Sunteți pe pagina 1din 282

A. PARTEA

GEN,ERALA

1. ANATOMIA

CHIRURGICALA

A

Prez;enta

acestu i capitol

Într-o

monografie

TORACELUr

ded icata

urgentelor

med ico-ch i-

rurgicale ale toracelui este obligatorie, spre deosebire de urgentele din alte domenii unde notiunile anatomice pot lipsi, cele din tratatele c1asice si cele din facultate fiind considerate suficiente pentru torace.

ciente

Considerentele

care

pentru

a-i justifica

impun

necesitatea:

totusi

1. Anatomia

chirurgicala

a toracelui

prezenta

acestui

se deosebeste

capitol

credem

ca sînt

sufi-

de anatomia

clasica care este

mai mult o "geografie", a cadavrului fixat În formol, cu santuri si reliefuri artificial

create;

cîmpul operator, În care multe din "santurile" si "reliefurile" descrise de tratatele

c1asice,

ea este

lipsesc.

anatomia

organului

viu,

În miscare,

În functiune,

asa cum

apare

În

2. Tratamentul

urgentelor

toracice este, În general, chirurgical sI impune

abordul intratoracic al organelor endotoracice. Fara cunoasterea precisa a unor no- tiunielementare de anatomie chirurgicala toracica, chirurgul general, cel care tre-

buie sa rezolve majoritatea cazurilor de urgenta, nu se poate orienta În cîmpul tactic

cu

operator; aceste notiuni reprezinta pentru chirurg busola

care vadescifra aplicarea corecta a tehnicilor chirurgicale expuse În aceasta mono-

grafie

de

asemenea

matologia toracica, care sînt o consecinta a leziunilor anatomice si semneaza de fapt

gravitatea

de anatomie

orientativa

toracica

si cheia

si indicate

3. Notiunile

În tratamentul

strict

urgentelor

toracice.

obligatorii

a Întelegeri

chirurgicala

reprezinta

baza materiala

acestor

i sindroamelor

fiziopatologice

ÎntÎln ite În trau-

sindroame.

4. Notiunile

moderne

de structura

si mecanica

pulmonara

vor usura Întelegerea

servitatilor parietale pulmonare, valoarea integritatii peretelui toracic si necesi-

tatea imperioasa a refacerii acustei integritati, Întelegerea imperativelor

chirurgiei toracice m'oderne care trebuie sa fie o chirurgie economica si În acelasi

timp

principiilor

functionala.

5. Prezentarea

notiunilor

de

anatomie

chirurgicala

a toracelui

atît cît este necesar chirurgului general sa se orienteze În

cîmpul

va fi sumara,

operator

si

sa

aplice

tehnicile

chirurgicale

indicate

de

noi În tratamentul

urgentelor

toracice.

Pentru

cei doirnici

de detalii

si amanunte

le recomanda

tratatul

nostru

"Teh-

nici de Chirurgie Toracica" aparut În Editura Medicala 1979 si care va satisface exi- gentele acelora care doresc sa cunoasca În profunzime conceptia anatomica chirurgi- cala torac ica.

În aceasta

monografie

am

aprofundat

si achizitiile moderne

ale

structurilor

anatom ice med iastinale, restul toracelui.

subl iniind valoarea

integritati

i lor Într-un

tot

armon ios cu

1.

ANATOMIA

Peretele

toracic

CHIRURGICALA

În afara

de faptul

A PERETELUI

TORACIC

ca este

aparatorul

solid

al organelor

vitale

pe care natura, din cauza importantei lor exceptionale le-a asezat, ca si pe sistemul

nervos central, la "adapost" de agentii vulneranti,

are

În afara de aceasta

si un mare

rol În functionarea

organelor

care

asigura

functiile

vitale,

solidarizÎndu-le

tializÎndu-le activitatea,

spre

deosebire

de cutia

craniana

care are

doar

si poten- un rol strict

de aparare.

Valoarea

integritatii

peretelui

toracic,

a pastrarii

miscarilor

sale ritmice

a fost

mai bine

cunoscuta

În

ultimile

decenii

datorita

aprofundarii

studiilor

de fiziologie

si de mecanica respiratorie

si

circulatorie

si

de

interpretarile

fiziopatologice din

traumatologia

toracica

atît

de frecventa

În ultimile

decenii.

.

Si la peretele

toracic

trebuie

aplicate

aceleasi

exigente

ale principiilor

chirur-

giei toracice moderne: respectul fata de structurile acestora, abandonarea aproape În Întregi me a tehn

care sacrificau fara discernamînt

rea valorii functionale a peretelui toracic a impus-punerea la punct si introducerea unor procedee functionale care sa trateze afectiunile pentru care peretele era sacri-

ficat, cu tehn ici mai funct ionale care sa respecte peretele, ca de exem plu decortica-

rea

anatomice,

economia

maxima

a

ch irurgicale

Cunoaste-o

ici lor si a procedeelor

d in torace.

si Justificare

port iun i Întinse

În empiemele

Cunoasterea

pleurale.

unor

notiuni

sumare

de anatomie

chirurgicala

a peretelui

toracic

este necesara pentru Întelegerea sindroamelor fiziopatologice din traumatologia

toracica, pentru tratamentul acestora (mai ales al voletelor si a pIagilor), precum si

În practicarea

matice endotoracice d in traumatismele toracice Închise sau desch ise.

cailor

de acces În torace

si

mediastin,

pentru

a trata

leziunile

trau-

Fig. 1.1.

-

Scheletul

tor2.cic.

Peretele

toracic

este

repre-

zentat

plexe;

prezentate

de

În

structuri

peretele

aproape

anatomice

toracic

toate

sînt

com-

re-

tesuturile

din

care

este

const itu it organ ism u 1:

epitelial,

musclar,

osos,

conjunctiv,

nervos;

toate

acestea,

structu

rate

si

orientate

În

sinergism

cu

rolul

de

aparator,

alcatuiesc

asa-numita

"cus-

ca

toracica".

La noul

nascut,

cusca

toracica

are

o forma

piriforma,

iar

la

ad uit

este

ovoida,

cu

diametru

I

latit,

cu

diametrul

transversal

mai

mare

ca cel sagital,

din

cauza

stati-

unii bipede

si al mersului.

Toracele

are

un continator

si

un

continut,

continatorul

repre-

zentînd

peretii

formati

din schelet

si

muschi,

iar

continutul

este

for-

mat

din:

plamîn,

pleura

si organe

mediastinale.

 
 

Scheletul toracelui

este

format

din coaste, cartilaje costale, stern

si coloana vertebrala

dorsala.

 

Coastele

deriva

din

pleuro-apofi;;:ele

scheletului

axial,

au

forma

de

arcuri

si

sînt

formate

dintr-un

corp,

din

col

si doua

extremitati.

 

Corpul

coastei

are

o fata

laterala

convexa

si

6 fata

mediala

concava,

o margine

superioara

si

o

margine

inferioara;

marginea

inferioara

are

un

sant

prin

care

trece

pachetul

vasculo-nervos.

Coastele

prezinta

3 curburi

diferite:

de-a

lungul

fetelor,

a

marginilor

si

În

Jurul

axului.

 

Extremitatea

costala

anterioara

este

scobita

deoarece

În

ea

patrunde

cartilajul

 

costal

omon

im.

Extrem

itatea

posterioara

are

tre

iei emente

anatomice

caracteristice:

capul,

care

are

doua

suprafete

articulare

prin

care

se artieuleaza

cu fetele

articulare

respective

de

pe

cor:purile

vertebrale;

gîtui

si tuberculul

coastei

care

se articulea;;:a

cu

apofiza

transversa

a vertebrei

corespunzatoare.

 

Nu

toate

coastele

se

articuleaza

În

acelasi

mod

cu

fetele

articulare

ale

verte-

brelor.

Astfel,

C.

11

si

C.

12

se articuleaza

cu vertebra

omonima,

iar

de

la

C.

2

la

C.

10

aceste

coaste

s~

artTculeaza

cu

doua"

vertebre.

~

Dupa

raportul

pe care

ÎI au

cu sternul

prin

intermediul

cartilajelor

costale,

ele

 

se

Împart

În:

 
 

1.

Coaste

to.l-acale

primele

7

perechi

(C.1-C.7);

 

2.

Coaste

false

(C.

8-C.

10)

a caror

cartilaje

costale,

desi

nu ajung

la stern

se

 

articuleaza

cu

cartilajele

situate

deasupra

lor;

 

3.

Coaste

flotante

(C.11-C.12)

care

au

extremitatea

anterioara

nearticulata.

 

Reamintim

ca aceste

coaste

erau

considerate

alta

data

fara

mare

valoare

func-

tionala:

cercetarile

 

de

fiziologie

cît

si experienta

practica

ne-au

aratat

rolul

lor

În

mecanica

ventilatorie:

ele

executa

miscarile

complexe

 

de

rotatie

în axul

lor,

marind

.astfel

diametrul

 

sagital,

transversal

 

si

axul

vertical

al

toracelui,

contribuind

astfel

la

mecanica

ventilatiei

 

externe,

fapt

ce

impune

respectul

chirurgului

fata

de

aceste

coaste.

 
 

Numai

necunoasterea

rolului

important

al

coastelor

în

mecanica

ventilatorie

 

expl

ica

usurinta

cu care

erau

rezecate

în

tre·cut,

în

diferite

tipuri

de

toracoplastie.

Din

aceste

motive,

respectul

pe

care-I

avem

fata

de

parenchimul

pulmonar

trebuie

extinse

si

asupra

coastelor,

deoarece

mutilarile

nejustificate

ale

peretelui

toracic

se

repercuta

grav

asupra

functiei

respiratorii,

fapt

ce este

cu

prisosinta

demonstrat

 

de

traumatismele

toracice

cu volete

costale

mobile,

cu

respiratie

paradoxala

 

si care

duc

la

insuficienta

respiratorie

acuta.

Credem

ca rolul

acestui

schelet

costal

în

meca-

nica

ventilatiei

externe

este

suficient

de

convingator.

 
 

o

Sternul

este

un

os

lat

si spongios

situat

median

În partea

anterioara

a toracelui.

 

Initial

compus

el

este

din

trei

format

din

segmente:

numeroase

segmente

unul

superior

numit

numite

manubriu,

sternebre.

altu

La adult,

el

este

I mijlociu

numitglLp.

si

altul

inferior,

apendicele--x-i-foid.

 

----

,

Sternul

are

d

di're0ie

oblica

de

sus

în

Jos

si

dinapoi

Înainte,

el

prezentînd

o

fata

anterioara

convexa,

alta

posterioara

concava,

doua

margini

laterale,

o

ba;;:a si

un

vîrf,

format

de

apendicele

xifoid.

 
 

Fata

sa

anterioara

prezinta,

la

unirea

manubriului

cu

corpul,

o

proeminenta

 

denumita

unghiul

Louis,

care

se

poate

palpa

si

cu

ajutorul

caruia

reperam

coasta

a

doua.

 

Cele

trei

piese

sternale

sînt

unite

între

ele

prin

doua

 

articulatii

rudimentare:

 

sterna

Ia su perioara,

care

este

o amfiartroza

cu

uni

igament

interosos

S iuneori

ch iar

a

cavitate

seroasa

rudimentara

si articulatia

sternala

inferioara,

o sincondroza,

prin

care

co~pul

sternului

este

unit

printr-un

cartilaj

 

articular,

cu

apendicele

xifoid.

 

Pe fata

sa posterioara

se gasesc

Iigamentele

 

sterno-pericardice

care

trebuie

de-

c')iate

în

procedeele

de

sternocondroplastie.

 

Cartilajele

costale

se

afla

În

continuarea

extremitatilor

anterioare

costale,

primele

sapte

perechi

apartinînd

coastelor

adevarate

(C.1-C.7),

 

ele

unind

aceste

coaste

cu

stern u 1.

Urmatoarele

trei

perechi

de

cartilaje

continua

anterior

coastele

false

(C.S-C.

9-C.

1O)

si

se

unesc

cu

cartilajul

supraiacent,

iar

ultimele

doua

perechi

de

cartilaje

continua

coastele

flotante

(C.11-C.12)

si

se

pierd

În muscu-

I

latura

peretelui

abdominal.

 

Cartilajele

costale

sînt

strîns

unite

cu

~

coastele

prin articulatiile

condrocostale

tip

sinartroza.

5"/

Spatiul

intercostal

-

este

o

regiune

5~ topografica

importanta

formata din: muschii

7--1 intercostali

externi,

mijlocii

si

interni,

pa-

8

chetul

vasculo-nervos

intercostal,

tesutut

celular

intercostal

(fig.

1.2).

'

g

Între

muschii

intercostali

mijlocii

si

interni

trece

pachetul

vasculo-nervos,

fiind

III situat În santul de pe marginea inferioara

1/

coaste lor,

la pleurotomii

pachet

ce poate

sau la rezeetii

fi lezat la punetii, costale.

a

ArteraInte~ostaIa,

ramura

a_AQrjei

toracice,

da

ramuri

pleura

parietala,

la

muschii

intercostali,

la

periost,

la

glanda

mamara.

Anterior,

ea Închied

circuitu

I arte-

Fig.

/.2.

-

Secti une

pri n peretele

tora-

cic: 1. pielea;

3. musculatura

intercostala;

7. nerv intercostal; 8. m usch i intercostal

subcutanat;

2. tesut

celular

toracica;

6.

artera

4. coasta;

5. vena

intercostala;

intern;

9.

muschi

intercostal

extern;

10.

pleura

parietala;

toracica.

11.

fascia

endo-

rial al spatiului intercostal anastom02;lndu-se

cu ramurile

mare interne. Nervul intercostai

rezecat

trebuie

corespunzatoare

3-5 cm,

ale

arterei

ma-

pe

atunci

cÎndrezecam

coast~ respectiva,

pentru

a

preveni

sindro-

mul dureros

dupa

rezeetia

coastei

respec-

tive,

deoarece

nervul

ar

putea

fi

cuprins

În

cal usu I osos. Subliniem faptul ca tesutul celular intercostal comunica strîns cu tesutul celular

subpleural, mediastinal, si de-a lungul vaselor, prin intermediul nervilor intercostal i chiar În tesutul peridural.

sele

În acest tesut Iax se gase'sc gangl ion ii limfatici pleurale.

care sînt afectat i În toate

proce-

Peretele

toracic

este

constituit

În afara de scheletul

osos si de parti

moi: piele,

tesut celular subcutanat,

muschii

care

se insera

pe sheletul

toracic

sau

al

centurii

scapulare si care Împreuna cu coastele tori i externe.

sînt

factori

activi

ai

mecanicii

ventila-

Pentru

a Întelege

interventiile

pe peretele

toracic,

caile

de acces În torace

si

mediastin, trebuie precizate CÎteva notiuni de topografie a peretelui toracic si din

aceste motive, vom descrie regiunile topografice cum si pe cele de granita (dom, diafragm).

pre-

de la nivelul

peretelui

toracic,

Topografia

peretelui

toracic

Topografic

se descriu

4 regiuni

si anume:

 

1. Regiunea

posterioara

del imitata

de

linia

axilara

posterioara

si linia

verte-

brala

(interspinoasa).

2.

Regiunea

externa.

3. Regiunea anterioara

delimitata

de 21inii

parasternale.

4. costo-diafragmatica.

Regiunea

'

1. posterioara

Regiunea

este

o regiune

care

cuprinde

mari

mase

musculare,

omoplatul

si musculatur:a

santurilor

vertebrale;

aceste

repere

musculare

si

osoase

au

un

rol important

În Imobil izarea voletelor

costale

posterioare

din traumatismele

toracelui:

voletele

costale

posterioare,

foarte

Întinse,_chiar

pOe7 coaste,

sÎn-t1mobili-

zate

de omoplatsi

de marile

mase musculare

si din aceste

motive

nu

duc niciodata

la-

respiratie

paradoxala.

 

Regiunea

pe torace

posteriora si pe peretele

a toracelui

toracic;

are de asem=nea importanta

pe aici se practica

mare

tipuri

În

de

caile

toracoto-

de

acces

mii postero-Iaterale; tot aici este calea de acces folosita de regula pentru practicarea

toraco-plastiilor (fig. 1.3).

diversele

Fig.

1.3. -

Regiunea

toracica

posterioara:

1.

linia

axilara

posterioara;

 

2.

I inia

verteoral~;

3.

regiunea

p05teriOlra.

limitele

a) cranial,

regiunii

posterioare

linia

transversala

sînt

trecuta

urmatoarele:

de

la apofiza

superioara

a vertebrei

el

(denumita si proeminenta) dupa alti autori, limita superioara a regiunii ar fi repre-

zentata

de

marginea

inferioara

a coastei

a 2-a (M. Latarjet

F. Magnin);

b) caudal,

marginea

inferioara

a coastei

a 10-a;

c) limita

interna

este

delimitata

de linia trecuta

prin vÎrfltl apofizelor

spinoase

D1-D10;

,

d)limita

externa

este

delimitata

de

linia axilara

posterioara.

Din

cauza

pozitiei

o:n::>?latului

si deci cal ea de acces asupra

organelor

si a muscuiaturii endotoracice,

sale

vor trece

puternice,

toracotomiile

În mod O) Iigat oriu

pe

sub vîrful

regiune

omoplatului.

Acest

obstacol

pe fi ind reprezentata

i-a facut

în 2 zone,

linia de separare

unii autori

de coasta

sa

subdivida

a 7-a:

aeasta

a) regiunea

superioara

(deasupra

coastei

7):'

tJ) regiunea

inferioara

(sub

coasta

7).

In partea

1. tesut

superioara

a regiunii

celular

subcutanat;

posterioare,

de la piele

spre coaste,

vom întîlni:

2. in

partea

interna,

muschiul

trapez

si sub

el

romboidul.

În

tuiui, cu muschii sai (supraspinos, subspinos si subscapular),

si rotundul

mic (fig.

IA).

întîlnim

afara

omopla-

rotundul

mare

Fig.IA.

-

Musculatura

regiuni

i

toracice

posterioare

-

plan

superficial:

1.

trapezul;

2.

romboidul;

3.

muschiul

santurilor

vertebrale;

4.

deltoidul;

5.

supra-spinosul;

6.

micul

rotund;

7.

marele

rotund;

8.

marele

dorsal.

În

partea

inferioara

a regiuni i posterioare,

dupa

ce sectionam

pielea

si tesutu.

celular, întîlnim muschiul marele dorsal. Sub marele dorsal, întîlnim, pe marginea interna, muschii santurilor vertebrale, iar extern, maxel~--S!intat ca~.e--insera-l.L\ c~_a--ll:.a-4aLeste insertii reprezinta un reper sigur de numerotare a coastelor în toracotomii si toracoplastii) (fig. 1.5); apoi marele dintat ia contact cu vîrjul omopla- tului, nivel la care insertia acestui muschi este în contact direct cu reteaua vasculara

anastomotiCa dintre art'ele-scapulari posterioara si inferioara.;-~Cfapt

hemoragia importanta pe care o întîlnim CÎnd sectionam aceste insertii. Insertiile

se con-

centreaza si se însera cranial, împreuna cu marele dorsal, pe humerus. In partea in-

ferioara

iar superior, sub romboid, omologul sau, micul dintat postero-superior.

explica

costale ale marelui dintat se întind pîna la coasta a 9-a. Fibrele

a regiunii,

se mai gaseste

un muschi

subtire,

micul dintat

muscu,lare

postero-inferior.

un

Dupa

ridicarea

tesut

celular,

o

omoplatului,

lama

denumita

constatam

fascia

ca

planul

extratoracica

.

intercostai

este

acoperit

de

.

De

asemenea,

ridicînd

omoplatul

peste

muscl'liul

marele

dintat

gasim

un

spatiu

celular cunoscut

sub

numele

despatiul

inter-serato-toracic,

spatiu

carese

prelungeste

pîna

În regiunea

axilara;

acest

spatiu

permite

trecerea

 

unor

colectii

axilare

În aceasta

regitJne

si

reprezinta

În

acelasi

timp

o

cale

de

acces

chirurgicala

În torace,

pe

cale

posterioara,

pentru

practicarea

unor

toracoplastii

sau

chiar

a unor

toracotomii.

2.

Regiunea externa

coincide

practic,

În

1/2

sa superioara,

cu

regiunea

axilara.

limitele

acesteia

fiind

determinate

astfel

(fig.

1.6):

 

a.

posterior,

de

"marginea

antero-inferioara

 

a

m usch iu lui

marei

e

dorsal;

 

b.

anterior.

e

marginea

infero-externa

a muschiului

marele

pectoral.

 

Regi unea

axi Iara

prezinta

importanta

 

pentru

ca a ici se practica

b iopsi i Ie gangl

io-

nare

axilare;

colectiile

axilare

 

se

pot

inciza

aici,

dar

ele

pot

fuza

sub

omoplat

sau

sub

pectoral;

pe aici

se

patrunde

În torace

prin

toracotom

ii Ie

"axi Iare"

sau

se

prac-

tica

unele

tipuri

de

toracoplastii

 

recomandate

În trecut

de

Di

Paola.

 

Tot

aici,

pe

linia

axilara

mijlocie.

se

gaseste

locul

de

electie

optim

pentru

pleurotomie.

 
 

Regiunea

axilara

are

forma_unui

triunghi

cu

vîrful

În sus,

vizibil

dupa

Îndepar-

tarea

bratului

de

torace.

Cele

2 laturi

ale

acestui

unghi

sînt

reprezentate:

posterior

de

marginea

marelui

dorsal

si

superior

de

marginea

inferioara

a

marelui

pectoral.

Aria

acestui

triunghi

este

ocupata

de

tesut

celulo-grasos,

ganglioni,

vase,

muschi,

d ispuse

În 2 straturi:

1.

Un strat

superficial

format,

În ordine,

de

la exterior

spre

profunzime,

din:

piele, tesut celular subcutanat, aponevroza axilara, Întinsa Între marginile celor 2

muschi

care o delimiteaza

(dorsalul

si pectoralul

mare).

 

Fig./.6.

-

Regiunea

toracica

externa:

1. tesut

adip:>s celular

al axilei;

 

2.

artera

mam:lra

externa,

cu

nervu.l

toracic

lung;

3.

marele

dorsal;

4.

m:lrele

dintat;

5. m:lrele

pectoral;

6. m:lrele

oblic

al abdomenului.

2.

Un strat

profund,

reprezentat

În partea

superioara

de marele

dintat,

iar

in-

ferior

de marele

oblic.

Fibrele

musculare

ale

marelui

dintat

sînt

traversate

de nervi

si de

vasele

intercostale

perforante,

de nervul

Charles

fi urmat

B~II, sau al marelui

dintat,

a

carui lezare

În timpul

toracoplastiilor

ar

putea

de o complicatie

neplacuta

si anume, "scapula alata". Sub marele dintat, asezat peste cusca toracica, este descris

planul

celular

inter-serato-toracic

profund.

În vîrful

axilei

se gaseste

pachetulaxilar

reprezentat

de artera

si vena

axilara

si

plexul

brahial.

Vasele

sînt

acoperite

de

un

puternic

grup

ganglionar,

denumit

grupul

gangl ionar

axilar,

care

dreneaza

Iimfa de

la mamela,

de

la peretele

toracic

si chiar

de la organele

toracice.

 
 

Prin

partea

inferioara

a axilei

trece

si incizia

de toracotomie

postero-laterala

si

care

se prelungeste

pÎna

la limita

anterioara,

sub

mamela;

tot

În aceasta

regiune,

pe linia axilara

mijlocie,

În spatiul

IV-V intercostal,

se practica

3.

Regiunea

anterioara

a toracelui

sau

med iana anterioara,

pleurotomia.

este

de Iim itata

su-

perior

de cele

2 clavicule,

inferior

de

marginile

inferioare

ale

muschilor

pectorali,

lateral

de

liniile

axilare

anterioare

dreapta

si stînga.

La nivelul

acestei

regiuni

se

utilizeaza

caile

de

acces

asupra

mediastinului

si

anume:

sternotomia

mediana

tip

Holman-Welti,

sternotomia

transversala

johnson-Kirby;

de

asemenea,

 

si tipurile

de

incizi i:

med iana,

parasternal

a,

submamara

sau

omega,

În

tratamentu

l deformati

ilor

anterioare

ale

peretelui

toracic

cît

si toracotomiile

anterioare

preferate

 

si azi

de

unii

autori

(fig.

1.7).

 

J

Fig.

1.7

-

Regiunea

toracica

antero-lateraIa:

1.

regiunea

anteri-

 
 

oara;

2.

regi unea antero-lateraIa.

 
 

La nivelul

acestei

regiuni

Întîlnim

3

planuri

si anume:

 

a)

Planul

superficial,

reprezentat

de

piele si tesut subcutanat

si

În

care

este

si-

tuata

gl anda

mamara

 

care

trebuie

ocol itade

incizi ile practicate

În cadru

I sternotomi

ilor

transversal

e sau

al

incizi ilor

practicate

pentru

toracotomie

 

anterioara

sau toracotomi

i

bi laterale

simultane,

cu sau fara

sectiunea

transversal

a a sternul

ui.

Precizam

ca la nivelul

Iin iei mediane,

la nivelul

sternului,

acest

plan

superficial

reprezinta

singurul

plan

pîna

la stern

astfel

ca

În

sternotomiile

 

mediane

vom

inciza

numai

acest

plan

si

vom

ajunge

la

stern.

 

b)

Planul

muscuiar

 

este

bine

reprezentat

În

special

În jumatatea

superioara,

unde

vom

gasi

marele

si micul

pectoral:

În jumatatea

inferioara,

mai

putin

reprezen-

tat,

Vom

gasi

si teaca

marelui

drept

abdominal

(fig.

1.8).

c)

Planul

costo-intercostal

 

este

ultimul

plan

care

are

În

componenta

sa

carti-

lajele

costale,

a caror

lungime

În mod

normal

este

inversa

cu Înaltimea.

Pîna

la carti-

lajul

coastei

a 6-a, fiecare

cartilaj

se articuleaza

direct

cu sternul

a20i

cartilajele

coas-

telor

7,8,9

se unesc

cu al coastei

a 6-a

care

se articuleaza

cu sternul.

Pentru

tehni-

cile

de

sternocondroplastie

 

care

recomanda

rezectia

de

la jonctiunea

cartilagiilor

cu

coasta,

pîna

la stern,

asa

cum

este

procedeul

 

nostru

(procedeul

prof.

Coman);

to-

pografia

acestor

cartilaje

are

mare

importanta

practica.

Subliniem

faptul

ca

aceste

cartilaje

vin

În

raport

pe

fata

lor

posterioara

 

cu

muschiul

triunghiular

al

sternului;

 

17

2

-

urgentele

medico -

chirurgicale

toracice

 

vasele mamare cu lantul de ganglioni care-I Însotesc si care reamintim

ca circula

~u

pe marginea sternului ci pe

sub cartilaje,

la 1 cm'de

marginea

laterala

a sternului.

In

sternotomiile transversale, ligatura vaselor mamare este obligatorie si ea se face prin

spatiul

con-

intercostal

4 sau 5. De asemenea,

acest

raport

este

important

si pentru

!

d rectom iile practicate În sterno-

condroplastii. Vasele mamare vor fi menajate numai atunci cînd se respecta foita posterioara a pericondrului respectiv. Sub ar- terele mamare se gaseste spatiul extrapleural cu fascia endotora- cica care este tapetata de pleura parietala.

Regiunea

domului

pleural

o mare

valoare

practica:

a) În

unele

interventi

torace;

are

i

pe

b) În asa-numita patologie

J

de

granita;

 
 

c)

În

abordul

coastelar

cervicale:

.

 

d)

În patologia

pulmonara,

datorita

afinitatii

unor

leziuni,

mai

ales

tuberculoase,

pentru

aceasta

regiune;

 
 

e)

prin

pozitia

sa la granita

de

gît,

mediastin,

articulatia

scapu 10-umeraIa.

f) prin com un icari le pe care

 

4

 

aceasta

regiune

le are

cu

regiu-

nile

vecine

si

deci

a posibilita-

Fig.

1.8 -

Regiunea

anterioara

a

toracelui:

1.

 

cla-

tilor

de

difuzare

 

a

colectiilor

vicula;

2.

marele

peetoral;

3.

marele

 

oblic

al abdome-

~eriene,

a

proceselor

indama-

nului;

4.

rebordul

condro-costal;

 

5.

marele

dintat.

 

torii,

de la o regiune

la

alta;

 

g)

În traumatisme.

 
 

Sistematizînd

anatomia

d ispuse

chirurgicala

a acestei

regiuni,

precizam

ca ea este for-

mata

d in componente

concentric

una peste

alta (vezi fig.

1.9):

 

1.

Cadrul

osos

reprezentat

 

de

corpurile

vertebrale

dorsale

1

si

2,

primele

2

coaste

cu spatiile

intercostale

respective,

atasele

sternale.

 
 

2. Seroasa pleurala

parietala

Împreuna

 

cu asa-numitele

spatii

peripleurale.

3. Organele

si formatunile

 

vasculare

si

nervoase,

unele

apartinînd

toracelui,

altele

bazei gîtului,

altele

de trecere.

 

Noi vom

prezenta

numai

acele

componente

anatomice

importante

 

din

punct

de vedere practic; detaliile pot fi studiate În tratate de specialitate

si În tratatul

nos-

tru "Tehnici de chirurgie

toracica",

Editura

MedicaIa-1979.

 

1) Cadrul

osos este

scheletul

pe care se suprapun

celelalte

structuri

anatomice

si anume:

corpurile

primelor

2 vertebre

anatomice

si primele

2 coaste.

Reamintim

importanta

coastei

a l-a, asa-numita

"cheie

de bolta

a toracoplastiei",

cum

o

con-

sidera

Sauerbruck.

 

Coasta

a 2-a

este

mai

lunga

ca prima:

pe fata

posterioara

 

se

insera

scalenul

mij-

lociu

si

posterior,