Sunteți pe pagina 1din 109

1.

ANALIZA DISTRIBUŢIEI PRINCIPALELOR GRUPE


DE PROBLEME FUNCŢIONALE ALE PERSOANELOR
CU HANDICAP
1.1 Sisteme de clasificare ale disfuncţiilor temporare sau permanente
Sistemele de clasificare au constituit o parte integrantă din ştiinţele biologice. Baza concepţiei
lor variază de la observaţia unei singure persoane până la baze de date organizate cu ajutorul unor
tehnologii dintre cele mai sofisticate.
Cea mai mare parte a sistemelor de clasificare formează baza pentru înţelegerea proceselor
vitale naturale şi patologice. Ele permit o abordare coerentă a viitoarelor cercetări şi a aplicării
metodelor ştiinţifice utilizate în tratamentul disfuncţiilor.
Pentru numeroase motive, diverşii utilizatori se adresează unor sisteme de clasificare complexe
ce includ domenii diverse ca: cercetare, educaţie/formare, documentare statistică asupra cazuisticii,
ameliorarea tratamentului, calitatea actului medical şi comunicarea.
Ca exemple de sisteme recente de clasificare medicală care au fost create pentru realizarea de
noi metode de cercetare şi asistenţă specifică, putem menţiona:
• International Classification of Primary Care (ICPC) (Clasificarea Internaţională pentru
Asistenţa Medicală Primară) este clasificarea oficială a World Organization of Family Doctors
(Organizaţia Mondială a Medicilor de Familie) şi a fost dezvoltată pentru a clasifica domeniul
medicinii în clase pe baza relevanţei lor în asistenţa medicală primară. ICPC pune accentul pe
legătura simptom (fapte relevate de pacient) – diagnostic mai ales în faza iniţială a îngrijirii
medicale, atunci când un diagnostic precis nu este posibil.
• Current Procedural Terminology (CPT) (Terminologia Procedurilor Curente) presupune
proceduri organizatorice folosind coduri compuse din cinci cifre ce sunt folosite de către sistemele
administrative de asistenţă socială pentru a compensarea costurilor îngrijirii medicale.
Există numeroase exemple în medicină în care dezvoltarea unei clasificări oportune a favorizat
apariţia unor contribuţii clinice valoroase. Un exemplu notoriu, familiar tuturor oftalmologilor este
cel al Diabetic Retinopaty Study (Studiul retinopatiei diabetice) şi International Classification of
Retinopaty of Prematurity (Clasificarea internaţională a retinopatiei premature), ambele
sponsorizate de către Institutul Naţional al Ochiului (National Eye Institute) în 1970 şi respectiv
1980. Aceste sisteme de clasificare au jucat roluri hotărâtoare în studii şi cercetări clinice în
colaborare ce au adus comunităţii oftalmologice informaţii importante referitoare la aceste două
maladii. Mai mult, servind ca standard de clasificare, acestea au fost de nepreţuit în formarea
teoretică şi practică a personalului din domeniul oftalmologic.

1.2 Definirea handicapului


O persoană este considerată handicapată dacă prezintă o afecţiune sau o disfuncţie care
restricţionează semnificativ şi persistent activitatea sa cotidiană.
Este considerată afecţiune, pierderea sau anormalitatea persistentă a unei structuri sau funcţiuni
metabolice, celulare, histologice, anatomice sau fiziologice. Pierderea sau anormalitatea funcţiei
trebuie să fie confirmată prin simptoame obiective în cadrul unui examen clinic, un test biologic, o
imagine medicală sau, pentru văz şi auz, o măsurare prin metode recunoscute a capacităţilor vizuală
şi auditivă.
Afecţiunea sau disfuncţia este considerată handicap numai după începerea procedurii de
diagnosticare şi tratament. În cazul copiilor, ea nu este considerată handicap dacă afectează o
funcţie care, la respectiva vârstă a pacientului, nu este încă dezvoltată la copiii normali. Dacă

1
afecţiunea este proprie unui copil născut imatur, vârsta acestuia va fi corectată cu numărul de
săptămâni de imaturitate.

1.3 Sistemul auditiv


Aparatul acustico-vestibular este alcătuit din:
• segmentul periferic (urechea externă, medie şi internă)
• segmentul intermediar (calea acustică şi vestibulară)
• segmentul central (centrii auditivi corticali, subcorticali şi centrii echilibrului).

1.3.1 Structura aparatului auditiv


• Urechea externă este alcătuită din pavilionul urechii şi conductul auditiv extern.
Pavilionul auricular, inserat între apofiza mastoidă şi articulaţia temporo-mandibulară, este
reprezentat de un schelet cartilaginos elastic acoperit de un tegument subţire, aderent la pericondru
pe faţa externă.
Conductul auditiv extern, lung de 25-30 mm, este format dintr-un segment cartilagnos extern şi
un segment osos, mai scurt, situat în grosimea osului temporal. Tegumentul care căptuşeşte
conductul este subţire, aderent la periostul subadiacent în porţiunea osoasă şi mai gros, conţinînd
foliculi piloşi şi glande ceruminoase în porţiunea cartilaginoasă.
Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul trigemen prin nervul auriculo-temporal şi ramuri
senzitive din nervul facial.
• Urechea medie este alcătuită din casa timpanului împreună cu lanţul osicular (ciocanul,
nicovala şi scăriţa) şi anexele acestuia: trompa Eustachio şi sistemul celular mastoidian.
Casa timpanului este o cavitate aeriană interpusă între urechea externă şi cea internă, traversată
de lanţul osicular. Este divizată în trei: recesul epitimpanic (atica), mezotimpanul şi recesul
hipotimpanic.
Atica se contiună cu antrul mastoidian printr-o porţiune mai îngustă. Multiplele formaţiuni care
despart atica de mezotimpan, pot favoriza o aerare defectuoasă pentru aceasta, cu retenţia secreţiilor
în inflamaţii. Recesul hipotimpanic este în raport cu golful venei jugulare.
Membrana timpanică formează peretele lateral al casei fiind constituită din pars tensa şi pars
falccida, având în structură cinci straturi histologice: epiodermic, epitelial extern, lamina propria,
epitelial intern şi mucos.
Peretele intern alcătuit din baza stâncii temporaluluiare ca repere importante: promontoriul,
fereastra vestibulară fereastra timpanică şi sinus tympani.
Mucoasa care căptuşeşte cavităţile urechii medii este de tip pseudostratificat ciliat în jurul
orificiului trompei Eustachio şi epiteliu cubic stratificat, în rest, cu celule mucoase şi glande
submucoase.
Trompa Eustachio face legătura între urechea medie şi rinofaringe. La adult, cele două treimi
anterioare sunt cartilaginoase, iar treimea posterioară este osoasă, iar la sugar, porţiunea osoasă
reprezintă mai mult de jumătate din lungimea trompei. Mecanismul de deschidere al trompei este
muscular. Muşchiul peristafilin extern realizaeză prin contracţie deschiderea activă a trompei.
Închiderea trompei cartilaginoase începe la capătul său istmic posteroextern şi progresează spre
capătul antero-intern.
• Urechea internă este alcătuită dintr-un sitem de canalicule-labirint.
Labirintul osos, provenit din capsula labitintică formată prin osificare enchondrală poate
prezenta anomalii histopatologice şi biochimice.

2
Labirintul membranos este format dintr-o cavitate ce conţine endolimfa. Perilimfa separă
labirintul membranos de peretele intern al labirintului osos. Vestibulul membranos este format din
două vezicule (utricula şi sacula), care conţin maculele în care se găsesc receptorii senzoriali
periferici sensibili la stimulările acceleraţiei limiare.cele trei canale semicirculare conţin receptori
stimulaţi de acceleraţiile unghiulare.
În canalul cohlear, pe membrana bazilară se află organul Corti, receptorul analizorului acustic,
format din epiteliul senzorial şi membrana tectoria.
• Calea acustică este formată dintr-o porţiune periferică reprezentată de nervul cohlear (acustic)
şi o porţiune centrală reprezentată de lemniscul lateral şi radiaţiile acustice. Nervul cohlear conduce
impulsurile nervoase de la organul receptor Corti până la nucleii cohleari din trunchiul cerebral.
Segmentul central sau de percepţie al analizatorului acustic este situat pe faţa superioară a lobului
temporal.
• Calea vestibulară. Nervul vestibular este alcătuit din mai multe feluri de fibre, dintre care
unele conduc impulsuri nervoase de la macule şi crestele amploare până la cerebel, iar altele până la
nucleele vestibulari din trunchiul cerebral.
• Nervul facial. Împreună cu intermediarul Wrisberg şi cu nervul acustico-vestibular, facialul se
angajează în conductul auditiv intern, trece apoi prin apeductul Fallope, unde se desparte în două
segmente, unul orizontal şi altul vertical, descendent. La unirea acestor două segmente se află
ganglionul geniculat din care pornesc fibre caree vor constitui nervul coarda timpanului. În stânca
temporalului, de-a lungul traiectului intrapietros, se desprinde nervul muschiului scăriţei.
Facialul motor inervează toţi muşchii feţei (nervul mimicii), facialul senzitiv asigură
sensibilitatea unei porţiuni din conductul auditiv extern, facialul senzorial asigură funcţia gustativă
în cele două treimi ale limbii şi facialul secretor şi trofic inervează glandele salivare şi glanda
lacrimară.

1.3.2 Patologia urechii externe


1.3.2.1 Malformaţii
Malformaţiile urechii externe pot fi congenitale sau dobândite.
Cele mai frecvente sunt cele congenitale care se datorează unor anomalii în dezvoltarea
embrionară a sistemului auditiv. Malformaţiile pot apărea în două ipostaze:
- prin tulburări genetice cu embriogeneză defectuoasă
- secundar unor viroze, infecţii sau traumatisme suferite de embrion în viaţa uterină.
Malformaţiile pavilionului
Urechea în ansă (urechea decoltată) se caracterizează prin îndepărtarea exagerată a
pavilionului auricular de peretele osos al cutiei timpanice. Urechea decoltată se clasifică în două
categorii: decoltare totală care apare datorită unei absenţe a antehelixului şi decoltare parţială care
se datorează unei măriri a unghiului conduct - pavilion auricular. Corectarea acestei malformaţii
este chirurgicală, de preferat la vârsta preşcolară.
Microtia este o afecţiune a pavilionului care se caracterizează prin diminuarea volumului
acestuia, atrofierea lui uneori atât de accentuată încât întregul pavilion apare ca un mugure
cartilaginos. Se corectează chirurgical după vârsta de 12 ani.
Macrotia se caracterizează printr-o creştere de volum a pavilionului auricular. Mărirea de
volum a pavilionului auricular însoţeşte de obicei urechea în ansă. Se corectează chirurgical.
Poliotia se caracterizează prin absentă a pavilionului auricular, în locul căruia se dezvoltă mai
mulţi muguri cartilaginoşi. Se tratează chirurgical.

3
Malformaţiile conductului auditiv extern
Atreziile membranoase sunt situate la nivelul istmului, unde există o diafragmă care obturează
parţial sau în totalitate conductul auditiv. Auzul este diminuat.
Atreziile osoase pot coexista cu malformaţiile casei, ale lanţului osicular, ale mastoidei sau
pavilionului auricular. Se corectează chirurgical.
Anomaliile de formă sunt modificări de formă şi curburi ale conductului. Se corectează
chirurgical.
1.3.2.2 Traumatisme
Plăgile pavilionului auricular pot avea aspect penetrant, contuz, secţiuni parţiale sau totale. Se
tratează prin asepsie riguroasă totală.
Otohematomul este produs de un traumatism la nivelul pavilionului, care este comprimat între
cutia craniană şi suprafaţa corpului traumatizant şi constă dintr-un revărsat sanguin între cartilaj şi
pericondru. Tratamentul constă în aplicarea de pansamente compresive.
Degerăturile au următorul aspect:
- gradul 1: cianoza tegumentului prin spasm vascular
- gradul 2: ischemie cu formare de vezicule
- gradul 3: necroză profundă.
Tratament: pansamente sterile, antibiotice, etc.
1.3.2.3. Corpii străini auriculari
Corpii străini animaţi trebuie întâi omorâţi, apoi extraşi. Pentru aceasta se poate instila ulei în
conductul auditiv extern sau plasa un tampon cu cloroform ori eter în conduct. După moartea
animalului, acesta se poate extrage prin spălătură auriculară sau cu pensa, cârlige, etc.
Corpii străini inerţi se extrag prin spălătură auriculară sau instrumental.
Dopul de cerumen pietrificat va fi înmuiat înainte de spălătură, pentru a evita perforarea
timpanului şi suprainfectarea urechii mijlocii. Înmuierea se face cu apă oxigenată.
Dopul epidermic este format dim lamele de descuamaţie a tegumentului conductului auditiv
extern. Eliminarea lui prin spălătură necesită prudenţă deoarece, în general, în spatele lui există o
perforaţie timpanală. Înlăturarea dopului necesită în prealabil o macerare.
1.3.2.4. Otite externe
Otita externă difuză se localizează la pavilion, conduct auditiv extern şi uneori cuprinde şi
ţesuturile periauriculare şi este o infecţie cu stafilococ sau streptococ. Boala apare de regulă pe
leziuni. Factorii favorizanţi ai otitei externe sunt: eczemele constituţionale, reacţiile alergice locale
determinate în special de pulverizările medicamentoase, căldura, dopurile de vată, bolile de piscină,
etc. Otita debutează printr-o durere violentă, datorită presiunii pe tragus. Conductul se inflamează,
tegumentele sunt infiltrate, macerate şi acoperite de secreţii purulente în care plutesc descuamanţii
epidermice. Tratamentul este medicamentos şi constă în administrarea de antibiotice şi
antiinflamatoare.
Impetigo este o infecţie cu stafilococ sau streptococ care apare la copii limfatici şi la femei şi se
localizează la nivelul lobului auricular şi al concăi. Este puţin dureroasă şi se manifestă prin
prezenţa unor cruste galbene la nivelul concăi, iar sub ele apare o secreţie de aceeaşi culoare.
Tratamentul constă din decaparea crustelor şi aplicarea de dezinfectante.
Furunculul conductului auditiv extern este o inflamaţie stafilococică a foliculilor sebacei din
tegumentele conductului auditiv extern. Este provocată de leziuni ale tegumentelor produse de
gratajul cu chibritul, cu acul, cu degetul, etc. Durerea este precoce, intensă. Apar frisoane, alterarea
moderată a stării generale, etc. Tratamentul constă din antibiotice şi local se fac atingeri ale
tegumentelor afectate cu alcool.

4
Otita externă malignă constă dintr-o infecţie cu picianic grefată pe un teren cu deficienţe
imunitare (diabetici, leucemici) şi este foarte gravă. Poate apare şi datorită unor proteze
(Pseudomonas). Această boală se va răspândi în zonele învecinate: articulaţia temporo -
mandibulară, urechea medie, mostoida, etc. Tratamentul constă în echilibrarea diabetului şi
antibioterapie locală.
1.3.2.5. Tumori benigne ale urechii externe
Sunt numeroase: fibroame, condroame, papiloame, chisturi, angioame, limfangioame, tumori
dermoide. Acestea se dezvoltă în special la persoanele expuse intemperiilor , îndeosebi celor
marine (pescari, înotători, scufundători, etc). Tratamentul este chirurgical.
1.3.2.6. Tumori maligne ale urechii externe
Tumorile epiteliale apar mai frecvent între 40-50 de ani şi afectează în mod predominant sexul
masculin. Apariţia lor este favorizată de expunerea la intemperii (agricultori), radiaţii solare
(marinari) şi substanţe toxice. Se pot observa fisuri şi/sau ulceraţii, situate în special la nivelul
helixului, ulceraţiile putând fi sângerânde sau granuloase, însoţite de inflamaţie importantă
perilezională. Tratament: aplicarea agenţilor fizici, chirurgical sau mixt.
Tumorile conjunctive sunt reprezentate de fibroangiom, osteosarcom sau melanosarcom.

1.3.3. Patologia urechii medii


1.3.3.1. Malformaţiile urechii medii
Agenezia urechii medii poate fi totală atunci lipseşte cavitatea timpanică şi conţinutul ei
auricular sau poate fi parţială. Se pot întâlni anomalii de formă, de număr (mai multe osişoare). Se
corectează chirurgical.
1.3.3.2. Traumatismele urechii medii
Traumatismul timpanului poate fi produs prin instrumente sau prin diferenţe de presiune
brutale. Bolnavul simte imediat o durere vie în ureche însoţită de surditate şi zgomote în ureche.
După câteva zile apare suprainfecţia. Tratamentul constă în administrarea de antibiotice şi
antiinflamatoare.
Fractura pereţilor cutiei timpanice este consecutivă cu fractura bazei craniului, timpanul
putând rămâne intact. Apar luxaţii sau fracturi ale cutiei timpanice, însoţite de hipoacuzie,
hemotimpam şi tulburări labirintice.
Fracturile stâncii temporalului sunt frecvente în cadrul traumatismelor craniene. Pot exista
leziuni la nivelul timpanului şi cutiei timpanice, la nivelul lanţului osicular, la nivelul cohleei şi
labirintului.
Comoţia labirintică este secundară unui traumatism cu sau fără fractură. Traumatismul
antrenează la nivelul labirintului un edem cu hipertensiune secundară în urechea internă însoţit de o
comoţie cerebrală concomitentă.
Traumatismul sonor este cunoscut sub denumirea de sonotrepidoză. Dacă organul auditiv este
supus un timp îndelungat unui zgomot ce depăşeşte o intensitate de 90-100 db, la care se adaugă
trepidaţii, capacitatea lui funcţională scade treptat şi bolnavul respectiv poate ajunge la surditate
totală.
1.3.3.3. Disfuncţia tubară
Perturbarea sau abolirea uneia din cele două funcţii fundamentale (echipresivă şi de drenaj) ale
trompei Eustachio poartă numele de disfuncţie tubară. Cauze: obstrucţia nazală (deviaţii de sept,
spine sau creste septale), insuficienţa musculară a peristafilinului extern, la scafandrii, săritori în
apă, aviatori, anomalii ale pereţilor osoşi tubari, etc. În condiţiile obstrucţiei tubare, gazele din
urechea mijlocie trec în capilarele mucoasei de unde sunt absorbite în circulaţia generală. Apare o
inflamaţie care poate fi virală au microbacteriană. Este prezentă senzaţia de ureche înfundată,

5
senzaţia de plenitudine auriculară şi autofonia. Tratamentul este cu antiinflamatoare, antibioterapia,
cu agenţi fizici sau chirurgical.
1.3.3.4. Otitele medii
Otita sero-mucoasă a copilului are o evoluţie latentă. Se va observa: comportamentul copilului
la zgomot, apariţia unei întârzieri în vorbire, persistenţa hipoacuziei în continuarea unei otite medii
acute, etc. Hipoacuzia este însoţită de vagi ameţeli. Timpanul este uşor îngroşat, culoarea devine
gri-violacee, se remarcă o uşoară bombare a timpanuluiapariţia unor pete gîlbui în regiunea postero-
superioară a timpanului. Tratamentul este medicamentos sau chirurgical.
Otita sero-mucoasă a adultului are o evoluţie spontană. Se observă: autofonie inconstantă,
modificarea de poziţie şi aspect a timpanului, apariţia petelor gălbui, mobilitatea timpanului este
redusă. Tratamentul este medicamentos sau chirurgical.
Otita medie acută simplă neperforată se caracterizează printr-o inflamaţie exsudativă a
timpanului şi mucoasei urechii mijlocii, însoţită de hipoacuzie şi durere la palpare pe regiune
antrală, timpanul este roşu. Tratamentul se face cu antibiotice.
Otita medie acută perforată prezintă dureri, acestea dispărând brusc în momentul producerii
perforaţiei şi apariţiei otoreei, febră, creşterea pulsului, surditate.
Barootita apare datorită hiperpresiunii care se manifestă asupra urechii medii în timpul
scufundărilor sau a coborârii cu avionul. Simptome: imflamaţia bruscă a timpanului, o ruptură a
timpanului de formă liniară, surditate totală recuperabilă.
1.3.3.5. Tumorile benigne ale urechii medii
Tumoarea de glomus jugular se dezvoltă din paraganglionii necromafini jugulo-timpanici.
Afectează următoarele regiuni: auriculară, craniană şi cervicală, apar ameţeli, hiopacuzie, este
posibilă şi perforarea timpanului dinăuntru în afară şi apare o formaţiune tumorală moale în regiune
cervicală superioară. Tratamentul este chirurgical.
1.3.3.6. Tumorile maligne ale urechii medii
Se pot întâlni sub formă de epitelioame de tip cilindric si sarcome. Se manifestă prin
accentuarea unei hipoacuzii de transmisie, apariţia paraliziei faciale şi a unor tulburări labirintice.
Tratamentul este chirurgical.
1.3.3.7. Meningita otogenă
Constă într-o inflamaţie a foiţelor meningeale. Simptome: vărsături, fotofobie, tulburări
motorii, tulburări senzoriale, tulburări psihice. Tratamentul este chirurgical sau prin antibioterapie
cu administrare de antiinflamatoare.

1.3.4. Patologia urechii interne


1.3.4.1. Tulburările audiţiei
Hiperacuzia este o tulburare a funcţiei auditive, infinit mai rar întâlnită comparativ cu
hipoacuzia, şi este identificată mai mult cu hiperacuzia dureroasă din cursul paraliziilor faciale
periferice prin lezarea intratemporală a nervului. Hiperacuzia se produce numai dacă leziunea are
sediul la nivelul sau deasupra emergenţei nervului muşchiului scăriţei, ceea ce determină o creştere
a acuităţii auditive, care după un anumit nivel devine dureros.
1.3.4.2. Tulburări circulatorii ale urechii interne
Stenoza arterei vertebrale poate fi determinată de o artroză cervicală, de ateromatoza sau
trombozare acestei artere. În general, în cazul stenozării uneia din arterele vertebrale, fluxul de
sânge provenind din artera vertebrală de partea opusă este suficient pentru a iriga cele două
labirinturi. În anumite poziţii ale capului, acest flux poate fi parţial sau total suprimat. Poziţia care
determină cel mai frecvent această situaţia este înclinarea capului înapoi şi lateral. În acel moment

6
apare criza labirintică caracterizată prin ameţală, lipotimie, senzaţii de vomă, cădere pe o parte şi
acufene. Tratamentul este chirurgical.
Boala Ménière (hidropsul labirintic) este determinată de hipertensiunea lichidului
endolimfatic. Boala survine în general la vârsta adultă, afectând în mod egal ambele sexe, şi se
manifestă prin crize. Simptomele se succed în ordinea următoare: acufene, ameţeală bruscă
violentă, surditate imediată, urmată de revenirea lentă a auzului. Boala apare pe fondul unor
tulburări vasculare generale.
Labirintozele sunt suferinţe neinflanatoare şi netraumatice ale labirintului, care constau din
degenerescenţa progresivă a terminaţiilor neurosenzoriale ale acestuia. Sunt determinate de diabet,
gută, hipercolesterolemie, etc. Se manifestă printr-o surditate progresivă bilaterală însoţită de
acufene. Tratament medicamentos.
Otointoxicaţiile acest tip de intoxicaţii se datorează pătrunderii în organism a unor
medicamente care sunt toxice pentru urechea internă. Semnele clinice constau din: acufene
persistente sau tranzitorii, surditate fluctuantă (apărută în strictă legătură cu administrarea unor
medicamente ototoxice), pot apărea şi semne de greaţă, vărsături şi senzaţie de dezechilibru.
Tratament medicamentos.
1.3.4.3. Tumorile urechii interne
Neurinimul de acustic este o tumoare benignă ataşată în majoritatea cazurilor, nervului
vestibular. Se dezvoltă foarte încet, în ani de zile şi produce în conductul auditiv intern şi în spţiul
ponto-cerebelos o serie de tulburări patologice grave. Tratament chirurgical.

1.3.5. Surditatea
1.3.5.1 Surditatea adultului
Surditatea adulrului nu este o boală, ci un simptom. Se descriu:
- surditatea de transmisie (când leziunea îşi are sediul la nivelul aparatului de transmisie) se
manifestă prin infecţii, malformaţii, obstrucţie tubară
- surditatea de recepţie nervoasă (când leziunea are sediul în urechea internă) se manifestă
prin malformaţii, in fecţii, intoxicaţii medicamentoase, traumatisme, tumori.
Surditatea poate parveni şi în urma unor sechele a otitelor medii, tulburările vasculofuncţionale
ale labirintului care antrenează leziuni definitive, şocuri emoţionale. Tratamentul este
medicamentos, chirurgical sau prin protezare.
1.3.5.2 Surditatea copilului
Surditata copilului poate influenţa profund şi grav formarea intelectuală şi psihologică a
acestuia. Surditatea copilului se manifestă prin:
- tulburări de limbaj: copilul care se naşte surd nu poate acumula bagajul de cuvinte necesar
vorbirii, nu-şi formează automatismele nervoase necesare limbajului în ciuda faptului că
filiera buco-faringo-laringiană este morfofuncţional normală. Defecţiunea de vorbire este cu
atât mai severă cu cât surditatea copilului se instalează mai precoce sau este congenitală
- tulburări de dezvoltare intelectuală: audiţia fiind suportul unei anumite forme de gândire,
copiii surzi nu-şi pot forma şi dezvolta gândirea conceptuală, lipsindu-le reprezentarea
acustică a cuvintelor vorbite, memorateîn prealabil, pornind de la ureche
- tulburări psihoafective: copilul surd are un sentiment de izolare. Evenimentele la care asistă,
neavând o reprezentare senzorial-auditivă, i se par incoerente, de neînţeles pentru el, iar
anturajul i se pare străin şi ostil.
Tratamentul surdităţii copilului urmăreşte, pe de o parte, combaterea prin mijloace specifice a
agentului etiologic iar, pe de altă parte reeducarea copilului, în sensul câştigării sau menţinerii
limbajului. Reeducarea este diferenţiată, după cum se practică la copilul foarte mic, înainte de
vârsta de 2-3 ani sau după vârsta achiziţionării limbajului. De problema copiilor surzi se ocupă
logopezii şi ortofoniştii. Intenţia ortofoniei constă în a crea copilului surd conştiinţa fonologică,

7
prin toate mijloacele posibile, apoi, pornind de la această conştiinţă a limbajului vorbit, să realizeze
vorbire.
1.3.5.3 Noţiuni privind handicapul fiziologic al audiţiei
Auzul, respectiv senzaţia auditivă, este un fenomen complex care necesită existenţa şi sumarea
a două energii: vibratorie şi nervoasă, bioelectrică.
În toate manifestările vieţii de relaţie, fenomenul fizic sonor este reprezentat de o mişcare
ondulatorie, sinusoidală a moleculelor de aer, de modificări alternative de compresie şi de
decompresie ale mediului elastic aerian, de o vibraţie al cărui ritm variază în cadrul unor limite care
o fac aptă să fie captată de urechea umană.
Ca etalon al acestor schimbări de presiune, a mişcărilor vibratorii, se foloseşte în acustică o
unitate cunoscută sub numele de vibraţie dublă, de perioadă sau fază, de ciclu sonor.
Vibraţia dublă este definită de timpul în care particulele moleculare de aer execută mişcarea
sinusoidală.
Urechea normală a unui tânăr de 20 de ani, înregistrează toate fenomenele sonore cuprinse
între 16-32 000 vibraţii duble pe secundă. Toate sunetele cu frecvenţă mai mică de 16 vibraţii duble
pe secundă se numesc infrasunete şi ele nu sunt percepute de urechea omului.
Toate fenomenele sonore, care depăşesc 18 000 vibraţii duble pe secundă, sunt ultrasunete şi
captarea lor devine supărătoare şi chiar vătămătoare pentru ureche, care nu le mai înregistrează ca
senzaţii sonore, ci ca senzaţii dureroase.
Unitatea audiometrică este decibelul (db), care obiectivează pentru urechea umană creşterea
senzaţiei auditive în raport cu intensitatea sonoră. Fiziologic se poate aprecia că decibelul este cea
mai mică unitate de măsură cu care senzaţia sonoră poate diferenţia intensitatea unui sunet, în
mediu fără zgomot.
Câmpul auditiv uman posedă o zonă hipersensibilă cuprinsă între frecvenţele 250 şi 4 000
vibraţii duble pe secundă, având un maximum la frecvenţa de 3 000. Existenţa acestei zone
hipersensibile în frecvenţele vocii de conversaţie explică de ce acumetria fonică şi audiometria
vocală nu pot să depisteze pierderile moderate de auz existente în câmpul auditiv la frecvenţele de
250, 500, 1 000 şi 2 000 vibraţii duble.
Aceşti bolnavi, deşi au o pierdere de 20-25 decibeli la nivelul uneia din aceste frecvenţe, nu se
plâng de scăderea auzului decât în momentul în care un episod inflamator cataral nazofaringian şi
tubotimpanic adaugă încă o pierdere de 10-15 decibeli. Această pierdere mai mare de 30 decibeli în
zona frecvenţelor vorbirii curente are o mare importanţă pentru auzul practic şi social al oamenilor.
Auzul scade în raport cu vârsta şi declinul acestuia începe pentru sunetele acute după vârsta de
21 de ani. Din frecvenţele sonore de 8 000 vibraţii duble se pierd câte 10 decibeli cu fiecare 10 ani
de vârstă, iar din cele 4 000 vibraţii duble cât1 8,8 decibeli. În frecvenţa 2 000 se pierde un total de
13 decibeli, între 21 şi 50 de ani, iar în următorii 30 de ani un total de 27 decibeli, ceea ce revine la
9 decibeli pentru fiecare 10 ani.
Din cele expuse se înţelege că surditatea este un proces patologic dinamic, în care barierele
dintre sindromul de transmisie şi cel de recepţie sunt cu totul arbitrare şi în fiecare, factorii evoluţie
şi timp joacă un rol hotărâtor. În privinţa factorului timp, participarea lui în determinarea variatelor
aspecte hipoacuzie este ilustrată de otita catrală cronică cu surditate de transmisie, care în timp se
transformă într-o timpanolabirintoză cu surditate mixtă. O surditate prin traumă profesională
realizează la început o scăderea în “V” cu tulburări auditive limitate la anumite frecvenţe (4 000) ca
apoi, în timp, curba deficitului auditiv să se lărgească şi să cuprindă tot mai multe frecvenţe.
Procesul dialectic al scăderii funcţiei auditive este ilustrat cel mai sugestiv în presbiacuzie.
În concluzie, urechea este un analizator care funcţionează ca un tot unitar, în care activitatea
fiecărui segment se oglindeşte în scoarţa cerebrală, care intervine activ, reglând şi coordonând
activitatea periferiei.

8
1.3.5.4 Probleme ale protezării auditive
Definiţie: Proteza auditivă este sistem electroacustic portativ, utilizând calea aeriană şi/sau
osoasă şi/sau cartilaginoasă, destinat să amelioreze audiţia deficienţilor auditivi într-un mod
specific, adecvat capacităţii lor de percepţie şi toleranţă.
Protezarea auditivă este un demers extrem de pretenţios şi de complicat. În prezent sun o serie
de chirurgi otologi şi audioprotezişti care colaborează în domeniul protezării.
În principiu proteza acustică realizează o supleanţă senzorială deoarece repararea senzorială
este imposibilă. Aşadar o proteză auditivă trebuie să aibă în vedere cel puţin 3 obiective:
reabilitarea organului distrus, schimbarea naturii stimulului auditiv şi concretizarea stimulului.
Pentru realizarea acestora, fiecare proteză acustică modernă trebuie să aibă în structura ei
următoarele segmente: segmentul de intrare, de amplificare, de ieşire şi dispozitivul de alimentare
cu energie. Rolul fundamental al protezei este să amplifice stimulul. Exceptând anumite defecţiuni
care afectează sistemul de transmisie, cum ar fi distorsiunile sau zgomotul de fond (acufenele), o
proteză auditivă este în mod unic şi în întregime caracterizată prin posibilităţile ei de amplificare,
reprezentate în ultimă instanţă prin sunetul câştigat.
Obiectivele şi dificultăţile adaptării protezei
În surdităţile profunde obiectivul urmărit este de a se restitui senzaţia auditivă, ajutând
comunicaţia. În surdităţile lejere sau medii şi în presbiacuzie se urmăreşte ameliorarea înţelegerii
cuvintelor.
Protezarea este însoţită însă de un număr important de eşecuri. Cauza principală a eşecurilor o
constituie numărul mare de surzi care prezintă o degradare importantă a capacităţii de selecţie a
frecvenţelor, care se traduce printr-o proastă înţelegere a cuvintelor în zgomot. La această categorie
de surzi amplificarea are un efect pervers asupra selectivităţii. Cei care construiesc aparatură
proteică auditivă, ştiu că cea mai bună inteligibilitate se poate obţine prin amplificări relativ slabe
ale frecvenţelor în raport cu aspectul audiogramei tonale. La aceşti handicapaţi auditiv nivelul
optim al protezării se controlează cu ajutorul curbelor psiho-acustice care confirmă sau infirmă
nivelul auditiv cel mai confortabil cu puţinţă. De asemenea, la această categorie de bolnavi cu
surdităţi de percepţie, aparatura de protezare necesită o precauţie specială în timpul folosirii.
Dacă proteza nu este realizată şi folosită cu toată grija necesară, bolnavii au tendinţa de a
deschide potenţiometrele prea tare, având convingerea că, cu cât sunetul este mai puternic, cu atât
va putea auzi mai bine. Această amplificare excesivă produce însă o deteriorare a selectivităţii,
provocând cu timpul întâi disconfort auditiv, apoi o scădere severă a inteligibilităţii, iar în final
intoleranţă la proteză. Această deziluzie senzorială poate fi diminuată sau evitată prin reglarea
sunetului la ieşirea din aparat astfel încât: să fie respectată integral capacitatea de selectivitate a
urechii, să nu producă fenomenul de oboseală şi de intoleranţă şi să se respecte conţinutul
informativ al sunetelor care alcătuiesc cuvintele.
Pentru a obţine acest efect benefic, audioprotezistul va trebui să lucreze în şedinţe multiple şi
succesive cu cel protezat. Descrierea protezei va fi făcută după un examen fizic şi audiometric
minuţios la care se adaugă starea de plasticitate funcţională a hipoacuzicului.
Implanturi cohleare
Este o metodă de protezare rezervată surdităţilor profunde în care nervul cohlear rămâne totuşi
într-o foarte mică măsură funcţional. Anatomia sistemului auditiv favorizează implantul cohlear.
Cele două rampe (vestibulară şi timpanică) ale urechii interne sunt accesibile chirurgical, iar
terminaţiile nervoase sunt etalate a nivelul lamei spirale.
Principiul implantului cohlear este următor: un microfon extern, un sistem de tratare a
semnalului vocal care este transformat în influx electric capabil să stimuleze nervul, un sistem de
traversare a barierei cutanate prin fir sau dispozitiv de inducţie cu un curent de înaltă frecvenţă şi
unul sau mai mulţi electrozi plasaţi în vecinătatea nervului cohlear la distanţă mai mare sau mai
mică în interiorul sau în exteriorul urechii interne.

9
Din experienţa implantului cohlear, se constată următoarele beneficii: implantul cohlear
restabileşte funcţia de alertă auditivă, pune bolnavul în situaţia de a participa la comunicare, ajută la
structurarea logică intelectuală şi corectează componenta psihorigidă indusă de anxietatea non-
comunicării la care este obligat bolnavul.
Există două tipuri de implante:
- implantul monocanal este extracohlear. El se aplică la nivelul ferestrei ovale prin
intermediul unui sistem de telefon şi se foloseşte în cazurile în care există resturi auditive
bine definite. El dă rezultate recuperatorii medii, dar constante permiţând reactivarea alertei
auditive, percepţia cuvintelor, a intonaţiei, distingerea vocii (femeie sau bărbat),
recunoaşterea zgomotelor obişniute, a unor fraze simple după reeducare
- implantul multicanal este acela la care fiecare canal transportă informaţia pe o anume bandă
de frecvenţă.
Alegerea sistemului şi a modalităţii de implantare diferă de la caz la caz în funcţie de
profunzimea surdităţii, a situaţiei resturilor cohleare, a vârstei pacientului, a vechimii surdităţii şi a
stării intelectuale şi psihice a bolnavului. Alegerea sistemului de implant cohlear se face după un
complicat proces de stabilire a organizării tonotopice a neuronilor din nervul auditiv.
Rezultatul funcţional al implantului multicanal este condiţionat de memoria auditivă a
bolnavului. De aceea el este foarte eficient în surdităţile câştigate după formarea limbajului (în
special cele ale adultului).
1.3.5.5 Probleme fiziologice ale urechii interne ce afectează echilibrul
Funcţia echilibrului este integrată în categoria reflexelor de postură, respectiv în activitatea
complexă a reacţiilor motorii ale sistemului nervos central.
Echilibrul, înţeles ca o noţiune pur fizică, este starea de repaus a unui corp aflat sub acţiunea
unor forţe care se anihilează reciproc şi în mod perfect unele pe altele.
Definit din punct de vedere fiziologic, echilibrul nu poate fi considerat ca o stare de repaus
permanent, deoarece noţiunea aplicată la om se referă la un corp viu, ale cărui componente se
găsesc în permanentă activitate.
Într-o anume atitudine considerată ca o stare de echilibru perfect, corpul nostru suferă oscilaţii
continue. Menţinerea poziţiei de echilibru pentru o fiinţă vie compusă din segmente articulate nu
este posibilă decât dacă intervin o serie de contracţii musculare perfect coordonate, care să menţină
centrul de gravitate al corpului deasupra planului de susţinere.
Dacă alături de acest echilibru static luăm în considerare echilibru dinamic (echilibrul în mers),
constatăm că acesta este asigurat de o secvenţă de atitudini diferite care se succed ritmic, mai încet
sau mai repede. Forţele care intervin, respectiv greutatea corpului şi activitatea musculară care o
deplasează sau o reţin fiind întotdeauna aceleaşi, echilibrul în mişcare va fi obţinut prin
armonizarea perfectă a activităţii musculare care reglează deplasarea în funcţie de energie, de timp
şi de spaţiu, asigurând permanent între două atitudini determinate o perfectă echivalenţă a forţelor
prezente.
Noţiunea de echilibru este legată de aceea a unei coordonări a contracţiilor musculare.
Organele sau mecanismele care ţin sub comanda lor această activitate musculară şi intervin în
funcţia echilibrului său sunt: sensibilitatea superficială şi profundă, vederea şi labirinturile
vestibulare.
Comportarea funcţională a labirinturilor vestibulare poate fi interpretată ca fiind aceea a unui
organ tactil specializat. Diferitele mişcări şi poziţii ale capului reprezintă totalitatea excitaţiei, tot
atâţia stimuli transmişi prin intermediul lichidelor labirintice celulelor neurosenzoriale vestibulare.
Astfel, fiecare mişcare a capului provoacă deplasarea lichidului endolimfatic care excită
terminaţiile nervoase de la nivelul crestelor ampulare ale canalelor semicirculare, precum şi a
maculelor utriculo-saculare. Această funcţie de control a poziţiei capului în spaţiu, de semnalizare,
segmentul labirintic al aparatului vestibular o îndeplineşte aşadar prin sistemul celor trei canale
seicirculare şi a otoliţilor. Mişcările capului sunt coordonate în general cu mişcările corpului şi
reprezintă tot atâţia stimului externi care sunt integraţi la nivelul crestelor ampulare pentru

10
mişcările de rotaţie şi la nivelul maculelor utriculo-saculare pentru mişcările unghiulare. Deplasarea
capului în spaţiu presupune sumarea mişcărilor de rotaţie cu a celor unghiulare şi cu altele, astfel că
toate impulsurile care sosesc la canalele semicirculare şi la otoliţi sunt concomitente.
Prin intermediul nervilor semicirculari, ai nervilor uticulari şi saculari, aceşti stimuli ajung la
ganglionul nervos vestibular.
Rolul labirintului vestibular este de informare a centrilor nervoşi vestibulari de felul cum este
orientat în fiecare moment capul şi mişcările pe care le execută – ceea ce înseamnă că participă la
declanşarea reacţiilor care au drept scop să menţină capul în poziţie normală şi să păstreze astfel
permanenţa câmpului vizual.
Prin acelaşi mecanism de orientare, labirintul vestibular intervine în ansamblul activităţii
musculare care are drept efect echilibrul trunchiului şi extremităţilor, atât în starea de repaus cât şi
în mers.
Simultan se produce însă şi o informare importantă a centrilor nervoşi vestibulari, pornită atât
de la receptorii sensibilităţii profunde, tendino-musculo-articulari, cât şi de la cei vizuali.
În starea de echilibru există prin urmare o activitate nervoasă spontană stabilizată, cu deosebire
a canalelor semicirculare care prevalează asupra celei a aparatului otolitic. Activitatea canalului
semicircular extern este mai diferenţiată faţă de activitatea celorlalte canale, exercitând asupra
reacţiilor observate în labirintologia umană o influenţă preponderentă.
De la ganglionul nervos vestibular, această activitate bioelectrică spontană sub formă de
impulsuri nervoase repetate cu frecvenţă uniformă, ajunge pe calea fibrelor radiculare periferice ale
nervului vestibular la nucleii nervoşi vestibulari din bulb.
La nivelul acestora există, de asemenea, o permanentă activitate, acre ar fi mult tulburată dacă
influxurile emise de organul senzorial periferic ar înceta brusc. În continuare, regăsim această
activitate nervoasă la nivelul arcului nervos reflex stabilit cu nucleii moroti ai globilor oculari şi la
nivelul conexiunilor cu coarnele anterioare ale măduvei spinării. Aceasta este calea de comandă
pentru unele grupe de muşchi ce sunt destinate să întreţină un tonus permanent şi necesar.
Funcţia normală a labirinturilor vestibulare apare astfel ca un mecanism reflex.
Ori de câte ori această activitate nervoasă vestbulară este dereglată prin excitaţii supraliminare
– aşa cum se petrece în anumite boli – apare ameţeala sau vertijul labirintic, ca senzaţie subiectivă
şi conştientă care exprimă iritaţia formaţiunilor neurosenzoriale şi care este integrată cortico-
cerebral.
În plus, excitaţiile anormale ale crestelor ampulare din canalele semicirculare provoacă două
feluri de tulburări: unele care interesează musculatura globilor oculari şi care se obiectează prin
apariţia nistagmusului şi altele care interesează aproape toate grupele musculare ale corpului,
tulburări ce devin manifeste la proba braţelor întinse, la proba indicaţiei şi la aceea a mersului în
stea.

1.4 Sistemul vizual


1.4.1 Analiza structurală şi fiziologică a globului ocular
Analizorul vizual este format din trei segmente:
* segmentul periferic - ce primeşte excitaţiile exterioare specifice;
* segmentul informaţional - ce conduce informaţia între segmentul periferic şi cel central;
* segmentul central - ce transformă informaţia primită în senzaţie vizuală.
Segmentul periferic este format din globul ocular şi anexele sale - de protecţie şi de motilitate.
Globul ocular este organul de recepţie al analizorului vizual.
El are forma unei sfere cu neregularităţi şi care prezintă un diametru antero-posterior de ≈ 25-
26 mm şi un diametru transversal, respectiv vertical de 23-24 mm.
Axul antero-posterior este un diametru care trece prin centrul ochiului şi se numeşte ax al
ochiului.

11
Din punct de vedere anatomic globul ocular este alcătuit din trei pături suprapuse (sclerotica şi
corneea, coroida, retina), care formează peretele globului şi din mediile transparente (umoarea
apoasă, cristalinul, umoarea vitroasă), care participă la combinarea sistemelor optice şi la formarea
imaginii pe retină.
Totalitatea mediilor optic transparente care participă la formarea imaginii optice pe retină sunt,
în sens pozitiv (de la stânga la dreapta) de propagare a radiaţiei luminoase, corneea, umoarea
apoasă, cristalinul, umoarea vitroasă. Pentru analiza optică a procesului de formare a imaginii
prin globul ocular trebuie cunoscuţi parametrii optico-geometrici ai acestor medii transparente şi de
asemenea gradul de motilitate şi tipul mişcării efectuate de globul ocular şi de sistemul musculator
necesar în procesul de acomodare.
Ca atare aceşti parametrii optico-geometrici şi de asemenea caracteristicile anatomice şi
fiziologice ale elementelor constructive ale globului ocular, au fost adoptate din observaţiile
medicale.
Dintre elementele cele mai importante din construcţia şi funcţionarea globului ocular,
cristalinul este cel care prezintă un interes major, atât din punct de vedere fiziologic cât şi din
punct de vedere tehnologic, pentru că el este cel care se pretează cel mai bine la procesul de
protezare. El are forma unei lentile biconvexe şi este situat într-un plan frontal, între iris (diafragma
pupilară a globului ocular) şi umoarea vitroasă, într-o zonă numită fossa patellaris.
Cristalinul este menţinut în această poziţie de către un sistem de fibre, care alcătuiesc
ligamentul suspensor al cristalinului, numit zonula lui Zinn .
Din punct de vedere optico-funcţional, cristalinul este complet transparent şi ne-vascularizat,
din punct de vedere chimic este alcătuit din materii albuminoase coagulate, apă şi foarte puţine
săruri minerale, iar din punct de vedere anatomic este format dintr-o membrană, un strat de celule
epiteliale, o substanţă amorfă şi fibrele cristaliniene.
Cristalinul reprezintă mediul optic cel mai important al globului ocular deoarece prezintă
proprietatea de a-si modifica razele de curbură ale suprafeţelor sale, putând astfel să-si modifice
puterea dioptrică. Această proprietate a cristalinului, gratie căreia se pot observa, la fel de clar şi
net, obiectele situate la distante diferite fată de globul ocular, se numeşte ACOMODATIE. In
procesul de acomodaţie intervin trei “elemente de construcţie” şi respectiv “de funcţionare”:
muşchiul ciliar, zonula lui Zinn şi elasticitatea cristalinului. Mecanismul acomodaţiei se bazează
deci, pe modificările razelor de curbură ale dioptrilor cristalinului, care au ca rezultat schimbarea
refracţiei oculare, în sensul formării imaginii doar pe retină, indiferent de poziţia obiectului fată de
globul ocular. In globul ocular, cristalinul are o formă lenticulară determinată de această zonulă a
lui Zinn, ce îi asigură acestuia o poziţie fixă şi exercită în acelaşi timp o tracţiune radială asupra sa,
forţându-l să ia o formă turtită.
Observaţie: Forma turtită corespunde stării de repaus a cristalinului, când globul ocular este
adaptat pentru vederea la infinit.
Muşchii ciliari care participă la mecanismul de acomodare, sunt supuşi pe rând la procese de
contracţie şi relaxare, rezultatul acestora fiind o continuă mişcare de modificare a refracţiei
oculare, datorită puterii dioptrice diferite a cristalinului în aceste condiţii. Dintre cele două porţiuni
ale muşchiului ciliar, rolul principal îl joacă zona circulară; zona longitudinală având mai mult rol
de susţinere a contracţiei fibrelor circulare.
In procesul de acomodaţie se produce simultan şi o micşorare a pupilei - iris, modificare ce
poartă numele de mioză (necesară reducerii aberaţiilor geometrice şi cromatice). După cum se poate
observa din fig.4., zonele haşurate reprezintă irisul şi cristalinul fără acomodare, iar liniile groase
prezintă poziţia ocupată de acestea când ochiul este acomodat.
Acomodaţia este un act involuntar, prompt, simultan şi în acelaşi grad pentru ambii globi
oculari, însoţit la rândul său de un alt mecanism şi anume de convergenţă (necesară pentru ca
ambii ochi să fixeze obiectul). Intre acomodaţie şi convergentă există o relaţie de proporţionalitate
şi anume cu cât acomodaţia este mai puternică, cu atât convergenta este mai pronunţată.
Acomodatia, convergenta şi mioza sunt trei funcţii importante ce participă la formarea corectă a
imaginii pe retină dar şi la solicitările permanente asupra cristalinului.

12
Acomodatia, efortul pe care îl face ochiul pentru a putea conjuga diferitele poziţii ale
obiectelor, cu acelaşi plan imagine - retina, se măsoară în dioptrii (1 dpt. = 1 m-1). Pentru ochiul
emetrop (normal optic), cantitatea maximă de acomodatie stabileşte poziţia punctului proximum P,
iar punctul remotum R caracterizează refracţia statică a globului ocular.
Astfel, amplitudinea acomodaţiei este determinată ca diferenţa dintre valorile distantelor
măsurate de la ochi până la cele două puncte principale P şi R.
Din fig.5. se poate observa că, cercul mare trece prin centrele de rotaţie ale ambilor ochi, iar
unghiurile de variaţie în procesul de convergentă, ce însoţeşte mecanismul acomodaţiei, sunt: γ =
unghiul de convergentă, φ = unghiul de orientare; AS = unghiul de rotaţie laterală al ochiului
stâng, AD = unghiul de rotaţie laterală al ochiului drept.
Dacă acomodatia, faţă de care convergenţa prezintă directă proporţionalitate, se măsoară în
dioptrii (1m-1), atunci cea din urmă, convergenţa, se măsoară în unghi metrici (adică la o distantă
de un metru, acomodatia este de 1 dioptrie iar convergenta de 1 unghi metric).
Din testele efectuate pe loturi de pacienţi, s-au putut demonstra dependentele proceselor de
acomodaţie şi convergenţă, cu vârsta subiectului, distanţa interpupilară şi de amplitudinea de
acomodare, ca în graficul din fig.6.
Puterea de acomodare este definită în funcţie de doi factori: contracţia muşchiului ciliar şi
modificarea volumică a cristalinului datorită elasticităţii sale.
Dacă contracţia muşchiului ciliar rămâne, în medie, aceeaşi tot timpul vieţii, modificarea
volumică a cristalinului devine din ce în ce mai greu de realizat, din cauza scăderii elasticităţii sale
odată cu înaintarea în vârstă. Cristalinul este un organ care evoluează tot timpul vieţii, prin adăugare
de noi straturi de fibre, spre exteriorul său.
Deoarece este închis într-o capsulă, care nu-i permite creşterea de volum ci doar modificarea
formei în limitele aceleiaşi valori, această adăugare de fibre noi cristaliniene, la periferie, provoacă
acumularea - spre centrul acestuia - a fibrelor mai bătrâne şi mai degradate.
Aceste fibre din centrul cristalinului, în timp, se subţiază, se sclerozează şi îşi pierd
elasticitatea, formând un fel de nucleu rigid, dur şi transparent. Acest nucleu îngreunează
modificările de acomodare ale cristalinului, cu atât mai mult cu cât este mai voluminos, adică cu cât
vârsta este mai înaintată. Se prezintă, în experimentele medicale, că procesul de acomodaţie scade
odată cu creşterea vârstei, ca în fig.7. Starea normală de vedere a globului ocular este determinată
de lipsa anomaliilor acomodaţiei. Aceste anomalii sunt determinate de cauze fiziologice dar şi
patologice cum ar fi: paralizia acomodatiei (scăderea parţială sau totală a amplitudinii
acomodative) ce se datorează parezei sau paraliziei complete a muşchiului ciliar sau spasmul
acomodatiei (stare de contracţie exagerată a muşchiului ciliar).
Tipul de paralizie de acomodaţie apare datorită: contuziilor pe globul ocular, intoxicaţiilor sau
difteriei, iar spasmul acomodaţie - datorită stării de încordare a muşchiului ciliar timp îndelungat.

1.4.2 Analiza fiziologică şi patologică a cristalinului natural


1.4.2.1. Cristalinul
Din studiile medicale efectuate asupra cristalinului natural, s-a stabilit că această “lentilă
convergentă” a globului ocular, este formată dintr-o masă cristalină, transparentă şi o substanţă
amorfă interfibrilară, învelite într-o capsulă numită cristaloidă. Acesta este sustinut, asa cum s-a
arătat de zonula lui Zinn prin intermediul fibrelor zonulare (de lungime 2-40 µm) şi care participă
la procesul acomodatiei. Conţinutul în apă al cristalinului natural este de cca. 60%, restul de 40%
fiind constituit din albumine (35%), grăsimi (2%), glutation, fermenţi, vitamine, etc. Conţinutul în
apă este cel care asigură transparenta şi elasticitatea cristalinului, creşterea sau reducerea
procentelor de mai sus duce la pierderea transparentei cristalinului.
Metabolismul cristalinului este, pentru aceasta, deosebit de complex, la el participând activ -
absorbţia şi eliminarea de vitamine (vitamina C, B2), oxigen, potasiu, calciu, etc. Patologia
cristalinului se reduce la tulburările de transparentă - numite cataracte şi în deplasările sau
traumatismelor sale - numite luxatii sau subluxatii.

13
1.4.2.2 Cataractele
Cataractele se clasifică din punct de vedere etiologic în, cataracte congenitale şi câştigate
(primitive, patologice, complicate traumatice şi secundare).
In condiţii normale, cristalinul, susţinut de către zonulă, este poziţionat aşa fel încât, axa sa
optică să coincidă cu axa optică a globului ocular. In condiţii anormale de funcţionare el poate
părăsi această poziţie, deplasându-se mai mult sau mai puţin complet, datorită unei conformaţii
anormale sau a unor rupturi ale zonulei, consecutivă unui traumatism sau a unui factor patologic
intra-ocular.
Din punct de vedere etiologic se deosebesc:
* deplasări congenitale;
* deplasări datorate traumatismelor;
* deplasări patologice sau spontane.
Din punct de vedere anatomic se deosebesc:
* deplasări parţiale (cristalinul, deşi deplasat rămâne în câmpul pupilar);
* deplasări totale - luxaţiile cristaliniene (cristalinul părăseşte câmpul pupilar).
In unele cazuri cristalinul poate fi deplasat în camera anterioară, în vitros sau chiar sub retină,
sau expulzat complet din globul ocular, în cazul unor traumatisme cu ulcere perforate ale corneei.
Dacă cristalinul luxat este lăsat în interiorul globului ocular, acesta poate forma aderente şi nu mai
poate fi separat de globul ocular decât prin distrugere.
O metodă de tratament uzuală, constă în redresarea sau corecţia poziţiei (în cazurile posibile),
dar în cele mai multe cazuri extracţia cristalinului şi înlocuirea sa cu un cristalin artificial
reprezintă unica variantă.

1.4.3 Analiza fizologică şi patologică a vederii binoculare


1.4.1. Vederea binoculară
Prin noţiunea de vedere binoculară se înţelege caracteristica pe care o prezintă cortexul vizual
de a suprapune senzaţiile vizuale mono-oculare, plane, transmise de cele două retine într-o singură
senzaţie unică determinând astfel perceperea celei de a treia dimensiune a spaţiului, profunzimea.
De asemenea s-a constat că vederea binoculară este un proces care se bazează pe un substrat
morfo-funcţional înnăscut şi transmis genetic, dar care se dezvoltă progresiv mai mult sau mai puţin
în funcţie de condiţiile de viaţă, în primii ani, printr-un proces de acumulare, sistematizare şi
perfecţionare, odată cu maturizarea sistemului vizual. Având în vedere cele trei sub-sisteme
componente ale sistemului vizual (periferic receptor, intermediar transmitere, central de analiză), s-
a constatat că sub-sistemul central este cel mai important atât din punct de vedere cantitativ cât şi
calitativ.
De aceea senzaţia de profunzime este stabilită de către sistemul central de analiză prin
informaţia ce provine de la vederea binoculară.
Privind din punct de vedere al reprezentării mecaniciste a mişcărilor globilor oculari aceasta
este realizată cu ajutorul unor “scripeţi”, “pârghii” şi “lagăre de rotaţie” sau de “translaţie”
Vederea binoculară este realizată prin trei “pârghii” importante ale sistemului vizual care
determină obţinerea unei imagini cu efect tridimensional. Aceste componente care contribuie la
formarea imaginii stereoscopice sunt: câmpul vizual binocular, suprapunerea anatomică a
imaginilor realizate pe retine şi fuziunea senzorială.
Câmpul vizual binocular conferă o percepţie tridimensională a spaţiului, o acuitate vizuală
mai bună şi o localizare spaţială cu mai multă precizie.
Câmpul vizual binocular este determinat de partea centrală a întregului câmp vizual dat de
fiecare glob ocular. Întinderea unghiulară a câmpului vizual binocular este de aproximativ 1300,

14
partea monoculară fiind reprezentată de o zonă sub formă de semilună înspre partea temporală cu o
întindere unghiulară de aproximativ 250.
În analiza vederii binoculare a unui subiect interesează în mod deosebit câmpul vizual, cu
punctele corespondente retinian, diplopia fiziologică, horopterul de fixaţie şi nu în ultimul rând aria
Panum.
Punctele corespondente retinian sunt puncte de pe cele două retine pe care se proiectează
imaginea obiectului fixat, aflat în acelaşi câmp vizual comun. Dacă cei doi ochi formează în acelaşi
mod imaginea finală şi axele lor vizuale se intersectează într-un punct numit punct de fixaţie unic,
aflat suficient de departe, atunci pe fiecare din cele două retine se formează imagini identice ale
obiectului.
In acelaşi context se poate defini: axa vizuală principală dreapta care uneşte punctul de fixaţie
cu foveea centralis, trecând prin centrul optic al ochiului şi respectiv axa vizuală secundară
dreapta care uneşte obiectul nefixat cu imaginea retiniană, trecând prin centrul optic al ochiului.
In localizarea spaţială fiecare punct retinian stimulat se orientează după axa vizuală care îi este
proprie, secundară sau principală.
Dacă se vor stimula două puncte retiniene simetrice faţă de fovee, în cei doi globi oculari,
atunci procesul de localizare spaţială se va realiza în aceeaşi direcţie (J.Muller 1826).
Într-o experienţă simplă realizată de Hering s-a putut arăta că, atunci când cele două imagini
ale unui obiect ajung pe o pereche de puncte corespondente, acesta este văzut simplu, iar în spaţiul
subiectiv, punctele corespondente au aceeaşi localizare spaţială.
Modelul geometric al punctelor corespondente se bazează pe faptul că însăşi cele două macule
sunt prin definiţie zone de puncte corespondente. Dacă cei doi globi oculari se află în poziţie
primară, atunci meridianele orizontale sunt corespondente, cu o uşoară înclinare înspre zona
inferioară şi externă de aproximativ 0,50, iar meridianele verticale prezintă o uşoară divergenţă
înspre zona inferioară de 20. Folosind aceste axe se pot stabili, pentru fiecare punct retinian, care
sunt perechile corespondente între un ochi şi celălalt.
Diplopia fiziologică se explică în cazul în care, dacă obiectele din spaţiu sunt privite binocular,
ele sunt percepute simplu, deoarece imaginea lor se formează pe zone corespondente de pe retină.
O consecinţă a acestui proces este că dacă obiectul din spaţiul vizual îşi va forma imaginea în zone
de puncte retiniene ne-corespondente atunci el va fi observat într-un proces de diplopie fiziologică.
Diplopia fiziologică poate fi de două feluri: diplopie încrucişată şi respectiv diplopie omonimă.
După cum se poate observa din figura alăturată dacă un obiect este mai aproape (D) de globul
ocular decât obiectul fixat (F) atunci diplopia va fi încrucişată, iar dacă obiectul este văzut mai
departe de ochi decât obiectul fixat, atunci diplopia este omonimă.
Deoarece este un factor important de orientare spaţială şi apreciere a reliefului diplopia
fiziologică are o mare importanţă atunci când depăşeşte limitele normale şi poate constitui un
proces de reeducare orto-optică pentru strabisme sau sisteme vizuale cu deficienţă de fuziune.
Fuziunea la nivelul cortexului vizual are loc atunci când imaginea este percepută pe puncte
corespondente retiniene şi respectiv ea nu are loc atunci când imaginea deşi se formează
corespunzător pe retină ea nu este definită de puncte sau nici măcar zone corespondente.
Horopterul de fixaţie este locul geometric comun al tuturor punctelor din spaţiul sferic
tridimensional înconjurător care îşi proiectează, la un anumit moment dat, imaginea pe puncte
retiniene corespondente.
Altfel spus acest horopter reprezintă suprafaţa sferică din spaţiu în care obiectele existente în
această zonă sunt observate în procesul vederii binoculare.

In reprezentarea plană a acestui spaţiu, sub forma unui cerc (cercul Vieth-Muller 1818-1826),
ce trece prin punctul de fixaţie şi centrul optic al celor doi ochi, obiectele situate în afara
horopterului de fixaţie îşi formează imaginea în zone retiniene ne-corespondente.
Obiectele mai apropiate îşi vor forma imaginea pe zone ale retinei temporale la ambii ochi şi
vor fi văzute în diplopie fiziologică heteronimă, iar cele mai îndepărtate îşi vor forma imaginea pe
zone ale retinei nazale şi sunt văzute în diplopie fiziologică omonimă.

15
Pentru că această primă variantă de horopter nu îndeplinea toate condiţiile necesare unei
măsurări corecte, s-a înlocuit acesta prin cercul longitudinal real prin care toate punctele situate pe
horopter au unghiuri vizuale egale, pentru cei doi ochi, adică se află la distanţă egală faţă de fovee
şi sunt fuzionate cortical.

De asemenea se poate observa, din experienţele efectuate de Hering şi Helmholtz, că practic


forma horopterului variază în raport cu distanţa la care se fixează obiectul.
Astfel, dacă punctul de fixaţie se află mai aproape de 2 m, cercul horopteric va avea forma unei
linii curbe cu concavitatea dispusă spre subiect; dacă punctul de fixaţie se află exact la distanţa de 2
m, atunci curba horopterului devine rectilinie; dacă punctul de fixaţie se află mai departe de 2 m şi
convergenţa diminuă, atunci curba horopterului va avea convexitatea orientată spre subiect.
Această formă variabilă a cercului horopter de fixaţie în raport cu direcţia de vedere şi cu
distanţa de fixaţie stabileşte faptul că acest proces de corespondenţă retiniană variază şi ea în timp
şi de asemenea că nu este legată de un anumit element anatomic al sistemului vizual, ci doar de un
factor funcţional dinamic. Se impune astfel următoare concluzie referitoare la corespondenţa
retiniană care nu se realizează punct cu punct în baza simetriei celor două retine, ci zonă cu zonă.
Zonele de corespondenţă îşi modifică mereu forma, orientarea şi localizarea, în limite totuşi mici,
datorită mişcărilor globilor oculari.
Aria Panum (1858) se defineşte ca o suprafaţă zonală în jurul cercului horopter şi care
stabileşte faptul că relaţia dintre punctele corespondente nu trebuie să se limiteze doar la
configuraţia anatomică ci trebuie să se ţină cont şi de punctele aflate în zonele adiacente, vecine şi
care sunt excitate prin “simpatie” cu cele direct excitate.
De aceea, în practica curentă, se înlocuieşte termenul de puncte corespondente retiniene cu
acela de cerc senzitiv corespondent sau arii corespondente retiniene (ariile lui Panum). După cum
se poate observa, există în spaţiu o zonă situată de o parte şi de alta a horopterului în care nu se
manifestă diplopia chiar dacă imaginea unui punct (A) nu se realizează pe elemente retiniene strict
corespondente ci pe o zonă fuzională.
Dacă două puncte sunt situate la distanţă inegală de subiect şi sunt privite binocular, separaţia
lor unghiulară determină o anumită disparitate retiniană. Dacă această disparitate este mare, fixarea
unuia din cele două puncte duce la vederea celui de al doilea în diplopie fiziologică, iar dacă se
reduce progresiv disparitatea şi cele două puncte se află în interiorul ariei Panum şi deci se află la o
oarecare distanţă între ele, acestea nu mai sunt văzute dublu (diplopic). Această mică disparitate
constituie stimulul necesar şi suficient pentru a produce senzaţia reliefului.
Distanţa care separă pragul critic al diplopiei de pragul stereoscopic determină parcursul
stereoscopic.
Dacă se continuă mişcarea de deplasare a celor două puncte se poate ajunge la apariţia din nou
a diplopiei, dar opusă primei disparităţi.
Distanţa care separă diplopia de un sens de diplopia de sens opus stabileşte toleranţa maximă a
fuziunii binoculare, în final a horopterului geometric, iar în acest caz aria fuzională Panum este cu
atât mai mare cu cât se îndepărtează punctul de fixaţie.
Pentru un punct situat foarte aproape de fovee, mărimea ariei fuzionale este 6-15’ arc de cerc
(Ogle); pentru o zonă aflată la cca. 10-150 de fovee, întinderea ariei fuzionale este de 30-40’ arc de
cerc. Se admite deci, că vederea binoculară poate să se stabilească între foveea unui ochi şi un alt
punct retinian situat la o distanţă de până la 3 mm în vecinătatea foveei celuilalt ochi, aceasta
deoarece reprezentarea corticală a punctelor cores-pondente nu se face într-o singură celulă
neuronală unică, ci în câmpuri vecine aflate în conexiune.
Nistagmusul
Pentru că funcţionează sinergic şi pentru că scopul final este ca imaginea obţinută de subiect, a
spaţiului 3D din mediul înconjurător, să fie stereoscopică cu caracteristici de relief sau profunzime,
se poate considera că ambii ochi formează un sistem unitar – un singur organ senzorial.

16
In stare normală această coordonare este ideală, perfectă, iar tulburările care implică
coordonarea, constituie dezechilibre oculomotorii.
1.4.3.2 Musculatura şi mişcările globului ocular
Globii oculari se menţin în orbită datorită poziţio-nării, inserţiilor şi mişcării muşchilor oculari
extrinseci.
La aceasta se mai adaugă ţesutul adipos care împiedică deplasarea posterioară, în timp ce
pleoapele, vasele şi nervii retrobulbari, împiedică deplasarea anterioară. Muşchii motori ai globului
ocular, cu excepţia oblicului mic, au inserţia de fixare în vârful orbitei, în jurul găurii optice, pe
teaca nervului optic şi tendonul lui Zinn, un cordon fibros, scurt, rezistent, care ocupă partea cea
mai largă a despicăturii sfenoidale. Inserţia mobilă a celor patru muşchi drepţi se face printr-un
tendon, lăţit ca o panglică, pe scleră, în apropierea limbului corneean, la distanţe diferite de el şi
anume: dreptul intern la 5,5 mm de limb, dreptul inferior la 6,5 mm, dreptul extern la 7 mm, iar
dreptul superior la 7,5 mm. Inserţiile muşchilor drepţi externi şi drepţi interni sunt paralele cu
limbul corneean, în timp ce inserţiile dreptului superior şi dreptului inferior sunt oblice faţă de limb,
marginea lor internă fiind mai aproape de cornee, de unde rezultă acţiunea complexă a acestor doi
muşchi.
Muşchii oblici sunt numiţi în acest fel deoarece au o direcţie oblică faţă de axul globului
ocular. In acest caz inserţia fiziologică fixă a oblicului mare se poate considera “scripetele” său
situat în unghiul supero-intern al orbitei, iar inserţia lui mobilă se face printr-o linie oblică pe
cadranul supero-extern al segmentului posterior al globului ocular.
Oblicul mic îşi are inserţia fixă în unghiul infero-intern al orbitei, pe marginea osoasă a
orificiului superior al canalului lacrimo-nazal, iar pe glob se inserează în emisfera lui posterioară, în
sfertul infero-extern.
Muşchii oblici formează o centură care înconjoară globul ocular în zona lui mediană.
Toate mişcările globului ocular se fac în jurul unui punct fix, situat la 13,5 mm în spatele
polului anterior, pe axul antero-posterior al globului (centrul de rotaţie). Mişcările de lateralitate
înspre afară (abducţie) sau înspre înăuntru (adducţie) se fac în jurul axei verticale. Mişcările de
verticalitate, de ridicare şi coborâre a ochiului, se fac în jurul axei transverso-frontale, iar cele de
rotaţie, prin care extremitatea superioară a meridianului vertical corneean este înclinată în afară sau
înăuntru, se efectuează în jurul axei antero-posterioare.
Mişcările globilor oculari nu sunt efectuate de un singur muşchi; fiecare mişcare fiind
rezultatul acţiunii mai multora, unul din ei având un rol principal şi preponderent.
In mişcările de abducţie a globului, rolul dominant îl are dreptul extern, dar dacă
amplitudinea unghiulară a mişcării depăşeşte valoarea de 400, muşchii oblici intră în acţiune şi
“întăresc” acţiunea dreptului extern.
In mişcarea de adducţie muşchiul drept intern are acţiunea principală, dar pentru a acţiona
sinergic, intră în acţiune, în acelaşi timp şi muşchii drepţi superiori şi inferiori pentru a mării
amplitudinea adducţiei.
In mişcările de coborâre principale ale globului ocular, dreptul inferior acţionează sinergic
cu oblicul mare.
Mişcările oblice în sus sau în jos ale globului ocular, acesta fiind în abducţie, dreptul extern şi
dreptul superior lucrează sinergic, iar când este în mişcare de adducţie, dreptul intern “modifică”
acţiunea oblicului mic care devine ridicător şi oblicului mare care devine coborâtor. Deci, muşchii
oblici au o acţiune de rotaţie în mişcarea de abducţie, iar când sunt în adducţie ei devin ridicători
sau pur coborâtori, acţionând sinergic.
Se poate concluziona că mişcarea de ridicare a globului ocular se datorează dreptului superior
şi oblicului mic, coborârea este datorată dreptului inferior şi oblicului mare, rotaţia externă se
efectuează de către dreptul inferior şi oblicul mic, iar rotaţia internă se realizează de către dreptul
superior şi oblicul mare. Mişcările celor doi globi oculari sunt simultane şi legate între ele, sistemul
musculator extrinsec al fiecărui ochi nu se contractă izolat determinând mişcări asociate, bilaterale,
simultane, realizând un sistem vizual unic.

17
Mişcările simultane ale globilor oculari pot fi imobilizate asupra obiectului fixat, dar această
imobilizare este relativă deoarece există mici oscilaţii produse de nistagmusul de fixaţie.
Din punct de vedere al mişcărilor oculare se poate efectua analiza acesteia în două etape şi
anume: static şi dinamic.
Din punct de vedere static se definesc pentru globii oculari următoarele poziţii anatomice şi
fiziologice: poziţia anatomică de repaus, poziţia fiziologică de repaus, poziţia disociată fără
fuziune şi poziţia de fixaţie.
Poziţia anatomică de repaus apare atunci când ochii nu sunt supuşi la nici un stimul şi
depinde numai de condiţiile anatomice, forma şi mărimea orbitelor, dimensiunea globului ocular,
inserţii musculare şi mărimea ligamentelor. Această poziţie nu este posibilă în starea vivo a
subiectului ci doar în starea de vitro şi pentru formarea imaginilor nu are nici o importanţă clinică.
Poziţia fiziologică de repaus reprezintă poziţia globilor oculari în timpul somnului profund
sau a anesteziei generale, când nu acţionează nici un stimul asupra musculaturii oculare. De
asemenea nu are nici o importanţă clinică pentru studierea formării imagini normale.
Poziţia disociată fără fuziune se manifestă atunci când globii oculari privesc drept înainte,
fără a face fixaţie pe vreun obiect din spaţiu, iar axele lor vizuale sunt paralele, poziţia de repaus
este menţinută doar de tonusul muscular.
Asupra ochilor, în acest moment acţionează toţi stimulii în afară de cei ai fuziunii. Suprimarea
procesului de fuziune prin ocluzie, nu determină apariţia stării de repaus, decât dacă ocluzia
durează mai mult timp (de ordinul zilelor).
Poziţia de fixaţie apare în cazul în care ochii privesc un anumit obiect din mediul înconjurător,
ei poziţionându-se doar prin rotaţia muşchilor oculari şi converg astfel încât axele lor vizuale se
întâlnesc la suprafaţa obiectului fixat şi câte o imagine a acestuia se formează pe punctele
corespondente ale fiecărei macule. In acelaşi timp cu fixaţia ochii realizează şi procesul de
convergenţă ceea ce determină ca pentru obiecte mai apropiate şi gradul de convergenţă să fie mai
mare. Această mişcare a globului ocular de orientare spre obiect şi observare concentrată a acestuia
poartă numele de fixaţie. Punctul în care se întâlnesc axele vizuale se numeşte punctul de fixaţie,
iar liniile care unesc cele două macule poartă numele de linii de fixaţie.
Întotdeauna analiza şi măsurarea clinică a echilibrului oculo-motor porneşte de la poziţia
primară de fixaţie atunci când ochii, consideraţi ca fiind în poziţia primară, privesc la infinit un
obiect situat la înălţimea ochilor, capul fiind în poziţie strict verticală. Modul în care este aşezat
globul ocular în orbită şi modul în care el se mişcă, în toate direcţiile, în interiorul ei a determinat
ca această mişcare să fie numită articulaţie bulbară.
Mişcarea globului datorată muşchilor extrinseci poate fi considerată şi ca efect a contracţiei
musculare ce se resimte practic numai la nivelul globului ocular.
Centrul de rotaţie al globului ocular se află la o distanţă de 13,5 mm de cornee, în vitros şi la
distanţa de 10,5 mm de polul anterior.
Toate mişcările globului ocular se realizează în jurul acestui punct şi după trei axe principale
dar care sunt fixe în raport cu planul lui Listing.
Planul Listing este planul frontal care trece prin centrul de rotaţie al globului ocular atunci când
ochii sunt în poziţie primară.
Mişcările de rotaţie se execută fie în jurul axei orizontale Ox (mişcări verticale de ridicare şi
coborâre), fie în jurul axei verticale Oz (mişcări orizontale de abducţie şi adducţie), fie în jurul axei
antero-posterioare Oy (mişcări giratorii de extorsiune şi intorsiune) mai rare şi de mai mică
amplitudine.
Zona din spaţiu pe care o vizualizează globul ocular este câmpul de privire şi este câmpul
rezultat din ansamblul tuturor punctelor din spaţiu pe care un ochi mobil le poate fixa succesiv.
In general câmpul de privire este constituit sub formă circulară, cu unghi solid de 45-50 0 în
jurul punctului de fixaţie, cu o depresiune infero-internă, care corespunde piramidei nazale.
Globii oculari realizează mişcări monoculare şi binoculare, ce se manifestă ca procese
complexe, unice sau simultane, cu un grad foarte ridicat de coordonare şi corespondenţă. Chiar
dacă sunt denumite mişcări monoculare ele sunt în realitate tot mişcări binoculare coordonate şi

18
complementare, punând în funcţiune toate grupele de muşchi, asociind contracţia unora cu
relaxarea altora.
Acţiunea fiecărui muşchi variază în funcţie de poziţia globului ocular în momentul impulsului
de contracţie, fapt pentru care se poate considera şi defini pentru fiecare dintre muşchi, următoarele
acţiuni:
 acţiune în poziţia primară;
 acţiune în poziţia secundară (mişcarea globului ocular într-o poziţie cardinală);
 acţiune terţiară (mişcarea globului ocular într-o poziţie oblică).
Mişcările globilor oculari sunt realizate de un grup de şase muşchi: patru drepţi şi doi oblici ce
pot fi grupaţi în trei perechi de muşchi de acţiune-reacţiune.
Muşchii din perechea I-a (formată din dreptul extern şi dreptul intern) au acţiune fiziologică
simplă, orizontală doar în jurul axei ZZ’, acţiunile verticale fiind nule sau chiar neglijabile şi atunci
când ochiul este în poziţie secundară sau terţiară.
Muşchii din perechea a II-a (formată din dreptul superior şi dreptul inferior) au acţiune
fiziologică mai complexă.
Atunci când ochiul este în poziţie primară, direcţia axei antero-posterioară a ochiului face cu
direcţia muşchilor drepţi verticali un unghi de 230; astfel, în poziţie primară, perechea a II-a are
acţiune verticală, dar şi uşoară adducţie şi mişcare giratorie de intorsiune pentru dreptul superior şi
extrosiune pentru dreptul inferior. In poziţie secundară, dacă ochiul este în abducţie la 230, atunci
axa globului coincide cu direcţia de acţiune a muşchiului, iar acţiunea va fi numai verticală. Dacă
abducţia depăşeşte 230 , atunci acţiunea verticală se diminuează şi se adaugă din nou acţiunea
orizontală şi giratorie. Dacă ochiul este în adducţie la 670, axa ochiului este perpendiculară pe
direcţia de acţiune a muşchiului, acţiunea verticală devine nulă, iar acţiunea giratorie devine
maximă în jurul axei YY’. Dar o adducţie de 670 nu poate fi niciodată realizată, căci adducţia nu
depăşeşte în medie unghiul de 450 .
Astfel, pentru perechea a II-a de muşchi acţiunea nu poate fi niciodată numai giratorie, în mod
normal amplitudinea mişcărilor oculare este slabă şi adducţia şi abducţia nu depăşeşte 200, iar
ridicarea se permite doar pe un unghi de aproximativ 150 (numai mişcarea de coborâre atinge 35-
400). Pentru unghiuri necesare mai mari de privire subiectul va fi nevoit să întoarcă capul.
La muşchii din perechea a III-a (marele şi micul oblic) în poziţie primară, axa globului şi axa
acestora, fac între ele un unghi de 510, acţiunea lor fiind atât verticală cât şi giratorie de coborâre şi
intorsiune pentru marele oblic, de ridicare şi extorsiune pentru micul oblic. În abducţie de 39 0, axa
globului devine perpendiculară pe aceea a muşchiului, iar acţiunea giratorie este maximă de
intorsiune pentru marele oblic şi extorsiune pentru micul oblic, în timp ce acţiunea verticală este
nulă. În adducţie de 510, axa globului coincide cu axa muşchiului, iar acţiunea verticală va fi
maximă, iar cea giratorie va fi nulă.
Astfel dreptul superior determină ridicarea globului ocular în abducţie şi o rotaţie internă în
procesul de adducţie. Dreptul inferior determină coborârea globului ocular în abducţie şi rotaţia
acestuia în direcţie internă în adducţie.
Marele oblic determină coborârea globului ocular în adducţie şi rotaţia internă în abducţie.
Micul oblic determină ridicarea globului ocular în adducţie şi rotaţia externă în abducţie.
Ridicarea globului ocular este dată de dreptul superior şi micul oblic; coborârea, de dreptul
inferior şi marele oblic; rotaţia externă, de dreptul inferior şi micul oblic; rotaţia internă, de
dreptul superior şi marele oblic.
Nevoia de a menţine o vedere binoculară şi de a evita diplopia este cerinţa sistemului
musculator extrinsec al globilor oculari şi determină caracterul armonios al mişcărilor.
Muşchii oculari, ca şi cei din alte părţi ale corpului, se conformează legii inervaţiei reciproce
Sherrington şi se poate observa că o mişcare oculară oarecare este întotdeauna binoculară şi
antrenează acţionarea a doisprezece muşchi (câte 6 de la fiecare glob ocular) împreună, agoniştii
fiind contractaţi, iar antagoniştii fiind relaxaţi.

19
Astfel când ochiul se află în mişcare de rotaţie înspre afară, dreptul extern şi cei doi ochi oblici
se contractă, în timp ce antagoniştii lor (dreptul inferior, intern şi superior) sunt inhibaţi şi se
relaxează. Cei doi ochi se mişcă simultan, ambii rotindu-se în aceeaşi direcţie (deviaţia conjugată),
iar inervaţia interesează grupurile musculare ale ambilor ochi, arătând astfel controlul lor de către
un singur centru şi deci o acţiune de inervaţie reciprocă.
Muşchii oculari, chiar în stare de repaus, sunt supuşi unei contracţii tonice permanente
capabile de a-i pune sub tensiune la comanda sistemului nervos voluntar sau reflex, fără a fi nevoie
de o etapă pregătitoare de ieşire din faza de inerţie de repaus. Astfel tonusul de pregătire asigură
ochilor o mare precizie în mecanismul de acţiune şi un timp de răspuns mult mai scăzut, având un
caracter continuu, inepuizabil, ne-dispărând nici sub anestezie. Datorită acţiunii sinergice şi
simultane, coordonate de un unic centru vizual, cei doi ochi se comportă ca un organ unic, ceea ce
explică de ce dacă apare paralizia unui glob ocular aceasta este însoţită de o hiperacţiune a
muşchiului corespunzător la celălalt ochi (legea lui Hering).
După cum s-a menţionat mişcările globilor oculari pot fi voluntare şi reflexe atât în vederea
monoculară cât mai ales în vederea binoculară. Mişcările voluntare sunt mai rar întâlnite, se execută
doar la comandă (personală sau externă) şi mai vulnerabile (se modifică în mişcare reflexă la orice
stimul).
Mişcările voluntare pot apare în următoarele situaţii:
- mişcări voluntare pure (impunerea orientării globilor oculari în urma unei comenzi personale
– “eu vreau!”);
- mişcări senzorio-psihice (datorate atracţiei exercitate de un obiect prezentat dintr-o direcţie
oarecare);
- mişcări comandate (impunerea orientării globilor oculari în urma unei comenzi externe –
“priveşte!” );
- mişcări conduse (impunerea orientării globilor oculari într-o mişcare coordonată şi care se
execută la viteza impusă prin comandă – “urmăreşte!”);
- mişcare de punere la punct (declanşată de o impresie auditivă sau tactilă şi doar uneori şi
vizuală).
Mişcările involuntare şi automat-reflexe sunt independente de procesul de atenţie şi nu au un
scop precis, aceste mişcări având doar rolul de a menţine imaginea mediului înconjurător pe
aceleaşi puncte corespondente retiniene.
Aceste mişcări pot fi:
A)reflexe posturale,
B)reflexe vizuale (psihooptice)
C)reflexe de origine senzorială.
A) Reflexele posturale sunt legate de mecanismul proprioceptiv care intră în acţiune atunci
când subiectul adoptă o nouă poziţie în spaţiu sau atunci când efectuează anumite mişcări
determinate (poziţia aplecat, culcat, înclinat etc.). La rândul lor aceste reflexe se pot împărţi în
reflexe statice şi statico-cinetice.
În cazul reflexelor statice se provoacă o rotaţie paralelă a celor doi ochi, contracţia muşchilor
din zona superioară a globului ocular ce se află la ochiul situat pe partea de înclinare a capului,
produce o rotaţie internă, în timp ce muşchii zonei inferioare de la celălalt ochi produc o rotaţie
externă. Aceste mişcări au importanţă în diagnosticul unor paralizii oculomotorii, dar şi în
exercitarea unor meserii care solicită o atare poziţie a capului pe o durată mai mare.
În cazul reflexelor statico-cinetice acestea sunt puse în acţiune prin mişcări care determină o
schimbare a poziţiei capului.
Aceste reflexe stau la baza nistagmusului vestibular şi sunt urmarea excitaţiei canalelor semi-
circulare spre deosebire de reflexele statice care sunt declanşate de terminaţiile proprioceptive ale
muşchilor cervicali.
B) Reflexele vizuale sunt cele în care se încadrează reflexul de urmărire, pe care îl efectuăm în
mod voluntar, a unui obiect care se deplasează (indiferent de direcţie şi sens):

20
 reflexul compensator de fixaţie (reflexul ochilor de păpuşă) cu rolul de a menţine fixaţia printr-o
mişcare compnesatorie a ochilor atunci când corpul se deplasează;
 reflexul retinian de orientare, când privirea este orientată către un obiect ce apare în periferia
câmpului vizual;
 reflexul retinian de convergenţă pentru punerea la punct a imaginii (prin convergenţă sau
divergenţă), pentru menţinerea vederii binoculare atunci când un obiect se apropie sau se
îndepărtează de ochi.
C) Reflexele de origine senzorială constau în orientarea ochilor la o lumină puternică şi
neasteptată sau la un zgomot etc.
Versii şi vergenţe sunt două tipuri de mişcări binoculare conjugate (versii) şi disociate
(vergenţe).
În cazul versiilor, axele vizuale ale globilor oculari rămân paralele sau fac un unghi constant şi
ele pot fi de două feluri dextroversii (la dreapta), levoversii (la stânga).
În cazul vergenţelor acestea sunt mişcări binoculare în care axele vizuale nu mai păstrează
paralelismul lor şi ele pot fi de două feluri: convergenţa şi divergenţa (normală sau verticală) şi
forma sa mai complexă ciclovergenţa (inciclovergenţa, exciclovergenţa).
Convergenţa – axele vizuale fac un unghi ascuţit şi este mişcarea care se efectuează la trecerea
de la vederea de departe la cea de aproape.
Convergenţa este un act reflex, necesar pentru fuzionarea imaginilor retiniene ale obiectelor
aflate pe linia mediană, dar poate fi realizat şi voluntar, mai ales la copii. Punctul cel mai îndepărtat
al convergenţei este la infinit; punctul cel mai apropiat pentru care se mai poate converge este la
80-100 mm de planul ochilor (punctum proximum al convergenţei), iar dacă se apropie de ochi un
obiect la o distanţă mai mică decât cea menţionată, axa unuia dintre ochi deviază (de obicei în afară
– exoforie).
Convergenţa este asociată cu un alt proces al funcţiei vederii şi anume acomodaţia, care creşte
pe măsură ce obiectul se apropie de ochi, convergenţa fiind necesară pentru ca obiectul să fie văzut
binocular, iar acomodarea pentru ca obiectul să fie văzut clar.
Convergenţa se poate măsura, iar mărimea rezultată se numeşte puterea de convergenţă şi se
măsoară în unghi metrici (1U.M.=convergenţa necesară pentru ca un punct să fie văzut binocular la
distanţa de 1 metru), deci 1U.M. de convergenţă este astfel analog cu 1 dioptrie de acomodaţie.
Pentru 2 m este necesar 1/2 U.M. de convergenţă şi 0,5 D de acomodaţie etc. Raportul dintre
convergenţă şi acomodare poate suferii variaţii necesare pentru a realiza vederea binoculară. Pentru
o anumită valoare acomodativă, convergenţa poate varia şi respectiv analog, pentru o anumită
valoare a convergenţei, acomodaţia poate varia, obţinându-se în acest caz valori relative ale
convergenţei şi respectiv ale acomodaţiei şi anume convergenţa relativă şi acomodaţia relativă. Prin
adoptarea acestor valori vederea binoculară poate fi menţinută chiar şi atunci când există variaţii în
raportul dintre acomodaţie şi convergenţă.
1.4.3.3 Deficienţe de convergenţă
Puterea de convergenţă necesară pentru a vedea clar un obiect situat pe linia mediană nu
reprezintă o valoare fixă. Efortul muscular depus în exces poate provoca tulburări subiective ca
cefalee, ameţeli, oboseală fizică generală, greţuri etc. Se consideră convergenţa insuficientă dacă
la apropierea obiectului până la aproximativ 110 mm de planul ochilor convergenţa încetează, iar
unul dintre ochi deviază lateral (exoforie). In unele cazuri se poate produce fenomenul opus şi
anume un exces de convergenţă sau chiar un spasm al convergenţei, care este extrem de greu de
suportat de subiecţi şi poate provoca tulburări subiective analoge cu cele provocate de insuficienţa
convergenţei. Excesul sau spasmul de convergenţă este uşor de urmărit în manifestare deoarece
atunci când obiectul este apropiat, chiar la distanţă normală (250 mm) unul dintre ochi deviază
median şi dispare dacă obiectul privit se găseşte la distanţă. Se poate produce un exces de
convergenţă în următoarele situaţii:
 pentru miopi corectaţi tardiv la care începe să se producă acomodaţia cu care nu erau învăţaţi;

21
 la hipermetropi necorectaţi care prezintă şi un exces de efort de acomodaţie;
 dacă se utilizează lumină slabă în intensitate sau obiectul este adus prea aproape de ochi;
 în tulburări nervoase;
 în iritaţii reflexe pornite de la dantură sau cavităţile sinusale.
Divergenţa - este mişcarea opusă convergenţei şi se poate manifesta atât în plan orizontal
(normală) cât şi în plan vertical (divergenţa verticală). Aceasta din urmă este determinată de
mişcările verticale ale ochilor (urmărind axul orizontal) şi nu mai sunt în aceeaşi direcţie sau
cantitate iar paralelismul axelor este compromis. Rezultă o divergenţă verticală pozitivă dacă ochiul
priveşte în sus şi o divergenţă verticală negativă dacă ochiul priveşte în jos.
Şi în cazul divergenţei se poate manifesta atât insuficienţa cât şi excesul de divergenţă, care pot
provoca tulburări.
În excesul de divergenţă, la distanţă apare o exoforie care dispare în apropiere, mişcările
ochilor fiind normale şi având cauze neurogene. În aceste cazuri, în mod subiectiv, vederea la
distanţă provoacă ameţeli, cefalee, diplopie intermitentă.
În insuficienţa de divergenţă apare o esoforie pentru obiectele aflate la distanţă şi poate să
inducă apariţia diplopiei. Pentru vederea de aproape esoforia dispare, mişcările globului ocular fiind
normale în toate direcţiile.
Această tulburare poate fi întâlnită în alte manifestări ale deficienţelor sistemului vizual cum ar
fi: anizometropie, hipermetropie, insuficienţă de acomodaţie sau în cele de origine nervoasă.
1.4.3.4 Afecţiuni cauzate de deviaţii ale axelor ochilor. strabismul
În cazul vederii binoculare se defineşte ortoforia ca fenomen de menţinere a raportului de
poziţie a axelor vizuale pentru orice direcţie a privirii şi la orice distanţă, chiar dacă fixarea
binoculară nu este solicitată de reflexul de fuzionare. Pentru evidenţierea ortoforiei se acoperă cu
mâna un ochi câteva minute şi apoi se eliberează urmărind ce se întâmplă cu mişcarea acestuia.
Dacă există ortoforie trebuie ca poziţia ochiului acoperit să nu se schimbe atunci când se descoperă;
această poziţie fiind numită şi poziţie primară a ochilor. Ortoforia este o manifestare normală dar
care se întâlneşte destul de rar, aproximativ la 25% din cazuri. În celelalte cazuri atunci când se
îndepărtează mâna care acoperă ochiul se poate observa că ochiul respectiv realizează o mişcare de
revenire în poziţia primară, numită mişcare de corecţie a fixării binoculare. Structura anatomică şi
caracteristicile funcţionale ale aparatului oculomotor (tonicitatea, dezvoltarea şi inserţia
muşchilor)fac ca fixarea binoculară să necesite continuu mişcări de corectare a poziţiei axelor
vizuale, iar atunci când reflexul de fuzionare nu se produce (se inhibă pentru a permite acomodarea
în vederea clară), coordonarea mişcărilor de fixare binoculară a celor doi ochi încetează astfel încât
unul dintre cei doi ochi rămâne în poziţie primară (de obicei cel director), iar al doilea deviază,
stabilizându-se în poziţia sa de repaus
Devierea poate fi temporară (atâta timp cât vederea binoculară se poate restabili) numindu-se
heteroforie (strabism latent) sau constantă (reflexul de fuzionare încetează şi vederea devine
monoculară) reprezentată de strabismul manifest sau concomitent.
Cauzele care provoacă heteroforia şi cele care provoacă strabismul manifest sunt aceleaşi,
acţiunea lor fiind mai redusă în cazul heteroforiei şi ele pot fi: oboseala, lipsa de atenţie, boli
debilitante etc.
Globul ocular care nu fixează, cu manifestare de heteroforie, poate fi deviat în următoarele
cazuri:
 esoforie – deviere spre linia mediană;
 exoforie – deviere laterală;
 hiperforie – deviere în sus;
 hipoforie – deviere în jos;

22
Deviaţia permanentă a ochilor numită strabism manifest este şi concomitentă pentru că se
poate manifesta la ambii ochi, iar deviaţia rămâne aceeaşi în orice direcţie a privirii şi oricare ochi
fixează.
În acest caz reflexul de fuzionare nu acţionează, fie că nu a fost stabilit niciodată, fie că nu a
fost suficient de bine educat în timp, deoarece reflexul de fuzionare este înnăscut dar el se
instalează încet pe măsură ce se dezvoltă funcţia vederii şi orientarea în spaţiu a subiectului.
Mişcările de corecţie ale fixării binoculare se produc după primul an de viaţă, dar abia după vârsta
de 5 ani el se poate considera că este stabilizat, dar mai poate fi educat până în jurul vârstei de 12
ani, când după această vârstă el nu se mai instalează spontan decât în mod excepţional.
Strabismul concomitent, cel mai important în manifestări, se poate manifesta şi fără tulburări
subiective ale subiectului şi se poate instala brusc, cu sau fără motivaţie aparentă.
Dacă globul ocular prezintă deviaţie înainte de a fi acoperit aceasta constituie deviaţia primară,
iar deviaţia ochiului care fixează după ce a fost acoperit reprezintă deviaţia secundară.
În strabismul concomitent deviaţia primară este egală cu deviaţia secundară.
Strabismul concomitent poate avea mai multe forme clinice: strabismul monocular
(unilateral) când deviază numai unul dintre ochi şi întotdeauna acelaşi; strabismul alternant când
ochii fixează pe rând, acuitatea vizuală fiind egală la ambii ochi; strabismul convergent,
strabismul divergent, strabismul vertical şi strabismul paralitic.
Strabismul concomitent convergent este cel mai des întâlnit mai ales la copii până la vârsta
de 3 ani atunci când reflexul de fuzionare nu este bine stabilizat.
Această formă de strabism apare mai ales la hipermetropi (după unii autori în proporţie de
77%) cazuri în care se produce “ruperea” raportului dintre acomodaţie şi convergenţă, la vederea
de aproape (hipermetropii moderate de 3-6 D).
Excesul de acomodaţie provoacă şi excesul de convergenţă, iar dacă efortul muscular nu poate
fi susţinut pentru obţinerea unei imagini clare atunci acest mecanism de stabilizare se diminuează.
Subiectul vede clar, dar mişcările de convergenţă nu mai sunt controlate şi coordonate de centrul
fixării binoculare, iar excesul de convergenţă este transmis numai unui singur ochi, care va intra în
strabism convergent, în timp ce celălalt ochi intră în proces de acomodaţie. Dacă, însă
hipermetropia este mare (8-12 D) nu se va putea obţine vedere clară la distanţă, în acest caz nu se
mai poate face suficientă acomodaţie, dar se poate urmări o convergenţă corectă, deci nu apare
strabism.
În celălalt sens, adică la subiecţii cu miopie necorectată, strabismul apare datorită excesului de
convergenţă, dar care nu este raportată la acomodaţie pentru că aceşti subiecţi nu acomodează.
Uneori strabismul convergent se poate transforma în strabism divergent mai ales dacă unul
dintre ochi este ambliop sau are leziuni patologice, care contribuie la diminuarea acuităţii vizuale.
Strabismul concomitent divergent apare mai rar decât strabismul convergent şi de obicei la
vârste mai mari de 10-12 ani şi el este alternant, se stabilizează mai încet - după o perioadă de
exoforie ce duce la instalarea divergenţei permanente. Divergenţa este poziţia de repaus obişnuită a
ochilor, deoarece axele orbitelor se află în divergenţă, poziţia paralelă sau convergenţa necesită
acţiune musculară). In timp ce starea de strabism convergent apare ca o consecinţă a efortului
realizat pentru vedere binoculară, strabismul divergent apare ca o suprimare a acestui efort fiind o
poziţie pasivă a globilor oculari.
Strabismul divergent este mai des întâlnit la miopii de peste 6 D, apare la adolescenţă şi are
mult timp un caracter temporar, datorându-se faptului că, lipsind acomodaţia, starea de convergenţă
nu este solicitată.
Această formă de strabism poate să apară în aceleaşi condiţii şi la astigmaţi sau hipermetropi
de grad mare ne-corectaţi, la anizometropi, care prezintă un ochi miop şi unul normal sau
hipermetrop şi nu în ultimul rând la presbiţi la care pierderea puterii de acomodare duce şi la ne-
solicitarea convergenţei (raportul dintre acomodare/convergenţă trebuie menţinut constant).
Strabismul paralitic poate apare la orice vârstă şi reprezintă forma de strabism în care
mişcările globului ocular sunt limitate în direcţia muşchiului paralizat – se manifestă de asemenea

23
diplopie, iar unghiul strabic primar nu este egal cu unghiul strabic secundar, el mărindu-se pe
măsură ce ochii privesc în direcţia de acţiune a muşchiului paralizat.
Ciclovergenţa este o mişcare complexă şi se poate manifesta ca inciclovergenţă dacă
extremitatea superioară a celor două meridiane verticale ale corneei se înclină înspre înăuntru,
respectiv exciclovergenţă în caz opus.
Între convergenţă şi divergenţă există o stare de echilibru continuă, tulburările acestui echilibru
provoacă devierea mişcărilor ochiului şi simptome clinice.
Aparatul vestibular este centrul mişcărilor reflexe de poziţie sau de postură. Datorită acestuia
globii oculari realizează în orice moment, oricare ar fi poziţia capului, cea mai bună vedere.
Proprioreceptorii muşchilor cefei influenţează motilitatea reflexă oculară în orice poziţie de
flexie, extensie sau aplecare laterală, aceste mişcări fiind independente de însăşi sistemul vizual, ele
manifestându-se şi în cazul persoanelor cu cecitate.
1.4.3.5. Nistagmusul
Nistagmusul reprezintă o tremurătură sau oscilaţie asociată a globilor oculari, care se
manifestă independent de voinţă, sub forma de oscilaţii mai mult sau mai puţin ritmice.
Nistagmusul reprezintă o tulburare posturală în sistemul oculo-static sau oculogir şi deci el este
o disfuncţie într-un sistem complex.
Sistemul oculo-static este un sistem ce cuprinde corelaţiile reflexe neuro-musculare ce se
manifestă pe calea aferentă – calea optică (reflexe de fixare) şi uneori pe căi proprioceptive de la
muşchii oculari extrinseci şi are ca scop menţinerea globilor oculari în poziţia dată de sistemul
oculogir.
Sistemul oculogir este un sistem care permite corelarea mişcărilor conjugate ale celor doi
globi oculari, acestea stabilindu-se prin intermediul unor grupări neuronale ce asigură cooperarea
diferiţilor muşchi agonişti şi antagonişti în vederea realizării mişcărilor oculare.
Nistagmusul se poate manifesta sub diferite forme în funcţie de diversele cauze sau condiţii
fiziologice sau neurologice.
Nistagmusul de deviaţie se manifestă atunci când globii oculari sunt deviaţi într-o poziţie
extremă, la limita unei vederi binoculare corecte. La baza lui stă o deficienţă maculară binoculară,
determinată de poziţia extremă a globilor oculari şi o suprasolicitare a sistemului muscular fixator.
Deoarece se pot produce confuzii în examinarea acestui tip de nistagmus fiziologic cu cel
patologic, se impune ca analiza celui din urmă să se realizeze într-o poziţie comodă a globilor
oculari şi nu în cea extremă.
Nistagmusul de obosire se produce atunci când globii oculari sunt menţinuţi într-o poziţie
extremă, sau dificilă pentru o grupă de muşchi, timp mai îndelungat. Acesta nu apare imediat ca
nistagmusul de deviaţie, ci după o perioadă de latenţă de câteva zeci de secunde şi se datorează unui
factor neuro-musculator local, generat de oboseala generală a organismului, stare de nevroză
astenică sau chiar de o leziune neurologică centrală.
Nistagmusul paretic se manifestă atunci când există o paralizie a unui muşchi sau grupe de
muşchi extrinseci. Rezultatul manifestării acestei forme de nistagmus se materializează printr-o
alterare a vederii maculare binoculare, o suprasolicitare neuro-musculatorie a acelui muşchi
paralizat.
Nistagmusul amaurotic se produce sub forma unor mişcări neregulate, pendulare ale globilor
oculari. Poate fi uneori nistagmus unilateral sau chiar disociat, permanent sau temporar. Această
formă de nistagmus se datorează unei imposibilităţi de coordonare a contracţiilor muşchilor
oculomotori şi se manifestă predominant în perioada de efort de atenţie.
Nistagmusul ambliopic considerat uneori şi nistagmus de fixare, reprezintă o manifestare a
perturbării funcţionării sistemului oculo-static prin alterarea vederii maculare cu suprimarea
reflexelor de fixare maculară.
Nistagmusul ambliopic are de cele mai multe ori o manifestare pendulară, mai mult sau mai
puţin regulată, cu pauze mici între fiecare oscilaţie. Uneori, această formă de nistagmus are

24
amplitudini foarte mici de oscilaţie şi intensităţi reduse, ceea ce face dificilă punerea în evidenţă
prin simpla observare, ci doar prin examinări la aparatura oftalmoscopică. Pentru că se datorează
unei deficienţe maculare, această formă de nistagmus apare în diverse forme de albinism,
acromatopsie, leziuni maculare inflamatoare şi tulburări ale mediilor optic transparente din globul
ocular (în special cornee şi cristalin).
Nistagmusul profesional se datorează unei tulburări oculostatice determinată de condiţiile de
iluminare din mediul înconjurător şi de poziţia specială a globilor oculari în timpul activităţii, fiind
o formă de nistagmus ocular al cărui mod de instalare implică şi o participare nervoasă centrală. În
cele mai multe cazuri această formă se manifestă ca un nistagmus pendular regulat, orientat în toate
direcţiile, de amplitudine variabilă şi cu o frecvenţă variabilă dar destul de mare (până la 700
oscilaţii/min). Nistagmusul profesional se amplifică în vederea scotopică (nocturnă), în cursul
eforturilor musculare sau atunci când se obligă ochii să privească mult timp în direcţie verticală, în
sus, fără a orienta corespunzător şi capul.
Nistagmusul profesional se manifestă la meserii care solicită ochii în activitate de precizie,
muncă fină, şi în mediu insuficient luminat cum ar fi: bijutieri, mineri, metalurgi, compozitori,
scriitori etc.
Nistagmusul optokinetic numit şi nistagmusul de cale ferată, se produce când o serie de
obiecte se deplasează cu o anumită viteză în faţa sau la periferia globului ocular, fapt care
antrenează globii oculari într-o mişcare în sensul deplasării obiectelor, printr-un reflex oculogir de
fixare dinamică. Pentru a se produce acest fenomen trebuie ca obiectele să se succeadă cu o viteză
de 3 până la 12 obiecte/sec. şi cel puţin două dintre ele să fie simultan în câmpul vizual al
subiectului (care nu întoarce capul păstrându-l fix).
Manifestarea nistagmusului optokinetic indică existenţa unei percepţii vizuale pe care o
obiectivizează, fapt pentru care el este folosit în stabilirea stării de adaptare şi examinarea stării
fiziologice de normalitate a sistemului vizual (folosit la depistarea simulanţilor).
Nistagmusul optokinetic permite în acelaşi timp diferenţierea, pentru cazurile dificile de
examinare, a unui nistagmus stabilit prin perturbarea sistemului oculostatic de nistagmusul realizat
prin perturbarea sistemului oculogir .
In primul caz, cele două nistagmusuri se parazitează reciproc, de unde rezultă că nistagmusul
optokinetic apare sau nemodificat sau inversat iar ritmul său este neregulat, fie foarte lent, fie foarte
rapid. In cazul unui nistagmus vestibular, cele două nistagmusuri se însumează algebric, de aceea
dacă ambele nistagmusuri “bat” în acelaşi sens ele se amplifică reciproc, iar dacă “bat” în sens
contrar se inhibă reciproc.
Nistagmusul vestibular se manifestă de partea sănătoasă; este într-o mişcare sacadată,
orizontal în rotaţie, cu tendinţa de a dispare şi de cele mai multe ori se asociază cu vertijuri. Această
mişcare indică o leziune totală a “labirintului” după otite medii, nevrite de acustic, post-emningitic,
tumori cerebrale.
Nistagmusul central se datorează leziunilor sistemelor optico-oculomotoare care nu dau, în
general, nistagmus pur, ci numai deviaţii conjugate ale globilor oculari sau paralizia mişcării lor
conjugate într-o direcţie sau sens şi doar în faza de început sau terminală a acestor tulburări poate
apare nistagmus central (care trebuie încadrat în nistagmusul de obosire).
În schimb leziunile sistemului vestibulo-oculomotor produc întotdeauna nistagmus central.
Nistagmusul central poate fi produs prin leziuni de natură variată: inflamatoare, vasculare,
degenerative şi nu în ultimul rând tumori cerebrale sau stări toxice.
Nistagmusul congenital idiopatic este o formă de nistagmus central datorat leziunilor încă
nedeterminate din sistemul vestibular, fiind foarte variat ca direcţie, viteză, intensitate şi
amplitudine şi de asemenea, fiind o anomalie permanentă, incurabilă, care se transmite ereditar,
manifestată ca o tremurătură nistagmiformă şi a capului.

25
1.5 Sistemul locomotor
Aparatul specializat care efectuează mişcările corpului omenesc este numit „aparat locomotor”,
iar funcţia complexă a acestuia se numeşte locomoţie. În definirea locomoţiei umane este corect să
se pornească de la sensurile mai generale ale acestui termen. Locomoţia nu poate fi numai a
corpului în ansamblul său, ci şi a segmentelor lui izolate.
Prin locomoţie umană înţelegem nu numai o deplasare a sa faţă de punctul de sprijin anterior
avut pe sol, ci pur şi simplu, o deplasare în spaţiu a unuia dintre segmentele sale faţă de un punct de
referinţă. Definiţia locomoţiei se supune, astfel, definiţiei mişcării sau deplasării biologice.
Locomoţia umană este forma cea mai desăvârşită de mişcare a materiei vii, forma care
înglobează toate celelalte forme ale mişcării biologice.
Aparatul locomotor al omului este format din oase, articulaţii, ligamente şi muşchi. Acesta este
sistemul de bază care formează structura omului şi îi dă acestuia posibilitatea de a se mişca, ceea ce
joacă rolul de bază în viaţă.
Mişcarea se realizează cu ajutorul a două mari sisteme: sistemul osos şi sistemul muscular.
Muşchii au proprietatea de bază de a se contracta şi de a pune în felul acesta, în mişcare pârghiile
oaselor. De aceea, oasele şi îmbinările lor constituie partea pasivă a sistemului locomotor, iar
muşchii cea activă.

1.5.1 Structura aparatului locomotor


1.5.1.1 Scheletul corpului uman
Scheletul este reprezentat prin totalitatea oaselor din corp. Părţile acestuia diferă în mod
considerabil după forma şi rolul fiziologic. Raportându-le la principalele regiuni ale corpului,
distingem: scheletul capului, scheletul trunchiului şi scheletul membrelor.
Scheletul capului este alcătuit din neurocraniu, care adăposteşte encefalul şi viscerocraniul
care formează oasele feţei.
Scheletul trunchiului este format din coloana vertebrală, coaste, sterm la care se adaugă
bazinul (pelvisul).
Scheletul membrelor. Membrele superioare se leagă de scheletul toracic prin două oase,
omoplat şi claviculă, care formează centura scapulară. Membrul superior este alcătuit din: braţ,
antebraţ şi mână.
Membrele inferioare se leagă de coloana vertebrală prin centura pelviană. Scheletul membrelor
inferioare este format din scheletul coapsei, scheletul gambei şi cel al piciorului.
1.5.1.2 Sistemul muscular
sistemul muscular este principalul sistem efector prin intermediul căruia organismul
reacţionează la modificările mediului ambiant şi la comenzile voluntare. El este format din muşchi
ce pot fi clasificaţi în trei categorii: muşchi striaţi, muşchi netezi şi muşchiul striat de tip cardiac
(miocardul).
Principalele grupe de muşchi sunt:
- muşchii capului (muşchii mimicii şi muşchii masticatori);
- muşchii gâtului;
- muşchii trunchiului, grupaţi în:
- muşchii spatelui şi cefei;
- muşchii toracelui (pectoralii, dinţaţii şi intercostalii);
- muşchii abdomenului (muşchii drepţi abdominali, muşchii oblici externi şi oblici
interni);
- muşchii membrelor superioare, care se împart în: muşchii umărului, braţului, antebraţului şi
muşchii mâinii;
- muşchii membrelor inferioare, grupaţi în: muşchi fesieri, muşchii biceps femurali, triceps
femurali, muşchii grupului anterior al gambei şi muşchii grupului posterior al gambei.

26
Oasele coloanei vertebrale şi ale membrelor inferioare îndeplinesc, în principal, funcţia de
susţinere. Oasele craniului, ale coloanei vertebrale şi ale cutiei toracice îndeplinesc funcţia de
protecţie pentru creier, măduva spinării, plămâni şi inimă.
În schelet se află în jur de 105 îmbinări. Dintre acestea, aproape jumătate sunt articulaţii,
reprezentând îmbinările mobile ale scheletului.
Numeroase ligamente consolidează articulaţiile, asigurând cinematica complexă a mişcării
reciproce a oaselor de îmbinare a scheletului.
Forţele care apar în corpul omenesc în timpul mişcării şi în procesul muncii au un caracter
dinamic, dar în structura sistemului locomotor s-au dezvoltat şi formaţiuni care au rol de amortizare
a solicitărilor dinamice (şocuri).
Mişcarea corpului solid se studiază în sistemul de coordonate carteziene, deplasarea arbitrară şi
rotaţia corpului în jurul unei axe arbitrare putându-se descompune în câte trei componente.
1.5.1.3 Părţile corpului uman. Poziţia bipedă. Mişcările corpului uman
Corpul uman este format din: cap, gât, trunchi şi membre. Capul şi gâtul alcătuiesc împreună
"extremitatea cefalică" a corpului.
Capul (caput) este alcătuit din două părţi:una craniană, situată superior şi posterior,
corespunzătoareneurocraniului sau cutiei craniene, şi alta, reprezentată de faţă (facies) aşezată
anterior şi inferior.
Gâtul (collum) este partea corpului care leagă capul de trunchi. El are o regiune posterioară
sau nucală (regio cervicalis posterior sau regio nucalis), alcătuită din elemente somatice: vertebre,
articulaţii şi muşchi, şi o regiune cervicală anterioară (regio cervicalis anterior). Aceasta, pe lângă
elemente somatice (muşchi, fascii şi osul hioid) conţine şi organele gâtului reprezentate de laringe,
trahee, esofag, tiroidă.
Trunchiul (truncus) este format din trei părţi suprapuse: torace (torax), abdomen şi pelvis. In
interiorul lor se găsesc "cavităţile viscerale": toracică (cavum thoracis), abdominală (cavum
abdominalis) şi pelviană (cavum pelvis), care adăpostesc organele interne sau viscerele toracice,
abdominale şi pelviene. Cavitatea toracică este despărţită de cea abdominală prin muşchiul
diafragma (m. diaphragma). Cavitatea abdominală se continuă caudal (partea subţiată terminal, sau
posterioară, a unui organism sau organ), cu cavitatea pelviană care este închisă inferior de
diafragma pelviană (diaphragma pelvina) şi diagrama urogenitală (diaphragma urogenitalis).
Pereţii trunchiului sunt formaţi din elemente somatice: oase, articulaţii, muşchi, fascii, vase şi
nervi.
Peretele posterior al toracelui şi abdomenului formează "spatele". Anterior şi lateral se află
pereţii antero-laterali ai toracelui şi abdomenului.
Membrele (membra). Membrele superioare (membra superiores) se leagă de trunchi prin
centura scapulară (cingulum membri superioris).
Partea liberă a membrelor superioare (membrum superius liberi) este formată din: braţ
(brahium), antebraţ (antebrahium) şi mână (manus).
Membrele inferioare (membra inferiores) se leagă de trunchi prin centura pelviană (cingulum
membri inferioris). Partea liberă a membrelor inferioare (membrum inferius liberi) este alcătuită şi
ea din trei părţi: coapsă (femur sau regio femuralis), gambă (crus) şi picior (pes).
Soma sau partea somatică a corpului cuprinde totalitatea formaţiunilor anatomice, cu excepţia
viscerelor. Ea este constituită în special din organele aparatului locomotor a căror masă reprezintă
aproape 2/3 din greutatea corpului.
Viscerele sunt organele interne ale corpului şi constituie obiectul de studiu al păţii anatomice
numită splanchnologie. Unele dintre acestea se studiază şi în cadrul biomecanicii (inima, plămânul,
vasele sanguine etc.)
Pentru încadrarea şi exprimarea relaţiilor spaţiale ale corpului uman, cât şi a părţilor sale
componente, se folosesc o serie de termeni generali de orientare. Aceştia cuprind axele şi planele de
referinţă, precum şi termeni în caracter particular.

27
Punctul de plecare pentru definirea lor îl constituie "poziţia anatomică" a corpului uman,
respectiv poziţia verticală sau "ortostatică", particulară omului, cu membrele atârnând lângă
trunchi, cu capul şi ochii privind înainte şi cu faţa palmară a mâinii anterior, în supinaţie.
Corpul uman, ca toate corpurile şi obiectele din natură, este un corp tridimensional, ca urmare
prezintă trei axe şi trei planuri spaţiale principale.
Axele. Axul vertical sau longitudinal, în poziţie ortostatică, străbate corpul în lungimea sa şi
este perpendicaular pe sol. El are un pol superior sau cranial şi altul inferior sau caudal, motiv
pentru care a mai fost numit şi axul cranio-caudal. Axul care plea că din creştetul capului sau
vertex şi cade în centrul poligonului de susţinere, trecând prin centrul de greutate G al corpului,
constituie axul vertical principal (z-z).
Poligonul de susţinere este reprezentat prin suprafaţa forţelor plantare ale picioarelor (a
tălpilor) şi spaţiul dintre ele. Se ştie că stabilitatea corpului este direct proporţională cu mărimea
poligonului de susţinere şi cu mărimea unghiului de stabilitate. Acest unghi este format de verticala
centrului de greutate şi linia care uneşte centrul de greutate cu marginea exterioară a poligonului de
susţinere. Echilibrul stabil al corpului uman cu centrul de greutate situat mult desupra poligonului
de susţinere şi cu suprafaţa de sprijin redusă, cere o activitate musculară complexă pentru
menţinerea sa, în statica şi dinamica corpului uman biped.
Această activitate presupune, la rândul său, ample mecanisme nervoase de coordonare. Ele se
realizează prin aparatul vestibular (localizat în urechea internă), cerebel şi prin activitatea scoarţei
cerebrale. De altfel se ştie că, cu cât centrul de greutate al corpului este mai ridicat, deci se
îndepărtează de poligonul de susţinere al corpului, cu atât sistemul nervos, inclusiv encefalul, care
reglează funcţiile de echilibru şi locomoţie, devine tot mai complex structural şi creşte ca mărime.
Axul sagital sau antero-posterior, numit şi ventro-dorsal, corespunde grosimii corpului. El are
un pol anterior sau ventral şi altul posterior sau dorsal şi formează cu axul vertical, pe care-l
intersectează, un unghi de 90o (axul y-y).
Axul transversal, la om în poziţie verticală, este numit şi axul orizontal. El străbate corpul de
la stânga spre dreapta şi corespunde lăţimii corpului (axul x-x).
Planurile. Acestea se referă la secţiunile corpului şi fiecare din ele trece prin câte două din cele
trei axe principale. Ele sunt: planul frontal, median (sagital) şi transversal.
Planul frontal conţine axul transversal (x-x) şi longitudinal (z-z) şi divide corpul într-o parte
anterioară sau ventrală şi alta posterioară sau dorsală. El este paralel cu fruntea şi cu sutura craniană
a craniului. De aceea a mai fost numit şi planul coronal.
Planul median sau sagital, numit şi planul simetriei bilaterale,trece prin axul sagital (y-y) şi
axul longitudinal (z-z). El străbate corpul pe linia mediană împărţindu-l în două jumătăţi simetrice
numite antimere. Simetria celor două antimere corespunde, mai cu seamă părţilor somatice ale
corpului, viscerele fiind în mare parte asimetrice. De exemplu: poziţia inimii, ficatului, duodenului
etc.
Acest plan este numit mai precis plan mediosagital. Denumirea sa vine de la sutura sagitală a
craniului, în direcţia căreia trece. Planurile paralele cu planul median se numesc planuri
paramediane sau parasagitale.
Planul transversal, raportat la poziţia ortostatică, este numit şi planul orizontal. El trece prin
axul transversal (x-x) şi sagital (y-y) şi este perpendicular pe planurile sagital şi frontal.
Secţiunile corpului prin acest plan îl taie în felii suprapuse, paralele între ele - unele superioare
(craniale) şi altele inferioare (caudale). De aceea planul transversal este numit şi planul metameriei
(segmentării) corpului.
In raport cu cele trei axe şi planuri se mai folosesc şi alţi termeni ca: medial sau apropiat de
planul median (sagital) şi lateral sau mai îndepărtat de planul median. La membre formaţiunile din
apropierea rădăcinii membrelor se numesc proximale, iar cele depărtate se numesc terminale sau
distale. La antebraţ termenul de ulnar corespunde celui de medial, iar radial celui de lateral.
La gambă, pentru medial se mai foloseşte termenul de tibial şi pentru lateral, cel de fibular sau
peronier. termenul de volar corespunde feţei palmare a mâinii, iar cel de plantar, feţei flexoare a
piciorului, adică a tălpii.

28
1.5.1.4. Mişcările corpului uman
Mişcările se clasifică, în raport cu planul anatomic în care este dispus axul lor, şi anume: -
flexia şi extensia, dacă axul este conţinut în plan frontal;
- abducţia şi adducţia, dacă axul este dispus în plan sagital;
- circumducţia, dacă axul intersectează mai multe plane;
- rotaţia, dacă mişcarea are loc în jurul axului lung al segmentului corpului uman.
Flexia este mişcarea de îndoire (aplecare) în plan sagital al unui segment al corpului uman faţă
de poziţia iniţială ortostatică, prin îndepărtarea faţă de această poziţie, având caracteristică
descreşterea unghiului în articulaţie faţă de o parte considerată imobilă a corpului.
Extensia este mişcarea opusă flexiei, prin creşterea unghiului n articulaţie faţă de partea
considerată imobilă a corpului, care are loc în sensul revenirii la poziţia ortostatică, sau în sensul
depăşirii acesteia (rotirea trunchiului spre spate depăşind poziţia ortostatică).
Aceste mişcări au şi denumiri specifice. Astfel, la umăr mişcarea de flexie se numeşte
anteproiecţie sau anteducţie, iar cea de extensie retroproiecţie sau retroducţie. De asemenea, la laba
piciorului, se preferă termenul de flexie dorsală în loc de flexia labei piciorului şi termenul de flexie
plantară în loc de extensia labei piciorului.
Abducţia este mişcarea unui segment al corpului uman prin îndepărtarea de planul sagital.
Adducţia este mişcarea opusă abducţiei, prin apropierea unui segment al corpului uman faţă de
planul sagital.
Abducţia şi adducţia au loc n plane frontale şi se mai numesc "mişcări de înclinare laterală".
Mişcările de înclinare laterală şi de revenire ale trunchiului se realizează faţă de planul
mediosagital.
Pentru mişcările distale ale membrelor, terminologia este însă diferit înţeleasă. Planul sagital
faţă de care se îndepărtează sau se apropie un membru al corpului uman nu este acelaşi pentru toţi
autorii: şcoala franceză consideră că acest plan este planul mediosagital al trunchiului, pe când
şcoala germană şi anglo-saxonă consideră că acest plan este planul mediosagital al membrului
respectiv, deci paralel cu planul mediosagital al trunchiului. In acest caz o deplasare spre planul
medial sagital al trunchiului este o mişcare de adducţie pentru francezi, deoarece membrul se
apropie de planul sagital, pe când pentru anglo-saxoni este o mişcare de abducţie deoarece se
îndepărtează faţă de planul sagital medial al membrului respectiv. Chiar şi denumirile muşchilor
sunt, din această cauză deosebite.
Circumducţia este mişcarea unui segment al corpului uman care descrie un con cu baza
variabilă, al cărui vârf este reprezentat de axul articulaţiei, cum ar fi rotirea braţului într-o mişcare
circulară în jurul umărului, menţinându-se pe suprafaţa laterală a unui con.
Rotaţia este mişcarea unui segment al corpului uman în jurul propriei axe longitudinale, este
deci o mişcare de "pivotare".
Pentru trunchi rotaţia are loc în jurul axului vertical principal (trecând prin centrul de greutate
al corpului uman).
La antebraţ, aceste mişcări capătă numele de mişcare de pronaţie (rotaţie internă) şi supinaţie
(rotaţie externă).
Circumducţia este mişcarea unui segment al corpului uman care descrie un con cu baza
variabilă, al cărui vârf este reprezentat de axul articulaţiei, cum ar fi rotirea braţului într-o mişcare
circulară în jurul umărului, menţinându-se pe suprafaţa laterală a unui con.
Rotaţia este mişcarea unui segment al corpului uman în jurul propriei axe longitudinale, este
deci o mişcare de "pivotare".
Pentru trunchi rotaţia are loc în jurul axului vertical principal (trecând prin centrul de greutate
al corpului uman).
La antebraţ, aceste mişcări capătă numele de mişcare de pronaţie (rotaţie internă) şi supinaţie
(rotaţie externă).
Rotaţia internă reprezintă mişcarea antebraţului în aşa fel ca faţa palmară a mâinii, orientată în
plan frontal să se rotească, împreună cu antebraţul, spre planul sagital, ajungând în poziţia lipită cu
piciorul (ca în poziţia de drepţi), sau chiar în sensul depăşirii acestei poziţii.

29
Rotaţia externă are sens opus rotaţiei interne astfel că faţa palmară a mâinii să se rotească,
odată cu antebraţul, din planul sagital revenind la poziţia ortostatică (în planul frontal), sau în
sensul depăşirii acesteia.
Rangul (amplitudinea mişcării}). Rangul mişcării este deplasarea maximă care are loc în
fiecare articulaţie, a unui segment al corpului uman.
Rangul de mişcare, în fiecare articulaţie, este dependent (limitat) de structura osului
articulaţiei, de cantitatea de muşchi sau ţesuturi ce înconjoară articulaţia şi de elasticitatea
muşchilor, tendoanelor şi ligamentelor din jurul articulaţiei. De exemplu, dacă muşchiul biceps al
braţului superior creşte în dimensiune, flexia cotului poate fi restricţionată. In mod asemănător,
capacitatea persoanelor de a-şi încovoia trunchiul ( de a se apleca) depinde de cantitate masei din
regiunea abdominală. Rangul de mişcare în anumite articulaţii poate fi mărit prin întinderea
muşchilor şi ţesuturilor corective. Muşchii şi ţesuturile mai puţin flexibile creează o rezistenţă a
momentului din articulaţie care conduce la reducerea rangului (amplitudinii) mişcării. Rangul
mişcării se reduce de asemenea şi când muşchii, tendoanele sau ligamentele sunt pretensionate
întinse) faţă de starea lor normală, datorită unor traumatisme sau unor malformaţii.
Rotaţia internă reprezintă mişcarea antebraţului în aşa fel ca faţa palmară a mâinii, orientată în
plan frontal să se rotească, împreună cu antebraţul, spre planul sagital, ajungând în poziţia lipită cu
piciorul (ca în poziţia de drepţi), sau chiar în sensul depăşirii acestei poziţii. Rotaţia externă are sens
opus rotaţiei interne astfel că faţa palmară a mâinii să se rotescă, odată cu antebraţul, din planul
sagital revenind la poziţia ortostatică (în planul frontal), sau în sensul depăşirii acesteia.
Rangul (amplitudinea mişcării}). Rangul mişcării este deplasarea maximă care are loc în
fiecare articulaţie, a unui segment al corpului uman.
Rangul de mişcare, în fiecare articulaţie, este dependent (limitat) de structura osului
articulaţiei, de cantitatea de muşchi sau ţesuturi ce înconjoară articulaţia şi de elasticitatea
muşchilor, tendoanelor şi ligamentelor din jurul articulaţiei. De exemplu, dacă muşchiul biceps al
braţului superior creşte în dimensiune, flexia cotului poate fi restricţionată. In mod
asemănător,capacitatea persoanelor de a-şi încovoia trunchiul ( de a se apleca) depinde de cantitate
masei din regiunea abdominală. Rangul de mişcare în anumite articulaţii poate fi mărit prin
întinderea muşchilor şi ţesuturilor corective. Muşchii şi ţesuturile mai puţin flexibile crează o
rezistenă a momentului din articulaţie care conduce la reducerea rangului (amplitudinii) mişcării.
Rangul mişcării se reduce de asemenea şi când muşchii, tendoanele sau ligamentele sunt
pretensionate întinse) faţă de starea lor normală, datorită unor traumatisme sau unor malformaţii.
Figura 38 prezintă o serie de mişcări ale unor segmente ale corpului uman, indicându-se
rangul (amplitudinea) mişcării în articulaţiile de bază ale corpului. Pentru fiecare caz sunt date
valorile extreme (minimă şi maximă) ale rangului mişcării în grade, iar între ele media acestora
(cele trei valori fiind scrise î}n câte un cerc).

1.5.2 Fiziologia mişcării


1.5.2.1. Funcţia nervoasă
Actul reflex. Forma cea mai simplă este mişcarea reflexă. Ea este, totodată, axul reflex cel mai
cunoscut. În general, orice reflex al organismului care constituie răspunsul unei excitaţii senzitive
se numeşte act reflex. Această transformare, sau transmitere de energie, are loc într-un centru
nervos, numit centru reflex.
Se cunosc de multă vreme, mişcările ce se produc în membrele unei broaşte decapitate atunci
când se excită pielea sau se irită într-un fel corpul animalului. Aceste mişcări reflexe încetează prin
distrugerea măduvei spinării. Măduva spinării este cel mai simplu centru reflex al sistemului nervos
central. O mişcare reflexă în expresia sa cea mai simplă se compune din trei faze succesive:
a. excitarea unui nerv senzitiv;
b. excitarea centrului reflex intermediar;
c. excitarea nervului motor şi mişcarea reflexă care o însoţeşte.

30
Excitarea senzitivă este înregistrată de organism prin receptorii săi, organe senzitive
specifice fiecărui organ. După funcţia lor, sau după felul senzaţiilor pe care le înregistrează,
receptorii se clasifică în:
1. exteroreceptori (care înregistrează senzaţiile lumii exterioare);
2. interoreceptori (care înregistrează excitaţiile din interiorul organismului).
Aceştia din urmă se împart în: a) visceroreceptori, care semnalizează excitaţii adresate
diverselor organe şi aparate; b) proprioreceptori, care înregistrează informaţii de la muşchi,
tendoane şi articulaţii.
Atât timp cât se produce o contracţie musculară, din pielea şi muşchii segmentului în mişcare
sosesc, continuu, în centrii nervoşi, excitaţii senzoriale. Acestea schimbă caracterul corespunzător
modificării mişcării şi determină, prin aceasta, orientarea actelor motorii consecutive. Senzaţiile
cutanate şi musculare care însoţesc începutul, sfârşitul şi toate fazele fiecărei contracţii musculare
determină durate ei şi succesiunea în care se contractă diferiţi muşchi.
Reflexele de redresare al căror centru se găseşte în talamus, ele constituind o particularitate a
organismelor animale: aceea de a păstra o anumită orientare a capului şi a corpului în spaţiu.
Animalul, fie peşte, rac sau pisică, se ridică în acelaşi fel: mai întâi capul, apoi trunchiul şi la urmă
se ridică pe picioare (dacă le are).
1. Reflexe de redresare labirintică. Aceste reflexe se pun în evidenţă luând un iepure în
mână şi înclinându-l într-o parte. El va căuta să-şi menţină capul ridicat. Reflexul de ridicare a
capului este esenţial şi este primul tip al redresării întregului corp în poziţia sa obişnuită.
2. Reflexele de redresare a corpului cu acţiuni asupra capului.
3. Reflexul de redresare a cefei. Acestui reflex îi corespunde ridicarea capului în
poziţia normală.
4. Reflexul de redresare a corpului cu acţiune asupra corpului – aceste reflexe se
datoresc exterorecptorilor.
5. Reflexe de redresare optică. Animalul se poate orienta foarte bine în spaţiu şi numai
cu ajutorul vederii.
Funcţia motorie a cerebelului.
Rolul creierului mic în fiziologia mişcării nu este încă pe deplin elucidat. Se consideră, azi, că
cerebelul nu are o activitate motorie proprie. Excitarea suprafeţei sale cu microelectrozi nu este
capabilă să determine mişcarea în vreun segment al corpului omenesc. În absenţa lui, insâ,
mişcările executate sunt dezordonate. Chiar dacă nu are o activitate motorie proprie, cerebelul este
un centru de mare importanţă în fiziologia mişcării. S-au demonstrat atât activităţi inhibitorii cât şi
stimulatoare. Excitarea electrică a zonei lui motorii este capabilă să întărească mişcarea produsă
prin excitarea zonei motorii a cortexului în aşa fel încât mişcarea să se producă la o intensitate sub
limita de excitare a scoarţei, intensitate la care, de obicei, mişcarea nu are loc fără excitarea
concomitentă a cerebelului.
Rolul cerebelului este de a coordona colaborarea armonioasă a agoniştilor cu antagoniştii, cu
sinergiştii şi fixatorii. Pentru aceasta, cerebelul, folosind informaţiile asupra situaţiei muşchilor la
un moment dat, determină timpul exact de intrare sau de ieşire din contracţie a unui muşchi dat. Din
controlul exact al acestor două elemente (timp şi intensitate) rezultă controlul precis al celorlalte
elemente secundare: forţa, viteza, amplitudinea, direcţia, continuitatea şi pornirea la timp.
Funcţia motorie a scoarţei cerebrale
Rolul scoarţei cerebrale în funcţia motorie şi localizarea acestei funcţii pe suprafaţa ei au fost
studiate prin cercetări arhitectonice şi a căilor de conducere, prin experimente fiziologice şi prin
cercetare clinică experimentală. Scoarţa cerebrală este legată printr-un număr mare de fibre
descendente şi ascendente cu formaţiunile cenuşii subcorticale şi, în primul rând cu corpul striat al
talamusului. Zona subcorticală este o zonă de energie pentru întreaga activitate nervoasă superioară,

31
iar scoarţa deţine rolul de mecanism de reglare a acestei forţe oarbe, dirijând-o cu subtilitate şi
frânând-o.
1.5.2.2 Funcţia musculară
Rezultatul întregii activităţi nervoase în ceea ce priveşte mişcarea este contracţia musculară.
Muşchiul este acela care produce mişcarea prin contracţia sa, generată şi controlată de activitatea
sistemului nervos. Muşchiul scheletar reprezintă mijlocul prin care organismul reacţionează faţă de
mediul ambiant extern.
Efectuarea mişcării este rezultatul unei activităţi complexe. Între elaborarea reflexă a activităţii
sistemului nervos şi contracţia propriu-zisă se interpun o serie întreagă de fenomene care, în mare,
se înlănţuie astfel:
- impulsul nervos este condus de-a lungul axonului neuronului motor, la teminaţia sa din
placa terminală musculară;
- impulsul declanşează, în terminaţie, eliberarea acetilcolinei;
- acetilcolina provoacă o depolarizare a membranei fibrei musculare, iniţiază un impuls în
fibră; depolarizarea este urmată de o contracţie fizică scurtă.
Efectul ultim al contracţiei este acela de a realiza mişcarea prin apropierea sau depărtarea
pârghiei osoase ale segmentelor corpului care se deplasează în jurul axului articulaţiei dintre
respectivele oase.
Gradul de contracţie a muşchiului la un moment dat depinde de: a) lungimea muşchiului; b)
grosimea muşchiului; c) sarcina de executat.
1.5.2.3 Funcţia articulară
Articulaţia este un organ complex a cărui funcţie este aceea de a permite deplasarea a două
oase, unul faţă de celălalt, astfel încât să se realizeze mişcarea unui segment al corpului uman.
Forma diverselor articulaţii este condiţionată de funcţia pe care ele o efectuează. Ele nu pot fi
privite ca formaţiuni cu caracter fix, ci ca organe ce s-au adaptat filogenetic la diverse funcţii de
ansamblu ale aparatului locomotor, căpătând modificările treptat, ajungând la funcţii din ce în ce
mai complexe.
Mişcările articulare sunt limitate de forma extremităţilor osoase şi de întinderea formaţiunilor
musculare. În cazul în care un muşchi sau un grup de muşchi este paralizat, se poate observa
creşterea amplitudinii mişcării opuse funcţiei muşchiului respectiv.
1.5.2.4 Dezvoltarea mişcării
Mişcarea omului parcurge o lungă şi complicată cale de dezvoltare, în care un rol important
revine scoarţei cerebrale. Mişcarea nu poate fi, însă, înţeleasă ca un act simplu al contracţiei unui
grup de fibre sau a unui muşchi în întregime. Mişcările se deprinde prin experienţă şi formează
scheme de mişcare, pe baza cărora omul execută variatele acte motorii ale vieţii. Schemele acestor
mişcări reprezintă fondul de automatism al mişcărilor.
Mişcarea automată este mişcarea involuntară executată fără participarea conştiinţei. Este o
mişcare perfecţionată, dar ea poate redeveni , oricând, în anumite condiţii, o mişcare coordonată
direct de conştiinţă în întregimea ei sau în aspectele particulare.
Procesul de deprindere a mişcării
Formarea deprinderii motorii trece prin trei etape până la stadiul de deprindere automată:
a. Etapa de învăţare constă în generalizarea reacţiilor. Răspunsul reflex la diverşi stimuli
are loc pe baza actelor motorii deprinse anterior. Mişcarea este de la început greoaie, cu
participarea multor muşchi.
b. Etapa analizei şi a sintezei. Creierul analizează din ce în ce mai fin mişcarea,
deosebeşte elementele ei, particularităţile ei şi, totodată, le sintetizează. Apare şi se conturează tot
mai mult sistemul de conexiuni temporale care corespund excitanţilor externi respectivi, legaţi de
executarea unei anumite deprinderi.

32
c. Etapa structurării corespunde organizării acestor conexiuni. Mişcarea se structurează,
cu alte cuvinte se formează un stereotip dinamic. Aceasta corespunde calităţii mişcării: fineţea,
forţa, gradarea, ritmul, viteza etc.
Analiza biomecanică a mişcării
În analiza biomecanică a mişcării trebuie luate în consideraţie:
a. Echilibrul corpului în mişcare, în speţă cunoscând modul de sprijin şi greutatea
corpului respectiv;
b. Lucrul mecanic efectuat de motorul principal corespunzător mişcării considerate;
c. Acţiunile motrice aferente;
d. Viteza mişcării.
Această analiză mecanică este lipsită de valoare dacă nu se iau în considerare şi factorii
psihologici. Mişcarea trebuie apreciată în funcţie de : scop, reuşită etc.

1.5.3 Traumatisme şi anomalii ale aparatului locomotor


Datorită interacţiunii permanente a omului cu mediul înconjurător, apar adesea situaţii mai
mult sau mai puţin accidentale, în care diferite părţi ale aparatului locomotor sunt supuse unor
eforturi care depăşesc capacitatea normală a acestora de a răspunde la „stimulii” respectivi. Aceste
solicitări pot duce la dereglări ale funcţiilor normale ale sistemului. Există o mare diversitate de
anomalii şi traume ale aparatului locomotor atât la nivelul oaselor, musculaturii cât şi la cel al
articulaţiilor. Deficienţele şi infirmităţile rezultate pot fi temporale sau permanente, funcţie de
gravitatea acestora şi de posibilităţile de recuperare.
Statistic, ponderea cea mai ridicată în accidentarea sistemului locomotor (considerând că,
iniţial, individul respectiv, din punct de vedere al sistemului locomotor, era sănătos) o deţin
accidentele de circulaţie, urmate de accidentele de muncă şi cele sportive.
1.5.3.1 Traumatismul
Traumatismul reprezintă suma manifestărilor locale si generale , consecinţe directe ale unui
agent vulnerant asupra organismului. Noţiunea de traumatism sugerează atât aspectele locale ale
acţiunii agentului vulnerant (focar lezional) , cat si pe cele generale (sistemice ) , prin reacţiunea
organismului.
Incidenta traumatismelor
Creşterea incidenţei traumatismelor este proporţională cu industrializarea si modernizarea
societăţii , fiind boli ale progresului tehnic si economic. Morbiditatea crescută datorata
traumatismelor a dus la definirea unei adevărate ramuri a medicini numita traumatologie.
Criterii de clasificare a traumatismelor
• După natura agentului vulnerant , se deosebesc:
1. traumatisme mecanice
2. traumatisme termice
3. traumatisme chimice
4. traumatisme complexe ( de ex. Explozii, accidente nucleare, calamităţi naturale)
• După suprafeţele anatomice traumatizate , pot fi:
1. traumatisme unice / multiple
2. politraumatisme.
• După condiţiile de apariţie, se clasifica in:
1. traumatisme pe timp de pace
2. traumatisme pe timp de război.
• După criteriul etiologic , sunt:

33
1. traumatisme accidentale (de circulaţie , de munca, casnice, sportive).
2. traumatisme intenţionale ( agresiuni, suicid ).
• După consecinţa locala , tegumentara , se clasifica in:
1. traumatisme închise (contuzii)
2. traumatisme deschise (plăgi).
• După tipul de efect asupra organismului pe care îl are acţiunea agentului vulnerant ,se
deosebesc:
1. traumatismele apărute ca efect direct al acţiunii agentului vulnerant:
- efectul local - focarul lezional
- efectul sistemic - sindromul lezional.
2. efectele indirecte ale acţiunii agentului vulnerant:
-sindromul ne specific de apărare , care prin exacerbare determina şocul post traumatic.
Deşi sunt asemănătoare , noţiunile de policontuzie şi cea de politraumatism reprezintă
doua entităţi anatomo-clinice diferite. Policontuzia reprezintă o asociere de traumatisme limitate
la anumite zone anatomice, fără a avea răsunetul general important ce se înregistrează în cazul
unui politraumatism. Atât policontuzionatul , cât şi politraumatizatul suferă traumatisme pe
multiple regiuni anatomice, însă numai în cazul politraumatismului este afectată homeostazia
generală a organismului (de aceea diagnosticul în exces nu este periculos pentru pacient).
Cele mai frecvente sunt traumatismele mecanice , cu efecte variabile , funcţie de
caracteristicile agentului vulnerant , care pot fi:
• Starea fizica :
- solidă;
- lichidă (accidente de imersie);
- gazoasă (unda de şoc aeriană).
• Forţa de impact este proporţională cu masa şi viteza agentului vulnerant:
- incidenţa sub care acţionează :
1) perpendiculară, cu focar lezional redus şi efecte grave în profunzime.
2) oblică / tangenţială cu focar lezional extins şi efecte profunde reduse.
- durata de acţiune:
1) obişnuit , fracţiuni de secunda .
2) de durata mare –striviri (autovehicule , pământ, ziduri).
Acţiunea agenţilor vulneranţi lasă o marc traumatică, cu sau fără soluţie de continuare
tegumentară, putând fi deosebite :
• Contuziile –entităţi anatomo - clinice fără existenţa soluţiei de continuitate tegumentară.
• Plăgile – entităţi anatomo - clinice în care există o soluţie de continuitate tegumentară.
1.5.3.2 Contuziile
Contuzile (loviturile) sunt traumatisme închise produse ca urmare a impactului dintre agentul
contondent şi tegumentele din diferite zone anatomice, fără a produce breşe în continuitatea
tegumentară. Energia cinetică a agentului vulnerant se transmite structurilor anatomice
tegumentare, subtegumentare sau structurilor profunde, transformandu-se în energie potenţială şi
producând leziuni post traumatice. Fiecare structură anatomică se transformă într-un adevărat
microagent contondent pentru structurile din vecinătate, energia disipându-se sub forma de con.
Impactul traumatizant se produce fie prin mecanism de acceleraţie (agentul contondent
acţionează direct asupra organismului), fie prin mecanism de deceleraţie, unde agentul contondent
imobil este izbit de către organismul uman aflat în mişcare. Impactul determină apariţia unor
leziuni atât la suprafaţă (contuzii superficiale ) cât şi în profunzime –contuzii profunde.

34
Contuziile superficiale
Contuziile superficiale sunt leziuni care interesează exclusiv epiderma şi derma . Având în
vedere că numai de la nivel dermic există vascularizaţie şi deci nutriţia epidermei se realizează prin
vasele dermice, leziunile dermice cu implicare vasculară vor determina obligatoriu şi leziuni
epidermice.
Contuziile superficiale prezintă gravitate diferită, în funcţie de energia rezultată în urma
impactului traumatizant.
Escoriaţia superficială –este leziunea ce constă în îndepărtarea straturilor epidermice (până la
cel cornos), nu sângerează , dar se poate infecta.
Escoriaţia profundă – este leziunea care depăşeşte stratul cornos şi poate fi considerată , din
punct de vedere terapeutic, o plagă, necesitând aseptizare şi pansament. Vindecarea escoriaţiilor are
loc fără cicatrice, deoarece leziunile nu depăşesc membrana bazală.
Impregnarile – constau în pătrunderea şi retenţia de microparticule (pământ, metale, uleiuri,
nisip etc.) în straturile tegumentului; apar consecutiv unor explozii şi se îndepărtează prin spălări
repetate şi / sau instrumental .
Flictena post traumatica – apare din cauza unor tulburări în circulaţia de reîntoarcere, precum
şi din cauza endemului post traumatic; se produc prin decolarea dermo-epidermica şi au un conţinut
sero-hemorargic. Acestea apar în câteva minute sau ore şi însoţesc hematoamele profunde şi / sau
fracturile; tratamentul constă în aseptizare, puncţionare şi evacuare, se aplică pansament steril.
Necroza cutanata post traumatica – se produce în urma întreruperii circulaţiei sanguine la
nivelul zonei tegumentare afectată, întrerupere cauzată fie din exterior (acţiunea agentului
contondent), fie din interior (acţiunea aşchiilor osoase din focarul de fractură, fracturi deschise,
hematoame care decolează straturile tegumentare). Regiunea tegumentară interesată se va delimita
şi elimină spontan sau chirurgical, rămânând o plagă ce se vindecă cu cicatrice.
Escara (necroza de decubit)- este o variantă a acestui tip de leziune,are o localizare predilectă
la nivelul zonelor de contact ale organismului imobilizat cu planul dur al patului (regiunea
occipitală, scapulară etc.). Prevenirea acestora se face prin distribuirea egală a greutăţii
organismului pe suprafaţa corporală, prin tapotaj , menţinerea tegumentelor în starea lor naturală,
evitarea umezirii aşternutului .
Echimoza –este leziunea ce constă în acumularea unei cantităţi reduse de sânge liber la nivelul
spaţiului subdermic. Caracteristic echimozei este modificarea culorii sale în timp, din roşie se
transformă în violacee, albastru-vineţiu, galben-verzui, dispărând în aproximativ 2-5 săptămâni.
Apariţia echimozelor poate fi precoce (imediat după producerea traumatismului) sau tardivă
(după 8-24 ore sau chiar mai mult), prin fuzarea de la distanţă prin spaţii anatomice preexistente.
Cele mai importante echimoze cu apariţie tardivă sunt cele produse din cauza traumatismelor
cranio-cerebrale, având semnificaţia de fractură a bazei craniului la diverse niveluri.
Hematomul – este leziunea determinată de acumularea de sânge în cantităţi mari în ţesuturi în
urma unui traumatism care afectează vase mari de sânge. Hematomul poate fi de volume variabile
de la câţiva ml la 3-5l (ex. în fractura diafizei femurale, în hematoamele retroperitoneale).
Hematoamele se clasifică în:
• Hematom circumscris-localizat de către ţesuturile adiacente; clinic se prezintă ca o
formaţiune tumorală cu dimensiuni variate, cu caracter fluctuant, cu crepitaţii la nivel
central şi consistenţă mai fermă la periferie. Uneori se menţine comunicarea cu artera de
origine a sângelui din hematom şi atunci formaţiunea tumorală prezintă pulsaţii.
• Hematomul difuz – apare în urma fuzării sângelui prin spaţii anatomice (teci musculare ,
spaţii vasculo-nervoase); fiind extins între structurile musculare şi aponevrotice nu formează
un coagul compact.Prin masivitatea sa , poate determina uneori compresia elementelor
vasculare , cu apariţia unor fenomene ischemice. Complicaţia cea mai frecventă a
hematoamelor este suprainfecţia microbiană.

35
Tratamentul hematoamelor este diferit , in funcţie de localizare şi volum; cele mici se tratează
prin prişniţe reci alcoolizate, cele mari se resorb lent şi prezintă o remaniere conjuctivă fibroasă.
Contuziile hipodermei
Contuziile hipodermei vor fi însoţite de modificări post traumatice ale straturilor suprajacente
ale pielii, datorită legăturilor vasco-nutritive dintre straturi. In urma agentului vulnerant, în
hipodermă apar modificări vasculare cu distrucţii tisulare urmate de eliberarea de enzime
lipozomate, de polipeptide, care vor atrage celulele inflamatorii de faza acută, rezultând un focar
inflamator. Modificări mai profunde, determinate de traumatisme tangenţiale la nivelul regiunii
latero-abdominale, regiunii fesiere sau regiunii lombare, provoacă decolarea feţei profunde a
hipodermei de pe fascia musculară subjacenta ceea ce duce la apariţia unui lichid seros sau sero-
citrin (niciodată hemorargic).printr-un mecanism similar –largi decolări hipodermice-se formează şi
seroamele post-operatorii observate în special în cazul intervenţiilor pentru repararea unor defecte
parietale abdominale extinse.
Contuziile profunde
Un element important în semiologia contuziilor este reprezentată de imposibilitatea stabilirii
unor corelaţii între intensitatea leziunilor superficiale (tegumentare) şi cele profunde(viscerale).
In ordine topografică, contuziile profunde afectează: elemente fasciale şi aponevrotice :
• elemente osteoarticulate
• elemente viscerale, vasculare etc.
Contuziile fasciilor si aponevrozelor- -nemanifestate clinic, însoţesc obligatoriu contuziile
musculare întinse, precum şi leziunile pachetelor vasculo-nervoase; diagnosticul este fie
intraoperator , fie retrospectiv prin evidenţierea radiologică a unor focare de calcifiere apărute în
cursul vindecării.
Hernia musculara – este consecinţa unei breşe fasciale şi se prezintă clinic ca o formaţiune
tumorală moale, nedureroasă, evidenţiindu-se doar in repaus, dispărând în cursul contracţiei
musculare. Afecţiunea este mai frecventă la nivelul regiunilor expuse traumatismelor de exemplu la
nivelul braţului (muşchiul biceps) , antebraţului, coapsei şi gambei. Tratamentul este exclusiv
chirurgical şi consta în reducerea herniei şi refacerea continuităţii fasciei prin sutura cu fire
neresorbabile sau lent resorbabile.
Ruptura musculara – presupune un traumatism mult mai intens decât în cazul unei hernii
musculare, corpul contondent acţionând perpendicular pe direcţia fibrelor musculare, producând
ruperea acestora. Soluţia de continuitate musculară poate fi parţială sau totală şi este obligatoriu
locuită de un hematom , a cărui fibrozare va dirija procesul de vindecare conjuctivo-fibroasa.
1.5.3.3 Plăgile
Plăgile sunt traumatisme deschise care presupun existenţa unei discontinuităţi tegumentare sau
mucoase .
Clasificarea plăgilor se poate face după mai multe considerente, cum ar fi:
• Etiopatogenetic - după tipul agenţilor traumatizanţi:
1. mecanici:
- - plăgi prin tăiere / înţepare(arme albe, insecte, animale cornute, plante, iatrigene prin
injecţii , puncţii etc.)
- - plăgi prin muşcătura (de om, de animal domestic şi sălbatic, de şarpe).
- - plăgi prin contuzie având ca mecanism zdrobire / strivire, smulgere, abrazare, sau prin
arme de foc.
2. termici: căldură, flacără deschisă, materiale incandescente, flamă electrica, frig.
3. chimici : acizi, baze, săruri.
4. ionizanţi: radiaţii UV , gama, beta etc.
• După circumstanţele producerii plăgilor:

36
1. accidentale: circulaţie , muncă, sportive, casnice, ca urmare a calamităţilor naturale, a
căderilor de la înălţimi,
2. intenţionate: agresiuni, suicid.
3. iatrogene; manopere medico-chirurgicale.
• Anatomopatologice:
1. funcţie de numărul lor: - plăgi unice / multiple.
2. funcţie de profunzimea lor :
- plăgi superficiale
- plăgi profunde subfaciale care în funcţie de localizarea acestora sunt la nivelul: membrelor
superioare / inferioare, trunchiului(torace, abdomen) unde pot fi penetrante sau nu în
funcţie de depăşirea sau nu a structurilor seroase (pleura, peritoneul). Cele penetrante se
pot limita doar la structurile parietale (tegument, ţesut celular subcutanat, muşchi, ţesut
preseros, serosa) sau pot interesa şi structurile intracavitate (viscere, vase etc.).
3. funcţie de regiunea topografică : de extremitate cefalică (plăgile capului şi ale gâtului), ale
trunchiului, ale membrelor.
4. funcţie de timpul scurs de la producerea acestora:
- plăgi recente ( sub 6 ore)
- plăgi vechi(zeci de ore, zile)
5. funcţie de criteriul evolutiv:
- plăgi simple
- plăgi complicate:
6 funcţie de criteriul microbiologic:
- curate
- contaminate
- infectate.
1.5.3.4 Politraumatismele
Definiţia politraumatismului a cunoscut mai multe faţete, în funcţie de autor, de şcoala
medicală şi nu în ultimul rând , de nivelul de cunoştinţe fizico-patologice şi terapeutice la un
moment dat. În esenţă, toate converg către asocierea a cel puţin două leziuni traumatice, dintre care
cel puţin una în absenţa tratamentului, determină pronosticul vital. Potrivit lui Trillat si Patel:
”politraumatizatul este orice rănit având cel puţin două leziuni traumatice grave, care atrag o
perturbare majoră a funcţiei respiratorii şi / sau circulatorii“.
In cadrul unui politraumatism, esenţială este analiza profundă a leziunilor, trecând dincolo de
aspectul pur semiologic, fiind necesară înţelegerea tuturor mecanismelor fizico-patologice
implicate, modul lor de a se influenţa reciproc, pentru a putea prevedea şi preîntâmpina ruperea
verigii celei mai slabe din acest cerc vicios, ce ar duce la decesul bolnavului.
In ultimă instanţă politraumatismul este o suma de mecanisme fizico-patologice consecutive
survenite în urma unor agresiuni asupra unor aparate şi sisteme ale organismului. Asocierea şi
potenţarea reciprocă a acestor mecanisme patologice vor determina în final căderea unui sistem
homeostatic al organismului; din această cauză rata mortalităţii în politraumatisme este şi se
menţine ridicată (10-50%). Odată cu binefacerile civilizaţiei, îin mod dramatic a crescut incidenţa
traumatismelor de toate tipurile, de la cele minore până la cele fatale, ca urmare a automatizării
proceselor industriale, creşterii numărului de autovehicule, a aparaturii electro-casnice etc.
Un element esenţial în cauzalitatea traumatismelor este şi consumul de alcool care a crescut în
progresie geometrică în ultima perioadă, elocvent este şi faptul că în peste 20% din victimele
politraumatismelor au o alcolemie de peste 1g %0.
Cauzele cele mai frecvente ale politraumatismelor sunt: accidentele (rutiere>90%, casnice, de
muncă, sportive, etc.), agresiunile, calamităţile, conflictele militare etc.
Traumatismele reprezintă a treia cauză de deces după bolile cardio-vasculare şi neoplazice. În
cadrul patologiei post traumatice, predominante sunt asociaţiile lezionale în cadrul traumatismelor,

37
astfel : 50-70% din cazuri localizarea este la bazin şi membre, 40-60% sunt cranio-cerebrale, 10-
50% sunt toracice, 5-25% abdominale, 5-22% vertebro-medulare.
După Arnaud, clasificarea leziunilor post traumatice cu risc vital este următoarea:
• insuficienţa circulatorie acuta - stopul cardiac
• insuficienţa respiratorie acuta – stopul respirator
• plăgile cordului şi vaselor mari
• plăgile viscerelor
• leziunile cranio-encefalice
• leziunile vertebro – medulare
• leziunile viscerelor cavitare.
Pentru o corelare a gesturilor terapeutice s-au imaginat diferite modalităţi de cuantificare a
leziunilor din cadrul politraumatismelor; cea mai des utilizată este scala de gravitate propusă de
către American College of Surgeon în 1971, conform căreia exista 6 tipuri de gravitate diferită:
I. Leziuni minore (1 pct): plăgi superficiale, traumatisme craniene fără comoţie cerebrală.
II. Leziuni moderate (2 pct) : fracturi închise ale extremităţilor , plăgi profunde, contuzii
diverse, traumatisme craniene cu comoţie cerebrală, arsuri cu suprafaţa mai micţ de 5%.
III. Leziuni severe (3 pct) : sunt fără risc vital : fracturi deschise, traumatisme toracice fără
volet costal, arsuri cu suprafaţa cuprinsă între 5-30%.
IV. Leziuni severe (4 pct ) cu risc vital : traumatisme abdominale cu rupturi viscerale ,
polifracturi, traumatisme toracice cu volet, cu epusamente pleurale, lichide si / sau gazoase,
smulgeri de membre, arsuri cu suprafaţa de peste 30%.
V. Leziuni critice(5 pct): cu supravieţuire incertă: epansamente intercraniene, leziuni
intratoracice majore, politraumatisme cu asocieri lezionale craniene si toracice , toraco-abdominale
si ale membrelor, arsuri grave cu suprafaţa de peste 70%, în special cu lezarea cailor respiratorii .
VI. Leziuni maximale : in care supravieţuirea este o surpriza: hematoame intracraniene,
politraumatizaţi cu asocieri lezionale craniene , toracice si abdominale etc.
1.5.3.5 Patologie traumatică
Prevenirea şi tratamentul leziunilor traumatice ce pot surveni ca o consecinţa directă a
practicării exerciţiilor fizice precum şi profilaxia complicaţiilor sunt obiective importante ale
medicului specialist. Analiza datelor noastre pe o perioada de 5 ani, însumând peste 15.000 de
cazuri, a pus în evidenţă :
1. leziuni macrotraumatice ;
2. leziuni microtraumatice (distrofice);
3. leziuni hiperfunctionale.
Leziunile macrotraumatice
Leziunile macrotraumatice pot fi axiale, interesând capul şi trunchiul, sau radiare, interesând
membrele şi centurile. Macrotraumatismul axial identifica:
- traumatisme cranio-cerebrale;
- traumatisme toracice;
- traumatisme abdominale.
Leziunile macrotraumatice axiale şi radiare pot fi acute şi cronice. Cele acute sunt în principal
caracterizate de instalarea bruscă şi precisă într-un anumit moment al desfăşurării problemei sau
antrenamentului. Le considerăm externe pe cele la care agentul traumatic mecanic exterior , cu
acţiune directă sau indirectă, este elementul etio-patogenic declanşator şi interne pe cele la care nu
există element etio-patogen extern (ex. ruptura musculară). Aceasta subîmpărţire (în externe şi
interne) este oarecum arbitrară, deoarece un agent mecanic care îşi exercita acţiunea asupra unui
substrat organic alterat într-un grad subclinic poate determina o fractură, leziune aparent externă,
dar care în fond are un dublu determinism.

38
Leziunile traumatice cronice se datorează unei duble origini: pe de o parte cronicizarea celor
acute (insuficient tratate, tratate necorespunzător, datorate reluării premature a activităţii) şi pe de
altă parte ca leziuni distrofice, consecinţă directă a microtraumatismelor repetate.
Leziunile microtraumatice
Sunt traumatisme de intensitate minoră, care dacă sunt repetate în cadrul unor mişcări
monotipe, produc modificări de tip distrofic la nivelul anumitor formaţii anatomice, putând genera
astfel substratul microscopic al unor leziuni macrotraumatice secundare.
Leziunile hiperfuncţionale
Aceste leziuni sunt modificări de ordin enzimatic, biochimic şi histochimic, localizate la
nivelul unor formaţii anatomice, elementul traumatic neexistând. Ele sunt cauzate de o solicitare
regională asupra unor formaţii morfo-funcţionale deficitare, reprezentănd în unele cazuri forme
localizate de supra antrenament(în cazul sportivilor).
Ţinând seama de pierderea capacităţii de lucru pe care o pot determina, unii autori împart
traumatismele sportive în cinci grupe:
1. foarte uşoare: nu întrerup şi nu scad activitatea;
2. uşoare : întrerup activitatea până la 48 de ore;
3. mijlocii : întrerup activitatea peste 48 ore şi scad temporar performanţa;
4. grave : întrerup activitatea un timp îndelungat şi scad definitiv performanţa;
5. foarte grave : cele urmate de invaliditate .

2. BAZA DE DATE REFERITOARE LA DISFUNCŢIILE


PROPUSE A FI ASISTATE PRIN
SISTEME DE REABILITARE ŞI RECUPERARE
2.1 Studii statistice privind disfuncţiile aparatului acustico - vestibular
Literatura de specialitate prezintă numeroase studii privind disfuncţiile funcţionale ale
aparatului acustico – vestibular care au prelungiri atât în surditate cât şi în probleme de echilibru, de
cele mai multe ori asociate cu alte probleme legate de vârstele înaintate, cele mai expuse
handicapului.
Cercetările în domeniul geneticii moleculare au identificat gene care contribuie la moştenirea
problemelor de auz. Astfel, se pot identifica şi trata problemele.
Se încearcă dezvoltarea unor programe pentru reducerea zgomotelor.
Pentru indivizii care sunt surzi sau cu deficienţe auditive, îmbunătăţirea tehnologiei facilitează
abilitatea lor de a avea oportunităţi egale la locul de muncă sau în societate.
Cercetări importante au fost efectuate în următoarele domenii:
- depistarea problemelor de auz la copii de 1 lună;
- reducerea otitei medii la copii şi adolescenţi;
- reducerea pierderilor de auz la copii şi adolescenţi;
- mărirea accesului persoanelor cu deficienţe auditive la programe de reabilitare auditivă şi
proteze, implante cohleare etc.;
- mărirea numărului de persoane examinate de medic;
- folosirea căştilor şi echipamentelor de protecţie;
- reducerea pierderilor de auz la adulţi prin expunerea la zgomotele de pe stradă.
Cauzele pierderii auzului nu sunt în totalitate cunoscute, dar putem evidenţia unele dintre
cauze:
- expunerea pentru perioade lungi la zgomote cu frecvenţă mică;
- fumatul;
- infecţii ale urechii medii;

39
- anumite produse chimice (expunerea pentru un timp îndelungat la tricloretilenă).

2.1.1 Studii privind repartiţia pe vârste ale disfuncţiilor aparatului acustico -


vestibular
Se estimează că există în SUA peste 28 milioane de oameni care sunt surzi sau au deficienţe
auditive. Dintre aceştia 1 465 000 sunt copii de 3 ani sau mai mari care prezintă surditate la ambele
urechi. Surditate sau deficienţele de auz sunt cauzate de: factorii genetici, zgomot, leziuni,
medicamente şi infecţii virale sau bacteriene.
2.1.1.1 Disfuncţii auditive la copii
Limbajul este setul de reguli care permit schimbul de gânduri, idei şi sentimente. Vorbirea este
o cale prin care limbajul poate fi exprimat. Limbajul poate fi exprimat şi prin scriere şi limbajul
semnelor. Cea mai propice perioadă pentru dezvoltarea limbajului este în primii 3 ani de viaţă,
aceasta fiind perioada în care creierul se dezvoltă şi se maturizează. Identificarea prematură a
surdităţii sau a pierderii auzului este un factor critic în prevenire şi ameliorarea problemelor de
limbaj la copii care sunt surzi sau care aud greu, permiţând intervenţia sau reabilitarea în timp ce
creierul este dezvoltat.
Pierderea congenitală standard a auzului este 1 la 1 000 de nou născuţi, în timp ce în prezent
este de 2-3 şa 1 000 de nou născuţi. În acest studiu nu sunt incluşi copii care se nasc cu auzul
normal dar care îşi pierd auzul în timp. Mai mult de 50% dintre copii cu deficienţe de auz se
presupune că sunt de natură genetică. Dintre 1 475 de persoane peste 6 ani au probleme de la 1-8
dB la frecvenţe de 250-6 000 Hz şi de 10-15 dB la 8 000Hz.
Identificarea prematură a pierderii auzului se critic pentru dezvoltarea copilului. Pierderea
minimă a auzului este tot un factor important în succesul la şcoală şi în dezvoltarea psiho-socială.
Cea mai mică vârstă de la care se poate diagnostica pierderile de auz este cuprinsă între 1,2-3
ani. Această întârziere a diagnosticului este importantă datorită timpului pierdut pentru reabilitare şi
timpul pierdut în care creierul se dezvoltă pentru achiziţia limbajului, vorbirii şi a limbajului
semnelor.
Cel puţin 15% dintre copii au pierderi auditive pentru frecvenţe joase sau înalte. Strategiile de
intervenţie sau reabilitare depinde de tipul de pierdere de auz, de vârstă, de serviciile disponibile,
etc. Strategiile includ protezele, implantul cohlear, instrucţiuni orale, limbajul semnelor sau
combinaţii ale acestora.
La mai mult de 300 de cazuri pierderea auzului este ereditară, aceasta putând fi: “sindromică”
(acompaniată de probleme ale aparatului vizual) sau “nesindromică” (unde apar doar probleme
auditive).
Pierderile de auz ereditare nu se manifestă doar la naştere. Acestea pot apare mai târziu în
copilărie sau la adolescenţă prin surditate sau deficienţe auditive. Una dintre probleme o constituie
otoscleroza, care se manifestă printr-o creştere anormală a osului în ureche medie, această boală
afectând 1 din 100 de oameni. O altă problemă este boala lui Meniere, care cauzează pierderea de
auz bilaterală, reprezintă 20-40% din cazuri.
2.1.1.2 Frecvenţa otitei medii
Otita medie sau infecţia urechii medii este motivul pentru care 24,5 de milioane de oameni
vizitează cabinetul medicului. Copii sunt cei mai afectaţi de boală. Otita medie poate cauza
pierderea auzului pentru o perioadă de timp, afectând copilul în perioada critică în care acesta
achiziţionează limbajul şi vorbirea.
2.1.1.3 Pierderea auzului datorită leziunilor sau zgomotului
Aproximativ 10 milioane de oameni în SUA îşi pierd definitiv auzul datorită leziunilor sau
zgomotului. 30 milioane de oameni sunt expuse în fiecare zi la leziuni, datorită nivelului de zgomot
existent. Surditatea datorată zgomotului este cea mai comună boală a sistemului auditiv. În
industrie, 44% dintre tâmplari şi 48% dintre turnători au avut pierderi de auz. 90% dintre mineri

40
(feroase) se estimează că o să aibă pierderi de auz până la vârsta de 52 de ani, iar 70% dintre mineri
(neferoase) au pierderi până la 60 de ani.
Datele ne arată că oamenii pierd auzul mai devreme în viaţă şi că bărbaţii sunt mai frecvent
afectaţi între 35-60 de ani. Pierderea indusă de zgomot poate fi rezultatul unui nivel brusc de
zgomot, cum ar fi o explozie care produce surditatea imediat şi permanent; rezultatul unei expuneri
continue la un nivel ridicat de sunete la locul de muncă sau în timpul liber; expunerea ani de zile
cauzând subtil, o deteriorare progresivă.
Mediul de lucru în secolul 21 va necesita utilizarea comunicaţiei şi informaţie. Individul care
are o deficienţă de comunicare va fi în dezavantaj.
Datele arată că studenţii cu deficienţe de auz sunt dezavantajaţi. Nivelul de citire al unei
persoane de 18 ani este acelaşi cu al unei persoane normale de 10 ani. Intervenţia prematură pentru
învăţarea limbajului, vorbirii şi limbajului semnelor, pot îmbunătăţii mai târziu abilitatea de a
folosii limbajul.
2.1.1.4 Afecţiunile auditive asociate cu îmbătrânirea
Pierderea auzului asociat cu îmbătrânirea afectează 30% din adulţi cu vârste de 65 de ani şi mai
mult. Aproximativ 50% din populaţia de peste 75 de ani are probleme semnificative de auz. Cu cât
populaţia îmbătrâneşte şi trăieşte mai mult, procentele se măresc.
Doar un sfert din cei care pot beneficia de proteze le folosesc.
Mai mult de 8% din populaţia de 75 de ani au probleme de auz şi de vedere.
Aproximativ un sfert din oamenii în vârstă se plâng de probleme de auz, dintre care o treime au
probleme severe. Pierderea auzului implică disfuncţii de comportament, psihice, fizice şi sociale.
90 % au probleme cu schimbările senzoriale datorate amplificării. Se încearcă reducerea expunerea
la zgomot pentru prevenirea pierderilor de auz.
Pierderile de auz datorate vârstei este un fenomen comun, datorat unei varietăţi de cauze. 90 %
dintre aceştia au probleme senzoriale, rezultând dintr-o interacţiune între vârstă şi alte schimbări,
boli şi agenţi dăunători auzului. Alte cauze: hiperisteoza, arterioscleroza, schimbările reologice,
degradarea organului lui Corti, “pierderea părului”, degradarea ganglionilor spirali, infecţii ale
urechii medii şi interne, expunerea la zgomot, medicamente şi leziuni ale nervului acustic.
Disfuncţiile auditive se referă la limitarea înţelegerii vorbirii în prezenţa zgomotul din jur.
Oamenii în vârstă pot capta frecvenţele joase şi să aibă probleme cu frecvenţele medii şi înalte.
Vorbirea este greu de înţeles în special în prezenţa zgomotului de fond. Problema principală o
constituie dezvoltarea în timp a acestor disfuncţii, fără ca individul să fie conştient de probleme.
Datorită abilităţii de a răspunde la frecvenţe joase, familia sau îngrijitorii pot considera că bolnavul
este confuz, neatent şi uită repede.
O treime din populaţia de peste 65 de ani prezintă disfuncţii auditive. 16% dintre adulţi nu
detectează 25 de dB, 4% nu detectează 45 de dB, iar 1% nu detectează 65 db sau mai mult la
ambele urechi. Se estimează că 10% din populaţie aud greu sau sunt surzi şi 84% din cei testaţi la
spital au disfuncţii auditive.
Bolnavii care suferă de boala lui Alzheimer sunt predispuşi la deficienţe de auz, aceste
evoluând mai rapid decât la oamenii normali. Pierderea de auz este asociată cu pierderea de
memorie.
2.1.1.5 Studiu statistic pe pacienţi cu vârste de peste 65 de ani
În 1995 o treime dintre bătrâni au deficienţe auditive, luându-se în considerare faptul că unii
dintre ei sunt surzi sau au avut probleme la una sau la ambele urechi, astfel:
- dintre cei cu vârste cuprinse între 70-75 de ani, un sfert au probleme cu auzul
- dintre cei cu vârste cuprinse între 85-90 de ani, o jumătate au probleme cu auzul.
Surditate profundă la ambele urechi o au 20 % dintre cei examinaţi. Astfel că, 5% dintre cei cu
vârste cuprinse între 70-74 de ani sunt surzi, în comparaţie cu 17% faţă de cei cu vârste cuprinse
între 85-90 de ani. Surditatea profundă a una sau la amblele urechi creşte cu înaintarea în vârstă.

41
76 % dintre cei de 70-74 de ani au fost la medic pentru a-şi rezolva problema, în timp ce 84%
dintre cei de peste 85 de ani au fost la medic.
În 1995 apriximativ 11% dintre oamenii în vârstă au utilizat amplificatoare speciale pentru
telefon.
Procentajul celor care au vizitat medicul:
- 76,4 au vizitat medicul;
- 34% folosesc proteze.
Descoperirea timpurie şi tratamentul problemelor auditive, poate întâmpina pierderea auzului şi
poate ajuta la regresia sau la stagnarea bolii prin utilizarea protezelor.
Prevenirea degradării sistemului auditiv se realizează prin limitarea expunerii la zgomote de
înaltă sau joasă frecvenţă, prin utilizarea căştilor de protecţie, prin renunţarea la fumat şi prin
evitarea anumitor chimicale. În prezent se cercetează atât înţelegerea cauzelor ce determină
pierderea auzului, cât şi descoperirea de noi tratamente.
Protezele şi amplificatoarele de telefon pot evita izolarea individului cu probleme auditive,
eliminând şi celelalte aspecte de natură socială şi psihologică. Problema o constituie majoritate
oamenilor în vârstă care nu merg la medic pentru a încerca rezolvarea dificultăţilor de auz.
2.1.1.6 Metode de investigare şi probleme legate de utilizarea protezelor auditive
Metodele de examinare cele mai des utilizate pentru depistarea deficienţelor de auz sunt:
- se şoptesc şase cuvinte în spatele pacientului şi i se cere acestuia să le repete;
- se ţine la urechea pacientului un diapazon, care se va retrage după ce acesta începe să
vibreze;
- se freacă două degete la urechea pacientului, după care se vor retrage treptat.
Cel mai bun aparat de investigare în domeniu este considerat audioscopul care emite
frecvenţele 500, 1 000, 2 000 şi 4 000 Hz la 25 sau la 40 dB.
Când se detectează disfuncţii auditive, medicul recomandă o examinare audiologică completă.
Recomandări s-au făcut pentru îmbunătăţirea comunicării cu indivizii cu probleme auditive.
Sunt de mare ajutor amplificatoarele şi protezele. Cei care poartă proteze au suferit o îmbunătăţire
emoţională şi socială, după 6 săptămâni de utilizare.
O altă direcţie de cercetare o reprezintă prelucrarea digitală a semnalelor, pentru îmbunătăţirea
protezelor.
Problema protezării este importantă, deoarece 50% dintre bătrâni nu acceptă să poarte
protezele.
Anumite centre de cercetare recomandă examenul audiometric al adulţilor din 5 în 5 ani.
Amplificarea auzului îmbunătăţeşte calitatea vieţii celor care-l folosesc, problema constituind-o
cei care nu poartă aceste proteze pentru că necorectarea deficienţelor de auz pot duce la izolarea
socială şi la scăderea mobilităţii.

2.2 Studii privind disfuncţiile aparatului vizual


2.2.1 Studii statistice privind disfuncţiile aparatului vizual
Literatura de specialitate prezintă numeroase studii privind disfuncţiile funcţionale ale
aparatului vizual care au prelungiri atât în afectarea vederii cât şi în probleme de echilibru, de cele
mai multe ori asociate cu alte probleme legate de vârstele înaintate, cele mai expuse handicapului.
Cercetări importante au fost efectuate în diverse domenii referitoare la multitudinea de
afecţiuni ale sistemului vizual, iar cazuistica de care dispune, este foarte bogată.
Pentru exemplificarea modului de distribuţie a principalelor afecţiuni ale aparatului vizual, s-au
analizat date referitoare la cazuistica de-a lungul a patru ani şi s-au extras unele studii statistice,
datele complete urmând a fi date în capitolul 4.
S-a folosit datele referitoare la un număr de 169333 de cazuri şi s-a constatat că afecţiunile cu
cea mai mare frecvenţă sunt (vezi tabelul de mai jos ):

42
- strabismul;
- astigmatismul;
- glaucomul
şi abia apoi se manifestă afecţiuni considerate foarte frecvente ca:
- diagnostice de retină;
- presbitismul;
- miopia;
- hipermetropia şi
- diagnosticele de cornee.
Afecţiune Glaucom Diagnostice Diagnostice Miopie Astigma- Hiper- Strabism Presbi-
Total
de retină de cornee tism metropie tism
Număr de
28556 21817 3536 4265 32654 4502 62984 11016 169333
cazuri
Proporţie 16,86 12,88 2,09 2,52 19,28 2,66 37,2 6,51 100%

Glaucom
11016 28556 Diagnostic de cornee
3536 diagnostic de retină
Astigmatism
Hipermetropie
62984 21817
Strabism
4265
Presbitism
4502 32654
Miopie

Fig. 1 Repartiţia afecţiunilor cu cea mai mare frecvenţă.

90
84,25
80
16000 70
14000
Număr de cazuri

60
Proporţia [%]

12000
50
10000
8000 40
14104
6000 30
4000 20
2000 10 10,92
1828 310 250 248
0 1,85 1,49 1,48
0
1 2 3 4 5
Tipuri de cataractă 1 2 3 4 5
Tipuri de cataractă
1 Cataractă; 2 Cataractă senilă; 1 Cataractă; 2 Cataractă senilă;
3 Catacractă traumatică; 4 Cataractă congenitală; 3 Cataractă traumatică; 4 Cataractă congenitală;
5 Cataractă cronică 5 Cataractă cronică

Fig. 2 Modul de repartizare a principalelor tipuri de cataractă: numărul de bolnavi (a) şi procentajul (b).

43
80
70 68,53
10000
60
Număr de cazuri

Proporţia [%]
8000 50
6000 40
4000 8649 30
20
2000 14,53
1399 1834 10 11,09
0 281 184 273
0 2,23 1,46 2,16
1 2 3 4 5 6
Tipuri de strabism 1 2 3 4 5 6
Tipuri de strabism
1 Strabism; 2 Pseudo-strabism;
1 Strabism; 2 Pseudo-strabism;
3 Strabism congenital; 4 Nistagmus; 3 Strabism congenital; 4 Nistagmus;
5 Strabism concomitent; 6 Dislocări de muşchi 5 Strabism concomitent; 6 Dislocări de muşchi

Fig. 3 Modul de repartizare a principalelor afecţiuni legate de strabism: numărul de bolnavi (a) şi procentajul (b).

Având în vedere faptul că pentru analiza comportării statice şi dinamice a anumitor elemente
de protezare şi ortezare a fost ales cristalinul natural şi artificial, o analiză statistică a cataractei –
afecţiunea care se tratează foarte frecvent prin transplant de cristalin – a fost considerată necesară.
În figura 31, este prezentat modul de repartizare a principalelor tipuri de cataractă, observate
dintr-un număr de 16740 de cazuri: în figura ,a este prezentat numărul de bolnavi şi în figura ,b,
procentajul ce revine fiecărei categorii.
Dintre disfuncţiunile cu cea mai mare răspândire în segmentul tânăr, dar nu numai, al
populaţiei, se remarcă strabismul. Pentru acest caz s-au analizat un număr de 12620 de cazuri
constatate de strabism şi s-au reprezentat în figura 32,a numărul de bolnavi şi în figura 32,b,
procentajul ce revine fiecărei categorii.
2000
50
46,22 47,46
Număr de cazuri

1500 40
Proporţia [%]

30
1000 1902 1953
20
500 10
6,32
260 0
0
1 2 3 1 2 3
Tipuri de m iopie Tipuri de m iopie

1 Miopie; 2 Miopie malignă; 3 Miopie gravă


1 Miopie; 2 Miopie malignă; 3 Miopie gravă

Fig. 4 Modul de repartizare a principalelor tipuri de miopie: numărul de bolnavi (a) şi procentajul (b).

În fine, s-a analizat din aceleaşi puncte de vedere miopia, pe un număr total de 4115 pacienţi,
reprezentându-se în figura 33,a numărul de bolnavi şi în figura 33,b, procentajul ce revine fiecărei
categorii.

2.2.2 Baza de date privind disfuncţiile aparatului vizual


Datele ce au fost acumulate şi înmagazinate în scopul întocmirii bazei de date referitoare la
disfuncţiile aparatului vizual au folosit drept surse: informaţii directe achiziţionate din cabinete
oftalmologice şi cabinete de optometrie, lucrări anterioare ale membrilor colectivului de cercetare
(pentru disertaţii, doctorat sau publicaţii) şi site-uri Internet specializate.

44
2.3 Studii privind disfuncţiile aparatului locomotor
Datorită complexităţii deosebite a aparatului locomotor, maladiile şi accidentele care îl pot
afecta şi, implicit, disfuncţiile care se pot manifesta la nivelul aparatului locomotor sunt deosebit de
numeroase. La aceasta se adaugă disfuncţiile provocate de nenumăratele accidente de circulaţie, de
sport, de muncă sau simple accidente casnice şi cele datorate fragilităţii senile sau patologice ale
sistemului osos.
Pentru actualul studiu ne-am propus câteva limitări care să facă posibilă realizarea lui în
dimensiuni temporale şi spaţiale rezonabile. Într-o primă fază, s-a limitat studiul la aparatul
locomotor inferior: membre inferioare şi centură scapulară. Dintre acestea s-au ales acele maladii şi
disfuncţiuni care necesită tratamentul şi protezarea genunchiului şi şoldului şi problemele generate
de fracturarea oaselor lungi ale membrelor inferioare.

2.3.1 Infirmitatea motorie cerebrală


Infirmitatea motorie cerebrală de tip spastic la nivelul membrelor inferioare, se manifestă sub
diverse forme:
- picior equin spastic în varianta varus şi valgus,
- genu flexum spastic,
- şold spastic,
- parapareză spastică completă.
Mediul de provenienţă este un factor de risc în cadrul paraliziei cerebrale întrucât nivelul de
educaţie şi condiţiile de viaţă sunt scăzute de multe ori în mediul rural, permiţând naşterile
premature şi îngrijirea deficitară a nou-născuţilor şi sugarilor.
O variantă terapeutică este tratamentului chirurgical care prezintă avantaje şi dezavantaje în
funcţie de specificitatea fiecărui caz şi care constă din modificarea inserţiei anumitor grupe de
muşchi.

2.3.2 Neoplasmele oaselor membrelor


Neoplasmele slab evolutive de la nivelul oaselor membrelor pot avea şansa depistării precoce
datorate unor radiografii întâmplătoare şi, mai rar, unui mecanism de screening în cadrul sistemului
profilactic deficitar din ţara noastră.
Rareori s-au depistat tumori in situ fără afectare ganglionară sau metastaze decelabile, prin
modalităţi clinice şi paraclinice, macroscopice. În toate aceste cazuri, s-a folosit rezecţia oncologică
şi reconstrucţia. Dintre diagnosticele de tumori, pentru acest grup restrâns, s-au depistat:
condrosarcoame, fibrosarcoame, tumori cu celule gigante cu semne histologice de transformare
neoplazică, adamantinom, tumoră Ewing.
Metodele terapeutice de reconstrucţie utilizează: autogrefe corticale şi corticospongioase,
homogrefe corticospongioase, spngioase sau masive preparate. Pentru tumorile slab evolutive şi de
dimensiuni mici (1/3 din diametrul osului a fost inclusă şi biovitroceramica cu substanţă citostatică
absorbită pe suprafaţa granulelor datorită tensiunii mari de absorbţie.
Studiile efectuate au arătat că allogrefele masive sunt repopulate parţial de către celulele
mezemchimale autohtone şi de neovascularizaţie, restul rămânând ca orice material inert cu
aspectele lor negative biodinamice (rezistenţa scăzută care a dus la fractura allogrefei, reacţie
moderată de corp străin în jurul grefei etc.).
Pentru deficitele mari articulare şi osoase rezultate din dezvoltarea unui proces malign tumoral,
atunci când se află in situ (T1) şi când nu a cuprins grupe ganglionare sau nu a dat metastaze
evidenţiabile, se poate recurge la endoproteze individualizate, superpozabile defectului rezultat din
rezecţia oncologică. Acestea sunt prevăzute cu locuri prefabricate pentru inserţie transprotetică a
celor mai importante grupuri musculare din zonă.
Varianta de trimitere a documentaţiei şi de construcţie exact individualizată pe program
personal pentru calculator este deosebit de exactă dar pe atât de scumpă. Pentru evitarea acestui

45
inconvenient, se poate alege varianta de artroplastie individualizată folosind elemente modulare
care dau posibilitatea de a construi proteza personală imediat după terminarea rezecţiei oncologice.

2.3.3 Acondroplazia
Acondroplazia se defineşte ca o distrofie congenitală, caracterizată printr-o tulburare în
creşterea oaselor în lungime, care duce la un nanism disproporţionat, legat în special de o
micromelie de tip rizomelic. Acondroplazia face parte din grupul mare al osteocondrodisplaziilor,
afecţiuni constituţionale responsabile de tulburări de creştere sau dezvoltare osoasă şi/sau
cartilaginoasă.
În clasa mare a condrodisplaziilor compatibile cu viaţa regăsim acondroplazia în grupul
displaziilor descoperite de obicei datorită unei micromelii, alături de condrodisplaia punctată,
nanismul diastrofic, nanismul metatropic şi nanismele mezomelice.
Afecţiunea a fost diagnosticată pentru prima dată de Depaul în 1851, dar lui Parrot în 1878 îi
revine meritul de a fi descris ca entitate clinică aparte şi de a o fi numit acondroplazie cu scopul de
a sublinia alterarea osificării encondrale. În 1900, Pierre-Marie descrie afecţiunea la adult şi de
aceea unii autori rezervă acestei displazii termenul de boala lui Parrot-Marie.
Ca frecvenţă, afecţiunea a fost semnalată în proporţie de un caz la 10 000 de indivizi normali,
iar în ce priveşte repartiţia pe sexe, statisticile mari arată predominanţa apariţiei bolii la sexul
feminin (25/4 după Kassowitz).
În afara formei clasice a adultului se descriu şi alte varietăţi de acondroplazie: forme atenuate
descrise de Léri sub numele de hipocondroplazie, acondroplazia parţială în care leziunile distrofice
sunt localizate la un singur membru sau numai la un singur os şi chiar la o anumită parte din
cartilajul de conjugare a osului respectiv, formele atipice şi formele asociate care scot în evidenţă
leziuni simultane a mai multor zone ale ţesutului mezenchimatos.
Insistând asupra formelor atipice, în care modificările osoase au tendinţă la unilateralitate, ca în
boala lui Ollier sau altele în care micromelia are mai mult un caracter mezomelic, amintind de
discondrosteoza familială a lui Léri şi J. Weill, sau cazuri în care leziunile de tip acondroplazic sunt
asociate cu oxicefalie (afecţiune în care displazia interesează oasele bolţii craniene, de origine
membranoasă), exostoze sau manifestări incontestabile de rahitism, autorii prezintă un caz clinic de
acondroplazie atipică.
Examenul clinic, ilustrat printr-o iconografie adecvată, relevă scurtarea evidentă a ambelor
braţe, disproporţionat cu restul segmentelor, clavicule normal conformate dar proeminente, scapule
de dimensiuni mici. Se remarcă de asemenea o uşoară asimetrie a masivului facial, cu hipoplazia
ramului ascendent stâng al mandibulei şi bose frontale proeminente.
Examenul radiologic confirmă scurtarea ambelor diafize humerale cu uşoară incubare în plan
frontal, deformarea, turtirea capului humeral bilateral şi semne radiologice evidente de omartroză
secundară.

2.3.4. Fractura de femur


Consolidarea fracturilor oaselor lungi, în procesul de vindecare după fractură, este variabilă în
funcţie de o multitudine de parametrii, care nu totdeauna sunt consideraţi în decizia de recuperare
dar şi de gradele de intensitate ale acesteia.
Recuperarea inadecvată produceus cazuri de fracturi iterative, fracturi cu localizări pe os
osteoporatic, nonconsolidare, rupturi tendinoase etc.
Formarea şi structurarea calusului parcurge etape similare dar greu de definit în timp la acelaşi
os şi în aceeaşi porţiune a acestuia.
Dintr-o selecţie de 20 de cazuri de fracturi epifizare distale de femur, cu traiecte
intraextraarticulare tratate chirurgical, s-a optat pentru următoarele soluţii:
- lama placă 10 cazuri,
- placa mulată şi şuruburi 3 cazuri,
- CML 2 cazuri,

46
- şuruburi asociate cu lama placă şi şuruburi 5 cazuri.
La 5 cazuri a fos necesară adăugarea unei imobilizări gipsate pentru 40 zile în medie, iar la 4
cazuri s-a folosit orteza pelvipodală încă din prima lună postoperator, pacientul reluându-şi
activitatea.
Aportul biologic a fost complex şi adaptat indicatorilor de laborator şi de examinări speciale
paraclinice. Examinările paraclinice speciale au constat în radiografia standard de faţă şi profil,
tomografia computerizată, radiografia mărită, osteodensitometria în zone de elecţie a osteoporozei
asociate cu cea de examinări manuale în ariile de formare a calusului.
Funcţie de etapizarea formării şi structurării calusului s-au recomandat tipurile de recuperare
funcţonală:
- contracţii izometrice ale musculaturii coapsei şi gambei, imediat din ziua operaţiei;
- mişcări pasive pe atele de postură sau prin şedinţe cu kinetoterapeut la 5-15 zile
postoperator;
- mers cu orteza pelvipodală şi desfăşurarea activităţilor de birou după 15-30 zile;
- mişcări active la acelaşi nivel şi apoi antigravitaţionale la 30-45 zile;
- mers cu cârje fără sprijin după 45-60 zile;
- mers cu cârje cu sprijin după 60 zile;
- mers cu sau fără baston în funcţie de datele obţinute prin osteodensitoetrie manuală a
calusului.
Osteodensitometria manuală a calusului este o metodă originală, reproductibilă şi comparabilă
în dinamică. Ea este obiectivă bazându-se pe compoziţia masei osoase în aceeaşi secţiune dar în
etape diferite de formare a calusului.
Supravegherea pe fişe speciale a avizării gradelor recuperatorii în funcţie de obiectivarea
structurării calusului, este o modalitate mai realistă şi mult mai puţin urmată de complicaţii
postrecuperare.

2.3.5 Coxartrozele secundare displaziei congenitale de şold


Estimările unor autori arată că până la 59% din pacienţii care se prezintă pentru artroplastie
totală de şold (ATS) au o coxartroză secundară displaziei congenitale de şold.
ATS la pacienţii tineri ridică mai multe probleme; prima ar fi gradul mai mare de activitate şi,
implicit, posibilitatea mai mare a unei mobilizări precoce. Alte probleme sunt ridicate de
modificările anatomice de la nivelul acetabulului şi a femurului, modificări existente de la naştere
sau rezultate ca urmare a unor acte chirurgicale anterioare ATS. Aceste intervenţii pot fi osteotomii
de bazin (Chiari, Salter), acetabuloplastii, osteotomii de varizare, derotare sau osteotomii de femur
de tip Momsen, Schantz etc.
În şoldurile subluxate, paleocotiliul este hipoplazic, plin cu un ţesut fibro-grăsos de formă
ovalară sau romboidală, iar neocotilul este de obicei format la nivelul feţei laterale a osului iliac;cel
mai frecvent, defectul osos acetabular găsit de noi este la nivelul porţiunii acetabulare anterioare şi
superioare, în concordanţă cu observaţiile din literatură.
În ceea ce priveşte modificările treimii proximale femurale, colul femural scurtat anteversat se
însoţeşte de o poziţionare posterioară a trohanterului mare. În plus, se pot adăuga curbările întregii
1/3 proximale femurale, congenitale sau date de proceduri chirurgicale anterioare.
2.3.5.1 Dificultăţile artroplastiei protetice la adultul tânăr cu displazie de şold
Principalele probleme în momentul stabilirii indicaţiei de protezare în şoldul displazic sunt
legate de dificultăţile tehnice ale actului operator şi de caracteristicile şi particularităţile implantului
şi a tehnicii de fixare în raport cu vârsta tânără a pacienţilor.
Problemele de tehnică chirurgicală sunt numeroase şi constau în necesitatea unor tenotomii,
fasciotomii sau capsulotomii pre sau peroperator în scopul relaxării contracturilor fixe în poziţie
vicioasă a părţilor moi;necesitatea plasării componentei femurale într-o poziţie neutră sau uşoară
anteversie faţă de axa genunchiului, pentru a anula anteversia exagerată caracteristică şoldului

47
displazic; utilizarea unor componente cu tija scurtă şi dreaptă pentru a se adapta unei metafize
proximale adesea torsionate şi a unui canal femural îngust sau utilizarea unor implanturi cu
caracteristici şi talie specială care să poată fi adaptate caracteristicilor morfo-funcţionale speciale
ale unor şolduri displazice; necesitatea plasării componentei acetabulare în paleocotil, manevră nu
întotdeauna facilă, care antrenează un deficit osos important la partea superioară cu lipsa de
acoperire superioară a componentei acetabulare.
Vârsta tânără a acestor pacienţi reprezintă un factor de risc important. Herbert şi colab. (1989),
Hozack şi colab. (1990), Kavanagh şi colab. (1985), Johson şi colab. (1994), au raportat o rată
înaltă a eşecurilor la pacienţii mai tineri de 50 de ani, şi au demonstrat că riscul relativ pentru
revizie este de două ori mai mare la pacienţii cu 10 ani mai tineri în momentul intervenţiei.
Într-un studiu statistic retrospectiv pe un grup populaţional neomogen de 496 de pacienţi cărora
li s-a implantat o proteză de şold, în perioada 1994–2000 indicaţia de artroplastie protetică de şold a
fost realizată pentru 41 cazuri de şold displazic din cele 157 de cazuri de coxartroză secundară
operate în serviciu. Majoritatea pacienţilor erau adulţi tineri (21–53 ani), îndeosebi femei (38
cazuri), cu coxartroze foarte evoluate, invalidante şi dureroase. Pentru aceşti pacienţi proteza totală
cimentată de primă intenţie a fost indicată în 33 de cazuri, opţiunea fiind impusă în principal de
caracteristicile şi particularităţile morfo-funcţionale ale şoldului displazic, care au permis rareori
implantarea altui tip de proteză. În multe din aceste cazuri opţiunea pentru proteză totală cimentată
a fost o decizie impusă în timpul actului operator, atunci când capitalul osos degradat nu permitea
implantarea unei proteze totale necimentate. Totuşi, pentru 7 pacienţi, vârsta (frecvent foarte
tânără), calitatea bună a capitalului osos, conformaţia relativ bună a cotilului precum şi condiţiile
tehnice au permis implantarea unei proteze hibrid (5 cazuri) sau totale necimentate (2 cazuri).
Analiza critică a rezultatelor clinice şi radiografice la interval scurt şi mediu (3–5 ani) după
implantarea unei proteze totale cimentate nu au evidenţiat modificări evolutice în sensul
decimentării sau osteolizei. Rezultatele clinice au fost în 95% din cazuri bune şi foarte bune şi s-au
menţinut în timp.
În toate cazurile în care s-a utilizat proteza totală necimentată sau hibrid s-a constatat o
excelentă fixare a componentelor protetice fără semne clinice şi radiografice de decimentare la un
recul de 1–5 ani. În plus, durerile în coapsă semnalate în literatură la un număr mare de pacienţi,
care au suferit artroplastii protetice cu implanturi acoperite poros nu au fost semnalate în statistica
noastră.
2.3.5.2 Displazia şoldului în maladia Charcot-Marie-Tooth
Boala Charcot-Marie-Tooth este o polineuropatie hipertrofică, cu o viteza de conducere
nervoasă diminuată, datorită demielinizării segmentare. Este cunoscută, actualmente, în literatură,
sub denumirea de neuropatie ereditară motorie şi senzitivă de tip I (NEMS I).
Această polineuropatie are caracter familial şi se transmite în majoritatea cazurilor autosomal
dominant. În multe cazuri, apare paralizia muşchilor periferici ce induc piciorul cav şi degetul “în
ciocan”, absenţa reflexelor osteotendinoase, urmată de reducerea şi uneori chiar pierderea
capacităţilor senzoriale.
Biopsiile pun în evidenţă demielinizarea nervilor periferici.
Electromiograma relevă încetinirea moderată, până la abolirea vitezei de conducere nervoasă.
În boala Charcot-Marie-Tooth există la 80-90% dintre pacienţi o dublare cromozomială 17 p
11-2.
Pentru prima dată, asocierea bolii Charcot–Marie-Tooth cu displazia şoldului a fost descrisă de
Kumar şi colaboratorii, la începutul sec. XX. Nu sunt indicii evidente, în literatură, că displazia
şoldului în această afecţiune este de origine congenitală.
Displazia şoldului la pacienţii cu NEMS tip I (neuropatie ereditară motorie şi senzitivă tip I )se
manifestă tardiv şi debutează insidios, având o perioadă scurtă de trecere rapidă într-un sindrom
algic cu semne evidente de displazie sau luxaţie.
Frecvenţa displaziei de şold în NEMS de tip I nu este cunoscută atât în ceea ce priveşte vârsta
de manifestare şi nici ca prognostic.

48
Indicaţia operatorie care dă satisfacţie, este tripla osteotomie de bazin. Aceasta permite
reorientarea acetabulului care prezintă o configuraţie şi o structură arhitecturală deficitară.
Se pare că alte tipuri de osteotomii nu sunt eficiente din cauza displaziei acetabulare.
Pacienţii cu NEMS tip I ar trebui să fie examinaţi cu atenţie şi regularitate pentru displazia
şoldului, iar pacienţii cu displazie de şold ar trebui examinaţi pentru NEMS tip I.
2.3.5.3 Artroplastia primară în şoldul displazic
Studiul retrospectiv pe un lot de 32 pacienţi operaţi în perioada 1995-2000, la care s-au
efectuat un număr de 51 artroplastii totale de şold (7,94% din totalul implantelor pe acelaşi interval)
conduce la următoarele concluzii:
- Majoritatea pacienţilor au prezentat la internare leziuni displazice tip Crowe III şi IV (24
pacienţi - 82,75%).
- În 21 de cazuri s-au aplicat grefe osoase masive sau morcelizate, într-un caz a fost necesară
piesa femurală tip Kent.
- Au fost constituite 3 grupuri de studiu: A – implante cimentate, B – implante necimentate
tip Zweymuller Bicon Endoplus, C – implante necimentate tip oblong Espace B2C Lepine.
Au fost urmărite din punct de vedere funcţional ameliorarea scorului Harris şi radiologic,
plasarea centrului de rotaţie al articulaţiei, prezenţa transparenţelor periferice şi mobilizarea
protezei.
Rezultate. Urmărirea la 5 ani arată o creştere a scorului Harris în medie de la 34 (limite31-47) la 92
(limite 83-100). Ameliorarea funcţională a fost maximă în cursul primului an, fiind apoi staţionară.
S-au făcut 2 revizii parţiale, pentru o componentă cimentată migrată şi pentru fractura grefonului.
În concluzie, artroplastia totală reprezintă la ora actuală standardul eficienţei pentru leziunile
degenerative ale şoldului, în special pentru pacienţii peste 40 ani. În cazurile avansate, cu luxaţie
înaltă, reprezintă singura posibilitate terapeutică în vederea recuperării funcţionalităţii şoldului, cu
posibilităţi reale de egalizare a membrelor pelvine. Datorită anatomiei caracteristice a şoldului
displazic, intervenţia solicită o echipă antrenată şi o varietate de implante artroplastice.
2.3.5.4 Grefonul osos în artroplastia şoldului displazic
Artroplastia totală în coxartrozele secundare displaziei congenitale a şoldului din punct de
vedere tehnic prezintă o dificultate în fixarea cupei.
Forţele de contact din articulaţie pot fi aproximate prin utilizarea unui sistem de analiză statică
plană, apelând la sistemul pârghiilor iniţiată de Pawels .
Creşterea disproporţionată a forţelor de presiune în articulaţia descentrată poate duce la
pierderea echilibrului, exprimând componenta acetabulară forţelor de rotaţie şi de torsiune,
rezultând mobilizarea aseptică precoce.
Cotiloplastia folosind grefonul osos, creşte unghiul de acoperire acetabulară, diminuând aceste
forţela minimum, permiţând o rezistenţă faţă de solicitări pentru o perioadă aproape egală ca în
cazul artroplastiilor şoldurilor cu arhitectură normală.
Grefonul osos structural fixat rigid, prelevat din capul femural rezecat sau os alogenic de
structură similară, folosit extensiv în reconstrucţiile defectelor acetabulare, a fost raportatde Harris,
folosind această tehnică în articulaţiile cimentate.
Această metodă are valabilitate în acele cazuri, unde prin tehnica reamingului nu putem crea o
cavitate acetabulară satisfăcătoare, care asigură un teren cu o zonă de încărcare suficientă.
Pentru un lot de 25 de bolnavi, cu o vârstă medie de 31 de ani s-a folosit această tehnică la 28
de artroplastii primare, în perioada anilor 1990-1999.
Preoperator, radiografic, am analizat raportul între centrul capului femural şi sprânceana
cotiloidiană (unghiul CE), precum şi unghiul acetabular după Sharp.
Severitatea dislocării s-a calculat după metoda dată de Crowe şi colab.

49
Rezultatul postoperator a fost evaluat prin măsurarea măririi unghiului cupei acetabulare,
precum şi prin măsurarea acoperirii acetabulare dată de grefonul osos fixat. Evoluţia clinică a
funcţiei şoldului s-a evoluat după scorul dat de Harris.
Bolnavii operaţi au fost urmăriţi clinic şi radiologic pe o perioadă medie de 5 ani.
Abordul chirurgical a fost lateral, fără osteotomia marelui trohanter. Capul femural rezecat se
modelează corespunzător creării unui tavan acetabular. Blocul osos format se fixează apoi cu 1-2
şuruburi de spngie pe partea supero-laterală a cavităţii acetabulare.
Tavanul acetabular astfel preparat sigură o acoperire acetabulară şi o cavitate suficientă pentru
plasarea unei cupe de mărime 44-48 mm, care se fixează cimentat.
Postoperator la 85% din pacienţi s-a obţinut dispariţia durerii şi îmbunătăţirea gradului de
mobilitate a şoldului protetizat.
Înclinarea cupei postoperator a fost în mdie de 43° (35°-50°). Centrul articulaţiei s-a medializat
în medie cu 18 mm (10-30 mm), şi s-a distalizat în medie cu 15 mm (5-30 mm). grefonul osos
costicospongios a determinat o creştere a acoperirii acetabulare cu o medie aproximativă de 35%.
Urmărirea în timp arată insuficienţa grefonului osos în medie după 5-6 ani în 60% din cazuri,
datorată mobilităţii componentei acetabulare, din care 10% din cazuricu luxaţii recidivante.
În displazia acetabulară anatomia schimbată ridică probleme de tehnică operatorie în obţinerea
fixării stabile a cupei î palcocotil.
Acoperirea osoasă completă nu se poate obţine în mod normal fără plasarea cupei în abducţie
marcată.
Dacă acetabulul protetic se plasează în poziţie ideală de 45° abducţie, tavanul superolateral
devine deficitar, iar zona de încărcare acetabulară este reprezentată de tavanul acetabular şi ţinând
cont de orientarea diferită a axului femural şi acetabular, se produce pierderea echilibrului de forţe
care acţionează asupra şoldului (se pierde proporţia de echilibru de 1/3 între momentul forţelor
musculare şi momentul greutăţii corpuli), supunând acetabulul protetic la forţe de torsiune şi de
rotaţie.
În artroplastia şoldului cu reconstrucţie acetabulară folosind un grefon osos femural este
important să se ia în considerare poziţionarea cupei şi acoperirea ei de către grefonul osos, precum
şi rezolvarea dezechilibrului biomecanic prin plasarea componentei acetabulare medial inferior şi
anterior.
Deşi unii autori au raportat mobilizări acetabulare în procente crescute la peste 7 ani după
artroplastie, acest procedeu chirurgical nu trebuie subestimat ca tehnică, operatorul trebuind să fie
pregătit pentru dificultăţile şi complicaţiile tehnice asociate acestui procedeu.
2.3.5.4 Rezultate tardive în luxaţia congenitală de şold (lcs)
Obiectivul tratamentului în luxaţia congenitală a şoldului (LCS) este obţinerea unei articulaţii
cu anatomie şi funcţie normală. Acest obiectiv se obţine prin reducerea anatomică, evitarea
complicaţiilor şi asigurarea unei creşteri şi dezvoltării normale a şoldului.
Potenţialul de dezvoltare a şoldului suferind de LCS depinde de:
- calitatea reducerii şi menţinerea acesteia;
- vârsta pacientului la data reducerii; este vârsta de 6 luni, reducerea concentrică este dificilă,
iar dezvoltarea şoldului este imprevizibilă;
- metodele folosite pentru reducere: reducerea ortopedică prin manevre blânde şi unic este cea
mai favorabilă;
- starea cartilagiilor de creştere: acetabular şi cefalic.
Orice LCS pune probleme în cea ce priveşte evoluţia ulteroară. Există posibilitatea să apară
subluxaţia, tulburări de creştere, necroză avasculară.
Material şi metodă.
S-au urmărit clinic şi radiologic până la terminarea creşterii 142 şolduri care au suferit de LCS,
iar din aceştia, 35 au fost urmăriţi timp de 30 ani. S-a făcut compararea rezultatelor imediate cu
rezultatele obţinute la terminarea creşterii şi cu cele observate la 30 ani de la aplicarea

50
tratamentului. Criteriile folosite au fost cele propuse de W. Smith în 1967. Din cele 142 de şolduri
(131 sex feminin, 11 masculin) au fost tratate prin reducere ortopedică 49 (44 F, 5 M), repunere
chirurgicală 51 (48 F, 3 M), repunere chirurgicală asociată cu osteotomie de bazin sau femur 42
(concomitent 15, în etapă ulterioară 24).
Vârsta la data aplicării tratamentului:
- < 6 luni – 42 şolduri;
- 6-18 luni – 60 şolduri;
- 18-36 – 23 şolduri;
- > 36 – 17 şolduri.
La terminarea creşterii, iniţial s-au constatat:
- 57 şolduri cu parametrii clinici şi radiologici normali;
- 85 şolduri cu parametrii clinici şi radiologici anormali.
Cele 57 şolduri cu parametrii normali au fost urmărite periodic până la terminarea creşterii; 20
şolduri s-au dezvoltat anormal, iar la 37 şolduri s-au constatat: cap în valg 18, coxa magna 10, cotil
insuficient 9. Tulburările au fost sesizate la 3-8 ani după terminarea tratamentului.
Se pot afirma următoarele:
- nu toate şoldurile cu LCS se dezvoltă normal, chiar atunci când la terminarea tratamentului
iniţial parametrii clinico-radiologici sunt normali;
- o reducere perfectă, care se menţine, oferă speranţa obţinerii unui şold la terminarea
creşterii. Rezultă că reducerea perfectă este un factor semnificativ, dar nu singurul pentru a
obţine un şold normal la maturarea scheletică.
Cele 85 şolduri cu parametrii anormali au prezentat: displazii 46 şolduri, subluxaţii reziduale
28 şolduri, necroze aseptice 11. pentru corecţia displaziilor s-a practicat: 21 osteotomii de os iliac
(Salter 9, Pemberton 12) şi 6 osteotomii de femur. La terminarea creşterii, s-a constatat că 27
şolduri sunt în parametrii normali (deci şi aspectul radiologic este diferit faţă de şoldul opus) şi 19
şolduri, parametrii sunt anormali. Pentru cele 28 subluxaţii reziduale s-au efectuat 2 osteotomii
Salter, 7 osteotomii Chiari, 3 osteotomii Pemberton, 6 osteotomii de femur asociate sau nu cu buteu
osteoplastic al cotilului. Parametrii articulari s-au ameliorat, dar nici un şold nu s-a dezvoltat
normal. În cazurile netratate, 10 subluxaţii, subluxaţia s-a accentuat treptat şi suferinţa clinică a fost
prezentă accentuându-se treptat, pe măsura înaintării în vârstă.
Necroza avasculară apare în primul an după tratamentul LCS, leziunile de tip II şi III conduc la
deformarea capului şi la tendinţă de subluxaţie. Urmărirea evidenţiază o ameliorare a dezvoltării
articulaţiei în primii 2-3 după reconstrucţia capului şi apoi treptat deformarea capului şi cotilului se
accentuează, subluxaţia fiind frecventă.
Şoldurile care la terminarea tratamentului iniţial au parametrii anormali, trebuie tratate precoce;
trebuie urmărite periodic până la terminarea maturării osoase, deoarece dezvoltarea lor e
imprevizibilă, tulburările de creştere fiind frecvente
2.3.5.5 Concluzii.
1. Reducerea perfectă şi stabilă oferă speranţa obţinerii unui şold normal la terminarea creşterii,
dar nu toate reducerile perfecte sunt urmate de o dezvoltare normală a şoldului.
2. Şoldurile cu parametrii clinico-radiologici normali la finele creşterii sunt ferite de fenomene
artrozice, cel puţin pe perioada urmărită de 30 ani. Nu putem preciza viitorul final al acestor
şolduri.
3. Şoldurile cu parametrii anormali la terminarea tratamentului iniţial, trebuie tratate cât mai
precoce şi urmărite până la terminarea creşterii, deoarece dezvoltarea lor este imprevizibilă.
Displaziile de cotil şi femur trebuie corectate mai ales când reducerea se obţine după vârsta de 1 an.
4. Subluxaţia şi necroza septică ridică probleme terapeutice şi produc fenomene artrozice mai
precoce.

51
3. ANALIZA MIŞCĂRII ELEMENTELOR AFLATE ÎN
COMPONENŢA SISTEMELOR BIOMECANICE
REPREZENTATIVE EXISTENTE DE REABILITARE
ŞI RECUPERARE A PERSOANELOR CU
HANDICAP ŞI STABILIREA CORELAŢIILOR ÎNTRE
CARACTERISTICILE LOR CONSTRUCTIVE
ŞI FUNCŢIONALE
3.1 Analiza dinamicii sistemului vizual
3.1.1. Modelul optic al globului ocular
Aşa cum s-a arătat globul ocular, din punct de vedere optic, este compus din mai multe medii
optic transparente ce formează un sistem optic complex. El se încadrează într-o formă de sferă cu
următoarele caracteristici: volum total = 6,5 cm3, masa totală = 7 - 7,5 g şi dimensiunile
geometrice medii ca în fig.9.
Primul element optic ce intră în combinaţia globului ocular este corneea . Ea este o membrană
fibroasă, rezistentă, transparentă şi refringentă (indice de refracţie mediu de 1,37), având forma
unei calote sferice care închide deschiderea anterioară a sclerei.
Din punct de vedere optic, dioptrul anterior (în sensul de propagare pozitiv al radiaţiei
luminoase - stânga →dreapta) al corneei este convex şi sferic (r = 7,8 mm). Observată din fată,
circumferinţa corneei este uşor ovală cu axa mare orizontală de diametrul mediu de 12mm şi cu cea
verticală de 11mm.
In afara acestor zone, corneea se aplatizează, curburile variind de la un meridian la altul şi chiar
de-a lungul meridianelor. Dioptrul posterior este concav şi limitează camera anterioară a globului
ocular, fiind scăldat în umoarea apoasă (alt mediu de indice de refracţie diferit), curbura sa fiind
mai accentuată ca a dioptrului anterior (r = 6,6 mm). Deci corneea prezintă aspectul caracteristic al
unui menisc divergent scăldat în medii de indici de refracţie diferiţi. Radiaţia luminoasă incidenţă
pe cornee suferă fenomene atât de refracţie (mediu refringent) cât şi de reflexie pe cei doi dioptrii.
Puterile dioptrice ale celor doi dioptrii sunt pentru primul 47 dpt., respectiv -5 dpt. rezultând pentru
întreaga cornee o putere dioptrică de 42 dpt. De asemenea corneea prezintă şi un astigmatism
fiziologic de până la 0,75 dpt.
Din punct de vedere anatomic în structura corneei normale, nu există vase de sânge, deoarece
orice semn de vascularizare reprezintă un aspect patologic şi pune în pericol transparenta. Corneea
este transparentă pentru radiaţii cuprinse într-un domeniu de valori de la 380 nm până la 2500 nm
(domeniul vizibil + IR), cu un procent de 80% - 88%. Transparenta este influenţată de factori
anatomici şi biochimici cum ar fi: regularitatea dispunerii celulelor, fineţea şi paralelismul
fibrelor, absenta vaselor sanguine. Din punct de vedere biochimic, transparenta depinde de
hidratare care este în jur de 80%, păstrându-se dacă corneea se usucă, dar dispărând dacă conţinutul
de apă creste peste normal.
Un alt mediu optic, în ordine, este umoarea apoasă ce se situează între cornee şi cristalin şi
care este formată dintr-un lichid endocular, limpede, secretat de corpul ciliar, la nivelul camerei
posterioare, având volumul v = 100-400 mm3, un indice de refracţie mediu nUA = 1,336 şi o
compoziţie bazată pe apă în procent de 98,75 %, protide, enzime, glucoză.
Din punct de vedere optic umoarea apoasă este o lentilă groasă, lipită de cornee şi cristalin, cu
dioptrul anterior în coincidentă cu dioptrul posterior al corneei şi respectiv dioptrul posterior egal
cu cel anterior din cristalin.
Urmează apoi, cristalinul cu următoarele caracteristici: masă = 0,20 - 0,25 g, grosime pe axa
optică 3,6 - 4 mm, diametrul 8,5 - 10,2mm, dioptrul anterior fiind un paraboloid cu raza de vârf de

52
10,5mm, iar dioptrul posterior având raza de 5,5 - 6mm. Acest ultim dioptru prezintă şi
astigmatism fiziologic, ce compensează astigmatismul corneei.
Puterea medie dioptrică în vitro (aer) a acestuia este de 22 dpt, iar în vivo de aproximativ 13
dpt.
Transparenta cristalinului este caracteristică şi prezintă valori maxime pentru domeniul vizibil,
scăzând brusc pentru radiaţii infraroşii.
Ultimul mediu optic din combinaţie este umoarea vitroasă ce reprezintă un ţesut conjunctiv,
transparent, situat între cristalin şi retină şi care participă la menţinerea rigidităţii globului ocular,
permiţând în acelaşi timp şi schimburi metabolice, prin difuzie. Substanţa fundamentală are
compoziţia apropiată de a umoarei apoase cu 99% apă.
Caracteristicile acestui mediu sunt: volum = 4 cm3, masă = 3,9 g, indice de refracţie nUV =
1,336, cu un factor de transmisie de 0,9 pentru domeniul vizibil (lungimi de undă cuprinse între
380-700 nm) şi cu coeficient maxim de absorbţie pentru domeniul radiaţiilor infraroşii (IR).
Dioptrul anterior coincide ca mărime şi poziţie cu dioptrul posterior al cristalinului şi respectiv
dioptrul posterior al umorii vitroase este reprezentat de suprafaţa retinei ce are o rază de curbură
egală cu 11,5mm.
Ca atare, globul ocular este format din 4 (patru) medii cu indici de refracţie diferiţi (cornee,
umoarea apoasă, cristalin şi umoarea vitroasă) după cum este reprezentat în fig. 36. In construcţia
optică a globului ocular intervine, cu efect optic, şi diafragma iris situată între cornee şi cristalin,
în umoarea apoasă. Această diafragmă, cu diametrul exterior de 12-13mm, are deschidere axial-
centrală variabilă, funcţie de cantitatea de lumină ce pătrunde în globul ocular, cuprinsă între
valorile de 2-8 mm. Pentru globul ocular natural se definesc următoarele axe:
* axa optică-axă ce trece prin vârful primului dioptru al corneei, punctele principale (H, H´) şi
punctele nodale (N, N`);
* axa pupilară-axă ce trece prin centrul pupilei de intrare şi centrul de curbură al suprafeţei
primului dioptru. Intersecţia cu această suprafaţă este reprezentată de centrul zonei optice;
* axa vizuală-axă ce trece prin punctul de fixare M (punct obiect a cărui imagine se formează
în centrul foveei centralis) şi prin punctul nodal obiect (normală la suprafaţa corneei);
* linia principală de vizare-axă ce trece prin punctul de fixare şi centrul pupilei de intrare.
Modelarea calculului optic al globului ocular se desfăşoară în condiţiile de acomodare a
cristalinului şi constă în determinarea puterii dioptrice a cristalinului, în această stare şi apoi
stabilirea variaţiei acestei valori în raport cu valorile de acomodare.
Valorile iniţiale ale calculului sunt sintetizate în tabelul următor şi se referă la starea de
acomodare a cristalinului natural având indici de refracţie variabili şi fiind format din 10 straturi.
Parametru CORNEE UMOARE CRISTALIN UMOARE RETINA
APOASĂ VITROASĂ
Indice de refracţie n 1,376 1,336 1,385- 1,336 -
1,406
Raze de curbură [mm] 7,7 → 6,8 6,8 → 5,5 5,5 → -5,5 -5,5 →- -11,5
Ranterior → Rposterior 11,5

Grosime pe axa optică d 0,8 2,4 4 13,8 -


[mm]
Diametrul mediu al 4
diafragmei iris Di [mm]
Putere dioptrică a globului 70,57
ocular ϕ o [dpt]
Diametrul pupilei de 2,67
intrare Dpi [mm]
Diametrul pupilei de 3,21

53
iesire Dpe [mm]
Calculul se bazează pe optimizarea sistemului optic complex al globului ocular printr-un
program adecvat.
Pentru început se determină care sunt valorile distantelor focale ale dioptrilor componenţi
din globul ocular, în starea de acomodare a cristalinului (razele de curbură anterioară şi posterioară
sunt egale în modul).
După aceasta este determinată poziţia pupilei de intrare şi de ieşire raportată la poziţia
diafragmei de apertură - iris fată de dioptrii sistemului optic.
Din calculul de optimizare a combinării sistemelor optice, considerând de fiecare dată
mediile optic refringente ca fiind lipite pe razele de curbură comune, s-a obţinut modelul unui
sistem complex, de tip quadruplet al globului ocular.
Dioptrul 1 2 3 4 5
Parametrii optici dioptrul anterior dioptrul posterior al dioptrul anterior al dioptrul posterior al retina
al corneei corneei cristalinului cristalinului
R [mm] 7,7 6,6 5,5 -5,5 -11,5
n 1 1,37 1,336 1,385→1,406 1,336
n´ 1,37 1,336 1,385→1,406 1,336 1
nR [mm] 7,7 9,042 7,348 -7,617→-7,73 -15,364
n´R [mm] 10,549 8,81 7,617→7,73 -7,348 -11,5
f [mm] -20,81 265,7 -149,95→-104,97 -155,44→-110,4 -45,72
ϕ [dpt] -48,05 3,76 -6,6→-9,52 -6,43→-9,05 -21,87
f´ [mm] 28,51 -259,11 155,44→110,42 149,95→104,97 34,22
ϕ ´ [dpt] 35,07 -3,85 6,43→9,05 6,6→9,52 29,21
Aceste valori (poziţii de plane şi puncte focale, plane şi puncte principale, plane şi puncte
nodale, abscise de pupile de intrare şi ieşire), au fost determinate din modelarea optică a acestui tip
de quadruplet (în starea de acomodare), prin programul de calcul computerizat Trebuie menţionat
că în acest caz, cristalinul a fost considerat un simplet, şi la care s-a modelat calculul pentru stările
de acomodare.

Dioptrul 1 2 3 4 5
dioptrul dioptrul dioptrul anterior dioptrul
Parametrii optici (mm) anterior al posterior al al posterior al retina
corneei corneei cristalinului cristalinului
sF -20,75 263,7 -141,85 -165,54 -54,62
s´F´ 23,11 -250,11 165,54 141,85 13,65
sH -0,06 2 8,1 8,1 8,9
s´H´ 5,4 9,001 10,1 10,1 0,15
distanţa focală obiect şi imagine f =-289,08 f´=212,56 - - -
a corneei
distanţa focală obiect şi imagine - f =16614 f´=-16188 - -
a umorii apoase
distanţa focală obiect şi ima-gine a - - -
cristalinului acomodat f =-76,94 f´=76,94
distanţa focală obiect şi imagine - - -
a umorii vitroase f =-353,33 f´=496,79

54
Din punct de vedere aberaţional, acest sistem complex a fost analizat pentru determinarea
aberaţiilor cromatice, de sfericitate, astigmatism şi curbura de câmp.
Astfel, ecuaţiile de corecţie sunt prezentate în sistemul (1.), în condiţiile în care, din punct de
vedere al structurii bio-materialelor optice ca medii refringente ale globului ocular, s-au stabilit
pentru fiecare dintre indicii de refracţie iniţiali corespondenţa cu coeficienţii de dispersie
aproximativi (ν ) cu cei ai sticlelor optice cu acelaşi indice.
 2 2 k
nk +1 h  ds′λk = no  h  dsλ1 − ∑ Qsj ∆ dn  h 2j  dn 
Cs = ∑ h 2j Qsj  
  s′ k  s 1 j =1  n j  n 

 ∆( n )  2
  
2 ∆ ξ  + ε ∆( n ) 
k
 1 4 2 ξ  δ = ∑ h 4j Qsj
 ds′k = α k ds1 − ∑ h j Qsj ∆  + ε j 3  H o   j 3 (1.)
 2 j =1  n R j  j =1  n R j 


  1  1 1 Q 2p ξ  1 1 Q 2p
∆   = ∑   − (1 + q ) ∑ ∆  Ρ=∑ ∆  A=∑ ∆



 nr  Ro  n  ( Q p − )Q s
2 n Ro n (Q p − Qs )2
Sistemul de mai sus, rezolvat cu valorile opto-geometrice ale dioptrilor ce formează globul
ocular, determină o expresie cantitativă a influentelor aberaţiilor cromatice, de sfericitate,
astigmatism şi curbură de câmp în procesul de formare a imaginii, cât mai corecte, pe retină şi
pentru care s-a întocmit programul de calcul GLOB1.

3.1.2 Modelul matematic al stabilităţii vizuale


Aşa cum s-a arătat, spaţiul obiect al sistemului optic, care este globul ocular, este 3D, iar
senzorul de imagine - retina - este 2D.
Pentru a putea obţine o imagine de calitate, pe lângă alte cerinţe de ordin anatomic, biochimic,
biofizic sau biologic, trebuie analizată şi mişcarea efectuată de acest sistem optic complex în
sistemul de axe tri-ortogonal (OXYZ) şi de asemenea starea de elasticitate a cristalinului multistrat.
Din analizele efectuate în domeniul medical asupra stabilităţii vizuale, s-a putut evidenţia o
concordantă între procesul acomodării cristalinului şi mişcările efectuate de globul ocular în
sistemul de axe prezentat în fig.39. Pentru a putea dezvolta un model matematic al acestui proces
complex se impun câteva ipoteze de bază simplificatoare:
a) globul ocular este singurul sistem mobil din ansamblul corp - spaţiul obiect;
b) se aproximează suprafaţa retinei cu o calotă sferică cu centrul de curbură în centrul de
rotaţie al globului ocular şi aşezată simetric fată de axa optică;
c) deschiderea pupilară se consideră mică în raport cu dimensiunile globului ocular;
d) răspunsul la stimulii radiaţiei luminoase ale elementelor fotosensibile ale retinei (conuri
şi bastonaşe) se consideră a fi liniar proporţional;
e) câmpul obiect al globului ocular este suficient iluminat, constant şi uniform;
f) în timpul deplasărilor mici ale globului ocular, acesta este considerat ca un rigid cu punct
fix şi micile rotaţii (mai mici decât rotaţiile de punere la punct) sunt neglijate;
g) nu se ia în considerare nici un aspect referitor utilizarea radiaţiilor de lungimi de undă
diferită sau la aberaţiile cromatice ale sistemelor optice componente din globul ocular.
Sistemul de axe fix în spaţiu (XYZ) are aceeaşi origine cu sistemul de axe fix pe globul ocular
(xyz) şi care coincide şi cu centrul de rotaţie al globului ocular.
Axa optică este solidară cu axa Oy şi se defineşte ca fiind axa ce uneşte centrul de rotaţie al
globului ocular cu centrul pupilei de intrare în acesta.
Intre cele două sisteme de coordonate exista, în timpul procesului formării imaginii, o poziţie
relativă ce este determinată de funcţiile α , β , γ , (funcţii de timp) şi care sunt de fapt
parametrii independenţi - unghiurile lui Euler.
Fiecare punct obiect cu coordonatele M(X,Y,Z) din sistemul fix, este reprezentat în sistemul
mobil prin intermediul vectorului de poziţie r(t) dat de relaţia următoare:

55
r( t ) = B( t ) ⋅ R (2.)
unde: r(t) = [x(t)/y(t)/z(t)]; B(t) este matricea de transformare ortogonală 3x3 cu elementele sale:
funcţiile α , β , γ .
Derivata în raport cu timpul a vectorului de poziţie r(t) este:
d
dt
( r) = r + ω × r (3.)

unde : r = derivata în raport cu timpul a lui r; ω = vectorul vitezei unghiulare a sistemului în


mişcare (globul ocular) şi care prezintă componentele ω x, ω y , ω z .
Anularea derivatei în raport cu timpul a vectorului r(t) va determina condiţia de stabilitate a
vederii în raport cu sistemele de coordonate alese.
Astfel se va obţine:
d
( r) = 0 (4.)
dt
Din ecuaţiile de mai sus se poate scrie sistemul de ecuaţii ce descriu relaţiile dintre
coordonatele de mişcare şi componentele vectorului vitezei unghiulare a sistemului mobil.
 x + ω y z − ω z y = 0

 y − ω x z + ω z x = 0 (5.)
z + ω y − ω x = 0
 x y

Fiecare punct r ∈ S, de coordonate (x,y,z), are un corespondent prin sistemul optic, pe


suprafaţa retinală, care este în mod unic definită de două unghiuri θ - numit excentricitate şi φ -
numit meridian.
Aceste unghiuri se definesc după următoarele relaţii:
y−c
θ = 2 cos−1
x + ( y − c) + z 2
2 2
(6.)
x
φ = tan −1
z
unde c = raza de curbură a sferei cu care s-a aproximat globul ocular.
A treia coordonată este ρ şi este definită ca distanţa dintre pupilă şi suprafaţa de observare
(obiect), ca în relaţia următoare:
x 2 + ( y − c) + z 2 (7.)
2
ρ=

Din expresiile de mai sus se vor putea extrage coordonatele punctului obiect (x,y,z) în raport cu
sistemul de coordonate fix fată de globul ocular ca fiind:
 θ
 x = ρ sin 2 sin φ
 θ
 y = c + ρ cos
 2
θ
z = ρ sin cos φ
 2
(8.)
După cum se observă ecuaţiile de definiţie ale acestor unghiuri ca şi coordonatele x, y, şi z nu
sunt funcţii dependente de timp, atâta timp cât unghiurile θ şi φ se raportează la retină şi la
sistemul mobil.

56
Atunci coordonatele (X, Y, Z) pot fi reconstruite din coordonatele x,y,z dacă se cunoaste
valoarea lui ω , singura necunoscută (chiar dacă se cunosc şi valorile unghiurilor θ si φ ) care
rămâne totuşi greu de estimat, fiind distanţa ρ . Deci, cele două mărimi ω şi ρ sunt determinate
prin stabilirea relaţiilor dintre ele, a vitezei unghiulare a fiecărui punct proiectat θ si φ si a
unghiurilor θ si φ . Aplicând diferenţiala la sistemul de mai sus în raport cu timpul şi substituind
apoi valorile derivatelor temporale - x, y, z, - va rezulta o relaţie între
ω , ρ , θ , φ , θ , φ , si ρ .
Se poate exprima astfel relaţia derivatei în raport cu timpul a lui ρ , ca fiind dată de relaţia
următoare, ţinând cont de expresia mărimii intermediare ρ ο − ce reprezintă distanţa dintre
2
 θ  θ
originea sistemului şi punctul suprafeţei obiect: ρo =  c + ρ cos  +  ρ sin 
2
 2  2
θ
θ cρ sin
ρ = 2
θ (9.)

2 ρ + c cos 
 2
Atunci expresiile vitezelor unghiulare θ si φ vor fi exprimate de relaţiile din sistemul
următor:
  θ
   2c cos 
2  ( ω sin φ − ω cos φ)
 θ = 2 + z x
  ρ 
  
 θ
(10.)
 ρ cos + c
φ = −ω +
 y
2
θ
( ω x sin φ + ω z cos φ)
 ρ sin
2
Modificarea poziţiei retinale a oricărui punct din spaţiu este astfel exprimată de patru cantităţi
necunoscute - distanţa ρ si cele trei componente ale vitezei unghiulare a globului ocular ω x, ω y,
ω z - şi numai de două ecuaţii, ceea ce înseamnă că problema determinării unice a coordonatelor
spaţiale X, Y, Z ale punctului, reprezintă o situaţie de nedeterminare.
In aceste condiţii se stabilesc unele condiţii suplimentare cum ar fi:
* viteza unghiulară a întregului câmp vizual este aceeaşi;
* numai distanţa ρ se modifică în timpul formării imaginilor;
* c având valoare fixă poate reprezenta un factor de scară ce va determina apoi scara soluţiilor
sistemului (forma retinei nu se modifică în timp c=const.)
Pentru a putea rezolva sistemul de ecuaţii în condiţiile suplimentare exprimate mai sus va
trebui să se aleagă un ansamblu de minim trei puncte diferite de pe retină şi care să prezinte aceleaşi
proprietăţi de iluminare.
Se consideră astfel funcţia de iluminare E=E(X,Y,Z), invariantă în timp, pe suprafaţa de
observare şi atunci se poate stabili, pentru suprafaţa retinală, o funcţie de luminozitate în raport cu
φ , θ şi t după cum urmează: L=L(φ , θ , t).
Elementele fotoreceptoare ale retinei (conurile şi bastonaşele) transformă aceasta energie
radiantă, determinată de luminozitate, într-o tensiune (potenţial) U=U(θ , φ , t).
Relaţia stabilită între L şi U este de tip logaritmic, dar cum modificările de luminozitate sunt
mici atunci se poate neglija variaţia logaritmică şi se poate înlocui printr-o relaţie de
proporţionalitate U=kL(q,f,t).
Constanta de proporţionalitate k reprezintă, de fapt, raportul de transformare dintre unităţile de
măsură ale luminozităţii şi respectiv unităţile potenţialului electric.

57
Variaţia temporală a acestui potenţial se stabileşte ca o variaţie locală (la nivelul
fotoreceptorilor) a acestei funcţii în raport cu modificările punctelor imagine pe retină, după cum
urmează:
dU ∂U ∂θ ∂U ∂φ ∂U
= + + =0 (11.)
dt ∂θ ∂t ∂φ ∂t ∂t
Anularea derivatei potenţialului în raport cu timpul este posibilă deoarece s-a facut ipoteza
invariabilitaţii iluminării E în raport cu timpul.
Din relaţia de mai sus se va putea extrage apoi valoarea raportului de variaţie a lui U pentru un
punct fix de pe retină, ca fiind:
∂U ∂U ∂θ ∂U ∂φ
− = + (12.)
∂t ∂θ ∂t ∂φ ∂t
In această relaţie vitezele unghiulare θ si φ sunt reprezentate de derivatele parţiale ale
unghiurilor φ şi θ în raport cu timpul :
∂U ∂U  ∂U 
− = θ+ φ (13.)
∂t ∂θ ∂φ
Aplicând diferentiala la această relaţie în raport cu θ şi φ , se va obţine:
 ∂  ∂U  ∂ 2 U  ∂U ∂θ ∂ 2 U ∂U ∂φ
 −  = θ+ + φ +
 ∂θ  ∂t  ∂θ 2 ∂θ ∂θ ∂θ∂φ ∂φ ∂θ
  (14.)
− ∂  ∂U  = ∂ U θ + ∂U ∂θ + ∂ U φ + ∂U ∂φ
2 2


 ∂φ  ∂t  ∂φ∂θ ∂θ ∂φ ∂φ 2 ∂φ ∂φ
Termenul stâng din fiecare relaţie reprezintă derivatele spaţiale ale δ U/ δ t după direcţiile θ
şi φ .
Apoi diferenţialele potenţialului în raport cu θ şi φ reprezintă componentele variaţiei
funcţiei spaţiale de luminozitate proporţională cu luminanţa.
Se consideră de asemenea că variaţiile diferenţialei potenţialului δ U/δ t după cele două
direcţii sunt aceleaşi, adică variaţiile din planul obiect se regăsesc pe retină sub forma unor
modificări, la aceeaşi scară de variaţie şi atunci se va putea scrie, din sistemul de mai sus
următoarea relaţie:
 ∂2 U ∂2 U   ∂2 U ∂2 U  ∂U  ∂θ ∂θ  ∂U  ∂φ  ∂φ  
θ  − 
 ∂θ 2 ∂φ∂θ  + φ
   + ∂θ 
 ∂θ∂φ − ∂φ 2   ∂θ − ∂φ 
 + ∂φ 
 ∂θ − ∂φ 
 =0 (15.)
       
∂U ∂U
unde: şi sunt componentele funcţiei spaţiale de luminozitate la transmisie prin medii
∂θ ∂
φ
optice.
Vitezele unghiulare θ şi φ şi distanţa ρ exprimate de relaţiile de mai sus şi înlocuite în
expresia din relaţia (15.), au determinat egalitatea cu zero a expresiei respective.
Din analiza acestei relaţii aplicată pentru cel puţin trei puncte distincte din planul obiect, care
să-si formeze imaginea pe aceeaşi suprafaţă fotosensibilă-retina, se poate concluziona că există o
invariabilitate a modului de formare a imaginii pe retină, indiferent de modul de mişcare al
globului ocular.
Acest aspect este deosebit de important pentru etapa ulterioară a protezării cristalinului,
deoarece era necesară verificarea modului de formare a imaginii pe retină în raport cu mişcarea
globului ocular şi respectiv a întregului corp.
Un alt aspect extrem de important îl constituie şi analizele ce se pot efectua în varianta în care
se modifică şi modul de iluminare a globului ocular în raport cu timpul, pentru care funcţia de
luminozitate introduce un nou parametru şi anume intensitatea radiaţiei utilizate în experienţe.

58
Se poate deci concluziona că în timpul formării imaginii pe suprafaţa fotosensibilă, retina, că
mişcările limitate (unghiulare) ale globul ocular nu modifică modul de formare a imaginii.
De asemenea un alt aspect deosebit de important este faptul că sistemul a fost considerat
monocular, iar pentru vederea binoculară este necesar a fi verificată aceeaşi relaţie dar având în
vedere că sensurile de rotaţie ale vitezelor unghiulare sunt inverse.

3.1.3. Modelarea optică şi elastică a cristalinului


3.1.3.1.Stabilirea zonelor isoindiciale
Din analiza efectuată anterior, a modelului optic al globului ocular, s-a stabilit forma
cristalinului natural ca fiind un sistem optic convergent, aflat în combinaţie cu alte medii optic
transparente (cornee-umoare apoasă-umoare vitroasă) şi care prezintă o structură stratificată din
medii cu indici de refracţie diferiţi. Din literatura medicală de specialitate s-au putut evidenţia o
serie de modele ale globului ocular şi respectiv ale cristalinului.
Astfel, în ordine cronologică primul dintre modele a fost elaborat de Listing - un student al lui
Gauss - care a considerat întreg ansamblul ochiului ca un mediu refractiv cu indice constant de
1,33. Dar acest model nu a putut fi aplicat, mai ales în domeniul chirurgiei oftalmologice, datorită
faptului că nu ia în considerare procesul de acomodare a cristalinului, lungimea ochiului şi
curbura corneei.
Alte cercetări medicale au adoptat cristalinul ca un sistem optic simplu - o lentilă convergentă -
omogen, izotrop şi cu indice de refracţie constant în toate direcţiile.
Acest model a fost adoptat printre primele estimări şi măsurători medicale atât în vivo cât şi în
vitro.
Modelul Gullstrand, cel mai cunoscut, a stabilit pentru prima dată dimensiunile geometrice şi
optice a mediilor refractive pentru ambele cazuri - acomodat şi neacomodat şi de asemenea a
estimat valorile extreme ale indicelui de refracţie (centru-margine) ale cristalinului dar a ignorat
variaţia gradată a acestuia pe aceeaşi direcţie centru-margine.
Natura graduală a indicelui de refracţie a fost adoptată de modelul Matheissen, pentru a
propune o funcţie numită funcţie indicială, dar pentru care a stabilit o variaţie parabolică.
Dar şi această variaţie parabolică prezintă neconcordanţe cu valorile măsurate, pentru planele
centrale ale cristalinului neacomodat şi de aceea trebuie introduşi termeni adiţionali în ecuaţia
indicială.
Intr-o următoare etapă modelul Moore, determină, printr-o metodă de trasare a razelor în
domeniul paraxial, o ecuaţie indicială după cum urmează :
n = n o ( z) + n1 ( z) ξ + n 2 ( z) ξ 2 +....... (16.)
n o ( z) = n 00 + n 01z + n 02 z2 +.....

 n ( z) = n10 + n11z + n12 z2 +......
unde:  1 (17.)
 n i ( z) = n i 0 + n i1z + n i 2 z ........
2

 ξ = y2 + x 2
ecuaţie pe care o reduce la o funcţie polinomială.
In modelarea prezentă, s-a adoptat iniţial forma ecuaţiei indiciale Moore, la care s-au
determinat coeficienţii ni , atât pentru domeniul paraxial, cât şi pentru domeniul extra axial, dar şi
pentru cazul procesului variabil de acomodare, cu valori cuprinse într-un domeniu de valori ale
puterii de acomodare (0-12)dpt., aspect pe care modelul Moore nu l-a evidenţiat. Astfel, pentru
faptul că există simetrie axială se constată că ecuaţiile pentru x = 0 şi respectiv y = 0 sunt simetrice
şi se va putea scrie factorul ξ =y2, apoi ecuaţiile corespunzătoare acestei valori şi respectiv pentru
cazul ξ = x2 , cu ecuaţiile sale.
In ecuaţia isoindicială care rezultă s-au neglijat termenii de grad mai mare ca 2 şi rezultă astfel:
n = n 00 + n 01z + n 02 z2 + n10 y2 (3.4.)

59
In fig. 41. sunt prezentate, schematic zonele isoindiciale, în ipoteza că au aceeaşi grosime pe
axa optică, atât în stare acomodată (da/10), cât şi în stare neacomodată (dna/10).
Pentru centrul sistemului O(0,0) se obţin, atât în starea de acomodare cât şi în starea de
neacomodare, acelaşi indice de refracţie na(0, 0) = nna(0, 0) = 1,406, corespunzător cu valorile
determinate de Gullstrand pentru centrul cristalinului.
Sistemul de ecuaţii care se obţine prin scrierea tuturor ecuaţiilor isoindiciale pentru cristalinul
acomodat este următorul (Dmax= 8,5mm → y1=4,25 şi dt=4mm → z1 = 2):
 1,385 = 1,406 + 2n 01 + 4 n 02
 1,385 = 1,406 + 18,06 n10
 n = 1,406 + 1,6 n + 2,56n
 2 01 02

 n 2 = 1,406 + y 2
n
2 10
 n 3 = 1,406 + 1,2n 01 + 1,44n 02
 n 3 = 1,406 + y32 n10 (18.)
n = 1,406 + 0,8n + 0,64n
 4 01 02

 n 4 = 1,406 + y 4 n 10
2

 n 5 = 1,406 + 0,4n 01 + 0,16n 02



 n 5 = 1,406 + y52 n10
în care ni (i = 1,2,3,4) reprezintă indicii de refracţie ai zonelor isoindiciale; n01, n10 şi n02 sunt
coeficienţii ecuaţiei isoindiciale adoptate în această modelare, aceştia fiind necunoscutele principale
ale sistemului.
Din sistem, într-o primă etapă se obţine valoarea coeficientului n10=-0,00116 şi apoi se va
putea scrie:
 2n 01 + 4n 02 = −0,021
1,6n + 2,56n = −0,00116 y 2
 01 02 2

 1,2 n 01 + 1,44 n 02 = − 0,00116 y 2


3
0,8n + 0,64 n = −0,00116 y 2
 01 02 4

 0,4n 01 + 0,16n 02 = −0,00116 y5


2

(19.)
Dacă se alege valoarea lui n02 corespunzătoare cu valorile diametrului maxim în stare
acomodată, adică n02=-0,0026, se vor putea obţine apoi cotele yi (i=1,2,3,4) ca fiind semidiametrele
zonelor isoindiciale ale cristalinului. Cel de al treilea coeficient din ecuaţia isoindicială va fi atunci:
n01= - 0,0053 iar indicii de refracţie ai zonelor isoindiciale vor fi:
n 00 = 1,40600
 n = 1,40571
 5
 n 4 = 1,40344
 (20.)
 n 3 = 1,39717
 n 2 = 1,38754

 n1 = 1,38503
Se observă o apropiere a valorii centrale n00 =1,406 de valoarea primei zone isoindiciale n5 =
1,40571 şi care se datorează dimensiunilor foarte mici ale acestei zone «lentile» cu diametrul de
aproximativ 1 mm şi grosimea de 0,8 mm pe axa optică.
Cu indicii de refracţie determinaţi anterior se vor putea calcula şi semidiametrele acestor zone,
reprezentate de valorile yi, ca fiind:

60
 y5 = 0,501
 y = 1,484
 4
 y3 = 2,761 (21.)
 y2 = 3,989
 y = 4,250
 1
Acelaşi raţionament se aplică pentru ecuaţia isoindicială în stare neacomodată (Dmax= 10,1
mm→ y1 = 5,05 şi dt = 3,6 mm→z1 = 1,8) şi se vor obţine coeficienţii n01, n10 şi n02 ca şi
semidiametrele yi.
Rezultatele modelului propus sunt sintetizate în tabelul următor al valorilor coeficienţilor:
Coeficient Stare acomodată Stare neacomodată
n00 1,40600 1,40600
n01 -0,0053 -0,0056
n02 -0,0026 -0,0024
n10 -0,00116 -0,00112
iar indicii de refracţie sunt:
Nr.crt. Denumirea zonei Simbol Valoare
1. Centrul cristalinului n0 1,40600
2. Primul strat n5 1,40571
3. Al doilea strat n4 1,40344
4. Al treilea strat n3 1,39717
5. Al patrulea strat n2 1,38754
6. Al cincilea strat n1 1,38503
7. Exteriorul cristalinului n 1,336
(umoarea apoasă sau umoarea
sticloasă)
Cu aceste valori şi cu semidiametrele determinate anterior, s-a modelat optic sistemul cristalin
natural, în condiţiile corecţiei la cromatism şi sfericitate al cristalinului.
3.1.3.2. Modelul optic al sistemului cristalin multistrat
Pentru analiza optică a sistemului vizual, s-a considerat cristalinul, aşa cum s-a arătat, ca un
ansamblu de mai multe zone isoindiciale - asimilate cu lentile - având pe axa optică grosimi egale
între ele atât în starea de acomodare cât şi în starea de neacomodare.
Relaţiile de variaţie a razelor de curbură a suprafeţelor anterioară şi posterioară, a grosimii
totale şi a diametrului total, în raport cu starea de acomodare, arată o dependentă logaritmică cu
acest factor. Această lege de dependentă a fost adoptată în concordantă cu analizele efectuate
asupra ochiului uman şi care stabilesc o comportare logaritmică atât în procesul de formare a
imaginii, cât şi în analiza de culoare sau luminozitate la nivelul retinei dar şi în cazul stabilităţii şi
percepţiei vizuale. Aceste relaţii sunt:
 R 1 = 11 − 2,49ln( A + 1)

R 10 = −5,5 + 0,219ln( A + 1)
 (22.)
 d t = 3,61 + 0,16 ln( A + 1)
 D = 101, − 0,667ln( A + 1)
unde A =[0-12] dpt. se numeşte coeficient de acomodare.
In graficul din fig. 43. s-au reprezentat aceste dependente pe domeniul de variaţie al
coeficientului de acomodare.
Condiţiile iniţiale de calcul sunt următoarele:

61
* număr de elemente optice=9;
* număr de suprafeţe (dioptrii) = 10;
* număr de medii de refracţie=11.
Calculul s-a efectuat în ipoteza că lentila cristalin este un sistem optic complex format din 9
lentile lipite, având indicii de refracţie stabiliţi anterior, egali doi câte doi şi cu aberaţii de sfericitate
şi cromatism nule.
Rezultatul acestui calcul s-a materializat în gama de raze de curbură ale diferitelor straturi
isoindiciale şi confirmarea din punct de vedere optic a variantei multistrat a acestuia. In prima etapă
s-a determinat distanţa focală imagine a lentilei cristalin scăldată în mediu de indice n=1,336 prin
metoda combinării sistemelor optice (CSO).
Astfel distanţa focală imagine şi obiect a unei singure lentile scăldată în medii diferite este:
 ` n i n i +1R i R i +1
f i =
 [
n i R i+1 ( n i − n i−1 ) − ( n i − n i+1 ) n i R i − ( n i − n i −1 ) d i ]
 n i n i −1R i R i+1
f i = (23.)
 [
n i R i ( n i − n i +1 ) − ( n i − n i−1 ) n i R i +1 + ( n i − n i +1 ) d i ]
 n
 f = − f ` i −1
 n i +1
Aplicat acest sistem la toate cele 9 lentile ale cristalinului şi scriind deasemenea şi relaţia
puterii dioptrice totale a cristalinului, în funcţie de puterile lentilelor, se va obţine:
9
ϕχ = ϕ1' + ϕ'2 + ϕ3' + ϕ'4 + ϕ5' + ϕ'6 + ϕ'7 + ϕ8' + ϕ9' = ∑ϕ'ι (24.)
ι=1

sau:
9 9
 n i − n i −1 1 n i − n i +1 1 ( n − n i+1 )( n i − n i−1 ) d i 
∑ ϕ = ∑ 
'
i
n i +1 R i

n i +1 R i +1
+ i
n i n i +1

R i R i +1 
(25.)
i =1 i =1

După efectuarea înlocuirilor se va obţine:


10 9 10 9
ϕ 'c = ∑ A iρi + ∑ B`i d iρiρi +1 = ∑ A iρi + d t ∑ Biρiρi +1 (26.)
i =1 i =1 i =1 i =1

unde Ai şi Bi sunt coeficienţi determinaţi după cum urmează:


 n1 − n
A1 =
 n2 
=
( n i − n i+1 )( n i − n i−1 )
  Bi

=
( n i − n i −1 )( n i +1 + n i ) 
i =1→ 4;i = 6→9
10n i n i +1
A i şi  (27.)

i = 2→ 9
n i n i +1  B5 =2
( n5 − n4 )
2

 n1 − n  10 n 4 n 5
 A10 = −
 n
De asemenea pentru a realiza condiţia de compatibilitate referitor la numărul de ecuaţii şi
numărul de necunoscute ρ i se va introduce şi condiţia de minimizare a aberaţiilor de cromatism şi
sfericitate .
Astfel condiţia de corectie a aberaţiei de sfericitate longitudinală pentru un singur dioptru este:
s'2  2  ξ ∆( n )  2
ds ' = αds − Q s ∆ n  + ε R 3  H (28.)
2n '  

62
ns '2
unde: α = = mărirea axială a dioptrului; ds = aberaţia de sfericitate dată de cornee; s = distanţa
n 's 2
la care se află obiectul fată de dioptru; s’= distanţa la care se formează imaginea fată de dioptru;
 ξ 1 1 ξ' ξ
Qs= invariantul general dioptric; ∆   = − = − ; ∆ (n) = n’ - n; n’= indicele de
 n  n' s' ns n' n
refracţie al mediului imagine fată de un dioptru; n = indicele de refracţie al mediului obiect fată de
un dioptru; ε = abaterea de la forma sferică a dioptrului:
~ H 5ε + 2ε − 3ε' 4
2 2
r =r−ε − H + . . .. . . . . (29.)
2r 8r 3
H = înălţimea de incidenţă pentru care se calculează aberaţia de sfericitate longitudinală
H=Hmax=4,25 mm (acomodare) sau H=Hmax = 5,05 mm (neacomodare) şi apoi pentru
2
Hz = H max (zona Kerber).
2
Pentru a estima care este expresia aberaţiei de sfericitate longitudinală a întregului cristalin se
însumează expresia aberaţiei pentru un singur dioptru, pentru cei 10 dioptrii ai cristalinului şi se va
obţine:
4  2  ξ
2
1 s'10 H 2o 10 2
1 s'10 H 2à
ds'10 = αds1 − 2
2 h 10 no

i =1
h Q
i  si

∆  
 n  
= αds1 − 2
2 h10 n0
δ (30.)

unde α = mărirea axială a cristalinului; ds1 = aberaţia de sfericitate dată de cornee; s’10 = distanţa
imagine la care se formează imaginea fată de ultimul dioptru din cristalin; H0 = semi-diametrul
pupilei de intrare (diafragma iris); h10 = coeficientul paraxial obiectiv - factor de pondere dintre
înălţimea de incidenţă pe dioptrul 10 (H10) şi deschiderea pupilei de intrare H0; hi = coeficientul
paraxial obiectiv pentru fiecare dioptru în parte.
Din analiza expresiei de mai sus rezultă că aberaţia de sfericitate longitudinală a cristalinului va
fi nulă când coeficientul lui Seidel (δ ) este nul şi de asemenea aberaţia de sfericitate a corneei este
ds1=0 sau când:
2
1 s'10 H 20
αds1 = 2
δ
2 h 10 n0
Condiţia ds’10=0 se va adăuga la relaţia puterii cristalinului pentru că ea conţine parametrii
constructivi ai sistemului optic (materiale, raze de curbură, înălţimi de incidenţă, puteri, proximităţi,
etc.) fapt pentru ce permite determinarea acestora din condiţia de mai sus.
Astfel sistemul într-o primă variantă se va scrie:
 10 9

 ϕ' c = ∑ A i ρ i + d t ∑ Bi ρ i ρi +1
 i =1 i =1
 2 2 4 (32.)
h s' 1 s' 2
H 2 10
 H  2  ξ
 1 10 ds −
 s1 h 10
2 2 1
10
2
0
∑  i  Q i ∆  = 0
2 h 10 n 0 i=1  H 0   n i
Pentru cazul în care obiectul se află la ∞ , relaţia se simplifică şi se va obţine:
 10 9

 c ∑ i i
ϕ ' = A ρ + d t ∑ B i ρ i ρ i +1
i =1 i =1
 (33.)
1 10
 ξ
4 ∑
 H 4i Q 2i ∆   = 0
 H 0 i =1  n i
în care Hi=yi (pentru i=1,2,3,4,5) determinaţi din condiţia straturilor isoindiciale.

63
Condiţia necesară şi suficientă pentru ca sistemul optic cel reprezintă lentila cristalin să nu aibă
4 2  ξ
10
aberaţie de sfericitate este ca: ∑ h i Q i ∆  = 0 , ceea ce se transformă în :
i =1
 n

1  4 2  ξ  ξ  ξ 
H Q ∆
4  1 1  
+ H 42 Q 22 ∆  +................+ H10
4 2
Q10 ∆   = 0 (34.)
H0   n1  n 2  n  10 
ξ 10
ξ
H 14 n 0 ρ1 ∆  + ∑ H i4 n i −1 ( ρi − ξi ) ∆  = 0 (35.)
 n 1 i = 2  n i
cu relaţiile de recurentă următoare:

ξ i+ 1 = ξ' i − d i

 n i −1 n − n i −1
 ξ' i = ξi + i ρi (36.)
 ni ni
 ξ' = ρ n 1 − n 0
 1 1
n1
Sistemul care va rezulta va cuprinde doar două ecuaţii şi 8 necunoscute (ρ 2 − ρ 9) fapt pentru
care se vor mai introduce condiţii suplimentare cum ar fi: ρ 5 = − ρ 6 si ρ 4 = − ρ 7 din
considerente de simetrie. Alături de aceste relaţii se pot introduce şi condiţiile de acromatizare
pentru linia spectrală mediană (λ =550 nm) şi corecţie a curburii lui Petzval,
 10 9
 ϕ' c = ∑ A i ρ i + d t ∑ B i ρ i ρ i + 1
 i= 1 i= 1
 4 ξ 10
ξ
 H 1 n 0 ρ 1 ∆   + ∑ H i4 n i− 1 ( ρ i − ξ i ) ∆   = 0 (37.)
  n  1 i= 2  n i
 ϕ'i
9 9
ϕ'
∑ = 0, ∑ i = 0, ρ 5 = −ρ 6 , ρ 4 = −ρ7
 i= 1 n i i=1 ν i

obţinându-se un sistem care se transformă apoi în următorul sistem de ecuaţii:


 10 9
 ϕ' c = ∑ A i ρ i + d t ∑ Bi ρ i ρ i+ 1
 i= 1 i= 1
9 9
 A1 A10 Bi
 ρ 1 ∑ i i
+ C ρ − ρ 10 + d t∑ ρ i ρ i+ 1 = 0
n1 n n
 i= 2
9
1 i= 1
9
i

 A A Bi (38.)
 ν1
1
ρ 1 + ∑ D i ρ i −
ν1
10
ρ 1 0 + d t ∑ ρ i ρ i+ 1 = 0
i= 2 i= 1 ν i

  ξ  10  ξ 
H 14 nρ 1 ∆   + ∑  H i4 n i− 1 ( ρ i − ξ i ) ∆    = 0
  n  1 i= 2   n i

 ρ 5 = − ρ 6 ,ρ 4 = − ρ 7 , ρ 1 = 5 , ρ 1 0 = − 5 , 0 < ρ i < y i
−1 −1 −1

unde Ai, Bi şi Ci sunt coeficienţi calculaţi în funcţie de indicii de refracţie şi dispersiile parţiale ale
mediilor optic transparente şi sunt prezentaţi în tabelul următor:
Nr.crt. Ai Bi . 10-6 Ci
1. 0,035 -6,404 -
2. 0,004 -1,247 0,003
3. 0,014 -3,079 0,01

64
4. 0,009 -0,7214 0,006
5. 0,003 0,5224 0,002
6. -0,003 -0,7259 -0,002
7. -0,009 -3,115 -0,006
8. -0;014 -1,258 -0,01
9. -0,004 -6,651 -0,003
10. -0,037 - -
Programul de calcul pentru rezolvarea acestui sistem s-a întocmit după schema logică alăturată
şi din care s-au obţinut valorile razelor de curbură ale suprafeţelor isoindiciale ρ i verificate apoi cu
ajutorul criteriilor optic, geometric şi mecanic.
3.1.3.3. Modelarea optică a cristalinului artificial
Determinarea modelului de cristalin artificial triplet acromat
Din analiza completă a cristalinului natural a reieşit necesitatea realizării unui tip de cristalin
artificial, care să permită, în stare de proteză, să realizeze procesul de acomodare pentru cel puţin
două domenii de distante (remotum şi proximum).
Astfel, ţinând cont şi de facilităţile tehnologice şi respectiv constructive, se propune şi se
analizează din punct de vedere optic şi constructiv, o variantă de cristalin artificial format din trei
(triplet) straturi (lentile) lipite, de indici de refracţie diferiţi, care să permită corecţia la aberaţia
de cromatism (acromat) şi respectiv sfericitate şi în acelaşi timp determină un proces de semi -
acomodare (fig.45).
Acest tip de cristalin foloseşte acelaşi material ca şi cristalinul artificial de tip simplet cu
diferenţa indicilor de refracţie pentru cele 3 straturi. Procesul de modelare optică se bazează pe
algoritmul de calcul propus în cazul cristalinului multistrat, cu condiţii constructive după cum
urmează: nr. de dioptri=4, triplet lipit acromat concentric;
* diametrul propriu-zis = 6,4 mm;
* diametrul cu aripioare = 12,4 mm;
* diametrul miez = 2,8 mm;
* grosimea pe axa optică a miezului = 1 mm;
* grosimea totală = 1,8 mm;
* indicele de refracţie al învelişului n1=n3=1,606;
• indicele de refracţie al miezului n2 = 1,615.
Astfel, în acest caz distanţa focală a întregului cristalin artificial se poate scrie:
ϕ′ ca = ϕ1 ′+ϕ′ 2 +ϕ′ 3 (39.)
sau:
4 4
ϕ′ ca = ∑ A i ρ i + d t ∑ B i ρ i ρ i +1 (40.)
i =1 i =1

în care ρ 1=-ρ 4 şi respectiv ρ 2=-ρ 3.


De asemenea, pentru o realizare tehnologică fiabilă şi eficientă se consideră că dioptrii
componenţi sunt concentrici ceea ce, din punct de vedere optic, corectează aberaţia de astigmatism.
Dacă la ecuaţia (40.) se adaugă şi relaţiile de corecţie ale cromatismului, curburii lui Petzval şi a
sfericităţii, se obţine sistemul de calcul al acestui element optic. Pe baza acestui sistem s-a construit
modulul de program TRIPLET.ZMX de proiectare optică. Pentru acoperirea întregii game de
valori de lungimi de undă pentru care ochiul uman activează, s-a construit acest modul de program
astfel încât să se obţină valorile de dimensionare şi verificare pentru cele trei mai importante
lungimi de undă 480 nmm, 550 nm şi 630 nm.
Din analiza submodulelor de program prezentate în anexă se pot extrage următoarele concluzii
care să conducă la obţinerea unui model cât mai eficient:
 Funcţia de iluminare din planul imagine (retina) prezintă un maxim de iluminare în zona
“foveea centralis” cu o eficientă de 99,98%;

65
 Suprafaţa totală iluminată cu eficientă maximă din planul imagine - retina - se constituie
ca o suprafaţă acoperitoare pentru ceea ce este necesar în realitate;
 Reprezentarea grafică a funcţiei de merit determină un maxim de valoare de-a lungul axei
optice şi o suprafaţă cu maxime şi minime aproximativ uniform împrăştiate. Aceeaşi formă de
manifestare se observă şi pentru funcţia de transfer modulată a sistemului;
 Din reprezentarea grafică a formei spotului de lumină se poate observa că pentru unghiuri
de 00, cele trei valori ale lungimilor de undă utilizate în calcul, se suprapun central, iar pentru
unghiuri de până la 200 această suprapunere se îndreaptă spre zona mai sensibilă “foveea centralis”
determinând astfel o adaptare a modului de formare a imaginii cu radiaţii mai înclinate;
 Datorită faptului că acest sistem are conectat în fata sa o diafragmă - iris - a fost necesară
determinarea grafică a aberaţiilor pupilare ale sistemului, în aceleaşi condiţii de radiaţie
policromatică;
 Cristalinul - triplet lipit - introdus în ansamblul globului ocular, determină o diferenţă de
drum optic (calculată ca produs dintre indicii de refracţie şi drumul geometric) care a fost impusă
să se păstreze constantă indiferent de unghiul de înclinare.
In urma tuturor acestor analize computerizate prin care s-a analizat din punct de vedere optic
noua variantă de cristalin artificial se poate concluziona că el se apropie cel mai mult de modul de
funcţionare al celui natural, pentru acoperirea procesului de acomodare. Materialele optice din care
se poate realiza un asemenea cristalin artificial de tip triplet sunt asemănătoare cu cele utilizate
actual la construcţia acestor elemente de protezare
Calculul coeficienţilor Fourier de transmisie şi reflexie pentru cristalinul artificial multistrat
La dimensiunile foarte mici pe care le presupune un cristalin multistrat artificial, se impune
analiza fenomenului de reflexie şi refracţie prin straturi, luând în considerare coeficienţii ρ şi τ .
Având în vedere notaţiile din fig.46, se vor putea scrie mai întâi relaţiile generale ale lui
Delano şi Pegis [B40] referitoare la matricea acestor coeficienţi de transfer de pe stratul inferior (i-1)
pe stratul superior (i), după cum urmează:
−i 4 πn j d jσ
τ j−1 1 r j−1 e τj
= C j−1 −i 4 πn j d jσ (41.)
ρj−1 r j−1 e ρj
n j−1 + n j n j−1 − n j
unde: C j−1 = şi r j−1 = ce reprezintă coeficienţii Delano referitori la
2 n j−1 n j n j−1 + n j
câmpurile electrice Etj şi respectiv Erj. Dacă se tine cont de condiţiile iniţiale, adică τ P+1 = 1 şi
R 2 1 2
respectiv ρ P+1 = 0, atunci se pot obţine relaţiile următoare: = ρo şi respectiv = τ o .
T T
De asemenea, dacă se determină, în condiţiile cristalinului artificial de 4 dioptrii (3 straturi),
λ
relaţia: n j d j = k j o ; unde kj = constantă de integrare, atunci relaţia (3.30.) se va putea scrie ca
4
relaţie generală de recurentă de la o suprafaţă la alta:
τ j−1 1 r j−1 z
kj
τj
= C j−1 (42.)
ρj−1 r j−1 z
kj
ρj
πλσ
unde: z = e-i pentru j = 1,2,3.
Deci pentru ansamblul cristalin multistrat de tip triplet vom determina:
τo  3 1 r j−1 z
kj  1 re 1
= ∏C j−1 . . (43.)
ρo  j=1 r j−1
k
z j  r3 1 0

66
care se poate transforma în relaţia următoare astfel încât să se poată determina valorile
coeficienţilor τ ο si ρ ο în raport de lungimea de undă utilizată:
τo 1 ro z k 1 1 r1 z k 2 1 r2 z k 3 1 r3 z k 4 1
= C o C1C 2 C 3 . . . . (44.)
ρo ro z k 1 r1 z k 2 r2 z k 3 r3 zk4 0
Astfel, din relaţia de mai sus se poate scrie expresia mărimii τ ο si ρ ο ca fiind:

τ o = 1 + r2 r3 z k 3 + r1 r2 z k 2 + r1 r3 z k 2 z k 3 + ro r1 z k1 + ro r1 r2 r3 z k1 z k 3 + ro r2 z k1 z k 2 + ro r3 z k1 z k 2 z k 3
(45.)
ρ o = ro + ro r2 r3 z k 3 + ro r1 r2 z k 2 + ro r1 r3 z k 2 z k 3 + r1 z k1 + r1 r2 r3 z k1 z k 3 + r2 z k1 z k 2 + r3 z k 2 z k 3 z k1
(46.)
care trebuie să îndeplinească condiţiile de existentă: τ < 1 şi ρ < 1 .
Valorile coeficienţilor rj şi respectiv Cj sunt prezentati în tabelul de mai jos:
Mărime j=1 j=2 j=3 j=4
rj-1 -49/2721 -21/2791 21/2791 49/2721
Cj-1 2721/2706 2791/2781 2721/2706 2791/2781
Pentru reprezentarea grafică a acestor coeficienţi în raport cu lungimea de undă din domeniul
vizibil, se stabileşte iniţial că grosimile pe axa optică a celor trei lentile ce compun cristalinul
artificial sunt egale (d1 = d2 = d3 ) şi că retina reprezintă o suprafaţă cu absorbţie maximă şi fără
fenomen de refracţie. Cunoscând acum valorile coeficienţilor de reflexie şi respectiv de refracţie se
vor putea determina rapoartele R/T şi respectiv 1/T. Aceste rapoarte R/T şi 1/T stabilesc condiţiile
de execuţie a cristalinului artificial triplet acromat, în condiţiile în care materialul a putut fi realizat
în tolerante foarte strânse de omogenitate şi izotropism.
3.1.3.4. Modelarea elasticităţii cristalinului natural şi artificial multistrat
Din analiza optică a elementului de bază al ochiului uman a reieşit necesitatea utilizării unei
«lentile» cu zece dioptrii sferici având o structura stratificată, ce desparte medii optic transparente,
de indici de refracţie diferiţi. Din punct de vedere al comportamentului elastic al unui asemenea
element constructiv se consideră ca fiind realizat dintr-un material cu proprietăţi elastice, stratificat,
axial simetric şi uniform.
Abordarea studiului stării de elasticitate a unui strat de cristalin, prin adoptarea modelului de
placă curbă subţire, s-a apropiat cel mai mult de comportarea reală a acestui element constructiv.
Fiecare strat poate fi, deci, considerat ca o placă curbă subţire (di = 0,4 (0,36) mm << Du = 8,5
mm) şi care este definită de o suprafaţă mediană curbă.
Se consideră că fiecare strat face parte dintr-o calotă sferică, deci cu simetrie axială dar cu
grosime variabilă în planul zOy şi xOy.
O suprafaţă de acest gen admite în orice punct al său o normală şi un plan tangent
Se consideră astfel secţiunile obţinute în suprafaţă, folosind planul care conţine normala.
Rezultă de aici curbe plane care au diferite curburi în acel punct datorită poziţiei planului
normal. Pentru astfel de suprafeţe există două secţiuni, perpendiculare între ele, dar având una
curbură maximă şi cealaltă curbură minimă, numite curburi principale. In punctul considerat de pe
suprafaţa plăcii se poate scrie:
r = ρ2 cos ( 90 − φ) (47.)
unde: ρ = raza de curbură a curbei în punctul considerat, într-o secţiune oarecare, al cărei plan
face cu secţiunea principală, unghiul φ ; ρ 1 , ρ 2 =razele de curbură principale.

67
Produsele curburilor principale se notează cu K şi poartă numele de curbură totală:
K=1/ρ 1 ρ 2 , iar suma curburilor principale se notează cu H şi poartă numele de curbură medie a
suprafeţei, în punctul considerat: H=1/ ρ 1 +1/ ρ 2 .
Cum suprafaţa de studiu este o suprafaţă convexă, atunci K>0.
Pentru calculul deformaţiilor acestei suprafeţe sunt necesare următoarele ipoteze iniţiale,
simplificatoare:
Pentru calculul deformaţiilor acestei suprafeţe sunt necesare următoarele ipoteze iniţiale,
simplificatoare:
* materialul din care este realizat fiecare strat din cristalin, este omogen şi izotrop, deci modul
de comportare al unui element de placă nu depinde de poziţie şi de orientare, ci numai de forţele
care acţionează asupra sa;
* deformaţiile materialului se produc în zona de proporţionalitate între tensiuni şi deformaţiile
specifice, iar modulul de elasticitate este acelaşi ;
* grosimea plăcii se considera foarte mica în comparaţie cu razele de curbura ale suprafeţei
mediane.
Se consideră un punct A pe curbă. Acesta, prin rotire, descrie un cerc de rază r numit cerc
paralel. Curba care, prin rotirea ei generează suprafaţa de analizat, poartă numele de meridian.
Curba de secţiune este chiar meridianul. Se notează cu ρ 1 = O1A.
A doua secţiune principală este normală pe planul primei secţiuni principale şi conţine normala
din A.
Raza ei de curbură r2 poate fi determinată prin relaţia lui Meusnier (3.50.). Poziţia unui punct
de pe suprafaţă poate fi definită cu ajutorul următoarelor unghiuri:
* unghiul Φ = unghiul dintre axa de rotaţie şi normala la suprafaţă;
* unghiul θ = unghiul dintre un anumit plan meridian şi planul meridian ce trece prin A.
Pentru a determina eforturile secţionale în suprafaţa dioptrică a cristalinului se izolează acest
element de suprafaţă şi se scrie echilibrul acesteia. Acest element se obţine sectionând suprafaţa
mediană a plăcii cu două plane paralele, infinit apropiate şi cu două plane meridiane, care fac între
ele un unghi infinit mic. S-a obtinut astfel un patrulater curbiliniu ABCD, având lungimile laturilor
AD = BC = ρ 1dΦ , respectiv latura, AB = ρ dθ , iar latura DC=(ρ +dρ /dΦ )dθ .
Pe fetele laterale ale elementului (normale la suprafaţa mediană a dioptrului), acţionează
eforturile secţionale, după cum se vede în fig. 49 , iar pe suprafaţa elementului acţionează o fortă
exterioară, distribuită, de mărime P, ce poate fi descompusă după trei direcţii rectangulare (Ox
tangentă la paralel, Oy tangentă la meridian şi Oz perpendiculară pe suprafaţa meridiană) şi care
constituie presiunea exercitată de umoarea apoasă sau vitroasă.
Observaţie: Se stabileşte sens pozitiv pentru cazul în care eforturile secţionale N θ şi NΦ
produc solicitări de întindere, iar eforturile secţionale Nθ Φ şi Nφ θ au sensuri inverse sensurilor de
creştere a unghiurilor θ si Φ .
Ecuaţiile de echilibru
Acestea sunt reprezentate de ecuaţiile de proiecţie pe direcţia tangentei la paralela (Ox),
tangentei la meridian (Oy) şi a normalei la elementul de suprafaţa (Oz).
a) Proiecţia pe axa Ox (tangenta la paralel
Punctul P reprezintă punctul de intersecţie al tangentelor la meridiane în A şi B, iar ε unghiul
dintre aceste tangente.
AB = rd θ (48.)
 ∂r 
CD =  r + dφ dθ (49.)
 ∂φ 
AD = BC = ρ1dφ (50.)

68
Ecuaţia de proiecţie pe axa Ox va fi deci:
dε  ∂N θ  dε  ∂N φθ  ∂r 
−N θρ1dφcos +N θ + dθρ1dφcos −N φθ rdθ+N φθ + dφr + dφdθ+
2  ∂θ  2  ∂φ  ∂φ 
dε  ∂N θφ  dε
+ N θφ ρ1 sin +N θφ + dθρ1 dφ sin + p x rdθρ1 dφ = 0 (51.)
2  ∂θ  2
Considerând unghiul infinit mic, atunci sin (dε /2) = dε / 2, respectiv cos(dε /2)=1, se va
obţine:
∂r ∂N θ ∂N φθ
N φθ dφdθ + N θφρ1dφdε + ρ1dθdφ + rdφdθ + p x rρ1dθdφ = 0 (52.)
∂φ ∂θ ∂φ
Relaţia ce există între unghiul dε şi unghiurile θ şi φ permite scrierea ecuaţiei diferenţiale
de proiecţie pe axa Ox, după înlocuirea acestei valori, după cum urmează:
AB = r ⋅ dθ → AB = PA ⋅ dε ⋅ A → r = PA ⋅ cos ϕ ⇒ dε = cos ϕ ⋅ os (53.)
∂r ∂N θ ∂N φ θ
N φθ dφdθ + N φθ ρ1 dφ ⋅ cos φdθ + ρ1 dθdφ + rd θdφ + p x r ρ1 dθdφ = 0 .
∂φ ∂θ ∂θ
(54.)
Această relaţie se împarte cu dφ dθ şi se obţine:
∂r ∂N θ ∂N φθ
N φθ + ρ1 ⋅ +r + N φθ ⋅ ρ1 cos φ + p x r ρ1 = 0 . (55.)
∂φ ∂θ ∂θ
b) Proiecţia pe axa Oy (tangenta la meridian)
In aceleasi condiţii ca la punctul a) se va putea scrie ecuaţia de proiecţie pe axa Oy după cum
urmează:
 ∂N φ   ∂r  dε  ∂N θ  dε
−N φ rd θ +  N φ + dφ  r + dφ dθ − N θρ1dφ sin − Nθ + dθ ρ1dφ sin −
 ∂φ  ∂φ  2  ∂θ  2

dε  ∂N θφ  dε
− N θφρ1dφ cos +  N θφ + dθ ρ1dφ cos + p y rdθρ1dφ = 0 (56.)
2  ∂θ  2
Respectând condiţiile de la punctul a) şi împărţind relaţia cu produsul dφ dθ , se va obţine în
final următoarea relaţie:
∂r ∂N φ ∂N θφ
Nφ +r − N θρ1 cos φ + ρ1 + p y rρ1 = 0
∂φ ∂φ ∂θ
c) Proiecţia pe axa Oz (normala la suprafaţa)
In această secţiune acţionează numai eforturile secţionale normale. Ecuaţia de proiecţie în acest
caz va fi dată de următoarea relaţie:
 ∂N φ   ∂r  dφ dφ dθ
 Nφ + dφ  r + dφ dθ sin + N φ rdθ sin + N θρ1dφ sin sin φ +
 ∂φ   ∂φ  2 2 2
 ∂N θ  dθ
+ N θ + dθ ρ1dφ sin sin φ + p z rdθρ1dφ = 0 (58.)
 ∂θ  2
In aceleaşi condiţii ca la punctul a) şi împărţind ecuaţia cu produsul dθ dφ se va obţine
relaţia următoare:
N φ r + N θρ1 sin φ + p z rρ1 = 0 (59.)
Înlocuind in această relaţie valoarea sinusului unghiului φ cu raportul r/ρ 2 se va obţine:

69
Nφ Nθ
+ + pz = 0 (60.)
ρ1 ρ2
Sistemul de ecuaţii care rezultă este următorul:
 ∂r ∂N θ ∂N φθ
 N φθ + ρ1 +r + N θφ ρ1 cosφ + p x rρ1 = 0
 ∂φ ∂θ ∂φ
 ∂r ∂N φ ∂N θφ
 Nφ +r + ρ1 − N θ ρ1 cosφ + p y rρ1 = 0 (61.)
 ∂φ ∂φ ∂θ
 Nφ Nθ
 + + pz = 0
ρ1 ρ 2
Necunoscutele din sistemul de mai sus sunt Nφ , Nθ , Nθ φ =Nφ θ numite eforturi secţionale
ale plăcii cu care a fost asimilată suprafaţa dioptrică a cristalinului.
Observaţie: Ecuaţia a treia din sistem nu este o ecuaţie diferenţială şi poate elimina una dintre
necunoscute, iar în celelalte două în cazul particular al cristalinului, când încărcarea este
simetrică fată de axa de rotaţie, ecuaţiile se simplifică.
Cazul încărcării simetrice
In acest caz nu există proiecţie pe tangenta la paralel , adică px =0, iar proiecţiile py şi pz nu
depind de unghiul θ la fel şi Nθ şi Nφ şi de asemenea efortul tangenţial Nθ φ este nul, astfel că
axele Ox şi Oy sunt în orice punct al plăcii direcţii principale.
Ecuaţia de proiecţie pe axa Oy devine:
 ∂r ∂N φ
 N φ ∂ φ + r ∂ φ − N θ ρ 1 cos φ + rρ 1 p y = 0 ;
 Nφ Nθ
(62.)
 + + pz = 0,
 ρ1 ρ 2
de unde rezultă :
 Nφ  r
N θ = − + pz  (63.)
 ρ1  sin φ
Înlocuind expresia de mai sus în prima relaţie din sistem se va obţine în final expresia efortului
secţional Nφ , ca fiind:
φ

N φ r sin φ = − ∫ qrρ1dφ + C (64.)


φo

Constanta C se determină pentru cazul în care φ = φ ο , atunci integrala se anulează şi rezultă:


C = N φo ro sin φ o (65.)
Deci:
φ
ro sin φ o 1
r sin φ r sin φ φ∫o
N φ = N φo − qrρ1dφ (66.)

Stabilitatea elastică a unui strat de cristalin - placă curbă subţire


In cazul suprafeţei sferice expresia z=z(x,y) pentru valori mici ale coordonatelor x şi y se va
scrie:

70
x2 + y2
z= (67.)
2R
unde R = raza medie a dioptrilor care formează stratul cristalinului.
Rezultă astfel:
 ∂2 z 1
 2 =
 ∂x2 R
∂ z
 =0 (68.)
 ∂x2 ∂y
∂ z 1
 ∂y 2 = R

Din motive de simetrie, în starea de echilibru premergătoare pierderii stabilităţii
Nx=Ny=N=const., iar Nxy=0 cu săgeata wo constantă. Rezultă deci:
 1
 2
(
Fo = N x 2 + y 2 ) (69.)
 w o = ct.
deci:
 ∂ 2 Fo  ∂2 w o
 = N  2 =0

 2 x 2
 ∂2x
 ∂ Fo ∂ w
 = N si  2 o = 0 . (70.)
 ∂y2  ∂2y
2

 ∂ Fo ∂ wo
− ∂x∂y = 0  ∂x∂y = 0
 
Înlocuind aceste relaţii în ecuaţiile pentru starea de echilibru premergătoare pierderii stabilităţii
se va obţine:
− D∆∆w o + L( z, Fo ) + L( w o , Fo ) + p = 0

 1 1 (71.)
 Eh ∆∆Fo + L( z, w o ) + 2 L( w o , w o ) = 0

∂4 ∂4 ∂4 ∂ 2 F1 ∂ 2 F2 ∂ 2 F1 ∂ 2 F2 ∂ 2 F1 ∂ 2 F2
unde: ∆∆ = + 2 + ; L( F1 , F2 ) = − 2 + sunt operatori
∂x 4 ∂x 2 ∂y 2 ∂y 4 ∂x 2 ∂y 2 ∂x∂y ∂x∂y ∂y 2 ∂x 2
de calcul cu care se vor determina termenii sistemului de mai sus.
De asemenea se tine cont de următoarele relaţii:
 ∆∆w o = 0
L w ,F = 0
 ( o o)
 ∆∆Fo = 0 (72.)
L( w o , w o ) = 0

 L( z, w o ) = 0
după care sistemul iniţial devine:
L( z, Fo ) + p = 0
 (73.)
 0 =0
sau:
1 1
N+ N+p=0 (74.)
R R

71
Deci:
pR
N=− (75.)
2
In următoarea etapă se va determina valoarea w = w − w o pentru F = F − Fo în cazul pierderii
stabilităţii prin scrierea ecuaţiilor liniarizate:
− D∆∆w + L( z, F) + L( w , Fo ) + L( w o , F) = 0

 1 (76.)
 ∆∆F + L( z, w ) + L( w, w o ) = 0
Eh
In aceste relaţii L( w o , F) = 0 , L( w, w o ) = 0 si:

 1
 L( z, F) = ∆F
R
 pR
L( w, Fo ) = N∆w = − ∆w (77.)
 2
1
 L( z, w ) = ∆w
 R
Atunci sistemul devine:
 1
− D∆∆w + R ∆F + N∆w = 0
 1 1
(78.)
 ∆∆F + ∆w = 0
 Eh R
pR 2
Eliminând termenul care îl conţine pe ∆∆F se va obţine: ∆F = DR∆∆w + ∆w
2
pR 2
∆∆ F = DR∆∆∆w + ∆∆w (79.)
2
pR 2 Eh
D∆∆∆w + ∆∆w + 2 ∆w = 0 (80.)
2 R
Ecuaţia (80) reprezintă o ecuaţie cu derivate parţiale cu necunoscuta w . Prima soluţie pe care
o admite este ∆w = 0 dar care nu poate determina sarcina critică.
Se presupun atunci soluţii care satisfac ecuaţia cu derivate parţiale de forma ∆w = − kw , unde
k este un parametru.
De aici rezultă ∆∆w = − k∆w = k 2 w şi ∆∆∆w = k 2 ∆w = − k 3w .
Înlocuind relaţiile de mai sus în ecuaţia cu derivate parţiale, se va obţine:
 pR 2 Eh 
 − Dk + k − 2 k w = 0
3
(81.)
 2 R 
In varianta în care constanta k≠ 0 se va obţine din ecuaţia (3.84) următoarea relaţie:
2D 2Eh 1
p= k+ 3 (82.)
R R k
Valoarea critică a presiunii se va obţine când funcţia p(k) va fi minimă, deci derivata de
ordinul 1, în raport cu k a lui p(k) se anulează
dp 2D 2Eh 1
= − 3 2 =0 (83.)
dk R R k

72
1 Eh
deci pentru: k = .
R D
Se va determina, deci cu această valoare a lui k, presiunea critică ca fiind:
2D 1 Eh 2 Eh D 2Eh 2 1
p cr = ⋅ + 3 ⋅R = ⋅ (84.)
( )
2
R R D R Eh R 3 1 − ν2
iar pentru tensiunea critică :
N p cr R Eh 1
σ cr = = = ⋅
h 2h R (
3 1 − ν2 ) (85.)

Aceste valori aplicate la valorile măsurate sau estimate pentru suprafaţa cristalinului, se vor
determina pentru ν =0,4.
 2Eh 2 1 Eh 2  Eh 2
p
 cr = ⋅ = 1, 25
 R 2
(
3 1 − 0,42 ) R 2
p cr = 0,47 R 2
a ) b ) exp. (86.)
 Eh  σ cr = 0,21 Eh
 σ cr = 0,62  R
R
Concluzie:
Dacă raportul h/R este foarte mic ele se apropie foarte mult de varianta a), iar dacă raportul
h/R este mic, dar nu foarte mic, aceste rezultate se apropie de formulele b). Explicaţia constă în
faptul că starea critică se caracterizează printr-o bifurcaţie instabilă între regimul de dinainte de
pierderea stabilităţii (ecuaţia liniară) şi cea de după (ecuaţii neliniare).
In urma acestei fundamentări a comportamentului elastic al profilului special cristalin şi de
asemenea din punct de vedere optic, modelul de cristalin ce se propune a fi asimilat şi cu cristalinul
natural dar şi în măsura posibilităţilor tehnologice, şi cu cel artificial, prevede ca acesta să fie
format din zece dioptrii sferici, aşezaţi la distante egale unul fată de altul şi racordaţi cu suprafeţe
cu raze de 0,2 mm.
Forma deformaţiei şi modul ei de acţiune confirmă observaţiile medicale care au stabilit o
deformaţie complexă a suprafeţei externe a cristalinului în urma procesului de acomodare, ce duce
la o schimbare de curbură a dioptrului anterior în zona de racordare situaţie evidenţiată în această
modelare.
Este de asemenea de remarcat că prin această modelare se poate pune în evidentă
comportamentul tuturor straturilor din cristalin, observându-se astfel imobilitatea centrului acestuia.
Ca urmare modelul nou de cristalin artificial (tip triplet) va tine cont de această
imobilitate centrală şi doar straturile externe vor fi cele care se vor presupune a se deforma la
acomodare.

3.1.5. Stabilirea corelaţiilor între caracteristicile constructive şi funcţionale la


variantele de cristalin artificial
3.1.5.1 Definitii ale implantelor oculare de tip IOL
Definiţii generale
implant refractiv IR – element constructiv implantat în globul ocular a cărui primă destinaţie
este de a modifica puterea refractivă a ochiului afakic şi pentru a îmbunătăţi vederea de aproape sau
o acuitate vizuală incorectă
implant refractiv intraocular IRI – implant refrativ plasat în camera anterioară sau
posterioară implant refractiv intracorneal IRIc – implant refractiv plasat după cornee

73
Definiţii optice
Corp - pentru un IR ca lentilă intraoculară partea centrală contribuie din punct de vedere optic
la formarea imaginii;
haptic – element non-optical, aflat, în mod general la periferie sau poate fi component al unui
IR care are rolul de a înlocui globul ocular
in situ – stare de echilibru cu umoarea apoasă la 35°C.
buclă – extensie periferică a corpului implantului ce serveşte la poziţionarea IR în globul
ocular;
optic – imaginea formată central
puterea dioptrică – inversul distanţei focale din domeniul paraxial in situ pentru radiaţie
luminoasă cu lungimea de undă de 546.07 nm;
Definiţii fizice şi mecanice
Descentrarea optică – deplasarea laterală a imaginii optice datorită compresiunii elementelor
haptic masurată ca distanţă între centrul geometric al părţii optice a IOL şi centrul cilindrului având
diametrul la care IR este înscris.
3.1.5.2 Biocompatibilităţi
Teste ale implantelor non-oculare - teste care evaluează toxicitatea locală şi iritaţiile
materialelor de testare asupra ţesuturilor non-oculare din apropierea implantului
Testarea implantului ocular – teste care evaluează toleranţa reciprocă a materialelor de
testare şi ţesuturilor oculare, ambele la niveluri microscopice.
Teste de fotostabilitate – teste care determină potenţialul de degradare a materialelor de
testare datorate expunerii la radiaţii luminoase.
3.1.5.3 Toleranţe şi puteri dioptrice
Puterea nominală (D) Toleranţa la puterea dioptrică(D)
0 to ≤ 15 ± 0.3
> 15 to ≤ 25 ± 0.4
>25 to ≤ 30 ± 0.5
> 30 ± 1.0
3.1.5.4 Toleranţa la puterea cilindrică

Puterea nominală (D) Toleranţa la cilindru (D)


0 to ≤ 2 ± 0.25
> 2 to ≤ 4 ± 0.37
>4 ± 0.5
3.1.5.5 Variante de implanturi de cristalin artificial
Tipul implantului de cristalin (IOL) Perioada de utilizare Caracteristici
IOL Ridley pentru camera posterioară 1950 PMMA - dur
IOL Early pentru camera anterioară 1952 - 1962 PMMA, - proiectat rigid în buclă
închisă
IOL pentru iris 1953 - 1973 PMMA
IOL modern pentru camera anterioară 1970 până în prezent PMMA - flexibil, în buclă deschisă
IOL modern pentru camera 1975 până în prezent Standard PMMA pliabil din:
posterioară - silicon
– hydrogel
– acrylic
IOL scleral-suturat
IOL multifocale

74
3.1.5.6 Avantaje şi dezavantaje ale implantelor de cristalin IOL
Tipul de IOL Avantaje Dezavantaje

IOL Ridley Parametrii optici corespunzători Uveite, glaucom secundar,


descentrare/dislocare
IOL Early Nu necesită capsulă posterioară Complicaţii corneale (decom-pensări,
pseudoafakie, uveite, subluxaţii, dislocări)
IOL pentru Iris Nu necesită capsulă posterioară Complicaţii ale irisului,
IOL modern AC Cea mai bună fixaţie corneală cu rare complicaţii Dezlipiri retinale
IOL modern PC Cele mai mici probleme corneale Are ca cerinţă principală Zonula intactă, mi-ci
dezlipiri de retină, mici blocări ale pupilei.
IOL pliabil Incizii mici, astigmatism redus, reabilitare Scump, descentrare faţă de axa optică, ruperea
rapidă, sigur capsulei crista-liniene, dislocare spontană
3.1.5.7 Corespondenţa dintre caracteristici constructive şi cele funcţionale (fiziologice)
Caracteristici de proiectare Caracteristici funcţionale (fiziologice)
Număr de părţi O piesă (disc sau placă haptic)
componente Trei piese (disc)
Materialul buclei Polypropylene (flexible, possible higher incidence of endophthalmitis)
PMMA (rigid)
Polyacrylic
Forma buclei Unghiulare (un unghi prea mare creşte presiunea în camera posterioară iar un unghi
mai redus permite inserţia uşoară)
Se utilizează forme asemănătoare literelor J sau C
Proiectarea optică Suprafeţele dioptrilor: convex-plane, plan-convexe, biconvexe (supra-feţele biconvexe
asociază şi o scădere a calităţii imaginii)
• Lungimea IOL (14 mm pentru varianta de fixare şi 12-12.5mm
pentru fixarea în sac )
• mărimea diametrului 4.5-7mm. (valori mai mari pot fi utilizate pentru pacienţi cu
pupile mai mari dar necesită incizii mai extinse )
• găuri (pentru a facilita pătrunderea mai uşoară în sacul capsular)
• muchii rotunde sau teşite
Modificarea suprafeţei Lipire cu hidrogeluri sau heparin pentru suprafeţele IOL pentru a-l face mai hidrofil şi
pentru a reduce inflamaţiile celulare. Pasivarea supra-feţelor pentru a face IOL mai
hidrofobic şi a permite circulaţia celulară.
Material pentru IOL PMMA
Silicon
Hidrogel/acril hidrofilic
Acril hidrofobic

3.2. Analiza dinamicii ale aparatului locomotor


3.2.1. Modele dinamice ale aparatului locomotor
Modelele dinamice ale aparatului locomotor aparţin clasei sistemelor mecanice olonome -
scleronome la care se pot aplica rezultatele mecanicii clasice. Astfel, în teorema energiei cinetice
pentru sisteme deformabile se scrie sub forma:
dE = dL int + dL ext , (87)
în care forţele interioare sistemului sunt conservative, deci dLint=dU unde U este funcţia de forţă din
care derivă forţele conservative. Se poate scrie deci :
dE − dU = dL ext ,
sau
d( E + V ) = dL ext (88)
unde V=-U este energia potenţială a sistemului (aparatul locomotor),iar dL ext este lucrul mecanic
elementar al forţelor exterioare.

75
Din (88) rezultă
d ( E + V ) dL ext
= =P
dt dt
unde P este puterea dezvoltată atât în mişcările de translaţie cât şi cele de rotaţie
P = ∑Fi v i + ∑M k ωk , prin urmare,
d( E + V )
= ∑Fi v i + ∑M k ωk . (89)
dt
In (89) s-a notat: Fi - forţele exterioare sistemului; vi - vitezele punctelor de aplicaţie ale
forţelor exterioare; Mk - momentele forţelor exterioare în raport cu articulaţiile aparatului
locomotor; ω k- vitezele unghiulare corespunzătoare momentelor.
Energia cinetică este determinată numai de viteza de mişcare a elementelor organismului, iar
cea potenţială de poziţia acestor elemente în câmpul gravitaţional.
Suma E+V=Em este energia mecanică a sistemului locomotor, având expresia:
1 1 
E m = ∑  m i v i2 + J ik Ωi Ωk + m i gH i  , i = 1,2,3 (90)
 2 2 
unde: mi - masa elementului; vi - viteza centrului de greutate al elementului; Jik - momentele de
inerţie axiale şi centrifugale (componentele tensorului de inerţie) faţă de sistemul local de
coordonate cu originea în centrul de greutate al elementului; Ω i, Ω k - proiecţiile vitezelor
unghiulare ale elementului după aceleaşi axe; g - acceleraţia gravitaţională; Hi - cota centrului de
greutate al elementului deasupra unui nivel gravitaţional considerat cu energie potenţială nulă.
Primii doi termeni determină componentele energiei cinetice în funcţie de translaţii şi rotaţii,
iar al treilea termen determină energia potenţială.
In ecuaţia (10.5) figurează mişcări care se efectuează cu ajutorul forţelor muşchilor, mişcări
legate de muncă: la deplasarea obiectelor în spaţiu sau la unele operaţii manuale ş.a.
Studiul mişcării organismului viu se poate efectua cu ajutorul ecuaţiilor Lagrange de genul doi,
care au forma:
d  ∂E  ∂E ∂V
 − + = Fi , i = 1,2,3
dt  ∂x i  ∂x i ∂x i
(91)
d  ∂E  ∂E ∂V
 − + = Fj , j = 4 , , n
dt  ∂α j  ∂α j ∂α j
unde n, ca şi mai înainte reprezintă numărul gradelor de libertate. Primele trei ecuaţii conţin în
partea dreaptă proiecţiile forţelor active şi reactive pe axele sistemului de coordonate, iar
următoarele n-3 ecuaţii conţin momentele forţelor din articulaţii faţă de axe la rotaţii cu unghiul αi.
In părţile din stânga ale ecuaţiilor (91) sunt prezentate caracteristicile cinematice şi constantele
dinamice (mase, momente de inerţie).
Cu ajutorul sistemelor de ecuaţii (91) se stabileşte legătura dintre caracteristicile cinematice şi
cele de acţiune (forţă) ale mişcării organismului viu. Această legătură este foarte complexă întrucât
nu întotdeauna excitaţia nervoasă a muşchiului, care măreşte acţiunea acestuia, duce la rotirea
articulaţiei în direcţia de acţiune a muşchiului.
Problema privind determinarea caracteristicilor dinamice ale omului în mişcare spaţială a
constituit obiect de studiu chiar în secolele trecute. Mai recent cercetările s-au orientat spre
determinarea forţelor şi momentelor faţă de articulaţiile sistemului locomotor.
Pentru înregistrarea mişcărilor autorii au folosit metoda stereofotogrametriei şi pe baza datelor
obţinute au rezolvat problema inversă, adică au determinat eforturile corespunzătoare unei mişcări
date.

76
Cercetări recente au stabilit modele computerizate pentru a determina forţele şi momentele de
torsiune ce acţionează în corp în timpul diferitelor mişcări (Kroemer, Snook, Meadowsşi Deutsch,
1988; Chaffin, 1987; Chaffin şi Anderson, 1991).
Forţele din muşchi depind în mare măsură de vârsta omului. In general forţele maxime ale
muşchilor corespund vârstei de 25 până la 35 de ani, după care începe o scădere cu vârsta.

3.2.2 Analiza unui sistem complex de recuperare şi antrenament


Gimnastica medicală şi sportivă a necesitat o serie de aparate de recuperare de mare
complexitate. Acest lucru se datorează, în primul rând, modului în care se pune problema
recuperării funcţionale a corpului uman, un fel modern de abordare, cu totul şi cu totul diferit de
abordarea clasică. Dacă, în mod clasic, o anumită deficienţă (nu contează modul în care s-a produs)
a aparatului locomotor era tratată la nivelul reducerii durerilor şi recuperarea funcţională minimă
care să permită integrarea individului respectiv în societate, în condiţiile moderne, ne referim la
dezvoltarea medicinei atât din punct de vedere a chirurgiei şi tratamentului cât şi din cel al
recuperării funcţionale şi, de asemenea, ne referim şi la posibilităţile tehnice de realizare a unor
aparate complexe.
Apare, astfel, necesitatea realizării de aparate mecanoterapeutice de mare precizie şi fineţe,
aparate care să permită reglaj fin şi progresiv a tuturor sarcinilor pe care le îndeplinesc. Această
nevoie de reglaj fin şi progresiv, se impune datorită practicii de recuperare progresivă a
segmentului sau grupului de segmente aflate în lucru.
3.2.2.1 Descrierea aparatului
Se va analiza un aparat de recuperare şi antrenament pentru aparatul locomotor, simplu din
punct de vedere tehnic dar, din punct de vedere medical, un aparat de mare complexitate, ele
solicitând întregul aparat locomotor.
Aparatul solicită organismul uman identic ca în solicitările dezvoltate în timpul practicării
schiului de fond, adică: aparatul locomotor, sistemul respirator şi sistemul circulator.
Simularea schiului se face prin modul de realizare a aparatului, el fiind dotat cu o serie de
elemente care înlocuiesc cele două tălpi de schi şi beţele.
Aluneacarea este realizată de un subanasamblu cu role, în timp ce urcarea în pantă, sub diferite
unghiuri, şi cu diferite tipuri de zăpadă se face printr-un sistem ce ridică progresiv partea anterioară
aparatului şi cu o frână ce exercită forţe, de asemenea, progresive.
Din punct de vedere al terapiei, aparatul este perfect adaptabil la diferite grade de solicitare
prin sistemele sale de reglare şi la diferite aparate şi dispozitive de măsurare a unor parametrii
vitali: puls, tensiune arterială, energie consumată etc.
Trebuie să menţionăm că am ales un aparat ale căror dimnsiuni corespund gabaritului unui
copil în jurul vârstei de 13 ani.
3.2.2.2 Modelarea lanţului cinematic închis format din membrul inferior şi talpa de schi

y .ϕ 3
D
l3

ϕ3
C

l2
ϕ2
l1 B
A ϕ1 x
Fig. 5 Scema lanţului cinematic.

77
Ecuaţia vectorială corespunzătoare ecuaţiei de mai sus este:
AB + BC + CD − AE − ED = 0 , (92)
unde e este un punct intermediar pe cursa schiului, de coorodnate E(s, 0, 0). Ecuaţia matriceală
corespunzătoare va fi:
 l 1 cosϕ 1   l 2 cosϕ 2   l 3 cosϕ 3   a − s  0  0 
 l 1 sinϕ 1  +  l 2 sinϕ 2  +  l 3 sinϕ 3  −  0  −  h  = 0  . (93)
 0   0   0   0   0  0 
     
Din prelucrarea sistemului echivalent se obţine o ecuaţie trigonometrică de forma:
A sin α + B cos α + C = 0 , (94)
unde:
A = 2l 2 ( l 1 sinϕ 1 − h ) ;
B = 2l 2 ( l 1 co sϕ 1 − 30 + s ) ; (95)
C = ( l 1 co sϕ 1 − 30 + s ) + ( l 1 sinϕ 1 − h ) + l 22 − l 32 .
2 2

Sistemul permite determinarea legilor de variaţie a unghiurilor φ2 şi φ3 în funcţie de φ1:


A ± A 2 + B2 − C 2
ϕ 2 = 2 arctg ;
B−C (96)
h − l 1 sin ϕ 1 − l 2 sin ϕ 2
ϕ 3 = arcsin .
l3
Valorile acestor unghiuri se calculează pentru toată gama de valori ale unghiului de intrare φ 1
şi a lungimilor pârghiilor pentru a se verifica dacă anumite segmente ale mecanismului sunt sau nu
în prelungire. Situaţia unde alinierea a două elemente se realizează, este de evitat pentru că
deplasarea lor din această poziţie cere un efort mult mai mare şi, implicit, dezvoltarea în muşchi a
unor forţe interne mari.

4. ELABORAREA MODULARIZATĂ A
SISTEMELOR RESTRUCTURATE
4.1 Modelarea şi simularea mişcării piciorului
4.1.1 Calculul forţelor si a momentelor din gamba
Când membrul inferior actioneaza ca un lanţ cinematic închis, cu piciorul in contact cu solul
(repaus, mers, alergare, momentul bătăii in săritura, cădere de la inaltime etc), segmentul gambei se
comporta ca o pârghie de gradul I, cu punctul de sprijin S la mijioc (pe falangele piciorului) ca in in
figura 55 .
Forta F de actiune a extensorilor piciorului pe gamba (flexorii plantari) se determina cu relatia:
R•r
F= (97)
l
unde: R- este greutatea corpului (forţa rezistenta)
r – braţul rezistentei
l – braţul forţei motoare
Solicitările se măresc impresionant atunci când se executa mişcarea de propulsie in pasul din
mers, care presupune o solicitare dinamica pentru învingerea forţei gravitaţionale, ceea ce impune
ca extensorii piciorului pe gamba sa acţioneze cu o forţa ce depaseste 5000N.

78
Unde s-a notat: Tr - triceps sural; R - rezistenta; S - punctul de sprijin; F - forţa motoare a
extensorilor piciorului; G - centrul de greutate al ansamblului picior - gamba.
De asemenea, pentru a se realiza propulsia in momentul căderii pe sol, forţele care se exercita
asupra tibiei pot depasii 20.000 N, ca urmare al acestor solicitări, tibia este osul cel mai voluminos
al gambei.
Când membrul inferior actioneaza ca un lanţ cinematic deschis, gamba actioneaza ca o pârghie
de gradul al 3-lea; când piciorul se gaseste la un unghi drept fata de gamba.
Când insa piciorul executa o mişcare de flexie, gamba actioneaza ca o pârghie de viteza tot de
gradul al 3 –lea.

4.1.2 Calculul forţelor si a momentelor din picior in starea de repaus


Principala problema in rezolvarea dinamicii piciorului este faptul ca avem prea multe forte ale
muşchilor individuali care contribuie la mişcare si prea puţine ecuaţii pentru a le afla. O alta
problema o avem din parte ţesuturilor pasive cum ar fi: ligamentele, articulaţiile.
De exemplu in jurul genunchiului exista zece muşchi, patru ligamente si doua suprafeţe
ariculare.
Pentru a se descrie mişcarea corpului uman, avem nevoie de legile lui Newton.
Ecuaţiile de mişcare:
∑F x = ma x
∑F y = ma y (98)
∑M = lα

Ecuaţiile de mişcare conţin trei tipuri de variabile:


− variabile cinematice- poziţia, viteza, acceleraţia unghiulara si liniara
− variabile cinetice- forţele si momentele aplicate in punctele de rotaţie
− variabile inerţiale- masa, centrul de masa, momentul de inerţie.
Forte
∑F x = Rx 1 + Fx 0 = 0,
Rx 1 = 0, (99)
∑Fy = 0 = F + m f g + Ry 1 ;
Momente
∑M a = 0 = Fy 0 ( x1 + x 0 ) − m f gx 0 + M a ; (100)

4.1.3 Calculul forţelor si a momentelor din picior in timpul mersului


Forţa si torsiunea din fiecare încheietura pot fi calculate cu parametrii coordonatelor corpul
uman.
Momentele de forţa sunt date este rezultatul net pentru toţi muşchii, ligmente si forţele de
fricţiune apărute in toate încheieturile. Intr-un mers normal, unghiurile încheieturilor nu ajung la
limita lor superioara, iar forţele de fricţiune sunt minime
1)∑M a = Ftibie sin φ2 x 2 − Fahile sin φ1 x1 − Rx 0 x3 sin φ2 + Ry 0 x3 cos φ2 = 0,
2)∑Fx = Fx ( tibie ) + Fx ( ahile ) + Rx 0 = 0, (101)
3)∑Fy = Fy ( tibie ) + Fy ( ahile ) + Ry 0 = 0.

Torsiunea din încheietura „i” este egala cu:


τ t = ∑r f × f f , (102)
f

unde: - rf momentul braţului

79
- ft forţa exercitata de muşchiul „j”
Relaţia dintre vectorul de torsiune τ g si fg, vectori aplicaţi de către suprafaţa pe care se afla
corpul asupra piciorului, este următoarea:
τg = rg × f g .
τx = ry f gz −rx f gy ,
τy = rz f gx −rx f gz ,
(103)
τz = rx f gy −ry f gx .

Axa y este paralela cu direcţia verticala folosita aici. Se presupune ca fricţiunea statica dintre
forţa si suprafaţa este infinita. Acest lucru înseamnă momentul in jurul axelor x si z ale suprafeţei
trebuie sa fie controlate pentru a tine corpul in echilibru.
τ z + ry f gx −τ x + ry f gz
rx = , rz . (104)
f gy f gy
Perioada de poziţie este perioada de timp atunci când piciorul este in contact cu pamatul,
exprimat in secunde sau in procente % din întreaga perioada a mersului.
Poziţia a fost divizata in mai multe parţi: acceptarea greutatii, poziţia de mijloc si desprindere.
Probabil cele mai măsurate variabile de ieşire a mersului sunt: lungimea de măsurare si
perioada de timp.
Viteza de deplasare a unui individ in timpul mersului este data de relaţia:
l pas × cadenta
Viteza = m/s (15)
120
unde: lungimea pasului este distanta stabatuta intre doua perioade de poziţie consecutive;cadenţa
este egala cu pasul/timp;
Daca o persoana merge in linie derapa, atunci lungimile paşilor executaţi de piciorul stâng si de
cel drept, sunt egale; ele sunt inegale doar daca persoana merge in cerc.

4.1.4 Deplasările unghiulare


Pentru măsurarea deplasărilor unghiulare, toate segmentele piciorului sunt considerate pozitive
in direcţia de mers a ceasurilor , in poziţie orizontala, si luate in ordine si anume ca prima si a doua
derivata a timpului au o corecta polaritate fata de analizele cinematice următoare (energia,
momentul forţei si puterea).
Singura opţiune este aceea daca originii segmentului de rotaţie ii sunt definite punctele de
maxim si de minim. Toate unghiurile încheieturilor sunt considerate pozitive daca ele sunt
considerate a fi in flexie, si sunt pozitive daca ele sunt in extensie.
Unghiul piciorului - este unghiul dintre axa orizontala si axa considerata in lungul piciorului ,
măsurata pozitiv in direcţia de funcţionare a ceasurilor;
Unghiul gambei - este unghiul dintre axa orizontala si axa perpendiculara pe glezna, si este
măsurata pozitiv in direcţia de funcţionare a ceasurilor;
Unghiul genunchiului - este unghiul dintre coapsa si gamba, si este pozitiv in cazul flexie si
negativ in cazul extensiei;
Unghiul soldului - este unghiul dintre trunchi si coapsa, si este considerat pozitiv in cazul
flexie si negativ in cazul extensiei.

4.1.5 Vitezele unghiulare


In figurile de mai jos sunt date trei grafice ale vitezelor unghiulare pentru glezna, genunchi si
sold, in timpul mersului lent, normal si repede.

80
4.1.6 Puterea mecanica
Daca un muşchi a fost compresa pentru a da cel mai important rol al acestuia in timpul
mersului, un altuia i se atribuie rolul de a se scurta si lungi sub presiune.
In timpul acestor faze concentrice si excentrice, muşchii absorb si generează energie mecanica
pentru a realiza funcţia mersului.
Puterea mecanica este data de relaţia:
Pj = Mj * ω j [w]; (106)
unde: - Mj este momentul forţei din încheietura [Nm];
- ω j este viteza unghiulara a încheieturii [rad/s];
Puterea mecanica este pozitiva daca Mj si ω j au aceeaşi polaritate, adică avem o contracţie
concentrica, iar daca MJ si ω J sunt de polaritate diferita atunci puterea mecanica este negativa si
avem de a face cu o contracte excentrica.
Se poate observa ca in timpul fazei de mers se poate observa o generare de energie la una din
încheieturi iar la cealaltă o absortie de energie.

4.2 Studiul fotoelastic al starii de eforturi in articulatia gleznei


4.2.1 Biomecanica gleznei
Articulaţia gleznei este cea prin care piciorul se leagă de gamba si, având in vedere rolul
esenţial al piciorului in sustentaţie si locomoţie, prezintă o morfologie si o funcţionalitate optima
acestui scop.
Fortele care actioneaza in timpul mersului la nivelul acestei articulatii produc solicitari mari in
piesele osoase, care sint supuse astfel unei start complexe de tensiune.
Articulatia gleznei este formata din trei piese osoase si dintr-o serie de ligamente care asigura
legatura intre ele.
In partea superioara, pilonul tibial si maleolele mediala si laterala (fibulara) formeaza o scoaba
in care este introdusa a treia piesa osoasa, talusul, marginita superior de o suprafata cilindrica, dind
astfel posibilitatea piciorului sa execute miscari intr-un singur plan (fig. 62).
Modelul biomecanic simplificat al acestei articulaţii este reprezentat in figura 62.
Contactul intre cele doua componente articulare se face pe o suprafaţa cilindrica corespunzând
unui unghi la centru de circa 70—80°.
Din poziţia anatomica, talusul se roteşte cu 20—30° in cazul flexie dorsale a piciorului si cu
30—50° in cazul miscarilor de flexie plantara. Un sistem de ligamente puternice, aşezate de o parte
si de alta, împiedica orice mişcare a talusului in alt plan, directionad mişcarea intr-un singur plan.
Din punct de vedere biomecanic glezna poate fi asimilata cu o articulaţie plana.
Aceste miscari principale, de flexie-extensie, sint intovarasite de altele secundare.
Trohleea talusului, privita de sus, are forma unui trapez cu baza anterioara mai mare cu 4—7
mm. Aceasta ar insemna ca, in flexie, scoaba tibio-fibulara ar fi prea larga si ar permite un joc
talusului pe cand in extensie s-ar produce o blocare a miscarii.
Desi fibula este strans legata de tibie, au putut fi demonstrate o serie de miscari ale acestui os,
care adapteaza permanent scoaba la dimensiunile talusului.
Intr-o extensie se produce o crestere treptata a distantei dintre maleole, media cresterii la o
miscare completa fiind de 1—2 mm.
In acelasi timp, fibula descrie o usoara miscare de rotatie laterala, de aproximativ 2—5°, o
usoara translatie de-a lungul axului lung, ca si o usoara deplasare inainte si inapoi. Daca
deschiderea scoabei este pasiva, datorita elasticitatii ligamentare, inchiderea este activa,
determinata de contractia muschilor flexori si peronieri care apropie energic fibula de tibie.
La nivelul articulatiei talocrurale exista si mici miscari de rotatie in plan orizontal in timpul
miscarii de flexie-extensie; aceste miscari sunt in sens medial de partea tibiei (in miscarea de

81
extensie a piciorului) sau lateral daca luam in considerare talusul. Aceste miscari pot fi sustinute si
de faptul ca maleola mediala ramane fixa in timpul unei miscari de flexie-extensie, pe cind maleola
laterala parcurge o scurta distanta pe fata laterala a talusului.
Toate aceste particularitati biomecanice ale articulaţiei gleznei contribuie la desfasurarea in
condiţii optime a staţiunii si mersului.

2.4.2 Metode de lucru


Starea de tensiune din elementele articulaţiei gleznei a fost studiata cu ajutorul tehnicii
fotoelasticitatii prin transparenta pentru o poziţie normala, de sprijin, si pentru câteva miscari
forţate care determina apariţia fracturilor.
Rezultatele determinarilor facute au permis corelarea unor aspecte biomecanice cu cele
anatomopatologice in cazul leziunilor osteoligamentare ce apar in urma unor miscari fortate.
Starea de terisiune din oasele care alcatuiesc articulatia gleznei a fost studiata pe doua modele
plane, unul reprezentand planul frontal al articulatiei, iar celalalt planul sagital. Modelele au fost
executate din araldit cu grosimea de 6,3 mm, la scara 1/1.
Fixarea si incarcarea modelelor s-a facut prin intermediul unui dispozitiv care a mentinut in
permanenta forta in planul modelului.
Modelele au fost incarcate cu o forta F =0,356 kN realizata cu ajutorul unui sistem de parghii.
Solicitarea transmisa prin ligamente a fost modelata prin incarcarea modelului in zona celor doua
maleole cu o forta realizata cu ajutorul unui dispozitiv cu surub.
Modelele incarcate au fost analizate intr-un polariscop cu lumina monocromatica polarizata
circular, inregistrandu-se fotografic campul de izocromate.
In vederea interpretării datelor fotoelaslice înregistrate, trebuie cunoscuta constanta fotoelastica
a materialului.
Aceasta a fost determinata printr-o operaţie de etalonare la încovoiere efectuata pe o bareta
confecţionata din acelaşi material fotoelastic cu al modelului.
In urma operaţiei de etalonare s-a găsit:
σ 0 = 0,96 N/mm2/franja;
După cum este cunoscut, izocromatele ocupa locul geometric al punctelor din model in care
diferenţa tensiunilor principale este constanta:
σ 1 - σ 2 = σ 0k; (105 )
unde: - σ 1 si σ 2 sunt tensiunile principale;
- k este ordinul de baza a izocromatei;
- σ 0 este constanta fotoelastica a materialului;
Conturul modelului fiind neancarcat cu sarcini exterioare( exceptând punctele de contact)
tensiune principala σ 2 va fi nula pe contur.
Rezulta deci ca valoarea tensiunii intr-un punct pe contur va fi:
σ 1 = kσ 0; (106 )
unde: - k este ordinul izocromatei in punctul respectiv;
In figura (60) se prezintă curba de variaţie a tensiunilor principale σ 1 in planul frontal pe
conturul pieselor osoase examinate.
După cum se poate vedea, in punctul de contact elementele articulaţiei sunt solicitate puternic
la compresiune.
In zona aflata intre punctele de contact, oasele prezintă o forma care le permite sa se arcuiască
si, in aceasta zona, apar tensiuni de întindere.
In cazul unor solicitări violente încărcarea se face in acelaşi mod, si prin urmare, se poate
aprecia ca in zonele de compresiune maxima se produc leziuni de strivire si microfisuri care, prin
desfasurarea ulterioara a forţelor, se vor dezvolta, constituind amorse pentru viitorul traiect de
fractura.

82
Tensiunile de întindere care apar in centrul plafonului, deşi sunt mai mici, având in vedere
rezistenta mai mica a osului la tracţiune, pot provoca fracturi.
In plan sagital tensiunile mari de compresiune sunt date probabil de alunecarea talusului
datorita conformaţiei anatomice a pilonului.
Valorile mari a acestor tensiuni explica posibilitatea apariţiei fracturilor cominutive ale
pilonului tibial sau talusului in urma căderilor de la inaltime.
Variaţia tensiunilor principale pe conturul maleolelor in plan frontal pentru o poziţie forţata in
pronaţie a talusului este prezentata in figura 2.16.
In acest caz, scoaba este solicitata la întindere pe toata suprafaţa. Tensiunile care apar la nivelul
maleolei mediale se datorează conformaţiei anatomice si, in special, a celei a fetei articulare, care
este aproape verticala; de aceea, in pronaţie marginea interna a talusului va exercita o presiune
asupra ei, ducând la apariţia tensiunilor de întindere pe fata articulara si a celor de compresiune pe
fata laterala.
Maleola laterala este supusa unei solicitari de incovoiere care determina tensiuni de
compresiune maxime in zona in care se presupune a fi incastrata aceasta, deci la nivelul
sindesinozei.
La nivelul acesteia, tensiunile de intindere sint de asemenea mari, explicand procesul de rupere
al sindesniozei in timpul leziunilor in pronatie.
La solicitarile date de marginea interna a talusului la nivelul maleolei mediale se adauga si cele
datorate tractiunii ligamentului deltoid (fig. 66), unde solicitarea maleolei mediale s-a facut cu un
dispozitiv cu surub.
Maleola mediala este solicitata de aceasta data puternic la incovoiere.
Tensiunile pe contur care apar in cadrul unei miscari fortate in suspinatie sint reprezentate in
figura (65). Datorita pozifiei de valgus a maleolei laterale, incarcarea s-a facut mult mat greu,
talusul scăpând spre lateral.
Aici sunt de remarcat tensiunile mari de compresiune care apar la nivelul marginii mediale a
suprafetei articulare a pilonului (aceasta explica posibilele tasari care pot sa apara la acest nivel).
Maleola mediala este solicitata la incovoiere, prezentind tensiuni maxime in zona in care se
presupune a fi incastrata. Datorita oblicitatii maleolei laterale, tensiunile de intindere care apar la
baza ei sint comparativ mai mici decit cele care apar la baza maleolei mediale in pronatie.
Acestea insa vor fi marite de tractiunea ligamentelor laterale si sunt maxime in zona de
incastrare, explicand fracturarea maleolei dupa un traiect orizontal (fig. 68)
Ultimul model examinat a fost cel sagital cu piciorul in flexie.
După cum rezulta din figura 69, tensiunile de compresiune sunt mai mari la marginea
posterioara a pilonului, fapt ce poate fi corelat cu fracturile marginale posterioare ce se produc in
caderile cu piciorul in flexie.
Din analiza fotoelastica intreprinsa s-a putut constata ca piesele care alcatuiesc articulatia
talocrurala are o geometric care Ie favorizeaza modul de solicitare.
Scoaba are o forma arcuita care permite o descarcare a tensiunilor de compresiune din zona de
incastrare a celor doua maleole. Prin forma conturului celor doua maleole cu baza curba, tensiunile
de intindere sunt diminuate foarte mult, realizindu-se totodata o descarcare spre diafiza a tensiunilor
de pe contur.
Desigur ca obiectivarea liniilor de fractura ce pot sa apara in cazul miscarilor forţate am făcut-o
pe un material perfect omogen si izotrop, condiţie pe care osul nu o indeplineste întotdeauna, unele
defecte locale de structura putind favoriza aparitia unei microfracturi.
De aceea,uneori, liniile de fractura vor respecta zonele de maxima solicitare din modelul
prezentat. Totusi, marea majoritate a formelor anatomopatologice ale fracturilor articulatiei
talocrurale pot fi incadrate in aceste tipare, ele fiind determinate de directia miscarii anormale si de
marimea fortei care a produs-o.

83
4.3 Modelul mecanic al sistemului muschi-tendon
Pentru fiecare combinaţie musulo-tendon este folosit modelul lui Hill. Acest model este
alcătuit din trei tipuri de elemente: elementele de contracţie (CE), o serie de elemente elastice
(SEE) si elemente paralele elastice (PEE).

Fig. 6 Echivalentul mecanic al sistemului muşchi tendon.

Intre partile musculare (CE si PEE) si partea de tendon (SEE) exista un unghi arbitrar notat cu
α . Forţa fce rezultata din elementul de contracţie ( muşchi) este o funcţie de lungime lce, viteza de
contracţie vce, si de nivelul de activare al muşchiului a, care este controlat de sistemul nervos central
(CNS).
Lungimea muşchi-tendon lmt este suma de lungime a fibrei musculare si lungime a tendonului:
lmt= lmcosα +lt, (107)
unde: lm = lce =lpe , iar lmt poate fi calculat din unghiurile încheieturilor fiecărui picior.
Forţele seriei de elemente elastice SEE ( ft) si a elementelor paralel elastice PEE (fpe) sunt
functii de lungimile segmentelor lor (lt si lpe). Relaţia dintre forţa si fiecare element este:
(108)
Tendonul este un element pasiv ce exercita o forţa elastica (ft) doar când lungimea lui este mai
mare decât lungimea lui pasiva (lts).
Relaţia dintre efortul tendonului si forţa elastica rezultata este următoarea aşa cum se arata in
figura de mai jos.
(109)
M
Elementele de contracţie CE pot genera o forţa maxima (f 0 ) când lungimea lui este egala cu
lungimea naturala, si viteza de contracţie (vce) este zero.
f ce (l m , v m , a ) = f 0M ⋅ f 0ce (l m / l 0m ) ⋅ g ce (v m / v 0 ) ⋅ a,
f t (l t ) = f 0M ⋅ f t ((l t − l st ) / l st ), (110)
f pe
(l ) = f
m
0
M
⋅ f 0 (l / ).
pe m m
0

Prima data trebuie cunoscuta viteza de contracţie vm. Daca corpul nu este in mişcare, lungimea
fiecărui element ramane neschimbata, si atunci viteza de contracţie a muşchiului este zero
(v m = 0.) .
Daca piciorul este in mişcare trebuie aproximata ca fiind egala cu:
l m − l anterior
m
vm = , (111)
∆t
m
unde : - l anterior este lungimea la pasul anterior,
- ∆t este timpul in care se desfasoara pasul.
m
Sa presupunem ca l anterior este cunoscuta, atunci:
f t ((l mt − l m cos α − l st ) / l st − { f ce (l m / l 0m ) ⋅ g ce ((l m − l anterior
m
) / ∆t )) ⋅ a + f pe
(l m / 0m )} ⋅ cos α = 0. (112)

84
Atunci când muşchiul exercita o forţa maxima, nivelul de activare al muşchiului este 1, iar
când muşchiul exercita o forţa minima acest nivel este 0.
Cum numai lm este necunoscuta, nivelul de activare fiind cunoscut, din relaţia de mai sus se
poate afla acest lucru.
f mtn
( a = 0) ≤ f t
≤ f max
(a = 1). (113)

4.6 Simularea miscarii piciorului


Un bun obiectiv pentru simularea piciorului este sa obţinem un ciclu limita care sa arate
stabilitate si repetabilitate; acest lucru se bazează pe folosirea ecuaţiilor lui Lagrange a miscarii
pentru un model bidimensional.
Modelul se mişca intr-un singur plan, un picior este ridicat in aer, iar celalalt se afla sub
acţiunea forţei de impact. Trunchiul este o masa punctuala notata cu Me aflata la încheietura
soldului. Piciorul drept aplica o torsiune interna, TAB, pe piciorul stâng, si invers la pasul următor.

(114)
unde - A este matrice de tipul 2x2,
-qi, Ui, sunt variabile de stare
-Fi1, Fi2 sunt impulsurile cerute pentru ambele picioare
Pentru simularea si animaţia finala, arcul si elementele de amortizare sunt aduse dedesubtul
picioarelor. Coeficietul de amortizare este constant.
In timpul pornirii de pe loc, piciorul da naştere unei forte interne, cedând in favoarea unei forte
de reacţiune generata de suprafaţa pe care se afla piciorul.
Timpul de integrare suplimentar este cunoscut ca fiind impulsul. In timpul impulsului,
picioarele isi schimba viteza unghiulara si corpul se ridica.
Cea mai simpla forma a impulsului este forţa Ftmp care este aplicata pentru un sigur timp al
pasului . Intensitatea impulsului poate fi luata constanta de la pas la pas. Un scurt impuls adresat
corpului creste viteza unghiulara.

(25)
Secvenţa de mers este tratata in sase secvenţe, trei pentru piciorul stâng care este ridicat si trei
pentru piciorul drept. Iniţial, modelul este in starea de repaus si un impuls este aplicat asupra
piciorului stâng. De asemenea un moment de torsiune se aplica de la piciorul drept asupra celui
stâng. Piciorul stâng va accelera in acelaşi timp când este ridicat. Declaram modelul sa se afle in
starea 1. In acesta stare, impulsul forţei este adus din nou la zero si se verifica daca piciorul ridicat a
atins poziţia stabilita sau o poziţie relativa fata de piciorul suport. Daca nu, integrarea este făcuta
inca o data asupra altui pas. Când acesta condiţie este îndeplinita, suspensia este impusa piciorului
stâng. Piciorul drept este eliberat declarând elementele de suspensie ca fiind zero.
Ne vom opri după ce limita ciclului este clar stabilita, acest lucru intamplandu-se după 3 pana
la 15 paşi.
Modelul dinamic al sistemului locomotor cuprinde patru componente importante:
− Ecuaţiile de mişcare a sistemului locomotor
− O reprezentare geometrica a sistemului oase- muşchi
− Un model a mecanismelor muşchi-tendon
− Un model a activărilor dinamica
In figura de mai jos se ilustrează cum aceste componente sunt combinate pentru a se realiza o
simulare dinamica a miscarii umane.

85
Bazat pe un set de date iniţiale cum ar fi: activările musculare , forţele musculare ,
vitezele generalizate , si coordonatele generalizate , ecuaţiile diferenţiale care sunt folosite
pentru a determina timpul de schimbare a stărilor. Apoi o integrare numerica este realizata pentru a
determina stările la timpul t+dt. Apoi se realizează un feed-back intre stările noi si cele vechi si
procesele dinamice sunt repetate din nou, avansând stările in timp pana când timpul final al
simulaţiei este atins.

4.6.1 Ecuaţia de mişcare a corpului uman:


(116)
Vectorul coordonatelor generalizate, , este folosit pentru specificarea poziţiei si orientării
segmentelor corpului, iar acesta derivat o data reprezintă viteza, si de doua ori reprezintă
acceleraţia, a segmentelor.
tf
 
Formula matematica: y (t f ) = y (t i ) + ∫ y (t )dt (117)
ti

prin derivarea vectorului de stare se obţine:

(118)

(119)

4.6.2 Geometria oase-muşchi


Acurateţea reprezentând calea muşchiului de la origine si pana la inserţia lui este una din cele
mai controverse aspecte a modelarii sistemului oase- muşchi.
Câteodată muşchiul poate fi reprezentat printr-o linie dreapta de la origine si pana la inserţie,
iar pentru reprezentarea infasurarilor muşchilor pe oase se folosesc cilindrii, sfere si elipsoide.

4.6.3 Mecanismele muşchi-tendon


In aceste caz de simulare a mersului se folosesc 54 de unitati muşchi-tendon. Parametrii folosiţi
sa caracterizeze fiecare muşchi sunt: forţa izometrica maxima, , lungimea optima a fibrei
musculare, , lungimea pasiva a tendonului, , viteza maxima de contracţie, .
Prin integrarea primei ecuaţii se obţine:

(120)
unde: - este forţa
- este lungime
- este viteza actuatorului muşchi-tendon

86
- φ este o funcţie non-liniara

4.6.4 Activarea musculara


. x 2 − xa ( x − a)
a= + . (121)
τ acti var e τ dezacti var e
unde: a - este nivelul de activare a muşchiului
x - nivelul de excitaţie a muşchiului
τacti var e - este timpul de activare
τdezacti var e - este timpul de dezactivare.

5. ANALIZA UNUI SISTEM COMPLEX DE RECUPERARE


ŞI ANTRENAMENT
Gimnastica medicală şi sportivă a necesitat o serie de aparate de recuperare de mare
complexitate. Acest lucru se datorează, în primul rând, modului în care se pune problema
recuperării funcţionale a corpului uman, un fel modern de abordare, cu totul şi cu totul diferit de
abordarea clasică.
Dacă, în mod clasic, o anumită deficienţă (nu contează modul în care s-a produs) a aparatului
locomotor era tratată la nivelul reducerii durerilor şi recuperarea funcţională minimă care să
permită integrarea individului respectiv în societate, în condiţiile moderne, ne referim la
dezvoltarea medicinei atât din punct de vedere a chirurgiei şi tratamentului cât şi din cel al
recuperării funcţionale şi, de asemenea, ne referim şi la posibilităţile tehnice de realizare a unor
aparate complexe.
Apare, astfel, necesitatea realizării de aparate mecanoterapeutice de mare precizie şi fineţe,
aparate care să permită reglaj fin şi progresiv a tuturor sarcinilor pe care le îndeplinesc. Această
nevoie de reglaj fin şi progresiv, se impune datorită practicii de recuperare progresivă a
segmentului sau grupului de segmente aflate în lucru.

5.1 Descrierea aparatului


In lucrarea de fata voi aborda problema gândirii si abordării unui aparat de recuperare si
antrenament pentru aparatul locomotor, un aparat simplu din punct de vedere al realizării tehnice,
dar din punct de vedere medical un aparat de mare complexitate. Stepper-ul trebuie sa solicite
întregul aparat locomotor si este adaptat in aşa fel incat sa poată fi folosit si de către persoanele cu
deficiente majore al aparatului locomotor.
Pentru a se realiza acest lucru pe pedalele de acţionare a stepper-ului se vor monta nişte
dispozitive de prindere a piciorului, dispozitive ce le putem asemăna cu clăparii de schi. Acest
dispozitiv este accesibil tuturor persoanelor, in special celor cu deficiente motorii, datorita unui
sistem de prindere a piciorului care se poate regla in funcţie de dimensiunile piciorului.
Pacientul, înainte de începerea exerciţiului, va incalta o captuseala multiform prevăzuta cu un
sistem de închidere cu scai, acest lucru permitand reglarea in funcţie de dimensiunile piciorului.
Aceasta captuseala lasă loc liber degetelor piciorului si se întinde pe picior pana aproape de
genunchi. Captuseala se prinde de dispozitivul de fixare a piciorului cu ajutorul unor curele.
Dispozitivul de fixare are forma piciorului si este prevăzut cu pereţi laterali, astfel nefiind
posibila deplasarea piciorului. Acest dispozitiv este realizat din material plastic cu o duritate mare,
in urma procesului de injectare plastica. Este prevăzut cu o articulaţie laterala, la nivelul articulaţiei
gleznei, aceasta permitand îndoirea piciorului in timpul exerciţiului. De asemenea reglajul gleznei
se face cu ajutorul unei sinarii laterale care permite un reglaj pe lungimea gambei, astfel fiind
rezolvata problema dimensiunii piciorului. Acest dispozitiv este prins de talpa aparatului cu ajutorul
unor şuruburi.

87
Aparatul va solicita organismul
uman identic ca in solicitările apărute
la urcarea treptelor, mişcare care după
cum bine se ştie solicita întreg lanţul
muscular al membrelor inferioare,
cum la fel de bine putem considera ca
este solicitat si sistemul respirator,
precum si sistemul circulator sanguin.
Aparatul are doua pedale care
executa o mişcare de rotaţie in jurul
unei cuple de rotaţie, mişcare frânata
cu ajutorul a doi cilindrii cu dubla
acţiune, a căror viteza de lucru se
reglează cu ajutorul unor drosere
montate pe cilindru. Pedala care
coboară o ridica pe cealaltă, cu
ajutorul unui cablu care este sertizat la
capete. Astfel am privit aparatul din
Fig. 7 Dispozitivul de fixare a piciorului pe pedala stepper-ului. punct de vedere al realizării simple a
lui.
Din punct de vedere al terapiei medicale aparatul este perfect adaptabil la diferite grade de
solicitare prin sistemele de reglare ale aparatului.
De asemenea exista posibilitatea atasarii pe aparat a altor accesorii, aparate electronice care
înregistrează tensiunea arteriala a subiectului in timpul exerciţiului, puls cardiac, energia consumata
(din punct de vedere caloric).
Din punct de vedere al realizări tehnice acest aparat nu ridica probleme foarte mari.
O mare parte din piesele si componentele ce intra in componenta acestui aparat sunt
standardizate si numai anumite subansamble sau piese din subansamble necesita o tehnologie de
fabricaţie mai deosebita.
Sunt folosite la realizarea ansamblului atât materiale metalice cat si plastice. Trebuie menţionat
faptul ca dimensionarea acestui aparat este făcuta pentru a putea fi folosit in spitale pentru
recuperarea pacienţilor, in sălile de fitness, cat si la domiciliul utilizatorului. Aparatul ajuta la
recuperarea parţii inferioare a corpului uman, dar lucrează si asupra unui grup de muşchi ai
spatelui.

5.2 Solicitarea articulaţiei soldului


In otostatism, cu sprijinul ambelor membre pelviene, capul femurului este solicitat la
compresiune. Aceasta solicitare se datorează greutatii corpului situat deasupra articulaţiei
coxofemurale. Sprijinindu-se pe ambele capete femurale, bazinul nu necesita pentru stabilizarea sa
in plan frontal decât forte musculare foarte mici. Greutatea corpului este transmisa direct si egal la
cele doua capete femurale. Astfel, pentru o greutate a corpului situata deasupra articulaţiilor
coxofemurale de 584N, forţa de apăsare care se exercita asupra fiecărui cap femural este de
aproximativ 290N, adică 1/3 din greutatea totala a corpului uman.
In cazul spijinului unipodal condiţiile sunt complet schimbate. Daca greutatea totala a corpului
uman G este orientata după axa de simetrie a scheletului bazinului, condiţiile de echilibru a corpului
uman, in cazul sprijinului unipodal, sunt:
∑Fx = 0;
∑Fy = 0; FR = G; (122)
∑Fz = 0, G * d = 0; d = 0;
unde: FR – este forţa de reacţiune normala pe suprafaţa de reazem.

88
Din condiţia de echilibru a momentelor forţelor, in raport cu punctul de reazem, se observa ca
distanta d trebuie sa fie nula, care urmare corpul trebuie sa isi schimbe poziţia, greutatea G fiind
coliniara cu forţa FR.
Pentru determinarea reacţiunilor din articulaţia coxofemurala, se noteza cu G1 greutatea parţii
superioare a corpului suportata de capul femural (cap, trunchi, membre toracice, membrul pelvian
oscilant- stâng). Aceasta greutate este G1 ≈ 5/6G unde G este greutatea totala a corpului uman.
Notând de asemenea cu Fh,Z si Fh,Y reacţiunile din articulaţie, iar cu Mh momentul reactiv din
articulaţie si cu d1 distanta dintre greutate G1 (deplasata spre membrul pelvian oscilant) si
reacţiunea vericala Fh,Z (fig. 80), din teorema echilibrului parţilor se obţine:
∑ Fy = 0; Fh,Y = 0;
∑ Fz = 0; Fh,Z = G1; (33)
∑ M = 0; Mh = G1 * d1.
Forţele Fh,Z si G1 formează un cuplu egal având momentul egal si opul cuplului reactiv Mh
produs de contracţia muşchilor abductori ai membrului pelvian portant.

5.3 Solicitarea articulaţiei genunchiului


Genunchiul reprezintă articulaţia aparatului locomotor care leagă gamba de coapsa.
Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioara a femurului, de extremitatile
superioare ale tibiei si fibulei (peroneului) si de un os, un os propriu al acestei regiuni, rotula.
La un om normal, in poziţia normala, când sprijinul se repartizează in mod egal pe ambele
membre inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi si de aici la
fetele plantare, trecând prin mijlocul capului femural, prin mijlocul genunchiului si prin mijlocul
articulaţiei gleznei.
Condilul (proeminenta ovoidala) femural intern este de 2 – 7 mm (in medie cu 4 mm mai
coborât de cel extern). Cavitatea interna a platoului tibiei este mai scobita si mai coboară cu 2,5 – 3
mm fata de cea externa.
Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi condili, care au forma unor
segmente de sfera (cu raza variabila) se poate considera ca se face contactul prin doua puncte de
sprijin situate in centrele segmentelor tibiale.
Bouillet si Ph.von Graver au stabilit ecuaţia forţelor sub forma:
P * L = R * L1, (124)
unde: P – este greutatea corpului;
L – braţul de pârghie al greutatii;
R – reacţiunea condilului;
L1 – braţul de pârghie al reacţiunii;
Astfel, pentru un individ de 80 kg, daca se admite ca fiecare platou tibial are o latine de 4 cm si
ca punctul de sprijin asupra condilului intern se face la mijlocul platoului intern, se poate calcula:
R = P * L/L1 = 80 * 10*8/6 = 1066N. (125)

5.4 Modelarea lanţului cinematic închis format din membrul inferior si talpa
stepper-ului.
Ecuaţia vectoriala este:
    
AB + BC +CD − AE − ED = 0, (126)
unde: E este un punct intermediar de coordonate E(s,0,0).
Ecuaţia matriciala corespunzătoare va fi:

89
(127)
Din prelucrarea sistemului echivalent se obţine o ecuaţie trigonometrica de forma:
A sin α + B cos α + C = 0 (38)
unde:
A = 2l 2 (l1 sin ϕ1 − h),
B = 2l 2 (l1 cos ϕ1 − 30 + s ), (129)
C = (l1 cos ϕ1 − 30 + s ) + (l1 sin ϕ1 − h) + −l .
2 2 2
2
3
2

Sistemul permite determinarea legilor de variaţie a unghiurilor ϕ1 , ϕ2 in funcţie de ϕ1

(130)
Valorile acestor unghiuri se calculează pentru toata gama de valori ale unghiului de intrare ϕ1.

5.5. Calculul elementului de amortizare si reglaj al aparatului


Elementul de amortizare, cilindrul pneumatic are rolul funcţional de a dezvolta la nivelul
subansamblului sau mobil, tija-piston, aflat in mişcare de translaţie, un lucru mecanic definit prin
intermediul forţei utile de la tija, manifestata pe parcursul unui spaţiu echivalent cursei sale de
lucru.
Forţa de acţionare este asigurata de presiunile din camerele de lucru, uniform distribuite pe
suprafeţele corespunzătoare ale unui element, in general de tip piston.
Transformarea energiei pneumatice in energie mecanica se realizează prin intermediul
pistonului care, in deplasarea sa relativa fata de corpul fix, cilindrul, generează doua camere
variabile supuse proceselor termodinamice de umplere si de golire. Viteza de evoluţie a volumelor
acestor camere se identifica cu viteza de deplasare a pistonului si este dependenta de debitele
admise si evacuate.
In general condiţiile funcţionale impun condiţii constructive astfel ca nu se pot diferenţia decât
puţine criterii constructive de ordin general cum ar fi: modul de asamblare al capacelor cu cilindrul,
al pistonului cu tija, al cuplării cilindrului cu mecanismul acţionat, al etansarilor piston-cilindru si
tija capace.
In acest context criteriile principale de clasificare se prezintă intr-o ordine convenţionala, si
anume:
a) După modul de acţionare: - cilindru cu dubla acţiune
b) După tipul constructiv:
b1) după tipul tijei: - tija unilaterala,
b2) după grosimea tijei definita de raportul:
D2
ϕ= ; unde φ – coeficientul de grosime al tijei (131)
D2 − d 2
D = 25 mm
si rezulta ca ϕ =1,29 ; 1,12  ϕ ≤1,4 ;
d =12 mm
b3) după modul de asamblare cilindru-capac: cu capace filetate :
b4) după etanşarea dinamica piston-cilindru:
- cu manşeta de translaţie U – STAS 7906 – 79, conform figurii 89:

90
b5) după felul protecţiei tijei contra depunerilor aderente sau corozive: - cu garnitura
„răzuitor” .
b6) după tipul asamblării piston-tija:
- prin sudarea sau lipirea pistonului pe tija;
c) După frânarea de la capăt de cursa: - nu este necesara frânarea la capătul de cursa al
pistonului deoarece cilindrul are rol de frânare a miscarii in timpul exerciţiului, deci nu atinge
viteze mari.
d) După tipul elementului mobil care efectuează mişcarea de translatei:
- se va alege un cilindru fix cu piston mobil
e) După numărul de pistoane: - se va alege un cilindru cu un singur piston.
f) După modul de montare in structura mecanica:
f1) al cilindrului: - cu ochi basculant pe capătul opus al tijei:
f2) al tijei: - indirect prin ochi basculant tip articulaţie cilindrica.
g) După mărimea alezajului:
DC – diametrul pistonului STAS 7233-78
DC ≤ 25 mm – STAS 9732/1-80 – microcilindru.

5.5.1 Calculul forţei furnizate de cilindru


F ( daN ) = S (cm 2 ) × P ( daN / cm 2 ), (132)
unde: - F este forţa furnizata de cilindru,
- S este suprafaţa cilindrului,
- P este presiunea de alimentare.
DC = 25 mm
S = 9,81cm 2 ⇒ F ( daN ) = 9,81 × 4 = 39 ,7 daN .
P = 4daN / cm 2
η = 0,9 pentru cilindrii mici si este coeficientul de randament.
F1 = F ×η = 39 ,7 × 0,9 = 35,33 daN
unde: - F1 este forţa reala a cilindrului.

5.5.2 Limita de securitate la estimarea forţei necesare


Aceasta trebuie sa fie mare, căci forţa cilindrului se poate reduce foarte uşor actionand asupra
presiunii aerului, o creştere a presiunii aerului, deci o creştere a forţei, nu va fi posibila decât in
limitele presiunii maxime a aerului. Mai mult, determinarea forţei necesare se face intr-o maniera
aproximativa, căci in puţine cazuri toţi factorii care intervin in calculul forţei sunt cunoscuţi cu
precizie.
In medie se poate aprecia limita de securitate mai mare fata de forţa necesara, cu:
− 30% când forţele sunt bine definite si pentru viteze de deplasare mici;
− 40% - 50%, pentru majoritatea cazurilor curente;
− 60% - 80%, si chiar mai mult, când estimarea forţelor este dificila, când vitezele de deplasare
a pistonului sunt mari, sau masele care trebuiesc a fi deplasata sunt mari.

5.5.3 Calculul consumului de aer


Consumul de aer se exprima in litri de aer la presiunea atmosferica pe minut ( Nl/min). Pentru
calculul consumului de aer mai întâi se determina volumul la avans si la retragere. Se neglijează
volumul tijei.
Q = 1,3 ×V × n × k ,
π × Dc2 (133)
V = 2 × S ×c = × c;
2

91
unde: - V este volumul cilindrului la avans si la retragere [ dm 3 ],
- S este suprafaţa pistonului [ dm 2 ],
- Dc = 2,5 este diametrul cilindrului [dm],
- c = 1 este cursa cilindrului [dm],
- n = 60 sieste numărul de curse pe minut,
- k = 4,95 este coeficientul de multiplicare in funcţie de presiunea de lucru (4 bari).
Q =1,3 ×2 ×0,0981 ×1 ×60 ×4,95 = 75 ,752 Nl / min . (134)

5.6 Analiza ergonomica a sistemului


In totalitatea resurselor, atât materiale si umane, ce se utilizează in activitati productive,
medicale, sportive, locul cel mai important ii revine omului.
Omul, cu insusirile sale specifice, este singurul in măsura sa asigure perfecţionarea continua
atât a propriei sale activitati, a mijloacelor sale de munca si a obiectelor muncii cu care lucrează.
Pentru a-si utiliza cat mai raţional capacitatea sa de munca, este necesar ca locul de munca in care
isi desfasoara activitatea sa îndeplinească o serie de condiţii referitoare, in principal, la: metodele de
munca, mijloacele de munca si ambianta in care isi desfasoara activitatea.
Satisfacerea, pe de o parte, a cerinţelor impuse de sarcinile locului de munca, iar pe de alta
parte a condiţiilor necesare, are drept obiectiv principal creşterea eficientei omului cu efort minim
din partea acestuia.
In acesta idee, orice nou mijloc de munca, (in cazul de fata realizarea aparatului de recuperare
locomotorie – Stepper-ul), trebuie gândit si proiectat astfel incat sa asigure aceste condiţii. Sistemul
trebuie sa fie funcţional pentru a-si atinge scopul propus, referitor la rezultatele scontate si eficienta
sa.
La proiectarea aparatului s-au luat in calcul următoarele:
A. Cerinţele si caracteristicile segmentului uman căruia ii este adresat.
B. Estetica aparatului.

5.6.1 Caracteristicile si cerinţele segmentului uman căruia ii este adresat


Având in vedere faptul ca aparatul este folosit in centrele de gimnastica medicala, acesta
trebuie sa fie dimensionat astfel incat sa corespunda din punct de vedere al solicitării si
functionalitatii normale in toate situaţiile care se pot ivi la darea lui in folosinţa.
Au fost luate in calcul o serie de principii de baza privind economia de mişcare (economisirea
miscarilor, reducerea efortului, reducerea consumului de energie, simplificarea muncii) fara ca
acesta sa afecteze rezultatul activitati.
1) Miscarile trebuie sa fie simetrice si continue
2) Miscarile trebuie sa fie cat mai uşor de realizat pentru a permite executarea corecta a
acestora.
3) Miscarile sa se desfasoare in mod logic.
4 ) Orice activate trebuie sa tina seama de asigurarea securitatii factorului uman.
In aceste condiţii se iau in calcul:
a) Pentru gabarit se tine seama de inaltimea medie a unui om;
b) Pentru forţele care solicita sistemul se tine seama de greutatea medie a persoanei si forţa
maxima pe care acesta o poate dezvolta in membrele inferioare.
c) Pentru proiectarea formei diferitelor piese si alegerea acestora pentru a realiza o anumita
funcţie in sistem se aleg piese ergonomice si silenţioase.
d) De asemenea pentru proiectarea dispozitivului de prindere a piciorului pe pedala stepper-
ului se tine seama de dimensiunile medii ale piciorului, precum si de handicapul persoanei.
Stabilirea dimensiunilor fizice ale persoanei si aplicarea acestora la proiectarea aparatului a
avut un rol esenţial. Astfel ca am luat dimensiunea necesara tălpii de spijin ca fiind:
− latimea 132 mm,
− lungimea 290 mm.
92
Distanta dintre cele doua talpi este de 200 mm, iar posibilitatea rotaţiei tălpii este de maximum

35 . Aceasta este reglabila si se ajustează prin îndepărtarea sau apropierea scripetelui, prin rotirea
butonului de reglaj.
Dispozitivul de fixare a piciorului pe talpa aparatului va avea următoarele dimensiuni:
− latimea 105 mm,
− lungimea 285 mm.
Aceste dimensiuni sunt maxime, si sunt luate pentru o persoana cu o greutate de 95 kg. Pentru
persoanele cu greutate mai mica, folosirea acestui aparat este de asemenea accesibila datorita
sistemelor de reglare, sisteme ce ajuta la aducerea dispozitivului de prindere la valori nominale ale
piciorului corespunzător greutatii respective.
Am luat in considerare ca greutatea persoanei este de 95 kg, si am ţinut cont de acest lucru la
dimensionarea braţelor aparatului, astfel incat acesta se reziste la solicitariile la care este supus.
Utilizarea lagărelor in cuplele de rotaţie ale aparatului va avea ca rezultat o funcţionare
îndelungata, uşoara si silenţioasa a aparatului. De asemenea dispozitivul de fixare a piciorului va fi
fixat pe talpa aparatului cu ajutorul unor şuruburi M8.
Totodată am aproximat forţa de apăsare ca fiind de 8 daN, dar aceasta este reglabila in funcţie
de necesitatile utilizatorului, reglajul se face prin rotirea droserelor aflate la capetele celor doi
cilindrii. Astfel prin aceste reglaje stepper-ul este accesibil oricărui utilizator.

5.6.2 Estetica aparatului


Aparatul va fi vopsit in negru, pentru a obţine un aspect plăcut, iar tălpile de asemenea vor fi
tot de culoare neagra sau gri.

6. REALIZAREA ELEMENTELOR MODULARIZATE


6.1 Introducere in conceptul de Prototipare Rapida
Tehnologia CNC, cea care foloseşte maşinile pentru îndepărtarea excesului de material pentru
realizarea unui prototip, a fost de mult întrecuta de tehnologia RP, cea care realizează prototipurile
mult mai rapid si mai economic fara sa folosească material in exces.
Procesul de Prototipare rapida are la baza o tehnologie care direct poate realiza modele solide
tridimensionale peste noapte cu date provenite de la CAD, fara ca mana omului sa intervină direct.
Are posibilitatea sa scurteze timpul de realizare a unui produs deoarece modelul proiectat in
sistemul CAD poate imediat fi realizat ca un prototip.
Prototipurile cat si modelele sunt folosite intensiv la construcţia aerospaţiala, de automatice,
electronica, jucării precum si in medicina. Ceea ce RP a adus nou pe piaţa a fost scurtarea timpului
de fabricaţie, descoperirea de design-uri noi, precum si imbunatatirea calitatii produselor. Primele
tipuri de maşini de produs prototipuri , după cum se ştie au apărut pe piaţa la sfarsitul anilor „80.
Nimeni pana acum nu a fost capabil sa calculeze profiturile realizate datorita RP, dar cineva
crede ca aceasta suma depaseste câteva miliarde de dolari.

6.1.1 Principiul de funcţionare


Pentru procesul de Prototipare rapida, realizarea formei geometrice a unui obiect se realizează
cu ajutorul sistemului de proiectare asistata de calculator (CAD), aşa cum se arata in figura 4.1 .
In majoritatea cazurilor modelul este triunghiularizat intr-o reţea si salvat ca format standard
STL. Apoi acest fişier este transferat către un sistem de Prototipare rapida, care apoi divide reţeaua
triunghiulara de-a lungul axei verticale intr-o serie de secţiuni orizontale cu dimensiuni specificate.
Aceste secţiuni sunt folosite pentru a realiza straturi subţiri ale prototipului fizic.
Cu cat secţiunile sunt mai mici cu atât precizia de realizare a straturilor este mai mare. Una
dintre cele mai mari preocupări este aceea de obţinere a unei suprafeţe netede a prototipului, care
este afectata de o anumita varietate de factori.

93
Unul dintre factori este procesul de triunghiularizare in care forma originala a obiectului este
reprezentata de o reţea de triunghiuri.
Rolul CAD in tot acest proces de design se va încheia atunci când acesta va exporta fişierul
STL, si începând cu acest punct intra in acţiune sistemul de softwer al RP.

Fig. 94 Rafinarea directa a procesului de Prototipare rapida.

6.1.2 Modelarea subdiviziunilor de suprafaţa


Ideea de baza este aceea de definire a unei suprafeţe netede prin repetatibilitate si subdivizare
la infinit a poligonului in concordanta cu o regula. In figura de mai jos ni se arata modelarea
subdiviziunilor de suprafaţa, in care o reţea patrulatera converge intr-o suprafaţa bicubica luând
reţeaua iniţiala ca o reţea de control.
In general, obţinerea unei subdiviziuni se realizează in doua etape: divizarea si poziţionarea. In
cadrul etapei de divizare sunt adăugate noi linii la structura grafica a reţelei poligonale. Apoi aceste
noi linii împreuna cu cele vechi sunt localizate cu ajutorul etapei de poziţionare. Aceste doua etape
sunt repetate pana când este definita întreaga structura.
In multe planuri bazate pe reţeaua triunghiulara se foloseşte o schema de divizare de 4:1. Apoi
se introduce cate un vârf pentru fiecare muchie , iar muchia este divizata in doua parţi. Apoi o faţeta
triunghiulara este impartita in alte patru mai mici, astfel numărul de faţete crescând de patru ori.

6.1.3 Criteriul de alegere al procedeelor de Prototipare rapida


O data ce s-a decis luarea in vedere a castigurilor aduse de prototiparea rapida, următorul pas
este acela de alegere ale procedeelor care sa corespunda cu cerinţele dorite. Alegerea insasi este mai
dificila decât procedeul in sine, datorita existentei unui număr mare de procedee din cadrul
conceptului de Prototipare rapida. Puterea si slăbiciunea sunt inerente in toate procesele, si
prototiparea rapida nu este o excepţie.
Pentru a alege metoda de Prototipare rapida pentru o anumita aplicaţie, trebuie sa intelegi
limitările la fel de bine ca puterile fiecărei tehnologii. Fara experienţa mulţi dintre aceşti factori vor
fi obscuri. Sunt numeroase rezultate pentru a considera tipul de procedeu pentru aplicaţia data.
Aceşti factori sunt grupaţi in trei categorii:
− consideraţii fizice
− consideraţii operaţionale
− consideraţii aplicationale
Principalul scop este acela de obţinere cat mai rapida a prototipului, acurateţe, la un preţ cat
mai mic. Este de asemenea important de luat in vedere si materialul folosit pentru realizarea
prototipului. Alegând o tehnologie neluand in seama tipul de material poate duce la un rezultat
necorespunzător.

94
6.1.4 Prepararea fişierului CAD pentru RP
Indiferent de programul de proiectare utilizat: AutoCAD, Pro-E, Ideas, Intergraph, sau alte
programe de proiectare, trebuie sa avem un model geometric al prototipului pentru a fi trimis la RP.
a) AutoCAD R13+
Când se lucrează cu acest program prima data se setează rezoluţia faţetei apelând comanda
FACETRES si se va introduce o valoare mai mare de 2. Apoi se tastează STLOUT si apoi se apăsa
tasta ENTER.
Apoi se selectează funcţia „Single Solid” sau”Region”, apoi se da clic pe „Prototip” si apoi
ENTER.
Se creaza apoi „Binary STL”.
Daca se obţin erori despre partea care nu este intr-un octant pozitiv, se continua mişcare pe
toate cele trei axele pana se poate crea fişierul de tip STL.
b) Ideas Master Series 3+
Când se lucrează cu acest program se merge :
− RP Module Tab” unde exista numai un singur buton activ in partea dreapta sus,
− se activează „Folder Icon”,
− selectează „Prototype”, apoi „sla250” apoi Ok,
− denumiţi numele fişierului
− se setează deviaţia faţetei pana la 0,001 inci.
c) Intergraph EMS/ I-Prototype
− apelaţi funcţia EMS si apoi clic pe „ Change Package” apoi alegeţi I/Proto
− clic pe” Crate Facet Icon”
− alegeţi partea dorita apoi mergeţi prin toate comenzile pana creaţi faţete pe monitor.
− asteptati câteva minute pana când se completează apoi clic pe” Write STL Icon”
− denumiţi fişierul, intorceti-va apoi la” Binary” si apoi „Accept”.
d) Intergraph Solid Edge
− alege „Files” apoi „Save As”
− alege „STL”
− Clic „options”
− Se setează deviata faţetei pana la 0,001 inci, apoi Ok.
6.2 Tipuri de proCESE folosite de PROTOTIPAREA RAPIDA
6.2.1 Procesul de Stereolitografie (SL)
Prima maşina de produs prototipuri a folosit ca proces de baza procesul de Stereolitografie
(SL), si acest proces mai este folosit cu succes in continuare.
In procesul de Stereolitografie, prototipurile fizice sunt practic construite prin solidificarea
unui material fotosensibil cu ajutorul iradierii cu lumina laser ultravioleta.
In comparaţie cu celelalte prototipuri realizate pe altfel de maşini, acesta maşina poate produce
forme cu o geometrie complicata.
De asemenea prototipurile din materiale nemetalice pot fi folosite pentru realizarea formelor de
design pentru alte modele, pot fi folosite pentru teste fizice deoarece materialul din care este
realizat prototipul este diferit de materialul produsului final.
Acest procedeu necesita existenta unui structuri de tip suport pentru o aderare si o realizare mai
mare a prototipului. Primul rol este acela de a ridigiza legătura dintre prototip si platforma, si al

95
doilea motiv este acela de a nu permite stratului de material sa se prindă de platforma si de
asemenea nu permite îndoirea straturilor de material. La terminarea procesului de Prototipare aceste
suporturi sunt îndepărtate, acest procedeu realizându-se delicat pentru ca se poate influenta
acurateţea geometriei prototipului.
Materiale folosite de SL sunt următoarele:
Somos 11100, care are o rata de absortie mica de 0,24%, ce conferă materialului proprietari
mecanice bune, in special la umiditate.
Somos 10100, acest material este unul dintre cele mai folosite materiale.
Somos 9100, acest material are proprietati asemănătoare cu polipropilena, ceea ce face din aces
material sa fie de calitate buna.
Somos 8100, se foloseşte la construcţia de prototipuri ce necesita o durabilitate si o flexibilitate
mare.

6.2.2 Procesul de sinterizare cu ajutorul laserului (SLS).


Un alt proces pe care maşina de produs prototipuri îl foloseşte este procesul SLS, procesul de
selectare a laserului. Procesul de (SLS) foloseşte pulbere ca polimer, metalice sau ceramice intr-un
proces aditiv de concepere de strat cu strat.
In procesele de fabricare a parţilor metalice folosind SLS, câteodată pe lângă pulberea metalica
se mai adăuga si un polimer ca liant.
In procesele indirecte se foloseşte atât pulberea metalica cat si un liant, acesta fiind topit de
unda de lumina laser, astfel formându-se un liant lichid ce va uni particulele metalice folosite apoi
la construcţia modelului.
Prototipurile realizate prin aceste procese indirecte sunt poroase, si pentru a li se da o duritate
mai mare aceste sunt sinterizate si trecute prin o substanţa pentru a dizolva liantul, dar aceste
procese cauzează pierderi de timp precum si scăderea acuratetii datorita fenomenului de micşorare
al obiectului.
Pe de alta parte, in procesele de sinterizare selectiva a laserului (SLS), pulberea metalica se
poate folosi si fara liant, si atunci raza laser va topi pulberea metalica si celelalte procese de
dizolvare de liant si de sinterizare nu mai sunt necesare.
Procesul direct de SLS oferă posibilitatea de a produce prototipuri cu o acurateţe mult mai
mare decât in cazul proceselor indirecte.
Unii producători ca Abe si Osakada au folosit diferite tipuri de metale pure cum ar fi: Al, Cu,
Zn, Pb si Fe, dar in materialul prototipului s-au obţinut goluri vidate si fenomenul de rotunjire, prin
care materialul a luat forma unei sfere, acest lucru datorându-se forţelor de suprafaţa. Pentru a se
evita aceste fenomene vâscozitatea lichidului-solit trebuie controlata.
Una dintre cele mai importante probleme ale acestui proces este densitatea prototipului metalic
care este doar de 70%, fiind nevoie de o densitate mai mare pentru a se conferii prototipului o
duritate mai mare.
S-a propus ca prototipurile poroase obţinute prin procesul de SLS sa fie compresate cu ajutorul
unei prese fierbinţi izostatice. Porozitatea prototipului metalic si cantitatea parţii consolidata in
procesul SLS direct depinde de tipurile de metale si parametrii de operare, precum si de viteza si
puterea razei laser.
Etapele acestui procedeu sunt următoarele:
− Accesarea fişierului de tip STL
− Aşezarea unui strat fierbinte de pudra deasupra camerei unde are loc procesul de realizare a
prototipului.
− Desenarea formei prototipului pe suprafaţa stratului de pulbere cu ajutorul unui laser CO2.
− Aşezarea unui strat nou de pulbere deasupra celuilalt strat cu ajutorul unei role de întindere.
− Procesul este repetat pentru fiecare strat făcându-se fuziunea cu statul anterior.
− Depozitarea staturilor de pulbere si repetarea procesului pana când prototipul este terminat.

96
− Îndepărtarea prototipului din camera de fabricare, si îndepărtarea pulberii neutilizate pentru
refolosire.
Materialele folosite de acest procedeu sunt:
− Dura Form PA, acest material este o poliamida, nailon, comportându-se foarte bine la
tensiuni mari, ondulaţii precum si la impact.
− DuraForm GF, se comporta bine la tensiuni mari, si forte de impact mari.
− Somos 201, este un material cu proprietati elastice foarte bune
− CastForm
− LaserForm
In procesele de Prototipare folosind ciclul de laser pulsatoriu, căldura si răcirea sunt
alternative. In procesele de simulare a călduri si răcirii folosind lumina laser pulsatorie, forma
stratului de pulbere prin topire si solidificare nu este considerata pentru a se calcula cantitatea de
pulbere solidificata.
Condiţia de decupare sub acţiunea razei laser, poate fi schimbata in timpul iradierii deoarece
pulberea topita isi schimba forma in funcţie de tensiunea de suprafaţa si datorita micsorarii.
In cadrul procedeului de calcul a elementului finit, raza laser si pulberea sunt fixate in spaţiu,
iar raza laser iradiază pe un punct de pe suprafaţa stratului de pulbere.

6.2.3 Procesul de Laminare (LOM).


Etapele acestui procedeu sunt următoarele:
− Datele CAD trec in sistemul de procesare LOM
− Raza laser taie forma prototipului din stratul superior
− Un nou strat este întins deasupra celui anterior, si iarasi este tăiata forma prototipului in statul
cel nou. O data ce toate staturile au fost laminate si tăiate, excesul de material este înlăturat.
Din acest procedeu mai deriva inca unul la fel de important si anume procedeul LOM prin
curbarea starturilor. Acest procedeu presupune laminarea si tăierea strat cu strat folosind rola
încălzita si laserul CO2. Acesta se foloseşte pentru fabricarea directa a planelor curbe fabricate din
fibre compozite, ceramica.
Procedeul presupune următoarele tehnici:
− Transferul de căldura de la laminatorul încălzit la suprafaţa parţii parţial complete
− Conducerea căldurii prin suprafaţa stratului de material
− Pierderea de căldura prin partea inferioara a fasiei de material
− Pierderea de căldura prin suprafeţele expuse.
Trecerea căldurii printr-o suprafaţa rectangulara a uni material este data de relaţia:
∂T
ρC p = ∇ • (k∇T ). (138)
∂t
Pentru delimitarea de suparafata ce urmează a fi radiata se apelează la relaţia:
∂T
kz = haer (Tsup rafata − Taer ). (139)
∂z
Pentru situaţia când suparafata statului superior este in contact cu laminatorul se foloseşte
relaţia:
∂T
kz = hmic (Tsup rafata − Tla min ator ). (140)
∂z
Cp- capacitatea de căldura a materialului construit
haer- coeficientul tranferului de căldura in aer
hlam- coeficientul transferului de căldura prin laminator

97
hbasa- coeficientul transferului de căldura prin baza
kz- conductivitatea termica prin material realizat pe direcţia z
T - temperatura absoluta (K)
t - timpul (s)

6.2.4 Tehnologia de laminare folosind hârtia (PLT)


Etapele acestui procedeu sunt următoarele:
− Încărcarea fişierelor STL
− Orientarea modelului in funcţie de sistem
− Obţinerea sistemului de „feliuţe” STL
− Aşezarea unui nou strat de hârtie pe forma
− Forma si noul strat de hârtie sunt presate fata de suportul fierbinte
− Stratul este tăiat la forma dorita de un cuţit computerizat
− Repetarea proceselor
− Îndepărtarea parţilor care nu sunt necesare
6.2.5 Procesul de topire si sedimentare (FDM)
Etapele acestui procedeu sunt:
− Obţinerea fişierelor de tip STL si divizarea lor in suprafeţe mici
− Maşina realizează straturi prin topirea unui filament
− După ce un strat este complet realizat, platforma se deplasează in jos cu o valoare egala cu
cea a unui strat , iar apoi procesul se repeta pana când prototipul este obţinut.
− Prototipul obţinut este uşor îndepărtat de pe platforma, se indeparteaza suporturile
6.2.6 Printarea 3D
Printarea 3D a fost introdusa recent ca o noua generaţie de tehnologie RP. Aceasta masinarie
de birou va fi amplasata laturi de staţia de proiectare CAD, copiatoare si faxuri.
Acest sistem construieşte modelul fizic din straturi succesive de material termoplastic folosind
tehnolgia de modelare multijet. Acesta produce prototipul luând date de la sistemul de proiectare
CAD , adică din fişierele STL.
Modelele sunt realizate din material poliesteric cu anumite proprietati fizice si mecanice.
Procesul de modelare 3D are la baza principiul prin care modelul cat si suportul acestuia sunt
aşezate pe un substrat montat pe o masa suport ce se deplasează pe axa Z a cărei mişcare este
comandata de un program special, mişcarea acestea este de 0,003 mm. Precizia de deplasare a
sistemului de injectare este de 0,007 mm.
Procesul începe cu fişierul STL. Softwer-ul realizează patru funcţii pentru construirea
modelului, si anume: verificarea automata problemele de rezoluţie , poziţionarea, fişierele se
secţionare a modelului, precum si mărimea fişierului.
După ce modelul a fost proiectat, va fi trimis printer-ului pentru construcţie. O serie de
rezervoare alimentează maşina cu material poliesteric. Materialul ce urmează a fi injectat va trece
printr-o conducta ce va încălzi compoziţia , apoi este trimisa către pompele de injectare.
Pentru a se controla acurateţea, amestecul este injectat cu ajutorul unor injectoare cu un
diametru de 0,13 inci, iar viteza de curgere a amestecului este controlata. Modelul fizic va fi
construit pe un substrat ce este aşezat pe masa suport.
Pe măsura ce stratul este turnat, el se va lipi de stratul anterior si se va usca.
Capul pompei de injectare se mişca pe toate trei direcţiile, X, Y, Z.

98
Maşina se calibrează singura la fiecare pornire pentru a compensa fiecare deviere unghiulara
sau de distanta a mesei suport. Suporturile modelelor fizice sunt realizare tot din acelaşi material ca
si modelul, folosind acelaşi suport de algoritm.
In perimetrul delimitat de pereţi se va turna amestecul, creându-se astfel o suprafaţa plana intre
pereţi . Curatarea modelului fizic nu este necesara, iar odată cu terminarea procesului utilizatorul
este anunţat de Sftwer-ul de comanda.

6.2.7 Procesul de injecţie plastica intr-un mulaj (forma)


Acest procedeu are ca scop imbunatatirea acuratetii geometrice ale prototipului realizat cu
ajutorul procesului de fabricare a formei solide SFF. Acest proces se bazează pe existenta unei
forme in care se va turna (injecta) materialul plastic.
Forma este construita din mai multe blocuri 3D de dimensiuni mici care la rândul lor au o
anumita forma, si îmbinate dau naştere formei prototipului.
Acest procedeu are următoarele avantaje fata de procedeul pur de realizare a formei solide
SFF. Primul avantaj este acela ca acurateţea este mai mare datorita introducerii unui material
intermediar atunci când se construieşte forma, apoi acesta urmând a fi îndepărtat. Al doilea motiv
este acela ca materialele cat si metodele de turnare nu sunt constrânse de rezoluţie, deoarece
acurateţea pârtilor ce alcătuiesc forma este controlata de procesul de modelare. Iar al treilea avantaj
este acela ca nu se necesita nici un mod specific de turnare in urma cărei sa rezulte prototipul.
Etapele acestui procedeu sunt următoarele:
− Se incalzeste materialul plastic pana când acesta se topeşte la o temperatura care sa nu
distrugă materialul.
− Materialul plastic topit se injectează in forma, aceasta etapa necesita o precizie de mişcare si
un control al presiunii foarte mare.
− Spre sfarsitul operaţiunii de umplere se micsoareaza presiunea de injecţie, apoi se verifica
daca forma este plina cu material plastic.
− Se opreşte operaţia de injectare si se lasă materialul plastic spre răcire.
− Are loc extragerea formei si prelucrarea finala a obiectului rezultat cu ajutorul maşinilor cu
comanda numerica.
6.2.7.1 Procesul de planificare
Procesul de planificare, ca data iniţiale sau finale, in cadrul procedeului adiţional de realizare a
formei solide ASFF, descrie de fapt componentele, codurile maşinilor cu comanda numerica CNC,
precum si secvenţele operaţiilor necesare pentru realizarea prototipului.
Scopul unui proces automat nu este numai acela de a genera o varietate de instrucţiuni de
fabricare, de a reduce costurile procesului de fabricaţie, ci si de a inbunatati calitatea produsului.
Planificarea procedeului aditiv de realizare a formei solide are următoarele etape:
− Determinarea orientării construcţiei
− Descompunerea unui obiect 3D in mai multe entitati simple 3D
− Alegerea materialului din care sa se realizeze obiectul
− Alegerea materialului intermediar
− Generarea programului maşinilor cu comanda numerica
− Planificarea post-procesului
6.2.7.2 Design/ Interfaţa de fabricaţie
Primul pas care trebuie făcut in procesul de fabricaţie automata este acela de a stabili o
comunicaţie eficienta intre centrul de design si centrul de fabricaţie.

99
Centrul de design poate fi prevăzut cu un sistem de proiectare regular CAD sau cu un softwer
de design . Pe de alta parte centrele de fabricaţie ar trebui sa contina analize de fabricaţie, Softwer-
ul procesului de planificare si un sistem de execuţie .
De exemplu, analizele de fabricaţie se ocupa cu examinarea tolerantelor cerinţelor unui design
precum si cu verificarea capabilitatilor procesului.
Planificatorul de proces generează secvenţe ale procesului de planificare, precum si coduri de
maşini pentru partile ce urmează a fi construite.
Comunicarea dintre centrul de design si centrul de fabricaţie se face prin intermediul unei
infrastructuri de tip Broker. Aceasta primeşte design-uri de la centrul de design si le verifica
(dimensiunile, calitatea materialului si acurateţea dimensionala), apoi le transmite centrului de
fabricaţie.
6.2.7.3 Procesul de fabricaţie
Ca si concept operaţiunea de injectare in forma este destul de simpla: se introduc granulele de
plastic la capătul uni tub, si cu ajutorul instalaţii se incalzeste pana când plasticul se topeşte, dar nu
la o temperatura extrem de ridicata pentru ca acesta sa nu se distrugă. Apoi in stare topita plasticul
este impis dea lungul tubului datorita unei presiuni înalte. Presiunea este generata de o instalaţie de
încălzit, care ajuta la topirea granulelor de plastic. Plasticul topit este aspirat in forma, se lasă spre
răcire, iar apoi produsul obţinut este extras din forma.
In condiţii normale, aparatura care se foloseşte la oraţiunea de injectare in forma, trebuie sa fie
capabila sa măsoare o mulţime de variabile care se întâlnesc in acest proces: temperatura, presiune,
injecţia, tensiunile înalte, si cele joase.
Un rol important in procesul de injectare in forma il are menţinerea intr-o stare foarte buna a
instalaţiilor de injectare. Pentru menţinerea lor intr-o stare buna se folosec instrumente flexibile de
intretinere, si anume DATAQ.
DI- 730 generează tensiuni înalte si curenţi necesari pentru măsurarea motoarelor electrice. DI-
75B sunt aparate ce pot măsura incarcatura si presiunea plasticului topit cu ajutorul unor senzori, iar
temperatura poate fi măsurata cu ajutorul unor termocupluri.
Debitul aburului care este generat sub înalta presiune este măsurat cu ajutorul unui senzor care
este conectat la un modul de frecventa.
După ce obiectul obţinut este scos din forma, urmează procesul de prelucrare, proces ce se
realizează cu ajutorul maşinilor cu comanda numerica, datorita unui număr mare de procese de
prelucrare.
In acest proces nu vor exista probleme de acces la scule, doar daca înainte de începerea
procesului de prelucrare maşinile unelte au fost bine alese.
6.2.7.4 Condiţiile mecanice ale formei
Proprietatile mecanice ale formelor plastice sunt diferite de cele metalice. Cele mai mari
solicitări au loc in timpul injectării materialului. Acest lucru trebuie luat in considerare atunci când
se proiectează forma, prin consolidarea acesteia.
Datorita duritati nu prea mari a rasinei in comparaţie cu otelul, instrumentele de prelucrare sunt
mai apropiate de linia de separaţie dintre obiect si piesa, si functioneaza cu forte minime. De
asemenea cum rezulta din figura de mai jos, o presiune de injecţie mai mica duce la o forţa mai
mica ce actioneaza asupra formei.
6.2.7.5 Proprietatile mecanice ale formei
Ca si in cazul metalelor, Proprietatile mecanice ale materialelor plastice sunt influenţate de
condiţiile de răcire. In special daca se folosesc polimeri cristalini, cum ar fi poliamidele.
Materialele amorfice, ca de exemplu polistirena sau PMMA nu sunt puternic influenţate de
condiţiile de răcire. Testele de ductibilitate a materialelor din rasina epoxidica arata diferente
semnificative. Motivul principal al acestui efect este acela de diferenţa a timpurilor de cristalizare
in straturile materialului. De asemenea de menţionat faptul ca înainte de injectarea materialului

100
plastic, intr-o forma realizata din rasina, acesta din urma trebuie curtata de impuritati, pentru o mai
buna aderare a materialului topit la pereţii formei.
6.2.7.6 Condiţiile termice
Compararea cu piesele de prelucrare metalice, conductivitatea termica mica, precum si viteza
de curgere a materialelor plastice trebuie luate in considerare.
Conductivitatea termica a unei forme metalice in cazul umplerii cu material metalic, este de
aproape 5 %. Difuziunea depinde de densitate ρ , de conductivitatea termica λ si de capacitatea
specifica de încălzire cp.
Se poate scrie:

(141)
ο
Presupunând ca temperatura unei forme metalice este de 60 C, cu densitatea ρ = 7800 kg/m3,
λ = 30 W/km, si cp = 465 J/kgK, se poate afla ca conductivitatea termica este mai mare decât in
cazul unei forme plastice ( λ = 0,7 W/km, ρ = 2700kg/m3, cp= 680J/kgK):
aotel = 8,3 * 10-6 m2/s si arasina = 0,4 * 10-6 m2/s;
In figura de mai jos se poate observa ca proprietatea de difuziune unui material in stare topita,
influenteaza timpul in care se desfasoara aceasta operaţie.
6.2.7.7 Simularea
In simularea de mai jos se poate observa ca nu sunt diferente semnificative in tipul procesului
de umplere, intre cele doua categorii de materiale. Presiunea din forma din rasina este mai mica
decât cea din forma metalica, iar solicitările nu diferă cu mult in cele doua cazuri. Pentru
majoritatea geometriei formelor, diferentele majore in fabricaţie pot fi atribuite timpului de răcire.
In figura de mai jos se pot vedea diferente majore in timpul procesului de răcire in cazul formelor
realizate din rasina epoxidica , respectiv otel.
6.2.7.8 Modelul discret de umplere
Modelul discret prezentat are la baza metoda volumului finit. Aceasta metoda ne permite sa
asiguram acurateţea numerica pentru rezoluţia presiunii, presiune ce ajuta la deplasarea materialului
plastic topit. Volumul lichidului foloseşte o cantitate scalara C (concentraţia celulei), valoare care
este egala cu 1, daca celula este complet ocupata, si 0 daca ea este libera. Locaţia unei suprafeţe
libere este data de un set de celule libere sau parţial libere, aflate in vecinătatea unor celule ocupate.
Considerând poziţia fluidului la un moment t, se rezolva ecuaţia presiunii prin aplicarea
condiţiilor de delimitare Dirichlet. Aceste condiţii corespund valorii 0 pentru o presiune din celulele
libere. Concentraţiile sunt reactualizate in concordanta cu volumul.
Noua concentraţie defineşte o noua poziţie a fluidului si o noua delimitare.
6.2.7.9 Forme si distanta Hausdorff
Distanta Hausdorff ne permite sa măsuram distanta intre doua grupuri de puncte.
Dându-se doua grupuri de puncte A, B se poate scrie:
H (A, B) = max (h(A, B), H(B, A)), (142)
H(A, B) = max(a∈A) min(b∈B) d(a, b), (143)
H(B, A) = max(b∈B) min(a∈A) d(a, b), (144)
Unde: - d(a, b) este distanta Euclidiana
- h(A, B) este distanta Hausdorff intre punctele A, B
Fig. 119 Forma simetrica de tip L.

101
Figurile arata presiunea din timpul injecţiei finale, unde punctele de injectare iau succesiv toate
poziţiile posibile din interiorul formei. Rezultatul ne asigura o harta cu ajutorul căreia se poate
determina locaţia punctului de injectare optim la o presiune minima.
In figuri ni se descriu distantele Hausdorff pentru diferite forme, atunci când punctele de
injectare ocupa succesiv toate poziţiile din interiorul formei.
6.2.7.10 Ecuaţiile generale ale dinamicii fluidului
Ecuaţiile fundamentale ale dinamicii fluidului exprima principiile de conversie a mesei,
momentului si a energiei.
Cele trei ecuaţii fundamentale sunt următoarele:
− Ecuaţia de conversie a masei,
dρ 
+ ρ ⋅ (∇ ⋅ v ) = 0, (142)
dt
− Ecuaţia de conservare a momentului,

dv 
ρ = −∇ p + ∇ ⋅ σ n + ρg , (143)
dt
− Ecuaţia de conservare a energiei,
d 1     
ρ (e + v ) = −∇ ⋅ q + ∇ ⋅ (σ ⋅ v ) − ∇ ⋅ pv + ρg ⋅ v , (144)
dt 2
unde: ρ
 - este densitatea
v - viteza
p – presiunea
σ n - tensorul solicitării vâscoase
e – energia interna
σ - tensorul de solicitare
Sa consideram ca pentru realizarea unui obiect se foloseşte un material cu vâscozitate mare.
Prin urmare termenul inerţial si gravitaţional nu mai sunt luaţi in calculul momentului, acesta
simplificare ducând la o ecuaţie cunoscuta, ecuaţia lui Stoke.
In timpul fazei de umplere a formei materialul plastic este considerat a fi incompresibil.
Ecuaţia rezultanta este:

∇ ⋅ v = 0,
(145)
− ∇p + ∇ ⋅ σ n = 0.
In timpul fazei de umplere, curgerea lichidului intr-un mulaj este asemănata cu curgerea
laminara intre doi pereţi aflaţi la o distanta mica unul fata de celalalt (fig. 121).
Consideram un sistem cartezian ca in figura de mai sus ( unde axa Z reprezintă direcţia
grosimii, si planul X-Y reprezintă planul de separaţie a cavitaţii), si componentele vitezei u, v si w
sunt respectiv luate in sensul axelor X,Y, Z.
Se considera ca:
− Componenta w a vitezei neglijabila
− Presiunea este constanta si este o funcţie de X, Y
− Gradientul vitezei pe direcţiile X, Y este neglijabil
Aplicând aceste considerente asupra ecuaţiei lui Stoke vom obţine:
∂p ∂ ∂u ∂p ∂ ∂v ∂p
= (η ), = (η ), =0 (146)
∂x ∂z ∂z ∂y ∂z ∂z ∂z
unde: η - este vâscozitatea
Prin integrarea ecuaţiei momentului si a masei fata de direcţia grosimii, obţinem o ecuaţie a
presiunii. Rezultatul final este dat de ecuaţia lui Laplace:

102
∂ ∂p ∂ ∂p
( S ) + ( S ) = 0,
∂x ∂x ∂y ∂y
h (147)
z2
S = ∫ dz.
0
η

6.3 Transformarea axei mediale (MAT)


Procesul de transformare a axei mediale codează un obiect cu axa simetrica (mediana) intr-un
obiect intern. Acesta transformare etichetează fiecare punct de pe axa mediana cu o matrice
dimensionala.
Reconstrucţia unui obiect se poate face prin plimbarea unui cerc pe axa mediala, cu raza egala
cu valoarea matricei dimensionale in acel punct. Grosimea regiunii respective se poate afla din
matricea dimensionala a punctului de pe axa mediana. Spaţiul din exteriorul unui obiect poate fi
aflat prin calcularea axei mediale a volumului negativ. Distribuţia dimensiunilor unei forme poate
fi analizata cu ajutorul axelor mediale in asociere cu matricele dimensionale. Prin urmare, axa
mediana obţinuta din tranformare poate fi utilizata la recunoaşterea de forme datorita reducerii
propriilor dimensiuni si simplificării reprezentării.
In forma sa iniţiala, transformarea axei mediale nu este capabila sa asigure soluţiile
proprietarilor geometrice ale suprafeţei.
De aceea se necesita o soluţie hibrida bazata pe existenta unei transformări a axei mediale
precum si delimitarea suprafeţei .
Punctele mediane împreuna cu razele cercurilor tangente la o suprafaţa definesc tranformare
axei mediale a unui obiect.
Sa consideram ca cercul C(x, r) indica un set de puncte ce aparţin Rn; x ∈Rn si r ∈ Rn.
Cu alte cuvinte cercul C(x, r) = {pdistanta (p, x) ≤ r, p ∈ Rn

6.3.1 Definiţia transformării axei mediale.


Sa consideram ca A face parte din mulţime numerelor Rn, x ∈ Rn si este un punct din A .
Transformarea axei mediana a lui A face parte din Rn+1 si consta in închidere punctelor (x, rx), rx ∈
R, si deci cercul cu centrul in X si cu raza rx este maxim in A .
Mulţimea lui x reprezintă axa mediana MA(A ).
Cu alte cuvinte MAT(A ) este mulţime punctelor (x, rx), unde x ∈ A si rx ∈ R, aşa cum se arata
in figura de mai sus.
Daca cercurile tangente la suprafaţa îndeplinesc condiţiile de mai jos, atunci ele se numesc
cercuri ale axei mediane.
;
;
In concordanta cu definiţia data transformării axei mediale, punctele mediane sunt echidistante
fata de delimitarea suprafeţei obiectului.
In bidimensiune, aceste puncte mediane reprezintă o mulţime de entitati monodimensionale.
Punctele unde trei sau mai multe entitati se întâlnesc se numesc sectoare de puncte . Intr-o
tridimensiune, punctele mediane formează entitati mono si bidimensionale. Fiecare punct medial
este codat in funcţie de raza cercului care este tangent la suprafaţa obiectului.
Aceasta raza reprezintă distanta de la punctul median pana la cel mai apropiat punct al liniei de
marcare a obiectului. Magnitudinile razei descriu grosimea regiunii din vecinătatea punctelor
mediane.
Mai mult decât atât, profilul razei poate indica caracteristici geometrice cum ar fi simetria sau
contracţia. Pentru a determina spaţiul dintre o colecţie de obiecte, transformarea axei mediale a
volumului negativ a acestor obiecte poate fi calculata.

103
Raza minima dea lungul axei mediene reprezintă cel mai mic spaţiu, adică cel mai mic interval,
dinte obiecte.

6.3.2 Definiţia punctelor de contur pe axa mediala


Sa consideram ca mulţimea punctelor contur a unei suprafeţe compacte, unite, A , sa fie P, si
mulţimea punctelor mediale ale regiunii A sa fie Q.
Proiecţia M : P → Q transforma punctele de contur p ∈ P in puncte ale axei mediale Mp ∈ Q
datorita faptului ca cercurile mediale centrate in Mp ating regiunea ϑ A in punctele p.

6.3.3 Optimizarea formei


Sa consideram pentru început, r(s) reprezintă o raza a unui cerc tangent la conturul formei.
r(s) ≥ 0 (148)
Cercul medial trebuie sa fie tangent la conturul obiectului in cel puţin doua puncte:
− 1 ≤ r ( s ) ≤ 1 (149)
In cazul procedeului de depozitare (sedimentare),unde compensarea distantelor poate varia,
constragem ca distanta nominala sa fie cuprinsa in intervalul:
r ( s)
d min ≤ ≤ d max (150)
h
unde: h – este numărul de încercări necesar umplerii zonei optimizate, si poate fi aproximat in felul
următor:
r0 max
h =[ ]
1 (151)
(d min + d max )
2
unde: - este maximul lui ;
Pentru o mai mare eficienta, cantitatea de material in exces in cazul sedimentarii trebuie sa fie
minimalizata. Aceasta cantitate de material poate fi calculata cu următoarea formula:
∫ (r ( s ) −r
S
0 ( s )) ds .
(152)
Si datorita faptului ca r(s) –r0(s) ≥ 0 si ∫ r (s)ds
0 sunt constante, putem simplifica formula de
mai sus in:
F1 = ∫ r ( s ) ds (153)
S

Pentru a obţine o corectitudine cat mai mare in cazul curbelor trebuie sa maximalizam
întinderea si trebuie sa minimalizam ondulaţia lui r(s):
. ..
F2 = ∫ | r ( s ) | ds si F3 = ∫ | r ( s ) | ds (154)
S S

Din acest motiv problema devine in felul următor:


minimalizam r(s) (155)

unde: ω1 , ω2 , ω3 , sunt greutatile a trei funcţii obiective;

104
n
r ( s ) = ∑N j , p ( s ) Pj (156)
j =0

După o reformulare unde valoarea adsoluta a funcţiei este înlocuita cu o funcţie pătratica,
obţinem optimizarea problemei intr-o forma matriciala:

(157)
unde: A = ω1 NN T
+ ω2 N N
' 'T
+ ω3 N " N "T

(158)

(159)

(160)
unde: s0, s1, …..sm reprezintă m locaţii unde si ;
In figura de mai jos ni se prezintă o optimizare a procesului de sedimentare in cazul unor
straturi curbate. Prin optimizarea razelor mediale si prin aplicarea strategiei de ameliorare a
curbelor, obţinem o forma optima. Pentru aceasta geometrie particulara, ariile dintre zonelor
optimizate si cele originale nu diferă cu mult.
Concluzii generale.
Proiectul de fata aduce imbunatatiri majore unui aparat de gimnastica medicala, imbunatatiri de
care pot profita persoanele cu deficiente motorii. Acest lucru este posibil prin adaptarea la aparatul
propriu-zis, a unui dispozitiv de prindere a piciorului, care se poate adapta in funcţie de mărimea
piciorului fiecărei persoane.
Acest dispozitiv de prindere a piciorului face posibila o fixare precisa si in acelaşi timp
confortabila a piciorului in timpul exerciţiului. Confortul se datorează unei captuseli multiform ce
îmbrăca piciorul pe întreaga suprafaţa a lui întinzându-se pe gamba pana aproape de genunchi.
Având posibilitatea de a se regla, acest dispozitiv poate fi folosit de o gama larga de persoane.
De asemenea stepper-ul, cu adaptarea propriu-zisa poate fi folosit si de către copii cu deficiente
motorii, acest lucru fiind posibil in primul rând prin reglarea forţei de apăsare cu ajutorul unor
drosere ataşate cilindrelor, iar in cel de-al doilea rând prin înlocuirea dispozitivului de prindere a
piciorului cu unul adaptat mărimii piciorului unui copil. Schimbarea acestui dispozitiv este
accesibila oricui datorita faptului ca acesta este prins de talpa aparatului doar cu şuruburi.

105
Acest dispozitiv este foarte uşor de realizat din punct de vedere tehnic, nefiind costisitor,
ducând la o mai mare accesibilitate din partea cumpărătorului. După cum am explicat in proiect
talpa dispozitivului de prindere a piciorului este realizata din material plastic care este injectat intr-o
forma ce o copiază cu fidelitate. Procesul de injectare termica face parte dintr-un vast concept de
realizare de prototipuri, si anume acel de „Prototipare Rapida”.
Tehnologia CNC, cea care foloseşte maşinile pentru îndepărtarea excesului de material pentru
realizarea unui prototip, a fost de mult întrecuta de tehnologia RP, cea care realizează prototipurile
mult mai rapid si mai economic fara sa folosească material in exces.
Conceptul de Prototipare rapida are la baza o tehnologie care direct poate realiza modele solide
tridimensionale peste noapte cu date provenite de la CAD, fara ca mana omului sa intervină direct.
Are posibilitatea sa scurteze timpul de realizare a unui produs deoarece modelul proiectat in
sistemul CAD poate imediat fi realizat ca un prototip.
Prototipurile cat si modelele sunt folosite intensiv la construcţia aerospaţiala, de automatice,
electronica, jucării precum si in medicina.
Ceea ce RP a adus nou pe piaţa a fost scurtarea timpului de fabricaţie, descoperirea de design-
uri noi, precum si imbunatatirea calitatii produselor. Primele tipuri te maşini de produs prototipuri ,
după cum se ştie au apărut pe piaţa la sfarsitul anilor „80.
Nimeni pana acum nu a fost capabil sa calculeze profiturile realizate datorita RP, dar cineva
crede ca aceasta suma depaseste câteva miliarde de dolari.
Usurinta cu care acesta tehnologie realizează ceea ce altora le-ar fi luat mai mult timp si mai
mulţi bani, face ca gândirea inginereasca sa se îndrepte cat mai mult spre acesta ramura.
Pe lângă faptul ca este si mai ieftina, aceasta tehnologie este si mai sigura din punct de vedere
al siguranţei si protecţiei personalului, pentru ca mana omului nu intervine direct.
Exista o mulţime de procese din categoria acestui concept, dar cel mai potrivit si mai uşor
costisitor este acela de injectare a unui material plastic sub influenta căldurii.
Spre deosebire de alte tehnologii, in acest caz daca se doreşte o modificare a dimensiunilor
unui model sau chiar un design nou, este necesar doar schimbarea formei si adaptarea acesteia fata
de noua cerinţa, si nu o schimbare a liniei tehnologice ca in alte cazuri. Acest fapt ducând la costuri
scăzute si o mai mare accesibilitate din partea consumatorului.

6.4. Stabilirea condiţiilor de generalizare a structurilor modulare proiectate,


realizate pe baza familiilor de module
Sistemele de recuperare/reabilitare a unor disfuncţii fiziologice, destinate subiecţilor umani,
trebuie să îndeplinească, în primul rând, condiţiile minimale de a fi noninvazive pentru pacienţi şi
să le asigure o utilizare cu un minim de confort. De asemenea, abordarea ergonomică a structurii, a
sistemelor de legătură şi de comandă este obligatorie în cazul utilizatorilor umani. Această condiţie
este cu atât mai mult importantă cu cât utilizarea unor astfel de sisteme se adresează în multe cazuri
persoanelor cu probleme de sănătate ce persistă în timp, fragilizate psihic şi fizic, sau pacienţilor de
vârste extreme – foarte tineri sau foarte vârstnici, ce au nevoi speciale de asistenţă. În ultimă
instanţă, având în vedere segmentul de utilizatori menţionat mai sus, nu este de loc neglijabil
aspectul estetic şi dimensiunile de gabarit, precum şi simplitatea reglării şi utilizării fără o asistenţă
de specialitate.
Având în vedere toată această gamă de cerinţe, optimizarea modulelor ce intră în structura unor
astfel de sisteme se va face după următoarele clase de criterii:
• Asigurarea dezvoltării unei game de forţe şi momente ce sunt în acord cu capacitatea de efort
a pacienţilor în diferite etape ale afecţiunii;
• Asigurarea unor elemente de acţionare în acord cu dimensiunile antropomorfice ale
pacientului;
• Asigurarea unor elemente de fixare în acord cu dimensiunile antropomorfice ale pacientului;
• Realizarea tehnologică a elementelor specifice fiecărui utilizator, deci a modulelor, prin
procedee elastice, rapide şi puţin costisitoare valoric şi în timp. Prin aceasta înţelegem un

106
timp scurt de pregătire a fabricaţiei şi de fabricare, materiale simple şi uşor de procurat,
operaţii simple, cu utilaje simple şi, deci, un preţ de cost cât mai scăzut cu putinţă.
Disfuncţiile circulaţiei periferice sunt ilustrate prin blocarea parţială sau totală a fluxului
sangvin, cu caracter accidental sau permanent. Acest fenomen poate să aibă o etiologie funcţională
sau patologică. Disfuncţiile de origine patologică sunt asociate bolilor cardiovasculare, şi anume,
modificărilor patologice ale pereţilor vaselor sangvine, ceea ce are ca efect apariţia trombozelor şi
tromboflebitelor.
Cele de origine funcţională sunt, cel mai adesea, tributare unei poziţii incorecte sau folosirii
de către pacient a unor accesorii de poziţionare ce obturează circulaţia sângelui. Fenomenul se
manifestă în cazul persoanelor care exercită o activitate, profesională sau nu, ce impune o poziţie
statică în picioare şi mai ales în cazul unei poziţii statice aşezat ce se păstrează un interval lung de
timp: handicapaţi locomotor, funcţionari în servicii de relaţii cu publicul, persoane care efectuează
călătorii lungi, cu mijloace transport care presupun o poziţie aşezată.
Efectele unor astfel de situaţii pot fi înlăturate prin exerciţiu fizic, cea mai simplă mişcare
eficace fiind simularea mersului care pune în mişcare, în cazul executării corecte, muşchii
membrelor inferioare în totalitate (chiar şi în poziţie aşezat) şi stimulează circulaţia arterială şi
venoasă, activând returul venos al sângelui spre inimă. Apare, astfel, necesitatea realizării de
aparate mecanoterapeutice de mare precizie şi fineţe, aparate care să permită reglaj fin şi progresiv
a tuturor sarcinilor pe care le îndeplinesc.
In contract a fost abordată analiza unui aparat de recuperare si antrenament pentru aparatul
locomotor, care solicită organismul uman identic ca în solicitările apărute la urcarea treptelor,
mişcare care după cum bine se ştie solicită întreg lanţul muscular al membrelor inferioare, cum la
fel de bine putem considera că este solicitat şi sistemul respirator, precum şi sistemul circulator
sanguin. Din punct de vedere al terapiei medicale aparatul este perfect adaptabil la diferite grade de
solicitare prin sistemele de reglare ale aparatului.
Din punct de vedere al realizării tehnice, o mare parte din piesele şi componentele ce intră în
componenţa acestui aparat sunt standardizate şi numai anumite subansambluri sau piese din
subansambluri necesită o tehnologie de fabricaţie mai deosebită.
Principalele module din structura sistemului propus pentru modulizare sunt:
1. Un modul de simulare a mersului pe jos, de unde şi numele lui – stepper.
2. Pe pedalele de acţionare a stepper-ului se vor monta nişte dispozitive de prindere a
piciorului care are forma piciorului şi este prevăzut cu pereţi laterali, astfel nefiind posibilă
deplasarea piciorului. Acest dispozitiv este prevăzut cu o articulaţie laterală, la nivelul articulaţiei
gleznei, aceasta permiţând îndoirea piciorului în timpul exerciţiului iar reglajul gleznei se face cu
ajutorul unor ghidaje laterale care permite un reglaj pe lungimea gambei, astfel fiind rezolvată
problema dimensiunii piciorului. Acest dispozitiv este prins de talpa aparatului cu ajutorul unor
şuruburi.
3. O căptuşeală multiform prevăzuta cu un sistem de închidere cu scai, pe care pacientul, o va
încălţa înainte de începerea exerciţiului, acest lucru permiţând reglarea în funcţie de dimensiunile
piciorului.

7. Elaborarea programelor necesare pentru alegerea optimă a structurii


modulare a sistemelor optimizate în funcţionare
Baza de date necesara pentru atingerea obiectivelor propuse prin prezenta fază a contractului
este compusă din mai multe capitole după cum urmează:
1. Date referitoare la dimensiunile antropomorfice ale utilizatorilor, organizate după:
sexul utilizatorului, vârstă; dimensiunile corpului uman; dimensiunile segmentelor aparatului
locomotor; amplitudinea mişcărilor de mers.
2. Elementele de realizare a solicitărilor din aparatul de simulare a mersului: forţe, momente.
3. Game de dimensiuni referitoare la sistemele de fixare a piciorului pe sistemul de acţionare a
simulatorului.

107
Programele de alegere, din baza de date, a componentelor pentru realizarea structurii optimale
au fost construite având în vedere componenţa sistemului de recuperare/reabilitare ce urmează a fi
folosit de către utilizator.
Există o serie de elemente standardizate, aşa cum s-a arătat în paragrafele anterioare, şi care
sunt comune tuturor sistemelor, indiferent de persoana căreia se adresează sistemul. Aceasta face ca
adaptarea specifică a sistemului analizat şi propus spre optimizare să cuprindă un număr minim de
elemente modularizate şi o structură de bază care rămâne fixă pentru toate cazurile.
În consecinţă, programul structurat are o matrice de bază pe care sunt implantate celelalte
elemente alese din baza de date. Alegerea şi desemnarea unei anumite componente opţionale se
bazează pe rutine de comparare a informaţiilor despre utilizator şi despre regimul de funcţionare a
sistemului, introduse în memorie şi informaţiile referitoare la caracteristicile dimensionale şi
performanţele asigurate de respectivele elemente, ce formează structura optimă.

8. Testarea programelor, evaluarea rezultatelor şi elaborarea concluziilor


Programele de alegere, din baza de date, a componentelor pentru realizarea structurii optimale
au fost construite având în vedere componenţa sistemului de recuperare/reabilitare ce urmează a fi
folosit de către utilizator. Există o serie de elemente standardizate, aşa cum s-a arătat în paragrafele
anterioare, şi care sunt comune tuturor sistemelor, indiferent de persoana căreia se adresează
sistemul. Aceasta face ca adaptarea specifică a sistemului analizat şi propus spre optimizare să
cuprindă un număr minim de elemente modularizate şi o structură de bază care rămâne fixă pentru
toate cazurile. În consecinţă, programul structurat are o matrice de bază pe care sunt implantate
celelalte elemente alese din baza de date. Alegerea şi desemnarea unei anumite componente
opţionale se bazează pe rutine de comparare a informaţiilor despre utilizator şi despre regimul de
funcţionare a sistemului, introduse în memorie şi informaţiile referitoare la caracteristicile
dimensionale şi performanţele asigurate de respectivele elemente, ce formează structura optimă.
Au fost stabilite principalele căi de testare a programelor de optimizare şi modularizare posibil
de utilizat la restructurarea sistemelor de recuperare şi reabilitare a unor funcţiuni afectate prin
activităţi dăunătoare corpului uman, prin accidente sau maladii. Pentru un sistem de recuperare a
funcţiunii circulatorii a membrelor inferioare s-a stabilit metodologia de utilizare a bazei de date
pentru generarea unei structuri modulare optime în funcţie de dimensiunile antropomorfice umane.
În acest sens, în baza de date cu o structură bazată pe cerinţele specifice categoriei de sisteme,
dedicate utilizatorilor cu nevoi speciale, s-au introdus datele referitoare primului capitol şi care sunt
organizate în funcţie de: sexul utilizatorului (feminin sau masculin), segmente de vârstă (cuprinse în
trei categorii), dimensiuni globale ale corpului uman, dimensiuni ale segmentelor interesante pentru
sistemul de recuperare ale aparatului locomotor inferior, amplitudinea mişcărilor specifice
mersului. Construirea familiilor de componente a ţinut seama de necesitatea atingerii criteriilor de a
asigura cu un număr minimal de elemente într-o familie pentru acoperirea unui cât mai mare număr
de utilizatori potenţiali cu respectarea nevoilor lor specifice.
În urma stabilirii pachetelor de informaţii generale şi specifice s-a rulat, de mai multe ori,
programul de alegere optimă pentru realizarea structurii de susţinere a piciorului, obţinându-se,
pentru diferite cazuri particulare componenţele specifice.
După obţinerea rezultatelor, s-au efectuat comparaţii între structurile rezultate şi structurile
existente ca produse comerciale finite, atât pentru determinarea componenţei sistemelor cât şi
pentru evaluarea caracteristicilor dimensionale şi cinematice.
Datele rezultate din comparaţie au condus la unele concluzii interesante din punct de vedere a
continuării viitoare a cercetării:
• Structurile rezultate corespund în bună măsură din punct de vedere al componenţei cu
structurile comerciale existente;
• Din punct de vedere al concordanţei dimensionale, se manifestă încă intervale de încredere prea
mari pentru erorile constatate;

108
• Amplitudinile mişcărilor pe direcţiile gradelor de libertate funcţionale depind de natura
componentelor şi, mai ales, de toleranţele lor de execuţie. Acestea diferă de la o familie de module
la alta.
Colectivul de cercetare s-a preocupat de testarea pieţei şi de identificarea ofertelor celor mai
convenabile pentru achiziţionarea materialelor ce vor asigura funcţionarea sistemului proiectat şi,
de asemenea s-au demarat acţiunile pentru găsirea de parteneri (agenţi economici) pentru o
eventuală producere a sistemului şi pentru testarea pieţei de desfacere.

Bibliografie
1. „Biomecanica, Bazele biomecanicii” Vol. 1, Prof. dr. ing. Ileanna Rosca, Editura Macarie –
1998;
2. „ Anatomia omului, Aparatul locomotor” Vol. 1, Prof. univ. dr. Ioan Albu, Editura All – 1998;
3. „Biomecanica exercitiilor fizice”, Prof. dr. A. Iliescu, Editura Sport – Turism – 1975;
4. „Calculul si proiectarea elementelor si a schemelor pneumatice de automatizare”, V. Radcenco,
Editura tehnica –1985;
5. „Echipamente pneumatice si hidraulice de automatizare”, Vol.1, Emil Ionescu, Editura Univ.
Transilvania din Brasov – 1985;
6. „Calirea organismului”, Dumitru C;
7. „ Rapid Prototyping and Rapid Tooling”, Vol. 1,2,3, Mr. Daniel Boyle, Editura Colegiului
G.M.I.T. din Irlanda- 1999;
8. „Initiere in ergonomie” Gh. Rangu, Editura Tehnica – 1984;
9. „Tratat de igiena” Manescu Sergiu, Editura Medicala Vol. 1 –1984;
10. Internet: - www. Stair stepper. Com
- www. Rapid prototyping.com
- www. Google.com ( Injection Moulding )
- www. Google.com ( Kinematic human muvement )

109