Sunteți pe pagina 1din 3

În atenţia Fundaţiei „Familia Sturza”

Programul de burse
„Inventează-ţi viitorul”

DECLARAŢIE de ONOARE

Subsemnatul, …………………………………………………………………………,
născut în ziua de ……... luna…………….. anul…………… domiciliat în localitatea
…………………………………….. str………………………… nr………..…, ap…..,
 Elev de liceu în clasa ……… la……………………………………………………,
 Student în anul …… la…………………………………………………………….,
declar pe proprie răspundere că la momentul depunerii dosarului pentru programul de
burse „Inventează-ţi viitorul”
 beneficiez
 nu beneficiez

de surse suplimentare de venit, decît (bifaţi opţiunile care exprimă situaţia dvs.)
 Venitul părinţilor
 Bursa ………………………………………….
 Venit din angajarea mea prin cumul în orele libere de studii (în acest caz se va anexa o
confirmare a nivelului de venit)

 Altă sursă (vă rugăm precizaţi şi indicaţi volumul venitului)

şi că sunt de acord să colaborez cu Fundaţia pentru reactualizarea datelor şi să respect


condiţiile de participare în program.

Locul depunerii ………………………..


Data ……………………….. Semnătura……………………..
Funda•ia "Familia Sturza" PROGRAMUL de BURSE Înainteaz• spre succes!

Formular de participare
Citiţi cu atenţie instrucţiunile de pe verso. Va rugam completaţi cu pix NEGRU sau ALBASTRU, cu MAJUSCULE, ca in actele de identitate

Nume de familie

Prenume

COD IP* Sex F M


Data nastşterii / / 1 9
ziua luna anul

Adresa de corespondenţă

strada bloc numărul

aprartament nr. localitatea - municipiul, oras, sat, comună


M D -
raion cod postal

Adresa de reşedenţă (domiciliu stabil)

strada bloc numărul

aprartament nr. localitatea - municipiul, oras, sat, comună


M D -
raion cod postal

Date despre părinţi sau Susţinători legali


TATA Nume de familie
Prenume
Studii primare medii superioare fără studii
Ocupaţie Salariat Agricultor Liber profesionist Întreprinzător

Şomer Pensionar Invalid Fără ocupaţie

Domeniu de activitate

MAMA Nume de familie


Prenume
Studii primare medii superioare fără studii

Ocupaţie Salariat Agricultor Liber profesionist Întreprinzător


Şomer Pensionar Invalid Fără ocupaţie

Domeniu de activitate

COPII IN FAMILIE Număr total de fraţi şi surori** Din ei sub 18 ani


Peste 18 ani
Bifaţi, în cazul în care vă aflaţi într-una din situaţiile de mai jos
orfan de tată orfan de mamă sunt înfiat altă situaţie dificilă
precizaţi
Funda•ia "Familia Sturza" PROGRAMUL de BURSE Înainteaz• spre succes!
STUDII

Universitatea sau Instituţia de Învăţămînt

Facultate
Adresa instituţiei
strada

M D -
număr localitate cod postal

Tel. Fix incl. prefix

FAX, incl. prefix

SITUAŢIA ACADEMICĂ ***


Sunt student (ă) în anul

Mediile semestriale . . . .
Semestrul 1 Semestrul 2 Semestrul 3 Semestrul 4
. . . .
Semestrul 5 Semestrul 6 Semestrul 7 Semestrul 8

anexez copia

anexez copia

anexez copia

anexez copia

VENITUL NET PE MEMBRU de FAMILIE****


Luna 1 . lei Luna 2 . lei

Luna 3 . lei

Bifaţi, în cazul în care vă aflaţi într-una din situaţiile de mai jos

îmi fac studii cu finanţare de la buget îmi fac studii în bază de contract

am beneficiat anterior de alte tipuri de bursă precizaţi

actualmente beneficiez de alt(e) tip(uri) de bursă precizaţi

SEMNĂTURA SOLICITANTULUI Semnând această fişă confirmaţi autenticitatea datelor incluse în ea.

Data / / 2 0 1 0 Semnătura

Tel. Fix incl. prefix Telefon mobil


E-mail ____________________
SUGESTII DE COMPLETARE
* Se indică codul personal din 13 cifre de pe verso-ul buletinului de identitate
** Fraţi şi surori ai candidatului, solicitantul nu se include în numărul indicat
*** La rubrica Simestru, studenţii anului 1-media din diplomei bacalaureat
*** Se calculează prin adunarea veniturilor părinţilor, împărţită la părinţi şi copiii care nu au împlinit 18 ani
FUNDAŢIA "FAMILIA STURZA" va folosi datele din acest formular şi confirmările aferente EXCLUSIV cu titlu de UZ
INTERN, pentru desemnarea învingătorilor în Concurs. SUB NICI O FORMĂ SAU ÎMPREJURARE DATELE NU VOR FI
FĂCUTE PUBLICE, fără acordul solicitantului