Curs 17 Neurologie Sunt accidente vasculare cerebrale venoase de o gravitate aparte. Etiologi D ID Cauze locale: A) Infectii locoregionale (de vecindtate - cranio-faciale - supuratii epicraniene, etmoidale, sfenoidale ~ _ procese infectioase mastoidiene ~ supuratii orbitare, maxilare, amigdaliene B) Traumatisme cranio-faciale cu deschiderea unui sinus. Se face tratament preventiv cu antibiotice cu spectru larg, pe durata a 7-10 zile. Cauze generale: - boli infectioase generale - hemopatii maligne - poliglobulie - anemie hemolitica = trombocitopeni - drepanocitoza - tulburari ale hemostazei - neoplasme - _infectii post partum, post abortum - stari marastice (deteriorari severe ale statusului biologic) Morfopatologie: Clinic: Sindrom de hipertensiune intracran cu simptome gi semne de localizare in raport cu sinusul sau vena afe » wy 1. leziuni venoase -cordoane venoase dilatate pline cu singe -sinus trombozat 2. leziuni ale meningelui -pia mater ingrosat cu hemoragii si infiltrate celulare limfoplasmocitare 3. leziuni parenchimatoase -dilatari venoase si capilare -edem interstitial si perivascular cu focare necrotice -hemoragii petesiale -infarcte cortico-subcorticale 3nd care apare in context infectios (febri,frison,sdr:meningeean), Tromboflebita sinusului cavernos - debut cu dureri oculare, supraorbitare - _ edem palpebral + edem conjunctival = exoftalmi ~ chemozis sero-sanguinolent ~ paralizii de oculomotori ~ _ interesarea ramurii oftalmice a trigemenului ~ alterarea rapida a stiri generale->cefalee,grefuri,varsdturi,semne meningeene Tromboflebita sinusului superior = staz venoasi cu aspect de cap de meduzedem al scalpului, pleoapelor, frunfii- crize jacksoniene cu debut crural si posibilitate de generalizare = uneori cu monoplegie crural - tulburari psihice ~ alterare rapida a starii de constienta Il) Tromboflebita sinusului lateral: - edem in regiunea mastoidian’ si presiunea marginii posterioare a mastoidei - paralizii de IX, X, XI IV) Tromboflebita sinusului drept: - manifestirile denota gravitate de la inceput ~ convulsii generalizate ~ rigiditate de decerebrare - stare comato: vo Te ebita sinusului venos central: tulburari psibice,confuzie,delir,coma Vv) brsistemulu - confuzie,anxietate,coma - ctize epileptice tonice - rigiditate de decerebrare Examinari complementare: RMN, CT, arteriografie Tratament: 1 Profilactic: ingrijire atenta a tuturor infectiilor, locoregionale si generale I) Alafectiunii constituite: = tratamentul edemului cerebral ~ antiinfectios - _ anticoagulante NUMAI dacd la CT nu s-au constatat leziuni hemoragice - simptomatic: antialgice, anticonvulsivante - Scleroza multipli — Termenul de sclerozd in placi se foloseste numai in scoala francezi. Definitie: afectiune inflamatorie demielinizanta. a SNC, caracterizati printr-un _tablou encefalomiclitic, cu evolutie cronica si ciclica, variabil ca intensitate si durata, care in final poate determina © disabilitate accentuatd. Descrisa la inceputul secolului XIX. Este cea mai invalidanté boali a adultului ‘tanar. Epidemiologie: = afectiune sporadic’, cu repartitie geograficd inegala: rari in farile tropicale si subtropicale, freeventa in zonele cu clima temperata ~ in Europa prevalenfa este de 12:100 000 de locuitori, crescdnd la 45:100 000 in farile scandinave - Romania 30:100 000 ~ freevenfa maximi a debutului intre 20-40 ani (peste 50 % cazuri) ~ foarte rar debut sub 10 ani si rar debut peste 50 ani - raport femei:barbati = 3:2 - tin mediul urban - tendinta in timp este constant Morfopatologie: ~ _caracteristice sunt leziunile de demielinizare diseminate in intreg nevraxul = leziunile se constituie in placi de scleroza = leziunile au dimensiuni inegale: varf de ac pani la cafiva centimetri ~ leziunile au forme diferite - lanivelul maduvei spindrii leziunile domina pre- si periependimar, in cordoanele posterioare s fasciculele anterolaterale- la nivelul encefalului leziunile se dispun mai ales periventricular, la nivelul centrului oval, la nivelul piciorului calotei trunchiului cerebral si al axului circumvoluiilor cerebeloase ~ _ nervii periferici sunt intotdeauna indemni ! = _conturul leziunilor e intotdeauna foarte bine delimitat, respectind substanfa cenusie ! - elementul de bazA il constituie disocierea mielino — axonal, care poate s4 apard in diverse stadii de evolutie (fibrele nervoase grupate in fascicule sunt miclinizate. Teaca de miclina ¢ format de celule specializate: oligodendrocite. in aceasta boald se produce distructia electiva a tecii de mielina) ~ fiecare zona de demielinizare evolueazi independent - in interiorul unei plici noi predomini alterdrile mielinice, teaca ia un aspect balonat, e invadata de limfo-plasmocite, apoi se produce 0 proliferare a microgliei, care va prelua detritusurile mielinice si le va drena spre spatiile vasculare - procesul de demielinizare poate fi - total reversibil ~ parfial reversibil->placi fantoma (shadow plaques) - _ ireversibil->glioz& astrocitard - RMN cu contrast : © evidenjiaza placile de demielinizare + precizeaza stadiul de evolufie al placilor Etiopatogenez: ~ necunoscut , in ciuda eforturilor mari de cereetare ~ identificarea anumitor caractere morfologice, genetice, imunologice sugereaz& natura autoimund abol = datele epidemiologice incrimincaza si interventia unui agent patogenetic care ar actiona cu mult timp inaintea debutului clinic Date genetice: ~ _ susceptibilitatea la boala este legatd de un complex de gene de pe cromosomii 6, 14 i 19 - cromozom 6->anumite alele complexe de histocompatibilitate sunt suprareprezentate la pacientii cu SM;persoanele cu HLA-DR? prezinta rise de 4-5 ori mai mare = cromozom 14->complexe de gene ce cifreaza alele pt.lg;persoanele cu Gm 1,17:21 prezinta rise de 2-3 ori mai mare = cromozom 19->intra in diferentierea fractiunii C3 - studi pe gemeni monozigofi: daca unul are boala, sansa celuilalt de a face o forma clinica sau paraclinica este de peste 50 % - gemeni dizigoti: sansa celui sindtos de a face boala este de 5-10 % - pentru frati, surori de mami, cu tati diferiti, cifra se apropie de 1% - statusul genetic are rol important dar nu absolut Animale de laborator: - exist o boald (encefalita alergic’ experimental autoimund) indus& la animale de laborator prin injectarea de homogenati ai m&duvei sau de proteine ale mielinei - _asociati cu demielinizare focal si infiltrate de celule T foarte asemiiniitoare cu scleroza multipl ~ se sugereaz ci existi mai multe antigene care inifiazi boala si care ar putea fi diferite de cele care o intrefin: © factori de initiere: se acorda importanta factorilor ambientali, virali si bacterieni * factori de perpetuare: proteina bazicd a miclinci, glicoproteinele oligodendrocitelor mielinei Placa de demielinizare->contine celule inflamatorii :LT,LB,macrofage -produsd de 0 reacfie inflamatorie autoimund mediata de LT helper ce patrund in SNC; receptorii LT rispund la atg.prezentate de moleculele MHC clasa I pe macrofage si astrocite> stimulatea celulelor T helper,sceretie de citokine,proliferarea LT,activarea macrofagelor gi a LB Modificarea barierei hematoencefalice (BHE)-> permeabilitatea -indivizii predispusi la SM sunt purtitorii unei conditii asimptomatice determinate genetic care devine simptomatic& doar cdnd factorii ambientali (interni/externi) pun in migcare mecanisme ce produc modificari localizate ale BHE si astfel duc la formarea placii de demielinizareClinie: Simptomatologie polimorfa, datoriti repartizirii dezordonate a leziunilor de demielinizare, precum si modului diferit de evolutie. TD _ Debut: = de obicei bruse, aparent in plind sinatate - 0 anamnezi foarte atenté poate evidentia manifestari pseudoreumatice (mialgii, artralgii, nevralgii) sau pseudoastenice (astenie,irascibilitate, | ponderala) - simptomatologia neurologic de debut poate evolua in ore sau zile: deficit motor (40 % cazuri) nevrita opticd (22 %) parestezii diplopia (12 %) vertij si varsaturi (5 %) ‘tulburari sfincteriene (5%) alte manifestiri->paralizii facialenevralgii trigeminale Tl) Perioada de stare: cel mai frecvent domina triada: 1. sindrom piramidal 2, sindrom cerebelos 3. sindrom vestibular 1. sindrom piramidal: - paraparezi / paraplegic, mai rar hemi- sau monopareza ~ hipertonie piramidala - accentuarea ROT ~ _abolirea reflexelor cutanate abdominale = semne piramidale - regresia deficitului poate fi partial sau cvasitotalé (clinic), dar in majoritatea cazurilor alterdrile ireversibile ale cAii piramidale se manifesta durabil prin fatigabilitate si deficit la efort,semn Babinski,reflexe cutanate abdominale,accentuarea ROT ~ evolutie->parapare7,paraplegie spasticdmers ataxo-spasmodic;mers cerebelo-spasmodic 2. sindrom cerebelos: ataxic, tulburiri de coodonare (dismetrie,adiadocokinezie,asinergie, tremor intentional) ,dizartrie,mers cerebelos 3. sindrom vestibular: nistagmus (orizontal,orizonto-vertical,rotator), tulburari de echilibru Alte manifestari: 1, Semne senzitive: © Subiective: datorate dezorganizarii sistemului lemniscal prin lezarea cordoanelor posterioare medulate sau ale cdilor sensibilitiii din trunchi; constau in parestezii, disestezii, dureri, nevralgii + Obiective - semnul Lhermitte: senzatie de descarcare electricd ce parcurge rahisul si membrele cand se face flexia cefei ~ discrete, putine fata de elementele subiective - | sensibilitatii vibratorii - pierderea discriminarii tactile - tulburdri in adaptarea senzitiva = mers ataxic = pseudoatetoza membrului superior ~ mand instabila ataxicd si astereognozica 2. Nevrita optic retrobulbara: = poate preceda cu ani declansarea boli - prin demielinizarea nervului optic = scdere rapida, in ore sau zile, a acuititii vizuale la un ochi, care poate fi precedata de dureri orbitare iapare aproape constant- FO nemodificat - scotom central la campimetrie - rar edem papilar (neuropapilita) - evolufie favorabila in interval de sptamani: acuitatea vizuald revine sensibil la normal, dar in timp poate apare atrofia optica - _regresie partial cu scotom central Simptome si semne de trunchi: = elemente piramidale, senzitive, cerebeloase, vestibulare ~ oftalmoplegie internuclear ~ _prinderea nervilor bulbari->tulburari de deglutitie si fonatie = paralizii de oculomotori->diplopie,strabism - in general manifestarile sunt durabile = cel mai constant element care atest lezarea trunchiului este nistagmusul Tulburari sfincteriene si genitale: = pot fi precoce = incontinenfa / retentie - _caracter progresiv spre permanentizare - tulburari sexuale Tulburdri psihice: stiri depresive, maniacale, de iritabiliatetede emotivitate accentuati, de euforie (eutonie psihica) in ciuda starii fizice grave;sdr.paranoide Manifestari paroxistice: crize epileptice (rare) Evolutia: iscontinud, in pusee evolutive - un puseu este un episod de agravare busca; puseele sunt separate prin remisiuni mai mult sau mai putin complete - cu cat durata puscului ¢ mai mare si tabloul morbid ¢ mai complex, cu atat tendinfa de remitere este mai redusi si sechelele mai frecvente = nue pot preciza intotdeauna factorii declanganti, dar se cunose factori favorizanti: + traumatisme * stiri infectioase * chirurgie * anestezie * post partum © imunizari - freevenfa puseelor este variabila, riscul recidivelor fiind maxim in primii 5 ani Functie de modul de evolutie, exist 4 forme de scleroz8 multipli: 1 forma comund -evolufie in pusee,separate de remisiuni cu durata de luni-ani -pe masur ce se repet puscele regresia este mai putin completa,persist’ un fond crescut de invaliditate forma progresiva -puseul pare continuu,progresiv -duce in scurt timp la un fond de invaliditate forma grav -primul puseu sau unul din primele pusee nu mai are caracter de regresie este de la inceput invalidanta forma benign -remisie foarte lung’ dup’ un numar de pusee care nu au lasat decdt un minim de tulburari permanente -boala pare stinsi dar sunt posibile reveniri tardiveMoartea survine rar ca si consecinf& a puseului acut, chiar dac& leziunile sunt in trunchi; decesul survine de regula in contextul complicatiilor (mai ales septice), Examinari complementare: Neuroimagistice: CT — aparatele de ultima generafie pot evidentia leziunile->zonele de demielinizare apar ca zone hipodense RMN ~ de elecfie (sensibilitate de 10-20 ori mai mare); cu substanfi de contrast (gadolinium) poate preciza stadiul leziunilor; mult mai relevant decat aspectul clinic, care poate fi sirac in prezenta unor leziuni extinse Potenfiale evocate: vizuale, auditive, somestezice — poate apare intirzierea sau absenja lor, funetie de severitatea leziunii; -au valoare mai mare cand dovedes existenfa unei leziuni secundare la pacienfi cu o singura leziune aparenta clinic sau daca lipsese semnele obiective LCR: Diagnostie pozitiv: Diagnostic diferential pleiocitoza cu celule mononucleare sintez intratecala de IgG - formule de caleul - _evidentierea benzilor oligoclonale de IgG (metoda focalizitii izoelectrice Delmotte) evidentierea unei sinteze intratecale de IgG nu e specifica SM;procesul poate apare si in infectii acute sau cronice al SNC diagnosticul diferential cu infectiile SNC se face prin VSH, factor reumatoid,ANA,ate.anti ADN, RBW,ECA,evidentierea acizilor grasi cu lanturi foarte lungi,teste pt.Borrelia Debut la varste tinere Evolutie progresiva, cel mai frecvent in pusee Simptomatologie clinica polimorf& Absolut necesar’ confirmarea prin RMN, prin prezenfa rispunsului imun patologic in LCR, potentiale evocate 1. compresiuni medulare mielita cronicd Erb boala Behget meningomielita amiotrofica luetica siringomielia degenerescente spinocerebeloase procese expansive intracraniene de fos’ posterioard malformafiile articulatiilor craniovertebrale 9. sdr.vascular de trunchi cerebral 10. nevroza astenica 1 isterie Boli inrudite: 1. neuromielita opticd acuté->nevrit’ optic’ bilateral’ + mieliti transv 2. boala Schilder -tulburari vizuale -crize epileptice -deficit motor -deteriorare severd si progresiva a functiilor superioare 3. encefalomielita acuta diseminaté -mai acut si mai sever decat SM -evolueazi intr-o singura etapa‘Tratament: Scleroza multipla este una din bolile in care efectul terapiei e foarte dificil de estimat, pentru A este prezenta si recuperarea spontand, evolutia este imprevizibila iar examinarea RMN arata discrepanta intre leziuni si starea clinica D m» Tratamentul imunomodulato1 1, ACTH, corticosteroizi: efecte importante in ameliorarea perturbirii imunologice, efecte validate la examinarea RMN de catre diminuarea procesului inflamator (c.g. metilprednisolon, Prednisolon, Cortosin, Sinactil) 2. Interferoni: alfa (macrofage, limfocite), beta (celule epiteliale, fibroblasti), gamma (imfocite T sensibilizate de macrofage). Cel mai eficient aici este IFN gamma, care reduce intensitatea si frecventa puseelor acute 3. Imunomodulare semiselectiva: levamisol, amantadind, colchicind, acid retinoic, factor de transfer, yglobuline,sdruri de aur ‘Tratamentul imuno supresor: Azatioprina (Imuran)->| freeventa acutizirilor,| handicapul Ciclofosfamida (Endoxan) Ciclosporine Clodribin iradiere limfoida totala Reacfiile adverse sunt majore. mm) plasmafereza: de regula cu corticoizi sau ageni imunosupresivi; efect benefic in puseele severe Terapii specifice antigenului experimentale cu copolimeri vaceinare cu celule T specifice antigenului anticorpi monoclonali impotriva subtipurilor celulare T