Sunteți pe pagina 1din 282

A.

PARTEA GEN,ERALA

1. ANATOMIA CHIRURGICALA A TORACELUr

Prez;enta acestu i capitol Într-o monografie ded icata urgentelor med ico-ch i-
rurgicale ale toracelui este obligatorie, spre deosebire de urgentele din alte domenii
unde notiunile anatomice pot lipsi, cele din tratatele c1asice si cele din facultate fiind
considerate suficiente pentru torace.
Considerentele care impun totusi prezenta acestui capitol credem ca sînt sufi-
ciente pentru a-i justifica necesitatea:
1. Anatomia chirurgicala a toracelui se deosebeste de anatomia clasica care este
mai mult o "geografie", a cadavrului fixat În formol, cu santuri si reliefuri artificial
create; ea este anatomia organului viu, În miscare, În functiune, asa cum apare În
cîmpul operator, În care multe din "santurile" si "reliefurile" descrise de tratatele
c1asice, lipsesc.
2. Tratamentul urgentelor toracice este, În general, chirurgical sI impune
abordul intratoracic al organelor endotoracice. Fara cunoasterea precisa a unor no-
tiunielementare de anatomie chirurgicala toracica, chirurgul general, cel care tre-
buie sa rezolve majoritatea cazurilor de urgenta, nu se poate orienta În cîmpul tactic
operator; aceste notiuni reprezinta pentru chirurg busola orientativa si cheia cu
care vadescifra aplicarea corecta a tehnicilor chirurgicale expuse În aceasta mono-
grafie si indicate În tratamentul urgentelor toracice.
3. Notiunile strict obligatorii de anatomie chirurgicala toracica reprezinta de
asemenea baza materiala a Întelegeri i sindroamelor fiziopatologice ÎntÎln ite În trau-
matologia toracica, care sînt o consecinta a leziunilor anatomice si semneaza de fapt
gravitatea acestor sindroame.
4. Notiunile moderne de structura si mecanica pulmonara vor usura Întelegerea
servitatilor parietale pulmonare, valoarea integritatii peretelui toracic si necesi-
tatea imperioasa a refacerii acustei integritati, Întelegerea imperativelor principiilor
chirurgiei toracice m'oderne care trebuie sa fie o chirurgie economica si În acelasi
timp functionala.
5. Prezentarea notiunilor de anatomie chirurgicala a toracelui va fi sumara,
atît cît este necesar chirurgului general sa se orienteze În cîmpul operator si sa
aplice tehnicile chirurgicale indicate de noi În tratamentul urgentelor toracice.
Pentru cei doirnici de detalii si amanunte le recomanda tratatul nostru "Teh-
nici de Chirurgie Toracica" aparut În Editura Medicala 1979 si care va satisface exi-
gentele acelora care doresc sa cunoasca În profunzime conceptia anatomica chirurgi-
cala torac ica.
În aceasta monografie am aprofundat si achizitiile moderne ale structurilor
anatom ice med iastinale, subl iniind valoarea integritati i lor Într-un tot armon ios cu
restul toracelui.

9
1. ANATOMIA CHIRURGICALA A PERETELUI TORACIC

Peretele toracic În afara de faptul ca este aparatorul solid al organelor vitale


pe care natura, din cauza importantei lor exceptionale le-a asezat, ca si pe sistemul
nervos central, la "adapost" de agentii vulneranti, are În afara de aceasta si un mare
rol În functionarea organelor care asigura functiile vitale, solidarizÎndu-le si poten-
tializÎndu-le activitatea, spre deosebire de cutia craniana care are doar un rol strict
de aparare.
Valoarea integritatii peretelui toracic, a pastrarii miscarilor sale ritmice a fost
mai bine cunoscuta În ultimile decenii datorita aprofundarii studiilor de fiziologie
si de mecanica respiratorie si circulatorie si de interpretarile fiziopatologice din
traumatologia toracica atît de frecventa În ultimile decenii. .
Si la peretele toracic trebuie aplicate aceleasi exigente ale principiilor chirur-
giei toracice moderne: respectul fata de structurile anatomice, economia maxima a
acestora, abandonarea aproape În Întregi me a tehn ici lor si a procedeelor ch irurgicale
care sacrificau fara discernamînt si Justificare port iun i Întinse d in torace. Cunoaste-o
rea valorii functionale a peretelui toracic a impus-punerea la punct si introducerea
unor procedee functionale care sa trateze afectiunile pentru care peretele era sacri-
ficat, cu tehn ici mai funct ionale care sa respecte peretele, ca de exem plu decortica-
rea În empiemele pleurale.
Cunoasterea unor notiuni sumare de anatomie chirurgicala a peretelui toracic
este necesara pentru Întelegerea sindroamelor fiziopatologice din traumatologia
toracica, pentru tratamentul acestora (mai ales al voletelor si a pIagilor), precum si
În practicarea cailor de acces În torace si mediastin, pentru a trata leziunile trau-
matice endotoracice d in traumatismele toracice Închise sau desch ise.
Peretele toracic este repre-
zentat de structuri anatomice com-
plexe; În peretele toracic sînt re-
prezentate aproape toate tesuturile
din care este const itu it organ ism u 1:
epitelial, musclar, osos, conjunctiv,
nervos; toate acestea, structu rate si
orientate În sinergism cu rolul de
aparator, alcatuiesc asa-numita "cus-
ca toracica". La noul nascut, cusca
toracica are o forma piriforma, iar
la ad uit este ovoida, cu diametru I
latit, cu diametrul transversal mai
mare ca cel sagital, din cauza stati-
unii bipede si al mersului.
Toracele are un continator si
un continut, continatorul repre-
zentînd peretii formati din schelet
si muschi, iar continutul este for-
mat din: plamîn, pleura si organe
mediastinale.
Scheletul toracelui este format
din coaste, cartilaje costale, stern
Fig. 1.1. - Scheletul tor2.cic. si coloana vertebrala dorsala.

10
Coastele deriva din pleuro-apofi;;:ele scheletului axial, au forma de arcuri si
sînt formate dintr-un corp, din col si doua extremitati.
Corpul coastei are o fata laterala convexa si 6 fata mediala concava, o margine
superioara si o margine inferioara; marginea inferioara are un sant prin care trece
pachetul vasculo-nervos. Coastele prezinta 3 curburi diferite: de-a lungul fetelor, a
marginilor si În Jurul axului.
Extremitatea costala anterioara este scobita deoarece În ea patrunde cartilajul
costal omon im. Extrem itatea posterioara are tre iei emente anatomice caracteristice:
capul, care are doua suprafete articulare prin care se artieuleaza cu fetele articulare
respective de pe cor:purile vertebrale; gîtui si tuberculul coastei care se articulea;;:a
cu apofiza transversa a vertebrei corespunzatoare.
Nu toate coastele se articuleaza În acelasi mod cu fetele articulare ale verte-
brelor. Astfel, C. 11 si C. 12 se articuleaza cu vertebra omonima, iar de la C. 2 la
C. 10 aceste coaste s~ artTculeaza cu doua" vertebre.
~ Dupa
raportul pe care ÎI au cu sternul prin intermediul cartilajelor costale, ele
se Împart În:
1. Coaste to.l-acale primele 7 perechi (C.1-C.7);
2. Coaste false (C. 8-C. 10) a caror cartilaje costale, desi nu ajung la stern se
articuleaza cu cartilajele situate deasupra lor;
3. Coaste flotante (C.11-C.12) care au extremitatea anterioara nearticulata.
Reamintim ca aceste coaste erau considerate alta data fara mare valoare func-
tionala: cercetarile de fiziologie cît si experienta practica ne-au aratat rolul lor În
mecanica ventilatorie: ele executa miscarile complexe de rotatie în axul lor, marind
.astfel diametrul sagital, transversal si axul vertical al toracelui, contribuind astfel
la mecanica ventilatiei externe, fapt ce impune respectul chirurgului fata de aceste
coaste.
Numai necunoasterea rolului important al coastelor în mecanica ventilatorie
expl ica usurinta cu care erau rezecate în tre·cut, în diferite tipuri de toracoplastie.
Din aceste motive, respectul pe care-I avem fata de parenchimul pulmonar trebuie
extinse si asupra coastelor, deoarece mutilarile nejustificate ale peretelui toracic
se repercuta grav asupra functiei respiratorii, fapt ce este cu prisosinta demonstrat
de traumatismele toracice cu volete costale mobile, cu respiratie paradoxala si care
duc la insuficienta respiratorie acuta. Credem ca rolul acestui schelet costal în meca-
nica ventilatiei externe este suficient de convingator.
Sternul este un os lat si spongios situat median În partea anterioara
o a toracelui.
Initial el este format din numeroase segmente numite sternebre. La adult, el este
compus din trei segmente: unul superior numit manubriu, altu I mijlociu numitglLp.
si altul inferior, apendicele--x-i-foid. ----
, Sternul are d di're0ie oblica de sus în Jos si dinapoi Înainte, el prezentînd o
fata anterioara convexa, alta posterioara concava, doua margini laterale, o ba;;:a si
un vîrf, format de apendicele xifoid.
Fata sa anterioara prezinta, la unirea manubriului cu corpul, o proeminenta
denumita unghiul Louis, care se poate palpa si cu ajutorul caruia reperam coasta a
doua.
Cele trei piese sternale sînt unite între ele prin doua articulatii rudimentare:
sterna Ia su perioara, care este o amfiartroza cu uni igament interosos S iuneori ch iar
a cavitate seroasa rudimentara si articulatia sternala inferioara, o sincondroza, prin
care co~pul sternului este unit printr-un cartilaj articular, cu apendicele xifoid.
Pe fata sa posterioara se gasesc Iigamentele sterno-pericardice care trebuie de-
c')iate în procedeele de sternocondroplastie.

11
Cartilajele costale se afla În continuarea extremitatilor anterioare costale,
primele sapte perechi apartinînd coastelor adevarate (C.1-C.7), ele unind aceste
coaste cu stern u 1.
Urmatoarele trei perechi de cartilaje continua anterior coastele false
(C.S-C. 9-C. 1O) si se unesc cu cartilajul supraiacent, iar ultimele doua
perechi de cartilaje continua coastele flotante (C.11-C.12) si se pierd În muscu-
latura peretelui abdominal.
Cartilajele costale sînt strîns unite cu
~ coastele prin articulatiile condrocostale tip
I sinartroza.
..5"/ Spatiul intercostal - este o regiune
5~ topografica importanta formata din: muschii
7--1 intercostali externi, mijlocii si interni, pa-
8 chetul vasculo-nervos intercostal, tesutut
celular intercostal (fig. 1.2). '
g Între muschii intercostali mijlocii si
interni trece pachetul vasculo-nervos, fiind
III situat În santul de pe marginea inferioara a
coaste lor, pachet ce poate fi lezat la punetii,
1/ la pleurotomii sau la rezeetii costale.
ArteraInte~ostaIa, ramura a_AQrjei
toracice, da ramuri lâ pleura parietala, la
muschii intercostali, la periost, la glanda
mamara. Anterior, ea Închied circuitu I arte-
rial al spatiului intercostal anastom02;lndu-se
Fig. /.2. - Secti une pri n peretele tora-
cic: 1. pielea; 2. tesut celular subcutanat; cu ramurile corespunzatoare ale arterei ma-
3. musculatura toracica; 4. coasta; 5. vena mare interne. Nervul intercostai trebuie
intercostala; 6. artera intercostala; rezecat pe 3-5 cm, atunci cÎndrezecam
7. nerv i ntercostal; 8. m usch i i ntercostal coast~ respectiva, pentru a preveni sindro-
intern; 9. muschi intercostal extern;
10. pleura parietala; 11. fascia endo- mul dureros dupa rezeetia coastei respec-
toracica. tive, deoarece nervul ar putea fi cuprins În
cal usu I osos.
Subliniem faptul ca tesutul celular intercostal comunica strîns cu tesutul celular
subpleural, mediastinal, si de-a lungul vaselor, prin intermediul nervilor intercostal i
chiar În tesutul peridural.
În acest tesut Iax se gase'sc gangl ion ii limfatici care sînt afectat i În toate proce-
sele pleurale.
Peretele toracic este constituit În afara de scheletul osos si de parti moi: piele,
tesut celular subcutanat, muschii care se insera pe sheletul toracic sau al centurii
scapulare si care Împreuna cu coastele sînt factori activi ai mecanicii ventila-
tori i externe.
Pentru a Întelege interventiile pe peretele toracic, caile de acces În torace si
mediastin, trebuie precizate CÎteva notiuni de topografie a peretelui toracic si din
aceste motive, vom descrie regiunile topografice de la nivelul peretelui toracic, pre-
cum si pe cele de granita (dom, diafragm).

Topografia peretelui toracic


Topografic se descriu 4 regiuni si anume:
1. Regiunea posterioara del imitata de linia axilara posterioara si linia verte-
brala (interspinoasa).

12
2. Regiunea externa.
3. Regiunea anterioara delimitata de 21inii parasternale.
4. Regiunea costo-diafragmatica. '
1. Regiunea posterioara este o regiune care cuprinde mari mase musculare,
omoplatul si musculatur:a santurilor vertebrale; aceste repere musculare si osoase
au un rol important În Imobil izarea voletelor costale posterioare din traumatismele
toracelui: voletele costale posterioare, foarte Întinse,_chiar pOe7 coaste, sÎn-t1mobili-
zate de omoplatsi de marile mase musculare si din aceste motive nu duc niciodata la-
respiratie paradoxala.
Regiunea posteriora a toracelui are de asem=nea importanta mare În caile de
acces pe torace si pe peretele toracic; pe aici se practica diversele tipuri de toracoto-
mii postero-Iaterale; tot aici este calea de acces folosita de regula pentru practicarea
toraco-plastiilor (fig. 1.3).

Fig. 1.3. - Regiunea toracica posterioara: 1. linia axilara posterioara;


2. I inia verteoral~; 3. regiunea p05teriOlra.

limitele regiunii posterioare sînt urmatoarele:


a) cranial, linia transversala trecuta de la apofiza superioara a vertebrei el
(denumita si proeminenta) dupa alti autori, limita superioara a regiunii ar fi repre-
zentata de marginea inferioara a coastei a 2-a (M. Latarjet F. Magnin);
b) caudal, marginea inferioara a coastei a 10-a;
c) limita interna este delimitata de linia trecuta prin vÎrfltl apofizelor spinoase
D1-D10; ,
d)limita externa este delimitata de linia axilara posterioara.
Din cauza pozitiei o:n::>?latului si a muscuiaturii sale puternice, toracotomiile
si deci cal ea de acces asupra organelor endotoracice, vor trece În mod O) Iigat oriu pe

13
sub vîrful omoplatului. Acest obstacol i-a facut pe unii autori sa subdivida aeasta
regiune în 2 zone, linia de separare fi ind reprezentata de coasta a 7-a:
a) regiunea superioara (deasupra coastei 7):'
tJ) regiunea inferioara (sub coasta 7).
In partea superioara a regiunii posterioare, de la piele spre coaste, vom întîlni:
1. tesut celular subcutanat;
2. in partea interna, muschiul trapez si sub el romboidul. În afara omopla-
tuiui, cu muschii sai (supraspinos, subspinos si subscapular), întîlnim rotundul mare
si rotundul mic (fig. IA).

Fig.IA. - Musculatura regiuni i toracice posterioare - plan superficial:


1. trapezul; 2. romboidul; 3. muschiul santurilor vertebrale; 4. deltoidul;
5. supra-spinosul; 6. micul rotund; 7. marele rotund; 8. marele dorsal.

În partea inferioara a regiuni i posterioare, dupa ce sectionam pielea si tesutu.


celular, întîlnim muschiul marele dorsal. Sub marele dorsal, întîlnim, pe marginea
interna, muschii santurilor vertebrale, iar extern, maxel~--S!intat ca~.e--insera-l.L\
c~_a--ll:.a-4aLeste insertii reprezinta un reper sigur de numerotare a coastelor în
toracotomii si toracoplastii) (fig. 1.5); apoi marele dintat ia contact cu vîrjul omopla-
tului, nivel la care insertia acestui muschi este în contact direct cu reteaua vasculara
anastomotiCa dintre art'ele-scapulari posterioara si inferioara.;-~Cfapt explica
hemoragia importanta pe care o întîlnim CÎnd sectionam aceste insertii. Insertiile
costale ale marelui dintat se întind pîna la coasta a 9-a. Fibrele muscu,lare se con-
centreaza si se însera cranial, împreuna cu marele dorsal, pe humerus. In partea in-
ferioara a regiunii, se mai gaseste un muschi subtire, micul dintat postero-inferior.
iar superior, sub romboid, omologul sau, micul dintat postero-superior.

14
Dupa ridicarea omoplatului, constatam ca planul intercostai este acoperit de
un tesut celular, o lama denumita fascia extratoracica .
. De asemenea, ridicînd omoplatul peste muscl'liul marele dintat gasim un spatiu
celular cunoscut sub numele despatiul inter-serato-toracic, spatiu carese prelungeste
pîna În regiunea axilara; acest spatiu permite trecerea unor colectii axilare În aceasta

regitJne si reprezinta În acelasi timp o cale de acces chirurgicala În torace, pe cale


posterioara, pentru practicarea unor toracoplastii sau chiar a unor toracotomii.
2. Regiunea externa coincide practic, În 1/2 sa superioara, cu regiunea axilara.
limitele acesteia fiind determinate astfel (fig. 1.6):
a. posterior, de "marginea antero-inferioara a m usch iu lui marei e dorsal;
b. anterior. e marginea infero-externa a muschiului marele pectoral.
Regi unea axi Iara prezinta importanta pentru ca a ici se practica b iopsi i Ie gangl io-
nare axilare; colectiile axilare se pot inciza aici, dar ele pot fuza sub omoplat sau
sub pectoral; pe aici se patrunde În torace prin toracotom ii Ie "axi Iare" sau se prac-
tica unele tipuri de toracoplastii recomandate În trecut de Di Paola.
Tot aici, pe linia axilara mijlocie. se gaseste locul de electie optim pentru
pleurotomie.
Regiunea axilara are forma_unui triunghi cu vîrful În sus, vizibil dupa Îndepar-
tarea bratului de torace. Cele 2 laturi ale acestui unghi sînt reprezentate: posterior
de marginea marelui dorsal si superior de marginea inferioara a marelui pectoral.

15
Aria acestui triunghi este ocupata de tesut celulo-grasos, ganglioni, vase, muschi,
d ispuse În 2 straturi:
1. Un strat superficial format, În ordine, de la exterior spre profunzime, din:
piele, tesut celular subcutanat, aponevroza axilara, Întinsa Între marginile celor 2
muschi care o delimiteaza (dorsalul si pectoralul mare).

Fig./.6. - Regiunea toracica externa: 1. tesut adip:>s celular al axilei;


2. artera mam:lra externa, cu nervu.l toracic lung; 3. marele dorsal;
4. m:lrele dintat; 5. m:lrele pectoral; 6. m:lrele oblic al abdomenului.

2. Un strat profund, reprezentat În partea superioara de marele dintat, iar in-


ferior de marele oblic. Fibrele musculare ale marelui dintat sînt traversate de nervi
si de vasele intercostale perforante, de nervul Charles B~II, sau al marelui dintat, a
carui lezare În timpul toracoplastiilor ar putea fi urmat de o complicatie neplacuta
si anume, "scapula alata". Sub marele dintat, asezat peste cusca toracica, este descris
planul celular inter-serato-toracic profund.
În vîrful axilei se gaseste pachetulaxilar reprezentat de artera si vena axilara
si plexul brahial. Vasele sînt acoperite de un puternic grup ganglionar, denumit
grupul gangl ionar axilar, care dreneaza Iimfa de la mamela, de la peretele toracic
si chiar de la organele toracice.
Prin partea inferioara a axilei trece si incizia de toracotomie postero-laterala
si care se prelungeste pÎna la limita anterioara, sub mamela; tot În aceasta regiune,
pe linia axilara mijlocie, În spatiul IV-V intercostal, se practica pleurotomia.
3. Regiunea anterioara a toracelui sau med iana anterioara, este de Iim itata su-
perior de cele 2 clavicule, inferior de marginile inferioare ale muschilor pectorali,
lateral de liniile axilare anterioare dreapta si stînga. La nivelul acestei regiuni se
utilizeaza caile de acces asupra mediastinului si anume: sternotomia mediana tip

16
Holman-Welti, sternotomia transversala johnson-Kirby; de asemenea, si tipurile de
incizi i: med iana, parasternal a, submamara sau omega, În tratamentu l deformati ilor
anterioare ale peretelui toracic cît si toracotomiile anterioare preferate si azi de unii
autori (fig. 1.7).

Fig. 1.7 - Regiunea toracica antero-lateraIa: 1. regiunea anteri-


oara; 2. regi unea antero-lateraIa.

La nivelul acestei regiuni Întîlnim 3 planuri si anume:


a) Planul superficial, reprezentat de piele si tesut subcutanat si În care este si-
tuata gl anda mamara care trebuie ocol itade incizi ile practicate În cadru I sternotomi ilor
transversal e sau al incizi ilor practicate pentru toracotomie anterioara sau toracotomi i
bi laterale simultane, cu sau fara sectiunea transversal a a sternul ui.
Precizam ca la nivelul Iin iei mediane, la nivelul sternului, acest plan superficial
reprezinta singurul plan pîna la stern astfel ca În sternotomiile mediane vom inciza
numai acest plan si vom ajunge la stern.
b) Planul muscuiar este bine reprezentat În special În jumatatea superioara,
unde vom gasi marele si micul pectoral: În jumatatea inferioara, mai putin reprezen-
tat, Vom gasi si teaca marelui drept abdominal (fig. 1.8).
c) Planul costo-intercostal este ultimul plan care are În componenta sa carti-
lajele costale, a caror lungime În mod normal este inversa cu Înaltimea. Pîna la carti-
lajul coastei a 6-a, fiecare cartilaj se articuleaza direct cu sternul a20i cartilajele coas-
telor 7,8,9 se unesc cu al coastei a 6-a care se articuleaza cu sternul. Pentru tehni-
cile de sternocondroplastie care recomanda rezectia de la jonctiunea cartilagiilor cu
coasta, pîna la stern, asa cum este procedeul nostru (procedeul prof. Coman); to-
pografia acestor cartilaje are mare importanta practica. Subliniem faptul ca aceste
cartilaje vin În raport pe fata lor posterioara cu muschiul triunghiular al sternului;

17
2 - urgentele medico - chirurgicale toracice
vasele mamare cu lantul de ganglioni care-I Însotesc si care reamintim ca circula ~u
pe marginea sternului ci pe sub cartilaje, la 1 cm'de marginea laterala a sternului. In
sternotomiile transversale, ligatura vaselor mamare este obligatorie si ea se face prin
spatiul intercostal 4 sau 5. De asemenea, acest raport este important si pentru con-
d rectom iile practicate În sterno-
! condroplastii. Vasele mamare vor
fi menajate numai atunci cînd
se respecta foita posterioara a
pericondrului respectiv. Sub ar-
terele mamare se gaseste spatiul
extrapleural cu fascia endotora-
cica care este tapetata de pleura
parietala.
Regiunea domului pleural are
o mare valoare practica:
a) În unele interventi i pe
torace;
b) În asa-numita patologie
de granita;
c) În abordul coastelar
cervicale: .
d) În patologia pulmonara,
datorita afinitatii unor leziuni,
J mai ales tuberculoase, pentru
aceasta regiune;
e) prin pozitia sa la granita
de gît, mediastin, articulatia
scapu 10-umeraIa.
f) prin com un icari le pe care
aceasta regiune le are cu regiu-
4 nile vecine si deci a posibilita-
Fig. 1.8 - Regiunea anterioara a toracelui: 1. cla- tilor de difuzare a colectiilor
vicula; 2. marele peetoral; 3. marele oblic al abdome-
nului; 4. rebordul condro-costal; 5. marele dintat.
~eriene, a proceselor indama-
torii, de la o regiune la alta;
g) În traumatisme.
Sistematizînd anatomia chirurgicala a acestei regiuni, precizam ca ea este for-
mata d in componente d ispuse concentric una peste alta (vezi fig. 1.9):
1. Cadrul osos reprezentat de corpurile vertebrale dorsale 1 si 2, primele 2
coaste cu spatiile intercostale respective, atasele sternale.
2. Seroasa pleurala parietala Împreuna cu asa-numitele spatii peripleurale.
3. Organele si formatunile vasculare si nervoase, unele apartinînd toracelui,
altele bazei gîtului, altele de trecere.
Noi vom prezenta numai acele componente anatomice importante din punct
de vedere practic; detaliile pot fi studiate În tratate de specialitate si În tratatul nos-
tru "Tehnici de chirurgie toracica", Editura MedicaIa-1979.
1) Cadrul osos este scheletul pe care se suprapun celelalte structuri anatomice
si anume: corpurile primelor 2 vertebre anatomice si primele 2 coaste. Reamintim
importanta coastei a l-a, asa-numita "cheie de bolta a toracoplastiei", cum o con-
sidera Sauerbruck.

18
Coasta a 2-a este mai lunga ca prima: pe fata posterioara se insera scalenul mij-
lociu si posterior, iar pe fata sa externa prima digjtatie a marelui dintat, reper im-
portant În numararea coastelor În toracotom i i si În toracoplasti i.
Din cauza raporturilor lor periculoase, prima coasta si a II-a nu pot fi rezecate
În deplina securitate deCÎt subperiosta/. De asemenea, mai subliniem faptul ca prima
coasta este superioara, din punct de vedere al pozitiei, fata de a II-a dar este, În ace-
Iasi timp, Înscrisa În arcul ei. De aceea, la numarare ne putem Însela, considerÎnd~o
pe a II-a drept coasta 1. Ne vom folosi Însa de insertiile dintatului care sînt pe coasta
a II-a.
2) Pleura parietala si spatiile peripleurale, (asa-numitul dom pleural), participa
la formarea si dispozitia spatiilor pleurale care au valoare practica si au urmatoarea
dispozitle: -
a) Intre domul pleural sj vÎrfuLplamÎntului se pot crea aderente puternice sub
forma d<; simfize strînse, bride sau aderente complexe_.
b) In afarU!kll[eL.p--?tietaJe-seaf/a fascia.endotoLCKica, la_niv_e1uLcarei9- s~.poate
face clivajyl vTrfului pulmonar În ~dereotele_jnterpleurale. La acest nivel, se face
decolarea În pneumo-toraxul extrapleural.
Fascia endotoracica este subtire, dar la nivelul coastei a l-a ea se Îngroasa si a
a fost descrisa sub numele de diafragmulcervicotoracic Bourgery. Dupa Policard si
Galy acesta n-ar face parte din fascia endotoracica, deoarece În conceptia lor, fascia
endotoracica nu ar depasi prima coasta. A mai fost descris la acest nivel si un asa-zis
ligament suspensor al pleurei, denumit dupa numele autorului, Sebileau.
Un glLpla[tge_clivaj la acest nivel este planul extrafacial descris de Cari Samle
(deci al 3-lea plan Ele clivaj).
. Ultimul plan de clivaj este planul extramusculoperiosta/. În acest plan se executa
intervent iile de plombaj extramuscu lo-periostal, În unele interventi i de colaps pulmo-
nar.
3) Domul pleural are rapoarte complexe cu organele vecine, astfel:
a) Anterior vine În raport cu-c-Iavicula si la acest nivel Întîlnim muschiul omo-
hY.9Jiian, bula grasoasa Meckel, confluentul venos Pirogoff (format din unirea venei
subclaviculare cu jugulara interna) În care se varsa marele canal toracic (În stînga),
iar În dreapta canalul toracic accesoriu; planul nervos cu cele 3 componente: nervuf
vag extern, ansa Vieussens, nervul frenic (ramura a plexului cervical profund) si ar-
tera subclaviculara În dreapta.
b) Superior, vine În raport cu tuberculul Chassaignac (situat pe vertebra a 6-a
cervicaIa), artera subclaviculara stînga.
c) Posterio-r, de la exterior spre dom, vom Întîlni: pielea, tesutul celular sub-
cutanat, muschiul t~apez, unghiularul omoplatului, coasta I si primul spatiu inter-
costa/. Abordul acestor prime 2 coaste se face mai comod de jos În sus, (asa cum pro-
cedam la toracoplastie), coasta I fiind ultima care se extirpa; domul delimiteaza coasta
1, foseta su praretro-pleu rala Sebi leau, care nu are importanta practica, deoarece la
acest nivel domul vine În raport cu radacinile nervilor rahidieni. De asemenea, mai
vine În raport cu trunchiul arterial cervico-intercostal, ganglionul stelat, a carui in-
teresare În procesele nE-oplazice, traumatice, inflamatorii sau lezarea operatorie,
duce la aparitia sindromului Claude Bernard-Horner. --,
d) Exterior, comul vine În rar;ort cu arcurile costale I si " si cu primulspatiu
intercosta/.
Domul pleural si deci vîrful plamÎnului mai vine În rar;ort cu organele mediasti~
nului: esofagul, traheea, biturcatia trunchiului brahio-cefalic drept, În dreapta, iar
În stînga cu artera carotida stînga si cu artera subclaviculara stînga. Asa se explica

19
faptul ca domul poate fi perforat accidental, uni-sau bilateral, În timpul traheosto-
miilor, ducînd la aparitia unui pneumotorax care, daca nu este diagnosticat si tratat
jmediat, poate pune În pericol viata bolnavului:
Prin intermediul acestor planuri anatomice, tesutul celular intratoracic comu-
nica larg cu cel supraclavicular, si deci cu baza gîtului si cu mediastinul.
Asa se explica, de asemenea, difuzarea În unele cazuri, a aerului din pneumo-
toraxele spontane sau traumatice prin aceasta regiune, la gît si fata, apoi la întregul
corp duCÎnd la aparitia emfizemului subcutanat generalizat.
Domul pleura!, care practic coincide ca dimensiune cu vîrful pulmonar, este
regiunea de gran ita cu mare valoare practica si expl ica difuzarea diferitelor procese
patologice de la torace la gît si mediastin. La acestea, adaugam importanta lui În teh-
nica chirurgicala si astfel credem ca am justificat prezentarea sa mai amanuntita.

.2 7 2/
fI
/0
/.5-
(2
20
/~
//
?7
/0'

Fig. 1.9 - Sectiunea sagitala a regiunii domului pleural: 1. muschiul


scalen anterior; 2. trunchiuri le plexului brachial; 3. muschiul sterno-
cleido-mastoidian; 4. muschiul omo-hyoidian; 5. bula grasoasa a lui
Meckel; 6. Artera subclaviculara; 7. clavicula; 8. vena subclavicu-
Iara; 9:ligamentul costo-clavicular; 10. coasta l-asi cartilagiul coas-
tei a l-a; 11. coasta a II-a si cartilagiul coastei a II-a; 12. muschiul
marele peetoral; 13. muschiul trapez; 14. muschiul scalen posterior;
15. muschiul unghiularul omoplatului; 16. spatiul intercostal; 17. plan
de ci ivaj e xtrafascial; 18. fasci a e ndotoraci ca; 19. pl an de ci ivaj extra-
pleura!; 20. cavitatea pleurala; 21. lobul superior.

4) Regiunea costo-diafragmadca. Bazele celor doi plamîni reprezinta o regiune


anatomica ce participa la patologia de granita; de aceea, ea trebuie cunoscuta de chi-
rurgii generali. Prin diafragm, se pot aborda o serie de organe subdiafragmatice ca:
ficat, splina, capsula suprarenala. Aceste considerente ne obliga sa prezentam aceasta
regiune, insistînd exclusiv asupra aspectelor legate de tehnica si tactica interventiilor

20
chirurgicale zise ale "patologiei de granita", precum si În politraumatisme si trauma-
tismele toracice mai jos de coasta a VI-a.
Reamintim ca fundurile de sac pleurale nu sint ocupate În Întregime de plamîni
iar la nivelul fundurilor de sac pleurale costodiafragmatice lateroposterioare, dia-
fragmul vine În contact direct cu peretele toracic (fig. 1.10 si fig. 1. 11).

2
! J

10

fi
7

Fig. 1.1'0 - Regiunea costo-diafragmatica dreapta: 1. lobul inferior


drept; 2. lobul mediu; 3. scizura mare; 4. muschiul diafragm; 5. fundul
de sac pleural inferior; 6. rinichiul drept; 7. coasta a n-a; 8. cavitatea
pleurala; 9. lobul drept al ficatului; 10. cartilagiu costal comun 11. co-
Ion transvers.

Hemidiafragmul drept este mai sus situat cu aprox. 7-10 cm decît cel stîng.
ceea ce tace ca patologia convexitatii hepatice (abcese, chisturi, tumori), sa aiba
simptomatologie toracica si un abord preferential transtoracic, asa cum am demon-
strat În lucrarile publicate de noi.
Hemidiafragmul stîng are o topografie deosebita fata de cel drept, prin pozitia
sa, mai joasa decît la dreapta si prin rapoartele sale supra- si subdiafragmatice deose-
bite. Spre deosebire de hemidiafragmul drept unde fanta Larrey este libera,'la stînga
plamÎnul este despartit de fanta Larrey, prin cord si pericard, fapt ce explica raritatea
herniilor diafragmatice În stînga, prin fanta Larrey. La nivelul hemidi~ragmului stîng
sînt si marile orificii (aortic si es~:>fagian)..!.
prin c~~~ aorta si esofagul traverseaza dia-
fragmul din-torace-În abdomen. PIamÎnul are raporturi cu orificiul esofagian, În
regiunea denumita: "intramediastinala posterioara" prin intermediul fundurilor de
sac pleurale inter-aortico-esofagiene. Pe aici se produc herniile hiatale; unii autori
prefera sa le abordeze transtoracic, deoarece aceasta cale ofera o lumina mai buna si
posibilitati ·mai mari În repararea defectului.
În Tratatul de Patologie Chirurgicala, voI. V, fascicula 1, am prezentat un capitol
special al patologiei de granita unde pot fi gasite detaliile acestei patologii complexe.
Sub hemidiafragmul stîng se afla regiunea subfrenica stînga, care "bombeaza"
În hemitoracele stîng. Aceasta situatie, precum si raporturile topografice au un mare
interes practic, deoarece În stînga, plagile regiunii inferioare a toracelui pot interesa

21
simultan organele intratoracice (plamîn, cord) si unele organe abdom inale ca: sto-
macul, lobul stîng hepatic, splina etc.
Din cele expuse de noi a reiesit clar importanta si posibilitatile largi pe care le
ofera aceasta regiune, În tratamentul afectiunilor chirurgicale de urgenta.

J
2
.94-
8

7
Fig. '/.11 - Regiunea costo-diafragmatica stînga: 1. Inima; 2. lobul
inferior al plamînului stîng: 3. fundul de sac pleural inferior; 4. carti-
lagiu costal; 5 muschiul diafragm; 6. lobul stîng al ficatului; 7. stoma-
cul; 8. capsula suprarenala; 9. rinichiul stîng; 10. pancreasul.

2. ANATOMIA CHIRURGICALA A PLAM1NILOR

PIamÎnii. organe simetrice dar cu unele deosebiri Între ei, sînt situati conform
tuturor legilorfizice, În regiunea superioara a trunchiului; continînd aer, ei sînt mai
. usori si sînt situati aproape de orificiile externe prin care se face aportul si eliminarea
de aer; În acest mod, coloana de aer care trebuie vehiculata, de la orificiul glotic
la terminatiile bronhiolo-alveolare, estE. relativ mica: cca 20 cm lungime.
PIamÎnii sînt protejati de o "cusca toracica" foarte solida care are nu numai
rolul de aparare, dar si de a executa miscarile repiratorii ritmice, de inspir si expir.

Caracteristici generale

PIamÎnii, organe cu functii vitale, au unele caracteristici specifice care tebuie


cunoscute pentru a Întelege nu numai functiile lor complexe, dar si fiziopatologia,
mai ales În traumatologie si În urgente.
1) Desi organ derivat embriologic din tesutul epitelial, structura plamÎnului se
adapteaza functiilor sale, astfel Încît la adult el are o compozitie deosebita: 75% te-
sut conjunctiv si numai 25% tesut epitelial. Tesutul conjunctiv pulmonar este format

22
din celule mezenchimale variat diferentiate si cu proprietati specifice, de obilizâ-re,
de proliferare, diferentiere de prelucrare a particulelor Înglobate etc.
Spre deosebire de celulele mezenchimale, celuleletesutului epitelial al arborelui
traheo-brons ic si a i pereti lor a Iveolari, au alte fUrjct ii ca de ex.: funct ii metabol ice de
degradare si sinteza lipidica, protidica, glicoprotidica; participa la activitatea de apa-
rare locala prin mucus surfactant; aparare celulara etc.
Aceasta structura pulmonara este determinata de functia principala a plamÎnu-
lui, respiratia; din acest motive, structurile pulmonare sînt organizate si diferentiate
pentru a putea permite schimbul de gaze la nivelul segmentului respirator si
(anume la nivelul lobular alveolar) si pentru efectuarea transportului de gaze, În
ambele sensu ri.
Tot din celulele conjunctive este constituita si membrana elastica pulmonara
care are o forma de evantai; pe ease insera toate celelalte structuri pulmonare. A-
ceasta membrana elastica se insera la periferie pe fata profunda a pleurei viscerale,
iar central pe elementele pediculului pulmonar bronho-vascular, deci pe nucleu.
Despre rolul ei vom prezenta detali i lacapitolul"servitut ile parietale ale plamîn ulu i".
2) PIamÎnul este singurul organ care lucreaza În hiperpresiunea oxigenului,
fapt ce impune activitati specializate, organe diferentiate, enzime si cai metabolice
specifice, activitate caracterizata prin existenta predominanta a fosforilarii oxidative
a lanturilor lexozo- si peritozo-fosforice, a caii Embden-Meyerhold-Parnas, cu cea
mai mare productie de lactati din organism. La capitolul de traumatisme vom sublinia
semnificatie fiziopatologica a acestei "productii" de.lactati prin prezenta acidozei În
insuficientele respiratorii; daca nu este corectata, acidoza face ca oxigenoterapia sa
fie in6peranta si chiar periculoasa:
3) PIamÎnu I nu lucreaza, decît În cond it ii de su prasol icitare, cu Întreaga sa capa-
citate.E I foloseste doara prox imativ 75% din capacitate, restul de 25% din tesutul
pulmonar este În repaus, neventilat, dar nici perfuzat functional, caci astfel s-ar in-
stalaun "shlJnt" dreapta-stînga, ar scadea Pa02 si ar perturba functia organismului.
4) Problema regenerari i plamîn ul u i,al cresteri i sa.le, ramîne dupa parerea noas-
trao problema Înca incomplet elucidata si controversata. Unii, autori sustinînd ca
de la nastere plamÎnul ar creste În ceea ce priveste numarul elementelor, pîna la
vîrsta de 8 ani, dupa altii pîna la 18 ani. Alti autori considera Însa ca plamÎnul creste
doar În d imens iun i, În raport cu dezvoltarea organ ismu lui de la nastere, pîna la vîrsta
de 25 deani, dar numarul de elemente este acelasi, cu alte cuvinte, "cu cîte ele-
mente ne nastem, cu atîtea murim".
Cercetarile efectuate duparezectiile pulmonare partiale, au aratat ca nu exisa
o regenerare de tesut pulmonar, ca reexpansiunea se face prin supradistensia terito-
riilor restante, cu punerea În functiune, dupa parerea noastra, a teritoriilor pulmo-
nare aflate "În repaus". Aceste date ne determina sa consideram ca mult mai yalabila
este a doua teorie, 'care sustine, de fapt, ca numarul de elemente respiratori i de la
nastere, ramîne invariabil.' .
5) Functiile plamÎnului sînt mult mai complexe deCÎt se cunoaste În mod clasic;
cercetarile ultimilor decenii le-au pus În evidenta; (complexitatea'acestor functii
explica În mare masura si fa.ptul ca dintre toate organele, plamÎnul pare cel maire-
fractar la interventiile de transplantare). Aceste functii sînt:
a) Functia respiratorie cu transportul aerului În cele doua sensuri; aspirarea
aerului oxigenat În timpul inspiratiei si expulzarea celui Încarcat cu COz, În tim'pul
expiratiei; functia inspiratorie asigura si. schimburile g?zoase Între aerul inspirat si
sîngele din tapilarele alveolare si invers, difuzarea C02c spre alveole si eliminarea

23
J', -
lui prin expiratie. PIamÎnul are o mare activitate: el ventileaza În 24:de ore, 10.000
de litri de aer Încarcat cu oxigen.
b) Functiile metabolice. Aceste functii sînt multiple si se desfasoara În conditii
de hiperoxigenare (datorata deschiderji largi a sistemului pulmonar spre exterior).
Functiile metabolice ale plamÎnului sînt mult mai complexe decît se cunosteau În tre-
cut, de la lucrarile lui Roger despre lipodiereza pulmonara. Aceste functii metabolice
sînt:
- degradarea si sinteza compusilor lipidici: fosfolipide, acizi grasi;
- prelucrarea, activarea sau inactivarea unor hormoni sau mediatori chimiei,
amine biogene, antigene etc.;
- sinteza unor glieoproteine, oligomeri globulinici ai unor imunoglobuline etc.
c) Functiile de aparare ale plamÎnului sînt complexe; ele se explica si prin aceea
ca plamÎnul reprezinta un sistem deosebit: larg deschis spre exterior prin intermediul
foarte bogatei retele alveolo-capilare.
Aceste functii de aparare au loc la toate nivelele, prin mecanisme specializate,
de catre celu le si dispozitive special d ifrentiate care actioneaza specific fata de agenti i
transportati din cele 2 medii cu care sistemul pulmonar este legat: mediul extern si
med iul intern. Functi ile de aparare, foarte special izate, sînt reprezentate de:
- apararea mucociliara, care este specializata pentru particulele mai mari de
3-5 microni si care sînt transportate pe caile aeriene;
- macrofagele alvealare lobare actioneaza Împotriva particolelor mai mici de
3 microni;
- celulele parieto-alveolare actioneaza Împotriva gazelor si a particulelor mai
mici de 0,5 microni;
- elementele mezenchimo-vasculare actioneaz.a Împotriva agentilor vehiculanti
pe cale sanguina .
•Aceste functii de aparare sînt menite sa asigure desfasurarea normala a respira-
tiei. In patologie, mai ales În traumatisme, aceste functii fiind perturbate sau inhi-
bate, aparfenomene de Încarcare bronsica care pot creea cercul vicios descris de
Bournaud, cu insuficienta respiratorie grava.
d) Functii În mentinerea echilibrului acido-bazic. PIamÎnul joaca un rol important
În mentinerea echilibrului acido-bazic: decompensarea sa, cu instalarea hipercapniei,
duce la dezechilibrarea rapida si grava a acestui echilibru.
. e) Functia antigenica. La nivelul sist~mului br-enho-pulmonar au fost identificate
tipuri de antigene tisulare, de memorana, de mucoasa, pe care organismul le
cunoaste ca proprii. Antigenele de origine mezenchimala nu au o specificitate prea
mare pentru plamîn. Si aceasta functie explica, alaturi de altele si de bogatia retelelor
limfatice, faptul ca plamÎnul ramîne Înca un organ refractar la transplanta re.
fn Încheiere', la aceste caracteristici generale ale plamÎnului, am dori sa subli-
niem faptul ca În cazurile de hipoxie, Întreaga capacitate pulmonara este pusa În ac-
tiune; la aceasta intervin si unele mecanisme reflexe stimulate de la nivelul celulelor
~orpusculilor carotidieni ~are sînt foarte sensibile la hipoxie si elibereaza, În aceste
conditii, mediatori chimiei activi care intervin În sistemul de reglare al respiratiei.
La aceasta se adauga si prezenta corpi lor neuroepiteliali care nu sînt altceva decît
grupe de celule specializate localizate În structurile epiteliale ale bronsiilor si bron-
siolelor. Aceste dispozitive celulare sînt sensibilela hipoxie si reprezinta neuro-re-
ceptorii intrapulmonari foarte sensibili la schimburile chimice, de tensiune si de
presiune. Aceste dispozitive sînt modulate de S.N.C. si În prezenta hipoxiei locale,
secreta seroton ina care contribuie la real izarea echi Iibrului dintre venti latie si per-
fuzie la nivelul retelei intralobulare.

24
Prezenta acestor mecanisme complexe permit functia de adaptare a 'plamrnului
la diferite solicitari si pot permite marirea, pîna la dublare, a capacitatii sale, fapt ce
reprezinta baza functionala a rezectiilor pulmonar€ întinse (de la pneumonectomii,
pîna la rezectiile bilaterale simultane, întinse). Noi am practicat asemenea tipuri de
rezect ie bi laterale (într-un caz, cu rezect ia a 14 segmente d in cele 20, cu rezultat bun).
6) PIamînul este singurul organ care primeste întregul "out put" cardiac; din
aceste motive el reprezinta si al2-lea "filtru" digestiv, dupa cel hepatic si ofera baza
materiala a întelegerii functiei sale metabolice si a mecanismului fiziopatologic al
sindromului denumit "ARDS" ("Adult respirator distress syndrom").
7) La nivelul plamîni lor exista un shunt fiziologic dreapta-stînga, deoarece ve-
nele bronsiilor, cu exceptia numai a unor trunchiuri bronsice (Iobare si primitive)
sînt drenate de venele pulmonare; din aceste motive, presiunea partiala a 02 nu
este de 100% ci în medie de 95%.

Surfactantul pulmonar

Înainte de a trece la prezentarea sumara atît cît este necesara apl icari i tehni-
cilor chirurgicale în urgentele torace/ui, vom prezenta pe scurt si cîteva notiuni
despre surfactantul pulmonar.
Surfactantul pulmonar este secretia lipoproteica a unor celule alveolare care
scad tensiunea superficiala si astfel asigura mentinerea deschisa a sacului alveolar chiar
în expiratia cea mai fortata; altfel, plamînul s-ar atelectazia si respiratia ar fi
anihilata.
Surfactantul pulmonar joaca un rol important în fiziologia respiratorie, dar
mai ales în fiziopatologie (în plamînul de soc, politraumatisme cu asa-zisele artox~tn}t
refractare). ,<
Clements a dat urmatarea compozitie chimica a surfactantului pulmonar: 41%
dypalmitollecitina, 25% pa/mitol myristillecitina, 5% fosfatil etanol amina, 4% gli-
ceride si 8% colesterol.
Deoarece surfactantul are o compozitie dubla, lipidica si proteica, faza Iipidica
are loc în corpusculii lamelari osmofili ai pneumocitelor de tip II, iar mucoproteinele
în celulele de tip Clara. Jonctiunea acestor doua componente, lipidica si proteica,
are loc la suprafata pneumocitelor de tip 1.
Pentru a explica mai sugestiv rolul surfactantului, Neergaard a comparat pla-
mînul cu un fagure. Aerul alveolar reprezinta faza gazoasa. Septul intraalveolar este
sinonim cu faza lichida. În experientele pe care le-a facut, el a constatat diferenta între
presiunea necesara umplerii cu apa si cea a umplerii cu aer a unui plamîn izolat de
animal si a dedus ca este absolut necesara prezenta unui factor care sa scada tensiunea
superficiala; acest factor este reprezentat de surfactantul pulmonar. Fara prezenta
acestui surfactant pulmonar, plamînul n-ar mai putea sa retina aerul rezidual, s-ar
instala imed iat o atelectazie rapida prin închiderea alveolara si gol irea com pleta de aer
a alveolelor. Din punct de vedere embriologic, surfactantul apare în saptamînile 22-
24 ale vieti i embrionare si atinge maxima de dezvoltare la 29 - 30 saptamîni a vietii
intrauterine.
Principalele elemente tensionale ale surfactantului sînt:
a. fosfatidele - etanol amina;
b. palmetil- myristilecitina.
Aceste componente sînt însa foarte sensibile si usor degradabile de: hipoxie.
acidoza, colaps, hipotermice. hipoglicemie, gaze toxice.

25
Reamintim ca traheea si arborele bronsic, În viata intrauterina sînt pline cu
lichid care este evacuat, pe cale limfatica, imediat dupa primele respiratii. Surfac-
tantul pulmonar poate fi atins de diverse procese patologice. Sînt azi bine studiate
bolile surfactantulul pumonar pe care le amifltim si noi:
-membranele hialine;
- proteinoza alveolara;
- m icrol itiaza alveolara.
În ultimii ani s-a acordat un rol important surfactantului pulmonar În patologia
plamîn ului de soc, a hipoxemiilor refractare d in cadrul pol itraumatismelor. Congresul
Societati i Europene de pneumologie de la Amsterdam, 1987, a dezbatut într-o sec-
tiune speciala probleme ale surfactantului pulmonar, axate pe:
- tratamentul bol ilor surfactantului;
-sintetizarea surfactantului pulmonar;
-folosirea sa terapeutica si sindroamele patologice care-I deterioreaza: hipo-
xia, plamînul de soc etc.
Cercetarile viitoare speram ca vor putea trata cu o medicatie specifica, aceste
sindroame patologice ale surfactantului pulmonar, care pîna astazi 'erau În afara re-
surselor terapeutice în mod practic (ne referim la hipoxemiile refractare, plamînul
de soc etc.).

Anatomia chirurgicala a plamînului drept

PIamînul drept este mai mare decît cel stîng, cîntarind, în medie, 600 g. Are
forma unui semicon Împartitîn 310bi: superior, mediu si inferior (fig. 1.12). PIamînul
drept are urLvÎrLcare-depaseste cu_2-:Lcm clavicula., o baza asezata pe diafragm fara
a patrunde complet, în Întregime, în sinusurile costo-diafragmatice si, un hil, cu ele-
mentele bronho-vasculare, nervoase si limfatice care îl leaga de mediastin.
Schwartz a descrishilul pulmonar care are forma unui crater situat pe fata in-
ternasi .·mediastina/a a plamînului, fiind format de refularea· parenchimului de catre
pediculul pulmonar; la nivelul pediculului pulmonar, pleura viscerala se reflecta pe
peretele toracic, în pleura parietala (fig. 1. 13).
Elementele pediculului pulmonar drept sînt dispuse în scara dinapoi-înainte,
si de sus ÎnJos, astfel: bronsia._ar_t.eLa_pulmonara si-vena pulmonara superioara; ve~_a
inferioara e~situaJa la pactea postero-inferioara, a hilului pulmonar. -
Din punct de vedere functional, Parrodi a împartit fiecare plamîn în 2 regiuni
d istincte: regiunea periferica denum ita "manta", care este partea functionala a pla-
mînului. Ia nivelul careia se face ventilatia si au loc schimburile gazoase si o parte
centrala, denumita "nucleu", partea corespunzatoare hiluluipulmonar, care con-
tinua elementele bronho-alveolare si care nu participa la schimburile gazoase.
Sistemul pe care se axeaza elementele pulmonare este sistemul bronsic; bronsi ile
tributare lobi lor si segmentelor pulmonare le dau si denumirea.
Traheea estesitlJ~ta l'!.-dLeapta coloanei vertebrale, motiv pentru care bronsia
primitiva Q!~GPta este m_ai scurta decît cea stînga; are un .:traject mai oblic, orientata
fiind În jos s.i la dr'ei'pta si avînd o lungime medie, la care!'1a, deJ ,8 cm (masurata de
la carena pîna la colaterala) (fig. 1. 14).
a) 8ronsia primitiva dreapta (8) emite prima sa ramura, bronsia lobara superioara
dreapta, de pe fata sa superioara, la1 ,8 cm de carena.
8ronsia 10bara superioara dreapta (C) este de asemenea, scurta, avînd o lun-
gime de 1 cm, si un diametru de 0,8 cm; se Împarte tipic În 3trunchiuri segmentare:
. apical (1), dorsal (2), ventral (3).

26
În denumirea bronsiilor, noi am acceptat pe cea a luiCordier-Cabrol si pe cea
.a lui Boyden; aceasta ultima denumire este mai simpla, autorul folosind pentru de-
.f)umire cifrele arabe de la 1 la 10, corespunZ:Înd cîte o cifra fiecarui segment pulmonar.
Sînt multe variante ale Împartirii În cele 3'bronsii segmentare ale lobarei su-
perioare drepte, aplicate prin diverse teorii: teoria sciziunii si a alunecarii ramurilor

8 .J 1 9
.5
41 2

Fig. 1.12 - Fata toracica a plamînului drept; Fig. 1.13 - Fata mediastinala a plamînului
1.' scizura mare; 2. scizura miCa; 3. lobul drept: 1. lobul superior; 2. scizura mare;
superior; 4. lobul mediu; 5. lobul inferior. 3. scizura mica; 4. lobul mediu; 5. regiunea
hi Iara 6. regi unea parahi Iara; 7. regi unea
suprahilara; 8. regiunea retrohilara; 9. liga-
mentul triunghiular; 10. fata diafragmatica.

subsegmentare, emisa de Boyden sau teoria emiterii parabronsiilor, emisa de Lucien.


Noi nu vom intra În detalii; acestea se gasE:sc, cum am aratat de la Început, expuse pe
larg În tratatul nostru "Tehnici de chirurgie toracica" (Editura Medicala, 1979).
Lobul superior drept, ventilat de bronsia 10bara superioara este voluminos,
are forma de semicon, cu 3 fete: costala externa, mediastinala interna si scizurala in-
ferioara care vine În raport În'2/3 anterioare cu lobul mediu si În 1/43 posterioara cu
segmentul Fowler ci lobului inferior.
În 80% d in cazuri, b rons ia 10bara superioara dreapta se Îm parte ti pic În 3 trun-
chiuri segmentare: apical (1), dorsal (2), ventral (3), care ventileaZa cele 3 segmente
ale lobului superior'si care au aceeasi denumire ca si bronsia tributara. La rîndui lor,
fiecare bronsie segmentara se Împarte În 2 bronsii subsegmentare.
Dintre variantele bronsice reamintim doar pe aceea În care bronsia 10bara su-
perioara naste direct din trahee, eventualitate rarisima; noi, pe multe mii de rezectii,
am Întîlnit-o doar În cîteva cazuri.
Cele 3 segmente ale lobului superior sînt astfel dispuse ÎnCÎt segmentul apical
(1) este Înfipt ca o pana Între segmentul dorsal (2) si cel ventral (3). Reamintim ca
Metras a denumit segmentul pulmonar ca un plamîn mic de forma unei piramide cu
vîrful Îndreptat spre hilul lobului si baza spre periferie si care are pedicul propriu
bronho~arterial; nu are vena proprie, deoarece venele sînt perisegmentare, deci dre-
neaza si sîngele din segmentele vecine.

27
• Bronsia intermediara (D) continua bronsia primitiva dreapta, are o lungime
medie de 3-5 cm, nu lipseste niciodata, este prezenta numai În dreapta;~,uneori.
poate fi scurta, datorita pozitiei segmentulu i Fowler, care poate sa ia nastere deasupra
bronsiei lobare medii.
'Bronsia lobara medie (E) ventileaza lobul mediu, cel mai mic dintre toti lobil
pulmonari; este emisa pe fata anterioara a bronsiei intermediare, se dirijeaza Înainte
si În jos, este foarte scurta (lungimea 0,9 cm) si se Împarte În 2 ramuri segmentare:
medial (4) si lateral (5). Precizam ca la unirea scizurii mari (care Începe de la diafragm.
merge oblic si În sus pîna la D4), cu scizura mica (care separa lobul mediu de cel su-
perior si este deseori absenta), se afla creasta Boyden la nivelul careia abordam ar-
tera pulmonara intermed iara.
Bronsia lobara inferioara continua bronsia intermediara, ventileaza lobul infe-
rior (cel mai mare 10 b), este foarte scurta 0,4-0,5 cm. Unii autori ca Sauvage au
contestat existenta ei, fapt pe care multi autori si noi În tratatul nostru, nu l-am admis
deoarece aceasta bronhie se Împarte imediat În doua trunchiuri:
a. Trunchiul apical sau 6,descris anatomic de Nelson. Localizarea mai frecventa
a leziunik)r tuberculoase la aceast nivel a fost precizata de Fowler, deaceea el mai este
denumit si segmentul Nelson - Fowler; se Împarte În '3 bronhi i subsegmentare, fi ind
singurul segment care se Împarte În 3 ramuri.
b. Trunchiul piramidei bazale care ventileaza piramidabazala, cu cele4segmente
ale ei.
Precizam ca trunchiul apical inferior (6) ia nastere pe fata superioara si poste-
rioara ii trunchiului lobar bronsic inferior.
Sauvage a descris doua dispozitii:
1. Dispozitia În cruce, cînd bronsia apicala inferioara (6) ia nastere vis-a-vis
de bronsia - fobara med ie.
2. Dispozitia În scara a lui Sauvage, cînd bronsia apicala inferioara (6) ia nastere
mai sus decît originea bronsiei lobare medii, fapt ce obliga, ca si În prima situatie, la
efectuarea a doua bonturi bronsice În caz de lobectomie inferioara dreapta.
3. Cel mai frecvent, bronhia apicala inferioara ia nastere sub originea lobarei
.medii, existînd, asa cum am demonstrat si noi, o bronhie lobara inferioara.
Trunchiul piramidei bazale continua bronsia lobara inferioara si se Împarte
În patru ramuri bronsice segmentare, care ventileaza cele 4 segmente_ale piramidei
'bazale; ,---
a) bronhia segmentara paracardiaca (7) care ventileaza segmentul paracardiac;
b) bronsia segmentara ventro-bazaIa;
c) bronsia latero-bazala (9);
d) bronsie termino-bazala (10).
Varietatile scizurale supranumerare descrise, bine de Deve, nu au semnificatie
chirurgicala deoarece nu corespund planurilor de clivaj segmentar, nereprezentÎnd
nici un reper anatomic.
Subliniem Înca o data ca lobul inferior drept este cel mai mare din cei 5 lobi
pulmonari, are forma unei piramide triunghiulare si are 5 fete;
-externa costala;
- inferioara diafragmatica;
-superioara scizurala, venind În raport În 1/3 posterioara cu lobul superior
si tn '2/3 anterioare cu lobul mediu;
- vertebrala, În raport cu med iastinul posterior.

28
Sistemul arterial functional
Artera pulmonara dreapta este ramura"jde bifurcatie a conului arterei pulmo-
nare Îsi are originea În stînga liniei mediane, Încruciseaz:a fata posterioara a bifur-
catiei-traheale, a aortei ascend~~ sla venei cave pe s~u.bcare tr_ece si se Îndreapta
spre plamÎnul drept (fig~-:-15). Ea intra Îneontact cu bronsia intermediara dreapta,

Fig. 1.14. - Sistemul bron-


sic drept: A. traheea; B.
bronsia
c. bronsia
pri mara
lobara
dreapta;
superi-
r.. t. 1 J

oara dreapta; D. bronsia


intermediara; E. bronsia
lobara medie; F. bronsia
lobara i nferi oara dreapta. C
1. bronsia apicala; 2. bron-
sia dorsala; 3. bronsia ven-
trala; 4. bronsia segmentu-
lui medial; 5. bronsia seg-
mentului lateral; 6. bronsia
segmentului Fowler; 7.
bronsia segmentara para-
cardiaca; 8. bronsia seg-
mentului ventro-bazal; 9.
bronsia segmentului latero-
bazal; 10. bronsia segmen-
tului termino-bazaJ.

Fig. 1.15 - Pediculul pul-


monar drept (rapoartele
pericardului): 1. traheea;
2. aorta ascendenta; 3. bron-
sia pri miti va dreapta; 4. ar-
6
tera pulmonara dreapta;
5. vena cava superioara;
6. vena
ri oara
pulmonara
dreapta;
supe-
7. vena
7
pu Imonara inferi oara
dreapta; 8. pericardul fi-
bros; 9. recesul Allison;
10. orificiul sinusului trans-
vers Thei le. (]

29
emitînd prima sa ramura, imediat la iesirea din pericard; aloe un traiect denumit gre-
sit intra pericardic, deoarece ea este numai partial intra pericardica.
Ramurile arterei emise de artera pulmonara dreapta repeta dispozitia bron--
sica atît lobara cît si segmentara si subsegmentara, astfel ca s~mentele si subsegmen-=
tele au un pedicul bronho-arterial fara s~_~i~a Î~s_aun_p-ediml venos.
- Din cauza topografieideosebTte a arterei pulmonare drepte, tehnicile chirurgi-
cale clasice de pneumonectomie dreapta erau deseori Însotite de accidente vasculare
grave, uneori greu de stapÎrit. Aceste accidente intraoperatorii sînt generate de con-
ditiile anatomotopografice proprii ale arterei pulmonare: este foarte scurta, emite
prima sa ramura la iesirea din pericard Înainte de a lua contactul cu bronsia, este
mascata de vena pu Imonara su perioara. Pentru a evita accidentele intraoperatori i >
noi am pus la punct un procedeu original, publicat În 1973 În "Journal fran~ais de chi-
rurgie" si detaliat În tratatul "Tehnici de chirurgie toracica", din 1979; prin artificif
tehnice, acest procedeu reuseste sa lungeasca artera si sa o faca vizibila pe 3{4 din
circumferinta, facînd-o astfel abordabila si putÎndu-se stapîni orice accident vascular
(fig. 1. 16).
lobului superior drept de obicei sînt În numar de doua, dar pot fi si ma~
Artere/e
numeroase. Exista multiple clasificari, dar cea pe care o acceptam noi este aceea fa-
cuta de Cordier-Cabrol care Împarte arterele lobului superior drept În:
a) artere mediastinale;
b) artere scizurale (fig. 1. 17).

!J
'0

Fig. 1.16 - Schema a pedicolului pulmonar Fig. 1.17 - Arterele lobului superior drept;
drept - portiunea intrapericardica; 1. ar- dispozitie tipica: 1. artera pulmonara dreap-
tera pulmonara dreapta; 2. vena pulmonara ta; 2. vena cava superioara; 3. crosa venei
superioara dreapta; 3. vena pulmonara infe- azygos; 4. artera mcdiastinala; 5. trunchiul
rioara dreapta; 4. vena ca va superioara; arterial apico-dorsal; 6. trunchi u I arteria!
5. vena cava inferioara; 6. fundul de sac ventral; 7. bronsia lobara superioara dreap-
Heller. ta; 8. ar.t.era_dorsaIa sc-izura!a--(retrobron-
sica); 9. bronsia apicala; 10. bronsia dcrsala;
11. bronsia ventrala; 12. trunchiul arterei
intermediare.

Artera mediastinala este prezenta totdeauna, fiind prima ramura emisa de ar-
tera pulmonara dreapta, Ea naste pe fata superioara a arterei pulmonare si se Îm-
parte, tipic, În doua trunchiuri: trunchiul a ico-dorsal si trunchiul ventral. Preci-
zam ca artera mediastinala este deoseri foarte voluminoasa si de aceea se poate preta

30
la confuzii cu artera pulmonara. Din aceste motive trebuie sa disecam cît mai mult
spre periferie pentru a-i vedea atît originea cît si directia sa. Prin ramurile sale ter-
minale, ea asigura vascularizatia celor tei segmente ale lobului superior drept.
Uneori poate exista si o artera ventrala mediastinala care ia nastere sub artera
mediastinala; este mai subtire ca aceasta si este foarte inconstanta, dar atunci cînd
exista si am descoperit-o, poate fi sursa unor accidente grave daca este ignorata În
cursul lobectomiei.
Arterele scizurale sÎo.t-@ffiise de al"-tera-pulmnn.ar.a_~a p.at.Luode[e~ sa În sci-
zura. Lobul supe-'=i0r ~ept poate avea una sau ~ALmuJ1.e-ar.ler~scizurale. Aceste
artere au fost descrise sub diferite denumiri: artera retro-bronsica a lui Hovelaque,
artera ascendenta a lobului superior a lui Appleton, arterele accesorii ale lui Kent
si Blader sau dorsala scizurala a lui Cordier-Cabrol etc.
Aceste artere au urmatoarele caracteristici:
-unii autori au remarcat ca nu sînt constante decît În 83% din cazuri; noi
le-am Întîlnit Însa Întotdeauna În cursul rezectiilor pulmonare;
- de obicei se distribuie segmentelor dorsale si apicale;
- pot exista doua artere scizurale: dorsala scizurala si ventrala scizurala, dar
cel mai frecvent, una singura, cea retrobronsica a lui Hovelaque, care dupa parerea
noastra este constanta.
Variatiile sînt foarte frecvente: În unele cazuri, arterele scizurale pot lipsi si
toata vascularizatia arteriala a lobului superior drept este asigurata de arterele me-
diastinale.
Este important de cunoscut variantele arteriale ale lobului superior drept;
pentru a se evita accidentele, se impune disectia si evidentierea completa a art,erei
pulmonare.
Precizam ca numeric putem Întîlni minimum o artera si maximum 4 artere
pentru_lo~LJ.Ls~p_e~ior drept: mediastinala, ventrala, dorsal-scizurala si o artera ven-
tral-scizuraIa.
În concluzie putem rezuma aceste variante arteriale astfel:
- Artera med iastinala este constanta.
- Artera ventrala mediastinala este prezenta cîteodata.
'- Artera dorsal_a sc::izulara este aproape constanta.
- Artera ventrala scizurala este foarte rareori prezenta; noi am Întîlnit-o doar
În putine cazuri În timpul lobectomiilor superioare drepte.
Trunchiul arterei intermediare continua pe acela al arterei pulmonare drepte si
suscita aceleasi discutii: ea poate lipsi În cazul În care exista variante de origine, ca
exemplu: trunchi' comun al arterei dorsale scizurale cu artera,fowler sau trunchi
comun al ventralei scizuralecu artera lobului mediu. De obicei, acest trunchi exista
În marea majoritate a cazurilor si este de la originea dorsalei scizurale pîna la aparitia
arterei lobului mediu, este abordabila la nivelul crestei lui Boyden unde putem aplica
o singura Iigatura În bi lobectom ia med io-inferioara.
Tehnica chirurgicala a bilobectomiilor medio-inferioare este dificila si plina
de riscuri si se soldeaza adesea cu accidente intraoperatorii; pentru ca accidentele
sa poata fi evitate, am pus la punct un procedeu original, mult mai sigur si mai sim-
plu, procedeu care a fost publicat În revista franceza "Le Poumon et le Coeur" În
1979.

31
Arterele lobului mediu sînt foarte subtiri si nasc din trunchiul arterial, în scizura,
la;nivelul cre~tei-lui-B0yden, care este I~cul' de încrucisare a celor 2 scizurl si a
celor 3 I,?bi, In general se întîlnesc cu frecver'lta aproape egala, doua dispozitii:
a, In 51% din cazuri exista o-.Mtera IlOica care naste pe fata anterioara a trun-
chiului arterial si se îndreapta în jos si înainte spre lobul mediu;
b, In 49% din cazuri gasim 2 artere situate una pe marginea superioara si alta
pe marginea inferioara a bronsiei lobare medii (fig, 1. 18),
Alte variante arteriale sînt foarte rare si se refera la prezenta unui trunchi co-
mun al arterei lobare medii superioare, cu ventrala scizurala, sau a lobarei medii in-
ferioare care naste din trunchi comun cu artera paracardiaca (fig, 1. 19),
Arterele lobului inferior au în general dispozitie com parabila cu aceea a brons iilor
pe care le urme~formÎnd un pedicul bronho-arterial pentru lobul inferior si pen-
tru fiecare segment si subsegment (fig, 1. 20)
Uneori întîlnim chiar un trunchi tipic al arterei lobare inferioare si putem face
un singur bont arterial; alteori însa, din cauza ca bifurcatia sa în artera segmentului
Fowler si artera piramidei bazale se face repede dupa emiterea arterei lobare medii,
sîntem obligati sa legam separat cele 2 ramuri,

Fig. 1.18 - Arterele lobului mediu


(dispozitie tipica): A. o singura artera
lobara medie; B. doua artere lobare
medii: 1. artera segmentului lateral;
2. artera segmentului median; 3. artera
segmentulu i Fowler •

.9
Fig. 1.19 - Artera pulmonara dreapta În Fig. 1.20 - Arterele lobului inferior drept
scizura: 1. artera pulmonara În scizura; (dispozitie tipica); 1, trunchiul piramidei
2. artera dorsala scizurala: 3. artera lobului bazale: 6. artera segmentului Fowler; 7. ar-
mediu; 4. artera segmentului Fowler; 5. ar- tera paracardiad: 8. artera ventro-bazaIa:
tera piramidei bazale; 6. artera segmentului 9. artera latero-bazaIa; 10. artera termino-
paracardiac. bazala.

32
Artera segmentara apicala (Fowler) este prima colaterala pentru lobul inferior.
ia nastere pe fata postero-externa a portiunii scizurale a arterei pulmonare, se În-
dreapta posterior paralel cu bronsia apicala si se Împarte În trei ramuri: superioara.
posterioara si externa,
Variati ile sale sînt foarte rare, le semnalam si noi:
- dorsala scizurala În trunch i comun cu artera apicala, sau
- existenta a doua artere apicale Fowler, sub dorsala sciz;urala,
Artera piramidei bazale continua artera intermediara si este cuprinsa Între ori-
ginea arterei apicale si paracard iaca si se Îm parte În artere segmentare: e.aracard iaca,
ventrala, laterala si terminala, corespun:z:ator fiecarui segment al piramiCfei ba:z:ale.
------s1stemu{ venos al p/amÎnului drept se deosebeste de cel arteriai care, am vazut
ca repeta sistemul bronsic (Aeby) • formînd cîte un pedicul bronho-arterial pentru
fiecar~ lob, segment si subsegment.
Inca din 1889 Eward a remarcat ca venele pulmonare nu se bifurca ca bronsiile,
iar În 1944 Apelton a fost primul care a semnalat faptul ca venele sînt situate periseg-
mentar. Alti autori: Overholt si Ramsey au Împartit venele În 3 sisteme: subpleural,
segmentar si intersegmentar, clasificare care s-a dovedit a fi gresita. Cordier si Ca-
brol au corectat sistemati:z:area venoasa pulmonara precizînd existenta a trei sisteme
venoase care corespund realitatii anatomo-chirurgicale În care segmentele nu au
pedicul venos (fig. 1. 21):
a. profunde, inter-subsegmentare;
b. perisegmentare;
c, pleurale superficiale.

Fig. 1,21 - Distributia vene-


lor pulmonare: 1. bronsia
lobara; 2. bronsia segmentara;
3. bronsia subsegmentara; 4.
vena subpleurala; vena in-
tersegmentara; 6. vena inter-
subsegmentara; 7. segment
pulmonar-; 8. plan interseg-
mentar.
/

Sistemul venos pulmonar are mare importanta chirurgicala; el reprezinta sin-


gurul reper fidel. anatomic, al planului de c1ivaj i~tersegmentar, deoareceS1Stemul
venos este peris_eginen-tar~ - -
Orice alta metoda pentru delimitarea segmentelor pulmonare ca pensarea bron-
siei segmentare, de exemplu. nu va duce laatelectazia stricta a teritoriului segmentar,
datorita ventilatiei colaterale prin "porii" lui Kuhn; injectarea cu substante colo-
rante, ca albastrul de metil, a bronsiei segmentare, nu va delimita segmentele;
singurul reper corect si sigur este reprezentat de venele perisegmentare care sînt
cheia planului de clivaj intersegmentar. Acest plan de c1ivaj poate fi reprezentat de o

33
3 - Urgentele medico - chirurgical" toracice
lama conjunctiva, dar cel mai adesea el este intricat cu punti parenchimatoase inter-
segmentare, putînd fi evidentiat numai cu ajutorul planului venos, intersegmentar.
Clivajul intersegmentar În segmentectomiile tipice (indicate uneori În trauma-
tisme) ÎI vomface prin tractiunea capatului distal al bronsiei segmentare, dupa ce
am suturat-o si am sectionat-o.
Dupa cum-a-mvazut, nu exista pediculi venosi segmentari, dispozitia venoasa
fiind În general periferica, perisegmentara; exista Însa vene care dreneaza sîngele
Gin fiecare lob, vene rezultate d in confluenta
diferitelor trunchiuri venoase ale lobilor,
astfel ca, tipic, la plamÎnul drept avem doua
vene pulmonare: superioara si inferioara.
Vena pulmonara superioara dreapta
dreneaza sîngele din lobul superior si me-
diu, Înaintea trunchiului arterial; ia nastere
7 din unirea radacinilor sale, superioare si
inferioare. Are o lungime În medie de 0,9 cm
2 este Însa foarte Iata (fig. 1.22).
a) Radacina superioara a venei pulmonare
superioare dreneaza sîngele din lobu I su pe-
fi rior drept. Radacina superioara are o directie
oblica În jos, Înainte si Înauntru si Încruci-
.3 seaza fata anterioara a arterei pulmonare
sub artera mediastinala. Ea este constituita
din trei trunchiuri: trunchi mediastinal,
trunchi interlobar, trunchi scizural superior.
Fig. 1.22 - Distributia venei pulmonare Mentionam faptul ca unirea celor trei trun-
superioare drepte: vena pulmonara supe- chiuri se face astfel: Întîi _ se unesc doua
rioara dreapta (1); radacina superioara trunchiuri superficiale (mediastinal si inter-
-' (2); radacina inferioara (3); trunchiul
mediastina/ (4); trunchi sci7urai supe-lobar anterior); acest confluent primeste pe
rior (5); trunchi inter/obar anterior fata profunda,
(6); trunchiul scizural superior;
artera pu/'monara dreapta (7). din aceste motive, În disectia si ligatura
_ radacinii superioare a venei pulmonare supe-
rioare, În timpul lobectomiei superioare, sa fim atenti sa nu lezam trunchiul scizural
superior, ramul cel mai voluminos si care dreneaza sîngele dintre cele 3 segmente.
În circulatia venoasa a lobului superior drept exista un echilibru Între circulatia
profunda, formata de trunchiul scizural superior si circulatia superficiala formata de
trunchiul mediastinal si trunchiul interlobar anterior. Un numar de variatii duc la
predominenta unei sau alteia din aceste cai de drenaj, care, dupa conceptia lui Appel-
ton, poate fi preponderent profunda sau superficiala.
Nu vom descrie separat cele trei trunchiuri care constituie radacina superioara
a venei pu Imonare su perioare, deoarece aceste detal ii sînt necesare exclusiv special is-
tulu i ch irurg toracic si se gasesc În tratatu I nostru de "T ehn ici de ch irurgie toracica".
b) Radacina inferioara a venei pulmonare superioare. Vena pulmo:lara S~'p-,tTioar:a
este constituita, asa cum am aratat, din unirea a doua radacini': radacina superioara
care dreneaza sîngele din lobul superio-r si-radacina inferioara care dreneaza sîngele
din lobul mijlociu. Aceasta este subtire, aproape orizontala, foate scurta, fiind mult
mai putin voluminoasa decît radacina superioara, deoarece lobul mediu este mic si
are numai 2 segmente. Ea este constituita din unirea a doua trunchiuri, trunchiul
scizural inferior (care este situat În partea inferioara a marii scizuri Între lobul mediu

34
si inferior) si trunchiul mediastinal medial (situat Între cele doua segmente ale lobului
mediu),
Variatiile venoase sînt mai putin frecvente si ou sînt semnificative pentru 10-
bectomia medie.
Sistemul venos al lobului inferior drept este mai complicat decît allobului su-
perior, fi ind reprezentat de vena pulm.-?nara inferi oar~ dre!!Rta, care are o d ispo-
zitie constanta si este foarte scurta: Aeby a comparat-o cu un arbust care emite ra-
murile direct de la sol, Are o lungime de 0,5 cm si latimea de 2 cm. Ea este Înconj.l:J-
rata de un fund de sac pericardiac si daca nu este legata si pe radacini e sa-'e,~asa cum
am recomandat noi, existafrecvent -rIscul ca TIgaturile sa lunece. Ea este acoperita
de _Rrelungirea_ foitelor ligementului triunghiular formînd marginea superioara a
acestui ligament care constituie un bun reper chirurgical; dupa sectionarea liga-
mentului triunghiular, printre foitele sale patrundem În teacavenerp-ulmonare
inferioare (fig. 1, 23),- - -
Vena pulmonara inferioara dreapta, este formata din unirea a doua radacini
principale: superioara mai subtire si inferioara mai voluminoasa, deci invers decît
la vena pulmon< ra superioara dreapta.
Pentru a Întelege mai usor sistemul venos al lobului inferior, prezentam foarte
sumar cele patru planuri de clivaj intersegmentare de la nivelullobului inferior dupa
cum urmeaza:
a. Planu I de ci i vaj tipic, orizontal, interapico-bazal, situat Între segmentu I apical
inferior (Fowler) si piramida bazala.
b. Sagital, interbazo-paracardiac, situat Între segmentul paracardiac si restul
pirzmidei c2zale.

4
2
J
Fig. 1.23- Distributia .venei
pulmonare inferioare drepte:
1, vena pulmonara inferioara
dreapta; 2, radacina superi-
oara; 3, radacina inferioara:
4. trunch i i nterbazal anteri or;
5. vena interventro-lateraIa;
6. vena interbazo-paracardiaca;
7, trunchi interbazal mijlociu;
8. vena interlatero-terminaIa;
9, vena interlatero-paracar-
d iaca; 10. trunch i i nterbazal
postel-ior; 11. vena interbazo-
paracardiaca; 12. vena i nterter-
mi no-subtermi nala,

35
c. Interventro-Iateral, plan de c1ivaj aproape frontal, Între segmentul ventral
SI lateral.
d. Interlatero-bazal, tot frontal, Între se'gmentu I lateral si cel term inal.
Radacina superioara a venei pulmonare inferioare drepte este foarte subtire si
este formata din unirea a trei vene:
a. Vena apicala mediastinala, care este foarte superficiala, subtire si inconstanta.
b. Vena inter-subsegmentara care l-a derutat pe Ramsay si l-a facut sa atribuie.
În mod gresit, pediculului segmentar si un element venos.
c. Trunchiul interapico-bazal, cu cele doua ramuri ale sale, anterioare si pos-
terioare, care dreneaza sîngele d in planuri le de ci ivaj interapico-dorsal. Acest
trunchi nu trebuie ligaturat niciodata, În orice tip de rezectie segmentara (segmen-
tectomie Fowler sau rezectia piramidei bazale), fiind menajat si trebuind sa ramîna
pe planul de clivaj interapico-bcz;al.
Radacina inferioara a venei pulmonare drepte este formata din unirea a trei trun-
chiuri venoase care dreneaza sîngele din piramida bazala; el trebuie legat si sectionat
În timpul rezectiei piramidei ba:z;ale. Aceste trunchiuri sînt:
1. Trunchiul interbazal anterior, care la rîndui sau este constituit din unirea
venelor interbazo-paracard iaca si interventro-lateraIa.
2. Trunchiul interbazal mijlociu, format din unirea venelor interbazo-paracar-
diaca mijlocie si vena interlatero-terminaia.
3. Trunchiul interbazal inferior, constituit din unirea venelor interbazo-para-
card iace si inter term ino-subterm inale.
Variantele sistemului venos pulmonar drept au semnificatie chirurgicala din doua
puncte de vedere:
1. AI constituirii lor CÎnd pot avea urmatoarele aspecte:
a. Trunchi interlobar posterior ce se poate varsa În vena pulmonara inferioara.
b. Trunchi scizural inferior, ce se poate varsa În vena pulmonara inferioara.
2. AI modului de varsare În atriul stîng; pot exista pîna la 4 vene pulmonare:
a. vena pulmonara pentru lobul superior;
b. vena pulmonara pentru lobul mediu, care se varsa În atriul stîng deci prin
sciz;iunea venei pulmonare superioare.
c. vena pulmonara pentru segmentul apical inferior Fowler.
d. vena pulmonara inferioara pentru piramida ba2laIa.
Aceasta varianta este foarte rara; ma'i frecvent Întîlnim trei vene pulmonare.
astfel:
a. radacina superioara a venei pulmonare superioare; se varsa separat În atriul
stîng;
b. radacina inferioara a venei pulmonare superioare; se varsa de asemenea
separat În atriui stîng;
c. vena pulmonara inferioara.
Subliniem faptul ca ligatuca J:l-nei ~rt~~ p.ulmonare era numai o semnificatie
functionala, deoarece-preZenta anatomozelor cu circulatia-sistemica asigura irigarea
acestor feritorii. functia lor fiind Însa exclusa; lig~tura~uziv~~_ unQi..ver~Q.I,iJmo-
nare, are Însa o g!:a~ifiJ:atie patologia=producÎndu~se_infarctizarea teritoriului
t:..espeetiY-.---
Reamintim ca si În dreapta În unele cazuri (foarte rar) se poate Întîlni o singura
vena pulmonara, pe care daca o ligaturam, sîntem obligati sa practicam pneumonec-
tom ia; de aceea, În cursul rezectiilor pulmonare vom diseca cu atentie venele pulmo-
nare, pornind de la originea lor, pentru a ne da seama de diferitele variante si pentru
a nu produce ligaturi intempestive cu repercusiuni functionale grave.

36
În încheiere dorim sa subliniem ca, din punct de vedere practic, chirurgical.
am descris la nivelul plamînului drept 3 zone de reper, cu semnificatie practica teh-
nica:
a. Zona de reper nr. 1, situata la p-ieioLul b[Qflsiei 10Qare sup~~ioa~~~~te,.J;are
n~ permite_a_cceslJJ_I!l arterele intrascjzurale s,i la trunchiul ~rterei intermecjjQ.re. -_.-/
b. Creasta_Bo)'d~Q c~re n_e da accesul la truQchiul arteriat inJ~m:izural.
c. Marginea superioara a venei pulmon~r~ superioare drepte, care ne da acces
direct asupra trunchiului arterei pulmonare drepte.
De asemen-ea: ,-plamîn iJr drept are un singur lobelon si anume piramida bazala;
acest fapt determina existenta unui singur plan de clivaj tipic si anume cel interapico-
bazal, de la nivelul lobului inferior drept.

Anatomia chirurgicala a p!amÎnu lui stîng

Particularitatile pediculului pulmonar stîng

PIamînul stîng este format din doi lobi, desi au fost autori (Chiari)
care-I sconsidera format din trei lobi: al treilea lob, comparativ cu lobul mediu al
plamînului drept, fiind lingula (termen introdus de Churchil si Belsley) (fig. 1. 24).
Mai semnalam si alte deosebiri si
caracteristici ale pl~mÎnului stîng fata
de cel drept:
1. PIamÎnul stîng este ma i mic
decît cel drept, cîntarind în med ie
2
500 g si asigura 45% din consumul
de 02'
2. PIamÎnul stîng are o singura
scizura si aceasta este libera, sau libe-
rabila. În aproximativ 85% din cazuri.
3. Lobul superior stîng ia contact
cu diafragmul Goar pe 1/5 din suprafata
1
diafragmului.
4. PIamînul stîng nu are bronsie
intermed iara .
. 5. PIamÎnul stîng nu are vene
intrascizurale ca plamînul drept, care
are multe trunchiuri venoase scizurale,
ce acopera si mascheaza pe cele
arteriale. Fig. 1.24 - Fata toracica a plamînului stîng:
1. scizura; 2. lobul superior; 3. lobul inferior;
6. Tendinta sistemului venos pul- 4. linguala.
monar stîng este spre "concentrare"
nu spre "dispersare", ca În dreapta, unde pot exista pîna la 4 vene pulmonare.
Gibbon a sustinut ca În stînga, În aproximativ 25%din cazuri, ar exista o singura
vena pulmonara care ar drena sîngele din cei 2 lobi pulmonari; acest fapt ni se
pare exagerat; noi, practic, În timpul rezectiilor pulmonare în stînga am Întîlnit
foarte rar aceasta varianta; ea trebuie avuta însa în vedere si recunoscuta la timp.
Elementele pe care noi le recomandan în recunoasterea acestei variante sînt:
a. Artera pulmonara este paralela si la distanta de bronsia primitiva stînga.
b. Bronsia primitiva stînga are o fata antrioara si este situata Între artera pulmo-
nara si vena pulmonara unica.

37
c. Vena pulmonara unica este situata sub marginea inferioara a bronsiei primi-
tive stîngi.
Aceasta este imaginea pediculului pulmonar stîng privit din mediastinul ante-
rior atunci cînd exista o singura vena pulmonara. Pentru a depista aceasta varianta
mai avem la Îndemîna o manevra: vom cauta sa vedem În med iastinul anterior vena
pulmonara superioara, iar În mediastinul posterior vena pulmonara inferioara, Îna-
inte de a practica o rezectie pulmonara limitata În plamÎnul stîng.
7. PIamÎnul stîng are trei lobeloane: culmenul, termen introdus de Cord iei'
si Cabrol. omonimul lobului superior drept; lingula, termen introdus de Church il
si Belsley, În 1944; piramida bazala; exista deci 2 pianul-i de clivaj tipice: intercuimino-
lingular si interapico-bazal.
Pediculul pulmonar stîng se deosebeste de cel din dreapta din cauza unor con-
ditii anatomice diferite: devierea traheei la dreapta cu 9-11 mm si existenta crosei
aorte, la nivelul hemitoracelui stîng (fig. 1. 25).
Din cauza acestor conditii anatomice particulare, pediculy.l pulmonar stîng
prezinta anumite caracteristici:
Bronsia primitiva este mai lunga decît cea dreapta, avînd 5 cm, si cu o directie
aproape orizontala, facînd cu verticala un unghi În medie de 40°. Diametrul sau este
de 11,5 mm iar unghiul format cu traheea este În medie de 125° (fig. 1.26).

7
8

Fig. 1.25 - Fata mediastinala a plamî- Fig. 1.26 - Arborele bronsic


nului stîng: 1. sci·zura; 2. lobul superio.-; stîng (fata anterioara): A. bronsia
3. lobul inferior; 4. regiunea hilara; primitiva stînga; ti. bronsia lobara
5. regiunea suprahilara; 6. regiunea pre- superioara: C. bronsia lobara
hilara; 7. regiunea retro-hilara; 8. liga- i nferimra.
mentul triunghiular; 9. fata diafragma-
tid.

Ea este foarte bine vascularizata de ramuri arteriale provenind direct din aorta
si din artele esofagiene, existînd doua artere bronsice anterioare si doua artere bron-
sice posterioare.
Sistemul venos al bronsiei primitive stîngi este drenat de vena lui Braine; este
format de primele doua intercostale si denumit trunchi intercostal superior stîng.
Numai venele marilor bronsii sînt drenate de vena 'amintita; venele bronsiilor mici

38
sînt colectate de sistemul venos pulmonar, existînd astfel, În mod fiziologic, la nivelul
plamÎnului, un shunt dreapta-stînga În care sînt drenate. Toate structurile' pulmonare
inclusiv peretii vasculari sînt vascularizati de ai"t€rele bronsice, asa cum am aratat
de la Început.
Reamintim ca Între sistemul arterial bronsic si sistemul pulmonar functional
exista anastomoze largi, care deviaza sîngele d intr-o parte În alta, În cond iti i patologice.
Artera pulmonara are un
traiect extrapericard ic mai
lung decît artera pulmonara
dreapta, oblic În sus, dupa
care face imediat o curba cu
concavitate inferioara Încer-
cuind fata anterioara a bron-
siei primitive stîngi; apoi
Înconjura fata posterioara a
bronsiei lobare superioare
stîngi si patrunde În scizura;
are un calibru mare, de aceea,
G ibbon a apreciat ca În apro-
ximativ 10% din cazuri se
produc accidente vasculare În 4
rezectiile pulmonare stîngi
(fig. 1. 27).
Artera pulmonara stînga
are, dupa AEBY, un traiect
denumit hip-arterial, În ra-
port cu bronsia. La iesirea din
pericard, artera pulmonara
Fig. 1.27 - Artera pulmonara stînga; situatia sa fata
este legata de aorta prin cana-
lui arterial care, la adult, este de arborele traheo"bron7ic; dispozitie tipica: 1. artera
pulmonara; 2. artera pulmonara stînga; 3. artera
reprezentat de un traiect pulmonara dreapta; 4. bronsia lobara superioara stînga.
fibros; În viata intrauterina
canalul arterial joaca un rol important, deviind sîngele din plamîn În sistemul aortic,
deoarece În viata intrauterina plamÎnul nu functioneaza.
În traiectul sau intrapericardic, artera pulmonara stînga este mult mai scurta
decît cea dreapta, deci ea este inversul celei drepte: scurta intrapericardic si lunga
extrapericard ic.
În traiectul intrapericardic, artera este unita de vena pulmonara superioara,
prin pliul vestigial Marschall În care gasim uneori vena caudala. .
SectionÎnd pliul vestigial Marschal, vom lega (daca exista) acel relicvat de
vena caudala primitiva si vom patrunde cu usurinta În teaca arterei pulmonare stîngi,
legînd-o si sectionÎnd-o daca sîntem obligati sa facem pneumonectomie În cazuri de
planuri modificate patologic, sau secundar vreunui traumatism.
În traiectul sau extrapericard ic, artra pulmonara stînga face parte d in triun-
ghiul lui Gross, delimitat anterior de nervul frenic, posterior de nervul vag, artera
formînd p1<inseul acestui triunghi. În interiorul acestui triunghi gasim canalul arte-
rial si gangl ionu I Wrisberg (gangl ion santinela) (fig. 1. 28).
Venele pulmonare au o dispozitie dispersata fata de restul pediculului, diferind
de sistemul bronho-arterial.

39
Venele pulmonare dau
aspectul de racheta a hilului
pulmonar (Schvartz), a carei
coada este reprezentata În
partea inferioara, de ligamen-
tul triunghiular.
2-- Unii autori
considera
(Gibbon),
asa cum am mai
.5" spus, ca la plamÎnul stîng fata
de cel drept, ar exista În 25%
din cazuri, un singur trunchi
venos.
Noi am gasit În rare
cazuri un singur triunghi ve-
nos; recomandam sa se con-
troleze Însa totdeauna media-
Fig. 1.23 - Regiunea canalului arteriai (triunghiul
Gross): 1. canalul arteriai; 2. nervul frenic; 3. nervul stinul posterior, pentru a
vag; 4. nervul recurent stîng; 5. artera pulmonara
ne convinge ca exista vena
stînga; 6.gangi ionul canalului arterial (Engel).
pu Imonara inferioara stînga.
Elementele pediculului pulmonar sînt Învelite de pleura mediastinala si de sis-
temul ganglionar peri-pedicular pulmonar. IncizÎnd pleura mediastinala si patrunzÎnd
În teaca vaselor, vom diseca cu usurinta elementele pediculului pulmonar~ artere,
vene, bronsie.
Vom descrie separat, pentru fiecare lob pulmonar (superior si inferior), ana-
tomia si pediculii bronho-vasculari.

Lobul superior stîng

Forma si topografia lobului superior stîng este asemanatoare unui con (dupa
Narat), si omolog (Chiari) lobu Iui superior drept si mi joci u, fi ind constituit di n:
1. Culmen - omolog al lobului superior drept dupa Cordier si Cabrol (1952)
si este format din trei segmente: apical (1), dorsal (2) si ventral (3).
. 2. Lingula - denumire data de Churchil si Belsey dupa asemanarea unei lan-
ghete care ati nge diafragm u 1. Ea este formata di n doua segmente; superior (4) si in-
ferior (5) (fig. 1. 29).
Lobul superior stîng prezinta trei fete:
1. Fata mediastinala, a carei parte superioacra este În raport direct cu media-
stinul: vasele subclaviculare (carotida si aorta), neexistînd santul clasic descris de
anatomisti, al arterei subclaviculare pe plamîn.
În part~a inferioara, fata mediastinala este În raport cu cordul.
2. Fata inferioara este În raport cu lobul inferior, prin intermedul scizurii, iar
În partea inferioara lingula este În raport cu diafragmul.
3. Fata superficiala sterno-costala este În raport cu plastronul costal fara ca ur-
mele coastelor sa lase amprente costale, pe parenchimul pulmonar.
Pediculul lobului superior stîng se dispune pe o suprafata foarte mare:
- Bronsia lobara superioara stînga ia nastere la 5 cm, de la carena, pe fata antero-
externa a bronsiei primitive stîngi; este bine ind ividual izata, are în med ie 1 cm lungime

40
si 7-8 mm grosime, vizualizÎndu-se la bronhoscopie la ora 9. Ea se împarte tipic în
doua trunchiuri: trunchiul culminal si trunchiul lingular.
1. Trunchiul culminal este ascendent, are o Iyngime de 1 cm În medie si se
term ina în brons ia ventrala si brons ia apico-dorsaIa, pentru segmentu I apical si seg-
mentul dorsal.
/

Fig. 1..29 - Bronsia lobara superi-


oara stînga (A) (dispozitie tipica):
B. trunchi culminal; C. trunchi
lingular; 1. bronsia apicala; 2. bron- 2
sia dorsala;
bronsia
rioara;
3. bronsia
segmentara
5. bronsia.
ventrala;
I ingulara
segmentara
supe-
4.

I in-
8
gulara inferioara.
A

2. Trunchiul lingular este mai mic decît cel culminal, se îndreapta înainte si în
jos, are lungimea de 1 cm, si se împarte în doua ramuri: trunchi lingular superior si
trunchi lingular inferior. Fiecare bronsie segmentara se împarte la rîndul ei în doua
bronsii subsegmentare.
Exista multe variatii bronsice; întotdeauna este necesara broho6rafia pentru
recunoasterea acestor variat ii în cursul rez=cti ilor segmentare; pentru tratamentul
urgentelor toracice, variantele sînt mai putin importante si de aceea nu le vom
analiza.
Preciz~m ca spre deosebire de Cordier si Cabrol care considera ca numai în
35% din cazuri bronsia lobara superioara stînga se divide tipic, noi, pe rez=ctiile
efectuate, am gasit un aspect tipic mult mai frecvent decît pozitia data de acest au-
tor (în medie de aproximativ 90%).
Sistemul arterial allobului superior stîng poate avea doua aspecte (fig. 1.30 si
fig. 1. 31).
1. Tipul concentrat, în care sînt numai 3 artere pentru lobul superior.
2. Ti pu I d ispersat, în care ex ista pîna la 7 artere. Artera pu Imonara stînga face
o crosa în jurul bconsiei primitive stîngi, trecînd pe fata posterioara bronsiei lobare
superioare stîngi. In acest traiect, emite o serie de ramuri pentru lobul superior pe
care le putem clas ifica astfel:
a) Artere peribronsice (înainteabronsiei lobare superioare). Artera mediastinala
care este constanta, ia nastere din portiunea ascendenta a arterei pulmonare, este
îndreptata în jos si extern si da doua ramuri -artera apicala si artera ventrala,
pentru vascularizatia segmentelor apical si ventral.
b) Artere suprabro:1sice. De o':Jicei exista o singura artera, apical mediastinala,
ce ia nastere în portiunea cea mai ascendenta a arterei pulmonare si care are doua
ramuri arteriale: apicala si dorsala.

41
c) Artere retrobmnsice ce iau nastere pe marginea anterioara a arterei pulmo-
nare În scizura si anume: artera dorsala scizurala, constanta; artel"a ventrala scizu-
rala, inconstanta: artera lingulara cu cele doua I'amuri ale sale: ram superior si infe-
rior.
Variantele sînt numeroase si frecvente: din artera mediastinala poate naste o
artera lingulara mediastinala, care tl"ece anterior bronsiei, motiv În plus pentru care

Fig. 1.30 - Arterele mediastinale ale loc


bului superior stîng, (vedere mediasti-
naIa): A. artera pulmonara stînga; B.
bronsia lobara superioara stînga. 1. ar-
6 tera mediastinala anterioara; 2. artera
ventrala; 3. artera apicala anterioara;
4. artera mediastinala posterioara; 5. ar-
tera apicala posterioara; 6. artera dor-
sala.

Fig. 1.31 - Vedere scizurala a arterelor lobului


superior stîng (dispozitie tipica): 1. artera
! pulmonara
bronsica
stînga În scizur?;
dorsala scizurala;
2. artera
3. artera
retro-
I ingulara
cu ramura superioara si inferioara: 4. artera
l; apicala inferioara; 5. trunchiul arterial al pira-
midei bazale. L.I. lob inferior; L.S. - lob supe-
.3 rior; s = segment apical; D = segment dor-
sai; V = segment ventral; L = segment li n-
gular.

Gibbon semnaleaza frecventa mai mare a accidentelor vasculare În rezectiile pulmo-


nare stîngi; polte exista o lingulara mediastinala ce naste direct din artera pulmo-
nara; po:lte ex ista o artera ap icala p05terioara. Artera Iingu Iara poate avea trunch i
comun cu ventrala scizurala, sau cu artera paracard iaca.
Unii autori Împart arterele lobului superior stîng În mod mai simplu, În artere
mediastinale si artere scizurale, clasificare mai anatomica si mai comoda.

42
Subliniem faptul ca datorita p05ibiiitatilor existentei variatiilor arteriale amin-
tite mai sus, În cursullobectomiei superioare stîngi, sîntem obligati sa disecam artera
pulmonara de la originea sa pîna la ultimul sau ram arterial; re:z:ectiile lobare superi-
oare stîngi sînt singurele care impun aceasta servitute.

Sistemul venos al lobului superior stÎng

Spre deosebire de plamÎnul drept, la plamÎnul stîng nu vom gasi, asa cum am
subliniat de la Început, În scizura, nici un element venos: toate trunchiurile venoase
sînt În mediastin si usor de disecat si de acordat.
De asemenea, la nivelullobului superior stîng exista mai putine variante venoase
deCÎt la lobul superior drept, vena pulmonara superioara stînga drenÎnd numai sîn-
gele din lobul superior stîng.
Vena pulmo~ara superioara stînga este cel mai anterior element al pediculului
pulmonar, fiind situata Înaintea bronsiei si sub artera pulmonara. Ea este formata din
un irea a doua radacin i: su perioara si inferioara (fig. 1. 32 si fig, 1, 33).
1. Radacina superioara este mai voluminoasa ca cea inferioara, ca si În dreapta
si este anterioara bronsiei lobare superioare stîngi; este formata din unirea a 2 trun-
chiuri veno}se: trunchiul prehilar si intraculminoligular.
a) Trunchiul prehilar - este format din reunirea a doua trunchiuri venoase -
trunchiul mediastinal format la rîndui sau din vena apicala mediastinala si vena apico-
ventrala si trunchiul central format din vena de oprire, vena inter apico-ventrala si
vena inter apico-dorsaIa.

s
Fig. 1.32 - Vena pulmonara
superioara stînga* (1) cu cele
doua radacini ale sale; 2, ra-
dacina superioara; 3, trun-
chiul prehilar; 4.
i nferi oara; 5. artera pu Imo-
radacina 2
nara stînga; 6, nervul frenic;
7, nervul vag. !

b) Trunchiul interculmino-lingular: format din cele trei ramuri ale sale: supe-
rior, mijlociu si inferior.
2. Radacina inferioara mai scurta si mai putin voluminoasa decît precedenta,
este formata d in venele Iingu Iare su perioara si inferioara, si dreneaza sîngele excl us iv
din cele doua segmente lingulare superior (4) si inferior (5).

43
Variatiile venoase sînt destul de frecvente la nivelul venelor segmentare si nu
le vom expune; ele trebuiesc cunoscute de specialistii chirurgi toracici care executa
rezectii segmentare si ele sînt aprofundate În tratatul nostru de tehnici chirgurgicale
toracice.

â
/ 7
8 Fig. 1.33 - Venele lobului su-
perior stîng (dispozitie tipica):
1. trunchi prehilar; 2. trunchi
mediastinal; 3. trunchi cen-
trai; 4. vena dorsala media-
stinala; 5. vena apicala media-
stinala; 6. vena interapico-dor-
sala; 7. vena de opri re; 8. vena
/{} interapico-ventraIa; 9. trunchi
interculmino-lingular cu ram
anterior (10); ram mijlociu
(11); ram posterior(12); 13. ra-
dacina inferioara; 14. artera
lingularasuperioara; 15. artera
I ingulara inferioara.

lobul inferior stîng este mai mic decît omologul sau drept; asupra constituirii
sale s-au purtat numeroase discutii. S-a crezut ca este format din 4 segmente, dar În
1954 Berg si Boyden au demonstrat ca si lobul inferior stîng are tot 5 segmente;
singura deosebire, fata de dreapta, este existenta a 4 bronsii segmentare, prin unirea
segmentelor ventral, bazal si paracard iac, În trunch i ventroparacard iac.
Forma si topografia. Lobul inferior stîng are forma unui con cu patru fete:
1. Fata superficiala costala.
2. Fata scizurala superioara În raport cu lobul superior.
3. Fata mediastinala În raport cu cordul si posterior cu coloana vertebrala,
mediastinul posterior, aorta descendenta si sistEmul simpatic.
4. Fata d iafragmat ica
Bronsiile
1. Bronsia 10bara inferioara stînga exista totdeauna ca trunchi propriu, spre
deosebire de cea dreapta, care este foarte scurta si uneori poate lipsi ca trunchi bron-
sic lobar; ea continua bronsia primitiva stînga si ventileaza cele cinci segmente ale
lobului inferior stîng (fig. 1. 34).
Bronsia 10bara inferoara stînga are o lungime si un diametru În medie de 1 cm
si se Împarte monopodic, tipic, În 2 trunchiuri: apical sau bronsia Fowler si trunchiul
piramidei bazale.
1. Bronsia segmentara apicala inferioara (6) naste pe fata posterioara a bronsiei
lobare inferioare se dirijeaza posterior, terminÎndu-se În 3 subsegmente: posterior,
apical si lateral. Reamintim ca segmentele 6 sînt singurele care au 3 subsegmente,
restul segmentelor au numai CÎte 2 subsegmente (fig. 1. 35).

44
Fig. 1.34 - Bronsia lobara stînga, cu
cele doua trunchiuri ale sale: Tr. A,
trunchi apical (6); Tr. B trunchiul
piramidei bazale cu cele 3 ramuri;
7 -8 trunch i u I ventro-paracardiac;
9. trunchiul latero-bazal; 10. trun-
chiul termino-baza!.

Tr. A
Tr. B

8
10

Fig. 1.35 - Trunchiul bronsiei


piramidei bazale stîngi; a) trunchi
ventro-paracardiac; 7. trunchi para-
cardiac; 8. trunchi ventro-bazal;
9. trunchi latero-bazal; 10. trunchi
termino-baza!. 9
45
2. Bronsia piramidei baza le continua direct bronsia lobara inferioara sub emer-
genta bronsiei apicale, are o lungime de aproximativ 0,8 cm si se termina În 3 trun-
chiuri: •
a. trunchiul ventro-paracardiac;
b. trunchiul latero-ba:z;"I;
c. trunchi termino-b2z"l.
Trunchiul ventro-paracardiac se divide În bronsie paracardiaca (7) (cu segment
anterior si posterior) si bronsie ventrala (8) subsegment intern si extern.
Sistemul arterial al lobului inferior sti'ng este mai simplu decît cel drept; nu se
Întîlneste niciodata Însa un trunchi al arterei lobului inferior stîng, din cauz::! faptului
ca artera apicala inferioara naste cu 2-5 cm mai sus de artera lingulara; de aceea, În
cursullobectomiei inferioare stîngi nu se poate efectua o singura ligatura, la intrarea
arterei În scizurala. pentru ca am sacrifica abuziv arterele lingulare (fig. 1.36).
1. Artera apicala inferioara este unica.
2. Artera piramidei bazale naste vis-a-vis sau sub artera lingulara; trunchiul
arterial este lung, aproximativ de 1 cm si se Împarte În arterele segmentare baz::!le,
urmînd bronsiile segmentare pentru fiecare segment al piramidei bazale.
Sistemul venos. Anatomia venelor lobului inferior stîng este asemanatoare
cu cea a lobului inferior drept; vena pulmonara inferioara dren,:aza sîngele
numai În lobul inferior si poate fi
Iigaturata În cursu I lobectom iei infe-
rioare stîngi (fig. 1. 37).
8 Este mai lunga ca cea dreapta: are
aproximativ 0,9 cm si un diametru de
aproximativ 1,4 cm; este formata din
unirea a doua radacini: superioara si
inferioara.
1. Radacina superioara este for-
mata din reunirea:
c a. venelor intersubsegmentare a
segmentului apical;
b. trunchiul venos interapico-ba-
10 zai, format la rîndui sau dintr-un ram
superior, unul inferior si unul mediu;
9 c. prezenta inconstanta a venei
apicale mediastinale;
2. Radacina inferioara, mai volu-
m inoasa ca cea superioara, este for-
mata din 3 trunchiuri venoase:
7 a. trunchiul inter-bazal anterior
Fig. 1.36 - Arterele lobului inferior stîng format din vena interbazo-paracard iaca
(dispozitie tipica); 6. artera apicala inferioara anterioara si vena interventro-lateraia;
cu ramurile: a. superioara; b. laterala; c. poste-
rioara; 7. artera paracardiaca; 8. artera ven- b. trunchiul interba:z;a! mijlociu,
tro-bazaIa; 9. artera latero-bazaIa; 10. artera format din reunirea trunchiului inter-
termino-bazaIa .. bazal-paracardiac mijlociu si trunchiul
venos interlatero-term inal;
c. trunchiul interbazal inferior, fOI-mat din trunchiul interbazo-paracardiac
inferior si trunchiul intertermino-subterminal.
Variante venoase. Cea mai importanta varianta este existenta unei singure vene
pulmonare pentru plamÎnul stîng, varianta pe care am prezentat-o mai pe larg;

46
celelalte sînt mai putin importante, de exemplu: absenta trunchiului venos inter-
apico-bazal la radacina superioara; radacinainferioCjra ce primeste un ram din vena
pulmonara superioara,
La nivelul plamînului stîng am desCl"is de asemenea 3 zone de reper, cu semnifi-
catie tehnica si tactica:
a. Zona de reper nI'. 1 se situeaza la nivelul marginei superioare a venei pulmo-
nare superio:ire stîngi si ne deschide cale de abord la artera pulmonara.

8
Fig. 1.37 - Vena pulmonara inferi- 7
oara stînga: vedere mediastinala
posterioara (dispozitie tipica): 1. ra-
daci na superi oara; 2. radaci na i nfe-
ri oara. 3. trunch i i nterbazal anterior, 6
4. trunchi interbazal mijlociu. 5.
trunchi interbazal inferior; 6. bronsia f.
pri miti va stînga, 7. artera pu Imonara
stînga; 8. aorta; 9. ligamentul tri-
unghiular; 10. nervul vag.
.J
Y.?I
4-
S 2
.9

b. Zona de reper nI'. 2 este situata la nivelul peretelui trunchiului bronsic lin-
gular si ne deschide calea de abord a arterelor scizurale, în tehnica originala a lobec-
tomiei superioare descrise de noi, prin accesul invers al vaselor arteriale.
c. Zona de reper nI'. 3 este situata la nivelul marginii superioare a bronsiei pri-
mitive stîngi; ne deschide calea cea mai sigura în abordul si disectia, fara riscuri, a
arterei pulmonare stîngi.

3. ANATOMIA CHIRURGICALA A MEDIASTINULUI

Prezentarea anatomiei chirurgicale a mediastinului în lucrarea de fata, este ne-


cesaradupa parerea noastra, deoarece ne ajuta sa privim mediastinul prin lumina ulti-
melor cercetari anatomofunctionale si ofera baza materiala pentru întelegerea co-
recta fiziopatologica a hemodinamicii si a respiratiei, a integrarii lor În contextul
miscarilor ritmice ale custii toracice, care În afara respiratiei influenteaza si hemo-
dinamica; miscarile custii toracice potentializeaza, sustine si usureaza munca pompei
cardiace, conform principiului biologic al randamentului maxim cu consum energetic
minim. Cunoasterea anatomiei chirurgicale a mediastinului reprezinta baza anatomica
a interpretarii fiziopatologke a sindroamelor mediastinale; explica interdependenta
fiziopatologica a proceselor patologice si a traumatismelor toracice, a legaturilor
strînse dintre circulatie si respiratie. Permite, de asemenea, practicarea corecta a

47
cailor de acces În mediastin si a altor tehnici chirurgicale, În urgentele si În trauma-
tismele mediastinale.
Mediastinul (quod in medio statum) a facut 'obiectul unor multiple cercetari,
astfel ca În ultimele decenii au aparut numeroase lucrari dedicate anatomiei chirurgi-
cale, metode complexe de investigatii a cailor de abord si a tehnicilor chirurgicale
specifice acestei regiuni.
Interpretarile acestor cercetari au avut mari repercusiuni asupra aprofundarii
fiziopatologiei, a cunoasterii precise a sindroamelor mediastinale. Astfel ca astazi
mediastinul nu mai este considerat o cavitate care contine organele mediastinale, ci
este În realitate un spatiu conjunctiv, care este determinat de o fascie proprie, "fascia
proprii mediastini", cu functii multiple. Aceste structuri conjunctive anatomice ale
mediastinului au reprezentat baza fundamentala a interpretarii corecte a functiilor
sale complexe.
Importanta mediastinului pentru patologiasi fiziopatologia clinica este mult mai
mare si de aceea o vom prezenta si noi, deoarece ne ajuta sa Întelegem mai bine si sa
tratam mai corect aceasta patologie.

Importanta

1. Este loc de trecere al organelor de import al materiei.


2. Reprezinta magistrala centrala a organelor prin care circula elementele im-
portante si vehiculele transportoare de elemente necesare metabolismului si de ele-
mente reziduale.
3. Este sediul pompei aspiratoare - respingatoare a circulatiei.
4. Este centrul principal de anastomoza Între cele doua regiuni:
a) regiunea cran io-cerebrala si suprad iafragmatica; si
b) regi unea subd iafragmatica.
5. PO:ite fi considerat ca simbol al perfectiunii organismului, concretizat prin
topografia elementelor (cele slabe acoperite de cele putern ice) si constitu irea un u i
ansamblu armonios cu cele 3 teritorii: vascular, traheal si digestiv, arborele traheo-
bronsic asezÎndu-se ca un tampon Între sistemul cardio-vascular si esofag.
6. Permite sincronizarea functiunilor organelor mediastinale cu miscarile tri-
d imensionale ale custi i toracice, functi i ce sînt potential izate de aceste miscari ritm ice
al1: custii toracice.
7. Din cauza evolutiei sale embriologice foarte diversificate, este locul de elec-
tie al disembrioplaziilor; unele organe mediastinale, ca de ex. cordul, se dezvolta În
regiunea cervicala; diafragmul este de asemenea un muschi cervical, deoarece este
inervat frenic, ramura din plexul cervical profund. '"
8. Topografia lui este materiaiizata În patologie prin sindroamele mediastinale
dominate de patologia elementelor reprezentative, ca de exemplu:
- sindromul med iastinal anterior - sindromul de cava;
-sindromul mediastinal mijlociu -sindromul respirator (traheal);
-sindromul mediastinal posterior-sindrom esofagian.
9. În mediastin sînt concentrate principalele statii ganglionare limfatice ale
organismului: este centrul limfatic principal; de aceea mai este denumit si "marele
put limfatic".
10. Mobilitatea, plasticitateasi armonia mediastinului permite integrarea acestui
ansamblu Într-un sistem unitar, dominat de functiile complexe ale tesutului con-
. +'
juncclv.

48
11. Mediastinul este regiunea cea mai explorata din organism; reamintim prin-
cipalele metode de explorare:
- Radiologice: tomografii Fraine-Lacoste În plan bronsic, mediastinografii
(instituite de Condorelli).
- Izotopi rad ioactivi, În depistarea gus ilor endotoracice.
-Mediastinoscopia (Carlens 1956).
- Angiocard iografia.
- Ecografia.
- Tomografia computerizata.
- Bron hoscopia, esofagoscopia si esofago6rafia În dep istarea Iezi un ilor trau-
matice si a proceselor inflamatori i cronice asociate.
12. Organele mediastinale prezinta posibilitati largi de abord chrurgical: chi-
rurgia traheei, a carenei, rezectio-bronho-anastomoza, chirurgia cardio-vasculara,
abordarea larga a mediastinului În toate regiunile sale, prin folosirea unei cai largi
de acces: sternotom ia med iana, transversala sau toracotom ia posteo-lateraIa, pentru
abordul mediastinului posterior si al 1/3 inferioare a traheei.
În mare, mediastinul este format din doua parti: organele intermediastinai-e
si tesutul conjunctiv determinat de fascia proprie a mediastinului. Tesutul conjunctiv
lax este reprezentat de trei tipuri de elemente: fascii, ligmente si teci (periviscerale
si perivasculare).
1. Fascii: a. substernala;
b. pretraheala;
e. retro-esofagiana;
d. prevertebrala.
2. Ligamente orientate pe liniile de forta si inserate si pe pericard:
a. vertical, reprezentat de Iigamentu I vertebral, aorto-pericard ic si sterno-peri-
card ie.
b. transversal, inserat pe pediculul bronho-pulmonar, care este solidarizat cu
fascia endo-toracica si membrana elastica pulmonara, care participa activ la respiratie.
facînd ca expirul sa fie un act pasiv si usurînd si munca cordului drept, creÎnd o pre-
siune negativa În atrii si În treimea inferioara a venei cave si faCÎnd ca inima dreapta
sa lucreze ca o pompa cu presiune joasa.
3. Teci: - peritraheala;
- periesofagiana;
- perivasculare.

Rolul tesutului conjunctiv mediastinal este complex:

1. plasticitate;
2. suplete;
3. rolul de amortizare a fortei de frecare si de transformare a ei În forta de alu-
necare;
4. lubrefiant, perna pneumatica;
5. curele de transmisie Între organele mediastinale;
6. integrarea Întregu lu i Într-un tot un itar si armon ios funct ional.

49
4 - Urgentele medico - chirurgicale toracica
Clasificari

Mediastin, În sens clasic, Înseamna "perete despartitor" (septum miastinae)


care cu prinde regiunea med iana a toracelu i si este situata Între regi un ile pleuro-pul mo-
nare drepte si stîngi.
Mediastinul a fost comparat schematic cu un paralelipiped delimitat astfel:
- anterior, de peretele sternocond rai pe care îl depaseste, medasti nul avînd
aspectul de clepsidru;
- posterior, de coloana vertebrala (pe care o depaseste lateral);
-lateral, atît de partea dreapta CÎt si de cea stînga de pleurele pulmonare
med iastinale.
În partea sa superioara, mediastinul este deschis si comunica prin apertura to-
racica superioara, cu regiunea gîtului printr-un teritoriu de granita cervico-toracic,
denumit "vestibulul mediastinal".
În partea sa inferioara, la nivelul aperturii toracice inferioare, mediastinul este
în cea mai mare parte Închis de catre diafragm, permitînd totusi comunicarea cavitati
mediastinului cu cavitatea abdominala si cu spatiul retroperitoneal prin:
a. Orificii bine delimitate prin care trece: esofagul,aortadescendenta, ramurile
de origine ale marei vene azigos, canalul toracic si alte formatiuni anatomice.
b. Punctele slabe: fanta anterioara a lui Morgani si cea posterioara a lui Boch-
dalek.
Cu tot aspectul sau complex, determinat de multitudinea organelor, mediasti-
nul reprezinta totusi un sistem structural dotat cu o mare plasticitate. l',ceasta plas-
ticitate este generata de structura sa, el fiind compus din straturi si compartimente
viscerale, despartite Între ele de tesut conjunctiv lax.
A. Clasic mediastinul a fost Împartit În 2 regiuni:
a. o regiune anterioara cuprinsa Între plastronul sternocondral si planul
pretraheal, denumit si mediastin anterior;
b. o regiune cuprinsa Între planul pretraheal si coloana vertebrala, denumit
mediastin posterior.
B. Sefkunenko clasifica mediastinul tot În 2 regiuni:
a. anterior, cuprins Între plastronul sternocondral si planul posttraheal; (spre
deo~ebire de clasificarea anterioara, include traheea În mediastinul anterior);
b. posterior, cuprins Între planul posttraheal si coloana vertebrala.
Aceste clasificari Însa nu satisfaceau toate exigentele si nu erau În concordanta
cu patologia clinica, de aceea s-au facut si alte clasificari.
C. Clasificarea moderna cea mai admisa astazi este bazata pe criterii clinice si
Împarte mediastinul În 3 regiuni:
1. Mediastinul anterior, cuprins Între planul sternocondral si planul pretraheal,
denumit si mediastin cardiovascular.
2. Mediastinul mijlociu, cuprins Între planul pretraheal si planul posttraheal.
3. Mediastinul posterior, cuprins Între planul posttraheal si coloana vertebrala.
D. Unii autori anglo-saxoni clasifica mediastinul nu pe baza planurilor frontale
ca cele expuse mai sus, ci dupa plan uri sagitale, În:
a. mediastin supra-hilar;
b. mediastin pre-hilar;
c. mediastin retl"o-hilar;
d. mediastin infra-hilar.

50
Noi Însa vom prezenta În detaliu clasificarea mediastinului pe baza planurilor
frontale, În 9 zone, deci folosind clasificarea moderna care Împarte mediastinul În 3
regiuni.
Precizam ca dispozitia compartimentala a mediastinului se explica prin evolutia
sa embriologica: mugurele cardio-vascular, mugurele laringo-traheal si cel digestiv,
coboara, cum am mai spus, din regiunea cervicala; acestea coboara În tor-ace si odata
cu cresterea embrionului, respectiva somitelor, se dispun În trei planuri:
- aparatul cardio-vascular, În regiunea anterioara a mediastinului;
- arborele traheo-bronsic În regiunea mijlocie;
- esofagul Împreuna cu marea vena azigos, sistemul nervos vegetativ, canalul
toracic principal si accesoriu si aorta descendenta, În regiunea posterioara.
Încadrarea organelor si a elementelor mediastinale, fiecare Într-o regiune pro-
prie, este schematica si nu satisface toate exigentele si detaliile morfologice ale re-
giunii; pentru a fi mai expliciti, vom cita cîteva paradoxuri: portiuneaascendenta a
crosei aortei este situata În mediastinul anterior; crosa aortei Însa este situata În
mediastinu I mij lodu iar aorta descendenta În med iastin u I posterior, cu alte cuvinte
sistemul aortic e?te prezent În t6ate cele 3 regiuni. De asemenea arterele pulmonare
care deriva embriologic din arcu I branh ial VI, se afla În mediastin ulm ij loci u si parti-
cipa la formarea pediculilor pulmonari, În timp ce trunchiul comun al arterei pulmo-
nare este situat În mediastinul anterior.
Problema c1asificarii mediastin'ului a reprezentat de-a lungul timpului si mai
ales În ultimele decenii, obiectul a multiple cercetari. Initial el a fost Împartit asa
cum am aratat, cu ajutorul unor planuri frontale mai mult sau mai putin arbitrare, În
doua, apoi În trei, chiar În patru regiuni În ultimele lucrari.
Din pacate, aceasta ultima clasificare În 4 regiuni, adoptata de "nomina anato-
mica" nu corespund totusi exigentelor clinice, fapt ce a determinat pe unii autori sa
recomande alte scheme pentru Împartirea mediastinului În general, Însa În teritorii
mai reduse care sa fie În concordanta cu patologia clinica. Noi vom prezenta clasifi-
carea care este cea mai admisa si corespunde mai bine patologiei c1inice si vom
Îm parti med iastin u I În noua teritori i, sau zone, cu aj utoru I a patru plan u ri de
sectiu ne: doua verticale si doua transversale.
, Planurile verticale sint cele 2 planuri frotale:
unul anterior care trece Înapoia sacului pericardic fibros si Înaintea pediculului pul-
mon.ar drept si stîng. Planul posterior, care trece Înapoia traheei si a pediculilor
pulmonari si se continua cu ligamentele pulmonare drept si stîng.
Cu ajutorul acestor doua planuri frontale Împartim mediastinul În trei regiuni,
asezate unul În spatele celuilalt astfel (fig. 1.38 si fig. 1.39).
1. anterior;
2. mijlociu;
3. posterior.
Cele 2 planuri transversale sînt proiectate, astfel, unul superior si altul inferior:
a. Planul superior trece la adult pe sub crosa venei azigos iar la nou-nascuti
pe sub crasa aortei si Împarte mediastinul În 2 regiuni:
- o regiune supra azigo-aortica
- o regiune infra-azigo-aortica.
b. Plarul inferior trece pe sub marginea inferioara a venelor pulmonare infe-
rioare, elenlentele cele mai inferioare ale pediculilor pulmonari, si Împarte regiunea
infra-azigo-aortica În doua parti:
- o portiune superioara denumita si subbifurcala si alta inferioara denumita
suprafrenica.

51
2 /. Fig. 1.38 - Mediastinul
drepta, dupa extirparea
vazut din
plamînu-
lui drept; 1 si 2 planurile frontale
pre- si post-traheal; 3 si ·1 planu-
ri le transversale. A. mediastinul
anterior B. mediastinul mijlo-
ciu; C. mediastinul posterior.
1. etajul superior; II. etajul
mijlociu; III. etajul inferior .

.]

Fig. 1.39 - Mediastinul vazut din


stînga dupi extirparea plamînului
stîng: 1 si 2 planurile frontale
pre- si posttraheal; 3 si 4 planu-
rile transversale. A. mediastinul
anterior; B. mediastinul mijlociu;
C. mediastinul posterior. 1. eta-
jul superior; II. etajul mijlociu;
III. etaj ul inferior.

52
Aceste doua planuri mediastinale transversale Împart astfel pe fiecare dintre
cele 3 regiuni mediastinalR: anterioara, mijlocie si posterioara În trei etaje: superior,
mijlociu si posterior (inferior).
Cu alte cuvinte, fiecare din aceste etaje cuprinde cîte o parte din cele 3 regiuni
mediastinale (anterior, mijlociu si posterior), astfel:

'. Etajul superior

1. În partea dreapta, mediastinul anterior corespunde lojei timo-vasculare;


mediastinul mijlociu corespunde lojei latero-traheale Bariety; mediastinul posterior
cuprind~ esofagul si foseta Sancert.
2. In partea stînga, etajul mediastinal superior este reprezentat astfel: media-
stinul anterior, similar ca si În partea dreapta, corespunde tot lojei timo-vasculare;
mediastinul mijlociu, tot ca si În partea dreapta, corespunde lojei latero-traheale
stîngi; mediastinul posterior corespunde esofagului si fosetei retrosupra-aortice.
Etajul mijlociu, situat Între planul transversal mediastinal superior si cel infe-
rior, este reprezentat astfel:
1. Mediastinul anterior contine originea marilor vase de la baza cordului: vena
.' cava superioara, aorta ascendenta si trunchiul comun al arterei pulmonare. .
i· 2. Mediastinul mijlociu, denumit si zona centralaa mediastinului, contine, pe
linia mediana, spatiul interbifurcal traheal si cel ale bifurcatiei trunchiului comun al
arterei pulmonare, de la care pornesc lateral cei 2 pl';diculi pulmonari.
3. În mediastinul posterior al etajului mijlociu se gaseste segmentul interazigo-
aortic, al esofagului, situat Între aorta toracica si marea vena azigos.
Etajul inferior situat Între planul transversal mediastinal inferior si diafragm
este reprezentat de mediastinul anterior (ocupat În totalitate de regiunea cardio-
pericardica), de mediastinul (mijlociu reprezentat de ligamentele pulmonare drept
si stîng) si de mediastinul posterior; el contine portiunea suprafrenica, interazigo-
aortica a esofagu Iui, aorta descendenta, canal u I toracic.
Elementele nervoase ale mediastinului se repartizeaza astfel În cele 9 zone ale
mediastinului:
1. Nervul frenic În mediastinul anterior, În fiecare dintre cele 3 etaje mediasti-
nale.
2. Nervii vagi: cel drept În etajul superior al mediastinului mijlociu, apoi la
nivelul vretebrei VII abordeaza esofagul, deci trece În mediastinul posterior; nervul

.. vag stîng În etaj u I Sl.! perioreste


În mediastinul posterior,
3. Sistemul simpatic
În med iastin u I anterior, apoi trece peste crosa aortei.
la fel ca cel drept .
toracal este situat la nivelul celor 3 etaje În mediastinul po-
terior.
Aceasta clasificare moderna a mediastinului corespunde mai bine patologiei
c1inicesi exigentelor specialistilor din domeniul medicinii interne, chirurgiei toracic,
si cardio-vasculare, radiologiei, anatomiei si În general tuturor celor interesati sa
cunoasca si sa aprofundeze notiunile anatomo-topografice referitoare la morfologia
mediastinului.
Reamintim ca regiunile si zonele mediastinale sînt despartite Între ele de spa-
tiile conjunctivale intramediastinale. Patru din aceste spatii au o semnificatie practica
si morfofunctionala mai deosebita si an ume: spati u I retrosternal, pretraheal, retro-
esofagian si prevertebral, deoarece prin ele se face decolarea chirurgicala În diferite
tehnici, precum si difuzarea proceselor patologice.

53
Aceste spatii conjunctive sînt formatiuni anatomice de textura laxa, Înzestrate
cu proprietati deosebite de elasticitate, suplete si plasticitate. De asemenea subli-
niem aspectul caracteristic al corelatiei dintre fUJ1ctiile orgnelor intramediastinal
si structurile morfologicealetesutului conjunctiv, displ:JseÎn jurul lor sub forma de
teci perivascu Iare si periviscerale, de faseii si de ligamente. Aceste elemente conj unctive
sînt rezu Itatu I transformari lor suferite de tesutul conjunctiv med iastinal al misca-
rilor consecutive ritmice ale toracelui, efectuate În timpul fazelor respiratorii, si a
contractiilor ritmice sistolo-diastolice ale inimii.
Tesutul conjunctiv din aceste spatii inserate si pe pediculii pulmonari pe care
se insera si membrana elastica intrapulmonara, modelat În cursul fiecarei faze respi-
ratorii, datorita vidului intrapleural si intramediastinal si a faptului ca membrana elas-
tica intrapulmonara are insertia periferica pe pleura viscerala, precum si a altor forte
tensionale care se desfasoara la acest nivel, reprezinta baza mecanismului prin care
se asigura venti latia pul monara si circulatia sanguina, În special ceade Întoarcere, sol i-
darizÎnd u-Ie si transformînd (datorita membranei elastice intrapu Imonare) expiratia,
Într-o faza pasiva, iar inima dreapta Într-o pompa carelucreaza la tensiune joasa, usu-
rînd deci expiratia si circulatia sanguina de Întoarcere.
Astfel constituit, mediastinul este un ansamblu functional, iar aceste spatii con-
junctive intermediastinale actioneaza ca niste veritabile perne pneumatice sau burse,
asemanator cu rolul unor lubrefianti care prin amortizareasianihilareacoeficientului
de frecare se transforma În forta de 2.lunecare a suprafetelor de contact dintre
organ~le intramediastinale, care se misca ritmic În diferite sensuri.
Inca de mult marele histolog Policard a emis ipoteze conform careia tesutul
conjunctiv reprezinta "scheletul fiziologic al organismului". Pe baza acestei teorii,
planurile conjunctive ale mediastinului sînt deci straturiconjunctivale laxe, care Îm-
part mediastinul În cele trei regiuni ale sale: anterior, mijlociu si posterior, dar
care sînt În acelasi timp si elementele de legatura care coreleaza, ca niste curele de
transmisie, mediastinul Într-un ansamblu armonios, permitînd si favorizînd activi-
tatea mecanica a tuturor organelor mediastinale.
Aceste formatiuni conj unctive sînt reprezentate de fascii, Iigamen,te si teci,
dintre care o mare parte se insera si pe suprafata pericardului fibros. Dintre aceste
formatiuni conjunctive, ligamentele se orienteaza structural dupa directia liniilor
de forta imprimate de misCarile tridimensionale ale cutiei toraeice astfel:
a. Vertical, de-a IunguI Iigamentu Iui vertebro-aorto-pericardic, perpend icuIar
pe .directia axu lui azigo-aortic si sterno-pericardic.
b. Transversal, de-a lungul elementelor bronho-vasculare ale pediculului
pu Imonar, contribu ind alatu ri de fascia endotoraeica si membrana elastica intrapu Imo-
nara, la constituirea sistelT'ului tensional pleuro-bronho-pulmonar.
În aceste condit.ii, se apreciaza ca axul azigo-aortic ar functiona ca o adevarata
balama deoarece la acest nivel are loc miscarea de pendulare a eordului Înainte si În
sus, cu ridicarea vîrfului de-a lungul unui traseu helicoidal. Gradul de elasticitate a
tesutului conjunctiv mediastinal si organele intratoracice explica În mare masura pa-
rametrii functionali ai organelor endotoracice, În special ale celor respiratorii si
cardio-vasculare.
Tesutul conjunctiv mediastinal are si un alt rol important si anume acela de
continator pentru multiple formatiuni vasculare, nervoase si limfatice care deservese
organele intramediastinale, În corelatie strînsa cu altele situate În afara acestuia.
Un decsebit interes ÎI reprezinta stadiul actual de dezvoltare a cercetarilor
anatomo-chirurgicale în problema inervatiei si a irigatiei, atît a tramei conjunctive
a mediastinulL;i cît si a organelor intramediastinale: a miocardului, a arborelui tra-

54
heo-bronsic, a esofagului (În special a portiunii sale eso-cardio-tuberozitare) si posi-
bilitatea de supleere a acestei irigatii, În cazuri patologice, cu ajutorul tehnicilor chi-
rurgicale de "by pass" sau alte procede~.
.J În cond iti ile actuale de frecventa crescuta a bol ilor ischemice cardiace, trata-
mentu I chirurgical al tu Iburari lor de' irigatie miocard ica necesita o cu noasttre mult
mai aprofundata a circulatiei coronariere.
Astazi notiune,a de tip morfologic predominent de circulatia coronariana dreapta
sau stînga se completeaza cu notiunea de "tip functional" dominant sau hiperdominant
drept sau stîng al circulatiei coronariene, notiune care, tradusa În limbaj tehic chi-
ru rgical, reprezinta cheia pentru alegerea sche[llei de "by-pass" aorto-coronarian.
De asemenea reamintim ca, la nivelul esofagului, absenta unei retele anasto-
motice eficiente, mai ales la nivel uI porti un ii sale term inale eso-cardio-tu berozitare,
explica eforturile care se fac În prezent pentru gasirea unei noi tactici operatorii În
chirurgia de granita toraco-abdominaIa.
De asemenea dezvoltarea chirurgiei oncologice pulmonare si mediastinale cere
o cunoastere mult mai detaliata si mai precisa a conexiunilor ganglio-limfatice, si o
sistematizare mult mai exacta, topografica, a acestora, În raport cu zone,le mediasti-
nale si cu spatiile conjunctivale În care sînt situate.
Pentru aceasta avem la Îndemîna mediastinoscopia, care permite o investigare
"Ia vedere" a lantului de grupe ganglionare, asa-numitul "colier limfatic intramedias-
tinal" (grupe laterotraheale dreapta si stînga, pretraheale, interbifurcale) dar care
este astazi handicapata de tomografia computerizata.
Datele furnizate de. tomografia computerizata sînt indispensabile, cu atît mai
mult cu cît chirurgia oncoiogica "eroica" nu se mai limiteaza numai la exer~ze pulmo-
nare, oricît de largi ar fi ele, ci recurg - cu ajutorul. circulatiei extracorporeale-
la interventii plastice de rezectio-anastomoza bronho-vasculara, la nivelul pediculilor,
dar si a traheii si a bifurcatiei traheale.
, În acest c~ntext contribUtia specialistilor din alte dome.nii medicale la explo-
rarea mediastinului cum este: radioanatomia, radio-tomodensitometria computeri-
zata, explorarea cu rad iO-izotopi, angio-cardiografia, e,lectrocardiografia nu mai
trebuie considerata ca o apelare la "specialitati de granita", ci ele trebuiesc privite
ca domen'ii integrate În cadrul metodelor de explorare obligatorii, În patologia si
traumatologia mediastinului.
În concluzie, mediastinul apare ca o regiune cu morfologie si functionalitate
deosebit de complexa, cu o patologie foarte vasta; dezvoltarea impetuoasa a posibi-
litatilor tehnicii ofera conditii de rezolvare tot mai curajoase acestei patologii, mai
ales În traumatisme; obliga Însa la cunostinte precise de anatomie chirurgicala, motiv
pentru care si noi am detaliat aceste notiuni recerte de anatomie chirurgicala a me-
diastinului, dupa care vom prezenta - mult mai sumar - anatomia chirurgicala a
acestor organe mediastinale (detaliile le-am prezentat În "Tratatul de tehnici chirur-
gicale" destinat specialistilor În torace).

Mediastinul anterior

Elementele mediastinului anterior sînt dispuse În 3 etaje: superior, mijlociu


inferior sau cardio-pericardic.
1. Etajul superior contine trunchiuri vasculare si timusul, care este situat În
loja timica (organ limfoepitelial care deriva din pungile endoblastice 4 si 5). Timusul
este Învel it de capsula tim ica. La batrînete, el se atrofiaza si se credea ca n-ar mai avea
nici un rol. Are Însa o mare valoare În imunopatologie si În special În fenomenul de

55
respingere În transplantarea de organe. Deci timusul este un organ cu importanta
În imunopatologie si În patologia chirurgicala a toracelui.
2. Etajul mijlociu. Sub timus se afla marile va~e de la baza cordului si a gîtului.
Raportul acestor vase este invers Între cele 2 regiuni, astfel ca la baza cordului, an-
terior, se afla marile trunchiuri arteriale si posterior cele venoase. La baza. gîtului
situatia este inversa: anterior sînt asezate venele si posterior sînt arterele. In toate
cele 3 etaje, Întîlnim nervii frenici care sînt plasati pe pericard si merg la diafragm
pe care ÎI inerveaza.
3. Etajul inferior este delimitat de pericard si reliefurile sale. Pericardul fibros
deriva din fascia cervicala mijlocie; la intrarea si la iesirea vaselor din pericard, el se
prelungeste si le Îmbraca la periferie pîna la ultimele lor terminatii, formînd tunica
lor externa, ceea ce cunoastem sub termenul de "teaca vaselor" la nivelul careia facem
disectia vaselor, element primordial În tehnica rezectiilor pulmonare.
Reliefurile pericardului fibros se datoresc formeicordului care, În decursul
evolutiei sale embriologice, sufera o serie de transformari, datorita urmatoarelor
mecanisme care au rasunet asupra formei si a topografiei:
a. Plicaturare, datorita careia atriile au o fata ventriculara, deci tubul cardiac
balanseaza anterior la nivel u I axu lui atrio-ventricu Iar.
b. Torsionare, care se face la nivelul polului ventricular, În asa fel Încît ventri-
cuiul stîng devine posterior, iar cel drept anterior.
c. Compartimentare, datorita careia inima se Împarte În cele 4 cavitati: 2 drepte
si 2 stîngi.
Datorita acestor transformari complexe, privita de la exterior inima are un
aspect sinuos, si unii autori Împart inima În doua parti (din cauza mecanismului de
torsionare care are axul principal la polul superior al ventriculilor), În inima dreapta
si În inima stînga.
Mai corecta este Împartirea care are la baza criterii fiziologice si nu topografice
si anume1 În: inima oxigenata si inima neoxigenata.
Calea de acces optima a mediastinului anterior, asa cum am spus la caile de
abord ale mediastinului, este sternotomia mediana (Holman-Welti) sau transversala
(Johnson-Kirby).
Mediastinul mijlociu denumit si "marele put limfatic" contine traheea, ganglionii
si stati i le gangl ionare care colecteaza li mfa d in organ~le intratoracice. Mari i colectori
limfatici reprezentati de canalul toracic si canalul toracic drept accesoriu, sînt Însa
În 'mediastinul posterior.
Traheea toracica si cea cervicala are o lungime medie de 12 cm, este formata din
16-20 inele si are urmatoarele raporturi: .
- anterior, cu marile vase de la baza gîtulUi si acordului;
- posterior, cu coloana vertebrala.
Ream inti m ca la baza cord u lui mari le trunchi uri arteriale (aorta) are raportu ri
cu traheea, În timp ce la gît, ea are raporturi directe cu cele 2 trunchiuri venoase
brahio-cefalice drept si stîng. Traheea se bifurca la nivelul vertebrei T4 si este Încru-
cisata de ramura dreapta a arterei pulmonare; la dreapta este În raport direct cu
vena cava superioara, iar În stînga cu crosa aortei care o Împinge si o deviaza spre
dreapta cu 9-11 mm.
Marile grupuri ganglionare limfatice sînt dispuse astfel: lantul paralel traheal
drept, lantul paratraheal stîng ganglionii bifurcatiei si ganglionii peripediculari pul-
monari.
Mediastinul posterior (dorsal) se afla situat Între planul posttraheal si coloan3
vertebrala. EI nu poate fi abordat decît prin toracotomie postero-lateraIa.

56
În mediastinul posterior sînt situate: esofagul, canalele toracice, sistemul azi-
gos, nervi i vagi, lantu riie gangl ionare si nervi i simpatici.
Esofagul În lungime de 25 cm (10 cm de la gura la cardia), Încruciseaza superior
aorta si trece În dreapta, apoi, În regi unea inferioara a toracel u i, Încruciseaza iar
dinspre dreapta spre stînga aorta si trece În hemitoracele stîng, pentru a aborda
diafragmul si a trece În abdomen. Are mai multe strÎmtori importante pentru pato-
logia chirurgicala, deoarece aici se pot opri corpii straini Înghititi sau substantele
caustice; aici se produc Iezi unile cele mai Întinse si este de obicei sediul stricturilor
post-caustice: tot aici se pot face si perforatiile esfagiene În timpul dilatarilor pentru
stenoze esofagiene post-caustice.
Aceste strÎmtori sînt: strîmtoarea cricoid iana, strîmtoarea aortica, strîmtoarea
bronsica si strîmtoarea cardiei.
Unii autori la care ne asociem si noi, descriu o strîmtoare diafragmatica la
trecerea esofagului prin diafragm prin hi2tusul esofagian.
Esofagul are doua portiuni distincte:
a. Treimea superioara, cu musculatura striata, inervata de nervii recurentl SI
vascu larizata din aorta si vase ti roid iene. Venele sînt drenate de sistem u I azigos su-
perior, deci de cava superioara. Aceasta portiune este supusa vointei, participînd la
degl utitie. .
b. Doua treimi inferioare, cu musculatura neteda, cu inervatia data de nervii
vagi, cu vascularizatie asigurata de arterele intercostale; venele sînt tributare sis-
temului venoS al venei cave inferioare. Nu are rol În deglutitie.
Nervii vagi abordeaza esofagul la nivelul bifurcatiei tr3heei si da ramuri pentru
pediculul pulmonar, cord si esofag. Unii autori prefera calea toracica pentru a aborda
mai usor si mai sigur, supradiafragmatic, nervii vagi, În interventiile de vagotomie
tronculara selectiva.
Din cauza acestei structuri anatomice a esofagului, la nivelul sau este situata
una dintre principalele anastomoze cavo-cave; asa se explica prezenta varicelor eso-
fagiene si a ghemoragiilor digestive superioare, În sindroamele de hipertensiune
portala.
Aorta toracica se afla În stînga coloanei vertebrale. Da doua feluri de ramuri:
parietale, intercostale 2-12 si viscerale (pentru plamîn si esofag).
4. Canalul mare toracic naste din cisterna lui Pecquet, patrunde În torace
pri n hiatusu I aortei, trece la dreapta esofagu Iui si posterior de el, urca În torace si
face o crosa, varsîndu-se În vena jugulara interna a unghiului Pirogoff stîng, situat
la confl uenta venei j ugulare interne cu vena su bclavicu Iara. Are la acest nivel o valva,
cu ajutorul careia opreste refluxul sîngelui În canalul toracie. În ultimii ani, s-a des-
cris al doilea canal toracic ce se varsa În dreapta, tot În unghiul Pirogoffsi explica de
ce ligaturile de canal toracic, În cazullezarii sale traumatice, sînt lipsite de consecinte
~ patologice.
Canalul toracic este greu abordabil chirurgical. Pentru localizarea leziunilor
traumatice, ca ruptura canalului, s-au descris diferite artificii: frisca ingerata preope-
rator, cu cîteva picatu ri de Sudan III, sau cu alte su bstante coloral~te.
Venele longitudinale ascendente drepte si stîngi, denumite vene azigos din
dreapta si stînga, trec printre pilieri si comunica Între ele pr-in anastomoze. Ele
mlecteaza sîngele din venele intercostale, si reprezinta un alt sistem cavo-cav,
deoarece ele sînt o continuare a venelor lombare ascendente, vene tributare
sistemului venos al cavei inferioare. Deci, la nivelul mediastinului sînt localizate
principalele sisteme de anastomoza cavo-cava asa cum am precizat deja la partea
dedicata importantei mediastinului.

57
5. Sistemul nervos simpatic este dispus metameric, cu exceptia primului gan-
glion toracal si a ultimului cervical cu care formeaza Împreuna ganglionul stelat, ca-
ruia i s-a atribuit de Danielopol, un rol importanUn inervatia inimii. Precizam faptul
ca ganglionii nervosi simpatici depasesc limitele mediastinului posterior, dar totusi
a u fo~t Încad rati În aceasta regi u ne.
In rest, lantul ganglionar toracic este metameric, paralel cu coloana vertebrala,
avînd un ganglion la fiecare gaura de conjugare din ramurile carora vor naste cei 2
nervi splahnici: marele nerv splanhnic (de la D4-9-10) si micul nerv splanhnic (de
la D11 - D12). Acesti nervi merg la plexul celiac, pentru a participa la dubla inervare
a organelor abdominale.
Sistemul nervos al mediastinului este foarte complex, deoarece aici se gasesc
ganglionii sistemului simpatic, iar parasimpaticul este doar de trecere.
*

Di n cele expuse mai sus mediastinul ne apare azi sub alta prisma, anatomo-func-
tionala, ca un tot unitar integrat Într-un sistem complex toraco-mediastinal sinergi-
zÎnd functiile vitale ale organisumlui, respiratia si circulatia, dependent de miscarile
ritmice ale custii toracice, sudate de procesele fiziopatologice toracice, de etiologie
patologica sau traumatica, care se reflecta direct sau indirect asupra organelor me-
diasti nale, sudînd aceasta patologie Într-u n tot unitari nterdepende,nt si infl uentabi le
În mod reciproc, fiziopatologic si traumatologic, care nu poate fi Înteleasa fara o
cunoastere aprofundata a anatomiei chirurgicale mediastinale.

BIBLIOGRAFIE

1. BEJAN L., ZITTI E. - Rezectiile pulmonare. Editura Academiei, 1978.


2. BLADES B. - The segments ofthe Lungs from the Stand point ofsurgical procedures. Dis.
Chest., 1945, 11, 203.
3. BROCK R.C. - The anatomy ofthe surgery ofthe Lung abscess. Oxford Univ. Press. Lon-
dra, 1946.
4. BOYDEN E.A. - The distribution ofbroch in gros anomalie ofthe right upper lobe, Radio-
logy, 1952, 58, 6, 797-807.
5. COMAN C. - Tehnici de chirurgie toracica, Edit. Medicala, 1979, pag. 11-76.
6. CORDI ER G., CABROL C. - Les pedicules segmentaires du poumon, Ed. Expansion Scien-
tefique Fran~aise, Paris, 1955.
7.,MERLIER M., THEVENET A. - Anatomie du poumon. Encyclopedie Chirurgicale, voI. II.
1957, 6000 A15 p. 1-6.
IL PRINCIPIILE CHIRURGIEI TORACICE MODERNE

Chirurgia toracica moderna are o serie de principii conducatoare, determinate de


conceptia fiziopatologica si baza te pe preocuparea pentru conservarea, În CÎt mai bune
conditii, a functiei respiratorii care sa permita adaptarea organismului p~~toperator. Vom
enunta, succesiv, aceste principii.

ECONOMIA DE PARENCHIM SANATOS

Chirurgia toracica a trecut de prima etapa, a punerii la punct a diferitelor teh-


nici chirurgicale; ea se afla astazi Într-o etapa superioara, a chirurgiei functionale si
se Îndreapta rapid spre etapa urmatoare, etapa de transplantari pulmonare, În care
organul extirpat sa fie Înlocuit cu altul sanatos capabil sa functioneze normal. În
etapa actuala se recomanda aplicarea principiilor chiruriei functionale, a respectului
fata de tesuluri, În care sa se extirpe strict tesutullezional si cît mai putin parenchim
sanatos; prin corectitudine tehnica, prin repararea prin sutura a efractiilor vasculare,
fara extinderea rezectiei si a traumatizarii, cît mai putin cu putinta a bolnavului ope-
rat, se obtin cele mai bune rezultate: de exemplu În chistele aeriene, prin aplicarea
unor procedee economice originale; sau În chistele hidatice, la care interventia chi-
rurgicala se rezuma astazi la extirparea striata a chistului.
Au aparut noi tipuri de interventii, În scopul conservarii unei cantitati cît mai
mari de parenchim functional: de exemplu, chiar În cancer, unde la Început a dominat
ideea extinderii rEzectiei, azi În unele neoplasme la care tumoarea cuprinde atît
parenchimul cît si bronhia, se Înlocuieste, de multe ori, pneumonectomia largita cu
rezect ia-bron ho-anastomoz3.
Dar principiul "economiei functionale" nu trebuie aplicat numai la interventiile
pe parenchimul pulmonar, ci el trebuie extins si la cele care abordeaza peretele to-
racic; astfel o toracoplastie de indicatie gresita si incorect executata tehnic, poate
pro:Juce importante deformari anatomice, urmate de fenomene de insuficienta res-
piratorie; În timp ce o toracoplastie cu o indicatie corecta (pulmonara sau pleurala)
si corect executata tehnic, se soldeaza fara deformari toracice si cu rezultate functio-
~ale bune. Principiile si indicatiile toracoplastiei trebuie bin~ cunoscute, deoar~ce
toracoplastia Înca este indicata În etapa actuala, atît pentru leziuni tuberculoase
(pulmonare sau pleurale), cît si pentru leziuni netuberculoase (mai ales sechele pleu-
rale ale traumatismelor toracice sau ale empiemelor netuberculoase). Este evident

59
ca decorticarea pulmonara este de preferat, În tratamentul empiemelor; daca Însa
este contraindicata, toracoplastia poate rezolva - cu succes - numeroase cazuri.
Viitorul chirurgiei toracice urmareste deS'igur, interventia cu rezultatul cel
mai functional posibil: transplantul de plamîn, de exemplu; aceste motive ne-au de-
terminat sa Întreprindem cercetari de chirurgie experimentala, În care am codificat
tehnicile de transplant pulmonar, lucrari bine cunoscute În tara si În strainatate.
Tehn ica transplantar ii pu Imonare este pusa la punct si usor real izabi Ia ch iar la
om, dar deocamdata nu-i posibila depasirea fazei experimentale, din cauza fenome-
nului de rejectie - mult mai brutal decît la alte organe.

BALANTA "RISC OPERATOR - RISCUL EVOLUTIEI SPONTANE"

Chirurgul toracic este pus de multe ori În fata unor riscuri operatorii extrem
de mari, riscuri care trebuie judecate, apreciate si evaluate numai În complex:
ech ipa de anestezie-rean imare si ech ipa operatorie iau decizia, În urma explorari lor
complete (clinice, radiologice, bronhologice, fiziopatologice).
Riscul operator trebuie apreciat pe baza unor criterii obiective ca:

1. Criteriul biologic

Extinderea sferei chirurgiei toracice la toate vîrstele, la batrîni si la copii,


creste mult riscul operator, prin caracterele biologice speciale la aceste vîrste (sca-
derea rezistentei generale a organismului, sau tarele organice).
Daca vîrsta În sine nu mai constituie o contraindicatie absoluta (azi se pot opera
sugari sau bolnavi cu vîrsta foarte Înaintata), tarele organ ice Însa, atît la batrîn i cît
si uneori la tineri, pot reprezenta criterii de inoperabilitate: insuficiente renale
grave, insuficiente hepatice, cardio-vasculare, boala de baza În stadii avansate etc.

2. Criteriul functional

Tratamentele medicamentoase moderne În unele boli pulmonare ca tubercu-


loza sau supuratiile pulmonare, duc la un mare procent de vindecari sau de amelio-
,rari; uneori Însa, vindecarile - prin fibrozare - se soldeaza cu importante reduceri
funct ionale card io-resp iratori i.
Aprecierea parametri lor funct ional i actual i si precizab iIi postoperator, trebu ie
facuta mai ales la unii bolnavi de neoplasm, la care amputarea brutala de parenchim
sanatos se face relativ brusc si organismul nu are timp sa seadapteze la aceasta am-
putare functionala ventilatorie.

3. Criteriul lezional si criteriul tehnic

Din punct de vedere tactic, exista totus i riscu I unor grave accidente intraope-
ratorii ca, de exemplu, În cazul neoplasmelor pulmonare cu extinderi locale,- cu
prinderea unor structuri anatom ice im portante (vase mari, pericard, d iafragm, trahee),
care implica riscul lezarii accidentale a acestor formatiuni.
Dar oricÎt de grave riscuri operatorii ar ridica bolnavii din punct de vedere biologic,
functional sau lezional, sÎnt unele cazuri cÎnd chirurgul este obligat sa-si asume toate
riscurile sa opereze bolnavul: de exemplu, În neoplasmele la care evolutia tumorii s-a
complicat cu obstructia cailor aeriene superioare (trahee); În unele episoade acute

60
grave, a caror singura rezolvare este actul chirurgical; în cazuri de corpi straini ce
obstrueaza cai aeriene importante; hemoptizii mari care nu cedeaza la tratamentul
obisnuit si pun în pericol viata bolnavilor; unele malformatii congenitale de trahee,
diafragm, perete toracic (de exemplu, fisurarea sternala cu "ectopia cordis", unele
atrezii sau hernii mari diafragmatice care nu sînt compatibile cu o supravietuire mai
îndelungata, daca nu se repara urgent defectul congenital.
Acestea sînt însa cazuri izolate si în general se impune cumpanirea judicioasa
a bala,ntei: risc operator si riscul evolutiei spontane.
Intinderea interventiei este determinata nu numai de realizarea radicalitatii
lezionale (oncologice, tuberculoase etc.) ci si de criteriul functional.
Uneori sîntem obligati sa facem interventii paleative, mai ales în cancer, în
locul celor radicale (pneumonectomii), datorita aspectelor functionale deficitare ale
bolnavi lor.
Nu trebuie sa renuntam, însa la aceste interventii mai mi.ci, paleative, în cazul
în care ele pot conferi bolnavilor o perioada de confort, pe care evolutia spotana a
bolii nu ar putea-o oferi.
Patologia chirurgicala a toracelui, spre deosebire de alte regiuni, nu poate fi
înteleasa decît în contextu I cond iti ilor anatom ice si fiziopatologice deosebite-ale
complexului "perete toracic si organe endotoracice", unitate anatomofunctionala
care trebuie sa asigure respiratia si circulatia. Din aceste motive, sîntem obligati
ca înainte de a aborda aceasta patologie, sa prezentam pe scurt particularitatile fizio-
patologice ale chirurgiei toracice si marile cauze ale dezechilibrului cardiorespirator.

PARTICULARITATILE FIZIOPATOLOGICE ALE CHIRURGIEI TORACICE

Interventiile de chirurgie care trebuie sa rezolve patologia chirurgicala a to-


racelui, au o serie de particularitati ce trebuie bine cunoscute si avute permanent
în evidenta: anatomia chirurgicala a toracelui, tehnicile de chirurgie toracica, prin-
cipiile de mecanica si hemodinamica pulmonara.
Reamintim ca, structural, plamînul este format din "nucleu" si din "manta"
(Parodi).
1. Nucleul, central, care nu participa la respiratie, este zona de trecere (hil,
spatiul mort bronsic) s'i care este ancorat în mediastin.
2. Mantaua, partea periferica a plamînului în care are loc ventilatia alveolara,
este inserata pe membrana elastica, care la rîndul sau se insera - intern pe nucleu
si extern - pe fata profunda a pleurei viscerale. Aceasta membrana e\astica trebuie
privita ca un schelet pe care se insereaza structurile p.ulmonare, are o elasticitate
mare si reprezinta forta elastica care, atunci CÎnd este saturata permite colabarea
plamînului în hil.
Datorita acestei membra\\e elast\ce, cei doi ?lamÎ\\\ mECwt\\\ ~i ec\\i\i\)\"u\ media-
stinului: mantaua este mentinuta în tensiune între perete si nucleu, situat în hil;
ea este acolata la perete gratie vidului pleural (cele doua pleure sînt acolate între ele
prin forta de adeziune exprimata plastic asa cum 2 lamele de sticla, umede, se lipesc
între ele). Aceasta acolare a plamînului la perete îl solidarizeaza cu peretele si cu
diafragmul, realizînd asa-numita servitute parietala si diafragmatica, cu doua conse-
cinte:
a. Cei doi plamîni trag simetric de mediastin mentinîndu-I în pozitie corecta
CÎnd exista echilibru de forte întrre cei doi plamîni.

61
grave, a caror singura rezolvare este actul chirurgical; în cazuri de corpi straini ce
obstrueaza cai aeriene importante; hemoptizii mari care nu cedeaza [a tratamentul
obisnuit si pun în pericol viata bolnavi/ar; unele ma/formati i congenita[e de trahee,
diafragm, perete toracic (de exemplu, fisurarea sterna[a cu "ectopia cordis", unele
atrezii sau hernii mari diafragmatice care nu sîntcompatibile cu o supravietuire mai
îndelungata, daca nu se repara urgent defectul congenital.
Acestea sînt însa cazuri izolate si în general se impune cumpanirea judicioasil
a bala,ntei: risc operator si riscul evolutiei spontane.
Intinderea interventiei este determinata nu numai de realizarea radica[itatii
leziona[e (oncologice, tub~rculoase etc.) ci si de criteriul functional. '
Uneori sîntem obligati sa facem interventii paleative, mai ales în cancer, în
locu[ celor radicale (pneumonectomii), datorita aspectelor functionale deficitare ale
bolnavi lor.
Nu trebuie sa renuntam, însa la aceste interventii mai mi.ci, paleative, în cazul
în care ele pot conferi bolnavilor o perioada de confort, pe care evolutia spotana a
bolii nu ar putea-o oferi.
Patologia chirurgicala a toracelui, spre deosebire de alte regiuni, nu poate fi
înteleasa decît în contextul conditiilor anatomice si fiziopato[ogice deosebite-ale
complexului "perete toracic si organe endotoracice", unitate anatomofunctionala
care trebuie sa asigure respiratia si circulatia. Din aceste motive, sîntem obligati
ca înainte de a aborda aceasta patologie, sa prezentam pe scurt particularitatile fizio-
patologice ale chirurgiei toracice si marile cauze ale dezechi[ibrului cardiorespirator.

PARTICULARITATILE FIZIOPATOLOGICE ALE CHIRURGIEI TORACICE

Interventiile de chirurgie care trebuie sa rezolve patologia chirurgicala a to-


racelui, au o serie de particularitati ce trebuie bine cunoscute si avute permanent
în evidenta: anatom ia ch iru rgicala a toracelu i, tehn ici le de ch irurgie toracica, prin-
cipii[e de mecanica si hemodinamica pulmonara.
Reamintim ca, structural, plamînu[ este format din "nucleu" si din "manta"
(Parod i).
1. Nucleul, central, care nu participa [a respiratie, este zona de trecere (hil,
spatiul mort bronsic) si care este ancorat în mediastin.
2. Mantaua, partea periferica a plamînului în care are loc ventilatia alveolara,
este inserata pe membrana elastica, care la rîndul sau se insera - intern pe nucleu
si extern - pe fata profunda a pleurei viscerale. Aceasta membrana elastica trebuie
privita ca un schelet pe care se insereaza structurile pulmonare, are o elasticitate
mare si reprezinta forta elastica care, atunci cînd este saturata permite colabarea
plamînului în hil.
Datorita acestei membrane elastice, cei doi plamîni mentin si echi[ibrul media-
stinului: mantaua este mentinuta în tensiune între perete si nucleu, situat în hil;
ea este acolata la perete gratie vidului pleural (cele doua pleure sînt acolate între ele
prin forta de adeziune exprimata plastic asa cum 2 lame[e de sticla, umede, se lipesc
între ele). Aceasta aco[are a plamînu/ui la perete î[ solidarizeaza cu peretele si cu
diafragmul, realizînd asa-numita servitute parietala si diafragmatica, cu doua conse-
cinte:
a. Cei doi plamîni trag simetric de mediastin mentinîndu-I în pozitie corecta
cînd exista echilibru de forte întl'e cei doi plamîni.

61
b. Între apex si baza se creeaza o axa de forta verticala, externa, de importanta
în mecanica ventilatiei. PIamÎnul este un organ complex, cu functii multiple.
Principala functie a plamÎnului este de organ al ventilatiei si al hematozei; a-
ceasta poate fi explicata astfel: servitutea parietala comanda ventilatia; suprimarea
sau diminuarea sa poate duce la diminuarea sau chiar la suprimarea ventilatiei, ceea
ce are drept consecinta anoxia ul-mata de stopul cardio-respirator. Reamintim ca În
inspir coastele se ridica si creste diametrul transversal; diafragmul se coboara si creste
diametru I vert ical.
Aceste actiuni realizeaza o presiune negativa În trahee, 2-3 cm, HoO si
astfel se realizeaza aportul de aer din exterior. În expir, aceste forte active s; rela-
xeaza si acum intervine
membrana elastica care du-
ce plamînul la diametrele
in it iale si aeru I este astfe I
Împins din plamîn afara;
deci expirul este un act
pas iv, care nu neces ita
consum de energie din
partea organismului.
În anumite situatii pa-
tologice, ca expir fortat sau
obstacol pe caile aeriene.
atunci intra În actiune mus-
chii expiratori: muschii in-
tercostali, dorsalul, dinta-
tul, muschii peretilor ab-
dominali si astfel expiratia
devine activa si este foarte
costisitoare pentru orga-
Fig. /1.1 - Mecanica ventilatiei externe. Asemanarea cu nism, necesitÎnd uneori,
functionarea unei seringi. 40-50% din consumul de
oXigen.
Ansamblul" plamîn - perete" actioneaza ca o seringa, d iafragmul fi ind pistonu 1;
1:roheea si cai le aeriene su perioare reprezinta ambou I (fig. II. 1).
Cursa de 4-6 cm pe care diafragmul o face În inspir, poate mari capacitatea
plamÎnului de la 2 la 4litri, avînd În vedere ca suprafata diafragmului are aproximativ
30 cm2.
Conditia ca -respiratia sa se desfasoare normal, este ca peretele toracic sa fie
mobil, dar rigid, ca sa poata Îndeplini rolul de corp de seringa (rigiditate data de to-
nusul muschilor inertcostali). Deci dispozitivul "coaste si muschi intercostali" repre-
zinta o unitate anatomo-functionala care permite sa fie În acelasi timp rigid, dar sa
se comporte cu variatii ale diametrului. Teoria lui Hamburger si Boyle arata ca inter-
costal i i extern i se scurteaza iar În intercostal ii intern i se lungesc În inspiratie si invers.
În expiratie. Fibrele lor fiind Încrucisate asigura tensiunea spatiului intercostal;
altfel, s-ar Înfunda În inspir si ar bomba În expir, si ar Împiedica actiunea pistonului
diafragmatic.
Prezenta aerului În cavitatea pleurala anuleaza Însa forta de adeziune si este
urmata de mari perturbari: membrana elastica, care este scheletul straturilor
pulmonare, se satureaza si colabeaza mantaua În raport cu cantitatea de aer din
cavitatea pleurala:

62
a) Cînd toracele este larg deschis, sau cantitatea de aer din pleura este foarte
mare, plamÎnul se colabeaza, echilibrul mediastinal este rupt, fiind deviat spre partea
sanatoasa.
b) Actiunea tip seringa nu mai are influenta asupra plamÎnului colabat.
c) Dinamica respiratorie executa miscari inverse, putÎndu-se instala o respiratie
paradoxala: În inspir mediastinul este deviat spre partea sanatoasa iar În expir invers
- si astfel se realizeaza respiratia paradoxala mediastinala.
Deci, toracele deschis poate duce la anoxie; de aceea anestezia cu intubatie a
putut rezolva pneumotoraxul chirurgical, prin intubatia orotraheala si asigurarea pre-
siunii În circuit.
Conditiile ca sistemul respirator tip seringa sa functioneze sînt:
-Caile aeriene sa fie libere (comparatia cu o seringa care are amboul
strÎmtat si care cere efort pentru a o gol i).
- Contractia peretelui toracic, a peretilor cailor aeriene si pastrarea motili-
tatii bronsice (atentie la medicatia bronhoplegica).

PIamÎnul - organ circulator

Circulatia pulmonara este legata direct de inima dreapta si din aceste motive,
supletea patului capilar pulmonar joaca un rol important; presiunea În artera pulmo-
nara si În inima dreapta este mica (12-18 cm H20) În sistola, debitul 4-6 litri/
minut, presiunea medie 8-12 cm. H20. Inspirul deschide alveolele si capilarele;
astfel sîngele este transmis atriului care se umple În diastola, realizÎnd o "aspiratie"
pe circulatia de Întoarcere.
Aceasta suplete a patului capilar pulmonar, permite debitului cardiac sa-si
creasca volumul de patru ori, fara sa perturbe procesele respiratorii; asa se explica
faptul ca rezectiile pulmonare Întinse (chiar pneumonectomiile) sînt compatibile cu
viata si chiar cu munca.
Alterarea supletei patului capilar se Întîlneste În batrînete, B.P.O.C., tabagism,
scleroza pulmonara, boli cronice pulmonare. Acestea duc la cresterea rezistentei
În circulatia pulmonara si deci la hipertensiune pulmonara, apoi la cord pulmonar
cronic, situatie care contraindica orice rezectie pulmonara.
Reamintim ca În cercul vicios al lui Cournand (1953), reprezentat de "anoxie-
hipertensiune În mica circulatie - vasoconstrictie arteriolara precapilara", care
perturba schimburile gazoase si duce la anoxie, hipertensiunea pulmonara joaca un
rol important.
Din aceste motive se impune cercetarea presiunii În artera pulmonara (normal
media este de 25 mmHg) si chiar aprofundata prin cateterism cardiac, cu folosirea
metodei de blocare cu balonas a arterei pulmonare respective. Alte metode de cer-
cetare: scintigrafia quantificata care ne da consumul de O2 pe fiecare plamîn.

PIamÎnul - organ al schimburilor gazoase

Schimburile gazoase ale plamÎnului cu mediul Înconjurator sînt cercetate prin


gazometrie; aceasta ne ofera date asupra concentratiilor de oxigen si de bioxid de
carbon.

63
PIamÎnul - organ al metabolismelor
;
PIamÎnul fiind singurul organ care primeste Întregul "out put" cardiac, este al
II-lea filtru care primeste sîngele venit din aria digestiva si are un rol important În
digestie (mai ales a lipidelor: 40% din lipide sînt descompuse În plamîn).
PIamÎnul joaca de asemenea un rol important În mentinerea echilibrului acido-
bazic si al alimentatiei.

PRINCIPALELE CAUZE ALE DEZECHILIBRULUI CARDIO-RESPIRATOR

Aceste cauze trebuie bine cunoscute deoarece ele se Întîlnesc În patologia


chirurgicala a toracelui perturbÎnd functiile vitale ale organismului. Precizam ca
pentru existenta echilibrului cardio-respirator sînt necesare o serie de conditii si
anume: volum pulmonar În expansiune; echilibru mediastinal; mobilitatea diafragmu-
lui; mobilitatea cu pastrarea solidaritatii peretelui toracic; libertatea cailor respi-
ratorii; supletea circulatiei intrapulmonare; functie cardio-vasculara normala; trans-
feru I "aer-sÎnge-aer" normal.
Cînd aceste conditii sînt respectate, transferul oxigenului se va face fara difi-
cultati din aerul alveolar pîna la celule si invers, pentru bioxidul de carbon.
Interventiile de chirurgie toracica trebuie sa aiba permanent În atentie aceste
conditii si sa nu le perturbe; atunci CÎnd diverse procese patologice sau traumatisme
le perturba, trebuie sa Întreprinda masuri urgente, pentru a le reechilibra.
Perturbarea uneia sau mai multor conditii din cele enumerate mai sus, va duce
la aparitia unor consecinte grave care vor dezechilibra functia cardio-respiratorie
determinînd aparitia anoxiei, prin lipsa de saturare a hemoglobinei cu 02' si a hiper-
capniei, prin retentie de CO2•
De regula, aceste doua efecte se asociaza Între ele si pot duce la stopul cardiac
si respirator.
Deci preocuparea permanenta a chirurgilor toracici sau a celor care Îngrijesc
bolnavi i cu afectiun i toracice (mai ales a celor cu traumatisme toracice), este de a
preveni anoxia si hipercapnia prin aplicarea tuturor masurilor terapeutice, la ne-
voie ch iar traheostom ia si toracotom ia.
Deseori, În practica, În urmarile postoperatorii sau În cadrul traumatismelor
toracice, pot aparea cauze de dezechilibru a functiilor cardio-respiratorii, care per-
turba conditiile indispensabile echilibrului cardio-respirator; aceste cauze trebuie
suprimate cît mai rapid, pentru a nu aparea cele doua consecinte: anoxia si
hipercapnia. pesEori, o singura cauza poate perturba mai multe conditii indispen-
sabile pastrarii echilibrului cardio-respirator. Aceste cauze de dezechilibru pot fi
favorizate de prezenta unei hemoragii cu hipovolemie si hipotensiune si scaderea
hemoglobinei, care poate crea o anoxie denumita "anoxie hemoragica", deci prin
lipsa de transportor. Printre cauze ale dezechilibrului cardio-respirator, care
se Întîlnesc În practica chirurgicala, mentionam:

Colectiile intratoracice

Acestea genereaza sindromul de compresiune si pot fi, din punct de vedere


topografic, localizate În cavitatea pleurala; prin compresiune, aceste colectii (aeriene,
lichid iene sau mixte), colabeaza plamîn u I si pertu rba profund hematoza prin col pasu I
pulmonar care poate fi brutal, cu atasarea mantalei; acest colaps pulmonar produce

64
deplasarea mediastinului, contralateral, comprimarea cordului si a pediculului pulmo-
nar, si mai ales a elementelor suple ca atriile si venele cave.
Acest sindrom de compresiune endotoracica are efecte si asupra cordului, si-
milare cu ale pericarditei constrictive: Împiedica umplerea cordului (putînd duce la
adiastolie), scade presiunea sistolica si determina hipertensiune la mica circulatie,
cu insuficienta card iaca dreapta.
Consecinta sindromului de compresiune este deci insuficienta cardio-respira-
torie.

Colectiile mediastinale
Hemomediastinul, pneumomediastinul sau colectiile mixte, cînd sînt sub pre-
siune, au drept consecinta marirea mediastinului cu comprimarea celor doi plamîn i,
din Înauntru spre înafara. Colectiile mediastinale infiltreaza pediculele pulmonare,
in hiba motricitatea bronsica, jeneaza dinamica brons'ica, perturbîndu-se, astfel, ven-
tilatia pulmonara. Regiunile suple ale cordului sînt comprimate, mai ales atriile si
venele, care pot duce la insuficienta cardio-respiratorie.
Colectiile mediastinale se produc prin lezarea marilor vase, a arborelui traheo'"
bronsic, sau sînt secundare unor procese mediastinale inflamatorii.

Colectiile mixte mediastinale si pleurale


Uni- sau bilaterale, realizeaza un sindrom grav si 'rapid de insuficienta cardio-
respiratorie.
Alte cauze de compresiune endo-toracica:
1. chilotorax;
2. ruptura de esofag;
3. hernia diafragmatica traumatica, cu ocluzia si distensia anselor, deasupra ori-
ficiului diafragmatic prin care au herniat. Unii autori au prezentat cazuri de hernie
diafragmatica intrapericardica cu sindrom grav de compresiune.

Cau:z;e cardiace de compresiune

Hemopericardul cu adiastolie, cînd se realizeaza tamponada cardiaca.

Insuficienta diafragmatica

Suprimarea "pistonului seringii" are repercusiuni grave asupra functiei respi-


ratorii, ea fiind din punct de vedere functional similra cu o pneumonectomie. Aceasta
se Întîlneste În traumatismele toracice grave, cu lezarea nervilor frenici (bilateral sau
unilateral) si În cazuri de pareza diafragmatica secundara complicatiilor postopera-
tarii, mai ales a celor digestive, cu meteorism abdominal masiv.
În aceste situatii se recomanda imediat sutura nervilor frenici sau "pacemakers"
cu electrozi externi, sau stimularea nervilor frenici la gît ("procedeul Sarnof"); în
unele cazuri, o sonda introdusa prin vena juguiara externa, pîna la orificiul diafrag-
matic al venei cave inferioare, manevra la care vom asocia si proteza rea mecanica a
respiratiei, permit supravietuirea bolnavului, pîna la rezolvarea cauzei insuficientei
diafragmatice.

65
5 - urgentele medico - chirurgicale toracice
Pierderea rigiditatii parietalese Întîlneste În toracoplastiile Întinse (mai ales
anterior) si În traumatismele toracice cu volete costale mobile, care au drept conse-
cinta respiratia paradoxala; pe aceasta o vom trata la capitolul "traumatisme".
lncarcarea bronsica se opune uneia din conditiile de baza ale echilibrului cardio-
respirator si anume al libertatii cailor aeriene. Încarcarea bronsica se produce În
urma cresterii rezistentei fluidului gazos În caile aeriene; În cazul În care procesul
inflamator are loc În manta, se produce inundarea bronsica, fapt ce se opune transfe-
rului de sînge-aer. '
Cauzele Încarcarii bronsice sînt extrinseci (hipersecretia bronhiolara mai ales
a bolnavul cu B. P.O.c.; perturbarea mecanicii bronsice dupa traumatismele toracice;
bronhoplegia; Wetlung; plamÎnul de soc - A.R.D.S.). Cercul vicios al lui Cournand
(anoxie, hipertensiune pulmonara, hipersecretie) este tipic pentru fenomenul de
Încarc,are bronsica.
In embolia pulmonara trombusul vine, de regula, de la periferie. Sînt descrise
mai multe forme de embolie,:
Embolia fudroyanta, cu anoxie, cianoza, stop cardiac.
Alteori, cheagul este limitat si prinde numai o ramura a artere; pulmonare; se
instaleaza hipoxia, insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca dreapta si avem timp
sa intervenim chirurgical.
Reamintim ca aceste sindroame pot fi asociate si se pot potential iza Între ele;
valoarea anoxiei se apreciaza prin masurarea desaturarii hemoglobinei si determina-
rea oximetriei a P02 si PC02; În hemoragie, anoxia este dificil de Cipreciat clinic.
Din aceste motive, În traumatismele toracice 'si În general Îh chirurgia toracica se
impune existenta unor conditii materiale minime ca: monitorizarea si aparatul As-
trup pentru determinarea periodica a presiunii partiale a gazelor ("blood gazes").

BIBLIOGRAFIE

1. BAUMANN J" LAUMONNIER P. - Reanimation respiratoire en Chirurgie, Rapport au


67 Congres franc;ais de chirurgie: 1965.
2. DERRA E. - Handbuch derThora~ chirurgie. 'Springer Verlag, Berlin, 1958.
3. DUTU ST., TEODORESCU EXARCU 1. - Fiziologia si fiiiopatologia respiratiei, Edit.
Medicala, Bucuresti, 1983.
4. LE BRIGAND H., VAVRE P., NOVIANT J. si colab. - Les indications limites des,traite-
ments chirurgicale dans la tuberculose pul'rTion'aire, , Le probleme fohctionene. Rev.
Tuber~. Pneumol., 1967, 31, nr. 7, p. 919. ,
5. LE BRIGAND: - Nouveau ·traite de technique chirurgicale. Tom. III, 1973, Masson et
C ie, Paris, pag. 7-27.
6. POLLICARD A., GALY P. L'appareille bronchopulmonaire. Masso~ et Cie, Paris, 1970.
B. URGEN,TELE MEDICALE
ALE TORACELU I

III. HEMOPTIZIILE

Hemoptiziile se Întîlnesc frecvent În practica medicala si reprezinta o urgenta


medico-chirurgicala deosebita, atît prin gravitatea ei, prin probleme diagnostrce,
terapeutice si prognostice, precum si prin agitatia si spaima care o provoaca bolna-
vului si anturajului. Hemoptizia nu este o boala, eaeste un simptom nespecific unei
anumite boli; ea poate fi Întîlnita aproape În toate eifectiunile traheo-bronhopulmo-
nare acute, cronice, specifice, nespecifice, inflamatorii, tumorale. Ea poate fi uneori
un simptom asociat unor boli care nu afecteaza sistemul traheo-bronhopulmonar
(ex.: cardioapatii, afectiuni uterine, diateze hemoragice, hemopatie, legate de ciclul
menstrual etc.). .
Acest simptom cu etiologie atît de complexa este totusi mai grav atunci cînd
este generat de afectiunea traheo-bronhopulmonara.
Trebuie sa subliniem de la bun Început caracteristicile specifice ale acestui simp-
tom care trage un semnal de alarma vestind existenta unei afectiuni traheo-bron-
hopulmonare deseori grave. Din aceste motive hemoptizia nu trebui subestimata,
ascunsa, neglijata sau interpretata ca un accident banal cautînd sa-i atribuim o etio-
logie banala.. .
Dintre toate hemoragiile viscerale, hemoragiile sistemului traheo-bronhopulmo-
nar, sînt cele mai grave, si mai greu de stapînit deoarece:
1. Sînt hemoragii ale unor organe cu functii vitale care asigura hematoza.
2. Hemoptizia poate genera insuficienta respiratorie si prin anemiaconsecu-
tiva pierderilor sangvine, asa-numita hipoxie hemoragica.
3. Prin plamîn circula 2 fluide: aerul si sîngele: din aceste motive hemopti-
ziile sînt cele mai grave hemoragii viscerale, dEoarece În afara tulburarilor cauzate de
pierderile sanghine, hEmoptizia poate reprEzenta un obstacol care se opune "air
way", producînd astfel grave tulburari respiratorii.
4. Un corolar al celor afirmate mai sus este si faptul ca cel mai adesea moartea,
În hemoptiziile zise fudroyante, nu este cauzata prin mecanism hemodinamic de dez-
echilibru Între patul vascular si continut, deoarece organismul are posibilitati de
compensare si adaptare la pierderi foarte mari sanghine, pierderi care pot fi compen-
sate prin perfu:z:ii de sînge sau substituenti. Moartea este cau:z:ata prin tulburari fi-
ziopatologice traheo-bronhopulmonare, prin doua mecanisme:
a) Inundatia traheo-bronsica cu sÎnge, la bolnavii cu hemoptizii mari, mai ales
la cei care nu pot sa tuseasca si sa evaCUEze continutul, din urmatoarele motive:
-din cauza bolii de baza ~ex.: bolnavi casectici);

67
- bronhoplegia, mai ales la bolnavii la care s-au administrat calmante pe baza
de opiacee; •
-Ia traumatizati toracici, din cauza durerilor.
b) Constituirea cheaguri lor ca urmare a tratamentului hemostatic si a bronho-
plegiei, din cauza asocierii medicatiei "calmante" pe baZa de opiacee, care sînt bronho-
plegice. Cheagurile obstrueaza arborele traheo-bronsic si desi hemoptizia a fost
"oprita", ~olnavul poate deceda prin stop respirator generat de obstructia traheo-
bronsica. In experienta noastra clinica am Întîlnit cazuri la care bronhoaspiratia
imed iata a evacuat cheaguri care obstruau com plet arborele traheo-brons ic, adeva-
rate mulaje traheobronsice; traheostomia de urgenta permite eliberarea arborelui
traheo-bronsic prin aspiratia cheaguri lor. Numai cu aceste metode poate fi salvata
viata bolnavului; celelalte metode ca respiratia artificiala, protezarea mecanica a res-
piratiei fara eliberarea În prealabil a cailor aeriene si asigurarea "air way" sînt, de
regula generala, insuficiente sau chiar daunatoare.
Hemoptizia are urmatoarele caracteristici:
- nu poate fi cunoscut debutul ei;
- nu se poate sti daca se va repeta sau nu;
- nu se poate sti cît va dura;
- nu se poate cunoaste ritmul si debitul el;
- nu se poate sti cum se va termina.
Hemoptizia este un simptom grav si impresionant atÎt pentru bolnav cÎt si pentru
anturaj si consta În evacuarea de sÎnge proaspat, aerat, de culoare rosu aprins, pe gura
sau pe nas, sau pe ambele orificii.
Importanta acestui simptom este desebita prin probleme pe care le pune:
- este foarte frecvent În practica med icala;
- reprezinta o urgenta- medico-chirurgicaIa;
- diagnosticul este uneori d ificiI de stabi Iit ca si prognosticul; acesta depinde
si de boala de baza cît si de metodele terapeutice folosite;
- patogen ia Înca incomplet cunoscuta.
Conditiile de aparitie. Uneori hemoptizia este primul simptom al bolnavului si
În asemenea situatii reprezinta un element favorabil deoarece boala poate fi ,depis-
tata si diagnosticata precoce, fie ca este vorba de cancer, fie de tuberculoza. In ase-
m'enea situatii ea poate aparea pe neasteptate, În plina sanatate aparenta; poate fi
declanasata de o serie de factori ca: eforturi fizice, performante sportive, emotii,
ciclu menstrual, excese alimentare sau de bauturi alcoolice, modificari atmosferice,
expuneri prelungite la soare etc.
Cel mai frecvent Însa hemoptizia apare ca un simptom În cursul evolutiei unei
afectiuni traheo-bronhopulmonare cunoscute.
Semnele premonitorii sînt deseori prezente, Însa ele sînt urmate la scurt timp
de hemoptizie; astfel, bolnavul nu are timp sa le expuna medicului sau sa le inter-
preteze:
- o senzatie de caldura localizata Într-un teritoriu al toracelui;
- o impresie de zgomot de bule de aer care trec printr-un lichid;
- "o gÎd iIitura" pe arborele traheo-brons ic, mai ales retrosternal, asociata cu
o senzatie de caldura;
- o senzatie dureroasa localizata Într-un punct precis al toracelui;
-o usoara jena respiratorie asociata cu cefalee si senzatie de caldura a fetei.
Dupa aceste semne apare o chinta de tuse irezistibila Însotita de hemoptizie.

68
În timpul chintelor de tuse bolnavul "arunca" pe gura, sînge rosu aerat care
nu se coaguleaza; cantitatea sîngelui eliminat nu poate fi evaluata cu precizie deoarece
bolnavul mai Înghite o parte d in sînge; foloseste batiste.
Durata unor hemoptizii este variabila, de la cîteva minute, pîna la mai multe
zile.
Încet, Încet tusea se rareste, expectoratia de sînge se micsoreaza si se reduce
la CÎteva spute sanghinolente, care si-au pierdut culoarea de la Început, de sînge rosu
viu; cul6ar~a acestor spute devine brun spre negru, este asa-numita "coada" a he-
moptiziei. Incet, Încet si aceste spute dispar fiind Înlocuite cu o expectoratie
mucoasa sau mucopurulenta În raport cu boala de baza.
Examenul clinic va fi complet dar fara mobilizarea bolnavului, se cauta semne
ci inice generale: pu Isu1, tesnsiunea arteriala, temperatu ra, faciesu 1, transpi ratia,
respiratia.
Uneori, dupa hemoptizii abundente, bolnavul este rn stare de soc hemoragie:
puls accelerat, hipotensiv, transpiratii reci, facies palid.
Semnele functionale sînt: d ispneea, tach ipneea, tusea.
Vom examina sumar toracele, ascultatia numai pe fata anterioara a toracelui,
fara a misca bolnavu 1; se pot decela raluri În hem itoracele de partea d in care a ven it
hemoptizia.
Vom face examenul de laborator uzual si o radiografie la pat, concomitent cu
tratamentul, la bolnavi la care hemoptizia reprezinta primul simptom; la cei cu
afectiuni traheo-bronhopulmonare diagnosticate anterior, spitalizati si În curs de
tratament, vom face examenele sumare urmînd ca dupa cedarea hemoptiziei sa
aprofundam investigatiile. -

1. FORMELE CLiNICE

Clasificarea formelor c1inice ale hemoptiziei se poate face pe baza mai multor
criteri i:
a) Pe baza criteriului cantitativ:
-forme clinice minime: expectoratii sanghinolente reduse;
-forme clinice medii: pierderi sanghine de aproximativ 300-500 cm3 sînge;
-forme clinice abundente: peste 500 cm3, cu afectarea starii generale si ane-
mie secundata post-hemoragica;
-forme clinice zise fudoroyante: cu moartea rapida a bolnavului, moarte
cauzata atît de pierderile sanghine CÎt si mai ales prin asfixia consecutiva inundatiei
bronsice .
. b) Pe baza criteriului cronologie:
- hemoptizii unice: fie fatale, fie tratate chirurgical;
- hemoptizii trenante: mici hemoptizii care se repeta la anumite intervale;
- hemoptizii cronicizate: hemoptizii mici cu care bolnavul s-a "obisnuit" si
care dureaza timp Îndelungat, chiar ani de zile, mai ales Întîlnite În bronsiectaziile
pe care sînt grefate micoze tip aspergilus fumigatus.

2. ETIOLOGIA

În introducere am aratat ca hemoptizia poate fi Întîlnita În toate afectiunile


traheo-bronhopulmonare. Daca În trecut hemoptizia era considrata aproape un simp-
tom patognomonic pentru tuberculoza pulmonara, azi cauzele cele mai frecvente
sînt altele decît tuberculoza:

69
a) Traumatisme toraciee, atît de frecvente În ultimele decenii, pot fi cauza unor
hemoptizii ale caror forme cliice sînt În raport cu tipul taumatismului toracic:
- În traumatismele toracice deschise, provca1:e de arme albe, gloante, sau
alte cauze În care parenchimul pulmonar este interesat- hemoptizia este un simptom
obligator;
- În fracturi le de coaste cu interesarea pleurei parietale, viscerale si a corticalei
pulmonare, hemoptizia este În raport cu gradulleziunii pulmonare de la simple spute
hemoptoice-pÎna lahemoptizia masiva abundenta În leziunile pulmonare intense, sau
În cele profunde; sindromul de compresiune endotoracica este Întotdeauna asociat:
de obicei mixt, aerian si ·Iichidian (hemopneumotorax);
- În rupturile traheo-brbnsice, hemoptizia este un simptom obisnuit; ea
este foarte grava, uneori chiar fudroyanta, atunci cînd sînt asociate si rupturi vascu-
Iare (ex.: rupturi de trahee asociate cu leziuni ale trunchiului arterial brahio-cefalic
etc.).
b) Pneumonia franca lobara: aici Însa bolnavul expectoreaza spute hemoptoice,
nu hemoptizii propriu-zise. '
c) Pneumonii atipice, gangrena pulmonara (extrem de rara astazi din cauza efi-
~ientei tratamentului antibiotic), abces pulmonar, unele' forme acute de gripa etc.
In aceste afectiuni, În general hemoptizia este mica; poate precede vomica, dar În
unele for,me de gripa hemoptizia poate fi abundenta si cu consecinte foarte grave.
d) In unele boli hemoragipare ca: scorbut, hemofilie, panmieloftizii, leucemii.
e) n unele eardiopatii:
T

. - În insuficienta cardiaea dreapta - aici apar uneori spute hemoptoice;


- În stenoza mitrala, mai ales la bolnavele gravide Începînd cu luna a 6-a si
a l-a sau În timpul nasterii.
f) La bolnavii cu flebite hemoptizia este semnul unei embolii pulmonare.
g) Hemoptizia iatrogena: În timpul unei toracenteze sau al efectuarii unui pneu-
motorax, deci cauza Înteparii parenchimului pulmonar. Tn aceste situatii, acul tre-
buie retras imediat si repetarea manevrei dupa reperarea corecta a pungii pleurale.
h) Folosirea gazelor de lupta, În special iperita si cele din grupa palitei; În afara
altor leziuni, afecteaza si arborele traheo-bronsic, provocînd hemoptizii grave.
i) Tuberculoza pulmonara este cauza cea mai frecventa a hemoptiziilor; ea poate
fi Întîlnita În urmatoarele forme de tuberculoza pulmonara:
- Tn cursul evolutiei unei tuberculoze pulmonare cunoscute si sub tratament,
mai ales În timpul unui puseu evolutiv al tuberculozei ulcero-cazeoase. Tn general
hemoptizia este precedata de semnele tipice ale unui puseu evolutiv tuberculos:
slabire În greutate, oboseala, inapetenta, stari febrile, transpiratii nocturne. Tntimpul
acestui puseu evolutiv hemoptizia poate avea forme clinice diverse: de la hemoptiziile
mici pîna la cele grave si poate dura 3-4zile, dupa care urmeaza o faza cinica denumita
posthemoptoica. Deseori dupa hemoptizie se poate constata o agrava re a leziunilor
si ÎnsamÎntarii bacilare controlaterale si homolaterale.
Unii autori (M.P. Weilt) au descris mai multe faze clinice ale hemoptiziei În
tuberculoza si anume:
a) O faza pre-hemoptoica caracterizata prin pierdere În greutate, inapetenta,
oboseala, transpiratii nocturne, febra, cu alte cuvinte toate elementele cinice ale
unui puseu evolutiv bacilar.
b) Faza hemoptoica care survine dupa un timp relativ scurt de la Începerea
puseului evolutiv. Hemoptizia poate Îmbraca diverse forme clinice: usoara, mijlocie
sau grava. Hemoptizia poate dura 3-4 zile.

70
c) Faza posthemoptoica: starea generala se agraveaza În general si urmatoarele
elemente sînt semnificative În aprecierea prognosticului: curba febrila, examenele
radiologice care pot arata sau nu ÎnsamÎntari homo- sau controlaterale; afecta rea
starii generale; starea functiei cardio-respiratorii.
Tn formele de tuberculoza pulmonara cronica zisa stabilizata si fibrozata, pot
aparea hemoptizii, hemoptizii care de cele mai multe ori sînt semnul unei recidive
tuberculoase; examenele radiologice deceleaza aparitia ulceratiilor specifice.
- Hemoptiziile zise terminale, În tuberculoza pulmonara avansata, fibro-
cavitara, sînt grave si duc la exitus prin mecanismele amintite la Început: colaps vas-
cular si anoxie prin inundatie traheo-bronsica ..cu sînge sau cu cheaguri. La unii bol-
navi internati În clinica si la care au survenit hemoptizii grave, bronhoaspiratia efec-
tuata a scos cheaguri care aratau un adevarat mulaj traheo-bronsic.
- Hemoptiziile aparent primitive sînt produse. cel mai frecvent de tubercu-
loza pulmonara, diagnostic care poate fi cO,nfruntat prin exa~enele c1inice si para-
c1inice, radiologice, examen B.K, (În sputa). In cazurile În care B.K. este pozitiv, diag-
nosticul este usor de precizat; el trebuie Însa coroborat cu examenul radiologic si
clinic, deoarece am Întîlnit cazuri de tum'ori canceroase cu hemoptizii si B.K. pozi-
tiv, la care bacilii erau bacili de "sortie" sau din leziuni asociate cu tuberculoza.
Alte afectiuni bronho-pulmonare În care apar hemoptiziile: cel mai frecv'ent
este cancerul bronho-pulmonar; În aceasta situatie, hemoptizia este un semn "favo-
rabil" deoarece ajuta la precizarea diagnosticului precoce, atît de indispensabil În
cancerul bronho-pulmonar. Bronsiectaziile, chistele hidatice (semn premonitoriu
de reperare a chistului hidatic), chistele aeriene, aspergilomul bronhopulmonar,
de asemenea pot fi Însotite de hemoptizii. Boli cardiovasculare: hipertensiunea arte-
riala, stenoza mitrala, anevrismele cardiovasculare care erodeaza arborele traheo-
bronsic, la care hemoptizia este fudroaianta. Afectiuni ale cailor aeriene superioare;
diagnosticul cu hemoptizia este uneori dificil. Printre aceste afectiuni amintim: vari-
cele de la baza limbii; faringita hemoragica, epistaxisul.
În cazurile de hemoptizii la care toate examenele c1inice si paraclinice n-au dece-
lat leziuni traheo-bronho-pulmonare, totusi bolnavul nu trebuie abandonat si consi-
derate ca hemoptizii "sine materia", ci trebuie indicate ultimele metode de explo-
rare; cateterismul arterelor bronsice si angiografia acestora. Cercetarile recente au
dovedit ca la bolnavii zisi cu hemoptizii "sine materia" s-au gasit "lacuri" vasculare la
nivelul arterelor bronsice, care erau dilatate si au demonstrat ca ele erau cauza he-
moptiziilor, deoarece aceste examene si aceste mecanisme patogenice ale hemopti-
ziilor nu sînt bine cunoscute În literatura medicala.
În plin puseu hemoptoic examenul clinic va fi foarte sumar, bolnavul fiind obli-
gat sa ramîna În repaus absolut.
Dupa sedarea puseului hemoptoic, examene obligatorii sînt urmatoarele: exa-
menul radiotomografic pulmonar, examenul bronhologic (care va decela leziunile
endobronsice, "topografia sÎngerarii" coada hemoptiziei), examenul histologic al
aspiratului bronsic, examenul citologic, eventual biopsia bronsica.
În hemoptiziile la care examenele complexe ale toracelui nu deceleaza leziuni
bronhopulmonare, vom examina toate celelalte aparate si organe: examene cardio-
vasculare, examene ORL, examen genital.
În cazul În care toate examenele clinice si paraclinice nu deceleaza leziuni care
sa explice hemoptiziile, nu vom mai cataloga bolnavul ca prezentînd hemoptizii "sine
materia", ci vom face apel la cateterismul arterelor bronsice, injectarea lor cu sub-

71
stanta de contrast si examenul lor radiologic. Arteriografia bronsica selectiva a fost
introdusa În clinica umana Începînd cu 1964 de: Viamonte Schober, Newton, Pinet
Remy si alti i, Au fost folosite mai multe metode: aortografia retrograda, hi potensi unea
controlata a marii circulatii, excluderea aortica de scurta durata. Aceste metode erau
Însadificil de aplicat si mai dificil de interpretat; de aceea au fost abandonate; actual-
mente se foloseste arteriografia bronsica selectiva, metoda realizata prima data de
Viamonte (1964) a carei tehnica a fost perfectionata de Schober, Nordenstron, Bo-
tenga (1967). Aceasta metoda permite opacifierea selectiva a sistemului arterial bron-
sic. Acest examen se face cu anestezie generala, cu ajutorul unui cateter introdus prin
. artera femurala, tip sonda rosie a lui Kifa care este Împinsa lent, dupa tehnica Bo-
tenga pîna la bifurcatia traheo-bronsica, sub control scopictelevizat; apoi, cu o sonda
racordata la 130°; se explorea.z:a,arterele bronsice drepte care pleaca de pe peretele
anterior drept al aortei, iar cel~ strngi, pe peretele stîng anterior al aortei. Se injec-
teaza apoi pe sonda cîtiva cm3 de:sblutie de contrast, se fac c1iesee radiografice cu vi-
teza 2 pe secunda.
Incidentele si accidentele sînt nesemnificative, În general; pot fi observate totusi
unele accidente ca: semne de iritatie.piramidala (citate de Nordenstrom), embolii
periferice, paraplegii nereversibile, risE:l,Ilmedular fiind cel mai important accident.
Aceste accidente pot fi evitate prin folosiFea·unor sonde cu un diametru sub 0,5 mm,
prin pozitia corecta a sondei la nivelul ostiumului arterelor bronsice, prin injectarea
unei cantitati foarte mici de substanta de contrast si de concentratie foarte slaba.

3. TRATAMENTUL

Tratamentul hemoptiziilor trebuie sa se adreseze atît simptomului cît si bolii


de baza; el poate fi medical, sau cel mai adesea medico-chirurgical.

a) Tratamentul medical
Tratamentul medical În general reprezinta o prima etapa, el fiind de regula un
tratament simptomatic:
Repausul va fi cît mai complet, bolnavul nu va face nici un efort, nu va vorbi;
alimentatia va fi compusa din lichide reci: lapte rece, va suge cuburi de gheata. Pozi-
tia bolnavului, dupa parerea noastra, trebuie sa fie semisezÎnda pentru a reduce la
maximum congestia pulmonara; altii prefera pozitia de decubit dorsal.
SedativeJe. Clasic se recomanda morfina care sedeaza teama si agitatia bolnavului.
Noi o consideram periculoasa deoarece duce la bronhoplegie si În consecinta :favori-
zeaza constituirea cheagurilor intrabronsice care pot duce la asfixiere si strop cardi?-
respirator. Noi recomandam Încurajarea bolnavului si la cei foarte agitati, o doza
foarte micadetranchilizante.
Medicamente hemostatice. Injectia i.V., lenta, de lob posterior de hipofiza:
5. U .1. În 10 cm3 de ser fiziologic.
Emetina, care este un principiu activ de ipeca, care ar avea un rol de hipotensor
periferic (azi nu se mai foloseste).
Ca clarat. 10 cm3 intravenos. Vitamina C, preparate de vitamina K, transfuzii
mici de sînge.
Parenteral vom administra: venostat, adrenostazin, vitamina K, vitamina C,
cîte o fiola la 6 ore.

72
Alte metode medicale: infiltratia frenicului cu solutie de novocaina, În regiunea
supraciaviculara; instituirea unui emfizem subcutanat În regiunea pectorala; pneumo-
peritoneul; pneumotoraxul intrapleural În hemoptiziile din formele de tuberculoza
fibrocavitara.
Tratamentul bolii de baza. În tuberculoza vom administra tuberculostatice în
schema 7/7 conform antibiogramei; În supuratii, penicilina În doze mari (10000000
U .1., zi In ic) În perfuzie +
corticoterapie 100 mg pe zi.

b) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical În principiu este indicat dupa tratarea puseului hemop-
toic si stabilizarea procesului cu ajutorul antibioterapiei specifice sau nespecifice
(dupa caz). Metoda de electie este exereza pulmonara a carei Întindere va fi În raport
cu: Întinderea leziunii, cu topografia leziunilor bronsice, cu explorarea functionala
cardio-respiratorie, cu starea biologica si cu afectiunea de baza.
Tratamentul chirurgical poate fi Însa indicat la nevoie si la "cald", În hemopti-
ziile rebele la tratament medical; hemoptiziile care pun În pericol viata bolnavului
mai ales În tuberculoza cavitara cronica, În cancerul bronhopulmonar, În supuratiile
bronsice. Indicatia operatorie la "cald" trebuie pusa Însa cu mare prudenta si numai
atunci cînd riscul evolutiei spontane depaseste riscul operator si numai dupa reechi-
librarea bolnavului, asa cum am procedat si noi efectuÎnd pneumonectomie la "cald",
la bolnavi cu plamîn distrus tuberculos si cu hemoptizii foarte grave, cu rezultat foarte
bun. .

c) Alte tratamente
Bronhoaspiratia, intubatia sau traheostomia indicata la bolnavi la care au aparut
complicatii d<: tip inundatie traheo-bronsica, sau blocarea arborelui traheo-bronsic
cu cheaguri. In lipsa bronhologului, recomandam intubatia si aspiratia pe sonda a
sîngelui si a cheagurilor, iar În lipsa si a anestezistului, recomandam traheostomia si
aspirarea pe canula a cheaguri lor. Deci vom folosi toate metodele pentru asigurarea
"air way".
În hemoptizi ile zise "si ne-materia" În urma arteriografi ilor bronsice selective
si localizarea leziunilor generatoare de hemoptizii la nivelul arterelor bronsice, se
recomanda embolizarea arterelor bronsice prin injectie pe cateter introdus În arte-
rele bronsice, de fragmente de gelaspon sub forma de laniere de 1 cm lungime cu 1
m m2 În suprafata. Alti autori au recomandat introducerea de fragmente de teflon,
metoda considerata periculoasa deoarece aceste fragmente sînt neresorbabile. Cu
ajutorul acestor metode, Eric Boissinat, În teza sa (1975) a comunicat cazuri de opriri
a hemoptizi ilor; se poate Însa constata reluarea hemoptizi ilor dupa resorbtia materia-
Iului obstruant, cu repermeabi Iiza rea arterei; se poate Însa repeta embol iza rea arte-
relor bronsice În cazul În care rezectia pulmonara este contraindicata.

BIB L10GRAFIE

1. ARNAUD A., BORY M., VIOLAT J., BUCTIN G. - Apports diagnostiqu~s et therapiques
de I'angiographie bronchique selective au cours des hemopthysies. Rev. de Tuberc.
et Pneum., 1971, 7, 744-750.

73
2. BAZZI FARUC - Contri bution ii I'etude de I'anevrisme arterio-veineux pulmonaire,
These, 1973, Grenoble.
3. BOISSINOT ERIC ~ Arteriographie bronchique Selective et Hemoptisies, These, Tours.
1975.
4. BOUDIN G. - Hemoptisies - Enciclopedie medico-chirurgicale. voI. II, 1971, 6000 C
30,p. 1-6.
5. BROCARD H., CHOFFIL G. -Le mecanisme des hemoptisies. Rev. Prat., 1957, 7,1147-
1 151.
6. BRUCKNER 1. - Pneumologie, Edit. Medicala, Bucuresti, 1979.
7. BRUCKNER 1., ANASTASATU C. - Pneumologief Edit. Medi<;i\Ia, 1965;
8. COMAN c., MICU V. - Pneumonectomia de urgenta pentru hemoptizii grave În TBC
pulmonara, 1977. Pneumoftiziologia, voi. XXVI, nr. 2, p. 121-126 .
. 9. DEDA J. PIERRE - Hemoptisies et viroses respiratoires, These Toulouse, 1974.
10. PAUN R. - Tratat de medicina interna. Edit. Medicala, Bucuresti, 1983, p. 885-891.
11. PETRESCU G. - Ftiziologie - Litografia.1. M.F., Cluj-Napoca, 1985, p. 74-78.
IV. INSUFICIENTA PULMONARA ACUTA

GENERALITATI

Experienta clinica demonstreaza cresterea numarului cazurilor cu insuficie,nta


, pulmonara atît la bolnavii cu afectiuni cronice pulmonare (tuberculoza, cancer, supu-
ratii, malformatii), cît si la cei cu afectiuni acute si În cadrul traumatismelor toracice
. autonome sau la politraumatizati; acest fapt a impus În multe tari organizarea unor
centre speciale de terapie intensiva respiratorie sau, mai mult a asigurarii unei terapii
chiar la domiciliu, pentru bolnavii cronici.
Noi Vom aborda pe scurt problemele fiziopatologice ale sindromului, deoarece
subiectul ar fi prea vast si este foarte studiat În literatura medicala; vom insista mai
mult asupra problemelor terapeutice cu mentiunea ca insuficienta respiratorie acuta
(IRA), de etiologie traumatica, a mai fost abordata la capitolul dedicat' traumatisme-
lor toracice. .
De aceea nu ne propunem sa analizam toate aspectele sau dilemele (ex. traheo-
stomii sau intubatii) ale acestei probleme, pe cît de actuale pe atît de ample; unele
dintre ele sînt si azi controversate.
Insuficienta respiratorie este un sindrom complex; ea presupune perturbarea
grava a schimbului gazos Între mediul extern si celulele organismului, materiaiizata
prin scaderea PaOz si cresterea PaCOz la nivelul mitocondriilor. Insuficienta respi-J
ratorie deci nu trebuie confundata cu insuficienta pulmonara deoarece respiratia
pulmonara reprezinta doar o etapa a mecanismelor care asigura schimbul gazos Între
mediul extern si mitocondrii.
Deci insuficienta respiratorie (imposibilitatea asigurarii cu sîngele arterial a
unei concentratii normale de 02 si de Caz) nu este strict legata de buna functionare a
aparatului respirator si nu ne vom ocupa de ea deoarece organismul, prin mecanism
compensatorii, poate asigura un timp schimburile gazoase la nivelul mitocondriilor
chiar În conditiile insuficientei pulmonare (I.P.).
Noi vom aborda numai insuficienta respiratorie de origine pulmonara, adica
insuficienta pulmonara, prin care Întelegem imposibilitatea asigurarii presiunii par-
tiale normale a 0z si a COz În venele pulmonare.
Knipping clasifica insuficienta pulmonara, dupa manifestarile c1inice, În: insu-
ficienta pulmonara de repaus; insuficienta pulmonara de efort (apare la diferite grade
de efort, proportional cu gravitatea ei).
Fiecare din aceste 2 grupe, au fost Împartite de Kniping În: =
- tulburari de ventilatie;

75
- tulburari de perfuzie;
- tulburari de difuziune.
Rossier si colab. - au clasificat insuficienta pulmonara tot În doua mari grupe:
insuficienta pulmonara manifesta (de repaus) si insuficienta pulmonara de efort (Ia-
tenta, inaparenta).
Insuficienta pulmonara manifesta, forma grava care pune problemele unei inter-
ventii terapeutice de urgenta, a fost Împartita de Rossier, dupa cauzele care au gene-
rat-o În:
- insuficienta pulmonara globala;
- insuficienta partiala;
- insuficienta prin scurt circuitare (sunt vascular);
- insuficienta prin tulburari de difuziune.
Fiecare din aceste forme are particularitatile ei cauzale, clinice, de laborator
si de tratament.
Insuficienta pulmonara prin tulburari de difuziune (bloc alveolo-capilar), se carac-
terizeaza prin dificultatea difuzarii gazelor din alveole În sînge:
- 0z difuzeaza si PaOz este scazuta;
- COz difuzeaza usor, chiar prin membrane patologice si PaCOz este normala.
Cauzele care determina insuficienta pulmonara de difuziune sînt: fie alterarea
membranei alveolo-capilare (pneumonoza lui Brauer sau sindromul blocajului alveolo-
capilar, proces În care s-ar parea ca este interesat primar sau secundar surfactantul
pulmonar), fie diminuarea duratei de contact dintre sînge si gazele alveolare, datorita
cresterii vitezei de circulatie În vasele pulmonare, prin amputarea de teritorii vascu-
Iare În mica circulatie (asa cum se Întîmpla, dupa exerezele pulmonare).
!'ceasta forma de insuficienta pulmonara beneficiaza de oxigenoterapie.
In cadrul insuficientei pulmonare prin tulburari de difuziune trebuie saamintim
"plamÎnul de soc", care real izeaza aceasta forma de insuficienta pu Imonara, la bol-
navii traumatizati hemoragici si mai ales la politraumatizati, capitol pe care l-am abor-
dat la capitolul: "Traumatismele toracice Închise" si nu mai revenim asupra lui.

Insuficienta pulmonara prin suntaj

Sîngele venos trece direct din circulatia venoasa În cea arteriala, fie În plamîn
(sunt pulmonar) fie În cord (sunt cardiac);
. - PaOz si saturatia de HbOz sînt scazute;
- PaCOz este normala sau usor scazuta, datorita reflexului de hiperventilatie
compensatoare,
În afara de scurtcircuitul vascular congenital, Întîlnim insuficieAnta pulmonara
pri n suntaj, În _atelectazi ile masive, datorita obstructi ilor bronsice. Intr-o serie de
boli pulmonare ca de exemplu În bronsiectazii, exista anastomoze Între arterele
bronsice si arterele pulmonare. -
Tratamentul consta În extirparea chirurgicala a teritoriului bolnav, redus, al
'suntului (ca În bronsiectazii). Bolnavii beneficiaza foarte putin de oxigenoterapie.

Insuficienta pulmonara partiala (de distributie)

~ Exista o repartitie inegala a aerului inspirat În alveole: unele alveole sînt nor-
mal ventilate, altele hipoventilate, altele hiperventilate compensator:
Pa02 este scazuta În sîngele arterial;
- PaC02 este normala.

76
În insuficienta partiala intervine compensator refluxul von Euler Liliestrand
care suprima În buna parte circulatia În teritoriile hipoventilate.
Acest tip de insuficienta pulmonara partiala apare În obstructii partiale a con-
ductelor bronsice, de exemplu datorita unor dopuri de secretii, unor cheaguri de
sînge, unor fragmente de tumora sau membrane chistice.
Tratamentul consta În dezobstructia bronsica prin expectorante, aerosol i
fluidifianti, tuse asistata (eventual bronhoaspiratie) si În oxigenoterapie. Nu se re--S
curge la hipoventilarea bolnavului, decît În cazurile depasite la bolnavii epuizati,
care nu mai fac fata eforturilor ventilatorii si care au trecut din insuficienta pulmonara
partiala În insuficienta pulmonara globala.

Insuficienta pulmonara globala (I.P.G.)

Se produce datorita unei insuficiente de ventilatie care are drept urmare admi-
sia insuficienta de oxigen si eliminare insuficienta de CO2 :Pa02 este scazut si PaC02
este crescut.
Precizam ca insuficienta pulmonara globala este forma cea mai grava a insuficien-
tei pulmonare manifesta (Rossier) si se caracterizeaza prin prezenta simultana a hipo-
xiei si a hipercapneei la care valorile Pa02 (presiunii partiale a oxigenului În sîngele
arterial) sînt scazute sub 60 mmHg (normal peste 90 mmHg) si cele ale PaC02 sînt
mult crescute peste 49 mmHg (normal: 40 mmHg).
Datorita functiilor complexe ale plamîni lor, dereglarea schimburilor gazoase
perturbeaza o serie de sisteme functionale prin ineficienta mecanismelor de epurare a
CO2 si de aport a 02' Astfel, se produce perturbarea echilibrului acidobazic si a me--
tabolismelor celulare: reamintim ca plamÎnul este cel mai mare producator de lactati
din organism, asa Încît acidoza este un element constatat În I.P.A."
Reprezentînd cibernetic mecanismele fiziologice de autoreglare, vom Întelege
mai usor toate perturbarile fiziopatologice din I.R.A.
Reamintim foarte rezumativ ca un sistem cibernetic este format dintr-un efector,
a carui activitate determina un efect. Functionarea efectorului depinde de actiunea
factori lor pozitivi (care Îi cresc activitatea) si a factori lor negativi (care o reduc).
Efectul influenteaza la rîndui sau actiunea factorilor, crescînd-o sau micsorÎnd-o
prin retroactiune p~zitiva sau retroacti~ne negativa. Cercetarile lui Labo~it, care
s-a ocupat si de reactiile oscilante postagresive, au adus multe contributii la aplicarea
acestor scheme cibernetice ale mecanismelor fiziologice.
Actiunea factorilor depinde deci de marimea lor initiala precum si de tipul re-
troactiunii exercitate de efect.
Retroactiunea pozitiva pe un factor pozitiv face ca valoarea factorului sa creasca
prin retroactiune, determinînd marirea activitatii efectului, urmata de marirea efec-
tu lui care prin retroactiune mareste din nou valoarea factorului, stabilindu-se ast-
fel un cerc vicios.
În cazul retroactiunii negative pe un factor negativ, mecanismul este asemanator,
Însa este de sens invers (În loc de cresterea progresiva a efectului, duce la o scadere
continua a valorii lui). ~
Precizam ca aceste doua tipuri de retroactiune determina functionarea siste-
melor cibernetice "in tendinta".
De asemenea, retroactiunea negativa pe un factor pozitiv permite mentinerea
constanta a valorii efectului, deoarece marirea efectului ca rezultat al activitatii cres-
cute a efectorului, scade prin retroactiune, valoarea factorului pozitiv, reducî~d astfel
activitatea efectului. Acest tip def retroactiune (precum si retroactiunea pozitiva pe

77
factorii negativi) asigura functionarea "in constanta" a sistemului cibernetic, cu auto-
reglare.
Pe baza celor mentionate mai sus, putem ce>nsidera, dupa Laborit, ca mecanis-
mele de reglare a echilibrului acido-bazic În organism, formeaza un sistem cibernetic
cu autoreglare În care:
1. Efectorul este reprezentat de mediul extracelular (M. E.e.) (sau mai precis
raportul dintre concentratiile acizi lor si a bazelor).
2. Efectul este reprezentat de concentratia acidului carbonic În M.E.e. (În
conditii fiziologice C03 Hz avînd rolul preponderent În reglarea echilibrului acido-
bazic).
3. "Factorul pozitiv" este reprezentat de productia metabolica celulara de CO:!
si HzO.
4. "Factorii negativi" de eliminare a COz pe cale pulmonara si a ionilor H+ pe
cale renala.
Analizînd mai departe, tot pe scheme cibernetice, putem considera ca respi-
ratia externa are la baza un sistem cibernetic cu autoreglare În care:
1. Efectorul este ventilatia pulmonara comandata de centrii respiratori (CR)
si chemoreceptori (Ch.R.).
2. Efectul este eliminarea de COz si de aportul de 0z' .
Factorul pozitiv este concentratia sanguina aC02 (variatii "sesizate" de L.e. R.).
3. Factorul negativ este concentratia sanguina a 0z (variatii "sesizate" de
Ch.R.).
Functionarea sistemului poate fi sistematizata astfel: cresterea concentratiei
sanguine de COz (În limitele fiziologice), ca' urmare a productiei metabolice accen;
tuate (efort fizic, agresiune traumatica sau chirurgicala), reducerea suprafetei respi-
ratorii etc., excita centrii respiratori, care la rîndui lor comanda cresterea ventilatiei
pulmonare.
Rezulta astfel o eliminare marita de COzsi un surp'lus de 02 ceea ce permite
normalizarea progresiva a valorilor sanguine ale CO2 si 0z' Suprimarea stimulului
hipercapnic si hipoxic este urmata de reduc:erea hiperventilatiei compensatorii.
Din cele aratate mai sus reiese deci ca "efectul" are o retroactiune negativa
asupra factorului pozitiv si o retroactiune pozitiva asupra factorului negativ, ceea ce
asigura functionarea sistemului "În constanta". Deci "efectul" din sistemul cibernetic
pulmonar devine "factor negativ" În sistemul cibernetic de autoreglare a echilibru-
lui acido-bazic.

PATOGENIE

Insuficienta pulmonara globala este determinata de mecanisme multiple care


perturba ventilatia alveolara, perfuzia sau/si difuziunea alveolo-capilara; subliniem
faptul ca primulmecanis(P-este cel mai frecvent Întîlnit În practica medicala curenta .
.- {Hipoventilatia alveolara erturbare majora În I.R.A., are la rîndui sau o pato-
I genle oarte variata:
1. Micsorarea amplitudinii miscarilor respiratorii prin:
- deprimarea centrilor respiratori (barbiturice, morfina, mialgin, hipercapnie
grava, traumatisme toracice cu sindrom de perete sau de compresiune endotoracica
sau tumori cerebrale etc.);

78
- paralizarea musculaturii respiratorii (curarizare prelungita, rahianestezie
Înalta, traumatisme toracice cu ruptura sau cu sectionarea nervului frenic, polio-
mielita, polinevrita etc.);
- factori periferici limitati ai ventilatiei ca: fracturi costale multiple cu volete
mobile sau Înfundate; pneumotorax compresiv; sindrom de compresiune lichidian,
pleural sau mixt; toracoplastie prea Întinsa, sau rezectii de parenhim pulmonar ex-
tins, la bolnavii cu probe ventilatorii deficitare; tumori intratoracice, infectii bilate-
rale etc.
2 . .Qbstruarea cailor respiratorii prin: corpi straini (mai ales la c::opil), forma-
tiuni tumorale traneale, secretii patologice, cheaguri sanguine, bronhospasm, ste-
noze bronsice, sonde sau canale de intubatie traheala cu lumen mic etc.
3. Respiratia paradoxala În volet costa I mobil, tocacoplastie Întinsa, sau cres-
terea excesiva a spatiului mort (5ronsiectazii masive). In majoritatea cazurilor Însa
patogenia este mixta, rezultat al asocierii mai multora din factorii mentionati mai sus:
de exemplu, În tuberculoza pulmonara, astm, emfizem, supurat.ii, neoplasm, trauma-
tisme, asocierea sindromului de Încarcare bronsica (cu sau fara cercul vicios Cour-"
nand) cu respiratia paradoxala. -.l
AprofundÎnd mecanismele de producere a hipoventilatiei alveolare, vedem ca
la baza acestora sta dereglarea raportului dintre lucrul mecanic efectuat de "polTlpa
respiratorie" toraco-pulmonara (W.T. P.) si rezistentele toraco-pulmonare (R. totale)
care s.e opun ventilatiei alveolare.
In conditii fiziologice W.T.P. este mai mare deCÎt R totala, iar la bolnavii cu
hipoventilatia alveolara raportul este inversat (W.T.P. mai mic deCÎt R, tot.) ca ur-
mare a scaderii W.T.P. prin:
- dereglarea comenzii centrale (inhibare a centrilor respiratori);
- blocarea transmiterii "informatiei" (rahianesteziei, traumatism medular,
curarizare etc.);
- d~reglarea efectului mecanic periferic (traumatism toracic, reducerea pa-
renchimului pulmonar functional prin infectii, excludere etc.). Raportul este, de ase-
menea, inversat, datorita cresterii R. tot. prin cresterea uneia sau a mai multora
din componentele acesteia.
R. tot. = RL + RG + RM
RL = rezistenta opusa curgerii aerului În caile respiratorii; RG = rezistenta la
deformarea tesuturilortoraco-pulmonare, iar RM = rezistenta de inertie a aerului
si a tesuturilor toracopulmonare.
Dintre componentele R. tot. cea mai importanta este RL (rezistenta de curgere
a aerului În caile respiratorii) si pentru a Întelege acest fapt reamintim ca: În conditii
fizio logice, curgerea aerului În caile respiratori i este "laminara", moleculele gaze lor
deplasÎndu-se În planuri paralele. Circulatia aerului este asigurata de "pompa respi-
ratorie" care genereaza o presiune ce depaseste rezistenta opusa aerului În caile ae-
riene. Valoarea acesteia se calculeaza cu ajutorul formulei lui Hahen-Poisseuille, din
care reiese ca PRL variaza direct proportional cu ventilatia (V), vÎscozitatea gazelor
("fJ) si lungimea tubului (1) si invers proportional cu raza tubului aerian (r):
8· I
PRL=V---
r4
"fJ •

Tn conditii patologice (bronhospasm, tumori traheobronsice, edem al mucoasei


etc.), curgerea aerului devine turbulenta, moleculele gazelor amesteCÎndu-se ca ur-
mare a formarii "vÎrtejurilor" din cauza:
- cresterii vitezei curentului de aer (peste O,61/sec.)

79
-aparitiei unor obstacole care reduc lumenul tubului;
::- sch imbarii di rectiei de deplasare a cu rentu lui pri n deformarea tubu lui aerian.
Inlocui rea "fluxu lui laminar" cu "fluxul turbu lent" se asociaza cu o crestere brusca
si accentuata a rezistentei În cai le respiratori i, ceea ce necesita cresterea corespu n-
zatoare a presiunii eliberate de pompa respiratorie. PRL nu mai variaza proportional
cu V, ca În cazul precedent, ci cu patratul ei (V2).
Am reamintit aceste elemente cu dorinta de a scoate În relieffaptul ca micsorari
mici ale lumenului bronhiilor determina cresteri mari ale rezistentelor În caile respi-
ratorii (R variaza invers proportional cu r4) iar marirea ventilatiei este urmata de
accentuarea rezistente lor , În special la bol navi i cu obstructi i b ronsice unde RL creste
direct proportional cu V2. .
În afectiunile obstructive, cresterea insuficienta a activitatii pompei toraco-
pulmonare duce la inversarea raportului W.T.P.jR. tot., ceea ce implica scaderea
venti latiei alveolare.
rj" Hipoventilatiaalveolara, indiferent de cauzasi mecanism de producere, are drept
, consecinta scaderea eliminarii de CO2 si a aportului de 02' Instalarea acesteia con-
comitent cu accentuarea metabol ismelor celu Iare, duce la acumularea progresiva
a CO2 În MEC si la acoperirea insuficienta a nevoilor de oxigen la nivelul celular.
Aparitia hipercapneei si a hipoxiei nu determina Însa raspunsul ventilator com-
pensator adecvat. Perturbarea sistemului de autoreglare a ventilatiei face ca marirea
valorii "factorului pozitiv" (hipercapneea si diminuarea "factorului negativ" (hipo-
xia) sa aiba initial o actiune slaba de crestere a activitatii "efectorului", dar efectul
continua sa fie insuficient.
Accentuarea progresiva a hipercapneei poate duce la instalarea narcozei hiper-
capneice, cu deprimarea centrilor respiratori si diminuarea mai accentuata a ventila-
tiei.
Din acest motiv am insistat asupra faptului ca la traumatismele toracice la poli-
traumatizati, nu Întotdeauna coma este determinata de leziuni ale segmentului cra-

l niocerebral;
capneica.
ea poate fi generata si de traumatismul

Dereglarea grava a sistemului cibernetic


toracic, cu I.R.A. si narcoza hiper-

pulmonar nu mai face posibila reven irea


spontana la activitatea normala" În constanta" , necesitÎnd a pl icarea masuri lor terapeu-
tice de redresare.
Dereglarea sistemului pulmonar se repercuta si asupra sistemu lu i general de auto-
reglare a echilibrului acido-bazic, blocîndu-se actiunea unui "factor negativ" esential
(eliminarea CO2).
În eficienta sistemului pulmonar, determina la rîndui sau intrarea Înfunctiune
a mecanismelor compensatori i renale (cresterea resorbtiei b icarbonati lor si a eli mina-
rii ionilor acizi În urina), acidoza respiratorie fiind compensata printr-un grad mo-
derat de alcaloza metabolica (În prima faza).
Agravarea hipoxiei si a hipercapneei accentueaza progresiv dereglari le meta-
bolice celulare, componenta cea mai grava a I.R.A.
Diminuarea "respiratiei celulare" prin aport insuficient de 02 perturba grav
Întregul metabolism. Astfel, survin:
a. inhibarea reactiilor glicolizei aerobe (ciclului Krebs) ceea ce are drept con-
secinte micsorarea productiei energetice celulare (reducerea randamentului functio-
nal al tesuturilor respective);
b. scaderea cantitatii de acid piruvic metabolizat oxidativ si devierea acestuia
spre formarea de acid lactic;

80
c. blocarea intrarii În ciclul Krebsa radicaliloracetil. proveniti din beta-ox~darea
acizi lor grasi, urmata de condensarea acestora si for~area corpi lor cetonici;,
d.metabolizarcea inmmpleta a polipeptidelorsi a aminoacizilor;
ConcOmitent creste catabolismul proteic si lipidic endogen, eliberÎndu-se can-j
titati spc5ritede'acizi minerali si organici (din degradarea il 100 gproteine endogene
rezulta 60 mEq acidsulfuric si 50 mEq acid,fosforic; din 100 glipide rezulta 50 mEq
acid fosforic etc.).
Am urmarit si noi În clinica noastra evoJutiametabolismului proteic la bblnavi
cu I:P.G. postoperatorie si am constatat ca În hipercapniegrava (PaC02 = 55 - 70
mmHg) hipercatabolismul proteic avea valori maxime (eliminare urinara de 18-24
gN/24 h, ceea ce indica degradarea zilnica a 500-700 g proteine endogene).
Corectarea hipoxiei prih oxigenoterapie (valori a le Pa02 mai mari de 85 mmHg),
nu a sca;zut eliminarea de azot, În timp ce normalizarea valorilor PaC02 prin pro-
tezarea mecanica a ventilatiei, a fost urmata de diminuarea semnificativa a catabolis-
mului proteic endogen. '
În cazurile grave, cresterea productiei metabolice acide depaseste capac!tate~ 1
mecanismelor renale, determinînd instalarea progresiva a acidozei metabolice, aso-
ciata astfel, acidozei respiratorii.
Deveni nd ineficienta si acti unea celui de a I doi lea .,factor negativ" d in sistemul de
autoreglare a echilibrului acido-bazic, sistemul Începe sa functioneze "În tendinta",
iar corectarea dezechilibrelor, revenirea la activitatea "În constanta", este posibila
doar prin aplicarea metodelor terapeutice adecvate, cît mai rapid posibil.

TRATAMENT

Am detaliat perturbarea mecanismelor echilibrului acido-bazic si a metabolis-


melor, pentru a putea Întelege mai clar ca tratamentul PG trebuie
1 sa asigure:
J (restabilirea unei ventilatii alveolare eficiente cu un aport suplimentar de
oxigen)n aerul inspirat;
2.~corectarea celorlalte dereglari functionale si metabolice, În functie de gravi-
tatea a'cestora.
Marirea ventilatiei impune necesitatea restabilirii raportului W.T.P. mai mare j.
decît R tot., prin: cresterea artificiala a lucrului mecanic efectuat de pompa toraco-
pulmonara, prin proteza rea mecanica a ventilatiei pulmonare iar la nevoie, scaderea
rezistentei toraco-pulmonare, prin aspirarea si fluidificarea secretiilor traheo-bron-
sice, suprimarea bronhospasmului, combaterea edemului mucoasei, Înlaturarea sin-
dromului de compresiune endotoracica prin drenajul pleural aspirativ, lupta contra
respiratiei paradoxale prin fixarea voletului costal cu lama model prof. Coman,
asigurarea cu orice pret a "air waig" prin bronho-aspiratie, intubatiesau În lipsa aces-;-
tora prin traheo-stomie.
În practica curenta, frecventa maxima este reprezentata de cazurile a caror
patogenie este complexa, ceea ce implica necesitatea actionarii terapeutice, conco-
mitent, asupra W.T.P. si R. tot.; asa de exemplu, o statistica a noastra, efectuata pe
un lot de bolnavi cu I.P.G. internati În serviciul de terapie intensiva a Clinicii de
Chirurgie toracica I.M.F. Bucuresti ne-a aratat ca:
- În 79% din cazuri am asociat la tratamentul acestora protezarea mecanica a
ventilatiei, cu metodele de scadere a R. tot;
- În 5% din cazuri a fost suficienta protezarea mecanica;

al
6 - Urgentele medico - .chirurgicale toracice
- În 16% din cazuri a fost indicata doar combaterea diverselor rezistente toraco-
pulmonare. •
Practica medicala ca si statistica noastra demonstreaza preponderenta semni-
ficativa a asocierii celor doua mari metode terapeutice, putînd considera ca În general
asocierea are un caracter de indicatie de principiu (fara a fi Însa obligatorie).
Tabloul clinic este caracteristic la bolnavii cu insuficienta pulmonara acuta:
a. dispnee accentuata cu tahipnee compensatorie;
b. cianoza a fetei, a buzelor. a unghiilor;
c.asocierea semnelor de insuficienta cardiaca dreapta sau stînga, mai ales la
cardiaci sau la bolnavi cu B.P.O.C.;
d. transpiratii reci;
e. În prima faza, hipertensiune din cauza hipercapniei;
f. agitatii, sete de aer - În fazele tardive, ca hipercapnia accentuata - coma;
g. agravarea bolii de baza.
La traumatizatii toracici si la hemoptoici, la hemoragici, atentia trebuie Îndrep-
tata la examenele de laborator deoarece În anemic cianoza nu se poate aprecia clinic.
La bolnavii la care hipoventilatia alveolara este determinata de afecta rea -doar a
unuia din cei doi factori ai raportului, suprimarea cauzei restabileste o ventilatie efi-
cienta. Dintre situatiile de acest gen, Întîi nite mai frecvent citam:
,r 1. La bolnavii cu I.P.G. provocata de inhibarea centrilor respiratori prin su-
" pradozare cu barbiturice (administrare voluntara) sau cu opiacee (accidental la ba-
trîni), restabilirea ventilatei se obtine prin proteza rea mecanica a respiratiei, men-
tinuta pîna la scaderea concentratiei sanguine a drogurilor la valori ce permit reluarea
ventilatiei spontane eficiente; concomitent, crestereasi ritmul de eliminare a droguri-
lor din organism prin diuretice osmotice (furosemid etc.). evitînd Însa diureticele
,inhibitoare ale anhidrazei carbonice de tipul Diamoxului).
2. Hipoventilatia determinata de ineficienta "efectorului" muscular respirator
(curarizare prelungita postoperatorie, rahianestezie Înalta. intoxicatii cu substante
blocante ale transmisiei neuro-musculare, traumatisme toracice Închise sau deschise
etc.). este corectata doar prin protezare. rezistentele toraco-pulmonare nefiind de
obicei crescute.
O situatie particulara este prezentata de aparitia contracturilor musculare (in-
toxicatie cu Parathion. tetanos). Ia care cresterea rezistentei toracice necesita aso-
ci~rea drogurilor relaxante (curare).
3. Cresterea brusca a rezistentei În caile aeriene determinata de: aspirarea unui
corp strain (În special la copii) edem sau spasm glotic, bronhospasm. inundarea cailor
respiratorii cu sînge (hemoptizii masive) sau prin vomica de produse patologice (eva-
cuarea brusca a unui chist hidatic, abces pulmonar). impune imediat dezobstruarea
rapida a cailor respiratorii prin aspiratii traheo-bronsice, bronhodilatatoare, comba-
terea edemului mucoasei bronsice etc. Dezobrstruarea se face de obicei prin sonda
de intubatie oro-traheala (Magille) sau prin b ronhoscop. sau apelînd la traheostomie
(În lipsa anestezistului sau a bronhologului); deci. asigurarea prin orice mijloc, cît
mai rapid, a "ai r way".
Suprimarea rezistentei patologice permite de obicei reluarea ventilatiei al-
veolare eficiente, fara a mai fi nevoie de proteza rea mecanica a ventilatiei.
În cazurile grave, dup2. dezobstructie protezam Însa ventilatia (manual sau me-
canic) o perioada scurta de timp. pentru a facilita corectarea rapida a hipercapniei
si a hipoxiei.
4. Cresterea rezistente lor toraco-pulmonare prin interventia unor factori ce
se opun expansi uni i pul monare pri n sindroame de compresiu ne endotoracica (pneumo-

82:
torax spontan sau traumatic, hemotorax, pleurezii masive) sînt corectate prin dre-
najul plewal aspirativ obligatoriu dupa tehr:liea, prezentata la capitolul "Drenajul În
patologia chirurgicala a toracelui". , .-?
5. Aparitia aerului pendul'lr În traumatismele toracice ~u volet costal mobil
sau sindroame de compresiune enqotoracicemasive, toracoplastie, n'ecesita fixarea
externa a peretelui toracic, prin procedeul descris de noi si eliminarea sindromului
de compresiune prin drenaj; ventilatia mecanica se impune a fi aplicata În putine ca-
zuri ("fixarea pneumatica interna" a autorilor francezi, metoda pe care noi nu o pre-
feram, ci recomandam fixarea voletelor).
Aspectele importante legate de aplicarea respiratoarelor, putin discutate În
literatura noastra medicala, este de competenta specialistilor anestezisti reanimatori
si nu ovom aborda nici noi din aceste motive.
Subliniem faptul ca valoarea terapeutica a ventilatiei mecanice reiese din faptul
ca aceasta determina:
a. cresterea activitatii "efectorului" (a carui ineficienta a generatinsuficienta
pulmonara);
b. cresterea "efectului" (eliminarea de CO2 si aportul de 02);
c. scaderea hipercapneei si corectarea progresiva a acidozei gazoase;
d. corectarea hipoxiei (hiperventilatiei plus oxigenoterapie);
e. restabilirea parametrilor normali care permit reluarea ilctivitatii sistemului
fiziologic de autoreglare a ventilatiei.
Precizam Însa faptul ca prelungirea timpului de protezare mecanica a ventila- .
tiei creste riscul reglarii incorecte; amintim În special riscul hiperventilatiei si a con-
secintelor ei (trecerea din acidoza gazoasa În illcaloza metabolica, aparitia hipocapniei
cu repercusiuni circulatorii si metabolice). pericolul cresterii presiunii medii intra-
toracice (jenarea circulatiei venoase În venele cave, urmata de scaderea fluxului san-
guin pulmonar), al hiperoxigenarii etc. Mentionam de asemenea unele modificari
fiziologice caracteristice ventilatiei controlate:
- reducerea compliantei (cauze: hiperventilatia globala cu zone de hipoventi-
latie alveolara, diminuarea surfactantului pulmonar, hiperoxigenare, care au ca efecte
microatelectazii); ,
- modificari ilie ventilatiei (ventilare mai buna ci vîrfurilor si diminuata la
baze, repartitie inegala bilateral. În functie de rezistentele locale);
- modificari ale vascularizatiei (creste la baze, În zone declive si scade la vîr-
furi) .
Din cele aratate mai sus reiese pe de o parte marea valoareterapeticaa metodei,
iar pe de alta parte ca eficacitatea sa depide de adaptarea corecta a respiratorului la
parametrii bolnavului si de reglarea ulterioara adecvata În functie de evolutia bolna-
vului.
Oxigenoterapia se asociaza ventilatiei mecanice, procentul de O2 În. aerul in-;
spirat reglÎndu-se În functie de evolutia valorilor Pa02 (indicate de gazometrie).
Initial, ventilatia se pote face exclusiv cu 02 (cîteva ore, continuÎndu-se apoi cu un
amestec de Cler +02 În concentratie 30-50%), hiperoxia determina microatelec-
tazii, sufuziuni pulmonare etc.
În cazurile urgente. oxigenul se administreaza prin sonde nazale sau prin masca
(30-50% O2 În aerul inspirat) dupa prealabila asigurare a libertatii cailor ?'eriene,
ameliorÎndu-se astfel hipoxia În primele minute necesare instituirii protezarii ma-
nuale sau mecanice a ventilatiei. '
Aplicarea oxigenoterapiei ca metoda unica de tratament a I.P.G. este contra-
indicata, agravÎnd evolutia boln~vilor.

83
Explicatia consta În faptul ca marirea procentului de 02În aerul inspirat ame-
lioreaza oxigenareasÎngelui suprimÎnd astfel actiul)eastimulului hipoxicasupra ven-
tilatiei (cu pondere mare la acesti bolnavi), ceea ce determina diminuarea ventilatiei
urmata de cresterea PaC02 si scaderea Pa02. 5eacceiereaza astfel aparitia narco-
zei hipercapnice, agravarea hipoxiei si exitusul.
R~iese deci oxigenoterapia este eficienta numai daca se- asigura concomitent
..-;'cresterea ventilatiei alveolare. -
Pentru trata În mod eficient I.P.G.,trebuie
Ci ca planul terapeutic sa fie complet,
sa precizeze si sa Înlature cauzele care au provocatI.P.G., sa corecteze efectele no-
cive, si sa echilibreze'functiile vitale si metabolice perturbate.
Ca prima masura terapeutica se face' intubatia aro-traheala cu sonda Magille
(manevra deseori facila - bolnavii fiind În narcota hipercapnica), urmata de aspira-
rea secreti ilor traheo-bronsice S ila nevoie de protezarea mecanica a respi ratiei. Este
prescrisa administrarea de droguri inhibante ale ventilatiei spontane (morfina) sau
relaxante musculare (cur<lra).
Concomitent se administreaza bronhodilatatoare: initial Miofilin apoi Alupent
- drog beta stimulant, fara actiune a Ifa-, fluidifiante a le secreti ilor b ronsice (Bisolvon);
antibiotice si penicilina În perfuzie de 10-20.000000 u,i.lzi; tonice cardiace (cedi-
lanid); diuretice (furosemid); periodic se efectueaza aspiratii traheo-bronsice.
Gazometria se va face zilnic, iar celelalte analize la 2-3 zile: hematocritul he-
mograma, glicemia, ureea si ionograma.
Ree.chilJbrarea hidroelectrolitica prin perfuzie cu glucoza sol. 5%, asigurîndu-se
astfel.o cale rapida de administrare directa a medicamentelor.
Eficienta ventilatiei mecanice asociata cu metodele de scadere a rezistentelor
din caile respiratorii t~ebuie sa fie aprobata de evolutia presiunilor partiale ale ga;elor
În sînge,
Dupa corectarea insuficientei pulmonare globale se va decupla aparatul de pro-
teza re mecanica daca bolnavul Îsi reia ventilatia spontana eficienta; În caz contrar
îl reprotezam.
Oxigenoterapie pe sonda traheala, apoi prin sonde nazale (debit 6 I/min, sca-
zut progresiv la 2 Ilmi n.).
Oxigenoterapia trebuie administrata, de altfel ca Întregul tratament al insufi-
cientei pulmonare, strict sub controlul presiunii partiale a gazelor, a pH si a
io~ogramei .
Dr. Dutu 5t. recomanda o schema practiCa de administrare a oxigenului, dife-
rentiata, în functie de etiopatogeniainsuficientei pul monare astfel:
1. Tn formele usoare de insuficienta, la care Pa02 prezinta valori mai mari de
60 mmHg, nu se administreaza 02 decît la bolnavii cu hemoragii sau socati (mari
hemoptoici, traumatizati toracici).
2. La bolnavii cu presiune mai mica de 50 mmHg si cu sindrom obstructiv, vom
administra 02 În cantitati mici, mai ales la cei la care Pa02 este mai mare de 50 mmHg.
din cauza pericolului instalarii narcozei hipercapnice.
3. La bolnavii cu I.P.G. prin sunt anatomic (infarct miocardic, insuficienta ven-
triculara stînga etc.) vom administra O2 În concentratii mari.
Consideram util sa reamintim ca oxigenoterapia nu trebuie considerata ca o
metoda anodina si administrata la întÎmplarefara controlul de laborator al presiunii
gazelor, a pH-ului (acidoza este periculoasa), a etiopatogeniei insuficientei pulmonare;
de asemenea odata administrata, ea nu trebuie Întrerupta brusc înaintea ameliorarii
constantelor respiratorii, ameliorare materializata prin cresterea Pa02 si scaderea
PaC02·

84
Oxigenoterapia poate fi administrata prin mai mult~ metode: "
Sonda endo-nazala, masca, sonda prin traheostomie. In aceste conditii, oxigenul 'l
va trece printr-un barboteur pentru a fi Încalzit si umidificat.Aceasta este metoda cea
mai uzuala, la Îndemîna tuturor serviciilor din spitalele orasenesti si judetene. Oxi-
genul mai poate fi administrat cu ajutorul unor dispozitive speciale care pot regla
concentratia de 02 administrat, debitul si ritmul.
De asemenea la bolnavii protezati mecanic, oxigenul este administrat cu aju-
torul aparatului de protezare mecanica a respiratiei: Drager, Engstrom, Bird, RP etc.
: Exista si dispozitive speciale de, administrare a oxigenului la bolnavii neprote-
fati mecanic:
. a. Ventimask, o masca de plastic aplicata pe fata si care asigura un debit de 41/pe
minut sio concentratie de 02 de 28%.
b. Cortul de 02 indicat la bolnavii agitati, sau În coma si care asigurao concen-
tratie ' de' 25-35% a 02'
c. Rama de ochelari Tudor-Edwards.
Se administreaza medicamente stimulatoare ale centru'lui respirator, cu scopul
prevenirii hiperventilatiei alveolare care este frecvent Întîlnita la B.P.O.C.,' hipo~
xemie arterialasevera. Printre aceste medicamente citam: Micoren, Doxapram, Vec-
tarion. Ele pot fi administrate prin injectii intramusculare sau În perfuzii: de exemplu
Doxapram În perfuzie de 3 mg/minut.
Pe baza celor expuse mai sus socotim, necesar sa recomandam urmatoarea
schema practica terapeutica: '
1. Bolnavul cu insuficienta pu Imonara reprezinta o urgenta si necesita internarea
urgenta Într-un serviciu de terapie' intensiva. "",
2. Tratamentul va fi diferentiat În raport cu etiopatogenia si va urmari elimina-
rea cauz,ei care a generat insuficienta pulmonara.
3. In traumatismele cu sindrom de compresiune endotoracica se va suprima
compresiunea prin drenaj: În sindroamele de perete cu respiratii paradoxale, se vor
fixa voletele etc.
4. În Încarcarile bronsice, obstructii bronsice, se va asigura cu orice pret liber-
tatea cailor aeriene, prin bronhoaspiratie, intubatie sau traheostomie (În functie de
posibilitati).
5. Dupa efectuarea acestor manevre se va administra sub control sever de la-
borator, oxigenoterapia si la nevoie protezarea mecanica a respiratiei.
6. Concomitent se va urmari reechilibrarea constantelor hidroelectrolitice.
7. Se vor administra antibiotice cu spectru larg, perfuzii În ser fiziologic de
10-20000000 u.i. de penicilina.
8. Antiinflamatorii: perfuzii cu hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg/zi.
9. Tonicardiace tip Cedilanid 1 fiola/ 24 h.
10. Diuretice tip Furosemid, 4-6 fl./zi, În perfuzii.
11. Stimulatoare ale centrilor respiratori, tip Micoren, sau Dopran.
12. Perfuzii cu glucoza 10% si ATP.
Este recomandabil ca acesti bolnavi, dupa trecerea puseului acutsa urmeze nu
tratament al bolii de baza si kineziterapie pentru recuperare. Control periodic si
d ispensarizare.
De asemenea trebuie sa se efectueze un tratament profilactic la toti bolnavii
cu boli pulmonare cronice, prin tratament activ la orice semn de acutizare sau
suprainfectie ale acestora: B.P.O.C., sindroame obstructive.

85
BIBLIOGRAFIE -

1. ASHBAUGH D. - Acute respiratory distress in adults. Lancet, 1967, 2, 319-323


'2. BIGELOW D. - Acute respiratory faillure. Med. Clin. N. Amer., 1967,59,3'23-340
,3. BILLINGHAM M., ELDRIDGE F. - Use of a pressure cycled respirator in respiratory
failure. Ann. of internal medicine, 1969, '70, 6, 1 121-1,134
4. COH EN BURTON - Managemerit of patients with obstructive breati ng handicaps. Geria-
trics, 1965, 20, 12, 999-1005
5. xx x -Current practice. Drugs for respiratory insuficiency, Brit. med. j., 1963,1,731
6. DUTU ST., TEODORESCU EXARCU - Fiziologia si fiziopatologia respiratiei, Edit. Medi-
cala, 1979
7. EVANS BRIAN - A method for the treatement of acute ventinatory failure ,- Thorax,
1964, 19, 4, 316-332 ' '
8. HARRIS T., GRAY M., PETTY L. - Monitoring inspired oxygen' pressures during mecha-
nical ventilation j.A.M.A., 1968, 206, 13, 2885-2 887
9. jONANY j., WEBER B. - Alimentation artificielle parente rale. Anesth. Analg. Reanima-
tion, 1959, 16, 2, 257-331. '
10. LABORIT H., WEBER B. - Interet de I'application aU regulation physiologiques d'un
mode de representation cybernetique. Presse Medicale, 1958, 66, 79, 1779-1781
11. LABORIT H., W'EBER B., jONNAY j. - Conception nouvelles concernant le metabo,-
lisme de NHa et ses perturbations (representations cybernetique). Anesth. Analg.
Reanimation 1959, 16, 2, 379-392
12. MU NCK O. - Mechanical venti lation for acute respiratory fai lure. Lancet, 1961 , 1,7168, 69
13. NASH G., BLENNERHASSET j. - Pulmonary lesions associated with oxigen' therapy
and artificial ventilation. New Engl. j. Med., 1967, 276,368-374.
14. NORLANDER O. P. - Fisiologia e trattamento dell'insufficienza respiratoria. Minerva
_Anestesiologica 1962, 28.12.455-460, ". i
15. PAUN RADU - Tratat 'de medicina interna, pag. 863-864, Editura Medicala, 1983.
V. EMBOLIILE PULMONAREsr INFARCTUL PULMONAR

Capitol de patologie mixta cardiovasculara si pulmonara, cu repercusiuni grave


asupra respiratiei care, În raport cu topografia obstructiei arteriale pulmonare, poate
duce la stop respirator urmat de stop cardiac. .
Desi acest capitol este de domeniul chirurgiei cardio-vasculare ca patogenie
si tratament, el trebuie considerat si ca o urgenta medico-chirurgicaIatoracica, atunci
CÎnd bolnavul face accidental o embolie, În afara unei institutii·spitalicesii sau Într-o
institutie spitaliceasca unde nu exista un serviciu de specialitate chirurgicala cardio-
vasculara sau toracica.-·
Emboliile pulmonare au fost intuite Înca din sec. XVII de Bonnet si individua-
lizatedeVirchowÎD1846;'au maiaduscontributii lastudiullor: Vilaret, Bardin (1937
- Studii experimentale; Mc. Ginn si Wihte (1935, semnele electrocardiografice);
Lenegre si Gerbaux (1955); Trendelenburg (1904), cel care a recomandat embolec-
tomia. .
În acest capitol noi vom insista mai multasupra elementelor clinice, de diag-
nostic si de tratament medical (preventiv si curativ), capitolul de tratament chirur-
gical fiind de domeniul chirurgiei cardio-vasculare, va fi doar amintit fara a intra În
detal ii.

CLASIFICARE

Emboliile pulmonare pot fi clasificate pe baza criteriului etiologic În:


1. Embolii prin cheaguri sanguine.
2. Embol i i gazoase
3. Embolii prin grasime
4. Embolii parazitare
5. Embolil metastatice septice
6. Embolii metastatice canceroase.
Ultimele 3 ti puri nu reprezinta urgente med ico-ch irurgicale si d in aceste motive
nu le vom aborda.
Emboliile pulmonare prin cheaguri sanguine sînt cele mai frecvente În practica
medicala si desi s-au facut progrese considerabile În tratamentul lor preventiv si
curativ, mai au Înca multe necunoscute si ramîn grevate de o mortalitate foarte
ridicata.
Frecventa emboliilor pulmonare este greu de stabilit statistic, În general: mai
corect ea poate fi stabilita pe tipuri de etiologie; mai frecventa la bolnavii cu cardio·

87
patie, la bolnavii operati pe torace cu pneumonectomie pentru cancere sau supuratii
pulmonare, sau la bolnavii operati pe abdomen, membre inferioare, hernii diafrag-
matice, prostatectomie, histerectomie; mortalitatea prin embolii pulmonare variaza,
dupa diferite statistici, Între 2-12%.
Dupa statistica lui Hampton din 100 de bolnavi cu embolii pulmonare, 40 aveau
ca etio'logie o interventie chirurgicala, 30 la bolnavi cu cardiopatii si 30 la bolnavi cu
afectiuni medicale diverse (febra tifoida, gripa, tuberculoza pulmonara, tumori
gastrice sau prostatice maligne, hemoptizii).
Subliniem faptul ca varicele superficiale ale membrelor inferioare nu sînt În
general emboligene si ca nu toate emboliile se Însotesc de infarct pulmonar.
Clasificari le embol iilor pu Imonare prin cheaguri sangu ine se pot face cu ajutoru I
diferitelor criteri i:
1. Pe baza'trite~iullJi c1injc se\)ot.împarti În':' .
a. Embolii pulmonare cu simptomatologie predominent respiratorie, s(mulÎnd
un focar de pneumonie sau congestie pulmonara .
. ' b. Embolii pulmonar.e cu simptomatologie <:linica predominent cardiaca: angi-
'noasa., tip edem' pulmonar acut, insuficienta card iaca dreapta.
c. Embolii pulmonare cu simptomatologie abdominala: sub forma de colica
nefretica, sindr6m'pseudo~chirurgical (dureri mari În etajul subfrenic).
2. Pe b.aza criteriului etioJogic:; .. '.
, a, Embolii .zise medicale ..
b. Embol ii, postoperat,0rii ,.
c. Embol ii obstetricale
drEmbolii 'post-flebita :,' "
e. Emboliifara cauza.aparenta;~q-paruta ja indivizii sana,tosi. "
Referitor la etiologiasiialapiei tr-omboembollce pulmonare trebuie sa aratam
·ca'·ea.feste foarte variata: . '. .
A. Emboliile pulmonare postflebitice sînt cele mai frecvente. .
B.,Emboliile~,pulmonare,compjjcatii ale cardiopatiilor, sÎntbine,cunoscute În
- practica medicaIa~·. : ',....... . .
C ii:mboliile'pulmonare postoperatorii: În chirurgia toracica, mai ales În post-
pneumonectomii pentru cancer sau supuratii; n-am observat embolii pulmqnareÎn
pneumonectomii pentru tuberculoza pulmonara; postoperator, În chirurgia abdo-
m inala (mai ales du pa cancer gastric); În urologie (postprostatecto.mie); În cb i rurgia
ginecologica; În chirurgia cardio-vasculara. .. '.
Unele afec"tiuni bronhopullJ1onare.·de- tip ;B.P.O.C. (bronhopneumopatie cro-
n ica obstructiva), În puseu acut, pot repn;zenta,cauza unor trombo-emboli i pulmo-
nare, Patogen ia acestor forme etiologice de trombo-emboliepL!Jmonara este contro-
versata. Un iiautori ca'Wessler si Larcan considera ca un rol ,importantl-arjuca Înce-
tinirea fluxului sanguin, cu staza sanghina provocata de hipoxielocala:si tulburari
tisulare care ar putea pune În libertate factori i.activi ai coagulari i;·alti autori, ca Din-
thenfass, considera ca pol iglobu lina si cresterea .vÎscozitati i sÎngelu i foarte frecvent
. la acest i:bolnavi cu B; P ,O.C: ,.ar :favoriza instalarea fenomenelor trombo-embol ice,
Acido~a respiratorie, complicatie'a insuficienct~-Ior r~spiratorii, ar fav.orizafenomenele
mentiqnate 'mai ·sus. la ateste mecanisme. roai trebuie. adaugat si ·faptul ca' pereti i
artere'lorpulmonare, Înconditi i,nefavorabile, sînt b9gati În activatori ai fibrinol izei,
: Dincau4a. hipertensiunii pulmonare din B,P ,Q.C::.si insuficien.tarespirat()rie cron.ica
peretii arterelor pulmonare au tendinta de a deveni asemanatori cu peretii 3:rtereJqr
:.din :circulatia sistemica, ceeace duce la micsorareaconcentratiei.-activatorilo,rfibrino-
,~izeLcare:~xista În: peretUarterelor puln:ion,are l~~mod no~m~1. Aceste meca(1i~me
ar favoriza, dupa Widimsky" la nivelul microcirculatiei pulmonare, fenomenele de
coagulare intravasculara. Deci, toate aceste cercetari' aduc date noi asupra confir:-
mari i posibil itatilorfrecvente de hipercoagulabilitate În fazele de agravare a B.P.O.C.
mai ales În fazele avansate cînd s-a instituit si cordul pulmonar cronic.
Am insistat asupra frecventei accidentelor trombo-embolice În B.P,O.C.,
deoarece insuficientarespiratorie este o urgenta toracica·la ,care trebuie sa banuim,
În formele grave, aparitia un,ei complicatii tromboembolice pulmonare.
3. Pe baza criteri'ului evolutiv si progn.ostic distingem urmatoarele forme:
a. Forme grave, mortale rapid, În CÎteva minute, fara a avea posibilitati tera-
peutice .
. b. Forme grave, observate mai ales postoperator, la interventii pe torace'sa\J
.abdomen, mai ales la "prima sculare" din pat sau la unele eforturi fiziologict (efort
de defecatie);si acestea sînt mortale atunci CÎnd cheagul a obstruat conul arterei
pulmonare sau o artera pulmonara unica (Ia bolnavi pneumonectomizati).
c. Complicatii ale insuficientelor cardLace cronice, În special În cordul pulmonar
cronic, emboliile pulmonare sînt succesive, iar tabloul clinic, sim'uleaza o ins\.]ficienta
ventriculara dreapta acuta. '
d. Forme fruste, traduse clinic prin dureri toracice usoare, mici hemoptizii
cu starisubfebrile. Aceasta simptomatologie survenind la un cardiac trebuie sa ' re-
prezinte un, semnal de alarma pentru un tratament preventiv; În caz;contrar pot sur-
veni,embplii grave., .
Vom prezenta În detaliu doaremboliik pulmonare mijlocii, cu infarct pulmo-
nar; celelalte.forme, din cauza gravitatii,lor si a mortalitatiisevere,-nu prezinta in-
-teresmare, deoarece tratamentul de urgenta nu poate fi aplicat nici chiar. la bolnavii
la care accidentele,ausurvenit Înspital, decÎt'la un numar foarte mic de bolnavi la
care accidentul, În general postoperator, a aparut Într-un serviciu de specialitate
de chirurgie cardi(j-vasculara.

PATOGEN IA •.. 1._


"'-, .,'-

Patogen ia emboliilor pulmonare prin cheaguri sanghine nu este complet elu-


cidata, nu se cunoaste"exaCt mecanismul apar:itieiche'agului~lntravascular; au fost
. 'incriminatlmai multHactori~Încetinirea circulatiei sanguine, hipercoagulabilttate,
leziurUal(:t;:ndoc?vei,Q.e (lsemenea ntJ se cunoaste,exa<:t nicimeEanismul prin care
cheag~l se desprindt, de, pe Reretele ve'nei si migrea:t;a În circulatie," ' ,
In general se admite ca aceste cheaguri se formeaza În venele membrelor infe-
rioare În:cea:mai, mare parte a cazurilor; restul provenind - la bolnavi i operati-
d in venele abdom inalr,'Ia card iaci d in cavitatilecordwl~i, ,iar la bolnavii pneumonec-
tomizati, chiar din b?ntul arterei pulmonare (mai ales la pneumonectomiile drepte,
unde ligatura extrapericardica a arterei pulrt1o!,are,dreptelasa un bont arterial foarte
lung, artera pulmona~a dreapta avînd urLtr:aieCt jntrapericardic foarte lung. ,-_.;

FIZIOPATOLOGIE

Emboliilej pulmonare declansea:t;a o serie de tuJbu~~ri fiziopatologice care vi-


zeaza direct functiile vitale: respiratia si cir:<:Wlâtia.',_, ..."'-'
Fenomenul a fost reprodus experimental la -an'imal: cercetarile efectuate au
adus multe date ne~es,arecu,noasterii,maf a-proftJndate a fenomen'ului În clinica umana.

89
Consecintele emboliei pulmonare se repercuteazadeci asupra plamÎnului, or-
ganul respiratiei si asupra hemodinamicii .
. Repercusiunile emboliei asupra plamÎnuluj sînt variabile; teritoriul pulmonar,
tributar arterei pulmonare obstrua.ta de embolie, uneori poate fi normal, din punct
de vedere radiologic, iar alteori se pote constata congestie, edem sau infarct, În
functie de gradul si tipul emboliei (partial, total) si de stadiul evolutiv.
Explicatia este urmatoarea: la nivelul plamÎnului exista 2 tipuri de circulatie
sanghina: circulatia functionala rep'rezentata de sistemul arterial pulmonar si c)rcu-
latia nutritiva reprezentata de arterele bronsice, ramuri ale sistemuluiaortic. Intre
aceste 2 sisteme circulatorii exista largi anastomoze: circulatia arteriala functionala
pulmonara nu este o circulatie terminala, ca de exemplu, circulatia arteriala, siste-
mica, periferica, la caretrombozarea unei artere duce la gangrenarea tesutului tri-
butar. Cercetarile experimentale Întreprinsede noi privind aceasta problema au
demonstrat ca aceste anastomoze Între circulatia functionala pulmonara si cea nutri-
tiva exista si se deschid imediat, În cazul În care circulatia functionala pulmonara
atinge presiunea O. Noi am plasat un c1map pe artera pulmonara stînga, la cîini si
am masurat debitul la nivelul venelor pulmonare. De asemenea, ridicarea clampului
cu repermeabi Iiza rea circulatiei arteriale functionale n-a fost urmata de complicatii.
Precizam ca examenul rad iografic pulmonar, la cîini, cu clamparea arterei pulmonare,
arata imagini normale. Spre deosebire de circulatia arteriala functionala pulmonara,
circulatia pulmonara venoasa este terminala si trombozarea unei vene pulmonare
sau ligatura ei abuziva, este urmata de infarctizarea regiunii pulmonare tributare.
Repercusiunile functionale sînt Însa extrem de grave deoarece anuleaza functia
tesutului pulmonartributarsi În cazul În care trombusul s-a localizat În lumenul ar-
terei pulmoanare, moartea este rapida, desi imaginea radiologica toracica este nor-
mala.
Repercusiunile emboliei pulmonare asupra hemodinamicii sînt deosebit de
grave (fig. V.I.):

EMBOLIE PULMONARA

Marirea rezistentei pl,;lmonare { factor .dir~ct, mecanic


I ~ factor Indirect reflex vaso-constrictor
IHipertensiune pulmonara! i Diminuarea debitului cardiac sistemic

ventriculara Colaps tensional


dreapta

Diminuarea
HiPertenSiuJn·
debitului -
coronarian
~
Insuficienta, di latatie .
si ischemie v~ntricul drept
t
ICord pulmonar acutl

Schema perturbari lor prOduse de embol ia pulmonara


a. Hipertensiune arteriala - "en amont"
b·. Hipotensiune arteriala- "en aval", cu scaderea debitului cardiac.
La aceste fenomene mecanice se adauga un factor reflex, materializat prin vaso-
constrictia arterelor pulmonare, declansat de iritatia provocata de embolii asupra
intimei arterei pulmonare.
c. Hipotensiunea arteriala sistemica si colapsul vascular sînt datorate scaderii
debitului arterial pulmonar.
d. Cordul pulmonar acut, cu cele 2 elemente corespunzatoare:
- insuficienta ventriculara dreapta, acuta, consecutiva hipertensiunii pulmo-
nare "en amont" de trombus;
- insuficientacoronariana acuta provocata de mai multe mecanisme: reflexul
vasoconstrictor pu Imonar-coronarian; scaderea gradientu Iui de presi une dintre a rte-
rele eoronariene si sinusul coronarian comprimat de dilatatia ventriculului drept;
cresterea nevoilor de oxigen ale miocardului, agravat de reflxul de tahicardie descris
de Bainbridge. . .
În concluzie, din punct de vedere fiziopatologic se constata:
- diminuarea debitului cardiac, datorita hipotensiunii si socului.
- hipertensiune în mica circulatie, cu insuficienta ventrieulara dreapta, evi-
dentiate pe E.K.G.; dilatatia brusca a cordului drept; dextrorotatia cordului cu.is-
chemia ventriculara dreapta (unda T inversata în VI' Vz, Vg); bloc incomplet drept.
Asa cum am aratat, noi vom prezenta numai forma clinica de embolie pulmo-
nara de gravitate mijlocie, formele supraacute cu moarte rapida fiind de regula, în
conditiile actuale, în afara resurselor terapeutice uzuale.
Forma clinica de embolie pulmonara de gravitate mijlocie cu infarct pulmonar
consecutiv, reuneste principalele semne generale pulmonare si cardiace si se întîl-
neste mai frecvent, în complicatiile postoperatorii.

Simptomatologie
Simptomatologia este completa; ea trebuie bine cunoscuta si apreciata pentru
usurarea unui diagnostic cît mai precoce.
Prodroame. Bolnavii acuza o senzatie de teama, o stare subfebrila, tahicardie
cu asa-numitul "puls grimpant" bine cunoscut mai ales în obstetrica si ginecologie,
iar local, semne de tromboza venoasa periferica, dureri la nivelul moletului. Aceste
semne trebuie sa reprezinte un semnal de alarma, care impune un examen clinic si
paracl inic atent al bolnavulu i.
Simptomatologia în faza de debut. Uneori semnele amintite mai sus trec neob-
servate de bolnav si de medic si bolnavul este surprins în faza de debut cu urmatorea
simptomatologie: durere brusca ca un pumnal înfipt în torace, dispnee si tuse cu
expectoratie mucoasa de edem pulmonar. Examenele obiective. în aceasta faza cli-
n ica arata stare de soc, cu cianoza buzelor. scaderea tensiun ii arteriale transpirati i reci.
Sindromul cardiac individualizat de Mc Ginn si White sub termenul de cord
pulmonar acut tahicardic: zgomot de galop ventricular drept. semnele insuficientei
cardiace drepte: hepatomegalie. turgescenta jugularelor, hipertensiune venoasa.
atingînd sau depasind 20 mcc HzO; semnele ECG ale insuficientei ventriculare drepte
acute.
Faza de stare, în formele de gravitate mijlocie, se caracterizeaza prin faptul ca
starea de soc, dispneea, durerea, se atenueaza si apar urmatoarele semne clinice:
febra. hemoptizia mica. fractionata, mai mult o expectoratie hemoptoica.

91
Examenul clinic al plamÎnilor arata sEmnele de infarct pulmonar materializat
prin: matitate, raluri crEpitante sau subcrepitante, unEori suflu tubal'. Aceste semne
clinice, sînt localizate la baza, sau În regiunea axjlara.Deseori poate aparea si o mica
pleurezie. La aceste SEmne pulmonare se adauga semnele cardiace aratate la perioada
de debut. .
În faza de regresiune sub influenta tratamentului, semnele clinice se atenueaza
SI regreseaza În cîteva zile.
Examenele paraclinice:
1. Examenul radiologic poate evidentia imaginea de infarct pulmonar, fie sub
forma de opacitate triunghiulara (În infarctele periferice) fie ca o opacitate rotunda
În infarctele centrale; mod ificari ale umbre i card iace. .
2. Angiocardiografia este Însa metoda care precizeaza sediul emboliei.
3. Scintigrama pulmonara este de asemenea un examen pretios, aratînd zona
muta corespunzatoare teritoriului arterei pulmonare excluse prin cheag.
4. E.K.G. arata semnele caracteristice amintite mai sus.

EVOLUTIE. PROGNOSTIC

Prognosticul imediat poate fi apreciat În raport cu simptomatologia si intensi-


!atea semnelor clinice: starea de soc, .semnele de insuficienta ventriculara dreapta.
In cazul În care simptomele se agr.aveaza, mOilrtea poate interveni rapid. .
Cînd semnele se atenuea;za, prognosticul este. favorabil, dar exista riscul re-'
cidivei emboliei, mai ales atunci cînd tratamentul nu a fost corect.

TRATAMENT

Tratamentul trebuie sa fie complex si competent; o mare importantaâre de ase-


menea si tratamentul preventiv. Aceste tratamente vizeaza folosirea tuturor meto-
delor de prevenire a trombozei venoase, mai ales la: bolnavi 'operati, prin: lupta
contra sta:z;ei circulatorii (mobilizare precoce, asezarea mai ridiCata a gambelorÎn
pozitia de decubita bolnavilor); folosirea tratamentelor anticoagulante În functi,e de
examenele de laborator (timp de sÎngerare, coagulare, timp Howell, Quick etc.);
prevenirea emboliilorpulmonare prin: imobilizarea membrelor la:bolnavi cu flebite;
tratament anticoagulant si, la nevoie, tratament' chirurgical prin ligatura venelor
femurale bilateral sau chiar a venei cave inferioare. .
Tratamentu1 curativ trebuie sa fie rapid si complet; se vor administra medica-
mentesedative si antise:piice; clasic se recomanda 1 cg de morfina S.c. saui.v. (no·i
nu o recomandam 'd in cau:z;a bronhoplegiei pe care o produce si preferam romergan
+ plegoma:z;in cîte ofioIai.nî. sau Dolosal1 fiola la2~3 ore; oxigenoterapia pe'sonda
endonazala; medicatie hipertensoare periferica>perfuzii cu noradrenalina; dopamina;
tratament anticoagulant prinperfu:z;ii de heparina si dicumarol; diuretice si tonice
card iace pentru tratamentu I insuficienteieard iace si tratamentu I chirurgical.
Embolectomia recomandata de Trendelenburg, indicata În formele grave, se
poate efectua astazi subprotettia circulatiei extracbrporale, În conditii de securitate,
cu rezultate bune, numai În serviciile de specialitate.
, Embol iilegazoase'seÎntÎlnesc a:z;i'destu I de rar· În practica med icalas i sînt cau-
:z;ate de patrunderea-accidentala aaer:uluiÎn sistemul nervos.
Etiologia este diversa: .

92
a. TraLlmatisme ale regiunii cervicale, subclaviculare, axilare, cu interesarea
trunchiurilor venoase, deoarece În aceste regiuni actioneaza asupra sistemului venos
forta inspiratorie toracica, a carei presiune negativa usureaza, asa cum am aratat,
munca inimii drepte, transformînd-o Într-o pompade presiune joasa, realiZÎnd la ni-
velul venelor cave o presiune negativa (venele regiunii cerviciile, axilare si subcla-
viculare sînt tributare ale sistemului cav superior);
b. Curetaje uterine;
c. latrogene: pneumoperitoneu, pneumotorax, injectii intravenoase, toate
efectuate defectuos.
d. În unele profesii care folosesc caisson, scafandri.
e. Accidente rare În cursul unei punctii toracice: bioptice, diagnostice, pentru
evacuarea unor colectii pleurale, mai ales Închistate.
Patogenie. Cercetarile efectuate clinic si experimental la animal, au adus o
seriede date importante Înprecizarea mecanismulu i morti i cît si.a elementelor fizio-
patologice ale acestui tip de embolii: gravitatea accidentului este direct proportio-
nala cu viteza cu care se injecteaza gazul, nu cu cantitatea injectata; tipul gazului ac-
cidental de asemenea joaca un rol important În gravitatea emboliei gazoase: Durant
a doved it experimental ca gazu I carbon ic este inofensiv, ch iar În cantitat i mari, ln
timp ce, paradoxal, oxigenul sau aerul, provoaca moartea rapida a animalului; me-
canismul mortii este incomplet cunoscut; Villaret si Cachera considera ca moartea
este provocata de localizarea emboliei gazoase la nivelul arterelor cerebrale, deci
aerul injectat În vene trece prin filtrul pulmonar În circulatia generala si ar fi dirijat,
datorita fortei g,ravitatiei, spre arterele cerebrale. Alti autori considera ca aceste
gaze n-ar trece de filtrul pulmonar si aici ar determina o hipertensiune pulmonara
cu cord pulmonar drept acut, similar ca În embolia pulmonara cu cheagsanguin.
Durant sustine o alta teorie si anume aceea ca aerul nu ar ajunge la nivelul filtrului
pulmonar si s-ar constitui sub forma unei bule care s-ar local iza În portiunea supe-
rioara a ventriculului drept.
Simptomatologia aparuta În timpul unor manevre,' sau traumatisme etiologic
generatoare de embolii gazoase, este tipica si usureaza precizarea imediataadiagnos-
ticului: starea generala grava instalata brutal, cu colaps, iar ascultator se percepe la
nivelul toracelui un zgomot hidroaerictipic denumit si zgomot de moara.
Evolutia este variabila, În functie de elementele patognomonice prezentate mai
sus, moartea poate surveni rapid În emboliile În care injectarea a fost rapidasi În can-
titate suficienta sau În cele În care injectarea a fost foarte lenta si În cantitati foarte
mici; starea generala se amelioreaza În urma tratamentului aplicat, În general fara
sechele.
Cercetarile experimentale ale lui Durant (1947) au adus contributii importante
la tratamentul acestor accidente si conform concluziilor sale azi se recomanda urma-
torul tratament:
a. culcarea imediata a bolnavului În decubit lateral stîng si În pozitie Trende-
lenburg, pentru protectia S.N.C.;
b. Stallworth (1950) a recomandat punctia ventricu lu lu i drept si evacuarea bu lei
de aer localizata la acest nivel;
c. analeptice cardio-vasculare, sedative, oxigeno-terapie, similar deci cu tra-
tamentul recomandat la emboliile pulmonare cu cheag sanguin.
Emboliile grasoase. Sînt astazi extrem de rare si sînt provocate de injectarea
accidentala i.v. a unui medicament uleios care trebuie injectat i.m. Aceste embolii
mai pot surveni si În unele trauma~jsme cu fracturi multiple, la care mici particule

93
de grasime din maduva osoasa pot patrunde la sistemul nervos, prin plagile venoase
asociate În aceste fracturi.
Patogenia este asemanatoare cu cea a emboliilor ga:z:oase si ea Înca incomplet
elucidata: unii autori considera ca aceste particule grasoase ar fi oprite de filtrul
pulmonar, altii dimpotriva sustin ca ele ar trece de filtrul pulmonar În circulatia
generala si s-ar opri În circulatia cerebrala.
Simptomatologia emboliilor grasoase este dominatade doua tipuri de tulburari
si anume:
a. tulburari cardiopulmonare: dispnee, hipertensiune si cord pulmonar acut;
b. tulburari nervoase.
Un element important În precizarea diagnosticului este furnizat de examenul
de urina care arata: lipurie, pre:z:enta unei pelicule foarte fine ase:z:ata la suprafata
urinei.
Tratamentul este similar cu cel al emboliilor provocate de cheaguri sanguine,
deci si aici vom administra perfuzii continue cu heparina.

BIBLIOGRAFIE

1. ALLEN AW. - Traitement chirurgical de la maladie tromboembolique, Surg. Gyn. Obst.


ian., 1953, 96, nr. 1, 107-114
2. BINNET L., BURSTEIN M. - Nouvelle recherches sur I'embolie pulmonaire experimen-
tale
3. BRUN j., KAUFMAN j, - Trombose des gros vaisseauy pulmonaire compliquant les syn-
drome des I'insuffisance respiratoire, Rev. dr prat., 1969, 19, 219
4. COMAN C. - La valeur du parenchyme pulmonaire prive de circulation fonctionelle.
journal de medicine et chirurgie thoracique, 1973, p. 79-84
5. LEPADAT P" BURNEA N" GALBENU P. - Tromboembolismul pulmonar, Editura
Medicala 1978
6. TRANDELENBURG F, - Le traitement chirurgicale de I'embolie de I'artere pulmonaire,
Zbl. Chir., 1907, 44, p, 14 022
7. VIRCHOW R. -Memoire sur I'embolie (traduit de I'allemand), Union 'Medicale, 1959;
4, 48,85, 154, 315.
8. WIDEMISKEF j. - The mecanisme of pulmonary hipertension in pulmonary embolism
in "L'embolie pulmonaire" Denden H. - 1970, Masson et Cie, Editeurs
9. WHITE P,O. - La coeur pulmonaire aigue; Ann. of Int. Med., 1935, 9, 115
10. GERBAUX A,MOVEAU P.L, - Embolies et infarctus pulmonaire. Encyclopedie Medico-
chirurgicale, 1960, voi, II, 6006, A10, p. 1-12.
VI. CORPII STRAINI ENDOBRONSICI SI ENDOESOFAGIENI

CORPII STRAINI ENDOBRONSICI

Inhalarea accidentala a corpilor straini si angajarea lor În arborele traheo-bron-


sic se Întîlneste rar În practica med icala, mai frecvent la copi i sau la unele meseri i
ex.: croitorese, model iere etc.; se man ifesta prin tulburari respiratori i caracterizate
prin tuse rebela, continua si progresiva; insuficienta respiratorie acuta, la bolnavii
deficitari anterior accidentului, sau atunci CÎnd corpul strain a obstruat o cale aeriana
importanta. Tn unele cazuri, accidentul poate fi fara "zgomot", fara simptome c1inice
grave si evidentiat mai tardiv prin complicatiile pe care le produce În functie de:
- Natura corpului inhalat, cu volum variabil (de exemplu semintele de floarea-
soarelui, dovleac, fasole etc.), sau dopurile de hîrtie; sau cu volum invariabil (de
exemplu corpuri metalice, dopuri de cauciuc, ace, penite, fragmente de oase, pro-
teze dentare etc.).
- Sediul unde s-a fixat.
- Timpul care a trecut de la accidentul care a avut loc, pîna la intrarea bolna-
vului În spital.
Inhalarea accidentala pe cale respiratorie a oricarui tip de corp strain repre-
zinta un accident grav, o urgenta medico-chirurgicaIa, accident care desi În unele
cazuri nu este alarmant va fi sigur urmat de complicatii grave, care vor necesita inter-
vent ii ch i ru rgicale de special itate. ,Precizam, d in propria noastra experienta, ten-
dinta migratoare a acelor inhalate; spre surprinderea noastra, ele s-au angajat, cel
putin pe cazurile operate de noi, În bronsia primitiva stînga si au migrat ajungînd, În
unele cazuri, supradiafragmatic sau chiar intracardiac.
Uneori, mai ales la copii, inhalarea corpi/or straini localizati În arborele bronsic
duc la stenoza, Îsi maresc volumul (daca sînt de natura vegetala) si pot obstrua com-
plet trunchiurile mari bronsice, chiar primitiva sau intermediara, cu atelectazia si
supuratia retrostenotica; se interneaza În clinica cu diagnosticul de supuratie, iar
examenul bronhoscopic efectuat pune diagnosticul de corp strain endobronsic; acesta
poate sau nu, sa fie extras pe cale endoscopica, dar supuratia veche si atelectazia
consecutiva impune deseori, chiar dupa extractia pe cale endoscopica a corpului
strain, sanctiune chirurgicala de tip rezectie pulmonara, a teritoriului afectat.

Tratamentul de urgenta
Se administreaza calmante ale tusei, În cazul În care cu toate eforturile depuse,
corpul nu a putut fi eliminat si Înseamna ca s-a angajat În arborele aerian. Aceste
ch~~esc pe bolnav si,de aceea trebuie sedate.

95-
Internarea de urgenta Într-un spital În care exista serviciu O.RL., prefenbil
bronhologie si Încercarea de extragere a corpului strain pe cale endoscopica.
În caz;ul În care Încercarile de extragere pe cale endoscopica au esuat, se va
evacua bolnavul Într-un spital care are serviciu de bronhologie si În cazul În care nici
bronhologul nu reuseste sa extraga pe cale endoscopica, corpul strain, se recomanda
internarea Într-un serviciu de chirurgie toracica si extractia lui prin toracotomie si
bronhotomie, dupa reperarea precisa preoperatorie de catre bronholog. Aceasta
indicatie trebuie facuta de urgenta, Înaintea aparitiei complicatiilor amintite mai sus.
În alte cazuri, corpul strain a fost angajat Într-o cale aeriana mare: trahee sau
bronsie primitiva si exista riscul insuficientei respiratorii acute; daca nu avem posi-
bilita~ea s~ ap,elam la un O.R.L.-istsau bronnol<;:>g,care-sa:,efectueze extractia pe cale
ehdbscopica, atltudinea, În asemenea situatii grave", este urmatoarea:"
-traheostomie si aspirarea corpului strain cu o sonda racordata la o sursa de
aspiratie, pe care o introducem În canula de,traheostqmies,i cu ajuterul careia vom
"aspira" corpul strain endobronsic. În general, aceasta metoda este suficie.nta; cu
ajutorul ei putem extrage corpul strain si asiguram libertatea cailor aeriene. In cazul
În care nu reusim sa-I extragem, reusir.totusi sa reechilibram respirator bolnavul,
traheostomia combatÎnd insuficienta respiratorie; vom evacua bolnavul Într-un ser-
viciu ·de chirurgie toracica unde se vo'raprofunda investigatiile, pentru localizarea
corpului strain endobronsic, se va tenta din nou cu ajutorul bronhologului extractia
pe cale endoscopica; prin introducerea bronhoscopului prin orificiul de traheostomie;
În cazul În care nu I/a putea fi extras, bronhoscopia va avea avantajul ca ÎI poate lo-
caliza si repera; chirurgul va practica toracotomia clasica si bronhotomia, cu extractia
corpului strain endobronsic.
Din cele expuse de noi a reiesit ca nici un corp strain endobronsic nu trebuie
"lasat pe loc" oricît de inofensiv ar parea; complicatiile vor surveni În mod sigur,
necesitÎnd unE:Ori interventii chirurgicale cu sacrificii parenchimatoase importante.
Chiar si acele de "gamalie" fiind migratoare pot genera complicatii grave; deaceea
trebuie tratate ca orice corp strain endobronsic, dupa maniera amintita mai sus.
Au mai fost observate angajari de fragmente de sonde endotraheale pe bronsiile
primitive care se manifesta clinic prin dispnee, insuficienta respiratorie si sînt consi-
derate urgente toracice, necesitÎnd extirparea lor pe cale endoscopica sau la nevoie
prin bronhotomie.

CORPII STRAINI ENDOESOFAGIENI

Sînt "Înghititi" Întîmplator, sau constient, În scop de suicid.


Corpii straini inhalati accidental, în timpul ingestiei de alimente, cel mai frec-
vent Întîlniti, au fost oasele de pasare sau de peste; proteze dentare Înghitite acciden-
tal odata cu ingestia de alimente sau În timpul somnului etc.
, Corpii straini Înghititi accidental mai pot fi: dopuri de cauciuc, cioburide sticla
etc. Corpi i strain i endoesofagien i Îngh it iti În scopdesu icid ÎntÎln it i În practica noas-
tra au fost foarte diversi: ghem de sîrma ghimpata, lame de cutit, lingurite, capete
de lingura, cuie, capace de stilou etc. Corpii straini endoesofagieni se opresc la ni-
velul strÎmtorilor esofagiene pe care le-am descris la capitolul ,,'anatomia chirurgicala
a mediastinului". Cel mai frecvent se opresc la strîmtoarea "bronsica", se 10calizeaza
aici si prin leziun ile inflamatori is i de decubitduc la aparitia fistulelor eso-traheale,
eso-bronsice, În general eso-aeriene.

96.
Corpii straini endoesofagieni reprezinta o urgenta medico-chirurgicala toracica,
atunci CÎnd se Însotesc de o sim ptomatologie alarmanta de dureri În timpu I deglutitiei,
sialoree, imposibilitatea ingerarii unor alimente dure si a celor lichi9iene.
Bolnavii sînt agitati, dispneici, acuza dureri si jena În deglutitie. In aceste cazuri
tratamentu I este urmatoru 1:
- Încercarea de catre specialistul O.R.L. sau bronholog de extractie pe cale
enopsc0r.ica a corpului strain endoesofagian (proteza dentara, os etc.).
- In cazul În care manevrele endoscopice au esuat se recomanda transferul bol-
navului Într-o sectie de chirurgie de urgenta, sau mai bine toracica, pentru extractia
pe cale chirurgicala: toracotomie dreapta sau stînga În functie de locul unde s-a an-
gajat corpu Istrain; pentru cele 2L3 su perioare se recomanda abord uI esofagu lu i prin
toracotom ie dreapta, i-arpent~u1/3 inferToara, se -recomanda ibordu Iprin toracotomie
stînga; esofagotomie, extractia corp_ului_strain; sl~.t~r~esofagului, mansonareasuturii
cu un lambou pleural; drena dublu, toracic, refacerea toracotomCei "gastrosto!!,ie
dupa procedeul Gavriliu, pentru 21 de zile, pentru punerea În repaus a suturilor eso-
fagltne. -
Precizam ca manevrele endoscopice trebuie facute cu multa blîndete, nu
trebu ie fortat, deoarece se poate perfora "iatrogen" esofagu I si pot aparea com pl icati i
grave: med iastin ite, piopneu motorax cu germen i anaerobi, fistule eso-aeriene c,are
neces~ta interventii chirurgicale complexe.
In cazul În care se constata ca corpul strain este fixat În peretele esofagului si
nu poate fi extras cu usurinta, mai Întelept este sa renuntam la manevrele endosco-
pice si sa trimitem bolnavul la chirurgii care prin tehnica amintita mai sus, extrag
corpul strain, fara riscuri pentru bolnavi.
Si aceasta urgenta demonstreaza, credem, corectitudnea abordarii În comun,
În lucrarea noastra, a urgentelor medico-chirurgicale ale toraceiui, si a redactarii lor
de catre chirurgi. De altfel si pleureziile purulente care par a fi afectiuni medicale,
au fost redactate tot de noi.

BIBLIOGRAFIE
1. MANGIULEA V. - Bronchoscopy contribution to bronchial farcing bodies tr~atment
in children and adults; 4-th Congress of the European Society of Pneumology, Milano
(Italia), 23-28.IX.1985.
2. MANGIULEA V. - Bronchoscopy contribution to bronchial farcing bodies treatment;
Tel-Aviv, 15-18 iulie 1986, AI VI-lea Congres european de boli toracice.
3. MANGIULEA V. - Contributii bronhologice la diagnosticul si terapia corpilor straini tra-,'
heobronsici. Tema de plan, Institutul de Ftiziologie, (1986-1987).

7 - urgentele medico - chirurgicale toracice


VII. ALTE URGENTE

VOMICA

Trebuie considerata drept o complicatie grava a unei afectiuni bronhopulmonare


necunoscute sau cunoscute În curs de tratament. Ea poate fi deseori primul semn al
unei boli pulmonare necunoscuta pîna În momentul vomicei,: de exemplu În chistul
hidatic pulmonar, prin vomic'a bolnavul poate sa-si "scuipe" diagnosticul.
Vomica trebuie diferentiata de "voma" care este semnul unor afectiuni diges-
tive; vom ica nu este o boala, ea este ca si hemoptizia, un semn ci in ic, care poate aparea
drept complicatie a unor afectiuni bronhopulmonare diverse. Ea trebuie diferentiata
si de hemoptizie, mai ales de cele masive care ,au aspect de adevarate "vomici" de
cantitati de sînge mari, mai ales În hemoptiziile fudroaiante. Elementele de diagnostic
diferential fata de voma si de hemoptizie sînt:
- Calea de eliminare; gura este comuna În toate aceste 3 simptome, dar spre
deosebire de voma, vomica are semne prel11onitori i patognomomice: accese de tuse
foarte putern ice si rebele.
- Continutul În voma este digestiv (alimente ingerate imediat sau cu mai mult
timp Înainte. mai ales În stenozele pilorice), pe cînd in vomica continutul poate fi de
doua feluri: lichidian, limpede, cu gust salciu, limpede ca apa de stînca sau purulent;
În hemoptizii, sînge purulent spumat .
. - Complicatiile vomicei pot fi ca si cele ale hemoptiziilor, neprecizabile; ele
depind de o serie de elemente ca:
a. boala pulmonara a carei complicatie este;
b. vîrsta bolnavului - mai grava la copii si la batrîni;
c. starea generala a bolnavului (Ia bolnavi cu stare generala alterata, cu fortele
fizice scazute, com pl icat ia poate fi fatala);
d. starea preexistenta: la bolnavi aflati sub influenta drogurilor, a psihotoni-
celor, a calmantelor, a somniferelor, vomica reprezinta un mare pericol.
e. de momentul aparitiei vomicei: în stare de veghe sau În somn;
f. de starea functiei respiratorii sau de existenta, În antecedente, a unor afec-
tiuni sau interventii chirurgicale care au diminuat parametrii functionali, prin am-
putari de parenchim, de perete costal sau mixte;
, g. vomicile cu un volum foarte mare pot duce la inundatie traheo-bronsica,
cu insuficienta respiratorie grava, uneori inevitabila.
În general Însa, organismul- prin reflexele sale de aparare - reuseste cel mai
adesea sa elimine prin vomicacontinutul afectiunii pulmonare, care s-a fistulizat În

98
bronsie; prin tusea "de aparare" de data aceasta, Îsi face toaleta bronsica, bolnavul
se calmeaza si se poate prezenta la med ic În cazu I În care afect iunea nu era cunoscuta.
Alteori, boala pu Imonara este cunoscuta, bolnavu I se afla sub supraveghere me-
dicala si vomica apare ca o complicatie a unor boli cunoscute, aflate sub tratament,
dar dupa parerea noastra incorect tratate. În monografia "Tratamentul chirurgical al
supuratii10r bronhopulmonare", aparuta În 1976, am aratat. ca pentru profilaxia com-
plicatiilor grave ale abceselor pulmonare gigante (fistula bronho-pleurala empiem +
sau vom ica + inundat ie traheo-brons ica cu ÎnsamÎntari un i- si controlaterale), am
recomandat drenajul transtoracic al acestor abcese si racordarea tubului de dren la o
sursa de aspiratie, la care asocierea tratamentului antibiotic poate aduce vindecarea,
sau se realizeaza profilaxia complicatiilor enuntate mai sus.
Vomica din abcesele pulmonare, considerata de vechii clinicieni ai secolului
XIX drept o forma de vindecare (deoarece dupa evacuarea puroiului febra si starea
generala se amel ioreaza) , este considerata În epoca noastra pe drept cuvînt o compli-
catie grava, rezultatul unui tratament incomplet si incorect; aceasta complicatie,.În
afara ca duce lacronicizarea procesului, este sursa unor grave complicatii ca: inundatia
traheo-bronsica; Încarcarea bronsica; ÎnsamÎntarea controlateralaa procesului infec-
tios; insuficienta respiratorie acuta, atunci cînd se cumuleaza factorii amintiti la com-
plicatiile vomicei.
În vomica hidatica, În afara complicatiilor zise mecanice: inundatia traheo-bron-
sica si insuficienta respiratorie, exista riscul diseminarii, pe cale bronsica a maladiei,
la aparitia unor hidatidoze pulmonare uni- sau bilaterale multiple, diseminate, care
pun probleme deosebite de tratament.
Printre semnele premonitorii ale vomicei, În afara tusei rebele, puternice, mai
semnalam si expectoratia unor striuri sanguine, sau cheaguri de sînge, rezultat al
efractiei colectiei Într-o artera bronsica si Încarcare bronsica cu insuficienta respi-
ratorie. Ca tratament se efectueaza intubatia traheala si aspiratia secretiilor; daca nu
se poate efectua bronhoaspiratia, se procedeaza la :raheostomie de urgenta, cu aspi-
ratia secretiilor traheo-bronsice si administrare pe sonda a oxigenului. Se adminis-
treaza tonice cardiace, antibiotice si antiinflamatorii.
Daca n-au aparut complicatii, vom administra bolnavului expectorante, vom
continua manevrele de tuse dirijata, eventual folosirea unui tusomat la bolnavi i de-
bilitati; mucolitice (tip bromhexin), bisolvon, aerosoli cu cortizon, mucosolvin.
Dupa "tratarea" episodului acut, bolnavii care au avut vomica, indiferent daca
afectiunea toracica era cunoscuta sau necunoscuta, trebuie internati si investigati
pentru precizarea diagnosticului pozitiv, a complicatiilor generate si fixarea atitudinii
terapeutice.
Pentru vomica hidatica, interventia chirurgicala trebuie sa fie cît mai precoce,
Înaintea transformarii cavitatii reziduale Într-o cavitate infectata, care ar necesita
sacrificii parenhimatoase inutile. Tratamentul chirurgical precoce este urmatorul:
toracotomie postero-lateraIa, pneumotomie cu extragerea membranei hidatice si
capitonajul dupa tehnica prezentata la capitolul tehnici chirurgicale toracice indicate
În tratamentul urgentelor toracice.
Vomica poate fi unica sau se poate repeta la intervale nedeterminate. În unele
bol icron ice, ca de exemplu: su purati i pu Imonare cron ice, bronsiectazi i ch istice, ampu-
Iare, supurate sau extinse, bolnavul este obisnuit cu "vomica" Îsi alege pozitia cea
mai adecvata, Îsi goleste aproape zilnic continutul purulent, facîndu-si asa-zisa "toa-
leta a bronsiilor". Acest capitol al vomicei cronice nu face obiectul atentiei noastre
si nu ne vom ocupa de el; acesta este abordat În tratatele de pneumologie.

99
Sînt cazuri cînd "vomica" se poate complica si coexista, fie ante- fie postvomica,
cu o hemoptizie care complica si mai mult starea bolnavului.
Tratamentu I de urgenta al vom icei trebu ie'efectuat În spital, la secti ile de terapie
intensiva; de aceea, dupa acordarea primului ajutor, daca vomica a survenit la domi-
ciliu, la un bolnava carei afectiune era cunoscuta, se impune evacuarea imediata a
bolnavului În spitalul judetean sau de pneumologie, sau În sectiile de chirurgie to-
racica, acolo unde acestea exista.
Primul ajutor va consta din:
a. Ridicarea imediata a bolnavului În pozitia semisezÎnda.
b. Asistarea si dirijarea tuse1.
c. Administrarea de tonicardiace la bolnavi În vîrsta.
d. Administrarea, daca este posibil, de 02'
Daca, În urma vomicei, a survenit si un pneumotorax spontan, acesta trebuie
diagnosticat si tratat la timp; altfel, În prezent acestuia, reechilibrarea functiei res-
pirator.ii nu se poate face din cauza sindromului de compresiune endotoracica. Acest
pneumotorax mai ales În "voma" hidatica, poate real iza, prin instalarea unei fistule
cu "supapa", un pneumotorax compresiv, cu sindrom de compresiune extrem de
grav, cu tot cortegiul de complicatii: balans mediastinal, insuficienta cardio-respira-
torie acuta grava.
În afara acestui sindrom de compresiune endotoracica, pneumotoraxul se poate
transforma Într-un pio-pneumotorax, care va complica si mai mult evolutia si prog-
nosticu 1, punînd probleme terapeutice d ifici le.
Cele semnalate mai sus demonstreaza cu prisosinta ca "vomica" este o urgenta
toracica si ca tratamentu I med ical reprezinta prima etapa, iar necesitatea asocieri i
'Unui tratament chirurgical, uneori În urgenta, este deseori obligator si aceste date
pledeaza pentru unitatea "medico-chirurgicaIa" a urgentelor to~aci:e.

DUREREA TORACiCA

Durerea toracica este un si m ptom frecvent ci in ic, ea este, de regula generala,


expresia clinica a unei afectiuni endotoracice pulmonare sau cardiovasculare si repre-
zinta o urgenta nu prin ea Însasi, ci prin afectiunea grava al carei semnal de alarma este
reprezentat. Durerea toracica poate fi considerataca un factor pozitiv, În stabilirea
. diagnosticului si aplicarea de urgenta a tratamentului afectiunii care a generat-o.
Durerea toracica nu este un simptom caracteristic sau specific unei anumite
afect iun i, ea poate fi ÎntÎln ita În toate afectiun ile toracelu i, de la nevralgia intercostaia,
la fracturi În traumatologie, pîna la ischemia cardiaca si infarctul pulmonar si cardiac.
Includerea acestui capitol În cadrul urgentelor toracice am facut-o tocmai din
dorinta de a atrage atentia medicului practician sa nu-i subestimeze amploarea si sa
se gîndeasca mai bine ca ea reprezinta un semnal de alarma al unei afectiuni endoto-
racice si sa faca toate investigatiile necesare, pentru precizarea diagnosticului.
Durerea toracica se poate manifesta În mod variat:
a. mod de debut brutal sau insidios;
b.de intensitatemediesau mare, cu repercusiuni asupra miscarilor respiratorii
sau a activitati i card io-vascuiare;
c. cu evolut ie ascendenta sau descendenta;
. d. cu durata continua sau d iscontinua;
e. daca Îsi modifica sau nu intensitatea În anumite pozitii;
f. dupa tipul de durere: arsura, junghi, gheara, cutit Înfipt etc.;

100
g. dupa modul în care perturba sau nu functi ile organelor endotoracice si starea
generala;
h. daca este sau nu însot ita de febra etc.
Deci, durerea toracica trebuie profund analizata, nu trebuie subestimata.
deoarece ea poate fi semnal de alarma al unei afectiuni pulmonare sau cardiovasculare
acute sau cron ice; de aceea, În functie de caracterele am intite mai sus, se impune inter-
narea bolnavului si aprofundarea tuturor investigatii/or; nu trebuie sa ne multumim
numai cu sedarea durerii toracice.
Durerea toracica aparuta acut sub forma unui junghi sau "unui cutit înfipt în
piept", sau a unei "gheare", reprezinta expresia clinica, de regula, a unei afectiuni
mai mult sau mai putin grave, pulmonare sau cardiovasculare. În afectiunile pulmo-
nare durerea toracica atroce aparuta brusc, fara cauza aparenta, deseori în urma unui
efort de tuse sau alt efort, în pl ina sanatate aparenta, însotita de dispnee progresiva,
în raport direct cu marimea sindromului de compresiune endotoracica, este semnul
aproape patognomonic al pneumotoraxului spontan, semn pe 'care l-am expus la
capitolul respectiv si nu mai revenim asupra lui.
Nu vom insista nici asupra durerii din sindroamele ischemiei cardiovasculare,
infarct cardiac sau pulmonar; ele sînt tratate la capitolul bolilor respective.
NQi''1le vom ocupa în acest capitol numai de durerea toracica acuta, cunoscuta
si sub denumirea de nevralgie intercostala si de durerile toracice "cronice", per-
manente, ca urmare a unor afectiuni pleurale primitive sau secundare extinderii la
pleura a unor procese parenchimatoase tumorale. .
Metastazele foarte dureroase ale peretelui toracic, în cadrul conceptiei trata-
mentu lu i paleativ si al asigurar ii confortu lu i de su pravietu ire, constitu ie, de asemenea,
una din preocuparile noastre.
Lupta Împotriva durerii a fost una din preocuparile importante ale medicinii,
de-a lungul veacurilor si astfel au fost descoperite si perfectionate continuu, o gama
larga de medicatie care sa-I scape pe om "de chinurile durerii". La acestea se adauga
si rolul chirurgiei care, atunci cînd este posibil, extirpa leziuneasi suprima focarulge-
nerator al durerii; iata deci ca uneori chiar durerea toracica care pare prin esenta o
urgenta med icala, impune prin persistenta sa si rebel iunea la terapia med icala, asa
cum vom vedea, o sanctiune chirurgicala, ca de exemplu: rezectie de nervi inter-
costali, rezectie de perete toracic (în tumori le de perete toracic primitive sau meta-
stat ice) etc.
Nevralgia intercostala este caracterizata prin aparitia unui junghi latero-costal,
precis local izat si care apare deseor i "a frigore", dar poate aparea si fara o cauza apa-
renta. EI mai poate aparea si în urma unor miscari bruste, dupa efectuarea unor efor-
turi deosebite, jocuri sportive, antrenamente intense etc.
Nevralgia intercostala se caracterizeaza printr-o serie de semne aproape speci-
fice: a) apare deseori insidios; b) are tendinta sa se eccentueze; c) este influentata de
miscarile toracelui (fiind exagerata); d) nu afecteaza starea generala; e) nu este înso-
tita de cianoza; f) dispneea pe care o da este nesemnificativa, nu este progresiva si
este produsa de imobilizarea voluntara a hemitoracelui respectiv desi Pa02 este nor-
mala; g) examenele clinice generale si paraclinice sînt normale; h) este strict loca-
lizata la 1-2 spatii intercostale, bolnavul putînd "arata cu degetul" locul durerii;
i) bolnavul vine "singur" la medic, nu are nevoie sa fie însotit sau transportat.
Diagnosticul de nevralgie intercostala, trebuie stabilit dupa practicarea unui
examen clinic general si paraclinic, din care sa nu lipseasca examenul aprofundat
radiologic al toracelui, (inclusiv cel cu raze dure) pentru ca incumba o mare raspun-
dere.

,..---.-----'tO't
B!SUOT ECf.\.~ ;,:j'·HRALA
l. f··i. f.
,---- _
. CL.UJ·NA?OCA
.• - , _
•....•.... .. '
Indicareasi aplicarea unui tratament cu analgezice, antiinflamatoare, antireuma-
tice, eventual si cure balneare, pot calma durer~a dar mascheaza maladia care a ge-
nerat durerea (cel mai frecvent un cancer bronhopulmonar mic, periferic). Practica
ne-a demonstrat ca aceasta este una d in cauzele pentru care bolnavi i devin inoperabi li.
deoarece au fost etichetate ca s im ple 'nevralgi i toracice, eventual rebele, fara a se res-
pecta princi pi ile am intite mai sus. Iata de ce consideram ca ch iar nevralgia intercostala
simpla trebuie considerata o urgenta toracica, careia trebuie sa-i acordam' toata a-
tentia, deoarece ea poate fi "alarma" care anunta prezenta uneÎ boli grave care a ge-
nerat-o, care reprezinta o urgentato'racica si care impune o sanctiune chirurgicala
imediata; este bine cunoscuta valoarea'tratamentului chirurgical:în cancerul bronho-
pulmonar incipient.
În cazurile În care În 'urma efectuarii tuturor investigatiilor amintite mai sus,
se infirma orice afectiune endotoracica sau parietala, recomandam urm'atorul tra-
tament: analgezice pe cale generala (fortral', algocalmin); la nevoie, În cazurile cu du-
reri "atroce", recomandam infiltratial~cala a nervului si a spatiului intercostal res-
pectiv, cu novocaina 0,5% sau xilina 1%.lnfiltratia nervului intercostal si a spatiului
intercostal trebuie facuta cu prudenta si atentie (nu trebuie considerata un act foarte
simplu si lipsit de urmari); În practica am tratat diverse complicatii survenite dupa
aceasta "simpla" infiltratie cu novocaina a nervului intercostal prihtre care citam:
a) pneumotoraxul "iatrogen", prni perforarea pleurei parietale acelei visce-
rale si a plamÎnului;
b) hemotoraxul, uneori grav, care realizeaza un sindrom decompresiune intra-
toracicasi pierderi volemice ce au necesitat toracotomie, descoperirea si ligatura
arterei intercostale, lezateÎn timpul manevrelor de infiltratie a nervului intercostal.
c) s-au mai citat abcese ale spatiului infiltrat, mai ales În cazurile În care asepsia
a fost neglijata.
d) hemoptizii, În cazul În care a fost lezat profund, cu acul, parenchimul pulmo-
nar. Amintim ca au fost citate cazuri de hemoptizii grave chiar În timpul manevrelor
de tomografie computerizata si punctie dirijata transtoracica, cu ace extrem de fine
cu diametrul de 0,5 mm; deci, sa fim foarte atenti sa nu lezam plamÎnul cu acul de
infiltratie a nervului frenic, care are diametrul mult mai mare ca acul tip Ciba, folosit
la computer tomograf. Iata deci, cum o "simpla" manevra medicala poate transforma
Într-un alt mod, o urgenta medicala În una chirurgicala.
Posibilitatea aparitiei acestor incidente si accidente, au fost prezentate nu cu
intentia de a "speria" sau "timora" pe medicii internisti, sa nu aplice aceasta metoca
terapeutica atît de eficienta În multe nevralgii intercostale; intentia noastra a fost
aceea de a-i avertiza ca ea nu este un gest "anod in", si ca trebuie facuta dupa urmatoa-
rea tehn ica:
1. Precizarea topografica a durerii cu delimitarea regiunii respective: 1,2 sau
mai multi nervi intercostali.
2. Testarea bolnavului daca nu are alergie la anestezicul respectiv: novo:aina
'sau xilina.
3. Dezinfectia cu tinctura de iod a regiunii.
4. Dezinfectia cu iod a indexulu i stîng al mÎin ii med icu lu i care executa infi Itratia.
5. Umplerea seringii cu novocaina 0,5% sau xilina 1% (de principiu 10 cm sînt
suficienti); daca folosim novocaina 0,5% putem infiltra mai larg nervul si spatiul inter-
costal respectiv, cu 20 cm3 sol. novocaina 0,5%.
6. Locul de electie este linia axilara posterioara, deoarece la acest nivel pachetul
vasculo-nervos intercostal paraseste santul de pe marginea inferioara a coastei: la

102
acest nivel nervul este abordabil; vom folosi acest loc indiferent de nivelul unde este
localizata durerea pe traiectul intercostal respectiv.
7. Tehnica este urmatoarea: vom palpa cu indexul stîng marginea inferioara a
coastei respective si vom fixa tesuturi le cu indexu Istîng; vom întepa perpend icular la
acest nivel si vom infiltra În piele si În tesutul celular subcutanat, 1-2 cm3 de novo-
caina sau xilina, pentru a anestezia locul si a permite manevrarea acului montat la
seringa astfel: vom împinge acul, perforînd muschii intercostali, vom aspira si
vom vedea daca nu vine aer (deci n-am perforat pIamÎnul), sau sînge (deci
n-am le:z;at artera intercostaIa); daca vine sînge sau aer, retragem acul cîtiva mm si
recontrolam poZitia acului aspirînd În seringa); în cazul În care nu vine nici aer, nici
sînge, Înseamna ca sîntem pre-pleural, parietal si infiltram 3-4 cm3 de novocaina
sau xii ina; dam apoi acu I'ui o pozit ie paralela cu marginea inferioara a coastei superioare
din spatiul intercostal În care bolnavul acuza durerea, Împin'gem În aceasta directie
acul Încet, Încet, injectÎnd totusi restul din seringa al solutiei aneste:z;ice, pe masura
ce Împingem acul cm cu cm; infiltram larg tesuturile cu solutia anestezica.
ProcedÎnd dupa aceasta manevra, infiltratia nervului intercostal este facuta
corect, fara incidente sau accidente, bolnavul simte imediat disparitia durerii si poate
respira fara jena, normal.
Recomandam ca dupa infiltratie bolnavul sa ramîna În pat 15-20 de minwte
dupa care poate parasi sala de tratament. 'Infiltratia cu solutie anestezica a nervului
intercostal trebuie facuta În spital pentru a putea trata imediat orice incident sau
accident. În cazurile în care am perforat plamînul si a venit aer În siringa, vom retrage
acul 0,5 cm, vom recontrola pozitia', vom continua infiltratia dupa tehnica expusa
mai sus, si vom controla bolnavul radiologic; În general, incidentul este fara urmari.
Daca s-a lasat acul În cavitatea pleurala si s-a inspirat aer din afara, sau am Întepat de
mai multe ori parenchimul pulmonar, apare pneumotoraxul spontan, intrapleural.
Socul pleural descris În tratatele c1asice nu l-am Întîlnit niciodata În practica
noastra, mai ales ca dupa tehnica recomandata de noi, pleura. parietala nu este, înte-
pata, toate manevrele se fac În spatiul pre-pleural; dar chiar si atunci cînd ea a fost
perforata, acul retras la timp si infiltrat locul cu anestezice, nu au aparut complicatii
sau accidente.
Durerea toracica eronicizata este, În mod sigursemnul unei afectiuni endotoracice
parietale sau mixte; ea are urmatoarele caractere: este continua, progresiva si per-
manenta, ind iferent de pozit ia bolnavu lui,
În general, este doar atenuata de tratamentul medical analgezic, sau anulata
"tem porar"; anestezia prin infi Itrati ile locale ale nervi lor intercostal i respectivi, re-
prezinta totusi, pentru bolnav, o "urgenta" pentru ca durerea ÎI chinuie si domina
restul simptomatologiei; bolnavul are impresia ca tratamentul si "vindecarea" durerii
este salvatoare pentru el.
Aceste dureri atroce, chinuitoare, continui, agravate la orice miscare, sînt ge-
nerate de leziuni multiple:
- Sindromul dureros post-toracotomie; formarea unei sinostoze între coaste,
cu prinderea nervului intercostal În calus, poate produce dureri continuu.
- Sindromul dureros post toracotomie mai poate fi provocat si de trecerea fi-
rulu i sau a firelor de ata direct peste nervu I intercostal; la strîngerea fire/or pentru
Închiderea toracotomiei, nervul este prins În ligatura. La capitolul "Caile de acces
în torace" am prezentat pe larg modalitatile de Închidere ale toracotomiei si necesi-
tatea rezectiei preventive a nervului intercostal respectiv, pentru profilaxia acestui
sindrom dureros si foarte chinuitor pentru bolnav.

103
Sindromul dureros se mai Întîlneste dupa traumatisme toracice parietale cu
fracturi costale, consolidarevicioasasi prinderea nervului intercostal În ('illus; În tu-
morile peretelui costal cu liza costala si prinderea În proces a nervilor intercostali;
În tumori le pulmonare extinse la perete, cu prinderea pleurei parietale si a peretelui
costal; În metastazele costale sau vertebrale, plecate de la diferite cancere (mai ales
de la mamela sau prostata).
În toate aceste sindroame dureroase tratamentele sînt paleative, deseori simpto-
matice, cu exceptia acelor leziuni care pot fi rezecate: rezectia de perete; rezectii
pulmonare + rezectia În bloc a portiunii de perete afectata de procesele neoplazice.
Aceste sindroame sînt Încadrate de noi În "urgentele medico-chirurgicale" ale
toracelui, deoarece medicul practician este solicitat de bolnavii cronici sa le usureze
suferinta. aceste dureri, initial suportate si sedate cu calmante obisnuite, se accen-
tueaza, devin atroce si insuportabile, fie din cauza progresarii procesului patologic
sau aparitia unei complicatii ca fractura patologica costala, miscarea brusca, sau unele
traumatisme usoare, efectuate intempestiv la nivelul procesului dureros.
Tratamentul, În afara cazurilor semnalate mai sus este paleativ, simptomatic,
si În general este de 2 feluri:
Tratamentul medical. Analgezice generale tip: algocalm in, fortral, panagezic,
novalgin, mialgin, amestec litic (1 fiola romergan + 1 fiola plegomazin + 3 fiole al-
gocalmin + +
1 fiola fortral 1 fiola novalgin) cîte 1 cm3 la 9 ore si În cazurile rebele,
la nevoie. Nu vom administra opiacee, deCÎt În fazele terminale, din cauza dezavanta-
jeloracestora: obisnuinta, necesitatea cresterii progresive a dozei, bronhoplegie cu În-
carcare bronsica, pareze intestinale cu meteorism, constipatie si pericolul ocluziilor
intestinale; infiltratii cu novocaina sau xilina, repetate la nevoie, dupa tehnica amin-
tita mai sus.
Tratamentul chirurgical. În sindroamele dureroase post toracotomie, post trau-
matism toracic, sau tipuri parietale sau pulmonare, cu prinderea peretelui si inope-
rabile, noi am aplicat cu succes, rezectia nervilor inte costali tributari regiunii du-
reroase, dupa tehnica urmatoare: anestezie generala us larasau 10co-regionaIa,incizie
paravertebrala de aproximativ 10 cm (sau interscapulc, vertebrala depinde de sediul
procesului); se ajunge la planul costal si deperiosteaza t<lta posterioara si marginea
inferioara a coastei, se descopera nervul intercostal respectiv si se rezecape o lungime
de minimum 3-4 cm.
Pentru evitarea sindroamelor dureroase post toracotomii exploratorii, În can-
cerele inoperabile, noi am asociat În ultimii ani la toate aceste simple toracotomii
• exploratorii, cu scop paleativ, rezectia pleurei parietale, pentru a evita pleurezi ile
hemoragice atît de frecvente În cancerele extinse si rezecam obligator primii 6 nervi
intercostali: 2 sub spatiul intercostai prin care s-a facut toracotomia si nervul spatiu-
lui intercostal prin·care s-a intrat În torace, apoi Înca 2,3 nervi intercostali situati
deasupra spatiului intercostal prin care s-a facut toracotomia. Aceste manevre teh-
nice au asigurat bolnavului un confort de supravietuire si au evitat În mare masura
aparitia sindroamelor dureroase toracice, cu exceptia cazurilor În care au aparut
metastaze osoase multiple 2.le peretelui toracic, vertebre etc.
Sindromul Pancoast-Tobias este un sindrom generat de o tumoare bronhopulmo-
nara foarte apicala, situata periferic, la nivelul domului, În santul costo-verte-
bral, initial greu vizibila radiologic de catre nespecialisti si tratata multa vreme ca
durere reumatica, spondiloza, nevralgii brahiale, nevralgii intercostale etc. Bolnavul
urmeaza serii repetate deanalgezice, antiinflamatorii, antireumatice uneori cure bal-
neare, fara ca suferinta sa cedeze, ba dimpotriva se accentueaza continuu; deseori
diagnosticul este precizat tardiv cînd tumoarea a atins dimensiuni mari, a Înglobat

104
elemente vasculo-nervoase care trec prin regiunea domului si rezectia pulmonara
va deveni imposibila.
Sindromul Pancoast-Tobias n-ar trebui Încadrat la capitolul urgentelor; din
experienta clinica a tratamentelor chirurgicale ale acestui sindrom grav, noi le
consideram urgente, si le-am inserat la acest capitol, tocmai cu intentia ca pneumo-
logul, internistul, medicul de medicina generala carora li se adreseaza prima data
bolnavul, sa nu le ignoreze, sa nu le subestimeze gravitatea si sa le dirijeze "urgent"
la specialistul de chirurgie toracica, deoarece acest sindrom prin gravitatea lui si
sindroamele mediastinale cu care se complica, reprezinta Întotdeauna o mare urgenta.
Sindromul Pancoast-Tobias este usor de diagnosticat clinic cu triada simptoma-
tica caracteristica:
a. Sindromul Claude-Bernard-Horner (semn al prinderii simpaticului).
b. Nevralgie intensa brahiala si apicala (prinderea plexului brahial).
c. Opacitatea apicala, situata posterior; de aceea, un examen radiologic sumar
de fata si neefectuat de un specialist, poate sa o treaca "neobservata" si bolnavul sa
fie etichetat ca un sindrom dureros toracic "a frigore", "reumatic", "spondilo-ar-
troza" sau alte etichete si sa piarda momentul operator.
Durerile În acest sindrom sînt atroce, chinuind pe bolnav; medicul nu trebuie
sa trateze numai simptomul "dureros"; durerea niciodata nu este lipsita de o biJ,za
materiala; examinarea completa a bolnavului, clinica, radiologica, eventual chiar
tomografia computerizata, poate permite stabilirea precoce a diagnosticului.
Pîna la precizarea completa a diagnosticului si a indicatiei chirurgicale, trata-
mentul medical este cel obisnuit În durerea toracica pe care l-am prezentat mai sus:
analgezice generale, eventual În durerile foarte mari cînd iradiaza În brate amestecul
litic si cel mai eficient tratament dirijarea imediata a bolnavului nu la "cure balneare"
cum se procedeaza Înca, ci spre un serviciu de chirurgie toracica, care sa aplice trata-
.. mentul eficient: rezectia pulmonara, eventual cu rezectia CI + C2 si a nervilor afec-
tati, În cazul În care procesul a cuprins si peretele toracic.
Durerile asociate la afectiuni pleuro-pulmonare ca: colectii exsudative acute
pleurale, pneumonii, infarct pulmonar, pachipleurite etc., fac parte din planul tera-
peutic al afectiunii respective si nu se Încadreaza În capitolul urgentelor, ele nefiind
singurul si primul simptom al afectiunii respective.

EDEMUL GLOrie

Edemul glotic ca si crizele de bronhospasm sînt pasibile de instalarea unei in-


suficiente respiratorii acute, care În unele cazuri pot duce chiar la stopul respirator
ireversibil, daca nu se intervine imediat. Crizele de bronhospasm si edemul glotic
su rvi n pe teren uri specifice, alergice, la bol navi cunoscuti ca alergici sau astmatici.
Edemul glotic mai poate fi si complicatia unor manevre endoscopice intempestive,
mai ales la copii.
Aceste afectiuni reprezinta urgente "extreme"; diagnosticul este usor de sta-
bilit: bolnavul acuza lipsa de aer, are senzatia ca se sufoca, este cianotic, dispneic,
agitat, cu tegumentele si mucoasele umede, cianotice, transpiratii profuze; hiperten-
siune arteriala din cauza hipercapniei.
Tabloul acesta clinic, ca si antecedentele bolnavului, sînt suficiente sa precizeze
diagnosticul de obstacol glotic, sau bronhospasm generalizat, la bolnavii la care calea
aeriana superioara este libera. Pîna la efectuarea probelor de laborator (gazometrie,
examen radiologic toracic) vom aplica urmatorul tratament de urgenta:

105
1, Perfuzii cu doze mari de cortizon (300 mg).
2. Antihistaminice de sinteza, administrate pe cale generala (injectabil sau pe
cale digestiva).
3. Tonicardiace majore, i.v.
În cazul În care simptomatologia nu se amelioreaza rapid, indicatia de traheo-
stomie se pune de la sine; ea trebuie efectuata rapid dupa tehnica care am descris-o
la capitolul ""Tehnici chirurgicale toracice indicate În urgentele toracice".
Nu insistam mai mult asupra acestor aspecte, deoarece am tratat Într-un capitol
separat problemele insuficientei acute cu insuficienta respiratorie acuta; preferam,
daca este posibil intubatia, În locul traheostomiei.

BIBLIOGRAFIE

1. BOUDIN G. - Vomique - Encyclopedie medicin-chirurgicale,vol. II, p,6000 C40, p. 1-5,


2. OURY M. - Dauleur Thoracique, Enciclopedie medico-chirurgicale, voI. II, 1965. p. 6000
CIO', p. 8-12. .
c.URGEN,TELE CHIRURGICALE
ALE TORÂCELUI

VIII. CAILE DE ACCES T N TORACE SI M EDIASTIN

IMPORTANTA CAILOR DE ACCES ÎN TORACE

Caile de acces reprezinta o problema importanta, specifica, tehnicilor chirur-


gicale toracice, cu o semnificatie deosebita, generata de anatomia s'i fiziologia tora-
celui. Toracele contine organele functiilor vitale: respiratia si circulatia, organe apa-
rate de o puternica cusca solida, cu servituti de pompa aspiratoare-respingatoare, cu
miscari ritmice de aspiratie si de expulzare a aerului, miscari care au efecte favorabi le
;;i asupra aparatului cardio-vascular.
Caile de acces trebuie sa tina cont de aceste doua considerente:
- soliditate si
- miscare ritmica si sa nu le deterioreze, deoarece ar avea repercusiuni grave
asupra functiilor vitale: respiratia si circulatia. Caile de acces În torace nu sînt bine
cunoscute, de aceea le vom prezenta În detaliu, insistînd asupra avantajelor si dez-
avantajelor toracice, recomandÎnd calea standard.

ISTORIC

Caile de abord au avut o evolutie paralela cu dezvoltarea chirurgiei toracice,


care a Înregistrat În decursul ultimilor 50 de ani progrese spectaculoase. Preocupari
:asupra studiului cailor de abord au existat Înca de la sfîrsitul secolului XIX, cînd au
:aparut si primele Încercari de interventii chirurgicale pe torace, dupa ce multe tipuri
-de interventie pe torace fusesera deja experi mentate pe an imal.
Y.R. Fowler publica În 1889 o lucrare despre operatia de decorticare pulmonara
pentru empiemele pulmonare cronice, În care analizeaza caile de abord În torace, el
.optînd pentru incizia eliptica ventrala, pe linia axilara, incizie care nu se mai practica.
Tuffier, care a efectuat prima rezectie pulmonara, Într-o lucrare publicata În
1891 a cercetat si cai le de abord pentru rezectia de apex si de lob superior În tuber-
cu loza, recomand,Înd 'toracotomia anterioara longitudi nala parasternala, cu dezarti-
.(ularea coastelor din stern.
Cel care ridica pentru prima data problema toracotomiei prin spatiul intercostal,
G fost Thoreck, care a efectuat si prima rezectie reusita a unui carcinom de esofag.

107
În 1913, În lucrar~a dedicata rezectiei de esofag. se ocupa si de caile de abord În torace
si descrie toracotom ia pri n spati u I VII intercostal, cu sau fara sectionarea coastei
supraiacente. Reamintim ca În 1903, Nasilov recomandase toracotomia posterioara
paravertebrala pentru abordul esofagului, iar Egger, este primul care a recomandat
În tratamentul chirurgical al empiemului, calea de abord prin toracotomie postero-
laterala sub forma aproape identica cu cea de azi. Au mai adus contributii: Nissen,
În 1931, care a descris caile de abord pentru realizarea rezectiilor pulmonare Iargite
cu parietectomie; Cutter În 1924, a efectuat primele sternotomii longitudinale.
Dezvoltarea chirurgiei toracice si diversificarea tipurilor de interventii s-au
rasfrÎnt si asupra cailor de abord, astfel ca au fost elaborate multe lucrari care au
adus contributii deosebite la elucidarea acestor probleme; printre acestea mentionam
lucrarile lui Overholt, Gibbon Bjbrk, Morelli, Di Paola, Uglov. Kuprianov, Kolesov,
Thomas Price, Craford, Quenu, le Brigand. Vom trece În revista toate cai le de abord
ale toracelui si mediastinului si vom prezenta În detaliu toracotomia postero-Iate-
rala care reprezinta calea de abord standard pentru chirurgia toracica.

CARACTERISTICilE ~I
CAILOR DE ACCES ÎN TORACE

1. Sînt mai dificile si mai riscante; de aceea se folosesc repere cunoscute; de


ele depinde În mare masura abordul organelor toracice.
2. Unele cer sacrificii anatomice.
3. Au rasunet asupra mecanicii ventiiatorii, În raport direct cu sacrificiul ana-
tomic.
4. Au obstacole anatomice care trebuie ocolite, menajate, iar uneori sacrificate.
5. Sînt mai maleabile, dar totusi Încorsetate de repere anatomice.
6. Sînt pasibile de accidente si incidente:
• ineficacitate;
• complicatii;
• mutilari anatomice si functionale;
• neconcordanta Între calea de acces si leziune.
7. Pot fi combinate cu abordul celor doua granite, fie prin extindere, fie prill'
asociere.
8. Se preteaza la artificii tehnice si pot reface soliditatea si integritatea custir
toracice.
9 . În general se opune "reintari i" pe acelasi loc, spre deosebire de abdomen.
10, Procesele 'endotoracice au rasunet asupra peretelui, cu repercusiuni asupra
cai lor de acces.
11. Existenta unui mozaic de tehnici determinate de considerente tactice, fizio-
patologice, anesteziologice sau lezionale.
1 L Posibilitati de asociere cu caile de acces ale regiunilor vecine: gît, abdomen,
lombe, rachis.
13. Criteriile de refacere a etanseitatii toracelui domina tacticile si procedeele
tuturor tipurilor de toracotomie.
14. Pot prezenta o cale de acces pentru interventii chirurgicale ale altor or-
gane: vagotomii tronculare, chirurgia esogastrica, abordul domului hepatic, al capsu-
lelor suprarenale, al patologiei domului hepatic, al patologiei rachisului etc.

108
DEOSEBIRILE DINTRE CAILE DE ACCES ALE TORACELUI SI ALE ABDO-
MENULUI

1. Caile de acces ale toracelui sînt mai complicate si uneori cer sacrificii anato-
mice.
2. Neconcordanta dintre topografia leziunii si poarta de intrare, are repercu-
siuni asupra tehnicii operatorii si necesita sacrificii anatomice (sectiuni de coasta)
sau alta intrare mai sus, sau mai jos (dubla toracotomie Longefait), În timp ce În abdo-
men cai le de C.cces nu prezinta asemenea servituti, deCÎt În unele anomal ii.
3. Caile de acces ale abdomenului nu necesita sacrificii anatomice, dar cer si
ele o refacere corecta, deoarece presiunea pozitiva din cavitatea abdominala În de-
fectele de refacere Împing În afara organele, deci hernizeaza; la torace, invers: aici
defectele de etanseitate din cauza presiunii negative "atrage" aerul În interiorul tora-
celui, duCÎnd la aparitia cavitati[or intratoracice, la colaborarea plamînului si [a apari-
tia unor complicatii de tip empiem.
4. "Defectele" tardive ale refaceri i intrari i, determi nate de accidente infec-
tioase, sau defecte de acurateta tehnica, pot fi "corectate" prin diverse procedee
"aloplastice", mai ales la abdomen; la torace, corectarea se face pri n diferite procedee
de toracoplastie. _
5. Complicatiile imediate ale cailor de intrare sînt mai grave la abdomen, deCÎt
la torace, deoarece cusca toracica este solida În timp ce peretele abdominal nu are
.asemenea calitate si apar "evisceratiile".
6. Caile de acces ale abdomenului se preteaza mai rar la extinderea la alte re-
giuni deCÎt cele toracice; aceasta se explica si prin faptul ca toracele este o regiune
.anatomica "centrala", cu "multi vecini".
7. Toracele este singura regiune care poate fi abordata pe toate fetele: anterior,
posterior, lateral.
8. Orice cale de acces În torace intereseaza spatiul intercostal, cu sau fara rezec-
tie de coasta totala sau partiala.

CLASIFICARE

Din punct de vedere topografic, caile de acces se clasifica În cai de acces ante-
rioare, laterale, posterioare si combinate (postero-Iaterale si antero-[aterale).
2. Din punct de vedere fiziopatologic, aceste cai de acces cauta sa menajeze
bolnavul si sa-i asigure securitatea intraoperatorie; În special la bolnavii hipersecre-
tanti se prefera pozitia "face-down position", pozitia Overholt, sau "back down posi-
tion".
S-a renuntat la aceste pozitii deoarece antibioticele administrate preoperator
"usuca" plamîn u 1, iar pri n procedee tehnice, de intubatie selectiva (blocarea bronsiei
primitive bolnave cu sonda de intubatie), se Înlatura pericolul inundatiei bronsice
În aceste pozitii, circulatia de Întoarcere este Îngreuiata datorita stazei de cava;
de asemenea pozitiile prezinta dificultati pentru anestezist, de urmarire a bolnavului
În timpul narcozei.
Caile de acces pe torace mai pot fi clasificate dupa modul de abord: toracotomii
unilaterale si toracotomii bilaterale (simultane sau succesive).
4. În raport cu pleura pot fi Împartite În toracotomii extrapleurale (exemplu
pentru esofag. procedeul Nasilov) si toracotomii intrapleurale.

109
5. Din pu nct de vedere practicle c1asificam În: cai obisnLiite (standard, axilara.
anterioara, anterolateraIa); cai neobisnuite (toracotomii atipice duble, cai de abord
toraco-abdominale).

CONDITIILE PE CARE TREBUIE SA LE ÎNDEPLINEASCA TORACOTOMIA.

1. Sa fie larga.
2. Sa dea lumina suficienta, cu vizualizarea elementelor pediculare, pe toate·
cele 4 fete ale hilului.
3. Sa nu fie traumatica: respect fata de toate elementele (În special coaste).
deoarece calusul poate prinde nervul intercostal si produce dureri postoperator;
de asemenea poate reduce C.V.A. Unii autori sustin ca toracotomia simpla reduce
C.V.A. cu 10%.
4. Sa nu fie mutilanta; se practica toracotomia cu rezectii de coasta, numai În
cazuri speciale de pahipleurite parietale cu disparitia spatiului intercostal.
5. Sa nu perturbe prea mult mecanica ventilatorie.
6. Sa fie În concordanta cu topografia leziunii.
7. Sa fie maleabila - sa poata fi extinsa atît pe diametrul vertical cît si cel ori-
zontal.
8. fJreferabil sa intram mai sus de_leziune,_nu ~~i jos.
9. Sa refaca etans toracele.
10. Sa poata fi refolosita la nevoie pentru retoracotomizare.
11. Sa nu duca la deformari, retracti i, cicatrice inestetice.
12. Sa fie corecta tehnic, cu hemostaza perfecta si refacerea straturilor În pla-
nuri strict anatomice.
13. Sa foloseasca materiale de sutura tolerabile -pentru tesuturi.
14. Sa respecte riguros asepsia si antisepsia si sa evite infectiile parietale post-
operatorii, care ar putea compromite sutura si sa redeschida cavitatea toracica total,
sau partial, cu tot cortegiu I de complicatii: empiem, cavitati reziduale intratoracice etc..

CAILE DE ABORD OBISNUITE

Toracotomia postero-laterala

Aceasta este .calea de abord standard pentru explorarea cavitati i toracice, care-
permite efectuarea interventiilor chirurgicale complexe; diverse tipuri de rezectii
pulmonare (rezectii segmentare, lobectomii. bilobectomii, pneumonii simple sau,
Iargite), decorticari pulmonare, bronhoplastii si rezectii - anastomoze bronsice •.
unele operatii pe cord (ligatura de canal arterial, comisurotom·fe mitrala, rezectia,
de anevrism al aortei descendente), operatii pe esofagul toracic (extirparea diverti-·
culilor esofagului, atrezii esofagiene, rezectii de esofag toracic pentru tumorile eso-
fagiene) .
Aceasta cale de abord permite de asemenea si efectuarea altor tipuri de operatii::
hernii diafragmatice, chirurgia diafragmului, extirparea tumorilor din lJ1edlastinul!
mijlociu, posterior si uneori si anterior; excizia lantului simpatic toracic si a vagoto-
miei tronculare, chir-urgia versantului superior al ficatului etc.

110
Clinica noastra considera toracotomia postero-laterala drept calea de electie
pentru abordul toracelui, deoarece satisface toate dezideratele de acces asupra tutu-
ror organelor intratoracice, inclusiv asupra mediastinului, a diafragmului si a domului
hepatic si permite efectuarea tuturor tipurilor de rezectie pulmonara.
Toracotomia postero-lateraIa, prin spatiul Dau VI intercostal intereseaza topo-
grafic regiunile posterioare si laterale ale peretelui toracic, corespunzator arcului cos-
tai si poate fi extinsa În fata pîna la cartilagii sau mai departe, prin sternotomie trans-
versala.

Pozitia bolnavului
Bolnavul este În decubit lateral, culcat pe partea sanatoasa. Pozitia de decubit
ventral asa zisa "face down position" sau În decubit dorsal "back down position" a
autorilor anglo-saxoni, modificata de Overholt si elevii sai, noi.am abandonat-o.
Succesele antibioterapiei moderne locale si generale, progresele intubatiilor
selective, precum si alte tehnici, au facut din decubitullateral o pozitie mult mai si-
gura, atît pentru chirurg cît si pentru
anestezist, de aceea o prezentam mai
pe larg. (fig. VIII.1.)
Bolnavul Îndecubit lateral, pe
partea sanatoasa; planul vertical al to- 1
1,

racelui face cu planul mesei de operatie


un unghi de 90°. Membrul inferior pe
partea sanatoasa, În contact cu masa
de operatie, este flectat la 45°; din arti-
culatia genunchiului evitînd sprijinirea
pe capul peronier; membrul inferior de
pe partea bolnava este În extensie. Bol-
navul este fixat din fata si din spate, cu
ajutorul dispozitivelor anexate la masa
de operatie si care blocheaza printr-o
pernita verticala si regiunea dorsala;
regiunea anterioara si sternala se fixea-
\ \\ <~
.....
za printr-un În rulou
sanatoasa, dreptulcilindric. Sub partea
coasteloLV~VI, [:0~;":
-1/-,
\
\ \

se pune un.r:.~I<2-u,,a carui Înaltime nu


\ I
\
) I
tre6uie sa depaseasca 6-2sm, pentru '" I
A
v~'"
a nu jena hemitoraceTeSanatossla nu ":' . ~",/ I !I ,"/
diminua amplitudinea respiratorie de ,~, .'/:'<:
~.'.\' .
'" I
I A
partea sanatoasa; rolul lui este acela de
a bomba regiunea operatorie, a largi II
"

astfel spatiile intercostale din regiunea '1


,
operata.
Membrul superior de pe partea
sanatoasa, În contact cu masa, este În
abductie, cu umarul liber; el este pre-
Fig. VI/I.1 - Pozitia corecta a bolnavului pe
gatit pentru perfuzii si reanimare intra- masa de operatie pentru toracotomie postero-
operatorie. Membrul superior de pe laterala dreapta.

111
partea operatiei este asezat În abductie si anteflexiune, iar articulatia cotului este
flectata astfel ca masivul omoplatului degajeaza larggrilajul costal. În pozitia
bratului trebuie Însa sa se evite orice comprjmare sau alongatie intempestiva
pe plexul brahial.
Masa cu instrumentarul este asezata deasupra bazinului si a coapselor, deci la
distanta de cîmpul operator, de chirurg si deajutorul sau, darfarasase sprijine de
membrul inferior de pe partea care se opereaza, pentru a evita compresiunea pe
capul peroneului, deoarece exista pericolul paraliziei de nerv sciatic popliteu extern.
Chirurgul operator se asaza În spatele bolnavului, ejutorull În fata chirurgului,
ajutorul II <'.Iaturi de ajutorul I si eventual, daca este cazul, ajutorul III lînga chirurgul
operator, la dreapta sau la stînga sa, În functie de regiune?- unde se opereaza (apex
sau baza).
Cîmpurile (4 la numar) se asaza obisnuit lasîndu-se un dreptunghi cutanat
liber la nivelul inciziei, trecînd peste cortina de la capul bolnavului si depasind pi~
cioarele.
Exista cîmpuri de operatie speciale care sînt adezive de bolnav, sînt din material
plastic si se face incizie prin el, nemaifiind nevoie de dezinfectia prealabila a cîmpului
operator.
Incizia cutanata. În toracotomii, sub spatiul V, incizia trebuie sa urmeze coasta
sau spatiu I ales În 2/3 an!~rioare, <;'L1_ trei mea posterioara a inciziei, sa urce usor pen-
tru a se termina "tangenta" la margi-
nea externa a mesei musculare para-
vertebrale, -pentru il putea permite o
eventuala largire a ei În axul transver-
sal (fig. VIII. 2.).
În toracotomiile Înalte, deasupra
spatiului V intercostal, omoplatul Îm-
piedica trasarea unei incizii directe,
deoarece el trebuie ocolit, evitînd Însa
sectionarea muschilor prea aproape de
insertia lor scapulara.
Noi nu recomandam incizia lui
Craford, deoarece ocoleste prea aproa-
pe vîrful omoplatului, este o incizie
complicata, de forma unui ,,5" italic si
Fig. VIII.2 - Traseul corect al inciziei în to- obliga la sectionarea maselor muscu-
racotomi a postero-laterala dreapta. lare consistente, aproape de inser-
tia lor.
Noi recomandam o incizie simpla; astfel, vom repera extremitatea posterio::lra
si cea anterioara a coastei sau a spatiului prin care dorim sa patrundem În torace (V
sau VI), reunim cele doua puncte Într-un traseu usor curb cu concavitate În sus si
care trece la 5 cm sub vîrful omoplatului.
Pentru toracotomiile Înalte, prin spatiul IV intercostal sau mai 'sus, incizia tre-
buie sa urce În spatiul interscapulo-vertebral, pîna la spina omoplatului si sa mearga
la arcul costal anterior, ca sa permita si degajarea spatiilor intercostaie superioare.
Cond itiile care trebuie sa le lndepl ineasca o incizie corecta sînt: sa_fie cur.ba,_cu
concavitatea În sus; sa treaca la minimum 5-6
cm de vîrful omoplatului; sa ne bisec-
toarea unghiului facut de margInea spinala a omoplatului si linia interspinoasa verte-
--------
brala; sa fie tangenta la' marile_rOase muscular:e ale santurilor costo-vertebrale.

112
Aceste conditii permit largirea toracotomiei În cele 2 axe: transversal si longi-
tudinal.
Începatorii si chirurgii generali trebuie sa-si traseze cu creion dermatograf.
Înai nte deasepsia cîmpulu i operator, traseu I inciziei corecte; nu maratoarea coaste lor
externe se face Începînd de la coasta <':LI/-a, pent!u a evita gresealaefeaTaeetoraco-
tomia prin spatiurVl1 sau vnnnloc de spatiul V sau VI intercostal. Asa cum am
aratat si--taînceput;-n-j-ciOOa"fal'ITiVamregr~ta ca <?:mJntrat mai sus, pe regula regretam
inversul, deoa'rece vom Întîmpina mari dificultati În eliberarea vîrfului pulmonar
si abordarea pediculilor pulmonari.
La nevoie, mari rea toracotom iei În cele doua axe se poate face În axul tra nsver-
sai, prelungind incizia În spatiul interscapulo-vertebral, pîna la spina omoplatului
anterior, largirea se va face În directia coastei sau a spatiului <'.IesÎn portiunea ante-
rioara, pîna la stern; În axul vertical putem largi toracotomia prin sectiunea coastei
supra- sau subiacente, sau rezecarea unor portiuni din aceste coaste.
Subliniem faptul ca pielea spatelui este groasa, adesea acneica si se apara greu
contra infectiilor; de aceea incizia trebuie sa fie neta, perpendiculara pe suprafata
cutanata.

Planurile anatomice

Dupa incizia pielii, vom inciza tesutul celular subcutanat care, la torace, nu este
În general prea dezvoltat.
Incizia muschiului trebuie sa fie neta, fara diiacerari, ca sa poata permite o buna
refacere la sfîrsitul interventiei; musculatura peretelui este dispusa În doua straturi:
primul strat este reprezentat de marele dorsal care va fi sectionat cu bisturiul pe
toata latimea sa (fig. VIII. 3 si fig. VIII. 4); posterior apare muschiul trapez mai ales
atunci cînd incizia urca sus, În spatiul inter-scapulo-vertebral.
AI doilea strat este format din 2 muschi: posterior muschiul romboid; anterior
muschiul marele dintat, pe suprafata caruia se vad 1-2
pediculi vasculo-nervosi cu

Fig. VIII. 3 - Straturile musculare


care urmeaza sa fie sectionate În
toracotomia postero-latera'Ia dreapta: Fig. VIIIA - Tehnica sectionarii marelui dorsal, cu
1. marele dorsal; 2. marele dintat, hemostaza digitala provizorie.

113
8 - urgentele medico - chirurgicale toracice
traiect vertical, care necesita hemostaza prealabla, Îngrijita; sectionarea sa se face cu
foarfeca.
Acesti doi muschi care diverg de la vîrful omoplatului, sînt sepgrati printr-o
fascie care trebuie incizata; apoi, posterior, vom inciza muschiul romboid În axul in-
ciziei. Vom sectiona cu foarfeca, dupa ce am ligaturat, pediculul vascular al muschiu-
lui marele dintat. Dupa ce am sectionat si 2.1II-lea plan muscular, introducem o mîna
sub omoplat si numaram coastele. Reamintim ca cea care iese cel mai mult În evidenta
nu este niciodata coasta 1 ci a 2-a, care are pe arcul sau anterior voluminoasa digitatie
superioara a muschiului marele dintat. Acesta este un reper foarte important de
identificare, ca si numerotarea coastelor. Greseala curenta este aceea de a confunda
coasta 2 cu co~stg 1 si de aceea se numara gresTtTÎn-2.ceasta situatie, des_chiderea tora-
celui este erea joasa.
--Daca extIndem incizia muschiului departe Înainte, catre 2.nterior, vom ajunge la
digitatiile marelui pectoral În toracotomiile Înalte, sau ale marelui oblic, În cele joase.
Unii autori recomanda sa nu sectionam marele dintat pentru a evita riscul unei
paralizii postoperatorii al 2.cestuia si consecinta sa inevitabila - "scapula-alata";
recomanda sa-I sectionam forte jos, sub spatiul intercostal prin care trebuie sa intram
În torace, pentru a respecta masa muschiu/ui În axul inciziei. Noi nu recomandam
asemenea manevre deoarece În cazul În care muschiul nu este sectionat, este pus sub
tensiune prin deschiderea departatorului, care este mentinut sub tensiune fortata
În tot timpul interventiei; dupa parerea noastra acest fapt este mult mai defavorabil;
de aceea este de preferat sa sectionam muschiul/a 5 cm sub vîrful omoplatului, decît
sa mentinem musculatura În elongatie traumatizanta si prelungita pe toata durata
interventiei chirurgicale.
Reamintim ca incizia primului strat muscular trebuie facuta cu bisturiul, iar
a celui de al2-lea plan muscular, cu foarfecele.

Planul costo-intercostal

Dupa sectiunea planurilor musculare, vom inciza f?scia exotoracica care este
foarte subtire si vom evidentia planul costo-intercostal.
Patrunderea În torace se poate face prin mai multe metode:
1. Fie prin rezecarea subperiostala a unei coaste si patrunderea prin patul ei
periostic;

Fig. VII/.S - Sectiunea muschilor intercostali.

114
2:. Fie prin planul intercostal, asa cum recomandam noi, fara rezectii de coasta
(fig. VIII. 5); rezectia costala prezinta unele inconveniente: o interventie În plus,
dificultati În refacerea etanseitatii custii toracice, dificultati În retoracotomizare, iar
evolutia postoperatorie - prin eventuala prindere a nervului intercostal În cicatrice,
În caJus - este dificila, cu dureri.
Trebuie bine expus grilajul costal, Începînd cu incizia fasciei celulare care ÎI
acopera, numita de anatomisti fascia interdintata sau exotoracica.
Toracotomia cu rezectia coaste lor o indicam numai În pahipleurite masive, cu
disparitia spatiului intercostal, În retoracotomizari, empieme pleurale cronice etc.
Tehnica este urmatoarea: rezectia costala subperiostala si sectiunea coastei, pos-
terior 1_<0 ~n.J_d~~~f.iza .!r..9nsve':.s~,j9r: 2.nterior, pîna la jonctiu nea cu carti laj ul cQstal.
Dupa deperiostare si rezectie costala vom inciza patul periostic si pleura parie-
tala si vom patrunde În torace. Acest tip de toracotomie, cu rezectie costala, a fost
multa vreme practicat; noi nu consideram Însa justificata extirp'area unei coaste in-
tegral, sau chiar aunui fragment de coasta, decît În cazuri speciale asa cum am aratat:
dupa unele toracoplastii, pahipleurite masive, retoracotomizari.
În cazul toracotomiei cu rezectie de coasta, aceasta trebuie sectionata posterior,
la 1 cm Înauntru de marginea libera a muschilor paravertebrali (care sînt menajat;
cu grija, deci nu pîna la 2.pofiza transversa), iar anterior, pîna la extremitatea ante-
rioara a inciziei, fara rezectia cartilajului, ci numai pîna la jonctiunea condro-costaIa.
La nevoie vom face hemostazaunor arteriole, care traverseaza patul cost al. Uneori,
dupa deperiostarea fetei profunde a coastei, apare ca incident deschiderea pleurei;
În acest caz, vom porni de la 2.ceasta bresa pentru a deschie toracele. Dupa cum
cavitatea pleurala este libera sau nu, se poate proceda la deschiderea spatiului
care se poate face În 2 moduri:
a. În cazul În care cavitatea pleurala este libera, se aude sueratul prin care aerul
patrunde În torace si plamÎnul se colabeaza, mai ales daca se cere anestezistului sa
scada presiunea În ci rcu it; În aceste conditii, punem departato[ul_~inochetto si des-
chidem treptat, larg, cavitatea toracica. -
b. Daca pleura este simfizata, incizarea acesteia nu elibereaza plamÎnul de pe-
rete si va trebui sa se decoleze cu atentie_p/amÎnul,Jie În plan intrapleural (daca sim-
fiza este laxa), fie În plan extrapleu rai , (daca si mfiza este foarte Întinsa si strînsa);
la nevoie, În anumite zone foarte aderente, patrundem chiar planul extraperiostal,
folosind razusa.
Pentru a usura manevrele de eliberare, trebuie sa cautam zonele În care pleura
este libera si 2.nume În regiunea paracardiaca, unde putem gasi plamÎnul liber, fara
aderente. Plecînd apoi de la 2.ceste zone, le vom uni usor cu cele decolate extrapleu-
rai, de-a lungul inciziei intercostale; numai dupa ce am eliberat plamÎnul minimum
1 -2 spati i intercostale, supra- si subiacente inciziei spati ului intercostal, vom plasa
departatorul si apoi, treptat, vom elibera În Întregime plamÎnul.
Alta tehnica consta În deschiderea patului periostic al coastei subiacente. Se
incizeaza cu bisturiul electric (sau obisnuit), periostul, la limita superioara a fetei ex-
terne a coastei, cu o razuse care este strecurata pe marginea superioara a coastei;
se deperiosteaza din spate spre Înainte, ceea ce face sa apara partea superioara a patu-
lui periostic a I coastei, care este incizat. Aceasta deschidere dezveleste marginea
superioara a coastei subiacente si Iasa atasat tot spatiul intercostal la coasta, daca
deschiderea se face sub marginea inferioara a coastei superioare.
Aceasta tehnica, dupa unii 2.utori ar fi rapida si nu ar necesita hemostaza, dar
ue unele inconven iente postoperatorii: se formeaza Între fata profunda a cicatrice;
toracotomiei si corticalitatea plamJnului o zona de aderente foarte strînse, În cadrul

115
carora pot aparea mici placi fibroosoase; În cazul toracotomiei iterative, aceste placi
sînt deosebit de greu de eliberat, ducînd la efractii ale corticalitatii plamÎnului.
Un alt procedeu de patrundere În torace este procedeul Brock; procedeu care
cauta sa Îmbie avantajele primelor doua procedee: p~trunde În torace prin patul
coastei rezecate, se deperiosteaza posterior, paravertebral, 3-4 cm, din coasta V
sau VI; se rezeca 2 -3 cm di n aceasta coasta; se apuca capatul periferic a I coastei reze-
cate cu un cleste si se trage În jos, iar cu razusa se deperiosteaza marginea superioara
a acestei coaste si fata ei anterioara; tragînd coasta În jos, se evidentiaza patul coastei
si se patrunde În torace, ca si CÎnd coastaarfi fost rezecata. Se rezeca nervul intercostai
respectiv. Procedeul este rapid, dar are totusi unele inconven iente: implica o teh-
nica În plus, calusul postoperator prinde si coastele vecine faCÎndfo:lrte dificile reto-
racotomizarile În caz de nevoie; din aceste motive, nu recomandam nici acest pro-
cedeu; noi sîntem adepti i toracotomiei pri n spati ul intercostal, ind iferent de VÎrsta
bolnavului; indicam celelalte procedee numai atunci CÎnd spatiul intercostal este
mult retractat În urma pahipleuritelor masive, dupa interventii pe peretele costal,
sau În cazul retoracotomizarilor.
Introducerea departatorului. Daca pleura este libera, departatorul este introdus
Închis, prin toracotomie si se va deschide progresiv, pentru a nu traumatiza coastele,
iar lamele sa nu depaseasca fata profunda a coastei, pentru a nu prinde plamÎnul si
a-I leza (fig. VIII.6.).

Fig. VIII.6 - Deschiderea toracelui cu ajutorul deplrtatorului


model Finochetto.

În cazul În care cavitatea pleural.a este simfizata, departatorul va fi deschis fO:lrte


Încet si numai pe masura ce vom efectua eliberarea plamÎnului, deoarece deschiderea
brutala a departatorului În aceste cazuri de simfiza, va produce dilacerarea paren-
chimului pulmonar.
Unii autori recomanda schimbarea pe rÎnJ a m:li multor deplrt~to:lre, În fU:1:-
tie de modul În care progreseaza eliberarea plamÎnului, astfel: Întîi deplrntorul
Maurer, apoi departatorul Tuffier si numai dupa aceea departatorul Finochetto,

116
atunci cînd eliberarea plamÎnului este aproape completa. Toracotomia standard se
face prin spatiul V sau VI intercostal, cu sau fara rezectie de coasta. Ea da un 2cces
suficient 2supra tuturor fetelor pediculare si a fetelor pulmonare, inclusiv asupra
vîrfului si 2supra diafragmului.
Noi recomandam deschiderea toracelui fara rezectie de coasta, chiar la bolnavi
În vîrsta, cu coaste si uticulatii fara suplete; În toracotomiile iterative sau la pahi-
pieurite, indicam si noi toracotomia cu rezectie de coasta.
Reamintim ca vîrful omoplatului atinge În mod obisnuit unghiul posterior al
coastei ? 7-a; asezarea bolnavului În pozitia 2mintita, duce la ridicarea omoplatului
cu 1-2 coaste mai sus. Toracotomiile facute sub coasta a 6-a nu sînt astfel "jenate"
de omoplat, În momentul introducerii departatorului si a deschiderii grilajului prin
spati u I intercostal; omoplatu I este pri ns de departator si Îndepartat odata cu coasta.
Daca toracotomia se face mai sus de coasta a 6-a, omoplatul poate deveni Însa un
obstacol pentru toracotomie; el devine cu atît mai jenant, cu cît deschiderea tora-
celui urca mai sus; d~ to[acot,9mia intereseaza coasta 2 S-a sat) spatiul 5 intercostal,
omoplatul se Îndeparteaza odata cu departatorul ,numai daca a fost sectionat si mus-
chiul romboid. Daca C'.cest muschi nu este sectionat, ei-blocheaza marginea spinala a
omoplatului si ÎI Jmpiedica C'.stfel sa urmeze, Împreuna cu muschii peretelui, miscarile
departatorul u i. In ?ceste situatii, departatoru I este Împi ns de vÎrfu I omoplatul u i,
care se vede deasu pra jumatati i posterioare i1 toracotomiei. Acest fapt Iim iteaza mult
deschiderea toracotomiei si 2ccesul 2supra organelor endotoracice. Acest defect se
Întîlneste În toracotomiile cu incizia perpendiculara pe muschii santurilor costoverte-
brale; de ?eea, incizia trebuie sa reprezinte În portiunea ei posterioara, bisectoarea
unghiului dintre marginea spinala a omoplatului si cea spinoasa.
Pentru a Încerca sa se ri,dice omoplatul odata cu deschiderea peretelui 2U fost
imaginate diverse modele de valve si crampoane care se ataseaza pe valva superioara
a departatorului Finochetto. Utilizarea 2cestor accesorii este traumatizanta, foarte
limitata si practic au fost abandonate .
. În toracotomiile la nivelul coastei 2 S-a sau În spatiul 5, vom sectiona insertiile
musculare posterioare ale marginii spinale ale omoplatului, cel mult la Înaltimea ex-
tremitatii posterioare a toracotomiei si astfel omoplatul este Împins În sus, scotÎndu-t
din cîmpul operator.
Pentru toracotomiile Înalte, deasupra coastei a S-a, incizia trebuie sa degajeze
omoplatul prin sectiunea musculaturii inserate pe marginea sa spinala, si nu prin
anexele atasate la valva departatoru lu i. Poate sa mai fie Înca uti Iizat În unele cazuri
departatorul Fruchaud, a carui valva cu furculite acroseaza omoplatul si gradul de
Îndepartare a vîrfului poate fi reglat de anestezist dupa necesitate.

Inchiderea toracotomiei

Impune o serie de masuri:


1. Prepararea cîmpului cu multa atentie si grija; deseori aceasta preparare este
subestimata; obligator, dupa ce se ridica toate cîmpurile (În afara de patrulaterul
initial), sa se dezinfecteze marginile plagii cu alcool iodat, sa se_~~himbe-!Danusile si
instrumentarul folosit la timpul intratoracic.-
2~ Drenajul recomandat de noi este cel obisnuit, cu 2 tuburi de dren din cau-
ciuc sau tygon, cu diametrul minim de 1 cm si care vor fi plasate astfel (fig. VIII. 7).
a) Un dren posterior, introdus pe linia axilara posterioara, cu 1-2
spatii inter-
costale mai jos de toracotomie, care este dirijat pîna fn apex--;PÎna la coq~ta a 2-a sau

117
chiar pîna la nivelul domului si În nici un caz pîna la nivelul plagii de toracotomie, cum
au recomandat unii autori. Vom evita plasarea prea posterioara a drenului, deoarece
bolnavul trebuie sa stea În decubit dorsal si astfel va fi jenat de dren si el, la rîndui sau,
va jena si drenajul.

Fig. VIII.7 - Sutura tegumentelor: sînt prefigurate cele


doua tu buri de dren plasate endotoraci c, În pozitia lor corecta.

Tubul sa nu fie introdus prea jos, deoarece poate sa duca la excluderea dre-
nului prin prinderea sa Între perete si diafragm.
De asemenea nu vom uita sa facem pe ambele fete ele tubului cîte un orificiu
la fiecare 4-5 cm, orificiu care sa nu fie mai mare decît diametrul tubului; ultimul
orificiu trebuie sa fie cu 4-5 cm deasupra intrarii, deci nu În perete si nici În
exterior, deoarece compromite drenajul. Extremitatea superioara e tubului o sectio-
nam perpendicular, si nu oblic, deoarece poate sa se insinueze prea mult În unghiul
de racordare plamîn-perete si astfel sa se obstrueze.
b). Un dren anterior, care este introdus paralel cu sternul, pe linia axilara
anterioara, de jos În sus, pîna la nivelul domului: orificiul de introducere al dre-
nului anterior este situat tot cu 2 spatii intercostaie mai jos decît incizia de toraco-
tomie. Unii eutori recomanda ca al 2-lea dren, sa fie un dren cudat de 90°, ima-
ginat de R. Brock si'apoi preluat de J. Mathey; acest tub este folosit pentru drenajul
apical si este introdus cu un spatiu intercosta! deasupra inciziei de toracotomie.
Toty-Pearsonne au imaginat, pentru drenajul toracelui, 2 tuburi de dren de
fabricatie proprie: unul posterior În forma de S italic si unul anterior În forma
de crosa, care este introdus În axila de sus În jos si ar drena lichidul: cel poste-
rior, În forma de S italic, se introduce de jos În sus, cu un spatiu intercostal sub
toracotomie, urcat pîna În dom, dren care ar' drena aerul. Tubul are orificii
laterale facute de fabrica.
Noi consideram, pe baza experientei noastre foarte mari (peste 10000 de inter-
ventii pe torace) ca ambele tuburi trebuie introduse paralel si de jos În sus; cel
posterior se fixeaza cu catgut de spatiul intercostal de sub incizia de toracotomie,

118
iar cel anterior, pa.rasternal; ambele dren_uri trebuie introduse de la interior spre
exterior, invers ca la pleurotomie, cînd ÎI introducem din afara spre interior.
- 3. -Vom face toaleta cavitatii endotoracice, În cautarea si extragerea compreselor
si a tampoanelor ; retrocontrolul hemostazei siL--r;1rifLPLo.nacu ser,~controluLaero- -
stazei; evacuarea cheaguri/or, proba etanseitatii bontului bronsiC, lavajul cavitatii cu
ser fiziologic. Am renuntat la introducerea de antibiotice, dar vom pune bureti
de fibrina sau gelaspon, În cazurile de operatii hemoragice, mai ales la hemoragiile
"en napp'e".
4. Închiderea p/anului costal se face fara aductoare costale, care pot provoca
ieziun.i ale spatiilor intercostale Învecinate.
In jurul coastelor se trec 2-3 fire solide de nylon care sînt bine strînse.
Aceste fire trebuie trecute cu grije În jurul coastei inferioare, pentru a nu rani
sau comprima pachetul intercostal. .
Pentru menajarea pachetului vasculo-nervos intercostal s-au recomandat diverse
procedee:
a). Efectuarea de orificii, cu ajutorul perforatorului electric, În coasta supra-
si subiacenta si trecerea fi relor de apropiere a coaste lor pri n aceste orifici i. Metoda
a fost Însa abandonata din cauza unor inconveniente (fracturarea coastelor În momen-
tul strîngerii firelor; aparitia, totusi postoperator a durerilor; aparitia unor hema~

b). Trecerea Vfiului razant structurii de coasta, deci Între coasta si pachetul
toame intercostalel-
vasculo-nervos; est· procedeul cel mai sigur pe care ÎI recomandam si noi.
5. Suturarea fasciei exotoracice cu fire separate apropiate, sau un surget de
catgut.
6. Refacerea muschilor paravertebrali (romboid si trapez) În cazul În care au
fost sectionati.
7. Refacerea planurilor musculare ale peretelui toracic, trebuie facuta cu
multa grije, pentru a asigura o buna recuperare functionala În special a articulatiei
scapulo-humerale.
Pentru ?ceasta trebuie sa se evite aparitia de "decalaje" Între cele 2 transe de
sectiune musculara. Recomandam urmatorul artificiu: vom prinde cu un fir margi-
nile anterioare si posterioare ale muschilor sectionati, exact pe cele doua fire care
le sustine, pe 2 pense, pe care un ajutor le tine În tensiune si astfel vom recon-
stitui cele doua versante ale inciziei. Pentru a evita sutura În tensiune a celor doua
tr~nse musculare Îndepartate, va trebui sa-fi"ecoDorît omoplatul de catre un ajutor
care introduce mîna sub cîmpuri si Împinge bratul În jos, apropiindu-se astfel transa
sUQerioara deceainferioara. Pentru a evita eversarea transelor musculare care tre-
buie bine afrontate fata În fata, se poate folosi sutura În "X", În ,,8" sau În ansa,
cu trecerea firului la 0,5 cm de sectionarea muschilor; firul se reia apoi În sutura,
iar dupa aceea aj utoru I strînge latu 1, dar nu Înai nte de a doua trecere pentru a
nu eversa muschii.
De asem~nea o alta zona critica pentru refacerea etanseitatii este reprezentata
de unghiul anterior al plagii deoareceJn afara de marele dorsal nu mai exista decît
un strat muscular, cel profund, reprezentat de insertiile costale ale marelui dintat.
Planul de sutura a marelui dorsal trebuie din aceste motive continuat, punîndu-se
fire separate si pe fascia subdermica, deoarece nu trebuie sa se lase solutie de conti-
nuitate la acest nivel; unghiul anterior trebuie complet Închis, deoarece pune În
pericQI etanseitatea toracelu i.
Sutura planurilor musculare se face cu ac Hagedorn (marime mijlocie) si cu
fire resorbabile, catgut gros.

119
8. Închiderea planului cutanat.
Pielea toracelui este, 2.sa cum am aratat, groasa si dublata de o fascie sub-
dermica solida, care este 2.desea acneica si seboreica, cu vascularizatia bogata, care
poate favoriza infecti ile plagi i postoperatori i. Tesutul subdermic este de asemenea
separat de stratul muscular subiacent, de tesut celular foarte lax, care permite pielii
"sa alunece pe muschi".
Din cauza acestei structuri 2.natomice, unii chirurgi sutureaza direct pielea
pentru 2. obtine o cicatrice supla; altii considera ca planul subiacent 2.1 pielii consti-
tuie o zona În care s-ar putea forma hematoame, chiar daca hemostaza a fost foarte
corecta si minutioasa; În 2.ceasta zona de decolare 2.par uneori colectii limfatice;
aceste colectii limfohematice se pot infecta si pot reprezenta 2.stfel originea supura-
tiilor postoperatorii 2.le plagii. Aceste supuratii se pot prezenta sub 22.specte:
limitate (supuratii de fir, etichetate ca abcese), sau Întinse pe toata lungimea plagii,
cu desfacerea plagii cutanate si chiar 2. suturii musculare.
Din aceste motive, unii chirurgi, pentru a evita formarea epansamentelor sub-
cutanate, fixeaza tesutul subcutanat la muschii subiacenti. Studii foarte recente de
cicatrizare 2. plagii' (1970) 2.Uc.ratat Însa ca 2.·ceasta tehnica poate fi periculoasa, deoa-
rece 2.r intercepta caile limfatice si 2.stfel c.r favoriza si mai mult aparitia exudatelor
hemo-I imfat ice.
Noi recomandam un singur plan de sutura al pielii. si sutura separata a tesu-
tului subcutanat.
Mai exista si 2.lte tipuri de sutura a pielii. Surget subcutanat (sutura Pataro).
surget intradermic, recomandate si de noi la fete tinere, femei.
Clinica noastra foloseste, de regula, numai sutura cu fire separate, de nylon,
a pielii si sutura cu catgut subtire a tesutului celular subcutanat.
În concluzie, noi consideram ca toracotomia posterolaterala este calea de acces
ideala, standard, de electie, În chi rurgia toracica 2.ctuaIa; di n pacate Însa, ea este
putin cunoscuta de chirurgii generali. care sînt obligati sa o practice În interventiile
de urgenta; din aceste motive noi am prezentat-o foarte detailat, drept toracotomie
standard.

MARIREA TORACOTOMIEI POSTEROLATERALE

Calea de abord trebuie judicios 2.leasa, În raport cu tipul si topografia leziunii


si anvergura interventiei; sînt Însa situatii intraoperatorii care obliga la largirea
toracotomiei. Ia~gire care trebuie sa tina cont si de necesitatile Închiderii si a refa-
cerii etanseitatii toracelui. '
Marirea toracotomiei se poate face pe 2.xa; spatiul intercostal este deschis pos-
terior, pîna la muschi i paravertebral i; problema Iargiri i se pune nu mai anterior;
stern ul es~e limita maxi ma a largi ri i: deoarece În toracotomia postero-lateraIa, pozitia
bolnavuluI nu permite sternotomla complementara transversala (Jonshon-Kyrby).
Marirea toracotomiei În sens vertical, se poate realiza prin mai multe procedee:
sectionarea unuia sau a mai multor colete costale, În directia dorita; rezectia unei
coaste Învecinate cu cea care a fost deja rezecata În acelasi scop (supraiace~ta daca
avem nevoie În sus, si subiacenta În jos); deschiderea toracelui Într-un loc mai bine
ales. atunci CÎnd toracele a fost deschis prea jos, În spatiul 7,8 sau 9, si este necesar
abordul unei regiuni apicale.

120
Subliniem În mod deosebit faptul ca'Închiderea toracotomiilor Iargite trebuie
facuta cît mai Îngrijit, cu reconstituirea anatomica corecta a peretelui toracic, etans
si suficient de rigid, pentru a evita eventuala aparitie a unei respiratii paradoxale
(complicatie extrem de grava mai ales atunci cînd s-au sectionat mai multe coaste.

ALTE CAI DE ABORD

Tn afara caii de abord standard, În anumite interventii mai pot fi folosite si


a Ite cai de abord: '
Toracotomia axilara. Acest tip de toracotomie se efectueaza pe partea mijlocie
a peretelui toracic si În zona libera dintre marele dorsal În spate si de marele
pectoral anterior, deci În regiunea axilara; de aici si numele acestei cai de abord,
toracotomie axilara.
Pozitia bolnavului este În .decubit lateral, dar usor Împins spre spate, astfel
ca planul frontal al corpului sa faca cu orizontala un unghi de 70-75°, spre deose-
bire de toracotomia standard cînd acest unghi este de 90°, Membrele inferioare sînt
plasate ca pentru o toracotomie postero-lateraIa, Însa pozitia membrelor superioare
difera: astfel, cel de pe partea sanatoasa este "În abductie" la 90°, În extensie, deci
articulatia cotului libera pentru a se putea instala perfuzia; cel de partea operata
este asezat În abductie simpla (fara retropulsie fortata), cotul este flectat la 45°; apoi,
cotul si antebratul vor fi fixate pe un suport special sau În lipsa acestuia pe cadrul
metalic al mesei de operatie. Vom avea grija sa nu se faca compresiuni pe traiectele
trunchiurilor nervoase (umarul sa nu fie În tensiune pentru a nu comprima plexul
brahial). Chirurgul si ajutorul sînt asezati la fel ca În toracotomie posterolaterala
(fig. VIII.8).

Fig. VI/1.8 - Calea de acces axilara: disocierea insertiilor marelui dintat, urmata de
patrunderea În torace prin sectionarea spatiului intercostal si a pleurei parietale.
,
121
Incizia cutanata se poate practica în doua maniere:
a. La nivelul spatiului intercostal, care urmeaza sa fie deschis, astfel: posterior
se porneste de la margi nea anterioara a mareltJ i dorsal, se ci rcumscrie marginea
externa a pectoralului la barbati, iar la femei se prelinge în santul submamar.
Precizam ca posterior, incizia nu va depasi marginea libera a marelui dorsal;
daca avem nevoie de incizia cutanata mai mare, vom prelungi incizia de-a lungul
marginii sale anterioare pîna la baza axilei. În acest tip de toracotomie, reperajul
coastelorsi al spatiilor intercostaie este mai greu decît în toracotomia postero-Iate-
rala undeavem repere fixe, cu insertiadintatului pe coasta a II-a.
b. Se mai poate practica o incizie verticala, de,.a lungul marginii externea marelui
pectoral, care porneste din vîrful axilei si merge pîna la marginea inferioara a
muschiului mare pectoral.
Planurile musculare. Dupa incizarea pielii si a tesutului celular subcutanat, se
ajunge pe planul costo-intercostal, care poate fi direct abordabil posterior, la mar-
ginea inferioara externa a marelui pectoral. Vom repera spatiul care urmeaza sa fie
deschis; reamintim ca spatiile intercostale sînt acoperite de digitatiile de insertie ale
marelui dintat; pentru a-I expune, le vom Îndeparta spre posterior cu ajutorul unui
departator, Împreuna cu fasciculele musculare ale marelui dorsal; apoi vom inciza pe
axul spatiului intercostal ales si digitatia de insertie a marelui dintat, dupa care
vom avea accesul spre spatiul inter-scapulo-toracic si pe partea posterioara a
planului costal, care este acoperit de fascia interdintata care trebuie incizata.
Pentru a usura manevrele tehnice dupa incizia marelui dintat, vom folosi valva
Pozzi, cu ajutorul careia vom trage Înapoi marele dorsal si omoplatul. În modul acesta
vom degaja spatiul intercostal care trebuie deschis pe o distanta mare, de la
marginea libera a marelui pectoral pîna la unghiul posterior al coastelor.
În cursul acestei manevre apar În cîmpul operator vasele mamare externe si
scapulare anterioare care sînt placate pe planul costo-intercostal si pot fi sectionate
sub ligaturi.
Va trebui sa evitam traumatizarea sau sectionarea accidentala a nervilor marelui
dorsal si ai marelui dintat; aceste leziuni pot aparea la nervul marelui dorsal, prin pla-
sarea prea sus a valvei, ad ica prea aproape de v Îrfu'l axi lei; nervu I marei ui dintat poate
fi lezat daca se sectioneaza prea departe spre posterior. Paralizia marelui dintat este
grava, ea poate sa duca la pierderea beneficiului estetic scontat prin aceasta toraco-
tomie, prin aparitia unei complicatii neplacute "scapula alata",
Planurile costo-intercostale. Deschiderea spatiului se face ca În toracotomia
postero-lateraIa. Aceasta cale de abord nu necesita rezectii costale, deoarece În pa-
hipleurita vom indica exclusiv toracotomia standard; aceasta cale de abord este
indicata În interver)tiile simple, fara pahipleurita.
Pentru o deschidere larga vom merge anterior pîna În afara inciziei cutanate,
sub marele pectoral, care este ridicat cu ajutorul unui departator Farabeuf. Mai folo-
sitor Însa este Împingerea deschiderii spatiului Înapoi, chiar dincolo de unghiul costal
posterior. Pentru acest deziderat vom reÎnciina mult omoplatul Împreuna cu marele
dorsal cu C',jutorul a doua departatoare: unul Finochetto plasat obisnuit (Tuffier, sau
mini-Finochetto, sau departatorul cu 4 valve solide) si unul cu valve detasabile. Sau
putem folosi doua departatoare Finochetto asezate astfel: unul paralel cu diametrul
mare al spatiului intercostal, si altul introdus Între valvele anterioare, astfel ca val-
vele sînt apl icate la cele doua extremitati ale spati ul ui intercostal (fig. VIII. 9) sau
mai putem folosi tot doua departatoare: departatorul Finochetto si departatorul cu
valve asezate În cruce.

122
Tnchiderea toracelui se face dupa tehnica obisnuita, cu deosebirea ca aici este
mai usoara, deoarece masa musculara ce trebuie refacuta este mai redusa; spre polul
anterior vom utiliza marginile externe ale marelui pectoral, pentru a asigura o etan-
seitate buna a toracelui.

Fig. VIIJ.9 - Calea de acces axilara: modul de amplasare a celor doua departatoare auto-
statice Finochetto.

Dupa Închiderea spatiului intercostal cu cele 3 fire de nylon trecute pe sub


coastele respective, vom sutura marele dorsal prin CÎteva fire separate, apoi fascia
superficiala; stratul subcutanat si apoi planul cutanat, cu fire separate de nylon. Dre-
najul nu difera de cel din toracotomia postero-laterala si este tot dublu; drenul
posterior va fi mai decliv, În spatiul VIII sau IX intercostal.
Avantajele metodei constau În faptul ca este rapida si ca executare si ca Închi-
dere; nu este delabranta; nu se sectioneaza mase musculare mari; este putin vizibila,
mascata si de axi Ia si de margi nea externa a sÎnu lu i; este deci estetica.
Inconvenientele constau În faptul ca nu da acces suficient spre baza si spre vîrf;
nu da lumina suficienta pe toate fetele pediculului pulmonar; este dificil sa fie marita
(omoplatul Împiedica orice largire spre posterior, iar anterior poate fi prelungita
numai pîna la stern); obliga Însa la sectionarea sau dezinsertia largaa marelui pectoral,
iar la femei necesita decolarea sînului, ca În toracotomia anterolaterala; trebuie
indicata numai În interventiile toracice usoare, ca: rezectii atipice, chiste hidatice,
lobectomii simple fara procese aderentiale Întinse, sau pentru tumori mediastinale
mici si mai ales anterioare. Alte dezavantaje constau În faptul ca nu pot fi stapînite
accidentele intraoperatorii, iar accesul pe pedicul se obtine des~hizÎnd spatiul IV
sau V. Abordul prin spatiul II sau III este practic imposibil, iar mai jos devine o simpla
toracotomie laterala.

123
Toracotomia anterioara

Aceasta toracotomie poate sa deschida, În principiu, numai regiunea anterioara


a toracelui, dar În practica sîntem obligati sa lateralizam mai mult sau mai putin
aceasta toracotomie, Încît În realitate este o toracotomie antero-lateraIa. Ea poate fi
efectuata pe primele 5 coaste sau spatii intercostale, care corespund insertiilor mus-
chilor pectorali. Din aceste motive, toracotomia anterioara mai poate fi definita ca
abord transpectoral al toracelui, sau sub pectoral, ca la femei (fig. VIII. 10).

Fig. ·VIIJ.10 - Alte cai de acces În torace: 1. anterioara. 2.


antero-lateraIa.

Pozitia bol navu lui; este asezat Tn decubit dorsal, cu partea operata usor ridicata
printr-o perna sau cîmp rulat, plasat sub olTloplat. Membrele superioare În extensie .
si În abductie de 90° (în cruce) sau În abductie cu cotul flectat la 90; si antebratul
fixat pe un suport; ca În toracotomia axilara.
Chirurgul este asezat de partea care trebuie operata, primul ajutor si al II-lea -
ambii În fata operatorului.
Incizia pielii si a planurilor superficiale se fac direct pe spatiul intercostai care
trebuie deschis; la femeile tinere se ocoleste sînul, iar la cele În vîrsta se poate folosi
si o varianta Înalta, deasupra sînului.
Deschiderea planurilor musculare. Dupa incizia cutanata, se ajunge pe fata
superficiala a marelui pectoral; incizam fascia sa, apoi muschiul este disociat sau mai
rar sectionat. Dupa disocierea sau sectionarea sa, vom ajunge În 1/2 interna pe re-
giunea parasternala a spatiului intercostal sau al coastei, iar În 1/2 externa pe micuL
pectoral, care trebuie incizat odata cu spatiul ;ntercostal respectiv.

124
Deschiderea planului costo-intercostal. Cînd se deschide spatiul, incizia acestuia o
vom face dinauntru spre În afara, pîna la marginea marelui dintat; vom menaja pa-
chetul vasculo-nervos al muschilor pectorali.
Cînd se rezeca o coasta (foarte rar) se Încizeaza periostul si pericondnil, dupa
care se deperiosteaza corect si se depericondreaza cartilajul, section Îndu-se fragmen-
tul costal si cartilajul respectiv.
Cel mai frecvent Însa, toracotomia anterioara trebuie sa fie largita mult si acesta
e posibil numai În directia posterioara, interesÎnd chiar masa marelui dintat; astfel,
se transforma Într-o toracotomie antero-lateraIa.
5, Inchiderea toracelui se face prin tehnica obisnuita; Închiderea portiunii in-
terne este Însa mai dificila, din cauza fixarii celor 2 arcuri condro-costale la stern,
care face dificila posibilitatea lor de apropiere. Din cauza acestor dificultati, pentru
Închiderea spatiului intercostal pot fi utilizate fibrele profunde ale marelui pectoral,
care sînt solidarizate la spatiul subjacent 2-3
cu fire, periost?-Ie, la baza.
La femei, decalajul dintre incizia cutanata si cea musculara ajuta la o buna etan-
seitate a toracelui.
Drenajul este asemanator ca În toracotomia axilara.
Avantaje:
a. executie rapida puti n delabranta;
b . indicata la bolnavi tarati ,insuficient; respirator;
c. nu micsoreaza posibilitatile ampliantei respiratorii;
d. nu afecteaza ventilatia plamÎnului sanatos (bolnavul fiind În decubit dorsal);
e. nu exista pericolul inundatiei bronsice;
f. permite aspiratia bronsica mult mai usor, precum si efectuarea unei bronho-
scopi i preoperatori i.
Dezavantajele constau În faptul ca:
a. da o lumina limitata;
b. da un acces bun asupra apexului, dar dificil si incomplet asupra diafragmulu i
si a santului posterior;
c. da un aG:ces Qun asupra arterei pulmonare si a venei pulmonare superioare,
dar limitata si dificila asupra venei pulmonare inferioare, ca si asupra arborelu i bronsic;
d. În pneumonectomia stînga, efectuarea unui bont bronsic scurt este aproape
imposibila;
e. largirea toracotomiei În axul m:ire poate fi facuta numai prin sternotomia
transversala, necesitÎnd o mu nca În plus; exista de asemenea riscu I deschideri i cavi-
tati i pleu rale controlaterale.
Torocotomia antero-laterola submamara
La femei, toracotomia anterioara adevarata, transpectorala, nu este posibila
decît cu abordul submamar, cu decolarea sînului.
Incizia Înconjoara partea inferioara a sînului; anterior ea Începe cu un spatiu
maijosdecîtcelcare urmeazasafiedeschis, si directpespatiu numai cînd deschiderea,
este mai joasa. Timpii utilizati sînt identici cu cei ai toracotomiei anterioare prelungite
Cai de abord neobisnuite
Aceste cai de abord sînt fortuite, indicate sa corecteze alte cai, neadecvate
pentru tipul de interventie respectiv sau pentru abordul patologiei de granita (cra-
niana sau caudaIa).
Caile de abord neobisnuite, strict toracice, sînt de doua tipuri:
1. Toracotomiile atipice, rezultate din largirea unei toracotomii initiale tipice,
fie anterioare, bi laterale sau posterolaterale. T oracotomi ile ati pice deriva di n lar-
girea unei toracotomii tipice; el~ se indica În cazuri rare, deoarece pot duce la crearea

125
de volete ~ostale CÎnd se sectioneaza mai multe coaste parasternal anterior, sau
posterior. Inchiderea acestor toracotom ii pu ne probleme d ificile, necesitÎnd uneori
plastii de perete, motiv pentru care nu le recomandam.
2. Toracotomiile duble sînt acele cai de abord care deschid cavitatea pleurala la
nivele diferite.
Aceste toracotomii duble, etajate, sînt indicate atunci CÎnd am intrat prea jos
si nu putem efectua, În b.une conditii, interventia chirurgicala; ele au fost descrise
de Longefaeti.
Aceste toracotomii por fi Însa uneori si deliberate si atunci se utilizeaza o sin-
gura deschidere a tesuturilor, si anume o incizie areiforma, ce pleaca din spatiul
interscapulo-vertebral si merge pîna la extremitatea anterioara a coastelor IX sau X.
Astfel se poate aborda toracele În regiunea superioara prin spatiul IV sau V, iar re-
giune~ inferioara prin spatiul VIII sau IX. .
Inchiderea ambelor toracotomii se face dupa tehnica descrisa, cu recomandarea,
sa Începem cu Închiderea toracotomiei inferioare.
În toracotomiile anterioare sau axilare, toracotomia etajata are putine indicatii
deliberate; de cele mai multe ori este vorba de o indicatie de necesitate, Însa foarte
dificil de realizat; de aceea, În cazurile dificile noi recomandam Închiderea toraco-
tomiei axilare si practicarea toracotomiei postero-Iaterale.
Dupa experienta noastra, consideram ca aceste toracotomii au un interes mai
mult istoric si ele izvorau din faptul ca initial se practicau toracotomiile anterioare
sau axilare si acelea de dimensiuni mici, din considerente mai mult estetice. Din
aceste motive, noi sîntem partizanii În exclusivitate a unei toracotomii posterolate-
rale corect executate, dupa procedeul descris de noi; aceasta cale de abord care da o
lumina buna asupra tuturor regiunilor toracelui, inclusiv a mediastinului.
În acest capitol mai pot fi discutate si toracotomiile bilaterale fara sternotomie,
indicate În tuberculoza pulmonara bilaterala, chistele hidatice, metastaze sau tumori
bronhopulmonare bilaterale. În conceptia actuala. toracotomiile bilaterale nu mai
trebuie privite drept cai de exceptie; de aceea noi le vom analiza În detaliu la caile
de acces mediastinale, desi În unele tratate straine (unele chiar recente) sînt descrise
la capitolul toracotomiilor de exceptie.
Caile de abord toraco-cervicale sînt indicate În abordul granitei superioare:
abordul gîtului se face pe cale anterioara si deci numai toracotomiile anterioare si
antero-costale pot fi combinate cu o cervicotomie, astfel:
1. Sternotomia mediana cu cervicotomie.
2. Toracotomia anterioara + cervicotomie transversa, pentru a degaja polul
superior al unei tumori anterioare.
3. Toracotom!a anterioara + sternotomia verticala partiala + cervicotomie.
4. Toracotomie anterioara sau antero-laterala + sectionarea cartilagiilor supe-
rioare + dezarticularea c1aviculei, realizÎndu-se astfel un vast volet antero-Iateral
superior, util În unele tumori sau anevrisme interesÎnd vasele subclaviculare; (ex-
trem de rar indicate).
Caile de abord toraco-abdominale (pentru abordul granitei inferioare):
1. Cai duble: ele nu se pot realiza concomitent, decît pe un bolnav plasat În
decubit dorsal. Astfel la o toracotomie anterioara sau antero-laterala se asociaza o
laparotomie, laparotomia se· poate Însa asocia oricarei toracotomii, inclusiv celei
posterioare prin schimbarea pozitiei bolnavului.
În chirurgia cancerului bronho-pulmonar, unii autori straini, chiar În prezenta
unor explorari com plete (scintigrafie, arteriografie, laparotomie etc.), recomanda
sa Începem cu o laparotomie supraombilicala pentru a depista o eventuala metastaza

126
hepatica, peritoneala, suprarenala sau a ganglionilor celiaci si numai dupa aceea sa
fie efectuata toracotomia, pentru exereza tumorii bronhopulmonare.
Unele metode moderne de investigatie (ca tomografia computerizata), exclud
laparotomia, dupa parerea noastra.
Noi nu am adoptat aceasta tactica deoarece sîntem adeptii rezectiei tumorale
chiar si paleativ.
Daca nu sînt puse În evidenta metastaze intra-abdominale, se schimba pozitia
bolnavului si se trece la toracotomia postero-laterala, pentru efectuarea rezectiei
pulmonare În raport cu topografia tumori i.
Caile mixte deschid, printr-o incizie unica, atît toracele cît si abdomenul si În
general si diafragmul care le separa; acestea sînt toraco-freno-Iaparotomiile, care
nu se pot efectua decît În sptiile intercostale inferioare, pornind de la coasta a VI-a
În jos, deoarece mai sus, partea anterioara a toracotomiei ajunge inevitabil la stern.
Deschiderea abdomenului prin aceeasi incizie, obliga În mod· obligatoriu la sectio-
narea tuturor cartilagiilor subiacente, apoi o rebordului costo-cartilaginos În portiunea
sa juxta-sternaIa, cu sau fara sternotomie mediana joasa; se continua apoi cu o lapa-
rotomie mediana supraombiiicala si la nevoie si subombilicala.
Aceasta cale de acces recomandata de Rudler este o cale de acces cu multe in-
conveniente: este delabranta; impune sacrificii anatomice mari; nu da lumina sufi-
cienta asupra tuturor regiunilor toracelui (vîrf, mediastin); nu da lumina suficienta
asupra tuturor fetelor pediculului pulmonar; bolnavul este asezat, obligator, În decu-
bit dorsal; aceasta cale de acces este indicata numai În leziuni toraco-pulmonare
situate de la coasta VI În jos.
Din aceste motive, noi nu recomandam aceasta cale de abord, ci recomandam
abordul separat al toracelui pe calea de abord standard (toracotomia postero-Iate-
raIa); daca prin frenotomie nu putem aborda leziunile subdiafragmatice, dupa ter-
minarea interventiei pe torace, Întoarcem bolnavul si abordam abdomenul, prin
laparotomie.

Alte cai de abord mixte

Incizi ile toraco-Iombare. Datorita faptul ui ca unele cai de abord a le polu Iui
superior al rinichiului, se termina În extremitatea lor superioara la baza toracelui,
se impu ne fie desch iderea unu i spati u intercostal, fie rezectia coastei a X l-a (procedeu I
Fay). Precizam ca În aceste cazuri este obligator sa terminam interventia printr-un
drenaj corect al toracelui, dren care trebuie sa fie plasat suficient de sus, În spatiul
VI intercostal, pentru a nu fi prins Între perete si portiunea verticala a diafragmului
si astfel exclus. Acest drenaj trebuie sa asigure o buna reexpansiune ~ plamÎnului si
drenajul eventualelor colectii sanguine. De asemenea, unele tumori de origine renala
cu extinderea toracica sau digestiva, pot sa necesite abordul simultan atît al toracelui
cît si al rinichiului. Toracotomiile care dau acces asupra toracelui si a rinichiului, sînt
totdeauna joase, În jumatatea inferioara a toracelui. Se cunosc doua variante de astfel
de toracotomii:
1. Toracotomia foarte joasa, interesÎnd ultimele 4 coaste, cu frenotomie si
2. Toracotomie mijlocie, interesÎnd coastele VI-VIII. .
În primul caz, incizia sub diafragm va putea ramîne _extraperitoneaIa: ca Într-o
lombotomie; accesul va fi strict lombar. În al doilea caz, este imposibil sa nu se deschida
peritoneul si astfel loja lombara va fi abordata si extrapleural si pe cale subperitoneala.
,
127
Diafragmul va fi deschis fie prin dezinsertie periferica, fie printr-o incizie care
pleaca din marele sant si ajunge anterior pe coasta sau spatiul intercostal pe care dorim
sa-I desch idem. ;
Este posibil, de asemenea, de a prelungi incizia pe peretele abdominal, pentru
a obtine un acces larg asupra lojii renale.
Închiderea si drenajul urmeaza principiile obisnuite, inclusiv obiectivul de reex-
pansiune pulmonara totala, prin drenaj dublu toracic.
Incizii toraco-rahidiene cu abordarea rahisului. Se recomanda calea combinata,
pentru a extirpa neurinoamele În clepsidra. Tehnica este urmatoarea: se face incizia
verticala clasica pentru laminectomie, apoi, dupa extirparea polului intrarahidian
al tumorii, se practica toracotomia postero-laterala care permite ablatia masei tumo-
rale intratoracice (procedeu Harrington).
Unii chirurgi recurg la incizia cutanata unica În "T", ramura scurta a lui "T"
fiind legata la 'capatul posterior al toracotomiei. Uneori, neurochirurgul utilizeaza
toracotomia postero-laterala sau axilara, pentru a aborda corpurile vertebrelor dor-
sale si L 1 (J.P. Caron, R. Hamdort, Le Brigand si colab.).
Accesul asupra rahisului este indicat uneori În unele operatii complexe, care
impun abordul În acelasi timp al plamÎnului, a pleurei si a corpurilor vertebrale;
acest acces se realizaza cel mai bine prin toracotomia posterolaterala clasica, fara arti-
ficii.
Abordul'cifo-scoliozelor se poate face de asemenea tot prin toracotomie stan-
dard, deoarece la acesti bolnavi, rahisul este usor abordabil din cavitatile pleurale,
iar coastele sînt mai putin conglomerate unele de altele de aceasta parte (de partea
convexa a scol iozei).

CAILE DE ACCES ÎN MEDIASTIN

Mediastinul, cu pozitia sa topografica mediana si complexitatea organelor pe care


le contine, derivate din toate tipurile de tesuturi, are cai multiple de acees: unele
proprii, altele de Împrumut.
Caile de acees proprii sînt astazi mult perfectionate, folosindu-se o aparatura
moderna. Ele satisfac toate deziderate-
le unei cai de acces aproape ideala, dar
din pacate nu asigura acces decît strict
la anumite regiuni ale mediastinului; nu
pot fi folosite pentru abordul tut~ror
regiunilor acestuia.
Caile de acces proprii pentru me-
diastin sînt urmatoarele:

Sternotomia mediana Hol-


man-Velti
A fost folosita prima data de Cut-
ler, Înca din 1924; a fost perfectionata
În ultimele decenii si reprezinta calea
de acces ideala, pentru mediastinul
anterior.
Pozitia bolnavului este În decubit
Fig. VII1.11 - Traseul inciziei În sternotomia
mediana Hoffman-Velti. dorsal, c~ sul sub torace la nivelul

128
T3- T4.Incizia se efectueaza de la nivelul furculitei sternale, cu sau fara cervico-
tomie (unii prefera incizia În cravata), pîna la apendicele xifoid (fig. VIII. 11).
Se sectioneaza fascia presternala fara a deperiosta sternul. Daca nu dispunem de
instrumentar modern (o lama rotunda de ferastrau actionata electric si care sectio-
neaza rapid sternul si se opreste automat În fata tesuturilor moi), vom folosi urma-
toarea tehnica:
- decolam retrosternal, la nivelul treimii superioare a sternului, cu indexul,
elementele vasculare, pe aproximativ 10 cm lungime (Fig. VIII. 12);
- sectionam apendicele xifoid si decolam retrosternal pericardul de stern, pe
o lungime de aproximativ 10 cm;
.- sectionam pe linia mediana sternul, cu sternotomul Schumaker, superior
si inferior, exact pe lungi mea pe care am decolat-o retrosternal, pri n manevrele ami n-
tite mai sus (fig. VIII. 13);

Fig. VIII.12 - Decolarea digitala retro- Fig. VIII.13 - Se vede sectiunea treimei inferioa-
sternala superioara. re a sternuiui, începerea sternotomiei treimei
superioare cu sternotomul Schumacher.

- introducem un departator Finochetto la nivelul sectiunii sternale inferioare


si apoi cu indexul Vom continua decolarea retrosternala, pîna ajungem la sectionarea
sternala superioara;
- introducem pe sub portiunea de stern decolata o pensa vasculara, pîna
la sectiunea sternala superioara; prindem În pensa o pînza de ferastrau Gilly,
cu ajutorul careia sectionam si restul sternului si completam astfel sternotomia
mediana; introducem apoi departatorul Finochetto si efectuam interventia necesara
(fig. VIII. 14si fig. VIII.15).
Refacerea sternotomiei mediane.
Dupa efectuarea interventiei, vom drena cu un tub de dren; scoatem departa-
torui si sulul de sub torace.
Pentru refacerea sternotomiei folosim firele de otel inoxidabil; cu ajutorul unui
perforator se fac 3 gauri sternale ,de fiecare parte a sectiunii sternale; una superioara,

129
9 - urgentele medico - chirurgicale toracice
una mijlocie si una inferioara; apoi se trece cîte un fir din sîrma inoxidabila prin fie-
care din cele 3 gauri si se strîng, rasucindu-se cu ,ajutorul unui creste; se pun fire
de catgut pe periost; se reface fascia presternala; se'pun fire de catgut pe tesutul ce-
lular subcutanat; se refac tegumentele cu fire de ata,

Fig. V/lI.14 - Completarea sternotomiei cu Fig. mediastinul ante-


ajutorul ferastraului Gili. rior de-

Sternotomia transversa/a Jhonson-Kyrby a re avantaj ul fata de sternotomia mediana.


ca ofera acces si asupra ambelor cavitati toracice; În schimb, are cîteva dezavantaje:
nu ofera suficienta lumina asupra mediastinului mijlociu si posterior; nu da lumina
asupra tuturor fetelor pediculului pulmonar; În caz de evolutie mai dificila posto-
peratorie, exista riscul disjunctiei sternale, din cauza faptului ca sectiunea sternului
este perpendiculara pe diametrul vertical al toracelui, diametrul maxim al
miscarilor respiratorii.
Tehnica folosita este urmatoarea:
- Pozitia bolnavului este aceeasi ca la
sternotomia mediana; incizia se face la nive-
lul spatiului 4 intercostal, Între cele 2 linii
medio-claviculare sub mamare, atît la barbat
cît si la femeie (fig. VIII. 16).
- Se patrunde printre fibrele marelui
pectoral, pîna la spatiul intercostai; se secti-
oneaza spatiul intercostal, se patrunde În
torace Întîi În dreapta, apoi În stînga, se
descopera vasele mamare care se leaga su-
perior si inferior (deci, prin doua ligaturi),
apoi se sectioneaza (fig. VIII, 17),
Sedecoleaza retrosternal sternul de
pericard, la acest nivel.
Se sectioneaza transversal sternul cu
ferastraul Gili (fig. VIII. 18).
Se introduce departatorul Finochetto;
astfel avem acces asupra organelor media-
Fig. VI/I.16 - Sternotomia transversala stinului anterior si asupra ambelor hemito-
Johnson- Kyrby; linia de incizie. race; accesul este Însa limitat deoarece nu

1'30
avem acces asupra regiunilor posterioareale pediculului pulmonar, si partial asupra
apexului si a bazelor pulmonare.
Refacerea sternotomiei transversale. Dupa efectuarea interventiei chirurgicale.
vom drena triplu, mai ales În traumatismele deschise bilaterale, prin arme de foc
sau de alta etiologie.

Fig. VI/I.1? - Sternotomia transversala J honson- Fig.vlli.18-Sternotomia transversala J honson-


Kyrby; I igatura vaselor mamare interne drepte. Kyrby; secti unea sternu lui cu ferastraul Gi Ii.

Un tub de dren este instalat În mediastin, retrosternal, introdus sub xifoid,


pîna la furculita sternala. .
Drenam hemitoracele drept cu 2 tuburi: unul situat posterior si unul anterior
(ca si În toracotomia posterolateraIa).
Drenam dupa aceeasi manevra si hemitoracele stîng.
Drenajul bilateral toracic este obligator În sternotomia transversala Jonshon
Kyrby, chiar si În cazur)le În care interventia chirurgicala a fost exclusiv mediasti-
nala. .
Scoatem departatorul Finochetto si refacem toracotomia a(l.terioara dreapta
dupa procedeul cunoscut: trecem 2 fire de nylon pe sub coastele 4 si 5 si le vom
Înnoda, Închiz'{nd astfel toracele.
Refacem musculatura pectorala disociata sau sectionata, cu fire de catgut.
Refacem tesutul celular subcutanat cu fire de catgut.
Suturam tegumentele cu fire de nylon separate; procedam si cu toracotomia
stînga dupa aceeasi maniera.

CAILE DE ACCES COMUNE (torace + mediastin)


Mediastinul posterior si mijlociu trebuie totusi abordat prin toracotomie pos-
tera-laterala, care are toate avantajele cailor de acces ideale ale toracelui si permite
si o lumina larga asupra mediastinului posterior si mijlociu; mai mult chiar, pentru
mediastinul posterior, reprezinta unica cale de abord. Pe aceasta cale abordam si
treimea inferioara a traheei, carena si bifurcatia traheala.

131
g,.,.
CAI DE ACCES ATIPICE ÎN MEDIASTIN

Pentru unele tumori de granita, cazuri În 'care tumorile nu pot fi extirpate


nici pe cale cervicala, nici pe cale toracica, vom folosi cai de acces atipice si anume:
cervicotomie + sternotomie mediana partiala, facînd astfel posibila extirparea
acestor formatiuni (fig. VIII. 19).

Fig. VIII.19 - Cervico-sterno-toracotomie dreapta.

BIBLIOGRAFIE

1. GIBBON J. - Surgery of the chest. W.B. Saunders Company 1962, p. 138-155.


2. LE BRIGAND H. - Nouveau traite de technique chirurgicale, tomme JII, p. 83-1949,
1979.
3. MATHEY J., AUGUEPERSE J. si colab. - La thoracotomie axilaire retropectoraie, Ann.
Chir., 1961, 15, nr. 17-18, p. 1 115-1 124.
4. MARET G. - Les thoracotomies pour exereses pulmonaire. E.M.C. Techniques chirurgi-
cale 42205 -42220.
5. SABAR E.F. - Complications de la sternotomie mediane. Jour. thor. Cardio-vasc. surg.,
1969, nr: 2, p. 189 B.
6.SANFELlPPO P.M., DANIELSOM J.K. - Complications de la sternotomiemediane: Jour.
thor. Cardiovasc. Surg., 1972, 63, nr. 3, p. 419.
7. WELTI H. - Sternotomie mediane haute dans les tumeurs du mediastin, Acad. chir., 68,
nr. 2, p. 68.

132
IX. DRENAJUL ÎN PATOLOGIA CHIRURGICALA
A TORACELUI

Drenajul reprezinta pentru patologia chirurgicalaa toracelui un procedeu indis-


pensabil oricarei interventii pe torace; alaturi de progresele metodelor de investi-
gatii moderne, ale antibioterapiei si ale anesteziei-reanimarii, drenajul endotoracic a
;..
contribuit de asemenea la progresele incontestabile ale chirurgiei toracice moderne.
Drenajul ca procedeu chirurgical este foarte vechi; principiile lui erau folosite
Înca din antichitate, de catre Hipocrate. Ulterior, Paracelsius a enuntat cunoscutul
sau principiu de evacuare a tuturor colectiilor purulente. Mult mai tîrziu cînd pato-
logia toracelui Începe sa fie cunoscuta mai bine, se fac si primele tentative de dre-
naj ale colectiilor purulente toracice. Primul care a aplicat un procedeu original
de drenaj pleural al pleureziilor purulente a fost Laenec care folosea un sistem
de drenaj cu ajutorul unei ventuze. Ulterior Bulau (1875), Plaifaur, Kanig, preconi-
zeaza drenajul cu pleurotomie "a minima", sau cu rezectii de coasta, la care sa se
asocieze aspiratia. Initial, la drenajul aspirativ toracic recomandat de Storch (1890)
si Perthes (1898), se foloseau presiuni negative foarte mari (-100 cmc H20), care
s-au dovedit periculoase deoarece mareau hemoragia si aeroragia; acest fapt i-a
determinat pe autori sa reduca presiunea negativa la 50 cmc H20, aspiratie si
asa destul de puternica.
Paralel Însa cu dezvoltarea chirurgiei toracice se dezvolta si metodele de
drenaj, astfel ca astazi nu exista interventie pe torace fara drenaj. Conceptia scolii
de chirurgie toracica de la Utrecht, de a efectua rezectii pulmonare fara drenaj
asociat, a fost abandonata din cauza complicatiilor mari postoperatorii.
Astazi drenajul În patologia chirurgicalaa toracelui este o metoda unanim recu-
noscuta; ea nu trebu ie considerata ca un act chiru rgical minor, banal, un ad j uvant
obisnuit al tehnicii chirurgicale, care trebuie Încredintat unor ajutoare aflate În peri-
oada de instruire. Drenajul În patologia chirurgicala a toracelui este un act chirur-
gical important a carui responsabilitate unica trebuie sa revina chirurgului operator.
În afara de aceasta subliniere dorim sa mai adaugam ca nici aceasta masura nu
este suficienta, deoarece drenajul trebuie urmarit În permanenta, pîna la suprimarea
sa, tot de catre chirurgul operator, dupa un protocol de specialitate pe care ÎI vom
prezenta În detaliu În lucrarea de fata. Urmarirea functionarii corecte a drenajului,
a corectarii defecte lor constatate, alaturi de o executie coreCta, reprezinta elemen-
tele indispensabile unui drenaj toracic eficient.

133
Drenajul În patologia chirurgicala toracica reprezinta o interventie chirurgicala
care urmareste obiective complexe, cu ajutorul unuia sau a mai multor tuburi de
dren, introduse prin peretele toracic În cavitatea pleurala, racordate la un sistem
de aspiratie si care sa evacueze colectiile endotoracice: aeriene, lichidiene sau mixte.
Importanta drenajului pentru patologia chirurgicala toracica este mult mai mare
deCÎt pentru patologia chirurgicala abdominala, deoarece:
a. Din cauza diferentelor de presiune dintre exterior si cavitatile endotora-
cice, CÎt si a existentei servitutilor parietale pulmonare (problema pe care am pre-
zentat-o În capitolul II) si a membranei elastice intrapulmonare mereu nesaturate,
se impune În mod obligatoriu asocierea drenajului, În orice interventie endotoracica,
sau În sindroame de compresiune endotoracica.
b. Alaturi de anestezie, antibioterapie, ameliorarea metodelor diagnostice si
de investigatii, drenajul a contribuit la dezvoltarea impetuoasa a chirurgiei toracice.
c. Avînd În vedere importanta atît de mare a acestei metode, simple la prima
vedere, ea nu trebuie minimalizata sau bagatelizata,
Drenajul În chirurgia toracica, prin obiectivele sale complexe, se deosebeste
radical de drenajul din chirurgia abdominala, drenaj care urmareste numai evacuarea
colectiilor. Aceste deosebiri dintre drenajul din patologia chirurgicala toracica si cel
din patologia chirurgiei generale, se explica prin urmatoarele particularitati:
1. Structurile anatomice deosebite ale plamÎnului generate de diferentele de
presiune; servitutile parietale ale plamÎnului; prezenta membranei elastice intra-
pulmonare inserata la periferie pe fata profunda a pleurei viscerale iar central pe
nucleu, mentinuta În tensiune de vidul pleural; de asemenea, o alta particularitate
este faptul ca plarrtÎnul este singurul organ prin care circula 2 fluide: aerul si sîngele.
2. Perturbarea mecanicii are repercusiuni asupra functiei respiratorii, În timp
ce la abdomen de exemplu: aceeasi colectie nu are repercusiuni asupra functiilor
vitale.
3. Obiectivele drenajului În chirurgia toracica sînt mult mli com plexe decît
cele din chirurgia generala, obiective justificate de conditiile anltomice, mecanice si
functionale ale toracelui.

1. OBIECTIVELE DR.ENAJULUI

Obiectiveledrenajului În patologia chirurgicala toracica sînt mult mai complexe


deCÎt principiul de la care a pornit initial drenajul În chirurgie:
1. Evacuarea colectiilor endotoracice. Prezenta colectiilor endotoracice de
etiologie variata (patologi~e sau traumatice), de compoz'itie difer'ita (lichidiene, aeriene
sau mixte) realizeaza un sindrom de compresiune endotoracica, una dintre princi-
palele cauze ale dezechilibrului cardio-respirator. La aceste cauze mecanice de
dezechilibru cardio-respirator trebuie adaugat, la colectiile de etiologie infectioasa
specifice sau nespecifice si factorul toxic pe care ÎI reprezinta pentru organism.
Drenajul aspirativ urmareste evacuarea acestor colectii atît de nocive pent ru
organism.
2. R.eexpansiunea parenchimului pulmonar co/abat. Obiectiv important si spe-
cific drenajului toracic, care concomitent cu evacuarea colectiilor urmareste si des-
fiintarea cavitatilor pleurale, prin aducerea plamÎnului la perete, Colectiile endoto-
racice vor exista atîta timp CÎt exista cavitatile; disparitia lor nu se poate realiza
fara desfiintarea cavitatilor, desfiintare care se realizeaza prin aducerea plamÎnului la
perete. Evacuarea colectiilor pleurale se poate realiza si prin drenajul simplu, similar

134
cu cel din chirurgia generala; dar spre deosebire de chirurgia generala, aici existenta
membranei elastice intra-pulmonare este saturata prin colabarea plamÎnului, datorita
anularii vidului pleural; de aceea, numai drenajul aspirativ" cu reexpansiunea paren-
chimului pulmonar colabat, poate realiza desfiintarea cavitatilor pleurale. Desigur
ca acest obiectiv nu poate fi atins În toate colectiile pleurale, mai ales În cele cro-
nice, la care se indica alte procedee tehnice de desfiintare a cavitatilor: decorti-
carea pulmonara sau diferitele tipuri de toracoplastii (ultimele urmarind desfiintarea
cavitatilor pleurale prin aducerea peretelui la plamîn, deci prin mutilari anatomo-
functiona le) .
3. Dezintoxicarea organismului. În colectiile pleurale infectioase specifice
(tubercu loza) , sau nespecifice, d renaju I urmareste real iza rea unei dezintoxicari rapide
a organismului, prin evacuarea colectiilor purulente, atît de toxice pentru organism.
4. Realizarea unei simfize zise fiziologice. Drenajul, prin evacuarea si reexpan-
siunea parenchimului pulmonar, urmareste, desfiintarea cavitatilor pleurale, Împie-
dicînd cronicizarea proceselor patologice, cu instalarea unor pahipleurite masive,
cu repercusiuni importante asupra mecanicii ventilatiei externe si deci si asupra func-
tiei respi ratorii.
5. Profilaxia fistulei bronsice. Fistula bronsica, complicatia cea mai de temut
a rezectiilor pulmonare sau a empiemelor pleurale infectioase sau posttraumatice,
este direct legata, din punct de vedere patogenic, de existenta si persistenta cavita-
tilor pleurale. Drenajul prin evacuarea colectiilor si reexpansiunea parenchimului
urmareste desfiintarea cavitatilor pleurale, realizÎnd prin aceasta cea mai buna pro-
filaxie a fistulei bronsice.
6. Refacerea echilibrului mediastinal. Prezenta colectiilor intrapleurale infec-
tioase sau posttraumatice, pe lînga si nd roamele de compresi une endotoracica (cauza
frecventa a dezechilibrului cardio-respirator) se complica si cu dezechilibrul mediasti-
nal prin deplasarea mediastinului În sens controlateral si prin pierderea insertiei
periferice a membranei elastice intrapulmonare care ramîne inserata cu punct fix
doar pe nucleu; se produce astfel pendularea mediastinului, care agraveaza si mai
mult insuficienta respiratorie provocata de sindromul de compresiune endotoracica.
Drenajul, prin evacuarea colectiilor endotoracice si prin reexpansiune pulmonara,
realizeaza si reechilibrarea mediastinului.
7. Reechilibrarea cardio-respiratorie. Drenajul reechilibreaza functia cardio-
respiratorie perturbata, prin evacuarea colectiilor; se Înlatura astfel sindromul de
compresiune endotoracica care are repercusiuni grave asupra respiratiei si a circu-
latiei.
8. Obiective de decizie terapeutica În hemoragiile posttraumatice sau post-
operatori i.
În afara obiectivelor amintite mai sus, În traumatisme, sau În hemoragiile post-
operatori i, drenaj u I reprezi nta un important element de decizi i terapeutice, deoa-
rece el ne da posibilitatea sa cunoastem:
a. Debutul hemoragiei, mai ales la cele postoperatorii: este cunoscuta a 48-a
ora, asa numita ora fatidica, la care pot aparea unele hemoragii postoperatorii.
b. Cantitatea sÎngerarii permite sa apreciem necesarul de sînge pentru reechi-
librare, cunoscînd pericolul supracompensarilor.
c. Evolutia hemoragiei cu punctele ei semnificative, ritmul, volumul, cresterea,
micsorarea sau opri rea hemoragiei.
d. Furnizeaza elementele necesare asupra etiologiei hemoragiei: evacuarea
rapida a unor cantitati mari de sînge cu cheaguri, indica o leziune vasculara; eva-

135
cuarea moderata de sînge indica o leziune de parenchim pulmonar; evacuarea
continua, În ritm moderat, de sînge incoagulabil, precizeaza diagnosticul unor
fibrinolize. •
e. Oprirea evacuarii de sînge pe tubul de dren, cu aparitia unui torace opac,
precizeaza diagnosticul de cheag intratoracic.
Deci În hemoragii, drenajul ofera medicului cheia descifrarii tipurilor de hemo-
ragii si Îi indica cu precizie calea deciziilor terapeutice: În hemoragiile vasculare tora-
cotomia de urgenta pentru efectuarea hemostazei chirurgicale; În cheag, toracoto-
mia Întîrziata, În conceptia noastra numai dupa 7-8zile, cheagul fiind un element
pozitiv În evolutia unei hemoragii; de aceea, cu CÎt vom interveni mai tîrziu, cu
atît va fi mai bine, mai ales ca unele cheaguri secundare se pot liza si reevacua prin
drenaj. Ne abatem de la acest principiu, numai În cazurile În care cheagul este
compresiv, masiv, materializat prin durerea mediastinului, bombarea toracelui sau
este toxic: stare febrila, uremie etc. .
9. Obiective de orientare terapeutica generala. Cunoasterea exacta a volumului
lichidelor drenate ne ajuta la Întocmirea planului de reechilibrare hidroelectrolitica
aceasta fiind calea principala de deperditie hidrica a traumatizatului, a bolnavului
operat, În colectii pleurale specifice (tuberculoase) sau nespecifice, sau la bolnavi cu
pleurezii hemoragice.
Drenajul toracic instituit la timp. executat corect, urmareste si realizarea unei
simfize pleurale CÎt mai fiziologice, În asa fel ÎnCÎt imaginea radiologica dupa extrage-
rea tubu lui de d ren sa fie a proape normala si fara rasunet asupra functiei respi ratori i.
10. Cunoasterea evolutiei colectii lor endotoracice. Drenaju Iad uce date valoroase
În aprecierea evolutiei si prognosticului acestor colectii, În sensul ca el poate arata
evacuarea sau persistenta acestora În astfel de cazuri; el poate reprezenta un stadiu
pregatitor, În vederea unor interventii chirurgicale ulterioare; prin intermediul
drenajului poate fi administrat si un tratament local, asociat la tratamentul general.

II. INDICATIilE
Indicatiile drenajului trebuie sa fie diferentiate În raport cu obiectivele ur-
marite, cu afectiunea respectiva, cu starea generala a bolnavului si stadiul evolutiv al
bol ii. Ti nÎnd cont de aceste criteri i noi a m facut urmatoarea clasificare a ind icati ilor
drenajului În patologia chirurgicala a toracelui:

Indicatii de maxima urgenta, denumite si vitale


1. În traumatismele toracelui sau sindroame de compresiune endotoracica si
dezechilibru mediastlnal; În pneumotoraxul traumatic cu supapa: În voletele costale
mobile cu respiratie paradoxala, asociate cu sindrom de compresiune uni- sau hila-
terale (mai ales În voletele mediane).
2. In pneumotoraxul spontan sufocant cu fistu Ia b ronsica ti p "venti I de bicicleta".
3. In caz de pneumotorax survenit controlateral, dupa rezectiile pulmonare
iimitate sau totale.

Indicatii de necesitate

1. În accidentele intraoperatorii toracice: În sternocondroplastii cu perforatii


pleurale; În toracoplastii cu perforatii pleurale, În extrapleural cu perforatii pleuro-
parenchimatoase.

136
2. În empiemele pleurale compresive cu sau fara fistula bronsica.
3. În tumori le bronho-pulmonare complicate cu pleurezii serocitrine sau hemo-
ragice abundente.
4. În complicatiile pleurale intraoperatorii ale traheostomiilor.

Indicatii curative

Aceste Indicatii denumite de altii si drenaj ca metoda autonoma, Îsi gaseste azi
indicatii largi În patologia chirUrgicala a toracelui: asociat cu tratamentul general si
eventual local, drenajul Îsi gaseste chiar si indicatii curative În: pleureziile purulente
acute, În stafilocociile pleuropulmonare la copii, pneumotoraxul traumatic. pneu-
motoraxul spontan, pleureziile sero-fribrinoase. pleureziile tuberculoase acute, ca-
vitatile restante post rezectii pulmonare. sindroamele de compr.esiune endotoracica
traumatice.

Indicatii complementare

Drenajul toracic este asociat În toate interventiile endotoracice, indiferent de


tipul si amploarea lor, cu remarca ca În conceptia noastra acest drenaj trebuie sa fie
dublu: unul anterior si altul posterior (asa cum am aratat la capitolul "caile de acces
În torace").
Drenajul se poate efectua si ca timp pregatitor preoperator, pentru adminis-
trarea unui tratament local asociat la cel general În pleureziile purulente (tubercu-
Ioa se) cu sau fara fistula bronsica; În pleureziile nespecifice cronice, cu sau fara fistula
bronsica; În pleureziile hemoragice, complicatii ale tumori lor bronhopulmonare.
pentru anministrarea unui tratament local cu citostatice.

CONDITIILE UNUI DRENAJ EFICIENT

Drenajul toracic. metoda considerata În mod gresit ca o simpla tehnica, repre-


zinta În real itate o metoda ch i ru rgicala complexa. cu obiective si ind icati i codificate.
Pentru a-si satisface obiectivele mentionate, ea trebuie sa Îndeplineasca În mod
obligator o serie de conditii indispensabile:
1. Sa fie efectuat la locul de electie optim si anume pentru marea cavitate spa-
tiullV -V intercostal. pe linia axilara mij locie (fig.IX.1). pentru colectiile Închistate,
În fu nctie de topografia cavitatii, du pa un reperaj rad iologic precis, eventual cu aj u-
torul unei punctii "sub ecran" chiar cu lasarea acului "pe loc" si efectuarea pleuroto-
miei, acul fiind "ghidul" cel mai precis.
Pentru colectiile marii cavitati pleurale nu se recomanda plasarea tubului de
dren mai jos de spatiul V intercostal deoarece survin inconveniente: ascensionarea
diafragmului În timpul expiratiei poate "prinde" tubul de dren Între perete si dia-
fragm, deci În si nusul costo-diafragmatic, si astfel d renaj u I va deven i ineficient prin
obstruarea tubului de dren; acest incident ne obliga la amplasarea altui tub de dren,
mai sus; incidentul invers este cauzat de tuburile de dren plasate prea jos; tubul ast-
fel plasat va jena ascensionarea diafragmului si se va opune deci mecanismelor fi-
ziologice" de micsorare a cavitatii pleurale.
f

137
Tubul de dren va fi plasat În mod obligator pe linia axilara mijlocie, pentru
drenajul marii cavitati pleurale, din urmatoa~ele considerente:
- Plasarea tubului mai posterior, va jena bolnavul care trebuie sa stea În de-
cubit dorsal, mai ales În colectiile pleurale complicate cu fistula bronsica. Deci acest
mod de plasare al tubului va "jena bolnavul".

Fig, 1x'1 - Locul optim pentru pleurotomie (linia axilara mijlocie,


spati ul V i ntercostal).

- Plasarea tubului În regiunea posterioara "va jena" Însa si drenajul; bolnavul·


culcat În decubit dorsal va "cuda" tubul de dren si deci drenajul va fi ineficient,
- Plasarea tubului de dren În regiunile anterioare, subclaviculare (procedeul
Monod), de asemenea nu-I recomandam, deoarece bolnavul este culcat În decubit
dorsal si colectiile lichidiene sînt declive, deci posterioare. Drenajul anterior, mai
ales cel subclavicular, a fost recomandat pentru colectiile exclusiv aeriene, dar de
regula colectiile pleurale sînt mixte: aeriene si lichidiene.
2, Momentul operator trebuie sa fie optim, Înainte de a aparea complicatiile
locale (fistula bronsica sau empiemul de necesitate) sau generale, ca insuficienta
cardio-respiratorie grava,
3, Etanseitatea la nivelul tubului de dren trebuie sa fie perfecta; din aceste
motive, incizia nu trebuie sa fie mai mare de 1,5 cm, preferabil chiar de 1 cm,
Lipsa etanseitatii la nivelul pleurotomiei este urmata de incidente si complicatii
neplacute:
-Instalarea unui emfizem subcutanat la nivelul toracelui sau uneori chiar
general izat.
- Lipsa de reexpansiune a plamÎnului colabat din cauza patrunderii aerului
din afara, pe lînga tubul de dren, În cavitatea pleurala.
-Infectia peretelui toracic, În colectiile pleurale purulente, prin difuzarea
infectiei pleurale În peretele toracic pe lînga tubul de dren.
4. Tubul de dren trebuie,sa aiba o serie de calitati obligatorii:
- Sa aiba un diametru de minimum 1 cm,
- Safie construit dintr-un material elastic dar solid, pentru ca sa nu se colabeze
sub influenta ?spiratiei sau sa se rupa În momentul extragerii sale din torace, Cele
mai recomandabile tuburi de dren sînt cele din cauciuc. Exista tuburi de dren spe-
ciale: tubu ri le de d ren ti p T otty-Personne, care sînt special fabricate pentru torace;
unele În forma de "S" italic, pentru drenajul regiunii posterioare a toracelui si altele
sub forma de crosa; acestea vor trebui plasate În axila, În directia de sus În jos, des-
tinate drenajului regiunilor anterioare ale toracelui, Tuburile de dren au si orificii
laterale si sînt destinate drenajului toracic dupa interventiile mari pe torace. Noi

138
le-am abandonat, chiar În aceste tipuri de interventii pe torace si preferam tuburile
de dren obisnuite, din cauciuc. De asemenea mai exista si tuburi de dren special
fabricate din Tygon, simple sau cu dublu curent, care permit si efectuarea spaIaturilor
pleurale; sînt sterilizate de fabrica si prezentate În ambalaje etanse, din material
plastic; aceste tuburi de dren pot fi folosite imediat, ele fiind sterilizate.
- Sa aiba cîteva orificii laterale pe ambele fete, orificii ale caror dimensiuni
sa fie mai mici decît diametrul tuburilor.
- Capatul care se introduce În torace sa aiba sectiunea "dreapta" perpendi-
culara pe lungimea tubului, deci nu "ascutita" cum se obisnuieste, deoarece reex-
pansiunea pulmonului o "prinde" Între plamîn si peretele toracic si astfel ÎI obstru-
eaza.
- Materialul din care este facut tubul de dren sa permita sterilizarea lui prin
fierbere si eventual refolosirea lui prin sterilizari ulterioare.
- Cateterele din material plastic sînt contraindicate deoarece nu Îndeplinesc
conditiile enumerate mai sus; de asemenea si tuburile "Pezzer", chiar daca li se taie
"ciup~rca", deoarece prin reexpansiunea piamÎnului este prins Între plamîn si pe-
retele toracic si astfel orifici ul tubu lui este obstruat si d renajul devi ne ineficient.
Tehnica chirurgicala a drenajului trebuie sa fie corecta, fara incidente sau acci-
dente care ar complica si mai mult starea si asa destul de gravaa bolnavului. De ase-
menea trebuie sa fie rapida, deoarece cel mai adesea ea este indicata În urgente, la
bolnavii cu sindroame grave de compresiune endotoracica, cu mari dezechilibre car-
dio-respi ratori i.

Principiile tactice ale drenajului În patologia chirurgicala


a toracelui

În afara conditiilor obligatorii, drenajul mai trebuie sa respecte si o serie de


pri nci pi i tactice:
1. Urmarirea continua clinica si radiologica a functionarii dremjului. Drenajul
odata i nstitu it, chiar corect din punct de vedere tehnic, pOlte deveni ineficient din
cauze multiple, de aceea urmarirea lui continua este obligatorie, cu remedierea tu-
turor defectiunilor.
2. Concordanta obligatorie Între sistemul de drenaj si leziunile endotoracice,
conform tipurilor de interventii practicate.
3. Reglarea intensitati i aspi ratiei În raport cu debitul pierderi lor aeriene si
lichidiene. In principiu noi recomandam În primele 24-48 de ore o aspiratie mai
blînda, pentru a favoriza hematoza si aerostaza la nivelul leziunilor pulmonare.
4. Drenajul sa fie ireversibil, Într-un singur sens si aspirativ, iar presiunile ne-
gative ale drenajului aspirativ sa nu fie prea mari.
5. Conectarea tubului de dren la sursa de aspiratie trebuie sa fie corecta: atît
pentru cele care necesita aspiratie activa, cît si pentru cele cu indicatie de aspiratie
pasiva.
6. Timpul de mentinere a drenatului sa fie diferentiat În raport cu indicatia
(afectiunea) si cu obiectivele urmate. In principiu, În urgentele toracice timpul de
drenaj maxim este de 7-8
zile; dupa acest timp pot aparea unele complicatii ca:
tubul sa nu mai fie etans, din cauza ca el poate macera tesuturile din jur; se poate
produce infectia exogena.

139
În urgentele toracelui, daca dupa 7-8zile de drenaj corect instituit si condus,
nu s-a obtinut reexpansiunea pulmonara, cu disparitia cavitatii pleurale, vom adopta
urmatoarea atitudine: •
- Vom verifica atent daca drenajul este eficient sau nu, si la nevoie vom ream-
plasa tubul de dren În alt loc, În raport cu dinamica cavitatii pleurale.
- Daca drenajul functioneaza corect, dar pierderile sanguine sau aeriene, pre-
cum si cavitatea pleurala persista, se indica toracotomia si refacerea leziunilor endo-
toracice prin sutura sau rezectie.
7. Sistemul de drenaj si sursa de ?spiratie trebuie sa functioneze Încontinuu,
fara oprire; de aceea sînt necesare masuri tehnice deosebite pentru buna functio-
nare a sistemelor de aspiratie cuplate, În asa fel Încît atunci cînd unul se defec-
teaza, un altul sa intre imediat În functiune; aspiratia trebuie sa fie reglabila.
8. Montaj u I si conectarea tuburi lor de d ren la bateri ile de aspi ratie sa fie corecte.
9. Diferenta de nivel dintre cavitatea pleurala drenata si bateria de aspiratie
sa fie minimum de 50 cm, altfel presiunea negativa din torace poate aspira În torace
lichidele din borcanele de aspiratie.
10. Tuburile de dren de la bolnav la sursa de aspiratie sa nu fie prea lungi, deci
sa nu faca "bucle"; el va avea un traseu În panta, de la torace la bateria de aspiratie
(fig. IX. 2).

a b
Fig. 1X.2 - Racordarea tuburi lor de dren la borcanele coleetoare: a. racordarea corecta;
b. racordarea gresita, tub prea lung si cu ansa.

11. Manipularea bolnavului pentru examene radiologice sau alte nevoi, sa fie
facuta numai dupa clamparea tubului de dren si numai dupa aceea sa se procedeze
la deconectarea tuburilor de la sistemul de aspiratie.
12. Orice manipulare, conectare sau deconecta re a tuburilor de dren sa fie
facuta cu respectarea masurilor de asepsie si antisepsie. Noi recomandam ca atunci
CÎnd deconectam tuburile de dren de la sistemul de drenaj si mobilizam bolnavul,
tuburile de dren sa fie introduse, dupa ce au fost c1ampate, Într-o epubreta cu tinc-

140
tura de iod; uneori, În mod foarte gresit, tubul clampat este lasat lejer sau tinut În
mîna de bolnav. Recomandam de asemenea ca orice conectare sau deconecta re a
tuburilor de dren, sa se faca de personal medical calificat, În prezenta chirurgului.
13. Personalul medical care Îngrijeste bolnavul sa fie instruit, sa cunoasca per-
fect principiile drenajului, modul de manipulare, sistemul de drenaj, modul de func-
tionare a acestuia, sa schimbe la timp bateria de aspiratie si sa sesizeze imediat orice
defectiune a modului de functionare a drenajului. Bolnavii sau Însotitorii nu
trebuie lasati sa manipuleze, În nici un fel, sursele de drenaj.
14. Repermeabilizarea tubului de dren În caz de blocare, sau la nevoie ream-
plasarea altui tub de dren eficient.
15. "Mulgerea" tubului de drenÎn scopul de a-I repermeabiliza sau de a mari
presiunea de aspiratie este contraindicata deoarece tubul de dren se poate rupe,
sau se poate favoriza aspiratia În torace a secretiilor drenate si acumulate În borca-
nul de aspiratie (borcanul colector). Aceeasi parere o avem si pentru metoda reper-
meabilizarii tubului de dren prin injectarea În tubul de dren, sub presiune, de lichide
antiseptice pentru a dezobstrua tubul de dren.
Preferam, În aceasta situatie, sa introducem alt tub de dren pe acelasi loc sau
În alt loc, În raport cu dinamica si topografia respectiva a cavitatii pleurale.
16. Un tub de dren "exclus" dupa un scurt timp de functionare, dar care a fost
eficient (cavitatea pleurala a disparut si plamÎnul s-a reexpansionat), nu trebuie scos
imediat, ci trebuie mentinut Înca 24 de ore deoarece pot reaparea pierderi aeriene
sau lichidiene În cavitatea pleurala, care obliga fie la punctii aspirative repetate, fie
la redrenaj.
Tubul de dren reprezinta un element de iritatie pleurala, care stimuleaza insta-
larea si mfizei.
17. Suprimarea tubului de dren, atunci cînd cavitatea a disparut (plamÎnul s-a
reexpansionat), trebuie facuta cu multa grija dupa urmatorul protocol:
• Dezinfectia cu tinctura de iod a regiunii din jurul tubului de dren.
• Sectionarea firului de fixare a tubului.
• Me~tinerea aspiratiei pe tubul de dren; deci nu vom deconecta tubul de
dren ~e la bateria de aspiratie; cu alte cuvinte, vom scoate tubul de dren "aspirÎnd".
In cazul În care bolnavul are mai multe tuburi de dren, acelea care ramîn pe
loc vor fi c1ampate, În momentul scoaterii tubului de dren.
• În firul de "asteptare" vom face un nod de asteptare.
• Chirurgul prinde ca Într-o "pensa" Între indexul si policele mîinii stîngi
tesuturile de la nivelul pleurotomiei.
• Se cere pacientului, sa faca un expir fortat, asemanator cu "suf/atul În foc".
• În acest moment de expir fortat si de pensare a orificiului pleurotomiei,
efectuata de chirurg cu ajutorul policelui si a indexului de la mîna stînga, cu mîna
dreapta extrage rapid tubul, În timp ce ajutorul Înnoada firul de asteptare care ob-
strueaza orificiul pleurotomiei.
• Dupa aceste manevre, chirurgul mal axeaza tesuturile de la nivelul pleuro-
tomiei.
• Pansament steri 1.
• Dupa 10-12 zile se scoate firul care a obstruat orificiul pleurotomiei.
•În cazurile În care tubul de dren a fost mentinut mai mult de 7 zile, iar exa-
menul radiologic arata cavitatea pleurala persistenta, putem scoate tubul si lasa ori-
ficiul deschis, deoarece se considera ca fosta cavitate pleurala a disparut, cu consti-
tuirea unei simfize Între cele 2 pleure, cu persistenta unui culoar generat de tubul

141
de d ren; acest cu loar va mai secreta si astfel secreti ile vor fi evacuate În pansament
prin orificiul lasat liber. Acest mod de suprimare a tubului de dren, mentinut mai
mult timp, este indicata În vederea evitarii acumularii de secretii, cu colabarea din
nou a plamÎnului si reaparitia unor cavitati reziduale.

METODE DE DRENA) ÎN PATOLOGIA CHIRURGICALA A TORACELUI

Exista mai multe metode de drenaj: unele folosite exceptional de rar, iar altele
de rutina; noi le vom expune pe toate, dar vom insista si vom detaila numai metodele
cele mai uzuale indicate astazi.
În patologia chirurgicala a toracelui se pot folosi urmatoarele metode de drenaj:
1. Drenajul deschis (asemanator cu cel din chirurgia generala).
2. Drenajul Închis.
3. Drenajul aspirativ: a) cu aspiratie pasiva;
b) cu aspiratie activa.
4. Drenajui aspirativ cu reechilibrarea automata a presiunilor.
Drenajul deschis este un procedeu de drenaj preluat din chirurgia generala;
are indicatii de exceptie în patologia chirurgicala a toracelui, deoarece el urmareste
inclusiv drenajul colectii lor parietale: complicatii ale plagilor operatorii, ale trau-
matismelor toracice parietale, ale infectiilor peretelui toracic (subscapulare, axilare,
subpectorale etc.), ale colectiilor parietale toracice, complicatii ale unor pleurezii
purulente foarte septice, cu difuzarea infectiei la peretele toracic, localizate mai ales
în regiunea postero-lateraIa.
Drenajul deschis mai este indicat si în unele complicatii postoperatorii, dupa
pneumonectomii cu fistule bronsice largi si empieme grave. În asemenea situatii
putem folosi drenajul deschis prin deschiderea toracelui la nivelul inciziei de toraco-
tomie, lasarea deschisa a plagii (drenajul deschis deci) si pansamente aseptice,
mesaj cu folosirea larga a antibioticelor local si general, iar ca obiectiv final: închi-
derea fistulei bronsice si cicatrizarea plagii din profunzime spre suprafata.
Principiul de baza?1 drenajului deschis este acela de a pune În legatura directa
cu exteriorul colectiile parietale toracice, indiferent de localizarea si etiologia lor,
fara ca tubul de dren sa fie conectat la o sursa de ?spiratie.
Noi însa chiar la colectiile parietale toracice obisnuim sa conectam tubul de
dren la o sursa de ?spiratie, mai ales În colectiile voluminoase, deoarece lasarea
libera a tubului de dren În pansament, are multe dezavantaje:
- d renaj u I colectiei În pansament, cu tot tortegi ul de neaj unsuri, este incomod
pentru bolnav si pentru anturaj prin mirosul greu pe care ÎI degajeaza; poate macera
tesuturile din jur;' este sursa de infectie intraspitaliceasca; necesita schimbarea de
mai multe ori pe zi a pansamentului;
- Întîrzie procesul de vindecare prin stagnarea continutului purulent În te-
sutu ri.
Noi indicam drenajul deschis, azi, în emfizemul subcutanat gigant din trauma-
tismele toracÎce Închise sau deschise, prin plasarea a 2 tuburi de dren parasternal,
trecute sub piele În zonele de colectie aeriana si lasate libere În pansament; preferam
?ceasta metoda În locul acelor sau a inciziilor parasternale, pentru avantajele cate-
gorice pe care le ?re fata de celelalte metode folosite În mod clasic (acele, inciziile),
si asupra carora nu mai insistam.
=- Drenajul Închis este un sistem de drenaj care urmareste evacuarea colectiilor
endotoracice si Împiedica În acelasi timp patrunderea aerului În torace. Aceasta me-

142
toda de drenaj este cunoscuta În clinica de multa vreme (sec. XIX), sub diferite de-
numiri:
• drenaj tip Bulau; • drenajul tip Beciaire; • drenaj sub apa; • sifonaj.
Principiul de functionare al acestui sistem de drenaj se bazeaza pe mecanismul
vaselor comunicante si se realizeaza cu ajutorul unui tub de dren introdus În
cavitatea endotoracica, iar capatul sau liber Într-un vas cu apa (fig. IX. 3).
Procedeul este indicat numai ca provizoriu, la unitatile care nu au posibilitati
de drenaj Închis si pîna la evacuarea bolnavului Într-un spital judetean.
Aceasta metoda simpla nu necesita aparatura, este utila numai În urgente,
doar ca prima etapa a tratamentului, deoarece are unele dezavantaje: nu se
poate aprecia cantitatea de lichide drenata, nici modul de functionare al dre-
najului; nu prezinta securitate, deoarece la orice miscare a bolnavului tubul poate
iesi din vasul cu apa si aerul poate patrunde astfel În torace.

/-2cm

Fig. IX.] - Drenaj pleural Într-un Fig. 1X.4 - Drenaj pleural tip
borcan cu apa, În lipsa borcane lor Beclai re.
speciale de drenaj: provizoriu.

Drenajul aspirativ reprezinta metoda ideala de drenaj În chirurgia toracelui


si În urgentele toracelui. Drenajul aspirativ este de 2 tipuri:
a) Drenaj aspirativ pasiv - care are indicatii prec;ise: dupa pneumonectomie.
sau În colectiile intrapleurale anume (lichidiene sau mixte) cu fistula pleuro-bronsica
larga. Acest sistem de aspiratie nu necesita o sursa de aspiratie.
Acest sistem de aspiratie "pasiva" nu trebuie Înteles gresit: a fost denumita
pasiva În sensul ca nu foloseste o sursa de aspiratie speciala, ci aspiratia este asigurata
de Însasi trusade aspiratie care asigura drenajul colectiilor endotoracice (fi~. IX. 4).

143
Acest sistem de aspiratie este asigurat cu ajutorul trusei de aspiratie tip Be-
clai re, În care trebu ie conectat tUDU I de d ren. Trysa de aspi ratie ti p Beclai re trebuie
sa existe În toate sectiile de chirurgie ale spitalelor, În cazul ca nu exista un sistem
de aspi ratie centrala. Borcanu I de aspi ratie ti p Beclai re este astfel confectionat:
un borcan tip de 1 kg, capacetat cu un dop de cauciuc prevazut cu 2 orificii prin care
trec 2 tuburi de sticla: unul lung care merge pîna la apa: 1 cm de fundul borcanului,
care contine aproximativ 250 cmc de solutie 5% cloramina; acest tub de sticla este
conectat cu tubul de cauciuc de dren din torace; celalalt tub de sticla este scurt, intra
aproximativ 5 cm În borcan, deci mult deasupra nivelului de lichid din borcan. Acest
tub de sticla este conectat cu un tub de cauciuc foarte scurt (aprox. 10 cm) si În ra-
port de intensitatea aspiratiei este lasat liber sau pensat complet, situatie În care
aspiratia este mai intensa (montajul acestui sistem de drenaj se vede În figura nr.
IX. 4).
b) Drenajul cu aspiratie activa. Acesta este sistemul de drenaj cel mai des folosit
În patologia chirurgicala a toracelui si foloseste o baterie de aspiratie si o sursa ?c-
tiva de aspiratie, cuplata la aspiratia centrala care are un sistem electric de aspiratie.
Bateria de ?spiratie pe care o recomandam este cea tip Sweet-Mathey, formata
de 3 borcane ?sa cum se vede În fig. IX. 5 si fig. IX. 6.

~-----=-
-- ---- ....-
a c
Fig./X.S - Tub de dren racordat la o baterie de aspiratie tip Everest - Mathey: a. bor-
canul colector; b. borcanul reglor; c. borcanul de siguranta.

A. Borcanul "colector" este similar cu borcanul tip Beclaire.


B. Borcanul "reglor" este un borcan tip Beclaire, dar cu deosebirea ca dopul
de cauciuc are 3 orificii prin care trec 3 tuburi de sticla:
- 2 tuburi de sticla scurte care se leaga prin intermediul? 2 tuburi de cauciuc:
unul cu borcanul colector, ?Itul cu borcanul de siguranta;
- un tub de sticla lung care merge pîna la 1 cm de fundul borcanului reglor,
care contine aproximativ 250 cmc de substanta cloramina 5% si care are o supapa de

144
cauciuc ce poate fi Închisa, deschisa sau semiÎnchisa, În functie de intensitatea aspi-
ratiei de care avem nevoie.
C. Borcanul "de siguranta" este gol; dopul de cauciuc are 2 orificii prin care
trec doua tuburi de sticla scurte, legate prin intermediul a 2 tuburi de cauciuc: unul
de borcanul reglor si a Itu I de su rsa de aspi ratie. Acest borcan a re rol ul ca atunci cînd,

, ..,
~
.~
~

r7 b
Fig. IX6 - Alte tipuri de baterie de aspiratie simplificata, cu
doua borcane: a. borcanul ce/edor; b. borcan reglor si de
siguranta.

din lipsa de supraveghere si neschimbare la timp a borcanului si lichidul de aspiratie


din borcanul colector s-a umplut, surplusul a trecut În borcanul reglor, l-a umplut
si pe acesta si de aici trece În borcanul de siguranta; astfel nu se inunda tevile de aspi-
ratie. Din cele expuse mai sus rezulta ca aspiratia trebuie foarte atent supravegheata
si schimbata la timp trusa d,e ?spiratie, atunci cînd nivelul de lichid aspirat a umplut
3/4 din borcanul colector. In cazul În care pierderile aeriene si sanguine sînt mari,
vom lasa supapa borcanului reglor deschisa.
De altfel, În primele 48 de ore postoperator, noi recomandam o aspiratie blînda,
cu supapa deschisa, sau semideschisa. Bateriile de aspiratie prevazute cu manometre
sînt recomandabile si putem regla valoarea aspiratiei cu multa precizie; În principiu,
ea trebuie sa fie negativa, În medie de minus 20-30 cmc HzO.
Alti autori (Noel Fischaman - S.U.A.) recomanda alt tip de baterie de aspi-
ratie, cu o mutare deosebita a borcanelor (fig. IX. 7).
Borcanul A, borcan colector similar cu borcanul C de siguranta din bateria
Sweet-Mathey.
Borcanul B, similar cu borcanul colector din bateria Sweet-Mathey.
Borcanul C, legat de sursa de aspiratie prevazuta cu o valva care poate fi În-
chisa-deschisa; este asemanator cu borcanul reglor din bateria Sweet-Mathey.

145
10 - urgentele medico -' chirurgicale tora cice
Valoarea aspiratiei este În raport direct SU Înaltimea În cm a nivelului de lichid
din borcan pîna la extremitatea distalaa tubului de sticla lung din acest borcan. Acest
sistem de drenaj noi nu-I folosim si nu-I remandam.

Drenajul aspirativ Închis cu reechilibrarea automata a presiunilor


Acest tip de aspiratie este indicat numai la drenajul cavitatilor toracice restante
dupa pleurectomii, pentru a preveni dezechilibrul mediastinului, care este deviat

a
Fig. 1X.7 - Drenaj pleural racordat la o baterie de aspiratie la care bor-
canul colector nu este de tip B(§Claire,iar borcanul reglor este legat direct
la sursa de aspiratie. Tip de baterie pe care nu o recomandam.

spre partea operata chiar la drenajul tip Beclaire. Acest procedeu a fost imaginat si
recomandat de M.athey si Galey. Bateria de aspiratie este formata tot din 3 borcane,
nu foloseste sursa de aspiratie. Aceasta baterie se deosebeste de bateria tip Sweet-
Mathey; (vezi fig. IX. 8):
- Borcanul A este asemanator cu cel din bateria Sweet-Mathey cu specificul
ca tubul de sticla lung este În legatura cu aerul.
- Borcanul B reglor are tot 3 tuburi de sticla, dar toate sînt scurte iar borcanul
este gol; tubul de sticla mai lung este conectat cu tubu I de d ren care v ine din toracele
bolnavului.
- Borcanul C asemanator cu borcanul A cu deosebirea ca nivelul de lichid este
mai mare, aprox. 5 cmc, si tubul de sticla lung este conectat de tubul de sticla scurt
al borcanului B, care este borcanul colector, el fiind conectat la tubul de dren al bol-
navului.
- Borcanul A joaca rol de supapa inspiratorie, borcanul B este borcan colector,
iar borcanul C joaca rol de supapa expiratorie.

146
Sferic
~/'O>~
r(1lo
~:'l"
00U';><;
Aer a

..~:~}
~l._
Fig. Ix.a - Baterie pentru drenaj cu reechilibrarea automata a presiu-
ni lor (dupa Mathey si Galey): A. supapa inspiratorie; B. borcan coleetor;
C. supapa expiratorie.

MATERIALUL NECESAR DRENAJULUI ENDOTORACIC


SI STERILlZAREA LUI

Materialul este reprezentat de;


1. Tuburile de cauciuc sau Tygon care trebuie sa Îndeplineasca conditiile amin-
tite mai sus. Reamintim ca sondele Pezzer, Nelaton, confectionate din plastic, sînt
contraindicate; de asemenea, dupa experienta noastra si tuburile de cauciuc model
Totty-Perssone (vezi fig. IX. 9).
2. Borcanele de aspiratie tip Beclaire, cu dop de cauciuc cu 2 orificii si doua
tuburi de sticla: unul scurt care joaca rol de supapa si un tub lung, care merge pîna
la 1 cm de fundul borcanului umplut 1/4 cu solutie c10ramina 5%0 si care este
conectat la tubul de dren al bolnavului.
3. Tuburile de legatura cu ajutorul carora se face conectarea tubului de dren
al bolnavului cu tuburile de cauciuc al bateriilor, trebuie sa fie din material plastic,
translucid, cu diametrul adaptat la tuburile de cauciuc ale bateriei si al drenului bol-
navului.
Sterilizarea truselor de aspiratie trebuie sa fie facuta prin dubla auto-
c1avare astfel:
1. Autoclavarea bateriei de aspiratie dupa evacuarea continutului si spalarea
borcane lor la presiunea de 1,5 atm., timp de 30 de minute. Dupa aceasta prima auto-
clavare, se spala din nou borcanele, tuburile de cauciuc, dopurile si tuburile de sticla,
cu apa sodata si se tin la un jet de apa calda. Dupa aceste manevre -vom re monta
bateria asa cum trebuie sa fie gata de functionare: dopurile de cauciuc, tevile, lega-
turile dintre ele cu tuburi de cauciuc. Bateria astfel montata va fi supusa la a doua
autociavare, tot la 1,5 atm., timp de 30 de minute. Bateria de aspiratie a fost astfel
sterilizata; vom introduce solutia'de cloramina 5%0, Nu vom face greseala sa ste-

147
10*
rilizam bateria cu solutie de c10ramina introdusa În
borcane, deoarec~ c1o~ul se evapora În timpul auto-
clavarii si solutia din borcane Îsi pierde din valoarea
ei antiseptica.
Pentru acestea, vom instrui personalul sanitar
auxiliar: surori, infirmiere care sterilizeaza si
manipuleaza materialele de drenaj. pentru ca sterili-
zareasi manipularea lor sa fie corecta asa cum am
aratat mai sus. Exista Însa si truse de dren din
material plastic ca manometre gata montate si
sterilizate, prezentate În pungi de plastic, ermetic
Închise, gata de functionare.

Tehnica operatorie
Drenajul În urgentele toracelui este repre-
zentat de o tehnica chirurgicala cu indicatie
deseori vitala; ca procedee, drenajul trebuie Însa
diferentiat:
1. Drenajul colectiilor endotoracice În vede-
rea suprimarii sindromului de compresiune endo-
toracica. Tehnica o vom prezenta pe scurt, deoa-
rece tehnica pleurotomiilor a fost descrisa la
capitolul "Tehnici de chirurgie toracica indicate În
tratamentul urgentelor toracice".
2. Drenajul În interventiile cu toracele
deschis -tehnica pe care am prezentat-o la capi-
Fig. 1X,9 - Tuburi de dren tip tolul "Caile de acces În torace" si asupra caruia nu
Toty-Personne si modul lor de mai insistam (fig. IX. 10, fig. IX. 11, fig. IX. 12).
amplasare.
Drenajul toracelui cu indicatie În sindroamele
de compresiune endotoracica.
Pozitia bolnavului este clasica: decubit lateral pe partea sanatoasa, cu un sul
sub hemitorace, cu rolul de a deschide mai bine spatiile intercostale (În drenajul bi-
lateral, bol navul va fi asezat În decubit dorsal).
În stadii grave, cu fistula bronsica si cu pericol de inundare bronsica, bolnavul
trebuie asezat În de.cubit dorsal sau chiar În pozitia semisezÎnda.
Deci drenaj ul se poate executa În orice pozitie În raport cu starea bol navu lui,
anatomia patologica a leziunilor si gravitatea sindroamelor de compresiune
endotoracica.
Anestezie loco-regionala cu xilina 2%, 10 cmc, infiltratie strat cu strat, pîna
la pleura parietala, apoi vom patrunde cu acul În cavitate, vom aspira si vom preciza
pe aceasta cale diagnosticul. Locul de electie optim este linia axilara mijlocie, spatiul
IV-V intercostal (fig. IX. 13).
Incizia de 1 cm, maximum 1,5 cm, paralela cu spatiul intercostal, deasupra mar-
ginii superioare a coastei a 5-a sau a 6-a, pe IÎngaacul cu care am facut anestezie; dupa
sectionarea spatiilor intercostale, continutul cavitatii endotoracice apare de regula
cu presiune si scoatem afara acul cu care am fauct anestezia.

148
Introducem tubul de dren (care trebuie sa Îndeplineasca conditiile amintite
la Începutul acestui capitol), montat la o pensa fara dinti (fig. IX. 14); vom conecta
pensa prin deschiderea si rasucirea ei de pe tub (fig. IX. 15), dupa ce acesta a fost
introdus În torace; dupa aceea vom introduce tubul numai 15 cm În torace.
Fixarea tubului de dren la torace se face cu un fir de nylon, trecut În asa fel
ÎnCÎt sa faciliteze asigurarea etanseitatii tubului (fig. IX. 16).

Fig. IX10 - Tehnica drenajului endo-


toraci c dupa toracotom ie.

\
y

-c
)..

Fig. IX.12 - Tehnica drenajului endoto- Fig. IX.13 - Tehnica pleurotomiei: incizia
racic dupa toracotomie; scoaterea tubu- tegumentelor si a spatiului intercostal,
lui la exterior. ghi dat de acul cu care s-a verificat diag-
nosticul.

149
Se trece a poi fi ru I de asteptare pe care-I vom folosi la obstruarea orifici ul ui
pleurotomiei, atunci cînd vom suprima tubul de dren.
Conectarea tubului de dren la o trusa de aspiratie tip Beclaire (atunci cînd
pierderile aeriene sînt foarte mari si pledeaza pentru o fistula pleuro-bronsica larga).
sau la bateria de aspiratie activa tip Sweet-Mathey pentru cele care nu au asemenea
leziuni bronsice.
r-'" Nu insistam asupra pleurotomiilor tip Konig cu rezectie de coasta pe care le-am
descris la capitolul "Pleurotomiilor" (fig. IX. 17).

Fig. IX.14 - Tehnica pleurotomiei. Introdu- Fig. 1X.15 - Tehnica pleurotomiei. In-
cerea tubului de dren În cavitatea ple,urala cu troducerea tubului de dren În cavita-
- ajutorul unei pense fara dinti. tea pleurala, razant cu marginea supe-
rioara a coastei inferioare.

Fig. 1X.16 - Tehnica pleurotomiei.


\
Fig. IX.17 - Tehnica
Konig.
pleurotomiei tip
Pozitia:tubului dupa scoaterea pensei
cu aj utoru I care ia a fost i ntrod us; se
vede fixarea tubului la tegumente si
firul de asteptare necesar la ocluzia
orificiului dupa extractia tubului.

150
Incidentele si accidentele pleu rotomi ilor le-am prezentat la acelasi capitol;
fiindca uneori pot fi destul de frecvente constatate, le reamintim:
-socul pleural, mai ales la bolnavi la care nu s-a facut o anestezie corecta cu
injectarea spatiului prepleural;
- hemoragia parietala prin lezarea peretelui vasculo-nervos intercostal, ac-
cident grav care poate agrava sindromul de compresiune endotoracica si starea de
anemie a bolnavului. Vom largi incizia si vom face hemostaza chirurgicala a arterei
intercostale; hemoptizia, accident ce este datorat lezarii parenhimului pulmonar
cu tubul de dren, sau cu acul, În timpul anesteziei; se verifica corectitudinea ampla-
sarii tubului de dren care trebuie sa corespunda coloanei de lichid la borcanul co-
lector; În cazul În care drenul n-a fost conE;,ctat la trusa de aspiratie, pe tubul de dren
trebuie sa vina aer sau sînge necoagulabil. In caz contrar, vom retrage tubul de dren,
vom recontrola radiologic bolnavul si vom repera corect cavitatea; emfizemul sub-
cutanat, accident frecvent Întîlnit În drenajul colectiilor aeriene; el poate fi generat
de lipsa de etanseitate a tubului de dren prin practicarea unor incizii mari; tub de
dren gresit introdus sub piele sau sub muschi (fig. IX. 18) ..
- durerea este un accident cauzat de plasarea gresita a tubului de dren, pe
marginea inferioara il coastei superioare, deci pe pachetul vasculo-nervos intercostal.
-lezarea organelor mediastinale (esofag, vena cava superioara, aorta toracica)
este un accident extrem de grav si extrem de rar, cauzat de manevre gresite: fie de
introducerea penseui prin orificiul de pleurotomie În organele mediastinale
(fig. IX.19); fie de introducerea tubului de dren În i:ceste organe; accidentul a fost

Fig. 1X.18 - Greseli În tehnica Fig. 1X.19 - Modalitati tehnice de drenaj pentru
drenajului pleural: a. cateter de prevenirea incidentelor si accidentelor: A. Incizia
plastic; b. tub de dren cu unul din doar a m usch Ilor i ntercostal i. B. Patrunderea cu
orificiile laterale În peretele toracic pensa În cavitatea pleurala. C. Controlul digital
(este generator de emfizem subcutan); al pleurotomiei. D. Introducerea tubului de dren
c. drenaj cu sonda Pezzer, În perete; montat pe rpensa.E si F. Împingerea tubului În
d. tub de dren situat pe diafragm. cavitatea pleurala.

151
citat În literatura medicala straina (un caz În care tubul de dren a fost introdus În
vena cava superioara).
Aceste accidente sînt foarte grave; cele vas~ulare sînt de regula generala mor-
tale, daca nu se intervine imediat si daca accidentul s-a produs În afara unui serviciu
de special itate.
-blocarea tubului de dren cu cheaguri, ascensionarea diafragmului sau prin-
derea tubului În sinusul costo-diafragmatic etans, cînd tubul a fost introdus prea jos
-tl:Jlburari cardiace, mai ales de ritm cardiac
-soc anafilactic, atunci cînd bolnavului nu i s-a facut În prealabil testul intra-
dermic cu novocaina, mai ales la alergici.

Sursa de aspiratie

Au fost utilizate mai multe surse de aspiratie de vid, unele doar cu valoare is-
torica; singurele care au ramas În practica actuala sînt: trompa cu apa, aspiratoarele
electrice portative si statiile centrale de aspiratie continua.
Trompa de apa (fig. IX. 20) se foloseste numai În cazurile În care spitalul nu
dispune de o statie centrala de aspi ratie; aceasta su rsa de aspi ratie are o intensitate
mica.
Aspiratoarele electrice de diferite modele, de asemenea le indicam numai atunci
cînd nu dispunem de o statie centrala electrica de aspiratie. Aceste aspiratoare por-
tative nu pot functiona Încontinuu, timp foarte Îndelungat.

c O E

Fig. 1x'2a - Instaiatie de aspiratie continua, la trompa de' apa,


pentru drenaj endocavitar (dupa F. Dumarest) A. Trompa cu
apa; B.· Robi net de reglaj; C. Manometru cu apa; D. Rigla gra-
data În cm; E. Regulator; F. Flacon pentru secretii; G. Robinet
de oprire; H. Caverna.

Instalatiile centrale de aspiratie continua sînt cele mai indicate surse de aspi-
ratie, deoarece au multeavantaje: functioneaza continuu, pot fi aplicate În orice mo-
ment, fara a fi necesare alte manevre, decît conectarea ei la bateria de aspiratie si
pot fi aplicate În orice tip de aspiratie.
Exista si unele instalatii centrale de aspiratie continua construite de firme spe-
cializate, ca cele tip Drager, care folosesc trompa de vid cu aer, tip Venturi; acestea
sînt actionate de un electrocompresor.

152
Tipuri speciale de drenaj

În aceasta categorie am Încadrat drenajele bilaterale si drenajele asociate.


Drenajul controlateral si bilateral trebuie aplicat În urgenta, În cazurile apa-
ritiei unor complicatii intra- si postoperatorii, sau ale unor afectiuni bilaterale Sl-
multane sau succesive, ca de exemplu, pneumotoraxele spontane bilaterale. De
?semenea, În com pl icati ile intraoperatori i, ca de exem plu pneumotoraxul controla-
teral, dupa rezectii pulmonare limitate sau totale. Acest ?ccident se evidentiaza dupa
detubarea bolnavului si se caractrizeaza prin inusficienta respiratorie grava, cu cia-
noza. Accidentul trebuie diagnosticat imediat: examenul clinic care arata hipersono-
ritate (percutie, care anunta prezenta aerului În pleura). Tratament: drenaj imediat
controlateral si conectarea lui la bateria de aspiratie; eventual reintubatia si prote-
zarea ,mecanica a respiratiei.
In pneumotoraxele spontane bilaterale simultane sau succesive, drenajul de
urgenta trebuie instituit si conectat la bateriile de aspiratie. De as.emenea În cazurile
de traumatisme toracice drenate, complicate În cursul evolutiei cu pneumotorax
controlateral, urgenta este maxima: ele trebuiesc diagnosticate la timp prin radio-
grafii la pat, examen clinic si punctie diagnostica; trebuie drenate imediat si conectate
la bateria de aspi ratie. ,
Drenajul asociat. In colectiile parietale si endotoracice vom drena separat:
- Colectia parietala, care poate fi conectata la o sursa de aspiratie, sau poate
fi d renata desch is.
- Colectia endotoracica care trebuie conectata la bateria de aspi ratie.

Controlul presiunilor si suprimarea drenajului

Controlul presiunilor cu care se face aspiratia endotoracica poate fi facut cu


ajutorul metodelor clini~e, a celor manometrice si cu alte metode.
1. Metode clinice. In functie de ritmul presiunilor aeriene si sanguine putem
Închide complet, semicomplet sau putem lasa deschisa supapa de la borcanul reglor;
În principiu, În primele 48 de ore postoperator, noi recomandam ca aspiratia sa fie
foarte blînda deci supapele desch ise sau semidesch ise.
2. Metoda manometrica. La bateriile de aspiratie prevazute cu manometre,
sau al aspi ratoarele electrice prevazute cu manometre, vom regla inensitatea aspi-
ratiei În raport cu pierderi le aer-
iene, astfel ca, În medie, aspiratia sa ~re---
/;0/1181/
fie de minus 20 cmc HzO.
J'jlre st/rslY
3. Alte metode. Supapa tip
de a.5'jlirâ'/(e ~
Jeaneret, tip Dumitrescu etc.
(fig. IX. 21).
Supravegherea si controlul
functionarii drenajului sînt indis- "
pensabile pentru un drenaj corect·
al toracel ui.
Drenajul trebuie sa functioneze
continuu, fara pauze sau defectiuni;
testul fidel al functionarii sale este
reprezentat de os~ilatiile lichidiene
În tubul de sticla lung al borcanului
j~J_-_
colector, În momentul În care colec- Fig. IX.21 - Supapa tip Jeaneret.

153
tia a fost evacuata; În momentul În care colectia este prezenta, testul de functio-
nare este reprezentat de pierderile continue de aer si lichid, acumulate În borcanul
colector, care trebuie sa aiba un semn la 'nivelul lichidului de la care a Început
aspiratia. Acest semn se face cu ajutorul unei benzi de leucoplast lipite pe borcan,
semn care marcheaza nivelul de lichid existent si pe care este scrisa ora si ziua.
Supravegherea drenajului se face nu numai clinic, ci si radiologic; examenul
radiologic va preciza pozitia tubul u i, limitele si conti nutu I cavitati lor pleu rale.
Obstruarea tubului de dren este un incident neplacut, care trebuie corectat
de regula prin reamplasarea unui alt tub de
dren. Nu recomandam dezobstruarea tubului
de dren prin mulgere (fig. IX. 22) sau intro-
ducere de lichide pe tub, sub presiune,
deoarece aceste manevre au unele dezavan-
taje: creste riscul infectiei exogene se poate
redecola plamÎnul si astfel se poate reface
cavitatea pleurala.
Tn pierderile aeriene mari, vom schimba
sistemul de aspiratie si vom trece de la
bateria de aspiratie activa la aspiratia tip
Beclai re, cu un singu r borcan, neconectat la
o sursa de aspiratie.
Vom supraveghea atent borcanul colec-
tor si În momentul În care nivelul de lichid
A aspirat a ajuns la tubul de sticla scurt, vom
clampa tubul de dren si vom schimba bateria
de aspiratie sau - În aspiratia tip Beclaire -,
borcanul de aspiratie.
Supravegherea drenajului va fi continua
atît clinic (auscultatie, percutie), cît si radio-
logic, cel putin o data la 24 de ore.
Fig. 1X.22 - A. Tub de dren func-
Aprecierea momentului optim al supri-
tionînd normal; 8. tub de dren ob-
struat prin cheag. C. Dezobstructia marii drenajului trebuie facuta numai dupa
drenului prin mulgere; procedeu ce am fost convinsi, pe baza examenului
cont rai nd icat.
clinic si radiologic, ca s-a obtinut rezultatul
si obiectivul pentru care a fost instituit.
Testul clinic al lipsei de oscilatii În tubul de sticla lung, din borcanul colector,
coroborat cu examenul radiologic, care arata disparitia cavitatilor endotoracice, este
valabil cu urmatoarele observatii:
- Dupa'desfiintarea pungii, evidentiata prin examen radiologic si cu disparitia
oscilatiilor În lichidul din tubullungal borcanului colector, mai mentinem Înca tubul
de dren timp de 24 de ore, atît pentru rolul simfizant al tubului cît si pentru verifi-
carea stabilitatii rezultatului.
- În pneumotoraxul spontan sau traumatic, mentinem drenajul timp de 7 zile,
chiar daca reexpansionarea s-a obtinut În primele zile, urmarind urmatoarele obiec-
tive: rolul iritant si simfizant 2.1tubului de dren si introducerea pe tubul de dren 2.
1-2 cmc de solutii iritante, timp de 3-4
zile.
Tn toate manevrele executate (decuplarea bolnavului pentru examen radiologic,
schimbarea truselor de 2.spiratie), vom avea grija c1amparii tubului de dren, Înaintea
oricaror manevre si ca aceste manevre sa respecte strict regulile asepsiei,

154
Rezultatele drenajului depind de: momentul operator, de leziunileanatomo-
patologice, corectitudinea tehnica pre- si postoperatorie, starea generala a bolnavu-
lui, obiectivele urmarite si corectarea la timp a deficientelor legate de corectitudinea
tehnica si evolutia postoperatorie; la nevoie, reamplasam tubul de dren, atunci cînd
acesta a devenit ineficient.

CONCLUZII

1. Drenajul pleural este un gest terapeutic În aparenta minor, dar care are sem-
nificatii majore si angajeaza atît pe medic cît si pe bolnav.
2. Indicat corect, la moment optim si executat corect, poate obtine rezultate
maxime si poate satisface dezideratele majore amintite la Început.
3. Concordanta Între executia corecta si supravegherea <;linamicii evolutiei,
precum si corectarea la timp a deficientelor În vederea functionarii corecte, sînt
obligatorii.
4. Încadrarea gesturilor În planul terapeutic complex, de tratament general
cu antibiotice (În raport cu flora microbiana) si corectarea constantelor biologice,
În special proteinice si hidroelectrolitice (plasma, proteine, lichide), regim alimentar
adecvat (hiperproteic, hipercaloric) bogat În vitamine.
S. Asocierea ki neziterapiei, a tusei asistate, asigurarea libertati i cai lor aeriene.
dupa suprimarea drenajului sînt obligatorii.
6. Tratamentul bolii de baza care a generat sindromul de compresine este in-
dispensabil.

BIBLIOGRAFIE

1. BURGHELE TH. - Drenajul sub depresiune. Chirurgia nr. 6, 1960, p. 917


2. DERRA E. - Handbue;h der Thorax e;hirurgie
3. DUMITRESCU ILIE - Aparat de .aspiratie e;ontinua e;u depresiune reglabila, Chirurgia,
1963, voi. XIII, nr. 2, p. 263
4. FISHMAN NOEL - Thorae;ie; Drainage: A manual proe;edures year Book medie;al Publishers
I.N.C., Chicago
5. FEY E., MAC QUOT P., QUENU H. si c;olab. - Traite de tee;hnique chirurgie;ale, Ed. Mas-
son Paris, 1955, voI. 1; J. Mathey - J.j. Galey Chirurgie d'exerese p. 426, Mare; Iselen
p. 98
6. GIBBON j.H. - Surgery of the e;hest W.B. Saunders Company, 1962, p. 138-141
7. ILiESCU O.T., BRAND L. - Drenajul si procedeele adjuvante în chirurgia torae;elui, edit.
I.M.F. Bue;uresti, 1968
8. LE BRIGAND H. - Nouveau traite de tee;hnique e;hirurgicale, tomme II, 1973, Masson et
Cie, p. 65
X. TEHNICI DE CHIRURGIE TORACiCA INDICATE ÎN TRA-
TAMENTUL URGENTELOR TORACICE

ehi rurgia toracica cu inerventii le sale de mare a nvergura necesita o dotare teh-
n~ca corespunzatoare; echipe complexe formate din: chirurgi toracici, anestezisti
reanimatori, explorationisti, bronhologi, fiziopatologi, anatomopatologi, electro-
nisti etc.; de aceea, aceste interventi i trebuie practicate În centrele de special itate.
Urgentele toracice si patologia de granita trebuie Însa rezolvate la nivelul spitalelor
judetene; pentru acest motiv, trebuiesc cunoscute de toti chirurgii generali tehnicile
de chirurgie toracica, necesare rezolvarii acestor urgente.
Importanta cunoasterii acestor tehnici este motivata de urmatoarele elemente:
1. Traumatismele toracice Închise, deschise, ?utonome sau În cadrul politrau-
matismelor, cît si celelalte urgente toracice, impun o rezolvare urgenta, deoarece
ele ?fecteaza una din functiile vitale, respratia, respectiv si circulatia, care este strîns
legata de respiratie. Aceasta patologie este dominata de axioma: "rezolvare cît mai
rapida, cît mai corecta si cît mai aproape de locul accidentului", Înaintea instalarii
tu Iburari lor ireversi bi le si a aparitiei com pl icati ilor. Deci aceste urgente trebu ie re-
zolvate cît mai corect, fara mutilari anatomo-functionale secundare.
2. Precizarea numai a diagnosticului, fara aplicarea tratamentului Îsi pierde va-
loarea; manierea de a "pasa" bolnavul si a "scapa" de raspundere este daunatoare si
periculoasa, deoarece În aceasta patologie "timpul" este un parametru extrem de
important.
3. Aceste tehnici atît de utile În tratamentul urgentelor toracice, desi sînt des-
tui de simple, nu sînt cunoscute de unii chirurgi generali, lipsesc din literatura me-
dicala si din programele analitice. Aceste lipsuri, alaturi de altele, au facut pe majo-
ritatea chirurgilor sa se teama de torace, sa-I considere În continuare "nolli me tan-
gere", sa intre În panica În fata unor leziuni traumatice toracice, si cauta sa eva-
cueze bol navu 1, desi rezolvarea lor este În general sim pla din punct de vedere teh n ic.

CLASIFICARE

Pe baza criteriului anatomo-functional, aceste tehnici pot fi clasificate astfel:


A. Tehnici indicate În leziunile parietale toracice:
1. Fixarea voletelor toracice prin diferite procedee tehnice.
2. Rezectia de coasta.
3. Sutu r~ si hemostaza plagi lor parietale toracice.

156
4. Toracotomiile (vezi caile de abord În torace).
B. Tehnici indicate În leziunile endotoracice.
1. Pleurale: a. Pleurotomia"a minima" tip BOiau.
b. Pleurotomia cu rezectie de coasta, tip Kanig.
2. Pulmonare: a. Sutura parenchimatoasa.
b. Capitonajul.
e. Rezectia atipica.
3. Traheo-bronsice:
A 'a. Sutura: În ruptura -partiala,
b. In ruptu ra totala, sutura, sau rezectio-bronho-anastomoza.
e. Sutura, În dezinsertie (Ia nivelul carenei, a partii membranoase traheale).
4. Cardio-vasculare si pericardice:
a. Sutura pericard u lui,
b. Sutura miocardului.
e. Sutura vasculara.
5. Esofagiene:
a. Sutu ra esofagu lui.
b, Gastrostomia.
6. Mediastinale:
a. Mediastinotomiile.
b. Pericardotomiile.
7. Sindroame de decompensare respiratorie acute:
a, T raheostomia.
L. Cu ajutorul acestor tehnici - relativ simple - putem rezolva cu competenta,
conform pri ncipii lor chi rurgiei toracice moderne, urgentele toracice.

Tehnici chirurgicale indicate În Iezi unile parietale

Tehnicile de fixare a voletelor costale au fost expuse În capitolul traumatisme-


lor toracice, de aceea nu mai revenim asupra lor, iar suturile si hemostaza plagi lor
parietale toracice este comuna suturii plagi lor si de asemenea nu le vom expune
deoarece nu au nimic particular fata de celelalte plagi.
Rezectia de coasta a constituit o interventie de baza În chirurgia toracelui În
trecut, aplicata aproape la orice interventie pe torace; azi, cînd principiile chirur-
giei toracice moderne sînt În simbioza cu fiziopatologia, respectul fata de tesuturi si
chiar "de coaste" au facut ca rezectiile de coasta sa gaseasca indicatii mai rare.
Indicatii. În afectiunile toracelui În care pleura este interesata În procese infla-
matorii specifice sau nespecifice, afectiuni tratate incorect, care au dus la vindecari
cu mutilari anatomice mari, la cronicizari sau la hipercronicizari, coastele sînt prinse
În procesul patologic, Împreuna cu pleura pari etala si cu muschii intercostali. Pere-
tele toracic este profun<.! modificat, coastele sînt triunghiularizate, friabile, iar spatiile
intercostale disparute. In aceste situati i, orice interventie endotoracica nu se poate
face fara sacrificiul anatomic al unei coaste. Din aceste motive, sînt cazuri În care
rezectia de coasta este indicata:
a. Pleurotomii cu rezectie de coasta tip Kanig.
b. Toracotomiide orice tip.
e. Toracoplastii sau toracopleuroplastii tip Andrews.

157
Tehnica chirurgicala a rezectiei de coasta trebuie sa fie simpla, corecta si rapida;
efectuata prin 4 miscari, cu ajutorul razusei Semb •. Ea poate fi facuta cu dezarticulare
posterioara sau fara dezarticulare. Rezectiile costale cu dezarticulare posterioara Îsi
gasesc indicatie numai În toracoplastii; În celelalte indicatii, vom practica rezectia
simpla de coasta, mai mult sau mai putin Întinsa, În functie de interventia pentru
care este indicata: rezectie Întinsa de coasta În toracotomie, rezectia foarte limitata
(4-5 cm) În pleurotomia de tip Kbnig.
Vom descrie tehnica rezectiei costale diferentiat, În functie de indicatie si de
modificarile anatomopatologice ~Ie peretelui cost~1 astfel:' , ,
1. Tehnica rezectiilor costale la bolnavi cu peretele toracic nemodificat. Pentru
rezectia costala simpla, fara dezarticulare posterioara, se efectueaza anestezia locala
cu xi lina 2%, 20 cmc, dupa regulile generale ale anesteziei locale; infiltratie strat
cu strat, iar dupa sectiunea tegumentelor si a planurilor musculare, vom infiltra cu
xilina pachetul nervos intercostal precum si spatiul intercostal sub si suprajacent al
coastei de rezecat. .
Cel mai frecvent sîntem obligati sa rezecam, partial sau total, C V sau C VI
necesare efectuarii pleurotomiilor tip Kbnig sau toracotomiilor. Dupa sectiunea
tegumentelor si a planului muscular, se incizeaza periostul pe fata posterioara a
coastei pe o lungime de aprox. 7-8
cm, se deperiosteaza apoi fata posterioara a
acestei coaste (fig. X.1.) printr-o singura manevra, apucînd razusa Semb ca pe o

Fig. X.1 - Rezectia costala: a. deperiostare; b. rezectia coastei.

rindea; cu mîna dreapta o 2.p.:c2:m de partea dinspre vîrf, iar cu mîna stînga o tinem
de mîner (ca În fig. alaturata). Razasa 5Emb prinsa cu cele doua mîini, o asezam
pe fata postericara a coastei, apoi ne vom Întoarce pe marginea superioara a coastei,
dinspre posterior spre c.nterior si vom deperiosta si marginea sa superioara. Mutam
ra zusa pe margi nea inferioara a coastei, deperiostÎnd-o d inspre anterior spre posterior
si apoi vom deperiosta postel"ior fata anterioara a coastei pe o suprafata de 2-3 cm.

158
Prin acest loc vom introduce razusa "Doyen" Împingînd-o spre anterior, vom depe-
riosta si fata anterioara a coastei. Coasta fiind complet deperiostata, o vom sectiona
anterior si posterior pe lungimea necesara; precizam ca În pleurotomia tip Konig,
3 -4 cm sînt suficienti.
Subliniem faptul ca toate rezectiile costa!e sa fie efectuate subperiostal, pentru
ca postoperator periostul sa refaca plastronul costal, pentru a nu perturba mecanica
custii toracice. in tumorile costale si de perete, rezectia costala este extraperiostala.
Precizam ca În timpul deperiostarii, periostul fiind foarte vascularizat, sÎnge-
reaza abundent, dar dupa rezectia coastei sÎngerarea se opreste spontan.
Incidentele posibile sînt: perforarea pleurei; daca a pare În timpu I deperiostar ii
coastelor la o toracoplastie, vom drena cavitatea pleurala si daca acest incident apare
la rezectia unei coaste pentru toracotomie sau pleurotomie, perforarea pleurei poate
fi folosita la continuarea toracotomiei sau a pleurotomiei; lezarea pachetului vascu/ar
intercostol este un accident care trebuie stapînit prin ligatura arterei intercostale; de
asemenea, daca sÎngerarea nu s-a oprit dupa rezectia coastei, vom face hemostaza
arterelor perforate; dupa rezectia coastelor, rezectia nervului intercostal respectiv
e,te obi igatorie; altfel, va fi pri ns În calusul osos postoperator si va genera un sindrom
dureros.
Rezectia costala cu dezarticulare posterioara este indicata În rezectiile costale
totale; tehnica este aceeasi ca În rezectiile costale simple, cu urmatoarele deosebiri:
- anterior, sectiunea coastei se face strict pîna la cartilagiu costal;
-
posterior, dezarticularea se va face astfel: dupa ce s-a deperiostat complet
coasta, de la articulatia costo-vertebrala pîna la cartilagiu I costal, se rezeca o portiune
de aproximativ 5-6
cm, de coasta; se apuca cu un cleste tip "crocodil" capatul ante-
rior al coastei, se completeaza deperiostarea si se rezeca coasta pîna la nivelul cartila-
giului costal.
Se procedeaza dupa aceeasi maniera cu fragmentul posterior, completîndu-se
deperiostarea pe toate fetele, pîna la coloana vertebrala. Atentie la deperiostarea
fetei anterioare a fragmentului posterior al coastei, sa nu lezam cu razusa, În stînga,
aorta descendenta, iar În dreapta marea vena azygos, crossa azygos sau esofagul.
Dupa ce am completat deperiostarea fragmentului costal posterior, apasam cu
pol icele mÎi ni i drepte pe fata posterioara a coastei, În apropierea articulatiei costo-
tl-ansverse, mobilizÎnd-o; vom sectiona cu bisturiul ligamentul patrunzÎnd astfel În
articulatia costo-transversa; introducem apoi dezarticulatorul Bordeleben În aceasta
ar_ticulatie si sectionam si ligamentele costo-vertebrale; apucam apoi cu clestele tip
"crocodi 1" fragmentul posterior a I coastei; Iigamentele costo-transversale si costo-
vertebrale fiind sectionate, rotim spre drepta si spre stînga fragmentul costal, apoi
cu 1800 si astfel am dezarticulat fragmentu I posterior si a m completat rezectia totala
cu dezarticulare posterioara.
2. Tehnica rezectiilor costale, partiale sau totale, la bolnavi cu perete toracic
modificat de procese patologice.
Tehnica este aceeasi ca la rezectiile costale la bolnavi cu perete costal nemodi-
ficat de procese patologice, cu urmatoarele deosebiri;
- Coastele sînt foarte modificate: sînt triunghiularizate si friabile (atentie la
deperiostari, caci se pot fractura).
- Spatiile intercostale sînt disparute.

159
- Pot exista sinostaze Între diferite coaste si deperiostarea la acest nivel se
va face dupa ce cu costomul tip Liston am sectionat aceasta sinostoza, separÎnd
cele 2 coaste sudate Între ele.
Subliniem faptul ca acest tip de rezectii costale se efectueaza mai rar În trau-
matisme si urgente; ele se practica mai frecvent În patologia chirurgicala toracica,
mai ales În empiemele pleurale cronice.

Tehnici chirurgicale indicate În leziunile endotoracice

Leziunile pleurale, complicatii ale unor traumatisme-toracice Închise, În trau-


matismele toracice deschise, sau În alte procese patologice pleurale, sînt Însotite
uneori de sindroame de compresiune endotoracica, care pot pune În pericol viata
bolnavului.
Evacuarea acestor colectii si desfiintarea cavitatilor pleurale astfel constituite
se face prin drenajul acestora, drenaj efectuat cu ajutorul tehnicilor de pleurotomie.
Pleurotomiile sînt tehnici simple dar trebuie corect efectuate: executie teh-
nica corecta, fara incidente sau accidente, deoarece bolnavul este o urgenta si ?pa-
ritia unor incidente sau accidente i-ar agrava si mai mult starea sa fie rapida,
mai a les În urgentele toracice, unde bol navu I este În insuficienta respi ratorie; poate
fi executata În orice pozitie, chiar semisezÎnd; la bolnavii cu sindroame de compre-
siune sau cu o fistula bronsica, unde exista riscul inundatiei bronsice controlaterale.
Vom descrie tehnicile de pleurotomie atît pe cel~ "a minima", cît si pe cele
de rezectie costala; mentionam de la Început ca sîntem Împotriva folosirii trocarelor
pentru drenaj.
Pleurotomiile sînt de 2 feluri:
A. Pleurotomia minima tip Bulau, care consta În introducerea printr-un spatiu
intercostal, al unui tub de Gren care sa asigure drenajul secretiilor intrapleurale
lichidiene, aeriene sau mixte. Ea are urmatoarele indicatii:
a. empieme pleurale ?Ie marii cavitati, sau ple-l.1Tezii'Închistate (scizurale, me-
diastinale, diafragmatice) si chiar În empiemele dupa pneumotoraxul extrapleural
sau extra-musculo-periostal blocat cu bile, cu sau fara fistula pleuro-bronsica; uneori,
În empiemele acute cu sindrom de compresiune, pleurotomia este o urgenta.
b. colectiile gazoase sero-hemoragice În cazul traumatismelor toracice; În
aceste cazuri de urgenta se constituie un sindrom de compresiune endotoracica si
drenajul prin pleurotomie minima, asociat la nevoie cu traheostomia sau intljbm:ia
si imobilizarea '{Q.jetelQr 19rac;lc~atL!nII_cînderesî"nCprezente;-au deferminat mari
progrese În tratamentul traumatismelor; mai ales În cazurile În care sindromul
de compresiune end?toracica este bilateral si necesita pleurotomia bilaterala;
c. colectiile gazoase În pneumotoraxul spontan;
d. drenajul cavitatilor pleurale restante, complicatii În chirurgia de rezectie
pulmonara, cu empiem pleural postoperator cu sau fara fistula bronsica.
e. chilotoraxul;
f. În pleureziile sero-hemoragice mari, uni- sau bilaterale, complicatii ale cance-
relor yulmonare sau metastaze pleurale ale altor procese, mai ales mamare.
Inaintea interventiei chirurgicale este obligatoriu reperajul precis radiologic,
de fata si de profil, si marcajul exact al locului unde se va-efertua-piellfot-Gmia În
cazul colectlilor Închistate.
Pozitia bolnavului este În decubit lateral, sau În pozitie sezÎnda. Se efectueaza
anestezie locala cu novocaina, sau xilina, cu care ocazie se controleaza si continutul
cavitatii pleurale la bolnavii cu fistule bronsice mari; se verifica diag~osticu'l si se

160
precizeaza locul În care trebui'e efectuata pleurotomia. Incizia este lunga de la 1-1,_5_
cm, la nivelul locului deelectie prin reperajul radiologic. În majoritatea cazurilor.
ÎffColectiile marii cavitati, pleurotomia se face În spatiul IV-V intercostal, Re linia
axilara mij locie; În colectiile Închistate, se poate efectua În orice spatiu intercostal,
În raport cu colectia pleurala, cu mentiunea ca În regiunea posterioara a toracelui
tubul este incomod, produce dureri si mai greu de suportat de catre bolnav. Dupa
amestec se incizeaza pielea, tesutul celular subcutanat si se ajunge În spatiul inter-
costal care~perforat cu vÎrfu I b istu ri u'-~LparaleLcu .coasta_pe.1Jl i~10~afLulu i.
Se introduce direct prin spatiUiintercostal astfel perforat cu vîrful bisturiului, ~ul
montat pe _o ~~n.?~ Pea~-Î-n" cavitate~pleuL~la, retr~gÎndl,J3e progresiv-pensa, apoi
ÎmpingÎndu-se tubul de oren -8-10 cm În cavitatea pleurala.
În tubul de d~ i~trodu~ s-a avut-grija sa se faca doua sau mai multe orificii
laterale, pentru ca drenajul sa fie eficient cu pastrarea permeabil itatii drenului. Se
mai poate introduce tubul de drenaj disociindu-se musculatura,spatiului intercostai
cu o pensa Kocher, dupa care se patrunde În cavitate; tubul, montat pe o alta
pensa, se introduce pe lînga pensa cu care s-a facut si s-a largit orificiul sau
bresa intratoracica, Preferam tuburile de cauciuc care ?u lumen destul de larg,
sondelor Pezzer care pot fi repede obstruate, cudate sau astupate, fie de catre
parenchimul pulmonar reexpansionat, fie prin secretii purulente prea groase. Nu
recomandam toracele tip Monod sau de alte tipuri, deoarece nu se pot introduce
pri n ele tuburi groase), Se fixeaza apoi tubul de cauci uc la piele prl!lt.r.:u.n fir_ de
ata si se mai pune un fir de ?steptare, pentru Închiderea orificiului la scoaterea
tubului de dren din torace. - -
Racordarea tubului la un sistem de drenaj Închis (Beclaire sau prin aspiratie
continua) se va face conform indicatiilor de drenaj toracic, permitînd spalaturi
pleurale, urmarirea cantitatilor de secretie sau ?er evacuat, introducere de
antibiotice etc.
Controlul radiologic este obligatoriu si În functie de micsorarea si de stergerea
cavitatii ae empiem, ?reexpansiunii parenchimului pulmonar si a diminuarii sau opririi
secretiilor purulente, aerice sau hematice, se va suprimadrenajul. Se va controla
periodic permeabil itatea tubului. Pansamente zi Inice. Prelevari de secreti i pentru,
examenul bacteriologic, citologic, micotic etc., vor impune si conduita de urmat În
dirijarea tratamentului general si local cu antibiotice (În raport cu antibiogramele
florei existente În colectie).
Pleurotomia cu rezectie costala tip Kanig. O utilizam foarte rar pentru motivul,
ca, În practica noastra, reusim sa drenam printr-un reperaj bun radiologic si printr-o
experienta Îndelungata, aproape toate pungile pleurale si epansamentele lichidiene,
aerice sau hematice, indiferent de localizarea lor topografica. "
Pleurotomia cu rezectie costala este indicata În cazurile cu pungi pleurale
rigide, cu pereti Îngrosati de pahi pleurita veche cu secreti i groase, f ibrinoase sau
În esecul unei pleurotomii minime. .'
În aceste cazuri, drenajul acestor pungi trebuie sa fie decliv pentru il asigura o
evacuare corecta a secreti ilor. Este folosit ca instrumentar costotomu I (eventual
costotom cu ghilotina), razuse Semb, razuse Doyen, pense, tuburi de cauciuc (cele
de plastic nu sînt recomandabile). Pozitia bolnavului este În decubit lateral, cu un
sul sub hemitoracele sanatos, sau În pozitie sezÎnda, CÎnd se opereaza cu anestezie
locala. Anestezia poate fi locala, asa cum am expus-o la rezectia de coasta, sau

161
Il - urgentele medico - chirurgicale toracice
anestezie generala, prin intubatie oro-traheala, mai ales la bolnavii la care exista
si o fistula bronsica. Reperajul radiologic al p.ungii este obligatoriu.
Incizia paralela cu coasta de rezecat, este de 7-8 cm lungime, se sectio-
neaza pielea, tesutul celular subcutanat si În raport cu topografia pungii pleurale
si a coastei de rezecat, se sectioneaza o serie de muschi: marele dorsal, marele
dintat, marele pectoral etc. Se 'efectueaza hemostaza riguroasa. Tnainte de a rezeca
coasta, se face o punctie În cavitatea pleurala restanta, asigurÎndu-ne ca sîntem pe o
cale de acces buna. Incizam periostul coastei de rezecat, longitudinal, cu bisturiul:
Îndepartam periostul cu razusa, daca nu posedam razusa lunga speciala. Deperi-
osta rea se va face În sen~ul insertiei muschilor intercostali, adica dinapoi-Înainte,
pe margi~perioara a coasteisr drn-a-inte=Înapoi pe marginea infe-rioa-ra a <:oastei.
Se face deperiostarea pe lungimea dorita (6-8 cm); se trece pe fata anterioara a
coastei, pe lungimea respectiva, razusa Dpyen pentru deperiostarea fetei anterioare.
Mentionam ca În aceste cazuri, nu este pericol de deschidere a pleurei libere din
cauza existentei pahipleuritei patologice. Se sectioneaza apoi coasta cu costatomul,
(5-8 cm), se rezeca nervul ln1eQ;:os~al re~p~cti-",. Se incizeaza pleura parietala prin
patul coastei, avînd reper acul de punctie; se, largeste usor bresa si se introduce
tubul de dren preparat cu 2-3 gauri laterale. In unele cazuri, cînd secretiile pleu-
rale sînt foarte groase, cu flacoane mari de fibrina: se poate face o explorare digi-
tala intrapleurala, cu evacuarea tuturor depozitelor fibrinoase, gleroase, si eventual
cu spalarea 2cestei cavitati si evacuarea continutului cu aspiratorul. Se amplaseaza
tubul de cauciuc (nu utilizam tuburile Pezzer) si se racordeaza la sistemul de drenaj
Închis. Racordarea la Beciaire sau la aspiratie continua, depinde de indicatia pentru
care s-a efectuat drenajul.
Tn cazul pleureziilor purulente simple, drenajul aspirativ este progresiv, lent,
apoi puternic, pentru readucerea plamÎnului la perete. Acelasi lucru, În cazul hemo-
toraxului infectat.
În cazul operatiilor pentru pleurezie purulenta bacilara suprainfectata si cu
fistula bronsica, vom face drenajul la Beclaire, pentru a nu mari pierderile aeriene
prin fistula bronsica.
Se sutureaza muschii, se Închide plaga operatorie cu grija, fixÎndu-se tubul de
dren la piele.
Variante: Pleurotomie cu rezectie costala dupa pleurotomie "a minima". Tehnica
este ca cea descrisa mai sus, cu deosebirea ca incizia este verticala, cu delimitarea
exacta si excizia orificiului de pleurotomie "a minima". Se sectioneaza muschii pîna
la planul costal, se cauta orificiul fistular si se introduce o pensa lunga pe traiectul
fistular. Se deperiosteaza coasta si se rezeca pe o lungime de 5-8 cm; rezectia ner-
vului intercostal .este obligatorie.
Determinarea locului unde se reamplaseaza drenul este foarte importanta. El
trebuie amplasat decliv (dar nu prea decliv), În raport cu topografiacolectiilor res-
pective.
Suprimarea drenului se va face În functie de revenirea plamÎnului la perete.
Tn caz de esec al drenajului, se va avea În vedere alt plan terapeutic (decorti-
care, toracoplastie Andrews etc.).
Unele complicatii mentionate În literatura le-am Întîlnit si noi, mai ales pe cele
tip gangrene ale peretelui toracic, În-empiemele putride, cu difuzarea infectiei fa
perete, cu decolarea peretelui; infectiile peretelui sau necrozele sînt azi foarte rare;
tratamentul cu antibiotice, tip perfuzii cu penicilina 20.000.000 u. zilnic, este obliga-
toriu În astfel de cazuri.

162
Tehnici chirurgicale indicate În leziunile parenchimului pulmonar

Sut~ra pQc~nchimQtoQsiLPullTlonQra. Parenchimul pulmonar trebuie respectat si


toate tehnicile legate de el trebuie sa fie dominate de principiul economiei de pa-
renchim si al respectului fata de tesuturile "nobile". Sutura de parenchim este tehnica
care respecta 2ceste principii; ea este posibila datorita unor particularitati anatom:)-
fiziologice 21e parenchimului pulmonar si anume:
- Circulatia pulmonar_a functionala nu este ter!Jlinala, ci ea are largi anastomoze
cu circulatia nutritiva de origine sistemica, reprezentata de arterele bronsice, asa
cum am aratat la capitolul de 2natomie chirurgicala a toracelui si cum 2m constatat
si noi clinic si experimental (cercetari publicate În 1976 În tara si În strainatate).
- Nutritia tuturor structurilor pulmonare, inclusiv ai peretilor arterelor
pulmonare, este asigurata de circulatia sistemica prin intermediul arterelor bronsice.
- Pleura 2Le-O mare putere de cicatrlzare_._fiimLo structura conjunctiva.
- Circulatia venoasa pulmonara este perisegmen!?ra.
- Circulatia aeriana si br~nno-alveolara s~- poat~ face si colateral prin porii
lui Kuhn, 2stfel ca nici aceasta nu este terminala si explica absenta atelectaziei paren-
cnlmului suturat.
Sutura parenchimatoasa pulmonara Îsi gaseste largi indicatii În traumatologia
toracica:
- Leziuni sau rupturi pulmonare corticale sau profunde.
- Plagi pulmonare.
- Rupturi de bule de emfizem.
- Rupturi de chiste 2eriene.
- Rupturi de chiste hidatice.
- Rupturi de cavitati parenchimatoase (acute sau cronice)~
Suturile de parenchim pulmonar sînt de doua feluri: manuale sa,u cu ajutorul
2paratelor sovietice de sutura pulmonara automata cu agrafe de tantal, tip
U.T.L. 70 etc. .
Sutura pulmonara, pare o tehnica simpla, dar ea reprezinta un a'ct c,hin.irgical
important care trebuie sa Îndeplineasca urmatoarele conditii: .
I _ Sa fie practicata .În_t~.l:lt s~IJatos .
•I - Sa fie solida. deoarece este o sutura În permanenta tensiune datorita trau-
matismului static si dinamic.
_ - Sa fie echidistanta.
- Sa foloseasca fieneresorbabile tolerate de tesuturi. Firele de catgut nu se
folosesc la sutura parenchimatoasa, deoarece catgutul se resoarbeÎnaintea cica-
trizarii liniei de sutura si astfel apar grave complicatii: empiem si fistule bronsice.
care ()ecesita interventii chirurgicale secundare, mutilante anatomic si functional,
deci compromit principiul pentru care sutura a fost indicata. .
-= - Sa fie 2ero- si hemostatica, deoarece prin plamîn circula 2 fluide: aerul si
sîngele,
,; - Sa respecte marile trunchiuri bronho-vasculare.
-=- - Sa fie nedeformanta .
.~ - Sa respecte 2.rhitectura si topografia teritoriului de suturat.
, I _ Sutura parenchimatoasa sa fie pleurizata pentru a favorizacicatrizarea liniei
de sutura.
- Drenajul 2spirativ dublu, 21 cavitatii pleurale, este obligatoriu.
, Înainte de Închiderea toracelui vom face prol:2.a~c:~ser pentru a verifica Înde-
plinirea conditiilor unei suturi corecte: vom introduce ser fiziologic În cavitatea

163
pleurala atît cît sa acopere sutura efectuata pe parenchimul pulmonar si vom cere
anestezJg0~LsLfaca_ presiunea ÎC) circuit: ~a<;a sînt pierderi aeriene, vom'corecta
defecTele prin suturi suplimentare.
Sutura de parenchim pulmonar se deosebeste de sutura altor viscere din cauza
structurii sale complexe; ea are o serie de servituti care trebuiesc cunoscute;
-Prin plamîn circula 2 fluide: aer si sînge, a caror presiune sînt variabile;
mai ales cele aeriene, pot creste brusc În tuse si supun astfel linia de sutura la
tensiuni mari.
- Prezenta permanenta a traumatismului static si dinamic.
- Diferentele de presiune dintre arborele bronhoalveolar si cavitatea pleu-
rala; În sistemul aerian bronhoalveolar presiunea este pozitiva, iar În cavitatea pleu-
rala presiunea este negativa.
- Septicitatea leziunilor suturate, datorita prezentei florei endobronsice, spre
deosebire de suturi le altor viscere.
- Prezenta membranei elastice intrapulmonare cu aspectul ei de evantai, cu
insertiile sale pe nucleusi pe fata profunda a pleurei viscerale si cu rolul ei activ În
respiratie, supune astfel linia de sutura la un traumatism permanent.
Asa cum am mai spus, sutura poate fi manuala sau automata cu ajutorul ap2ra-
telor de sutura parenchimatoasa tip U.T.L. 70 sau de alte tipuri. Cea mai folosita
Însa este sutura manuald. Aceasta este de mai multe feluri si se face folosind fire de
nylon.
- Sutura discontinua se poate executa În mai multe moduri (fig. X.2): sutura
cu fire simple, sutura cu fire În "U", sutura cu fire În "X" (fig. X.3).

Fig. X.2 - Sutura pu Imonara cu fi re În "U". Fig. X.3 - Sutura parenchimului pulmonar
cu fire În "X".

- Sutura continua se poate face prin folosirea surjetului simplu, a surjetului


Împiedicat (tip Giltz) sau prin procedeul prof. Coman, care consta dintr-un surjet
dus si Întors În "X"; acesta este procedeul pe care ÎI recomandam, deoarece Îndepli-
neste toate conditiile unei suturi corecte si ne-a dat cele mai bune rezultate. Teh-
nic'a este urmatoa~ea: se trece cîte un fir În' "U" la cele 2 capete ale leziunii parenchi-
matoase si care se pun pe pense Kocher; un ajutor tine departate cele doua pense,
pentru ca sutura sa fie Întinsa, avînd În vedere faptul ca parenchimul pulmonar este
elastic; se face apoi un surget de la un capat la altul alleziunii si se Înnoada cu firul
În "U" trecut la ambii poli ai leziunii; cu acelasi fir facem un surjet Înapoi În asa

164
fel Încît firul sa fie În "X", asa cum se vede În fig. X.4; Înnodam capatul firului de
la surjet cu firul de la polul leziunii parenchimatoase trecut la Început. Vom Înfunda
linia de sutura În parenchim efectuÎnd astfel o pleuralizare buna.
Sutura mecanica se efectueaza cu ajutorul aparatelor de sutura automata U .T. L.
70, cu 3 rînduri de agrafe, asezate În paralel ca niste caramizi, În asa fel Încît sa nu

&
Fig. X.4 - Sutura parenchimului FIg. X.5 - Structura paremchimului
pulmonar cu surget dus-Întors, pro- pulmonar cu aparatul de sutura auto-
cedeu prof. Coman. mata U.T.L.

ramîna solutii de continuitate la nivelul


suturii (fig. X.5). Se trece cîte un fir În
"U" la cei 2 poli ai leziunii parenchimatoase,
.,
se prinde fiecare fir de cîte o pensa, iar un --<
ajutor trage de cele 2 pense pentru a pune
În tensiune viitoarea linie de sutura. Se
pune aparatul de sutura În asa fel, ca dupa y
sutura sa ramîna o margine laterala libera
de parenchim de aproximativ 3-4 mm; se y
face proba cu ser si se corecteaza defectele;
la nevoie se poate repeta sutura sub cea y
anterioara; daca traiectul plagii este mai
lung, sutura se poate continua prin repune-
y y
rea aparatului pe restul leziunii necuprinsa
Fig. x'6 - Sutura parenchimului pul-
În sutura anterioara (fig. X.6).
monar cu aparatul U.T. L.: se vad cele 3
Suturi le parenchimatoase, În special cele rinduri de agrafe.
profunde, cele aproape de hil sau cele
intrascizurale, pot fi grevate de o serie de incidente si accidente, printre care
remarcam:
- Hemoragia prin Înteparea cu un ac a unui vas; În general se opreste prin
scoatere.a acului si tamponare timp de 5 minute; sau se face hemostaza prin strîngerea
firului. In cazul În care hemoragia este mare, datorita leziunii unui vas important,

165
se recomanda disectia si ligatura vasului lezat. Acest accident este extrem de rar si
se Întîlneste numai În suturi le parenchimatoa~e profunde sau intrascizurale.
-I~area este un accident grav, provocat de prinderea În sutura a unui
trunchi venos important. Se constata infarctizarea zonei res~ective si acest accident
necesita rezectia tesutului corespunzator. Acest accident poate fi ev(tat prin cunoas-
terea anatomiei chirurgicale-apIamÎnului, care este expusa În aceasta monografie.
- Atelectazia este un incident extre,m de rar, datorat prezentei circulatiei
accesorii colaterale, prin porii lui Kuhn. In cazul În care a aparut, vom desface
sutura si o vom reface corect prin respectarea marilor trunchiuri bronsice, iar daca
lezi~nea este mare, vom prefera rezectia În locul suturii parenchimatoase; cu alte
cuvinte, indicatia de sutura a fost gresita. .
Elemente tehnice ajutatoare obligatorii: ,
- Controlul aero~hemostazei prin proba cu ser si cresterea presiunii În circuit.
- Corectarea defectelor si tratamentul incidentelor sau accidentelor survenite.
- Drenajul dublu al cavitatii toracice.
- Controlul radiologic si clinic a evolutiei postoperatorii.
Sutura parenchimatoasa pulmonara poate fi urmata de complicatii postopera-
torii În cazul În care nu s-au respectat toate conditiile aratate mai sus:
- Hemoragia este complicatia cea mai de temut si cea mai grava; În acest caz
se impune reinterventia si controlul hemostazei.
Aeroragia, daca pierderile aeriene nu sînt mari, vom Înlocui drenajul aspirativ
cu drenajul tip 8eciaire, pentru cîteva zile, dupa care vom relua drenajul aspirativ.
În cazul În care pierderile sînt mari si permanente, exista riscul fistulei bronsice si
al empiemului pleural, care vor cere un tratament Îndelungat local si general si
la nevoie o decorticare sau o toracopleuroplastie. Aceasta complicatie trebuie rezol-
vata În centrele de chirurgie toracica.
-lnfarctizareasetraduceciinicprinfebra, hemoptizii, iar radiologic prin opa-
citate sistematizata; de regula se impune reinterventia si rezectia tesutului pul monar
afectat de infarct iza rea generata de o greseala tehnica si a nume prinderea unui trunchi
venos În sutura.
Capitonajul cavitatilor intraparenhimatoase. Capitonajul este o tehnica care
urmareste acelasi principiu, realizarea economiei de parenchim pulmonar prin des-
fiintarea unei cavitati intraparenhi matoase, preformate sau secu ndare (chiste hida-
tice, chiste bronhogenetice, abcese epitelizate, rezectia parenchimului pulmonar
sanatos).
Indicatii. Capitonajul este indicat În cavitatile parenchimatoase cu peretineo-
formati, În chistele hidatice evacuate, rupte În pleura, cu pneumotorax, chiste hida-
tice evacuate si supurate, chiste aeriene gigante, chiste bronhogenice.
Tehnici. Capitonaju I se executa cu fi re nerezorbabi le trecute În cerclaj, etajate,
Începînd din profunzi me spre corticalitate pîna la desfiintarea cavitati i, du pa care
vom practica un surjet dus-Întors dupa procedeu prof. C. Coman (fig. X.7).
Incidente, accidente. Se pot Întîlni urmatoarele incidente si accidente:
-lezarea vaselor pulmonare cu hemoragie consecutiva; se poate evita acest
incident trecînd firele de sutura Între reliefurile ce apar pe peretii cavitatii si sînt
date de trunchiuri le vasculare sau bronsice; aceste elemente trebuie menajate,
firele fiind trecute Între aceste reliefuri.
-Infarctizarea cauzata de prinderea În sutura a unui trunchi venos.
-Interceptarea unui trunchi bronsic important duce la atelectazie; În timpul
cresterii presiunii În circuitul a,nestezic, teritoriul pulmonar respectiv nu se aereaza
si nu se mai reexpansioneaza. In aceste conditii. sectionam firele si refacem corect

166
cerclajul, dupa notiunile amintite mai sus. Rezultatele sînt foarte bune cu reexpan-
siune totala, fara ateiectazie. Persistenta unei opacitati radiologice În evolutia post-
operatorie nu trebuie sa ne alarmeze; ea este datorata hematomului care se for-
meaza si care În 2-3 saptamîni se
resoarbe.
Alte complicatii postoperatorii
sînt: hemoptizia, uneori grava, ne-
cesitÎnd chiar reinterventia; supu-
ratia cu infectia cavitati i; fistu la
bronsica cu empiem secundar.
Conditiile pe care trebuie sa le
Îndeplineasca un capitonaj corect
sînt urmatoarele:
- Etanseitatea capitonajului
prin strîngerea corecta a firelor.
- Corectitudinea tehnica prin
respectarea trunchiurilor bronsice
sau vasculare (Înteparea firului
Între reliefuri).
- Soliditatea prin folosirea
fi relor de nylon.
Fig. X.7 - Capitonajul unei cavitati din paren-
- Sa fie efectuat pe cavitati chimul pulmonar.
neinfectate.
La sfîrsitul capitonajului, cu ajutorul surjetului dus-Întors model prof. C. Co-
man, vom realiza pleurizarea, apoi proba cu ser si refacerea etanseitatii suturilor În
caz de defectiuni; drenajul dublu obligatoriu si racordarea lui la o sursa de aspiratie.
Vom administra postoperator tratament antibiotic general, În raport cu leziunea
parenchimatoasa, respectiv cu antibiograma.
Rezectiile Qtipice nu reprezinta o solutie ideala În chirurgia toracica, dar au
unele indicatii: În cazurile În care rezectia ideala nu poate fi practicata, fiind contra-
indicata de probe functionale deficitare, probe biologice deficitare, În leziunile limi-
tate periferic, sau traumatice.
Rezectiile atipice sînt deseori indicate În traumatisme: ele sînt caracterizate
prin aceea ca nu respecta planurile anatomice ideale si nici planurile de c1ivaj inter-
segmentare; sînt practic. posi bile datorita particularitati lor ci rculatiei pulmonare
functionale de la nivelul plamÎnului. Indicatiile lor traiesc În general, asa cum am
mai spus, din contraindicatiile rezectiilor tipice, fara a respecta principiile oncolo-
gice atunci cînd se fac pentru cancer pulmonar (În scop paleativ). Rezectiile atipice
sînt indicate pentru leziunile foarte periferice sau a vîrfului plamÎnului, precum si În
leziunile traumatice de lobi pulmonari, la care cea mai mare parte a lobului este
neafectata de leziune. Ele respecta principiul economiei de parenchim si pot fi prac-
ticate si de chirurgi generalisti.
Incidentele si accidentele care se Întîlnesc sînt urmatoarele:
- Hemoragia cauzata de leziunea unor vase pulmonare (se repara prin disectia
si Iigatu ra acestor vase cu fi re neresorbabi le).
- Pierderile aeriene sau mixte.
- Infarctizarea.

167
- Atelectazia (cînd rezectia a prins În sutura trunchiuri importante vasculare
sau bronsice).
- Rezectia atipica prea Întinsa il unui teritoriu, În raport cu teritoriul lobar
restant, impune de asemenea rezectia tipica.
-Infectia -atunci cînd nu s-au luat masuri de asepsie si de tratament anti-
biotic.
- Torsionarea parenchimului restant, cu atelectazia teritoriului respectiv.
Complicatiile care se pot Întîlni sînt:
- Hemoragia la distanta prin desfacerea suturii.
- Fistula bronsica cu empiem si cavitate restanta, complicînd evolutia si prog-
nosticul;Înfinal duce la inversarea principiilor pentru care a fost indicata si necesita
reinterventii dificile.
Conditiile unei rezectii atipice corecte:
- Sa fie practicata În tesut sanatos.
-Sa fie periferica, departe de hilul lobului.
- Materialul de sutura sa fie solid si tolerabil.
- Sutura sa fie solida, aero- si he~ostatica.
- Sa nu fie deformata. .
- Echilibrat.aÎn raport cu restullobului, În sensul ca daca restul parenchimului
lobar este mai mic decît cel rezecat, rezectia atipica este contraindicata si atunci
vom practica rezectia 10bara tipica.
Rezectia atipica se poate efectua manual, sau mecanic cu ajutorul aparatelor
sovietice de sutura automata U.T.L. 70 sau altele (fig. X.8 si fig. X.9).
În rezectiile mecanice tehnica este urmatoarea: se pediculeaza leziunea prin
sutura parenchimului perilezional din aproape În aproape si dupa aceea se pune
aparatul de sutura U.T.L. 70 si se sutureaza mecanic, automat, rezecîndu-se terito-

Fig. x'a - Rezectia atipica parenchima- Fig. X,9 - Rezectie pulmonara atipica,
toasa manuala; sutura parenchimului automata, cu aparatul U.T. L.
pulmonar.

168
riu! respectiv dupa care se acopera sutura cu pleura. AI doilea tip este rezectia
"În pana" sau "wedge resection". Tehnica este aceasta: se pun doua pense atrauma-
tice de o parte si de alta a leziunii, se face rezectia Între aceste pense, apoi se
face sutura fiecarei parti si se solidarizeaza cele doua transe Între ele, cu
CÎteva fire de nylon pentru a anula lipsa de parenchim respectiv, În forma de pana,
cu vîrful spre hil regularizÎnd marginea lobului respectiv.

Tehnici chirurgica.le folosite În 'Ieziunile traheo-bronsice

Arborele traheo-bronsic este deseori interesat În traumatismele toracice Închise


si deschise sindro~ mele fiziopatologice declansate de 2.ceste leziun i sînt grave (de
aceea trebuiesc bine cunoscute tehn icile chi rurgicale cu aj utoru I carora le putem
trata).
Aceste tehnici au o mare valoare deoarece ele reprezinta una din cheile SUCCe-
sului, Jn leziunile traumatice ale arborelui traheo-bronsic si În.rezectiile pulmonare.
In prezent, cercetari le experi mentale referitoare la hologrefele de trahee, la
rezectiile de trahee si de bronsie, si Înlocuirea lor cu grefe de material plastic, au
permis unele ?plicatii chirurgicale ?sa cum reiese din lucrarile Congresului de chi-
rurgie toracica din R.F.G. din anul 1984.
Sulurile traheo-bronsice sînt de 3 feluri: suturi partiale (indicate În leziuni
limitate), suturi totale, indicate În rupturile totale, Înrezectiile pulmonare tipice si
rezectio-traheo-bronho-anastomoze, indicata În stenozele traheale, bronsice si
tumori traheo-bronsice.
Sutura bronsica este influentata de o serie de factori care trebuiesc bine
cunoscuti:
- Factori intrinseci: starea anterioara a bronsiei, prezenta sau absenta unor
leziuni bronsice specifice sau nespecifice, el unor infiltratii tumorale etc.; unele
defecte de tehnica chirurgicala.
- Factori extri nseci: prezenta unor colectii endotoracice; existenta unor
cavitati endotoracice.
- Factori de ordin general: vîrsta 'Înaintata; diabetul zaharat; tare organice;
tratament imunodepresor (citostatice, cobaltoter'apie).
- Factori anatomiei: lipsa seroasei care sa acopere bronsia si sa aibe rol pro-
tector si cicatrizant, cum este pleura la plamîn sau peritoneul la organele
digestive; mucoasa bronsica este foarte friabila; prezenta cartilagiilor bronsice care
cauta sa mentina lumenul deschis, opunîndu-se suturii.
Factori mecan ici, care sînt de i:semenea importanti si specifici a rborelu i traheo-
b ronsic, respectiv, diferentele mari de, presi une dintre arborele traheo-bronsic (cu
presiunea pozitiva) si cavitatile pleurale (cu presiunea negativa); traumatismul dina-
mic care supune la tensiune sutura bronsica; septicitatea continutului bronsic; cica-
trizarea suturii bronsice nu se face de la mucoasa din interior, cum s-a crezut
în mod gresit, cicatrizarea se face din exterior din tesutul conjunctiv mediastinal,
din' peribronsie, 2.sa cum au demonstrat lucrarile lui Rhienhof.
Conditiile care trebuie sa le Îndeplineasca o sutura bronsica sînt:
1. Sa fie facuta În tesut sanatos.
2. Fara "buzunare" sau funduri de sac, deoarece fac retentie de secretii bron-
sice si pot duce la aparitia unei fistule bronsice.
3. Sa fie solida, sa faca fata traumatismului dinamic si jocului dintre presiunile
traheo-bronsice si cavitatile pleurale.

169
4. Sa foloseasca materiale nerezorbabile, tolerabile pentru tesuturi,
5. Sa fie perfect aerostatica .
.6. Sa fie nedeformata.
7. Sa nu modifice diametrul si calibrul bronsic.
8. Sa fie nestenozanta.
9. Sa fie, În principiu, extramucoasa.
10. Sa nu fie traumatica (cu fracturarea cartilagiilor În amonte de sutura).
11. Sa respecte vascularizatia bronsica.
Spre deosebire de suturile altor organe, sutura -bronsica are o serie de servi-
tuti propri i, datorita factori lor mu Iti pli care o influenteaza:
- Servituti anatomice generate de vascularizatia saraca, lipsa unei seroase
protectoare si prezenta carti lagi ilor.
- Servituti fiziologice, determinate de diferentele de presi une di n arborele
traheo-bronsic propri u fazelor respi ratori i (i nspi ratia si expi ratia).
- Servitutile mecanice datorate diferentelor de presiune dintre arborele tra-
heo-bronsic si cavitatile pleurale.
- Servituti septice, din cauza continutului septic al arborelui traheo-bronsic,
care este larg deschi s spre exterior.
- Servituti tehnice determinate de folosirea diferitelor procedee tehnice,
corectate În ultimele decenii de folosirea suturii automate, cu agrafe de tantal, cu
aparatele tehnice de sutura automata.
Prezentam pe scurt principalele metode de sutura manuale si mecanica ale
Iezi uni lor traheo-bronsice:
1. Traheosutura :-este metoda chirurgicala cea mai simpla de sutura. Consta
În crearea unei mici brese În trahee, si extirparea unor formatiuni simple tumorale
(adenom) care nu au putut fi rezecate endoscopic. Se va sutura bresa creata prin mai
multe fire de sutura, cu fire separate, trecute extrarnucos. Se poate efectua cu usu-
rinta la nivelul traheei cervicale unde calea de acces este ampla; la nivelul
traheei toracice, necesita toracotomia posterolaterala dreapta.
În traumatismele traheei, dupa curatirea chirurgicala a plagii, sub anestezie
generala (sau locala), se avizeaza marginile plagii traheale si se face sutura buzelor
plagii cu fire atraumatice separate (daca este posibil extramucos), sau cu catgut cro-
mat special; se Începe cu partea cea mai posterioara daca leziunea traumatica este
semicirculara. Se vor folosi doua fire tractoare, ce se pun pe cele 2 margini late-
rale ale traheei. Tehnica traheosuturii mai este indicata si pentru extragerea cor-
pilor straini endotraheali.
2. Rezectia cuneiforma consta Într-o rezectie partiala si laterala a trahei, În
felie de pepene, permitînd rezectia unor formatiuni benigne tumoraie, care 2.U
baza de implantare mai mare. Reperarea bresei se face prin puncte separate de
sutura extramucoasa, echidistante. Se va avea grije ca sutura sa fie mansonata bine
de pleura, pentru a favoriza cicatriza rea.
3. Rezectia circulara (circumferentiaIa) a traheei cu sutura cap la cap, este o
interventie de mare 2.nvergura care Îsi gaseste rar ind icatia În traumatisme; de ob icei
ea este indicata În tumori le traheale.
Dupa rezectia unor fragmente traheale sau bronsice, segmentele restante se
restabilesc, În continuitatea lor prin suturi cap la cap. Se utilizeaza În rezectiile de
trahee, la cancerele traheale si În stenozele inflamatorii sau post-intubatie sau
post-traheostomie, pentru restabilirea libertatii cailor aeriene. Se realizeaza prin
amplasarea a doua fire de siguranta pentru segmentele traheale de 2.nastomozat, pe
margi nea laterala a traheei. Se Începe sutu ra cu fi re separate, pe fata posterioara a

170
traheei, firele nefiind transfixante total si avînd grije sa nu se prinda mucoasa În
sutura (extramucos). Dupa aceea se face sutura pe fata anterioara a traheii sau a
b ronsiei, dupa ace,lasi procedeu. Se mansoneaza Întreaga sutura cu un lambou puter-
nic de pleura parietala. Acelasi mod de a proceda se utilizeaza si În anastomozele
bronhotraheale sau În anastomozele cap la cap ale bronhiilor În cursul rezectio-
bronho-anastomozelor pentru tumori bronho-pulmonare, cu mentiunea ca pentru
a se realiza o buna congruenta a capetelor anastomotice, se utilizeaza diferite arti-
ficii tehnice la nivelul capetelor de anaStomoza. Precizam ca aceste interventii sînt
de domeniul strict al specialistului, ne~esita metode anesteziologice complexe, cai
de. abord adecvate si echipa de bronhologi.
De asemenea mai subliniem faptul ca suturi le pentru anastomozele termino-
terminale, indicate În rezectiile de carena, sînt practic aceleasi ca la suturile cap la
cap ale traheei, avîndu-se În vedere ca exista probleme de incongruenta ale ope-
telor de anastomoza (În urgenta, la un copil cu insuficienta respiratorie acuta si
hemoptizii, generate deun adenom Jackson de carena, noi am . procedat de aceeasi
maniera).
Astfel, În tehnica de rezectie atraheei'inferioare cu rezectie de carena (Barklei) ,
sutura bronsiei primitive drepte de trahee este uneori dificila din cauza diferentei
de calibru a celor doua segmente. Tn aceste cazuri, sutura trebuie sa "muste" mai
mult din capatul traheal În asa fel Încît stofa traheala sa se adapteze la lumenul bron-
siei drepte. Tn aceasta tehnica, bronsia primitiva stînga care se anastomozeaza la
bronsia primitiva dreapta În termino-Iateral, necesita crearea unei "rondele" ce
trebuie sa aiba un contur echivalent cu lumenul bronsiei primitive stîngi; sutura tre-
buie efectuata foarte rapid, pentru a nu se stînjeni hematoza (intubatia initiala a
bronsiei primitive stîngi, apoi a celei drepte, cu circulatie extracorporaIa).
Pentru a limita folosirea circulatiei extracorporeale noi am procedat la folo·
sirea a doua aparate de anestezie: unul adaptat la sonda traheala si altul intubÎnd
prin plaga, bronsia primitiva dreapta.
Am facut anastomoza În teava de pusca a celor doua bronsii primitive, dupa
rezectia carenei si apoi anastomoza lor cap la cap cu traheea.
Tn diferitele tehnici de bronho-anastomoza principiile de sutura cap la cap
sînt aceleasi, ÎncepÎndu-se Întotdeauna sutura din posterior, lateral si apoi pe fata
anterioara a bronsiilor.

Tehnicile de inchidere a bontului bronsic in rezectiile pulmonare,


indicate si in rupturile traumatice totale bronsice cu distrugere par-
celara

Problema suturii În cele mai bune conditii a bontului bronsic În rezectiile


pulmonare a preocupat În mod deosebit pe chir~rgii toracici, reusi'ndu-se atît' pe
cale experimentala cît si prin studiu detailat al modului de cicatrizare al capatu lui
bronsic rezecat, sa se amelioreze continuu tehnicile de sutura a bontului bronsic. De
altfel'tehnica de suturare abontului bronsic reprezinta cheia succesului În re~lizarea
unei rezectii pulmonare de orice tip. Nu vom insista aici nici asupra aspectelor de
patologie a bronhiilor Înainte de operatie, nici asupra contraindicatiilor de ordin
bronsic al rezectiilor si nici asupra modului de vindecare a bontului bronsic suturat,
ci ne vom axa mai ales asupra procedeelor manuale si automate de sutura bronsica,
aplicate În tehnicile de rezectii pulmonare.

171
Procedeul Sweet este procedeul cel mai simplu si cel mai folosit. Tehnica este
urmatoarea (fig. X. 10, fig. X.11); dupa disectia,bronhiei, se pun fire separate, echi-
distante, la nivelul bontului bronsic, pe masura ce se sectioneaza bronsia pe a carei
extremitate distala s-a pus o pensa clamp pentru a Împiedica scurgerea secretiilor
bronsice În cavitatea toracica.
'Are dezavantajul ca se lucreaza cu o parte a bronsiei deschisa, cu consecinte
nefavorabile din punct de vedere anesteziologic si al oxigenarii.

Fig. X10 - Tehnica Sweet de sutura bronsica.

Fig. X11 - Tehnica Sweet.

Fig. X12 - Tehnica Edwards: liga-


tura bronsiei si sutura bontului bron-
sic cu un surget.

Procedeul Edwards consta În ligatura În masa a bronsiei cu respectarea vaselor


bronsice, dupa care se sutureaza bontul bronsic dupa sectiune, cu un surget cu fire
nerezorbabile (fig. X.12). Procedeul este depasit astazi.
Procedeul Rehienhoff consta În sectiunea oblica a bronsiei cu pastrarea cît
mai lunga a portiunii sale membranoase. Sutura transei de sectiune se face cu

172
un rînd de fireseparate,cu inversiunea mucoasei spre interior. Apoi se pun doua
rînduri de fire separate În "U" În jurul cartilajelor supraiacente.
Procedeul Crafford: se diseca si se scoate ultimul cartilagiu al bronsiei de sec-
tionat. Se sutureaza partile moi, astfel eliberate, cu puncte separate de matase; sur-
get de catgut pe deasupra, dupa care se invagineaza partile moi si se consolideaza prin

/.
Fig. X. 13 - Tehnica Overholt.

mai multe fire de sutura (fire separate). Sutura astfel executata, se consolideaza cu
tesut mediastinal sau pleural, care se fixeaza cu aceleasi fire cu care s-a facut inva-
ginarea.
Procedeul Overholt consta În suturi etajate În axul logitudinal (2-3 suturi)
similare cu procedeul lui Graham, care nu se mai utilizeaza (fig. X. 13).
Procedeul Bakulev. Dupa disectia bronsiei se aplica sutura prin fire separate,
echidistante pe transa de sectiune, pe masura ce se sectioneaza bronsia (ca În proce-
deul Sweet), dupa care se aplica 2 fire zise de amortizare, În "U," , sub transa de sec-
tiune; aceste fire au rolul de a amortiza traumatismul, prin efortul de tuse.care ar
putea duce la desfacerea bontului (fig. X. 14). .
Procedeul combinat Sweet-Overholt. Se diseca bronsia,' se aplica pensa Tho-
mas Price, mult distal fata de locul În care se va face sectiunea bronsiei si·se incizeaza
bronsia deasupra pensei (fig. X. 15). Se trece un fi r de matas,e'În ,:9'" sub pensa b ron-

'//Miil~~~
····lr:,·,'-1'\·:: .
Fig. X.14- Procedeul Baku- Fig. X.15 - Tehnica Sweet-Overhol t.
lev.

173
sica, la aproximativ 1 cm, în asa fel încît capetele firului sa fie scoase anterior. La
capatul superior al inelului cartilaginos subiac,ent transei bronsice de sectiune, se
face o incizie longitudinala pîna la submucoasa, în asa fel încît sa se permita o
plicaturare corecta a bronsiei. Tinînd de capetele firului întins, se sectioneaza
bronsia la nivelul marginii inferioare a pensei; sectiunea se face progresivl pe masura
ce transa de sectiune este suturata cu fire nerezorbabile separate, echidistant, ca În
procedeul Sweet. Dupa ce bronsia a fost închisa ermetic, se leaga posterior firul
amplasat la Început, Încît se obtine o plicaturare a bronsiei în forma de "U" cu bratele
intim acolate între ele.
Procedeul Uglov se executa cu bronhofixatorul (un aparat imaginat de Uglov);
dupa ce bronsia a fost disecata si eliberata se aplica bronhofixatorul, pe partea pro-
ximala a bronsiei strîngîndu-se ..în asa fel, încît sa nu zdrobeasca muco.asasau. sa rupa
cartilajele. - ,
Distal se aplica o pensa strivitoare, iar între ele se sectioneaza bronsia; se badi-
joneaza cu iod si apoi se sutureaza bontul bronsic cu fire separate, echidistante, la
3-4 mm, distanta Între ele. Se face proba prin hiperpresiune anestezica si se 'scoate
definitiv bronhofixatorul.
Tehnica Klinkeberg a fost foarte mult utilizata în practica. Se diseca si izoleaza
bronsia, se pune o pensa Thomas Price fara dinti pe bronsie, se sectioneaza, apoi se
aplica un surget dublu încrucisat, ca sireturile de la pantofi; primul si ultimul punct
sînt scoase la fata laterala a bronsiei. Punctele intermediare sînt trecute strict sub
pensa. Se scoate' Încet, iar fiecare' fir este tractionat (Întins) la cele 2 extremitati;
extremitatile firelor sînt Înnodate pe partea laterala a bronsiei, Închizînd În mo.d er-
metic bo.ntul bro.nsic. Are dezavantajul ca se traumatizeaza si devitalizeaza bo.ntul

Jq;~~ . rr-r-t=+ h\ \\
/////.11);0.
Fig. x'16 - Tehnica Klinkenberg.

bro.nsic prin punerea pensei si se ivesc unele dificultati de extractie a acestui fir lung.
pe cale endo.sco.pica, În cazul În care a survenit a co.mplicatie de tipul fistulei bronsice
(fig. X. 16).
To.ate pro.cedeele descrise pîna acum, fie cu fire separate, fie surjet, cu diferite
materiale de sutura. prezinta marele dezavantaj ca firele trec prin lumenul bro.nsic.
creÎndu-se astfel a so.lutie de co.ntinuitate Între bo.ntul bro.nsic si tesutul mediastinal.

174
cu posibilitatea unor complicatii ca fistula bronsicasi empiemul sau diferite forme de
patologie de bont bronsic.
Un procedeu care a cautat sa evite aceste neajunsuri, este procedeul Metras.
Este similar cu procedeul de sutura arteriala a lui Carrel (fig. X. 17). În acest procedeu
firul este extramucos, nu patrunde În lumenul bronsiei si se executa cu bronsia des-

Fig. X.17 - Tehnica Metras: Sutura bron- Fig. X.18 - Tehnica Metras - Sutura bren-
siei primitive stîngi razant la carena. siei primitive stîngi În continuare.

chisa ca În procedeul Sweet), cu fire cu ac atraumatic foarte subtire, 0000 si 00000


pentru bronsiile segmentare similare cu suturi le pentru artera, În chirurgia vascu-
Iara. Este un procedeu cu multe avantaje incontestabile, fata de celelalte procedee
descrise (fig. X. 18).
Procedeele de sutura bronsica cu aparatele mecanice de tip UKB si UKL so-
vietice, respecta toate conditiile unei suturi bronsice si au adus un progres evident
În tehnicile de rezectie pulmonara (fig. X. 19). Suturile se executa rapid, agrafele
de Tantal (1 sau doua rînduri de agrafe) sînt bine tolerate de tesuturi si au avantajul
Ea atunci CÎnd sînt bine manipulate nu devitalizeaza bronsia si nu fractureaza carti-
lagiile supraiacente; pot fi utilizate dupa procedeul c1inicii noastre (prof. C. Coman),
si la resuturarea bronsiei, În cazul În care, din diferite motive, sutura nu a fost co-
rectala prima folosire a aparatului (fig. X. 20); În plus, pot fi utilizate cu mult succes
si la sutura unor punti parenchimatoase, la crearea de noi scizuri sau la rezectia unor
zone circumscrise din parenchimul pulmonar, atunci CÎnd se cere o rezectie limitata
(În cazul unor leziuni foarte circumscrise ale parenchimului pulmonar periferic).
Utilizam În clinica, exclusiv, pentru suturile bontului bronsic, aparatele me-
canice de sutura, cu rezultate foarte bune. Pentru profilaxia fistulei bronsice utîlizam

175
În unele cazuri, pleuralizarea bontului bronsic, cu un lambou solid de pleura parie-
tala sau Înfundarea bontului bronsic dupa pneumonectomie, cu 2 fire, În mediastin.
În unele cazuri procedam si la Înfundarea bontlliui bronsic În parenchim, dupa
p'rocedeui lui Nuboer.

Fig. X.19 - Sutura automata a bron- Fig. X.20 - Tractiunea cu fire a bontului
~iei cu aparate so'.'ietice, cu agrafe bronsic si resuturarea cu aparatul de sutura
de tantal. mecanica (procedeu prof. Coman).

Tehnici chirurgicale folosite În leziunile pericardice si cardio-vas-


culare

Leziunile traumatice cardio-pericardice si vaseulare se Întîlnesc relativ rar În


practica medicala, din cauza faptului ca În marea lor majoritate sînt grave si nu mai
aj ung la spital; cele aj unse la spital sînt mai usoare si teoretic pot fi rezolvate cu succes.
Tehnicile folosite de sutura vasculara trebuie sa respecte urmatoarele principii:
- Disectia În teaca a vasului lezat În amont si' În aval, dupa efectuareauriei
hemostaze provizorii, cu ajutorul degetului sau a unei pense atraumatice (fig. X. 21).
- "Luminarea" cîmpului operator prin aspirarea sîngelui.
-Inspectarealeziunii si fixarea planului operator: sutura, anastomoza sau
ligatura. .
- Folosirea unui instrumentar special si a unor metode de sutura cu 2.ce atrau-
matice foarte fine, cu 2.ce la 2.mbele capete ale firului.
- Folosirea În plaga a anticoagulantelor si trecerea firelor de sutura prin o[eu
de parafina steril. .
Conditiile unei suturi vasculare corecte sînt: sa fie ?traumatica; sa nu fie ste-
nozanta; sa fie facuta cu "intima la intima"; sa fie solida; sa fie hemostatica.
Suturi le vasculare sînt de mai multe tipuri: sutura laterala; "by pass", anasto-
moza cap la cap; folosire de "patch" În leziunile vasculare mai Întinse. '
Suturile vasculare trebuiesc facute cu mare acurateta tehnica, deoarece pot fi
urmate de incidente si accidente ce o pot compromite, sau pot deveni foarte grave:
hemoragie (se va reface sutura); tromboza vasului suturat.

176
Tehnica suturi/or vascu/are poate fi executata manual sau automat cu aparatele
de sutura vasculara.
Suturile vasculare manuale. Constituie procedeul ideal de restabilire a fluxului
sanguin În cazurile de rupturi traumatice vasculare si În chirurgia reconstructiva a
aparatului cardiovascular (cord, artere, vase mari, vene mari etc.).

Fig. X.21 .. Hemostaza di-


gitala si sutura manuala.

o executie corecta a interventiei presupune:


- manipularea cu multa delicatete a vasului de sutura;
- utilizarea medicamentelor anticoagulante În plaga operatorie;
- utilizarea de materiale de sutura foarte fine (ace atraumatice fine - 000000
- În asa fel Încît acolarea suturii sa se faca (sa se realizeze) "intima pe intima";
-folosirea de instrumente fine (trusa vasculara, cu pense vasculare atrauma-
tice, cu foarfece foarte fine, pense "moschitto", ata parafinata, ace atraumatice, pense
fine de disectie, pense buldog etc.).
Suturile vasculare laterale sînt indicate În /eziunile vasculare partiale, În leziu-
nile operatorii, accidente vasculare intraoperatorii, tinÎndu-se seama de importanta
vasului de sutura, pozitia sa anatomica, posibilitatile de plasare a unei pense vascu-
Iare laterale, prin care sa poata fi oprita hemoragia, sau de plasare a clampelor vas-
culare. Sutura laterala poate fi aplicata, În cazurile indicate, În toate leziunile cardio-
vasculare: la miocard, laatrii, artere pulmonare, vase de calibru mijlociu, vena cava,
venele pulmonare, aorta. Di!] aceste motive trebuiesc bine cunoscute atît topografia
În care se va gasi sutura, modalitatile de plas.are a celor mai eficiente mijloace de he-
mostaza provizorie prin plasarea penselor adecvate, cît si succesiunile gesturilor chi-
rurgicale prin care sa se ajunga la hemostaza definitiva, În raport cu situatia data:
exemplu În chirurgia pulmonara, În accidentele vasculare introperatorii, folosim
compresiunea digitala hemostatica apoi uscarea cîmpului operator prin aspirarea
sîngelui si numai dupa aceea plasam pensa Derra-Satinschi si apreciem posibilitatile

177
12 - urgentele medico - chirurgicale toracic€
Tehnica suturi lor vasculare poate fi executata manual sau automat cu aparatele
de sutura vasculara.
Suturi le vasculare manuale. Constituie procedeul ideal de restabilire a fluxului
sanguin În cazurile de rupturi traumatice vasculare si În chirurgia reconstructiva a
aparatului cardiovascular (cord, artere, vase mari, vene mari etc.).

Fig. X.21 .. Hemostaza di-


gitala si sutura manuala.

o executie corecta a interventiei presupune:


- manipularea cu multa delicatete a vasului de sutura;
- utilizarea medicamentelor anticoagulante În plaga operatorie;
- utilizarea de materiale de sutura foarte fine (ace atraumatice fine - 000000
- În asa fel Încît acolarea suturii sa se faca (sa se realizeze) "intima pe intima";
-folosirea de instrumente fine (trusa vasculara, cu pense vasculare atrauma-
tice, cu foarfece foarte fine, pense "moschitto", ata parafinata, ace atraumatice, pense
fine de disectie, pense buldog etc.).
Suturi le vasculare laterale sînt indicate În leziunile vasculare partiale, În leziu-
nile operatorii, accidente vasculare intraoperatorii, tinÎndu-se seama de importanta
vasului de sutura, pozitia sa anatomica, posibilitatile de plasare a unei pense vascu-
Iare laterale, prin care sa poata fi oprita hemoragia, sau de plasare a clampelor vas-
culare. Sutura laterala poate fi aplicata, În cazurile indicate, În toate leziunile cardio-
vasculare: la miocard, la atrii, artere pulmonare, vase de calibru mijlociu, vena cava,
venele pulmonare, aorta. Din aceste motive trebuiesc bine cunoscute atît topografia
În care se va gasi sutura, modaiitatile de plasare a celor mai eficiente mijloace de he-
mostaza provizorie prin plasarea penselor adecvate, cît si succesiunile gesturilor chi-
rurgicale prin care sa se ajunga la hemostaza definitiva, În raport cu situatia data:
exemplu În chirurgia pulmonara, În accidentele vasculare introperatorii, folosim
compresiunea digitala hemostatica apoi uscarea cîmpului operator prin aspirarea
sîngelui si numai dupa aceea plasam pensa Derra-Satinschi si apreciem posibilitatile

177
12 - urgentele medico - chirurgicale toraciCE
de sutura laterala. Exista numeroase modalitati de rezolvare a acestor accidente dar.
În esenta tehnica este urmatoarea:
Adventicea vasculara este Îndepartata (daca este posibil În unele cazuri) Cl1
grije; În plagile vasculare vechi, marginile plagii vasculare trebuiesc avivate cu multa
grija. Se a pi ica 2 -3
fi re de sutu ra "a la Carrel", pentru apropierea sau fixarea cape-
telor vasculare. Prin tractiunea acestor fire se poate face apropierea corecta a plagii

Fig. X.22 - a. Hemostaza digitaia si sutura vasculara; b. sutura de miocard;


c. acoperirea suturii vasculare cu pleura mediastinaia; d. sutura vascLJlara cu
fire În "U".

de sutura, revarsÎndu-se aceste margini pentru ca intima sa fie În contact cu intima.


Sutura se face fie printr-un surget, fara ca firele sa patrunda În lumenul vasului, fie
puncte separate, echidistante dar nepenetrabi1e În lumen, fie puncte În "U" sau "su-
tura saltelarului" (daca stofa vasculara este suficienta). Sutura se va Începe dinspre
partea posterioara, se va continua pe peretii laterali si apoi pe peretele anterior, În
raport cu ruptura vasculara, În raport cu felul rupturii: lineare, neregulate, agresive
etc. (fig. X. 22). Este bine ca plaga operatorie sa fie Îmbibata cu anticoagulante.
pupa terminarea suturii, se vor ridica treptat pensele respective (sau garoul -
În ca7.ul uterelor periferice); mai Întîi pensa de la capatul periferic si apoi cea de pe
capatul central (Ia vena, se va proceda invers: Întîi se ridica pensa de pe capatul cen-
tral si apoi cel periferic). Daca Între punctele de sutura se observa ca mai apare sînge,
seva tampona cu ser fiziologic cald, sau se vor aplica cîteva puncte de sutura supli-
mentare; (pensele de hemostaza vor fi Înmansonate cu cauciuc).
. Anastomoza cap la cap este utilizata În leziunile vasculare complete, chirurgia
vasculara de reconstructie (by-pass vascular) suturile aortice, eventratia de aorta,
suturi le vasculare periferice etc. Se procedeaza la eliberearea capetelor arterei le-
zate (În cazurile de traumatisme) sau se actioneaza sub pense speciale, care se aplica
pe capetele centrale si periferice ale vasului. Se apropie capetele vasculare, se trage
adventicea cu o pensa pîna la 1-2 cm, dincolo de marginea vasului sectionat. Se
spala lumenul fiecarui segment vascular pentru a Îndeparta eventualele cheaguri.
Se aplica fie sutura prin fire separate echidistante, ÎncepÎndu-se dinspre posterior
(dupa ce au fost puse 2 -3 fire de fixare "a la Carrel", pentru tracti une fina sau sutura

178
În "U" solidarizata la nivelul punctelor de fixare pe toata circumferinta vasului), sau
se utilizeaza un surget continuu. Vor fi evitate punctele de sutura penetrante (trans-
fixiante).
Tehnica de sutura arteriala mecanica, cu aparatele de sutura vasculara sovietice
este urmatoa rea:
- Dupaces-auaplicat pensele de hemostaza (sau garoul) la distantele respective
de locul suturii (aproximativ 5 cm) se descopera capetele vasului proximal si distal.
Aparatul este compus din doua bucati si fiecare se aplica la nivelul fiecarui capat vas-
cular (distal si proximal). Cu doua pense fine se rasfrÎng margini le vasului peste capetele
aparatului, pentru ca acesta sa Înconjure si sa mansonezecomplet aparatul.Celedoua
jumatati ale aparatului se apropie si se angreneaza, apasÎndu-se pe o pedala ca la
aparatele pentru sutura bronsiei; vasee sînt prinse cu agrafe fine de tantal, În "U".
Se scoate aparatul si se rasfrÎng capetele vasului.

Sutura pericardului

Rupturile de pericard vor fi suturate numai daca sînt mari si exista riscul luxa-
tiei extrapericardice a inimii; cele mici vor fi suturate incomplet pentru a permite
drenajul sîngelui din cavitatea pericardica În torace si de aici prin tuburile de dren,
În afara. Vom acorda atentie ca sutura bresei pericardice sa nu prinda nervul frenic
deoarece, de regula, rupturile pericardice sînt anterioare si paralele cu nervul frenic.

Suturile miocardului

Indicate În rupturile de miocard sau În plagile Întepate (icepeack) ale inimii.


Sutura este simpla: se face cu fire atraumatice solide trecute În "U" cu menajarea ra-
murilor arterelor coronare (fig. X. 23).

Fig. X.23 - Sutura miocardului.

Calea de abord ideala pentru regiunea cardio-pericardica ramîne sternotomia


mediana Holman-Velti.
În cazul În care Însa traumatismui intereseaza si ambele hemitorace, vom folosi
sternotomia transversala Jonshon-Kerby care da acces si asupra ambelor cavitati to-

.179
racice, respectiv ne permite si repararea leziunilor pulmonare. În cazul În care trau-
matismul deschis intereseaza hemitoracele stîng, vom folosi cu succes toracotomia
stînga pentru sutura leziunilor cardio-pericardic'e. Din propria noastra experienta
am dori sa subliniem cîteva aspecte practice: dupa efecturea toracotomiei stîngi,
dupa evacuarea sîngelui, pericardul fiind intact chiar, În plagile Întepate cardiace,
sîntem tentati sa consideram ca nu mai sînt Iezi uni, desi plaga penetranta toracica
are orificiul de intrare În regiunea toracica anterioara stînga parasternal. Vom pro-
ceda astfel: vom punctiona pericardul si daca vom gasi sînge, vom deschide pericar-
dul paralel, anterior de nervul frenic, pe o lungime de aproximativ 10 cm; vom as-
pira sîngele din pericard si vom gasi plaga cardiaca care cel mai ades este obstruata
de un cheag; vom trece 1-2 fire În "U" la nivelul plagii, vom aspira cheagul si vom
strînge firele. Vom reface pericardul cu ajutorul a 3-4fire simple, lasînd o mica por-
tiune nesuturata pentru a se drena sîngele din pericard. Vom drena dublu hemito-
racele stîng si vom reface toracotomia.
Un alt aspect deosebit al leziunilor cardiace ÎntÎlnite În experienta noastra,
pe care dori m sa-I prezentam, se refera la corpi i strai ni intracardiaci, uneori foarte
dificil de reperat si de extras (mai ales acele de croitor).
Un asemenea caz a pus probleme dificile de tratament: examenul radiologic a
aratat prezenta unui ac În hemrtoracele stîng; se pune diagnosticul de corp strain
endotoracic, se face toracotomie stînga, se cauta cu toata atentia acul În plamîn si
nu se gaseste; o radiografie pe masa de operatie arata totusi prezenta acului În
torace, ac cu o lungime de 6-7 cm; se deschide pericardul se inspecteaza fata ante-
rioara a cordului, deoarece acul patrunde În torace prin spatiul III intercosta! para-
sternal, si nu se gaseste acul. Se pun fire de reper pe pericardul deschis, se face
radiografie pe masa si se constata prezenta acului În aceasta zona; se ridica vîrful
cordului, se introduce mîna În fundul de sac al lui Haller, se gaseste 1/4 din ac
afara, iar restul implantat În ventriculul stîng. Se extrage acul; se reface pericardul
dupa maniera cunoscuta, se reface toracotomia. Acul a migrat, avînd un traiect
curios: perete toracic, segment ventral pulmonar, ventricul drept, ventricul stîng.
Bolnava a supravietuit 7 zile cu acul În cord; evolutia postoperatorie a fost favorabi Ia.

Tehnici chirurgicale indicate În leziunile traumatice ale esofagului

Esofagul este mai rar interesat În traumatismele toracice; el poate fi Însa trau-
matizat iatrogen, În manevre endoscopice, mai a les În di latatiile facute pentru stenoza
postcaustica. EI mai" poate fi lez~t prin corpi straini ingerati (accidental sau În scop
de suicid). Suturi le esofagului trebuie sa tina cont de structura sa anatomica deo-
sebita:
- este segmentul de tub digestiv cu vascularizatia cea mai saraca;
- nu a re seroasa;
- partea cea mai solida a sa este reprezentata de submucoasa;
- din cauza lipsei seroasei vom acoperi sutura cu un lambou de pleura
parietala;
-vom asocia o gastrostoma pentru 21 de zile, pentru a pune sutura În repaus
pîna la cicatrizare, dupa care vom relua alimentatia orala.

180
Tehnica suturii leziunilor traumatice ale esofagului pentru
esofagul toracic

Abordul este prin toracotomie dreapta sau stînga. Sutura se face În 2 stra-
t uri:
- sutura mucoasei cu catgut subtire va fi eversata catre interior, cu fire
separate;
- sutura submucoasei cu fire de ata, este partea solida a suturii, va fi facuta
tot cu fire separate;
- mansonarea suturii cu un lambou de pleura parietala este oblgatorie, din
cauza lipsei seroasei propri i esofagiene.
Gastrostomia trebuie practicata În aceeasi sedinta operatorie, dupa terminarea
suturii esofagului; drenajul toracelui si Încheierea toracotomiei.
Gastrostomia poate fi indicata ca timp pregatitor pentru esofagoplastii, arsuri
esofagiene postcaustice, perforatii traumatice esofagiene (cînd s-a putut efectua
sutura per primam a esofagului), mediastinite supurate, fistule eso-traheale, eso-
bronsice, ~ancere pulmonare cu stenoze extrinsece ale esofagului, cancere esofa-
giene etc. In majoritatea cazurilor este practicata ca o solutie de moment, pîna la
vindecare prin alte interventii chirurgicale; sau pentru punerea În repaus a suturii
esofagiene; poate fi Însa si permanenta, În cancerele esofagiene inoperabile. Trebuie
de asemenea sa avem În vedere ca În unele cazuri, dupa ameliorarea starii generale
se poate practica o esofagoplastie cu material gastric (tehnica Gavriliu); de aceea se
va utiliza gastrostomie tip Gavriliu, cu guleras peritoneal; cu pastrarea intac~a a
marii curburi. Anestezia este locala; daca este simultan cu sutura esofagiana, aneste-
zia este generala.
Tehnica: incizia mediana, subxifoidiana (mai rar paramediana) de aproximativ
4-6 cm. Se patrunde În cavitatea peritoneala, se repereaza stomacul, exteriorizÎn-
du-se În:plaga o portiune din fata sa anterioara. Locul viitoarei stome se alege cît
mai aproape de mica curbura si cît mai departe de pilor (Ia copii, aproape de car-
die). Se alege o portiune mai putin vascularizata, se prinde peretele gastric cu
2 pense "Chaput", formÎndu-se prin tractiunea acestora, un con gastric (fig. X. 24).
Se introduce restul stomacului În cavitatea peritoneala. Se trece un fir circular de
ata prin seroasa si musculoasa În jurul viitoarei stome (fig. X. 25). Se sectioneaza
peretele: gastric, se face hemostaza sectiunii cu un fir circular de catgut; se intro-
duce tubul Pezzer cel mai gros (a carui ciuperca am taiat-o) În stomac; CÎt mai
etans.
Se apuca peretele gastric cu o pensa, se Înfunda tubul gastric folosind firul
În bursa de la baza conului gastric efectuat la Început. Incizia gastrica intereseaza
sero-musculoasa si mucoasa, care uneori are tendinta sa alunece sub bisturiu. Inci-
zia si orificiul tr~buie sa fie În .asa fel facute (cîte m~i mici) Încît sa permita intro-
ducerea unei sonde Pezzer mai groasa, pentru alimentatia În mod corespunzator a
ilOinavului. Sonda Pezzer trebuie pregatita Înainte, prin taierea circulara a ciupercii,
ramînînd gulerul de cauciuc. Se introduce sonda Pezzer cu o pensa Kocher (fig.X.26),
se strînge firul de bursa rasfrÎngÎndu-se Înauntru portiunea de con gastric dintre
firul bursei si orificiul pe unde a fost introdus Pezzerul. Pentru a consolida mai
bine gastrostomia, se mai face o bursa, iar prin strîngerea firului acestei burse, o
portiune mai mica a peretelui gastric se invagineaza odata cu tubul (fig. X. 27).
Dupa aceste tehnici se trec 2 fire de nylon groase, prin se roasa si musculatura
gastrica, situate - unul deasupr~ tubului si altul sub tubul Pezzer care a fost intro":

181
dus În stomac. Aceste fire se trec prin muschiul marele drept abdominal si apone-
vroza (fig. X. 28) si se trage peritoneul În afara; apoi se leaga separat aceste fire.
facînd În jurul tubului un guleras din peritoneul parietal. Aceasta este tehnica gas-
trostomiei cu guleras, procedeul Dan Gavriliu. Nu am folosit si nu recomandam
gastrostomia tubulara "a la Witzel".

Fig. x'24 - Fixarea locului viitoarei Fig. x'25 - Efectuarea bursei În jurul
gastrostom ii. vi itoarei stome.

Fig. x'26 - Introducerea sondei Pezzer În Fig. x'2? - Strîngerea firului de la


stomac. bursa, cu Înfundarea tubului,.

Se sutureaza plaga operatorie, se face pansamentul, iar sonda Pezzer este astu-
pata cu un dop. Se poafe relua alimentatia pe tub dupa 6-8 ore, cu cantitati mici
si repetate de alimente lichide.

182
"
'"
Fig. x'28 - Dupa trecerea firelor prin
peretele gastric si abdominal, se realizeaza
gulerasul peritoneal În jurul sondei gastrice.
Sectiunea la nivelul tubului de dren.

Traheostomia

Traheostomia nu trebuie considerata ca o tehnica chirurgicala minora, lipsita


de interes; dimpotriva, azi mai mult chiar ca În trecut, datorita cresterii duratei
vieti i si a posibi Iitati lor terapeutice med icamentoase si În special a antibioterapiei,
a chimioterapiei si a metodelor moderne de reanimare cu protezare mecanica a
respiratiei, am putea spune ca traheostomia a fost readusa În actualitatea terapeutica
moderna.
Din pacate ea a fost practic "uitata" si desi, teoretic, orice medic trebuie sa
stie sa faca o traheostomie corecta, sa o indice si sa o execute la timp, foarte
putini o practica, foarte putini o pretuiesc si stiu sa o practice corect, cu toate
_ca metoda are multe indicatii si ar putea salva viata multor bolnavi; mai ales În uni-
tatile În care nu exista În permanenta un anestezist reanimator capabil sa intubeze
bolnavuI si sa Înlocuiasca astfel traheostomia.
Traheostomia trebuie considerata ca un act chirurgical major; ea angajeaza
atît pe medic, care este obligat sa o supravegheze si sa o Îngrijeasca continuu, cît
si .pe bolnav În ceea ce priveste 'prezentul, prognosticul imediat, cît si complicatiile
tardive care pot sa apara si trebuiesc diagnosticate si tratate la timp. În contradictie
cu cele afirmate mai sus, traheostomia pare la prima vedere o tehnica simpla, lipsita
de accidente; tocmai din aceste motive am fost obligati de la Început sa-i prezen-
tam caracteristicile, fara Î~sa a-i speria pe chirurgi si sa-i determinam sa se teama
.de ea. Respectarea riguroasa a tehnicii pe care o vom prezenta va demonstra totusi
simplitatea ei daca este facuta corect .
. Istoric. Prima traheostomie mentionata istoric, ar fi fost facuta de Brassalova,
medicul curant al lui Carol Quintul si al lui Francisc I al Frantei. Se pare ca traheosto-
mia.a fost cunoscuta si practicata Înca din antichitate. Astfel sînt mentionate 2 tablite
cu 3600 de ani Înaintea erei noastre, despre traheostomie: una a regelui Aha, gasita
ia Adydas, si alt~ mai tÎrziu;'a regelui egiptean Djer, gasita la Sakkara. Asclepiade
(un secol Înainteaerei noastre) pare ca a practicat-o si el.

.183
Traheostomia s-a bucurat Însa foarte multa vreme de o proasta reputatie, ast-
fel ca un aforism al lui Aretee din Cappadocia spun~ ca: "Plaga de traheostomie este
nevindecabila din cauza marginilor cartilaginoase care nu se pot cicatriza". Ea a fost
reabi Iitata abia acum 35 de ani, pentru tratamentul insuficientelor respi ratori i; a
permis salvarea multor vieti si ameliorarea posibilitatilor terapeutice În numeroase
domenii, atît medicale cît si chirurgicale: mai ales autorii danezi au practicat-o În
urma epidemiei de poliomielita din 1952, În care multi bolnavi cu paralizie tip Dan-
dry au putut fi salvati.
Insistam, ca traheostomia, desi simpla ca executie, este totusi o interventie
chirurgicala În care unele neatentii de tehnica pot duce la complicatii de o gravitate
exceptionala, mai ales la un bolnav În stare grava, la care orice complicatie poate
fi fatala.
De asemenea subliniem ca traheostomia nu este o operatie mica, ci un act
important, a carei executie trebuie sa fie impecabila, si care cere Îngrijiri foarte
precise postoperatorii si angajeaza adesea viitorul bolnavului, dupa terminarea episo-
dului acut pentru care s-a efectuat.
Daca timp de ani, asa cum am mai spus, traheostomia era indicata numai În
cazurile de blocaje ale cailor respiratorii superioare, indicatiile ei ilU fost extinse
si ea a fost repusa la loc de cinste de catre danezi, În urma epidemiei de poliomie-
lita (1952); cu ajutorul traheostomiei au fost salvati bolnavi atinsi de paralizie
respiratorie, iar În prezent indicatiile ei s-au extins si mai mult, mai ales În trauma-
tologie.
Bazele fiziopatologice ale traheostomiei. Traheostomia are urmatoarele conse-
cinte ventilatorii: diminua spatiul mort; suprima obstacolul glotic; ofera posibili-
tatea de a aspira secretiile endotraheale si bronsice.
Vom explica pe scurt aceste consecinte fiziopatologice ale traheostomiei:
- Micsorarea spatiului mort. Spatiul mort este reprezentat de portiunea
din tractul respirator care nu participa la respiratia cuprinsa Între caile respiratorii
superioare (nari, gura), si terminatiile bronsice (numite bronsiile respiratorii). Deci
spatiul mort reprezinta toata portiunea din tractul aerian care nu serveste la schim-
burile gazoase Între sînge si aer.
Deschiderea suprasternala exclude deci caile respiratorii superioare, spatiul
mort este de 200-250 ce., traheostomia reducîndu-I la 80-100 ce. Aceasta redu-
cere are un rol foarte important: ea va permite reînnoirea aerului a/veolar cu pretul
unor deplasari cu mult mai mici ale coloanei aeriene, care ocupa bronsiile si traheea.
- Suprimarea obstacolului glotic. Asa cum am aratat la capitolul, "servitutiie
pIamÎnului".- În mod normal, inspiratia este datorata eforturilor muschilor inspi-
ratori si anume: coborîrea diafragmului care lucreaza ca un piston de seringa,.
ridicarea coastelor ete. Expiratia este Însa un fenomen pasiv datorita În primul
rînd prezentei membranei elastice intrapulmonare si presiunii abdominale care sînt su-
ficiente pentru a determina urcarea diafragmului si a coastelor si revenirea lor dupa
efortul muscular; plamÎnul, asa cum am demonstrat, este un organ elastic care
Îsi revine În pozitia initiala dupa ce a fost destins. Aerul va fi Împins deci din
plamîn fara efort; fara cheltuieli de energie.
În majoritatea cazurilor de insuficienta respiratorie acuta, la bolnavi operati
pe torace sau abdomen si mai ales În cazul traumatismelor toracice craniene sau la
politraumatizati, apare un mecanism reflex si anume: geamatul care este de fapt o
expiratie cu glota semideschisa. Aceasta Închidere partiala a glotei Împiedica circu-
latia aerului prin uborele traheobronsic. Pentru ca expiratia sa se faca normal,
În aceste cazuri de geamat intra În joc muschii expiratori abdominali. Expiratia
devine astfel, din pasiva În activa si necesita o contractie musculara puternica
care duce la oboseala si la un consum crescut de oxigen care poate atinge cifre
impresionante, pîna la 50% din consumul total de oxigen; reamintim ca În mod
normal, muschii respiratori se multumesc doar cu un consum de 4-5% din
consumul total de oxigen al organismului; acest consum exagerat deregleaza si mai
mult functiile organismului deja decompensate.
Simpla suprimare prin traheostomie a obstacolului giotic, face deci sa dispara
?cest obstacol În calea expiratiei. Acest efect, ?daugat la cel al diminuarii spatiului
mort, cr~ste si mai mult avantajele fiziologice ?Ie traheostomiei.
- In ?fara de aceste ?vantaje, În caz de expiratie fortata pe un obstacol glotic,
se creeaza În trahee si bronsii o crestere importanta de presiune, care se reper-
cuteaza nefavorabil asupra circulatiei intrapulmonare; acest fenomen se petrece mai
ales În cazurile În care dinamica generala este perturbata (Ia traumatisme si politrau-
matisme, hemoragii, insuficienta cardiaca), creÎnd hipertensiune În mica circulatie si
transformînd inima dreapta dintr-o pompa cu joasa presiune Într-una cu presiune
ridicata.
Avantajele traheostomiei se deduc din bazele fiziopatologice expuse mai sus;
aceste avantaje sînt Însa mult mai mari; ne permitem si noi sa le subliniem, chiar
daca pe unele le repetam:
- Reduce spatiul mort al aparatului respirator de la 250-300 ce. cît este În
mod normal, la aproximativ 150-100 cc, micsorÎnd astfel efortul fluxului aerian.
- Suprima obstacolul glotei, retransformÎnd expiratia dintr-un act activ, foarte
costisitor (aproximativ 50% din consumul de oxigen al organismului) cum este În
expiratie cu glota semiÎnchisa, Într-un act pasiv, necostisitor, cum este În mod nor-
mal.
- Suprima hipertensiunea din arborele bronsic si deci din circulatia sanguina
pulmonara, usurînd activitatea inimii drepte.
- Permiteti aspiratia secretiilor traheobronsice si permite asigurarea "air
way" atît de necesar respi ratiei.
- Permite oxigenarea directa prin acul introdus pe sonda de intubatie, cu
recomandarea ca oxigenul sa fie cald si umezit, trecut deci printr-un barboteur.
- Permite racordarea sondei la un aparat de protezare mecanica a respira-
tiei, la bolnavi care au ?semenea indicatie si numai sub supravegherea stricata a reani-
matorului si a controlului parametrilor; administrarea de T.A.M. fiind obligatorie!
aparatul de proteza re monitorizat si cu controlul automat al presiunilor se aplica
numai dupa aspiratia completa a secretiilor si fara crearea hipertensiunii În arbo-
rele traheobronsic.
- Anihilea~a respiratia paradoxala În voletele mobile toracice, prin racor-
darea sondei la un aparat de protezare mecanica a respiratiei, prin asa numitul
mecanism de pneumatoza interna.
- Permite aspiratia corpi lor straini intrabronsici.
- Permite spaIaturile intrabronsice În anumite afectiuni ca proteinoza alveo"
Iara, În anumite afectiuni ale surfactantului pulmonar ete.
- Poate permite aspiratia cheaguri lor si a mulajelor bronsice dupa hemop-
tizii grave, cu asfixia bolnavilor, datorita blocajului cailor aeriene, fiind cunoscut
faptul ca (dupa parerea noastra) moartea În hemoptizii este provocata, În mare
masura, prin acest mecanism.

185
Pe lînga aceste avantaje incontestabile, traheostomia are Însa si o serie de
dezavantaje, datorita carora disputa dintre traheostomie si intubatie a fost cîsti-
gata "În parte" de intubatie, care are de asemenea cîteva dezavantaje, pe care
sîntem obligati sa le precizam: necesita un anestezist reanimator si un instrumentar
special, nu poate fi mentinuta multavreme (dupa unii autori maximum 14 zile, peri-
oada În care bolnavul nu poate fi alimentat pe cale orala), trebuie mentinuta Într-o
stare de anestezie usoara pentru sonda, poate duce la stenoze traheale, cînd intu-
batia a fost prea prelungita etc.
Dezavantajele traheostomiei sînt urmatoarele:
- Necesita o tehnica chirugicala În plus, nu lipsita de incidente si de acci-
dente.
- Desdiide o poarta de infectie la un bolnav deja infectat, sau viitor infec-
tat (traumatizanti, pol itraumatizati, insuficienti respirator, Încarcati b ronsic).
- Necesita Îngrijiri speciale permanente, de un personal calificat si care sa
fie repartizat exclusiv la Îngrijirea bolnavilor.
- Lasa cicatrice inestetica, mai ales la femei, de aceea preferam incizia supra-
sternala care poate fi mascata.
-'
- Poate fi urmata de complicatii tardive ca stenoza traheala posttraheostom ie,
care necesita interventii chirurgicale de mare anvergura, tip rezectie de trahee cu
anastomoza cap la cap.
Totusi punînd În balanta avantajele mari ale trilheostomiei, cu aceste dez-
avantaje, credem ca ele nu diminueaza cu nimic valoarea acestei tehnici atît de
necesare si cele mai deseori de indicatie vitala.
Indicatiile traheostomiei sînt astazi extrem de largi; ele s-au extins, asa cum
am aratat de la Început, mai ales la politraumatizati la traumatismele craniene, si
au depasit cu mult sfera indicatiilor c1asice pentru care azi nu-si mai gaseste impor-
tanta; unele afectiuni pentru care era cel mai frecvent indicata În trecut ca difte-
ria de exemplu, practic au disparut). Indicatiile traheostomiei deriva din avantajele
pe care le-am expus mai sus si ele sînt atît profilactice cît si curative.
Indicatii profilactice
. -Insuficientele pulmonare cronice.·
- Pericolul de edem glotic În intubatia la copii.
- Profilactic, la bolnavii deficienti respirator si care urmeaza sa fie supusi
unor rezectii pulmonare limitate. Unii autori o recomanda În rezectiile de trahee,
pentru a proteja suturile; noi nu sîntem de acord si nu le-am practicat, la cazurile
la care am efectuat r~zectie de trahee cu anastomoza cap la. cap.
Indicatii curative: asfixii, crup difteric, arsuri laringiene, corpi straini În arbo-
rele respirator; abcese laringiene (Ia copii); insuficienta respira10rie acuta; inundatii
traheo-bronsice postoperatorii; În unele· hemoptizii, cu cheaguri si asfixie; come;
traumatisme craniene; traumatisme toracice cu respiratie paradoxala; În chirurgia
traheei; În chirurgia laringelui, pentru canulatie si adaptare la aparatele de respi-
ratie artificiala; Încarcarea bronsica, cu cercul vicios al lui Cournand; sindrom Mendel-
son; inundatie traheobronsica; tumori traheale superioare inoperabile; cancer la-
ringian cu traheostomie permanenta.
Am mentionat aspectul profilatic sau preventiv al traheostomiei temporare;
subliniem Însa faptul ca, indiferent daca traheostomia se efectueaza de urgenta sau

186
În conditii obisnuite, ea trebuie facuta În timp util: sa nu uitam aforismele lui
Jahey "cînd te gîndesti si te decizi la o traheostomie, sa te grabesti, pentru ca :deja
se poate sa fie prea tîrziu" sau al lui By6rk: "Am regretat numai atunci cînd nu am
practicat-o la timp".
Traheostomia, denumita pe buna dreptate si "interventia salvatoare", trebuie
sa Îndeplineasca urmatoarele conditii:
- Sa fie indicata la timp, Înaintea instalarii tulburarii ireversibile.
_. Sa fie extrem de rapida.
- Sa fie corecta.
- Sa fie fara incidente sau accidente, care, adaugate la starea grava a bolna-
vului, pot duce la un deznodamînt fatal.
- Sa nu se uite ca S.N.C. nu poate suporta o anoxie mai mare de 10 minute;
deci, timpul pîna la deschiderea traheei sa fie sub 2-3 minute.
- Sa nu fie delabranta.
- Sa fie economica din punct de vedere anatomic.
- Sa fie estetica.
- Sa fie bine Întretinuta si suprimata la timp, avînd În vedere ca retraheoto-
mizarea este extrem de dificila si intubatia dupa traheostomie, de asemenea, daca
traheostomia n-a fost corect facuta si corect Întreti nuta.
Tehnica traheostomiei este destul de simpla si se poate executa În cîteva mi-
nute. Trusa de urgenta trebuie pregatita si sa fie gata oricînd, În salile de operatie
si de reanimare. Aceste truse trebuie sa cuprinda canule pentru traheostomie tip
Kirschner (de argint, care sînt numerotate de la 00 pîna la 6); cele mai folosite sînt
canulele nr. 5, care au fost oarecum parasite; de aceea trusa trebuie sa contina
si canula de tip Sjober-Abouker, de cauciuc si cu balonas obstructiv (numerotate
de la 1 pîna la 8). De asemenea instrumentarul mai cuprinde: departatorul Laborde
sau departatoarele Farabeuf; pense de disectie; pense hemostatice; ace; port ac,
seringa, catgut, cateter pentru aspiratie, cîrlig pentru a agata traheea, o sursa de
Dxigen.
Anestezie locala cu xilina 1%. Pozitia
bolnavului, În decubit dorsal, cu gîtui În
extensie, cu un sul sub umeri, atît cît per-
';imite intensita}ea dispneei si starea de asfixie
a bolnavului. In cazuri de insuficienta respi-
ratorie foarte .grava, traheostomia poate fi
facuta În orice po~itie chiar.sisezÎnda.
Chirurgyl :fi~eaza laringele cu policele
si mediusul mîinii stîngi, (fig.X.29), iar cu
indexul drept exploreaza traheea de jos În
sus, pe linia mediana, pîna ce se simte carti-
lagiul cricoid; tine astfel mîna stînga, pîna la
introducerea canulei. Incizia va fi verticala,
de aproximativ 3 cm exact pe linia mediana
a traheei. Unii autori prefera incizia orizon-
tala, la nivelul unui pliu, incizie care are
unele avantaje: este mai estetica, mai etanse,
perpendiculara pe planul inciziei traheale;
canula nu mah?asculeaza si, nu mai, lov,este Fig. X.29 _ Fixarea laringelui cu indexul
peretele_ posterior al traheel. TotusI nOI, pe stîng si traseul inciziei.,

187
experienta noastra mare, recomandam incizia verticala, suprasternala, care are
mari avantaje, usurînd tehnica operatorie care trebuie facuta rapid.
Se incizeaza tesutul celular subcutanat, planul median aponevrotic; se desfac
de o parte si de 2.lta, muschii subhioidieni, Daca tiroida (uneori voluminoasa), apare
la polul superioral inciziei, se Îndeparteaza În sus cu departatorul; foarte rar, dupa
experienta noastra niciodata, În traheostomiile suprasternale, se sectioneaza istmul
tiroidei (fig. X. 30). Hemostaza trebuie sa fie foarte riguroasa. Se Îndeparteaza bine
buzele plagii si se pune În evidenta traheea. Precizam ca daca folosim tehnica indicata
de noi: incizie suprasternala pe linia mediana, cu sectiunea rafeului strict median
si disocierea pe linia mediana a muschilor subhioidieni, ajungem rapid la trahee,
fara sa avem nevoie de hemostaza-tamponare; dupa introducerea canulei În trahee,
se diseca cu degetul traheea, pe ambele margini, În teaca ei, În tesutul peritraheal.
Se vor trece doua fire de nylon denumite "de siguranta" transfixate, laterale
pe trahee, dupa care se va face o incizie În trahee, perpendiculara de aproximativ
1 cm; prin acest orificiu se introduce canula traheala În care s-a montat În prealabil
mandrenul (fig. X. 31). Noi preferam canula fara mandren pentru a se evita intro-
ducerea canulei pe o cale falsa. Dupa introducerea canulei, se introduce pe canula
sonda de aspiratie cu care se aspira rapid secretiile si se oxigeneaza bolnavul cu
sonda racordata la o sursa de oxigen. I:irele de siguranta trecute transfixiant prin
trahee, se trec prin muschii subhioidieni si piele si se Înnoada la piele. Precizam
ca aceste fire laterale transtraheale au fost trecute În "U". InnodÎnd firele la piele,

Fig. x'30 - Dupa incIzia piei ii si de- Fig, x'31 - Introducerea canulei traheale.
partarea muschilor subhioidieni, se evi-
dentiaza traheea, pe care este marcata
linia de incizie.

aducem stoma traheala la piele. Sutura la plaga cu 2-3 fire, fara a fixa canula la
piele, deoarece trebuie sa o schimbam din cînd În cînd si 5-0 spaIam.
Traheostomiile fixe Înalte nu se mai practiCa, fiind mai dificil 'de executat teh-
nic, iar sechelele sînt mai frecvente; si stenozele traheale sînt foarte frecvente dupa
acest tip de traheostomii si de aceea au fost abandonate.

188
Vom acoperi canula traheala cu o compresa umeda; vom aspira secretiile si la
sonda care vine de la barboteurul de oxigen vom adapta un ac pe care ÎI vom
introduce În canula traheala si astfel vom asigura si oxigenarea si vom avea posibi-
litatea - canula traheala fiind libera - sa aspiram secretiile. La umflarea balonasului
canulei traheale sa fim ?tenti sa nu-I umflam prea mult, deoarece poate duce la necroza
de decubit si la stenoze traheale consecutive.
La traheostomie pot fi ÎntÎlnite o serie de incidente si accidente unele destul
de grave:
- Hemoragia la perete prin sectiunea vaselor subcutanate turgescente, la
bolnavii cu sindrom de cava, insuficienti respiratori, se evita prin incizia strict me-
diana, si hemostaza atunci cînd vasele au fost sectionate.
- Emfizemul subcutanat, cînd incizia de trahee nu a fost verticala, a fost
mai mare de 1 cm si a depasit 2 inele traheale; aerul iese pe lînga sonda. De ase-
menea nu s-a folosit procedeul nostru de? trece cele 2 fire de "siguranta" În "U"
transfixiant,printraheedeopartesidealta a viitoarei incizii traheale, prin muschii
subhioidieni si piele; Înnodate la piele, fire.'efixeazaastfel stoma traheala la piele.
- Pneumotoraxul spontan uni- sau bilateral, mai frecvent În dreapta, mai
ales la copii si la bolnavii ?gitati, este un accident grav, care trebuie diagnosticat si
corectat imediat; din aceste motive, noi recomandam postoperator la toti bolnavii
traheostomizati - radiografie pulmonara; atentie mare la bolnavii care au si emfi-
zem subcutanat; acesta poate masca radiologic prezenta pneumotoraxului. Din aceste
motive, la asemenea bolnavi vom face o punctie toracica exploratorie si vom drena
obligatoriu toracele. Explicatia acestui accident poate fi dubla: domul pleural depa-
seste c1aviculele cu 2-3 cm (este asa-numitul spatiu al lui Kronig); În timpul disectiei
traheii cervicale se poate deschide si cavitatea pleurala sau se poate introduce sonda
pe cale falsa, daca nu folosim procedeul nostru, cu cele doua fire de siguranta puse
În tensiune.
- Lezarea organelor vecine, În tehniCile brutale, neanatomice, o serie de
organe vecine pot fi lezate În timpul disectiei si descoperirii traheei (timpi operatori
În realitate extrem de simpli si de ?traumatici). Astfel poate fi lezat esofagul care
este situat latero-traheal stîng; nervii recurenti, venele jugulare externe, venele
jugulare interne, arterele carotide, arterele tiroidrene, trunchiul brachiocefalic
drept, chiar crossa aortei (s-au citat cazuri). Cai false de introducere a canulei:
paratraheale, În mediastin, intrapleurale. .
S-au citat cazuri de introducere a canulei, care avea montat mandren, chiar În
crosa aortei. Pentru evitarea acestor ?ccidente recomandam:
-Incizia strict pe linia mediana.
- Desfacerea muschilor subhioidieni strict pe linia rafeului aponevrotic.
- Disectia atraumatica a traheei cu indexul drept.
- Trecerea a 2fire de nylon de "siguranta", În "U", latero-traheal, de o parte
si de alta a liniei mediane traheale.
-Incizia perpendiculara, de maxim 1 cm a traheei, În timp ce un ajutor tine
firele de siguranta În tensiune si numai atunci vom introduce canula traheala care
nu trebuie introdusa prea mult (doar 3-4 cm), deoarece are tendinta de a se
angaja pe bronsia primitiva dreapta si plamÎnul stîng ramîne exclus.

189
- Înnodarea firelor de siguranta la tegumente, dupa ce au fost trecute prin
muschi i subhioidieni, aponevroza, tesut celular su~cutanat, tegumente.
lngrijirile traheostomiei. Traheostomia odata practicata, impune o serie de
masuri care trebuiesc bine cunoscute:
- Aspiratia permanenta a secretiilor traheobronsice la bolnavii cu Încarcare
bronsica, hipersecretanti, cu sindrom Mendelson cu inundatie traheo-bronsica;
sonda de aspiratie va fi racordata la o sursa de aspiratie si mentinuta În perma- --
nenta, Într-un borcan steril, care sa contina solutie de c10ramina 5%. Aceasta sonda
va fi sterilizata zilnic (schimbata cu o alta sonda de cauciuc, tip Nelaton, steriIa).
- Oxigenarea se va face În functie de gazometrie si de pH, cu e:jutorul unei
sonde Nelaton, racordata la un barboteu r, deoarece oxigenu I trebuie sa fie umed
si cald, cu presiune reglabila, iar sonda Nelaton prevazuta cu un ac de seringa care
va fi introdus În canula traheala, atîta vreme cît este nevoie de oxigenare.
- Canula traheala va fi scoasa la 2-3 zile si schimbata cu una sterila; aceasta
manevra este simpla, deoarece prin tehnica recomandata de noi "stoma" traheala
este fixata la piele.
- Pansa rea la 2-3 zile e: plagii operatorii; e:dministrare de antibiotice pentru
ca secretiile endotoracice sa nu se infiltreze pe plaga si sa o infecteze; suprimarea
firelor de la tegumente, la 7-8 zile de la [operatie.
-Instilarea, la nevoie, pe sonda endotraheala, de antibiotice.
- Efectuarea pe sonda endotraheala, la indicatii precise, de e:erosoli cu·:
tripsina + antibiotice + antiinflamatorii (cortizon) + bronhodilatatoare.
- Acoperirea canulei endotraheale CÎnd nu se executa manevra terapeutica,
cu o bucata de tifon umezita cu ser fiziologic steril.
- Protectia prin schimbarea, la nevoie, a pansamentului plagii operatorii si a
evitari i scurgeri i secreti ilor endotraheale pe plaga operatorie.
- Prin schimbarea unui personal mediu instruit, care sa supravegheze perma-
nent bolnavii si sa execute toate manevrele amintite mai sus, purtînd manusi sterile
si instrumentar steril. Atentie la acesti bolnavi traheotomizati pentru ca o perioada
mai lunga de timp, exista riscul suprainfectiei cu b. piocianic.
- În timpul alimentarii orale a bolnavului sa fie bine protejata plaga si canula
traheala.
- Controlul periodical parametrilorfunctionali si a presiunii partiale a gazelor,
examenul radiologic e:1 toracelui si administrarea antibioticelor si reechilibrar~a
h id roelectrol it ica.
- Suprimarea: canulei endotraheale numai atunci cînd a devenit inutila. Teh-
nica este simpla: se extrage canula si se aplica un pansament uscat; plaga traheala se
Închide În 7-8 zile.
Complicatii imediate si la distanta ale traheostomiei. O traheostomie executata
corect tehnic, bine Întretinuta, balonasul sondei de intubatie corect umflat, supri-
mata la timp (În general În 12-18 zile), nu trebuie sa duca la complicatii tardive.
În traheostomiile mentinute vreme Îndelungata, cu traumatizarea peretilor
traheali prin introducerea brutala a sondelor, sau folosirea sondelor cu diametre
neadecvate la diametrele traheei, cu umflarea la maximum a balonasului canulei, cu
i nfectarea plagii de traheostomie, poate sa duca la o serie de complicatii imediate
si la distanta:

190
1. Complicatii imediate: infectia plagii cu deschiderea suturi lor, complicatie
grava care prinde si organele vecine si peretii traheali; se trateaza prin profilaxia
infectiei plagii asa cum am expus mai sus; prin antibioterapie pe cale generala, cu
perfuzarea a 20000000-40000000 U.I. penicilinajzi; antiinflamatorii tip hidro-
cortizon; reechilibrarea proteica si hidroelectrolitica.
Mediastinitele anterioare. Difuzarea procesului infectios, cu aparitia unor colec-
tii mediastinale, care se trateaza ca mai sus, la care se asociaza mediastinotomia;
am Întîlnit asemenea complicatii grave la bolnavii operati cu cancer laringian si traheo-
tomizati.
2. Complicatiile tardive: fistula traheala, am Întîlnit cazuri care dupa supri-
marea canulei, ramîn cu fistula cutanata, care nu are tendinta spontana la Închi-
dere. În unele cazuri am procedat astfel: am facut excizia tesuturilor din jur si am
suturat plaga obtinînd vindecarea; În alte cazuri, am fost obligati la interventii
mari: incizie mediana cu excizia vechii cicatrici, cu extragerea fi relor de sigu ranta,
sutura traheei - transformînd diametrul vertical În diametru transversal, pentru a
nu o stenoza.
Stenoza traheala post-traheostomie este o complicatie grava, care duce treptat
la insuficienta respiratorie si care are tendinta la progresare continua, deoarece
odata diagnosticata, impune o interventie de mare amploare: rezectia de trahee cu
anastomoza cap la cap; calea de acces pe care am folosit-o În aceste situatii a fost
cervicosternotomia mediana, cu folosirea procedeelor de lungire a traheei, reco-
mandate de Grillo, la care am adaugat altele origi nale: rezectia crosei azygos, pneumo-
peritoneul si sectiunea ligamentului arterial Botal (acest ultim artificiu la sugestia
dr. Leonida Bejan, care s-a ocu pat de anatomia traheei, În urma lucrari lor publ i-
cate de noi, referitoare la tehnicile rezectiilor de trahee).

Mediastinotomiile si pericardotomiile

Colectiile lichidiene, purulente, hemoragice, de etiologie infectioasa sau trau-


matica, prin dramatismul complicatii lor fiziopatologice pe care le genereaza, repre-
zinta si ele o urgenta toracica care trebuie rezolvata prin drenaj aspirativ si eva-
cuarea colectii lor cu reechilibrarea mediastinului, respectiva respiratiei si a circu-
latiei.
1. Pericardotomiile
Colectiile pericardice hemoragice În traumatisme sau tumori de pericard, asa
cum am Întîlnit si noi prin acumularea masiva a sîngelui, mai ales În tumori le de
pericard, devin grave prin tamponada cardiaca pe care o realizeaza; În cazul În care
nu se intervine, stopul cardiac se instaleaza rapid. Acelasi lucru se Întîmpla si În
traumatismele cardio-pericardice, capitol abordat În "traumatismeie toracelui",
fapt ce nu ne mai obliga sa mai insistam asupra lui.
Un alt fapt semnificativ remarcat În ultima vreme În literatura medicala, este
acela al aparitiei tot mai frecvente a pericarditelor purulente stafilococice, cu apa-
ritia imediata a pericolului de tamponada cardiaca. Din aceste motive se impune
cunoasterea tehnicilor de pericardotomie.

191
Pericardotomia este indicata În pericarditele purulente acute mai ales cele cu
puroi gros, cu cloazonari; cele hipersecretante; pericarditele hemoragice; În toate
cazurile de pericardite si În cele traumatice, la care exista riscul tamponadei car-
diace.
Tehnicile pericardotomiilor sînt În raport cu diagnosticul SI preferintele chi-
rurgilor, de 3 feluri;
1. Pericardotomia anterioara stînga extrapleurala.
2. Pericardotomia partiala prin toracotomia anterolaterala stînga si drenaj
mediastino-pleural stîng.
3. Penetrarea pericardica retro-xifoidiana sau mai bine dupa parerea noastra -
drenaj u I aspi rativ-retro-xifoidian. Le vom descrie pe fiecare.
1. Pericardotomia anterioara extrapleurala.
Pozitia bolnavului: decubit dorsal cu un sul sub hemitoracele stîng si deci cu
planul frontal Înclinat spre dreapta. Anestezia locala sau generala.
Tehnica incizie de 5 cm, Începînd de la baza apendicelui xifoid, de-a lungul
marginii inferioare a coastei VII-a stînga. Se descopera cartilajul costal respectiv
(fig. X. 32), se depericondreaza, se rezeca, se punctioneaza prin patul pericondrului
rezecat si apoi patul posterior al periostului este incizat cu grija; se decoleaza cu

Fig. x'32 - Pri n patu I pe-


ricondrului-stîng rezecat,
se i ntrod uce cateteru I în
cavitatea pericardica.

degetul si se ajunge la nivelul pericardului care este acoperit de tesut celular grasos
specific, dar poate fi si edem de vecinatate În cazul În care pericardul este destins.
Se punctioneaza di n nou pericardu I la acest nivel se controleaza daca v ine puroi, apoi
se incizeaza cu multa grija pericardul, cu bisturiul, maximum 1 cm si se introduce
de-a lungul acului, un tub de cauciuc sau de plastic, În cavitatea pericardica. Se
adapteaza tubul de dren la Beciaire sau la o sursa de aspiratie usoara; se Închide
peretele În planuri anatomice; se fixeaza tubul la piele; În functie de flora micro-
b iana, se asociaza un tratament general, cu exceptia tetracicl inei care este iritanta.
Remarcam faptul ca tardiv pot aparea complicatii de tip pericardita constrictiva
care impun pericardotomia.
Pe experienta noastra mare (peste 100 de' pericardeotomi i), etiologia pericar-
ditelor constrictive a fost În majoritatea cazurilor tuberculoasa, foarte putine au
avut ca etiologie o pericardita septica cu stafilococ sau streptococ.

192
Pericardotomia partiala prin toracotomie anterolaterala stînga si drenaj aspi-
rativ mediastino-pleural stîng. Aceasta cale de abord am descris-o la caile de acces
În torace; nu mai revenim asupra ei.
Anestezia este excl usiv generala cu intubatie orotraheala si a parat de anestezie
cu circuit Închis. Dupa ce am patruns În torace, vom rezeca o mica portiune de
pericard, de aprox. 3-4 cm2, anterior de nervul frenic. Se dreneaza toracele, se
racordeaza tuburile de dren la o sursa de aspiratie.
Acest procedeu nu-I recomandam, deoarece foloseste o cale de acces de mare
amploare. Singurul avantaj ar fi acela ca Iasa pericardul deschis În cavitatea pleurala
si dreneaza toracele, deci tubul de dren nu este În cavitatea pericardica.
3. Pericardotomia retro-xifoidiana

Acest procedeu este În realitate o pericardotomie joasa, prin abordarea peri-


cordului parietal la nivelul sinusului freno-pericardic, În spatiul xifo-pericardic
Barbier.
Pentru a Întelege mai bine tehnica reamintim cîteva date sumare de anatomie
chi rurgicala mediasti nala. Spati ul Barbier este del imitat astfel: anterior de xifoid.
inferior de insertia anterioara a diafragmului superior de ligamentul xifo-pericardic
Luschka, posterior de pericard. Acest spatiu este umplut cu grasimea descrisa
de Poirier, În care se gasesc ganglionii xifoidieni descrisi de Sarey si artera pericardo-
frenica anterioara. Peretele inferior al spatiului Barbier este reprezentat de in-
sertia xifoidiana a diafragmului si de cele 2 fante Larey, delimitate lateral de
insertiile costale ale diafragmului; pe aici trec ramurile terminale ale arterei mamare
interne. Acest spatiu este extrapleural si deci abordarea pericardului pe aici are avan-
tajul ca nu infecteaza si cavitatile pleurale; de asemenea este si extraperitoneal.
Anestezia este generala.
Pozitia bolnavului În decubit dorsal, În Trendelenburg usor (15°), cu o p~rnl
sub lombe pentru a proemina regiunea epigastrica.
Tehnica: incizie de aproximativ 10 cm la nivelul xifoidului care se prelungeste
pe linia aiba cu aprox. 5 cm de apendicele xifoid, fara a se deschide peritoneul.
Se deperiosteaza si se rezeca xifoidul si se sectioneaza ligamentul xifopericardic
inferior, iar cu degetul decolam grasimea Poinier de pe pericard; incizam peri-
cardullongitudinal, dupaceam punctionat În prealabil si am verificat Înca od':!ta diag-
nosticul. Lichidul evacuat În seringa ÎI folosim pentru examenele de laborator; se
evacueaza colectia purulenta, se spala cu solutie de antibiotice se trec cele 2 fire d~ pe
pericard de la nivelul pericardotomiei prin insertiile laterale ale diafragmului se pun
1-2 tuburi de polietilen pentru drenaj si se pune o mesa pentru drenaj, plaga fiind
deschisa. Noi am modificat acest procedeu de pericardotomie si anum~: abordam
pericardul pe aceasta cale printr-o incizie mai mica aprox. 5 cm, facem o pericardo-
tomie mica 1-2 cm, introducem În cavitate':! perieardica un tub de dren de pJlietile:1,
Închidem complet plaga, racordam tubul de dren la o sursa de aspiratie cu sistem
ti p Sweet-Mathey. cu aspi ratie blÎnd,a si lasam Ld navu I În decubit dorsal. În cazul În

193
13 - Urgentele medico - chirurgicale toracice
care practicam pericardostomia c:sa cum 2.m 2.ratat mai sus, caz În care plaga este me-
sata, iartubul de dren lasat În plaga, bolnavul va fi tin.ut În perioada postoperatorie În
pozitie Fowler (semisezÎnda), iar drenajul se va face prin declivitate; bolnavul va fi
pansat zilnic, se spala cavitatea cu ser fiziologic si se instileaza antibiotice, conform
antibiogramei, pîna la disparitia completa a secretiei purulente; vindecarea ulterioara
2. plagii se va face "per secundam".
Mediastinotomiile. Mediastinul ocupa o pozitie centrala toracica, cu o anatomie
complexa pe care, din aceste motive, am fost obligati sa o detailam la capitolul de
anatomie chirurgicala a toracelui; nu Întîmplator am insistat asupra conceptiilor
a natomo-functionale moderne: pri n legatu ra si im plicati ile sale, pri n constantele
sede fiziopatologice si prin folosirea sa În procesele patologice si traumatice, me-
diastinotomia reprezinta o urgenta toracica putin cunoscuta de practicieni, dar pe
cît este de neÎnteleasa, pe atît este de simplu de rezolvat În urgentele care necesita
drenajul colectiilor mediastinale; de etiologie inflamatorie, sau complicatii venite
din alte regiuni anatomice, sau de origine traumatica În cadrul traumatismeior
toracice a utonome sau pol itraumatizati.
Mediastinotomiile .sÎnt tehnici simple si specifice fiecarei regiuni anatomice
mediastinale. Anestezia la toate procedeele este 10co-regionaIa.
Mediastinotomiile anterioare (fig. X. 33) se pot efectua prin mai multe cai:
latero-sternal, stînga sau dreapta, În raport cu sedi u I colectiei.
Tehnk:a:
- Incizie Verticala parasternala de aproximativ 5 cm.
- Descoperirea marginii externe a
sternului si a cartilajelor costale.
- Se depericondreaza si se rezeca
subpericondral, 2-3 cartilaje costale.
- Se decoleaza digital pleura, se depar-
teaza spre exterior si se patrunde În colectia
mediastinala anterioara.
- Se introduce tubul de dren' si se
racordeaza la o sursa de aspiratie.
Accidente. Deschiderea cavitatii plelJ-
rale care obliga si la drenaj toracic.
Mediastinotomia transsterna/a nu trebuie
practicata decît În cazuri cu totul exceptio-
nale; tehnic, se perforeaza sternul cu un
perforator pe care se introduce un cateter ce
se racordeaza la o sursa de aspiratie.
Mediastinotomia transxifoidiana este indi-
cata În colectiile joase mediastinale, rar
ÎntÎ/nite În practica actuala. Tehnica este
urmatoarea:
Fig. x'33 - Mediastinotomi ile anteri oa- - Incizie verticala la nivelul apendi-
re: 1. iaterosternaia; 2. transxifoidiana;
3. suprasternala; 4. cervicala Înalta. celui xifoid,

194
Decolarea cu degetul a apendicelui si eventual rezectia sa.
Eliberarea ataselor musculare prin decolarea retrosternala.
Deschiderea colectiei si amplasarea unui dren de cauciuc În colectia respec-
tiva, dren care se racordeaza la un sistem de aspiratie continua.
Mediastinotomia suprastemala
- Incizie o rizontala la 1-2
cm deasupra manubiului sterna!, Între cele doua
tendoane ale sternocl=idomastoidianului.
- Patrunderea cu degetul În spatiul mediastinal anterior si decolarea retro-
sternala a tesutului lax al fasciei retrosternale.
-Evacuarea colectiilor aeriene. lichidiene sau mixte si plasarea unui tub de
dren la acest nivel cu racordarea lui la o sursa de aspiratie.
Mediastinotomiile posterioare se pot practica la diferite ni~ele, În raport cu topo-
grafia colectiilor.
Mediastinotomia Înalta cervicala
- Incizie oblica, de aproximativ 7-8 cm. pe marginea posterioara a sterno-
cleidomastoidianu lui sau a rciforma, suprasterno-claviculara.
- Se sectioneaza insertiile externe a le acestui muschi pe clavicula.
- Abordul partii Înalte a mediastinului, disociindu-se te5uturile cu degetul.
Între glanda tiroida si pachetul vascular carotido-jugular, sau Înapoia acestui pachet.
- Se deschide cu degetul colectia si se dreneaza cu un tub de cauciuc care se
racordeaza la o sursa de aspiratie sau la Beclaire. Aceasta cale ,din cauza abordului
dificil este foarte rar utilizata si de aceea nu o recomandam nici noi.
Mediastinotomia paravertebrala extrapleurala a fost pusa la pu nct În a nul 1888,
de MasiIov. iar În tara noastra de Totîrca. Anestezia poate fi locala, dar noi o preferam
pe cea generala cu intubatie. din cauza exis-
tentei pericolului de deschidere a cavitatii
pleu rale (fig. X.34).
Tehnica
- Incizia verticala paravertebrala va-
riabila, ca Întindere si ÎI1altime În raport cu
topografia colectiei, În medie de 10 cm.
- Deperiostarea si rezectia a rcuri lor
posterioare a 2 -3 coaste (de obicei coasta a
IV-a si a V-a). eventual cu dezarticulatie
costo-transversala sau/si a apofizei trans-
verse corespunzatoare rezectiei subperioco-
stale (2-4 c.)
- Se decoleaza digital sau cu tamponul
Fig. X.34 - Mediastinotomia paraver-
pleura parietala, descoperi ndu-se colectia tebrala extrapleurala (secti une transver-
mediastinala care se dreneaza cu un tub sala a toracelui).
de cauciuc.
Se va evita deschiderea pleurei. care de cele mai multe ori este indemna. În
cazul deschiderii acesteia. se va efectua concomitent si un drenaj pleural cu tub de
cauciuc si am bele se vor racorda la o sursa de aspiratie continua.

195
BI BLiOGRAFIE

1. BEJAN L., ZITTI E., GRIGORE 1. - Rezectiile pulmonâre. Editura Academiei, 1978,
Bucuresti.
2. COMAN C. - Tehnici de chirurgie toracica, Editura Medicala, 1977, Buo:uresti
3. GIBBON J. - Surgery of the chest-W.B. Saunders Ine. I 1963.
4. ILiESCU O.T., BRAND L. - Drenajul si procedeele adjuvante În chirurgia toracica, Edi-
tura I.M.F. Bucuresti 1968.
5. ILiESCU O.T. Exereza În tuberculoza pulmonara, Editura Medicala, 1957, Bucuresti.
6. LE BRIGAND H. Nouveaux techniques chirurgicales, tome III, Masson et Cie, Paris,
1973.
7. LE BRIGAND H. Assistence respiratoire: tracheostomie ou intubation tracheale pro-
longee? Presse medicale, 1969, 66, 28, p. 1005 B.
8. MULDER D.5., BUBUCH L.J., DENBE5TEN L., ERENLASFT J.L. - Fistule traheo pleu-
rale complication de la tracheostomie avec sonde il ballonet, Journ. Thor. Cardiovasc.
Surg., 1972, 63, nr. 3, p. 416.
XI. TRAUMATISMELE TORACELUI

Traumatismele toracelui reprezinta un capitol extrem de important al medicinii


contemporane, datorita faptului ca numarul traumatismelor toracice este În continua
crestere (atît ca traumatisme toracice c.utonome, CÎt si cele 2.sociate În cadrul poli-
traumatismelor).
Ele pun probleme dificile terapeutice, constituind deseori cauza decesului poli-
traumatizatilor si trebuie sa recunoastem ca problemele complexe ale acestor trauma-
tisme nu sînt bine cunoscute, mai 'lies ca ele nu sînt complet tratate În programele
anal itice studentesti si n ici În planul de pregati re 'lI secundari lor de ch iru rgie generala.
Abordarea 2.cestor probleme complexe clinico-fiziopatologice si terapeutice o
vom face pe baza propriei noastre experiente si vom Încerca sa le sistematizam În
"sa fel, ÎnCÎt ele sa reprezinte un ghid pl'etios În 2.jutorul chirurgilor pentru rezolva-
rea cu competenta c: c:cestor traumatisme.
Pentru o mai buna Întelegere vom folosi urmatoarea schema:
1. Traumatismele toracice Închise
2. Traumatismele toracice deschise
3. Traumatismele toracice la politraumatizati
4. Sechelele traumatismelor toracice
Aceasta schema este necesara mai ales din punct de vedere didactic, dar dorim
sa subliniem ca În practica "nu Întîlnim Întotdeauna cazuri tipice fiecarei clasificari";
leziunile pot fi 2.sociate la 2.celasi bolnav ca de exemplu traumatism toracic Închis
(Ia un hemitorace) si traumatism toracic deschis la celalalt hemitorace, sau: leziuni
traumatice parietale, 2.sociate cu leziuni endotoracice.·
Dezvoltarea economica, u rbanizarea, intensificarea si dezvoltarea ci rcu latiei
2.Ufacut ca În ultimele decenii traumatismele toracice autono;"e, sau 2.sociate În cad'rul
politraumatismelor, sa ocupe un rol Însemnat printre urgentele chirurgicale, ele
fiind deseori urmate de un mare numar de decese sau de mutilari anatomofunctionale.
Cu toate masurile de protectie a muncii si a legislatiei severe de circulatie, din
motive de neglijenta, neatentie, oboseala sau de nerecunoastere si nerespectare a
legi lor, se Întîi nesc multe accidente cu traumatisme toracice sau politraumatis me.
În careafectarea toracelui trebu ie corectata, diagnosticata. tratata rapid si com petent;
În caz contrar, ea determina un grav dezechilibru cardiorespirator, ireversibil, care
poate duce la moartea c:ccidentatu lui.
Frecventa crescutaa traumatismelortoraciceautonome, sau În cadrul politrau ma-
tismelor, a atins cifre impresionante (mai ales În unele tari dezvoltate), cu importa nte
repercusiuni economice si sociale.

197
Traumatismele toracice cele mai frecvente În timp de pace sînt cele Închise;
cele deschise, provocate În special prin arme albe sau de foc sînt mai frecvente În timp
de razboi, dar se pot Întîlni si În timp de pace, În unele tari, chiar Într-o proportie
destul de ridicata.
Traumatismele toracice, afectÎnd organele vitale adapostite de cusca toracica,
al carei schelet este destul de puternic, au repercusiuni imediate asupra functiilor
respiratorii si circulatorii, deoarece aceste functii sînt strîns legate una de alta; pe
de alta parte cusca toracica Împreuna cu sistemul sau osteo-articular si muscular,
fac un tot unitar; de aceea afecta rea numai a un~ia singur, poate avea repercusiuni si
asupra celorlalte, asa cum am aratat la capitolul dedicat servitutilor parietale pulmo-
nare si al fiziopatologiei dezechilibrului cardio-respirator.
Traumatismele toracice a u o serie de caracteristici:
1. Ceea ce este grav În reumatismele toracice În' majoritatea cazuri lor, sînt
sindroamele fiziopatologice, care pot fi generate de leziuni anatomice uneori minore
(ca de exemplu o fractura de coasta). Aceasta caracteristica a discordantei, foarte
frecventa, dintre leziunea anatomica si amploarea sindroamelor fiziopatologice declan-
sate, joaca un rol important În conceptia terapeutica.
2. O consecinta a acestei prime caracteristici este aceea ca, În mare parte din
cazuri, la traumatismele toracice Închise, gesturi terapeutice uneori minore pot re-
echilibra functiile vitale perturbate si uneori chiar pot aduce vindecarea bolnavului.
3. Sindroamele fiziopatologice grave, cu afectarea functi ilor vitale (respi ratia
si circulatia) ,trebuie sa fie rezolvate, cît mai rapid, cît mai aproape de locul acciden-
tului si cu competenta maxima (orice Întîrziere sau greseala este grevata de compli-
catii grave, de o mortalitate ridicata).
4. Terapeutica moderna a traumatismelor toracice este dominata de spiritul
de echipa complexa, format din:
- chirurgi Înarmati cu cunostinte de urgente toracice (preferabil unul sa fie
specialist chirurg toracic); bronholog; fiziopatolog; anestezisti reanimatori dotati cu
aparatura corespunzatoare si Înarmati cu cunostinte despre particularitatile tehnice
a le anesteziei la bolnavii toracici; sa cunoasca sindroamele fiziopatologice din urgentele
toracice; sa coreleze tehnica anesteziei si reanimarii cu amploarea sindroamelor
fiziopatologice din traumatismeie toracelui, cu starea clinica (coma, agitatie), cu teh-
nica operatorie; sa execute corect si rapid redresareapneumatica interna si la nevoie
sa practice traheostomia.
Clasificarea traumatismeior toracice a facut obiectul a numeroase cercetari;
pe baza experientei noastre am facut o clasificare proprie, bazata pe criteriul lezional
si cel fiziopatologie: traumatisme toracice Închise, traumatisme toracice deschise si
traumatismeie toracice la politraumatizati. - .

TRAUMATISM ELE TORACICE îNCHISE

- Traumatisme parietale (În care este afectat numai peretele toracic; fara tul-
burari fiziopatologice, sau cu tulburari fiziopatologice):
- Traumatisme endotoracice (sînt afectate organele endotoracice fara ca pere-
tele sa fie interesat); bolnavi fara tulburari fiziopatologice; bolnavi cu tulburari fizio-
patologice sau bolnavi În coma.
- Traumatisme mixte (În care sînt interesate atît peretele cît si organele endo-
toraeice); bolnavi cu tulburari fiziopatologice; bolnavi fara tulburari fiziopatologice
sau bolnavi În coma.

198
TRAUMATISM ELE TORACICE DESCHISE

- Cu plagi toracice Închise: bolnavi fara tulburari fiziopatologice; bolnavi cu


tu Iburari fiziopatologice sau bolnavi În coma.
- Cu plagi toracice larg deschise (deschise "vera"); bolnavi fara tulburari fizio-
patologice; bolnavi cu tulburari fiziopatologice sau bolnavi În coma.
- Traumatisme mixte (traumatisme toracice deschise, asociate cu leziuni parie-
tale); bolnavi fara tulburari fiziopatologice, bolnavi cu tulburari fiziopatologice sau
bolnavi În coma.

TRAUMATISME TORACICE LA POLITRAUMATIZATI

Asociatiile cele mai frecvente sînt: abdomenul, craniul, regiunea fetei, membrele,
bazinul, rachisul, aparatul genito-urinar.
Ele sînt cel mai adesea grave si pot fi, de asemenea, cu tulburari functionale car-
dio-respi ratori i, fara tulbu rari fu nctionale cardio-respi ratori i, sau În coma.

A. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE

Vom prezenta principalele probleme ale traumatismelor toracice prin propria


noastra experienta, vom demonstra cele afirmate cu cazuri clinice operate de noi si
vom sublinia concluziile practice care se degaja din aceasta experienta; concluziile
trebuiesc cunoscute si corect aplicate În practica, daca dorim ca tratamentul ?cestor
traumatizati sa se faca În conditii optime, la nivelul cerintelor actuale, cu recuperare
functionala maxima.
, Din experienta noastra se remarca acelasi fenomen unanim si anume: cresterea
continua, an de an, a numarului traumatismelor toracice grave internate si operate
În clinica, cu incidenta maxima la grupele de vîrsta Între 20-50 de ani; cu predomi-
nenta maxima de 80% traumatizati toracici barbati si 20% traumatisme toracice la
femei. Deoarece accidentul rutier reprezinta cauza cea mai frecventa a tru matismelor,
se impun masuri severe de selectionare si testare psihologica a atentiei, a oboselii si
a ÎndemÎnarii; aceste teste psihologice s-au legiferat În tara noastra, pentru conduca-
tori i auto profesion isti sau amatori.
Se constata de asemenea gravitatea politraumatismelor la care sînt asociate
traumatisme -toracice; În cazuistica noastra aceste cazuri au reprezentat 41% din
trau matizati i internati În ci in ica noastra.
Etiologie. În privinta etiologiei traumatismelortoracice, toti a utorii sînt de acord
(de a Itfel si propria noastra experienta demonstreaza acelasi'l ucru), ca ele-sînt cauzate
În proportie de 70% de accidente de circulatie, urmate de accidente de munca, de
accidente sportive, de caderi de la Înaltime, surpari etc. ...
Patogenie. Mecanismele -generatoare a le si ndroa'melor fiziopatologice a le trauma-
tismelor toracice sînt de obicei complexe si numai În unele cazuri poate fi identificat
unul singur; totusi, noi le sistematizamÎn functie 'de modul de actiune, mai ales din
punct de vedere didactic:
-1. Prin lezarea traumatica directa (comprimarea Între stern si corpurile verte-
brale): izbirea, aruncarea, proiectarea, prinderea toracelui Între volan si scaun, tre-
cerea roti lor de caruta peste torace etc.
2. Prin hiperpresiune aeriana intraviscerala; În cazul În care accidentatul este
surprins cu glota Închisa, se creeaza hiperpresiune În ?rborele traheo-bronsic si din
aceasta cauza pot ?parea ruptur) ale cailor aeriene, sau ale parenchimului pulmonar.

199
3. Prin mecanismul de "decelare" al autorilor francezi, În cazul frÎnarii bruste;
din cauza fortei de inertie se pot rupe unele organe toracice, se despririd din I~jile
lor anatomice si (datorita acestei forte de inertie) cauta sa-si continue drumul, fiind
astfel proiectate Înainte; asa se explica de exemplu rupturile de istm de 20rta sau de
ramuri 21e 2Ortei.
4. Prin suflul unei explozii, datorita fie unei unde de presiune, undei de reve-
nire sau - dupa parerea noastra - 2mbelor unde; apar focare hemoragice parechima-
toase sau rupturi ale cailor aeriene, precum si hemoragii pe seroase si mucoase. În
cazul În care 2.ceste leziuni sînt localizate si la 21te seroase si mucoase, prognosticul
este extrem de grav. Tot aici Încadram si unele explozii anestezice.
Traumatismele toracice 2U drept consecinta o serie de tulburari fiziopatologice
ale functiei pulmonare si cardiovasculare, care pot duce la insuficienta cardio-respira-
torie. Acestea sînt cele care determina, de regula gravitatea traumatismelor toracice
(deseori generate de leziuni anatomice minore). De aceea prezentam tulburarile fizio-
patologice Înaintea leziunilor anatomice, din dorinta de a sublinia Înca o data impor-
tanta lor terapeutica si lipsa de concordanta deseori dintre leziunile anatomicE si
gravitatea sindroamelor fiziopatologice.

SINDROAMELE FIZIOPATOLOGICE

Pri nci paiele tul burari fiziopatologice grave, ÎntÎlnite cel mai frecvent si care nece-
sita tratament de urge nta, sînt urmatoarele (cu sublin ierea si a ici, a faptului ca si aces-
tea pot fi deseori asociate Între ele si potential izate reci proc):
1. Sindromul de compresiune, sindromul cel mai frecvent, este realizat de revar-
satele endotoracice care pot fi clasificate pe baza unor criteri i multi ple astfel:
1. Dupa continut: a) aeriene, cu pneumotorax traumatic (fig. XI.1); b) lichi-
diene: hemotorax, lichid serocitrin, chilotorax; c) mixte: - dominant aerian, cu
nivel de lichid bazal (fig. XI.2.); - dominant lichidian cu mica punga aerica 2.picaIa.
2. Dupa topografie: a) intrapleural; b) extrapleural; c) mediastinal (aerian sau
lichidian); d) pericardic realizÎnd asa-numita tamponda cardiaca; e) diferite asocieri
Între ele.

Fig. XI.1 - Sindrom de compresiune endo- Fig. Xf.2 - Sindrom de compresiune endoto-
toracica, tip pneumotorax traumatic drept. racica mixt, tip hemopneumotorax.

200
3. Dupa etiologie: a) parietal - vase intercostale, mamare, vascularizatia pleu-
rala, vase diafragmatice. b) bronhopulmonare: pulmonare, traheale, bronsice, mixte;
c) diafragmatice: hernie diafragmatica traumatica (care poate fi exceptional de rar
si intrapericardica); d) mediastinale, prin leziuni cardio-pericardice, vasculare, sau
de canal toracic.
Sindroamele de compresiune sînt cel mai frecvent ÎntÎlnite În practica si au o
serie de caracteristici care trebuie sa fie bine cunoscute:
1. Tendinta lor este spre progresare si agravare continua si nu au tendinta spre
vindecare spontana.
2. Deseori ele pot difuza (mai ales cele aeriene) spre: - perete, ducînd de
regula si la a paritia unui emfizem subcutanat care complica si mai mult sindromul,
creÎnd mari dificultati examenului clinic si paraclinic: de exemplu cliseul radiografic
nu mai poate identifica pneumotoraxul traumatic, examenele clinice sînt inoperante
(auscultatia si percutia); revarsatele aeriene difuzeaza si spre m~diastin, prin lezarea
pleurei mediastinale, comprimÎnd astfel organele mediastinale.
3. Dezechilibrul cardio-respirator se produce prin perturbarea mecanicii ven-
ti latori i, prin a nularea fortei capi Iare dintre cele doua pleure si a servituti i parietale
a plamÎnului, saturÎnd elasticitatea membranei elastice intrapulmonare care este Înse-
rata pe fata profunda a pleurei viscerale si pe nucleu; dezechilibrul se produce si
prin crearea de hipertensiune În circulatia intrapulmonara si comprimarea fetelor
deplisabile cardio-vasculare (vene cave si atrii), ÎngreunÎnd circulatia de Întoarcere si
fortÎn'd inima dreapta sa lucreze ca o pompa cu Înalta presiune. De asemenea ?bolirea
desti nderi i membranei elastice intrapu Imonare care se insera si pe nucleu, perturba
dinamica bronsica si sistemul cardiovascular. Reamintim ca de la Parrodi, plamÎnul,
din punct de vedere functional, este alcatuit din 2 parti: mantaua care cuprinde pa-
renchimul pulmonar respirator situat periferic si nucleul care reprezinta hilul pulmo-
nar; la crearea dezechilibrului contribuie deasemenea pendularea mediastinuiui.
Mediastinul este deplasat controlateral; echilibrul mediastinal este anihilat datorita
pierderii suportului sau elastic de partea lezata; deoarece insertia periferica a membra-
nei elastice este anulata, el penduleaza invers cu miscarile respiratorii astfel ca una
din partile sale, corespunzator partii cu sindromul de compresiune, executa miscari
inverse cu respiratia: În inspir este deplasat controlateral iar În expir, invers, spre
partea lezata.
Sindromul de compresiune mediastinal es te cel mai grav sindrom de compresiune
endotoracic (atît cel gazos, cît si cel lichidian sau mixt). Hemomediastinul compresiv
este cauzat de ruptura marilor trunchiuri vasculare mediastinale, mai ales arteriale,
sau de o leziune cardio-pericardica.
Pneumomediastinul poate fi provocat prin:
- interesarea pleurei mediastinale si astfel survine un pneumotorax; daca este
În hiperpresiune, aerul difuzeaza În mediastin;
- În rupturi pulmonare cu pleura simfizata si difuzarea aerului În mediastin;
- rupturi ale traheei.
Sindromul de compresiune gazoasa endotoracica poate sa difuzeze, asa cum am
aratat mai sus, si spre medias-tin; cel mai frecvent el difuzeaza Însa prin intermediul
focarelor de ru ptura costale si a defi leu lui cervico-mediasti nal, În tesutu I cel ular
subcutanat, ducînd la instalarea emfizemului subcutanat. Consideram ca nu exista
Întotdeauna o concordanta Între marirea emfizemului subcutanat si amploarea leziu-
nilor anatomice; de cele mai multe ori exista Însa un raport direct Între acesta si tipul
organului lezat, În sensul ca În rupturile traheo-bronsice, emfizemul subcutanat este
extrem de intens, realizÎnd asa-numitul aspect. de "bidendum" al autorilor francezi
sau "puff baii man" al autorilor anglo-saxoni.

SINDROMUL DE PERETE MOBIL

Voletele parietale apar În traumatisme În urma fracturarii a 2 sau mai multe


coaste, dupa doua linii de fractura paralele sau nu; pe portiunea coastelor fracturate
se produce pierderea rigiditatii peretelui toracic, care devine mobil la acest nivel
si se desol idarizeaza de restu I custi i toracice; ?stfel, voletul costal devi ne mobil ,
produCÎndu-se miscari inverse cu ~iscarile respiratorii ale cutiei toracice. În aceasta
situatie, dinamica toracelui este grav perturbata, deoarece aceste volete mobile se
misca În contratimp cu fazele respiratorii normale, ÎnfundÎndu-se În inspir'atie si
Împins În afara În expiratie, realizÎnd respiratia paradoxala; functia pulmonara se
altereaza grav si progresiv, realizÎnd un cerc vicios care trebuie rapid Întrerupt .
. Organismul cauta sa compenseze acest dezechilibru prin tahipnee; treptat se insta-
leaza acidoza respiratorie, care duce În final la hipercapnee si insuficienta respiratorie
acuta.
Peretele toracic joaca un rol important În mecanicaventilatorie externa; afec-
tarea lui În cadrul traumatismelor toracice poate perturba profund respiratia, duCÎnd
la h ipoxie, h ipercapnee si 1.R.A. (i nsuficienta respi ratorie acuta); voletele costa le
mobile, duc, de aceea, la respiratia paradoxala (fig. XI. 3 si XI. 4).
Amploarea respiratiei paradoxale, consecinta a voletelor toracice mobile, mai
a les a ntero-Iaterale sau b i1aterale, depinde de o serie de factori:
- starea preexistenta a fu nctiei respi ratori i;
- starea preexistenta a aparatului respirator;
- marimea, topografia si tipul voletului (tulburarile sînt mai grave la cele ante-
rioare, antero-Iaterale, bilaterale si la cele mediale);
- libertatea cailor aeriene (sindromul de Încarcare bronsica potentializeaza
respi ratia paradoxala).

/NSP/R
Fig. XI.3 - Respiratia paradoxala În inspir. Fig. XIA - Respiratia paradoxala În expir.

202
!:1ecanismul perturbarii respiratiei În respiratia paradoxala se explica astfel:
In prezenta unui volet mobil anterior, anterolateral sau bilateral, În inspir dia-
metrele toracelui se maresc În toate sensurile creÎnd o presiune negativa În arborele
traheobronsic si aerul din exterior Încarcat cu 02 este aspirat În interior. La nivelul
voletului Însa, situatia este inversa: În inspir, din cauza presiunii negative, voletul
este atras În interior colabÎnd parenchimul pulmonar respectiv, cautînd astfel sa Îm-
pinga aerul din aceste zone În afara; acest aer Încarcat cu CO2 nu poate fi Însa elim i-
nat În afara, deoarece aerul este aspi rat di n afara - aeru I avînd În a rboreletraheobron-
sic o circulatie laminara si astfel el este aspirat de teritoriile Învecinate sau chiar
contrC?laterale, ducînd la instalarea unui shunt dreapta-stînga.
In expiratie diametrele toracelui se micsoreaza În toate sensurile, creÎnd o
presiune pozitiva În arborele traheobronsic, pentru eliminarea aerului Încarcat cu
CO2: voletul Însaexecutasi acum o miscare inversasi el este Împins În afara din cauza
presiunii pozitive.
Tesuturile pulmonare tributare voletului se destind cautînd sa aspire aer; din
afara Însa nu pot aspira, deoarece aerul este Împins spre În afara din cauza presiunii
pozitive instalata În expiratie, prin micsorarea diametrelor de la tesuturile vecine
Încarcate cu CO2, realizÎnd tot un shunt dreapta-stînga. Deci În ambele faze ale res-
pira\iei, În sindromul de respiratie paradoxala, se instaleaza un shunt dreapta-stînga,
cu cresterea PaC02 si scaderea Pa02, fapt ce excita centrul respirator care reactio-
neaza prin tahipnee; aceasta agraveaza si mai mult dezechilibrul respirator si duce la
instalarea insuficientei respi ratori i acute si, În cazu I În care nu se intervi ne rapid,
tulburarile devin ireversibile.
Sindromul de Încarcare si obstructie traheo-bronsica este produs de blocarea cai lor
aeriene, de etiologie multipla ca: hipoxia, hemoragiile provenite din rupturi pulmo-
nare sau b ronsice, hipersecretie L\ ronsica cauzata de insuficienta respi ratorie, ARDS,
hipertensiunea pulmonara (fig. XI. 5), bronsite cronice etc.; se produce asa-numitul
cerc vicios Cournand, urmat sau nu de ateiectazie pulmonara si sigur de insu-
ficienta respiratorie acuta.
Cercul vicios Cournand poate fi schematizat 2stfel: hi persecretia b ronsica
duce la atelectazia teritoriilor respective, aceasta duce la hipoxie si hipertensiune În
circulatia pulmonara, hipercapnea duce la vasodilatatie, la hipersecretie bronsica si
astfel se Închide acest cerc vicios, care duce Îa final la insuficienta respiratorie acuta.

Fig. X/.S - Sindrom de În-


carcare bronsi ca Cu focare
bronhopneumonice bilaterale
si emfizem subcutanat, cu
, fracturi costale

203
Cercul vicios trebuie "rupt" la hipersecretie, prin traheostomie sau bronhoaspiratie.
La vîrstnici si fumatori, pe terenurile B.P.9.C., astm, acest mecanism se instaleaza
rapid, ducînd la insuficienta respiratorie acuta. De asemenea unii autori au descris o
atelectazie reflexa care, dupa parerea noastra, are totusi o baza materiala.
Repetam ca acest cerc vicios Cournand determinat de hipersecretie, ob-
structie bronsica, ?telectazie, hipercapnee, hipertensiune În circulatia pulmonara,
h ipoxie, vasodi latatie, hipersecretie b ronsica si astfel se Închide un cerc vicios ext rem
de grav, care trebuie Întrerupt la punctul sau de plecare (hipersecretia bronsica) -
poate potential iza alte sindroame, mai ales pe cel ?I respiratiei paradoxale.
Situatia devine si mai grava ,cînd respiratia paradoxala este ?sociata si cu mis-
carea paradoxala a mediastinului. Inca o data subliniem faptul ca nu exista un parale-
lism obligator Între marimea voletului si gravitatea tulburarilor fiziopatologice;
2,cestea depind de: topografia voletului (de ex. voletele Întinse, chiar de 7 coaste.
daca sînt posterioare, nu duc la respiratie paradoxala În timp ce voletele mici de 2-3
coaste, daca sînt anterioare, produc respiratia paradoxala; tulburarile fiziopatologice
depind de mobilitatea voletului si de libertatea cailor aeriene (În caz de Încarcare
bronsica, gravitatea respiratiei paradoxale este si mai mare).
Sindromul de dezechilibru hidroelectrolitic si acidobazic. Reamintim ca plamÎnul
este cel mai mare producator de lactati din organism, perturbarile functiei sale pot
duce la cresterea productiei de ?cid lactic, cu acidoza consecutiva.
Datorita hemoragiei. pierderilor mari de sînge, de lichide prin transpiratie,
prin respiratie (cauzata de tahipnee si hipercapnee) se poate instala un dezechilibru
cardio-vascular, electrolitic si acido-bazic, datorita hipercapneei, cu ?paritia unei
acidoze evidentiata pri n examenele gazelor sangu ine (blood gazes). Aceste dezechi Ii-
bre complexe fac dificila terapia intensiva, deoarece este cunoscut faptul ca oxigeno-
terapia este ineficace si chiar periculoasa, pe o stare de acidoza. Trebuie deci corectata
acidoza prin reechilibrarea functiei respiratorii dezechilibrate de sindroameleanterior
descrise (de compresi une, respi ratie paradoxala, Încarcare b ronsica sau asocieri i dintre
acestea) .
P/amÎnul de soc este un sindrom grav de insuficienta respiratorie, aparut tardiv,
dupa socuri traumatice septice sau soc operator. A fost descris dupa cel de al II-lea
razboi mondial si razboiul din Coreea, sub diferite denumiri: "Wett-Lung", "PIamÎnul
de Vietnam", "Congestive atelectazia", "Adult respiratory deastress syndrom",
Embolism pulmonar". Vom insista mai mult asupra acestui sindrom deoarece este
mai putin cunoscut, el fiind o achizitie a ultimelor decenii.
În sindromul de soc, indiferent de etiologie, se produc tulburari complexe care
duc la insuficienta diferitelor organe, respectiv si la nivelul plamÎnului, consecinte
ale reactiei po~tagresive oscilante Laborit si ale reactiilor neuroendocrine.
De asemenea plamÎnul este un filtru al Întregului volum de sînge circulator,
realizÎnd o "depurare" a acestuia, el fiind singurul organ care primeste Întregul
"out put" cardiac.
Plamîn u I de soc a fost bine studiat În ultimele decen ii deoarece s-au putut rea Iiza
evacuare,! mai rapida a ranitilor si a politraumatizatilor si s-au luat masuri mai efi-
ciente A.T,I., care au permis supravietuirea marilor socati si a politraumatizatilor.
Metodele moderne de monitorizare au permis studiul gazelor sanguine. ale caror
tulburari ar fi putut trece neobservate,
Acest sindrom apare dupa 24 de ore sau chiar dupa 3-4 zile de la producerea
sOCl:Jlui,
Moore a descris patru faze:

204
1. PIamÎnul hiperventileaza, cu PaOz normala, dar cu hipercapnee, acidemie
lactica si cresterea shunt-ului fiziologic intrapulmonar.
2. Tensiune arteriala si debit cardiac, normale. Tendinta spre alcaloza.
3. Dupa 6-24 de ore creste ventilatia si scade presiunea partialaa oxigenului;
radiologic a pare edemu I focal (i nfi Itratie d isemi nata) , aspect de furtu na de zapada.
4. Hipoxemie grava +
hipercapnee +
acidoza lactica si dispnee, cianoza, debit
cardiac scazut, iar radiologic apar semne de edem confluent, cu evolutia spre exitus
În 2-3 zile.
Examenul de laborator arata trombocitopenie, hipofibrinemie, inhibitia siste-
mului fibrinolitic; presiunea partiala a oxigen ului ajunge la valori sub 40.
Examenul necroptic: plamîni umezi, densi. Aspect de hepatizare. Microscopic,
edem interstitial, colaps alveolar, microtrombi.
Patogenia este dominata de elemente de coagulare intravasculara diseminata
(CID).care se instaleaza În fazele tardive ale socului.
In afara de rolul de cel de al II-lea filtrual circulatiei venoase, pl.amÎnul aresi rol
important În prelucrarea lipidelor si a unor proteine. Tubul digestiv este un mare pro-
ducator de deseuri, cu un numar foarte mare de substante care patrund În circulatia
sanguina si trebuiesc blocate, deoarece sînt foarte daunatoare altor organe si tesuturi.
Sîngele din tubul digestiv colectat de vena porta, trece prin ficat unde sistemul
reticulohistiocitar (celulele Kupfer care reprezinta 40% din greutatea ficatului)
prelucreaza si anihileaza o mare parte din aceasta substanta toxica. În mod normal,
cînd filtryl hepatic functioneaza normal, al II-lea filtru (cel pulmonar) ?re o activitate
redusa. In soc Însa, alterarile hemodinamice cu tulburari ale patului vascular si ?Ie
metabolismului substantelor toxice nu mai pot fi anihilate de ficat, si trec masiv la
filtrul II, cel pul monar.
Ficatul si pancreasul sînt de ilseme nea alterate tot de aceste tulburari hemodi-
namice generate de soc si din ?ceste motive nu-si mai pot Îndeplini functiile. Circu-
latia portala, din cauza cresterii permeabilitatii capilare a tubului digestiv, este inva-
data de prod use de putrefactie, toxi ne microbiene si ch iar germeni. Ischem ia mucoasei
digestive si a pancreasului duce de asemenea la aparitia unor fenomene de citoliza,
cu eliberare de enzime proteoiitice, care prin actiunea lor genereaza produse pro-
teice de degradare, ?minoacizi foarte toxici.
Filtrul hepatic este decompensat si astfel tot materialul resorbit din aria diges-
tiva patrunde În circulatia pulmonara, care Împreuna cu scaderea pH-ului tisular al
factorului XII Hageman initiaza o coagulare patologica. Cercetarile moderne sînt
foarte avansate si datorita lor, a fost izolat factorul de depresiune miocardica din
infarct si factorul de leziune pulmonara (factorul Clowes) care produce leziunile din
plamÎ~ul de soc.
In ultimul timp (1987) s-a subliniat rolul important pe care-I are inhibarea sur-
factantului pulmonar si aparitia ARDS si s-a recomandat asocierea tratamentului cu
surfactant pulmonar.

Tratamentul plaminului de soc

1. Profilaxia socului se face prin refacerea volemica, refacerea capital ului eri-
trocitar si combaterea CID.
II. Tratamentul curativ. Afara de masurile generale de lupta contra socului
se va recomanda:
1. Aprotinina, 20000 unitatijkgcorpjzi.
2. Heparina, 250-300 unitatijkgcorpj24 ore, În perfuzie continua.

205
3. Cortizon, 500-3000 mg.
4. Medicatia ?lfasimptomatica: hidergin, clorpromazina.
5. Sol uti i reologice: Dextran 500 mi. '
6. Proteza rea mecanica a respiratiei.
7. Oxigen (Oz); pentru perioade mai scurte, chiar oxigenoterapie hiperbara.
8. Perfuzarea extracorporeala cu oxigenator cLJ membrana.
9. Recent se Încearca tratamentul cu surfactant pulmonar sintetizat, a carui
eficacitate 2 fost dovedita experi mental. Este cu noscuta actiunea nociva a hi poxiei
si a acidozei asupra surfactantului pulmonar, care separe ca În ARDS ar juca un rol
foarte important.
Trebuie sa recunoastem Însa ca cercetarile.continua, si din aceste motive pato-
genia este incomplet elucidata; se pare Însa ca În soc bariera mucoasei intestinale, din
cauza ischemiei devine mai putin eficienta si permite absorbirea În circulatia portala
? unor cantitati foarte mari de reziduuri: endotoxine, substante vasoactive, enzime
lizosimale care deprima SRH hepatic si asa deprimat de soc, prin ischemia data de
colagenul vascular; În plus, factorii procoagulanti nu sînt epurati din sînge de catre
SRH hepatic, si atunci apar microtrombi plachetari si survine coagularea intra-vas-
culara diseminata, În organe. Astfel se produce tabloul clinic si histopatologic al
A.RD.S. (Adult respiratory destress syndrome).
În general orice traumatizat toracic este un potential infectat, deoarece deseori
se face legatura cu mediul exterior: prin leziune traheobronsica, parenchimatoasa,
2cestea sînt septice si fac comunicarea cu cavitatea pleurala aseptica. La aceasta se
adauga si complexitatea leziunilor, starea de soc. Daca nu sînt luate masurile de trata-
ment rapid si profilactic, acest sindrom poate fi asociat la celelalte sindroame descrise
mai sus si vor agrava starea bolnavului, potentializÎndu-le sau complicîndu-Ie (de
exemplu, pneumotoraxul În empiem, hemotoraxul În hematom infectat etc.).
Structurile anatomice sînt lezate de mecanismele fiziopatologice ale traumatis-
melor Într-un grad mai mult sau mai putin important, În raport cu vîrsta pacientului,
cu agentul vulnerant, cu mecanismul de actiune, cu intensitatea fortei, starea pre-
existenta a organismului,? organelor intratoracice; ?stfel, de exemplu, se pot pro-
duce, rupturi traheo-bronsice sau vasculare, prin mecanismul de hipertensiune intra-
viscerala. Subliniem faptul ca ?tunci cînd este interesat si peretele toracic, cu leziuni
costale inferioare, de la coasta? VI-a În jos, trebuie sa cercetam si starea organelor
?bdominale: ficat, splina, rinichi, deoarece pot fi si ele interesate. Din motive didac-
tice, noi vom studia aceste leziuni separat (mai Întîi pe cele parietale si apoi pe cele
endotoracice); mentionam Însa ca ele pot fi deseori asociate. Intensitatea leziunilor
structuri lor a natomice mai depind ·si de a lti factori pri ntre care remarcam: pozitia
accidentatuiui, starea fiziologica În care este surprins, vîrsta, existenta unor afec-
tiuni preexistente, tare organice, locul de aplicare al fortei.
7. Leziunile parietale sînt de diferite grade. Cea mai simpla leziune parietala
este contuzia toracica, evidentiata clinic prin echimoza si dureri la acest nivel. Aceasta
simpla leziune nu trebuie Întotdeauna minimalizata: bolnavul trebuie tinut sub ob-
servatie medicala 7 -10 zi le, deoarece se pot declansa ulterior si ndroame fiziopat')lo-
gice severe, determinate de leziuni secundare ca: repermeabi lizarea unei rupturi bron-
S ice etc.

O alta leziune parietala frecventa este reprezentata de fractura costala; În gene-


ral este benigna, cînd nu se ?sociaza cu un revarsat endotoracic (aer, sînge sau mixt).
Subliniem faptul ca trebuie acordata o mare atentie chiar si leziunilor parietale
si mple (ca de exem plu contuzia toracica sau fractura sim pIa), deoarece pot a parea tar-
div, brusc, sindroame fiziopatologice grave prin evidentierea unor leziuni pîna atunci

206
mute. Din aceste motive recomandam ca 2.cesti bolnavi sa ramîna sub supravegherea
medicala atenta. Fracturile costale se pot complica cu un pneumotorax traumatic;
În cazul fracturilor multiple se complica cu volet costal, la care se poate asocia si em-
fizemul subcutanat.
Fractura costala complicata se produce prin lezarea pleurei parietale si a cortica-
lei pulmonare de catre eschilele osoase duCÎnd la aparitia unui sindrom de compre-
siune mixt, predominent aer; În unele situatii tabloul clinic poate chiar Îmbraca
aspectul unui pneumotorax sufocant traumatic, cu supapa, duCÎnd la instalarea unui
sindrom de compresiune endotoracica cu pendulare mediastinala si cu insuficienta
respi ratorie acuta (fig. XI. 6 si fig. XI. 7); daca nu se intervi ne, poate duce la pierderea
bolnavul Ii.

Fig. XI.6 -' Fracturi costale cu hemopneu- Fig. Xl.i-Ace:lasi caz dupa pleurotomie dreapta
, motorax drept. > -si drenaj aspirativ.

Frâcturile costale multiple Îmbraca deseori caracterul de volete si pot provoca


tulb,urari grave ce pericliteaza viata traumatizatuiui: Clasificarea voletelor se poate
face folosind mai multe criterii: anatomice, topog:rafice, anatomo-patologice si fizio-
patologice:
- Dupa modul În care aceste volete intereseaza unul sau ambele hemitorace,
ele pot fi uni- sau bilaterale.
~ Topografic pot fi: posterioare, laterale,' sau a nterolaterale.
_ Dupa criteriul fiziopatologic pot fi: fara respiratie paradoxala sau cu respi-
ratie . paradoala.
- Pe baza criteriului anatomopatologic se pot Împarti În:
• volete fara deplasare, care datorita angrenarii costale la nivelul celor doua
linii de fractura, ramîn fixate si nu modifica rigiditatea parietala, iar mecanismul
respi rator nu este pertu rbat;'
-. volete Înfundate, care, de asemenea, nu genereaza respiratia paradoxala,
dar determina o consolidare vicioasa a voletului, soldÎndu-se cu aparitia unor grave

207
sechele functionale; precizam ca tendinta voletelor este spre Înfundare, aceasta fiind
un mijloc de aparare a organismului;
• voletele mobile anterioare sau antero-Iaterale: voletele mobile sînt cele
mai periculoase, deoarece ele pot declansa sindromul grav de respiratie paradoxala
ce poate duce la insuficienta respiratorie acuta.
- Dupa criteriul topografic; pe lJaza ?cestui criteriu ele pot fi clasificate astfel:
• volete posterioare, situate Între linia ?xilara posterioara si o linie paraver-
tebrala; sînt caracterizate prin ?ceea ca nu duc niciodata la respiratie paradoxala
(chiar voletele foarte Întinse, de 7 coaste, deoarece voletul este imobilizat de masele
musculare ale santurilor vertebrale si de masivul scapular);
• volete anterioare, situate Între linia parasternala si linia medio-claviculara;
sînt marcate de respiratia paradoxala (mai ales cele situare sub marginea pectoralilor);
• voletele ?ntero-Iaterale sînt situate Între o linie parasternala sau medio-
c1aviculara si una ?xilara mijlocie sau posterioara si sînt frecvent complicate cu respi-
ratie paradoxala, iar cele inferioare pot fi ?sociate si cu leziuni ale etajului abdominal
subfrenic;
• volete mediane - cele mai grave - situate Între cele 2 linii parasternale,
cu fractura lJilaterala de clavicula sau cu fractura de manubriu sterna!.
- Dupa criteri ul fiziopatologic voletele pot fi clasificate În:
• volete cu respiratie paradoxala, În special cele ?nterioare, mediane sau
?nterolaterale;
• volete fara respiratie paradoxala; de regula cele posterioare si cele fixe sau
Înfundate, indiferent de topografia lor.
Fracturile de stern, izolate, se Întîlnesc foarte rar În practica medicala, din
cauza faptului ca sternul are o pozitie centrala, este foarte rezistent si agentul vul-
nerant trebuie sa actioneze direct si cu o forta importanta (fig. XI. 8 si XI. 9).

Fig. X/.8 - Fractura de stern cu deplasarea Fig. X/.9 - Acelasi caz dup:i imobilizarea
fragmentelor. fracturi i cu lama metal ica presternala apl i-
cata intra-operator.

208
Fracturile de stern pot fi de mai multe feluri:
- Complete, CÎnd ambele tablii sînt interesate (acestea pot fi la rîndui lor: cu
deplasarea fragmentelor fracturate, sau fara deplasare).
-Incomplete, CÎnd fractura este partiala, intereseaza numai o tablie (de regula
tablia externa).
Remarcam faptul ca În fracturile izolate de stern hu 2.m constatat, pe cazurile
noastre, complicatii: pneumotorax traumatic, pneumomediastin, hemomediastin.
Subliniem totusi faptul ca aceste fracturi pot fi Însotite de complicatii ca pneu-
motoraxul (CÎnd sînt asociate unei rupturi de trahee) sau hemomediasti n ul (CÎnd sînt
asociate si rupturi cardiovasculare).
Aparitia acestor complicatii sînt grave si mare parte din asemenea traumatizati
nu mai ajung În clinica; aceasta este explicatia faptului ca nu este citata clinic frecventa
acestor tipuri de complicatii.
Leziunile endotorocice. Leziunile pulmonare pot duce la exteriorizarea celor
doua fluide În cavitatile pulmonare (mediastin si tesutul celular subcutanat), generînd
un sindrom de compresiune, a carui gravitate depinde de tipul leziunii si de ritmul
pierderilor sanguine si aeriene.
Dintre leziunile pulmonare, contuzia pulmonara este cea mai simpla leziune
anatomo-patologica. Mecanismul de producere nu este complet elucidat; se pare:Însa
ca doua elemente joaca un rol important: hipertensiunea din arborele traheo-bronsic
realizata de blocajul respirator cu glota Închisa si compresiunea plamÎnufuiÎntre
coloana si peretele toracic, produsa de forta agentului vulnerant.
O alta leziune pulmonara, mult mai pregnanta si mai zgomotoasa este ruptura
unica sau multipla, ~eterminata de obicei de fracturile costale si mai ales de eschilele
fracturilor costale. In cazul În care rupturile sînt superficiale, acestea produc un mic
hemopneumotorax; cele mai profunde Însa pot deschide elemente aeriene si vascu-
Iare importante, provoCÎnd un hemopneumotorax sufocant, uneori cu supapa si
cu pneumotorax sufocant grav.
Evolutia hemopneumotoraxului este de regula grava, deoarece În afara sin-
dromului de compresiune el mai poate evolua si spre alte complicatii, ca hematomul
suprainfectat, ÎmbraCÎnd uneori aspectul de plamîn opac sau aspectul de "fagure de
miere", cu zone care contin lichid sero-citrin, alternÎnd cu zone de lichid infectat
(fig. XI. 10, fig. XI. 11. fig. XI. 12).
Traumatismele mari cu rupturi pulmonare profunde pot determina Însa aparitia
unor hemoragii intrapulmonare care Îmbraca uneori aspectul de infarct pulmonar
sau pot duce la formarea unor colectii de sînge Închistat, ÎmbraCÎnd aspectul unui
pseudo-chist hematic, care de regula se infecteaza.
O complicatie destul de frecventa este si atelectazia pulmonara, provocata de
rupturi sau fracturi ale unor bronhii, sau obstructia bronsica prin sînge, cheaguri,
lichide, corpi straini intrabronsici.
Leziunile cailor aeriene. Situatia profunda a arborelui traheo-bronsic În torace,
face ca lezarea lui directa sa fie destul de rar Întîlnita În traumatismele toracice În-
chise. Aceste leziuni pot fi localizate la toate nivelurile cailor aeriene: trahee, bron-
hii lobare, sau segmentare, cu mentiunea ca În ultimul timp ele au devenit mai frec-
vente, mai ales datorita accidentelor de circulatie, explicate prin mecanismul de
hipertensiune intraviscerala. Din punct de vedere topografic se pot discuta mai multe
tipuri de leziuni ale cailor aeriene: traheale, ale bronhiilor mari sau ale bronhiil
mici. Am dori sa precizam de la Început, ca nu exista o concordanta obligatorie h~re
marimea leziunii bronsice si gravitatea sindromului fiziopatologic declansat, ci 2(53

14 - urgentele medico .- chirurgicale t{lracice


Fig. XI.10 - Hematom drept gigant,!post- Fig. XI.11 - Acelasi caz - tomografie.
hemotorax nedrenat, cu sindrom de ,com-
presi une endotoracica.

este În raport direct cu permeabilitatea bresei; cu alte cuvinte fisuri bronsice mici
dar permeabile, pot fi Însotite de un sindrom grav, În timp ce leziuni mari sau chiar
rupturi tataie, pot fi mute clinic.

Fig. XI.12 - Acelasi caz - esofagografie care


arata deplasarea controlaterala a mediastinului.

210
Fig. XI.13 - Ruptura de bronhie dreapta cu
·trepiedul patognomonic: pneumotorax sufocant
reversibil, pneumomediastin, emfizem subcutanat
general izat.

Fig. XI.14- Acelasi caz, radiografie din profi I drept.

Trepiedul patognomonic pe care pune diagnosticul de ruptura bronsica este


caracteristic (fig. XI. 13., fig. XI. 14, fig. XI. 15):
- Pneumotorax sufocant ireductibil.
- Pneumomediastin.
- Emfizem subcutanat generalizat.
Precizam ca uneori, rupturi mari sau chiar totale, pot fi mute din cauza ca
ruptura se poate acoperi cu cheag, lambou pleural, fragment de tesut pulmonar, În
timp cerupturi mici de bronsie pot fi foarte zgomotoase din punct de vedere clinic,
realizÎnd trepiedul caracteristic al rupturilor bronsice, cu sindromul de compresiune
extrem de grav (fig. XI. 16.,fig. XI. 17, fig. XI.18, fig. XI.19) .

. ""

Fig. XI. 15 - Acelasi caz dupa rezolvare


ch i rurgi cala.

211
Fig. XI.16 - Traheo-bronhografia eviden- Fig. XI.17 - Acelasi caz, traheo-bronho-
tiaza stenoza bronhiei primitive stingi dupa grafia din profil sting, evidentiaza stenoza
ruptura bronsica post-trumatica, muta di n aproape totala a bronhiei primitive stîngi.
punct de vedere ci i ni c.

Este posibil Însa ca aceasta obstruare a bresei sa fie temporara si dupa un timp
de cîteva zile ea.se poate repermeabiliza si sindromul fiziopatologie de compresiune
endotoracica reapare. Din aceste motive, noi recomandam ca bolnavii traumatizati

Fig. XI.18 - Acelasi caz dupa interventie chi- Fig. XI.19 - Acelasi caz dupa rezectie
rurgi cala (rezectia-bronho-anastomoza). bron ho-anastomoza, cu recal i brarea
bronsiei (traheo-bronhografie stînga).

212
Fig. XI.20 - Traumatism toracic complicat: Fig. XI.21 - Acelasi caz dupa drenaj corect.
empiem post-ruptura bronsiei lobare supe-
rioare drepte, incorect tratat.

toraci~i, chiar cu simple contuzii, sa fie supravegheati permanent (mimimum 8-10


zile). In edte situatii, Însa, rupturile se pot cicatriza ducînd secundar la stenoze care
pot compromite ventilatia teritoriului parenchimatos situat sub nivelul stenozei;
evolutia rupturilor bronsice poate fi si spre empiem pleural, cu compromiterea de-
finitiva a tesutului pulmonar afectat; rezolvarea acestuia impune aplicarea unor in"
terventii complexe de tip rezectie pulmonara, decorticare ect. (fig. XI. 20, XI. 21,
XI. 22, XI. 23).

Fig. XI.22 - Acelasi caz: bronhografie Fig. XI.23 - Acelasi caz dupa interventie
dreapta care evidentiaza ruptura bronsiei chirurgicala (Iobectomie superioara dreapta
lobare superioare drepte. si decorticare pleuro-pulmonara dreapta).

213
Leziunile bronsice cicatrizate, fara afecta rea parenchimului pulmonar retro-
stenotic, trebuiesc rezolvate prin diferite tip,uri de rezectie bronho-anastomoza
asa cum am practicat si noi la cazurile noastre.
Leziunile traheale sînt mai rare si apar dupa un traumatism violent, În special
cervico-suprasternal cu glota Închisa, sau dupa un traumatism direct al regiunii cer-
vicale, asa cum am Întîlnit .si operat În clinica noastra. Din punct de vedere anatomo-
patologic, acestea pot fi rupturi transversale ale cartilajelor traheale, fisuri longitu-
dinale ale portiunii membranei traheale, desinsertii ale membranei traheale, sau
desinsertii ale bronsiilor primitive la nivelul carenei.
Leziunile bronsiilor mari (primitive, lobare sau segmentare) sînt cele mai frec-
vente; ele pot fi produse prin lezarea directa, În urma unui traumatism violent, bron-
hia fiind prinsa Între peretele toracic Înfundat si coloana vertebrala. Ele pot fi Însa
produse, se pare mai frecvent, prin mecanismul hipertensiunii intraviscerale la trau-
matizati surprinsi cu glota Închisa. În cazurile similare Întîlnite În clinica noastra, am
practicat sutura bronsica sau rezectia pulmonara, În functie de timpul scurs de la
accident si de complicatiile instalate În aval de leziune: bronhoanastomoze În cazul
În care parenchimul pulmonar retrostenotic este indemn sau rezectia pulmonara
cînd parenchimul este afectat (fig. XI. 24, fig. XI. 25, fig. XI. 26, fig. XI. 27).
Leziunilebronsiilor mici se pot duce la emfizemul interstitial grav, prin patrun-
derea aerului În peribronsii si disectia acestora pîna la periferie (fara triada simpto-
matica caracteristica dar cu insuficienta respiratorie acuta grava si hiperclaritate ra_
diologica). Consecinta rupturilor cailor aeriene depinde deci de permeabilitatea
bresei create, de leziunile vasculare din vecinatate (care pot fi si ele asociate, si duc
astfel la instalarea unui sindrom caracteristic: revarsate gazoase sau mixte foarte grave
pneumomediastin, pneumotorax sufocant, emfizem subcutanat generalizat. Diag-
nosticul de ruptura bronsica poate fi pus În cazul acestui trepied caracteristic, mai
ales În prezenta unui revarsat gazos care este ireductibil dupa pleurotomie si
drenajul corect aspirativ si plamÎnul nu se reexpansioneaza dupa evacuarea revar-
satelor aeriene si sanguine. Examenul bronhoscopie este obligatoriu, deoarece el
precizeaza sediul si tipul rupturii, elemente indispensabile aplicarii actului operator.
În unele cazuri Însa, asa cum am aratat, ruptura se poate obstrua cu un cheag,
cu un fragment tisular sau un lambou pleural; aceste tesuturi se pot liza si poate
aparea secundar, În al doilea timp, sindromul caracteristic al rupturii bronsice cu
trepiedul simptomatic specific; daca nu se intervine la timp evolutia poate fi fatala.
Precizam ca nu am Întîlnit un paralelism obligatoriu Între marimea rupturii
bronsice si gravitatea sindroamelor fiziopatologice consecutive. Bresele mici pot fi
uneori urmate de manifestari clinice dramatice si invers, rupturi mari sau chiar
totale, asa cum am mai spus, pot exista fara semne c1inice zgomotoase atunci cînd
ruptura este astupata cu cheag, fragment pleural etc. Cu alte cuvinte, sindromul
este proportional cu gradul de permeabilitate al rupturii, nu cu diametrele sale.
La cele expuse mai sus, adaugam faptul ca În aceasta situatie de ruptura a tra-
heei sau a bronsiilor primitive, sindromul de compresiune endotoracica poate fi bi-
lateral. De asemenea noi nu am vorbit de rupturile traheo-bronsice iatrogene: punc-
tia În timpul manevrelor endoscopice sau exploziile a nestezice , deoarece sînt extrem

214
Fig. XI.24 - Atelectazie de lob inferior drept
post ruptura bronsica.

Fig. XI.25 - Acelasi caz; bronhografia dreapta


evidentiaza ruptura bronsiei lobare inferioare.

Fig. XI.26 - Acelasi caz, bronhografia de Fig. XI.27 - Acelasi caz postoperator.
profil drept.

215
Fig. XI.28 - MediastiniFi si empiem
pleural stîng postruptura de esofag.

de rare si au <:celasi tablou clinic. Ele Însa pot fi asociate si cu rupturile esofagiene,
situatii mult mai complicate din punct de "edere terapeutic, dar care pot fi ÎntÎlnite
si În practica.
Leziunile esofogului sînt foarte rar ÎntÎlnite În traumatismele toracice Închise.
si explicate prin hipertensiune intravisceraia; de obicei sînt limitate si localizate.
Lezarea esofagului odata produsa, prezinta o deosebita gravitate prin medias-
tinite septice, complicate de regula cu pleurezii purulente cu germeni c:naerobi.
Rupturile esofagiene duc la aparitia pneumomediastinului care creste treptat;
În final, perforeaza pleura mediastinala si se complica cu un piopneumotorax cu ana-
erobi, asa cum ?om Întîlnit În clinica noastra În special În traumatismele directe;

Fig. XI.29 - Acelasi caz: eso-


fagografia cu Iipiodol eviden-
tiaza patrunderea I ipiodolului
În cavitatea pleurala stînga.

216
esofagul mai poate fi lezat si iatrogen. mai ales În urma manevrelor endoscopice de
dilatatii poststenoze caustice.
Traumatismele esofagului pun grele probleme terapeutice deoarece complica-
ti ile acestora sînt de o gravitate exceptionala datorita a 2 factori: septicitatea conti-
nutului esofagian pe de o parte; pe de alta parte. leziunile traumatice sînt agravate
de actiunea sucului gastric, ajuns În pleura prin reflux esofagian.
Problemele traumatismelor esofagiene sînt larg dezbatute În literatura
medicala. tocmai din cauza mortalitatii foarte ridicate, chiar În epoca actuala.
În ceea ce priveste frecventa lor, din fericire, ele sînt foarte rare. datorita to-
pografiei esofagului: organ situat În mediastinul posterior protejat de organele me-
diastinale din regiunile anterioare si mijlocii. lateral de cusca toracica. iar posterior
de coloana vertebrala. Datorita acestei pozitii ..privilegiate", esofagul este mai greu
accesbil traumatismelor Închise sau deschise; el poate fi usor lezat prin alte meca-
nisme.
Exista mai multe clasificari ale traumatismelor esofagului; cea mai completa
este urmatoarea:
1. Leziuni esofagiene posttermice (sindromul Boerhave si sindromul Mallory-
Weiss).
2. Leziuni esofagiene iatrogene (prin Instrumentele medicale. fie de explorare
(esofagoscop). fie sonde de dilatatie.
3. Leziuni esofagiene prin corpi straini Înghititi În mod accidental (proteze
dentare, oase. ace etc.), sau În scop de suicid (cutite, lingurite. ghem de sîrma ghim-
pata etc.).
4. Leziuni esofagiene post-caustice.
5. Leziuni esofagiene post-traumatice Închise sau deschise, prin lezarea directa,
sau cel mai adesea prin hipertensiune intraviscerala.
6. Leziunile esofagiene prin "stres", observate la polisocati. arsuri Întinse ale
pielii. leziuni neurologice etc.
7. Leziuni esofagiene provocate iatrogen prin explorarea organelor lJecine,
de exemplu dilatatii ale traheei pentru stenoze traheale etc.
8. Leziuni esofagiene intramurale.
Patogenie. Trebuie facuta de la Început diferentierea Între perforatie si
ruptura:
1. Perforatia apare de regula pe o leziune esofagiana preexistenta. are
dimensiuni foarte mici, din punct de lJedere topografic poate aparea În orice
zona a esofagului.
2. Ruptura are o serie de caracteristici care o deosebesc de perforatie:
a. a pa re pe un esofag ..sanatos";
b. complicatiile mediastinale. pleurale si generale sînt mult mai grave decît
la perforatie. probabil datorita faptului ca la perforatiile csofagului, leziunile
preexistente au dus la aparitia unor scleroze si fibroze mediastinale cu Îngrosarea
pleurei mediastinale si deci la limitarea difuzarii infectiei În cavitatea pleurala
si mediastinala.

217
c. Ia ruptura se mai adauga si fenomenele de pierderi din continutul gastric,
care patrunde prin ruptura În mediastin si de aici În cavitatea pleruala datorita pre-
siunii pozitive intra-abdominale. Tutttle si Barrett (1963) considera ca mortalitate
foarte ridicata a rupturilor esofagiene ar fi datorita acestui mecanism.
Rupturile esofagului sînt de 3 feluri:
- Ruptura "spontana" care apare În timpul somnului (cazuri descrise de
Heroy, 1952, Clark-Taukel, 1964).
- Ruptura primara, prin hipertensiune, denumita si ruptura posttermetica;
Thomson (1961) sustine ca leziunile esofagului ar fi datorita "sfortarii" din timpul
varsaturii; Moinihan considera ca ruptura este datorita efortului de inhibare a actului
de voma, prin contractia muschiului crico-faringian, În urma caruia esofagul flacid
este transformat Într-o cavitate cu hipertensiune.
- Ruptura secundara prin hiperpresiune, este provocata de cresterea brusca a
presiunii intraabdominale sau intratoracice În anumite boli, ex.: epilepsie (Klein si
Grossman, 1943); astm bronsic (Raffle, 1958); travaliu În timpul nasterii (Kemnard,
1950), În ti mpul defecatiei (Whi pplesi St. John (1941), efortu ri mari, ridicare de greu-
tati, stranut inhibat (Borriw, 1970) sau explozii (asa-numitul "blast injury").
Aceste date demonstreaza ca termenul de "ruptura spontana" a esofagului,
folosit În limbajul medical curent este incorect; sau termenul de "barotrauma", asa
cum sustin si lucrarile lui Merigliano (1981).
Locul de predilectie al rupturilor esofagiene este 1{3 inferioara a esofagului,
deoarece aceasta este portiunea cea mai "slaba" si cea mai prost vascularizata.
Cercetari le experi mentale Întreprinse de Mac Kenzie (1980), Burt (1931),
(Kinsella 1948), Mackler l1952) au dus la concluzia ca mecanismul rupturii esofagului
are la baza cresterea brusca a presiunii intraabdominale transmisa unui esofag rela-
xat, În timp ce cardia este Închisa. Macker (1952) si Lion - Cachet (1962) au demon-
strat experimental ca la ruptura esofagului, primul care cedeaza este stratul mus-
cular (mucoasa reprezinta peste 50% din rezistenta peretelui esofagian).
Semnele clinice care permit precizarea diagnosticului de ruptura esofagiana
sînt multiple; nici un simptom nu se Întîlneste la 100% din cazuri; la semnele clinice
de prezenta, vom adauga examenele paraclinice: esofagoscopia, radiologia, introdu~
cerea substantelor de contrast (radiografii dupa administrarea unei lingurite per
oral de lipiodol) sau albastru de metil pe cale bucala si punctie toracica; În caz ca
apare albastrul de metilen În lichidul evacuat, diagnosticul este sigur.
1. Triada Anderson: emfizem subcutanat + polipnee + contractura. abdo-
minala.
2. Triada Mackler (1952): durere toracica vie + varsaturi + emfizem cer-
vical si soc.
3. Triada Ki nsella (1948) asemanatoare cu cea precedenta.
4. Triada Barret: contractura abdominala superioara + dispnee +
emfizem
subcutanat. Deci sînt descrise o multime de "triade" Însa niciuna nu este pato-
gnomonica.
Anamneza are un rol foarte important; aprecierea În ansamblu a tuturor
semnelor clinice: emfizem subcutanat, durerea vie, brusca, cu sediu toracic, cu

218
iradieri spre gît, umeri, lombe, epigastru, varsaturile, disfagia, hematemeza, starea
de soc, per-mit stabilirea diagnosticului.
Dintre examenele de laborator, un rol important ÎI ocupa examenul radiologic
care furnizeaza unele semne caracteristice: emfizemul mediastinal, emfizemul sub-
cutanat, hidropneumotoraxul.
Patrunderea substantei de contrast din esofag În mediastin si În cavitatea pleu-
rala permite deasemenea precizarea diagnosticului. Pe radiografia de profil a re-
giunii cervicale se poate evidentia semnul descris de Mennigerode si anume: prezenta
aerului În spatiul prevertebral retroesofagian.
Alte semne apar Însa tardiv: la drenajul pleural apar alimente În lichidul drenat;
pH sub 6; secretie foarte masiva (aprox. 3-4000 mi În 12 ore).
În cazurile neconcludente vom folosi si esofagoscopia cu esofagoscopul flexibil;
unii autori o recomanda În mod obligator, mai ales preoperator.
În cazuri le com plicate apare febra mare de ti p septic, cu anaerobi, stare de soc
grav.
Vom descrie separat tratamentul leziunilor esofagului, deoarece el se deose-
beste radical de cel al tratamentului traumatismelbr toracice Închise.
De la Început precizam ca rezultatul depinde de precocitatea diagnosticului; În
primele 12 ore, rezultatele sînt mai bune, printr-un tratament activ operator: tora-
cotomie stînga + sutura perforatiei În 2 straturi + gastrostomie. Sutura perforatiei
se face prin sutura mucoasei cu fire de catgut inversate, cu nodurile sau interior;
apoi sutura submucoasei si a muscularei, cu fi'resubtiri de nylon; urmeaza manso-
narea suturii cu un lamboupediculat din pleura parietala, sau cu parenchim pulmonar
din piramida bazala sau din segmentul Fowler.
Gastrostoma si alimentarea pe ea timp de 21 de zile, pentru a pune sutura
În repaus, este obi igatorie.
Tratamentul conservator este, de asemenea una din metodele indicate.
Aceasta conceptie terapeutica este posibil sa fie aplicata chiar În leziuni extrem
de grave, datorita posibilitatilor excelente oferite azi de antibioterapie complexa si
foarte eficienta; de posibilitatea de hranire, parenteral: hidrolizate de proteine,
ipofundin, albumina umana etc.
Tratamentul conservator este indicat În urmatoarele situatii - dupa Skkinner
(1980) - În functie de urmatorii factori: cauza perforatiei; topografia ei, prezenta
unor afectiuni esofagiene asociate, gradul complicatiilor, timpul scurs de la data
Iperforatiei, de la precizarea diagnosticului si a tratamentului, starea generala a bol-
navului.
Reamintim ca perforatiile instrumentale sînt mai benigne, deoarece se fac pe
leziuni preexistente de scleroza si fibroza mediastinalaa pleurei mediastinale,leziuni
care limiteaza difuziunea infectiei; de asemenea, cu cît perforatia este situata mai
sus, cu atît mai favorabi l' este tratamentul conservator (Rayd 1971).
Tratamentul conservator a fost recomandat de Crane 1962, Mengali si Klasseni
(1965). Tratamentul conservator consta În toracenteze repetate sau drenaj pleural
si administrare de antibiotice. Pickard (1974) a recomandat asocierea glicogenului,
care inhiba secretia gastrica s} scade fenomenele de iritatie produse de refluxul

219
sucului gastric. Aceasta metoda a mai fost denumita si metoda "drenajului si a spe-
nntei"
. . .
Gunnirg (1979) descrie o alta metoda conservatoare, pe cale endoscopica, de
drenaj mediastinal si aspiratia salivei cu o sonda endoesofagiana, iar a continutului
gastric prin gastrostomie. Tratamentul perforatiei se face cu ajutorul unei solutii de
NaOH 20% pe cale endoscopica si astfel s-ar cicatriza perforatia.
Referitor la acest tratament a I"sperantei", noi ca S i majoritatea autori lor, sîntem
adeptii tratamentului chirurgical activ: toracotomia, sutura precoce a perforatiei sau
a rupturii si gastrostomie.
Boyd (1971) recomanda calea de abord abdominala.
S-au mai recomandat si alte metode:
- Rezectia esofagului, În perforatiile de esofag dupa stenoze postcaustice, cu
recontractia tardiva a esofagului.
- Excluderea esofagului, recomandata de Johnson si colab., iar În Franta de
Maillard (1967). Acest procedeu a fost recomandat la bolnavi la care diagnosticul de
leziune esofagiana a fost precizat tardiv si la care au aparut complicatii grave: mediasti-
nite purulente, piopneumotorax cu germeni foarte virulenti, starea generala agravata
din cauza infectiei grave si a tulburarilor metabolice si la bolnavi la care procedeul
chirurgical de electie nu poate fi aplicat.
Tehnica operatorie care se recomanda este de exciuderebipolara a esofagului;
ulterior, CÎnd starea generala se Îmbunatateste, se aplica unul din procedeele de
reconstructie esofagiana. Tehnic, se va face o esofagostomie cervicala terminala si
gastrostomie; Maillard insista asupra faptului ca nervii vagi sa nu fie lezati; de ase-
menea recomanda sectiunea esofagului la nivelul cardiei si sutura fiecarui segment;
simpla ligatura este contraindicata, deoarece se poate repermeabiliza si poate
fi reluat refluxul gastroesofagian care va agrava leziunile, datorita actiunii
sucurilor gastrice.
În concluzie, metoda de electie este cea recomandata de noi: diagnostic pre-
coce, indicatie de urgenta a metodelor chirurgicale active, cu sutura perforatiei si
gastrostomie de protectie.
Ruptura canalului torac;c s-ar localiza, cel mai frecvent, la nivelul ultimelor
vertebre, de predilectie pe leziuni preexistente de limfo-angiometroza.
În cazuistica noastra au fost ÎntÎlnite 6 cazuri de rupturi ale canalului toracic,
urmate de chilotorax si sindroame dismetabolice grave (fig. XI. 30, fig. XI. 31, fig.
XI. 32). Dintre acestea, doar trei au fost rezolvate si numai unul prin toracotomie
si ligatura canalului. Remarcam faptul ca În unele cazuri chilotoraxul poate fi si
bilateral.
Dintre leziunile diafragmului, cele mai frecvente sînt rupturile sau dezinser-
tiile sale; 85% dintre acestea sînt localizate În stînga, din cauza faptului ca diafragmul
drept este aparat de ficat, pe CÎnd cel stîng, fiind foarte mobil, este mai usor supus
traumatismului. Aparitia unei brese În diafragm, din cauza diferentelor de presiune
(negativa În torace, pozitiva În abdomen), duce la aparitia unei hernii diafragmatice,
care poate realiza un sindrom caracteristic de compresiune endotoracica, uneori greu
de diagnosticat, mai ales din cauza transsudatelor din tubul digestiv, consecutiv oclu-

220
Fig. XI. 30 - Ruptura canalului tora-
cic drept cu chilotorax drept.

Fig. XI.31 - Acelasi caz dupa punctie eva- Fig. XI.32 - Acelasi caz dupa interventia
cuatorie (2000 mi chi lotorax); se vede de- chirurgicala; sutura canalului toracic drept.
plasarea mediastinului controlateral.

Zlel la nivelul bresei diafragmatice (fig. XI. 33, fig. XI. 34). Ruptura se mai poate
face si În doi timpi; În acest caz simptomatologia si tulburarile de compresiune endo-
toracica apar la.distanta de traumatism. Efectul acestor organe herniate poate fi simi-
lar sindromului compresiv, determinat de revarsatele aeriene sau sanguine intra-
toracice, ceea ce ridica probleme diagnostice si terapeutice dificile. S-au citat cazuri
În literatura (si am Întîlnit si noi) de rupturi diafragmatice si pericardice, concomi-
tente cu hernierea organelor c.bdominale, nu intrapleural ci intrapericardic, realizÎnd
fenomenul tipic de tamponada cardiaca.
În cazurile În care ruptura diafragmatica este mica, ea poate fi temporar obstru-
ata de un cheag În care se creeaza aderente ale organelor abdominale si În momen-

221
Fig. XI.33 - Hernie gastrica post-trauma- Fig. XI.34 - Acelasi caz dupa interventie
tica. chi rurgicala.

tul În care cheagul s-a lizat, bresa sa repermeabilizeaza si se produce herhierea orga-
nelor abdominale; de regula herniaza colonul transvers, asa cum am Întîlnit si noi
În clinica (fig. XI. 35, fig. XI. 36, fig. XI. 3V). În cazul În care bresa este mare, pot
hernia o parte din organele abdominale, cu exceptia duodenului si a pancreasului.
Leziunile cordului si ale pericardului. Frecventa leziunilor cordului si ale pericar-
dului În traumatismele toracice variaza dupa diferite statistici, de la 10% la 75%, În
functie de statistici si de tara la care ne referim. Noi le vom prezenta fara a le deta-
lia, deoarece ele sînt prezentate În tratatele de chirurgie cardio-vasculara.
Leziunile cardiace pot interesa muschiul cardiac sau formatiunile endocardice,
cum ar fi peretii septali sau sistemele valvulare.
Ruptura cardiaca este leziunea cea mai grava si cea mai des Întîlnita. Ea inte-
reseaza mai frecvent ventriculii si mai rar urechiusele, iar dintre ventriculi -ven-
tricolul drept, deoarece are pereti mai subtiri si este asezat Înapoia sternului, În
timp ce ventriculul stîng este situat mai posterior.
Rupturile peretilor cardiaci sînt de cele mai multe ori mortale; În rupturile
foarte mici Însa se poate realiza o hemostaza provizorie care sa poata permite trans-
portul bolnavului Într-o institutie spitaliceasca unde se poate efectua tratamentul
chirurgical adecvat.
Contuzia cardiaca poate fi datorata actiunii directe a traumatismului asupra
fibrelor musculare (fapt discutat), sau prin ischemie, datorita lezarii unei ramuri a
arterei coronariene; În acest caz, Iezi unea seamana cu un infarct miocard ic.

Rupturile partiale ale peretilor cardiaci (denumite de autorii englezi "Iaceratio-


cordis") pot fi subpericardici, interstitiale sau subendocardice.

222
Fig. XI.35 - Hemitorace stîng opac post- Fig. XI.36 - Acelasi caz - hernie diafrag-
traumatic. matica posttraumatica: radiografia intesti-
nala cu substanta opaca, În pozitie Tren-
delenburg: se vede colonul transvers herniat
În torace, pîna ia nivelul claviculei.

Fig. XI.37 - Acelasi caz,


dupa interventie chi rur-
gicala.

Evolutia acestor tipuri de leziuni este variabila, În raport cu tipul de leziune;


complicatiile pot apare Între a 12-a si a 15-a zi de la accident, zi denumita si
"fatid ica" .
În rupturile subendocardice poate sa apara o embolie prin fisura endocardului
la acest nivel si antrenarea unui cheag În torentul circulator, cu embolia consecutiva.

223
În rupturile subpericardice, complicatia cea mai frecventa este anevrismul
cardiac.
Unii autori vorbesc de "comotia cardiaca" Întelegînd prin aceasta inhibitia
esentiala functionala cardiaca provocata de traumatism, fara ca muschiul cardiac sa
prezinte leziuni microscopice. Astfel se pot explica unele morti asazise prin inhibitie,
dupa traumatism toracic În aparenta putin grav, sau unele tulburari grave de ritm
cardiac, la bolnavii care au suferit un traumatism toracic.
Leziunile intracardiace pot fi reprezentate fie prin rupturi septale, interesÎnd
septul (interventricular sau septul interatrial), fie prin leziuni valvulare; oricare
valvula poate fi lezata, mai frecvent este lezata Însa valvula aortei.
Frecventa lezlunilor valvulare sigmoide ale aortei se explica prin aceea
ca la acest nivel traumatismul functional este cel mai mare; la acesta se adauga
si mecanismele complexe ale traumatismului toracic. La celelalte valve mai pot
fi lezate si cordajele tendinoase, evidentiate clinic printr-un zgomot' specific,
perceptibil ascultativ. Acest tip de leziune poate permite supravietuirea bolnavului
pîna la un 'centru specializat În interventiile pe cord deschis.
'Lezlunile pericardului nu sînt Întotdeauna asociate În mod obligatoriu cu leziu-
nile traumatice ale cordului. Astfel se observa leziuni cardiace grave, fara ca peri-
ca'rdLiI sa fie rupt si invers, rupturi ale pericardului fara leziuni cardiace subiacente.
În general, pericard u 1 este desch is vertical, pri ntr-o brese liniara, situata la
1-2 cm Înaintea nervului frenic.

Rupturile izolate ale pericardului sînt de obicei lipsite de gravitate si nu


provoaca Întotdeauna hemopericard sau hemotorax. Aceasta benignitate este Însa
relativa, Întrucît În rupturile largi, cordul poate hernia sau poate sa se luxeze
prin bresa pericardiaca, ceea ce duce la tulburari de ritm, rupturi ale inimii,
fibrilatie ventriculara sau chiar oprirea inimii. Subliniem faptul ca starea peri-
cardului joaca ,un rol important În evolutia si prognosticul leziunilor cardiace.
Astfel, atu nci cînd pericard u Ieste rupt, orice hemoragie cardiaca creeaza repede
un revarsat mixt, pleural si pericardic. Daca pericardul este intact, În caz de mici
rupturi cardiace, un cheag poate astupa bresa si astfel sa asigure o hemostaza spon-
tana provizorie, direct sau prin intermediul unui efect compresiv al unui mic hemo-
pericard. Dimpotriva, daca bresa cardiaca este mare, hemoragia mare, cu pericardul
intact, poate duce la formarea rapida a fenomenului de tamponada cardiaca, care
devine mai amenintator decît sindromul hemoragie. În sfîrsit În urma unor leziuni
cardio-pericardiace, cîteodata minime, se pot dezvolta mai rapid sau mai lent,
pericardi te constrictive, care vor necesita, pericardectomi i.
Leziunile vaselor mori. T opografia si traiectu I extracard iac al vaselor din
mica circulatie este foarte scurt si din ?ceste motive lezarea lor izolata este foarte
rara. De obicei ele sînt asociate cu leziunile cordului si ale plamÎnului si În aceasta
situatie ele sînt de obicei mortale, din cauza ca hemoragia este grava.
Leziunile aortei. Ruptura aortei este de obicei transversala si nu completa;
rareori ea este completa, ramînînd de obicei pe fata posterioara o punte de tesut,
Ruptura poate fi Însa mai redusa, de la cîtiva milimetri pîna la un centimetru; rup-
tura longitudinala sau neregulata este mai rara. În unele cazuri putem Întîlni rupturi

224
interstitiale interesÎnd mai frecvent intima si media, respectînd adventicea; astfel,
poate apare un anevrism disecant traumatic, care are tendinta la progresare si la
ruptura, cu hemoragie fudroianta.
Rupturile cele mai frecvente ale aortei se Întîlnesc la nivelul istmului (punctu I
de jonctiune dintre crosa si aorta descendenta) si la nivelul originii trunchiuluiarte-
rial brahiocefalic.
Patogenic, aceste rupturi ale aortei se produc prin mecanismul de decelare
(frÎnarea brusca), iar sediul de predilectie al acestor leziuni se explica astfel: pîna
la originea trunchiului arterial brahiocefalic drept, aorta este mentinuta la perete
doar prin pleura mediastinala; de asemenea, de la nivelul istmului aortic, aorta des-
cendenta este mentinuta la peretele toracic tot de pleura mediastinala si de arte-
rele intercostale. În cazul actionari i mecan ismulu i de decelare, aorta toracica, di n
cauza actiunii fortei de inertie, se desprinde din loja ei si cauta sa continue drumul
Înainte, rupîndu-se cel mai adesea la nivelul istmului; pîna la acest nivel, aorta este
mentinuta la perete de puternicele ramuri care nasc din crosa aortei: trunchiul arte-
rial brachio-cefalic, artera carotida comuna stînga si artera subclaviculara stînga.
Evolutie. În marea majoritate a cazurilor ruptura este mortala; sînt ÎntÎlnite
Însa si cazuri de supravietuire, care se explica prin constituirea unui coagul, prin
interpunerea unui fragment pulmonar, sau un lambou pleural. În rupturile partiale,
hematoamele traumatice periaortice si anevrismele posttraumatice au o evolutie
variabila: În general bresa se mareste, hematomul se extinde si se rupe. putînd
evolua mortal.

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR TORACICE

Acesta trebuie sa fie dominat de dezideratul reechilibrarii cu orice pret,


În primul rînd a functiilor vitale perturbate si numai dupa aceea refacerea
integritati i anatomice a organelor lezate.
Ne abatem de la acest principiu numai atunci cînd exista o leziune anatomica
precisa care se opune reechilibrarii functiilor vitale, ca de exemplu: ruptura bronsica,
ruptura vasculara, ruptura de diafragm, cord. si trebuie urgent tratate concomitent
cu manevrele de reanimare. Interventiile chirurgicale practicate pentru traumatis-
mele toracice În clinica noastra, au fost foarte variate, cuprinzînd o gama larga de
interventii chirurgicale, de la cele minore pîna la interventii mari: suturi traheo-
bronsice, rezectii bronho-anastomoza, rezectii pulmonare, decorticari. evacuari de
hematoame, suturi cardiace etc.
Deoarece leziunile anatomice din traumatismeie toracice nu sînt În majoritatea
lor foarte grave, tratamentul lor trebuie Început cît mai rapid posibil, primul ajutor
a pl icîndu-se ch iar la locu I accidentulu i; de acest pri m tratament depinde deseori
evol utia ulterioara si viitorul accidentatul u i.
1. Primul ajutor va consta din urmatorul tratament:
a. Administrarea de oxigen, deoarece traumatizatul toracic este În insuficienta
respiratorie; efectuarea, la nevoie, a respiratiei artificiale cu a'jutorul'3 diferitor
aparate, sau gura la gura, even!ual intubarea orotraheala.

225
15 - urgentele medico - chirurgicale toracice
b. Imobil iza rea provizorie a unui volet tcracic batant, printr-un bandaj com pre-
siv; culcarea accidentatului pe partea lezata, sjiu tractiunea voletului cu o pensa
Musseau.
c. Administrarea unui analeptic cardiovascular.
d. Combaterea dureri i cu Algocal mi n sau infi Itrati i locale cu t\iovocai na; nu
vom folosi opiacee sau derivate, deoarece pot masca a o contractura abdominala, În
cazul unui politraumatism si astfel sa Îngreuneze inventarierea completa a leziunilot'
si ierarhizarea gesturilor terapeutice; În plus opiaceele sînt bronhoplegice si pot
duce la Încarcare bronsica, agravÎnd astfel insuficienta respiratorie.
2. Etapa a II-a, În timpul transportului; ranitul trebuie sa fie culcat pe partea
hemitoracelui lezat, sau pus În pozitie semisezÎnda (daca nu exista suspiciunea de
fractura a coloanei vertebrale), pîna la serviciul de chirurgie de urgenta al spitalului
orasenesc sau judetean, sau la sectia de chi rurgie toracica (acolo unde acestea
exista si sînt profilate si În scop de urgenta).
În timpul transportului se va continua administrarea de oxigen; la nevoie se
poate executa traheostomia, se va administra sînge, În cazul În care hemoragia este
diagnosticata precis; În ambulantele dotate cu aparatura corespunzatoare, se va efectua
bateria de teste paraclinice.
3. Etapa a III-a, tratamentul În spital. În cadrul serviciului de chirurgie, se va
face, În primul rînd, inventarierea completaa tuturor leziunilor prin examenul clinic
complet si de laborator; examenul radiografic al toracelui (fata si profil) ; presiunea
partiala a gazelor din sînge; celelalte examene uzuale obligatorii: EKG, hemograma,
hematocrit, glicemie, uree, probe hepatice, urina etc., si se va Începe reechili-
brarea completa a traumatizatului, constînd În aplicarea masurilor de reanimare.
pentru combaterea dezechilibrului cardio-respirator.
Cele mai importante masuri terapeutice vor viza factorii care au generat dez-
echilibrele cardio-respi ratori i, respectiv flota rea parietala, Încarcarea traheo-bron-
sica, sindromul de compresiune endotoracica (revarsatele sanguine sau aeriene) dez-
echilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica si numai ulterior se vor reface orga-
nele lezate, În momentul În care organismul este capabil sa suporte un act operator
de mare anvergura.
Vom inversa acest principiu si vom Începe cu repararea leziunilor anatomice
numai În cazul În care exista leziuni anatomice care produc tulburari cardio-respi-
ratorii grave (ruptura cardiaca, pulmonara, vasculara, bronsica sau diafragmatica) si
care se opun reechilibrarii functiilor vitale perturbate.
În spital, tratamentul trebuie sa cuprinda obligatoriu 2 etape si anume:
- Etapa reechilibrarii functiilor vitale, etapa care dureaza 6-24 de ore.
- Etapa deciziilor terapeutice, care va face bilantul rezultatului primei etape.
rezultat care poate Îmbraca trei aspecte:
a) În urma masurilor de reechilibrare, starea bolnavului s-a ameliorat mult si
el poate fi transportat de la sectia A.T .1. Ia sectia de chiru rgie, unde se va conti nua
tratamentu 1.
b) În urma masurilor luate, starea nu s-a agravat dar s-a precizat diagnosticul
unei leziuni anatomice precise, grave, care necesita toracotomia si refacerea integri-
tatii anatomice.
c) Cu toate masurile luate, starea bolnavului s-a agravat si atunci toracotomia
de urgenta, cu toate riscurile ei se impune,

226
În faza de reechilibrare vom pune În actiune masurile terapeutice adecvate, fara
a exagera Însa prin supracompensare; reamintim ca oxigenoterapia, În caz de aci-
doza respiratorie necorectata, este inutila si chiar periculoasa. Organismul nu este
pregatit sa se adapteze la hipercompensari, el se adapteaza mai usor la hipocompen-
sare; din aceste motive nu trebuie sa trecem la hipercompensare, În mod exagerat.
Ordinea gesturilor terapeutice ce va viza În primul rînd reechilibrul cardio-
respirator a traumatismului toracic, prin eliminarea factorilor care produc acest
dezechilibru, va consta În:
• Oxigenoterapie si combatere a durerilor prin infiltratie cu xilina, la nivelul
focarelor de fractura.
• ~upta contra respiratiei paradoxale prin imobilizarea voletului mobil.
• Inlaturarea sindroamelor de compresiune endotoracica prin drenaj (sin-
droame de compresiune endotoracica-aeriene, gazoase sau mixte).
• Asigurarea libertatii cailor aeriene prin bronhoaspiratie, intubare sau tra-
heostomie.
• Reechilibrarea hidroelectrolitica si compensarea pierderilor sanguine prin
perfuzie cu sînge, numai cînd diagnosticul de hemoragie a fost precizat.
• Reechilibrarea acido-bazica se va face În raport cu datele furnizate de gazo-
metrie si ionograme.
• Antibioterapie, de regula cu penicilina În perfuzie, 10000000 U zilnic, pen-
tru combaterea infectiei.
• Tratamentul plamÎnului de soc a fost precizat la capitolul respectiv.
Am dori sa subliniem faptul ca În ceea ce priveste reechilibrarea, vom tine
cont de pierderile de sînge si de lichide (vomismente, transpiratie etc.). Vom admi-
nistra sînge numai În hemoragii si strict numai cît a pierdut, deoarece organismul ar
suporta mai usor o hipocompensare. Conform teoriei lui Laborit, a reactiei oscilante
post-agresive, datorita necesitatilor echilibrului de membrana celulara, vom admi-
nistra perfuzii cu glucoza 10% + +
insulina vitamina C+ A.T.P.+ complex B.
În cazul În care, cu ajutorul acestor tratamente s-a obtinut un rezultat pozitiv,
nu mai sînt necesare alte gesturi terapeutice, iar bolnavii pot fi supravegheati În
continuare În sectie.
Daca aceste masuri de reanimare sînt ineficace, tot În cadrul etapei de reechi-
librare vom completa tratamentul prin:
• traheostomie sau intubatie traheala;
• protezarea mecan ica a respi ratiei;
• reechilibrarea circulatorie si hidroelectrolitica În continuare;
• toracotomie, exploratorie si curativa.
Restabilirea libertatii cailor aeriene, atunci cînd ele sînt obstruate, se poate
face prin bronhoaspiratie, intubatie traheala sau traheostomie; prin aceste metode se
evacueaza lichidul de aspiratie, cheagurile de sînge, secretiile bronsice etc., asigurÎn-
du-se libertatea de circulatie aeriana, cu o ventilatie pulmonara eficienta.
Flotarea parietala, respi ratia paradoxala asociata poate fi combatuta prin metode
directe si metode indirecte:
1. 'Metodele directe vizeaza fixarea voletului toracic mobil prin mai multe
metode:
• Rulou de vata aplicat pe zona mobila, cu un bandaj compresiv; reprezinta
Însa un dezavantaj, legat de repercusiunile bandajului circular asupra functiei plamÎ-
nului sanatos .
• Folosirea aparatului fixator extern (model dr. Octav Constantinescu); dar si
acesta este greoi, dificil de montat si de suportat de bolnav.

227
• Din aceste motive noi recomandam ca prim ajutor, un hemibandaj de leuco-
plast, aplicat la nivelul voletului mobil, care sa-I d~paseasca În dimensiuni si care sa
asigure o imobilizare provizorie numai a hemitoracelui lezat .
• Fixarea chirurgicala pe cale sÎngerÎnda a fracturilor costale si a voletelor
toracice, În cazurile cu fracturi multiple, se poate face prin mai multe procedee:
- Prin cerclaj cu sîrma inoxidabila maleabila (fig. XI. 38).
- Folosirea broselor Kirchner (fig. XI. 39).
- Capsa rea focarelor de fractura cu agrafe de tantal (fig. XI. 40).
- Fixarea unor lame tip Lambotte peste coaste.
- Folosirea unor aparate tip Octav Constantinescu sau tip Van der Pooten
(fig. XI. 41).
2. Metodele chirurgicale pe cale sÎngerÎnda, În afara celor amintite mai sus,
urmaresc sinteza focarelor de fractura prin diverse metode. Abordul focarelor de
fractura, dupa procedeul Essayefier, prin incizii mici, multiple, la nivelul focarelor de
fractura; tehnica a fost abandonata si Înlocuita cu o incizie mare ca si la toracotomia
postero-lateraIa. Aceasta metoda a~e Însa multe inconveniente: ab~rd pe cale sÎnge-
rÎnda, indicata numai În focare de fractura neta, fara fracturi multiple, restabileste
continuitatea coastei, mai putin Însa si rigiditatea acesteia, fapt ce se repercuteaza
asupra voletului, care poate executa miscari de respiratie paradoxala tip: "paravent"
sau "en persienne" descrisa de autorii francezi; acest tip de sinteza, are de asemenea

Fig. X/.38 - Imobilizare prin cerclaj cu sîrma Fig. X/.39 - Bresa metal ica me-
inoxidabila a coastei fracturate posttraumatic. dulo-costaIa.

Fig. XI.40 - Sinteze costale Fig. X/.41 - Etrierul reglabi I Vanderpooten.


cu agrafe automate ti p U. K.L.

228
si un alt inconvenient, deoarece el este indicat În voletele laterale unde fracturile
sînt de obicei nete; este mai putin În cele anterioare, deoarece aceste arcuri costale
sînt mai fragile si fracturi le sînt multi ple, asociate cu cont uzi i importante a le coastelor.
Tehnica operatorie a suturii focarului de fractura:
- Cu ajutorul unui perforator (Dupou) s-a incizat pielea si straturile musculare
si s-a ajuns la coasta fracturata. Se foreaza cîte o gaura În fiecare extremitate; prin
aceasta gaura se trec doua fire de sîrma inoxidabila, dar maleabila si care se strînge
puternic rasucindu-se cu ajutorul unei pense. Apropie coastele, dar ramîne totusi
o usoara mobilitate a coastei la acest nivel.
- Sutura focarelor de fractura cu ajutorul aparatelor sovietice speciale de cap-
sat cu agrafe de tantal; acesta este un procedeu mai bun decît sutura cu sîrma.
- Sutura focarelor de fractura cu ajutorul broselor metalice introduse uni-
focal; nu asigura Însa rigiditatea voletului, deci nu anihileaza respiratia paradoxala;
brosele bifocale anihileaza respiratia paradoxala, dar sînt dificil de aplicat.
- Folosirea broselor de tantalium unice, mai groase, cu diametrul de 3 -4 mm.
introduse intramedular (fig. XI. 42). Acest procedeu a fost folosit de autori francezi
Courand, J. Dor, care folosesc brosele tip J. Faure.
- Sutura focarelor de fractura cu ajutorul lamelor metalice. Fixarea se face
cu ajutorul unor lame metalice (dupa reducerea fracturilor), plasate pe fata externa
a coastelor. Prof. Paris Romeo (Valencia-Spania) a modificat aceasta tehnica astfel:
lama de fixare externa este introdusa numai cu cele 2 extremitati intramedular,
astfel ca ea este mixta: cea mai mare lungime a lamei este externa, pe coasta, iar
extremitatile sale sînt intramedulare.
Folosi rea lamelor de fixare externa este mai buna decît folosi rea suturi lor foca-
re/or, dar are dezavantajul ca foloseste prea mult material metalic.
- Prof. Cabrol a recomandat o fixare externa a voletului folosind o plasa meta-
Iica ti P "G rillage de Gardermanger" a carei fata profunda este plasata În fata fragmen-
telor coastelor fracturate.
- Un alt pmcedeu de sinteza a focarelor de fractura este extensia continua:
se trec unul sau mai multe fire metalice În jurul unei coaste din centrul voletului,
fapt ce impune denudarea coastei, cu riscul deschiderii pleurei; În astfel de cazuri
se impune si drenajul pleural. Din aceste motive, unii autori prefera folosirea unor
brose trecute pri n grosi mea peretel ui toracic (fig. XI. 43); acest procedeu are dez-
(a)
- =':):1'

Fig. X/.42 - Fixarea fraeturii costale cu


brosa i ntramed u Iara. (bj

->
Fig. X/.43 - a. Extensie continua pe volet
anterior, prin tractiune sternala; b. Exten-
sie continua pe volet lateral, prin fire peri-
costale sau pri n brose i ntraparietala.

229.
avantajul ca timpul Îndelungat (aprox. 21 de zile) de mentinere a tractiunii poate duce
la necrozari tisulare si la plagi ale peretelui toracic.
Din aceste motive, ele au fost Înlocuite cu unele aparate: etrierul lui Cour-
nand, sau cel reglabil tip Vanderpooten, stabilizatorul tip Zagdoun.
Dupa parerea noastra aceste procedee sînt nesigure si, asa cum am spus, au
multe dezavantaje:
- O operatie În plus greu de suportat de bolnavi; sursa a unor eventuale com-
plicatii; imobilizare Îndelungata la pat; cele ClJ extensie continua sînt adesea ineficace.
Asa cum a reiesit si din cele relatate mai sus, dupa parerea noastra voletele
pun totusi problemele cele mai complexe, deoarece genereaza complicatii grave de
tip respiratie paradoxala.
Preocupati de problemele tratamentului si pe baza experientei acumulate În
clinica, noi am pus la punct un procedeu (procedeul prof. dr. doc. C. Coman), de imo-
bilizare externa a voletelor toracice. Acest procedeu are urmatoarele avantaje:
- Este simplu, nu necesita aparatura speciala.
- Poate fi aplicat În orice conditii si de orice medic, chiar la locul accidentului.
- Realizeaza imobilizarea totala a voletului, cu anihilarea sigura a respiratiei
paradoxale.
- Este bine tolerat si usor de suportat.
- Poate fi aplicat În toate tipurile de volete, atît pe cale externa cît si pe
cale sÎngerÎnda, În cazurile În care leziunile sînt mixte (parietale si endotoracice).
Procedeul recomandat de noi este urmatorul:

Fig. XJ.44 - Lama metalica de imobilizare a voletelor costale tip prof. Coman.

a) Materialul necesar: o lama metalica, de otel inoxidabil V 2A, care sa aiba di-
mensiunile, formatul si modelul adecvat (lama model prof. Coman); portac, fire de
nylon; 3 tampoane de tifon sterile (fig. XI. 44).
b) Tehnica de aplicare. În voletele ster-
nocondrale bilaterale, cu fractura de stern,
În aplicarea externa (În functie de marimea
voletului si diametrul voletului), se fixeaza o
lama paralela cu diametrul orizontal al tora-
celui (fig. XI. 45) sau se pot fixa doua lame,
paralel, sau În X. Fiecare lama este solidari-
zata la perete În trei puncte: În punctul cen-
tral, prin trecerea firului prin periostul ster-
nal si prin cîte un fir la cele doua extremi-
tati trecute sol id pri n peretele toracic care
sa cuprinda: muschi si tesut celular subcuta-
nat; se protejeaza pielea prin plasarea În locu-
rile de fixare a lamei, a cîte unui tampon
de tifon Între lama si piele.
Fig. XI.45 - Fixarea voletului bilateral
anterior sternocostal cu lama metal ica Daca sîntem obligati sa practicam tora-
prof. Coman, pe cale externa. cotomia pentru leziuni endotoracice, putem

230
prin infiltratii cu novocaina a nervilor intercostali sau drenaj pleural, În cazul produ-
cerii pneumotoraxului.
Mij loacele indi recte de lu pta contra respi ratiei paradoxale sînt reprezentate
de traheostomie sau intubatie traheala, cu protezarea mecanica a respiratiei cu un
respirator mecanic (asa numita redresare pneumatica interna, care, preluînd misca-

Fig. XI.48 - Fixarea voletului antero-Iateral Fig. XI.49 - Fixarea voletului costal an-
drept pe cale sÎngerÎnda, cu lama metalica tip tero-Iateral pe cale sÎngerÎnda la bol-
prof. Coman, Radiografie de profil. navii cu emfizem gigant.

riie respiratorii, va anihila respiratia paradoxala). Dilema dintre traheostomie sau


intubatie traheala se pare.ca s-a rezolvat În favoarea intubatiei, care are o serie de
avantaje bine cunoscute. In etapa deciziilor terapeutice, daca vom constata ca dupa
o evacuare corecta a colectiilor aeriene, hematice sau mixte, pierderile aeriene si
lichidiene se refac, iar starea generala a bolnavului se altereaza, ajungem la conclu-
zia ca ne aflam În fata'unei leziuni vasculare sau bronsice importante; În aceasta situatie
este indicata toracotomia, cu repararea leziunilor sub protectia unei reechilibrari
circulatorii.
Indicati ile toracotomiei. Ream inti m ca noi consideram ca În tratamentu I trau-
matismelor toracice Închise, principiul de baza este al reechilibrarii În primul rînd,
a functiilor vitale perturbate si numai atunci cînd o leziune se opune reechilibrarii,
În cadrul deciziilor terapeutice se impune si toracotomia. Masurile de reechilibrare
constau În:
• oxigenoterapie;
• intubatie cu bronhoaspiratie;
• Ia nevoie, proteza rea mecanica a respiratiei;

232
• bolnavii În stare de agitatie trebuie atent investigati si tratati; agitatia
poate fi cauzata de anoxie, de un traumatism cranio-cerebral, sau de un delirum
tremens alcoolic.
Dupa reechilibrarea bolnavului, vom putea indica toracotomia În investigatiile
complexe din perioada de reechilibrare pentru precizarea unei leziuni anatomice
care impune repararea imediata. Practicam toracotomia prin spatiul 5-6, pentru
leziunile bronhopulmonare; În spatiul? si 8 intercostal, pentru leziunile diafragmului;
sternotomia mediana, pentru rupturi de trahee, leziuni cardiovasculare. Precizam
ca pentru rupturi le treim i i inferioare a traheei, calea de acces este toracotomia
dreap!a, prin spatiul 5 intercostal.
In cazurile În care starea generala este foarte grava se poate folosi În urgenta
si toracotomia anterioara, sau calea axilara.
, În unele situatii starea generala a bolnavului se agraveaza cu toate masurile de
reechilibrare foiosite, fara Însa a putea avea un diagnostic lezional precis; În ase-
menea situatii vom face totusi o toracotomie, fie standard (postero-lateraIa) sau ante-
rioara, cu scop explorator; dupa inventarierea leziunilor, vom trece la tratamentul
chirurgical indicat, tratament care sa tina cont de principiile chirurgiei toracice mo-
derne (respectul ~ata de tesuturi). Tehnicile folosite sînt În raport cu tipurile leziu-
nilor anatomice. In cazuri de leziuni bronhopulmonare, colectiile endotoracice sînt
ireductibile la drenaj corect; am intervenit prin toracotomie standard si am recurs
la o interventie chirurgicala functionala reparatorie, suturÎnd vasele sanguine si rup-
turile traheobronsice sau parenchimatoase, nerezeCÎnd deCÎt acel parenchim care este
irecuperabil (infarctizat, atelectaziat); vaietele costale sau focarele de fractura cos-
tala, le-am fixat cu ajutorullamei metalice, plasata În asemenea cazuri direct pe gri-
lajul costal cu rezultate foarte bune.
Un drenaj corect al hemitoracelui permite evacuarea micilor pierderi aeriene
sau sangu ine, În faza postoperatorie, asigurînd reexpansionarea pu Imonara.
De asemenea recomandam toracotomia, mai tardiv Însa, În cazul unor hema-
toame mari, intrapleurale, ce nu se pot evacua prin punctie si pleurotomie cu drenaj
aspirativ; prezenta cheagului ar duce la organizarea sa, la aparitia unui piotorax cu
pahipleurita si În final, la excluderea din functie a plamÎnului respectiv (ele constituie
hematoamele cu aspectul de "Ioculation").
O alta indicatie a toracotomiei de urgenta este data de rupturile traheale sau
bronsice, cu triada caracteristica: pneumomediastin, pneumotorax compresiv, emfi-
zem subcutanat generalizat.
Indicati ile tehn ice, În Iezi un i le traheobronsice, sînt diferentiate În raport cu
tipul leziunii: fisurile longitudinale ale partii membranoase a traheei sau dezinsertia
condro-membranoasa, au o evolutie favorabila În urma unui drenaj eficient; ele nu
duc la stenoza traheala; cicatrizarea se face fara sechele.
Rupturile transversale, oblice sau complexe, trebuie reparate prin sutura
cu fire atraumatice (procedeul de sutura bronsica Metras) În maximum? zile de la
accident, deoarece tard iv apar com pl icati ile septice: em piem, su puratie traheo-
bronsica.
Sectiunile traheo-bronsice nete, de asemenea se vor reface prin sutura dupa
acelasi proced eu.
În leziunile delabrante, vom fi totusi CÎt mai conservatori, ÎncerCÎnd sa reparam
leziunile traheo-bronsice prin sutura sau la nevoie prin bronho-anastomoza. Nu vom
face rezectia tesutului pulmonar, deCÎt În cazuri extrem de rare, În care refacerile
prin sutura, sau bronchoanastomoza, nu sînt posibile. Daca leziunile grave sînt situate
la trahee (organ unic care trebuie, conservat), vom proceda astfel: vom practica sutura

233
la nevoie rezectia zonei distruse, cu anastomoza cap la cap; În imposibilitatea efec-
tuarii acesteia (În cazul În care pierderea de substanta este mare, depasind limitele
maxime de 6,5 cm), vom folosi diferite metode de proteza. Remarcam.ca la Congresul
de Chirurgie Toracica de la Frankfurt (R.F.G.) din 1984, au fost prezentate diferite
tipuri de proteze traheale, din Silastic. Aceste tipuri de interventii sînt Însa struc-
turate de domeniul specialistului de chirurgie toracica si necesita În plus o dotare
speciala di n care sa nu lipseasca anestezisti i antrenati, care sa cunoasca specificul a nas-
tomo~ei În aceste tipuri de rezectie traheala cu anastomoza cap la cap.
In leziunile cardio-vasculare vom folosi acelasi principiu al reparatiei prin su-
tura. De regula, daca traumatizatui toracic, cu leziuni cardio-vasculare, a ajuns la
spital, Înseamna ca acestea i-au permis supravietuirea si deci leziunile pot fi reparate.
Numai anumite tipuri de leziuni cardio-vasculare impun transferul Într-un serviciu
de chirurgie cardio-vasculara, dotat cu aparat de circulatie extracorporeala.
Rupturile diafragmatice vor fi tratate prin toracotomie postero-laterala În
spatiul VII-VIII; se vor reduce organele herniate În abdomen si se va face sutura dia-
fragmului cu fire În "U", de nylon gros; se va drena apoi toracele.
Leziunile esofagiene vorfi abordate prin toracotomie postero-laterala dreapta,
pentru cele 2/3 superioare; prin toracotomie stînga, pentru treimea inferioara. Se
va face sutura esofagului cu fire eversate, În doua straturi; se va acoperi sutura cu
un lambou de pleura parietala; se va drena toracele, se va asocia la nevoie si o gastro-
stomie provizorie pentru 14-21 zile, pentru alimentatie si protejarea suturii esofa-
giene.
Ruptura nervului frenic se va repara prin sutura cap la cap.
Recomandam toracotomia si În traumatismele toracice cu rupturi ale canalului
toracic si chilotorax, indicînd sutura acestuia.
Ordinea gesturilor terapeutice În traumatismele toracice au fost bine sinteti-
zate de Vanderpootem cu cei 4 T (fig. XI. 50).
1 . Toracocenteza (În conceptia noastra pleu ratom ia).
2. Tractiune (În conceptia noastra imobilizarea voletului cu lama procedeu
prof. d r. doc. C. Coman).
3. Traheostomie (În conceptia noastra, la nevoie asocierea unei intubatii).

Trtll!eosloll7ie
in/(Jbtllie lul!e,;/;

,Prole.ure ll7eanic,
q res'pirtlt/ei

Fig. XI.50 - Ordinea gesturilor terapeutice În traumatismeie toracice Închise.

234
4. Toracotomia - este ultimul gest si numai În eventualitatile amintite mai
sus.
Sechelele traumatismelor toracice nu le-am abordat, deoarece consideram ca
acestea sînt de competenta exclusiva specialistilor de chirurgie toracica.
În statistica noastra, complicatiile traumatismului toracic sînt numeroase:
empiem, plamîn opac cu pahipleurite masive; supuratii bronho-pulmonare; corpuri
fibroase provenite din hematoame; stenoze traheale; stenoze bronsice etc. Pentru
rezolvarea lor se impune folosirea tehnicilor chirurgicale proprii fiecarui tip de com-
plicatie sau sechela.
Rezultatele obti nute În tratamentul traumatismu lu i toracic autonom, inci us
În cadru I politraumatismelor, depi nd de urmatori i factori:
• Competenta si calificarea celor care acorda asistenta medico-chirurgicala a
traumatizatului.
• Timpul scurs dintre producerea traumatismului si aplicarea tratamentului
eficient.
• Complexitatea leziunilor.
• Asocierea lor În cadrul politraumatismului.
• Organizarea si dotarea tehnica.
Am ilustrat tratamentul acestor traumatisme toracice cu cazurile din clinica
noastra, care vor demonstra com-
plexitatea problemelor si faptul
TimpUl
ca ele pot fi rezolvate la un nivel !Îl/re
corespunzator numai de catre producerei!
chirurgi bine pregatiti si cunos- 7c1!/1ll0'Ii.f'lllt/Ill/
si
cator ai problemelor de urgenta /rt!ld'l71e11!
toracica.
Nu putem Încheia capitolul
traumatismelor toracice Închise
CVm;?!6'Y/lrJh'O' .
fara a discuta unele aspecte par- Orgc1l1izrJrN 16'ziul1Ilor
ticulare: si dO/d'rN AsocierN lor
1. Traumatismele toracice, lelll1icJ 117 udrul
jlO /;/rd' UITlO'liSm.
de la coasta a 6-a În jos, impun În
mod obligatoriu explorarea eta-
jului abdominal subfrenic, prin:
examen clinic, examen radiolo-
gic, punctie peritoneala. Ia nevoie
lavaj peritoneal; În cazul unei
simptomatologii clinice cu evo-
lutie spre agravare, nejustificata
de leziunile toracice, laparotomia
CO.'
exploratorie se impune. Fig. XI.S1 - Factori i de care depind rezultatele În
În cazul În care leziunile tratamentul traumatismeior toracice.
endotoracice impun toracotomia
si cele abdominale laparotomia, noi nu recomandam toraco-freno-Iaparotomia
tip Budler, deoarece este delabranta si nu ofera lumina suficienta pentru leziunile
toracice. De aceea, vom face toracotomie postero-laterala pentru rezolvarea lezi-
uni lor endotoracice si aparotomie pentru cele abdominale.
2. Bolnavii cu emfizem subcutanat generalizat prezinta urmatoarele caracte-
ristici:

235
• Emfizemul subcutanat este generalizat, Îmbracînd aspectul de"bibendum"
al autorilor francezi sau de "puff" ballman" al autorilor anglo-saxoni.
• Examenul clinic este inoperant: ascultatiâ, palpatia si percutia nu pot fi
folosite, din cauza aerului.
• Examenul radiologic, din cauza aerului subcutanat, nu este concludent.
Atitudinea pe care o recomandam noi În aceste cazuri:
- Vom drena, totusi, hemitoracele de partea unde a fost leziunea traumatica.
- Vom drena chiar bilateral, daca sediul leziunii nu poate fi precizat, sub pro-
tectia punctiei diagnostice.
- Vom drena subcutanat cu tuburi de dren groase, plasate parasternal si sub-
clavicular, pe care le putem racorda la o sursa de aspiratie.
Preferam aceasta metoda În locul inciziilor cutanate sau plasarea acelor groase
subcutanat, par-asternal sau subclavicular.
Acest procedeu are avantajul ca drenajul poate fi eventual racordat si la o sursa
de aspiratie.

Concluzii

1. Frecventa În cresterea si mortalitatea mai mare a traumatismelor toracice


impun cunoasterea lor de catre chirurgii generali.
2. Gravitatea exceptionala a traumatismelor toracice este data de obicei nu
de leziunile anatomice, ci de sindroamele fiziopatologice care pot fi generate de le-
ziuni anatomice uneori minore.
3. Tratamentul va viza În primul rînd reechilibrarea functiilor vitale perturbate
si numai dupa aceea refacerea integritatii anatomice a organelor lezate.
4. Este necesara organizarea retelei de urgenta pe teritori u I tari i, pentru tra-
tarea cu competenta a traumatismelor toracice., prin includerea În echipele de urgenta
ale spitalelor judetene, a unui specialist chirurg toracic si organizarea de cursuri de
perfectionare În traumatologia toracica.
6. Profilaxia traumatismelor toracice se efectueaza prin respectarea regulilor
de circulatie si protectia muncii, prin masuri de popularizare a acordarii primului
ajutor, transportarea 2.ccidentatului si pregatirea specialistilor de chirurgie generala
În rezolvarea urgentelor toracice.

B. TRAUMATISME1E TORACICE DESCHISE

În timp de pace sînt mai putin ÎntÎ/nite; ele sînt frecvente În timp de razboi
si pot Îmbraca aspecte foarte variate, multe manifestÎndu-se clinic ca si cele Închise,
cu deosebre ca pot fi asociate cu cele abdominale si pot interesa ambele hemitorace;
de aceea trebuie studiat traiectul sau traiectoria agentului vulnerant; vom prezenta
aceste traumatisme cu mentinerea ca vom expune mai pe scurt, fara a repeta aspec-
tele c1inico-terapeutice, care se manifesta ca si la traumatismele toracice Închise;
vom sublinia Însa de la Început, caracteristicile traumatismelor toracice deschise:
1. Sînt foarte frecvente În timp de razboi, mai rare În timp de pace, unde de
regula, agentul vulnerant nu este glontul, ci arma aiba.
2. Cele care au ca etiologie armele de foc pot fi si bilaterale si asociate cu or-
gane lezate din alte regiuni, de exemplu abdominale); dar, de regula, daca n-au inte-
resat pediculul pulmonar si cordul, se manifesta ca traumatisme toracice Închise.

236
Fig. XI.52 - Traumatism toraeie des-
chis pri n arma de foc, cu glont reten-
tionat În hemitoraeele drept. Ra-
diografi i orientate.

3. Traumatismele toracice deschise care au putut ajunge la spital, de regula


sînt rezolvabile.
4. Traumatismele toracice deschise sînt În general dramatice din punct de ve-
dere ci in ic; În contrast cu acest dramatism, deseori sînt usor rezolvabi le din pu nct
de vedere tehnic.
5. Spre deosebire de traumatismeie toracice Închise traumatismele toracice
desch ise impun de regula o interventie ch i ru rgicala urgenta, pe torace desch is.
6. Traumatismele toracice Închise genereaza mult mai multe sindroame fizio-
patologice deCÎt cele deschise, care În principiu cauzeaza numai 2 sindroame: sin-
dromul de compresiune si sindromul de dezechilibru vascular dintre continator si
continut prin hemoragie.
7. Gravitatea traumatismului toracic deschis este direct proportional cu:
• unilateralitatea sau bilateralitatea plagilor toracice deschise;
• diametrele plagii toracice;
• pierderile volemice;
• asocierea cu alte leziuni parietale toracice (ex. volete) sau a altor I'egiuni
(abdomen, bazin, cranio-cerebrale, membre).

Fig. X/.53 - Traumatismitoraeie des-


chis prin l'armal~alba, ,cu lama de
leutit retentionata intratoracie.

237
Fig. XI.54 - Acelasi caz. Radiografie
profi I stîng.

8. Traumatismele toracice deschise, indiferent de tipul lor, impun o sanctiune


chirurgicala imediata: de la drenaj În cele simple, pîna la toracotomia uni- sau bila-
terala ; chiar În cele mai simple pot apare complicatii tardive, tip cheag infectat, cu
empiemsi carevor necesita interventia chirurgicala tip decorticare pulmonara. De alt-
fel, sechelele si complicatiile tardive ale traumatismelor toracice se Întîlnesc Într-o
proportie mai mare dupa traumatismele deschise, decît dupa cele Închise.
9. Corpu ri le strai ne retentionate endotoracic, trebu ie extrase (glont, cutit
etc.) (fig. XI. 52. fig. XI. 53, fig. XI. 54, fig. XI. 55), cu exceptia alicelor care sînt
multiple, diseminate În mai multi lobi si ar impune sacrificii anatomice prea mari.
10. Unele tipuri de gloante care au o camasa de alama, fac pila electrica si pot
duce treptat, la rezorbtia unei parti din ele.

Fig. XJ.55 - Acelasi caz postoperator.

238
11. Remarcam si noi fenomenul de "migrare" a corpi lor straini endotoracici
care pot urma traiecte neprevazute; de aceea, orificiul de intrare nu reprezinta un
indiciu topografic pentru localizarea acestuia. Sînt deseori necesare radiografiile
multiple cu folosirea de repere pe masa de operatie, pentru a gasi si a extrage corpul
strain, mai ales pentru cei aspirati pe caile aeriene, care perforeaza bronsiile si "mi-
greaza" dupa legea gravitatiei (de exemplu, acele cu gamalie se gasesc cu "maciulia"
În jos, desi au perforat cu "vîrful").
Traumatismele toracice deschise cu plagi toracice Închise, reprezinta categoria
cea mai frecventa a traumatismelor toracice deschise; le-am denumit astfel, deoarece
ele se comporta ca traumatisme toracice Închise din punct de vedere fiziopatologic;
deosebindu-se de ele Însa, prin sanctiunille terapeutice. Le-am denumit deschise
deoarece s-a facut o comunicare a toracelui cu exteriorul.
Etiologie: armele albe sau de foc, instrumente sportive oarbe, lovituri prin
picioare de animale, corpuri ascutite etc.
Consecintele fiziopatologice ale acestora sînt asemanatoare cu traumatismele
toracice Închise; ele pot fi complicate cu:
• Sindrom de compresiune endotoracica mixta (aerian si lichidian) datorita
leziunilor pleurale, pulmonare, vasculare, bronsice, sau a unor leziuni asociate -
bronho-vasculare. Gravitatea sindromului de compresiune este direct proportional
cu formatiile anatomice lezate.
• Leziunea diafragmului, În functie de traiectul plagii si aparitia unor compli-
catii tip hernie diafragmatica, care pot realiza sindroame de compresiune toracica.
• Posibilitatea asocierii leziunilor toracice cu leziuni viscerale: digestive, he-
patice, renale, fapt ce impune recontinuarea traiectului, mai ales la cele În seton si
examinarea obligatorie si a organelor abdominale.
• Nu sînt asociate cu leziuni scheletice; nu este exclusa Însa interesarea sche-
letului, mai ales În leziunile produse prin arme de foc.
O mentiune dorim sa facem si anume: posibilitate instalarii, În cadrul trauma-
tismelor toracice prin arme albe, a unor sindroame de compresiune endotoracica
extrapleurale, prin lezarea arterelor mamare interne, fie prin arme albe, fie prin
arme de foc, fara desch iderea cavitati i pleurale . În aceste situati i, rare, hemoragia
este mare, decoleaza pleura parietala si hematomul desi extrapleural realizeaza un
sindrom grav de compresiune endotoracica, similar cu acela În care sindromul de
compresiune este intrapleural; desi din punct de vedere teoretic aceste plagi nu des-
chid cavitatea pleurala, noi le consideram cu plagi toracice Închise. Am Întîlnit În
practica clinica un astfel de caz (caz publicat de dr. AI. Scurei) si din acest motiv am
considerat util sa fie mentionat.
Tratamentul este asemanator cu cel al traumatismelor Închise, cu urmatoarele
deosebiri:
- Vom analiza obligatoriu traiectul si traiectoria agentului vulnerant; atunci
cînd aceasta traiectorie, În concordanta cu gravitatea clinica, sLJspecteaza atingerea
pediculilor pulmonari, se impune toracotomia de urgenta, cu repararea prin sutura
a leziunilor pulmonare si a celor bronhovasculare pe care le descoperim În timpul
toracotomiei. Desigur ca toracotomia o vom face concomitent cu folosirea metodelor
de reechilibrare a functiilor vitale, cu perfuzarea de sînge, În raport cu pierderile
În valoare a constantelor.
- Daca plagile sînt situate la baza toraceiui, vom explora În mod obligatoriu si
etajul subfrenic prin cai de abord convenabile, În raport cu sediul leziunii; astfel,
frenotomoa stînga În cazul toracotomiei stîngi, pentru plagile hemitoracelui stîng.

239
efectuata dupa rezolvarea leziunilor endotoracice, permite controlul etajului sub-
frenic: stomac, splina, polul superior al rinichiul.ui.
În plagile deschise ale hemitoracelui drept Însa, situate sub C 6, calea de abord
pentru explorarea leziunilor subdiafragmatice nu mai poate fi suficienta prin frenoto-
mia dreapta, efectuata dupa reperarea leziunilor endotoracice. Frenotomia dreapta
ne permite doar sa semnalam prezenta unor leziuni abdominale, dar nu ne permite
si tratarea lor, de aceea vom proceda astfel: daca am constatat prezenta unor leziuni
cu hemoragie sau perforatii, vom Închide frenotomia prin sutura separata cufire În
"U", vom drena toracele, vom Închide toracotomia dreapta, vom Întoarce bolnavul,
ÎI vom aseza În decubit dorsal si vom efectua o laparatomie care ne va permite explo-
rarea larga a cavitatii abdominale si repararea leziunilor constatate. Aceasta manevra
se impune deoarece prezenta ficatului constituie un obstacol În calea explorarii ab-
dominale si al repararii leziunilor constatate.
- PIagiie toracice deschise bilaterale si abdominale impun Însa o cale de abord
mult mai larga: laparatomie si sternotomie mediana, cu vizualizarea si repararea le-
ziunilor endotoracice bilaterale si a celor abdominale. Remarcam faptul ca În Franta,
Congresul 72 din 1970, a acceptat drenajul hemotoraxului, fapt ce Înainte era contro-
versat; astfel, drenajul este obligatoriu În toate sindroamele de compresiune endo-
toracica, cu atît mai mult În cele bilaterale.
Concluzii asupra atitudinii terapeutice În aceste traumatisme:
- Orificiul de intrare si cel de iesire pentru plagile prin arme de foc sau de
intrare pentru plagile prin arme albe, cer doar tratamentul orificiilor (sutura lor).
La nevoie, În cazul antrenarii sau prezentei, la aceste orificii, de pamînt, resturi de
vestimente, vom asocia serul antitetanic.
- Prezenta unui proiectil retentionat În torace impune urgent toracotomia
si extragerea sa. Am insistat asupra acestei .probleme la capitolul dedicat caracteris-
ticelor traumatismelor toracice deschise. In caz de hemoragie mare, este obliga-
toriu sa reechilibram bolnavul prin transfuzii de sînge.
- Posibilitatea existentei unei plagi cardiace impune interventie sub protectia
perfuzii lor de sînge pentru reechilibrare.
Abord uI pri n toracotomie stînga, desch iderea pericard ulu i larg, explorarea
leziunii si sutura ei cu fire În "U". Refacerea pericardului dupa procedeul aminitit,
adica cu lasarea unei zone libere pentru drenaj; drenajul toracelui, refacerea toraco-
tomiei.
Partizanii conceptiei retinerii de la interventii pentru plagi Întepate cardiace
"Icepeak" au cedat si sînt astazi unanim pentru interventie.
- Retentia de c~rpi straini (Iame de cutit, ace etc.), impun de asemenea tora-
cotomie si extragere: In experienta noastra am intervenit pentru extirparea unui ac
de croitorie mare care intrase prin torace spatiul 3 intercostal stîng si care a migrat;
l-am gasit dupa deschiderea pericardului, În peretele ventriculului stîng: extremitatea
cu urechea acului era În afara, iar restul era În cavitatea ventriculara. Cazul a fost
comunicat la ultimul Congres National de chirurgie, Bucuresti.
- PIagiie care intereseaza frontierele vor fi abordate prin cai convenabile, ca
de exemplu: cervicosternotomie, toracotomie si frenotomie, toracotomie si lapara-
tomie sau sternotomie mediana si laparatomie, În cele bilaterale.
Traumatisme toracice deschise vera
În acest tip de traumatisme comunicarea toracelui cu exteriorul este perma-
nenta.
Etiologie: arme albe, proiectile, plagi toracice zdrobite complexe.

240
Consecintele fiziopatologice ale acestor forme de traumatisme toracice sînt
mult mai grave, mai dramatice, mai zgomotoase:
a. Dezechilibrul functiilor vitale cardio-respiratorii este foarte grav.
b. Exista În mod practic, aproape În toate cazurile, posibilitatea de infectii
grave ,cu germeni aerobi si anaerobi inclusiv tetanos.
In aceasta categorie vom descrie 2 forme de traumatism toracic deschis vera:
• Traumatisme toracice deschise vera cu torace deschis "a minima": plagi cu
diametrul de aproximativ 2-3 cm. În cazurile În care plaga penetranta este permea-
bila, se instaleaza În afara sindromului de compresiune si traumatopnea; complicatia
este caracterizata prin aspirarea aerului În inspir În torce, agravÎnd prin aceasta sin-
dromul de compresiune si evacuarea aerului În expiratie, evacuare doar partiala
care pri n repetarea ei cu fiecare miscare respi ratorie duce la instalarea insuficientei
respi ratori i grave.
Consecintele fiziopatologice ale traumatopneei sînt: pneumotoraxul sufocant,
hemoragie de la plaga parietala si de la leziunile profunde intr-atoracice; sîngele curge
si În exterior, mai ales În timpul expirului si se acumuleaza si În interior, creÎnd Îm-
preuna cu aerul ce patrunde În torace, un sindrom grav de compresiune endotoracica.
Indicati ile terapeutice În aceste cazu ri sînt de extrema urgenta. T ratamentu I
chirurgical rapid va consta În:
a. Intubatie, sau traheostomie daca nu avem În echipa un anestezist, aspirarea
secretiilor endo-bronsice si asigurarea libertatii cailor aeriene.
b. Toracotomie prin orificiul plagii, explorarea si repararea leziunilor intrato-
racice prin sutura pulmonara, bronsica, vasculara, sau cardiopericardica, În functie
de leziunile anatomice constatate; este posibil deseori, ca aceste leziuni sa fie
minime (de exemplu, leziuni de parenchim pulmonar).
c. Anihilarea sindromului de compresiune prin drenaj aspirativ.
d. Refacerea toracotomiei si a plagi i penetrante, la nevoie fara excizia tesutu-
rilor zdrobite.
Situatii lezionale care pot fi ÎntÎlnite sînt variate astfel mentionam formele ti-
pice de leziuni constatate În timpul toracotomiei:
1. Explorarea intratoracica nu i1rata leziuni endotoracice si atunci vom drena
aspirativ si vom repara plaga toracica parietala, i1sociind tratamentul cu antibiotice.
Daca plaga toracica nu este prea mare, sindromul de compresiune nu prea grav si
daca avem la Îndemîna un pleuroscop, putem explora cavitatea toracica prin plaga
toracica; daca nu constatam prezenta de leziuni - drenam si Închidem plaga toracica,
fra a mai fi nevoie de toracotomie.
2. Daca sînt prezente leziuni endotoracice se va face toracotomia prin plaga
toracica (daca se poate) sau efectuam o alta toracotomie, În cazurile În care nu este
concordanta Între plaga toracica si leziunile endotoracice.
În toate aceste cazuri, dupa ce am reparat leziunile endotoracice, vom drena
toracele si vom reface toracotomia.
Deoarece consideram plaga ca potential infectata, vom lasa un dren sub muschii
parietali. Reamintim ca În unele cazuri de plagi toracice zdrobite, În care sînt intri-
eate toate tesuturile, inclusiv coastele, Închiderea acestei plagi toracice este foarte
dificila si impune folosirea multor artificii: mobilizari de muschi vecini, de lambou
de piele, de plase de nylon sau daca avem, de plasa de Marlex; imobilizarea voletelor
costale cu lama, procedeul nostru de data recenta. Deci vom folosi toate metodele
si artificiile pentru asigurarea etanseitatii si integritatii toracice; ulterior bolnavul
poate fi trimis la Clinica de Chirurgie plastica, pentru plastie de piele, at.unci cînd

241
16 - urgentele medico - chirurgicale toracice
pierderile cutanate au fost mari si lambourile de piele mobilizate de noi n-au fost
suficiente sa acopere plaga tegumentara sau s-au necrozat ulterior.
Rezultatele postoperatorii dupa repararea lezivnilor prin sutura si drenaj sînt
foarte bune iar evolutia este asemanatoare ca la cele Închise.
Traumatisme toracice deschise cu torace larg deschis. Sînt formele cele mai
gl-ave, deseori nu pot sa ajunga la timp la serviciile de urgenta.
Consecintele acestor tipuri de traumatisme cu torace larg deschis sînt mult
mai grave:
• Se creeaza un pneumotorax deschis larg, balans mediastinal, cu sindrom
grav de compresiune endotoracica, mediastinala si controlaterala, a carei consecinta
imediata este, În general, asfixiere cu stop respirator.
• În asemenea cazuri sînt asociate si plagi Întinse ale partilor moi si ale sche-
letului toracic, realizÎnd volete toracice deschise si batante, adaugînd la pneumo-
toraxul deschis si respiratia paradoxala; efectele lor respiratorii ÎnsumÎndu-se, gra-
besc instalarea insuficientei respiratorii cu stopul respi rator ireversibi 1.
• Riscul de infectie cu germeni anaerobi si aerobi, tetanos (din cauza restu-
rilor vestimentare care sînt antrenate În plaga), imediat, este În mod practic de 100%.
• Tratamentul În aceste forme (daca bolnavul a putut ajunge la spital) este:
- Intubatie cu proteza rea mecanica a respi ratiei.
- Reparatia chirurgicala a dezastrelor parietale.
- Drenaj toracic cu Închiderea plagii toracice, dupa refacerea leziunilor endo-
toracice; la nevoie, prin folosirea chiar a materialelor plastice tip plasa de Marlex
mioplastii etc.
Daca bolnavul este adus Într-o unitate nespecializata, unde nu exista echipa
chirurgicala capabila sa efectueze tratamentul leziunilor, se va face o Închidere pro-
vizorie a plagii dupa urmatorul procedeu: sutura În doua planuri (muschii si pielea)
pentru a Închide pneumotoraxul deschis; În prealabil, bineînteles vom pune un tub
de dren pe care ÎI 'Jom racorda la un borcan tip Beclaire; la nevoie, În lipsa de orice
mijloc chirurgical, vom aplica un pansament care sa obstrueze complet plaga si vom
evacua rapid bolnavul la un centru de specialitate. Vom asigura drenajul toracelui
plasînd un ac intratoracic acoperit cu un deget de manusa tip supapa, care sa permita
evacuarea aerului În afara si care sa nu permita intrarea lui În torace.
Problemele tehnice chirurgicale specifice la asemenea traumatizati si pe care
le recomandam:
• Debridarea plagi i, Încercînd sa o transformam În toracotom ie, pentru a
explora leziunile endotoracice. În cazul În care nu gasim alte leziuni, drenam si În-
chidem plaga. Daca topografia plagii nu permite sa o folosim drept poarta de intrare,
vom Încerca totusi, ca.prin plaga sa facem inspectia leziunilor endotoracice; daca nu
sînt leziuni, vom drena si vom Închide plaga parietala; daca sînt leziuni endotoracice,
vom face toracotomie clasica, indiferent de situatia topografica a plagii toracice.
Problema Închiderii toracelui poate fi uneori dificila din cauza distructiilor
parietale atît a partilor moi (piele, muschi) cît si scheletice; de aceea, uneori necesita
manevre complexe de mobilizare de lambouri de piele si muschi, sau chiar plastii
de piele, sau folosirea hologrefelor (plase de marlex) asa cum am procedat si noi În
unele cazuri. În orice caz, trebuie folosite toate metodele pentru refacerea inte-
gritati i toracelui.
Traumatisme toracice deschise complexe. Aceasta este categoria cea mai
grava; supravietuirile sînt de obicei rare, deoarece accidentatul nu mai poate ajunge
În viata la spital. Aceste traumatisme sînt reprezentate de:

242
• Plagi bi~aterale larg deschise (mortale dealtfel), prin asfixiere rapida si he-
moragii masive. In literatura medicala mondiala este citat un caz exceptional: cazul
fetitei din India, cu plagi toracice larg deschise bilaterale, efectuate de un tata fanatic,
dorind sa o sacrifice zeilor; fetita a supravietuit si a putut ajunge la spital unde afost
operata; desi avea plagi toracice bilaterale, a rezistat pîna la spital, datorita intere-
sarii În plaga si a traheei cervicale, care a jucat rolul de traheostomie; În urma repa-
rarii leziunilor parietale bilaterale, copilul s-a vindecat.
• Hernia traumatica pulmonara: plamÎnul iese prin plaga herniind În afara;
obstrueaza astfel bresa si Împiedica pneumotoraxul; dar daca nu se intervine imediat,
plamÎnul se necrozeaza si se creaza complicatii grave. .
• Plagi desch ise toraco-abdom inale, asa-zisele false hern ii abdom ino-toracice.
Pri n plaga toracica larga hern iaza În afara viscere (stomac, colon transvers, epi pion).
Acestea reprezinta semnul patognomic al deschiderii diafragmului.
Tratamentul este urmatorul:
• Intubarea si reechilibrarea concomitenta a bolnavului, cu Înlocuirea pier-
derilor sanguine suferite.
• Transformarea plagii toracice, daca se poate, În toracotomie; daca nu, efec-
tuarea unei toracotomii ciasice, dar mai joase, prin spatiul 7 intercostal.
• Inspectarea leziunilor endotoracice si refacerea lor.
• Largi rea frenotomiei cu inspectarea leziun ilor subfren ice si refacerea lor.
• Drenajul abdominal.
• Reducerea organelor herniate.
• Refacerea frenotomiei.
• Drenajul cavitatii toracice.
• Refacerea toracotomiei.
Tot În cadrul traumatismelor toracice complexe, atunci CÎnd exista si volete
costale, le vom imobiliza dupa procedeul nostru, cu folosirea lamei metalice. Scoaterea
lamei o vom face dupa 30 de zile, timp În care fracturile costale s-au consolidat, dupa
tehnica urmatoare: reperarea radiologica si palpatorie a capatului inferior al lamei,
anestezie locala cu xilina 1% 10 cm, incizie de 2-3
cm la acest nivel, apucarea cu o
pensa Mikulicz al capatului lamei, pe care o extragem cu usurinta.
Recomandam aceeasi tehnica a plasarii lamei direct pe grilajul costal, pentru
imobilizarea voletelor costale mobile, asociate la toate traumatismele deschise ale
toraceiui, la care sîntem nevoiti sa practicam toracotomie pentru repararea leziunilor
endotoracice.

BIBLIOGRAFIE

1. ABOTTOMASOUR K.A., LOGAN W.D., HOTCHER E.C.R" SYMBAS P.N, - A trau-


matic: so c:alled: spontaneus ruptures ofthe esofagus j, Thorac;. Cardio-vasc:ulaire. Surg"
1970, 59, 1, 67-83.
2. AVERY E" MOSH E" ET. BENSON - Les ec:rasements thorac:iques graves; nouvelles
methode de traitement par hiperventilation mec:anique. journ. Thor. Surg., 1956, 32,
2, 291-295.
3, BAUMAN j" DESMONTS j" ANDRESIAN M. - Hipoxemie refrac:taire prec:oc:e des poli-
traumatismes, Nouv. Presse med, 1973, 2, 3, 115-117.
4, BECK C.S. - Wounds of the heart Arc:h. Surg., 13-20, 1926.
5, BROWN H.S" TURK L,N" HOPPKINS W. - Le traitement du syndrome du poumon
blanc:. Ann, Thor. Surg., 1972, 13, 2, 411-1813.
6. BURKE j., jACOBS T.T. - Penetring Woc;ends ofthe c:hest Ann. Surg .• 1946, 123-363.

243
16",
7. CARPI N ISAN c., STAN A. - Patologia ehi rurgicala a toracelui. Editura Medicala, 1971,
620-637.
8. CHARLES SAULlGOUX - Affections chirurgicale. de la poitrine. Patis B. Balliers et
fils., 1911, 6-16, 50-139.
9. COMAN C. - Consideratii asupra traumatismelor toracelui Comunicare Congresul Natio-
nal de Chirurgie, Bucuresti, 1973.
10. COMAN C. - Problemele actuale ale traumatismelor toracice. Aspectele medico-chirur-
gicale ale accidentului rutier. Editura Sport Turism, 1977.
11. COMAN C. - Actualitati În chirurgie. Edit. Medicala, 1983.
12. COMAN c., SCUREI AL., DIMITRIU MURA - Atitudini terapeutice În urgentele chi-
rurgicale toraco-pleuro-pulmonare .. Practica luptei antituberculoase, Inst. de ftiziolo-
gie, Bucuresti, 1981, pp. 207-224:
13. DOR j., FORSTER E., LE BRIGAND H. - Ruptures traumatiques des bronches et de