CURS PEDIATRIE 3

TUMORILE SOLIDE ALE COPILULUI

CONF. DR. INGRID MIRON

LIMFOMUL HODGKIN

 Limfomul malign hodgkinian (BH) este o condiţie neoplazică cu

origine unicentrică şi caracteristici de diseminare previzibilă, contiguă la
ariile ganglionare limfatice.

Etiologie şi epidemiologie
 Cauza BH rămâne necunoscută !
 Incidenţa variază de la 1-10 la 100.000 copii.
 Distribuţie bimodală, un prim vârf de incidenţă la 10-30 de ani şi un
altul după 50 de ani.
 Preponderenţă masculină (B/F= 3/1).
 Incidenţa este crescută la familiile cu membri consangvini şi la
gemeni.
 Pot fi asociate cu BH dezordini imunologice precum: LED, artrita
reumatoidă, sindromul ataxie-teleangiectazie şi agammaglobulinemia de
tip Swiss.
 Majoritatea cazurilor de BH dezvoltate în ţările în curs de dezvoltare
şi circa 1/3 din cele survenite în S.U.A. sunt asociate cu prezenţa virusului
Epstein-Barr.

 Macroscopic, BH diseminează pe cale contiguă din grupele

ganglionare, de la un ganglion la altul. Metastazele la distanţă, de tip „skip
metastatis”, sunt rare. Afectarea ganglionilor supraclaviculari drepţi
urmează după afectarea mediastinală. Afectarea ganglionilor survine în
asociaţie cu afectarea splinei, care la rândul său este urmată de afectare
hepatică, medulară sau de ambele.

Clasificarea curentă histologică a BH la copil este aceea a lui Rye,

modificată de Buttler şi Lukes.

 predominenţa limfocitară (PL) = 5-15% ca frecvenţă

 scleroza nodulară (SN) = 40-60%
 celularitate mixtă (CM) = 15-30%
 depleţie limfocitară (DL) < 5%

CLINICA

 Adenopatiile sunt prezente la debutul BH în 90% din toate cazurile.

 adenopatii unice sau multiple, de consistenţă elastică, nedureroase
 adenopatii cervicale în 60-80% cazuri, asociate cu prezenţa
adenopatiilor mediastinale în 60% cazuri
 adenopatii inghinale, axilare, mediastinale şi retroperitoneale adesea
prezente
 în prezenţa adenopatiilor mediastinale manifestările clinice pot fi:
tuse iritativă, sindrom de compresiune de venă cavă superioară (edem
facial, toracic, disfonie, dispnee, jugulare turgescente), sau pacienţii pot fi
asimptomatici.
 La pacienţii cu adenopatii voluminoase (bulky mediastinal disease –
când raportul dintre cel mai mare diametru mediastinal transversal
[măsurat la nivelul T5-T6] şi diametrul transversal toracic este > 0,33),
recidivele sunt mult mai frecvente decât la cei cu mase ganglionare mici.
 rareori, timusul poate fi singurul sediu al BH la copil şi apare în
varianta cu SN la pacienţii tineri.

Sistemul de stadializarea al bolii Hodgkin la copil sistemul Ann Arbor

 Stadiul I afectarea unei singure grupe ganglionare prin extensie

directă
 Stadiul II afectarea a două sau mai multe regiuni limfatice de
aceeaşi parte a diafragmului (sau aplicarea localizată a unui organ
extralimfatic) IIE
 Stadiul III afectarea ganglionilor de ambele părţi ale diafragmului
asociată sau nu cu invazia unui organ extralimfatic
 III1 ganglioni hilari splenici, celiaci, port
 III2 ganglioni paraaortici, iliaci, inghinali
 III3 afectarea ganglionilor pelvini
 Stadiul IV afectarea difuză sau diseminată a unui sau mai multor
organe sau ţesuturi extralimfatice, fără asocierea adenopatiilor

LABORATOR
 HLT
 PROBE INFLAMATORII
 LDH, FERITINA
 PROBE HEPATICE, RENALE
 IMAGISTICA: RG, ECOGRAFII, LIMFOGRAFII, SCINTIGRAFII, CT,
RMN
 PUNCTIE MEDULARA

DG POZITIV

 BIOPSIE PENTRU CONFIRMARE

 INVESTIGATII NPENTRU STADIALIZARE
DG DIFERENTIAL
 ADENOSPLENOHEPATOMEGALII DE ALTA ORIGINE
 SINDROAME FEBRILE
Particularităţile de evoluţie şi tratament care deosebeşte BH la copii
de aceea a adulţilor

 La copil, debutul bolii este de obicei localizat în grupele ganglionare

superficiale
 Aspectele histologice favorabile predomină faţă de cele defavorabile
 Semnele de evolutivitate clinico-histologică sunt mai puţin exprimate
 Răspunsul la terapie este mai bun la vârstele mici comparativ cu
cele mai mari
 Laparotomia şi splenectomia sunt procedee puţin utilizate, fiind
grevate de complicaţii majore

TRATAMENT
 Tratamentul BH la copil a cunoscut în ultimii ani o tendinţă de a
utiliza tratamente multimodale, cu scăderea numărului curelor de
chimioterapie şi reducerea dozelor de iradiere numai la ariile afectate de
boală. Polichimioterapia şi radioterapia determină rate de vindecare la 80-
90% din pacienţii pediatrici cu BH.
 RT a scăzut în doză, durată, câmpuri de iradiere şi poate fi omisă la
unii pacienţi.
 Regimurile de CHT actuale omit agenţii alkilanţi şi antraciclinele
pentru a scădea riscul de a doua neoplazie, pierderea fertilităţii şi
cardiotoxicitate tardivă, substituirea Etoposid cu Procarbazina la băieţi
pentru a preîntâmpina sterilitatea.
• Rata de vindecare în boala Hodgkin la 5 ani este de 95-100%
• Tratamentele actuale sunt grevate de efecte secundare tardive la
10-20 de ani de la tratament După sterilitate, cele mai frecvente efecte
secundare tardive (cu un risc cumulativ de 6,5%) sunt neoplaziile tardive:
precum cancerele mamare, leucemii, tiroidă, osteosarcoame, sarcoamele
de părţi moi, stomac, esofag, toate, în relaţie cu radioterapia.
ABVD
 Adriamicina 25mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie
 Bleomicina 10 mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie
 Vinblastina 6 mg ziua 1 si 8 ivd
 Dacarbazina 375 mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie
Se fac 4-6 cicluri la interval de 4 saptamani, fiecare ciclu fiind alcatuit din
2 administrari de cele 4 citostatice la 14 zile interval
 Sunt necesare protocoale antiemetice forte

PROGNOSTIC
Stadiile avansate de BH asociate cu simptomele B prezintă un
prognostic nefavorabil. Subtipul histologic este mai curând un factor
predictiv al recidivei posterapeutice, dar terapiile eficace disponibile actual
au diminuat semnificaţia acestuia, deşi copiii cu BH cu DL continuă să
prezinte un prognostic nefavorabil faţă de alte subtipuri histologice.

Limfopenia este semnul unei boli avansate şi este un element

prognostic nefavorabil. Neutrofilia şi eozinofilia nu prezintă o semnificaţie
prognostică. Valorile crescute ale vitezei de sedimentare a hematiilor
(VSH) sunt un semn biologic de boală avansată, iar asocierea la stadiul I
este un indiciu că boala ocultă este mai extinsă decât s-a evaluat anterior,
dacă nu este prezentă infecţia. Pacienţii cu simptome B prezente au nivele
crescute ale VSH.

LIMFOMUL NONHODGKININIAN

 Limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH) la copil reprezintă 6%

din cancerele pacienţilor cu vârste <20 ani. Incidenţa este de 1-1,5 la
100.000 locuitori. LMNH ocupă locul al treilea ca frecvenţă printre
malignităţile copilului (după leucemiile acute şi tumorile cerebrale),
reprezentând aproape 12% din toate cancerele pediatrice nou-
diagnosticate.
 Deşi nu există o incidenţă strict dependentă de vârstă, LMNH survin
preponderent în decada a doua de viaţă şi sunt mai rare la copii de vârste
<3 ani.

Epidemiologie

 LMNH reprezintă 5-7% din bolile maligne la copii din Europa şi USA.
 Incidenţa LMNH este mai crescută în Orientul Mijlociu, Nigeria,
Uganda (15 la 100.000 copii cu vârste < 5-10 ani).
 LMNH reprezintă 60 % din toate limfoamele.
 LMHN de înaltă malignitate sunt preponderente la copil.
 Sunt semnalate unele cazuri izolate de LMNH familiale.
 Sexul predominant este cel masculin (M/F= 2.5/1).
 Vârful de incidenţă a LMNH se situează între 5-15 ani.

Factorii de risc discutaţi actual sunt:

 genetici – defecte imunologice (agammaglobulinemia tip Bruton,

sindromul de ataxie – teleangiectazie, imunodeficienţele severe mixte)
 imunosupresia posttransplant de măduvă osoasă hematopoietică,
posthepatică sau postcardiacă
 medicamente: Difenilhidantoina
 copii trataţi cu chimioradioterapie pentru boala Hodgkin
 virusurile: Epstein Barr (EBV), HIV

 LMNH ale copilului se împart în 3 mari categorii:

 limfoamele limfoblastice (30%)
 limfoamele cu celule mici neclivate (de tip Burkitt şi non-Burkitt)
(50%)
 limfoamele cu celule mari (20%)

CLASIFICAREA REAL
LIMFOM CU CELULA MARE B

Sistemul de stadializare a LMNH la copil, clasificarea Murphy

1.Stadiul I
 o singură tumoră sau o singură arie extraganglionară, fără atingerea
mediastinului şi abdomenului (în afara mediastinului şi abdomenului)
2.Stadiul II
 o singură tumoră, cu afectare ganglionară regională
 două sau mai multe arii ganglionare afectate situate de aceeaşi
parte a diafragmului
 este prezentă o tumoră gastrointestinală rezecabilă, frecvent în
regiunea ileo-cecală, cu sau fără afectare ganglionară mezenterică
3.Stadiul III
 două sau mai multe tumori localizate deasupra şi dedesubtul
diafragmului
 toate tumorile primare intratoracice (mediastinale, pleurale, timice)
 toate tumorile abdominale extinse
 toate tumorile paraspinale sau epidurale, indiferent de dimensiune
4.Stadiul IV
 oricare din situaţiile descrise la stadiile anterioare, dar la care se
adaugă fie afectarea SNC, fie a măduvei osoase, sau a ambelor.
Afectarea măduvei osoase este definită ca prezenţa de 5% a celulelor
maligne în măduvă, cu aspect de periferie sangvină normală. Pacienţii cu
limfoame limfoblastice cu >25% celule maligne în măduva osoasă sunt
consideraţi ca având leucemie şi vor fi trataţi ca atare.

CLINICA

 Adenopatii
 Hepatosplenomegalii
 Fenomene de compresie mediastinala: tuse, dispnee, pletora,edem
toracic superior
 Masa abdominala, compresii, invaginatii, hemoragii digestive, icter
obstructiv
 Std IV: anemie, neutropenie, trombocitopenie, infiltrare SNC cu
convulsii, semne meningeene, pareze de n. cranieni

 Capul şi gâtul
 În 13% poate fi afectat prin prezenţa adenopatiilor cervicale, a
glandelor paratiroide, submaxilare, hipertrofie amigdaliană.
 Simptomele clinice sunt; obstrucţie nazală, rinoree, hipoacuzie,
pareză de nervi cranieni. Mediastin – frecvenţa afectării este de 26%.
 Tumora, atunci când este localizată în mediastinul anterior, poate
determina sindrom de compresiune de cava superioară (turgescenţa
jugularelor, edem al gâtului şi feţei, dispnee, ortopnee, cefalee, disfagie,
epistaxis, alterarea statusului mental,sincope, convulsii). În aceste condiţii,
o tumora mediastinală anterioară comprimă vena cavă superioară datorită
peretelui venos subţire şi a poziţiei ferme pe coloana vertebrală.
 Creşterea rapidă a maselor ganglionare nu permite un timp pentru
dezvoltarea unei circulaţiei colaterale eficace pentru a compensa şi a apar
semnele de sindrom de VCS. Tumorile mediastinului prezintă o tendinţă
crescută de afectare a măduvei osoase, de a se transforma în leucemie
acută limfoblastică (LAL) şi de a determină afectare gonadică şi
meningială. Multe din aceste tumori sunt compuse din celule T; pleurezia
poate fi determinată prin afectarea directă pleurală şi /sau compresie
limfatică de către adenopatiile mediastinale. Prezenţa pericarditei
lichidiene poate determină tamponada cardiacă.
 Alte sedii primare sunt: (11%): pielea, ţesutul subcutanat, orbita,
tiroida, oase (cu sau fără hipercalcemie), rinichi, spaţiul epidural, sân,
gonade. Ganglionii periferici sunt afectaţi în 14% din cazuri.

 Abdomenul reprezintă sediul de elecţie al debutului în 35% cazuri

(apendice, ileo cecal, colon, alte localizări) al LMNH la copil. Simptomele
mai frecvent prezente sunt:
 durerea abdominală
 vărsături, diaree, distensie abdominală
 tumora abdominală palpabilă
 peritonită
 ascita
 sângerarea acută gastrointestinală (HDS)
 icter obstructiv
 hepatosplenomegalia
 Hemoragia digestivă superioară sau inferioară, exprimate prin
hematemeză, melenă , perforaţia survine la cei cu limfoame Burkitt.

Laborator si imagistica
 Teste hematologice si biochimice
 Biopsia chirurgicala
 Ex maduvii hematopoietice, LCR
 Rg, Ecografii, scintigrafii, CT, RMN
 Culturi bacteriene

 hemoleucotrombocitograma (formula leucocitară)

 electrolitii serici; ureea, creatinina, biochimia hepatică (TGO, TGP,
LDH), renală, calciu, fosfor, magneziu
 studii virale: anticorpii HIV
 hepatita A, B, C
 citomegalovirus (CMV)
 herpes simplex
 aspiraţia de maduva osoasă şi biopsia osoasă
 studiul LCR, a lichidului de pleurezie, pericardita
 LDH şi β 2 microglobulina
 Biopsia ganglionară, alte biopsii
 Radiografia toracică
 CT toracica şi abdomenului
 Ecografia abdominală
 Scintigrafie cu galiu
 IRM în special pentru afectarea osoasă, exemplu corpii vertebrali
 Evaluarea dentară la pacienţii cu limfoame Burkit

COMPLICATII
BOALA
 Compresii
 Hemoragii
 Infectii
TERAPIE
 Aplazii
 Cardiace
 Digestive
 Tardive: crestere, reproducere. Prezenta neoplaziilor secundare

Factorii prognostici în LMNH ale copilului

 A. Factori favorabili (80% supravieţuire la 2 ani)

afectarea primară:
ganglionii periferici
localizarea abdominală
stadiul I şi II
 B. Factorii nefavorabili
stadiul bolii:
stadiul III şi IV
stadiul IV cu afectare SNC
localizare:
stadiul II, parameningian
toate stadiile extraganglionare, LMNH extralimfatice ale capului şi
gâtului (sinusuri, maxilare, orbită, scalp)

 prezenţa revărsatului pleural în stadiul III cu celule mici neclivate

 remisiune incompletă iniţială în interval de până la 2 ani
 LDH seric >1000 U/l
 proteina-receptor IL-2 >1000 U/L
 acidul uric >7,5 µg/dl

Tratament

 LMNH la copil sunt limfoame de agresivitate crescută şi vor fi tratate

prin asociaţii de chimioterapie la toţi pacienţii. Există trei situaţii potenţiale
de urgenţă, ce pot fi adesea întâlnite în cazul evoluţiei LMNH la copil şi
care trebuie cunoscute:
 sindromul de cavă superioară
 sindromul de liză tumorală (adesea în limfoamele cu celule mici
subclivate)
 urgenţele abdominale chirurgicale (hemoragie digestivă, ocluzie prin
volvulus, perforaţie intestinală)
Aceste situaţii de urgenţă trebuie anticipate şi tratate imediat, înaintea
terapiei cu citostatice.

RT este indicată în tratamentul complicaţiilor vitale precum: sindromul de

compresiune de VCS (SCS), obstrucţia uretrală tumorală, icter prin
compresiune hilară hepatică. RT cu scop profilactic pe SNC este
controversată. Totuşi, RT poate fi utilizată terapeutic în numeroase
protocoale de tratament a limfomului limfoblastic în stadii avansate, cu
invazie SNC.

 Rolul chirurgiei în LMNH este limitat. Trebuie preconizată numai la

pacienţii la care se poate presupune că rezecţia totală poate fi întreprinsă
(ex.: boala localizată intestinal) fără procedee mutilante, cu sacrificii
importante de organ (ex.: amputaţie chirurgicală facială maxilară extinsă)
sau alte proceduri excesiv de radicale.

 La pacienţii cu limfoame diseminate nu sunt recomandate rezecţiile

chirurgicale, dar prezenţa unei tumori nerezecabile în asociere cu o tumoră
total rezecabilă, nu contraindică chirurgia. În general, chirurgia în LMNH
ale copilului prezintă un rol predominant diagnostic prin biopsii ganglionare
sau puncţia-biopsie (fine needle biopsy). Procedeele de „debulking” sunt
abandonate, datorită riscului de a leza organe importante.

CHIMIOTERAPIA

 Stadiul I, II, III (LMNH localizate)

 Opţiunile terapeutice la LMNH sunt:
 protocoale de chimioterapie cu asociaţii de Vincristină (VCR),
Doxorubicină (ADB), Ciclofosfamidă (CTX), Prednison (PDN), 6-
Mercaptopurina (6-MP) şi Metotrexat (MTX) in CHOP + MTX, alternând cu
administrarea intrarahidiană de MTX; COMP (CTX, VCR, MTX, PDN);
LSA2-L2; LMB 91 (pentru limfoamele de grup B).

 Stadiul IV de LMNH
 Pacienţii cu stadiul IV (cu invazia măduvei osoase sau SNC)
prezintă o supravieţuire pe termen lung cu rate de răspuns de 45-75%.
 Opţiunile terapeutice sunt:
 protocolul BFM: PDN, VCR, Daunorubicina, Asparaginaza, CTX,
Citarabina, MTX, Mercaptopurina.
 protocolul LSA-2-L2 cu 10 citostatice: VCR, PDN, CTX,
Daunorubicina, Citarabina, MTX I.T., Thioguanina, Asparagina,
Carmustina, Hidroxiuree, MTX.
 protocolul LMB-89

Neuroblastomul

 Neuroblastomul (NBL) este tumora SNC cea mai frecventă, cu o

incidenţă de 10 cazuri la 1 milion pe an la copiii cu vârste între 0-5 ani şi
de 4 cazuri la 1 milion la copiii cu vârste cuprinse între 6-9 ani.
 Peste 50% din copii afectaţi de neoplazie sunt de vârste până la 2
ani, şi în general 90% din cazuri sunt diagnosticate până la vârsta de 10
ani. Incidenţa NBL „in situ” este de 1 la 259 autopsii la copii de vârste <3
luni. Această incidenţă de 400 ori mai crescută la autopsii, comparativ cu
incidenţa clinică a tumorii, relevă că involuţia sau maturarea acestei tumori
apare spontan la majoritatea copiilor

CLINICA

 MASE CERVICALE( CLAUDE- BERNARD-HORNER)

 TORACICE ( COMPRESIE MEDIASTINALA)
 ABDOMINALA ( COMPRESII DIGESTIVE, URINARE, DURERI)
 SEMNE DATORATE EXCESULUI DE CATECOLAMINE ( AVM,
AHV, A, NA) : FLUSH, DIAREE, hta
 NEUROLOGICE IN NB IN CLEPSIDRA CU INVAZIE
INTRAMEDULARA: PAREZE, PARALIZII
 SINDROM OPSOMIOCLONIC
LABORATOR
 Dozarea metabolitilor catecolaminelor( > 5 mg/24h AVM)
 Imagistica: Rg, ecografii abdominale, CT, RMN,uneori calcificari
intratumorale
 Probe inflamatorii crescute, feritinacrescuta
 Biopsia: deletia crs 1p-, oncogena N-myc

Criterii de diagnostic

 demonstrarea ţesutului tumoral în microscopia optică (cu sau fără

imunohistochimie sau microscopie electronică), creşterea urinară/serică a
catecolaminelor sau metaboliţilor acestora
 aspiratul din măduva osoasă care conţine celule tumorale (ex.
sinciţiale sau grupe de celule pozitive imunocitologic) şi creşterea
catecolaminelor urinare/serice sau a metaboliţilor acestora.
 microscopia electronică (ME) poate demonstra prezenţa proceselor
neurale citoplasmatice ce conţin neurotubuli, neurofilamente şi granule
neurosecretorii endocitoplasmotice.
 imunohistochimia presupune utilizarea de anticorpi monoclonali anti-
antigene citoplasmatice (NSE, proteina S, sinaptofisina, neurofilamente,
cromogranina A) prezente în celulele cu origine neuroectodermică. Grupul
anticorpilor monoclonali trebuie să cuprindă şi markerii leucocitari (LCA:
leucocyte common antigen), markeri pentru desmină (pentru celule
musculare), vimentina (celule mezenchimale) şi citokeratina (celule
epiteliale).

Sistemul de stadializare al Children’s Cancer Study Group (CCSG)

 Stadiul I – tumoră limitată la organul sau structura de origine
 Stadiul II – tumoră ce se extinde în contiguitate dincolo de organul
sau structura de origine dar fără a depăşi linia mediană. Afectarea
ganglionară homolaterală poate fi prezentă.
 Stadiul III – invazivitatea tumorală se extinde în contiguitate,
depăşind linia mediană. Ganglionii regionali pot fi afectaţi bilateral.
 Stadiul IV – boală la distanţă, afectând scheletul, organele
parenchimatoase, ţesutul moale, grupele ganglionare la distanţă (a se
vedea stadiul IV S).
 Stadiul IV S – pacienţii ce sunt stadializaţi anterior ca stadiu I sau II,
ce prezintă boală la distanţă, localizată la unul sau mai multe din
următoarele sedii: ficat, piele sau măduvă osoasă (fără evidenţa
radiografică a metastazelor osoase, la examinarea scheletică completă
periodică)

TRATAMENT
Chirurgia
 Intervenţia chirurgicală se poate prezenta în cazul NBL cu un rol
diagnostic şi terapeutic.
Chimioterapia
 Asociaţia iniţială de citostatice cuprinde: Ciclofosfamida (CTX),
Vincristina (VCR), Doxorubicina (ADR), cu sau fără Dacarbazină (DTIC). O
asociaţie de generaţia II include Cisplatin (C-DDP) sau Carboplatin
(CBDCA), epipodofilotoxinele: Etoposid (VP-16) şi Teniposide (VM-26),
care permit creşterea în mod semnificativ a răspunsurilor clinice.
Transplantul de măduvă osoasă alogenic

Prognostic
 Clinici: nefavorabili: vârsta mare, stadiul bolii III, IV şi localizarea
tumorală abdominala
 Morfologici: histologia de NBL diferenţiat prezintă un prognostic
favorabil
 Biochimici: prezenţa nivelelor metaboliţilor catecolaminelor: acid
vanilmandelic (VMA) şi homovanilic (HVA)
 Biologici: nefavorabili: amplificarea N-myc, factorul de creştere
neurotrofinic (NGF), cromogranina A, neuropeptidul Y etc.

Nefroblastomul

 Nefroblastomul (NRBL – sinonime: tumora Wilms (TW), embrioma

renale sau tumora mixtă a rinichiului), este cea mai frecventă tumoră
renală la copii (6-7% din totalitatea neoplaziilor copilului).
 NRBL este o tumoră embrionară, derivată din blastemul metanefritic
cu o componentă trifazică (blastemal, epitelial şi stromal) fiind considerată
un model de neoplazie pediatrică curabilă ce exemplifică abordul
pluridisciplinar: de la supravieţuiri de 40% în anii 1950 la 85% în ultimii ani,
odată cu utilizarea chimio-şi radioterapiei pre- şi postoperatorii.
 Asociat cu WAGR, Denys-Drash, Beckwith- Wiedemann

Clinica

 Prezentarea clinică cea mai frecventă este sub forma unei mase
tumorale abdominale dura, boselataremarcate accidental la o vizită de
rutină sau descoperită de părinţi; mai rar se poate observa o creştere în
dimensiuni a abdomenului. Oca Nu se recomanda palparea
insistentazional, se poate întâlni durere abdominală, mai ales când apare
hemoragia intratumorală după un traumatism. Între alte semne prezente se
poate remarca prezenţa unui varicocel homolateral tumorii, datorat
compresiei venei spermatice, sau a unei circulaţii colaterale de tip cavo-
cav.
 Hematuria microscopică este mai frecvent întâlnită decât cea
macroscopică.
 Hipertensiunea arterială ( HTA) este întâlnită la aproximativ 25% din
pacienţi, datorită producţiei de renină de către celulele tumorale şi mai
puţin datorată compresiei vasculare.
 Policitemia este ocazional prezentă. Nivelele de eritropoietină sunt
obişnuit crescute, dar pot fi de asemenea normale. Policitemia este
obişnuit asociată cu sexul masculin şi vârsta mai avansată. Toţi copiii cu
policitemie neexplicată trebuie să fie investigaţi pentru tumora Wilms.
 Sunt semnalate uneori tulburări de coagulare, datorită prezenţei unui
sindrom von Willebrand prin scăderea factorului von Willebrand, prelungirii
timpului de sângerare, descreşterii factorului VIII şi cofactorului la
ristocetină.

Semnele şi simptomele de debut ale nefroblastomului în ordinea

frecvenţei

Semn/simptom Frecvenţă (%)

 masa tumorală abdominală palpabilă 60

 HTA 25
 hematuria 15
 constipaţia 4
 pierdere ponderală 4
 infecţia de tract respirator 3
 diaree 3
 traumatismele probabile 3
 alte simptome: greţuri, vărsături, dureri abdominale,
 hernie inghinală, insuficienţă cardiacă, abdomen acut
 chirurgical, pleurezie, policitemie, hidrocefalie 8

LABORATOR
 TESTE INFLAMATORII
 HEMOLEUCOGRAMA
 EX URINA
 IMAGISTICA: ECO, UROGRAFIE .SCINTIGRAFIE,CT, RMN

Stadiul Supravieţuirea Supravieţuirea

fără boală generală
(%) la 4 ani (%)
 I (HF) 89 95,6
 II (HF) 87,4 91,1
 III (HF) 82 90,9
 IV 79 80,9

Chirurgia
 Intervenţia chirurgicală reprezintă mijlocul terapeutic cel mai
important.
Chimioterapia
 Citostaticele cele mai active în tratamentul sistemic al TW sunt:
Actinomicina D (Cosmegen, Lyovac- AMD), Vincristina (VCR) şi
Doxorubicina (ADR). Între citostaticele mai recent introduse se numără
Ifosfamida (IFM) şi Etoposid (VP-16), care şi-au demonstrat eficacitatea,
obţinând răspunsuri obiective (RR) în 50-70% cazuri.

Prognostic

 Factorii prognostici cei mai importanţi ai nefroblastomului sunt:

 histologia – reprezintă factorul prognostic cel mai important;
histologia cu focare de anaplazie sau difuză, sarcomul renal cu celule clare
şi tumora rabdomioidă sunt asociate cu prognostic nefavorabil
 stadiul – prognosticul favorabil este înregistrat în stadiile I şi II

HISTIOCITOZA X
(LANGERHANS)

 Clasa Ia a sindroamelor histiocitare

 Afectiune care este o dezordine a proliferarii histiomacrofagice care
imbraca aspecte clinice de la benign la malign
 Exista forme localizate la copilul mare cu tumefactii si durere care
insotesc lizele osoase( granulomul eozinofil): calvarie, oase lungi, vertebre,
coaste, bazin, mastoide, maxilare
 Forma cronica plurifocala ( boala Hand Schuller Christian):
exoftalmia, lacune craniene, diabet insipid
 Forma acuta visceralizata Letterer- Siwe cu eruptie in maieu
purpuro-petesial-scuamos-sebaceu, pruriginos, cu intensificari la nivelul
plicilor, adenohepatosplenomegalie, febra, simptome digestive, SNC,
pulmonare, hematologice
 Teste hematologice pot fi modificate ( anemie, eozinofilie, rar
trombopenie), maduva hematopoietica poate fi infiltrata cu histiocite, teste
inflamatorii crescute
 Radiografii schelet, biopsie maduva, piele, CT, RMN
 Diagnostic pozitiv de certitudine: biopsia cu identificarea
corpusculilor Birbeck ( formatiuni in racheta citoplasmatice) in ME si
prezenta CD1 pe suprafata celulelor

Diagnostic diferential

 Alte leziuni osoase: chisturi, osteomielita,tumori osoase

 Forma Letterer Siwe cu leucemiile, neuroblastomul
 Protruzia oculara din HL : cloroamele, hipertiroidia, retinoblastomul,
rabdomiosarcom parameningean
 Eruptia cu purpurele trombocitopenice si vasculare, rubeola, rujeola,
eritem alergic

 Terapia este chirurgicala in formele unice osoase, complexa in

formele multifocale cronice sau acute
 Chimioterapia: Vinblastina, Vp16, ara-c, dezoxicitidina,
 Scorul prognostic e cu atit mai grav cu cat varsta e mai mica,
numarul de organe interesat si disfunctia sunt mai importante,iar
mortalitatea poate ajunge in scoruri de peste 4 la 50%