CONGRESUL NAŢIONAL DE DERMATOLOGIE

17-20 noiembrie 2010

BUCUREŞTI, CRYSTAL PALACE BALLROOM

FORMULAR DE ÎNREGISTRARE*

NUME ..............................................................................PRENUME .....................................................

TITLU ŞTIINŢIFIC:  PROFESOR  CONFERENŢIAR  ŞEF LUCRĂRI  ASISTENT UNIV.

TITLU PROFESIONAL:  PRIMAR  SPECIALIST  REZIDENT  STUDENT

UNITATEA MEDICALĂ ...........................................................................................................................

ADRESA DE CORESPONDENŢĂ: ORAŞ.......................... JUDEŢ/SECTOR...................................

STRADA...........................................NR............BL................SC............AP................CP..........................

TELEFON/FAX.................................MOBIL....................................E-MAIL...........................................

TIP ÎNREGISTRARE ÎNREGISTRARE ÎNREGISTRARE

2010 până la 8 noiembrie pe loc
Studenţi, Medici  50 ron  500 ron
rezidenţi/pensionari –
membri SRD
Medici primari/specialişti  150 ron  500 ron
– membri SRD
Nemembri SRD  250 ron  500 ron

 Doresc să particip la Cocktailul de deschidere 17.11.2010  Însoţitor

 Doresc să particip la Dineul de Gală (19.11.2010) ...........250 ron

Plata se va face către: SOCIETATEA ROMÂNĂ DE DERMATOLOGIE la Banca Romana de

Dezvoltare - Sucursala Triumf;
CONT IBAN RO 97 BRDE 445 SV 00040354160 Cod Fiscal 109 42560.

*FORMULARUL DE ÎNREGISTRARE COMPLETAT ŞI SEMNAT ÎMPREUNĂ CU DOVADA

ACHITĂRII TAXEI DE PARTICIPARE vor fi trimise pe
FAX 0318052587 sau
E-MAIL, scanat la srd@rdsmail.ro sau
POŞTĂ – SOCIETATEA ROMÂNĂ DE DERMATOLOGIE – Spitalul Clinic Colentina - Sos. Stefan
cel Mare nr. 19-21, sector 2, Pavilion Dermatologie, etaj 2 – BUCUREŞTI, Cod Poştal 020125

SEMNĂTURA ______________________ PARAFA ______________________ DATA: _ _/_ _/2010