FIŞA DEŢINĂTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

Gheorghiu NUMĂRUL PERMISULUI DE

Numele ___________________________________
Răzvan Andrei
Prenumele ________________________________
CONDUCERE / DATA ELIBERĂRII

Prenumele Georges Dan

Tata __________________________ (se completează de Serviciul
Camelia Eveline Livia
părinţilor Mama ___________________________ Poliţiei Rutiere)
Data
Sex:M(masc.)___, F(fem.)___Nume anterior ________________ Categoria
1979, 08, 14 obţinerii
Data naşterii: (an, luna, zi) ___________________________
Locul naşterii:judeţ (sector)____________tara
sector 1 România
__________
localitate ____________________________________
Bucureşti

Domiciliul: judeţ (sector)_____________

sector 6 tara România
__________
localitate Bucureşti
_________________________str. Cal, Crângaşi
_______________
nr. 25 20
____bloc._____scara 4
_______ 120
apart._______
1790814433028
Cod numeric personal ___________________________________
CI, seria RD, nr. 629122
Act identitate (felul, serie, numărul) __________________
română
Cetăţenie ______________________________________________
Inginer
Profesie ___________________ As. univ.
ocupaţie ___________________ Numărul permisului
Loc de muncă: organ tutelar, minister, etc ______________ anterior/data elib.

Universitatea Politehnica din Bucureşti

unitate ____________________________________
Telefon acasă: 0216372726
___________ Telefon serviciu ____________
Menţiuni: † Poarta ochelari de corecţie
Restricţii: † Vehicul: adaptat infirmităţii † cu ambreiaj automatic

† Tractor † Tramvai † Troleibuz LOC PENTRU

TIPUL OPERAŢIUNII † Eliberare prima categorie FOTOGRAFIE

Mărimea
† Adăugare categorie
3,5 x 3,85 cm
† Preschimbare color
† Modificare † Adres㠆 Nume
† Duplicat † Pierdere-Furt
† Deteriorare
Semnătura Solicitant:

24,11,2009
Data: _________________________

Gradul, Numele şi Prenumele lucrătorului

care a completat fişa ________________________________
Semnătura lucrător: ___________________________________

* Rubricile din chenarul îngroşat se completează prin dactilografiere de solicitant

Semnătura în chenar va fi executat cu pix sau cerneală de culoare neagră
 SANCŢIUNI APLICATE

DATA NUMĂRUL ABATEREA SANCŢIUNEA CINE A APLICAT-O

COMITERII JURNALULUI (CODUL) (DATA EXPIRĂRII) (ORGAN CONSTATATOR)

(se completează de serviciul Poliţiei Rutiere)