Sunteți pe pagina 1din 51

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

  
  
 
  
CEREBELUL

SEGMENTUL DIN ENCEFAL


SITUAT ÎN FOSA CEREBRALĂ POSTERIOARĂ,
PE PARTEA DORSALĂ A TRUNCHIULUI CEREBRAL

TREI PERECHI DE PEDUNCULI CEREBELOŞI


DESPĂRŢIT DE EMISFERELE CEREBRALE
PRIN CORTUL CEREBELULUI.
u u
FILOGENETIC, APARE LA PEŞTI
DEZVOLTARE MAXIMĂ LA MAMIFERE ŞI ÎN SPECIAL
LA OM ÎN RELAŢIE CU NECESITATEA MENŢINERII
UNOR POSTURI CORESPUNZĂTOARE ÎN TIMPUL
MIŞCĂRILOR.
ONTOGENETIC J METENCEFAL.
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  

  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
ANATOMIE
CONFORMAŢIE EXTERIOARĂ

PORŢIUNE MEDIANĂ
(VERMIS)
SI
DOUĂ PORŢIUNI LATERALE,
(EMISFERELE CEREBELOASE)
ACOPERĂ, ÎN PARTE, VERMISUL.
SUPRAFAŢA ŞANŢURI PROFUNDE
CEREBELULUI (Delimitează
lobi şi lobuli)
ŞANŢURI
SUPERFICIALE
(Delimitează
lamele şi folii)
  
  
 
  

  
  
 
  
Filogenetic, anatomo-fiziologic
şi din punct de vedere al patologiei,
în raport cu două şanţuri principale transversale,

şanţul primar şanţul uvulo- nodular


sau antero-superior, sau posterior,
situat pe faţa superioară situat pe faţa inferioară
CEREBELUL SE ÎMPARTE ÎN :
 LOBUL ANTERIOR (paleocerebelul). Anterior fisurii primare,
cuprinde TREI LOBULI: lingula, lobul central şi culmen (separaţi prin 2
şanţuri transversale paralele cu şanţul primar)
 LOBUL MIJLOCIU SAU POSTERIOR, (neocerebelul). Intre fisura
primară şi uvulo-nodulară. Divizat prin şanţurile postero-superior,
orizontal şi secundar în mai multe formaţiuni:
a. la nivelul vermisului ĺ lobulii (decliv, folium, tuber,
piramida şi uvula)
b. la nivelul emisferelor ĺ lobii (ansiform, paramedian
(gracilis), digastric şi amigdalian (tonsilla).
 LOBUL FLOCULO-NODULAR, (arhicerebelul). Format la nivelul
vermisului din nodulus şi floculus în părţile laterale.
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  

  
  
 
  
STRUCTURA CEREBELULUI
Substanţa albă
fibre nervoase mielinizate, reprezentând conexiunile
aferente, eferente şi intercerebeloase.
-dispusă la interior sub scoarţa cerebeloasă, dă naştere la
numeroase prelungiri care formează axul fiecărui lobul,
ĺ se ramifică axe de substanţă albă pentru fiecare lamelă
=> aspect de arbore ramificat, ³arborele vieţii´.
Substanţa cenuşie
- dispusă la periferie formând cortexul cerebelos
în interiorul substanţei albe formând nucleii
intracerebeloşi ĺ patru perechi.

  
  
 
  
  
  
 
  
SCOARŢA CEREBELULUI
 STRUCTURĂ UNIFORMĂ
 TREI STRATURI PRINCIPALE DE CELULE:
 STRATUL MOLECULAR LA EXTERIOR EXTERIOR:: două tipuri de celule:
 Stelate mici, extern, ai căror axoni sunt conectaţi cu dendritele
celulelor Purkinje
 Stelate mari sau celule ³în coşuleţ´ sau ³în paneraş´, intern, a căror
prelungire descendentă formează o reţea bogată în jurul celulelor
Purkinje
 STRATUL MIJLOCIU, CELULE PURKINJE PURKINJE: celule voluminoase cu nucleu
sferic si nucleol. Dendritele se divid dicotomic către stratul molecular iar axonul
ĺ nucleii cerebelului emiţând şi o colaterală recurentă spre celulele purkinje
adiacente. Axonul celulelor Purkinje reprezintă singura eferenţă a scoarţei
cerebeloase

 STRATUL GRANULAR, situat intern:


 Celule granulare mici a căror dendride prezintă mici ramificaţii în
formă de cârlige, iar axonul lor se bifurcă în ,,T¶¶ în stratul molecular
anastomozându-se cu dendritele celulelor Purkinje
 Celule granulare mari sau celulele Golgi, care trimit dendritele în
stratul molecular în timp ce axonii rămân pe loc
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
FIBRELE AFERENTE EXTRACEREBELOASE
SE ÎMPART ÎN:
 FIBRE AGĂŢĂTOARE, CARE SE AŞEAZĂ ÎN JURUL CORPULUI ŞI
DENDRITELOR CELULELOR PURKINJE, FĂCÂND SINAPSĂ CU
ACESTEA.

 FIBRE MUŞCHIOASE, CARE FAC SINAPSĂ CU CELULELE DIN STRATUL


GRANULAR ŞI PRIN ACESTEA ŞI FIBRELE PARALELE ÎN ,,T¶¶ DESCARCĂ
TOT PE CELULELE PURKINJE.

NUCLEII CEREBELOŞI

 PATRU PERECHI
 SITUAŢI ÎN PROFUNZIMEA SUBSTANŢEI ALBE

 NC. FASTIGII ± ACOPERIŞULUI - imediat deasupra ventricului IV


 NUCLEII GLOBOSUS ± LATERAL DE NUCLEII FASTIGII
 NUCLEII EMBOLIFORMII ± LATERAL DE NUCLEII GLOBOSU
 NUCLEII DINŢAŢII ± SITUAŢI CEL MAI LATERAL
  
  
 
  

  
  
 
  
CONEXIUNILE CEREBELULUI
AFERENTE::
AFERENTE
 PROPIOCEPTIVĂ INCONŞTIENTĂ - calea spinocerebeloasă directă
(Flechsig) şi spinocerebeloasă încrucişată (Gowers), ĺ lobul anterior precum şi
în uvulă, piramidă şi simplex

 FASCICULUL CUNEAT EXTERN - de la nucleii Von Monakov din bulb,


unde ajung parţial căiile sensibilităţii profunde conştiente

 AFERENŢELE VESTIBULARE - direct din fibrele nervilor vestibulari în


lobul floculo-nodular homolateral şi indirect din nucleii vestibulari pe foliculi
bilaterali, lingula şi uvula

 EXTRAPIRAMIDALĂ - de la oliva bulbară şi olivele accesorii la lobul


anterior, posterior, floculo-nodular precum şi fibre directe la nucleii cerebeloşi
şi nucleul roşu

 RETICULATE ± fibrele reticulo-cerebeloase de la nucleul reticular lateral


bulbar, nucleul paramedian pontin şi nucleul tegmental

 CORTICALE ± fibre cortico-ponto-cerebeloase care ajung la scoarţa


cerebelului prin pedunculul cerebelos mijlociu
  
  
 
  

  
  
 
  
CONEXIUNILE CEREBELULUI
EFERENTE::
EFERENTE

 NUCLEII VESTIBULARI - fibre încrucişate din nucleii acoperişului


(Fasciculul Russel) şi fibre directe din lobul floculo-nodular, lingula şi uvula.
Parte din fibrele plecate din nucleii acoperişului stabilesc legături şi cu
substanţa reticulată

 NUCLEUL ROŞU - fibre din nucleul dinţat spre pedunculul cerebelos


superior la nivelul căruia are loc încrucişarea Werneking. De la nivelul
nucleul roşu, fibrele urmează două căi:

Nucleul roşu talamus, nucleul ventral antero-lateral scoarţa


motorie, câmpurile 4, 6 altă parte din fibre se încrucişează
încrucişarea Forel spre măduva spinării, prin fascicolul rubro-
spinal

 CONEXIUNILE INTERCEREBELOASE - fibrele cerebelo - cerebeloase


care trec prin pedunculii cerebeloşi mijlocii şi piciorul punţii legând
emisferele cerebeloase între ele

  
  
 
  
  
  
 
  
FIZIOLOGIA CEREBELULUI

 Cerebelul = formaţiune nervoasă spre care converg


impulsurile proprioceptive (labirintice şi ale sensibilităţii
proprioceptive), cu rol în menţinerea tonusului, coordonare
mişcărilor şi echilibru.
 Rolul in menţinerea tonusului se exercită prin intermediul
substanţei reticulate care acţionează asupra celulelor gama
din cornul anterior.
 Extirparea cerebelului la animale produce hipertonie
musculară cu acţiune antigravitatică. La om => hipotonie.
Se explică prin predominenţa neocerebelului la om şi
paleocerebelului la animale.
 În funcţia de coordonare a mişcărilor, cerebelul are rolul
de a dirija colaborarea dintre diferitele grupe musculare în
scopul desfăşurării unei mişcări.
  
  
 
  
FUNCŢIONAL
CEREBELUL SE ÎMPARTE ÎN:

ARHICEREBEL: cu conexiuni predominent vestibulare, cuprinzând


ARHICEREBEL
proiecţile nucleiilor vestibulari în lobul floculo-nodular şi parţial în lingula şi
uvula şi de aici pe nucleii acoperişului.

- PALEOCEREBELUL
PALEOCEREBELUL: cu conexiuni spinale şi cu trunchiul cerebral. Este
format din lobul anterior şi posterior. Aferenţele urcă prin căi spino-
cerebeloase iar eferenţele coboară pe nucleul globos, emboliform şi parţial
dinţat. ĺ pedunculul cerebelos mijlociu ĺ nucleul roşu opus şi coboară pe
calea fasciculului rubro-spinal.

- NEOCEREBELUL
NEOCEREBELUL:: maximum de dezvoltare la om. Aferenţa principală a
neocerebelului este cortico-ponto-cerebeloasă care pleacă din lobul frontal şi
temporal opus iar eferenţa coboară pe nucleul dinţat ĺ nucleul roşu ĺ cortex
ariile 4, 6 prin nucleul ventral anterior al talamusului.

  
  
 
  
  
  
 
  
SIMPTOMATOLOGIA GENERALĂ

ESTE ALCĂTUITĂ DIN

 TULBURĂRI DE TONUS MUSCULAR


 TULBURĂRI ÎN MENŢINEREA ECHILIBRULUI
STATIC ŞI DINAMIC
 LIPSĂ DE COORDONARE A MIŞCĂRILOR
FINE ŞI COMPLEXE

ACESTE TULBURĂRI AU FOST SISTEMATIZATE ÎN


URMĂTOARELE SIMPTOME:

 ATAXIA
 TULBURĂRI DE VORBIRE
 NISTAGMUS LA CARE BABINSKI ADAUGĂ
 DISMETRIA
 DISDIADOCOCHINEZIA
 ASINERGIA

  
  
 
  
ATAXIA
 Examen static - staţiunea verticală (ortostaţiunea):
 Baza de susţinere lărgită
 Braţele în abducţie

 Uneori - oscilaţii ant., post. sau lat. ale trunchiului

 Proba Romberg - negativă. În leziuni cerebeloase grave ortostaţiunea


este imposibilă, fenomen cunoscut ca astazo-abazie

 Examen dinamic - mersul cu baza de susţinere lărgită, ezitant cu paşi


inegali, în zig-zag, ebrios, cu ritm şi cadenţa pierdută

 Examenul extremităţilor prin probele segmentare - elemente de


incoordonare. Mişcările nu sunt gradate, continui ci întrerupte de
tremurături la începutul şi sfârşitul mişcării. Este     ,
de mişcare.

 Scrisul ± este afectat în stadiul precoce, literele sunt deformate, mari


inegale - megalografie sau macrografie.

  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
TULBURĂRILE DE VORBIRE VORBIRE: secundare incoordonării mişcărilor. Vorbirea -
încetinită, sacadată, monotonă, nazonată. Bruscheţea ei permite diferenţierea
dizartriei cerebeloase de alte dizartrii.

NISTAGMUSUL ± interesarea conexiunilor vestibulo-cerebeloase reciproce. Se


consideră a fi secundar presiunii exercitate de procese expansive asupra bulbului.
El este orizontal sau orizonto-girator.

DISMETRIA ± tulburare de apreciere a distanţelor. Se evidenţiază prin: proba de


prehensiune, proba sticlei (Grigorescu), proba indice-nas, călcâi-genunchi.

DIADOCOCHINEZIA ± posibilitatea de a efectua mişcări rapide, succesive în


planuri diferite. Poate fi perturbată parţial când se numeşte disdiadoco-chinezie şi
total ± adiadocochinezie, în funcţie de mărimea leziunii. Proba marionetelor sau
pronaţie-supinaţie şi proba moriştii.

ASINERGIA ± defect de sinergie între grupele musculare din diferite părţi ale
organismului care participă la realizarea unei mişcări. Este o descompunere a
mişcării compuse.
Se poate evidenţia prin mai multe probe: proba aplecării pe spate, a mersului, a
ridicării din poziţia culcat în şezut, a atingerii unui obiect la 60 cm de genunchi şi de
sol cu vârful piciorului.
  
  
 
  
  
  
 
  
EXISTĂ ŞI PROBE CE ÎNSUMEAZĂ MAI MULTE SIMPTOME:

 PROBA STEWARD-HOLMES ± ASINERGIE ŞI TONUS


 PROBA LOTMAR ± TONUS
 PROBA RADEMAKER-GARCIN ± ASINERGIE
 PROBAASIMETRIEI TONICE DINAMICE
(DRĂGĂNESCU-VOICULESCU) - ASINERGIE
 PROBA SOLICITĂRII FUNCŢIEI ANTIGRAVITAŢIONALE ±
DIFERENŢIAZĂ TREMURĂTURA CEREBELOASĂ DE CEA
EXTRAPIRAMIDALĂ

TULBURĂRILE DE TONUS
SE TRADUC PRIN EXAGERAREA MIŞCĂRII PASIVE
ŞI REFLEXE OSTEOTENDINOASE PENDULARE.

  
  
 
  
SINDROAME TOPOGRAFICE CEREBELOASE

Apariţia de simptome cerebeloase indică o leziune a cerebelului sau a


căilor cerebeloase. În funcţie de localizare, la nivelul cerebelului se
descriu trei sindroame cerebeloase:

1. SINDROMUL ARHICEREBELOS ± APARE ÎN LEZIUNEA


LOBULUI FLOCULO-NODULAR. SE CARACTERIZEAZĂ PRIN:

 TULBURĂRI DE ECHILIBRU
 MERS CU BAZA DE SUSŢINERE LĂRGITĂ
OSCILAŢII ÎN SENS ANTERO-POSTERIOR
 PROBELE SEGMENTARE ± NORMALE
 TREMORUL LIPSEŞTE.

ESTE CEL MAI FRECVENT DETERMINAT DE UN


MEDULOBLASTOM CEREBELOS
  
  
 
  
2. SINDROMUL PALEOCEREBELOS

 APARE ÎN LEZIUNII ALE LOBULUI ANTERIOR


= SINDROMUL VERMIAN ANTERIOR

 SE DATOREAZĂ TUMORILOR SAU ATROFIILOR


CEREBELOASE CU PREDOMINENŢĂ VERMIANĂ

 SIMPTOMATOLOGIA ESTE ASEMĂNĂTOARE


CU CEA ANTERIOARĂ.

 TULBURĂRILE PREDOMINĂ LA NIVELUL


MEMBRELOR INFERIOARE.

 MERSUL ESTE EBRIOS CU BAZA DE SUSŢINERE


LĂRGITĂ CU TENDINŢA DE A CĂDEA PE SPATE.

 APARE, ÎN PLUS, DIZARTRIA CU CARACTER CEREBELOS

 PROBELE APENDICULARE SUNT NORMALE


 TONUSUL MUSCULAR ESTE SCĂZUT.
  
  
 
  
. SINDROMUL NEOCEREBELOS
 SINDROMUL EMISFERELOR CEREBELOASE
 HIPOTONIE
 TULBURĂRI ALE MOTILITĂŢI DE PRECIZIE
A MEMBRELOR SUPERIOARE
 PROBELE SEGMENTARE - TULBURĂRI CEREBELOASE:
 DISMETRIE
 ASINERGIE
 ADIADOCOCHINEZIE
 TREMURĂTURĂ INTENŢIONALĂ

SIMPTOMELE CEREBELOASE UNILATERALE APAR ŞI ÎN CADRUL


LEZIUNII CĂILOR CEREBELOASE LA NIVELUL TRUNCHIULUI
CEREBRAL, CAZ ÎN CARE SIMPTOMATOLOGIA SE COMPLETEAZĂ CU
SEMNE DE PRINDERE A CĂILOR SENSIBILITĂŢII, SIMPTOME DIN
PARTEA NERVILOR CRANIENI ŞI ALTE MANIFESTĂRI DE
VECINĂTATE.
  
  
 
  
LEZIUNEA PEDUNCULULUI CEREBELOS INFERIOR INFERIOR::
 hipermetrie,
 asinergie,
 hipotonie homolaterală
 caracteristică leziunililor bulbare
 frecvent - sindromul lateral al bulbului
(Wallenberg).
LEZIUNEA PEDUNCULULUI CEREBELOS MIJLOCIU MIJLOCIU::
 caracteristică lezării pontine
 lateropulsiune
 asinergie
 hipermetrie
 adiadoco-chinezie.
 se pot asocia:
 semne piramidale
 tulburări de sensibilitate
 paralizii ale mişcărilor conjugate,
 paralizii de nervii VII, VI.
LEZIUNEA PEDUNCULULUI CEREBELOS SUPERIOR SUPERIOR::
 caracterizează leziunile pontine superioare, pedunculare şi subtalamice. Astfel
în leziuni deasupra încrucişării Wernekink apar semne cerebeloase încrucişate
care constau în: asinergie, dismetrie, hipotonie şi tremurătură foarte evidentă.
  
  
 
  
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL SINDROMULUI CEREBELOS

 Ataxia din cadrul tulburărilor de sensibilitate profundă:


 reflexe osteotendinoase abolite (prezente în leziunile înalte: cotex,
talamus, lemniscul).
 Romberg pozitiv
 tulburări de sensibilitate profundă: mioartrochinetică, vibratorie,
stereognozică.

 Ataxia frontală - în cadrul leziunilor tumorale:


tulburări de mers sunt fecvent imposibil de diferenţiat de ataxia
vermiană.
 se produc frecvent căderi pe spate, latero-pulsiuni de partea opusă
tumorii
 frecvent - nistagmus - suferinţa trunchiului cerebral

Sindromul cerebelos emisferic:


 se deosebeşte net de ataxia frontală care este bilaterală iar semnele
neocerebeloase lipsesc.
 simptomatologia psihică precede instalarea ataxiei în leziunea
frontală, pe când în leziunea fosei posterioare ataxia este precoce.
  
  
 
  
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
AL SINDROMULUI CEREBELOS

PENTRU DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC SUNT


IMPORTANTE:

 MODUL DE INSTALARE A
SIMPTOMATOLOGIEI CEREBELOASE,
 ANTECEDENTELE FAMILIALE,
 ANTECEDENTELE PERSONALE
 INFECŢIOASE
 TOXICE
 NEOPLAZICE
 ADMINISTRARE DE MEDICAMENTE
MEDICAMENTE..
  
  
 
  
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
AL SINDROMULUI CEREBELOS

 AFECŢIUNI INFLAMATORII: encefalite virale primitive


(arbovirus), encefalite virale secundare ca cerebelita din
varicelă, rubeolă, scarlatină; leuco-nevraxita, sifilisul,
tifosul exantematic, tuberculomul cerebelos, abcesul
cerebelos.
 AFECŢIUNI TOXICE: intoxicaţia acută cu alcool,
alcoolism cronic, intoxicaţia cronică cu barbiturice,
hidantoină. Toate acestea pot determina atrofii cerebeloase.
 PROCESE TUMORALE: tumorii primitive de tipul
meduloblastom sau astrocitom, metastaze, tumori de
vecinătate ± meningioame, neurinom de acustic.
 TRAUMATISME: contuzii, hematoame extradurale,
subdurale, intracerebeloase
  
  
 
  
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
AL SINDROMULUI CEREBELOS

 LEZIUNI VASCULARE: hemoragii şi hematoame


intracerebeloase primitive, ramolismente cerebeloase în
teritoriul arterei cerebeloase antero-superioare,
ramolismente de trunchi cerebral.
 DEGENERESCENŢE SPINOCEREBELOASE:
 boala Friedreich (sindrom cerebelos cu tulburări de
sensibilitate profundă, semne piramidale, nistagmus,
picior scobit)
 boala Pierre-Marie
 ataxia vestibulo-cerebeloasă (Farmer)
 distazia areflexică ereditară (Russy-Levy)
 atrofia olivo-ponto-cerebeloasă (Dejerine-Thomas)
 degenerescenţa olivo-cerebeloasă (Holmes)
 atrofia dento-rubrică (Hunt)
 degenerescenţa cerebeloasă parenchimatoasă
(Murri)
  
  
 
  
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
AL SINDROMULUI CEREBELOS

 TULBURĂRI DE DEZVOLTARE: atrofia încrucişată a


cerebelului (Hassin), aplazia şi hipoplazia cerebeloasă,
displaziile cerebeloase (microgirie, macrogirie, agirie), boala
Arnold-Chiari, sindromul Dandy-Walker (obstrucţia
orificiului Magendie şi Luschka).

 ALTE AFECŢIUNI: degenerescenţa hepato-lenticulară


mai ales forma Westphal Strumpell, idioţia amaurotică
familială, ataxia teleangiectazică Louis-Bar, corea cronică.
  
  
 
  
DEOCAMDATA ATAT!

NE REVEDEM LA CURSUL URMATOR:

SINDROAME EXTRAPIRAMIDALE