TRAUMA PEDIATRICĂ

CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A

PACIENŢILOR MINORI TRAUMATIZAŢI

Conferenţiar univ. dr. Diana Cimpoeşu

Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa iaşi
 TRAUMA PEDIATRICĂ

• Trauma pediatrică este cauza principală a

decesului şi a dizabilităţilor la copiii cu vârste
mai mari de 1 an.
• Cea mai frecventă cauză - accidentul de
circulaţie.

• Copiii au anatomia şi fiziologia diferite,

managementul leziunilor la copii diferă de cel
al adulţilor.
 SECŢIUNEA 1:
INTRODUCERE
SCOPURILE CURSULUI DE ASISTENŢĂ
MEDICALĂ DE URGENŢĂ A TRAUMEI
PEDIATRICE
 Cunoaşterea diferenţelor dintre pacientul adult
şi copil pentru ca personalul medical din
serviciile de urgenţă să poată trata rapid şi
eficient copiii cu traumatisme.
 Pregătirea personalului medical pentru
folosirea unor procedee standard de tratament
în cazurile de traumă pediatrică
 Identificarea necesităţilor pacienţilor copii
 Îmbunătăţirea ratei morbidităţii şi mortalităţii în
traumă
 EPIDEMIOLOGIE
 Leziunea craniană este cea mai frecventă
cauză a decesului provocat de traumatisme la
copii.

 Leziunile datorate accidentelor de circulaţie

sunt cauza principală a decesului la copiii cu
vârste mai mari de 1 an, determinând 18% din
numărul total al deceselor şi 37% din numărul
deceselor cauzate de traumatisme.

 Accidentele de circulaţie sunt şi cea mai

frecventă cauză a leziunilor.
 EPIDEMIOLOGIE
 Alte cauze : înecul, incendiul/arsurile şi armele
de foc.
 Rata deceselor la băieţii cu vârste mai mari de 5
ani este de 2 ori mai mare decât rata deceselor
la fete.
 Copiii defavorizaţi din punct de vedere
economic sunt expuşi unui risc de 2,6 ori mai
mare de deces cauzat de traumatism.
 Omuciderea este responsabilă pentru
aproximativ 25% din decesele pediatrice în SUA
 Sugarii sunt expuşi unui risc de 10 ori mai mare
de deces prin omucidere decât copiii cu vârste
cuprinse între 5 şi 9 ani.
 PRIORITĂŢILE DE
RESUSCITARE ÎN CAZ DE
TRAUMATISM
• Evaluarea primară : tratează leziunile şi
afecţiunile care necesită o intervenţie
imediată în vederea salvării vieţii pacientului
• Evaluarea secundară identifică şi tratează
toate celelalte leziuni
• Abordarea în echipă creşte eficienţa
gesturilor de resuscitare în traumă.
• Tratamentul definitiv
• Reabilitarea
 EVALUAREA PRIMARĂ –ABC
A-CĂILE RESPIRATORII
• Cel mai important pas în tratamentul
traumatismelor la copii este intervenţia pe căile
aeriene.
• Managementul eficient al căilor aeriene ale unui
copil implică :
• -înţelegerea anatomiei copilului,
• - stăpânirea tehnicilor de bază al
managementului de căi aeriene,
• - a principiilor de intubare la pacienţii pediatrici
• -stabilirea unei căi aeriene pe cale chirurgicală.
 Poziţionarea corectă a capului

 Utilizarea unui
cerceaf sau a unei
pături sub cap şi gât
în vederea alinierii
căilor aeriene
 Poziţionarea capului
în hiperextensie
Căi aeriene orale şi nazale
 EVALUAREA PRIMARĂ –
COLOANA CERVICALĂ
• Coloana cervicală trebuie imobilizată în cazul leziunilor
capului şi în cazul în care suspectaţi o lezare a coloanei
vertebrale cervicale, până la excluderea acestora.
 Criterii de imobilizare a
coloanei cervicale
 durerea sau sensibilitatea cervicală,
 traumatismul sistemic multiplu şi sever,
 traumatismul cranian sau facial sever,
 parestezii ale feţei sau scăderea forţei la
nivelul extremităţilor,
 pierderea stării de constienţă,
 leziunile semnificative care perturbă evaluarea
pacientului,
 statusul mental alterat, cu posibil traumatism
 EVALUAREA PRIMARĂ –
COLOANA CERVICALĂ
• guler rigid de dimensiuni corespunzătoare
• capul trebuie asigurat pe un bord pentru
imobilizarea coloanei vertebrale, utilizând
prosoape rulate sau dispozitivele de imobilizare a
capului disponibile în comerţ şi aplicând bandaje
peste frunte şi sub partea de la bărbie a gulerului.

• dacă nu utilizaţi un guler, nu aplicaţi bandaje sub

bărbie, deoarece ar putea împiedica deschiderea
gurii.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
COLOANA CERVICALĂ
• Corpul copilului este imobilizat pe targă prin curele
sau bandaje late

• Pături rulate pe ambele părţi ale copilului, pentru a

preveni mişcarea laterală în cazul în care este
necesară poziţionarea în decubit lateral pentru
curăţarea căilor respiratorii

• Eliberarea, de gulerul cervical, a coloanei cervicale

a copilului pe baza examenului clinic sau
radiografic trebuie temporizată până când se
termină evaluarea primară.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
B-RESPIRAŢIA
• Evaluarea respiraţiei trebuie să identifice
oxigenarea sau ventilaţia necorespunzătoare
sau potenţialul de deteriorare.
• Copiilor cu insuficienţă respiratorie ar trebui
să li se asigure imediat ventilaţia cu presiune
pozitivă (VPP) (de exemplu o mască cu valvă
şi balon).
• VPP poate transforma un pneumotorax
inofensiv într-o leziune compromiţătoare
• monitorizare activă pentru observarea
acestor schimbări.
Cea mai importantă manevră
 EVALUAREA PRIMARĂ –
RESPIRAŢIA
• Dacă se ştie deja că există un mic
pneumotorax, un ac de toracostomie poate fi
suficient la începutul încercărilor de
resuscitare.

• Semne ale hipoxemie:

-cianoza,- agitaţia,- timp de reumplere capilară
prelungit,- bradicardia,- scăderea SaO2
( pulsoximetrie)
 EVALUAREA PRIMARĂ –
RESPIRAŢIA
• Semnele de ventilaţie insuficientă la copii mici:
tahipneea, dilatarea narinelor, horcăitul,
retractările intercostale, stridorul şi wheezing.

• Ascultarea toracică poate identifica un

pneumotorax sau un hemotorax semnificativ.

• Dacă semnele de oxigenare insuficientă nu se

ameliorează rapid după administrarea de
oxigen cu debit crescut, trebuie începută VPP.
Pneumotorace sufocant stâng
Pneumotorace sufocant drept
Imagine CT
 EVALUAREA PRIMARĂ –
PNEUMOTORAXUL SUB TENSIUNE
• Semne clinice:
• absenţa murmurului vezicular la nivelul unui
hemitorace,
• timpanismul la percuţie,
• hemitorace destins şi imobil cu mişcările
respiratorii
• hipotensiunea şi turgescenţa venoasă jugulară
• evaluarea primară- decompresia cu ajutorul unui
cateter, fără confirmarea radiografică.
• tubul de toracostomie poate fi introdus ulterior.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
HEMOTORAXUL MASIV
• Semne clinice: absenţa murmurului vezicular
la nivelul unui hemitorace, matitatea la
percuţie, mişcarea ipsilaterală uşoară sau
chiar absentă a peretelui toracic la ventilaţie
şi hipotensiunea.
• tub de toracostomie – monitorizare
• Toracotomia operatorie trebuie luată în
considerare dacă drenarea iniţială este mai
mare de 15 ml/kgcorp sau dacă debitul
tubului toracic depăşeşte 4 ml/kgcorp / oră.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
PNEUMOTORAXUL DESCHIS
• Plaga cutanată a unui pneumotorax deschis
trebuie închisă pe 3 părţi cu un bandaj de
tifon cu vaselină sau o folie de plastic.

• Pt minimaliza riscul dezvoltării unui

pneumotorax sufocant, lăsaţi o latură a
bandajului deschisă, care să se comporte ca
o valvă liberă.
• Un tub de toracostomie trebuie introdus abia
după terminarea evaluării primare.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
C-CIRCULAŢIA
• Semnele şocului: tahicardia, extremităţile reci,
alterarea nivelului de conştienţă, pulsurile distale
slabe, diureza redusă şi timpul de reperfuzie
capilară mai mare de 3 secunde.
• reperfuzia capilară se poate prelungi din cauza
hipotermiei.

• În caz de şoc se administrează rapid bolusuri de

fluid din categoria cristaloide, 20 ml/kg. Dacă după
ce au fost administrate 3 bolusuri, semnele şocului
nu s-au corectat, atunci trebuie administrat sânge
(sau masă eritrocitară) în bolusuri de 10 ml/kg.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
CIRCULAŢIA, STOPUL
CARDIAC
• prognostic rezervat.
• La copiii cu traumatism toracic sau abdominal
penetrant, o toracotomie de resuscitare poate
salva viaţa,
• dacă stopul e cauzat de un traumatism
nepenetrant = deces.
• PALS mai frecvent asistolă sau activitate
electrică fără puls
• Tratamentul include administrarea precoce de
produse sanguine şi corectarea rapidă a
leziunilor ameninţătoare de viaţă.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
TAMPONADA CARDIACĂ, RUPTURA
DE AORTĂ
• rare la copii
• Cel mai frecvent sunt provocate de un traumatism penetrant
sau traumatism nepenetrant sever.
• Tamponada cardiacă este sugerată de triada lui Beck
:hipotensiunea, zgomotele cardiace înăbuşite şi distensia
venoasă jugulară.
• Diagnosticul unei tamponade poate fi confirmat prin
ecocardiografie Doppler,
• Sunt indicate bolusurile iniţiale de fluide, dar
pericardiocenteza şi toracotomia de resuscitare sunt
gesturile care pot salva vieţi.
• Managementul rupturii de aortă este acelaşi ca şi la adulţi.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
ACCESUL VASCULAR
• Montarea unei singure linii venoase funcţionale
la un copil este deseori considerată un succes.
• Ideal : două linii, astfel încât sângele şi
medicamentele sau fluidele să poată fi
administrate simultan.
• Linie intraosoasă - se pot administra fluide,
medicamente sau produşi sanguini.
• Vena femurală e următorul loc uşor accesibil pt
cateter venos central
 Situsuri pentru acces IO
Sugar
 Antero-medial: tibia
2 cm sub
tuberozitatea tibială
 Anterior: femur
distal
 Situsuri pentru acces IO
 Copii= Sugar +
Faţa anterioară a tibiei, distal
(suprafaţa plană)
 Adolescenţi = Copii +
Creastă Iliacă
 EVALUAREA PRIMARĂ –
DIZABILITATEA(Status Neurologic)
• Evaluarea conştienţei prin : scala de comă
Glasgow (GCS),
• sistemul AVDN: Alert, răspunde la stimuli
Verbali, răspunde la stimuli Dureroşi, sau Nu
răspunde.
• GCS se utilizează frecvent în bazele de date
despre traumatisme,
• scorurile mici au fost asociate cu o mortalitate
crescută.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
DIZABILITATEA

• Examinarea nervilor cranieni şi a răspunsului

pupilelor

• Examinarea capacităţii motorii a fiecărui

membru

• În timpul evaluării primare se observă doar

forţa brută, dar se poate recunoaşte paralizia
cauzată de leziunea măduvii spinării sau de
un eveniment neurologic central.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
EXPUNEREA
• Identificarea plăgilor importante, detectarea şi
corectarea hipotermiei.
• Plăgile hemoragice active sau leziunile
penetrante vor direcţiona prioritatea acţiunilor
în timpul resuscitării şi al evaluării secundare.
• Sângerarea este controlată prin presiune
directă, cu atele gonflabile pentru extremităţi,
dacă este necesar.
• Temperatura rectală- Copiii devin hipotermici
mult mai uşor decât adulţii, din cauza ariei
mari a suprafeţei corporale.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
EXPUNEREA
• Hipotermia se poate dezvolta în cadrul
departamentului de urgenţă, deşi temperatura
ambientală este aparent confortabilă.

• Oricând este posibil, menţineţi copilul

acoperit şi utilizaţi dispozitive externe de
încălzire.

• Încălziţi fluidele la temperatura de 40°C, dacă

utilizaţi cantităţi mari de fluide intravenoase
sau produse de sânge.
 EVALUAREA PRIMARĂ –
CONSIDERAŢII
PRESPITALICEŞTI
• Accesul intravenos e cea mai frecventă
intervenţie prespitalicească de menţinere a
vieţii, deşi efectele benefice pot fi rare.
• Rata succesului de acces intravenos este de
93%.
• Managementul căilor respiratorii este adesea
mai dificil, multe studii arătând că rata
succesului este între 57 şi 79%, cu mult mai
redusă decât la pacienţii adulţi.
• Poziţionarea unor linii intravenoase pe drumul
spre spital poate scurta durata intervenţiei la
locul accidentului, dacă nu este necesară o
descarcerare prelungită.
 COMUNICAREA DINTRE
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ŞI
ECHIPA MEDICALĂ DIN PRESPITAL
 Asistenţa pacientului este mult îmbunătăţită
când există o comunicare corespunzătoare
între spital şi prespital
 Raportul radio sau telefonic în ceea ce
priveşte pacientul traumatizat trebuie să fie
scurt (sub 45 de secunde) şi trebuie să fie dat
cât mai precoce posibil înaintea sosirii la
spital
CE INFORMAŢII TREBUIE SĂ CONŢINĂ
RAPORTUL DIN PRESPITAL?
 Numărul victimelor, vârsta şi sexul lor
 Mecanismul leziunilor
 Leziunile suspectate
 Semnele vitale
 Manevrele de tratament efectuate
 Timpul aproximativ până la sosirea la spital
 Precauţii speciale de care trebuie să ţină cont
personalul din spital:
– contaminare cu materiale periculoase
– pacient sau aparţinător violent
PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ÎNAINTEA
SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ
 Alertarea unui personal special instruit
 Eliberarea unui pat pentru victimă
 Aranjarea:
– echipamentului pentru susţinerea căilor aeriene, linii
i.v. şi soluţii perfuzabile, bandaje, catetere de
pleurostomie şi recipiente de colectare, sânge 0
negativ
 Alertarea personalului de la:
– radiologie, laborator, clinica ATI, unităţile speciale de
nursing şi pază
 PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ÎNAINTEA
SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ
(CONT.)
 Ideală ar fi, dacă resursele permit, “luarea de precauţii
universale” pentru protejarea personalului din departamentul de
urgenţă împotriva produselor biologice provenite de la pacient:
sânge sau alte fluide
 Acest lucru implică:
– protejarea ochilor (ochelari)
– mănuşi
– halate impermeabile
– materiale protectoare pentru încălţăminte
 Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin
utilizarea unor halate armate cu plumb
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ ?
La Spital
 Pacientul va fi examinat vizual imediat ce
intră în sala de consultaţie:
– respiră ?
– vorbeşte ?
– ce culoare are tegumentul ?
– sângerează ?
– este corect imobilizat ?
 Se va obţine o anamneză scurtă:
– mecanismul leziunilor
– când a avut loc incidentul
 CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
(CONT.)
 Eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana
cervicală)
– se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este
inconştient
 Se va asista respiraţia:
– se va asculta cu stetoscopul toracele
– pulsoximetrie
– ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie
– oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii
 Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
– imoblizaţi gâtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
– guler cervical rigid
– blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea
 CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
(CONT.)

 Circulaţia:
– verificarea pulsului, tensiunii arteriale,
frecvenţei respiraţiilor
– temperatura, dacă se poate măsura rapid
– se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii
externe şi se va face hemostază prin
compresiune locală
– se va monitoriza pacientul determinându-i-se
ritmul cardiac
 MĂSURILE DE REANIMARE CARE
TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
 Căile aeriene:
– manevre de deschidere a căilor aeriene
– dacă este inconştient – cale orofaringiană
 Respiraţia:
– ventilaţie pe mască şi balon
– dacă este necesară, manevra Heimlich
– IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon este
ineficientă
 INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DE
URGENŢĂ

 IOT efectuată cu capul pacientului susţinut de

un asistent şi cu gâtul în ax este cea mai
indicată
 Se poate efectua intubaţie nazo-traheală
dacă:
– se exclud fracturile nazale şi faciale
– se exclud coagulopatiile
 Cricotiroidotomie dacă nu se poate efectua
IOT
 MĂSURILE DE REANIMARE CARE
TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
(CONT.)
 În cazul în care există o sângerare masivă
externă:
– presiune directă pe plagă cu un bandaj
– rareori este necesară clamparea directă a
unor artere lezate vizibile
– pansamente sterile cu care se acoperă orice
fractură deschisă sau viscer expus
– garoul nu este aproape niciodată indicat
 MĂSURILE DE REANIMARE CARE
TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
(CONT.)
 După examinarea toracelui:
– dacă se suspectează pneumotorace sufocant -
toracostomie imediată cu ac urmată de drenaj toracic
– în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un
leucoplast lat
– penumotorace cu supapă - se va închide supapa cu
pansament şi se va efectua drenaj toarcic
– suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac
iminent - pericardiocenteză (rar indicată)
EVALUAREA SECUNDARĂ

• Scop : identificarea tuturor leziunilor prezente

la pacientul cu traumatism.

• Începe după terminarea evaluării primare.

Toate zonele corpului sunt examinate
complet, pacientul este dezbracat.
• Sunt stabilite priorităţile de resuscitare
• Până la acest moment trebuiau tratate toate
leziunile ameninţătoare de viaţă.
 EVALUAREA SECUNDARĂ
• Se efectuează toate radiografiile, analizele de
laborator sau procedurile diagnostice
necesare în cadrul departamentului de
urgenţă.
• Deseori prezenţa familiei va ajuta la calmarea
şi consolarea copiilor răniţi şi speriaţi. Se va
obţine istoricul complet utilizând formatul
AMIUE (Alergii, Medicamente, Istoricul
medical, Ultima masă şi Evenimentele care
au dus la leziune).
RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

 Grup sanguin şi Rh
 Amilaze, glicemie, electroliţi, trombocite,
tabolu sangvin, creatinină, CPK, nivelele
sangvine de medicamente, testul de sarcină
 Nivelul de toxine, în special alcoolemia
 EVALUAREA SECUNDARĂ-
STABILIZAREA
Toate leziunile copilului sunt tratate definitiv sau
este stabilizat suficient pentru a fi transferat în
siguranţă la o instituţie care să îi poată acorda
un tratament mai bun.
Reevaluarea continuă este esenţială, deoarece
unele leziuni se manifestă doar în timp, şi pot
apare complicaţii
Se monitorizează căile respiratorii şi circulaţia.
 EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN
PICIOARE”
 Se evaluează starea de conştienţă - GCS
 Se palpează scalpul (mănuşi)
 Se examinează timpanul
 Se examinează nasul şi gura
 Se palpează faţa şi mandibula
 Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare
 Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu
întotdeauna este de folos
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN
PICIOARE”
 Se imobilizează capul şi gâtul:
– se îndepărtează gulerul cervical, se examinează
partea anterioară a gâtului şi se verifică poziţia traheei
– se palpează partea posterioară a gâtului
– se aplică din nou gulerul cervical
 Se examinează peretele toracic şi claviculele prin
percuţie şi palpare
 Auscultaţie pulmonară şi cardiacă
 Palparea porţiunii superioare a spatelui
 EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN
PICIOARE”
 Se ascultă, se palpează şi se percută abdomenul
 Se palpează spatele
– unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muşchii
paraspinoşi
 Se palpează bazinul
 Se întoarce pacientul în decubit lateral menţinând coloana
vertebrală în ax
 Se palpează organele genitale
 Se face un examen vaginal şi rectal:
– se vor evalua eventualele leziuni de prostată
– analiza scaunului pentru Hem Ocult
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN
PICIOARE”
 Se palpează membrele
 Se evaluează articulaţiile
 Se palpează pulsul periferic şi se
măsoară reumplerea capilară
 Se evaluează funcţia tendoanelor
 EVALUAREA SECUNDARĂ-
STABILIZAREA
Anticipaţi
deplasarea sau obstrucţia tubului
endotraheal,
dezvoltarea unui pneumotorax,
regurgitarea conţinutului stomacal,
hemoragia ocultă care cauzează şocul,
 agravarea funcţiei neurologice.
 EVALUAREA SECUNDARĂ-
STABILIZAREA
Monitorizarea atentă a administrării de
fluide va preveni suprahidratarea nedorită.

Analgezia şi sedarea trebuie efectuate

adecvat, deoarece tratamentul durerii este
adesea neglijat la copii.
 TRIMITEREA LA UN CENTRU
PEDIATRIC
• Spitalul trebuie să aibă un serviciu dedicat
traumatismelor la pacienţii pediatrici,

• oricând
Echipa de tratament trebuie să fie disponibilă
şi să fie capabilă să trateze cel puţin
2 pacienţi simultan.

• Oesenţială.
unitate de terapie intensivă pediatrică este
 TRIMITEREA LA UN CENTRU
PEDIATRIC
• Scorurile de triere a traumatismelor ajută la
identificarea unui copil care necesită acordarea
de îngrijiri de către o echipă cu mai multă
experienţă.
• Scorul de trauma pediatric (STP) şi scorul de
traumă revizuit (STR).
• Scorurile mari sugerează o probabilitate mai
mare de supravieţuire,
• Un copil cu STR mai mic de 12 sau STP mai
mic de 8 trebuie transferat la un centru de
traumă.
 Pediatric Trauma Score
-1 +1 +2
Greutate (kg) <10 10-20 >20
Cai aeriene obstruate libere normale
TAS < 50 50-90 >90
Status mental Coma alterat treaz
Plagi Deschise, Deschise Nu
majore minore
Trauma skeletala Deschise/multiple Inchise Nu