CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR

CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

ASOCIERE MORBIDA - HEMORAGII

DIGESTIVE SUPERIOARE SURVENITE LA
PACIENTI TRAUMATIZATI CRANIO-
CEREBRAL
V.T. Grigorean1, M. Popescu2, A.M. Sandu3, A-R Stoian1, Radu
E-V4, C.M. Neacsu4, V. Strambu5, Fl. Popa5
1
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni”– Clinica de Chirurgie Generala;
Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti
2
Spitalul Judetean de Urgenta Pitesti – Clinica de Neurochirurgie, Pitesti
3
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni”, Clinica Neurochirurgie IV,
Bucuresti
4
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni” – Clinica de Chirurgie Generala
5
Spitalul Clinic de Urgenta “Sf. Pantelimon”– Clinica de Chirurgie Generala,
Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Obiectivele lucrării
 identificarea pacientilor traumatizati cranio-cerebral cu
risc major de hemoragie digestiva superioara, prin
precizarea tipului, gravitatii si localizarii traumatismului
cranio-cerebral ce expun pacientul la astfel de riscuri,
precum si depistarea tarelor digestive si extradigestive cu
risc de sangerare, in vederea instituirii masurilor
profilactice si codificarea tratamentului la pacientul
traumatizat craniocerebral, cu hemoragie digestiva
superioara declansata
 determinarea frecvenţei apariţiei hemoragiilor digestive
superioare la pacienţii cu traumatisme craniocerebrale
 stabilirea celor mai importanţi factori ce au determinat
hemoragia digestivă superioara
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Material şi metodă
 Lucrarea de faţă are la bază un studiu retrospectiv
observaţional

 Studiul realizat în cadrul clinicilor de Chirurgie Generală şi

Neurochirurgie ale Spitalului Bagdasar-Arseni s-a
desfăşurat pe o perioadă de 2 ani, între iulie 2006 – iulie 2008.

 Au fost internaţi 4491 de pacienţi cu traumatisme

craniocerebrale, din care 617 (13.73%) pacienţi au dezvoltat
hemoragie digestivă superioară.
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Etiologia traumatismelor craniocerebrale

 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Lotul de studiu
 între 2006 – 2008, în Clinica de
Neurochirurgie a Spitalului
Bagdasar Arseni 4491 de pacienţi 90,00%

au fost internaţi cu traumatism 80,00%

craniocerebral. 70,00% 86,27%

60,00%

 Dintre aceştia 617 (13,73%) au 50,00%

fost selecţionaţi pentru realizarea 40,00%
acestui studiu, aceşti pacienţi 30,00%

prezentând cel puţin un episod de 20,00%

13,73%
hemoragie digestivă superioară pe 10,00%
parcursul internării. 0,00%
hemoragii digestive superioare cu sau fără alte complicaţii
CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Repartiţia pe sexe a pacienţilor

195 femei
32%
422bărbaţi
68%
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor

160

140
148p
120
135p
100

Nr. de pacienţi 80 115p 121p

60

40
53p 45p
20

0
0-20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani > 60 ani
Vârsta pacienţilor
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Factorii favorizanţi de apariţie a hemoragiilor

digestive superioare

 Medicaţia agresivă pe mucoasa gastrică şi duodenală

(cortizonice, AINS)

 Tarele asociate traumatismelor craniocerebrale (afecţiuni

preexistente gastrice,diateze hemoragice, hipertensiunea
portală)

 Suprimarea alimentaţiei orale prelungite şi hipersecreţia acidă

gastrică

 Tipul, gravitatea, topografia leziunilor craniocerebrale

 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Factorii favorizanţi de apariţie a hemoragiilor

digestive superioare

 Transfuzii masive şi repetate la pacienţii cu traumatisme

craniocerebrale grave

 Hipotensiunea arteriala prelungita

 Ventilatia mecanica de lunga durata

 Alţi factori - vârsta pacientului

- timpul scurs până la instituirea
măsurilor terapeutice
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Influenţa medicaţiei cortizonice VS medicaţie AINS asupra

mucoasei gastrice

AINS
Cortizonice
65%
35%

Din totalul pacienţilor care au dezvoltat HDS:

- la 65% dintre pacienti s-a administrat medicaţie cortizonică
- la 35% dintre pacienti s-a administrat AINS
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Prezentare de caz I
 - pacient L.M 56 ani, victima unui accident rutier

 - hematom subdural acut important, cu fractură de ambe oase gambă

dreaptă
 - după 6 zile de tratament cu AINS , în a 7-a zi, pacientul dezvoltă o
hemoragie digestivă superioară EDS  ulcer gastric sângerând
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Continuare I

 - s-a instituit tratament

medical de urgenţă, iar
sângerarea s-a oprit,
 - s-a reefectuat EDS:
cheag aderent cu leziune
de ulcer gastric
subiacentă
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Perioada critică de apariţie a hemoragiilor digestive

superioare
140
120
p a c i e n ti

100
80

60
40

20
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
zile

 Au existat 2 momente critice de apariţie a hemoragiilor digestive

superioare:
* în ziua 2-3 şi în ziua 12-13 de la producerea traumatismului
craniocerebral
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Cauzele perioadelor critice de apariţie a

hemoragiilor digestive superioare
 Cauzele ACUTE  Cauzele CRONICE

- tratamentul agresiv cu AINS - menţinerea stării generale grave

şi cortizon - starea septică
- intreruperea alimentatiei orale
- şocul hipovolemic - ventilatia mecanica de lunga
durata

- apariţia hiperacidităţii bazale, pe - tarele asociate ale pacientului

fondul patologiei neurochirurgicale - vârsta înaintată a pacientului

 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Tratamentul medical instituit

 Oprirea medicaţiei agresive pe mucoasa gastrică

 Montarea sondei nazogastrice şi lavaj cu lichide reci

 Reechilibrare hidroelecrolitică, hematologică, hemodinamică

corespunzătoare

 Medicaţie antiacidă-antisecretorie, protectoare ale mucoasei

gastrice

 Administrarea de hemostatice, masă trombocitară şi sânge în

cazurile grave
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

REZULTATE

 Toţi pacienţii ce au prezentat hemoragie digestivă superioară (617) li s-a

instituit iniţial tratament medical

 526 (11.71%) de pacienţi au răspuns tratamentului medical administrat

 91 de pacienţi au necesitat intervenţie chirurgicală în scopul opririi

hemoragiei digestive superioare

 NU s-au putut efectua proceduri endoscopice sau angiografice de

hemostază, din motive tehnice.
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Relaţia TCC / risc de sângerare

 afectarea severă Scorul Glasgow - pacienţi cu HDS

craniocerebrală 37p
generează un număr 124p
20%
6%
456p
3-8 puncte

mare de cazuri de HDS, 74%

9-11 puncte

12-15 puncte

fără a exista însă un

paralelism perfect
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Prezentare caz II
- pacient T. G 54 ani - victima unei precipitari (~ 4m)

Fractură parieto-occipitală stângă.

Dilacerare parieto-occipitală stângă.
Hemoragie intraventriculară
ventriculul lateral stâng

Ulcer gastric sângerând Forrest Ib,

rebel la formele de tratament medical
instituite şi la care s-a intervenit
chirurgical.
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Tratamentul chirurgical
Laparotomie exploratorie cu/fară
instituit gastrotomie exploratorie (2
pacienţi=2,20%)
Hemostază "in situ" (7 pacienţi =
7,69%)
2p 2p
11p 7p Vagotomie tronculară bilaterală
cu piloroplastie (25 pacienţi =
18p 25p 27,47%)
Vagotomie tronculară bilaterală
cu piloroplastie şi hemostază "in
situ" (26 pacienţi = 28,57%)
26p Rezecţie gastrică (18 pacienţi =
19,78%)

Rezecţie gastrică cu vagotomie

tronculară bilaterală (11 pacienţi
= 12,09%)
Vagotomie tronculară bilaterală,
hemostază "in situ" şi rezecţie
de excludere (2 pacienţi = 2,20%)
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

Mortalitatea/ Supravieţuirea
 Mortalitatea a fost
semnificativă: 1/3 din
pacienţii luaţi în studiu (in
lipsa mijloacelor mortalitate
endoscopice sau 34,06%

angiografice de hemostaza)

supravieţuire
65,94%
 Supravieţuirea: 2/3 din
pacienţi
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

CONCLUZII
 Traumatismele craniocerebrale reprezintă o circumstanţă patologică gravă, soldată
cu sechele neurologice importante şi multiple complicaţii, dintre care cele
abdominale ocupă un loc important.

 Cele mai frecvente traumatisme craniocerebrale au fost constatate la pacienţii de

sex masculin în decadele 4, 5 de vârstă, produse majoritar prin accidente rutiere.

 Există o relaţie directă între Glasgow Coma Scale şi apariţia hemoragiilor digestive
superioare, dar fără a exista un paralelism perfect.

 Leziunile acute de stress se gasesc frecvent la nivelul fornixului si corpului gastric.

Din lotul studiat ¾ au prezentat leziuni la aceste niveluri.

 Pe lotul nostru de pacienţi s-au evidenţiat două momente de apariţie a hemoragiei

digestive superioare, de cauze diferite – în zilele 2-3 şi 12-13 de la producerea
traumatismului craniocerebral.
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

CONCLUZII
 Administrarea masiva de sange intr-un interval scurt de timp impusa de hemoragia
digestiva grava si leziunile neurochirurgicale au constituit elemente de gravitate

 În lipsa tehnicilor endoscopice şi angiografice de hemostază, pacienţii ce au

necesitat intervenţie chirurgicală de urgenţă a fost de 14,74%.

 În lotul nostru, operaţia mai sigură, din punct de vedere al resângerării, s-a dovedit
a fi vagotomia tronculară bilaterală cu rezecţie gastrică.

 Întreg tratamentul medical şi chirurgical instituit a reuşit rezolvarea unei mari părţi
a pacienţilor sub aspectul riscului vital. Au existat însă în lotul nostru 1/3 din
pacienţi operati care au avut o evoluţie letală prin resângerări, complicaţii septice
locale sau generale, neurochirurgicale, etc.

 Asocierea traumatiselor craniocerebrale cu hemoragiile digestive superioare este o

asociere morbida, frecventa si grava.
 CONFERINTA MEDICALA A TARII MOTILOR
CIMPENI – ALBAC 5-6 MARTIE 2010

V.T. Grigorean1, M. Popescu2, A.M. Sandu3, A-R Stoian1, Radu

E-V4, C.M. Neacsu4, V. Strambu5, Fl. Popa5
1
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni”– Clinica de Chirurgie Generala;
Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti
2
Spitalul Judetean de Urgenta Pitesti – Clinica de Neurochirurgie, Pitesti
3
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni”, Clinica Neurochirurgie IV,
Bucuresti
4
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni” – Clinica de Chirurgie Generala
5
Spitalul Clinic de Urgenta “Sf. Pantelimon”– Clinica de Chirurgie Generala,
Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti