4, MOTILITATEA Dereglarile motilitatii prezinta simptome importante ale diferitelor boli: inflamatorii, vasculare, traumatice, tumorale, ereditare, ce pot conduce la afectarea SNC si SNP. Patologia motilitatii se poate manifesta deseori prin pareze sau plegii, hiperkinezii, convulsii, dereglari de coordonare a miscarilor ce se intalnesc la persoanele de varsta diferita, in majoritatea cazurilor la adulti, care-si pierd capacitatea de munca devenind deseori invalizi. Jata de ce este important ca fiecare medic sa depisteze la timp simptomele patologiei motilitatii gi si stabileasca diagnosticul bolii pentru a aplica un tratament adecvat, ce ar putea evita aparitia complicatiilor ulterioare. Motilitatea la om se realizeaza datorit’ celor trei sisteme: motilitatea voluntari (constienta), ce se realizeazi prin sistemul piramidal, motilitatea involuntara (inconstientd), ce se realizeaza datorita sistemului extrapiramidal, si motoneuronii periferici situati in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, Neuronul motor central Neuronul motor central este format din caile motorii: calea piramidala, ce pleaca din cortexul cerebral, din celulele mari giganto-piramidale Betz, situate in aria 4 Brodmann. La nivelul circumvolutiunii frontale existi anumite particularitati anatomo- fiziologice. S-a dovedit ca in cortexul cerebral nu exista o localizare stricta a centrului motor, dar ea este reprezentata de analizatorul cortical motor, care include: nucleul central si celulele ce indeplinesc aceeagi functie, situate pe alte campuri ale cortexului, Urmarind originea fasciculului piramidal, s-a confirmat ca acesta nu isi are originea numai din celulele Betz, dar contine fibre provenite de la cortexul temporal, occipital si din alte campuri (fig. 14). Se stie ca celulele Betz alcatuiesc 25000, pe cand in componenta fasciculului piramidal sunt aproximativ I milion de fibre. Fig. 14, Fasciculul piramidal: a ~centrul cortical motor; 6 — analizatorul cortical; 1-6 ~ campurile cortexului cerebral 32O alta particularitate este prezenta somatotopiei. Somatotopia motorie este aproape denticd cu somatotopia senzitiva gi consti in aceea, ci regiunea membrului inferior ycupa partea superioara a cortexului. Coborand mai jos, pe circumvolutiunea precentrala unt reprezentate parfile ce corespund inervafiei motorii a membrului superior, capului, runchiului (fig. 15). Fig. 15. Schema tractului piramidal gi cortico-nuclear: / — fasciculul piramidal; 2 — fasciculul cortico-nuclear; 3 — frontala ascendenta (somatotopia si somatofiziologia motorie corticala); 4 — protuberanta; 5 — bulbul rahidian, 6~ miduva spinarii: 7—nueleii' nn, cranieni; § ~ pedunculul cerebral; 9—coroana radiata; /0—capsula interna; VI-X1I — nervii cranieni Reprezentarea functiei motorii pe cortexul cerebral are la fel o particularitate omatotopica, Din punct de vedere filogenetic, unele segmente corporale, avand unctie mai importanta, find, ocupi o suprafafa mai mare decat altele. Asa, de ‘xemplu, fata, mana si policele ocupa o regiune mai extinsa decat trunchiul corporal toracele) (fig. 15). 33in componenta tractului piramidal, din partea inferioars a regiunii frontal ascendente, pleaci fibrele cortico-nucleare ce se termina in nucleii nervilor motorii cranieni situati in trunchiul cerebral, destinati pentru inervarea muschilor fefei, masticatori, ai laringelui, faringelui (fig. 16). in componenta tractului piramidal, la fel, din partea intern’ a emisferei cerebrale la nivelul lobului paracentral, in apropierea proiectiei membrului inferior se formeaza fibrele tractului cortico-lombo-sacral pentru inervarea somatica piramidala voluntar’ a organelor situate in bazinul pelvian: rectul, vezica urinara, organele genitale. De mentionat, ca aceasta inervafie piramidala are legitura bilateral cu cortexul cerebral. Tata de ce la afectarea unilateral a fasciculului cortico-lombo-sacral la nivel cortical functia organelor pelviene este pastrata. Fasciculul piramidal coboara de la cortex, formand coroana radiata, gi trece prin bratul posterior al capsulei interne. El prezinté 0 anumitd somatotopie nu numai la nivelul cortexului cerebral, ci pe tot parcursul traiectului, Fig. 16. Schema tractului piramidal si cortico-nuclear: 1 —motoneuronul central (celulele Betz); 2~ motoneuronul periferie din cornul anterior al maduvei spinarii; 3 —tr. cortico-spinal; 4 —nucleul neuronului facial: 5 t. cortico-nuclear; 6 ~ pedunculul cerebelos; 7 — protuberanta; 8 — bulbul rahidian; 9~ segmentul cervical medular; /0—segmentul lombar medulat, 34Astfel, se observa (pe sectiunea orizontala a emisferei) (fig. 17) cd fibrele fasciculului piramidal ocupa?/, anterioare ale bratului posterior al capsulei interne, iar fibrele destinate nucleilor nervilor motorii cranieni ocupa genunchiul capsulei interne. Fasciculul piramidal, riménand si mai departe compact, coboara gi trece prin trunchiul cerebral, si anume: prin pedunculul cerebral, unde fibrele cortico-nucleare detin partea intend a piciorului. Fibrele piramidale cortico-spinale, destinate membrului superior si inferior, sunt situate lateral fata de fibrele cortico-nucleare. in protuberanté fibrele piramidale sunt situate lateral fa{a de sulcusul bazilar. La nivelul bulbului rahidian se formeaza piramida bulbara. La nivelul trunchiului cerebral fasciculul cortico-bulbar trimite fibrele sale spre nucleii motorii ai nervilor cranieni (fig. 17), Trebuie de mentionat, cd toti nervii motorii, situati in trunchiul cerebral, se mentin intr-o legaturd bilateral cu cortexul cerebral, exceptie ficdnd nervul hipoglos si nucleul dorsal al nervului facial. De aceea, la afectarea unilaterala a fasciculului cortico-nuclear dereglarile apar numai din partea opusaa focarului. Fasciculul piramidal la limita dintre bulbul rahidian si maduva spinarii partial (80%) se incruciseaza, formand fasciculul piramidal incrucisat, partea mai mica (20%) — fasciculul piramidal direct. Fasciculul piramidal incrucisat la nivelul maduvei spinarii este situat in cordonul lateral, 25% din el se termina in motoneuronii din coarnele anterioare, celelalte 75% din fibre ajung indirect la motoneuroni prin celulele intercalate. Fasciculul piramidal direct coboara in cordonul anterior si, la diferite niveluri ale maduvei, pleaca prin comisura anterioar’ spre cornul anterior din partea opusa. Fig. 17. Sectiune orizontalé la nivelul ganglionilor subcorticali. Capsula interna: 1 —nucleul caudat; 2— genunchiul capsulei interne; 3 — bratul posterior al capsulei interne; 4~talamusul, 5 ~ faseiculul Gratiolet; 6 lobul occipital; 7 ~fibrele sensibilitafii; 8 —capsula externa; 9—claustrumul; /0—n. lenticular; // — bratul anterior al capsulei interne (fase. fronto-ponto-cerebelos). 35in coarnele anterioare sunt situate mai multe tipuri de celule diferentiate prin structura gi functia lor: celulele somatomotorii, celulele o si celulele intercalate (Renshaw). Fig. 18. Schema nucleilor somatomotori: J —nucleul dorso-medial; 2—nucieul ventro-medial; 3 — nucleul central; 4 — nucleul dorso- lateral; 5 nucleul ventro-lateral; a — mugchii flexori; b — mugchii extensori; c— mugchii flexori ai trunchiului; d~ muschii extensori ai trunchiului; e~ muschii diafragmului Celulele o — somatomotorii sunt celule mari cu nucleu voluminos. Numarul lor in coarnele anterioare ale maduvei spinarii este marit mai ales la nivelul umflaturilor cervicala si lombara. Aceste celule se dispun dupa o anumita ordine in grupuri nucleare: in regiunea toracic’ se deosebeste un grup antero-medial, care inerveaza muschii lungi ai spatelui, si un grup antero-lateral, care inerveazi muschii abdominali si intercostali. La nivelul umflaturilor cervicale gi lombare sunt situate cinci grupuri nucleare, dintre care 2 nuclei mediali (ventral si dorsal) gi 2 nuclei laterali (de asemenea ventral si dorsal), cat si nucleul central (fig. 18). Nucleii mediali inerveaz’ muschii proximali, in timp ce nuclei laterali inerveaza muschii distali, ai mainilor si picioarelor. Neuronii muschilor extensori sunt situati spre periferia cornului anterior, iar neuronii muschilor flexori— in interiorul acestuia, A 5-a grupd de celule motorii este situata in regiunea cervical C, - C, si inerveaz diafragma toracica, iar in regiunea lombo-sacrala (L,- S,) ~ diafragma pelviana. Celulele o&— motoneuronii inerveaza fibrele muschilor striaji si indeplinese 0 functie de contractie. Motilitatea se realizeaza prin participarea mai multor mecanisme de coordonare gi de integrare reciproca. 36La indeplinirea unor migcari apare excitatia si inhibitia reciproca a motoneuronilor din coarnele anterioare, ce conduce la contractia de flexie a unor grupuri de muschi si la relaxarea de extensie a altor grupuri musculare. Motilitatea se realizeaza prin arcul reflex medular. in structura arcului reflex intervine ocale aferenta senzitiva, eferenta motorie si un motoneuron motor situat in coarnele anterioare medulare. Axonii celulelor din coarnele anterioare, iesind din maduya spinarii, formeazi nervul spinal, ce se desparte in ramuri ventrale si inerveazi muschii mainilor, picioarelor, partea anterioar’ a trunchiului si ramura posterioar@, inervand mugchii dorsali ai trunchiului. Din ramurile anterioare ale nervilor se alcdtuiese plexurile cervicale si lombo- sacrale, iar plexurile, la randul lor, formeazi neryii periferici. Examenul Ortostafiune a, Examenul ortostatiunii, ca si mersul, se face numai atunci cAnd starea sanatatii permite ca bolnavul si fie coborat din pat. Pozitia verticala necesiti cooperarea complex a sistemelor de neuroni motorii ai aparatului vestibular, a cerebelului si a sensibilititii profunde. Lezarea oricdrui din aceste sisteme poate produce tulburari de statiune. Mersul. Analiza mersului bolnavului denota dereglari ale diferitelor sisteme nervoase: periferic si central, extrapiramidal, cerebelos, sensibilitétii profunde. (Despre variatele dereglari de mers vezi in capitolul Dereglarile mersului.). Motilitatea activ, Bolnavului ise propune sa execute pe rand toate miscarile posibile, Se va consemna posibilitatea efectuarii migcarilor si amplitudinea lor. Pierderea motilitatii sau diminuarea lor (plegia sau pareza) se diferentiaza in functie de pastrarea unei atitudini antalgice sau a unei anchiloze. Forfa segmentar da. Bolnavul face miscari, la care se opune examinatorul, de exemplu, el intensifica flexiunea antebratului, gambei sau strange mana examinatorului. Aprecierea fortei segmentare se face mai ugor prin comparatie cu partea sanatoasa, tinand seama cf la dreptaci membrul superior drept are in mod normal forté mai mare. Pentru aprecierea forjei musculare se aplici sistemul de cinci puncte: 0 = lipsa miscarilor; 1 — prezenta unor schifari minimale de migcari voluntare; 2—migcari voluntare ce nu permit si inldture greutatea membrului; 3 — migcari voluntare ce permit sd inlature greutatea membrului; 4—miscari voluntare ce permit inlaturarea fortei de opunere; 5 — miscri voluntare de forté normal. in cazul deficitului mic de forta se aplica diferite probe de pareze, proba Barré. Daca bolnavul in decubit ventral tine gambele flectate, membrul inferior paretic cade inaintea celui normal (fig. 19). 37Fig. 19. Proba Barré, Proba Mingazzini. Bolnavul in decubit dorsal ridicd membrele inferioare deasupra planului patului, tinand genunchii in flexie sub un unghi drept Gamba de partea bolnava cade repede. Pentru membrele superioare proba consta in intinderea bratelor cu ochii inchigi, Mana paralizata coboara treptat. Motilitatea pasiva, Examinatorul imprimi pe rind toate miscarile survenite din toate segmentele articulare ale corpului bolnavului, care este rugat s@ nu le opuna rezistenta. Trebuie exclusa poliartrita, anchiloza articulara. Cu ajutorul motilitatii pasive se constata starea tonusului muscular, ce se afld sub actiunea unor centri superiori—cortexul cerebral, sistemul extrapiramidal, cerebelul, substanta reticulata a trunchiului cerebral, ce poseda o influen{a excitatoare sau inhibitoare asupra celulelor & si yale motoneuronilor, situate in coarnele anterioare ale m&duvei spinarii, Aspectul patologic se prezintA sub forma unui tonus scazut (hipotonie) sau marit (hipertonic). Hipotonia se manifesta prin amplitudinea exagerata a miscirilor pasive gi prin flaciditatea miscarilor pasive. Hipertonia muscular’ spastica (rigiditatea) apare la bolnavii cu leziuni Piramidale si extrapiramidale, avand particularitatile specifice, ce vor fi descrise in capitolul Sistemul extrapiramidal. Examenul reflexclor. Reflexul reprezinti rispunsul motor, vasomotor sau secretor al organismului la o modificare a mediului intern sau extern. Orice reflex are ca substrat anatomic un arc reflex, format din neuronul senzitiv (aferent) si neuronul motor (eferent). Reflexele osteotendinoase se examineaza cu ciocanul de reflexe: la lovirea tendonului unui muschi apare contractia muschiului respectiv. Pentru examinare corecti muschii trebuie sa fie relaxati, in acest scop recomandandu-se anumite pozitii ce sustrag atentia bolnavului. Urmand manevra Jendrassik bolnavul va inclesta degetele mainilor si le va trage puternic, privind in sus. La membrele superioare se examineazi urmatoarele reflexe: 1. Reflexul bicipital—percutia tendonului bicipital la plica cotului, in urma careia se produce flexia antebratului spre brat (C,-C,) (fig. 20). 38Fig. 20. Reflexul bicipital. 2. Reflexul tricipital — percutia tendonului tricipital deasupra olecranonului cu xtensia antebratului (C,-C.) (fig. 21). ope Sd Re Fig, 21. Reflexul tricipital. 3. Reflexul stilo-radial — percutia apofizei stilo-radiale cu declangarea flexiei intebratului pe brat sia flexiei degetelor (C,-C,) (fig. 22). Fig. 22, Reflexul stilo-radial. 39La membrele inferioare se examineaz urmatoarele reflexe: I. Reflexul rotulian (patelat) — percutia tendonului evadricepsului sub patela, ce conduce la extensia gambei spre coapsa (L-L,) (fig. 23). Fig, 23. Reflexul rotulian. 2. Reflexul achilian — percutia tendonului achilian cu flexiunea tendonului plantar al piciorului (L,S,) (fig. 24). Fig. 24. Reflexul achilian. Reflexele cutanate 1. Reflexul palmo-mentonier (Marinescu - Radovici): se stimuleaza cu acul palma tenarului, ce poate provoca contractia muschiului barbiei de aceeasi parte. 2. Reflexul abdominal: bolnavul se afli in decubit dorsal cu membrele inferioare flexate (a se zg4raia pielea abdomenului, fapt ce conduce la contractarea muschilor abdomenului). Reflexul abdominal superior consta in excitarea la nivelul rebordului costal (T,~T,), mediu—lanivelul ombilicului (T,~T,), inferior —paralel cu plica inghinala (T,,-T,,) (fig. 25). 3. Reflexul cremasterian: se determina prin zgaraierea suprafetei interne a coapsei 40n treimea superioara ce duce la ridicarea esticulului omolateral (L,-L,). 4. Reflexul cutanat plantar: cu ajutorul icului se excita marginea externa a plantei de jos n sus, in urma carui fapt se produce la normal o lexic a tuturor degetelor (L,-S,. Reflexele osteotendinoase pot fi normale, jiminuate sau exagerate. Hipo- sau areflexia )steotendinoasa apare la leziunile neuronului notor periferic. Clonusul rotulian si al labei piciorului se :xamineaza prin intinderea tendonului rotulian sau chilian, in timpul cdreia se produce, in loc de 0 ingura contractie musculara, o serie de contractii nritm regulat, Clonusul este un simptom de afectare | fasciculului piramidal gi se asociaza cu alte Fig, 25, Examinarea reflexelor imptome ale paraliziilor centrale (fig. 26 a, b). abdominale (superior, mediu, inferior si cremasterian). Fig. 26. Clonus rotulian si al labei piciorului Reflexele patologice 1. Reflexul Babinski: se examineaza prin excitarea cu acul a marginii externe a plantei, ce produce extensia hahucelui, celelalte degete flexandu-se si rasfirndu- se (semnul evantaiului), In mod fiziologic aceasta poate surveni la copii pana la 12-18 luni, deoarece la varsta lor fasciculul piramidal nu este complet mielinizat. 2. Reflexul Oppenheim: se constati prin aplicarea unei presiuni pe creasta tibiei de sus in jos, ce conduce la extensia halucelui. 3. Reflexul Gordon: se apreciaza prin presiunea muschiului sural cu extensiunea halucelui. 414, Reflexul Rossolimo: se examineazi prin percutia fefei plantare a degetelor cu flexia plantara rapida a degetelor excitate. 5. Reflexul de aptirare de tripla retractie (Marie-Foix-Bechterew): reprezinti 0 excitatie dureroasa in portiunea distald a unui membru inferior, ce duce la o migcare de tripli flexie: a plantei pe gamba, a gambei pe coapsa gi a coapsei pe bazin (in mod voluntar bolnavul nu poate face nici una din aceste miscari.). Acest reflex apare la bolnavii cu paralizie piramidala (paraplegii). Sindromul neuronului motor periferic. Neuronul motor periferic, situat in coamele anterioare ale mAduyei spinale, si axonul, trecdnd in radacinile anterioare gi in nervii periferici, reprezinta unica legatura eferenta a sistemului nervos cu muschii. Lezarea cornului saua axonului cauzeaz denervarea motorie a muschiului, cunoscuti sub denumirea de ,,sindrom motor periferic”, Sindromul neuronului motor periferic consti in paralizia muschilor corespunzittori (paralizia flasca), avand urmatoarele simptome: a) adotia musculara; b) fasciculatii musculare — contractarea unor grupuri de fibre musculare, far a duce la deplasarea membrului, ce apare la distrugerea lent a neuronului motor periferic; c) hipotonia muscular se evidentiaz’ atit la palpare, cat gi la miscari pasive (se simte o rezistenta scizut cu amplitudini marite); d) abolirea reflexelor osteotendinoase; ¢) reactia de degenerescenti. La excitarea cu ajutorul curentului galvanic contractiile galvanice se produc in momentul deconectirii curentului, la conectarea lui muschiul ramane nemiscat. Reactia survenit depinde de intensitatea si directia curentului. inconditiinormale laexcitarea prin intermediul curentului apar contractii in ordinea: catod, inchidere, contractie. in cazurile de degenerare partial sau totala a muschiului aceasta ordine a contractiilor se schimbé, a doua find mai mare decat prima. in ultimii ani pentru examinarea neuronilor motorii se foloseste EMG. Sindromul neuronului motor central. Sindromul leziunii de neuron motor central (lezarea fasciculului piramidal la nivelul scoartei cerebrale, trunchiului sau maduvet spindrii) include o paralizie, ce intereseazi motilitatea voluntarai i se manifesta prin urmiatoarele simptome: a) hipertonie musculara (spasticitate cu amplitudine redusa a miscarilor pasive); b) hiperreflexie osteotendinoasa; c) clonusul labei piciorului gi al rotulei; d) diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale si cremasterian; e) reflexele patologice: Babinski, Oppenheim, Gordon, Rossolimo si altele; f) reflexele de apirare si de retractie tripla; g) sinkineziile 42Particularita{ile de diagnostic topic si etiologic al paraliziilor la diferite niveluri de afectare ale sistemului nervos central I. Paralizia corticala A, Sindromul neuronului motor central asociat cu: 1. Crize jaksoniene brahiala, facio-brahiala si/sau crurala. 2. Proiectia somatotopic’ contralaterala, deseori asociata cu criza adversiva: conjugata a globilor oculari gi de rotire a capului spre partea opus leziunii, uneori migcari ritmice ale buzelor, ale limbii, de masticatie. 3. Elemente afazice, agnozice si apraxice. 4, Reflexul de apucare si de apucare fortata unilateral (grasping reflex i groping reflex). B. Paralizia partiala : 1. Mono- (facio-brahiala sau crurali), conform reprezentarilor somatotopice; 2. Paralizia este contralaterala. 3. Deseori are caracter flasc, cu debut acut, brusc, de etiologie vascular. 4, Asocierea freeventa cu pareza adversiva a capului si ochilor (igi priveste leziunea). C. Paralizia bilaterala inferioara — diplegie cu deregliri sfincteriene apirute in leziunile paracentrale ale lobilor frontali, avind ca factor etiologic patologia perinatal (boala Little) tumorala, traumatica. Aceasti forma de paralizie frecvent are ca factor etiologic patologia perinatala (boala Little) tumoral, traumatica. Il. Paralizia capsulara 1. Hemiplegie cu aspect de neuron motor central, care este cea mai frecventi, globala, masiva, egal distribuita att la membrul superior, cat si la cel inferior. 2. Caracterul hemiplegiei devine inegal in decursul recuperatii. 3. Contractura, hipertonia musculara piramidala este mai precoce gi mai masiva. 4. Deseori hemiplegia in corespundere cu afectarea topografica a capsulei interne si volumul de afectare poate fi asociatd cu hemianestezie gi uneori hemianopsie. 5. Hemiplegia poate fi asociata cu dureri talamice. ILL. Paralizii alterne (prin leziuni ale trunchiului cerebral). Sunt descrise in capitolul Nervii cranieni. IV. Paralizia medulara Variaza in raport cu nivelul de afectare si poate realiza atat leziuni ale neuronului motor central, cat si ale neuronului motor periferic. Afectarea de sectiune transversalé medulara se manifesta prin paraplegie sau tetraplegie insotite de dereglari ale sensibilitajii de tip conductor sublezional pentru toate felurile de sensibilitate, atat profunda (cordon posterior Goll si Burdach), cat si superficiala (cordoanele laterale—tr, spinotalamice), precum si de tulburari vegetative trofice (afectari de inervatie motorie, somatica si vegetativa—coarnele laterale medulare).. 431. Cervicald superioara C.-C, Se manifesta prin tetraplegie spastica, pareza de sternocleidomastoidian gi trapez (prin afectarea nervului spinal si accesorius); sughit, parezd de diafragmi (n. frenic), tulburari respiratorii (n. intercostali), tulburari senzitive de tip conductor si dereglari sfincteriene (afectarea fibrelor cortico-lombo-sacrate din componenta tr. piramidal). 2. Cervicala inferioaré C,-C, Clinic se realizeaza prin tetraplegie spastico-amiotroficd (paralizii segmentare amiotrofice) dispusa in membrele superioare si paraplegie spasticd inferioari asociata cu dereglari ale sensibilitatii de tip conductor, dereglari sfincteriene gi sindrom Claud Bernard-Horner (afectarea coarnelor laterale vegetative C,—D, ). 3. Toracicé Th,-Th, Paraplegie spastic inferioard, deregliiri ale sensibilitatii superficiale si profunde de tip conductor, abolirea reflexelor abdominale gi dereglairi sfincteriene —priapism, erectié dureroasa, permanenta. 4. Lombaré L,-L, Paraplegie flasca inferioara cu dereglarea sensibi i de tip conductor, dereglari sfincteriene si vegetotrofice (vasomotorii, escare ale regiunilor sacrate si maleolare). 5. Epiconus L,~ S, Produce paralizii in membrele inferioare ce intersecteaza musculatura distala. Reflexul achilian este abolit. Tulburarile de sensibilitate cuprind fata anterioara a gambelor, fata dorsala si cea plantara ale piciorului si regiunea perianogenitala. Sunt prezentate tulburari sfincteriene (incontinenja de urina), tulburari in sfera sexuala, care intereseaza alat erectia, ct gi ejacularea. 6. Lezarea conusului terminal S;-S, Tulburiiri de sensibilitate cu toate formele ei (anestezie) in regiunea genitala, anala, in forma de ,,sa”, dereglairi sfincteriene si sexuale (incontinenta veritabila a urinei, abolirea reflexului anal). A, Homolateral a. monoplegie sau hemiplegie spastica prin afectarea fasciculului piramidal; b. paralizie atroficd segmentara prin afectarea motoneuronilor din coarnele anterioare; c. dereglari ale sensibil: profunde constiente si tactile de tip conductor in jos, sub nivelul leziunii prin afectarea fasciculelor Goll si Burdach; d. dereglari ale sensibilitatii superficiale de durere si termica de tip segmentar — hiperestezie, anestezie mai sus de nivelul leziunii prin afectarea coarnelor posterioare; e. sindromul Claude Bernard-Horner (mioza, ingustarea pantei palpebrale gi endoftalm) prin afectarea coarnelor laterale medulare C,-D, (centrul ciliar spinal Budge) cu functie vegetativa simpatica. 44Fasciculul Goll-Burdach (Sensibilitate profunda constient) Fasciculul piramidal— Ht > Fasciculul spino-talamic |= osterior 7 sensibilitate termo-algica) Radacina senzitiva Hiperestezie Hiperestezic Anestezie nestezie’ tip radicular eldicutar Anestezie pentru profunda Anestezie pentnt oe _Anestezie. sensibilitatea profund’ fermo-algica Paralizie midala Paralizie pirami B. Heterolateral Dereglari ale sensibilitatii superficiale cu disociatie termo-algica de tip conductor sub nivelul leziunii prin afectarea fasciculului spino-talamic dorsal, care se intersecteazi segmentar la nivelul comisurii anterioare a maduvei spinale cu 2-3 segmente mai sus. Paraliziile medulare pot fi de cele mai diverse etiologii: traumatisme vertebro- medulare, compresiuni (tumorale, arahnoidite compresive), mielopatii vasculare, mielite, sclerozd multipla, sclerozi amiotrofica laterala, paraplegia famili Striimpell ete.SISTEMUL EXTRAP TRAMIDAL in sistemul extrapiramidal sunt incluse arii corticale, formatiuni subcorticale si formatiuni din trunchiul cerebral (fg. 28): Fig. 28. Sistemul extrapiramidal: 1 lobul frontal cortical; 2 —palidul; 3—talamusul; 4 ~ putamenul; 5 —nucleul amigdalian; 6 — nucl. caudat; 7—substanta neagris 8 —nuel. rosu; 9 — substan reticulate: 10~incrucisarea fasciculului piramidal; // —tr. cortico-striat; [2 ~ tr. cortico-spinal; 13. talamo-palidar; /4—«, palido-talamie; 15 —t cortico-palidar; 16.- tn intrastriat; 17 tt cortico-striat; 18 ~ tr. strio-palidar; 79 — tr. striocnigral; 20 — tr nigro-palidar; 2/~ansa lenticulard; 22 ~ tr. palido-reticular; 23 ~tr. palido-hipotalamic: 24 te cortico- spinal; 25~tr.rubro-reticular; 26 ~ tr. palido-reticular; 27 tr. nigrocreticulan 1. Ariile corticale 1, 2, 3, 5 si 7 din lobul Parietal, aria 21 din lobul temporal gi ariile 18, 19 din lobul occipital 2. Formatiuni subcorticale, reprezentate de nucleii corpului striat: nucleul caudat sinucleul lenticular (fig. 29), Nucleul caudat esteo masa de substanta cenusie ce se prezinta sub forma de virgula cu trei portiuni: cap, corp si condi. Nucleii extrapiramidali ai talamusului: nucleul ventral anterior, nucleul interme- diar gi nucleul centro-median Lewys. 46Citoarhitectonic, cau- datul cuprinde 2 tipuri de celule: mici si giganti Ambele tipuri de celule con- {in serotonina (5-TH), no- radrenalina (NA) si concen- tratii mari de acetilcolina (Ach), dopamina (DA) si acid gama-amino-butiric (GAB). Sunt prezente, de si enzimele co- respunziitoare acestor me- diatori: colinacetilaza, ace- tilcolinesteraza si tirozin- colinesteraza. Nucleul lenticu- lar este asezat lateral de nucleu! caudat gi talamus, separat de acestia prin capsula interna. Nucleul lenticular are aspectul unei piramide triunghiulare cu varful orientat intern, iar baza — lateral. Nucleul lenticular nu are infatisare uniforma. In special se evidentiazi portiunea mai inchisa la culoare, corespunzatoare bazci — putamenul si portiunea interna, mai deschisa la culoare— palidul. La randul sau, palidul se imparte intr-o portiune interna — globus medialis si o portiune externa — globus lateralis, Putamenul are o structuré aseminatoare cu cea a caudatului (origine embriologicaé comund) si impreuna cu el alcatuiesc striatumul. Palidul este compus din celule de forma triunghiulard, a cdror protoplasma include un pigment galben, Palidul contine o cantitate mariti de acid gama-aminobutiric. Fig. 29. Sectiune transversala a creierului la nivelul nucleilor subcorticali. Formatiuni din trunchiul cerebral Nucleul rogu este situat la frontiera diencefalo-mezencefalica, are o forma ovala si de culoare rosieticd datorité continutului de pigment al neuronilor gi abundentei de vase. Nucleul rogu este alcatuit din 2 porfiuni de neuroni: porfiunea magno-celulari (neuroni siraci in pigmenti) ocupa polul inferior nucleului si este partea cea mai veche sub aspect filogenetic ~ paleorubrum. Portiunea parvocelulara, formatii din neuroni mici, bogati in pigment, ocupa partea superioara a nucleului — neorubrum. Substanta neagr este situata transversal pe suprafata dintre fata mediala si cea laterala ale pedunculilor cerebrali, separdnd calota de piciorul acestora. La substanta neagra se disting 2 zone: una dorsal, compacta, care are 0 coloratie neagri, datorita prezentei unui pigment melanic-intercelular, gi alta ventrala, cu structura reticulata de culoare rosie-inchisa. Partea dorsala a substantei negre este dopaminergicd, fiind principalul furnizor de dopamina pentru corpul striat, Partea reticulata este colinergica. 47Oliva bulbard este o lama de substanta cenusie cutata in forma de punga cu deschiderea medio-dorsala. Nucleii vestibulari sunt situati in partea inferioara a protuberantei si superioara a bulbului (Deiters, Roller si Bechterew) gi au un rol anumit in formarea echilibrului. Conexiunile sistemului extrapiramidal sunt extrem de complexe gi, totusi, pot fi sistematizate in 2 grupuri: unele fn circuit inchis — modalitate prin care circuitul se inchide la nivelul aceleiasi formatiuni, de unde a plecat aferenta sa, si altele in circuit deschis, in care structura extrapiramidala isi proiecteazi activitatea spre periferie (fig. 30). Fig, 30, Conexiunile sistemulu extrapiramidal (circuite inchise si deschise): 7 ~ lobul central-frontal; 2 ~ regiunea premotorie; 3 — nucleul caudat; 4— putamen; 5 ~ palidum; 6 ~talamus; 7 — corpul Lewys; 8 ~ nucleul rosu; 9 — substanfa neagri; /0— puntea Varolio; 1/ — cerebelul; 12— tr. piramidal; 13 — tr reticulo-spinal; /4~ tr. rubro-spinal; 15 — tr. olivo-spinal 48Circuite inchise. Citcuitul cortico-strio-cortical sau cortico-strio-talamo- cortical ar fi capabil si franeze miscarile involuntare, anormale, generate permanent de ariilemotorii ale cortexului. Circuitul nigro-strio-nigral reprezinta o cale dopaminergica, a c&rei intrerupere produce scaderea concentratiei de dopamini in neostriat, concomitent slabind si activitatea enzimelor corespunzatoare; circuitul strio-palido-intralaminostriat trece prin fasciculul talamic, care este continuarea fasciculului $1 ansei lenticulare, dar care contine si fibre dentotalamice gi rubrotalamice (din directie opusa — fibre talamo- striate), Fibrele ce pleacé de la corpii striaf aledtuiesc cea mai importanti cale, indreptatdi spre diferite structuri: ansa lenticular’, fasciculul talamic, fasciculul palido-hipotalamic si altele (fig. 30). Circuite deschise. Principalele circuite deschise, prin care formatiunile extrapiramidale se conecteaz4 cu cortexul si m&duva spinirii, sunt: circuitul nigro- caudato-palido-talamo-cortico-piramido-spinal este principala cale, prin care activitatea central extrapiramidali ajunge la nivelul motoneuronilor alfa din cornul anterior al maduvei spinarii; circuitul nigro- ‘audato-palido-talamo-cortico-tegmento-spinal este reprezentat de caile multisinaptice, ce controleaza activitatea motoneuronilor gama; circuitul rubro-tegmento-spinal isi are originea in portiunea magnocelulara, a nucleului rosu, iar fibrele sale descendente ajung 1a cornul anterior al maduvei. Oliva bulbara este conectata cu nucleul rogu gi cu cerebelul prin fibrele oliv dento-rubro-olivare, iar cu maduva spinarii — prin fascicule rubro-spinale gi olivo- spinale. La nivelul medular in cornul anterior se gasesc celulele alfa, ce reprezint& neuronii motorii periferici si celulele gama pentru tonus functional. Celulele alfa produc contractia bruscd. Celulele gama, inervate de sistemul extrapiramidal si controlate de formatiunea reticulara a trunchiului cerebral, fac ca muschii sa se contracte peo lungime prestabilita, pana cand muschiul atinge nivelul de contractie al fusului muscular, Formatiunile extrapiramidale au asupra celulelor alfa si gama un efect atat facilitator, cat si inhibitor. Biochimia sistemului extrapiramidal Admiterea existentei circuitelor deschise nu explicd aparitia unor simptome extrapiramidale. $-a constatat cd o mare importanta pentru functia extrapiramidala are neurochimia (neuromediatorii). S-a dovedit ca din intregul sistem nervos central nucleii bazali contin cea mai mare concentratie de dopamin’, acetileolina si acid gama- aminobutiric, Dopamina in concentratii mari se afla in nucleii bazali si in locul niger. Ea este un important mediator al sistemului nigro-striat, fiind sintetizata de neuronii substantei negre si deplasat in lungimea axonilor, pentrua se acumula apoi in veziculele presinaptice din caudat si putamen. Scaderea concentratiei, dopaminei in substanta neagri conduce la un sindrom parkinsonian. Enzimele, ce participa la sinteza dopaminei, sunt tirozin-hidroxilaza $i dopa-decarboxilaza. Fiind eliberata in caudat, dopamina este repede inactivata enzimatic de catecolometiltransferaza (COMT) siprin recaptarea deneuronii dopaminergici. Administrarea prelungiti a L-Dopa la bolnavi cu Parkinson poate produce printr-un mecanism retroinformational scaderea COMT gi a 49