Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GINA
PRACTALL/ERS – astmul
pediatric
Definiţie
Tratamentul Tratament de
antiinflamator şi nu lungă durată! ….
bronhodilatator este siguranţa
prima opţiune! produsului
•fibrele musculare
netede
•celulele epiteliale
•eozinofile
•mastocite/bazofile rezident
e
a t •limfocite T şi B
migr
migrate şi
e •celule dendritice rezidente
La indivizi susceptibili inflamaţia
determină:
•variabilă ca intensitate
•Amplificarea hiperreactivităţii
bronşice preexistente
Definiţia histologică
remodelare bronşică
Remodelarea bronşică
•precoce (“preremodelare”)
•simptome persistente
documentarea hiperreactivităţii
bronşice:
•Creşterea VEMS cu 12% la 15-30
min. după administrarea unui
bronhodilatator
Prevalenţa:
•10% la copii
•5% la adulţi
•150 milioane
pacienţi
WHO Fact Sheet. 2000; No. 206; American Lung Association; 2004.
> 75% cazuri debut < vârsta de 10 ani
•cea mai frecventă boală cronică a copilăriei
•cea mai frecventă cauză de absenteism
şcolar
•a 3-a cauză de spitalizare < 15 ani
•în copilărie sex ratio 2/1 apoi egalizare
Mortalitatea
Mortalitatea
inflamaţia
HRB simptome
Obstrucţia
CR
triggeri
Factori de
Factori de risc
risc (cauzele)
(cauzele)
•Terenul genetic
•Atopia
•Programarea fetală
•Vindecarea epitelială “
cu defect” Factorii de mediu
Profil T
helper 2
HRB
Remodelare
Inflamaţie
Inflamaţie cronică
Inflamaţie
acută
acută
Obstrucţia
ireversibilă
a CR
Exacerbări
Simptome: dispnee HRB
expiratorie, tuse,
wheezing,
constricţie toracică
HRB
Profil T
helper 2
TRIGGERI
simptome
TRIGGERI
specifici nespecifici
Inflamaţie Inflamaţie
mediată IgE non-IgE
pneumalergene trofoalergene
specifici
alergene alergene
medicamentoase profesionale
Aspirina, betablocante, IEC,
AINS, pirazolone, sulfiţi,
efort coloranţi, conservanţi
Reflux nespecifici
GE
•bronhoconstricţie
•stimularea secreţiei de mucus
•vasodilataţie
•exudare plasmă şi proteine plasmatice
în lumenul CR
OBSTRUCŢIA
CĂILOR
RESPIRATORII
Inflamaţi
a cronică
caracter
precoce
sistemic
multifactorială
Caracter sistemic
•întregul SI al mucoaselor cu
localizare preferenţială la nivelul
mucoasei respiratorii, sânge, MO
multifactorială
Triggeri Numeroase
multipli celule
implicate
Mastocit
Eozinofil
LT
DC FMN epiteliu
Mecanismele cronicizării inflamaţiei
Exacerbarea astmatică
Atacul acut de astm
•substrat = inflamaţia acută
•noaptea/dimineaţa devreme
Evaluarea HRB
test bronhodilatator
Profil psihologic
•examen obiectiv
•fenotipul
•severitatea,controlul astmului
și riscul asociat
Fenotipul
•Astm alergic sau nu
•Debut precoce sau tardiv
•Particularități trigger
•Co-morbidităţi
Severitatea
astmului
Astm intermitent
Exacerbări scurte
VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF < 20%
Astm persistent uşor
Simptome > 1/săptămână dar < 1/zi
VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF 20 -30 %
Astm persistent moderat
Simptome zilnice
Exacerbări frecvente
VEMS < 60 % din prezis sau PEF < 60 % din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %
GINA 2006
•Ţinta terapiei este obţinerea
controlului astmului
•Clasificarea astmului
•Astm controlat
•Astm parţial controlat
•Astm necontrolat
Astm controlat
•Simptome diurne ≤ 2/săptămână
•Simptome nocturne
•Limitarea activităților
•Tuse predominent
•Fără HRB
Disfuncţie de corzi vocale
•infiltrate eozinofilice/vasculite/sdr.
carcinoid
Tratamentul
astmului
Mijloace
Pe termen lung =
•Farmacologice CONTROLLER
Pe termen scurt =
RELIEVER
•antagoniştii leucotrienelor
•beclometazonă dipropionat -
BECOTIDE (50 g/puf);
BECLOFORTE (250 g/puf)
QVAR MDI (HFA) - 40 şi 80 g/puf -
aerosoli fini
•triamcinolon acetonide -
AZMACORT (200 g/puf)
•budesonide -
PULMICORT (100,200 şi 400 g/puf)
•fluticasone propionat -
FLIXOTIDE (50, 125, 250 g/puf)
•furoat de mometasona -
ASMANEX (200, 400 g/puf)
•cataractă/glaucom
•antagoniştii leucotrienelor
Astm persistent uşor
•Controller
• prima linie = corticoterapie inhalatorie
200 - 500 g/zi
•Controller
•corticoterapie beta 2
inhalatorie 500 - + simpaticomimetic
1000 g/zi cu T1/2 lung inh.
sau
corticoterapie + antag.leucotrienelor
inhalatorie 500 -
1000 g/zi
+ teofilina retard
sau
se urcă o treaptă
Educaţia pacienţi/familie
•Informaţii de bază despre astm
•Rolul medicaţiei - diferenţa reliever -
controller
•Tehnica inhalatorie şi automonitorizarea -
jurnal simptome şi PEF
•Doze mari
- tremor - cel mai frecvent efect advers
- aritmii ventriculare grave şi tahicardia -
pierderea selectivităţii beta2 ± hipopotasemia
- vasodilatatie pulmonară -
accentuarea perturbării V/Q şi a
hipoxemiei
•tahifilaxia/toleranţa
HTA severă
tulburări de ritm
Anticolinergice
•adm. inhalatorie
•uscăciunea mucoaselor
•retenţie de urină
•constipaţie
Contraindicaţii
•glaucom
•adenom de prostată
Preparate
•Ipratropium bromide -
ATROVENT (200 g/puf);
Tratamentul atacului
acut de astm
Obiective
Symbicort - budesonide+formoterol
(SMART)
Beclometazonă + salbutamol
Atacul moderat de astm
Bronhodilatator cu intrare rapidă în
acţiune inh.
+
corticoterapie p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile
Tratamentul atacului
acut sever de astm
Obiective -mijloace
•Corecţia hipoxemiei - supliment de O2
Evaluare din 30 în 30
minute până la stabilizarea
bolnavului
Apreciere severitate
Markeri clinici: Markeri paraclinici
• puls > 120/min. •PaO2<60
•FR > 25/min. •PaCO2 >45 mmHg
•incapacitate de a forma •pH < 7,35
propoziţii •SaO2 < 92%
•“tăcere” auscultatorie, •PEF < 60%
oboseala muşchilor
respiratori, cianoză, •PEF < 30%
bradicardie, hipotensiune,
confuzie, comă,
Corecţia hipoxemiei - supliment de O2
IR severă cu:
•Evitarea poluării