HISTORIA CLINICA DE GOTA

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I.DATOS PERSONALES
Nombre: RENÉ JOSE FLORES AGUIRRE.
Edad: 48 años
Sexo: MASCULINO
Procedencia: SANTACURZ DE LA SIERRA
Ocupación: ABOGADO
Estado Civil: SOLTERO
Grado de instrucción: PROFESIONAL
Raza: MESTIZO
Fecha de realización de la historia:
Religión: CATOLICA
V ENTE DE LA HISTORIA
Paciente de la historia que merece la confianza.
MOTIVO DE CONS LTA
Dolor e hinchazón de rodillas y pies, no puede caminar.
ENVERMEDAD ACT AL
Cuadro clínico de dos días de evolución el paciente refiere que estaba en un acontecimiento social en el
cual tomo aproximadamente 7 cervezas de litro luego del cual se fue a dormir y se despertó en la
madrugada con dolor poli articular de alta intensidad e incapacidad para caminar durante este tiempo.
en los últimos días menciona que a nivel periauricular aparecieron depósitos tofaceos.
Refiere haber tenido este tipo de problemas anteriormente esto hace 6 meses en la articulación
metacarpofalangiaca del primer dedo menciona que curso con dolor, calor y rubor, con la aparición de
nódulos en su articulaciones interfalangicas , además que en pocos días el dolor desparecía pero con el
transcurso del tiempo estos mismos signos y síntomas se localizaban también en la articulación de las
rodillas tobillos y manos, refiere que estos cuadros se presentaban por lo general en la noche.

ANTECEDENTES PERSONALES
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Î Refiere no haber presentado ninguna enfermedad en su niñez, ninguna cirugía, ni alergias y
transfusiones.
Î Fue hospitalizado hace tres años por hipertensión arterial.
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Cuenta que fumaba media cajetilla de cigarros cada semana desde sus 20 hasta sus 50 años. Bebía
chicha cada semana de 2 a 3 días, masticaba coca, duerme 6 horas, ahora no hace mas que caminar por
su casa y ver televisión.
Refiere que come de todo, que no consume mucha fruta y verdura, pero tolera todas las comidas durante
el dia, nada por la noche.
Vive con su esposa e inquilinos (9 personas), su casa tiene muchas habitaciones, todos los servicios
básicos (agua luz, alcantarillado), 2 baños (uno exclusivo para él y su esposa).
Î No recuerda si recibió todas sus vacunas.c
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Î Sus padres murieron por muerte natural, no recuerda si tenían alguna enfermedad.
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REVISIONES POR SISTEMAS

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c   cPresenta fiebre, astenia, dolores articulares nocturnos.
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c 
 cNo presenta traumatismos, refiere tener ahora cefalea
 cVisión normal, no usa lentes.
 cSentido del olfato normal.
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 cSin particular
  cSin particular
u  cSin particular

 cSin particular, no refiere tener ningún problema respiratorio.

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u cUsa dos almohadas para dormir, le dio un preinfarto hace tres meses.
2


   capetito disminuido, i a 2 deposiciones diarias de características normales .

 c Orina: de color amarillo, de cantidad normal, frecuencia= 3 a 4 veces al día, no presenta
problemas al miccionar.
2 
c
 cSe asea cada vez que se baña, pasado dos dias, no presenta masas, ni dolor o ardor
ó prurito.
 c  
 c Presenta dolores articulares y fragilidad en sus extremidades, presenta
movimientos poco limitados en sus extremidades inferiores, con algo de dificultad para caminar. Refiere
presentar hinchazón en sus extremidades distales y en sus rodillas, deformación en rodilla.
 c  cRefiere no presentar problemas
! cc " cSin oparticular
2    cSin particularc
#

 cPálido, anémicoc
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  cSin particular.
!   cSin particular.

EXAMÉN V
SICO
a) Inspección general
Presenta una edad aparente de 70 años, decúbito dorsal, cabeza elevada a 30°, fascie pálida, con
grado de conciencia lúcido, orientado en persona, tiempo y espacio; buena percepción y memoria;
leptosómico.
Signos Vitales: F.R: 15/min; F.C: 70/min; P.A: 130/85; T°: 37.2.
Piel pálida, sin mucha elasticidad, descamativa en extremidades inferiores.
Pelos grueso, presenta canas distribuido de forma androide. Escleroniquia, presenta coiloniquia en
dos dedos de la mano; Ganglios linfáticos sin particular.
b) Examen regional
1. Cabeza: Normocéfalo, con implantación pilosa androide, sin ningún otro particular. Cara
pálida, movimientos normales, simétricos, no presenta dolor a la palpación. Ojos cejas, pestañas y
párpados normales, globos oculares exoftálmicos, movimientos normales sin ningún particular, ni
lesión aparente, conjuntivas con pterigión en ojo derecho, esclerótica pálida. Pupilas midriáticas.
Nariz leptorrina sin otro particular. Oídos con macrotia, tofos a nivel del hélix en tercio superior, sin
ningún otro particular. Boca normal con lengua fisurada.
2. Cuello: Sin particular.
3. Tórax: Respiración toracoabdominal, pectum excavatum, expansión y elasticidad normal,
choque de punta en 5° EIC Izq. LMC, percusión y auscultación pulmonar y cardiaca sin particular.
4. Abdomen: Abdomen plano con sonoridad, y matidez hepática, sin alguna alteración en
percusión y auscultación. Hígado con matidez no palpable, bazo, páncreas y riñón no palpable.
5. Columna y extremidades: Columna vertebral con curvaturas normales,. Extremidades:
articulaciones distales y rodilla hinchadas, presentan descamación, edematizadas no presentan
fóvea a la palpación, calientes algo rubicundos, dolor al presionar las articulaciones y al
movimiento, pies planos sin fóvea, edematizados.
6. Genitales: Sin particular
7. Examen neurológico: Sin particular.

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DIAGNOSTICO

ARTRITIS GOTOSA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografia y artrocentesis

TRATAMIENTO
Indometacina más probenecid para disminuir concentración de ácido Úrico, luego colchicina como
profilaxis.

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