Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
PROIECT DE
CERTIFICARE
Coordonator:
As.Med.Zlota Violeta
Absolventă:
Anton Lenuţa
Focşani 2009
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU
MENINGITĂ MENINGOCOCICĂ
CUPRINS
III.STUDIU DE CAZ:
-CAZ.I………………………………………………………………pag.13
-CAZ.II………………………………………………………………
pag.30
-CAZ.III…………………………………………………………....pag.48
IV.FIŞE
TEHNICE……………………………………………………………….pag.66
V.BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………….pag.111
I.ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA MENINGELUI
CAPITOLUL 2
MENINGITA MENINGOCOCICĂ
2.1 DEFINIŢIE
2.2 ETIOLOGIE
2.3 EPIDEMIOLOGIE
2.4 PATOGENIE
Forme clinice:
-Forma septicemică evoluează cu metastaze septice
articulare,tegumentare,endocardice,pericardită,cu decese în 10-28% din
cazuri,determinate de şocul infecţios.
-Sindromul Waterhouse-Friderichsen se întâlneşte în meningita asociată cu
meningocemie sau în septicemia meningicocica.Asociază precoce semne de şoc
endotoxic cu CID,erupţie hemoragică în placarde,hipotensiune,manifestări
neuropsihice,multiple insuficienţe de organ.LCR poate fi clar sau opalescent,cu
reacţie celulară minimă,fiind o cultură pură de bacterii.Decesele survin în 5-70% din
cazuri.
-Forma sugarului evoluează atipic:debutul poate fi convulsiv sau convulsiile apar în
perioda de stare.Sindromul menigian este incomplet sau semnele meningiene pot
lipsi.Sindromul digestivo-dispeptic este accentuat şi antrenează rapid sindrom acut
de dezhidratare cu acidoză metabolică.Se asociază manifestări
respiratorii,instabilitate termică.
-Meningita decapitată,în cazul administrării anterioare de antibiotice,prezintă un
sindrom meningian incomplet şi mai puţin exprimat.LCR este clar sau opalescent,cu
câteva sute de celule/mm³,care pot fi majoritatea mononucleare.
-Forma frustă,foarte rară,are o simptomatologie clinică atenuată şi este precizată
doar prin modificarile LCR.
2.6 COMPLICAŢ II
2.8 DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POZITIV
Deorece este posibil ca evoluţia să fie foarte rapidă,cu deces în câteva ore,se
impune precizarea diagnosticului în 30-60 minute.În acest scop,se asociază datele
epidemiologice,atunci când se pot preciza,cu datele clinice(debut brusc cu
febră,vărsături,cefalee,convulsii,sindrom meningian).Examenul clinic atent
decelează erupţia caracteristică.
Confirmarea diagnosticului pozitiv şi precizarea etiologică implică puncţia
lombară,precedată de examenul fundului de ochi sau CT,pentru a evita angajarea
amigdaliană,în cazul complicaţiilor endocraniene.LCR este hipertensiv,tulbure,chiar
purulent(“zeamă de varză”).Rar,poate fi opalescent în debut sau clar în formele
toxice.
LCR recoltat steril se însemânţează rapid pe medii de cultură încălzite la
temperatura camerei şi incubate apoi rapid.Culturile se pozitivează în 12-24 ore,într-
o proporţie de 60-90%.Concomitent,se efectuiază bacterioscopia directă,care în cca
30 minute poate confirma diagnosticul,prin evidenţierea de coci gram negativi intra-
şi extracelulari,dispuşi în diplo,cu formă caracteristică.
Izolarea meningococului se poate face şi din exudatul nazal,din sânge(hemoculturi)
şi din elementele eruptive şi va fi urmată de antibiogramă.
Hemocultura este pozitivă la 30% din bolnavii cu meningită meningococică şi la 50-
75% din cei cu forme septicemice şi toxice.
Modificările LCR:reacţia Pandy intens pozitivă,proteinorahie peste 1g‰,mii sau
zeci de mii de leucocite/mm³,100 PMN,glicorahie mult scăzută(0 în formele
toxice)prin consum de către germeni,clorurorahie normală,pH acid prin creşterea
acidului lactic şi piruvic.
Hematologic,este caracteristică leucocitoza cu neutrofile,VSH crescut.
În formele toxice,trebuie determinate:timpul de protrombină,numărul de
trombocite,fibrinogenul,produşii de degradare ai fibrinei,acidoza metabolică.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se face cu:
Meningite purulente secundare.
Menigite seroase.
Meningism.
Neurotoxicoză.
Infecţiile intestinale acute, toxiinfecţia alimentară.
Meningita tuberculoasă.
Traumele cranio-cerebrale.
Tumorile cerebrale.
Pneumonie.
Maladiile infecţioase eruptive.
Septicemie.
În perioada de debut diagnosticul diferenţial este dificil,simptomatologia clinică
fiind asemănătoare cu cea din debutul gripei,scarlatinei,toxinfecţiilor
alimentare,hepatitei acute virale,febrei tifoide,leptospirozei.
O dată cu instalarea sindromului meningian,se parcurg 2 etape successive:
În prima etapă,se elimină alte afecţiuni însotiţe de hipertensiune endocraniană.
În a doua etapă,după efectuarea puncţie lombare,în funcţie de aspectul şi
modificările LCR,se diferenţiază două situaţii:LCR clar şi LCR purulent.
Meningitele bacteriene forme toxice au LCR clar,fără reacţie leucocitară,fiind o
cultură de germeni.
Meningita leptospirotică asociază mialgii,sindrom icteric,insuficienţă
renală,sindrom hemoragic.
Meningitele virale au în LCR 1000-2000 leucocite/mm³,glicorahia şi clorurorahia
normale;proteinorahia creşte la valori sub 1g‰,culturile pentru bacterii sunt
negative,sindromul meningian este mai estompat,cu stare generală relativ bună.
Meningita tuberculoasă se individualizează prin debut prelungit,cu semne de
impregnare specifică,asocierea la tabloul clinic a semnelor
neurologice(strabism),concomitenţa localizărilor pulmonare,modificări LCR
particulare.
Meningitele fungice au LCR opalescent,în care se evidenţiază celulele de
Cryptococcus neoformans,rotunde sau ovale,încapsulate,caracteristice pe
preparatul nativ colorat cu tuş de India sau frotiu colorat cu Giemsa.
Meningita recurentă Mollaret,boală autolimitată,prezintă iniţial pleiocitoză cu
PMN,apoi cu limfocite.
2.9 TRATAMENT
Tratametul trebuie instituit precoce,de dorit în primele 30 de minute după
internarea pacientului.În acelaşi timp,el trebuie sa fie corect şi complet.Izolarea
bolnavului se face în spital cu declarare nominală,făcând parte din grupa A a bolilor
transmisibile.Regimul igieno-dietetic impune repaus la pat,în condiţii de confort
termic şi de umiditate,asigurarea unei igiene riguroase a mucoaselor şi
tegumentelor,dieta cu alimentaţie lacto-hidro-zaharată în primele zile,apoi fără
restricţii deosebite.
Tratamentul meningitei meningococice este complex:etiologic,patogenic şi
simptomatic.
1.Terapia cu antibiotic iniţială se face diferenţiat în 2 situaţii,şi anume:
-dacă etiologia este cert meningococică,se indică monoterapie cu penicilină
G cristalină 10-12 mil.UI/zi,la adult,şi 200 000 UI/Kg/zi,la copil,administrate i.v. la 6-
8 ore,timp de 5-7 zile,în funcţie de evoluţia clinică şi a LCR,fără a diminua
dozele,eventual cu alternarea administrării i.m.Existenţa tulpinilor secretoare
de penicilinază determină creşterea dozelor de penicilină G până la 20 mil.UI/zi,la
adult şi 300 000 UI/Kg/zi,la copil.Alternativ:ceftriaxonă sau cefotaximă.În cazul
alergiei la penicilină,se administrează cloramfenicol 3g/zi,la adulţi,100 mg/Kg/zi,la
copil,cu aceeaşi durată.
-dacă iniţial,nu se cunoaşte etiologia,se administrează ceftriaxonă sau
cefotaximă.Alternativă:amoxacilină sau amoxacilină+ acid clavulanic(eventual,la
adult,plus gentamicină intrarahidian).Unii autori,mai ales în lipsa cefalosporinelor
gen.III,recomandă asocierea penicilină G(sau ampecilină)+ cloramfenicol,deşi
această asociere este nerecomandată de majoritatea autorilor.Eficienţa
tratamentului antibiotic recunoaşte criterii clinice:ameliorarea stării
generale,scăderea febrei,diminuarea intensităţii sindromului meningian.Mai fidele
sunt modificările LCR:apariţia mononuclearelor în LCR,scăderea numărului de
elemente,creşterea până la normalizare a valorilor glicorahiei,scăderea
proteinorahiei.
În cazul evoluţiei nefavorabile,clinică sau a LCR,se poate administra o cefalosporină
gen.III:ceftriaxonă în doză unică 2-4 g/zi,la adult;75-100mg/Kg/zi,la copil,sau
cefotaximă 2g la 8/zi la adult,200 mg/Kg/zi,la copii.Din cauza apariţie tulpinilor de
meningococ cu rezistenţă absolută sau sensibilitate intermediară la peniciline,este
obligatorie efectuarea antibiogramei.
2.Terapia patogenică se instituie concomitent,în cazurile severe:
-depleţie cu manitol 10-20%,1g/Kg/zi,glucoză hipertonă,eventual succedată de
furosemid;
-antiinflamatoare nesteroidiene(aspirină,diclofenac,indometacină).
-sedative,anticonvulsivante(fenobarbital,diazepam).
-asigurarea aportului energetic,echilibrului hidro-electrolitic,cu glucoză 5-10%,ser
fiziologic,soluţie de bicarbonat de sodiu 8,4%;
-vitamine neurotrope de grup B(vit.B1,cocarboxilază,vit.B6,B12);
În formele severe,cu sindrom Waterhouse-Friderichsen,se asociază:
-corticoterapie de scurtă durată(dexametazonă 0,5 mg/Kg/zi sau hemisuccinat de
hidrocortizon 10 mg/Kg/zi);
-heparină precoce,înaintea fibrinolizei(20 000-40 000 U la adult) şi eventual plasmă
proaspătă în formele cu CID;
-corectarea acidozei metabolice;
-măsuri de susţinere cardiovasculară şi respiratorie;
-oxigenoterapie.
Studii recente au evidenţiat implicarea deficienţei de proteină C şi S în patogenia
purpurei fulminans.Administrarea de proteină C concentrată,în aceste
forme,influenţează favorabil evoluţia bolii.
3.Medicaţia simptomatică combate febra,vărsăturile,constipaţia.
În convalescenţă,se continuă administrarea de vitamine din grupul B,asociate cu
neurotrope(piracetam,lecitină,piritinol).
2.10 PROFILAXIE
III.CAZURI CLINICE
CAZ.I
I.CULEGEREA DE DATE:
Nume şi prenume: Ş.I.
Vârsta:60 ani
Sex:masculin
Ocupaţia:pensionar
Domiciliul:rural
Starea civilă:căsătorit
DATE SUBIECTIVE:
Motivele internarii:cefalee,vărsături,fotofobie,vertij,ameţeală,frisoane,
agitaţie,anxietate,inapetenţă,sete.
Istoricul bolii: În urmă cu trei zile,bolnavul a prezentat o stare generală uşor
alterată,cu indispoziţie,inapetenţă,sete,slăbiciune.
Ieri a simţit ameţeli şi o stare de disconfort toată ziua care
s-a intensificat spre dimineaţă,ameliorând starea de moment
cu o tabletă de codamin.
Bolnavul a început să verse,să i se înrăutăţească starea,fiind
adus cu ambulanţa la spital.
II.ÎNGRIJIREA PROPRIU-ZISĂ:
NEVOI AFECTATE:
1.Nevoia de a evita pericolele
DN.Vulnerabilitate faţă de pericole
2.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
DN.Hipertermie
3.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
DN.1 Circulaţie inadecvată
D.2 Dispnee
4.Nevoia de a se alimenta şi hidrata
DN.Alimentaţie inadecvată prin deficit
5.Nevoia de a elimina
DN.Vărsătură
6.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
DN.Postură inadecvată
7.Nevoia de a dormi şi a se odihni
DN.Dificultate în a dormi şi a se odihni
8.Nevoia de a comunica
DN.Comunicare ineficientă la nivel afectiv
9.Nevoia de a învăţa cum să-ti pastrezi sănătatea
DN.Ignoranţă
-suprarenalită
-risc de
complicaţii
iatrogene
-risc de infecţii
nosocomiale
8,00 2.NEVOIA DE Obţinerea -creez condiţii optime de 12,00
A ÎŞI PĂSTRA unui mediu Bolnavul
TEMPERATUR echilibru -mă asigur de confortul prezintă:
A ÎN LIMITE termic,cât bolnavului,şterg T=37°C
FIZIOLOGICE mai aproape tegumentele,îi schimb -transpiraţii
DN:Hipertermi de fiziologic. lenjeria de corp şi pat,îl ajut moderate
e: să ocupe o poziţie -cefalee
-subfebrilitate confortabilă suprimată
37,5°C -discut cu el,îl încurajez
-uşoară -măsor şi notez 2,00
cefalee temperatura T=37,2°C
-sete -administrez conform
-tegumente F.O.P.E.V.glucoză 10%-500
calde ml,o fiolă de
algolcamin,vit.B1,B6,B12 şi
penicilină G cristalină 10
mil.U.İ.2g la 8 ore
-îl supraveghez în continuu
8,00 3.NEVOIA DE Bolnavul să -creez condiţii optime de 11,00
A RESPIRA ŞI A îşi recapete mediu,aerisesc încăperea TA=140/75
AVEA O BUNĂ şi menţină -discut cu bolnavul şi îl mmHg
CIRCULAŢIE funcţiile încurajez AV=80
DN:Circulaţie vitale în -măsor şi notez funcţiile p/minut
inadecvată: parametrii vitale R=16 r/minut
-hTA=130/75 fiziologici. -administrez conform T=37,2°C
mmHg F.O.P.E.V.glucoză 10%-500
-tahicardie- ml,o fiolă de
90p/minut algolcamin,vit.B1,B6,B12,p 2,00
enicilină G cristalină 10 TA=145/75
mil.U.İ.2g la 8 ore. mmHg
-urmăresc efectul AV=80
medicamentelor p/minut
R=16 r/minut
T=37,2°C
I.CULEGEREA DE DATE:
Nume şi prenume:C.M.
Vârsta:23 de ani
Ocupaţia:studentă
Domiciliul:urban
Starea civilă:necăsătorită
Condiţii de viaţă:bune.Locuieşte împreună cu parinţii într-un apartament cu
3 camere,cu dotări corespunzătoare.
Obişnuinţe de viaţă:se alimentează şi hidratează neadecvat(nu mănâncă
dimineaţa,nu consumă lichide suficiente şi bea 2 căni
de cafea pe zi).
Parametrii funcţionali:TA=90/65 mmHg
AV=50p/minut
R=20r/minut
T=39,2°C
Semne particulare:-înălţime 1,68 cm
-greutate 58 Kg
-nu se ştie alergic la nici un medicament
Date subiective:
NEVOI AFECTATE:
1.Nevoia de a evita pericolele
DN:Vulnerabilitate faţă de pericole
2.Nevoia de a menţine temperatura în limite fiziologice
DN:Hipertermie
3.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
DN1:Circulaţie inadecvată
DN2:Dispnee
4.Nevoia de a se alimenta şi hidrata
DN:Alimentaţie şi hidratare inadecvată prin deficit
5.Nevoia de a elimina
DN:Vărsătură
6.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
DN:Postură inadecvată
7.Nevoia de a dormi şi a se odihni
DN:Disconfort
8.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
DN:Dificultate în a se realiza
9.Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea
DN:Ignoranţă