScăderea VEMS cu ð†  după


administrarea unui bronhoconstrictor
u 



revalenţa:
v† la copii
v la adulţi
v† milioane
pacienţi

] 
$ -01021 #$ !.$##130
M45$6!#"+!7*8"9#
v$ #:$*,+,$#$,$#,##
v$ #:$*,$!6,"+# 
;$
v<=$!6,"##67 94#
v>$#,##9#.#6

    

vM†  decese anual îndeosebi la


vârste tinere prin forme severe
incorect evaluate şi tratate pe termen
scurt (atacul de astm) şi lung
Oactori de risc (cauzele)

þ þ

  þ þ



triggeri
Oactori de risc (cauzele)
vTerenul genetic
v|topia
v
rogramarea fetală
vVindecarea epitelială ³
cu defect´ Oactorii de mediu


 þ
 


` B

 
   


 

  
!
  
   
 

 
     

 þ ` B
 


IÔOm|M|IE MIÔIMĂ
E STEÔTĂ

T IGGE I

simptome
T IGGE I

specifici nespecifici

Inflamaţie Inflamaţie
mediată IgE nonIgE
pneumalergene trofoalergene

specifici

alergene alergene
medicamentoase profesionale
|spirina, betablocante, IE,
|IÔS, pirazolone, sulfiţi,
efort coloranţi, conservanţi

eflux nespecifici
GE

|er rece, poluare,


inversiuni termice, Infecţii 
mirosuri puternice, etc.
Inflamaţia acută

eacţia precoce eacţia tardivă


    
 

   '   ( !
 
   
 #$!
%&
   "  
'
   "   
onsecinţe inflamaţiei acute  reacţia
precoce şi tardivă:

vbronhoconstricţie
vstimularea secreţiei de mucus
vvasodilataţie
vexudare plasmă şi proteine plasmatice
în lumenul 

 $)!*+
!,#
 -+$
Inflamaţi
a cronică

caracter
precoce
sistemic

multifactorială
aracter sistemic

vîntregul SI al mucoaselor cu
localizare preferenţială la nivelul
mucoasei respiratorii, sânge, MO
multifactorială

Triggeri Ôumeroase
multipli celule
implicate
Mastocit
Eozinofil
mT
D OMÔ epiteliu
   
   

vpersistenţa stimulului antigenic:

vexpunere cronică la alergen peren

vautoalergen în astmul nonalergic


vinfecţie latentă ( þ  

 þ ) ce stimulează profilul Th
   
   

vExpansiunea mT (D4 şi D) alergen


independente cu producţie locală
autonomă de IgE Š
E SISTEÔ|
IÔOm|M|IEI |mE GIE
IÔDE
EÔDEÔT DE |mE GEÔ
 
 
   
 

v mari şi mici

pattern ³inner´ pattern ³outer´


Inflamaţie cu pattern
³outer´(căile respiratorii mici)

vDecuplare a parenchimului de căile


respiratorii

v|ccesibilă greu medicaţiei inhalatorii

vÎntâlnită îndeosebi în astmul nocturn






|tacul acut de astm

Exacerbarea astmatică
|       
vsubstrat = inflamaţia acută

vnoaptea/dimineaţa devreme

vla contact cu factorii trigger

vtotal reversibil spontan sau prin


terapie
|       

vtriada: dispnee + tuse +wheezing ï


senzaţia de constricţie toracică/moarte
iminentă
u      
substrat = inflamaţia cronică

vagravarea simptomelor de astm pe o


perioadă de câteva zile/săptămâni
u 
 

robe funcţionale respiratorii

Evaluarea ` B

Monitorizarea neinvazivă a inflamaţiei




  
  


vdiagnostic pozitiv/de severitate/


evaluarea eficienţei tratamentului
v! ##6
?"+##"*8:

v*! ! @  1


1
4%$!+
:!= *! !*! =# (

v# .:#@ A


A$ #)A6#)
:!

v.6 #@*#
735
Evaluarea ` B
test bronhoconstrictor

` B nespecifică  metacolină, |M
, efort

` B specifică  alergen

test bronhodilatator

` B nespecifică  beta simpaticomimetice




    
!#"!,= $#.#$A "##A#,)#
#$#*

>!#= $- #! ##$),

"!!##  A "##

 8.= 6#:##A A 4

 !#,=  3AB= C
u 


Ä#.#$..#$= $!A. 
$#:#$A$0

*!$= +#"#@###!6#A:!› A


+6#A#:$##! $#$% /$ A
$- /"#(A:$#!#$#% AAA
6(

:##-.#$

*! "#!!#@" #$##!A*#$#


Diagnostic pozitiv
v 6

v +#$#*

v
$!*#"U# 

v*#")##+##6,##.#$0
 !.#$
Ä 
  
    
      

v 


v    
 
   
ƒ  

O 


v .#$!!
vÄ+!$$!"#*

v 6#:##$!!%!#"!,(

v#$!#,U##..

v= +#"#,)#
Severitatea
astmului
|stm intermitent

|stm persistent uşor

|stm persistent moderat

|stm persistent sever


|stm intermitent
Simptome < †/săptămână

erioada intercritică asimptomatică

Exacerbări scurte

Simptome nocturne < /lună

VEMS M  din prezis sau


EO M  din cel mai
bun
EO personal
variabilitatea VEMS sau
EO < 
|stm persistent uşor
Simptome M †/săptămână dar < †/zi

Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul

Simptome nocturne M /lună

VEMS M  din prezis sau


EO M  din cel mai
bun
EO personal
variabilitatea VEMS sau
EO   
|stm persistent moderat
Simptome zilnice

Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul

Simptome nocturne M †/săptămână

tilizare zilnică de beta mimetice cu T†/ scurt

VEMS 6   din prezis sau


EO 6   din cel
mai bun
EO personal
variabilitatea VEMS sau
EO M  
|stm persistent sever
Simptome zilnice

Exacerbări frecvente

Simptome nocturne frecvente

mimitarea activităţilor fizice

VEMS < 6  din prezis sau


EO < 6  din cel mai
bun
EO personal
variabilitatea VEMS sau
EO M  
› |
vÚ###+)#
$!!# !!#

v#:#$ !!#
v $
v )#$
v $
| 
 

v #  "#!D,, 8,
v
,,#  $!
v
,,# #$#*#,U#
vB##6 "#$U#"$#6,D
,, 8,
v
,,$+,#
v
!$U#! , ,
| U 
 
 

     
v #  "#!M,, 8,

v #  $!

v # #$#*#,U#

vB##6 "#$U#"$#6,M,, 8,

v $+,#M9

v
!$U#! ,!+E5"##"
| 
 


v!U#<"#$###" 
U#$
u   
  
 


< $-#>":##)#
 !!#
v *# ?####$,
+##1$#,$ #+#
$#!$!:,!+#
$

v  ,6,$#:#$ 
#!; "*
v ?."!>$ #:,#
 !!#!"# #!#
#*)#!#$,#$,

v #*# ?!;!#)$!$
+)#$! !!#
   !
 
 

 

v":$ ?:$*);#
###   ;## #,#
:!$)#;#$#,)##*#)## $
!:,$#!>6

v#$?++###)##$+,#A
"$#!!#:!$)##! !$)##
"* "#$)##
        
   
 


v !##)#6,:!$)#"
"*#;#"#$!
$#

 
  
 
       
 


v !F!6,!!
:!$)#""$;#"
#$!$#
Ä 
  
    
  

v##"#,"#":
$","!ƒ#$U#$#$,
ƒ#"#:$U#####:$*

v  
70# 795

v !$#$*:$
6#U#$,
;#$!6#:#

v!" #

v 6#:#!#"!,

v
,, 
Ä#:!$)#"$6#*$

v+:!$U#### 

vÄ#.#$# # 


#.!#># !$#6#
vobstrucţia mecanică a 
(tumori, corp străin)

vtusea indusă iatrogen (IE)

vinfiltrate eozinofilice/vasculite/sdr.
carcinoid
    
  
"
 

e termen lung =
vOarmacologice OÔT OmmE


e termen scurt =
EmIEVE

vÔefarmacologice: educaţie bolnav/familie;


şcoli pt. astmatici; psihoterapie

    #$%%u
v$#$##-# % (

v.#;##!$#

v$#"# ;#+-"#
$!9!.%+# #$ # #$A
:##"(
v$#"# ;#.#;##
!$#
v#$# $##. 
% #6! +(
$
 
 
    

 
   
& 

v-@#A!+!$,

v> !*
v$
 
 
 
     ! 
    & 

reparate

vbeclometazonă dipropionat 
BEOTIDE ( ßg/puf);
BEmOOO TE (  ßg/puf)
QV| MDI (`O|)  4 şi  ßg/puf 
aerosoli fini

vtriamcinolon acetonide 
| M|O T (  ßg/puf)
vbudesonide 

mMIO T (†,  şi 4 ßg/puf)

nebulizat 
mMIO T ES
mES

vfluticasone propionat 
OmIXOTIDE (, † ,  ßg/puf)
vfuroat de mometasona 
|SM|ÔEX ( , 4 ßg/puf)

vciclesonide ± |mVESO ( şi †6 ßg/puf)


    $
v$"#"6,=:#.#,!-=
+;#$,

v##)# !$%"##*#(= !A"#:#

v$$,.!$

v :$# #$@ 6,A:.##


$!,A#-#+!#A>86#
$;##$##
$
 
 

|ntagoniştii
leucotrienelor

vinhibitorii  lipooxigenazei  ImETOÔ


(
OmO)  6 mg/zi în 4 prize

vantagoniştii rc.  smT  zafirlukast,


pranlukast, montelukast (S†ÔGm|I )  4
mg/zi la copii <  ani,  mg/zi la copii M  ani,
† mg/zi la adulţi doză unică
|
    
 
 
!
  
   '(  

ea mai frecventă combinaţie în controlul


astmului  efecte sinergice şi complementare

v$#$#"!$;#+ #
$#*.#!#›

v.#!$!9!.$;
$>!$!› $#*
vfluticasone propionat (†, , ßg/puf) +
salmeterol ( ßg/puf)  SE ETIDE

vbudesonide (,†6 şi   ßg/puf) +


formoterol (4, şi 9 ßg/puf)  S
MBIO T
Tratamentul în trepte
|stm intermitent
vontroller

vÔu este necesar


vdacă asociază exacerbări severe se
tratează ca astmul persistent moderat

vdacă necesită medicaţie M


†/săptămână pe o perioadă de  luni
se consideră astm persistent uşor

vdacă funcţia pulmonară între


exacerbări este anormală se consideră
astm persistent uşor
|stm intermitent

rofilaxia expunerii la triggeri


vbronhodilatator cu T†/ scurt inh. (beta
simpaticomimetic, anticolinergic)
vbronhodilatator cu T†/ lung inh. (beta
simpaticomimetic)

vantagoniştii leucotrienelor
|stm persistent uşor
vontroller
v prima linie = corticoterapie inhalatorie
   ßg/zi

v a a linie = antag.leucotrienelor;
teofiline retard
|stm persistent moderat

vontroller

vcorticoterapie beta
inhalatorie   + simpaticomimetic
† ßg/zi cu T†/ lung inh.
sau
corticoterapie + antag.leucotrienelor
inhalatorie  
† ßg/zi
+ teofilina retard

sau

corticoterapie inhalatorie M † ßg/zi


|stm persistent sever
vontroller antag.leucotrienelor
vcorticoterapie sau
inhalatorie M teofiline retard
† ßg/zi
+ + sau
vbeta corticoterapie p.o.
simpatico
mimetic cu sau
T†/ lung inh. antiIgE
eevaluare la 6 luni

dacă sa obţinut dacă nu sa


controlul se obţinut controlul
coboară o treaptă
reevaluare tehnică
inhalatorie, complianţă,
evitare triggeri

se urcă o treaptă
Educaţia pacienţi/familie
vInformaţii de bază despre astm
v olul medicaţiei  diferenţa reliever 
controller
vTehnica inhalatorie şi automonitorizarea 
urnal simptome şi
EO

vontrolul factorilor trigger

vând şi cum să apeleze la trepte de salvare



          
  #u uu

+-"#$!##",>
$)#!@
v+# #$ # #$#-0!$#*
v#$#.#$ #-0
v ## #*
÷  
  &
        

v# ##" 


v" ###-0
÷  
  &
        

!# ">F! ,,)#$!


v +! %#( 9ß.!:

!# ">F! ,,)#!.


v
  304;#Gß.!:
eacţii adverse:

vDoze mari
 tremor  cel mai frecvent efect advers
 aritmii ventriculare grave şi tahicardia 
pierderea selectivităţii beta ï hipopotasemia

 vasodilatatie pulmonară 
accentuarea perturbării V/Q şi a
hipoxemiei
vtahifilaxia/toleranţa

Se păstreză efectul bronhodilatator dar se


pierde protecţia împotriva stimulilor
bronhoconstrictori

oate fi prevenită/reversată prin doze mari


de corticoizi sistemici

recauţii

afecţiuni coronariene acute

`T| severă

tulburări de ritm
|nticolinergice

vinstalare mai lentă a efectului


bronhodilatator care este însă mai prelungit

vadm. inhalatorie

vrisc mai scăzut de r.a. cardiace


eacţii adverse
vcreşterea tensiunii intraoculare

vuscăciunea mucoaselor

vretenţie de urină
vconstipaţie
ontraindicaţii
vglaucom
vadenom de prostată

reparate

vIpratropium bromide 
|T OVEÔT (  ßg/puf);
Tratamentul atacului
acut de astm
Obiective

vEliminarea obstrucţiei bronşice 


bronhodilatatoare cu intrare rapidă în
acţiune

vontrolul inflamaţiei şi prevenirea


recurenţelor  intensificarea tratamentului
antiinflamator
|tacul uşor de astm

Bronhodilatator cu intrare rapidă în


acţiune inh.
+
creşterea dozelor de corticosteroizi inh.
onceptul M| T (maintainace and
reliever treatment in acelaşi inhaler)

Bronhodilatator cu intrare rapidă în


acţiune inh.
+
corticosteroid inh.
onceptul M| T

|celaşi inhaler şi regulat şi în criză


onceptul M| T  preparate

S mbicort  budesonide+formoterol
(SM| T)

Beclometazonă + salbutamol
|tacul moderat de astm
Bronhodilatator cu intrare rapidă în
acţiune inh.

+
corticoterapie p.o. , mg/kc/zi 7†4 zile
Tratamentul atacului
acut sever de astm
Obiective mi loace
vorecţia hipoxemiei  supliment de O

vEliminarea obstrucţiei bronşice 


bronhodilatatoare cu intrare rapidă în
acţiune

vontrolul inflamaţiei şi prevenirea


recurenţelor  intensificarea tratamentului
antiinflamator
Evaluare iniţială 
apreciere severitate

Evaluare din  în 
minute până la stabilizarea
bolnavului
|preciere severitate
Markeri clinici: Markeri paraclinici
v puls M † /min. v
aO <6

vO M /min. v
aO M4 mm`g

vincapacitate de a forma vp` < 7,


propoziţii vSaO < 9 
v³tăcere´ auscultatorie, v
EO < 6
oboseala muşchilor
respiratori, cianoză, v
EO < 
bradicardie, hipotensiune,
confuzie, comă,
orecţia hipoxemiei  supliment de O

vMinim 6 OiO

v
e mască sau sondă nazală

v`eliox  amestec de O în concentraţie


de 9 şi heliu

vMonitorizarea gazelor sanguine şi p`ului


vEliminarea obstrucţiei bronşice 
bronhodilatatoare cu intrare rapidă în
acţiune
Ôebulizare sau spacer cu capacitate mare
 salbutamol .   mg/4 pufuri
â 

lipsă răspuns/semne de gravitate
epetare adm. inh. a salbutamol  mg
â 

lipsă răspuns/semne de gravitate
+ bromură de ipratropiu .  ± . mg inh.
â 

lipsă răspuns/semne de gravitate

se adaugă bronhodilatator sistemic


se adaugă bronhodilatator sistemic


  +  â

 &ß." ."
vmonitorizare potasemie
 

vradiografie pt. excludere
pneumotorax

lipsă răspuns/semne de gravitate

Ventilaţie asistată neinvazivă


IOT
Indicaţiile ventilaţiei mecanice

I severă cu:

v|stenia musculaturii respiratorii

vO M 4/min. !!neinfluenţate de
tratament
v
aO M 4 mm`g medicamentos
maximal
v
uls paradoxal M  mm`g

vp` < 7.
vontrolul inflamaţiei şi prevenirea
recurenţelor  intensificarea tratamentului
antiinflamator
|tacul sever  se începe cu corticoterapie
iv , mg/kc/zi † zile apoi se continuă
p.o. , mg/kc/zi 7†4 zile

rofilaxia astmului

rofilaxia primară (la copiii cu
risc crescut de astm)

   
 
  !
      
    )

rofilaxia primară
v    
   !
   
   
  

v 
     
    

v

    
 


rofilaxia secundară şi terţiară
v$
 
   


vu  


v$
 
  


administrarea precoce a terapiei


controller pentru a preveni
remodelarea bronşică