E - 18-096-A-10

Cáncer de riñón
H Lang
V Lindner
C Roy
D jacqmin Resumen. - El cáncer de riñón representa del 2 al 3 % de los cánceres en adultos y su inciden-
cia ha aumentado. El coeficiente por sexos es de dos hombres por cada mujer. En el 70 % de
los casos se trata de carcinomas de células convencionales. Los factores histopronósticos más
determinantes son el estadio tumor-nodo-metástasis (TNM) y el grado histológico de Fuhrman.
La importancia de los factores genéticos es evidente tanto en los cánceres familiares como en
la enfermedad de von Hippel-Lindau. Gracias a la ecografía abdominal de rutina, la proporción
de hallazgo casual ha aumentado al 60 %. La tomografía computadorizada (TC) sigue siendo
el examen de referencia para el diagnóstico positivo pero el diagnóstico por resonancia mag-
nética (RM) permite un mejor análisis de las lesiones pequeñas y de los quistes complicados o
sospechosos. La evolución del tratamiento de los carcinomas localizados debería basarse en la
laparoscopia y/o en la cirugía conservadora utilizando las nuevas tecnologías principalmente en
el caso de lesiones multifocales en las enfermedades hereditarias. En el estadio metastásico,
parece que, antes que la inmunoterapia, debe realizarse la nefrectomía total ampliada. Debido
a la reducida eficacia de la asociación interferón/interleucina, resulta conveniente en
primera
instancia, cuando sea posible, resecar las metástasis.
0 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: cáncer de riñón, anatomopatología de riñón, radiología de riñón, tratamiento

del cáncer de riñón, cirugía del cáncer de riñón.

Introducción Epidemiología
Pese a los recientes progresos de la inmunoterapia, el cáncer 1

de riñón sigue siendo un tumor de pronóstico desfavorable
en sus estadios avanzados. El tratamiento siempre es qui-
rúrgico, sea cual fuere el método utilizado en primera ins-
tancia. Recientemente se han constatado progresos princi-
palmente en materia de diagnóstico por RM y por factores
genéticos.
Actualmente, nuevas tecnologías -tanto para el tratamien-
to quirúrgico con nuevos métodos de destrucción tisular,
como para la terapéutica de formas avanzadas-
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
El cáncer de riñón representa del 2 al 3 % de los cánceres del
adulto [591. Después de los cánceres de próstata y de vejiga es
el tercer tumor urológico. Se desarrolla a expensas del parén-
quima renal y representa entre el 80 y el 85 % de la totalidad
de los tumores renales ~59~. Su incidencia ha aumentado en
América del Norte y en el norte de Europa. En los Estados
Unidos, en 1998, se diagnosticaron aproximadamente 30 000
nuevos casos con 12 000 decesos [43]. En Europa, la incidencia
están en

pleno desarrollo y parecen prometedoras. global varía entre 5,4 y 20 por cada 100 000 hombres y entre
3,3 y 11,1 por cada 100 000 mujeres. En Francia, la incidencia
bruta en 1995 era de 11,9 y de 5,5 por cada 100 000 hombres
" ID="I5.40.3">[17)
y mujeres respectivamente, es decir 4 910 nuevos casos
diagnosticados con 3 060 decesos durante ese mismo año. La
supervivencia a los 5 años aumentó del 30-40 al 50-60 % de
1960 a 1990 ílli. En un estudio francés realizado entre 1992 y
1994, se constató que la edad media de los pacientes opera-
dos era de 62 años y que los hombres superaban a las muje-
Hervé Lang : Praticien hospitalier. res en una proporción de dos a uno. Las principales caracte-
_

Didier Jacqmin : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.

Service de chirurgie urologique.
rísticas anatomopatológicas eran la predominancia de los
Véronique Lindner : Maitre de conférences des Universités, praticien hospitalier, service d’anato- carcinomas de células convencionales en el 66 % de los casos,
mie pathologique. _
la presencia de metástasis ganglionares en el 12 % de los
Catherine Roy : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, service de radio-
logie B. casos y de metástasis viscerales en el 6 % de los casos. El com-
~

_
-

Hópitaux universitaires de Strasbourg, hópitaí civil, 1, place de rHôpital, BP 426, 67091 Stras-
bourg cedex, France. promiso suprarrenal y de la vena cava inferior se observó en
el 4 % de los casos mientras que la frecuencia de la multifo-
calidad era del 14 % " ID="I6.2.6">[17]. La ecografía y la TC han permitido
que la frecuencia de hallazgos casuales aumente considera-
blemente al pasar del 13 % en 1982 al 59 % en 1997 ~ *1. Estos
últimos tumores presentaban un estadio, un grado y una fre-
cuencia de metástasis significativamente más bajos " ID="I6.6.7">[SO,84].
FACTORES DE RIESGO
Numerosos estudios han permitido establecer el papel de los
factores de exposición del medio ambiente tales como el
tabaco u otros factores preexistentes como la obesidad o las
predisposiciones genéticas.
Tabaco
El consumo de cigarrillos estaría asociado con un aumento
significativo del 35 % de riesgo de presentar un cáncer de
riñón ~9z~. Este riesgo aumenta proporcionalmente al consu-
mo, con un riesgo relativo de 1,1, 1,9 y 2,3 para los fumado-
res ocasionales, regulares o importantes respectivamente " ID="I6.17.7">1421.
Dejar de fumar durante más de 10 años disminuye significa-
tivamente las consecuencias en un 30 %.
Exposición profesional
Algunos factores de exposición profesional aumentan el
riesgo relativo del cáncer de riñón. Por orden decreciente
estos factores de riesgo son: el cadmio, los hornos de coque,
la industria siderúrgica, los productos petrolíferos y del
amianto " ID="I6.25.2">(17]. Recientemente, se ha constatado una relación
exposición al tricloretileno y el cáncer de riñón l~l.
entre la
Factores alimentarios
El régimen alimentario parece influir en la aparición de cán-
cer de riñón. El aumento del índice de masa corporal se aso-
cia a un incremento lineal del riesgo en ambos sexos y parti-
cularmente en la mujer 111. Se ha demostrado un efecto pro-
tector relacionado con el consumo de frutas, verduras y caro-
teno y un efecto inverso en caso de ingesta regular de carnes
o de aves 1591.
Diabetes
Un reciente estudio retrospectivo sobre 153 862 pacientes, ha
permitido confirmar que, en comparación con la población
general, el riesgo de cáncer de riñon en los pacientes diabé-
ticos es significativamente más elevado " ID="I6.39.6">149]. Sin embargo, es
importante analizar estos resultados considerando la estre-
cha correlación que existe entre diabetes y obesidad.
Pacientes sometidos
trasplantes
a
Muchos estudios permiten suponer que los pacientes some-
tidos a un trasplante renal pueden favorecer el desarrollo de
tumores malignos. Uno de los más frecuentes es el cáncer del
riñón nativo. El riesgo es aproximadamente 100 veces más
elevado que en la población general y hasta la fecha no se ha
podido determinar ningún factor significativo. Se considera
apropiado plantear sistemáticamente un control ecográfico
del riñón nativo como parte del seguimiento de los pacien-
tes sometidos a trasplantes 1211.
Hemodiálisis displasia multiquística
con
En los pacientes sometidos a hemodiálisis se ha observado el
aumento de la incidencia del cáncer de
riñón, principalmente
en los que presentan displasia multiquística. La aparición a una
edad temprana, la antigüedad de la diálisis, la marcada predo-
minancia masculina, la multifocalidad en el 50 % de los casos,
la bilateralidad en el 9 % y el predominio de la arquitectura
tubulopapilar constituyen las principales características " ID="I6.59.6">[17].
2
Factores genéticos
La enfermedad de von Hippel-Lindau es una facomatosis de
transmisión autosómica dominante. Las características de los
cánceres de riñón que se presentan durante esta afección son
la multifocalidad, la bilateralidad, la aparición a una edad
temprana y el tipo histológico de células convencionales " ID="I6.65.9">(17].
El cáncer de riñón puede presentarse en otras facomatosis
como la esclerosis tuberosa de Bourneville y el síndrome de
Sturge-Weber.
Por último, existen formas familiares de los tumores tubulo-
papilares del riñón.
Aspectos genéticos
’
GENES SUPRESORES DE TUMOR
Y CÁNCER DE RIÑÓN
En las formas hereditarias de cáncer de riñón, los
pacientes
desarrollan a menudo lesiones bilaterales o multifocales a
una edad más temprana que en las formas esporádicas. Este
hecho se debe, probablemente, a que los pacientes con formas
hereditarias han heredado una copia no funcional del gen
supresor de tumor y, por lo tanto, un solo acontecimiento
sobre la otra copia basta para introducir la tumorogénesis. En
las formas esporádicas de cáncer de riñón, se requieren dos
acontecimientos separados en el órgano afectado para inacti-
var las dos copias del gen. Esto podría explicar la aparición
más tardía de las formas esporádicas, a menudo solitarias.
Formas familiares de cáncer de riñón y gen supresor
de tumor de la enfermedad de von Hippel-Lindau
La enfermedad de von Hippel-Lindau es la causa más fre-
cuente de las formas familiares de cáncer de riñón. Esta
enfermedad está asociada a un riesgo elevado de cáncer de
riñón (más del 70 % después de los 60 años). El cáncer de
riñón puede estar asociado a hemangioblastomas de la reti-
na o del cerebelo, a feocromocitomas y a quistes pancreáti-
cos, renales o epididimarios. La aparición a una edad tem-
prana, la elevada frecuencia de multifocalidad y el alto ries-
go de recidiva son factores esenciales para practicar una
cirugía conservadora en estos pacientes. Los pacientes y su
familia deben tener seguimiento constante para permitir una
detección precoz de este cáncer. El gen de la enfermedad de
von Hippel-Lindau se encuentra ubicado en el brazo corto
del cromosoma 3 en posición 3p25-26 y funciona como un
gen supresor de tumor.
Otras formas familiares de cáncer de riñón
También existen formas familiares de cáncer de riñón sin
enfermedad de von Hippel-Lindau. Se trata frecuentemente
de una translocación equilibrada que afecta al brazo corto
del cromosoma 3 en posición 3p14. Igualmente se han des-
crito formas familiares de cáncer de riñón con tumores papi-
lares. Estos tumores a menudo son bilaterales y multifocales.
Están asociados a una trisomía 7, deleciones del brazo largo
de los cromosomas 11 y 21. Se ha descrito un subgrupo con
una translocación entre el cromosoma X y el cromosoma 1
(t(X;1) (pll; q21)). Aún se desconoce el papel exacto de estas
alteraciones.
En la esclerosis tuberosa, las mutaciones de los genes TSC1
(16p) y TSC2 (9q34) son frecuentes. Aparentemente, actúan
como genes supresores de tumor.
Formas esporádicas
En las formas esporádicas de cáncer de riñón, la alteración
genética que se observa con más frecuencia en el tejido
tumoral (del 45 al 90 % de los casos) es una pérdida de hete- Cuadro 1. -

Clasificación de los tumores de riñón en adultos.

rocigotia en el brazo corto del cromosoma 3. La pérdida del
alelo 3p es un acontecimiento precoz que no está en correla-
ción con el grado ni con el estadio y cuyas regiones claves
son 3p25-26 (68 %), 3p21 (77 %) y 3p12-14 (49 %). La pérdida
del alelo 3p no se observa en los tumores papilares. En los
tumores cromófobos, se observan pérdidas en posición 2p
(40 %) y 17p (46 %); se han constatado otras pérdidas en
posición lp, 6p, lOp, 13q y 21q. En los tumores papilares se
observó una trisomía 7 y 17 en el 100 y el 81 % de los casos
respectivamente. También se detectaron pérdidas de hetero-
cigotia-heterocigotia en posición 21q.

CÁNCER DE RIÑÓN Y ONCOGENES

Los resultados de los estudios de los oncogenes en el cáncer
de riñón son menos numerosos que los que afectan a los
genes supresores de tumor. La familia del gen Ras no parece
intervenir en el cáncer de riñón. La familia erbB podría estar
implicada en un estadio precoz en la tumorogénesis del cán-
cer de células convencionales. La sobreexpresión del vascular
endothelial growth factor (VEGF) es característica de todos los
subtipos de cáncer de riñón y podría estar correlacionada con
la hipervascularización de estos tumores. La expresión del
protooncogén c-myc es elevada en el cáncer de riñón en un
estadio tardío. El protooncogén C-met se constató en el 87 %
de los casos de cáncer de riñón.

RELACIÓN ENTRE ANATOMOPATOLOGÍA

Y ALTERACIONES GENÉTICAS
El cáncer de riñón de células convencionales se asócia con
una pérdida de heterocigotia en posición 3p, con una ganan-
cia de ácido desoxirribonucleico (ADN) en posición 5q, 8p,
9p y con una pérdida de heterocigotia en posición 14q.
El cáncer papilar está asociado a las trisomías 7 y 17 y a una
pérdida del cromosoma Y, a una mutación del gen Met, a
ganancias de ADN sobre los cromosomas 12,16 y 20 y a pér-
didas de heterocigotias en 9p, llq, 17p, 21q y a fusiones de
los genes PRCC-TFE3. Los tumores cromófobos se asocian a
pérdidas de heterocigotias en lp, 2p, 6p, 13q, 21q y una pér-
dida del Y. El oncocitoma se asocia a reorganizaciones en los
cromosomas 1, Y y llq.
Función en la oncogénesis
En conclusión, se han descrito numerosas alteraciones gené-
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES
Definición y terminología
El carcinoma de células renales es el tumor de riñón más fre-
cuente ya que representa aproximadamente del 80 al 85 % de
los cánceres de riñón.
Se trata del grupo de tumores malignos de origen epitelial
desarrollados a partir de las estructuras renales tubulares
maduras. El origen tubular deformado proximal parece ser
el más probable. Estos tumores corresponden a adenocarci-
nomas pero la nomenclatura actual los designa con el nom-
bre de carcinoma de células renales.
Recientemente este grupo ha sido clasificado 140,78] en varias
categorías:
-

CCR convencionales, que incluyen los CCR claros y aci-

ticas asociadas al cáncer de riñón. En algunas situaciones dófilos ;
como en las formas familiares, el papel de estas alteraciones
-

CCR cromófobos;
es claro pero en la mayoría de las formas esporádicas, no se
-
CCR papilares;
cuenta con suficientes bases para determinar la función -

CCR de tipo canal colector o de Bellini;

exacta de estos genes alterados y si constituyen la causa o la
consecuencia de la tumorogénesis.
-
CCR no clasificados;
Esta nueva clasificación toma en cuenta tanto las caracterís-
ticas morfológicas como las genéticas y el potencial evoluti-
vo de cada uno de estos tumores [S7J.

Anatomía A lo largo del tiempo se han utilizado diferentes términos

patológica para designarlo: hipemefroma, tumor de Grawitz, epitelio-
El carcinoma de células renales (CCR) y algunos tumores ma de células claras o incluso adenocarcinoma.

benignos como el oncocitoma y el angiomiolipoma repre-

sentan aproximadamente el 90 % de los tumores de riñón. El Carcinoma de células renales convencionales
examen anatomopatológico ocupa un lugar clave en el reco- (claras ylo acidófilas)
nocimiento de estos tumores.
Entre los carcinomas de células renales, se trata de la forma
El examen anatomopatológico se realiza en la pieza de más frecuente representando aproximadamente el 70 % de
nefrectomía total o parcial. Se basa en un examen macroscó- ellos (60,781.
pico minucioso asociado a muestras tomadas de una pieza
operatoria que permiten el diagnóstico histológico y la
determinación de algunos factores pronósticos. Aspecto macroscópico (fig. 1)
Se distinguen los tumores primitivos de origen epitelial, La mayoría de estos tumores aparecen aislados (4 % de mul-
mesenquimatoso, blastematoso y las metástasis (cuadro 1). tifocalidad en un riñón y del 0,5 al 3 % de bilateralidad) y

3

1 Aspecto macroscópico
de un carcinoma de
células renales del polo
inferior del riñón: en el
tejido tumoral de color
amarillo se localizan
formaciones de tejido
modificado con caracte-
rísticas hemorrágicas y
fibrosas.
suelen ser periféricos. Por lo general, el límite entre el tumor
y el tejido renal está bien definido, por lo menos al principio,
con formación de una seudocápsula. Durante el crecimiento
del tumor, esta seudocápsula será invadida por extensión
directa o por nódulos satélites.
El tejido tumoral es de color característico, amarillo azafrán.
Los tumores voluminosos se caracterizan por presentar terri-
torios de necrosis a veces seudoquística, con hemorragia roja
oscura, trabéculas de fibrosis y calcificaciones.
Los CCR convencionales de células claras pueden tomar una
forma particular con predominancia quística, uni o multi-
quística (5 % de los CCR).
Aspecto microscópico (figs. 2A, B)
El color amarillo del tumor se debe al contenido citoplasmá-
tico rico en lípidos y también en glucógeno. Este contenido
lipídico se disuelve durante la técnica histológica y dará el
aspecto visual de células vacías y claras. Con estas células se
mezclan células de citoplasma acidófilo (rojo en coloración
hematoxilina-eosina) en proporción variable. Los núcleos
tienen tamaño y forma variables según los tumores, aspecto
que da lugar a la valoración pronóstica de cuatro grados de
Fuhrman [26], que se estudiará posteriormente.
La arquitectura de estas células puede ser de tipo acinoso,
tubular, incluso quístico o en capas en el seno de un estroma
poco abundante pero que incluye una abundante red de
estructuras vasculares sumamente finas y comunicantes ~58-bo,89~.
Carcinoma papilar (o cromófilo)
Este tipo histológico representa entre el 10 y el 15 % de los
neoplasmas renales pero responde a criterios macroscópicos
e histológicos claramente definidos [78]. Se caracteriza por
anomalías citogenéticas diferentes de los otros CCR una
y y clínicamente se caracteriza por ser un neoplasma agresivo,
agresividad menor que los CCR convencionales ~5’.891
Aspecto macroscópico
Se trata de un tumor que mide por lo menos 0,5 cm de eje
mayor, lo que lo diferencia del adenoma cortical renal que,
histológicamente, presenta el mismo aspecto 1"1. Es de color
beige o amarillo, predominantemente sólido, claramente
delimitado por una seudocápsula fibrosa gruesa, limitada en
4
la corteza y de consistencia blanda. Pueden existir territorios
de necrosis y de hemorragia dentro del tejido tumoral. A
menudo es más multifocal (39 %) que los otros tipos de CCR,
con un porcentaje importante de bilateralidad (4 %) y de aso-
ciación a adenomas corticales renales [1,60].
Aspecto microscópico (fig. 2C)
Se considera que
un tumor es un CCR papilar cuando pre-
senta unaarquitectura papilar o tubulopapilar predominante
sin células de citoplasma claro [1]. Estas papilas están formadas
por un eje conjuntivovascular tapizado de células neoplásicas.
Las células neoplásicas son acidófilas o basófilas según la can-
tidad abundante o no del citoplasma. Las atipias nucleares
son variables pero el núcleo por lo general, es de tamaño
pequeño con atipias discretas a veces más marcadas 11,60.89].
Carcinoma de células cromófobas
Esta forma representaría alrededor del 5 % de los neoplas-
mas renales; Thoenes la individualizó en 1985 ~8’~. Se caracte-
riza por un aspecto morfológico particular (inicialmente
definido con microscopio electrónico) y con un pronóstico
más favorable que los otros CCR; no obstante, presenta la
posibilidad de evolución negativa con aparición de metásta-
sis y muerte si, 89].
Aspecto macroscópico
Aparece como un tumor que puede alcanzar un tamaño con-
siderable, de 2 a 22 cm (en promedio 8 cm), bien delimitado,
de color claro, beige, homogéneo sin territorio de necrosis o
de hemorragia y a menudo unilateral [58,60,78.89J.
Aspecto microscópico (fig. 2D)
La arquitectura es generalmente sólida, a veces trabecular o
alveolar. Las células tienen un aspecto muy particular con
una variación de tinte del citoplasma debida a la relación
entre la cantidad de microvesículas y de mitocondrias. El
citoplasma, abundante, a veces es acidófilo pálido (rico en
microvesículas) y a veces acidófilo (más rico en mitocon-
drias) condensado en la periferia, con límites bien definidos
que le dan un aspecto de célula vegetal. Estas microvacuolas
citoplasmáticas aparecen coloreadas en azul por la colora-
ción de hierro coloidal de Hale. El núcleo es central o excén-
trico, con contornos a menudo discretamente irregulares y
un nucléolo levemente perceptible «°-89~.
Este tipo de CCR no debe confundirse con un oncocitoma y
el diagnóstico diferencial se realiza a partir de datos morfo-
lógicos (cf. infra) obtenidos gracias a la coloración de Hale,
que resulta positiva sólo en el nivel apical para los oncocito-
mas mientras que es difusa y homogénea en todo el cito-
plasma para los CCR cromófobos (15].
Carcinoma de tipo canal colector o de Bellini
Se trata del tipo de CCR menos frecuente (menos del 1 %).
Puede presentar aspectos morfológicos sumamente varia-
bles que dificultan su diagnóstico. Presenta un marcado pre-
dominio en la población masculina, aparece más temprana-
mente que los otros tipos de CCR, entre los 45 y los 55 años
a menudo metastásico en el momento de su hallazgo y de
evolución rápida [58,76,89J.
Aspecto macroscópico
El tumor es generalmente más pequeño que los CCR con-
vencionales, en promedio mide aproximadamente 5 cm y es
de color blanco grisáceo. En general, está mal delimitado y
se encuentra ubicado en la región medular, desde donde se
2 Los diferentes tipos histológicos del carcinoma de células renales.
A. Tipo convencional, de células claras, arquitectura acinosa (hematoxilina-eosina, x 50).
B. Tipo convencional, de células claras y acidófilas, de arquitectura acinotubular (hematoxilina-eosina, x 50).
C. Tipo papilar, cuyo eje conjuntivovascular es rico en macrófagos espumosos (hematoxilina-eosina, x 50).
D. Tipo de células cromófobas, con citoplasma de aspecto «vegetal» (hematoxilina-eosina, x 50).
E. Tipo canal colector o de Bellini, con células acidófilas atípicas que conforman tubos rodeados de un estroma de reacción fibrosa (hematoxilina-eosina, x 50).

extenderá hacia el centro de la corteza, con posible deforma- Diferenciación sarcomatoide

ción del árbol pielocalicial. A veces, el tumor toma un aspec-
to multiquístico por dilatación de los canales que lo consti-
tuyen [60,89].
Aspecto microscópico (fig. 2E)
El CCR de tipo canal colector está formado por estructuras
tubulares, más o menos dilatadas, a veces papilares, tapiza-
das por una capa de células largas, acidófilas, con núcleo pro-
minente en «clavo de tapicero». Estas estructuras infiltran el
tejido renal produciendo el desarrollo de una reacción estro-
mal desmoplásica que, sin embargo, deja intactas algunas
estructuras renales (tubos y glomérulos) [76]. La existencia de
una displasia del revestimiento de los canales colectores aso-
ciada a este tipo de carcinoma refuerza la hipótesis de su ori-
gen a partir de los canales colectores tal como se deduce tam-
bién de los datos inmunohistoquímicos [38,761. Recientemente,
se ha relacionado con este tipo de CCR al carcinoma medular,
caracterizado por su aparición sobre todo en hombres jóve-
nes, con un rasgo drepanocítico o con una hemoglobinopatía
SC, de evolución rápidamente negativa 131.
a Carcinoma de células renales clasificadas
no
Este diagnóstico se establece cuando el neoplasma no res-
ponde a los criterios macroscópicos y microscópicos de los
otros tipos histológicos. Representa aproximadamente del 4
al 5 % de los CCR.
Esta diferenciación puede estar presente en cualquier tipo de
CCR por lo cual no representa un tipo particular de CCR en
la nueva clasificación (40,78]
pero indica el carácter agresivo, de
pronóstico desfavorable del carcinoma del que deriva.
Constituye territorios blancuzcos, necroticohemorrágicos y
mal delimitados. A nivel microscópico, las células neoplási-
cas, con frecuencia atípicas, muestran un citoplasma fusifor-
me, similar al de los sarcomas. Estas células conservan sin
embargo un carácter inmunohistoquímico de tipo epitelial
que permite su diagnóstico diferencial con un sarcoma, así
como la existencia de zonas de transición con los territorios
carcinomatosos 1111.
FACTORES PRONÓSTICOS HISTOPATOLÓGICOS
Estadificación
El examen anatomopatológico permite definir un estadio p
(para pathological) tumor-node-metastase (TNM) del CCR. Este
estadio pTNM se revisó en 1997 íll (cuadro 11).
Grado nuclear
El grado representa un criterio pronóstico independiente del
estadio clínico, en particular en los estadios poco avanzados
(Tl y T2). Aunque se conocen las dificultades de reproduci-
bilidad y de aplicación de estos sistemas de diagnóstico, el
que se utiliza con más frecuencia es el grado nuclear de

5
Cuadro II. - Clasificación tumor-nodo-metastase (TNM) y patholo- FACTORES PRONÓSTICOS GENÉTICOS
Y MOLECULARES [20,27]
gical tumor-nodo-metastase (pTNM) de los carcinomas de células
renales (International Union Against Cancer). La mayoría de los diferentes marcadores biomoleculares
descritos aquí no se utilizan en forma rutinaria y, algunos
están en curso de evaluación.

Ploidía
La citometría permite medir el contenido de ADN (ploidía)
del tejido tumoral y su índice de proliferación (células en
fase S). Si bien la aneuploidía representa un marcador tumo-
ral para algunos carcinomas (en particular de origen mama-
rio y colorrectal), los estudios realizados en cuanto a su fun-
ción en el CCR resultan contradictorios.

Marcadores de la proliferación
Se estudió el interés pronóstico de los diferentes marcadores
de proliferación en el CCR tales como la cuantificación de los
organizadores nucleolares (AgNOR), la fracción de las célu-
las en fase S en citometría en flujo e incluso el índice de mar-
cado inmunohistoquímico del Ki-67. La evaluación de la fase
S parece de poco interés. Por el contrario, los resultados
obtenidos para los AgNOR y el Ki-67 resultan prometedores
ya que su expresión podría estar correlacionada con el grado
tumoral y la supervivencia del paciente.

Marcadores de la apoptosis
Algunos estudios describieron la hiperexpresión de la pro-
teína p53 y Bcl2 pero no parece ser un factor pronóstico inde-
pendiente. Otras moléculas como la ciclina A y la p21 están
aún en fase de evaluación.
Fuhrman (de 1 a 4) reconocido por su valor pronóstico ~’°,~,z9,
53,541. Se basa en las atipias nucleares, toma en cuenta el tama-
ño del núcleo, su contorno, la existencia y el tamaño del OTROS TUMORES RENALES FRECUENTES
nucléolo e incluso la existencia de células extrañas y mons- Y SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
truosas. El grado obtenido corresponde al más elevado CON EL CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES
incluso si éste está presente sólo focalmente ~26~ .
a Oncocitoma

Tipo celular
Se trata de un tumor de origen epitelial cuya frecuencia es

aproximadamente del 2 al 3 % [1,6<),89].

De manera simplificada, la agresividad de los CCR aparece El oncocitoma considera
el
se como un tumor benigno.
en siguiente orden decreciente: canal colector, células con-
vencionales, papilares, cromófobas. Sin embargo, se debe
señalar el carácter negativo de un eventual componente sar- Aspecto macroscópico (fig. 3)
comatoide asociado [23,27,57]. En general, su ubicación es unilateral y se encuentra aislado
(en más del 95 % de los casos); se presenta como un tumor
Invasión bien delimitado, no encapsulado, de color marrón claro, sin
venosa microscópica necrosis aunque a veces se distinguen algunos focos de alte-
En las diferentes series estudiadas, la frecuencia de la inva- raciones hemorrágicos y excepcionalmente quísticos. La
sión angiomatosa variaba de 22 a 36,5 % considerando todos cicatriz fibrosa central característica sólo aparece en los
los estadios. Dicha frecuencia parece estar relacionada con la tumores más voluminosos (aproximadamente 50 % de los
progresión metastásica y con la supervivencia " ID="I10.20.7">1", 171. casos) [2,6<),891.

ELEMENTOS DEL INFORME ANATOMOPATOLÓGICO Aspecto microscópico (fig. 4)

Para que el tratamiento de un paciente sea eficaz, en el infor- Por definición, el oncocitoma está formado únicamente por
me anatomopatológico ~23~ deben figurar una serie de ele- células de citoplasma acidófilo, es granuloso, debido a su
mentos indispensables: abundancia de mitocondrias identificables con microscopio
-

tipo histológico; electrónico. El núcleo generalmente es redondeado, unifor-

-

existencia de un componente sarcomatoide y la evaluación me, a veces con nucléolo pero sin mitosis. Las células se dis-
de proporción con relación al volumen tumoral global;
su tribuyen en pequeños nidos o en cordones, dentro de un
estroma laxo y vascular [2,601.
-

grado nuclear de Fuhrman;

-
estadio pTNM;
-
existencia de una invasión venosa microscópica; a Angiomiolipoma
-

calidad macroscópica e histológica de las secciones qui- Se trata de un tumor mesenquimatoso benigno que aparece
rúrgicas vascular, ureteral y renal; con más frecuencia en mujeres de alrededor 40 años y repre-
-

aspecto de la mucosa del segmento ureteral y de la pelvis senta del 0,5 al 2 % de los tumores renales. Algunos (menos
renal; del 50 %) pueden formar parte de una facomatosis, especial-
-

suprarrenal. mente de una esclerosis tuberosa de Bourneville.

6

3 Aspecto macroscópico de un
oncocitoma: el tejido tumoral es
marrón claro y está ubicado alrede-
constituido por células de morfología semejante a la de las
células intersticiales.
-

Leiomioma: tumor muscular liso, aparece bien delimita-

dor de una gran cicatriz fibrosa do, es de color beige y microscópicamente está constituido
central. por células fusiformes regulares organizadas en fascículos.
-

Lipoma: se trata de un tumor amarillo y blando formado

por células adiposas maduras; debe diferenciarse del angio-
miolipoma.
-

Hemangioma: Los hemangiomas son cavernosos más

que capilares. Cuando son multifocales, pueden formar par-
te del síndrome de Klippel-Trenaunay o de Sturge-Weber.
-

Linfangioma: de carácter excepcional, se presenta sobre

todo en el paciente joven y su arquitectura es cavernosa 1601.

. Tumores mesenquimatosos malignos (sarcomas)

El leiomiosarcoma es el sarcoma de riñón más frecuente,
4 Aspecto microscópico de un junto con los
liposarcomas, fibrosarcomas, histiocitofibro-
oncocitoma constituido por células mas malignos, rabdomiosarcomas, angiosarcomas y osteo-
acidófilas granulosas distribuidas sarcomas. Se trata de tumores generalmente de gran tamaño
en pequeños nidos separados por

una fina red vascular (hematoxili- y de pronóstico desfavorable [601.

na-eosina, x 100).
Tumores blastematosos
-

Nefroma mesoblástico (o tumor de Bolande): excepcional-

mente han descrito casos en el adulto. Está formado por
se
una proliferación de células fusiformes estructuradas en fas-

cículos, que se ubican en territorios residuales de la corteza

renal (tubos o glomérulos). Contrariamente a lo que sucede
en los casos pediátricos, esta lesión tiene una evolución más
bien favorable en el adulto 158,60,79].
-

El angiomiolipoma es una lesión bien delimitada pero no
encapsulada que ejerce presión sobre el tejido renal cortical
o medular, de color variable, entre amarillo y beige, según la
proporción de los diferentes componentes tisulares " ID="I1 .15.7">[2 ,60].
Está formado por vasos de gruesas paredes, fascículos mus-
culares lisos y tejido adiposo maduro; estos tres componen-
tes se encuentran agrupados de modo aleatorio y en propor-
Nefroblastoma:
es un tumor que se produce excepcional-
mente adultos. Se trata de un neoplasma embrionario
en
desarrollado a partir del blastema metanefrógeno. Se pre-
senta como un tumor redondo, sólido, a veces quístico, beige
blancuzco, solitario, bien delimitado y de tamaño variable.
En su forma clásica, la más característica, presenta tres com-
ponentes : blastematoso, epitelial y estromal. Sin embargo,
puede ser sólo bifásico o monofásico, a menudo con un com-
ponente epitelial. El nefroblastoma tiene un pronóstico des-
favorable en adultos [58, 601.
-

Sarcoma de células claras: es un tumor pediátrico maligno,

ción variable y pueden presentar alteraciones hemorrágicas
y algunas atipias de las células musculares lisas.
TUMORES PRIMITIVOS RENALES POCO FRECUENTES
Tumores epiteliales
Tumor de renina (de células yuxtaglomerulares)
Este tumor benigno es unilateral, a menudo de pequeño
tamaño, generalmente sólido, a veces quístico. Las células
que lo integran son de forma variable, desde redondas hasta
fusiformes pero uniformes, con citoplasma granuloso [601.
Adenoma metanéfrico
Este tumor es excepcional y podría presentarse sobre todo en
la población femenina. Macroscópicamente es un tumor re-
dondeado constituido por pequeñas células regulares de
arquitectura variable, habitualmente papilar. El adenoma
metanéfrico se considera como un tumor benigno [301.
a Tumores no epiteliales
.
de pronóstico desfavorable. Excepcionalmente puede afectar
a adolescentes y a adultos
jóvenes. Su diagnóstico anatomo-
patológico es difícil puesto que se trata de una lesión poco
conocida en adultos. Se caracteriza por su componente de
células claras, vesiculosas, agrupadas en cordones en su
forma clásica y con aspectos muy variables 160].
Tumores neuroendocrinos
Entre estos tumores de espectro amplio, que abarcan desde
tumores neuroendocrinos bien diferenciados, como los car-
cinoides, pasando por los carcinomas neuroendocrinos poco
diferenciados llamados «de células grandes», hasta los carci-
nomas de células pequeñas (denominados PNET), en la
actualidad sólo los que corresponden a ambos extremos han
sido descritos en la literatura como tumores del riñón y se
presentan en forma excepcional [SB,60,79J.
Linfoma maligno no Hodgkin
Se trata, frecuentemente, de una localización secundaria o

adyacente, que aparece durante la evolución de un linfoma

Tumores mesenquimatosos maligno no Hodgkin y que se debe a una invasión ganglio-
nar retroperitoneal.
tumores mesenquimatosos benignos En la mayoría de los casos, se trata de linfomas no Hodgkin,
- Fibroma medular: se tratade un tumor, localizado en la difusos, de grandes células de fenotipo B y, más excepcional-
médula, es pequeño, su diámetro no supera 0,6 cm; está mente, de linfomas periféricos angiocéntricos de fenotipo T I60J.

7
 METÁSTASIS RENALES
Su difícil puesto que se
diagnóstico, por lo
general, no es
producen en un contexto de neoplasma conocido. A menu-
do, son múltiples, a veces bilaterales. El carcinoma primitivo
frecuentemente es pulmonar, mamario, digestivo, ovárico,
renal contralateral o un melanoma maligno 1601.
Clínica
CIRCUNSTANCIAS DEL HALLAZGO
Hallazgo casual
La utilización cada vez más frecuente de la ecografía, de la
TC abdominal y, más recientemente, de la RM ha permitido
aumentar aproximadamente al 60 % el diagnóstico de cáncer
de riñón en un estadio presintomático " ID="I12.13.7">148,50].
Manifestaciones urológicas
La tríada clásica (hematuria, dolor y masa lumbar) se
encuentra sólo el 10 % de las formas sintomáticas y gene-
en
ralmente está asociada a un estadio avanzado. Habi-
tualmente, se presentan uno o dos de estos síntomas, los más
frecuentes son la hematuria y el dolor. La hematuria, clásica-
mente macroscópica, total, espontánea y caprichosa, puede
presentarse en forma aislada en el 20 % de los casos. El dolor
lumbar puede deberse a hemorragias intratumorales, a com-
presiones, a una migración de un coágulo por dentro del
uréter o a invasiones nerviosas.
Un varicocele de aparición reciente es típico pero se presen-
ta excepcionalmente.
El hematoma espontáneo retroperitoneal conlleva
sistemáticamente en un cáncer de riñón.
a Signos generales
La alteración del estado general incluye astenia y anorexia;
el adelgazamiento no es específico del cáncer de riñón. En el
10 % de los casos, estos signos se presentan aislados y son
reveladores.
Manifestaciones relacionadas con una localización
secundaria
Los sitios metastásicos por orden de frecuencia son: pulmo-
nes, ganglios, hígado, huesos, cerebro, suprarrenal, riñón
contralateral. Las metástasis sincrónicas afectan entre el 15 y
el 25 % de los casos. En el 28 % se presentan como formas
sintomáticas y el 9 % corresponde a hallazgos casuales " ID="I12.40.9">[17].
Manifestaciones relacionadas con un síndrome
paraneoplásico
En el 10 al 40 % de los cánceres de riñón, existen una o varias
manifestaciones de este tipo que remiten con la ablación del
tumor y reaparecen en caso de recidiva. Estos síndromes son
generados por una producción de hormonas específicas del
tumor o por la respuesta inmune al tumor. Estas hormonas
pueden producirse en el riñón sano y en cantidad anormal
(prostaglandina, 1-25 dihidrocolecalciferol, renina, eritropo-
yetina) o elaborarse específicamente en el tumor (parathyroid
hormone-related protein: PTHrP, glucagón; human chorionic
gonadotrophin: HCG, insulina). Un aumento del nivel de
interleucina 6 podría ser la causa de muchos de estos sín-
dromes paraneoplásicos.
-
La hipercalcemia está vinculada a la producción de PTHrP
por el tumor primitivo o por uno de los sitios de metástasis.
8
Además de estar relacionada con el síndrome paraneoplási-
co, la hipercalcemia puede ser secundaria a una afección
metastásica ósea.
-
La hipertensión está vinculada a una elevación del nivel
de renina plasmática en los pacientes con un cáncer de riñón
en un estadio avanzado. Por otra parte,
puede ser secunda-
ria a una fístula arteriovenosa situada en el tumor, una
hipercalcemia, una obstrucción ureteral, una metástasis cere-
bral o a una poliglobulia.
-
La poliglobulia está relacionada con la producción cre-
ciente de eritropoyetina, por el tumor o por el tejido renal
sano en respuesta a la hipoxia inducida por el tumor.
-
El síndrome de Stauffer se caracteriza por una afección de
la función hepática (elevación de las fosfatasas alcalinas, de
la alfa-2-globulina y de las transaminasas) asociada a zonas
de necrosis intrahepáticas no metastásicas, fiebre y leucope-
nia. Su presencia plantea un pronóstico muy desfavorable.
-
Otras manifestaciones paraneoplásicas: se han descrito otras
manifestaciones como la fiebre de duración prolongada
(secreción del tumor de sustancias pirógenas o respuesta
inmune por la liberación de citocinas), anemia (secreción del
tumor de una sustancia tóxica que provoca una sideración
medular o de anticuerpos antieritrocíticos), síndrome infla-
matorio, síndrome de Cushing (secreción de unas sustancias
adrenocorticotrophic hormone [ACTH]-like), galactorrea (hiper-
prolactinemia), amilosis y neuromiopatía.
EXAMEN CLÍNICO
. Anamnesis
Evalúa el estado general del paciente y la evolución de los
signos clínicos percibidos por él. Investiga antecedentes
a pensar familiares de cáncer de riñón o la noción de formas heredi-
tarias como la enfermedad de von Hippel-Lindau.
t Examen físico
Debe investigarse una masa lumbar por medio de la palpa-
ción bimanual con percepción de un contacto lumbar.
Un varicocele de reciente aparición permite suponer una
extensión del tumor de riñón hasta la vena renal en el lado
izquierdo y hasta la vena cava inferior al lado derecho.
Un síndrome cava inferior refleja una invasión de la vena
cava inferior.
La diseminación a distancia se investiga por palpación del
hueco supraclavicular izquierdo, la palpación del hígado, el
examen pulmonar, la palpación de los relieves óseos, etc.
Finalmente, un examen general completa el examen físico
para evaluar el estado general y orientar el tratamiento a
seguir.
Diagnóstico por imágenes
del cáncer de riñón
La amplia difusión de la ecografía abdominal como examen
exploratorio ante cualquier síndrome abdominal o anomalía
biológica y, en menor grado, la utilización de la TC conllevan
a que del 30 al 50 % de los cánceres renales se descubran
casualmente. Por lo tanto, se ha incrementado la cantidad de
tumores renales que plantean problemas de diagnóstico
diferencial entre lesión benigna y maligna.
Con base en estas consideraciones, la evaluación de exten-
sión preterapéutica se realiza mediante la TC y la RM cuyas
indicaciones, en el contexto clínico, aún no están bien estruc-
turadas.
 EXÁMENES EN CASO DE SOSPECHA
DIAGNÓSTICA [18.45,701
ecografía renal (fig. 5)
El cáncer de riñón desorganiza la arquitectura normal del
riñón. Puede tomar distintos aspectos: formación redondea-
da de ecogenicidad variable pero diferente de la del parén-
quima renal normal. El límite de detección, con los equipos
actuales, es cercano a 1 cm. Aunque la ecografía orienta
hacia el diagnóstico de masa sólida, no permite el diagnósti-
co de una formación de naturaleza maligna. Por lo tanto,
cuando se plantea una sospecha diagnóstica, es conveniente
evaluar el riñón contralateral para buscar una lesión bilate-
ral. El aporte del doppler color para el diagnóstico de las
masas renales resulta limitado. Los registros en doppler pul-
sado muestran señales arteriales con demodulación sisto-
diastólica o de tipo venoso y a veces generadas por shunts
arteriovenosos de circulación rápida. En caso de tumor quís-
tico o de necrosis masiva, el doppler puede identificar seña-
les de flujo dentro de la pared o tabiques intratumorales
aunque sigue siendo menos sensible que los otros métodos
de diagnóstico por imágenes.
La ecografía permite realizar, de modo muy sencillo, el diag-
nóstico diferencial con un quiste renal simple. Sin embargo,
en las otras lesiones benignas, sólo aporta elementos de
orientación. El angiomiolipoma es típicamente hiperecóge-
no, homogéneo aunque también se han descrito cánceres
renales con las mismas características. La hipertrofia de una
colonia de Bertin es una trampa clásica en el diagnóstico de
tumor renal por ecografía. Típicamente, se trata de una masa
continua con el parénquima periférico y cuya ecoestructura
es idéntica a la de la corteza sana. La cicatriz fibrosa central
hipoecógena es típica y la distribución radial de los vasos
intratumorales, descrita en arteriografía, también puede ser
identificada con doppler color en el oncocitoma.
La ecografía permite comenzar directamente la evaluación de
extensión. Aunque la afección de la vena renal a veces puede
resultar difícil de confirmar, la vena cava inferior puede
explorarse mejor por ecografía en un paciente ecógeno,
particular en su segmento retrohepático. La extensión cava se
manifiesta como una masa ecógena endoluminal parcial o
totalmente oclusiva con deformación del borde anterior de la
vena cava y ensanchamiento localizado de ésta. Cuando el
trombo resulta parcialmente oclusivo, puede apreciarse su
movilidad. Por el contrario, el análisis de la vena cava infe-
rior infrarrenal es más difícil de realizar en imágenes en blan-
co y negro y requiere una evaluación doppler. El código color
facilita la localización exacta del extremo distal del trombo
gracias a los flujos circulantes que llenan la luz aún permea-
ble de la vena cava. La presencia de una neovascularización
del trombo neoplásico a veces es visible con doppler color. El
nivel del trombo debe evaluarse mediante una ecografía car-
díaca o mejor con una ecografía transesofágica. Esta última
también permite, si es necesario, monitorear el tumor duran-
te el intraoperatorio. Una compresión de la vena cava por
una hipertrofia ganglionar retroperitoneal puede ser difícil
de distinguir de un trombo en la cava. La extensión ganglio-
nar se subestima en un examen ecográfico. Cuando es visible,
se observan masas policíclicas de ecogenicidad variable, de
ecógeno a hipoecógeno, alrededor de los hilios renales y a la
altura del retroperitoneo.
Asimismo, las metástasis hepáticas deben investigarse
mediante ecografía cuya fiabilidad es satisfactoria.
El diagnóstico diferencial con localizaciones secundarias
renales de otro cáncer resulta imposible en ecografía pues
éstas son totalmente inespecíficas. Sólo su carácter multifo-
cal y bilateral puede orientar el diagnóstico en un contexto
neoplásico.
Otros exámenes
Urografía intravenosa
Su papel en el diagnóstico de cáncer de riñón se limita al
hallazgo casual ante una sintomatología urinaria. Sólo per-
mite visualizar lesiones voluminosas de desarrollo exorre-
nal, situadas sobre la convexidad del riñón o a nivel del seno
en renal deformando así las cavidades pielocaliciales.
9
Arteriografía
Se indica en casos excepcionales. Permite realizar una carto-
grafía arterial aunque ésta puede practicarse actualmente
mediante métodos de imágenes en corte con equipos de últi-
ma generación.
EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Y EVALUACIÓN PRETERAPÉUTICA " ID="I14.7.4">[16, 411
Examen por tomografía axial computadorizada
(TC) (figs. 6, 7)
Diagnóstico por TC
La TC con adquisición en espiral e inyección de producto de
contraste es el método ideal tanto para el diagnóstico como
para la evaluación de extensión de rutina de los tumores
renales. Permite confirmar la existencia de un tumor y reali-
zar una evaluación locorregional.
El diagnóstico de proceso tumoral tisular se basa en los
siguientes argumentos: masa histológica que absorbe el
líquido de contraste de manera más heterogénea que homo-
génea (realce netamente superior a 10 UH), frecuentemente
necrótica o necroticohemorrágica en caso de lesiones volu-
minosas. Excepcionalmente es hipovascular factor que
orienta hacia un tumor papilar. Los tumores de células con-
realzan intensamente
vencionales, clásicamente, se a causa
de lahipervascularización. En la etapa tardía, después de la
inyección de producto de contraste, la masa se vuelve hipo-
densa con relación al parénquima renal. El aspecto heterogé-
neo se debe a la necrosis, la hemorragia o a calcificaciones
que se observan en los procesos voluminosos. Los contornos
son regulares o irregulares, a veces con una seudocápsula.
Las lesiones de los polos superior e inferior se aprecian
mejor gracias a las reconstrucciones en los planos frontal,
sagital y también oblicuo, posibles en la actualidad con los
escáneres de última generación. Un tumor de gran tamaño,
que ejerce presión sobre los órganos adyacentes, plantea el
problema de su origen, en particular suprarrenal. Un tumor
10
seudoquístico, con una pared gruesa e irregular y/o un
tumor intraquístico muy coloreado tras inyección de pro-
ducto de contraste, sugiere un neoplasma necrosado.
Muchas circunstancias plantean dificultades diagnósticas:
una masa quística de elevada densidad antes de la inyección
debido a hemorragia intralesional, un quiste polar, una dila-
tación de las cavidades cuyo llenado aparece en los cortes
tardíos, un quiste complicado de paredes gruesas pero regu-
lares. La falta de realce de la densidad, tras inyección de pro-
ducto de contraste en los cortes realizados tardíamente,
orienta hacia una infección o una hemorragia reciente (alre-
dedor de 30 a 50 UH para la infección mientras que una
hemorragia reciente tiene una densidad más elevada de 70 a
80 UH). Sin embargo, la densidad espontánea de la sangre se
modifica con el tiempo: disminuye y se vuelve más hetero-
génea.
Si la técnica es satisfactoria, la TC es fiable para la detección
de lesiones de 1 cm, o inferiores, pero los tumores pequeños
de 1 a 1,5 cm se detectan con dificultad ya que el valor de la
densidad se altera por el efecto del volumen parcial.
El examen por TC permite eliminar otras entidades. El quis-
te simple no plantea problemas si supera 1,5-2 cm. Por el con-
trario, la aparición de tabiques, calcificaciones finas y regula-
res con un contenido hiperdenso del quiste requiere otros
exámenes complementarios o un seguimiento. Tabiques
gruesos y que se pueden medir, calcificaciones irregulares o
un tumor endoquístico o incluso un aspecto multilocular
constituyen signos orientadores que imponen ecografía y RM
con inyección de producto de contraste. El cáncer necrosado,
voluminoso, plantea pocos problemas diagnósticos.
El diagnóstico de angiomiolipoma, en teoría, es sencillo. La
presencia de densidades negativas antes de la inyección de
producto de contraste es patognomónica. A veces, el diag-
nóstico resulta difícil cuando hay muy poca grasa.
En todos los otros tipos tumorales, se encuentran algunos
elementos de orientación.
Los tumores papilares son clásicamente hipovascularizados y
de pequeño tamaño. Son poco densos antes de la inyección,
6 TC tras inyección del producto de contraste.
Epitelioma de células claras del borde anterior
del riñón derecho.
A. Adquisición en fase temprana. El tumor
presenta una toma de contraste intensa y hete-
rogénea.
B. Adquisición en fase tardía. Caída de la den-
sidad con persistencia de un aspecto heterogé-
neo con zonas hipodensas.
7 TC tras inyección de producto de contraste en
fase tardía. Proceso tumoral voluminoso de la
parte media e inferior del riñón izquierdo.
A. Corte pasando por el polo inferior.
B. Cote pasando por la parte media del riñón. El
tumor invade el seno, se extiende por la vena
renal hasta alcanzar la vena cava inferior que
queda libre. Obsérvese el intenso .yheterogéneo
realce de la masa tumoral (flecha).
se realzan tardíamente de forma leve y homogénea con
adquisición retrasada. Por el contrario, algunas lesiones
papilares son idénticas a un cáncer de células convenciona-
les con la presencia de zonas necróticas.
El oncocitoma presenta típicamente un aspecto estrellado en
«rayos de rueda». No obstante, esta característica no es espe-
cífica ya que sólo aparece en el 30 % de los casos. En la prác-
tica, cualquier lesión tisular que se realza después de la
inyección del producto de contraste, sin que pueda detectar-
se tejido graso, se debe considerar como un tumor sólido,
potencialmente maligno. Para el diagnóstico diferencial con
los otros tumores malignos, existen algunos elementos de
orientación.
Las metástasis renales tienen la particularidad de ser múlti-
ples y bilaterales.
Los linfomas se presentan en cuatro formas diferentes: nódu-
lo sólido aislado de pequeña dimensión, totalmente inespe-
cífico ; nódulos múltiples y bilaterales de tamaño variable
con nefromegalia sin deformación de los contornos del
riñón; encapsulamiento perirrenal bilateral; adenopatías
retroperitoneales voluminosas. Las zonas tumorales se real-
zan moderadamente después de la inyección del producto
de contraste.
Evaluación de extensión locorregional
Las espículas o nódulos en la grasa perirrenal con un engro-
samiento de las fascias perirrenales conllevan a pensar en
una extensión extracapsular en el espacio perirrenal. Estos
elementos tienen una especificidad baja.
La extensión venosa hasta la vena renal puede visualizarse
directamente en forma de nódulo tumoral intraluminar que
aumenta el calibre del vaso. Se trata de una masa intralumi-
nar, hipodensa, homogénea o no, que se realza después de la
inyección del producto de contraste de manera similar al
realce del proceso tumoral. Su diagnóstico es más difícil del
lado derecho que del izquierdo por la oblicuidad de la vena
renal derecha. La TC detecta la existencia de varias venas
renales y/o una extensión en las venas lumbares. A la altura
de la vena cava inferior, una laguna hipodensa, rodeada de
producto de contraste, debe ser diferenciada del fenómeno
de flujo laminar en la etapa inicial antes que la sangre opaci-
ficada de los miembros inferiores se mezcle con la sangre
venosa renal. Un voluminoso tumor deforma los contornos
de la vena cava cuyo calibre aumenta. Si bien la TC sugiere
el diagnóstico de trombo en la vena cava inferior, en muchos
casos, la localización del trombo sigue siendo díficil de esta-
blecer en el plano axial. Es posible realizar reconstrucciones
de planos múltiples con equipos de última generación. La
cavografía presenta graves insuficiencias para este diagnós-
tico y se indica excepcionalmente.
La extensión ganglionar se investiga a la altura de los hilios
renales y de las cadenas lumboaórticas. Clásicamente, se
trata de nódulos situados alrededor de los gruesos vasos
retroperitoneales de densidad tisular y que se realzan des-
pués de la inyección del producto de contraste. Son numero-
sos y, cuando son voluminosos y están agrupados, forman
masas de contornos policíclicos que ejercen presión sobre las
estructuras vasculares. Un ganglio de más de 1,5 cm de diá-
metro debe ser considerado como posible metástasis.
La extensión a las vísceras adyacentes es difícil de apreciar.
La pérdida de ribete grasoso entre dos órganos no es un ele-
mento formal en la medida en que el fenómeno del volumen
parcial es importante. La afección hepática se evalúa mejor
con ecografía. La TC es un examen sensible para el diagnós-
tico de invasión parietal y/u ósea por contigüidad en el caso
de un tumor de gran tamaño. Sin embargo, la gammagrafía
ósea es la más sensible para establecer las localizaciones
secundarias en todo el esqueleto.
La TC es más eficaz para detectar metástasis pulmonares o
la presencia de adenopatías mediastinales que la placa sim-
ple de tórax.
En definitiva, la TC es el examen más fiable ya que permite
confirmar el diagnóstico de tumor renal y, al mismo tiempo,
realizar una evaluación locorregional. Por el contrario, en
caso de lesión voluminosa o de extensión venosa detectada,
la apreciación topográfica es más eficaz mediante RM.
Resonancia Magnética (RM)
Los últimos avances tecnológicos de RM, sobre todo la apa-
rición de secuencias rápidas, han permitido acortar los tiem-
pos de los exámenes (30 a 40 minutos) y utilizar producto de
contraste, ofreciendo nuevas perspectivas para la explora-
ción del aparato urinario. Sus aplicaciones inmediatas son la
evaluación de extensión de los tumores y la detección y
caracterización de las pequeñas masas sospechosas que
mediante TC no se pudieron identificar. Se indica en caso de
insuficiencia renal (pues el producto de contraste utilizado
no es nefrotóxico), de alergia al yodo y también ante una
contraindicación del uso de radiaciones ionizantes. La eva-
luación morfológica es excelente gracias al contraste de la
imagen en los dos tipos de secuencias utilizadas (señales Tí~
y T2) y al análisis morfológico multidireccional (plano fron-
tal o frontal oblicuo) para planificar una cirugía parcial. La
principal limitación técnica es la necesidad de una total
inmovilidad del paciente, indispensable para lograr buena
calidad de imagen.
Diagnóstico por RM
Los criterios semiológicos son similares a los de la TC y se
basan en el análisis de la señal y la cinética de la toma de
contraste. El cáncer renal en su forma clásica se caracteriza
en T~ por una isoseñal o una señal levemente inferior a la de
la corteza renal, a veces discretamente heterogénea con
zonas de señal aumentada en el tumor provocadas por el
componente hemorrágico. En T2, tiene una señal intensa,
generalmente heterogénea, que expresa la presencia de
zonas necróticas o, en algunas ocasiones, una iso o hiposeñal
con relación al parénquima circundante. Estas dos últimas
formas son más frecuentes en las lesiones pequeñas. La
inyección del producto de contraste genera una intensifica-
ción de la señal. Las secuencias dinámicas después de la
inyección muestran, en los tumores hipervascularizados, un
realce de la señal intenso y precoz con interrupción de la
diferenciación corticomedular y más tardíamente un realce
de señal menos intenso y heterogéneo.
La RM es cada vez más eficaz para detectar tumores peque-
ños. La sensibilidad, considerando todos los tipos de lesio-
nes, varía de 91,1 a 93,8 % para la TC y de 91,6 a 93,5 % para
la RM pero con mejores resultados de la RM para lesiones de
dimensión pequeña (inferiores a 3 cm) " ID="I15.1 7.7">[S,74.75I. Los cánceres de
pequeño tamaño tienen la particularidad de ser homogé-
neos, bien delimitados y poco vascularizados, contrariamen-
te a los cánceres de gran tamaño generalmente heterogéneos
e hipervascularizados 111. Este carácter hipovascular se mani-
fiesta en un realce muy leve o nulo en fase precoz después
de la inyección y leve en fase tardía.
En resumen, la RM detecta las lesiones de 1 cm, e incluso
inferiores y mejora la caracterización de las masas indeter-
minadas mediante TC, en particular para el diagnóstico de
quiste complicado o sospechoso.
Evaluación de extensión locorregional (fig. 8)
El único signo fiable de extensión tumoral en el espacio peri-
rrenal es la presencia de trabéculas o espículas peritumora-
11

les de señal leve a moderada en Ti o en T2. Su detección se
aumenta por el uso de secuencias con saturación de grasa y
con inyección de producto de contraste para probar su real-
ce habitualmente de baja intensidad. La RM tiene las mismas
limitaciones que la TC. La sensibilidad de esta señal es del 60
al 70 %, la especificidad, superior al 94 %. El tamaño del
tumor no es un criterio fiable.
El aporte principal de la RM en el marco de la evaluación de
extensión de un tumor renal es que permite determinar la
invasión venosa. El mayor problema es localizar el extremo
proximal del trombo (con relación a las venas suprahepáti-
cas, a la aurícula derecha y en intracardíaca) y la eventual
extensión tumoral o sobre todo sanguínea infrarrenal. La
ventaja de la RM consiste en realizar secuencias en el plano
frontal y sagital. Son muy útiles para evaluar la extensión
craneal de un trombo en el interior de la cava, con buena
resolución y excelente contraste. La RM ofrece una eficacia
del 100 % para la invasión de la vena cava y del 80 % para la
afección de la aurícula y además permite precisar las dimen-
siones de la lesión. La secuencia de angio-RM con inyección
del producto de contraste que asocia una fase precoz arterial
y posteriormente una tardía, venosa "ll, se utiliza actualmen-
te con resultados satisfactorios tanto para las venas renales
como para la vena cava inferior (sensibilidad y especificidad
del 100 %). La RM permite diferenciar un trombo tumoral de
un trombo de origen sanguíneo, que frecuentemente se
encuentra en la porción proximal de la vena cava inferior
infrarrenal. Estos trombos de origen sanguíneo dan una
señal leve a moderada y no se realzan después de la inyec-
ción. De todas formas, la RM es el mejor método de detec-
ción y de evaluación de un trombo venoso, con una eficacia
extremadamente elevada y valores predictivos negativos
aproximados al 98-99 %.
En cuanto a la afección ganglionar, tanto la RM como la TC
tienen los mismos criterios semiológicos basados en el tama-
ño. Las limitaciones son las mismas, es decir una invasión
microscópica en un ganglio de tamaño normal o una hiper-
plasia inflamatoria en ganglios de más de 1,5 cm. Su eficacia
es idéntica (90 % de fiabilidad global). La RM es más eficaz
que la TC para distinguir una adenopatía de una circulación
colateral. Actualmente, se desarrollan productos de contras-
te ferromagnéticos específicos de la red linfática, que permi-
tirían aumentar la fiabilidad para las lesiones de aproxima-
damente 1 cm ~5~.
En resumen, la RM tiene dos ventajas principales con res-
pecto a la TC: una mejor detección y una mejor caracteriza-
ción de las pequeñas lesiones con signos cancerígenos; una
evaluación de extensión precisa, en particular de los trombos
venosos.
12
8 RM. Tumores renales voluminosos derechos con
trombo cava.
A. Plano sagital, ponderación TZ. El trombo mide
de 5 a 6 cm de eje craneocaudal; su polo superior
llega a la altura del lóbulo caudado con la casi tota-
lidad de la vena cava retrohepática libre. La vena
cava infrahepática está libre (flecha).
B. Plano frontal, ponderación Tl tras inyección
con saturación de grasa y secuencia tardía. El
trombo está en hiposeñal en este tipo de secuencia.
Se extiende en retrohepática hasta llegar a las
venas suprahepáticas (flecha).
Tratamiento, resultados
y seguimiento
CÁNCER DE RIÑÓN LOCALIZADO
Tratamiento
Nefrectomía total ampliada
o
Principios
El tratamiento quirúrgico es el único tratamiento eficaz del
cáncer de riñón en el estadio localizado. La nefrectomía total
ampliada es el tratamiento de referencia. La suprarrenalec-
tomía y la linfadenectomía sistemáticas actualmente son
motivo de controversia. Las vías de acceso más utilizadas
son retroperitoneales y transperitoneales. La principal ven-
taja de la vía transperitoneal es el acceso del pedículo vascu-
lar antes de cualquier movilización del tumor. La frecuencia
de complicaciones es aceptable. La principal es la efracción
esplénica en los tumores del polo superior del riñón izquier-
do ~56’. Algunos prefieren la vía retroperitoneal que permite
acceder directamente a la cavidad renal y evitar los inconve-
nientes inherentes a la laparotomía.
o
Suprarrenalectomía
Actualmente, la mayoría de los autores consideran que la
suprarrenalectomía debe
no se realizar sistemáticamente ~e’,~°~.
En los cánceres de riñón en estadio local, la incidencia de la
afección suprarrenal es baja (0,6 %). Algunos criterios de la
evaluación radiológica preoperatoria (TC y/o RM) conlle-
van a practicar suprarrenalectomía: suprarrenal anor-
una
mal, tumor de riñón de estadio superior o igual a T3, locali-
zado en el polo superior o multifocal 1831.
o
Linfadenectomía
En el marco del cáncer de riñón localizado, el interés de la
linfadenectomía es aún incierto.
Un estudio aleatorizado de la Organización Europea de
Investigación sobre el Tratamiento de los Cánceres (EORTC)
demostró: que no hay incremento de morbididad de la linfa-
denectomía extendida durante la nefrectomía total ampliada;
la baja incidencia de las linfadenectomías positivas (3,3 %) en
los pacientes no sospechosos en preoperatorio [6]; los resulta-
dos no son mejores en términos de supervivencia por la lin-
fadenectomía extendida [351 y, por último, parece que la linfa-
denectomía extendida en los pacientes que padecen invasión
ganglionar sin metástasis a distancia 17] no ofrece ninguna
ventaja terapéutica.
o Embolización
La embolización se indica en forma excepcional para el tra-
tamiento de urgencia en caso de hemorragia masiva o para
el tratamiento paliativo de un tumor en un paciente que no
se puede operar.
o
Laparoscopia/lumboscopia
El objetivo es realizar una intervención oncológica equiva-
lente a la de la cirugía convencional reduciendo la morbidi-
dad por el carácter levemente invasivo de la laparoscopia.
Publicaciones recientes describen una mejor recuperación
postoperatoria después de una laparoscopia gracias a una
significativa disminución de la analgesia y de la duración de
la hospitalización " ID="I17.13. ">167]. Las pérdidas sanguíneas son leves pero
disminuyen en forma variable en comparación con los tumo-
res del mismo estadio operados con cirugía convencional ~6’~.
Las complicaciones descritas habitualmente pueden ser
mayores, como las heridas vasculares, digestivas y espléni-
cas, o menores, como los hematomas sobre los orificios de
los trocares.
Los resultados oncológicos parecen ser satisfactorios y debe-
rán confirmarse a través de un seguimiento a largo plazo " ID="I17.21.1 ">[37,67].
Cirugía conservadora
o
Principios
Se basan en la exéresis completa de la lesión con un márgen
de seguridad de parénquina sano y la grasa perirrenal adya-
cente. Sólo la enucleación no se somete a estas reglas. La eco-
grafía intraoperatoria puede ser un aporte considerable para
orientar la intervención sobre tumores intraparenquimato-
sos 1131. La calidad de la hemostasia puede mejorarse con la
utilización de pegamento de fibrina, de láser Yag, de láser de
argón; recientemente se han incorporado bisturíes de ultra-
sonido, de microondas, de water jet, de radiofrecuencia o de
pegamento quirúrgico.
o Indicaciones y límites con respecto al tratamiento radical
Cirugía conservadora por necesidad.
La cirugía conservadora por necesidad se debe al interés de
la preservación nefrónica del riñón. Es el tratamiento de
elección en pacientes que presentan un cáncer en su único
riñón, un tumor bilateral o un riñón no funcional o apenas
funcional " ID="I17.40.2">[47]. En condiciones excepcionales, para tumores de
hilios voluminosos, puede ser necesaria la cirugía ex vivo 1*1.
La enfermedad de von Hippel-Lindau se caracteriza por su
aparición a una edad temprana, la frecuencia de la multifo-
calidad, la bilateralidad y la elevada recurrencia local. Se
trata a menudo de tumores de evolución lenta y de grado
bajo 166,721. En estas condiciones, debe establecerse un trata-
miento específico. Recientemente se propuso un seguimiento
por imágenes para tumores pequeños, inferiores a 2,5-3 cm.
Cuando el tumor alcanza 3 cm, se recomienda una cirugía
conservadora " ID="I17.50.2">1 41. Las tumorectomías parecen lícitas cuando
se presentan hasta cinco o seis lesiones en un mismo riñón " ID="I17.51.12">í"1.
El uso de la ecografía intraoperatoria es extremadamente efi-
caz en estos casos 1131 . Las nuevas tecnologías en desarrollo
deberían encontrar en estos casos, sus mejores indicaciones
(ultrasonido focalizado, crioterapia, radiofrecuencia, etc.).
Cirugía conservadora de primera elección.
Los tumores pequeños esporádicos con un riñón contralate-
ral normal constituyen en la actualidad una correcta indica-
ción de cirugía conservadora. Existe consenso entre la mayo-
ría de los autores con respecto a los criterios «tumor único» y
«diámetro de la lesión inferior a 4 cm» para lograr una inter-
vención oncológicamente satisfactoria asociada a un benefi-
cio en cuanto a la preservación nefrónica del riñón " ID="I17.63.10">[31,651.
La multifocalidad representa su principal inconveniente. Un
estudio reciente sobre 372 nefrectomías radicales demostró
16,4 % de multifocalidad. La multifocalidad es independiente
del tamaño del tumor principal [36,73]: 12,5 % entre 1 y 20 mm,
23,4 % entre 21 y 30 mm,10,2 % entre 31 y 40 mm y 16,7 % en
tumores superiores a 40 mm " ID="I17.69.6">1 1. Ningún criterio histológico
está correlacionado con la multifocalidad í3l] . La evaluación
preoperatoria de la multifocalidad sigue siendo un proble-
ma para la detección de los pequeños nódulos satélites (del
15 al 42 % de sensibilidad) y para la determinación de su
carácter maligno (cf. apartado radiología).
A partir de los resultados de la cirugía conservadora de pri-
mera elección, se observa una supervivencia global y especí-
fica de 5 años en 485 pacientes (310 tenían un tumor inferior
a 4 cm); en términos porcentuales la supervivencia fue del 81
y 92 % respectivamente (311. Los resultados de 107 pacientes
muestran, a largo plazo, una supervivencia específica de 5
años en el 88,2 % y de 10 años en el 73 % 111. Estos resultados
se confirman en una serie comparativa reciente en la cual no
se establece diferencia significativa en términos de supervi-
vencia entre los tumores pTl (TNM 1997) tratados con ciru-
gía conservadora y los tratados con cirugía radical.
o Alternativas recientes
Radiofrecuencia.
Un estudio reciente de fase II ha analizado los efectos de la
radiofrecuencia en cuatro pacientes tratados por 14 tumores.
El tratamiento consistía en una punción bajo control ecográ-
fico intraoperatorio seguida de la exéresis quirúrgica del
tumor. No se encontró toxicidad alguna y la función renal
resultó similar en pre y postoperatorio " ID="I17.93.7">[8 1. Estos resultados
son absolutamente alentadores para el tratamiento percutá-
neo bajo control TC o RM de los cánceres de riñón familiares.
Crioterapia.
Consiste ubicar una sonda en el seno del tumor, median-
en
te convencional o acceso laparoscópico 1241. La fre-
cirugía
cuencia de complicaciones parece mínima. Otros estudios
deberán confirmar estos resultados y evaluarlos en el campo
de la oncología.
a Resultados
El pronóstico y la supervivencia de los pacientes afectados
de cáncer de riñón dependen de diferentes factores. En la
práctica, los factores histológicos como el estadio TNM y el
grado nuclear, son los más eficaces.
Según el estadio
De acuerdo con la clasificación TNM, la supervivencia espe-
cífica de 5 años para los estadios pTl, pT2, pT3 es del 83, 57
y 42 % respectivamente 1851. Parece que la asociación de un
compromiso capsular (pT3a) y de la invasión de la vena
renal (pT3b) agrava significativamente el pronóstico y no
cada uno de ellos tomados independientemente 1821.
Según la histología
El grado nuclear de Fuhrman es el más utilizado. Representa un
factor pronóstico que se considera significativo e indepen-
diente. La reproductibilidad interobservadores es un obstá-
culo que podría minimizarse mediante el agrupamiento en
dos clases: con una supervivencia de 5 años para el 70 % en
los grados bajos (I y II) e inferior al 50 % en los grados ele-
vados (III y IV) 1101.
La invasión venosa microscópica es un factor pronóstico sig-
nificativo para quienes lo han estudiado 144,87],
El tipo histológico pone de manifiesto un pronóstico signifi-
cativamente más desfavorable en caso de un tumor sarco-
matoide ~"~.
13
Seguimiento postoperatorio
Frecuencia
Las recomendaciones se establecen según la frecuencia y el
período de aparición de las recidivas, de acuerdo con el esta-
dio TNM. Importantes series recientes muestran en los esta-
dios localizados (pTl-3, NO-X y MO), una evolución metastá-
sica en el 24 al 30 % de los casos. Se descompone respectiva-
mente para los pTl, pT2 y pT3 en 7, 27 y 40 % de evolución
metastásica con medianas de diagnóstico de 38, 32 y 17
meses respectivamente 146].
En estas condiciones, parece lícito proponer para los pacien-
tes pTl: un examen clínico, una evaluación hepática, una
determinación de fosfatasas alcalinas y una radiografía de
tórax cada año. Para los pacientes pT2 y pT3, estos exámenes
deberían realizarse cada 6 y cada 3 meses respectivamente,
luego cada 6 meses durante 3 años y finalmente, una vez al
año. Un escáner abdominal debería realizarse a los 2 y a los
5 años 146]. En un estudio exclusivo sobre las nefrectomías
parciales, se recomienda realizar un escáner abdominal cada
6 meses durante 2 años en los pacientes pT3 [32].
Naturaleza e interpretación
La recidiva tumoral es la complicación tardía más importan-
te. La ecografía es más fiable para el análisis del riñón con-
tralateral y del parénquima hepático mientras que la TC es el
examen de rutina más sensible para el seguimiento oncoló-
gico. Debido a su fiabilidad para la detección tumoral, la RM
ocupa actualmente un lugar importante en la detección de
las recidivas en los pacientes de alto riesgo que requieren un
seguimiento especial, evitando el uso iterativo de radiacio-
nes ionizantes (como por ejemplo luego de nefrectomía par-
cial, enfermedad de von Hippel-Lindau) y en caso de insufi-
ciencia renal mínima o de mayor grado ya que el producto
de contraste inyectado no es nefrotóxico.
Después de cirugía radical, el aspecto TC de la recidiva en la
cavidad de nefrectomía es variable con diversos tipos de ano-
malías asociadas o no. Se trata clásicamente de una masa de
contorno redondeado o nodular, regular o no, con una absor-
ción del contraste homogénea o más frecuentemente hetero-
génea. La recidiva local puede abarcar toda la extensión de la
cavidad de nefrectomía. Una formación de pequeñas dimen-
siones en la cavidad de la nefrectomía plantea problemas de
diagnóstico diferencial con una zona de fibrosis. Esta última,
teóricamente es más homogénea antes y después de la inyec-
ción del producto de contraste pero sin ninguna característi-
ca morfológica específica en TC. La comparación con un exa-
men TC anterior es fundamental. Cualquier aparición o cre-
cimiento de una masa en la cavidad de nefrectomía indica
una recidiva. En RM, la fibrosis antigua, estable, tiene una
hiposeñal homogénea en secuencia ponderada en T2. Pero
también puede presentarse una señal aumentada en la fibro-
sis inflamatoria, como en los casos de recidiva tumoral. En
caso de duda, se propone una punción-biopsia guiada por
TC. La recidiva ganglionar puede ubicarse también en el
espacio retrocrural y puede estar aislada, sin masa en la cavi-
dad de nefrectomía. En caso de recidiva retroperitoneal, la
RM permite una mejor apreciación morfológica de su exten-
sión. Si se sugiere un tratamiento médico, es importante con-
tar con dimensiones precisas en el seguimiento evolutivo
(mediciones de ambos ejes en el plano axial con identificación
del nivel lesional). Una recidiva en la vena cava inferior se
debe a la exéresis parcial de una masa tumoral o a la invasión
por contigüidad de una recidiva local. El aspecto es el de un
trombo tumoral banal [12].
Después de cirugía conservadora, la recidiva en el riñón ana-
liza con los mismos criterios TC que un tumor inicial. Con
una técnica de examen correcta, cualquier lesión comprendi-
da ente 0,5 y 1 cm debe diagnosticarse. El diagnóstico dife-
14
rencial con una cicatriz quirúrgica, teóricamente es fácil, ya
que la densidad de esta última es identica a la del parénqui-
ma sano después de inyección. Si la duda persiste, existen
varias alternativas: seguimiento TC, examen RM, segui-
miento RM, exploración quirúrgica.
Las metástasis hepáticas, por lo general, se individualizan
adecuadamente en ecografía. La TC es más eficaz para iden-
tificar una metástasis suprarrenal. El examen TC abdominal
debe complementarse, obligatoriamente, con un examen
torácico.
En la práctica y de rutina, el examen TC toracoabdominal
debe realizarse periódicamente después de un examen post-
operatorio de referencia (de 1 a 3 meses después de la cirugía).
CÁNCER DE RIÑÓN EN ESTADIO LOCALMENTE
AVANZADO
Tratamiento
Invasión de la vena cava inferior por un trombo
Agrupando todas las series, la invasión de la vena cava infe-
rior presenta en el 5 al 10 % de los cánceres de riñón.
se
Según clasificación de Keamey, que es la más utilizada, se
la
distingue la invasión infrahepática por debajo del borde
inferior del hígado (estadio A), retrohepática (estadio B) y
suprahepática por encima de las venas suprahepáticas
pudiendo alcanzar la aurícula derecha (estadio C). Para
adaptar la táctica operatoria, es indispensable determinar
con la mayor precisión posible la altura de la cabeza del
tumor en preoperatorio, mediante los cortes frontales y sagi-
tales obtenidos por la RM o la TC multibarras (cf. apartado
radiología). Por el contrario, la invasión de la pared de la
vena cava inferior es difícil de evaluar. Una ecocardiografía
puede completar la evaluación para determinar una even-
tual extensión a la aurícula derecha.
Los principios quirúrgicos son variables de acuerdo con el
nivel del trombo y sus características.
La frecuencia de complicaciones sigue siendo elevada. En
una serie reciente de 93 pacientes, la mortalidad periopera-
toria es del 6,3 % y aumenta al 40 % en el grupo con trombo
supradiafragmático " ID="I18.105.2">[7 ]. La morbididad varía del 30 al 60 %.
Está representada esencialmente por sepsis, hemorragias y
disfunción hepática.
Extensión a los órganos adyacentes
La extensión por contigüidad del cáncer de riñón, además de
la fascia de Gerota, puede alcanzar el psoas, el hígado, el
páncreas, el bazo, el colon, el duodeno, el diafragma, etc.
Frecuentemente, este tipo de lesión se acompaña de metás-
tasis ganglionares o viscerales.
El principio del tratamiento consiste en realizar una nefrecto-
mía radical asociada a la exéresis de todas las estructuras no
vitales que han sido invadidas. En caso de exéresis incom-
pleta, actualmente se recomienda proponer un tratamiento
adyuvante por inmunoterapia más que la radioterapia 141.
a Resultados
Invasión de la vena cava inferior por un trombo
Las indicaciones de nefrectomía con extracción del tumor de
la vena cava inferior no se han establecido claramente. La
supervivencia a los 5 y 10 años en caso de resección comple-
ta es del 55,7 y 44,6 % respectivamente 163]. Para algunos auto-
res, este tipo de cirugía parece justificarse fundamentalmen-
te para tumores T3c NOMO, el compromiso ganglionar o la
presencia de metástasis a distancia alteran significativamen-
te el pronóstico 111. Por el contrario, Nesbitt no estableció di-
ferencia significativa en la supervivencia a los 5 años para los

pacientes cony sin extensión ganglionar o metastásica [64],
cuya frecuencia es del 31,3 y 45 % respectivamente. Lo ante-
rior se ha confirmado seleccionando pacientes metastásicos
que podrían ser sometidos a una resección de metástasis o a
una inmunoterapia adyuvante, con una supervivencia del
43 % en caso de metástasis pulmonares únicas ~6’l
Extensión a los
órganos adyacentes
En caso de exéresis parcial, la cirugía no es útil desde el
punto de vista oncológico con una supervivencia a 1 año del
12 %. Aun en el caso de practicar cirugía macroscópicamen-
te completa, la supervivencia a 5 años es aproximadamente
del 5 % «9· 63]
a Seguimiento
Más del 90 % de las recidivas ocurren en los 3 años, en caso
de cáncer localmente avanzado sin metástasis viscerales. En
estas condiciones, se recomienda realizar un escáner abdo-
minal y una radiografía de tórax cada 6 meses durante 3
años y luego una vez por año 1711.
CÁNCER METASTÁSICO DE RIÑÓN
. Introducción
Uno de cada dos pacientes presenta, en el momento del
diagnóstico o durante su evolución, metástasis de su cáncer
de riñón. Hasta el momento, los tratamientos utilizados en
este caso no han demostrado ser eficaces. Los sitios de
metástasis más frecuentes son el pulmón, los ganglios y, con
menor frecuencia, el hígado, el esqueleto, el cerebro, la
suprarrenal u otros órganos como la tiroides o la vagina. Este
hecho explica la necesidad de efectuar, en cualquier enfermo
con cáncer de riñón, una evaluación de extensión mínima
que incluya un escáner abdominal y torácico. Si en uno de
estos exámenes se encuentran localizaciones o algo que
llame la atención, se debe completar la evaluación con una
gammagrafía ósea y un escáner cerebral.
En caso de metástasis, puede tratarse de una metástasis
única que, si es extirpable, debe ser tratada quirúrgicamente
y en caso contrario, debe someterse a tratamiento médico o
a irradiación. Si las metástasis son múltiples, requieren fun-
damentalmente un tratamiento médico, teniendo en cuenta
los elementos que actualmente tienen valor pronóstico para
el cáncer de riñón: estado general, período de aparición de la
metástasis con respecto al diagnóstico del cáncer de riñón,
cantidad de sitios metastásicos, edad y pérdida de peso.
Modalidades
terapéuticas
En el cáncer metastásico de riñón se han probado varios
tipos de tratamientos: hormonoterapia, quimioterapia,
radioterapia, cirugía e inmunoterapia.
Hormonoterapia
Los progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona,
los antiestrógenos como el tamoxifeno o los antiandrógenos
como la flutamida se han probado con resultados tan sólo
anecdóticos. Los resultados de los primeros estudios no se
han confirmado por estudios aleatorizados.
Quimioterapia
El cáncer de riñón es sumamente resistente a la quimiotera-
pia sistémica y no existen agentes estándar. Nunca se han
observado respuestas superiores al 4 o al 5 %; sin embargo,
algunas respuestas significativas a la vinblastina han favore-
cido su utilización. Estos resultados no se han confirmado.
Esta resistencia del cáncer de riñón a la quimioterapia podría
explicarse por la expresión del gen MDR 1 en las células
tumorales.
Radioterapia
Puesto que generalmente se considera que el cáncer de riñón
es radiorresistente, las indicaciones de radioterapia son limi-
tadas. En la actualidad, se considera que existen indicaciones
de alcance antálgico sobre algunas metástasis óseas en dosis
de 30 a 40 Gy.
Para las metástasis cerebrales, el tratamiento de referencia es
una radioterapia de 30 Gy asociada a corticoterapia. En caso
de metástasis única en esta localización, debe intentarse la
cirugía, si es posible, en asociación con una radioterapia
postoperatoria de 36 Gy para mejorar el control local.
Cirugía
En el cáncer metastásico de riñón, la cirugía puede utilizarse
en diferentes circunstancias:
-
Cuando el tumor es voluminoso, sintomático y provoca
hemorragias a repetición, se debe realizar una nefrectomía
total ampliada con fines paliativos.
-
Para las metástasis únicas que representan otra indica-
ción de la cirugía. Algunos pacientes presentan superviven-
cia prolongada con tratamientos iterativos de metástasis
aparentemente aisladas.
En caso de nefrectomía ampliada en los pacientes metas-
-
tásicos antes de inmunoterapia.
El interés de la nefrectomía total ampliada en los pacientes
con metástasis antes de inmunoterapia fue confirmado por
dos estudios prospectivos aleatorizados. El primero de ellos,
de la EORTC, comparó dos grupos de pacientes: un primer
grupo de 41 pacientes tratados por nefrectomía total amplia-
da + interferón alfa recombinante a 5NIU/m2 tres veces por
semana, un segundo grupo de 42 pacientes tratados por
inmunoterapia sola. Uno sólo de los pacientes operados no
pudo recibir inmunoterapia. En el grupo cirugía + inmuno-
terapia, se observaron cinco respuestas completas con una
mediana de supervivencia de 17 meses; en el grupo tratado
con inmunoterapia sola, se observó una respuesta completa
y la mediana de supervivencia fue de 7 meses. Esta diferen-
cia es estadísticamente significativa. El segundo estudio es el
de South West Oncology Group (SWOG): se compararon dos
grupos de 103 pacientes según las mismas modalidades. El
seguimiento promedio fue de 187 días y la supervivencia
media fue de 12,5 meses en el grupo con cirugía y de 8,1
meses en el grupo sin cirugía. Estas diferencias también son
significativas estadísticamente. Actualmente, parece que en
pacientes afectados por tumores metastásicos, cuando es
posible, se indica la cirugía antes de la inmunoterapia.
Inmunoterapia
Durante los años 80, dos agentes se han estudiado amplia-
mente en investigaciones de fase II y se ha demostrado una
actividad antitumoral leve. Se trata del interferón alfa y la
interleucina 2.
a
Interferón alfa
El interferón alfa permite obtener una respuesta que no
supera el 20 % con supervivencias prolongadas en algunos
casos. Los factores predictivos de respuesta al interferón son
un buen estado general, antecedentes de nefrectomía y una
predominancia pulmonar de las metástasis. En este subgru-
po, se constataron respuestas hasta del 30 %. El plazo de res-
puesta al tratamiento, habitualmente es de 3 a 4 meses y se
caracteriza por una regresión lenta de la masa tumoral. Una
respuesta parcial puede observarse hasta un año después del
inicio del tratamiento. La duración de la respuesta excepcio-
15
 nalmente supera los 2 años, pero en todas las series, se des-
cribieron supervivencias a largo plazo (superiores a 5 años).
Dos estudios recientes confirmaron la mejora de la supervi-
vencia con el interferón alfa con relación a los resultados de
otros tratamientos 155,68]. Los efectos secundarios que se obser-
varon con más frecuencia son un síndrome seudogripal rela-
tivamente grave, anorexia, náuseas y diarreas, alteraciones
de la atención, neutropenia, trombocitopenia, elevación de
transaminasas y eventualmente eritema y prurito. Estos
efectos secundarios deben tomarse en cuenta para analizar
las consecuencias sobre la calidad de vida de estos pacientes
con pronóstico desfavorable.
o Interleucina 2
La utilización de interleucina 2 en el cáncer metastásico de
riñón ha sido aprobada por la Food and Drug Administration
(FDA) gracias a un estudio realizado en 255 pacientes trata-
dos con dosis elevadas de interleucina 2 sola en bolos. La res-
puesta observada fue del 14 % y la duración media de res-
puesta fue de 23 meses. Estos resultados fueron obtenidos en
un grupo de pacientes seleccionados. En una revisión de la
literatura que incluye 39 series publicadas, con 1 291 pacien-
tes, la respuesta no fue significativamente diferente según el
modo de administración, lo que parece indicar que las bajas
dosis o la vía de administración subcutánea dan resultados
semejantes a los del bolo en dosis elevada. En la totalidad de
las series, se constató una respuesta cercana al 20 %, con apro-
ximadamente 15 % de respuestas parciales y 5 % de respues-
tas completas. Los efectos secundarios de este tratamiento
son aún más graves que los del interferón; dependen de las
dosis, se manifiestan por hipotensión con retención hídrica,
alteraciones del ritmo a veces con isquemia miocárdica,
edema pulmonar, disnea, síndrome gripal, náuseas, vómitos,
trombocitopenia, anemia e incluso insuficiencia renal.
oAsociación de citocinas
Varios ensayos abordaron los tratamientos combinados. La
interleucina 2 se asoció a la utilización de linfocitos asesinos
(LAK cells) y a los tumor infiltrative lymphocytes (TIL). Los
resultados fueron similares a los obtenidos con utilización
de interleucina 2 sola pero con mayor toxicidad y costes
superiores.
La combinación más interesante fue la asociación de inter-
leucina 2 con el interferón alfa 2a recombinante. La publica-
ción que hace referencia a este campo es la de Négrier et al 162],
que comparó interleucina 2 + interferón alfa, versus inter-
leucina 2 sola, versus interferón alfa solo. Este estudio
demostró la superioridad de la asociación de ambos medica-
mentos comparada con el interferón solo o la interleucina 2
sola, con respuestas del 18,5, 7,4 y 6,5 % respectivamente. Sin
embargo, este resultado está asociado a un aumento de los
efectos secundarios en el grupo combinado y no existe dife-
rencia en cuanto a la supervivencia. Otras asociaciones tam-
bién se utilizaron, como el 5-fluorouracil (5-FU) + interferón
o 5-FU + interferón + interleucina 2, sin que hasta el momen-
to se hayan obtenido resultados definitivos. Otros estudios
asociaron retinoides con inmunoterapia. Los interesantes
resultados obtenidos en estudios preliminares aún no se han
confirmado con estudios de fase III.
En conclusión, se puede afirmar que en la actualidad, ningún
estudio de fase III ha comprobado que la terapéutica combi-
nada, aporte un mayor beneficio en términos de superviven-
cia, comparada con la utilización aislada del interferón o de
la interleucina 2. Estos resultados confirman la reducida efi-
cacia de los tratamientos disponibles actualmente para el
cáncer metastásico de riñón y debe impulsar la investigación
de nuevas modalidades terapéuticas (vacunas, utilización de
células dendríticas, trasplantes medulares, etc.).

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lang H, Lindner V, Roy C et lacqmin D. Cancer du rein. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris,tous droits réservés), Néphrologie - Urologie, 18-096-A-10, 20 02, 16 p.

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