Tulburararile afective periodice

Psihozele afective perioadice sunt boli ale afectivităţii care pot îmbrăca în
evoluţie, fie aspect depresiv, fie maniacal, fie combinat, iar între episoadele de boală
pacienţii sunt sănătoşi din punct de vedere psihic.
Există două modele sindromatice afective, unul pentru manie şi altul pentru
depresie. Când în cursul evoluţiei unei psihoze afective periodice, la acelaşi pacient apar
atât episoade maniacale cât şi depresive, este vorba de o psihoză afectivă bipolară. Când
la acelaşi pacient apare periodic doar un singur episod, cel depresiv mai frecvent, se
impune diagnosticul de psihoză afectivă unipolară sau monopolară.
Boala afectivă a fost descrisă de Hippocrate care a utilizat termenii de manie şi
melancolie.

Epidemiologie
Prevalenţa în populaţie a tulburării afective bipolare este de aproximativ 1%,
existând un echilibru al repartiţiei pe sexe.
Prevalenţa tulburărilor depresive unipolare este de 10% la bărbaţi şi 20% la femei.
Vârsta medie de debut la monopolarii depresivi este de 40 de ani, iar la bipolari
este de 30 de ani.
Există două vârfuri de incidenţă pentru tulburările afective: primăvara şi toamna.

Etiologie
Etiologia este necunoscută, dar există numeroase teorii etiologice
Factorii biologici
1. Factorii genetici – se bazează pe studii familiale care spun că rudele de
gradul I ale unipolarilor depresivi prezintă aproape inevitabil tulburare
depresivă unipolară, iar rudele de gr I ale bipolarilor pot prezenta fie
tulburare bipolară fie unipolară.
Dacă un părinte are tulburare afectivă, riscul pentru copil este de 27%,
iar dacă ambii părinţi au tulburare bipolară, riscul creşte la 50-75%.
S-a găsit o frecvenţă crescută a grupei sanguine O la bolnavii cu psihoză
bipolară în comparaţie cu unipolarii.
2. Factori biochimici – Ipoteza catecolaminergică - se presupune că
noradrenalina sau/şi dopamina din SNC ar fi în exces în manie şi în
deficit în depresie. Ipoteza serotoninergică – la depresivii unipolari
există a scădere a serotoninei măsurată prin metabolitul său 5HIAA
(acid 5 hidroxi-indol-acetic) lombar. Ipoteza colinergică –
antiparkinsonienele pot antrena euforie la subiecţii normali sau pot
induce virajul dispoziţiei la depresivi.
3. Factori endocrini – la bolnavii depresivi a fost pusă în evidenţă
creşterea cataboliţilor plasmatici şi urinari ai cortizolului. De aici s-a
născut ipoteza unei hiperreactivităţi a axului hipotalamo-hipofizar la
depresivi.
Factori psihosociali
Evenimentele de viaţă stresante influenţează debutul şi evoluţia psihozelor
afective bipolare. Experienţele de doliu sau separare în copilărie, înainte de 17 ani, sunt

1
prezente la cel puţin 2/3 din pacienţii cu psihoze afective periodice. Situaţiile psihologice
cel mai des întâlnite sunt: pierderea unei persoane foarte apropiate sau pierderea
statutului social, a locuinţei sau chiar un eşec.

Aspectele clinice ale tulburărilor afective

Debutul se face fie printr-un episod maniacal, fie printr-un episod depresiv.

Episodul depresiv – se poate instala uneori brusc: de la o oră la alte sau de la o zi

la alta. Cel mai frecvent se instalează în câteva zile sau săptămâni. Simptomele cele mai
des întâlnite sunt: degradarea somnului, pierderea iniţiativelor, a interesului pentru
muncă, hobby-uri, familie, o stare de oboseală care nu se ameliorează prin repaus, uneori
este prezentă neliniştea, iritabilitatea, impresia dificultăţii de a trăi.
În aproximativ 25% din cazuri există o legătură ce evenimentele negative de viaţă
(doliu, separare).
În toate formele de depresie există un risc suicidar - !!!urgenţă psihiatrică!!!
1. Episodul depresiv uşor:
- se caracterizează printr-o intensitate mică a simptomelor depresive. Tabloul
clinic poate trece uneori neobservat, pacientul reuşind cu un anumit efort să
facă faţă cerinţelor profesionale şi familiale.
- Simptomul dominant este inhibiţia psihomotorie nu foarte intensă, exprimată
prin lentoare.
- Tulburăi ale instinctelor: scade pofta de mâncare şi scade libidoul.
- Apar tulburări de ritm somn-veghe: apare insomnia matinală – pacientul se
trezeşte cu cel puţin 2 ore înainte de ora obişnuită de trezire.
- Depresia este mai accentuată dimineaţa.
- NU apar idei delirante şi nici stupor.
2. Episodul depresiv mediu –
- se caracterizează printr-o dispoziţie afectivă depresivă mai intensă decât în
cazul episodului depresiv uşor.
- Inhibiţia psihomotorie este mai importantă
- Bradilalie sesizabilă de către anturaj
- Tulburări ale instinctelor – inapetenţă accentuată, iar scăderea libidoului poate
fi însoţită de frigiditate la femei şi impotenţă la bărbaţi
- Ideaţia are un conţinut centrat pe neputinţă, autodevalorizare şi incurabilitate.
- Hipobulie sau abulie
- Tulburări de somn – trezire matinală care este acompaniată de un maximum al
depresie în acel moment
- Se poate asocia cu anxietate de intensitate medie.
3. Episodul depresiv sever – fără simptome psihotice
- dispoziţie afectivă depresivă intensă
- puternică inhibiţie psihomotorie, lentoare care poate merge până la stupor (aşa
numitul stupor depresiv – absenţa oricărei activităşi, pacientul fiind nemişcat,
necomunicativ, nu se alimentează (anorexie)).
- Tulburări de ritm somn-veghe severe, apar trezirile matinale devreme când
intensitatea depresiei este maximă.

2
 - Riscul suicidar este crescut. Este posibil suicidul în manieră de raptus suicidal.
- Se poate asocia cu anxietate de intensitate mare. Această asociere se numeşte
episod anxios-depresiv sever şi va conţine simptome de serie depresivă şi
anxioasă de mare intensitate.
4. Episodul depresiv sever – cu simptome psihotice: depresia delirantă
- simptomul psihotic delirant este delirul: de vinovăţie, de inutilitate, de
depreciere, de incurabilitate, delir hipocondriac. Mai poate fi prezent şi un
delir paraniod care poate fi însoţit de halucinaţii în special auditive.
- Sindromul depresic este sever
- Riscul suicidar este important

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv:

Simptomele tipice ale depresiei sunt:
 Dispoziţie depresivă pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi,
neinfluenţată de circumstanţe, prezentă continuu cel puţin în ultimele două
săptămâni.
 Lipsa interesului sau a plăcerii în activităţi care în mod normal ar fi fost plăcute.
 Astenie, fatigabilitate.
Alte simptome întâlnite frecvent în tulburarea depresivă sunt:
 Reducerea capacităţii de concentrare şi a atenţiei;
 Reducerea stimei şi încrederii în sine;
 Idei de vinovăţie şi lipsă de valoare;
 Viziune tristă şi pesimistă asupra viitorului;
 Idei sau acte de auto-vătămare sau suicid;
 Somn perturbat;
 Apetit diminuat.

 Episodul depresiv uşor: cel puţin 2 din simptomele tipice plus cel puţin 2 din
simptomele descrise la alte simptome să fie prezente cel puţin 2 săptămâni.
 Episodul depresiv moderat: cel puţin 2 din simptomele tipice plus cel puţin 3
(preferabil 4) din cele descrise la alte simptome să fie prezente cel puţin 2
săptămâni.
 Episodul depresiv sever: toate cele 3 simptome tipice plus cel puţin 4 din cele
descrise la alte simptome, unele de intensitate mare, să fie prezente cel puţin 2
săptămâni.

Episodul hipomaniacal – reprezintă un grad mai diminuat al sindromului

maniacal. Se caracterizează prin dispoziţie afectivă euforică, cu energie crescută şi
hiperactivitate. Această stare poate conduce la performanţe profesionale importante.
Acest episod are o intensitate subclinică şi nu necesită internarea. Pacientul este optimist,
cheltuieşte mult, se apoucă de multe activităţi pe care nu reuşeşte să le finalizeze în
totalitate. Durata somnului se scurtează mult.

Episodul maniacal – poate surveni fie spontan, fie în continuarea unui episod
hipomaniacal sau depresiv. Dacă survine în continuarea unui episod depresiv, se

3
incriminează efectul chimioterapiei antidepresive. Dispoziţia afectivă este euforică, apare
o hiperactivitate care scapă de sub control, pacientul începe o mulţime de activităţi pe
care nu le finalizează, este logoreic, cheltuitor, poate avea tot felul de aventuri erotice la
întâmplare (creşte libidoul), consumă abuziv alcool. Ritmul somn-veghe este grav
perturbat, pacientul prezintă insomnii care pot dura mai multe zile, fără să simtă oboseala.
Există două forme clinice de episod maniacal:
1. Mania fără simptome psihotice – corespunde descrierii episodului
maniacal de mai sus cu menţiunea că nu apar ideile delirante. Ca
variantă de manie fără simptome psihotice se descrie mania agitată
(acută) care are o intensitate foarte mare iar dispoziţia afectivă este
predominant iritabilă. Tabloul clinic este dominat de agitaţie
psihomotorie cu caracter heteroagresiv. Pacientul ajunge cu uşurinţă la
accese de furie cu un grad mare de periculozitate, această formă fiind
cunoscută sub numele de „furor maniacal”.
2. Mania cu simptome psihotice (mania delirantă) – se asociază simptome
de serie maniacală cu simptome psihotice delirante. Delirul poate fi:
megaloman sau de persecuţie. De obicei persecuţia porneşte de la o
premiză megalomană. Pot fi prezente halucinaţii auditive alături de
delirul paranoid.

Episodul afectiv mixt

Se caracterizează fie printr-o mixtură de simptome depresive, hipomaniacale sau
maniacale, fie printr-o alternanţă rapidă (ore, zile) a simptomelor maniacale şi depresive.
Astfel se diferenţiază:
- stări mixte concomitente – în care coexistă simultan simptome de serie
maniacală sau hipomaniacală şi depresivă. De exemplu, în timp ce pacientul
relatează ceva trist, stilul expresiv este euforic.
- stări mixte alterne – episoadele depresive şi maniacale sau hipomanicale
alternează rapid şi neîntrerupt.

Clasificare:
Psihoza afectivă bipolară – presupune alternanţa episoadelor maniacale cu cele depresive.
Există mai multe tipuri.
1. Psihoza afectivă bipolară tip I – se caraterizează prin alternanţa de episoade
maniacale şi depresive separate de intervale libere. Ambele episoade, şi cel
depresiv şi cel maniacal sunt de intensitate clinică şi necesită spitalizare. În acest
context pot fi identificate două tipuri de cicluri regulate:
- cicluri depresie – manie – interval liber. Boala este inaugurată de episodul
depresiv, urmat de episodul maniacal care precede intervalul liber. După
intervalul liber survine un nou episod depresiv şi ciclul se reia.
- cicluri manie – depresie – interval liber. Boala este inaugurată de episodul
maniacal, urmat de episodul depresiv care precede intervalul luber. După acest
interval liber survine un nou episod maniacal.

4
 2. Psihoza afectivă bipolară de tip II - este caracterizată de episoade depresive de
intensitate clinică urmate de episoade hipomaniacale (subclinice) pentru care
pacientul nu necesită internare.
3. Psihiza afectivă bipolară de tip III – desemnează prezenţa doar a episoadelor
depresive clinice dar cu istorie familială de bipolari.

Criterii de diagnostic
- TAB se caracterizează prin repetate (cel puţin două) episoade de tulburare de
afectivitate.
- Remisiunea este de obicei completă între episoade.
- Episoadele maniacale de obicei încep brusc şi durează între 2 săptămâni şi 4-5
luni (durata medie 4 luni).
- Depresiile durează mai mult – durata medie de 6 luni.
- Episoadele de ambele tipuri adesea urmează evenimente stresante de viaţă sau
traume psihice, dar prezenţa unui astfel de stres nu este esenţială pentru
diagnostic.
- Remisiunile tind să devină mai scurte pe măsură ce timpul trece.

Variante de TAB
1. TAB cu episod actual hipomaniacal (episodul actual hipomaniacal întruneşte
criteriile pentru hipomanie, şi să fi existat în trecut cel puţin un alt episod afectiv
(hipomaniacal, maniacal, depresiv, afectiv mixt).
2. TAB cu episod actual maniacal fără simptome psihotice
3. TAB cu episod actual maniacal cu simptome psihotice
4. TAB cu episod actual depresiv de intensitate uşoară sau medie
5. TAB cu episod actual de depresie severă fără simptome psihotice
6. TAB cu episod actual de depresie severă cu simptome psihotice
7. TAB cu episod actual mixt.

Evoluţie:
Episoadele maniacale de obicei încep brusc şi durează între 2 săptămâni şi 4-5
luni (durata medie 4 luni). Depresiile durează mai mult – durata medie de 6 luni.
Bipolarii prezintă în cursul existenţei lor un număr mai mare de episoade decât
monopolarii (8-10 episoade pentru bipolari şi 4-5 episoade pentru monopolari.
Intervalul liber se reduce odată cu avansarea în vârstă, datorită creşterii frecvenţei
episoadelor şi a creşterii duratei lor. În mod excepţional se ajunge la forma circulară care
se caracterizează prin absenţa totală a intervalului liber cu succesiune neîntreruptă da
episoade maniacale şi depresive.
Riscul suicidar este crescut: aproximativ 10%-20% din depresivi mor prin suicid.

Tratament:
Se efectuează în 2 timpi:
- terapia episodului maniacal sau depresiv
- terapia pe termen lung, de prevenţie a recăderilor, de stabilizare afectivă.
Tratamentul episodului maniacal – Neurolepticul de elecţie este Haloperidolul. Dozele
se adaptează în funţie de intensitatea episodului şi de toleranţa individului. Doza se creşte

5
progresiv, ajungându-se la doza terapeutică în 4-7 zile. Se începe cu 10 mg Haloperidol şi
se creşte până la 30 mg. În cazuri de toleranţă crescută se poate ajunge la 60 mg.
Haloperidolul are riscul de avira simptomatologia în episod depresiv, de aceea scăderea
dozei se va face în timp util.
Tratamentul episodului hipomaniacal – nu necesită internarea. Tratamentul se face cu
doze mici.
Tratamentul episodului depresiv – se face cu antidepresive (imipramină, clomipramină)
care se vor adapta intensităţii clinice a episodului. Riscul suicidar trebuie avut totdeauna
în vedere.
Depresiile uşoare şi medii se pot trata ambulator cu sprijinul familiei.
Depresiile severe se spitalizează. Doza de antidepresiv se creşte treptat până se ajunge la
doza terapeutică. Odată cu ameliorarea simptomelor, doza se scade progresiv până la
doza de întreţinere. Cu toate că ameliorarea simptomatologiei episodului depresiv apare,
tratamentul de întreţinere se va continua cel puţin 6 luni. Se contraindică consumul de
alcool în timpul tratamentului cu antidepresive. Se contraindică asocieri de mai multe
antidepresive.
Tratamentul de stabilizare afectivă – se instituie pe termen lung (ani de zile). Se face cu
Săruri de litiu sau Carbamazepină (doză zilnică cuprinsă între 200 şi 600 mg). Cazurile
de psihoze afective bipolare care nu răspund la săruri de litiu au o evoluţie favorabilă cu
Carbamazepină. Psihozele afective monopolare depresive par să răspundă mai bine la
tratamentul cu Carbamazepină decât la cel cu litiu.