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INTRODUCCIÓN
LOS AUTORES
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CONTENIDO
1. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
1. INSTRUMENTAL QUIRURGICO
1.1 Instrumental de Craneotomía: Para las operaciones del cráneo y del cerebro
Fig. 1
Instrumental de Craneotomía
Fig. 2
Instrumental de Craneotomía
Fig. 3
Instrumental de Laminectomía
Fig 4
Instrumental Microcirugía
Fig. 5
Microscopio Quirúrgico
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Con la luz ambiental reducida se obtiene una mejor imagen del campo operatorio
ya que se dilatan las pupilas del cirujano y el campo aparece más brillante.
Figura 6
Coagulador Bipolar
Consta de los mismos elementos que un coagulador bipolar excepto que en lugar
de la pinza coaguladora tienen un lápiz para uso directo sobre la pinza del
cirujano. Al lápiz puede adaptársele asas metálicas de diferente diámetro y de
gran utilidad para cortar tejidos tumorales sólidos como en la cirugía de los
meningiomas.
LA CRANEOTOMIA
a) Incisión y
b y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli
trepanaciones
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A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA
Instrumental de Cráneo
I. Mesa Básica
Cucharita o cureta
Separadores de Farabeauf
B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA
.....(Abordaje de la fosa posterior)
a. Realizamos la Asepsia
b. Colocamos campos operatorios
c. Infiltramos la piel con solución de Marcaina al 1%
d. Incidimos la piel según la localización de la lesión
e. Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel o
Raney
f. Incidimos y disecamos los músculos y ligamentos de la región occipito -
cervical, ayudados con separador automático de Weitleiner, rugina, gasitas
y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la escama del occipital, el agujero
magno, la apófisis espinosas y las láminas de las primeras vértebras
cervicales (c1.atlas y c2.axis).
g. Con perforador manual o eléctrico realizamos trepanaciones en el hueso
occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos
óseos, incluyendo el arco posterior del atlas.
h. Controlamos el sangrado con cera quirúrgica, sobre los bordes óseos.
i. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de tracción,
con seda 000.
j. Con bisturí mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con tijeras de
Metzembaum completamos el corte
k. Ayudados con puntos de tracción rechazamos los colgajos de la duramadre
l. Una vez realizada la intervención específica (por ejemplo extirpación tumor,
drenaje hematoma) iniciamos el cierre por planos; suturamos la duramadre
de seda 000 o puntos continuos de neurolon 000.
m. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutáneo y piel
n. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita furasinada, apósito y
vendaje compresivo.
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A) y B) Posición e
incisiones
C) Disección tejidos
blandos
CRANEOPLASTIA
2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Objetivo de la Operación
Retirar los fragmentos óseos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes
lesionados.
Técnica
(D).Exposición Durante
Instrumental:
(Ver Craneotomía osteoclástica)
Objetivo de la operación:
Técnica:
(C) Esquirlectomía
Instrumental:
(Ver craneotomía osteoplástica)
Objetivo de la operación:
Técnica quirúrgica:
Instrumental:
(ver craneotomía osteoclástica)
Objetivo de la operación:
Técnica quirúrgica:
Una vez confirmado el diagnóstico clínico por medio de tomografía computada del
cráneo o por estudio angiográfico cerebral y bajo anestesia general.
Instrumental:
(Craneotomía osteoclástica)
Comentarios:
Como ejemplos clásicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas
y los Meningiomas. Los gliomas se originan en el tejido glial que es el tejido de
sostén del sistema nervioso central, por eso casi siempre son Intracerebrales e
histólogicamente tienden a malignizarse.
Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden
a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro ya sea en la base o en
la convejidad del cráneo.
Técnica quirúrgica
Instrumental:
a. Craneotomía osteoplástica
b. Instrumental microcirugía
c. Separador cerebral (Leyla-Yasargil)
d. Microscopio
e. Coagulador Bipolar
f. Trepano eléctrico
g. Pieza de mano
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2.2.1.2 Meningiomas
Técnica:
Es similar a la técnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que
por estar infiltradas los meninges y el hueso del cráneo, estos tejidos deben ser
resecados y que una vez extirpado el tumor debe reconstruirse el defecto de la
duramadre sintética (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del
mismo paciente. Cuando el hueso del cráneo está infiltrado por el tumor debe
remplazarse con una plastia de acrílico.
Los meningiomas localizados en la base del cráneo pueden infiltrar las estructuras
nerviosas (pares craneanos) y vasculares (A carotidea y sus ramos) por lo tanto
no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por fragmentación lo cual hace
más difícil su resección.
Instrumental:
Instrumental craneoplastica
Metilmetacrilaro.
Liodura.
Instrumental craneotomía Osteoplástica.
Instrumental microcirugía.
Microscopio.
Separador Leyla-Yasargil.
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Pieza de mano.
Coagulador Bipolar.
Coagulador Monopolar
A. Craneotomía transfronto-temporal:
B. Abordaje Transnasal-Transesfenoidal
Con esta operación se logra exponer la silla turca a través de las fosas nasales y
del esfenoides con ayuda del microscopio y un sistema radiológico de fluoroscopia
con amplificador de imagen
A este grupo pertenecen los tumores del cerebelo y del tronco cerebral, tales
como los meduloblastomas y los neurinomas del acústico.
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Técnica quirúrgica:
Instrumental:
Técnica quirúrgica:
a. La Endarterectomía carotidea
b. "Bypass" entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media
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Objetivo de la operación:
Técnica quirúrgica:
Instrumental:
Objetivo de la operación:
Técnica quirúrgica:
Instrumental:
Equipo de microcirugía
Lupas - microscopio
Fibrinógeno sintético
Micro-clips vasculares Yarsagil
Sutura 10/0
Equipo Craneotomía Osteoplástica
Separador Leyla - Yasargil
Coagulación Bipolar
Técnica quirúrgica:
Instrumental:
Craneotomía osteoplástica.
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2.3.2.2 Aneurismas
Objetivo de la operación
Técnica quirúrgica:
Instrumental:
2.3.2.3 Angiomas
Objetivos de la operación
Técnica quirúrgica
Instrumental:
Craneotomía osteoplástica
Microcirugía
Objetivo:
Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres raíces del nervio
trigemino para liberarlos de la lesión que los comprime o interrumpir la vía que
lleva la información sensitiva al tronco cerebral (Rizotomía retrogasseriana) para
disminuir o suprimir el dolor.
Técnica:
Instrumental:
El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras
inervan los músculos de la cara. Las fibras motoras nacen del núcleo motor
localizado en la protuberancia y salen del tronco cerebral por el ángulo
pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el
acueducto de falopio dentro del peñasco. El nervio puede ser comprimido por un
bucle vascular en el ángulo pontocerebeloso por ramas de la arteria auditiva y por
la irritación de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias
de los músculos de la cara del mismo lado y muy difíciles de controlar.
Objetivo:
Técnica:
Instrumental:
Equipo craneotomía
Equipo microcirugía
Objetivo:
Técnica:
Instrumental:
Equipo de Craneotomía
Equipo microcirugía
Objetivo:
Denervar los músculos del cuello mediante sección del XI par o decomprimirlo de
bucles vasculares perineurales para disminuir la irritabilidad.
Técnica:
Instrumental:
Equipo de Craneotomía
Equipo de microcirugía
Dentro de los casos más frecuentes tenemos la estenosis del acueducto de Silvio,
la meningitis, los tumores cerebrales y las hemorragias subaracnoideas.
Objetivo:
Técnica:
Instrumental:
Los ejemplos más comunes son la escafocefalia (cráneo alargado) por cierre
precoz de la sutura sagital; la braquicefalia (cráneo ancho) por cierre precoz de la
sutura coronal; la turricefalia por cierre precoz de la sutura sagital y coronal y; la
microcefalia.
Objetivo:
Técnica e instrumental:
Craneotomía osteoclástica
A) Dolicocefalia B)
Braquicefalia
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La columna vertebral puede abordarse quirúrgicamente por vía anterior o por vía
posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (antero-lateralpostero-
lateral).
Para abordar el canal vertebral por vía posterior es necesario retirar todos los
elementos del arco posterior de la vértebra o parte de ellos. Cuando se reseca la
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Objetivo:
Técnica:
Instrumental:
Dexon 2-0
Vicryl 2-0
Seda 2-0
Objetivo:
Técnica:
Instrumental:
a. Instrumental de Cloward
.... Separador intervertebral de Cloward
.... Calibrador de profundidad
.... Conductor del trepano
.... Trepano (osteotomo) Cloward
.... Impactador de Injerto
.... Martillo
A) Posición e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión del anillo del disco.
b. Equipo Laminectomía
.... Separadores automáticos: ..Weitlaner - Adson Beckman
.... Separadores: Farabeuf-Richardson
.... Biotomos-allygator
.... Kerrison
.... etc
c. Succionador
d. Coagulador monopolar y bipolar
e. Microscopio
Nota: para las intervenciones del segmento torácico por vía anterior, se realiza el
abordaje a través de una toracotomía, resecando una o varias costillas y
disecando las estructuras del mediastino hasta exponer la columna vertebral. Para
las intervenciones del segmento lumbar y la unión toraco lumbar por vía anterior
se realiza el abordaje a través de una incisión instrumental de cirugía general.
Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo
daños que ocasiona al tejido nervioso (médula espinal, nervios raquideos) dejando
la mayoría de las veces signos neurológicos irreversibles o muy difíciles de
recuperar.
Objetivo:
Técnica:
Instrumental
Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos para una
operación por vía anterior o cuando este procedimiento no es suficiente para
descomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis por la vía posterior.
También puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios
segmentos con tornillos vía transpedicular.
Objetivo:
Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto óseo y los
elementos del arco posterior entre sí.
Técnica:
a. Paciente protegido con el collar cervical y/o con tracción cervical y bajo
anestesia general en posición decúbito ventral
b. Asepsia y antisepsia
c. Incisión cervical mediana
d. Desección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con
electrobisturí, gasas húmedas y cinceles.
e. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckman
exponiendo las áreas posteriores de las vértebras cervicales hasta las
carillas articulares.
f. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apófisis espinosas
del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado
g. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y
martillo un injerto rectangular para colocar entre las apófisis espinosas.
h. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apófisis espinosas
asegurándonos de que las superficies entres sí queden en íntimo contacto.
i. Revisamos la hemostasia
j. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje
a. Asepsia y Antisepsia
b. Incisión cervical mediana
c. Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con
electrobisturí, gasa húmedas y cinceles
d. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckmann
exponiendo las areas posteriores de las vertebras cervicales hasta las
carillas articulares
e. Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del
segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado
f. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y
martillo un injerto rectangular para colocar entre las apofisis espinosas
g. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apofisis espinosas
asegurandonos de que las superficies entre si queden en íntimo contacto
h. Revisamos la hemostasia
i. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje
Instrumental:
Equipo laminectomía
Alambre No. 22
Perforado still
Este procedimiento está indicado cuando las fracturas de los segmentos torácico y
lumbar son inestables (estallido del cuerpo vertebral, fractura de los pedículos,
apófisis articulares) debido a las dificultades técnicas por la presencia de los
órganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y
estabilizar varios segmentos por una vía anterior.
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Objetivo:
Técnica:
Instrumental
Equipo de laminectomía
Instrumental de Harrington - Luque
Ganchos
Barras
Alambre # 22
Pinzas para los ganchos, barras
Succionador
Coagulación monopolar- bipolar
Objetivo:
Instrumental:
Equipo de plastia
Sutura: Neurolon 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática
Cotonoides - Gelfoam
Succionador
Coagulación bipolar
Técnica:
Una vez localizada la lesión se planea una incisión amplia para identificar los
segmentos proximal y distal sanos del nervio y proceder a liberarlo del tejido
fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos vasculares que lo
nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el
proceso de cicatrización y compresión y otros nervios tienen que ser reconstruidos
con un injerto que suele tomarse de los nervios sural y femorocutáneo externo.
Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar cada una de estas
operaciones.
Objetivo:
Técnica:
Instrumental:
a. Equipo de plastia
b. Microscopio quirúrgico
c. Instrumental microcirugía
d. Coagulador bipolar
e. Succionador
f. Suturas: Dexon - Neurolón 3 (0)
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Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser
comprimido produciendo irritación mecánica crónica de sus fibras que el
ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo.
Objetivo:
Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital y
desplazarlo a la cara anterior del antebrazo.
Técnica:
Objetivo:
Técnica:
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A. Neurorrafía
B. Neuroinjerto
Instrumental:
Equipo de plastia
Microscopio
Instrumental microquirúrgico
Gelfoam - cotonoides - Vasija con suero fisiológico
Coagulación bipolar
Succionador - Cánulas de Frazier
Suturas: Dexon 3 (0) aguja redonda
Seda atraumática 8(0)
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