Data _________________________

CENTRUL DE INGRIJIRE SI ASISTENTA REGHIN
TEL/FAX: 0265 511899

L.S.

Fişa psihologică
Numele şi prenumele………………………………. Domiciliul…………….…….………………...........…
…………………...............................................….data naşterii……………………………vârsta……..……

Evaluarea statusului psihoafectiv
1. Limbaj şi comunicare……………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………….……………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Orientare/recunoaşterea persoanelor ……………………………………………….…………….…………….
………………………………………..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Motricitate……………………………………………….…………………..………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...

4. IQ / ID
Testul folosit

Data
testării

Cota
obţinută

IQ /
ID

Nivel măsurat / evaluat

5. Gândirea ………………………………………………………………………………………………...…….………
…………………………………………………………………………………………………….………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………………….………..

6. Memoria………………………………………………………………………..……….………………….………….
………………………………………………………………………….………………………………………….…….…
……………………………………………………………………………………………………………………………...
7. Atenţia……………………………………………………………………………………….………………………….
………………………………………………………………………..…………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………...
8.Voinţa /activitatea……………………………………………………….………………………………..…………..
………………………………………………………………………………………………………………….…….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………...
9.Atitudini / aptitudini……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Afectivitatea………………………………………….…..……………………………………………………………
…………………………………………….……………….……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….…..
10. Conştiinţa …………………………………………...……………………………...………………………………..
……………………………………………………………..……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………...

11. Personalitate/comportament…………………………………………………..………………...………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Stare psihică generală……………………………….………………....................………………………..
……………..……………………………………………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………...

Recomandări:
……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Semnătura şi parafa
psihologului

Data_____________

Reevaluări periodice
Modificări intervenite…………………………………………....…………….……………………..……...................
………………………………………………………………………………………………………….…….…………….
……………………………………………………………………….………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………………………………………………………….…………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………...
Rcomandări:
…………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Semnătura şi parafa
psihologului

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful