ANEXA 22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana

fizică

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________ __________________________ __________
| | | | | |
| | | | | Timbru |
|__________________________| |__________________________| | fiscal de|
(nr. şi data înregistrării (nr. şi data înregistrării | |
la unitatea care primeşte la unitatea competentă a | (matcă) |
cererea) elibera certificatul) | |
|__________|
S-a eliberat certificatul de cazier judiciar
Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________

prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ şi ______________________________
născut(ă) în anul ______ luna ___________ ziua ____ în ________________________
judeţul (sectorul) _________________ cu domiciliul în _________________ judeţul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru ______________________________________________________________________

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi

date de identificare în afara de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Rezultatul verificării
Semnătura, ________________
Data ______________________