Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cu titlu de manuscris
CZU: 616.718.19-001-089
KUSTUROV VLADIMIR
Autoreferat
al tezei de doctor habilitat în medicină
Chişinău, 2009
Teza a fost elaborată la catedra Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi”, Laboratorul
„Chirurgie hepato-pancreato-biliară” şi catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie
de Campanie a USMF „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova.
Consultanţi ştiinţifici: Gornea Filip
doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om Emerit
Ghidirim Gheorghe
doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om Emerit,
Academician al AŞM
Referenţi oficiali: Moroz Petru
doctor habilitat în medicină, profesor universitar
Ciobanu Pavel
doctor habilitat în medicină, profesor universitar
Polivoda Alexandr
doctor habilitat în medicină, profesor universitar
Institutul de Cercetări Ştiinţifice de Reabilitare şi
Balneologie (Odesa, Ucraina)
Membrii Consiliului ştiinţific specializat:
Marin Ion, preşedinte, dr. hab. în med., profesor universitar,
Pulbere Oleg, secretar ştiinţific, dr. în med., conferenţiar universitar
Topor Boris, membru, dr. hab. în medicină, profesor universitar
Remizov Victor, membru, dr. hab. în medicină, profesor universitar
Suhin Iurii, membru, dr. hab. în medicină, profesor universitar (Odesa, Ucraina)
Susţinerea tezei va avea loc la 8 aprilie 2009, orele 14.00, în şedinţa Consiliului
ştiinţific specializat DH 50.14.00.22 - 07 din cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi
Farmacie „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova (bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt
165, Chişinău, MD 2004).
Teza de doctor habilitat şi autoreferatul pot fi consultate în biblioteca Universităţii
de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” şi pe site-ul www.cnaa.acad.md
Autoreferatul a fost expediat la “2“ martie 2009.
Secretar ştiinţific
al Consiliului ştiinţific specializat
dr. în med., conferenţiar universitar Pulbere Oleg
Consultanţi ştiinţifici:
dr. hab. în med., profesor universitar Gornea Filip
2
CARACTERISTICA GENERALĂ A LUCRĂRII
Actualitatea temei. Fracturile oaselor bazinului în leziuni multiple şi asociate,
precum şi consecinţele lor reprezintă o problemă importantă a medicinei de urgenţă
[Tile M., 1999, 2003; Бесаев Г.М., 1999; Burnei Gh. şi coaut., 2005; Черкес-Заде Д.,
2006; Alexa O. şi coaut., 2007]. Datele literaturii de specialitate publicate în ţară şi în
străinătate, consacrate problemelor politraumatismelor, confirmă cu certitudine sporirea
frecvenţei traumatismelor grave ale oaselor bazinului şi locul lor între fracturile de altă
localizare. Pacienţii cu leziuni ale oaselor bazinului constituie de la 5% până la 10,5%
din numărul total de pacienţi cu fracturi [Raafat A., Wright M., 2000; Purghel Fl., 2001;
Шаповалов В.М. şi coaut., 2002; Анкин Л.Н., 2004]. În structura politraumatismelor,
leziunile asociate ale oaselor bazinului ating de la 10 până la 40% din numărul total de
leziuni ale aparatului locomotor.
La 79% dintre bolnavii cu traume ale inelului pelvin acestea au drept consecinţă
tulburări ale continuităţii, în plus, 63,1% dintre cazuri poartă caracter multifocal
[Черкес-Заде Д., Лазарев А., 1999; Prundeanu A. şi coaut., 2005; Соколов В.А.
2006]. De asemenea, se remarcă creşterea numărului cazurilor de leziuni multiple
(17,7%) şi asociate (23,53%) în fracturile oaselor bazinului [Dunstan E., Bircher M.,
2000; Tile M., 2003; Климовицкий В.Г. şi coaut., 2003].
Majoritatea persoanelor accidentate (>52,5%) sunt internaţi în clinică având stare
de şoc de diferit grad de gravitate [O`Flanagan S. et al., 1998; Allen C.F. et al., 2000;
Одынский Б., 2001]. Frecvenţa rezultatelor nesatisfăcătoare în tratamentul leziunilor
bazinului, chiar în secţiile specializate de traumatologie, constituie 20-38,5% şi nu
manifestă tendinţă de scădere [Одынский Б., Семинач Б., 2003; Gogulescu N. şi
coaut., 2004; Pohlemann T. et al., 2004]. În leziunile polifocale grave ale oaselor
bazinului procentajul rezultatelor nesatisfăcătoare ajunge până la 50-70%, iar după
datele lui В.Н. Ганин (2000), А.В. Дыдыкин (2000), M.Tile (2003), М.Г. Магомедов
(2006), V. Pascari (2008), în acest grup se înregistrează 41-50% de cazuri letale. Cauza
principală a decesului la etapa precoce a bolii traumatice o reprezintă hemoragia
necontrolată din vasele oaselor bazinului, leziunile asociate ale organelor interne
nediagnosticate şi neînlăturate la timp, care induc complicaţii septico-purulente în
perioadele următoare ale bolii traumatice [Ghong R.H. et. al., 1997; Ганин В.Н., 2000;
Platz A. et al., 2001; Соколов В.А., Щеткин В.А., 2002; Стельмах К.К., 2005].
Metodele tradiţionale de tratament conservator şi chirurgical al pacienţilor cu fracturi
ale oaselor bazinului nu întotdeauna permit obţinerea unor rezultate eficiente şi, mai
ales, funcţionale. Indicii înalţi ai invalidităţii (până la 67%) în primii doi ani după
traumă şi termenele îndelungate de tratament al bolnavilor denotă gravitatea traumelor
şi dificultăţile tratamentului lor [Failinger M.S., McGanity. 1999; Hefzy M.S. et al.,
2003; Pohlemann T. et al., 2004; Giannoudis P.V. et al., 2005].
Anumite aspecte privind tratamentul specializat, în special, alegerea procedeului şi
a metodei de stabilizare a inelului pelvin în diferite traume, tehnica reducerii,
problemele tratamentului de reabilitare şi multe altele rămân insuficient studiate şi în
multe privinţe discutabile. O problemă aparte în tratamentul fracturilor de bazin la
pacienţii cu traumatism multiplu şi asociat o constituie alegerea metodei de stabilizare, a
termenelor de efectuare şi a volumului intervenţiilor chirurgicale [Bazeluc I., 1999;
Platz A. et al., 2001; Heetveld M. et al., 2004; Черкес-Заде Д., 2006]. Pacienţii cu
leziuni instabile multifocale ale oaselor bazinului cu traume multiple se internează, de
3
regulă, în stare gravă, de aceea stabilizarea inelului pelvin, chiar şi în cazul asistenţei
anesteziologice adecvate, ar trebui să aibă efecte traumatice reduse, volum mic şi
termen de efectuare minimal. O asemenea abordare ar permite determinarea locului şi
importanţei osteosintezei externe precoce în tratamentul complex al acestei categorii de
leziuni grave ale aparatului locomotor, reducerea termenelor de reabilitare şi
îmbunătăţirea rezultatelor tratamentului. Un aspect primordial al acestei probleme
rezidă în optimizarea algoritmului de diagnostic şi tratament al fracturilor de bazin în
leziuni multiple şi asociate [Пастернак В.Н., 1999; Coppola P. et al., 2000; Lee J. et al.,
2000; Ghidirim Gh. şi coaut., 2000; Tile M. et al., 2003; Cristea St. şi coaut., 2005;
Beţişor V. şi coaut., 2005; Kurimoro Y. et al., 2006; Грищук А.Н. şi coaut., 2006;
Грязнухин Э.Г. şi coaut., 2006].
Ţinând cont de actualitatea acestei probleme şi de multitudinea de aspecte
nesoluţionate şi discutabile, am ales tematica în cauză pentru cercetarea aprofundată
ştiinţifică.
Scopul: Elaborarea şi argumentarea unui sistem eficient de tratament al pacienţilor
cu fracturi ale oaselor bazinului în leziuni multiple şi asociate în baza utilizării
metodelor miniinvazive şi a dispozitivelor care să asigure mobilitatea precoce şi o
evoluţie favorabilă a tratamentului.
5
Cercetările clinice şi de laborator întreprinse demonstrează rolul pozitiv al
osteosintezei precoce a inelului pelvin. Pentru prima dată în practica medicală a fost
efectuată şi descrisă reducerea fragmentelor semiinelului anterior şi a fundului cavităţii
cotiloide prin utilizarea controlului laparoscopic.
În baza unui amplu material clinic a fost argumentată eficacitatea metodelor
elaborate de noi privind osteosinteza semiinelului pelvin posterior. A fost demonstrat că
la deplasări neînsemnate ale oaselor bazinului de tip torsionat cea mai eficientă este
combinaţia cu broşe şi tije.
Au fost generalizate rezultatele tratamentului bolnavilor cu fracturi polifocale şi
rotaţional instabile ale oaselor bazinului cu traumă asociată şi fracturi multiple ale
aparatului locomotor, fapt ce a condus la următoarele concluzii verificate: în fracturile
inelului pelvin de tipul B dispozitivul de fixare externă asigură atât corecţia momentană,
cât şi corecţia dozată a oaselor bazinului şi previne apariţia complicaţiilor.
Valoarea practică:
Au fost stabilite principalele indicaţii privind utilizarea osteosintezei externe a
inelului pelvin în diverse situaţii clinice. Au fost descrise detaliat metodele osteosintezei
bazinului în toate tipurile de fracturi, tehnica corecţiei, particularităţile asistenţei
bolnavilor în perioada postoperatorie precoce. Prezenta investigaţie ne-a permis
elaborarea şi obţinerea a patru brevete de invenţie, elaborarea recomandărilor metodice
pentru studenţi şi medicii în probleme de osteosinteză a bazinului. Oportunitatea şi
exactitatea diagnosticului leziunii inelului pelvin, precum şi al leziunilor asociate de
localizare extrapelvină a sporit eficacitatea tratamentului şi profilaxiei şocului şi
hemoragiilor intrapelvine. Corecţia chirurgicală precoce a focarelor traumatice ale
inelului pelvin cu stabilizarea concomitentă a dispozitivelor de fixare externă a permis
activizarea bolnavilor în perioada postoperatorie, asigurarea începerii precoce a
eforturilor fizice şi reducerea termenelor de tratament staţionar, reducerea numărului de
invalizi în urma fracturilor de bazin şi acetabulum.
Rezultatele investigaţiei întreprinse pot fi aplicate în practica secţiilor
traumatologice sau a spitalelor specializate, care oferă asistenţă de urgenţă pacienţilor
cu leziuni asociate şi multiple.
6
Aprobarea lucrării. Tezele fundamentale ale lucrării au fost prezentate, expuse şi
discutate în cadrul:
• conferinţelor ştiinţifice USMF „Nicolae Testemiţanu” (Chişinău, 1993, 1996,
2003, 2004);
• şedinţelor Asociaţiei ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova
(Chişinău, 1993, 2004, 2008);
• şedinţelor Asociaţiei chirurgilor din Republica Moldova (Chişinău, 1993);
• Conferinţei ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova organizate în
comun cu Asociaţia ortopezilor şi traumatologilor din România (Chişinău, 1993);
• a V-a Adunări generale a Asociaţiei internaţionale a medicilor “Bulgaria” (Varna,
1995);
• Conferinţei Moldo-Americane „Parteneriat în Sănătatea publică” (Chişinău, 1996);
• Congresului al XX-lea SICOT (Amsterdam, 1996);
• Congresului al II-lea al chirurgilor din Cehia (Marianske Lazne, 1998);
• al XX-lea Congres Naţional al chirurgilor din România (Constanţa, 2000);
• al V-lea Congres al ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova
(Chişinău, 2001);
• al XXVII-lea Congres al Ligii Medicilor din Ţările Balcanice (Chişinău, 2002);
• a XII-a Conferinţe a Asociaţiei ortopezilor şi traumatologilor din Moldova (Galaţi,
2005);
• al XI-lea Congres Naţional al ortopezilor şi traumatologilor din România
(Bucureşti, 2005);
• al IX-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „Nicolae Anestiadi” şi Congresului I al
endoscopiştilor din Republica Moldova (Chişinău, 2003);
• al VI-lea Congres al ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova
(Chişinău, 2006);
• al III-lea Congres Internaţional „Современные технологии в травматологии и
ортопедии” („Tehnologii contemporane în traumatologie şi ortopedie”) (Moscova,
2006);
• al X-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor din Moldova „Nicolae Anestiadi”
(Chişinău, 2007);
• al XXХ-lea Congres al Ligii Medicilor din Ţările Balcanice (Chişinău, 2008).
CERCETĂRILE PROPRII
Materiale şi metode. În prezenta cercetare sunt expuse rezultatele analizei
tratamentului a 233 de pacienţi cu fracturi ale oaselor bazinului, asociate cu leziuni ale
cutiei toracice, ale organelor cavităţii abdominale şi cu fracturi ale oaselor
extremităţilor. Tratamentul bolnavilor s-a efectuat în secţiiile Centrului Naţional
Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă (CNŞPMU) şi în secţiile Spitalului Clinic de
Traumatologie şi Ortopedie al Ministerului Sănătăţii al RM.
Tratamentul chirurgical a fost efectuat la 226 de pacienţi (96,99%) cu traumatism
acut al bazinului şi 7 (3%) cu consecinţe ale leziunilor inelului pelvin. 212 (90,89%)
pacienţi au fost operaţi de către autor personal, în investigaţia şi în tratamentul celorlalţi
bolnavi autorul a luat parte activă. Toţi cei 233 pacienţi s-au aflat sub supravegherea
personală a autorului pe perioada tratamentului şi în anii următori până la finisarea
perioadei de reabilitare maximă posibilă. Din grupul pacienţilor, 155 (66,53%) erau de
sex masculin, iar 78 (33,47%) – de sex feminin. Vârsta pacienţilor varia între 13 şi 84
de ani. Vârsta medie a pacienţilor a fost de 37,59±1,001 ani. Leziunile inelului pelvin la
bărbaţii de 21-50 ani s-au întâlnit de două ori mai frecvent decât la femeile de aceeaşi
vârstă şi au constituit, respectiv, 66,5% la bărbaţi şi 33,5% la femei. La fetele de până la
20 de ani traumatismul pelvin s-a întâlnit mai des (n=20) decât la băieţi (n=12) şi cauza
principală o constituiau catatraumatismele. De asemenea, la femeile în vârstă, de peste
71 de ani (n=4), în majoritatea absolută a observaţiilor se constată un indice mai înalt
decât la bărbaţii de aceeaşi vârstă (n=1). Majoritatea absolută a pacienţilor – 195 (84%)
– erau activi şi apţi de muncă.
Printre cauzele principale care provoacă leziuni ale bazinului cel mai înalt
8
procentaj revine accidentelor rutiere (64,37%). Căderea de la înălţime, o altă cauză a
traumatismului inelului pelvin, s-a constatat în 25,32% cazuri. În principal, acestea sunt
căderile de la etajele 5-3 (23,47%), s-au atestat cazuri singulare de cădere a pacienţilor
de la etajele 8 şi 6, precum şi căderea de la înălţimea corpului. Dintre mecanismele
traumatismului pelvin trebuie de asemenea menţionată acţionarea unei forţe energetice
maxime cu compresia ulterioară a pacientului – 24 (10,31%) bolnavi; în asemenea
cazuri se pot observa leziuni deosebit de grave ale organelor cutiei toracice şi ale
organelor parenchimatoase ale abdomenului.
Frecvenţa şi tipul leziunilor bazinului în diverse tipuri de traumatisme sunt
reprezentate în Tabelul 1.
Tabelul 1
Frecvenţa leziunilor bazinului şi tipul fracturii în diverse tipuri de traumatisme
Tipul Numărul de Tipul fracturii
traumatismului observaţii А В С
abs. % abs. % abs. % abs. %
Accident rutier 150 64,37 74 31,76 32 13,73 44 18,88
Catatraumă 59 25,32 14 6,00 16 6,87 29 12,45
Compresie 24 10,31 8 3,43 11 4,72 5 2,14
Total 233 100 96 41,20 59 25,32 78 33,48
Tabelul 2
Repartizarea pacienţilor după tipul leziunii bazinului
Numărul
Tipul Grupul/subgrupul observaţiilor
abs. %
A1 A2 A3
А - 93 3
A1.1 A1.2 A1.3 A2.1 A2.2 A2.3 A3.1 A3.2 A3.3 96 41,2
- - - 8 14 71 - 3 -
B1 B2 B3
B 32 24
B1.1 B1.2 B1.3 B2.1 B2.2 3 59 25,3
8 18 6 14 10
C1 C2 C3
C 67
C1.1 C1.2 C1.3 6 5 78 33,5
17 28 22
Total 233 100
10
Şocul cu diferit grad de gravitate în traumatism asociat şi multiplu s-a stabilit la
169 (72,5%) de pacienţi internaţi în secţiile de reanimare pentru a li se face procedurile
antişoc concomitent cu stabilirea diagnosticului leziunilor. După finisarea investigaţiei
complexe s-a efectuat evaluarea în puncte a gravităţii traumatismelor, fapt ce permitea
determinarea tipului şi gradul de operativitate a intervenţiilor chirurgicale ulterioare.
Evaluarea gravităţii leziunilor pacienţilor s-a efectuat pe scala gravităţii
traumatismelor – ISS (Injury Severity Score), propusă de S.P.Baker şi coaut. în anul
1974. Conform acestei scale, organismul uman este divizat în cinci regiuni: capul
(inclusiv faţa şi gâtul); cutia toracică; abdomenul; bazinul şi extremităţile; pielea şi
ţesuturile moi. Gradul de gravitate al fiecărei regiuni este apreciat în baza sistemului de
5 puncte de la 1 la 5. După evaluarea celor cinci regiuni, trei cele mai înalte dintre ele se
ridică la pătrat. Suma acestora pătrate şi constituie indicele conform ISS. Repartizarea
pacienţilor cu traumatism multiplu şi asociat şi cu fractură a oaselor bazinului este
prezentată în Tabelul 3.
Tabelul 3
Repartizarea pacienţilor pe grupuri de gravitate a leziunii
a b
18
Traumatismele asociate ale sistemului urinar. Lezarea organelor sistemului
urinar în traumatismul asociat de bazin a fost stabilită la 39 (17,26%) pacienţi, 32 au
fost în stare de şoc de gradul II-III, iar 7 persoane accidentate nu au avut stare de şoc
(Tаbelul 4). În 89% cazuri lezarea organelor sistemului urinar era însoţită şi de trauma
altor organe interne; iar la 18 pacienţi au fost identificate leziuni ale aparatului
locomotor.
Leziunile organelor sistemului urinar la pacienţii cu traumatism multiplu şi asociat
sunt parte componentă a bolii traumatice şi influenţează iminent evoluţia perioadei
precoce a bolii traumatice şi rezultatul final al tratamentului.
Tabelul 4
Caracterul leziunilor organelor urinare la pacienţii cu traumatism asociat pelvin
22
ajutorul tijei cu filet şi a piuliţelor,
lichidăm diastazele între fragmentele
osoase ale inelului anterior, care sunt
caracteristice în fracturile oaselor
bazinului de tip В1.
Pentru lichidarea deplasării
fragmentelor osoase ale semiinelului
anterior în fracturile bazinului de tip В2, e
necesar a efectua îndepărtarea vârfurilor
anterioare ale suporturilor bazinului.
Identic funcţionează şi rama în formă de
„u” la reducerea fragmentelor în
articulaţia sacroiliacă.
Varianta II a dispozitivului (fig. 4)
pentru repoziţia şi fixarea oaselor
bazinului conţine aceleaşi două suporturi Fig.4. Dispozitivul pentru osteosinteza
ale bazinului, cu diametrul de 125-150 bazinului. Elementele de sprijin ale
mm, în formă de plăci cu o rază de 90- dispozitivului sunt executate din textolit.
110º din material radionegativ. În
suporturile bazinului se află canale pentru ancorarea elementelor de fixare. Capetele
elementelor fixatoare au un filament în formă de tirbuşon sau în formă triangulară, care
creează condiţii pentru plasare lentă în creasta iliacă fără formarea prealabilă a
canalului.
Varianta III a dispozitivului (fig. 5) pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului se
foloseşte special la pacienţii cu fracturi ale oaselor bazinului de tipul C, cu complicaţii
din cauza deplasării verticale a fragmentelor osoase. Sunt folosite suporturile bazinului
23
în formă de arcuri cu un unghi de 110°. La vârfurile posterioare ale suporturilor
dispozitivului se instalează console în formă de “z”, la care se fixează capătul broşelor
plasate prin complexul posterior al inelului pelvin. Cu ajutorul acestor broşe se
efectuează repoziţia laterală a fragmentelor şi se asigură compresia anterolaterală la
unirea fragmentelor osoase.
Varianta IV a dispozitivului (fig. 6) conţine un suport femural pentru decompresia
articulaţiei coxofemurale şi repoziţia fragmentelor cavităţii cotiloide. Corpul suportului
femural este unit cu suportul bazinului prin bare de unire şi şarniere. Repoziţia şi
compresia între fragmentele inelului posterior este efectuată cu ajutorul ramei în formă
de „u”.
Metodele osteosintezei fracturilor oaselor bazinului. Osteosinteza închisă cu
dispozitiv de fixare externă în fracturile oaselor bazinului a fost efectuată în condiţiile
sălii de operaţie a secţiei specializate de traumă asociată cu participarea medicului
traumatolog, specializat în osteosinteza externă.
Pentru efectuarea osteosintezei oaselor bazinului a fost folosit dispozitivul standard
pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului (Dispozitiv pentru repoziţia şi fixarea
oaselor bazinului. Brevet de invenţie 2298 G2 RM), console în formă de „z”, nodul
vertical de repoziţie, broşe lungi Ilizarov, broşe scurte netede cu suprafaţă de suport,
module de unire şi un complex de chei. Operaţia se împarte convenţional în două etape:
Etapa I – montarea dispozitivului de fixare externă a bazinului;
Etapa II – repoziţia jumătăţii deplasate de bazin.
Pacientul este aşezat pe masa ortopedică pe un suport special pentru bazin, situat
sub osul sacru. Membrul inferior, pe partea sănătoasă a bazinului, se fixează către
fixatorul de plantă în poziţia de o rotaţie internă moderată (până la 15º) a piciorului.
Celălalt membru, după fixare de susţinătorul plantei piciorului, este plasat lateral până la
115-120º faţă de linia bispinală cu rotaţie externă de 10-15º. Prin extensie axială este
înlăturată deplasarea brutală a fragmentelor în cavitatea bazinului. În acelaşi timp sunt
lichidate şi alte tipuri de deplasări ale fragmentelor osoase. Planşeurile pentru membrele
inferioare şi regiunea lombară ale mesei chirurgicale sunt coborâte pentru ca sub
regiunea bazinului şi a femurului să fie un spaţiu liber, care permite o uşoară manipulare
în cazul osteosintezei. Câmpul operator se prelucrează cu substanţă antiseptică (iodonat,
clorhexidină etc.) şi se separă cu
cerceafuri sterile.
Operaţia începe cu introducerea
elementelor fixatoare în osul neafectat al
bazinului. Distanţa de la spina iliacă
anterosuperioară până la marginea
posterioară a crestei iliace este
convenţional divizată în trei sectoare. Se
introduc trei elemente fixatoare sub
unghi unul faţă de altul, formând o
încrucişare în osul iliac şi creând o
rezervă de ţesuturi moi către linia medie.
Prin primul punct elementul fixator
este introdus pe marginea anterioară a
crestei iliace, la distanţa de 1,5 cm de la Fig.7. Schema locurilor standard de
introducere a elementelor fixatoare în
24
zonele anatomice optimale.
marginea spinei iliace anterosuperioare (fig.7, A).
Punctul al doilea al plasării elementului fixator este determinat lângă tuberozitatea
iliacă (fig.7, B), care se palpează pe marginea externă a crestei, la aproximativ 5 cm
posterior de spina iliacă anterosuperioară.
Punctul al treilea de introducere a elementului fixator în creasta iliacă (fig.7, C) se
determină la 4 cm în spatele celui de-al doilea, la intersecţia liniei axilare posterioare cu
osul pelvin. Acest punct la fel se determină la marginea posterioară a crestei iliace.
Unghiul introducerii elementului fixator în os e necesar să fie de aproximativ 90º
către suprafaţa pentru plasare. Astfel se formează o intersecţie la nivelul fosei iliace. La
introducerea elementului fixator prin arcul anterior unghiul de plasare poate fi efectuat
prin metoda deschisă, pentru a nu permite o distensie a ţesuturilor moi şi tăierea lor
ulterioară. Dacă există un astfel de pericol, atunci după finisarea repoziţiei, e necesară
înlăturarea elementului fixator din oasele bazinului, restabilirea poziţiei normale a
ţesuturilor moi şi introducerea repetată a elementului fixator.
Elementele fixatoare se pot introduce cu burghiul manual sau electric, la turaţii
mici. Elementul fixator necesită trecerea stratului cortical o singură dată, la intrarea în
creasta iliacă. Ulterior fără o rezistenţă deosebită, în rotaţii libere ale trepanului, broşa
este împinsă între straturile corticale la 5-7 cm. Profunzimea plasării elementului fixator
este limită de filament, rulare sau de suport. În cazul când acestea lipsesc, pentru
limitarea profunzimii plasării se foloseşte un dop de cauciuc îmbrăcat pe elementul
fixator. După perforarea pielii şi introducerea părţii ascuţite a elementului fixator pe os,
de la piele se măsoară 5-7 cm şi se stabileşte un disc de cauciuc. Introducerea
elementului fixator se face până la producerea contactului discului cu pielea. Discul este
un fixator pentru pansament aseptic necesar.
În fracturile de tipul A, după repoziţia închisă ale fragmentelor osoase se plasează
câte trei elemente fixatoare prin crestele iliace. Se montează dispozitivul de fixare
externă, creându-se o compresie în locul de contact al fragmentelor osoase. În grupul
nostru de cercetare au fost 96 pacienţi cu fracturi ale bazinului de tipul A cu leziuni
multiple şi asociate. Fractură izolată a crestei iliace de tip А2.1 aveau 8 (3,43%) pacienţi.
Fracturi ale oaselor semiinelului anterior de tip А2.2 au fost depistate la 14 (6%) bolnavi:
fractura oaselor pubiene şi ischiatice la 8 (3,43%), fractura oaselor în asociere cu
ruptura simfizei la 6 persoane traumatizate. Cea mai numeroasă grupă cu fracturi ale
bazinului de tipul A au constituit-o pacienţii cu fracturi А2.3. În acest grup de lezuni au
fost incluşi 71 accidentaţi cu leziuni uni- sau bilaterale ale oaselor pubiene şi ischiatice.
Aproape 48% din cei cercetaţi au avut traume asociate grave.
Tratamentul chirurgical al fracturilor oaselor bazinului de tip A au fost efectuate la
96 (41,2%) accidentaţi cu traumatism multiplu şi asociat. Procentul înalt al stabilizării
externe a inelului pelvin în cazul lezării arcului anterior nu este întâmplător. Inelul
pelvin în fracturile А2.3 rămâne stabil la efort vertical sau rotaţional, pierde legătura cu
componentul ischio-pubian, ca rezultat rămâne mobil şi limitează mobilitatea
accidentatului, de aceea stabilizarea bazinului cu dispozitiv extern la pacienţii cu leziuni
multiple permite o eficienţă sporită a tratamentului. La 71 accidentaţi cu fracturi de
bazin А2.3 la internare, în baza radiogramelor, în 64 cazuri s-a stabilit deplasarea
fragmentelor osoase. Înlăturarea primară a deplasărilor la 34 traumatizaţi a fost
efectuată pe masa ortopedică, după finisarea corecţiei longitudinale, se aplica
dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului. Adaptarea definitivă a
25
fragmentelor a fost executată în dispozitivul de fixare externă. La ceilalţi 30 pacienţi
după osteosinteza inelului pelvin timp de 3-5 zile a fost efectuată repoziţia fragmentelor
oaselor pelvine cu dispozitivul de fixare externă.
Fracturile bazinului tip B sunt clasate ca leziuni instabile. La aceşti bolnavi
semiinelul posterior pelvin este lezat parţial, cu instabilitate rotaţională. Radiografic
sunt caracteristice semnele “cărţii deschise” sau a „compresiei laterale”. În funcţie de
gradul deplasării oaselor bazinului se determină gravitatea tabloului clinic. Tehnica
plasării elementelor fixatoare în traumele bazinului de tip „carte deschisă” şi „compresie
laterală” se deosebeşte prin unghiul introducerii intraosoase (fig. 8).
а b
Fig. 8. Unghiul introducerii elementelor fixatoare în leziunile bazinului de tip B:
а – «carte închisă – compresie laterală»; b – «carte deschisă».
Repoziţia fragmentelor oaselor pelvine în fracturile de tip B1 se efectuează în felul
următor: suporturile pelvine sunt fixate cu separarea maximală a vârfurilor anterioare,
elementele fixatoare sunt îndoite în formă de „г” sub un unghi de cca 120º şi sunt prinse
de ele. Prin răsucirea piuliţelor de pe tijele distracţionale sunt apropiate între ele
vârfurile anterioare ale suporturilor pelvine şi în felul acesta se obţine convergenţa şi
coaptarea oaselor pubiene.
Repoziţia definitivă a fragmentelor în fracturile de tip В2 este efectuată în
dispozitiv prin îndepărtarea vârfurilor anterioare ale suporturilor pelvine (fig. 9).
Pacienţii cu fracturi pelvine de tip В3 au
leziuni ale semiinelului posterior bilateral,
semiinelului anterior uni- sau bilateral.
Radiografia anteroposterioară a bazinului
şi chiar incidenţa caudală nu prezintă
întotdeauna informaţie deplină pentru
stabilirea diagnosticului final. Doar în
combinare cu tomografia computerizată
putem obţine informaţia completă despre Fig. 9. Variantele repoziţiei
gradul de leziune a oaselor bazinului. fragmentelor osoase în dispozitiv în
fracturile de tip В2.
26
Complexitatea diagnosticului şi tratamentului leziunilor pelvine de tip В3 este
determinată de varietatea deplasării oaselor bazinului.
Pacienţii cu fractura oaselor bazinului de tip B au constituit 59 (25,3%) din
numărul total de observaţii cu leziuni ale inelului pelvin. Rupturile simfizei pubiene –
leziunile inelului pelvin de tip В1 au fost în 13,73%, fără asocierea cu fracturi ale altor
părţi ale bazinului – aproximativ 2%. Rupturile simfizei pubiene de tip В1.1 în 6 cazuri
s-au asociat cu fracturi ale oaselor pubiene şi ischiatice. Leziunile bazinului de tip В1.2 şi
В1.3 erau asociate cu leziunea unilaterală a articulaţiei sacroiliace, cu fracturi ale oaselor
pubiene şi ischiatice, iar în două cazuri – cu
fractura crestei iliace. În grupul
accidentaţilor cu fracturi de tip В1.2 (n=18) şi
В1.3 (n=6), cu o deplasare pronunţată a
oaselor pubiene – 2 cm şi mai mult (fig.10)
s-a determinat un gol mare în locul diastazei
şi durere la palpare.
а La bărbaţi s-a observat ruperea corpilor
cavernoşi ai penisului de la ramurile
inferioare pubiene pe partea leziunilor.
Această leziune a fost însoţită de o
hemoragie masivă şi dureri pronunţate.
Deplasarea oaselor în cazul fracturilor de
bazin de tip В1.3 a fost de la 2,5 până la 4,8
cm (3,8±0,95 cm, p<0,05). S-a determinat,
în aceste cazuri, şi o deplasare a oaselor
arcului anterior şi după înălţimea de la 0,3
b până la 1,3 сm (0,97±0,14 сm, p<0,05),
precum şi în plan orizontal. În acest grup de
pacienţi frecvenţa lezării articulaţiilor
sacroiliace din ambele părţi a fost aceeaşi.
Tabloul clinic în leziunile de tip В2 –
«compresie laterală», cu rotaţia internă a
oaselor bazinului, se deosebea de grupul
precedent prin suferinţe mai mici ale
bolnavilor. În aceste leziuni inelul pelvin
c dispune de o anumită stabilitate prin
păstrarea complexului musculo-ligamentar şi
Fig.10. Fractura bazinului de tip В1.3. micşorarea dimensiunilor bazinului mic.
а – radiograma la internare; Ultimul produce un efect precoce de
b – schema fracturii; tamponare în cazul existenţei hemoragiei
c – radiograma bazinului după intrapelvine. Suprapunerea fragmentelor în
osteosinteză cu dispozitiv de fixare cavitatea bazinului a fost de 2,7-3,2 cm
externă. (3,05±0,21 cm, p<0,05). Linia fracturii
oaselor pubiene în regiunea corpului osos a
fost cominutivă; dacă linia fracturii trecea pe arcul superior şi, mai ales, la trecerea spre
cavitatea cotiloidă, atunci ea avea o direcţie oblică. La patru accidentaţi compresia
laterală a oaselor bazinului era urmată de protruzia cavităţii cotiloide şi subluxaţia
27
capului osului femural.
Traume ale bazinului de tip В3 au fost depistate la trei accidentaţi, 1,3% dintre
fracturile de bazin. Plăgile ţesuturilor moi în două cazuri aveau caracter de zdrobire şi
au fost localizate în regiunea intrapubiană cu descoperirea fragmentelor oasoase. La un
al treilea traumatizat plaga s-a localizat în plica ilioinghinală.
Osteosinteza şi corecţia chirurgicală a fracturilor oaselor bazinului de tip B s-a
efectuat la 59 accidentaţi. Metodele închise de corectare au fost folosite la 55
traumatizaţi, corecţia deschisă la patru – cu efectuarea ulterioară a osteosintezei
combinate. După datele proprii, la 51,5% accidentaţi, lezunile bazinului se asociau cu
traume cranio-cerebrale, iar la fracturile bazinului de tip B această asociere de leziuni a
fost la 52,54%, fapt ce nu contravine statisticii internaţionale (Demetriades D. et al.
2002; Durkin A. et al. 2006; Соколов В.А., Щеткин В.А. 2006). Astfel de combinaţii
menţin un nivel înalt de invaliditate, din cauza sechelelor după traumatismul creierului,
contracturii articulaţiilor, lipsei de consolidare ale fracturilor bazinului şi ale membrelor.
De aceea tratamentul precoce chirurgical al leziunilor inelului pelvin în traumatism
multiplu şi asociat este metoda de elecţie pentru tratamentul cu succes al acestor leziuni.
În fracturile bazinului mai mult decât a unui segment, stabilizarea chirurgicală
reprezintă o acţiune profilactică şi adjuvantă pentru lichidarea cauzei principale, care
susţine dezvoltarea „sindromului de agravare reciprocă”. Stabilizarea bazinului şi a
membrelor permite activizarea accidentatului deja în primele zile după traumă şi o
profilaxie a complicaţiilor hipostatice. În patru cazuri, fracturile multiple ale oaselor
bazinului, ca rezultat al compresiei laterale, au fost însoţite de fracturi cominutive ale
fundului cavităţii cotiloide cu protruzia capului osului femural. Osteosinteza bazinului a
fost efectuată cu folosirea dispozitivului de bază, la care se adăuga suportul femural
pentru decompresia articulaţiei coxofemurale. Leziunile inelului pelvin de tip В3 se
caracterizează prin instabilitate rotaţională, păstrându-se stabilitatea verticală. Cu toate
acestea, multitudinea de leziuni ale inelului pelvin – leziunea bilaterală a articulaţiilor
sacroiliace, fracturile oaselor arcului anterior dintr-o parte sau bilateral – sunt urmate de
deplasarea multiplanică a fragmentelor oaselor bazinului.
În cercetările noastre, fracturile oaselor inelului pelvin de tip C alcătuiesc 33,48%
şi sunt cele mai grave leziuni pelvine. Ele sunt urmate de instabilitate verticală şi
orizontală, şoc cauzat de sindromul dolor şi o hemoragie pronunţată. În 44,86% cazuri,
pacienţii internaţi au şi leziuni toracice, în 41,02% – ale organelor abdominale, iar în
24,35% – fracturi ale oaselor membrelor inferioare. Leziunile bazinului de tip C sunt
rezultatul acţiunii unei forţe energetice mari, care provoacă distrugeri în sectorul
anterior: ruptura simfizei pubiene, fracturi de oase pubiene şi ischiatice, posterior –
ruptura joncţiunii sacroiliace, fractura verticală a osului sacru şi, rareori, fractura
verticală a osului iliac. Sub acţiunea contractării muşchiului iliopsoas, muşchiului pătrat
lombar şi a muşchilor oblici abdominali, o parte a bazinului se deplasa cranial.
Repartizarea pacienţilor cu leziuni de bazin de tipul C a fost următoarea: С1.1 – 17
pacienţi (21,8%), С1.2 – 28(35,9%), С1.3 – 22 (28,2%), С2 – 6 (7,69%), С3 – 5 pacienţi
(6,41%). Au prevalat leziunile unilaterale a semiinelului posterior – 85,9% (n=67), cele
bilaterale au alcătuit doar 14,1% (n=11). Leziuni ale bazinului de tipul C ca
monotraumă nu am determinat. Ele sunt componente ale traumatismului multiplu şi
asociat. Metoda stabilizării bazinului în leziunile de tip C se împarte convenţional în
trei etape:
28
Etapa I – de reanimare: pacienţilor cu indici hemodinamici instabili li se
efectuează osteosinteza de stabilizare a bazinului sau extensie scheletală de ambele
femure cu o greutate de stabilizare de 3-5 kg.
Etapa II – după stabilizarea hemodinamicii într-o variantă de osteosinteză
stabilizatoare se efectuează corecţia închisă a poziţiei fragmentelor.
Etapa III – osteosinteza definitivă a bazinului şi membrelor.
Metoda stabilizării primare a
bazinului reprezintă o alternativă pentru
bolnavii cu hemodinamică instabilă,
când fractura instabilă de bazin este
asociată cu leziuni toracice, ale
abdomenului, fracturi ale membrelor
inferioare. Montarea stabilizatorului de
obicei o efectuăm în sala de reanimare
sau pe masa de operaţie sub anestezie
locală cu potenţare timp de 15-17 min.
Am elaborat metodele de tratament
ale leziunilor vertical instabile ale
Fig.11. Pacientul în perioada repoziţiei
bazinului cu crearea unui punct
bazinului cu folosirea punctului
suplimentar de sprijin în perioada
suplimentar de sprijin pe claviculă.
efectuării repoziţiei şi osteosintezei
definitive. Prima metodă (Metodă de tratament al leziunilor vertical instabile ale
oaselor pelvine. Brevet de invenţie 1698 G2) constă în următoarele: în regiunea
claviculei, prin acromion de partea leziunii inelului pelvin se introduc două broşe
Kirschner, care se fixează de suportul extern, cu
ajutorul elementelor şarniere şi distracţionale sunt
unite cu baza bazinului (fig. 11). Se efectuează
coborârea jumătăţii deplasate a inelului pelvin
pâna la suprapunerea deplină cu jumătatea a doua a
bazinului. Apoi dispozitivul este remontat, se
plasează o broşă suplimentară cu suprafaţă de
suport, pentru crearea compresiei laterale de
suprapunere între fragmentele semiinelului
posterior (fig. 12). În fractura claviculei, a
coastelor, pe partea lezată a inelului pelvin, se
efectuează repoziţia jumătăţii deplasate a bazinului
cu dispozitivul de fixare externă şi a punctului
suplimentar de sprijin în treimea inferioară a
femurului contrapus (fig. 13) (Metodă de
tratament al fracturilor vertical instabile ale
oaselor pelvine consolidate vicios. Brevet de
invenţie 2065 G2). Aceste procedee de tratament al Fig.12. Schema variantelor
fracturilor vertical instabile ale inelului pelvin au introducerii elementelor de
fost propuse şi executate împreună cu profesorul fixare prin arcul dorsal al
Filip Gornea. Ele au fost folosite în cazurile când bazinului.
a fost imposibilă şi nedorită efectuarea corecţiei
29
într-un moment al deplasării verticale. În astfel de situaţii deplasarea discretă a
fragmentelor osoase are însemnătate nu numai ca factor care permite restabilirea
lungimii părţii afectate a centurii pelvine, dar şi ca o metodă bună de acţiune asupra
regenerării reparatorii atât a ţesutului osos, cât şi a
altor ţesuturi. Osteosinteza bazinului după metoda
propusă nu limitează mobilitatea persoanei
accidentate în perioada efectuării corecţiei, astfel ea
fiind un element de profilaxie a complicaţiilor în
traumatismul toracic, hematomului retroperitoneal cu
declanşarea parezei intestinale. În funcţie de metoda
repoziţiei închise a inelului pelvin, pacienţii au fost
repartizaţi în trei grupuri.
În primul grup au fost incluşi 54 pacienţi cu
fracturi de bazin de tip С1. Leziunile toracice au
decurs fără complicaţii. Mărimea deplasării craniale a
semiinelului a constituit de la 7-18 mm până la 34
mm. Tratamentul chirurgical s-a efectuat în primele
12 zile după producerea traumatismului.
În grupul al doilea au fost 12 accidentaţi cu
fracturi de bazin de tipul C şi cu un traumatism grav al
altor organe, din trei şi mai multe regiuni.
Traumatismul toracic la 8 accidentaţi s-a complicat cu
pneumohemotorace. Traumatismul închis abdominal
cu lezarea splinei a fost depistat la 6 accidentaţi,
ruptura intraperitoneală a vezicii urinare – la 7
pacienţi. Fractura oaselor lungi tubulare s-a întâlnit la
9 accidentaţi. În perioada iniţială tratamentul a fost
direcţionat spre lichidarea leziunii dominante,
susţinerea şi restabilirea funcţiilor organelor interne
lezate. La trei accidentaţi s-a efectuat stabilizarea Fig.13. Schema dispozitivului
bazinului în regim urgent. Imobilizarea fracturilor de fixare externă cu punctul
membrelor superioare şi ale gambei s-a făcut prin suplimentar de sprijin în treimea
pansament ghipsat, în fracturile de femur prin tracţie inferioară a femurului contrapus
scheletală. După stabilizarea stării generale, între
zilele 9-14, s-a efectuat tratament chirurgical. La început a fost aplicat dispozitivul
pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului în regim de repoziţie. Coborârea deplină a
părţii deplasate a bazinului şi adaptarea cu suprafaţa fracturată în condiţiile sălii de
operaţie a fost o reuşită doar la 7 pacienţi. În unele cazuri (n=5), pentru a obţine o
adaptare completă a fragmentelor semiinelului posterior, doar efectuarea unei tracţii pe
masa ortopedică nu a fost îndeajuns; în aceste cazuri a fost folosit procedeul descris mai
sus pentru tratamentul fracturilor vertical instabile сu crearea unui punct de sprijin
suplimentar în regiunea claviculei pe partea lezată a inelului pelvin.
Accidentaţilor din grupul al treilea (n=4) сu fracturi de bazin de tip С3, cu lezarea
semiinelului posterior din ambele părţi, li s-a efectuat extensia pe masa de operaţie de
ambele femure. Folosirea suportului de bazin standard din trusa ortopedică (cu un pivot
pentru sprijin în regiunea perineală) produce o deplasare mai pronunţată a fragmentelor,
30
de aceea am folosit suportul pentru bazin elaborat de noi. Drept contrasprijin al
bazinului servesc două proeminenţe, care în momentul tracţiei se sprijină pe tuberculii
ischiatici şi asigură rezistenţa necesară, creând condiţii pentru repoziţia adecvată a
oaselor bazinului. După finisarea corecţiei poziţiei jumătăţii deplasate, suprafeţele lezate
erau suprapuse după diametrul transversal cu ajutorul dispozitivului. În cazul nostru la 5
accidentaţi s-a efectuat osteosinteza combinată a inelului pelvin: repoziţia deschisă a
oaselor pubiene, fixarea cu placă reconstructivă şi stabilizarea inelului pelvin cu
dispozitivul de fixare externă.
Fracturile oaselor bazinului cu implicarea cavităţii cotiloide sunt atribuite leziunilor
grave ale inelului pelvin din punct de vedere al prognosticului restabilirii structurale şi
funcţionale, care au fost în grupul cercetat în 18,45%. Deplasarea capului femurului în
cazul fracturilor acetabulului s-a observat practic în toate cazurile. Luxaţia iliacă a
capului femural a fost stabilită în 4 cazuri, luxaţia posterioară – în 8 şi cea centrală în 11
cazuri. La 5 accidentaţi s-a produs fractura colului femural, la 2 – fractura capului
femural pe partea fracturii cavităţii cotiloide, la 1 – pe partea opusă, în 3 cazuri a fost
fractură transtrohanteriană a femurului. Toţi pacienţii acestui grup aveau traumatisme
asociate: traumatism cranio-cerebral în 78,04% cazuri (n=32), al cutiei toracice în
73,17% (n=30), abdominal în 41,86% (n=18) şi fracturi ale oaselor membrelor –
48,78% (n=20) accidentaţi.
Fracturile bazinului şi cavităţii cotiloide aveau deplasare fixată, confirmată prin
ineficacitatea repoziţiei închise cu folosirea diferitor sisteme combinate ale extensiei
scheletale în perioada preoperatorie. La etapa de reanimare, în complexul măsurilor
antişoc pentru lichidarea leziunilor ce prezentau pericol vital, a fost inclusă reducerea
urgentă a luxaţiei capului femural şi imobilizarea femurului. Fracturile oaselor bazinului
de tip A cu leziunea cavităţii cotiloide au fost constatate la 13 bolnavi fără dereglări ale
stabilităţii inelului pelvin, iar la 3 a fost identificată fractura fundului cavităţii cotiloide
cu subluxaţia capului femural, la 6 – a coloanei posterioare, la patru – a marginii
posterioare cu fractură transtrohanteriană a femurului. La ceilalţi 28 accidentaţi s-a
observat fractura instabilă a inelului pelvin şi a fosei acetabulare. În grupul respectiv de
pacienţi erau înaintate cerinţe deosebite faţă de osteosinteză, deoarece fractura dublă a
inelului pelvin era fixată în acelaşi sistem cu zona acetabulară. Particularităţile
deplasării capului femural determină tactica primară preoperatorie. Reducerea închisă a
luxaţiei posterioare a femurului la internare cu aplicarea tracţiei scheletale de treimea
inferioară a fost efectuată la 14 accidentaţi. Lichidarea luxaţiei centrale sau a subluxaţiei
capului femural pe baza tracţiei laterale, după introducerea în zona intertrohanteriană a
tijei filamentate, a fost efectuată la şase pacienţi.
Indicaţiile de repoziţie deschisă a femurului în fracturile coloanei posterioare a
acetabulului sunt recomandate în caz de fractură extrem de instabilă, prezenţa
fragmentelor libere mobile în cavitatea articulaţiei sau în afară, dar care se pot deplasa
în timpul repoziţiei închise, lezarea concomitentă a cavităţii cotiloide şi a capului
femural în traumatismul primar şi al fracturii intertrohanterice cu luxatia capului.
Tratamentul chirurgical deschis în fracturile bazinului şi cavităţii cotiloide s-a efectuat
în 11 cazuri. Pentru alegerea metodei de tratament şi determinarea volumului operaţiei
chirurgicale, s-a efectuat un examen radiologic minuţios multiproiecţional al inelului
pelvin şi fosei acetabulare prin TC. Cu toate acestea, intraoperator, în cele mai multe
cazuri, au fost descoperite mai multe leziuni şi defecte decât au fost depistate radiologic.
31
Metoda de tratament chirurgical influenţează tactica corecţiei chirurgicale a cavităţii
cotiloide, cu asocierea fracturilor oaselor segmentelor învecinate ale inelului pelvin. În
cazul corecţiei chirurgicale precoce a leziunilor polifocale transacetabulare, pentru a
asigura stabilitatea, e necesar de fixat fracturile la toate nivelurile şi nu doar în regiunea
cavităţii cotiloide. Această tactică nu e posibilă la pacienţii cu leziuni multiple şi
asociate din cauza creşterii riscului de traumatismul intervenţiei chirurgicale, din cauza
lărgirii zonei operatorii. O sarcină importantă în tratamentul acestora este căutarea
metodelor eficiente de stabilitate după osteosinteză, care ar asigura restabilirea
structurală şi funcţională a bazinului în termeni optimali, provocând o traumă generală
şi locală minimă.
Traumatizarea ţesuturilor în cazul unui volum mare al intervenţiei chirurgicale la
accidentaţii cu traumatism multiplu al inelului pelvin şi al cavităţii cotiloide, ne-a
inspirat la elaborarea metodelor efective şi mai puţin traumatice de corecţie chirurgicală
a fragmentelor cavităţii cotiloide. În urma căutărilor am propus metode de corecţie
simultană a leziunilor inelului pelvin în timpul efectuării laparoscopiei diagnostice şi
curative. În cazul fracturilor de bazin şi ale cavităţii cotiloide s-a întrebuinţat metoda de
tratament care permite efectuarea repoziţiei închise a fragmentelor sub control vizual
laparoscopic (Metodă de tratament al fracturilor fundului cavităţii cotiloide. Brevet de
invenţie 2472 G2).
Tuturor pacienţilor cărora li s-a efectuat repoziţia fosei acetabulare prin metodă
deschisă, prin fixare cu şuruburi şi plăci reconstructive, li se aplica dispozitivul de fixare
externă cu decompresia articulaţiei coxofemurale. Mobilizarea pasivă a articulaţiei
coxofemurale începea din ziua 5-7 după operaţie. Cu ajutorul metodistului de
gimnastică curativă, către ziua 14 începeau antrenamentele de mobilizare activă a
articulaţiei coxofemurale cu solicitarea parţială prin greutatea propriului corp. Fixarea
cu dispozitiv se efectua timp de 10 săptămâni. Până şi după scoaterea dispozitivului de
fixare o atenţie deosebită se acorda efectuării tratamentului recuperator în volum deplin.
Problema sarcinii axială depline asupra membrului inferior se hotărăşte individual
pentru fiecare pacient, în funcţie de tipul şi caracterul gravităţii leziunii, de gradul de
restabilire a congruenţei suprafeţei articulare a cavităţii cotiloide, de starea capului
femural, dar nu mai devreme de 6 luni de la traumatism. Cinci accidentaţi de vârstă
tânără, fără a-şi coordona activităţile cu medicul curant, au început, din proprie
iniţiativă, să aplice sarcină axială peste trei luni după operaţie, fără dispozitive
suplimentare de sprijin şi recent la trei din ei li s-a recomandat endoprotezarea
articulaţiei coxofemurale. Restabilirea anatomică şi funcţională deplină a cavităţii
cotiloide şi a formei bazinului s-a produs la 17 pacienţi. La ceilalţi s-a păstrat deplasarea
reziduală a fragmentelor, care nu depăşea 3 mm.
În încheiere, subliniem faptul că baza succesului tratamentului fracturilor cavităţii
cotiloide o constituie diagnosticul precoce şi veridic, metoda tratamentului în volum
deplin şi bine argumentat. Chiar şi în fracturile cominutive, zdrobite ale cavităţii
cotiloide este indicată osteosinteza cu dispozitiv de fixare externă, ca încercare de a
păstra articulaţia atât pentru pacienţii care nu sunt pregătiţi pentru endoprotezare, cât şi
în vederea creării condiţiilor favorabile pentru operaţia reconstructivă ulterioară.
Experienţa noastră în utilizarea dispozitivului de fixare externă în tratamentul complex
al accidentaţilor cu traumatism multiplu pelvin şi al cavităţii cotiloide confirmă
necesitatea ei. În acelaşi timp, în scopul simplificării tehnologiei osteosintezei şi
32
ameliorării rezultatelor tratamentului, e necesară continuarea cercetărilor atât asupra
metodelor de repoziţie şi fixare, cât şi a dispozitivului pentru realizarea lor.
Tabelul 6
Sistemul de evaluare a rezultatelor funcţionale după Majeed
37
CONCLUZII
1. La etapa contemporană cauza principală a leziunilor multiple şi asociate care apar
în traumatismul bazinului o constituie accidentele rutiere (64,37%),
catatraumatismul (25,32%) şi compresia cu o greutate excesivă (10,31%). În
ultimele decenii s-a observat creşterea numărului şi gradului gravităţii pacienţilor
cu fracturi instabile de bazin, care constitue 28% în structura politraumatismului.
2. La toţi accidentaţii cu fracturi de inel pelvin se determină o serie de traumatisme
extrapelvine: traumatism cranio-cerebral – 51,53%; traumatism închis al toracelui –
42,91%, traumatism abdominal – 48,06%, cu traumarea organelor interne –
20,17%; leziunea sistemului urinar – 16,74%; traumatismul aparatului locomotor –
46,35%, ceea ce face dificil diagnosticul şi elaborarea tacticii de tratament.
3. Traumatismul cranio-cerebral de gravitate uşoară, medie n-a avut un impact
semnificativ asupra termenului de osteosinteză a bazinului. Stabilizarea precoce a
inelului pelvin asigură investigaţia ulterioară şi îngrijirea, permite tratamentul
concomitent al traumatismului cranial şi pelvin în timp util.
4. Leziuni multiple ale toracelui şi organelor respiratorii prelungesc perioada de
tratament (cu 13,31±1,2 zile, р<0,05). Cauzele principale sunt dereglările grilajului
toracic cu hemoragie intrapleurală (n=64), pneumonie posttraumatică (n=12) şi
tromboză a ramurilor mici ale arterei pulmonare (n=3).
5. Asocierea traumatismului bazinului şi abdomenului face diagnosticul şi tratamentul
dificil şi depind de lucrul în echipă al medicilor de gardă. Leziunilor dominante ale
organelor interne cu hemoragii intracavitare li se acordă prioritate în tratamentul
efectuat. Stabilizarea inelului pelvin s-a efectuat după finisarea operaţiei cavităţilor
lezate, iar osteosinteza definitivă şi corecţia poziţiei fragmentelor s-a efectuat în
cazul unei hemodinamici stabile.
6. Fracturile bazinului de tip А2.3, В, С sunt componentele traumatismului multiplu şi
asociat, însoţit de şoc (72,5%), hemoragie şi se caracterizează prin dereglarea
funcţiei de sprijin şi a funcţiei dinamice (92,%). În 95,27% fracturile bazinului au
fost polifocale, instabile, urmate de deplasarea fragmentelor. După caracterul
dereglărilor biomecanice ale stabilităţii inelului pelvin, au fost determinate
următoarele tipuri de instabilitate: externă (15,02%) şi rotaţională internă; verticală
în semiinelul anterior (3,4%) şi posterior (1,3%), instabilitate absolută în 28,76%.
7. Inelul pelvin în fractura de bazin de tip А2.3, fiind stabil la aplicarea sarcinii
verticale şi rotaţionale, pierde legătura cu componentul ischio-pubian, ceea ce
lipseşte accidentatul de mobilitate, iar stabilizarea bazinului cu dispozitivul
extrafocal la pacienţii cu politraumatism grav permite creşterea eficienţei
tratamentului.
8. Dispozitivul elaborat pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului se caracterizează
printr-o tehnologie simplă de implantare a elementelor de fixare, cu hemoragie
intraoperatorie şi traumatizare a ţesuturilor minimă, prin indici înalţi de stabilitate a
inelului pelvin în toate tipurile de leziuni instabile. Metodele propuse de tratament
ale fracturilor vertical instabile influenţează evoluţia favorabilă a bolii traumatice şi
a proceselor locale, ameliorează starea generală a accidentaţilor, preîntâmpină
complicaţiile.
9. Stabilizarea precoce şi corecţia cu restabilirea anatomiei şi funcţiei inelului pelvin
în fracturi de tip A, B, C sunt condiţiile principale în tratamentul leziunilor
38
bazinului, iar în cazul respectării metodei de osteosinteza conduce la nivelarea
gradului de gravitate şi a termenelor de restabilire a funcţiei.
10. Osteosinteza închisă a bazinului cu dispozitivul de fixare externă este indicată
tuturor pacienţilor cu politraumatism şi fracturi de bazin indiferent de tipul de
fractură. Contraindicaţii pentru osteosinteza închisă a oaselor bazinului pot fi
afecţiunile grave ale organelor şi sistemelor vitale într-un grad avansat de
decompensare.
11. Caracterul închis şi cruţător al osteosintezei bazinului normalizează indicii
funcţionării organelor vitale, asigură îndeplinirea gesturilor chirurgicale pe
segmentele locomotorii afectate. Termenele fixării inelului pelvin depind de tipul
fracturii, gravitatea şi termenul traumatismului, starea generală a accidentatului,
gradul şi mărimea mobilităţii restante şi mărimea posibilei sarcini funcţionale după
osteosinteză. Ele au constituit în fracturile de tip А – 58,66±1,1 zile, în fracturile de
tip B – 63,51±1,21 zile, în fracturile de tip С – 59,21±1,27 zile.
12. Rezultatele bune (67,53%) şi satisfăcătoare (29,87%) obţinute la pacienţii cu
fracturi grave ale bazinului (total – 97,17%), pe fundalul traumatismului multiplu şi
asociat, permit să recomandăm sistemul propus de noi pentru tratamentul categoriei
date de accidentaţi pentru aplicare pe scară largă în practică traumatologică
cotidiană.
39
RECOMANDĂRI PRACTICE
1. Osteosinteza oaselor bazinului cu dispozitivul de fixare externă, la nivelul
contemporan al cunoştinţelor medicale, este absolut adecvată pentru traumatologia
de urgenţă în timpul acordării ajutorului calificat pacienţilor cu traumatism
multiplu şi asociat. Ea poate fi utilizată în secţiile specializate cu prezenţa
specialiştilor pregătiţi şi asigurarea cu dispozitivele medicale necesare.
2. Până la stabilirea leziunilor dominante şi determinarea gradului de gravitate a
pacienţilor aflaţi în stare de şoc (asocierea fracturilor oaselor bazinului şi a leziunii
organelor interne), e necesar a folosi metodele neinvazive şi miniinvazive de
diagnostic şi de asigurare a stabilităţii oaselor bazinului cu dispozitivul de fixare
externă.
3. Tratamentul chirurgical cu dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului
este indicat pacienţilor cu traumatism multiplu şi asociat în fracturile oaselor
bazinului cu deplasarea fragmentelor, cu pierderea parţială sau totală a stabilităţii
inelului pelvin.
4. Dispozitivul propus pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului are anumite
priorităţi faţă de cele existente, permite efectuarea osteosintezei de stabilizare a
inelului pelvin în 12-17 minute, cu o anestezie rapidă, simplă şi minimală, în orice
condiţii clinice.
5. Pacienţilor în stare deosebit de gravă li se poate efectua osteosinteza oaselor
bazinului pe etape:
– la prima etapă – stabilizarea inelului pelvin,
– la etapa secundă – osteosinteza definitivă şi corecţia poziţiei oaselor bazinului.
6. În lipsa posibilităţii corecţiei satisfăcătoare a fragmentelor oaselor cavităţii
cotiloide prin metoda închisă, e necesar a efectua repoziţia deschisă şi fixarea
internă.
7. Regimul activ de mişcare cu evidenţa mobilităţii restante a pacienţilor şi extinderea
lui după stabilizarea inelului pelvin şi a oaselor membrelor ameliorează evoluţia
perioadei posttraumatice, activizează procesele de recuperare în zona fracturii,
preîntâmpină dezvoltarea complicaţiilor posttraumatice şi hipostatice.
8. Evaluarea rezultatelor tratamentului accidentaţilor cu traumatism al bazinului se
efectuează cu evidenţa datelor examenului clinic, indicilor radiologici, în unele
cazuri şi ale tomografiei computerizate.
40
LISTA LUCRĂRILOR
ŞTIINŢIFICE ŞI METODICO-DIDACTICE PUBLICATE LA TEMA TEZEI
Lucrări ştiinţifice:
• Monografii:
1. В.Кустуров, Г.Гидирим, Ф.Горня. Повреждения костей таза (клиника,
диагностика, остеосинтез). Кишинев, 2006, 144 с. (ISBN 978-9975-9833-3-4)
• Brevete de invenţie:
58. V.Kusturov, V.Remizov. Metodă de tratament al fracturii oaselor formând
genunchiul. MD 1047 C2. 31.10.1998, BOPI nr.10/1998.
59. F.Gornea, V.Kusturov. Metodă de tratament al leziunilor vertical instabile ale
oaselor pelvine. MD 1698 G2. 2001.07.31, BOPI nr.7/2001.
60. V.Kusturov, F.Gornea. Metodă de tratament al fracturilor vertical instabile ale
oaselor pelvine consolidate vicios. MD 2065 G2. 2003.01.31, BOPI nr.1/2003.
61. V.Kusturov. Dispozitiv pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului. MD 2298 G2.
2003.11.30, BOPI nr.11/2003.
62. V.Kusturov, Gh.Ghidirim, A.Dolghii. Metodă de tratament al fracturilor fundului
cavităţii cotiloide. MD 2472 G2. 2004.06.30, BOPI nr.6/2004.
45
Lucrări metodico-didactice:
46
ADNOTARE
“Tratamentul chirurgical al fracturilor oaselor bazinului
în leziuni multiple şi asociate”
Scopul cercetării este elaborarea şi demonstrarea eficacităţii tratamentului
fracturilor bazinului la pacienţii cu traume multiple şi asociate, bazat pe utilizarea
metodelor şi dispozitivelor miniinvazive care asigură mobilitatea precoce a pacientului
şi evoluţia favorabilă a tratamentului. A fost efectuată analiza prospectivă a rezultatelor
investigaţiilor şi tratamentului a 233 pacienţi cu fracturi de bazin şi traume multiple şi
asociate. După cauzele traumatizării pelvisului putem grupa: accident rutier (64,37%),
cădere de la înălţime (25,32%), lovitura unei forţe de mare energie cu compresia
ulterioară a victimei (10,31%), în acelaşi timp observându-se leziuni grave ale organelor
toracelui şi abdomenului. Gravitatea fracturilor a fost determinată după sistemele AIS şi
ISS. A fost prezentat specificul diagnosticului traumelor şi tactica tratamentului în cazul
traumelor pelvioabdominale. După clasificarea lui M.Tile, toţi pacienţi au fost
repartizaţi în 3 grupuri: cu fracturile bazinului de tipul A – 96 bolnavi, de tipul В – 59,
de tipul С – 78. Au fost determinate zonele anatomice optimale pentru introducerea
elmentelor de fixare şi a fost efectuată analiza comparativă a durităţii conexiunii
„element fixator – os”. Indicaţiile pentru efectuarea stabilizării osoase, osteosintezei
precoce şi amânate, precum şi succesiunea osteosintezei fracturilor membrelor au fost
reactualizate. Osteosinteza de stabilizare a fost efectuată la internare şi în primele 48 de
ore după traumatism la 43 pacienţi; osteosinteza precoce a pelvisului a fost efectuată în
primele 3-14 zile la 157 bolnavi. Osteosinteza amînată a fost făcută după 3 săptămâni la
26 pacienţi. După osteosinteza bazinului cu dispozitivul de fixare externă
hemodinamica pacienţilor s-a stabilizat la nivel sigur, volumul de tranfuzii s-a
micşorat în medie pentru un bolnav la 1,2±0,2 l/24 ore, preparatelor sangvine –
0,68±0,2 l/24 ore (p<0,05). A fost propus şi introdus în clinică dispozitivul nou pentru
repoziţia şi fixarea oaselor bazinului care ne permite de a regla poziţia fragmentelor în
trei planuri reciproc perpendiculare, asigură fixarea stabilă a oaselor în diferite situaţii
clinice, permite de a începe mişcări în articulaţii coxofemurale în perioada
postoperatorie precoce, ce favorizează restabilirea rapidă a funcţiei organelor pelvine,
sistemului cardiovascular şi respirator. Stabilizarea bazinului cu dispozitivul de fixare
externă la bolnavii cu politraumatism permite creşterea eficacităţii tratamentului.
A fost dovedit că evaluarea mobilităţii reziduale după traumă, restabilirea ei
parţială şi determinarea sprijinului după osteosinteza bazinului creează un regim
raţional de reabilitare care asigură un rezultat favorabil. După stabilizarea inelului
pelvin în fracturile de tip A, B şi C, atingerea corecţiei necesare a fragmentelor şi
crearea unei fixări stabile s-a observat nivelarea termenelor de formare a consolidării
osoase. Metodele elaborate de tratament chirurgical al leziunilor inelului pelvin cu
folosirea dispozitivului de fixare externă, tactica conduitei terapeutice a pacienţilor cu
traumatism multiplu şi asociat au asigurat rezultate pozitive în 97,4% dintre cazuri, ceea
ce ne permite să recomandăm sistemul propus de noi pentru tratamentul acestei
categorii de pacienţi cu traume grave şi complicate pentru utilizarea largă în
traumatologia practică.
Cuvinte-cheie: bazin – inel pelvin – biomecanică – fracturi de tip A, B, C – leziuni
multiple şi asociate – examinare – tratament – osteosinteză precoce – dispozitiv extern –
corecţia fracturilor vertical instabile – mobilitate şi sprijin.
47
SUMMARY
“The surgical treatment of pelvis fractures
with multiple and associated injuries”
Aim of this study is to elaborate and prove the efficiency of the treatment system
of the pelvis fractures in patients with multiple and associated injuries based on the use
of miniinvasive methods and devices that ensure patient early mobility and programmed
favorable outcomes.
The study represents a prospective analysis of the examination and treatment
results of 233 patients with pelvis fractures and multiple and associated trauma. It was
established that the main cause of trauma was traffic road accident (64,37%), fall from
height (25,32%) and high-energy stroke with the following compression of the patient
(10,31%) when severe injuries of the chest and abdomen organs were presented. The
injuries severity was calculated using AIS and ISS scales. It was presented the specifics
of diagnostics and treatment of patients with polytrauma. The patients were divided in 3
groups according to M.Tile classification: with pelvic fractures type A – 96, type B –
59, type C – 78. The anatomic optimal zones for safety introduction of fixative elements
were determined, we performed the comparative analysis of harshness of the contact
“fixative element – bone”. The particularities of diagnostic and management of
pelvioabdominal trauma were presented. The indications for stabilizing, early and
delayed osteosynthesis were made more precise. Stabilizing osteosynthesis was carried
out in 43 patients at admission to the hospital and during the first 48 hours after trauma.
Early osteosynthesis was done in 157 cases during 3-14 days after trauma. Delayed
osteosynthesis was performed in 26 cases after 3 weeks. It was established that patient
hemodynamics was stabilized after pelvis osteosynthesis by external fixation device: the
volume of transfusion decreased on 1,2±0,2 liter per day (p<0,05) (average for one
patient), blood preparations – 0,68±0,2 liter per day (p<0,05). A new device for
reposition and fixation of the pelvic bones was proposed and introduced in clinical
practice. It permits to operate the fragments position in three mutually perpendicular
planes, ensures the stable bone fixation in different clinical situations, and permits to
begin the motions in the hip joint in early postoperative period that promotes a quick
recovery of pelvic organs function, cardiovascular and respiratory system.
It was proved that evaluation of the residual mobility after trauma, its partial
recovery and support determination after pelvis osteosynthesis create rational
rehabilitation regime that ensures a favorable outcome. It was observed a levelling of
bone union formation terms after the pelvic ring stabilization in pelvis fractures type A,
B, C, achievement of necessary fragments correction and creation of stable fixation.
The elaborated methods of pelvis injuries surgical treatment using the external
fixation device, management of the patients with multiple and associated trauma have
provided the positive results in 97,4% that permits us to recommend the proposed
treatment system for these severe and complicated patients for wide use in practical
traumatology.
Key words: pelvis – pelvic ring – biomechanics – fractures type A, B, C – multiple
and associated injuries – examination – treatment – early osteosynthesis – external
device – correction of the vertically unstable fractures – mobility and support.
48
РЕЗЮМЕ
«Хирургическое лечение переломов костей таза
при множественных и сочетанных повреждениях»
Целью настоящего исследования является разработка и обоснование
эффективной системы лечения переломов костей таза у больных с
множественными и сочетанными повреждениями, на основе использования
миниинвазивных методик и устройств, обеспечивающих раннюю мобильность и
достижение благоприятного исхода.
В работе обобщены результаты лечения 233 пациентов с переломами таза и
множественными и сочетанными травмами. Причинами повреждения таза
являлись: дорожно-транспортные происшествия (64,37%), падение с высоты
(25,32%), удар с последующим сдавлением пострадавшего (10,31%). Степень
тяжести повреждения пострадавших определяли по системе AIS и ISS.
Представлены особенности диагностики повреждений и тактики лечения при
пельвиоабдоминальной травме. В соответствии с классификацией М.Tile
пациенты распределены на 3 группы: с переломами таза типа А – 96 больных,
типа В – 59, типа С – 78. Определены анатомические оптимальные зоны для
безопасного введения фиксирующих элементов, и проведен сравнительный
анализ жесткости связи «фиксирующий элемент – кость». Уточнены показания
для выполнения стабилизирующего, раннего и отсроченного остеосинтеза таза и
последовательность остеосинтеза переломов конечностей. Стабилизирующий
остеосинтез таза был осуществлен до 48 часов после травмы 43 пострадавшим,
ранний - в период от 3 до 14 суток 157 пациентам, отсроченный – 26 больным
через три недели после травмы. После фиксации тазового кольца гемодинамика
пациентов стабилизировалась на безопасном уровне, объем трансфузионных
вливаний уменьшался, в среднем, на одного больного на 1,2±0,2 л/сутки,
препаратов крови – на 0,68±0,2 л/сутки (p<0,05). Предложено и внедрено
устройство для репозиции и фиксации костей таза, способы лечения вертикально
нестабильных переломов таза. Устройство обеспечивает стабильную фиксацию
костных фрагментов в различных клинических ситуациях, восстанавливает
мобильность пациентов, что способствует нормализации функции тазовых
органов, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Оценка остаточной
мобильности после травмы, восстановление её после остеосинтеза таза создает
рациональный реабилитационный режим. Стабилизация тазового кольца при
переломах типа А, В, С, достижение необходимой коррекции отломков и создание
стабильной фиксации способствует нивелированию в сроках формирования
костного сращения. Разработанные методики хирургического лечения
повреждений тазового кольца, тактика ведения больных с множественной и
сочетанной травмой обеспечили положительный результат в 97,4% (р<0,01)
наблюдений, что позволяет нам рекомендовать для широкого использования в
практической травматологии предложенную нами систему лечения данной
категории тяжелых и сложных пострадавших.
Ключевые слова: таз – тазовое кольцо – биомеханика – переломы типа А, В,
С – множественные и сочетанные повреждения – обследование – лечение –
ранний остеосинтез – наружное устройство – коррекция вертикально-
нестабильных переломов – мобильность и опорность.
49