I hemoglobinei se observă o creştere de 5-6 ori a nivelului l
de producţie a globulelor roşii.
Aportul de fier joacă un rol cheie în acest proces de producţie f
crescut. Cea mai mare parte a fierului necesar eritropoiezei [ de
bază este reciclat de sistemul reticulo-endotelial din globulele j roşii
îmbătrânite (vezi figura 106-1). Aceste cantităţi de fier | sunt
transportate în plasmă de transferină, o glicoproteină
plasmatică capabilă să fixeze doi atomi de fier. Majoritatea ;
moleculelor de transferină încărcate cu fier se fixează pe receptori f
specifici de la suprafaţa celulelor eritroide precursoare, fiind
apoi internalizate. Fierul este eliberat şi complexul transferină-
receptor se întoarce pe suprafaţa celulară, de unde moleculele de
transferină sunt eliberate în circulaţie pentru a încheia ciclul
de transport. Celulele eritroide precursoare folosesc fierul
eliberat de transferină pentru a sintetiza hemoglobina, cantităţile
excedentare de fier fiind stocate sub formă de feritină. O cantitate
mai mică de fier este încorporată în alte celule din organism,
în special de celulele hepatice parenchimatoase, în vederea
încorporării în enzimele cu hem şi pentru stocare sub forma
feritinei.
Cantitatea de fier livrată şi acceptată de măduva osoasă
este determinată de câţiva factori, ce includ nivelul depozitelor
de fier, cantitatea de fier legată de transferină, fluxul sangvin
către măduva osoasă, numărul de celule eritroide precursoare
din măduvă şi exprimarea receptorilor pentru transferină
liberi de pe suprafaţa celulelor. Numărul de precursori şi
exprimarea receptorilor liberi de pe suprafaţa celulară sunt
direct influenţate de nivelul stimulării de către eritropoietină. în
ceea ce priveşte livrarea, cantitatea de fier disponibil
pentru a fi transportat depinde de aportul de fier, inclusiv
cel din sistemul reticulo-endotelial, de nivelul aportului
alimentar de fier şi de rata turnover-ului globulelor roşii,
în vederea realizării unui răspuns proliferativ maxim al
măduvei osoase trebuie să existe un echilibru între asigurarea
fierului şi stimularea prin eritropoietină. Dacă disponibilităţile
de fier sub sunt nivelul optim, răspunsul proliferativ al măduvei la
eritropoietină este inhibat si sinteza normală a hemoglobinei este
alterată. Rezultatul este un răspuns hipoproliferativ al
măduvei, iar în situaţiile de deficienţă gravă de fier se instalează o
anemie hipocromă microcitară.
2500 mg Feîn
hemoglobina
•• Feritină
F terd ln ••
alim enta10-
20m g/zl *v
Enzim e hem ice
Mltocondri
e pâinea, produsele de panificaţie şi cerealele, pentru a
FIGURA 106-1 Căile normale ale transportului fierului. Fierul
recuperat din globulele roşii îmbătrânite şi cel absorbit din alimente
este legat de transferină şi transportat la măduva eritroidă şi la alte
ţesuturi. Transferină încărcată cu fier se leagă de receptorii pentru
transferină de la suprafaţa celulelor eritroide precursoare şi este
internalizat. Odată ce fierul este recuperat în vederea producerii de
hemoglobina, complexul transferină-receptor pentru transferină se
reîntoarce pe suprafaţa celulei şi transferină este eliberată pentru a
completa ciclul. Bărbaţii pierd până la l mg de fier pe zi şi au depozite de
fier sub formă de feritină de circa 1000 mg/zi. Femeile pot să
piardă până la 2 mg/zi de fier (mai ales prin menstruaţie) şi au
depozite de fier de 100-400 mg. (După Hillman şi Ault).
CAPITOLUL 106
699
Anemia prin deficit de fier şi alte anemii hipoproliferative
ANEMIA FERIPRIVA
în timp ce anemia feriprivă a fost definită tradiţional ca anemie
microcitară, hipocromă, secundară unui deficit general de
fier, o definiţie mai completă a deficienţei de fier trebuie să
includă conceptele de balanţă negativă a fierului şi de eritro-
poieză în condiţiile deficitului de fier. Prin definiţie, epuizarea
rezervelor de fier se referă la un dezechilibru între nevoile
normale, fiziologice, cum sunt cele de creştere corporală,
pierderea de sânge prin menstruaţie şi sarcină, si nivelul aportului
alimentar de fier. Eritropoieza cu deficit de fier merge un
pas mai departe si indică o limitare a producţiei de globule
roşii. Anemia feriprivă, cu o morfologie a globulelor roşii
caracterizată de microcitoză şi hipocromie, reflectă o perioadă
îndelungată de balanţă negativă a fierului şi o anemie suficient de
gravă pentru a stimula producţia de globule roşii încărcate prost
cu hemoglobina. Incidenţa fiecăreia d,in aceste situaţii clinice
într-o populaţie dată depinde de o ^serie de factori variabili,
ce includ cantitatea şi felul aportului alimentar de fier,
eficienţa absorbţiei fierului şi incidenţa stărilor patologice care
au drept urmare pierderea de fier.
ECHILIBRUL FIERULUI ALIMENTAR Cantitatea de
fier care este extrasă din alimente depinde de tipul de
alimente consumate, de aportul caloric cotidian şi de capacitatea
de absorbţie a intestinului subţire. Un element-cheie este
conţinutul în fier heminic al alimentelor. Fierul anorganic
este toxic şi nu se absoarbe uşor. Fierul heminic este mult
mai uşor de absorbit decât formele anorganice ale fierului.
Persoanele care consumă carne ingeră o cantitate mai mare
de mioglobină care conţine fier heminic decât vegetarienii.
Populaţiile care subzistă mai ales prin diete bazate pe vegetale şi
cereale au un handicap suplimentar din punct de vedere al
menţinerii homeostaziei fierului, deoarece aceste alimente
conţin compuşi, cum sunt fosfaţii şi fitaţii, care inhibă absorbţia
fierului. Dimpotrivă, acidul ascorbic prezent în citrice poate
să faciliteze absorbţia fierului.
Un bărbat adult, care are o alimentaţie echilibrată, ce include
atât carne, cât si produse vegetale, va ingeră aproximativ
15-20 mg de fier pe zi, în timp ce o femeie adultă ingeră
10-15 mg de fier pe zi. în cazul bărbaţilor, trebuie să se absoarbă
doar 1-2 mg de fier pe zi, care să înlocuiască fierul pierdut
prin descuamarea tegumentelor si a celulelor din mucoase.
Femeia adultă, în perioada pre-menopauză, are nevoie să
absoarbă mai mult fier pentru a compensa pierderile de sânge
prin menstruaţie. Acelaşi lucru este valabil şi pentru persoanele
care donează frecvent sânge. Sugarii, copiii si adolescenţii
pot avea dificultăţi în menţinerea unui echilibru normal al
fierului, din cauza nevoilor mai mari determinate de creştere şi
a unui aport mult mai mic de fier alimentar. Acelaşi lucru este
valabil şi pentru femeile însărcinate, în cursul ultimelor două
trimestre de sarcină, nevoile cotidiene de fier cresc la 5-6
mg, un nivel care nu se poate realiza decât dacă dieta este
bogată în fier heminic sau dacă femeia primeşte un supliment de
fier. în unele ţări se suplimentează cu fier alimente cum sunt
preveni instalarea unei balanţe negative a fierului la populaţia-
ţintă. Pentru pacienţii cu risc crescut (inclusiv adolescenţi,
femei însărcinate şi donatorii de sânge) sunt recomandate
polivitamine care conţin fier.
Absorbţia fierului în intestinul subţire proximal este un
proces bine reglat, potrivit nivelului rezervelor de fier din
organism si nevoilor eritropoiezei. Pe măsură ce rezervele
de fier ale organismului se epuizează, procesul de absorbţie
devine mai eficient. Pacienţii care suferă de anumite tipuri
de anemie, în special anemiile caracterizate de o eritropoieză
foarte ineficientă, au tendinţa să absoarbă cantităţi crescute
de fier. în unele cazuri, aceasta poate duce la o supraîncărcare