ISSN: 0210-1637

REVISTA OFICIAL
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE ORTODONCIA
ORTODONCIA
ESPAÑOLA

Enero-Marzo 2010
Volumen 50 • Número 1
 Ortodoncia ESPAÑOLA
Revista Clínica y de Investigación en Ortodoncia
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Ortodoncia
Fundada en 1955

Sociedad Española de Ortodoncia

JUNTA DIRECTIVA:

Presidenta:................................................................Dra. María Cruz Andrés Corada

Vicepresidente:........................................................Dr. José María Llamas Carreras
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Editor:.......................................................................Dr. Juan Antonio Rubio Herrera
Vocal de la Comisión de Miembros:.................. Dr. Jesús María Carrascal del Solar
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Dr. Armando Menéndez González del Rey y Dr. José Mª Moriyón Uría

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Ortodoncia Joven: Dra. María Menéndez Viso
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Revista de revistas: Dr. José Mª Moriyón Uría
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Calendario Ortodóncico: Gonzalo Gutiérrez Rivalaigua

Consejo Editorial: José María Llamas Carreras

José Enrique Bejarano Conejo Pedro Lorente Achutegui
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 Ortodoncia ESPAÑOLA
Revista Clínica y de Investigación en Ortodoncia

sumario: Volumen 50 • Número 1 • Enero-Marzo 2010

EDITORIAL
María Cruz Andrés Corada, presidenta de la SEDO............................................................. 319

ARTÍCULO original / original article

Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos comparando un
cemento de vidrio ionómero modificado con resina con una resina acrílica.
Marta Muñoz Bruguier........................................................................................................... 320

ARTÍCULO original / original article

Tratamiento de superficies para una eficaz adhesión bracket-cerámica
y correcta conservación tras la retirada de aditamentos.
Ceramic surfaces treatment for an effective bracket-ceramic adhesion
and correct conservation after the remotion of additions.
María Lobato Carreño............................................................................................................ 330

ARTÍCULO original / original article

Estudio descriptivo de la relación entre la aparición de ulceraciones
y la aparatología ortodóncica.
Descriptive study of the relationship between ulcers and the orthodontic appliances.
Emma Vila Manchó................................................................................................................ 344

ARTÍCULO original / original article

Determinación de la edad ósea mediante los centros de osificación presentes en el 1º y 3º
dedos – Estudio Comparativo.
Determination of the bone age by the ossification centers of the first and third fingers – A
comparative study.
Tulio Silva Lara....................................................................................................................... 352

opciones de tratamiento. así fue tratado /

treatment option. how was treated
Fernando de la Iglesia Beyme............................................................................................... 359

ortodoncia joven / young orthodontics

Aplicación Clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico.
Comparativa frente a la corticotomía alveolar.
A. Iglesias Linares.................................................................................................................. 364

opciones de tratamiento. así fue tratado /

treatment option. how was treated
Fernando de la Iglesia Beyme............................................................................................... 373

noticias de la sedo / sedo news

Reseña del libro “Sonrie sin complejos. A los 30, 40 ó 50 años”......................................... 378
>> Normas de Publicación (Resumen)
O RTODONCIA ESPAÑOLA edita cuatro números anuales, además de suple-
mentos especiales, sobre ortodoncia y especialidades directamente relacio-
nadas con la misma, escritos en español.
ORTODONCIA ESPAÑOLA, no se responsabiliza de las opiniones y criterios
de los autores, ni aceptará trabajos que hayan sido publicados previamente o
que estén bajo la consideración del Consejo Editorial de otra revista. Las normas
de publicación en su completa descripción pueden ser consultadas en el primer
número de cada volumen o en la Web www.departamentodecomunicacion.com/
normas-sedo.pdf <http://www.departamentodecomunicacion.com/normas-sedo.
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1. Artículos especiales
2. Artículos originales
3. Artículos de revisión
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5. Sección clínica
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7. Cartas al editor
Presentación y estructura de los trabajos
Los autores pueden escoger el medio de remisión de los manuscritos entre
e! correo postal (Dr. Juan Antonio Rubio, c/ Instituto, 19, 4°. 33201 Gijón, Asturias y
el envío electrónico al e-mail: juanantoniorubio@gmail.com Los trabajos deberán
remitirse bajo el siguiente protocolo:
• Se presentarán mecanografiados a doble espacio, incluyendo leyendas de
figuras, bibliografías y tablas, en papel DIN A4, en una sola cara. Se dejará
un margen superior, inferior, derecho e izquierdo de 3 cm.
• Se acompañará de un disco magnético de 3”, CD o DVD con el texto proce-
sado en Microsoft® Word, etiquetado con el título del artículo y los nom-
bres de los autores. En el archivo deberá constar, de forma clara, las indi-
caciones de posición de cada imagen con su nombre correspondiente.
• Las ilustraciones, en formato JPG ó GIF, con una resolución mínima de 300
ppp (píxeles por pulgada), irán en el mismo soporte informático, nombra-
das de igual forma que dentro del texto.
• El trabajo irá acompañado de una carta manifestando que no ha sido enu-
merado ó publicado en otra revista.
• Se incluirá, en soporte informático, foto reciente en color del primer autor,
en formato JPG ó GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por
pulgada).
El autor debe conservar una copia del original para evitar pérdidas irrepa-
rables.
Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura (otros tipos
de artículos, tales como editoriales, revisiones e informes de casos pueden seguir
formatos diferentes):
1. Página del título: debe contener; a) El título del artículo, que debe ser bre-
ve, e informativo, tanto en castellano como en inglés; b). Las iniciales del
nombre y los apellidos de cada autor, con el título o títulos académicos
más altos que ha obtenido y su afiliación institucional; c) El nombre de
codos los departamentos o instituciones a los cuales debe ser atribuido
el trabajo; d) El nombre y dirección del autor responsable de llevar la co-
rrespondencia sobre el manuscrito, junto con su teléfono, fax y dirección
de correo electrónico; e) Todas las fuentes de financiación en forma de
subvenciones; f) Un título corto para la cabecera o pie de página, con un
máximo de 40 caracteres (contando letras y espacios) en el pie de la página
del título.
2. Resumen de no más de 250 palabras para los artículos originales, es-
tructurado con los siguientes apartados: Introducción, Material y méto-
do, Resultados y Discusión. La traducción correcta al inglés del resumen
(abstract) y de 3 a 10 palabras clave (keywords) que deberán obtenerse de
acuerdo con las del Medical Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/
Medline, disponibles en: http://www.ncbi-nlm.nih.gov/entrez/meshbrow-
ser.cgi. Para los artículos especiales, de revisión y casos clínicos debe ad-
juntarse un resumen de, aproximadamente, 150 palabras sin estructurar.
3. Introducción.
4. Material y Método.
5. Resultados: se deben presentar guardando una secuencia lógica en el tex-
to, tablas y figuras. No se deben repetir en el texto todos los datos de las
tablas o figuras.
6. Discusión.
7. Agradecimientos.
8. Bibliografía: las citas bibliográficas, las mínimas necesarias, deben ser
numeradas correlativamente en el orden con que aparecen en el texto,
con numeración correlativa, en superíndice. Los nombres de las revistas
deben abreviarse de acuerdo con la List of JournalsIndexed de Indez Medi-
cus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/encrez/jrbrowser.cgi. No se emplearan fases imprecisas como
“observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Los
originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden
incluirse como citas con la expresión [en prensa]. Las citas deberán com-
probarse sobre los artículos originales y se elaborarán según las normas
deVancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en:
http://www.icmje.org/. En la bibliografía se mencionarán los seis primeros
autores seguido por et al.
9. Tablas: Se debe mecanografiar o imprimir cada tabla a doble espacio en
una hoja de papel individual. Se numeraran correlativamente en el orden
de su primera citación en el texto, proporcionando un título breve para cada
una. Se pone una cabecera corta o abreviada de cada columna. El material
explicativo se pone en los pies de la tabla, debiendo ser explicadas todas
las abreviaturas no convencionales que se utilicen en cada tabla.
10. Material gráfico (figuras): todo el material gráfico se presentará en forma-
to JPG o GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por pulgada).
Cumplir estas normas permitirá obtener una alta calidad de impresión en
el material gráfico. Las letras, números y símbolos que se acompañen en
los mismos deben ser claros y uniformes y de tamaño proporcionado con
el dibujo, el gráfico o la fotografía, de forma que cuando se reduzcan para
la publicación sean perfectamente legibles. El material que se desee re-
producir en color, esquemas, dibujos, radiografías, fotografías, es decir, lo
que podríamos llamar figuras, está limitado a un máximo de 10 por artí-
culo. Sin embargo, cada uno de los mismos podrá estar compuesto a su
vez por diferentes figuras que el autor deberá enviar ya compuestas según
desee. Así, por ejemplo, las fotos extraorales y las intraorales iniciales de
un paciente pueden constituir una única figura, la figura I, por ejemplo, lle-
vando cada una de las figuras componentes las letras A, B. C, D, E, F, etc.,
según el número de las mismas. Si se sobrepasara dicho número máximo,
los costes de impresión serán por cuenta del autor y se le informará de los
mismos previamente a la publicación.
Los archivos de las figuras deben ser numeradas correlativamente de
acuerdo con el orden en que han sido citadas por primera vez en el texto. Si
se utilizan fotografías de personas, los sujetos no deben ser identificables o las
imágenes deben acompañarse de la autorización por escrito para la utilización de
las fotografías. En codas las ilustraciones en las que figure el perfil facial (fotos,
telerradiografías, trazados cefalometritos) éste deberá estar orientado hacia la
derecha y la cabeza situada en la horizontal de Frankfurt; este plano deberá fi-
gurar en los esquemas cefalométricos. Los trazados de diagnóstico ó de inicio de
tratamiento irán en linea continua, los de final de tratamiento en línea discontinua
y ios de final de retención en linea de puntos.
Los pies de figuras se incluyen en archivo Microsoft® Word, utilizando nú-
meros arábigos que corresponden a la numeración de las figuras. Cuando se
utilicen símbolos, flechas, números o letras para identificar distintas partes de
las figuras se debe explicar claramente cada uno en el pie de la figura. En las
microfotografias se explicará la escala interna y se identificará el método de co-
loración utilizado. Los dientes se numerarán de acuerdo con el sistema de la FDI:
Two digit system. Int DentJ 1971;21:104-6
Autoría
Con el trabajo se adjuntará una carta firmada por todos los autores en la que
se identificará a la persona responsable de llevar a cabo la correspondencia y se
expresará que el manuscrito final ha sido aprobado por todos los autores, que se
han asegurado de que se envía el trabajo completo. Además debe contener el si-
guiente párrafo: “El/los abajo firmantes transfiere/n todos los derechos de autor
del manuscrito (título del artículo) a la Sociedad Española de Ortodoncia, en caso
de que dicho material sea publicado en la revista ORTODONCIA ESPAÑOLA. El/
los autor/es garantiza/n que el artículo es original, no está bajo consideración en
otra revista ni ha sido previamente publicado”.
Proceso editorial
Los artículos serán examinados por el director y por revisores externos de
forma anónima. Los autores deberían tener en cuenta de forma fiel toda la in-
formación anterior para que el proceso de edición sea rápido. En el caso de que
el trabajo necesitara correcciones, éstas deberían ser remitidas a ORTODONCIA
ESPAÑOLA en el plazo de 1 mes. No se aceptará de forma definitiva ningún traba-
jo hasta que haya sido satisfecha la totalidad de las correcciones. ORTODONCIA
ESPAÑOLA se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones
en el estudio en ara de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se
derive un cambio en su contenido.
El autor responsable de llevar la correspondencia recibirá las pruebas de
imprenta para su corrección, la cual debe hacerse en un plazo no superior a 48
horas. En este momento únicamente se podrán realizar correcciones mínimas
sobre el contenido del manuscrito original. ■
 Editorial
NOTA INFORMATIVA
U na vez más, la Sociedad Española de
Ortodoncia ha recibido multitud de
solicitudes de información sobre las dis-
tintas ofertas de formación en esta disci-
plina.
Después de hacer un análisis de todos
los cursos postgrado, másteres, etc., y
ante la infinidad de ofertas docentes y la
disparidad que hay entre ellas, (tanto de
carga horaria, de profesorado, de atención
clínica y costes económicos), la SEDO ha
decidido crear una comisión de expertos
para elaborar un documento en el que se
expongan los requisitos que debe tener
una adecuada formación postgraduada en
ortodoncia, basada en la normativa de la
Unión Europea y en documentos de la EOS
y de WFO, que se publicará próximamente.
Pero ante la inminente necesidad, y para
clarificar esta situación y dar orientación
a los futuros ortodoncistas, la SEDO desea
exponer someramente lo que considera
como mínimos exigibles para una adecua-
da formación en ortodoncia.
A la hora de valorar una oferta docente
habrá que tener en cuenta lo siguiente:
• Para formarse en Ortodoncia se
deberá elegir un centro universi-
tario u hospitalario adscrito a la
Universidad, con un profesorado
debidamente formado, tanto en
docencia como en asistencia clíni-
MARÍA CRUZ ANDRÉS CORADA.
PRESIDENTA DE LA SEDO.
ca directa, y que tenga unas instalaciones
y medios adecuados para la formación de
alumnos. Y, dada la relación de la ortodon-
cia con otras disciplinas odontológicas,
debería tener una relación directa con una
Facultad de Odontología.
• La duración de la formación deberá ser, al
menos, de tres años a tiempo completo (o
su equivalente a tiempo parcial) con un mí-
nimo de cuarenta horas semanales, de las
que la mitad corresponderán a la atención
clínica supervisada de pacientes, unos se-
rán de inicio de tratamiento y otros de ca-
sos transferidos; todos ellos tendrán que
ser asignados por el personal docente del
centro en el que se cursen los estudios, de
forma que se asegure una completa for-
mación clínica como ortodoncista.
• Al término del periodo formativo el alum-
no deberá realizar un trabajo clínico o es-
tudio de investigación sobre ortodoncia,
debidamente dirigido por el profesorado
competente y un número determinado de
casos finales tratados correctamente por
el alumno.
Espero que esta información sirva a la hora de
elegir el centro más adecuado para poder desa-
rrollar la formación ortodóncica. ■
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 319 319
 ARTÍCULO ORIGINAL
EVALUACIÓN CLÍNICA
DE LA ADHESIÓN DE
BRACKETS METÁLICOS
COMPARANDO UN
CEMENTO DE VIDRIO
IONÓMERO MODIFICADO
CON RESINA CON UNA
RESINA ACRÍLICA
Marta Muñoz Bruguier
Dra. Marta Muñoz Bruguier*
Dr. Manuel Rodríguez R.*
Dra. Monica Cano Rosas.*
Dra. Montserrat Cano Rosás.*
Dra. Mª Encarnación Rodríguez R.**
Dra. Concepción Muñoz B.**
*Profesor/ora de la U.S.A.L.
**Ortodoncista
Correspondencia:
mmbruguier@usal.es
RESUMEN
La mayoría de los ortodoncistas utilizan para cementar
brackets una técnica convencional de grabado ácido sobre el es-
malte con ácido ortofosfórico, sistemas autograbadores, etc. Sin
embargo, los cementos de vidrio ionómero son una buena opción
gracias a las ventajas que ofrecen, como la ausencia de descal-
cificaciones alrededor del bracket, el cementado es más rápido
y fácil, no es necesario controlar estrictamente la humedad, no
es necesario acondicionar previamente el sustrato y es más fácil
remover los restos dejados tras el despegado del bracket. Sin
embargo, las fuerzas de adhesión obtenidas son más bajas que
aquellas obtenidas con resinas de composite.
Most of orthodontists use the ordinary technique of etching
the enamel with orthophosforic acid, autoetching systems etc.
However, glass ionomer cements are a good option regarding
the advantages they offer, like the abscence of decalcification
around brackets, easy and quick cementation, it’s not necessary
to estrictly control humidity, it’s not necessary to prepare the
substrate and it’s easier to remove the rest of cement once you
retire brackets. However, adhesive forces are lower than with
acrilic resins. 
Palabras Clave:
Adhesión, bracket, esmalte, cemento de vidrio ionómero,
resina acrílica.
Adhesion, bracket, enamel, glass ionomer cement, acrilic
resin
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 320
ARTÍCULO original Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos
E n ortodoncia existen dos tipos de aparatos; los
removibles (aquellos que el paciente puede
retirar a voluntad de su boca) y los fijos que son
los que quedan adheridos a la superficie de los
dientes sin que el paciente pueda retirarlos volun-
tariamente (figura 1). Los aparatos se pueden fijar
a los dientes por dos sistemas: el embandado y la
adhesión. (Figuras 2 y 3).
En 1955 Buonucuore demostró que podía con-
seguirse un aumento de los niveles de adhesión
sobre el esmalte dental, realizando un tratamien-
to previo del mismo, con ácido ortofosfórico que
producía unas microrretenciones sobre la super-
ficie del esmalte (1).
Newman, en 1965, comenzó a aplicar estos
hallazgos para adherir directamente al diente ele-
mentos ortodóncicos, a raíz de la aparición de las
resinas epóxicas (2) .
Las ventajas que ofrece la adhesión de BRAC-
KETS, al compararla con el embandado son nu-
merosas. Así, se evidenció que la adhesión era
estéticamente superior y provocaba una menor
incomodidad en el paciente ya que, a diferencia
de la adaptación de bandas, no precisaba de se-
paración dentaria previa. Esto además se traducía
Figura 1.
en que no quedaban espacios entre los dientes al
retirar los aparatos de la boca al finalizar el trata-
miento, evitándose la necesidad de cerrarlos (3).
Por otro lado, se reducía el riesgo de aparición de
caries, bajo las bandas flojas, y, además, permi-
tía detectar y tratar las caries interproximales de
nueva aparición (4).
Los materiales que se han utilizado tradicio-
nalmente para la adhesión de los brackets a los
dientes son los denominados materiales com-
puestos o composites constituidos por una matriz
orgánica de moléculas de BISFENOL-A-GLICIDIL
METACRILATO y una matriz inorgánica de crista-
les de sílice unidos entre sí por un silano (5).
Este material se adhiere a la superficie metá-
lica del bracket por un sistema de unión mecáni-
co gracias a la presencia de una malla metálica
trenzada sobre la base del bracket. La unión a la
superficie del diente se lleva a cabo mediante dos
mecanismos. Por un lado la unión química que se
establece entre las moléculas orgánicas de BIS-
GMA y los iones calcio de la superficie del diente
y por otro lado por la unión mecánica que propor-
cionan las microretenciones producidas en el es-
malte por el grabado ácido (6). (Figura 4).
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 321
Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos ARTÍCULO ORIGINAL

Figura 2.

Figura 3.

322 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329

ARTÍCULO original Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos
Figura 4.
Figura 5.
No obstante, una vez completado el tratamien-
to, es preciso retirar los aparatos utilizados de la
boca del paciente, sin provocar daños irreversibles
sobre el esmalte dental. Esto implica la necesidad
de conseguir un equilibrio entre la fuerza de unión
conseguida y la facilidad en el descementado (7).
Las resinas epóxicas utilizadas en ortodoncia se
componen de dos pastas (A y B) que se mezclan en
proporciones iguales y se aplican sobre la base del
bracket y dos resinas fluidas de unión (A y B) que se
mezclan en proporciones iguales y se aplican sobre
la superficie grabada del esmalte del diente (8).
Recientemente han aparecido en el mercado
nuevos materiales en odontología conservadora,
los cementos de vidrio ionómero, que tienen muy
buenas propiedades de adhesión y más ventajas
con respecto a los materiales utilizados hasta el
momento (9). Por ello, decidimos probar estos
materiales para el cementado de brackets y com-
pararlos con los materiales utilizados tradicional-
mente.
Estos materiales están compuestos por cris-
tales de aluminosilicato sódico con el 20% de
fluoruro cálcico diluidos en una solución acuosa
de polímero de ácido itacónico o maleico y ácido
acrílico (10).
Se une a la base del bracket igual que lo ha-
cen los composites por la retención mecánica que
aporta la malla del bracket y a la superficie del
diente por la unión química que se establece entre
los radicales libres del ácido itacónico o maléico y
acrílico y los iones calcio de la superficie del es-
malte del diente (11). (Figura 5).
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 323
Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos ARTÍCULO ORIGINAL
Para su manipulación mezclamos el polvo y el
líquido en proporciones iguales hasta conseguir
una pasta homogénea que aplicaremos sobre la
superficie del bracket.
Varias hipótesis guiaron nuestro estudio:
Primera hipótesis:
Habitualmente los ortodoncistas consideran
que la calidad de la adhesión de los brackets me-
tálicos cementados con resinas compuestas es
mucho mejor que la obtenida con otros materia-
les adhesivos; pero cada vez está más claro que
otros materiales pueden desarrollar esta función
con resultados muy satisfactorios. La hipótesis de
este trabajo es establecer correlación y/o diferen-
cias entre los valores de descementado de brac-
kets adheridos con cemento de vidrio ionómero y
los cementados con una resina compuesta, utili-
zando una muestra in vivo.
Segunda hipótesis:
Debido a que la edades estudiadas (entre 11 y
20 años) suponen un amplio rango en el que el
cuidado de los aparatos puede variar considera-
blemente en función del grado de madurez del
niño o adolescente, se puede suponer que exis-
tan diferencias estadísticas entre los sujetos de la
muestra de 11 y 20 años pues lo lógico es que los
pacientes de más edad sean más cuidadosos que
los de menos edad.
Tercera hipótesis:
Aunque no existan razones científicas ni bioló-
gicas aparentes, las niñas suelen ser considera-
das más cuidadosas que los niños por la población
general. Se puede suponer que existan diferencias
estadísticas entre los niños y las niñas pues lo ló-
gico es que los pacientes más cuidadosos tengan
menos caídas que los menos cuidadosos.
Cuarta hipótesis:
El grabado ácido es un factor importante para
mejorar el grado de unión de un material a la su-
perficie del esmalte. Se puede suponer que exis-
tan diferencias estadísticas entre los cementos
adheridos a superficies de esmalte previamente
grabadas y las superficies que no se sometieron a
grabado con antelación.
Las hipótesis anteriormente expuestas se
concretaron en los siguientes objetivos:
1. Determinar la frecuencia de caída de los
brackets en la muestra estudiada.
2. Establecer si existen diferencias significa-
tivas entre las caídas que ocurren en los
brackets cementados con cemento de vi-
drio ionómero modificado con resina com-
parándolas con los cementados con resina
324 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329
compuesta.
3. Determinar si la muestra estudiada a los
11-15 años obtiene resultados de caída si-
milares a los observados en la muestra de
16-20 años.
4. Establecer si existen diferencias entre los
dos sexos de la muestra.
5. Evaluar el modo de fractura en la interfase
bracket-adhesivo-esmalte.
6. Establecer si existen diferencias en función
de la localización en la arcada.
7. Establecer si existen diferencias entre los
cementos adheridos sobre una superficie
grabada con ácido ortofosfórico y otra no
grabada con dicho ácido.
Para llevar a cabo este estudio se ha utlizado
una muestra de pacientes recogida de nuestra ac-
tividad privada . Eran pacientes que necesitaban
tratamiento con aparatología fija multibrackets y
multibandas que fueron tratados con la técnica
del arco recto (técnica de Roth) con un número
normal de dientes permanentes.
Utilizamos para el estudio una población com-
puesta por 620 pacientes (372 hembras y 248 varo-
nes) con edades comprendidas entre once y veinte
años.
A partir de esta población, hemos seleccionado
al azar, para confeccionar la muestra, 120 pacien-
tes, 60 varones y 60 hembras.
La distribución se realizó en base a la edad
cronológica y al sexo construyéndose cuatro gru-
pos que quedan reflejados en la tabla:
AÑOS VARONES HEMBRAS TOTAL
11/0-15/11 30 30 60
16/0-20/0 30 30 60
El número total de dientes que fueron some-
tidos a estudio fue de 2400 dientes: 480 incisivos
superiores, inferiores, premolares superiores e
inferiores, doscientos cuarenta caninos superio-
res e inferiores. (Figura 6).
Fueron excluidos inicialmente de la muestra
todos aquellos sujetos que presentaban:
• Alteraciones del crecimiento general.
• Anomalías congénitas.
• Enfermedades generales severas con re-
percusión cráneo facial.
Fueron incluidos todos aquellos sujetos :
• Con dentición permanente completa nor-
mal, sin agenesias o alteraciones del ta-
maño o la forma.
• Que no tuvieran interferencias oclusales
ARTÍCULO original Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos
Figura 6.
en ningún bracket cementado, para mi-
nimizar las variables relacionadas con la
caída de brackets.
• Que no requirieran extracciones de piezas
dentales para el tratamiento.
El diseño del estudio fue a boca partida, utili-
zando en el primer y tercer cuadrante el mismo
tipo de adhesivo, y en segundo y cuarto cuadrante
el otro tipo de adhesivo. De este modo, el mismo
adhesivo era utilizado en la arcada superior e in-
ferior y tanto en el lado derecho como en el iz-
quierdo.
Se distribuyeron los pacientes en 4 grupos de
30 pacientes:
El GRUPO 1:
Lo formaron 15 varones y 15 hembras de 11 a
16 años elegidos al azar a los que se les asignaron
los númerosl del 1 al 30 ambos incluidos.
En el primer cuadrante (1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1)
se cementaron los brackets con cemento de vidrio
ionómero FUJI ORTHO LC® sin grabado previo del
esmalte.
En el segundo cuadrante (2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5)
se cementaron los brackets con resina compues-
ta CONCISE® con grabado previo del esmalte con
ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.
En el tercer cuadrante (3.5, 3.4, 3.3, 3.2,3.1) se
cementaron los brackets con cemento de vidrio io-
nómero FUJI ORTHO LC® sin grabado previo del
esmalte.
En el cuarto cuadrante (4.1,4.2, 4.3, 4.4, 4.5) se
cementaron los brackets con resina compuesta
CONCISE® con grabado previo del esmalte con
ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.
El GRUPO 2:
Lo formaron 15 varones y 15 hembras de 11 a
16 años elegidos al azar a los que se les asignaron
los números del 31 al 60 ambos incluidos.
En el primer cuadrante (1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1)
se cementaron los brackets con resina compues-
ta CONCISE® con grabado previo del esmalte con
ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.
En el segundo cuadrante (2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5)
se cementaron los brackets con cemento de vidrio
ionómero FUJI ORTHO LC® con grabado previo
del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% duran-
te 30 segundos.
En el tercer cuadrante (3.5, 3.4, 3.3, 3.2,3.1) se
cementaron los brackets con resina compuesta
CONCISE® con grabado previo del esmalte con
ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.
En el cuarto cuadrante (4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5) se
cementaron los brackets con cemento de vidrio io-
nómero FUJI ORTHO LC® con grabado previo del
esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30
segundos.
GRUPO 3:
Lo formaron 15 varones y 15 hembras de 16 a
20 años elegidos al azar a los que se les asignaron
los números del 61 al 90 ambos incluidos.
En el primer cuadrante (1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1)
se cementaron los brackets con resina compues-
ta CONCISE® con grabado previo del esmalte con
ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.
En el segundo cuadrante (2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5)
se cementaron los brackets con cemento de vidrio
ionómero FUJI ORTHO LC® sin grabado previo del
esmalte.
En el tercer cuadrante (3.5, 3.4, 3.3, 3.2,3.1) se
cementaron los brackets con resina compuesta
CONCISE® con grabado previo del esmalte con
ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.
En el cuarto cuadrante (4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5)
se cementaron los brackets con cemento de vidrio
ionómero FUJI ORTHO LC® sin grabado previo del
esmalte.
El GRUPO 4:
Lo formaron 15 varones y 15 hembras de 16 a
20 años elegidos al azar a los que se les asignaron
los números del 91 al 120 ambos includos.
En el primer cuadrante (1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1) se
cementaron los brackets con cemento de vidrio io-
nómero FUJI ORTHO LC® con grabado previo del
esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30
segundos.
En el segundo cuadrante (2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5)
se cementaron los brackets con resina compues-
ta CONCISE® con grabado previo del esmalte con
ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 325
Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos ARTÍCULO ORIGINAL
En el tercer cuadrante (3.5, 3.4, 3.3, 3.2,3.1) se
cementaron los brackets con cemento de vidrio io-
nómero FUJI ORTHO LC® con grabado previo del
esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30
segundos.
En el cuarto cuadrante (4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5)
se cementaron los brackets con resina compues-
ta CONCISE® con grabado previo del esmalte con
ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos
El trabajo se realizó de la siguiente manera:
Antes de comenzar nuestro estudio el paciente
firmó un consentimiento informado en el que se
indicaba el tipo de tratamiento que iba a llevar y
que sería sometido a un estudio experimental con
un material de adhesión de reciente aparición en
el mercado y sus posibles problemas y complica-
ciones.
En una primera cita se colocaron ligaduras
de separación en 1.6, 2.6, 3.6, 4.6. Se mantuvie-
ron instaladas en boca durante 8 días y después
se cementaron bandas preformadas de la marca
G.A.C. ® en dichos molares.
Se rellenaron las hojas de registro de datos
para cada paciente que intervenía en el estudio,
con el siguiente diseño:
• Nº Paciente
• Tipo de cemento por cuadrante:
• 1º 2º 3º 4º
• Caída de brackets:
Diente Fecha de
Modo de fractura*
involucrado caída
Pasada una semana desde la colocación de las
bandas se comenzó el experimento del siguiente
modo:
Cementado de los brackets y evaluaciones
mensuales. Todo el trabajo fue desarrollado por
el mismo operador para eliminar la variación In-
terexaminador, siguiendo la técnica que narramos
a continuación:
a. Aislamiento del campo operatorio con los
separadores de labios.
b. Antes del cementado todas las superficies
vestibulares de los dientes a tratar (1.5,
1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 3.5,
3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 y 4.5) se
limpiaron con cepillo de profilaxis con pas-
ta de piedra pómez libre de flúor montada
326 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329
en micromotor. Se echó spray de agua y se
secó con aire aproximadamente durante
30 segundos.
c. Grabado del esmalte:
En los grupos que se iban a cementar los brac-
kets con resina compuesta CONCISE® se trató la
superficie del esmalte con ácido ortofosfórico al
37% durante 30 segundos y posteriormente se
lavó con abundante agua y secó con aire durante
otros 30 segundos.
En los grupos en que se iban a cementar los
brackets con cemento de vidrio ionómero FUJI
ORTHO LC® y la superficie del esmalte debía ser
grabada previamente, el ácido utilizado fue el or-
tofosfórico al 37% durante 30 segundos y poste-
riormente se lavó con abundante agua y secó con
aire durante otros 30 segundos.
En el resto de los grupos no se realizó ningún
tratamiento de la superficie del esmalte y se apli-
có el cemento de vidrio ionómero FUJI ORTHO
LC® directamente.
d. Cementado: En los casos en los que se
requería se colocó el adhesivo sobre la
superficie del diente y se cargaba el brac-
ket con el cemento seleccionado según el
grupo.
Se colocó el bracket sobre la superficie del
diente y una vez situado en el lugar preciso me-
siodistal y oclusogingivalmente según la técnica
de Roth para cementado de brackets.
Se realizó una ligera presión para asegurar
una buena difusión de la resina o el vidrio ionóme-
ro en la interfase diente- bracket.
Los excesos del agente cementante se retira-
ron de la periferia del bracket con un instrumento
de Hollemback antes de la completa polimeriza-
ción del mismo, estandarizando así la superficie
de contacto entre el bracket y el diente ya que un
exceso de adhesivo podría alterar los resultados
del estudio.
Se colocó el arco de 0´014 de NEOSENTA-
LLOY® en la ranura de los brackets a los 15 mi-
nutos de la terminación del cementado y se ligó
al bracket con las ligaduras elásticas. Posterior-
mente se instruyó a los pacientes de la importan-
cia de una higiene adecuada, una dieta ausente de
alimentos duros y una correcta técnica de cepi-
llado.
Se revisaron los pacientes de manera periódi-
ca mensualmente.
En este momento fue cuando se realizó la ac-
tivación de los arcos instalados y el cambio de los
mismos siguiendo la secuencia de arcos de NEO
SENTALLOY® 0.014, 0.016, 0.018 y acero 0.018,
ARTÍCULO original Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos

0.016 X 0.022, 0.017 X 0.025, 0.019 X 0.025 y 0.021
X 0.025.
Se evaluaron las caídas de brackets y el lugar
de localización de la fractura causante del despe-
gamiento. Se procedía a escribir en la hoja de re-
gistro de cada paciente las incidencias acaecidas
durante ese mes.
• Nº Paciente
• Tipo de cemento por cuadrante:
• 1º 2º 3º 4º
Caída de brackets:
Diente Fecha de
Modo de fractura*
involucrado caída
*El modo de fractura se determinó por ins-
pección clínica tanto de la superficie del esmal-
te como de la base del bracket y se clasificó de
acuerdo a Norris y cols. (1986) como sigue:
0 = entre el adhesivo y el esmalte.
1 = en el espesor del adhesivo.
2 = entre el adhesivo y la base del bracket.
El seguimiento de los pacientes fue realizado
durante un periodo de veinte meses de media,
momento en el que todos ellos llevaban instala-
dos en las dos arcadas arcos de 0.021 X 0.025 de
acero.
Una vez finalizado el tratamiento se retiraron
los aparatos, se limpiaron los dientes y se prepa-
raron las retenciones.
son los de incisivos superiores.
El lugar más frecuente de fractura en la in-
terfase bracket-adhesivo-esmalte, es la unión
cemento-bracket y esmalte-cemento, tanto en los
dientes con superficie grabada como en los que
no lo estaba.
Aunque se observa mayor caída de brackets a
favor del grupo de menor edad en todos los cua-
drantes y para todos los agentes cementantes,
estas diferencias no son estadísticamente signi-
ficativas.
A diferencia de lo que esperabamos en las hi-
pótesis de partida la tendencia de caida de brac-
kets era mayor en las hembras sin ser las diferen-
cias estadísticamente significativas.
Para el diente número 24 y 35 hay diferencias
significativas entre cvi y com. (Sig ≤ 0,05) a favor
del cvi. Para el resto de dientes no hay diferencias
estadísticamente significativas.
Entre el CVI y el CVI grabado hay diferencias
pero estas no son significativos.
(Figuras de 7 a 12).

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Se estudiaron y correlacionaron los datos con Figura 7.
el programa estadístico SPSS/PC+. Los análisis
realizados serán expuestos al hablar de los resul-
tados.
La exposición de todos los resultados sería
muy onerosa por lo que hemos seleccionado para
este artículo algunos de los que consideramos
más demostrativos.
Cuando analizamos el número de despega-
miento de brackets por diente observamos una
media de 10,10 brackets despegados por diente
con una desviación típica de 7,317 brackets des-
pegados. Es decir de los 120 brackets que se ce-
mentaron en cada diente sólo se despegaron 10.
Se han visto diferencias en función de la lo-
calización en la arcada. Los dientes en los que se
han caído más brackets son los premolares de la Figura 8.
arcada inferior y los que menos caídas han sufrido

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 327

Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos ARTÍCULO ORIGINAL
Figura 9.
Figura 11.
DISCUSIÓN
A continuación vamos a comentar nuestros
resultados comparándolos con los obtenidos por
otros autores:
En este estudio la tasa de caída de brackets
con CVI modificado con resina es menor del 10 %
(8,3%)y para la resina compuesta también, pero
son datos que no son estadísticamente significa-
tivos. Esto es comparable con los datos descritos
en la literatura por Wright y cols. 8.9% (12) y Fric-
ker 5% (13).
Comparando nuestros datos con los estudios
previos se observa que los CVI modificados con re-
sina tienen una menor tasa de fracaso que los CVI
convencionales. Cook (14) describió una tasa de
fracaso de los CVI del 12.4%, Fricker (13)del 20%,
y Miguel y cols.(15) del 50.9% y la nuestra fue de
9.5%.
Las tasas de fracaso descritas en la literatura
para las resinas compuestas convencionales por
O´Brien y cols. (16) 6.5%,Fricker (13) 8%, Millet y
Gordon (17) 8.3%, Mitchell y Lovius (18) 16% y la
nuestra fue de 10,5%.
(Figuras de 13 a 15).
328 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329
Figura 10.
Figura 12.
CONCLUSIONES:
1. La frecuencia de caída de los brackets
en la muestra estudiada es relativamente
baja para todos los materiales estudiados
lo cual nos hace pensar que son buenos
agentes cementantes.
2. No se han encontrado diferencias estadís-
ticamente significativas entre las caídas
que ocurren en los brackets cementados
con cemento de vidrio ionómero modifica-
do con resina comparándolas con los ce-
mentados con resina compuesta.
3. La muestra estudiada a los 11-15 años ob-
tiene resultados de caída superiores a los
observados en la muestra de 16-20 años,
pero estas diferencias no son estadística-
mente significativas.
4. No se han observado diferencias estadísti-
camente significativas de caídas entre los
dos sexos de la muestra.
5. Al evaluar el modo de fractura en la inter-
fase bracket-adhesivo-esmalte se aprecia
que el lugar más frecuente de la fractura
es la unión cemento -bracket y esmalte-
cemento, tanto en los dientes con superfi-
ARTÍCULO original Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos
Figura 13.
Figura 14.
Figura 15.
cie grabada como en los que no lo estaba.
6. Sí se han visto diferencias en función de la
localización en la arcada. Los dientes en los
que se han caído más brackets son de pre-
molares 24 y 35 y los que menos caídas han
sufrido son los de incisivos superiores.
7. No se ha observado diferencia significativa en-
tre los cementos adheridos sobre una superfi-
cie grabada con ácido y otra no grabada, apre-
ciándose que había más caídas en los dientes
que no habían sido tratados con ácido .
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Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 329
ARTÍCULO ORIGINAL Tratamiento de superficies para una eficaz
adhesión bracket-cerámica y correcta
Tratamiento conservación tras la retirada de aditamentos
de superficies
para una eficaz CERAMIC SURFACES TREATMENT FOR AN EFFECTIVE
adhesión bracket- BRACKET-CERAMIC ADHESION AND CORRECT
cerámica y correcta CONSERVATION AFTER THE REMOTION OF ADDITIONS.
conservación tras
la retirada de Título corto: “Adhesión bracket- cerámica”.
aditamentos
RESUMEN
Debido al creciente número de adultos que demandan un trata-
miento ortodóncico, rutinariamente se adhieren brackets a dientes
que presentan diferentes tipos de restauraciones de porcelana. Ya que
el constante desprendimiento de brackets hace que el tratamiento
sea más largo, incómodo y costoso para el paciente, se pretende con
este trabajo realizar una revisión bibliográfica en revistas con índice
de impacto indexadas en el Science Citation Index (SCI) con el fin de
llegar a unas conclusiones respecto a: 1) tratamientos de superficie
para conseguir una eficaz adhesión entre el bracket y la porcelana; 2)
obtener un cuidado en la superficie de dicho material tras la remoción
de aditamentos y; 3) exponer unas pautas de tratamiento aceptables
en este tipo de procedimientos.
María Lobato Carreño
PALABRAS CLAVE:
María Lobato Carreño 1 Ortodoncia, porcelana, acondicionamiento de superficie, brackets.
Alberto Albaladejo 2
ABSTRACT
With the increasingly growing adults seeking orthodontic treatment,
it becomes necessary to bond orthodontic brackets on teeth wich have
been previously restored by ceramic crowns. The constant shedding of
brackets from these surfaces makes the treatment longer, more un-
1. Licenciada en Odontología (2003- comfortable and more expensive for the patient. The aim of this work
2008) por la Universidad de Salamanca. is to conduct a literature review in journals and magazines indexed in
Estudiante de Doctorado en Estomato- the Journal of Citation Report (JCR) in order to reaching the purpose of
logía en la Universidad de Salamanca. reaching some regarding conclusions: 1) surface treatments to get an
effective adhesion between the bracket and the porcelain; 2) to obtain
2. Doctor Europeo en Estomatología por a care in the surface of this material after the removal of additions
las Universidades de Granada y Siena. and; 3) to expose some acceptable treatment rules in this type of pro-
Profesor Contratado Doctor de Ortodon- cedures.
cia, Universidad de Salamanca.
KEYWORDS:
Orthodontics, porcelain, surface preparation, brackets.

Correspondencia:
María Lobato Carreño.
C/ Antonio Espinosa; Nº 12-14, piso 4ºC.
37007 Salamanca (España).
Teléfono: 660 080 864
marialobatocarrenho@hotmail.com

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 330

ARTÍCULO original Adhesión de bracket-cerámica
1. CEMENTADO DE BRACKETS SOBRE
SUPERFICIES CERÁMICAS.
Debido al aumento de la demanda de trata-
mientos ortodóncicos en pacientes adultos y a que
estos pacientes presentan generalmente algún
tipo de restauración cerámica en sus bocas, los
Ortodoncistas se han visto expuestos a una doble
problemática: 1) tener que cementar aditamentos
ortodóncicos sobre piezas dentarias restauradas
con carillas de porcelana o sobre coronas y/o
puentes de dicho material y; 2) mantener la esté-
tica de dichas restauraciones una vez terminado
el tratamiento de Ortodoncia 1 -11.
Hasta hace algunas décadas el único medio
para la colocación de brackets, tubos y otros ele-
mentos de la aparatología fija ortodóncica, era a
través del uso de bandas adaptadas y cementadas
a los dientes, pero gracias a la técnica de cemen-
tado directo, hoy en día los aditamentos pueden
ser adheridos a la superficie dentaria mediante
una interfase de resina compuesta 1,2,11,12 .
Es posible utilizar bandas alrededor de pie-
zas dentarias posteriores, con carillas o coronas
de porcelana, sin embargo, cuando se trata de un
puente o nos encontramos ante una restauración
cerámica en dientes anteriores, ésto no se puede
realizar1,2,11. En estos casos es cuando el Orto-
doncista se enfrenta a un doble problema: 1) se
busca la máxima fuerza de unión entre el bracket
y la restauración para minimizar el riesgo al fra-
caso durante el período de tratamiento 4,6,9,11-13
y; 2) se pretende devolver a la porcelana su aspec-
to inicial tras la retirada de la aparatología orto-
dóncica 1,2,9,11,14-16 .
Ya que el constante desprendimiento de brac-
kets hace que el tratamiento sea más largo, incó-
modo y costoso para el paciente, se pretende con
este trabajo, realizar una revisión bibliográfica en
revistas con índice de impacto indexadas en el
Science Citation Index (SCI) con el fin de llegar a
unas conclusiones respecto a: 1) tratamientos de
superficie para conseguir una eficaz adhesión en-
tre el bracket y la porcelana; 2) obtener un cuidado
en la superficie de dicho material tras la remoción
de aditamentos y; 3) exponer unas pautas de tra-
tamiento aceptables en este tipo de procedimien-
tos.
2. CONSIDERACIONES GENERALES Y
CLASIFICACIÓN DE LAS CERÁMICAS
DENTALES.
Un material cerámico es aquel de naturaleza
inorgánica o mineral no metálico, que se procesa
mediante calor, en un horno o al fuego. Las por-
celanas serían las cerámicas de mejor calidad,
obtenidas de materias primas debidamente selec-
cionadas, que una vez cocidas presentan menor
porosidad, mejores propiedades mecánicas, con
un excelente aspecto y un acabado superficial 17.
Las porcelanas dentales se empezaron a usar
en los siglos XVIII y XIX para confeccionar dientes
artificiales, aplicación que actualmente sigue vi-
gente. Haciendo un breve recordatorio histórico,
en la primera mitad del siglo XX se desarrollaron
las porcelanas feldespáticas con sólo pequeñas
cantidades de cuarzo en una matriz de feldespato
aunque, por su baja resistencia, las fracturas eran
muy frecuentes. En los años sesenta se conocieron
las porcelanas aluminosas, en las que se añadían
cristales de alúmina para reforzar la matriz vítrea
y, al mismo tiempo, evolucionaron las aleaciones
para ser combinadas empleando la resistencia de
metal y la estética de la porcelana 11,18.
La porcelana dental puede describirse como
un material translúcido compuesto (composite),
en el que están suspendidos cristales de cerámica
como la alúmina y el cuarzo en una matriz vítrea
no cristalina (amorfa), que contiene pigmentos
que le dan color 11,19.
La creciente popularidad de la odontología es-
tética, mediante restauraciones de porcelana y
metal-porcelana, hace necesario revisar diferen-
tes estudios relacionados con: 1) la clasificación
de las cerámicas atendiendo al componente ma-
yoritario que las integran (Tabla 1) 20,21; 2) la cla-
sificación atendiendo a la temperatura de proce-
samiento (Tabla 2) 20,21 y; 3) la valoración clínica
y tasa de supervivencia tanto de coronas unitarias
como de puentes (Tabla 3 y 4)20,21.
La valoración clínica es fundamental en la eva-
luación de un sistema cerámico, por lo que diver-
sos autores 22-25 han estudiado la tasa de super-
vivencia tanto en coronas unitarias22-25 como en
puentes 22-28, obteniendo cifras que confirman la
alta permanencia en boca de estas restauraciones
intactas y la necesidad primordial de conservar en
buen estado la superficie de las mismas tras la
retirada de aditamentos ortodóncicos (Tabla 3 y 4)
22-30.
Hoy en día es sabido que las porcelanas denta-
les comparten frecuentemente una misma fórmu-
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 331
Adhesión de bracket-cerámica ARTÍCULO ORIGINAL
la química, pero hay grandes diferencias en cuan-
to a sus componentes, tamaño de las partículas y
estructura cristalina8. Por lo tanto, nos encontra-
remos con diferentes resultados a la hora de ad-
herir aditamentos ortodóncicos a restauraciones
cerámicas de nuestros pacientes (Tabla 5) 8.
Existen pequeñas diferencias en la eficacia
adhesiva de los brackets a las diferentes super-
ficies. El alto contenido en aluminio de las cerá-
micas convencionales aluminosas, por ejemplo,
aumenta considerablemente la resistencia hacia
los productos químicos como el ácido fluorhídrico
empleado en el acondicionamiento de superficies
8,31. Sin embargo, desde una perspectiva clíni-
ca, no es necesario para el dentista tener cono-
cimientos previos del tipo de porcelana en el que
cementará los aditamentos, ya que no hay diferen-
cias significativas en cuanto al acondicionamiento
de superficie y el cementado utilizado entre las di-
ferentes superficies conocidas si llevamos a cabo
el protocolo estándar de adhesión5.
3. BREVE INTRODUCCIÓN DE LA
ADHESIÓN BRACKET – PORCELANA.
La adhesión es la unión íntima que sucede en-
tre dos superficies de diferente naturaleza quími-
ca gracias a fuerzas interfaciales de dos tipos:
- Mecánicas: se realiza por la penetración del
material de cementado en las rugosidades de la
superficie 2,10,11,13,32-35.
- Químicas: corresponde a la unión íntima, a
escala molecular entre la base y el adhesivo. Se
puede llevar a cabo en forma de uniones iónicas o
covalentes. La adhesión debe ser un proceso re-
versible que no deje secuelas una vez finalizado el
tratamiento10,11,13,32,34-35.
El conjunto formado en el proceso de unión
en Ortodoncia está constituído por tres compo-
nentes: El sustrato (en nuestro caso la cerámica),
adhesivo-cemento y el bracket 35,36.
Una adhesión convencional no garantiza una
unión aceptable para soportar fuerzas ortodónci-
cas entre el bracket y la porcelana8. La adhesión a
porcelana glaseada presenta problemas en cuan-
to a la penetración de la resina, por lo tanto hay
que preparar la superficie de la misma 37.
Dentro de la práctica odontológica, para lograr
una excelente adhesión se requiere una superficie
adherente con energía superficial alta y un adhe-
sivo de bajísima tensión superficial 11,38. Esto,
sumado a un manejo adecuado de la contracción,
estrés y velocidad de polimerización, así como al
módulo de elasticidad del material de restaura-
332 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343
ción y la intensidad de luz (lámpara de polimeri-
zación) de la unidad de fotopolimerización, evita la
percolación marginal 11.
4. PREPARACIÓN DE LA SUPERFICIE DE
PORCELANA.
Los sistemas convencionales de adhesión no
garantizan la suficiente fuerza de unión entre el
bracket y la porcelana para poder resistir fuer-
zas ortodóncicas. Por lo tanto, para aumentar la
fuerza de adhesión del bracket a dichas restau-
raciones, se llevan a cabo varias combinaciones
de acondicionamiento de superficie tanto me-
cánicas 2,4,9,11,13,34,37,39,40 como químicas
2,4,9,11,13,34,37,39.
Los estudios llevados a cabo sobre fuer-
zas de adhesión tanto en brackets metálicos
2,4,9,11,13,34,37,39,40 como cerámicos 34,41
conducen a unos resultados muy similares, por
lo que se centra nuestro estudio en los brackets
metálicos.
Una vez aclarado lo anterior, se mostrarán los
diferentes tipos de acondicionado de superficie,
entre los que se encuentran:
1. Unión a la porcelana glaseada de un aco-
plador de silano 2,9,10,13,34.
2. Rugosidades creadas mediante fresas de
diamante 2,9,10,13,34.
3. Chorreado la superficie con partículas de
óxido de aluminio 2,9,10,13,34.
4. Aplicación de productos químicos
2,9,10,13,34.
5. Preparación de la porcelana mediante
ácidos (ácido ortofosfórico, fluorhídrico o
fluoruro de fosfato acidulado) 2,9,10,13,34.
6. Tratamiento mediante láser de la superfi-
cie de porcelana 42-50.
Son muchos los autores que estudian los di-
ferentes tipos de acondicionamiento de superfi-
cie con el fin de lograr, por una parte, elevadas
fuerzas de unión de los aditamentos a la super-
ficie de las porcelanas y por otra, una fuerza de
unión que permita una remoción adecuada de los
brackets tras el tratamiento ortodóncico con el fin
de no dañar la superficie de las restauraciones
2-9,13,11,34,37,40,51. Algunas de las técnicas de
acondicionamiento de superficie tratadas en di-
chos estudios son las recogidas en las Tablas (6,
7, 8, 9 y 10) 1-4,6,7,9,14,37,39,52.
Una fuerza de adhesión clínicamente adecua-
da para unir aditamentos ortodóncicos al esmalte
oscila entre los 6 y 8 MPa obteniendo dichos va-
lores mediante Shear Bond Strength (SBS)10,52,
ARTÍCULO original Adhesión de bracket-cerámica

por ello, con los anteriores métodos de acondicio-

namiento de superficie citados, se pretende pre-
parar la cerámica de tal forma que nos permita
una adhesión de parámetros similares o mayores
para asegurar el éxito de nuestro tratamiento or-
todóncico.
De los anteriores estudios, llegamos a unas
conclusiones con el fin de aplicar los resultados
en el ámbito clínico:

4.1. Medidas que aumentan la eficacia adhe-

siva.
El acondicionamiento con ácido fluorhídrico al
9,6% durante 1 minuto, seguido de la aplicación
de silano, adhesivo resinoso y composite (Tabla 9)
3,6,8,9,14,39, se considera el mejor método para
la preparación de superficies cerámicas por favo-
recer una fuerza de adhesión adecuada y al mis-
mo tiempo, no causar daños a la porcelana tras la
retirada de los brackets7.
Para aumentar las fuerzas adhesivas a las su-
perficies de porcelana, podemos cambiar la na-
turaleza de dicha superficie, utilizando un agen-
Figura 1. A) Corona unitaria en metal porcelana
te de acoplamiento tal como el silano (Tabla 9)
extraída por fractura vertical radicular donde se
3,6,8,9,14,39, que crea una adhesión química y
ha realizado un acondicionamiento de superficie
un mayor contacto íntimo mediante enlaces pri-
de la porcelana mediante arenado con óxido de
marios entre las superficies aumentando así las
aluminio de 50 μm a una presión de 90 kPa a
fuerzas de adhesión11,39.
10mm de distancia. B) Corona unitaria en metal
La acción del silano desempeña dos funciones,
porcelana en la que no se ha realizado ningún
la parte hidrolítica del acoplador reacciona con
acondicionamiento de superficie de la porcelana.
la porcelana y la parte orgánica, reacciona con
la resina creando un puente entre la porcelana
y el cemento mejorando así las fuerzas adhesi-
vas 11,39. Las desventajas del grabado con ácido
fluorhídrico es el uso de un ácido potencialmente
peligroso, que crea porosidades, haciendo áspera
la superficie de la porcelana. Este proceso remue- Figura 2. A) Porción tomada de la superficie de
ve el glaseado externo, el cual es muy difícil de una corona metal porcelana preparada mediante
obtener después del tratamiento. Por esta razón, arenado con óxido de aluminio de 50 μm a una
diferentes autores 6-10 recomiendan el uso de un presión de 90 kPa a 10mm de distancia. B)
agente de acoplamiento a base de silano para ob- Porción tomada de la superficie de una corona
tener una adhesión química. Esto involucra seguir unitaria en metal porcelana en la que no se ha
un procedimiento meticuloso, además es un pro- realizado ningún acondicionamiento de superficie
cedimiento más seguro y se obtienen fuerzas de de la porcelana. Puede observarse cómo el óxido
adhesión comparables a las mostradas cuando se de aluminio crea unas rugosidades suficientes
graba la porcelana con ácido fluorhídrico sin des- en la superficie de porcelana para su posterior
truir el glaseado de la porcelana39. adhesión de aditamentos ortodóncicos.
Al realizar un arenado de la superficie de una
corona metal porcelana mediante óxido de alumi- de ortodoncia1. Sin embargo, los mayores valores
nio de 50 μm a una presión de 90 kPa a 10mm de se consiguen al utilizar conjuntamente esta técni-
distancia (Figuras 1, 2, 3 y 4), se obtienen resulta- ca y el grabado mediante ácido fluorhídrico (Tabla
dos significativos en cuanto a la aspereza lograda 7) (Figuras 5, 6 y 7) 14.
en la preparación de la superficie de porcelana que Al asperezar la superficie mediante fresas
aumentan la eficacia adhesiva en el tratamiento de diamante o arenado con trióxido de aluminio

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 333

Adhesión de bracket-cerámica ARTÍCULO ORIGINAL

Figura 3. Se muestran 4 piezas en metal porcelana: A) y C) coronas unitarias extraídas por fractura
vertical radicular donde se ha realizado un acondicionamiento de superficie de las mismas mediante
arenado con óxido de aluminio de 50 μm a una presión de 90 kPa a 10mm de distancia y posteriormente
han sido teñidas con fuscina; B) y D) coronas unitarias en metal porcelana en las que no se ha realizado
ningún acondicionamiento de superficie de la porcelana.

de adhesión adecuada y al mismo tiempo, no va

Figura 4. A) Porción tomada de la superficie de
una corona metal porcelana preparada mediante
arenado con óxido de aluminio de 50 μm a
una presión de 90 kPa a 10mm de distancia y
posteriormente teñida con fuscina. B) Porción
tomada de la superficie de una corona unitaria
en metal porcelana en la que no se ha realizado
ningún acondicionamiento de superficie de la
porcelana. Puede observarse cómo el óxido
de aluminio crea unas rugosidades aptas en
la superficie de porcelana para su posterior
adhesión de aditamentos ortodóncicos.
(Al2O3) y grabar con ácido fluorhídrico al 9,6%
durante 2 minutos y posterior aplicación de sila-
no (Tabla 6), se obtendrán las mayores fuerzas de
adhesión 2,3,10,11,13,15,33. Aunque, tras la reti-
rada de aditamentos la superficie de la porcela-
na resulta dañada7. Es por eso que se opta por el
acondicionamiento con ácido fluorhídrico al 10%
durante 1 minuto, seguido de la aplicación de si-
lano, adhesivo resinoso y composite ya que, como
se ha citado anteriormente, aporta una fuerza
a causar daños a la porcelana tras la retirada de
brackets7.
El tratamiento mediante láser de la superficie
de porcelana (Tabla 10) 42-50 suministra la sufi-
ciente preparación para garantizar una buena ad-
hesión entre el bracket y este material.
En la actualidad hay pocos estudios realizados
sobre porcelanas dentales, y entre ellos, el láser
CO2 ha sido el más utilizado 43,52. Este láser emite
una longitud de onda que es totalmente absorbida
por la porcelana originando una futura retención
mecánica entre resina compuesta-porcelana de
gran calidad. A su vez contamos con la desventaja
que supone la aparición de tensiones internas ge-
neradas por el calor del láser que pueden afectar
tanto a tejidos dentales como a los materiales res-
tauradores utilizados53-58. Sin embargo, estudios
actualmente realizados52,57,8 demuestran que
los tejidos pulpares no sufren debido al incremen-
to de temperatura y que mantienen unos límites
fisiológicos aceptables, siendo el incremento me-
dio de temperatura en zonas pulpares de 0,2ºC52.
Akova52 en sus estudios mediante escaneo de
muestras en microscopio electrónico de barrido
(SEM) afirma que los 2W/20 segundos que irradia
un láser CO2, crea retenciones conoides en la su-
perficie de la porcelana y suministra la suficiente

334 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343

ARTÍCULO original Adhesión de bracket-cerámica
Figura 5. Póntico de 3 piezas en metal porcelana
extraído por fractura vertical en uno de sus
pilares donde se han realizado 3 tipos diferentes
de preparación de superficie de porcelana:
A) grabado mediante ácido ortofosfórico al
35% durante 2 minutos; B) grabado mediante
ácido fluorhídrico al 10% durante 1 minuto y C)
asperezado mediante fresas de diamante de
40μm. siendo este último el que proporciona una
preparación más agresiva de la superficie. El
ácido ortofosfórico a penas tiene efecto sobre la
misma. El grabado mediante ácido fluorhídrico es
el método de elección en estos procedimientos.
preparación para garantizar una buena adhesión
entre el bracket y este material. A su vez, se reco-
mienda aplicar silano en la superficie tratada con
el fin de mejorar así la fuerza de adhesión.
4.2. Medidas que disminuyen la
eficacia adhesiva.
Asperezar la superficie de la porcelana me-
diante fresas de diamante (Figuras 5, 6, y 7) y se-
guidamente aplicar silano (Tabla 6), proporciona
unos valores de adhesión inferiores a los desea-
dos. No hay diferencias significativas en cuanto al
grano (40μm y 63μm) de la fresa utilizada3,8,9.
El ácido ortofosfórico se utiliza para grabar las
superficies de porcelana, ya que no causa tanto
daño como el ácido fluorhídrico, aunque tampoco
consigue la adhesión adecuada en esta superfi-
cies para soportar fuerzas ortodóncicas (Figuras
1, 2 y 3)39. Este ácido disuelve los cristales del es-
malte en las estructuras prismáticas, lo cual pro-
duce una superficie rugosa capaz de proporcionar
una retención micromecánica59,60. El grabado
ácido crea unos poros en la superficie de esmalte
con una profundidad que oscila entre los 5 y los
50 μm 61. Generalmente las fuerzas de adhesión
que producen los composites basados en resina
Figura 6. Póntico de 3 piezas en metal porcelana
extraído por fractura vertical en uno de sus pilares
donde se han realizado 3 tipos diferentes de
preparación de superficie de porcelana y se han
teñido cada una de ellas con fucsina: A) grabado
mediante ácido ortofosfórico al 35% durante 2
minutos; B) grabado mediante ácido fluorhídrico al
10% durante 1 minuto y C) Asperezado mediante
fresas de diamante de 40μm.
cuando es utilizado ácido ortofosfório al 37% para
acondicionar el esmalte, son de 20-25 MPa262. Es
la técnica más utilizada para la preparación de la
superficie del esmalte en ortodoncia, pero carece
de eficacia en superficies cerámicas39.
4.3. Medidas que mantienen
la eficacia adhesiva.
El tiempo de grabado con fluorhídrico no varía
la fuerza de adhesión3,4,6,9,11,33. No se encon-
traron diferencias estadísticamente significativas
entre grabar a 2 ó 4 minutos con ácido fluorhídri-
co. En cuanto al porcentaje de concentración del
mismo, los valores más aceptados se obtienen a
concentraciones de 9,6 y 9,5 % (Figuras 5, 6 y 7)
3,4,6,9,11,33.
Clínicamente se pueden utilizar diferentes
combinaciones en técnicas de acondicionamiento
y adhesión para obtener mayor fuerza en el ce-
mentado de aditamentos en dientes posteriores,
donde la estética de la porcelana al removerlos
no es de elevada importancia. Sin embargo, en los
dientes anteriores se debe utilizar una técnica que
no proporcione tan alta resistencia, pero que al re-
tirar los brackets, preserve indemne la superficie3
por lo que a continuación se evaluará el estado de
la superficie de porcelana tras la retirada de los
brackets y los protocolos de adhesión que mejor
la conservan.
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 335
Adhesión de bracket-cerámica ARTÍCULO ORIGINAL

Figura 7. Porciones tomadas de la superficie de diferentes coronas metal-porcelana preparadas

mediante diferentes acondicionamientos de superficie y teñidas cada una de ellas con fucsina:
A) grabado mediante ácido ortofosfórico al 35% durante 2 minutos; B) grabado mediante ácido
fluorhídrico al 10% durante 1 minuto y C) asperezado mediante fresas de diamante de 40μm. El ácido
fluorhídrico es el mejor método para la preparación de superficies cerámicas por favorecer una fuerza
de adhesión adecuada y al mismo tiempo, no causar daños a la porcelana tras la retirada de los
brackets.

5. ESTADO DE LA SUPERFICIE DE • Kit de ajuste mediante discos tras arenado

PORCELANA TRAS LA RETIRADA DE
ADITAMENTOS.
El acondicionamiento de la superficie que se
lleva a cabo en la porcelana, causa una superfi-
cie propensa a la adhesión de placa bacteriana e
inflamación gingival debido a su rugosidad10,63.
En muchos casos, se retira la corona tras el trata-
miento ortodóncico10, pero en otros muchos esto
no se pude llevar a cabo, por lo que la superficie
de la porcelana deberá volver a ser glaseda (previo
descementado de la corona) o, alternativamente,
pulir tras el tratamiento ortodóncico10,34.
Si por una parte deseamos una fuerza de ad-
hesión elevada, por otra, la porcelana debe poder
volver a su estado de pulido inicial sin que su su-
perficie sea dañada tras la retirada de los adita-
mentos ortodóncicos 7. Una fuerza de adhesión
insuficiente 1,2,7,39, o daños en la superficie de la
porcelana 7,39 son factores que tratamos de evitar
en este tipo de procedimientos.
Durante el descementado de los brackets, los
fallos en el desprendimiento pueden ser adhesi-
vos (entre dos materiales diferentes) o cohesivos
(dentro de un mismo material). La remoción ideal
en la cerámica debe ser adhesiva, de tal manera
que todo el adhesivo se retire junto con el bracket,
dejando la superficie cerámica libre de residuos
resinosos7. Se ha demostrado a su vez, que si la
fuerza de adhesión porcelana-resina compuesta
es superior a 13 MPa, nos encontraremos con fa-
llos cohesivos en las muestras10,13.
Se han descrito diferentes métodos de pulido
de estas superficies 2,10,13,33,34:
de la superficie 9,10.
• Pasta de pulir tras arenado de la superficie
9,10.
• Kit de ajuste + pasta tras arenado de la su-
perficie 9,10.
• Kit de ajuste mediante discos tras grabado
con ácido fluorhídrico 9,10.
• Pasta de pulir tras grabado con ácido fluor-
hídrico 9,10.
• Kit de ajuste + pasta tras grabado con áci-
do fluorhídrico 9,10.
• Kit de ajuste mediante discos tras un
arenado + grabado con ácido fluorhídrico
9,10.
• Pasta de pulir tras un arenado + grabado
con ácido fluorhídrico 9,10.
• Kit de ajuste + pasta tras un arenado + gra-
bado con ácido fluorhídrico 9,10.
Analizando lo anteriormente citado y los dife-
rentes tipos de acondicionamiento de superficies
nombrados en esta revisión, hay varios factores a
tener en cuenta en la alteración de la superficie
de la porcelana tras la retirada de los brackets
8,15,64:
Como se ha comentado en el punto anterior,
una técnica de acondicionamiento de superficie
que proporcione las mejores cualidades para una
posterior adhesión de aditamentos ortodóncicos
consiste en asperezar la superficie de la porcelana
mediante fresas de diamante o arenado con Al2O3
+ grabar con ácido fluorhídrico al 9,6% 2 minutos
+ aplicar silano tras el grabado 2,3,10,11,13,33,39.
Sin embargo, el acondicionamiento con ácido
fluorhídrico al 10% durante 1 minuto, seguido de

336 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343

ARTÍCULO original Adhesión de bracket-cerámica
la aplicación de silano, adhesivo resinoso y com-
posite, aporta una fuerza de adhesión adecuada y
al mismo tiempo, no va a causar daños a la porce-
lana tras la retirada de brackets7.
No hay cambios significativos entre los dos
protocolos de pulido principales (discos y fresas).
El pulido mediante pastas de pulir no ofrece resul-
tados aceptables 8,15,64.
Tras la retirada de aditamentos ortodóncicos
se aprecian cambios tanto de color como de brillo
en la porcelana indiferentemente de la técnica de
pulido empleada y del tipo de porcelana 7,9,15.
Se debe informar a los pacientes de que la
porcelana puede ser dañada e incluso se puede
fracturar durante la remoción de los aditamentos
ortodóncicos y que nunca recobrará su estado ini-
cial independientemente del protocolo de pulido
utilizado 9,10,15.
5.1. Uso de cementos ionómeros de vídrio
(CVI) y láser para disminuir los daños de la su-
perficie de porcelana tras la retirada de adita-
mentos ortodóncicos.
Existen un gran número de materiales desti-
nados a la adhesión de brackets, entre ellos ce-
mentos de resina o cementos de vidrio ionómero6.
Los cementos de vidrio ionómero, basados en una
unión química a las estructuras dentales, comien-
zan a usarse cada vez más.
Se ha demostrado que los CVI tienden a fa-
llar en la interfase cerámica-resina. Esto tiene la
gran ventaja de eliminar fácilmente los restos de
las restauraciones y disminuir el riesgo de dañar
la porcelana tras la retirada de aditamentos. Se
observan mayores daños en la porcelana tras la
retirada de backets que han sido cementados con
resina6. Sin embargo, las fuerzas de adhesión
obtenidas son más bajas que aquellas obtenidas
con cementos de resina (7.9 - 9.7 MPa en Resinas
frete a 1.8 MPa en CVI) 6,65 y la preparación de la
mezcla requiere mayor “tiempo de sillón” del pa-
ciente en la cita de la colocación de los brackets
pero, al final, será menos tiempo de tratamiento
por lo ahorrado en la recementación del bracket
sobre la porcelana que no se desprenderá fácil-
mente 11.
Desde el desarrollo del láser de Rubí por Mai-
man en 1960, este tipo de instrumentos se han
utilizado ampliamente en medicina y odontoesto-
matología 42. El láser (CO2) y Nd:YAG son los más
utilizados tanto para tejidos duros como blandos
49,50. En ortodoncia los láser Nd:YAG, CO2, y
Er:YAG se han empleado para preparar superficies
de esmalte y adherir brackets a ellas posterior-
mente45,47,48,66, aunque algunos autores ase-
guran que la fuerza de adhesión no es suficiente
para soportar fuerzas ortodóncicas 45,47,48. Sin
embargo, su gran uso en este campo se corres-
ponde con el descementado de aditamentos ya
que disminuye significativamente que la porcela-
na sufra rupturas en dicho proceso 44,47.
6. CONCLUSIONES:
Existen pequeñas diferencias en la eficacia ad-
hesiva bracket-cerámica dependiendo del tipo de
porcelana. Sin embargo, no es necesario para el
Ortodoncista tener conocimientos previos del tipo
de porcelana en el que se cementarán los adita-
mentos, ya que no hay diferencias significativas en
cuanto al acondicionamiento de superficie y el ce-
mentado utilizado entre las diferentes superficies
conocidas si llevamos a cabo el protocolo están-
dar de adhesión.
Se debe favorecer una fuerza de adhesión ade-
cuada y al mismo tiempo, no causar daños a la
porcelana tras la retirada de bracket.
Para aumentar la fuerza adhesiva a las super-
ficies de porcelana, podemos cambiar la natura-
leza de dicha superficie, utilizando un agente de
acoplamiento, tal como el silano.
La técnica de acondicionamiento de superfi-
cie que proporciona cualidades óptimas para una
posterior adhesión de aditamentos ortodóncicos
consiste en asperezar la superficie de la porce-
lana mediante fresas de diamante o arenado con
óxido trióxido de aluminio (Al2O3) y grabar poste-
riormente con ácido fluorhídrico al 9,6% durante 2
minutos aplicando silano tras el grabado.
Sin embargo, el acondicionamiento con ácido
fluorhídrico al 10% durante 1 minuto, seguido de
la aplicación de silano, adhesivo resinoso y com-
posite, fue considerado el mejor método para la
preparación de superficies cerámicas con vistas a
favorecer una fuerza de adhesión adecuada y al
mismo tiempo, no causar daños a la porcelana
tras la retirada de brackets.
La preparación de la superficie de porcelana
mediante el láser CO2 no es un procedimiento que
podamos utilizar en nuestras clínicas, solamente
se han llevado a cabo estudios en piezas extraídas.
No se puede sacar conclusiones in-vivo al respec-
to.
Los pacientes deben ser informados de que
la porcelana puede ser dañada e incluso puede
fracturarse durante la descementación de los adi-
tamentos ortodóncicos y que nunca recobrará su
estado inicial independientemente del protocolo
de pulido utilizado.
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 337
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Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 339
Adhesión de bracket-cerámica ARTÍCULO ORIGINAL

Tabla 1: Clasificación de las cerámicas atendiendo al componente

mayoritario que las integran 42-50.
Clasificación Denominación Composición Peculiaridades
Poco estéticas.
Cerámicas Feldespáticas. - Feldespato.
Más resistentes y estéticas
convencionales Aluminosas. - Óxido de aluminio.
que feldespáticas.
- Alúmina Vidrio de bario y
Cerestore.
Sílice >50%
Dicor. - Granos de muy distintos
- Alúmina y Leucita.
Hi-ceram. tamaños.
- Alúmina 67% y Sílice 20%.
Modernas In-ceram. - Métodos de procesamiento
- Alúmina 85% y zirconio.
Vitrocerámicas IPS-Empress. muy diversos.
- Leucita y Alúmina 17%.
Optec. HSP. - Mejoría de la resistencia a
- Leucita y Sílice >20%.
Procera/Allceram. la flexión.
- Alúmina 99,9% y Sílice.
Cerapearl.
- Anhídrido fosfórico.

Tabla 2: Clasificación de las cerámicas atendiendo a la temperatura

de procesamiento 20,21.
Tipo Tª dicaciones Ventajas Inconvenientes
> Resistencia.
Producción industrial. Gasto energético
Alta fusión 1300-1370 ºC > Translucidez.
de dientes. elevado.
> Solubilidad.

Núcleo de elaboración.
Media fusión 1100-1300 ºC < Intervalo de fusión.
de coronas jacket.
< Cambio dimensional
al enfriar.
Recubrimiento estético < Porosidad superficial. La porcelana se
Baja fusión 850-1100 ºC de núcleos aluminosos < Grietas superficiales. deforma durante
y técnicas ceramometálicas.
las reparaciones
Combinación con metales repetidas.
como el titanio. Pequeñas Mejora las propiedades
Muy baja
<850 ºC rectificaciones: Puntos de de las cerámicas de
fusión
contacto, anatomía oclusal, media y baja fusión.
ángulos…
Procesamiento directo en
Temperatura Evita el laboratorio No se conocen datos
clínica evitando el
Ambiente de prótesis. a medio plazo.
laboratorio de prótesis.

Tabla 3: Artículos donde se evalúa la tasa de supervivencia en

coronas unitarias 23-26.
Autores Periodo de observación Material Restaurador
Tasa de supervivencia
Haselton et al., 2000 4 años In-Ceram Alumina 100 %
Fradeani et al., 2005 5 años In-Ceram Spinell 97,5 %
Fradeani et al., 2005 5 años Procera All-Ceram 96,7 %
Marquardt et al., 2006 5 años IPS Empress II 100 %
Walton et al., 1999 10 años Metal-cerámica 94 %

340 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343

ARTÍCULO original Adhesión de bracket-cerámica

Tabla 4: Artículos donde se evalúa la tasa de supervivencia en

puentes 25-29.
Autores Periodo de observación Material Restaurador Tasa de supervivencia
Raigrodski et al., 2006 3 años Lava 100 %
Suarez et al., 2004 3 años In-Ceram Zirconia 94,5 %
Olsson et al., 2003 5 años In-Ceram Alumina 93%
Marquardt et al., 2006 5 años IPS Empress II 70 %
Walton et al., 2002 10 años Metal-cerámica 87 %

Tabla 5: Esquema de las conclusiones del artículo de Elham8 donde se

estudia la adhesión en diferentes tipos de cerámicas.
Resistencia
Tipo de Fallos en la
Referencia Autor Año a fuerzas de
Cerámica adhesión.
cizalla.
Shear bond Cerámicas 80,54 +/- Valores Entre la
strength of convencionales. 13,44 N similares de superficie de la
orthodontic Elham S, resistencia a porcelana y el
brackets bonded Alhaija A, 80,54 +/-
2007 In-Ceram la tracción. adhesivo.
to different Ahed M, 13,44 N
ceramic surfaces. Al-Wahadni. Entre el
67,40 +/- Valores
Eur J Orthod IPS-Impress adhesivo y el
8,99 N menores.
2007;29:386-9. bracket.

Tabla 6: Artículos donde se muestran los resultados obtenidos tras

el asperezado mediante fresas de diamante 3,9.
Fuerza de
Referencia Autor Año Técnica Eficacia
adhesión
Effects of surface Asperezado
Türk T, Valores de adhesión
conditioning on bond mediante fresa de
Saraç D, inferiores a los deseados
strength of metal brackets 2006 diamante 40 μm y Disminuye
Saraç I, independientemente del
to all-ceramic surfaces. Eur 63 μm + aplicación
Türk S. grano.
J Orthod 2006;28:450-6. de silano.
Estudio in vitro de la
Asperezado
Resistencia a la Tracción
mediante fresa Elevados niveles de
de Brackets Metálicos Palacios S,
de diamante + adhesión, pero al
Cementados con una Santelices
2004 grabado con ácido aumentar el tiempo de Disminuye
Resina Compuesta de P, Urzúa I,
fluorhídrico 9,6% grabado disminuye la
Fotocurado sobre Porcelana Cauvi D.
durante 4 minutos + eficacia de adhesión.
Feldespática. Revista Dental
silano.
de Chile 2004;95(2):10-6.
Asperezado Se obtienen los mayores
Estudio in vitro de la
mediante fresa valores de adhesión al
Resistencia a la Tracción
de diamante unir estos 3 elementos
de Brackets Metálicos Palacios S,
+ grabado con durante 2 minutos.
Cementados con una Santelices
2004 ácido fluorhídrico Al retirar los brackets se Aumenta
Resina Compuesta de P, Urzúa I,
9,6% (según las producen fracturas de tipo
Fotocurado sobre Porcelana Cauvi D.
especificaciones del cohesivo disminuyendo
Feldespática. Revista Dental
fabricante) durante la posibilidad de dañar la
de Chile 2004;95(2):10-6.
2 minutos + silano. porcelana.

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 341

Adhesión de bracket-cerámica ARTÍCULO ORIGINAL

Tabla 7: Artículos donde se muestran los resultados obtenidos tras

el arenado con óxido de aluminio 1,14,39.
Fuerza de
Referencia Autor Año Técnica Eficacia
adhesión
Sant’Anna EF, Arenado óxido de
Bonding Brackets to No se encuentran
Monnerat ME, aluminio de 50 μm
Porcelain - In Vitro Study. 2002 diferencias Indiferente
Chevitarese O, a una presión de 90
Braz Dent J 2002;13:191-6. significativas.
Stuani MB. kPa a 10mm.

Shear bond strength of

Arenado con óxido Se obtienen los
rebonded mechanically Chung CH,
de aluminio + mayores valores
retentive ceramic brackets. Friedman SD, 2002 Aumenta
Grabado con ácido de adhesión al unir
Am J Orthod Dentofacial Mante FK.
fluorhídrico. estos 2 elementos.
Orthop. 2002;122:282-7.

Tensile bond strength

Arenado con óxido
of ceramic orthodontic
Kocadereli I, de aluminio de 50 No se encuentran
brackets bonded to
Canay S, 2001 μm a una presión de diferencias Indiferente
porcelain surfaces. Am J
Akça K. 650 kPa durante 5 significativas.
Orthod Dentofacial Orthop
segundos.
2001;119:617-20.
Tensile bond strength Arenado con óxido
of ceramic orthodontic de aluminio de 25
Kocadereli I, No se encuentran
brackets bonded to μm a una presión
Canay S, 2001 diferencias Indiferente
porcelain surfaces. Am J de 90 kPa durante
Akça K. significativas.
Orthod Dentofacial Orthop 4 segundos +
2001;119:617-20. aplicación de silano.

Tabla 8: Artículos donde se muestran los resultados obtenidos tras

el grabado con ácido ortofosfórico 4,37,39.
Fuerza de
Referencia Autor Año Técnica Eficacia
adhesión
Ajlounia R,
The Effect of Porcelain Surface Grabado con ácido
Bishara B, Insuficiente para
Conditioning on Bonding ortofosfórico al
Oonsombat C, 2005 soportar fuerzas Disminuye
Orthodontic Brackets. Angle 37% durante 30
Solimand M, ortodóncicas.
Orthod 2005;75:858-64. segundos.
Laffoone J.
Bonding orthodontic brackets
Grabado con ácido
to porcelain using different Bishara SE,
ortofosfórico Insuficiente para
adhesives/enamel Ajlouni R,
2005 al 37% durante soportar fuerzas Disminuye
conditioners: a comparative Oonsombat C,
60 segundos + ortodóncicas.
study. World J Orthod Laffoon J.
silano.
2005;6:17-24.
Tensile bond strength of
Grabado con ácido
ceramic orthodontic brackets Kocadereli I, Insuficiente para
ortofosfórico al
bonded to porcelain surfaces. Canay S, 2001 soportar fuerzas Disminuye
35% durante 2
Am J Orthod Dentofacial Akça K. ortodóncicas.
minutos + silano.
Orthop 2001;119:617-20.

342 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343

ARTÍCULO original Adhesión de bracket-cerámica

Tabla 9: Artículos donde se muestran los resultados obtenidos tras

el grabado con ácido fluorhídrico 1-4,6,7,37,39.
Fuerza de
Referencia Autor Año Técnica Eficacia
adhesión
An investigation into the Grabado con Mejor método.
bonding Larmour C, ácido fluorhídrico Favorece la
of orthodontic attachments to Bateman G, 2006 10 % durante adhesión y la Aumenta
porcelain. Stirrups D. 15 segundos y remoción de
Eur J Orthod 2006;28:74-7. durante 1min. aditamentos.
Ajlounia R, No se encuentran
The Effect of Porcelain Surface Grabado con
Bishara B, diferencias
Conditioning on Bonding ácido fluorhídrico
Oonsombat C, 2005 significativas entre Indiferente
Orthodontic Brackets. Angle 9,5% durante 3
Solimand M, grabar a 2,3 ó 4
Orthod 2005;75:858-64. minutos.
Laffoone J. min.
Bonding orthodontic brackets
Bishara SE, Grabado con
to porcelain using different
Ajlouni R, ácido fluorhídrico
adhesives/enamel conditioners: 2005 Gran adhesión. Aumenta
Oonsombat C, 9,6% durante 4
a comparative study. World J
Laffoon J. minutos + silano.
Orthod 2005;6:17-24.
Estudio in vitro de la Resistencia
a la Tracción de Brackets
Palacios S, Grabado con Valores más
Metálicos Cementados con
Santelices P, ácido fluorhídrico aceptables que
una Resina Compuesta de 2004 Aumenta
Urzúa I, 9,6% durante 2 los obtenidos sin
Fotocurado sobre Porcelana
Cauvi D. minutos + silano. silano.
Feldespática. Revista Dental de
Chile 2004;95:10-6.
Influence of various surface-
conditioning methods on the Schmage
Grabado
bond strength of metal brackets P, Nergiz I, Valores poco
2003 con ácido Disminuye
to ceramic surfaces. Am J Herrmann aceptables.
fluorhídrico 5 %.
Orthod Dentofacial Orthop W, Ozcan M.
2003;123:540-6.
Sant’Anna EF, Grabado con Valores más
Bonding Brackets to Porcelain –
Monnerat ME, ácido fluorhídrico aceptables que
In Vitro Study. Braz Dent J 2002 Aumenta
Chevitarese O, 10 % durante 4 los obtenidos sin
2002;13:191-6.
Stuani MB. minutos. silano.

Tabla 10: Esquema de las conclusiones del artículo de Akova

(Akova., et al 2005) donde se estudia la eficiencia del láser CO2 en la
preparación de superficies de porcelana 52.
Inten.
Referencia Autor Año del Acción. Inconvenientes Resultados del estudio.
láser.

Crean
superficies
lisas como Los 2W/20 seg. que irradia un
Porcelain surface
resultado láser CO2, produce retenciones
treatment by 15W A excepción de
de los conoides suministrando la
laser for racket- Akova T, 10W los 2W, todas
efectos suficiente preparación para
porcelain bonding. Yoldas O, las radiaciones
térmicos de garantizar una buena adhesión
American Journal Toroglu 2005 producen
las elevadas entre el bracket y la porcelana.
of Orthodontics S, Uysal fracturas en la
radiaciones. A su vez, se recomienda aplicar
and Dentofacial H. superficie de la
silano en la superficie tratada
Orthopedics 2005; porcelana.
Crean con el fin de mejorar así la
128(5):630-7. 5W
superficies fuerza de adhesión.
3W
en forma de
2W
cráteres.

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 343

ARTÍCULO ORIGINAL

Estudio descriptivo
de la relación
entre la aparición
de ulceraciones y
la aparatología
ortodÓncica

Estudio descriptivo de la relación entre la

aparición de ulceraciones y la aparatología
ortodÓncica.

DESCRIPTIVE STUDY OF THE RELATIONSHIP BETWEEN

Emma Vila Manchó
Dra. Emma Vila Manchó 1
Dr. Eduardo Chimenos Küstner 2
Dr. Pablo Echarri Lobiondo 3
ULCERS AND THE ORTHODONTIC APPLIANCES.
RESUMEN
La aparatología ortodóncica está compuesta por infinidad de adi-
tamentos, ya sean cementados, como los brackets y bandas o ele-
mentos auxiliares que durante el tratamiento deben colocarse para
facilitar el movimiento deseado. El presente trabajo hace referencia a
la aparición de ulceraciones, analizándose éstas con el sexo, la edad y
el aparato utilizado.

Palabras clave: Ortodoncia fija, Ulceraciones, Protocolos de explo-

ración

ABSTRACT
1. Práctica privada exclusiva en orto- Orthodontic appliances are a combination of
doncia. multiple  components  some  to be bonded like the brackets and
2. Profesor titular de Medicina bucal. bands  and  some auxiliary parts that  have to  be fitted during
Facultad de odontología UB. the treatment in order to facilitate the desired movement.
3. Práctica privada exclusiva en orto- This present research analyses the development of ulcerations related
doncia to the sex and age of patients and the appliances used. 

Key words: Fixed appliances, Ulcers, Check guide.

Correspondencia:
C/ Denia, 32 4º1
08006 Barcelona
emmavila55@hotmail.com

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 319-XXX 344

ARTÍCULO original Relación entre la aparición de ulceraciones y la aparatología ortodóncica
INTRODUCCIÓN
La evolución de las técnicas de ortodoncia, han
introducido nuevos materiales y nuevas metodolo-
gías. La utilización de la variedad de aditamentos
necesarios para facilitar la corrección de las ma-
loclusiones, hace que la cavidad oral en ocasiones
quede en contacto con demasiados elementos, que
con el tiempo pueden producir alguna lesión en la
mucosa . El problema de los tratamientos de orto-
doncia, especialmente en los casos de ortodoncia
fija, es que deben llevarse cementados un tiempo
aproximado de 1 año y medio o dos. Esto produce
un rozamiento continuado con la mucosa, que se-
gún los casos puede producir más o menos lesión.
El paciente que es consciente de ello, se protege
colocándose cera o silicona de ortodoncia antes
que se produzca la lesión. En ocasiones esto no es
suficiente ya que la infinidad de aditamentos hace
imposible cubrir todas las superficies que provo-
can algún tipo de fricción o rozamiento. En algún
caso, el paciente no detecta que presenta una úl-
cera, incluso en ulceraciones de más de 3mm no
presenta dolor, por ello es tan importante hacer
una exploración exhaustiva en toda la cavidad oral
en cada visita (figura 1). Por ello proponemos un
protocolo de exploración para evitar posibles ulce-
raciones durante el tratamiento de ortodoncia.
Figura 1: Úlcera producida por rozamiento de
arco seccional sin protección.
HIPÓTESIS DE TRABAJO
La diversidad de elementos, aditamentos y téc-
nicas que presentan los tratamientos ortodónci-
cos, favorecen la presencia de ulceraciones en la
cavidad oral.
OBJETIVOS
1. Analizar la relación de la presencia de úl-
ceras con la edad y el sexo de los pacien-
tes.
2. Investigar el tipo de aparato de ortodoncia
que se asocia con mayor frecuencia a la
presencia de úlceras.
3. Proponer una pauta exploratoria útil en la
práctica de ortodoncia diaria.
PACIENTES Y MÉTODOS
El presente estudio se ha realizado en una
muestra de 333 pacientes de ambos sexos, visi-
tados en cuatro consultas dentales privadas y un
centro hospitalario. Todos los pacientes fueron ex-
plorados siempre por el mismo investigador. Los
pacientes fueron visitados una vez al mes durante
todo el tratamiento.
Criterios de inclusión
Todos los pacientes de la muestra de cualquier
sexo y edad, sometidos a tratamiento ortodónci-
co,
Los grupos de edad se dividen en: < 18 años y
> 18 años.
METODOLOGÍA
1 Anamnesis
2. Exploración clínica
3 Exploración radiológica
4 Toma de registros
5 Fotografías
La exploración clínica es primordial para poder
detectar cualquier anomalía en la cavidad oral.
Debe hacerse de manera protocolaria en cada vi-
sita y en cada paciente.
Por otra parte las fotografías en una herra-
mienta de ayuda posterior, ya que cuando coloca-
mos las fotografías en el archivo digital, podemos
observar con más detenimiento algún aditamento
mal colocado o incluso alguna lesión que no he-
mos detectado en la exploración. Las fotografías
oclusales son muy útiles para este fin. Las foto-
grafías se realizan cada 2-3 meses .
La historia médica es determinante, ya que
hay fármacos o alguna enfermedad sistémica que
pueden influir en la aparición de alguna lesión o
úlcera.
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351 345
Relación entre la aparición de ulceraciones y la aparatología ortodóncica ARTÍCULO ORIGINAL

Historia médica: edad, sexo, tipo de aparatología (fija y removible)

Ahora o en el pasado: SÍ
¿Defecto de nacimiento
o algún problema
hereditario?
¿Problemas endocrinos?
¿Diabetes?
¿Cáncer o tratamientos
con quimioterapia o
radioterapia ?
¿Sida o VIH positivo ?
¿Pérdida reciente de peso?
¿Alta o baja presión
sanguínea?
NO fecha con la presencia de ulceraciones.
En cuanto a la aparatología se divide en 3 tipos
de aparatos: Fijos, Fijos + y Aparatos removibles.
Los aparatos fijos, corresponden al tratamien-
to con brackets; los fijos + son los tratamientos
con brackets con algún aparato extra en el pala-
dar, como el Botón de Nance, Péndulo o disyuntor.
Los aparatos removibles son los aparatos móviles,
que pueden sacarse y ponerse.
En relación de las ulceraciones con el tipo de
aparatología ortodóncica, estudiaremos las prin-
cipales causas con las variables:
• Rozamiento del tubo
• Arco largo
• Presión Botón de Nance, QH, BTP Goshga-
rian..etc. (figura 2)
• EAR
• Otros

¿Osteoporosis?

¿Alergias o reacciones
alérgicas?

FOTOGRAFÍA
Para la sesión de fotografía necesitamos lo si-
guiente:
• Cámara fotográfica
• Separadores bucales
• Espejos de fotografía
Se realizan 8 fotografías :
• 3 fotografías extraorales y 5 intraorales.
• Las extraorales son: una de frente con la
boca cerrada, la segunda de frente son-
riendo y la tercera de perfil con la boca
cerrada.
• Las intraorales son: una de frente en oclu-
sión, la segunda lateral derecha en oclu-
sión, la tercera lateral izquierda en oclu-
sión, la cuarta oclusal superior y la quinta
oclusal inferior.
Para el archivo fotográfico se utiliza el progra-
ma de imagen Dolphin®.
CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO
El trabajo realizado es un estudio observacio-
nal de tipo transversal.
VARIABLES
La variable dependiente analizada en este es-
tudio es la presencia de lesiones a consecuencia o
en relación con un tratamiento de ortodoncia.
Como variables independientes se estudian:
Figura 2 : BTP Goshgarian clavada en el paladar.
TIPO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO
ESTADÍSTICO
Se realiza en primer lugar un análisis descrip-
tivo de las variables estudiadas, expresando los
resultados de las variables numéricas en forma de
media y desviación típica, mientras que las varia-
bles categóricas se expresan como porcentajes.
Se utiliza la prueba de Chi-cuadrado para ana-
lizar diferencias entre las distintas categorías de
las variables cualitativas para cada tipo de lesión
estudiada. En todos los casos se utiliza un nivel de
significación del 95%.
Los datos se recogen en una tabla de Excel y
el cálculo estadístico, se lleva a cabo mediante el
programa SPSS (Stratistical Package for the So-
cial Sciences) 11.0 para Windows y las tablas de
supervivencia de Kaplan-Meier.

346 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351

ARTÍCULO original Relación entre la aparición de ulceraciones y la aparatología ortodóncica

RESULTADOS

RELACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE

ULCERACIONES Y LA EDAD

En la tabla 1 observamos la relación entre la

patología ulcerosa y la edad de los pacientes.
Edad
Total
< 18 años > 18 años
Úlceras No 138 126 264
% 52,3% 47,7% 100%
Úlceras Si 47 23 70
% 67,1% 32,9% 100%
Total 185 149 334
% 55,4% 44,6% 100%

Pearson Chi-Square Valor

Fisher´s Exact Test .018
Figura 3: Curvas de supervivencia de
Tabla 1: Ulceraciones relacionadas con la edad. ulceraciones relacionadas con la edad.
t_ulcer..: Tiempo expresado en días.
Cuando analizamos la presencia de ulceracio- Cum Survival: Proporción de supervivientes.
nes o no, con respecto a la edad de los pacientes,
observamos que existen diferencias estadística- RELACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE
mente significativas (Test Exacto de Fisher = .018, ULCERACIONES Y EL SEXO
por lo tanto menor de 0.05), ya que el 67,1% de los
pacientes con úlceras tienen menos de 18 años. En la tabla 2 investigamos la relación entre la
Realizamos las curvas de supervivencia, para patología ulcerosa y el sexo.
ver cómo se comporta la aparición de ulceracio- SEXO
nes en relación a la edad de los pacientes. Total
Hombre Mujer
Observamos que existen diferencias estadísti-
Úlceras No 126 138 264
camente significativas en las curvas de superviven-
cia de aparición de las ulceraciones dependiendo % 47,7% 52,3% 100%
de la edad del paciente. Lo podremos comprobar Úlceras Sí 26 44 70
en la gráfica de supervivencia (figura 3), donde los % 37,1% 62,9% 100%
menores de 18 años siempre están por debajo en
Total 152 182 334
el porcentaje de pacientes sin ulceraciones, a lo
largo del tiempo. % 45,5% 54,5% 100%

Pearson Chi-Square Valor

Fisher´s Exact Test .114

Tabla 2: Ulceraciones relacionadas con el sexo.

Analizando la aparición o no de úlceras en
función del sexo, observamos que no existen di-
ferencias significativas entre los sexos en cuanto
a la aparición de ulceraciones, aun cuando puede
existir lo que llamamos una tendencia, ya que la
significación es bastante cercana a 0,05. Podría-
mos decir que la tendencia es a que las úlceras
aparecen predominantemente más en mujeres

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351 347

Relación entre la aparición de ulceraciones y la aparatología ortodóncica ARTÍCULO ORIGINAL

que en hombres: de hecho el 62,9% de los pacien- Aparato

Total
tes con úlceras son mujeres, aunque estas dife- Removible Fijo Fijo +
rencias, como hemos explicado, no son estadísti-
Úlceras No 117 91 56 264
camente significativa
Las curvas de supervivencia demuestran la % 44,3% 34,5% 21,2% 100%
tendencia que teníamos de mayor aparición de úl- Úlceras Si 9 18 43 70
ceras en mujeres, pero las curvas entre hombres y % 12,9% 25,7% 61,4% 100%
mujeres están demasiado juntas para que se pue-
Total 126 109 99 334
dan establecer estas diferencias de una manera
significativa (figura 4). % 37,7% 32,6% 29,6% 100%

Pearson Chi-Square Valor

Fisher´s Exact Test .000

Tabla 3: Ulceraciones relacionadas con los tipos

de aparatos.
Observamos que existen diferencias estadísti-
camente significativas en la aparición de ulcera-
ciones dependiendo del tipo de aparato: el 61,4%
de los pacientes con úlceras llevaban aparato
fijo+, mientras que el 25,7% llevaban aparato fijo, y
solamente el 12,9% aparato removible.
Si observamos las gráficas de la supervivencia
en cuanto a la aparición de ulceraciones, vemos
que las diferencias son evidentes en el caso de los
aparatos fijo+, ya que son los que más rápidamen-
te aparecen con ulceraciones, además de ser los
que más porcentaje presentan (figura 5).

Figura 4 : Curvas de supervivencia de

ulceraciones relacionadas con el sexo.
t_ulcer.: Tiempo expresado en días.
Cum Survival: Proporción de supervivientes.

RELACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE

ULCERACIONES Y EL TIPO DE APARATO
ORTODÓNCICO
En la tabla 3 vemos la relación entre la apari-
ción de ulceraciones y la aparatología ortodóncica
empleada.

Figura 5 : Curvas de supervivencia de ulceraciones

relacionadas con los tipos de aparatos.
t_ulcer..: Tiempo expresado en días.
Cum Survival: Proporción de supervivientes.

348 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351

 ARTÍCULO original Relación entre la aparición de ulceraciones y la aparatología ortodóncica

51% En cuanto a la relación que existe entre la pre-

sencia de ulceraciones y la aparatología ortodón-
16%
cica empleada, también estudiaremos las causas
que las producen.
En la tabla 4 hacemos referencia a las princi-
pales causas que pueden producir ulceraciones
11% en la aparatología ortodóncica.

9%
13%

9%

11%
Figura 7: Úlcera debido al rozamiento de una asa
51% de retrusión.
13%

16% Como era de esperar, las diferencias en la apa-

rición de ulceraciones, divididas por causas y el
tipo de aparato es significativa.
Podemos apreciar en la tabla 4 que la principal
Debido al rozamiento del tubo de la banda causa de ulceraciones, es debido al rozamiento
Debido al arco largo que sobresale por detrás del tubo. del tubo, en la aparatología fija, tanto fija como
Debido a la presión del Botón de Nance. fija+. La segunda causa de ulceraciones es debido
Debido a la invaginación de la cadena elástica en la encía.
Otras causas diversas al arco largo por distal del tubo molar (fig. 8) y la
tercera por presión del botón de Nance.
1. 51 % Debido al rozamiento del tubo de la
banda (figura 6).
2. 16 % Debido al arco largo que sobresale
por detrás del tubo.
3. 11 % Debido a la presión del Botón de
Nance.
4. 9 % Debido a la invaginación de la cadena
elástica en la encía.
5. 13 % Otras causas diversas (figura 7).

Figura 8: Arco largo clavado. Muestra la sección

del arco cuadrado.

Figura 6 : Rozamiento del tubo de la banda
DISCUSIÓN
La edad es un factor predisponente a la apari-
ción de ulceraciones. Como podemos observar en
los resultados, el 67,1% son menores de 18 años,
los resultados son estadísticamente significativos
(p = 0,026). En ocasiones, los niños o adolescen-
tes llevan algún bracket o aditamento despegado,
pero no lo indican cuando vienen a la consulta y
a veces en las visitas de revisión no nos damos

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351 349

Relación entre la aparición de ulceraciones y la aparatología ortodóncica ARTÍCULO ORIGINAL

cuenta. Estos aditamentos despegados en oca- FACTOR CAUSAL Y TRATAMIENTO

siones van dando vueltas en el arco, provocando DE LAS ÚLCERAS POR FACTORES
pequeñas ulceraciones en la mucosa. En el estu- TRAUMÁTICOS
dio de Kviam et al., estos autores investigan las
lesiones y el malestar que causa la aparatología Lesiones producidas Reducir el número de asas
por arcos en zonas Recubrir los arcos con látex
ortodóncica, especialmente la ortodoncia fija, en
desdentadas (arch sleeve)
pacientes adultos; éstos indican que sufren mo-
lestias cuando se les activa el aparato.
En cuanto a los resultados de la relación entre Retirarlo si es necesario
Botón de Nance Ajuste de la aparatología
las ulceraciones y el sexo, en nuestro estudio los
Microimplantes
resultados son muy similares, aunque podríamos
destacar una tendencia mayor en el sexo femeni-
no (24.2%), frente al 17,1% del sexo masculino. Botón de Nance o
Contraindicado
placas activas con
En este apartado las diferencias son conside- Adaptación si el posible
la presencia de
rables, los aparatos fijos, tanto fijos como fijo+, Cirugía del Torus
Torus palatino
tienen mayor incidencia en relación a presentar
úlceras. Los resultados son estadísticamente sig-
Aparatología
nificativos (p = 0,000). Tiene su sentido, ya que la Desbastar resina
removible
aparatología fija además de estar cementada las
24 horas, tiene mayor número de aditamentos, y
Cera de silicona de ortodoncia
de estos aditamentos hay muchos que producen Rozamiento de
Aplicación de Fermit
un rozamiento continuo en la mucosa. En cuanto brackets con la
recubriendo el bracket
a los resultados, además de ser los aparatos fijos mucosa labial
(material protector)
los de mayor porcentaje de úlceras, si observamos
las curvas de supervivencia vemos que son los que
Ligar con anillos separadores
aparecen con mayor rapidez. para bandas
CONCLUSIONES Cementado progresivo
1. La presencia de ulceraciones en < de 18 Brackets linguales
Aplicación de Fermit®
años es mucho más frecuente (67,1 %) que (material protector)
en los > de 18 años. Las diferencias son es- Protectores blandos
tadísticamente significativas (p = 0,026). En
cuanto al sexo, las diferencias no son esta- Cortar el arco a nivel distal del
dísticamente significativas (p = 0,114). tubo molar
2. Los aparatos fijos, tanto los fijos como los Arco sin doblez
Topes ajustables
fijos+, son causantes de más ulceraciones Ganchos ajustables
distal
que los aparatos removibles. El 87,1% son Omegas ligadas
ulceraciones producidas por aparatos fijos Arcos dimpled (con muesca
central)
y fijos+, mientras que el 12,9 % restantes
fueron aparatos removibles. Los resulta-
dos son estadísticamente significativos Deslizamiento del
Omegas ligadas
arco, mayor en:
(p= 0,000). Ganchos o topes ligados
Arcos redondos
3. Se propone un protocolo de exploración Extracciones
Doblez distal en arcos dobles
para efectuar en cada visita de la cavidad Ajustando in-set disto canino
asimétricas
oral y la aparatología ortodóncica. Se ana- (ortodoncia lingual)
Asimetría
lizarán los factores causales y se indicará Top stop®
apiñamientos
el tratamiento más adecuado dependiendo Uso de aparatos con
del factor causal (tabla 5 y 6 ). escudo
vestibular en
Controles más frecuentes
pacientes con
liquen plano o
leucoplasia

Tabla 5 : Factores traumáticos y tratamientos

para ulceraciones.

350 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351

ARTÍCULO original Relación entre la aparición de ulceraciones y la aparatología ortodóncica
PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN
APARATOLOGÍA REMOVIBLE
Cavidad oral: Zonas destacables a explorar
• Paladar
• Zona molar donde reposen los ganchos
• Zonas donde existan asas
• Suelo de la boca
• Zona lingual inferior
• Parte interna de los labios
Aparatología removible: condiciones que
debe cumplir
• Las asas deben estar separadas de las
encías
• Los ganchos no deben insertarse dema-
siado en la zona interproximal
• En el aparato superior la resina debe re-
posar sin dejar improntas en el paladar
• En el aparato inferior la resina debe re-
posar sin dejar improntas en la zona lin-
gual
• Buen ajuste
APARATOLOGÍA FIJA
Cavidad oral: Zonas destacables a explorar:
• Paladar donde repose aparatología ce-
mentada.
• Mucosa yugal derecha e izquierda.
• Fondo de la zona yugal retromolar.
• Parte interna de los labios.
• Encías.
• Encía de los molares que lleven bandas.
Aparatología fija: aditamentos y aparatología
a revisar:
• Ligaduras metálicas cuyos extremos no
pinchen.
• Brackets y bandas que no estén despe-
gadas.
• Ganchos de las bandas que no sobresal-
gan demasiado.
• Ligaduras Kobayashi: que los ganchos
no sobresalgan.
• Final de los arcos ( sobre todo en casos
de retrusión).
• Aparatología cementada en el paladar
que no produzca úlceras.
Tabla 6 : Protocolo de exploración de aparatología
y cavidad oral.
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Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351 351
ARTÍCULO ORIGINAL
Determinación de la
edad ósea mediante
los centros de
osificación presentes
en el 1º y 3º dedos –
Estudio Comparativo.
Tulio Silva Lara 1
Francisco Antônio Bertoz 2
Jesús Fernández Sánches 3
Bruna Condi Pereira de Moraes 4
José Roberto Pereira Lauris 5
1. Alumno del Curso de Doctorado en
Ortodoncia de la Facultad de Odonto-
logía de Araçatuba – UNESP; Ortodon-
cista del Hospital de Rehabilitación de
Anomalías Craneofaciales de la Uni-
versidad de São Paulo (HRAC-USP) –
FUNCRAF, Bauru, Brasil.
2. Profesor Titular de la Disciplina de
Ortodoncia Preventiva de la Facultad
de Odontología de Araçatuba – UNESP;
Profesor del Programa de Póstgradua-
ción en Ortodoncia de la Facultad de
Odontología de Araçatuba – UNESP,
Araçatuba, Brasil.
3. Catedrático de Ortodoncia. Depar-
tamento de Odontología- Universidad
Europea de Madrid, Madrid, España.
4. Especialista en Ortodoncia por la
Profis; Alumna del curso de Póstgra-
duación en Ciencias de la Rehabilita-
ción a nível de mestrado del Hospital
de Rehabilitación de Anomalías Cra-
neofaciales de la Universidad de São
Paulo (HRAC-USP), Bauru, Brasil.
5. Profesor Doctor del Área de Salud
Publica de la Facultad de Odontología
de Bauru-USP, Bauru, Brasil.
Correspondencia:
Tulio Silva Lara
Rua Rio Branco, 20-81, Altos da Cidade
Bauru – SP, Brasil, CEP 17.014-037
e-mail: tuliolara@hotmail.com
Determination of the bone age by the
ossification centers of the first and third
fingers – A comparative study.
Resumen
El objetivo de este trabajo consistió en la comparación de las mo-
dificaciones epifisarias ocurridas en la falange proximal del 1º dedo y
falanges media y distal del 3º dedo para la determinación de la edad
ósea. La muestra se basó en 131 radiografías cárpales de pacientes de
ambos sexos seleccionados de la clinica de ortodoncia de FOA-UNESP
y HRAC-USP, Brasil. Los centros de osificación fueron analizados indi-
vidualmente por un único examinador. La comparación entre los cam-
bios óseos ocurridos en la falange proximal del 1º dedo y falanges
media y distal del 3º dedo mostro una similitud del 91,6%. La evalua-
ción de las radiografías que no presentaron similitud revelo que 1,5%
presentaban el 1º dedo en una fase de maduración más avanzada al
ser comparado son el 3º dedo. Ya el 6,8% exhibió un nivel más maduro
del desarrollo óseo cuando el 3º dedo fue analizado. La comparación
por el test de McNemar reveló un valor de p=0,07, reflejando que no
hay diferencia estadísticamente significativa entre las diferencias pre-
sentadas en la determinación de la edad ósea por el 1º o 3º dedos. Los
resultados mostraron que los estadios epifisarios en estos dos centros
de referencia fueron coincidentes, y por tanto pueden ser utilizados de
manera independiente en la evaluación de la fase de maduración.
Palabras clave: Adolescente. Determinación de la edad mediante
el esqueleto. Ortodoncia
Abstract
The purpose of this study was to compare the epiphyseal events of
the proximal phalanx of the thumb with the medial and distal phalanxes
of the third finger in the determination of the bone age. The sample
comprised 131 hand-wrist radiographs of males and females selected
from the archive of the Orthodontics Clinic of the School of Dentistry
of Araçatuba – UNESP and from PROFIS/Hospital for Rehabilitation of
Craniofacial Anomalies-USP. The ossification centers were analyzed
by only one examiner. The comparison between the osseous events of
the proximal phalanx of the thumb and the medial and distal phalanxes
of the third finger has shown a 91.6% agreement. Evaluation of the
radiographs that did not show any agreement revealed that 1.5%
presented the thumb in a more advanced maturational stage when
compared to the third finger, while 6.8% showed a more advanced level
of bone development when the third finger was analyzed. Comparison
using the McNemar test (p = 0.07) revealed no statistically significant
difference in the determination of bone age when either the first or third
fingers were used. The findings show that the epiphyseal stages are
coincident and, therefore, can be used independently in the evaluation
of maturational stage.
Key words: Adolescent. Age determination by skeleton. Orthodon-
tics.
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358 352
ARTÍCULO original Determinación de la edad ósea mediante los centros de osificación
Introducción y revisión de la
literatura
La radiografía carpal, históricamente, ha sido
una de las radiografías más utilizadas en orto-
doncia con el propósito de determinar el estadio
de maduración en el que el paciente se encuen-
tra2,3,8,9,10. La razón se debe a que la región de
la mano y el puño presenta diversos lugares de
osificación que pueden ser empleados para su
análisis.8,9
La determinación de la fase de desarrollo en
que se encuentra el paciente es fundamental para
la planificación del tratamiento ortodóncico así
como en la estabilidad de los resultados alcanza-
dos. Especialmente en los casos donde el poten-
cial de crecimiento participa en la corrección de
la maloclusión, volviéndose la época del comien-
zo terapéutico decisiva para resolver el proble-
ma.21,22,23,26
En la adolescencia ocurre un periodo en la
que la velocidad de crecimiento estatural sufre
un aumento continuo, alcanza un pico en que los
incrementos anuales en altura son mayores du-
rante toda la pubertad para finalmente comenzar
a declinar hasta que el individuo alcanza la madu-
rez (Figura 1).3,6,8,9 Sabiendo que la mandíbula
presenta un comportamiento semejante al cre-
cimiento en estatura,5,27 el ortodontista anhela
identificar el momento en el que su actuación pre-
sentará mayor impacto considerando la ganancia
ortopédica e importando menos el grado de com-
pensación dentaria que podamos alcanzar.23 La
inclinación dentaria hacia vestibular de los incisi-
vos inferiores y palatina de los incisivos superio-
res ocurre paralelamente al avance mandibular
en los tratamientos de las maloclusiones de Clase
II por deficiencia mandibular (Patrón II) tratadas
por medio de un abordaje ortopédico. Los efec-
tos ortopédicos serán mayores si el tratamiento
se realiza en un periodo en el que exista mayor
crecimiento óseo, o sea, en el pico de velocidad de
crecimiento en estatura.23
El comienzo de la osificación del hueso se-
samoide ulnar es la situación que anuncia el
comienzo del pico de crecimiento en la adoles-
cencia.3 Cuando el paciente presenta la imagen
radiográfica del hueso sesamoides y la epífisis
de la falange proximal del 1º dedo y media del 3º
dedo con menor o del mismo tamaño que la diá-
fisis, el paciente se sitúa en la curva ascendente
del pico de crecimiento, en una fase denominada
pré-pico (Figuras 1, 2A e 2A’).6,8,11,12 El pico de
velocidad de crecimiento estatural (PVCE) puede
ser diagnosticado por la presencia del hueso se-
samóide acompañado de la fase de capuchón de la
epífisis en la falange proximal del 1º dedo (Figuras
1 y 2B).9,15 También puede ser determinado por
el acoplamiento de la falange media del 3º dedo
(Figuras 1 y 2B’).4,8,11,14,15,21,28 El momento de
pico de crecimiento puberal puede ser identificado
por indicios de fusión epífisis-diáfisis en la falange
proximal del 1º dedo (Figuras 1 e 2C)4,6 o de las
falanges média (Figuras 1 y 2C’) 4,8,9,12,14,21,28
o distal del 3º dedo (Figuras 1 y 2C”).4,8,9,14,21
La propuesta del presente estudio consistió en
confrontar los estadios epifisarios del 1º y 3º de-
dos en las radiografías carpales, en el intento de
determinar si ocurren, realmente, sincronizados
en el momento de la determinación del pré-pico,
pico y pós-pico de velocidad de crecimiento en es-
tatura. Este interes se debe al hecho de que esos
dos referentes son citados en la literatura como
indicadores que pueden ser utilizados de forma
independiente en la evaluación de la edad ósea
utilizando radiografías con películas periapicales.
6,20
El cuadro 1 señala los principales estudios que
demostraron una correlación entre los estadios
epifisários presentes en las falanges media del
3º dedo (FM3) o proximal del 1º dedo (FP1) para
la identificación del PVCE y falanges distal (FD3) y
media del 3º dedo o proximal del 1º dedo para la
identificación del pós-pico.
Figura 1 – Gráfico representando el pico de crecimiento en
la adolescencia. Fases epifisárias visualizadas en centros
de osificación específicos como la falange proximal del 1º
dedo (FP1) o la falange media (FM3) o distal (FD3) del 3º
dedo están relacionados a las fases de maduración pré-
pico, pico e pós-pico. (modificado de Björk y Helm 3).
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358 353
Determinación de la edad ósea mediante los centros de osificación ARTÍCULO ORIGINAL

Cuadro 1 – Estudios que describen la identificación del pico de velocidad de crecimiento en estatu-
ra mediante FM3cap y/o FP1cap y el pós-pico por la FP1fus y/o FD3fus/FM3fus.
Estadio Estadio
Carácter del
Autor (año) n Lugar de la muestra relacionado relacionado al
estudio
al PVCE pós-PVCE
University of Melbourne Child FP1fus
Bowden (1971) 112 Longitudinal FM3cap
Growth Study (Austrália) FD3fus/FM3fus
Department of Public Health
Chapman Longitudinal y
111 School Dental Clinic – - FP1fus
(1972) transversal
Naremburn (Austrália)
Longitudinal y Denver Child Research Council
Fishman (1982) 1.434 FM3cap FD3fus/FM3fus
transversal (EUA)
Grave e Brown Longitudinal growth study – FP1cap
88 Longitudinal FD3fus/FM3fus
(1976) Yuendumu (Austrália) FM3cap
Hägg e
212 Longitudinal Suécia FM3cap FD3 fus/FM3fus
Taranger (1982)
Institute of Orthodontics of
Helm et al. Longitudinal y
52 the Royal Dental College, FM3cap FD3fus/FM3fus
(1971) transversal
Copenhagen (Dinamarca)
Houston et al. Longitudinal y Harpenden Growth Study FP1cap
113 -
(1979) transversal (Inglaterra) FM3cap
Department of Pedodontics and
Madhu et al.
67 Transversal Preventive Children Dentistry FM3cap FD3fus
(2003)
(Índia)
Magnússon
1426 Transversal Islândia FM3 cap FD3fus/FM3fus
(1979)
Tibério y
150 Transversal Brasil FM3 cap FM3fus
Vigorito (1989)

*cap=acoplamiento; fus=indicios de unión o fusión completa.

Material Y Método
Fueron seleccionadas de los archivos de la clínica de ortodoncia de la Facultad de Odontología de
Araçatuba-UNESP y HRAC-USP, Brasil, 154 radiografías carpales de pacientes de ambos sexos con
edades que variaron entre 8 años y 1 mes y 17 años y 6 meses. Solamente fueron consideradas las ra-
diografías que presentaban la imagen del hueso sesamoideo, situación que confirma que el paciente
ya se encontraba en el pico de crecimiento de la adolescencia, y que ofrecían una buena calidad en su
realización. Los centros de osificación del 1º dedo – falange proximal- y 3º dedo – falanges media y distal
(Figura 3) fueron analizados por un único examinador.
Todas las radiografías fueron valoradas con la ayuda de un negatoscopio en ambiente oscurecido,
donde solo un centro de osificación era observado en cada análisis, manteniendo el resto de la radio-
grafía cubierto por una cartulina negra. Después de un período de quince días, una nueva evaluación
fue realizada con el objetivo de determinar el error de método. El grado de exactitud entre la primera y
la segunda evaluación fue determinado por el análisis estadístico de kappa,18 de acuerdo con el rango
señalado en el cuadro 2.

Cuadro 2 – Interpretación de la similitud obtenida por el valor de kappa (Landis e Koch, 1977).
kappa Interpretación
<0,00 Pobre Solo las radiografías que presentaron semejanza en la definición
0 a 0,20 Debil
de cada evento epifisário en la primera y la segunda evaluación fueron
incluidas, formando un grupo de 131 radiografías, de las cuales 40 co-
0,21 a 0,40 Razonable
rrespondían a varones y 91 al sexo femenino, con edades que variaron
0,41 a 0,60 Moderada
entre 8 años y 1 mes a 20 años y 2 meses (edad media de 12 años y 7
0,61 a 0,80 Relevante
meses). Veintitrés radiografías presentaron desigualdades entre las
0,81 a 0,99 Casi perfecta dos evaluaciones y fueron excluidas.

354 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358

ARTÍCULO original Determinación de la edad ósea mediante los centros de osificación

Figura 2 – Estadios
epifisários presentes en los
dedos 1º y 3º representando
la fase de pré-pico (2A, 2A’),
pico (2B, 2B’) y pós-pico de
velocidad de crecimiento
en estatura (2C, 2C’, 2C”).
La falange distal del 3º
2A 2A’
dedo (2C’) solamente está
relacionada con el pós-pico
cuándo presenta indicios de
unión o de fusión completa de
la epífisis con la diáfisis.

2B 2B’

2C 2C’ 2C’’

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358 355

Determinación de la edad ósea mediante los centros de osificación ARTÍCULO ORIGINAL
Fueron analizadas la falange proximal del 1º
dedo y falanges media y distal del 3º dedo donde
las siguientes características fueron considera-
das:
• Epífisis menor o del mismo tamaño de la
diáfisis en los referentes FP1 e FM3; 6,12
• Acoplamiento epifisário en los referentes
FP1 e FM3; 9
• Indicios de unión o fusión completa en los
referentes FP1 e FD3/FM3. 4
Los centros de osificación del 1º y 3º dedos
fueron, entonces comparados en el intento de es-
tablecer si los momentos de desarrollo ocurrirían
en la misma época que los referente utilizados. La
comparación entre los eventos ocurridos en el 1º
y 3º dedo fue obtenida mediante el test estadístico
de McNemar, utilizando un nivel significativo del
5% (p<0,05).
Resultados
El grado de coincidencia entre la primera y la
segunda evaluación determinado por el análisis
estadístico de kappa, mostrÓ una similitud casi
perfecta para los tres centros óseos analizados
aisladamente, como puede ser observado en la
Tabla 1.
Tabla 1 – Porcentaje de similitud, Índice de
kappa e interpretación obtenida en el test del
examinador para los tres centros óseos evalua-
dos.
Parámetro % de
kappa Interpretación
evaluado similitud
FM3 93,51 0,90 Casi perfecta
FD3 93,29 0,90 Casi perfecta
FP1 96,75 0,95 Casi perfecta
La comparación entre los acontecimientos de
maduración en el 1º y 3º dedo fue determinado
por el test de McNemar. De un total de 131 ra-
diografías analizadas, 120 (91,6%) presentaron
una similitud entre las fases epifisárias, o sea, la
epífisis menor o del mismo tamaño que la diáfisis,
el acoplamiento epifisário o la fusión de la epífi-
sis con la diáfisis ocurrían concomitantemente al
del pulgar y dedo medio. Solo once radiografías
(8,4%) presentaron variaciones, siendo el pulgar el
que mostro una fase ósea más adelantada en dos
de estas. En las nueve radiografías restantes, el
dedo medio se encontraba más avanzado en com-
paración al pulgar. El test de McNemar demostró
no existir diferencia estadísticamente significativa
entre los referentes empleados para la determi-
nación de la fase de maduración (p=0,07).
356 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358
Discusión
Como el pico de crecimiento de la adoles-
cencia es bastante variable entre los individuos,
considerando la edad en que ocurre así como su
intensidad y duración,3 indicadores óseos como
los presentes en las radiografías de mano y car-
po pueden auxiliar al profesional a determinar la
fase de maduración en el paciente ortodóncico.
Muchas veces, la decisión de comenzar el trata-
miento ortodoncico/ortopédico u orto-quirúrgico,
así como el pronóstico del caso son basados en
estos indicadores biológicos. 7,23 De los centros
de osificación citados en la literatura como refe-
rencia para determinar en qué fase del pico de
crecimiento de la adolescencia el paciente se en-
cuentra la mayoría se refieren al 1º dedo (pulgar)
y 3º dedo (dedo medio), a través de la observación
de los estadios epifisários. 3,4,6,8,9,12,14,20
La elección del centro de osificación que va a
ser utilizado en la localización del paciente dentro
de su propia curva de adolescencia queda a crite-
rio del profesional que se respalda en la literatura
para realizar esta toma de decisión. No hay evi-
dencias de que algunos centro de osificación sean
más confiables que otros en la determinación de
la edad ósea.14 Además, la exclusión de los hue-
sos del carpo y metacárpicos en adolescentes no
influyen significantemente en la determinación de
su estadio de maduración,19,26 ya que las altera-
ciones óseas en esta región ocurren más precoz-
mente en la escala temporal.
En este contexto, alternativas a la radiografia
carpal han sido discutidas. Un método simplifi-
cado fue propuesto por Silva Filho et al. (1992),26
centrándose en la evaluación sólo de la región
metacarpofalangica del dedo pulgar a través de
una radiografía periapical para identificar si el pa-
ciente se encontraba en la curva ascendente, en
el pico o en la curva descendente de crecimiento
en la adolescencia. 26 Lo mismo puede ser reali-
zado para el 3º dedo,20 aunque la identificación
del comienzo del pico de crecimiento de la ado-
lescencia por este referente sea cuestionado, ya
que la visualización del sesamoide también debe
ser considerada. Otras propuestas consisten en la
obtención de una radiografía de cabeza y de mano
(o parte de ella) en una única película y con una
única exposición. 19,25 El seno frontal también
presenta relación con la fase de maduración es-
quelética. 24
Más recientemente, la identificación de la edad
ósea por las vértebras cervicales1,13,17 en la te-
lerradiografía constituye una alternativa viable,
con la ventaja de eliminar una dosis innecesaria
ARTÍCULO original Determinación de la edad ósea mediante los centros de osificación
Figura 3 – Radiografía carpal seleccionada de
forma aleatoria de la muestra, se destacan los
centros de osificación analizados.
de radiación (como en los casos en que se solicita
una radiografía carpal). Sin embargo, si no existe
la indicación de una telerradiografía en aquel mo-
mento en que se necesita la identificación de la
fase de madurez del paciente o si el ortodoncista
no está familiarizado con el método de evaluación
por las vertebras cervicales, una radiografía del
primero o del tercer dedo con una película peria-
pical puede ser una alternativa simple y de bajo
coste, pudiendo ser realizada incluso en la propia
consulta del odontólogo.
En el presente estudio, tanto el 1º como el 3º
dedo se mostraron confiables como referencias en
la determinación de la edad ósea, ya que la coinci-
dencia en el test intra-examinador presentó valo-
res altos, variando desde 93,3% a 96,8% (Tabla 1).
Sabemos que la secuencia de las alteraciones
epifisarias se representa con gran similitud para
todos los dedos.10 La tendencia es que las modi-
ficaciones epifisarias aparezcan primeramente en
las falanges distales, seguido de las proximales y
después en las falanges médias.4,14 Además de
esto, el proceso de fusión de la epífisis con la diá-
fisis tiende a presentarse antes en el dedo pulgar
que en los otros dedos.16 Tendríamos que esperar,
entonces, que existiese una diferencia en la época
de aparición de las fases epifisárias comparando
el 1º y el 3º dedo cuando el paciente se encuentra
en uno de los tres estadios, pré-pico, pico o pós-
pico de velocidad de crecimiento estatural.
Se observo que los eventos de una epífisis me-
nor o igual a la diáfisis, acoplamiento epifisário y
fusión epífisis-diáfisis ocurrieron al mismo tiem-
po que los referentes utilizados en el 91,6% de la
muestra. El pequeño porcentaje discordante no
suscito una diferencia estadísticamente significa-
tiva, ya que la alteración unas veces se presento
en el sentido del pulgar estar más adelantado que
el dedo medio, y otras veces el dedo medio estuvo
en una fase más avanzada cuando fue equiparado
con el pulgar (p=0,115). Al compararse la falange
media con la falange distal del 3º dedo, se constato
que en los casos en que estas no se encontraban
en la misma fase de desarrollo óseo, la falange
distal se mostraba en un nivel mas adelantado en
relación a la falange media, siguiendo el mismo
patrón secuencial ya descrito en la literatura.4,14
Aunque la imagen correspondiente a epífisis
menor o igual a la diáfisis preceda al estadio del
pico de crecimiento,3 la falange media del 3º dedo
no debe ser considerada de forma aislada en la
identificación del pré-pico. En este estadio epifi-
sário el paciente puede encontrarse en la curva
ascendente de la adolescencia o aun no haberla
alcanzado. Para resolver esta pregunta, la utiliza-
ción de la imagen del hueso sesamoideo ulnar es
una actitud prudente que sumaria una evidencia
más de que el paciente ya entro en el pico de cre-
cimiento de la adolescencia.
Conclusiones
• Los acontecimientos óseos de epífisis menor
o igual a la diáfisis, acoplamiento epifisário
y fusión epífisis-diáfisis ocurrieron simultá-
neamente en los referentes utilizados.
• Tanto el 1º como el 3º dedo pueden ser uti-
lizados aisladamente en la determinación
de la edad ósea del paciente adolescente,
considerando las fases de pico y pós-pico
de velocidad de crecimiento estatural.
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358 357
Determinación de la edad ósea mediante los centros de osificación ARTÍCULO ORIGINAL

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358 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358

 OPCIONES DE
TRATAMIENTO
PRESENTACIÓN DEL CASO

Resumen
Fernando de la Iglesia Beyme. Se presenta un paciente de 33 años y 2 meses
de edad con dentición definitiva y dientes supernu-
merarios, con mordida cruzada posterior y mordi-
da abierta anterior.

Abstract:
A 33,2 year old patient with adult dentition
and several supernumerary teeth with posterior
crossbite and anterior openbite is presented.

Palabras clave: dientes supernumerarios,

mordida abierta anterior

Key words: supernumerary teeth, anterior

openbite

Correspondencia:
c/ Dr. Roux, 47 bajo
08017 BARCELONA
fdelaiglesia@terra.es

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 359-362 359

¿Cómo tratarías este caso? OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO

ANAMNESIS Y DESCRIPCIÓN CLÍNICA

GENERAL
Paciente de 33 años y dos meses de edad que
acude a la clínica como primera visita para trata-
miento de ortodoncia.
Motivo de consulta
“ Cada vez como peor y vengo a arreglarme la
boca”.
Historia Médico-dental
• Alergia a los ácaros.
• Respiración bucal.
Diagnóstico
Analisis extraoral (Fig 1).
• Ligera asimetría facial con desviación
mandibular hacia la izquierda.
• Tercio inferior aumentado.
• Línea media superior desviada a la izquier-
da 3 mm.
• Biretrusión de labios y mentón.

Análisis intraoral y de los modelos (Figs 2 y 3)

• Dentición definitiva.
• Ausencia de incisivos centrales superiores
erupcionados .
• Dentición decidua del 63,65 en boca.
• Supernumerarios del 11+,21+ 44+.
• Falta de erupción del 23 y 25.
• Restos radiculares del 36,46.
• Caries con afectación pulpar del 26.
• Mordida cruzada posterior derecha.
• Mordida abierta anterior de 14 a 24.
• Línea media superior e inferior desviadas
a la izquierda 2 mm.
• Relación molar de clase II.
• Discrepancia oseodentaria moderada su-
perior e inferior.
Figura 1. Fotografías extraorales iniciales.
Análisis de las radiografías
Ortopantomografía: (Fig 4)
• Impactación de 11,21,18,28,38 y 48.
• Presencia de supernumerarios
11+,21+,44+.
• Caries con afectación pulpar del 26.
• Restos radiculares del 36, 46.

Teleradiografía lateral de cráneo y análisis

cefalométrico (Fig 5,6 y tabla I)
• Patrón dolicocefálico.
• Clase I esquelética.
• Mordida abierta anterior.

Examen funcional
• Deglución atípica Figura 4. Ortopantomografía inicial.

360 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 359-362

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO ¿Cómo tratarías este caso?

Figura 2. Fotografías intraorales iniciales.

Figura 3. Fotografías modelos inicio de tratamiento.

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 359-362 361

¿Cómo tratarías este caso? OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO
Figura 5. Tele-radiografía lateral de cráneo inicial.
Tabla I.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Para solucionar alineamiento y supernumera-
rios:
1. Tratamiento con extracciónes de los su-
pernumerario 44, 11+,21+ y tracción de 11
y 21.
2. Tratamiento con extracción del supernu-
merario 44 y extracción de 11 y 21 impac-
tados y al final del tratamiento convertir
362 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 359-362
Figura 6. Trazado lateral inicial.
con prótesis los supernumerarios 11+,21+
como incisivos centrales superiores.
Para solucionar mordida abierta anterior:
1. Cirugía bimaxilar con impactación poste-
rior y avance maxilar y avance mandibular
2. Intrusión posterior con Microtornillos.
3. Extracción del 14 para cerrar mordida
abierta anterior y centrar línea media su-
perior.
 ORTODONCIA JOVEN

E ste nuevo artículo de Ortodoncia Joven

que lleva por título “Aplicación clínica de
la terapia génica al movimiento dentario orto-
dóncico. Comparativa frente a la corticotomía
alveolar” ha sido realizado por el Dr. Alejandro
Iglesias Linares.

El Dr. Linares nacido en Ribadeo (Lugo)

MARÍA MENÉNDEZ VISO
hace 27 años, es licenciado en Odontología por
la Universidad de Santiago de Compostela.
Posteriormente ha realizado el máster de Or-
todoncia en la Universidad de Sevilla y también
un máster de Biología Molecular en la Univer-
sidad de Navarra. Se le ha concedido una beca
de postgraduado en dicha universidad. Es Doc-
tor en Odontología por la universidad de Sevi-
lla y profesor del máster de Ortodoncia en la
misma universidad. El Dr. Linares es ortodon-
cista de práctica exclusiva en Ribadeo y Burela
(Lugo). Además es miembro de la Sociedad
española de Ortodoncia (SEDO), de la asocia-
ción de especialistas en Ortodoncia (AESOR) y
de la Sociedad Europea de Ortodoncia (EOS).

De su currículo personal podemos desta-

car que tiene gran afición por el windsurf y la
equitación. La ortodoncia le atrajo desde que
empezó la carrera de Odontología por ser una
especialidad altamente multidisciplinar y to-
talmente dinámica en la rutina de la clínica
diaria. Resalta que existe un vínculo enorme
entre el profesional y los pacientes. Paralela-
mente, durante la realización de su postgra-
do, la biología del movimiento dentario le ha
suscitado un enorme interés. De ahí, el por
qué de su interés por la biología molecular y el
esfuerzo por comprender qué bases molecu-
lares y genéticas rigen el movimiento dentario
ortodóncico desde un punto de vista actual.

Correspondencia:
Maria Menendez Viso
Santa Clara,8-4º C
33001 Oviedo
E-mail: maria@ortodonciamenendez.com

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372 363

ORTODONCIA JOVEN
Aplicación clínica
de la terapia génica
al movimiento
dentario ortodóncico.
Comparativa frente
a la corticotomía
alveolar.
A. Iglesias Linares.
A. Iglesias-Linares 1
AM. Moreno-Fernández 2
R.Yañez-Vico 3
E. Solano-Reina 4
1. Máster de Ortodoncia Universidad
de Sevilla. Máster Biología Molecu-
lar y Celular Universidad de Navarra.
Profesor del Máster de Ortodoncia.
Universidad de Sevilla. Dirección: C/
Avicena sn. CP. 41009. Sevilla. E-mail:
aiglesiaslinares@gmail.com. Teléfono:
+34636705246.
2. Profesora Titular de Histología y Ci-
tología Normal y Patológica. Universi-
dad de Sevilla
3. Profesora del Máster de Ortodoncia.
Facultad de Odontología. Universidad
de Sevilla.
4. Catedrático de Ortodoncia. Director
del Máster de Ortodoncia. Facultad de
Odontología . Universidad de Sevilla.
Correspondencia:
aiglesiaslinares@gmail.com
Resumen:
El movimiento dentario ortodóncico se sustenta en bases biomole-
culares y genéticas específicas en cada paciente. Sin embargo, existen
determinados nexos comunes que rigen la velocidad del movimiento
dentario a través de la estructura ósea alveolar. La disminución en el
tiempo de tratamiento ortodóncico constituye aún hoy un reto pen-
diente por los profesionales de la materia, dependiendo éste directa-
mente de la biología ósea. En la efervescente actualidad son muchos
los autores que proponen la corticotomía alveolar como una técnica
de apoyo a la ortodoncia en búsqueda de una aceleración inducida del
movimiento dentario ortodóncico. Sin embargo, tal aceleración radica
en última instancia en las bases biológicas del cononcido como fe-
nómeno de aceleración regional (RAP) desencadenado en el entorno
óseo. Por otro lado, las vías moleculares de activación osteoclásticas y
por tanto de reabsorción ósea, están íntimamente relacionadas con el
ligando del receptor activador del fator nuclear-kB (RANKL). Partien-
do de esta idea, el proceso experimental desarrollado se ha llevado a
cabo en términos de estimulación celular osteoclástica selectiva, con
evidencia in vitro e in vivo de aumento de desestructuración ósea. Se
hipotetizó que la estimulación biomolecular selectiva mediante trans-
fección génica de RANKL conduciría a una osteoclastogénesis aumen-
tada confluyendo en una aceleración del movimiento ortodóncico se-
cundaria. Paralelamente, se configuró un ensayo in vivo comparativo
con un grupo muestral sometido a corticotomía alveolar.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Para someter a juicio de validez nuestra hipótesis, se diseñó un
ensayo experimental in vitro cuya extrapolación clínica fue posterior-
mente corroborada mediante ensayo in vivo en 32 ratas Wistar. Se
distribuyó la muestra en 4 grupos, estableciendo dos grupo de con-
trol externo para ambas variables y un control interno en cada uno
de los grupos tratados. Se tomaron registros clínicos e histológicos
secuenciales de los animales sometidos a tracción ortodóncica con o
sin transfección génica y corticotomía, realizando análisis estadístico
e histológico comparativo.
RESULTADOS y CONCLUSIONES:
En base a los resultados obtenidos, concluimos que: En los en-
sayos in vitro: 1)Demostramos y evidenciamos experimentalmente la
capacidad osteoclastogénica positiva mediante transfección génica de
RANKL. En el ensayo experimental in vivo observamos que: 2)Com-
parativamente, el movimiento dentario registrado entre el grupo so-
metido a transfección génica de RANKL y los grupos control, fue de
un 10,58%, 25% y 43,3% superior en el el primero, en los días 2, 10 y
32 de observación, respectivamente; 3)El movimiento dentario regis-
trado para el grupo sometido a corticotomía fue de un 21,13%, 23,7%
y 16,37% supeior respecto a los controles, en los días 2, 10 y 32, res-
pectivamente; 4)El movimiento dentario obtenido por ambos métodos
experimentales aparece aumentado respecto a los controles, siendo la
transfección génica de RANKL un 26,93% superior a la corticotomía, al
final del período observacional.
PALABRAS CLAVE: Ortodoncia, Movimiento dentario, Corticoto-
mía, Aceleración del movimiento dentario, Terapia génica.
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 319-XXX 364
ORTODONCIA JOVEN Aplicación clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico
INTRODUCCIÓN
La corticotomía alveolar en conjunción con la
ortodoncia es una técnica quirúrgica empleada
desde antiguo (Köle, 1959) con el propósito prin-
cipal, en el contexto ortodóncico, de inducir una
aceleración del movimiento dentario que permita
la reducción del tiempo total de tratamiento en or-
todoncia. En la actualidad, son muchos los auto-
res que rescatan de nuevo esta terapia como una
técnica de apoyo a la ortodoncia en la disminución
del tiempo de tratamiento (Wilcko et al., 2001; Iino
et al., 2007; Kim et al., 2009). El sustrato científico
de la aceleración observada radica en el llamado
fenómeno de aceleración regional (RAP) (Frost,
1981). Frost definió el RAP como “una aceleración
y dominación de la mayor parte de sucesos vitales
que tienen lugar en ese momento”. Representaría
un mecanismo de ayuda que implica una poten-
ciación de la reparación tisular y de las reacciones
locales de defensa.
Bien es sabido que el movimiento dentario or-
todóncico es un fenómeno biológico directamente
dependiente de la reabsorción y aposición ósea en
el entorno del hueso alveolar. En este sentido, es
importante señalar que las vías de diferenciación,
activación y supervivencia osteoclásticas, implica-
das en el movimiento dentario, están directamen-
te relacionadas con el ligando del receptor acti-
vador del fator nuclear-kB (RANKL) (Yamaguchi,
2009; Tan et al., 2009). Esta molécula es, por tanto,
uno de los responsables directos de un aumento
en la capacidad de reabsorción por parte de la co-
lonia osteoclástica (Dougall et al.,1999). Tal es así
que niveles elevados de RANKL respecto a los de
su antagonista, la osteoprotegerina (OPG), indu-
cirán un aumento en la reabsorción ósea por un
aumento en la osteoclastogénesis y supervivencia
osteoclástica (Kanzaki et al., 2001).
En base a estos antecedentes, la hipótesis ex-
perimental desarrollada en este trabajo sostiene
que la inducción de niveles aumentados y mante-
nidos de RANKL desencadenarían un incremento
no solamente de la actividad osteoclástica, sino
que tendrían una repercusión directa sobre la
aceleración del movimiento dentario. Siendo así,
la aceleración del movimiento dentario ortodón-
cico obtenida mediante un proceso de estimula-
ción selectiva de los osteoclastos daría lugar a un
proceso de aceleración del movimiento dentario
mantenido, superior al inducido mediante una
agresion quirúrgica inespecífica y puntual en el
tiempo como la corticotomía alveolar.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para someter a juicio de veracidad nuestra hi-
pótesis se realizó un proceso experimental lógico
con ensayo inicial de construcción y transfección
génica in vitro, posterior análisis de funcionalidad
mediante ensayo de reabsorción mineral y final
demostración mediante estudio comparativo in
vivo en 32 ratas Wistar sometidas a tracción or-
todóncica con corticotomía alveolar o transfección
génica como tratamientos inductores del movi-
miento dentario ortodóncico.
Diseño experimental in vitro
Clonación del gen RANKL, construcción del
vector RANKL-pcDNA3.1(+) y ensayo de trans-
fección in vitro.
A partir de la línea celular MC3T3-E1 (DSMZ,
Braunschweig, Germany) se realizó la extracción
del ARN total sometiendo la muestra posterior-
mente a retrotranscipción en cDNA y amplifica-
ción mediante PCR mediante pareja de cebadores
específicos codificantes para la fracción soluble de
la proteína RANKL. Como dianas de restricción se
emplearon las regiones XhoI y XbaI. Cada ciclo de
amplificación consistió en paso de desnaturaliza-
ción térmica a 94°C durante 1 minuto, un alinea-
miento a 50°C durante 45 segundos, y un proceso
de extensión a 72°C durante 60 segundos. El DNA
obtenido se sometió a purificación mediante Favor
PrepTM PCR Clean up purification kit (Favorgen
Biotech, Ping-Tung, Taiwan), se sometió a electro-
foresis de comprobación en gel de agarosa al 2% y
fue finalmente repurificado siguiendo protocolo de
extracción de QIAquick (Quiagen Iberica, Madrid,
España). El vector de clonado empleado fue el
pcDNA3.1(+). Plásmido e inserto se sometieron a
digestión mediante endonucleasas de restricción
Xho I y Xba I (New England BioLabs, Ipswich, MA,
USA) siendo finalmente ligados mediante T4DNA
ligasa (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA). Los produc-
tos finales se clonaron mediante shock térmico en
Eschericia coli competentes (One shot® Top10 In-
vitrogen, Carlsbad, CA, USA). Tras su extracción
se sometió a amplificación y secuenciación final
de verificación. El vector de expresión RANKL se
mantuvo bajo el control de un promotor de cito-
megalovirus (CMV) codificante para la secuencia
soluble del RANKL.
Para comprobar la capacidad de expresión del
vector diseñado se realizó un ensayo de transfec-
ción in vitro en células NIH3T3 (DSMZ, Brauns-
chweig, Germany). El transgén fue transfectado
(LipofectamineTM 2000, Invitrogen, Carlsbad, CA,
USA), recogiéndose el ARN total, proteína total y el
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372 365
Figura
A 1. B
Aplicación clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico ORTODONCIA JOVEN

A B

C D

C D

Figura 1. Aparatología ortodóncica y tipo de cirugía empleada A) Representación informática de la

aparatología ortodóncica de tracción molar. B) Vista intraoral de la aparatología cementada a nivel
de primeros y terceros molares. C) Fotografía intraoral tras el proceso de levantamiento perióstico
y corticotomía alveolar. D) Diagrama esquemático representativo sobre el proceso de corticotomía
alveolar practicado.

medio tras 72 horas postransfección. La expresión
del gen RANKL y la la proteína obtenida se anali-
zaron mediante RT-PCR y ensayo de Western blot
con anticuerpo policlonal anti-RANKL (sc-7628.
Santa Cruz Biotechnology, Inc., Santa Cruz, CA,
USA), respectivamente.
Determinación in vitro de la funcionalidad del
transgén.
La integridad funcional de la producción de
proteína RANKL se analizó mediante un ensayo de
reabsorción mineral durante 10 días. Para ello se
obtuvieron células de médula ósea de rata que 17
fue-
ron sembradas y cultivadas (Scheven et al., 1986),
en discos minerales de fosfato cálcico (Osteolo-
gic®, BD Biosciences, Erembodegem, Belgium).
Los cultivos se mantuvieron en medio D-MEM
10%FBS con suplemento de 1,25-(OH)2D3 (1 x 10-8
17
M) a los que se añadieron el 50% del medio obte-
nido en los ensayos de transfección anteriores y un
0% del medio anterior en los discos controles. Las
áreas de reabsorción fueron analizadas y cuantifi-
cadas mediante el software Image J 1.36 (National
Institutes of Health, Bethesda, MD, USA).

366 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372

ORTODONCIA JOVEN Aplicación clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico
Figura 2. CT+ λ TF
A
B kDa
52
36
22
C TRANSFECTADAS
D
ENSAYO DE REABSORCIÓN
70
% ÁREA REABSORBIDA
60
50
40
30
20
10
0
TRANSFECTADAS
Figura 2. Resultados experimentales de los
ensayos in vitro. A) Determinación de la expresión
positiva en células NIH3T3 transfectadas
demostrada mediante PCR con primers
específicos; TF: transfectados; CT-: control
negativo; CT+: control positivo; pb: pares de
bases. B)Revelado radiográfico del Western blot
para RANKL. Determinación de la expresión
proteica positiva de RANKL demostrada mediante
ensayo de Western blot. C) Determinación de la
funcionalidad de la proteína RANKL mediante
ensayo de reabsorción mineral. Fotografías
representativas para cada uno de los grupos
sometidos o no a transfección con RANKL. D)
Gráfico de barras representativo del área de
reabsorción obtenida. En el grupo transfectado
el área de reabsorción representa un 57.8%
respecto al 19.9% observado para el grupo
control.
Iglesias A, Moreno AM, Yañez R, Solano E.
CT- TF TF
Diseño experimental in vivo.
Animales de experimentación.
Se realizó un estudio longitudinal a boca parti-
600 pb
da durante 32 días de seguimiento empleando 32
ratas Wistar. La muestra se distribuyó en 4 gru-
400 pb
pos (A,B,C,D) de 8 animales cada uno. Se reali-
zó un estudio por hemimaxila con los siguientes
tratamientos: A. Tracción ortodóncica e inyección
vehículo bilateral de PBS (n=8); B. Tracción orto-
dóncica bilateral. Hemimaxila izquierda sometida
a corticotomía y hemimaxila derecha como control
interno sometida a cirugía de colgajo simple (n=8);
C. Tracción ortodóncica bilateral. Hemimaxila iz-
37kDa
29kDa quierda sometida a transfección con gen RANKL
y hemimaxila derecha como control interno so-
metida a transfección vehículo con plásmido sin
CONTROL
RANKL (sin inserto incorporado al plásmido) (n=8);
D. No tracción ortodóncica. Hemimaxila izquierda
sometida a transfección con gen RANKL y hemi-
maxila derecha sometida a transfección vehículo
con plásmido sin RANKL (n=8).
Evaluación del crecimiento de los animales y
cuantificación de las medidas de densidad mine-
ral.
Los animales fueron aclimatados al menos
durante una semana antes del comienzo del ex-
perimento en condiciones de laboratorio conven-
cionales con acceso a agua y pienso para roedores
adaptado. Se monitorizó el estado de los anima-
les y se registró el pesaje en cada grupo cada dos
CONTROL
18
días para determinar la correcta evolución y cre-
cimiento en respuesta al tratamiento. Al inicio y
final del período experimental se realizaron den-
sitometrías óseas a nivel de la cabeza tibial dere-
cha de los animales para determinar el grado de
alteración o repercusión sistémica sobre el me-
tabolismo óseo. Todas las intervenciones sobre
los animales se realizaron bajo anestesia general
y con el consentimiento y aprobación del Comité
Ético de la Universidad de Sevilla en materia de
regulación para la experimentación animal.
Aparatología ortodóncica empleada y medi-
ciones clínicas del movimiento dentario.
La fuerza ortodóncica se aplicó mediante apa-
ratología propia diseñada en forma de “I” (Fig.
1A). Para la elaboración de esta estructura se
emplearon dos secciones de alambre de acero de
calibre 0.5” individualizados, con rangos de 3,9 a
5,1mm de longitud para los tramos de conexión
de primeros molares y rangos de 4,0 a 5,9mm de
longitud para las barras de conexión de terceros
molares. La viga de unión perpedicular a ambos
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372 367
Aplicación clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico ORTODONCIA JOVEN
Iglesias A, Moreno AM, Yañez R, Solano E.
Figura 3.
A
B
Figura 3. Resultados del mantenimiento y
estabilidad del metabolismo óseo durante el
período experimental. A) Crecimiento de los
especímenes durante el período experimental
monitorizado en cada uno de los grupos
19
experimentales. B) Datos densitométricos
promediados registrados para los distintos
grupos muestrales en la finalización del
período experimental . No se observan cambios
reseñables entre los distintos grupos.
y de interconexión del muelle intraoral se diseñó
en acero de calibre 0.3” y con longitud en rangos
de 4,8 a 5,9 mm. Como elemento de tracción acti-
va se emplearon muelles de tracción de Sentalloy
(GAC, New York, NY, USA) insertados perpendicu-
larmente a nivel de segundos molares en la barra
situada en el medio del paladar. Esta aparatología
en forma de “I” se cementó a nivel de primeros y
terceros molares (Transbond X, 3M, Madrid, Espa-
ña) sirviendo éstos como unidades de anclaje (Fig.
1B). La tracción ortodóncica se realizó, por tanto,
a nivel de segundos molares en sentido palatino
en cada una de las hemimaxilas de modo inde-
pendiente, manteniendo estables las condiciones
de magnitud, dirección y constancia de la fuerza
utilizada (Fig. 1A;B).
368 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372
Transfección in vivo del transgén RANKL.
La transfección in vivo del transgén se realizó
mediante un vector mixto derivado del virus HVJ
(GenomONE®, Ishihara sangyo kaisha Ltd., Osaka,
Japan), siguiendo recomendaciones del fabricante
(Kaneda et al., 2002). Se administraron 5µl de la
solución conteniendo el transgén pcDNAmRANKL
en la region palatina adyacente al segundo mo-
lar en la hemimaxila derecha de los animales del
grupo C y D cada cuatro días. La pauta y cantidad
de solución administrada se determinó mediante
estudio piloto previo (datos no reflejados) contem-
plando rango de toxicidad y capacidad de induc-
ción reabsortiva.
Procedimiento quirúrgico de corticotomía al-
veolar.
Todas las intervenciones quirúrgicas se rea-
lizaron en máximas condiciones de asepsia con
la ayuda de una mesa quirúrgica adaptada, se-
dación constante, microbisturí, y lupas de bajo
aumento. Las corticotomías se realizaron me-
diante decorticaciones verticales bajo irrigación
salina rodeando la porción mesial y distal co-
rrespondiente al segundo molar. Adicionalmente
se realizarón perforaciones directas en la tabla
cortical palatina. La hemimaxila contralateral
(hemimaxila derecha) se tomó como control in-
terno realizándose únicamente el levantamiento
de colgajo a espesor total y posterior sutura de la
herida quirúrgica.
(Fig.1B;C). La recuperación postquirúrgica se
realizó mediante terapia antibiotica-analgésica
durante 3 días en condiones de temperatura y hu-
medad controladas.
Registros histológicos.
Se realizó la disección completa de los maxi-
lares superiores de los especímes distinguiendo
entre hemimaxilas derechas e izquierdas. Las
muestras se fijaron en solución acuosa de pa-
raformaldehido al 4% siendo sometidas poste-
riormente a decalcificación con EDTA al 10% en
solución de PBS 0.01M durante 4-6 semanas a
4ºC. Por último se deshidrataron e incluyeron las
muestras en parafina. Los tejidos periodontales
obtenidos de esta región adyacente al segundo
molar se examinaron en cortes seriados de 4µm
de espesor siendo teñidos mediante tinción de
Hematoxilina-Eosina. La valoración histomorfo-
lógica del área de reabsorción se realizó en 20
cortes seriados por grupo siendo analizados me-
diante el software Image J 1.36 (National Institu-
tes of Health, Bedthesa).
ORTODONCIA JOVEN Aplicación clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico
Iglesias A, Moreno AM, Yañez R, Solano E.
Figura 4.
A
1 2
B mente significativo. Los valores se expresan como
C
D
E
Figura 4. Resultados clínicos e histológicos
representativos para los cuatro grupos
experimentales. A) Gráfica lineal de los
resultados clínicos obtenidos de movimiento
dentario a lo largo del período observacional en
los distintos grupos muestrales. Por razones
de simplificación las hemimaxilas de control
interno B y C se han eliminado por resultar
prácticamente asimilables a las obtenidas para
el grupo A, grupo de control externo; B-E.1)
Microfotografías histológicas para los cuatro
grupos experimentales obtenidos a partir de la
hemimaxila izquierda; B-E.2) Resultados clínicos
para los grupos A-D en ambas hemimaxilas;
B-E.3) Microfotografías histológicas para los
cuatro grupos experimentales obtenidos a partir
de la hemimaxila derecha. Se realizó una tinción
de H-E en todos los grupos muestrales con
fotografías tomadas a x40.Ref.50 µm.
Análisis estadístico.
Todo el procesamiento estadísitico de datos
se realizó mediante el programa SPSS 17.0 em-
pleándose un análisis estadístico no paramétrico
con Prueba de Kruskal-Wallis seguido de prueba
de la U de Mann-Whitney dos a dos, con ajuste
de Bonferroni para el análisis de los grupos de la
hemimaxila izquierda y derecha. Paralelamente
3 se realizó el Test de Wilcoxon para muestras pa-
readas en el análisis comparativo entre grupos
tomándose un valor de P<0.05 como estadística-
media y d.e+.
RESULTADOS
Resultados del ensayo in vitro
Construcción del vector plasmídico para
RANKL, tansfección y determinación proteica in
vitro.
Tras el proceso de clonación del gen RANKL se
determinó la correcta construcción del transgén
pcDNA3.1(+)-mRANKL mediante secuenciación
profesional. La capacidad de incorporación celu-
lar se determinó mediante ensayo de transfección
20
in vitro tras el que se comprobó mediante PCR la
correcta expresión en las colonias transfectadas
(Fig. 2A). La expresión proteica de RANKL solu-
ble y adherido a membrana fue positivamente de-
terminada mediante ensayo de Western blot con
densitometraje de bandas específicas según peso
molecular predecido (Fig. 2B).
Análisis de funcionalidad mediante ensayo de
reabsorción.
La integridad funcional de la fracción proteica
de RANKL se determinó mediante un ensayo de
reabsorción mineral de 10 días (Fig. 2C). Tras este
período, el análisis de los registros señalan un au-
mento en la capacidad reabsortiva mineral en el
grupo transfectado respecto al control. Se observa
un aumento en la tasa de reabsorción de un 37,9%
respecto a la observada para el grupo control para
un área seleccionada al azar como media signifi-
cativa de 10 ensayos de reabsorción simultáneos
(Fig. 2D). La adición del medio de cultivo rico en
RANKL a partir del grupo transfectado tuvo un
claro efecto de reabsorción inducida a partir de la
colonia celular medular.
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372 369
Aplicación clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico ORTODONCIA JOVEN
Resultados del ensayo in vivo.
Mantenimiento y bienestar de los animales.
El crecimiento y la homeostasis ósea de los
animales, registrados a partir del pesaje y las den-
sitometrías minerales realizadas, determinaron la
no alteración aparante a través de ninguno de los
procedimientos quirúrgicos, genéticos u ortodón-
cicos empleados durante el período experimental
(Fig. 3 A;B).
Modulación del movimiento dentario median-
te corticotomía y transfección in vivo del transgén
RANKL.
Ambos grupos sometidos a movimiento denta-
rio ortodóncico inducido bien mediante corticoto-
mía (B izquierda) o transfección génica (C izquier-
da) demostraron una aceleración del movimiento
dentario superior a la obtenida para los controles
externos (A y D) e internos (B y C hemimaxila con-
tralateral) alcanzando significancia estadística
(p<0.05) (Fig. 4). La transfección local de RANKL
induce la aceleración significativa del movimien-
to ortodóncico. En este sentido, a los diez días
postransfección, se comprobó la aceleración clí-
nica y estadísticamente significativa (p<0.05) del
movimiento ortodóncico respecto al control in-
terno (grupo C derecha) y al control externo (gru-
po A) (Fig. 4A) con valores medios de 0,52+0,03,
0,27+0,008 y 0,26+0,001mm respectivamente. En
el día 32 de observación, el grupo C izquierda so-
metido a transfección y ortodoncia, registró un
movimiento promedio de 1,04+0,01mm frente a
los 0,58+0,006 y 0,59+0,008mm del grupo control
interno y externo respectivamente. Porcentual-
mente, la aceleración del movimiento dentario re-
gistrada al final del período experimental, entre el
grupo sometido a transfección (C izquierda) y los
dos grupos control sometidos a ortodoncia (pro-
medio de grupo A y C derecha) fue de 10,58%, 25%
y 43,3% en los días 2, 10 y 32 de observación. El
grupo C sometido a transfección presentó la ma-
yor tasa de movimiento dentario con una media
de un 43,3% y un 26,93% superior a los obtenidos
para el grupo A control externo y para el grupo
B izquierda sometido a corticotomía, respectiva-
mente. Es de destacar que el grupo sometido a
fuerzas ortodóncicas y transfección génica vehí-
culo (C derecha) no indujo una tasa de mayor mo-
vimiento dentario respecto al grupo A de control
externo. Del mismo modo, en el grupo sometido
a cirugía simple de colgajo, tampoco se observó
un aumento significativo en la tasa de movimien-
to dentario respecto a dicho grupo A de control
externo (Fig. 4A). Aquellos grupos no sometidos
a fuerzas ortodóncicas (D izquierda y derecha) no
370 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372
sufrieron modificación alguna en cuanto a movi-
miento dentario registrado a lo largo del período
observacional.
Valoración histológica de la
reabsorción ósea inducida
En la composición de la figura 4B-E,1-3 se re-
sumen los resultados clínicos e histológicos re-
presentativos obtenidos para los distintos grupos
experimentales. Se observa un aumento coheren-
te de la reabsorción ósea en aquellos grupos so-
metidos a fuerzas ortodóncicas (Fig. 4 B-D1,3). A
modo comparativo, la transfección local del gen
RANKL en la hemimaxila izquierda de los espe-
címenes del grupo C (Fig. 4D1), aumenta la reab-
sorción ósea de un modo marcadamente diferen-
ciado respecto a los grupos A y D induciendo una
deformación notable de la morfología laminar del
tejido óseo alveolar (Fig. 4B1,3;E1). En cuanto al
grupo sometido a corticotomía alveolar, grupo B,
observamos un incremento igualmente notable en
el número de lagunas de reabsorción (Fig. 4C1,3).
Por otro lado, es significativo que la trasfección
local de RANKL exclusivamente, en ausencia de
fuerzas ortodóncicas (D izquierda), desencadenó
un proceso notorio de reabsorción ósea (Fig. 4E1)
aunque en cierto menor grado a lo observado para
el grupo C izquierda (Fig. 4D1). A pesar de esta
desestructuración ósea, el movimiento dentario
clínico hacia la región analizada, sin embargo, fue
prácticamente nulo y equiparable al control a di-
ferencia de lo observado en el grupo C donde sí se
sometió a tracción mediante fuerza ortodóncicas
(Fig. 4E2;D2). Sin embargo, en el grupo de trans-
fección vehículo sin fuerzas ortodóncicas (D dere-
cha) no se observa dicha estimulación reabsortiva
ósea indicando una relación directa entre la trans-
fección del plásmido funcional y el aumento en la
capacidad de reabsorción observada (Fig. 4E3).
ORTODONCIA JOVEN Aplicación clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico
DISCUSIÓN
La corticotomía alveolar ha sido propuesta
como una terapia de apoyo en la ortodoncia para
el aumento en la tasa de movimiento dentario
(Wilcko et al., 2001; Iino et al., 2007; Kim et al.,
2009). A pesar de que otros autores (Lee et al.,
2008) sostienen que dicha corticotomía no indu-
ce un incremento significativo en la tasa de mo-
vimiento dentario, los resultados expuestos pare-
cen contradecir dicha aseveración. Esto puede ser
debido, al menos en parte, al tipo de aparatología
de tracción empleada, así como la magnitud de
la fuerza aplicada. El rango de fuerza descrito en
estos estudios es de unos 100g por unidad molar,
lo que equivaldría a unos 5000g por unidad molar
en humanos, que, de modo evidente, representan
fuerzas extremadamente elevadas para evaluar la
respuesta al movimiento dentario observado en
un modelo animal experimental de rata. Lo que es
más, la mayor parte de los estudios experimenta-
les previos en el campo del movimiento dentario
emplean la tracción mesial de los primeros mo-
lares como unidades experimentales (Ren et al.,
2004; Kawarizadeh et al., 2005; Xie et al., 2008).
Sin embargo, la movilización distal fisiológica de
estos molares en la rata, podría estar interfirien-
do en la interpretación y valoración histológica de
los datos extraídos de estos experimentos y su
posterior extrapolación. Para evitar dicha malin-
terpretación, en nuestros experimentos, hemos
diseñado y empleado un nuevo modelo de tracción
ortodóncica. Esta aparatología en forma de “I” nos
permite generar una fuerza de magnitud, dirección
y fuerza constante en dirección mediopalatina con
un anclaje constante e inamovible en primeros y
teceros molares. De este modo las mediciones se
realizan sin perturbación alguna durante el perío-
do experimental entorno a una marca física real
realizada en la barra de acero intermedia de unión
siempre fija.
Son numerosos los estudios que han descrito
la inducción o aceleración del movimiento denta-
rio mediante la administración local o sistémica
de citoquinas, hormonas y otras moléculas (Ya-
masaki et al., 1982; Kalia et al., 2004; Chung et al.,
2007). Sin embargo, la incapacidad de estas ino-
culaciones para no ser arrastradas por el sistema
circulatorio y persistir en una región anatómica
específica durante un tiempo biológicamente efec-
tivo, las hacen prácticamente inefectivas requi-
riéndose, además, su continua administración. La
transfección génica local facilita la expresión pro-
teica prolongada independientemente de la circu-
lación sanguínea. En este estudio la transfección
se realizó medinate un sistema mixto (Tsuboniwa
et al., 2001; Kaneda et al., 2002), aprovechando las
propiedades de fusión de la membrana viral y tra-
tando de evitar los riesgos de una recombinación
viral interna (St George, 2003; Boulaiz et al., 2005;
Perreau et al., 2007; Guo et al., 2008; Wu et al.,
2009). En nuestros ensayos in vivo no observamos
ningún tipo de reacción inflamatoria macroscópica
desencadenada por la transfección obteniéndose,
sin embargo, una tasa de movimiento dentario
aumentada durante todo el período experimental.
No obstante, el desencadenamiento de una res-
puesta inmune de rechazo debido a la inducción
viral constante es perfectamente posible incluso
a pesar de emplear un sistema mixto, pudiendo
desembocar, un tiempo de inducción mayor, en
rechazo y neutralización de la proteína RANKL.
Por otro lado, el grupo sometido a corticoto-
mía, a pesar de presentar un movimiento dentario
inicialmente aumentado, experimenta en nuestros
ensayos una reducción paulatina de la velocidad
del mismo. Este suceso podría ser el resultado de
un efecto homeostático compensatorio como ocu-
rre en cualquier otro proceso quirúrgico tras el
llamado fenómeno de RAP (Frost, 1981; Bogoch et
al., 1993). Este efecto limita claramente la posibili-
dad de una aceleración prolongada durante el tra-
tamiento sin la necesidad de una nueva cirugía. La
sobreexpresión de RANKL aumentó el movimiento
dentario en nuestros ensayos un 43,3% respecto
al grupo control en el día 32 de observación. En
este estudio, demostramos que la transfección lo-
cal de RANKL incrementa el movimiento dentario
a través de un aumento en la reabsorción ósea sin
una alteración sistémica del metabolismo óseo.
En definitiva en este estudio se han evaluado
las vías moleculares de activación osteoclástica
para determinar el papel de esta molécula en la
modulación del movimiento dentario. De un modo
consistente, esta investigación ha aportado evi-
dencia in vitro, ex vivo e in vivo no sólamente de un
incremento selectivo en la reabsoción ósea sino de
una repercusión directa sobre los mecanismos de
inducción del movimiento dentario ortodóncico.
Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372 371
Aplicación clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico ORTODONCIA JOVEN
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 OPCIONES DE PLAN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO En el caso expuesto, la opción que se escogió fue la de Tratamiento
con extracción del supernumerario 44 y extracción de 11 y 21 impac-
PRESENTACIÓN DEL CASO tados y al final del tratamiento convertir con prótesis los supernume-
rarios 11+,21+ como incisivos centrales superiores y Extracción del 14
para cerrar mordida abierta anterior y centrar línea media superior. Al
realizar las extracciones de los incisivos centrales impactados se re-
ducía el tiempo de tratamiento y se aseguraba la presencia de dientes
en el sector anterior, puesto que los incisivos impactados podrían es-
tar anquilosados. Por otra parte, con la extracción del primer premolar
superior derecho (14) se pudo no sólo centrar la línea media superior
y obtener espacio para la posterior prótesis sino que además permitió
corregir la clase II canina y el cierre de la mordida abierta anterior.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO
En primer lugar se procedió a realizar las extracciones de los dien-
tes 11,14,21,63,65,44+ y la endodoncia del 26.
Fernando de la Iglesia Beyme. Una vez realizadas las extracciones se inicio el tratamiento de or-
todoncia. Se inició con la colocación de los brackets en la arcada su-
perior y se procedió a alinear y nivelar la arcada. Una vez alineada
y nivelada se inició la tracción del canino superior derecho (23) para
obtener la clase I canina además de la obtención de espacio para una
correcta prótesis sobre los dientes supernumerarios 11+ y 21+.
Posteriormente se inició el tratamiento de ortodoncia en la arcada
inferior cuyo objetivo no sólo era el de alinear y nivelar sino también
la apertura de espacios para una posterior rehabilitación implantoso-
portada de la arcada inferior. En la arcada inferior se realizó reducción
interproximal de los incisivos y caninos para alinear los caninos y me-
jorar el cierre de la mordida abierta. (Fig. 7)
Una vez se obtuvo el espacio suficiente para las prótesis implan-
tosoportadas de los molares inferiores se colocaron los implantes.
Tres meses después, una vez obtenido el suficiente espacio para las
coronas sobre los supernumerarios superiores y los implantes oste-
ointegrados se retiró la aparatología ortodóncica y se inició la fase de
rehabilitación protésica. (Fig. 8) Como aparatología de retención se
utilizó un wraparound superior y un hawley inferior. La duración del
tratamiento de ortodoncia fue de 26 meses.

RESULTADOS DE TRATAMIENTO
Con el tratamiento de ortodoncia realizado, se ha obtenido una co-
rrecta armonía dental y una clase I canina bilateral, si bien es cierto
que ha habido una discreta recidiva en la rotación de los caninos infe-
riores. La mejor retención inferior hubiese sido una retención fija de
canino a canino. (Fig. 9 -14 y tabla II).

Correspondencia:
c/ Dr. Roux, 47 bajo
08017 BARCELONA
fdelaiglesia@terra.es

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 373-XXX 373

Así fue tratado OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO

Figura 7. Fotografías intraorales intratamiento

Figura 8. Fotografias intraorales fin de tratamiento ortodoncia.

374 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 373-377

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Así fue tratado

Figura 9.
Fotografías
finales dle
tratamiento
postortodoncia.

Figura 10. Modelos

iniciales.

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 373-377 375

Así fue tratado OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO

Figura 10. Modelos finales

sin prótesis.

Figura 10. Modelos finales

con prótesis.

376 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 373-377

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Así fue tratado

Figura 11. Ortopantomografía fin de tratamiento.

Figura 12. Tele-radiografía lateral de cráneo fin

de tratamiento.

Figura 13. Trazado lateral final.

Figura 14.
Superposiciones.

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 373-377 377

Reseña del libro “Sonrie sin complejos. A los 30, 40 ó 50 años” NOTICIAS DE LA SEDO

NOTICIAS DE LA SEDO

RESEÑA LIBRO “SONRIE SIN

COMPLEJOS. A LOS 30, 40 Ó 50 AÑOS”.
En el mes de mayo se presentó a los medios
de Barcelona y Madrid el libro “Sonríe sin comple-
jos. A los 30, 40 o 50 años con ortodoncia lingual
invisible”.
El libro va dirigido a los adultos que desean
obtener una sonrisa atractiva con los dientes bien
alineados, así como un adecuado funcionamiento
de la boca. Da respuesta a las muchas preguntas
que se presentan a la hora de iniciar una ortodon-
cia. Entre ellas
• ¿Soy demasiado mayor para la ortodon-
cia?
• ¿Se pueden mover los dientes a los a los
30, 40 o 50 años?
• ¿A mi edad y con hierros en los dientes?
• ¿Me puedo hacer la ortodoncia con apara-
tos invisibles?
• ¿Cuánto tiempo tendré que llevar apara-
tos?
• ¿Me va a doler? ¿Podré comer? ¿Afectará
mi forma de hablar?
Un tercio de los pacientes en las clínicas es-
pecializadas de ortodoncia son adultos, y esta ci-
fra no para de crecer. La inmensa mayoría de las
ortodoncias en adultos responden a motivaciones
estéticas. Y ello no extrañará si tenemos en cuenta
que España, después de Estados Unidos y Brasil,
es el país del mundo donde se realizan más trata-
mientos médicos relacionados con la estética. En
un reciente estudio llevado a cabo en Barcelona,
el 68% de las personas encuestadas, entre 23 y
50 años, se haría una ortodoncia para mejorar el
aspecto de su sonrisa.
Un porcentaje importante de adultos buscan
y desean los resultados que aporta la ortodoncia
(sonrisa atractiva y dientes en salud), pero les pre-
ocupa “llevar hierros”, que se vean los aparatos.
Una buena opción para la mayor parte de estos
pacientes es la Ortodoncia Lingual.
A menudo, en la vida real, los problemas den-
tales, de oclusión y estéticos se presentan combi-
nados, es decir, que en un mismo paciente, ade-
más de tener un mal encaje dental con los dientes
Dr. Jaume Janer
torcidos y una sonrisa pobre, suelen haber otros
problemas asociados. Desde faltar algunos dien-
tes que se perdieron muchos años atrás, a sufrir
una periodontitis con reducción del soporte óseo,
a llevar unas prótesis antiguas en mal estado y
con un diseño comprometido o tener unos hue-
sos maxilares de tamaño marcadamente diferente
entre ellos. Los problemas mencionados pueden
presentarse aislados o combinados, y en magni-
tudes e intensidades variables, aumentando en
frecuencia y complejidad a medida que aumenta
la edad de los pacientes.
El Dr. Janer, después de 21 años dedicándose
a la Ortodoncia para Adultos, decide escribir este
libro de divulgación al constatar que el público en
general, y el paciente potencial en particular, dis-
pone de poca información, presentada de forma
unitaria, sobre la ortodoncia para adultos. Lo cier-
to es que todavía hay personas que piensan que la
ortodoncia es cosa de niños y adolescentes. Les
sorprende que los dientes puedan ser movidos con
la ortodoncia a los 30, 40 o 50 años. Es por ello que
se ha llenado el libro con imágenes que muestran
los resultados obtenidos con la ortodoncia tanto
en casos sencillos como en situaciones comple-
jas, donde la ortodoncia se combina con otras dis-
ciplinas dentales. ■

378 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 378-378