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Algunos pacientes nos decían que se despertaban varias veces, o que no podían
dormir de noche, o se despertaban muy temprano a la mañana, con la sensación
de no haber descansado bien. Otros nos hablaban de sus culpas, o de la muerte
como única liberación o solución para sus problemas.
Ahora bien: ¿Qué podemos hacer para ayudar a las personas deprimidas,
particularmente distímicas? ¿Qué modos implementar para ayudarlas a aliviar su
sufrimiento?
a) Los métodos que se apliquen deben ser consistentes con los principios de la
terapia cognitiva y estar relacionados con la teoría del cambio terapéutico. La
Psicoterapia Cognitiva ofrece numerosos recursos técnicos para el tratamiento de
la depresión; los mismos fueron desarrollados siguiendo los principios teóricos
básicos, en los que las cogniciones ocupan un lugar preeminente. En
consecuencia, la reestructuración cognitiva se constituirá en uno de sus pilares,
así como la aplicación de las estrategias comportamentales, provenientes de los
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desarrollos de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1982). No quedarán
relegados los afectos y las reacciones emocionales desencadenadas en la
distimia, los que están íntimamente ligados a la forma de ver la realidad y a las
actitudes de cada persona ante determinadas situaciones;
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cada paciente. A continuación examinaremos paso a paso las distintas alternativas
terapéuticas.
La entrevista inicial
1. Síntomas de depresión;
2. Problemas existenciales: Son aquéllos referidos a cuestiones ajenas a la depre-
sión en sí misma, pero que pueden estar relacionados, como por ejemplo
problemas prácticos (mal ambiente hogareño, desempleo); problemas
interpersonales (dificultades para formar relaciones íntimas y confiables);
problemas intrapersonales (falta de autoconfianza y de autoestima, que preceden
a la aparición de síntomas depresivos).
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específicas. Este proceso de especificación del problema es crucial para estimular la
esperanza e implica la posibilidad de tener cierto control, ya que a menudo, una lista
aparentemente infinita de problemas queda reducida a diferentes aspectos de un
mismo problema.
Las metas relacionadas con cada área problemática se definen en las primeras
sesiones. Algunas preguntas útiles pueden ser: "¿Cómo se imagina un cambio en su
vida? ¿Cuáles son las cosas que desearía que fueran diferentes en este terreno?";
"Suponiendo que el tratamiento funcione, ¿cómo piensa que las cosas diferirían con
relación a este problema?". Las metas pueden variar en el transcurso del
tratamiento: algunas pueden ser irrelevantes, por ejemplo detenerse en detalles en
detrimento de lo más importante; otras pueden modificarse a medida que transcurren
las sesiones, y también pueden aparecer nuevas metas. La definición de objetivos en
el comienzo ayuda al terapeuta a corregir expectativas irreales con respecto al
tratamiento, provee de un plan para evaluar el progreso, y dirige la atención hacia el
futuro.
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próxima sesión, ya que su realización ayudará al paciente a recuperar su nivel de
actividad anterior y a la vez reforzará la idea de que el cambio es posible. Muchos
pacientes argumentan lo siguiente: “Cuando me sienta mejor, voy a hacer tantas
cosas”; en realidad esta actitud los lleva a sentirse frustrados, ya que en la medida
en que se involucren en pequeñas actividades, se sentirán mejor. Los problemas se
enfocan específicamente, requiriéndose la colaboración activa del paciente. Algunas
indicaciones pueden ser:
La agenda de la sesión
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alcanzar sus objetivos. En cada sesión se retoman los puntos trabajados en la sesión
anterior, realizando un breve recuento de lo sucedido, a fin de obtener un feedback
sobre la sesión previa (“¿qué pudo pensar o incorporar o experimentar?”). Se evalúan
las consecuencias de las cogniciones y conductas o actitudes entrelazadas, así como
si quedaron asuntos pendientes;
Revisión de las tareas entre sesiones (si fueron indicadas): Las tareas tienen por
fin lograr la activación del paciente, a fin de que vaya incorporando nuevas
habilidades de comunicación y de resolución de problemas así como aumentar las
conductas positivas. Estas tareas van acompañadas de la reestructuración cognitiva
que más adelante explicitaremos;
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Tareas llevadas a cabo: El paciente presenta las tareas recomendadas y cómo las
ha experimentado. Es importante explicar las razones por las cuales les sugerimos
llevarlas a cabo, ya que a medida que el paciente se vea más activo, podrá
comprender mejor las razones por las que se indicaron;
Feedback
Estrategias Cognitivas
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El sondeo cognitivo constituye la primer etapa del tratamiento y se le propone al
paciente como una manera de reducir el tiempo que gasta en sus cavilaciones, que
no lo han conducido a conclusiones constructivas sino, por el contrario, contribuyeron
a aumentar sus tensiones. Son especialmente útiles al principio del tratamiento, antes
de que el paciente adquiera las habilidades para manejar los pensamientos negativos
automáticos y para encontrar alternativas. No producen cambios cognitivos
fundamentales pero, al reducir la frecuencia de los pensamientos depresivos ayudan
a mejorar el humor y, a la vez, facilitan la resolución de problemas.
La auto-observación
A veces es suficiente guiar al paciente a tomar mayor conciencia acerca del modo
en que percibe y piensa las situaciones, poniendo el acento en el efecto que su modo
de pensar tiene en torno a su vida. Los pensamientos automáticos se presentan
como avisos subliminales; el paciente gradualmente aprende a detectarlos, y de ese
modo se va liberando de los efectos de tales cogniciones.
Se le enseña al paciente a reemplazar las preguntas del "Por qué" por las
preguntas del "Cómo". Cuando se pregunta “por qué”, el paciente termina pensando
más de lo mismo y obtiene menor conocimiento de lo que le sucede. En cambio al
focalizar en cómo es el malestar para él, sale del yo que piensa indiscriminadamente
y pasa a un yo más auto-observador.
El método más común consiste en que el paciente esté más alerta de sus
pensamientos entre-sesiones a través del registro de pensamientos automáticos,
llevando una libreta en la que anote las situaciones, los pensamientos automáticos y
las emociones concomitantes.
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sus pensamientos y contarlos. Esto le permite tomar distancia de tales pensamientos,
y comenzar a tener cierta sensación de dominio sobre los mismos, ayudándolo a
reconocer su cualidad de automáticos, en lugar de aceptarlos como un fiel reflejo de
la realidad externa.
Estrategias Comportamentales
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importancia para el progreso de la terapia. Para el terapeuta cognitivo la modificación
de la conducta es un medio para llegar a un fin, la modificación cognitiva; las
estrategias comportamentales no constituyen un fin en sí mismas.
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confronta la desesperanza, al estimular al paciente a reducir sus actividades a
proporciones manejables, para incrementar la frecuencia de las gratificaciones,
teniendo en cuenta cómo se sienten.
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concentración y la memoria, generando tensiones adicionales. Los síntomas
somáticos también pueden intensificarse por interpretaciones negativas sobre su
significado ("si no puedo dormir, me voy a volver loco").
Los pacientes recuerdan qué se les cruzó por la mente cuando comenzaron a
sentirse mal, y puntúan cuánto creen en esos pensamientos (0-100); el puntaje 100
significa que están totalmente convencidos, 50 que creen en ellos sólo a medias y así
sucesivamente hasta los niveles más bajos. Es conveniente registrarlos en el
momento, o bien tratar de recordarlos hasta el momento en que los registren. Por
ejemplo, una paciente descubrió que su hijo adolescente no quería ir al cine con ella,
y automáticamente pensó “Ya no me quiere”, “No me presta atención, soy una inútil”.
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Una vez iniciado el tratamiento, algunos pacientes argumentan no haber tenido
pensamientos automáticos en momentos de malestar, ante lo cual puede ser útil
preguntar: "¿Cuál fue el significado de esa situación para usted?" o "¿Qué diría
acerca de usted, su situación o su futuro?" (tríada cognitiva).
Existen dos métodos para buscar alternativas más realistas y para afrontar los
pensamientos automáticos negativos:
Desafíos verbales
1. ¿Cuál es la evidencia?
El paciente, sin advertirlo, arriba a conclusiones sesgando datos, como ignorar lo
positivo, o mal interpreta las situaciones, tomando la información negativa como
mucho más negativa de lo que realmente es. Se buscan evidencias que puedan
confrontar los supuestos, y de las que el paciente no está totalmente consciente. Se
cuestiona la validez de las evidencias aparentemente negativas. Se trata, pues, de un
chequeo de la realidad, en el que el paciente toma un rol de explorador de sí mismo.
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c) ¿Pienso en términos de todo o nada? (pensamiento dicotómico);
d) ¿Asumo responsabilidades que no son mías? (personalización);
e) ¿Saco conclusiones apresuradas? (inferencias arbitrarias).
Los terapeutas a veces caen en la trampa de pensar que los pacientes están
justificados en ser depresivos, dado que las circunstancias de su vida son muy
difíciles. El terapeuta entrenado puede asumir que un cambio de perspectiva es
posible, ya que muchas personas con dificultades no se deprimen necesariamente.
Exploremos la siguiente viñeta clínica. Una paciente deprimida sufrió una crisis
depresiva un fin de semana, sintiéndose invadida de angustia y tristeza,
acompañadas de llanto. Después de tres días de ausentarse de su trabajo, vuelve a
trabajar, y luego en la sesión plantea lo siguiente:
P: Es como que piensan que tuve un problema de este tipo y me van a tratar con
ciertas consideraciones como si no fuera la misma, con lástima. Ahora me van a pedir
cosas y piensan que no voy a poder hacerlo porque estoy mal.
T: ¿Qué le hizo pensar que la gente siente lástima por usted?
P: No sé, por ahí mi aspecto, que me veo bajoneada, me ven que estoy de mal
humor. No. No tengo pautas... Sí, es como que yo me siento mal en el trabajo y no sé
si es que estoy de mal humor, no tengo ganas de hablar, como que estoy
descolgada.
T: ¿Puede imaginarse sintiéndose mejor?
P: Es que no sé tener vida propia. No tengo pareja, ni tengo familia propia, ni una
ocupación que me guste, no tengo amigos, ni tengo una vida de relación.
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T: Ud. antes dijo que la habían visitado una amiga, su mamá y su hermano, y que
otra amiga la había llamado por teléfono ....
P: A “RR” la conocí en un curso que hice, es conocida pero no es amiga.
T: ¿Qué espera de una amiga?
P: Si estuviésemos más tiempo juntas. Toda la gente que yo conozco tiene familia, va
a la facultad. Yo no tengo actividades, ellos tienen otras cosas que hacer.
T: Ud. cuenta con personas que se preocupan por usted, pero cree que lo que hacen
no es suficiente para considerarlas amigas. Sin embargo, desde que ud. consultó ha
tenido una vida social más frecuente.
P: Sí, tengo que reconocer que en febrero estaba inmovilizada. Supongo que yo
también tengo que hacer algo por mí misma.
Modificación de la Imaginería
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La técnica del apagado (turn-off): Se utiliza especialmente ante eventos traumáticos y
consiste en dejar de pensar en el evento toda vez que aparezca en la mente;
Repetición: Consiste en repetir la imagen o el recuerdo una y otra vez, hasta extinguir
su aparición;
Facilitación del cambio en imágenes inducidas: El terapeuta actuará como guía para
ayudar al paciente a encontrar el cambio deseado y posible. Se utiliza más en
pacientes pasivos o muy inhibidos;
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Aceptar los sentimientos/emociones: Aceptar los sentimientos de tristeza, rabia,
angustia, es crucial para el progreso del paciente en la terapia. A menudo el
paciente lucha por no padecer síntomas. En cambio, en terapia cognitiva, se
lo motiva a aceptar los síntomas y las emociones displacenteras. Tengamos
en cuenta que aceptar no significa resignarse ni bajar los brazos (Beck y
Emery, 1985).
El terapeuta puntualiza que uno tiene que aceptar la realidad para manejarse
efectivamente con ella. El paciente puede confundir aceptación con resignación,
creyendo que si acepta su malestar emocional, el mismo escalará y que lo que él más
teme finalmente sucederá. La aceptación consiste en reconocer la existencia de un
evento sin realizar un juicio sobre él o colocarle una etiqueta (correcto, incorrecto,
bueno, malo, seguro, peligroso), ya que los juicios negativos y las evaluaciones sólo
acentúan el malestar.
Ver cierto nivel de síntomas como normal: Ayudar al paciente a verse menos auto-
absorbido por sus síntomas, para actuar con y a pesar de ellos. Buena parte de la
psicoterapia cognitiva es educativa, y explicar, por ejemplo, que cierto nivel de
perturbación emocional es esperable, y aún más, tolerable o apropiado, ayuda al
alivio del paciente, incrementando su auto-conocimiento. El objetivo es incrementar la
tolerancia a la frustración.
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promuevan el reconocimiento, contacto y regulación de las emociones (Beck et
al.,1979).
Estrategias mixtas
Técnica de toma de decisiones: Es una técnica que se puede utilizar para afrontar el
miedo ante lo desconocido o ante el cambio, y consiste en tomar una decisión y
darse una auto-instrucción, que generalmente es la opuesta a la que el paciente
desea tomar, por ejemplo ante una situación que le provoca miedo, el paciente
quisiera evitarla a toda costa. La auto instrucción consistirá en permanecer en la
situación, afrontándola, a través de la exposición y de la reestructuración cognitiva. El
éxito en los sucesivos afrontamientos permitirá superar progresivamente la
vulnerabilidad y obtener mayor auto confianza.
Una vez que disminuyen los síntomas más acentuados en el paciente, el objetivo
de la terapia será la modificación de las creencias básicas o supuestos subyacentes
que predisponen a una persona a la depresión (Beck et al., 1979).
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Las distorsiones cognitivas y los pensamientos absolutistas surgen en el marco de
una regla y conducen al individuo a llegar a conclusiones exageradas, excesivas,
generalizadas o absolutas. En los estados normales, las reglas también existen, pero
tienden a ser más flexibles y ajustadas a la realidad. En los estados psicopatológicos
las reglas tienden a ser más rígidas, más perseverantes y producen mayor
perturbación emocional. Estas reglas se activan en situaciones que afectan a las
áreas vulnerables del individuo, como por ejemplo: Aceptación-rechazo, éxito-fracaso,
salud-enfermedad, o ganancia-pérdida.
La tarea ha de ser tan activa por parte del terapeuta como por parte del paciente.
Es conveniente advertir al paciente que para trabajar sobre estos temas se requiere
un compromiso mayor por su parte.
Uno de los temas centrales que conforman la tríada cognitiva es la visión negativa
de sí mismo. El tema central y persistente es el uso del mandato “Debería”. Por
ejemplo, “debería ser perfecto”, “debería ser más cuidadosa y ser agradable para
todo el mundo”, “debería ser mejor esposa y más tolerante con mis hijos”, “debería
ser más atractiva para atraer a un hombre”. Estas conclusiones suelen ser temas
repetitivos, independientemente de la naturaleza del estímulo. Consideremos las
siguientes notas tomadas de distintas sesiones de una paciente:
También pueden tener supuestos del estilo de “o una cosa u otra”, por ejemplo la
persona de mediana edad que se deprime ante un fracaso económico, y su supuesto
es “O soy 100% exitoso o soy un fracaso total”. O la paciente que necesita la
presencia de alguien a su lado para sobrevivir parte de la premisa “O me quieren
todos, o nadie me quiere”.
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determinados de caracterizar los eventos y que aparecen en forma regular en el
momento de resolver problemas (Neisser, 1967).
Una vez que se descubren los esquemas específicos, el terapeuta puede explorar
cómo el paciente mantiene, evita o compensa la activación del esquema. Por
ejemplo, un paciente que considera que tiene “muchos defectos”, puede
autocriticarse al entrar en una relación íntima con alguien crítico, y así continuar
sintiéndose más defectuoso. Se puede ver cómo los esquemas tienden a perpetuarse
y además cómo las diversas experiencias los confirman.
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Los cambios o giros emocionales durante la sesión generalmente están marcando
la activación de algún esquema primario. El rol del terapeuta en esta fase es ayudar
al paciente a tolerar el incremento emocional y ganar acceso a pensamientos y
emociones evitados previamente y facilitar la modificación de los esquemas
subyacentes durante la etapa de cambio.
El paciente no suele ser consciente de que las reglas internas por las que se rige
son arbitrarias. La labor terapéutica estará encaminada a modificar esas reglas,
señalando y discutiendo las razones por las que son arbitrarias. Aún así, el paciente
puede admitir que las reglas son arbitrarias pero puede seguir comportándose como
si fuesen absolutamente ciertas. La reestructuración cognitiva se dirigirá a evaluar e
ilustrar diferentes maneras en las que estas reglas personales no son leyes
universales. Un ejemplo clarificador es el de creer que la felicidad es una constante
que proveen la belleza, la perfección, la riqueza o la fama. Tales formulaciones
contienen un número de ideas incorrectas acerca de la felicidad que pueden
discutirse, descentrando el error del “todo o nada”.
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Otra propuesta puede ser examinar la utilidad de los supuestos del paciente a
corto y largo plazo. Como por ejemplo, quienes sacían su ansiedad de comer en
exceso y darse permiso para ello a corto plazo, sin pensar las consecuencias de
perseverar en esa conducta a largo plazo. O realizar reproches a los seres
significativos satisfaciendo la necesidad del momento, sin pensar en las
consecuencias futuras.
Fase de cambio
No es aconsejable:
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Cuando se acerca el final del tratamiento muchos pacientes se preocupan
pensando si serán capaces de arreglárselas solos. Estas preocupaciones se tratan
de la misma manera que otras cogniciones perturbadoras. Es importante estimular al
paciente para que las exprese y pueda evaluar la evidencia de su validez.
Las depresiones tienden a repetirse, y podrán realizarse nuevas consultas sin que
esto represente un fracaso en el tratamiento. De hecho, una vez que se aprendieron
nuevas destrezas y habilidades, es muy probable que las consultas se realicen antes
de que la depresión llegue a un grado severo. La terapia cognitiva tiene el atributo de
ser altamente preventiva.
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El paciente puede realizar un buen “insight” acerca de sus problemas, pero
también, desde la perspectiva cognitiva comportamental, debe poner en acto sus
cambios, realizar nuevas experiencias correctivas, como las que proponen las
psicoterapias basadas en el aprendizaje social (Bandura, 1982). Lo crucial y esencial
es insight y acción, ambos se necesitan. Los cambios deben manifestarse en
actitudes y acciones que sean fundamentalmente valorados por el paciente (Arkowitz,
1992). El paciente toma un riesgo al entrar en un tratamiento: Incrementar su grado
de conciencia, elegir otro camino, realizar una continua prueba de realidad. Es
importante que se sienta promotor de sus propios cambios, de allí nuestra propuesta
de integrar distintas estrategias que sean útiles y positivas para lograr los objetivos.
Bibliografía
Beck, A., Rush, A., Shaw, B. y Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression.
Guilford Press, New York.
Beck, J. (1995). Cognitive Therapy. Basics and Beyond. Guilford Press, New York.
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en Argentina. Su aplicación en casos de Depresión y Ansiedad.
Kovacs, M. y Beck, A. (1979). Cognitive-Affective Processes in Depression.
Emotions in Personality and Pschopathology. En Carrollo Izard, Plenum
Publishing Corporation, New York.
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ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIÓN
EVALUACIÓN
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La Estructura de las Sesiones de Tratamiento
La entrevista inicial
Evaluación de las dificultades actuales:
Síntomas;
Problemas existenciales;
Pensamientos negativos asociados;
Aparición, desarrollo y contexto de la depresión;
Desesperanza, ideas suicidas;
Detalles prácticos;
Círculo vicioso de pensamientos negativos y depresión;
Posibilidad de cambio.
Aspectos Específicos:
Selección del primer objetivo del tratamiento;
Acuerdo de tareas para el hogar (entre-sesiones).
Aspectos Generales:
Explicarle al paciente el estilo de la psicoterapia cognitiva-
comportamental;
Obtener un acuerdo de trabajo para llevar a cabo en la
práctica.
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Evaluación de las dificultades actuales del paciente
• Síntomas de depresión;
• Problemas existenciales: Son aquéllos referidos a cuestiones
ajenas a la depresión en sí misma, pero que pueden estar
relacionados, como por ejemplo problemas prácticos (mal
ambiente hogareño, desempleo); problemas interpersonales
(dificultades para formar relaciones íntimas y confiables);
problemas intrapersonales (falta de autoconfianza y de
autoestima, que preceden a la aparición de síntomas
depresivos).
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Número, frecuencia y duración de las sesiones;
Programación de tareas entre sesiones;
Acuerdos para contactar familiares en caso de necesidad, etc.
Círculo vicioso de pensamientos negativos, repetitivos e
involuntarios que denominaremos pensamientos
“automáticos” y humor triste.
Items semanales
Revisión de las experiencias desde la última sesión;
Feedback sobre la sesión previa (¿qué pudo pensar o
incorporar o experimentar?);
Revisión de las tareas entre sesiones (si fueron indicadas);
Evolución;
Dificultades;
¿Qué se aprendió?
Estrategias específicas;
Problemas específicos;
Problemas a largo plazo.
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Indicación de tareas para la casa
Feedback
Grado de comprensión;
Reacciones del paciente.
Estrategias Cognitivas
1era. Fase
Estrategias Comportamentales
Monitoreo de actividades
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El diagrama es el siguiente:
Estructuración de actividades
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Estrategias Cognitivo Comportamentales
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Verificación de los pensamientos automáticos
Experiencias comportamentales
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I. Ayudar al paciente a evaluar cómo sus esquemas
distorsionan sus percepciones y sentimientos,
manteniendo el esquema con rigidez y;
II. Comenzar el proceso de distanciamiento de los esquemas, en
lugar de identificarse con ellos.
Fase de cambio
No es aconsejable:
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