Anexa nr.

2
la normele metodologice

DECLARAŢIE
PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul(a)____________________________________________
reprezentant al S.C._________________________________________________cu
domiciliul/sediul în judeţul________________________ municipiul/oraşul/comuna
__________________________________satul______________sectorul_________
cod poştal_________________strada____________________________nr._______
bl.________sc.________et.______ap._______telefon/fax_______e_mail________
posesor al (BI/CI)_____seria_______nr.________ , cunoscând prevederile art. 292
privind falsul în declaraţii din Codul Penal, declar pe propria răspundere că
autovehiculul marca_______________tipul/varianta____________numărul de
identificare______________culoarea__________are un rulaj mediu anual la
data înmatriculării în România de___________________km, calculat potrivit
prevederilor pct.5 din normele metodologice de aplicare a OUG nr.50/2008 privind
instituirea taxei pe poluare pentru autovehicule.
Dau prezenta declaraţie în vederea calculului taxei pe poluare pentru
autovehicule.

Data_____________ Semnătura,