ASTMUL BRONŞIC

Sensibilizare SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ

Factori de mediu  Infecţii
 Fumat
Iritante
Alergeni

ASTM
Inflamaţie Bronhospasm
Hiperreactivitate bronşică
simptomatic
Medicamente
 Bronhospasm
 Dispnee acută
 Hipersecreţie de mucus
 Inflamaţia căilor aeriene
 Hiperreactivitate bronşică
 FARMACOTERAPIA
FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI
BRONHOSPASMULUI
CORELAT
CORELAT CU
CU SEVERITATEA
SEVERITATEA
Severitatea bronhospasmului Tratament medicamentos
Uşor Agonişti β2 adrenergici inhalator
< 2 crize/săptămână (la nevoie)
Corticosteroizi inhalator?
Mediu Cromolin inhalator
> 2 crize/săptămână Glucocorticoizi inhalator
Grav Glucocorticoizi inhalator
crize zilnice + po (alternativ daz therapy)

Scop terapeutic:
 Combaterea crizei bronhospastice
 Controlul crizelor recurente
 Scăderea inflamaţiei bronşiceşi a hiperreactivităţii
 ANTIASTMATICE
ANTIASTMATICE -- BRONHODILATATOARE
BRONHODILATATOARE

I LINIE
Agoniştii β2 adrenergici
•Antagonişti necompetitivi pentru agenţii spasmogeni
•Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivităţii

Exemple:
 Salbutamol – debut imediat (30min)
 Terbutalina – durata 4-6 ore (durată scurtă)
– perfuzie iv (status astmaticus)
 Fenoterol, Albuterol – utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului
acut
 Salmeterol – efecte prelungite
 Formeterol – durată 12 ore (inhalator)
– administrare: 2 x /zi
– adjuvant pentru corticoterapie
ASOCIERE SINERGICĂ
CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNGĂ DURATĂ
 ANTIASTMATICE
ANTIASTMATICE -- BRONHODILATATOARE
BRONHODILATATOARE

LINIA II-a
Teofilina
• Antagonist necompetitiv spasmogen
• Fereastră terapeutică îngustă
• Efecte adverse cardiace, SNC, digestive
• Administrare: - orală (inclusiv eliberare prelungită, t ½ = 12 ore)
- perfuzie (status astmaticus)
• Interacţiuni medicamentoase (antibiotice t ½ ↑, antiepileptice t½↓)

Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu)

• Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min
• Adjuvant pentru β2 adrenergice şi steroizi
• În bronşite cronice cu bronhospasm
• Fără efecte asupra inflamaţiei
• La vârstnici
• Bine tolerate
 ββ22 –– ADRENERGICE
ADRENERGICE UZUALE
UZUALE

ACŢIUNE SCURTĂ – MEDIE DOZA (μg/puff)

(3 – 6 ORE)
 METOPROTERENOL 650 μg
 ALBUTEROL 90 μg Uzual
 BITOLTEROL 370 μg 2 puff (4-6 ore)
 PIRBUTEROL 200 μg Efect maxim:
 TERBUTALINĂ 200 μg > 12 puff/zi
 FENOTEROL 200 μg
 SALBUTAMOL 100 μg

ACŢIUNE LUNGĂ
( > 12 ORE)
 SALMETEROL 21 μg
 FORMOTEROL 12 μg
 MECANISMELE
MECANISMELE ANTIASMATICE
ANTIASMATICE ALE
ALE ββ22
ADRENERGICELOR
ADRENERGICELOR

 Bronhodilataţie
 Stabilizare mastocitară
 Inhibarea eliberării leucotrienelor
 Scăderea permeabilităţii microvasculare
 Scăderea exudatului şi edemului căilor aeriene
 Creşterea clearance-ului mucociliar
 Creşterea secreţiei mucusului
 EFECTE
EFECTE ADVERSE
ADVERSE
ALE
ALE ββ22 ADRENERGICELOR
ADRENERGICELOR

Frecvenţă redusă pentru calea inhalatorie

Frecvenţă crescută pentru p.o. sau parenteral

 Tremor
 Greaţă, vomă
 Tahicardie, aritmie
 TA ↑
 Hipopotasemie
 Agitaţie, nervozitate
 Rar: cefalelee, înroşirea pielii, slăbiciune, transpiraţie
 Toleranţă
 INIŢIEREA
INIŢIEREA TRATAMENTULUI
TRATAMENTULUI CU
CU
TEOFILINĂ
TEOFILINĂ
A. Copii 6-15 ani şi adulţi 16-60 ani fără factor de risc
Trepte
Copii < 45kg Copii > 45kg şi
adulţi
Doza iniţială 12 – 14mg/kg/zi, 300mg/zi, divizat
divizat la 12 ore la 12 ore
După 3 zile dacă 16mg/kg/zi, până la 400mg/zi, divizat
tolerează se creşte la max 400mg/zi la 12 ore
divizat la 12 ore
După alte 3 zile, dacă 20mg/kg/zi, până la 600mg/zi, divizat
tolerează, se creşte la max 600mg/zi la 12 ore
divizat la 12 ore
 INIŢIEREA
INIŢIEREA TRATAMENTULUI
TRATAMENTULUI CU
CU
TEOFILINĂ
TEOFILINĂ (II)
(II)
B. Pacienţi cu factori de risc, clearance afectat, vârstnici > 60 ani
sau fără monitorizare serică

 Copii 6-15 ani: Teofilina nu depăşeşte 16mg/kg/zi, până la max

400 mg/zi
 La adolescenţi: ≥16 ani şi adulţi, iclusiv vârstnici, Teofilina nu
trebuie să depăşească 400mg/zi
 Concentraţii terapeutice plasmatice: 5-20μg/ml (medii 10-15
μg/ml

Aminofilina 200mg 158mg Teofilină

SIMPTOME
SIMPTOME ALE
ALE INTOXICAŢIEI
INTOXICAŢIEI CU CU TEOFILINĂ
TEOFILINĂ
(concentraţie
(concentraţie plasmatică
plasmatică >30μg/ml)
>30μg/ml)
GASTROINTESTINALE NEUROLOGICE
Vomă Nervozitate
Dureri abdominale Tremor
Diaree Dezorientare
Hematemeză Convulsii
METABOLICE MOARTE
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Tulburări acido-bazice
Rabdomioliză
CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusală
Tahicardie supraventriculară
Extrasistole ventriculare
Fibrilaţie atrială, flutter
Tahicardie atrială multifocală
Aritmie ventriculară cu instabilitate hemodinamică
 TEOFILINA
TEOFILINA
interacţiuni
interacţiuni medicamentoase
medicamentoase
T
T½½ == 88 ore
ore
T½< T½>
 INDUCTORI ENZIMATICI  INHIBITORI CYP450
Fenobarbital Contraceptive orale
Rifampicină Eritromicină
Fenitoină Ciprofloxacină
Carbamazepină Blocante de calciu
 FUMĂTORI Fluconazol
 ALCOOLISM CRONIC Cimetidină
BOLI HEPATICE
INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ
INFECŢII VIRALE
 ANTIASTMATICE
ANTIASTMATICE -- ANTIINFLAMATOARE
ANTIINFLAMATOARE

1. GLUCOCORTICOIZI

 Nu produc bronhodilataţie
 Nu antagonizează imediat un spasmogen
 Status astmaticus – medicatie salvatoare
 Scade dezvoltarea toleranţei la agenţi adrenergici (inhibă reglarea
în jos a R adrenergici) sau chiar ↑ R

Administrare:
 Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon
Efect complet – câteva zile
 Orală – astm cronic sever – cură scurtă (Prednisolon) + inhalator
 IV – hemisuccinat de hidrocortizon
 ANTIASTMATICE
ANTIASTMATICE –– ANTIINFLAMATOARE
ANTIINFLAMATOARE (II)
(II)

2. GROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL

 Profilactic (stabilizante mastocite)

 Nu este bronhodilatator
 Previne atât spasmul, inflamaţia şi hiperreactivitatea bronşică
 Previne croza indusă prin alergeni, efort sau iritante
 Copiii răspund mai bine

Administrare:
 Inhalatorie pulbere sau soluţie
 Orală – absorbţie foarte ↓
 ANTIASTMATICE
ANTIASTMATICE –– ANTIINFLAMATOARE(III)
ANTIINFLAMATOARE(III)

3. ANTILEUCOTRIENE

 Antagonizează receptorul pentru LCT4, LTD4 şi LTE4

Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast

 Inhibitori de 5-lipoxigenază (blocarea formării

leucotrienelor)
Exemple: Zileutin
 GLUCOCORTICOIZI
GLUCOCORTICOIZI
Mecanisme antiinflamatorii
Nivel celular
 Scade afluxul şi activitatea leucocitară
 Scade activitatea mononuclearelor
 Scade proliferarea vaselor sanguine
 Scade expansiunea clonală a limfocitelor B şi T
Asupra mediatorilor inflamaţiei şi proceselor imune
 Inhibă transcripţia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine), moleculelor de
adeziune celulară
 Scade sinteza eicosanoizilor
 Scade sinteza de Ig G
 Modifică transcripţia genelor pentru colagen
Rezultate:
 Scăderea procesului inflamator cronic
 Scăderea intensităţii proceselor şi reacţiilor autoimune
 Reducerea proceselor de vindecare a plăgilor şi a aspectelor protectoare ale
inflamaţiei
 Scade hiperreactivitatea bronşică
 Împiedică desensibilizarea R β2 adrenergici
EFECTELE
EFECTELE CORTICOIZILOR
CORTICOIZILOR INHALATORI
INHALATORI ASUPRA
ASUPRA
CONSECINŢELOR
CONSECINŢELOR CLINICE
CLINICE ALE
ALE ASTMULUI
ASTMULUI

EFECTE CONFIRMATE
 Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici
 Reducerea simptomelor sau exacerbărilor astmatice
 Ameliorarea funcţiei pulmonare
 Scăderea variaţiilor diurne ale funcţiei pulmonare
 Scăderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgenţă
 Scăderea crizelor nocturne
 Îmbunătăţirea indicilor calităţii vieţii

ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE

 Scăderea spitalizării şi cazurilor de deces
 Scăderea vitezei de declin a funcţiei pulmonare
 Creşterea perioadelor de remisie susţinută a crizelor
 EFECTE
EFECTE ADVERSE
ADVERSE ALE
ALE CORTICOIZILOR
CORTICOIZILOR
INHALATORI
INHALATORI
LOCALE
 Disfonie
 Candidoză oro-faringiană
 Iritaţia gâtului şi tuse
SISTEMICE
 Supresie CSR
 Efecte asupra creşterii la copil
 Câstig în greutate, obezitate truncală
 Atrofia pielii
 Cataractă, glaucom
 Osteoporoză
 HTA, hiperglicemie
 Ulcer peptic
 Alterarea dispoziţiei, psihoză
 Diseminarea infecţiei cu virus varicelo-zosterian
 EFECTE
EFECTE ADVERSE
ADVERSE

METABOLICE: intoleranţă glucidică, obezitate, dislipidemie, proteoliză,

inhibarea sintezei proteice
OSOASE: scăderea absorbţiei calciului, osteoporoză, necroză avasculară de
cap femural
CARDIO-VASCULARE: retenţie hidrosalină, hipertensiune, ateroscleroză
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infecţii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCĂTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataractă
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit – depresie, tulburări de
somn, ideaţie psihotică
TULBURĂRI DE CREŞTERE LA COPIL: scăderea secreţiei de hormoni
de creştere şi mai ales inhibarea factorului de creştere de tip insulunic –I
SCĂDEREA SECREŢEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT
 STRATEGII
STRATEGII DE
DE REDUCERE
REDUCERE A
A EFECTELOR
EFECTELOR
ADVERSE
ADVERSE ALE
ALE GC
GC
 Selectivitatea tisulară (redusă ca disponibilitate de compuşi
selectivi)
 Mimarea secreţeiei circadiene a GC
 Terapia alternantă (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)
 Reduce supresia axului H-H-C
 Discontinuitatea se poate manifesta şi terapeutic
 Se menţine remisia afecţiunii tratate
 Se reduc şi alte efecte adverse
 Insă nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizată
 Administrare locală:
 Inhalator (potenţă ridicată, efecte de primă trecere – efecte sistemice
reduse)
 Intraarticular (efect îndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid,
metilprednisolon acetat)
 Cutanat (potenţă înaltă, ef. sistemic foarte redus)
 STABILIZATORI
STABILIZATORI AI AI MASTOCITELOR
MASTOCITELOR
(inhibitori
(inhibitori ai
ai degranulării
degranulării mastocitare)
mastocitare)
REPREZENTANŢI:
 CROMOGLICAT DE SODIU
 NEDOCROMIL
Mecanism de acţiune: inhibă degranularea mastocitară probabil prin blocarea
influxului de calciu

Efecte Suprimă influxul celulelor inflamatorii

Suprimă hiperreactivitatea bronşică
Suprimă bronhospasmul indus de efort sau aerul rece

Eficienţă Prima opţiune de tratament la copil

Pentru controlul de lungă durată al astmului
Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort
Nu este eficient în combaterea de urgenţă a bronhospasmului (este CI)
Efectul complet se instalează după 1-2 sîptîmâni de tratament sau ami mult
Administrare Inhalatorie, de 3-4 x/zi
Efecte Cefalee, iritaţie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gât uscat, înroşire
adverse
 MODIFICATORI
MODIFICATORI AI
AI LEUCOTRIENELOR
LEUCOTRIENELOR

LEUCOTRIENE:
 Bronhospasm
 Creşterea permeabilităţii vasculare
 Creşterea secreţiei de mucus
 Atracţia şi activarea celulelor proinflamatorii

1. Inhibitori ai producţiei de leucotriene (inhibitori ai 5-

lipooxigenazei) – ZILEUTON

2. Antagonişti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4)

ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST, CINALUKAST,
MONTELUKAST

Medicaţie alternativă pentru controlul astmului persistent mediu

 ADERENŢA
ADERENŢA (COMPLIANŢA)
(COMPLIANŢA) LA
LA
TRATAMENTUL
TRATAMENTUL ANTIASTMATIC
ANTIASTMATIC
 Aderenţa la tratament scade pe măsura ameliorării simptomatice
 Permiteti pacientului sa-şi exprime preferinţele pentru
medicamente şi răspundeţi la acestea
 Amelioraţi percepţia pacientului, în timp, asupra astmului. Acest
aspct nu se realizează după o primă vizită
 Explicaţi pacientului scopul tratamentului
Complianţa creşte în măsura în care acesta corespunde dorinţelor
pacientului
 Tratament cât mai simplu:
•Cât mai puţine medicamente
•Cât mai puţine doze/zi
•Cât mai puţine efecte adverse, explicaţi efectele adverse
•Determinaţi obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaţia
preventivă)
 Raliaţi familia la acest context
 Păstraţi legătura cu pacientul