Sunteți pe pagina 1din 46

PERITONEU SI

RETROPERITONEU
- corelatii anatomo-imagistice -

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA


MEDICALA
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Tomografia computerizata in studiul
cavitatii abdominale
INDICATII - tumori abdominale primitive sau metastatice
-cercetarea etiologiei unei ascite

-cercetarea unui abces intraperitoneal

-in principiu TDM se face dupa o radiografie abdominala


ORDINEA EXAMENELOR
simpla si ecografie
COMPLEMENTARE -la pacientii operati, traumatizati sau bolnavii cu stare
generala alterata, ecografia fiind dificila, uneori imposibila
-opacifierea digestiva completa cu contrast oral si anal
PROTOCOL
-eventual substanta de contrast IV

-sectiuni de 5-10mm pana la 20mm

-subiecti agitati
LIMITE
-artefacte induse de miscari / respiratie / piese metalice
ale aparatelor de reanimare sau de drenaj
-mici mase tumorale (risc de volum partial)
Peritoneul
= membrană seroasă formată din 2 foiţe:
 parietală: căptuşeşte pereţii cavităţii abdominale şi pe
ai cavităţii pelvine
 viscerală: înveleşte o serie de organe (organe
intraperitoneale)

Cavitatea peritoneală

= spaţiul cuprins între peritoneul parietal şi peritoneul visceral


 în stare normală este virtuală
 la bărbat – este complet închisă
 la femeie – comunică prin orificiul abdominal al tubelor uterine cu
tubele, iar prin intermediul acestora cu uterul, vagina şi cu
exteriorul
CAVITATEA PERITONEALĂ ABDOMINALĂ
 CAVITATEA PERITONEALĂ MARE

 Spaţiul previsceral
 Etajul supramezocolic
 Etajul inframezocolic

 CAVITATEA PERITONEALĂ MICĂ = BURSA


OMENTALĂ

 Orificiul epiploic = hiatusul Winslow


 Porţiunea principală
 Prelungiri
ficat
Marea cavitate peritoneala Omentul mic

Peritoneul parietal stomac


Bursa omentala

Colonul transvers
Mezenter

Omentul mare
Peritoneul visceral
A. CAVITATEA PERITONEALĂ MARE
I. Spaţiul previsceral
 este cuprins între :
 peritoneul parietal care tapetează faţa posterioară a peretelui
abdominal ant şi
 stomac, ficat, oment mare, intestine

 desfăşurarea peritoneului parietal e întreruptă în porţiunea sup.


a peretelui abdominal ant. de lig. rotund (de la ombilic la ficat);
peritoneul parital se reflectă pe acest lig. => lig. Falciform

 comunicările spatiului previsceral:


 superior: recesurile subfrenice din etajul supramezocolic
 inferior: cavitatea peritoneală pelvină
 lateral: şanţurile paracolice din etajul inframezocolic
Spatiul
previsceral
Lig. rotund
Comunicările
Sup.- cu recesurile spatiului previsceral
subfrenice

Lateral-cu santurile paracolice

Inf- cu cavit. perit. pelvina


II. Etajul supramezocolic
 limite:
- superior: faţa inferioară a diafragmului
- inferior: colonul şi mezocolonul transvers
- ant., post., lateral: diafragm şi pereţii abdomenului

 recesuri subfrenice:

drept stâng

- sup: diafragm - sup: diafragm


- inf: faţa diafragmatică - inf: faţa diafragmatică a lobului
a lobului drept hepatic stg. hepatic
- la stg: lig. falciform - la dreapta: lig. falciform
- post: lig. coronar - ant : fundul şi peretele anterior la
stomacului, faţa diafragmatică a
splinei
 recesuri subhepatice:

drept = hepatorenal = punga Morrison stâng

- superior: faţa viscerală a ficatului = bursa omentală


- inferior: duoden, colonul şi
mezocolonul transvers, rinichiul şi
glanda suprarenală dreapta

- comunică cu:
-bursa omentală prin orificiul epiploic
-şanţul paracolic drept
-loja renală dreapta
Recesurile subfrenic si hepatorenal
Sectiune paramediana prin diafragm, ficat si rinichiul drept

Lig. coronal

diafragm
Area nuda
ficatul
peritoneul

Lig. coronal
(hepatorenal) Rinichiul
dr.
Recesul subfrenic

Recesul hepatorenal (punga


Morrison)
Recesurile subfrenice si subhepatice
Sectiune sagitala paramediana dr.

lig. coronal al ficatului

duodenul

capul pancreasului

mezocolonul transvers
colonul transvers

mezenterul

jejunoileonul
Punga
Recesul Morrison
subfrenic dr.
Abces subfrenic stg.
Hematom vechi, calcificat, in sp. subfrenic dr
III. Etajul inframezocolic
- limite:
- ant: omentul mare
- posterior: peritoneul parietal posterior
- superior: colonul şi mezocolonul transvers
- inferior: colonul şi mezocolonul sigmoidian
 şanţurile paracolice:
- între: colonul ascendent / descendent şi peritoneul parietal
- cel drept comunică :
- sup. cu : recesurile subhepatice, subfrenic dr., bursa omentală
- inf cu : fosa iliacă dr., cavitatea peritoneală pelvină
 spaţiile mezenterico-colice:
drept: stâng:

-sup: mezocolonul transvers -sup: mezocolonul transvers


-inf: ultima ansă ileală şi porţiunea -inf: comunică cu cavitatea
terminală a mezenterului peritoneală pelviană
 colecţiile patologice ajung în fosa
iliacă dr. (nu străbat bariera ileo-
mezenterică)
Impartirea topografica a cavitatii peritoneale
Lig. falciform
Recesurile subfrenice dr. si stg.

•Sageata este
introdusa in bursa
omentala

Recesurile
subhepatice

Santul paracolic stg.


Santul paracolic dr.
mezenterul
Spatiul mezentericocolic dr. Spatiul
mezentericocolic stg.

Fosa iliaca stg.


Fosa iliaca dr.

Cavitatea pelvina
Santul paracolic dr.

Santul paracolic stg.


mezenter

Spatiul
mezentericocolic dr.

Spatiul
mezentericocolic stg.
 Sagetile indica caile prin
care colectiile patologice pot
migra in portiunea pelvina a
cavitatii abdomino-pelvine

colecţiile patologice din spatiul


mezenterico-colic dr. ajung în fosa
iliacă dr. (nu străbat bariera ileo-
mezenterică)

spatiul mezenterico-colic stg.


comunică inf. cu cavitatea peritoneală
pelviană

cele 2 şanţuri paracolice şi cele 2


spaţii mezenterico-colice comunică
între ele

peritonitele pot fi însă localizate


datorită aderenţelor
Peritonite localizate
Metastaze peritoneale
B. CAVITATEA PERITONEALĂ MICĂ =
BURSA OMENTALĂ

BO - porţiunea principală
ant.: peretele post. al stomacului + lig. gastrocolic
post.: corpul pancreasului + o parte a feţei inferioare a
diafragmului (acoperite de peritoneul parietal post.)
sup.: lig. gastrofrenic
inf.: mezocolonul transvers
 Prelungiri:

 vestibulul bursei omentale = prelungirea dr. a bursei omentale:


- pereţi: - orificii:
-anterior: omentul mic orificiul epiploic: face comunicarea dintre
-posterior: peritoneul parietal care acoperă vestibul şi cavitatea peritoneală mare
VCI, Ao, pilieruldr. al diafragmului, plexul orificiul bursei omentale: face comunicarea
celiac dintre vestibul şi porţiunea principală a
-superior: lobul caudat bursei omentale
-inferior: mica curbură a stomacului

 recesul omental superior - delimitare :


- dreapta: VCI

- stg.: esofagul abdominal

- sup: foiţa inferioară a ligamentului coronar

 recesul lienal - delimitare :


- anterior: lig. gastrolienal

- posterior: lig. frenicolienal


Sectiune transversala prin abdomen la nivelul
bursei omentale
Peritoneul parietal
Lig. hepatoduodenal cu Cavitatea peritoneala
elementele pediculului hepatic

stomac
Lig. gastrosplenic

VCI Ao

splina

Lig. splenorenal
Rinichiul dr. Rinichiul stg.
Caile de acces in bursa omentala si asupra pancreasului

ficat

Calea de acces stomac


prin omentul mic
pancreas

Calea de acces prin duoden


lig. gastrocolic

colon transvers

Calea de acces prin


mezocolonul transvers
Calea de acces
prin omentul mic

Calea de acces prin


lig. gastrocolic

Caile de acces in
bursa omentala si Calea de acces prin
mezocolonul transvers
asupra pancreasului
CAVITATEA PERITONEALĂ PELVIANĂ
= porţiunea cea mai declivă a cavităţii peritoneale, situată sub planul strâmtorii
superioare a bazinului
 La bărbat: peritoneul parietal trece
- de pe faţa anterioară a rectului pe vezica urinară
=> excavaţia rectovezicală Douglas
- de pe vezica urinară pe peretele abdominal anterior; când vezica e plină
=> recesul prevezical

Excavatia rectovezicala

Recesul prevezical

Vezica urinara

Spatiul retropubic

Lig. pubovezical Spatiul presacral

uretra
Excavatia rectovezicala

Recesul prevezical

Spatiul presacral
CAVITATEA PERITONEALĂ PELVIANĂ
 La femeie:

- Ligg. largi şi uterul împart


cavitatea pelvină într-o
cavitate retrouterină şi alta Excavatia rectouterina
preuterină
Excavatia vezicouterina
 de pe faţa anterioară a
rectului peritoneul trece
pe vagin şi apoi pe faţa
intestinală a uterului Recesul prevezical
=> excavaţia rectouterină:
- inf.:excavaţia
rectouterină Douglas
- sup.:cavitatea
retrouterină propriu-zisă Vezica urinara

 peritoneul se continuă pe
fundul şi pe faţa vezicală
a uterului, iar de aici se
reflectă pe faţa Spatiul retropubic
posterioară a vezicii
urinare
=> excavaţia
vezicouterină: de pe Lig. pubovezical
Spatiul
vezică se continuă,
ca şi la bărbat, pe presacral
peretele anterior al
abdomenului
Excavatia vezicouterina Lichid de ascita

Excavatia
rectouterina
Excavatia
vezicouterina

Excavatia rectouterina

Recesul prevezical
Tomografia computerizata a
retroperitoneului
INDICATII - cercetarea unei leziuni vasculare sau ganglionare
- colectii lichidiene (hematice, urinare sau infectioase)

- tumori solide conjunctive (bilant preoperator)

- cercetarea etiologiei unei obstructii ureterale joase (fibroza, tumora)

ORDINEA -Rgr.abdominala simpla prealabila


EXAMENELOR -TC: de prima intentie
COMPLEMENTARE -Urografia nu este practicata sistematic decat daca exista un sindrom urinar

PROTOCOL -opacifiere digestiva: 250ml/ 60min si 20ml per os 10min inaintea examinarii,
500ml pentru studiile vasculare
-contrast IV

-sectiuni: 5-10mm cu pas de 10-20mm

LIMITE - caracterizarea tisulara este imposibila, cu exceptia lipomului


- liposarcomul are uneori densitate pozitiva

- absenta grasimii retroperitoneale la copil si denutrit

ANATOMIE Retroperitoneul se divide in


1. Retroperitoneu median
2. Spatiul prerenal anterior
3. Spatiul perirenal
4. Spatiul pararenal posterior
- Spatiul perirenal este inchis
- Compartimentele pararenale ant si post comunica sup cu sp. perirenal
- Compart perirenale ant dr si stg comunica frecvent cu linia mediana
Peritoneul parietal

stomac

VCI Ao

Rinichiul dr. Rinichiul stg.


Patologia retroperitoneului median

Spatiul retroperitoneal median contine:


 Tesut conjunctiv si grasos
 Aorta abdominala si ramurile ei

 Vena cava inferioara si colaterale

 Ganglioni limfatici

 Plexuri nervoase simpatice


Patologia aortei abdominale
 anevrisme

 disectii

 posttraumatic

 postoperator

Patologia VCI
 variante anatomice

 tromboza
Ganglioneuroblastom
Adenopatii retroperitoneale

Limfom Burkitt
Colectii lichidiene retroperitoneale
 Spatiul perirenal:
 Hematom (traumatic sau iatrogen)
 Urinom
 Abces
 Spatiul pararenal anterior:
 Inflamatii
 de origine colica (perforatii)
 pancreatica
 Spatiul pararenal posterior:
 hemoragii
 inflamatii
 Compartimentul psoasului:
 spondilidiscite
 hematom spontan (trat anticoagulant) sau
posttraumatic
Tumori retroperitoneale
 deplaseaza spre anterior a
structurile vasculare si urinare

 stergerea grasimii care


inconjoara ms. psoas

 diagnostic dificil in cazul


tumorilor voluminoase

 caracterizarea tisulara este


imposibil de decelat, cu
exceptia lipoamelor si Lipomatoza retroperitoneala
liposarcoamelor (tesutul adipos
are densitate negativa)

Carcinom adrenal
MASE PERITONEALE SAU RETROPERITONEALE?
 Dacă formaţiunea e localizată anterior în cavitatea peritoneală şi
nu e voluminoasă:
- structurile digestive sau grăsimea mezenterică sunt clar
vizualizate între formaţiune şi regiunea retroperitoneală

 Dacă formaţiunea e localizată posterior şi e voluminoasă


diagnosticul de localizare intraperitoneală se face indirect
utilizând semne TDM de localizare retroperitoneală:
- stergerea grăsimii ce înconjoară m. psoas
- deplasarea laterală a grăsimii ce acoperă partea posterioară a
lobului drept hepatic
- rotarea la stg. a vaselor portale intrahepatice
- deplasarea anterioară a VCI şi a vv renale
- deplasarea anterioară a colonului ascendent, a porţiunii
descendente a duodenului sau a capului pancreasului
Caz 1
Caz 2
Pseudomixom