Revista Roména de Ultrasonografie Vol Ln, 2, 1999, 75-83 Sinteze Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie Sorin M. Dudea Catedra de Radiologie Universitatea de Medicina si Farmacie “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca Rezumat Lucrarea prezinta si ilustreazd principiile dupa care se realizeaz segmentarea funetionala a ficatului, descrisa de Couinaud. Sunt descrise reperele anatomice de pe suprafata si din interiorul ficatului care permit identificarea lobilor si a segmentelor hepatice. Este prezentata si ilustrata o tehnica simpla de identificare si explorare amamuntita a segmentelor, utilizind patru sectiuni transversale si patru sectiuni sagitale standardizate Cuvinte chei ultrasonografi, fica, segmentatic. Abrevieri: FLV - fisura ligamentului venos; LF - ligamentul faleiform; LR - ligamentul rotund; VCI - vena cava inferioara; VHD - vena hepatica dreapta; VHM - vena hepatica mijlocie; VHS - vena hepa-ticd stinga; VMI - vena mezenterica inferioara; VMS - vena mezenterica superioard; VP - vena porta; VPD - vena porti dreapta; VPS - vena porta sting; VS - vena splenica. Ultrasonografia este, adesea, prima dintre metodele imagistice utilizate, in completarea exa- menului clinic, pentru diagnosticul afectiunilor hepatice focale sau difuze. Depistarea unei le: hepatice focale impune nu numai caracterizarea ei morfologicd, dar si descrierea precis’ a localizarii acesteia. Cunoasterea exact a topografiei unei le- ziuni hepatice influenteaza in mod decisiv conduita, terapeuticd, intrucat determina alegerea caii si a tehnicii de abordare chirurgicald sau prin metode Adresa pentru corespondenta: Dr. Dudea Sorin, Catedra de Radiologie, Str. Clinicilor 1-3, 3400 Cluj-Napoca, Roménia interventionale ghidate imagistic. Distributia vasculara intrahepatica face posibila descrierea a opt segmente hepatice functionale, independente, fiecare cu propriul pedicul vasculo- biliar, Aceste segmente nu sunt separate intre ele prin structuri anatomice, astfel incat identificarea lor se realizeaza doar pe baza unor criterii topografice. in lucrarea de faté ne-am propus s prezentim principiile dupa care se realizeazi segmentarea functionala a ficatului, reperele anatomice care per- mit identificarea ecografica a acestor segmente, precum si ilustrarea modului in care fiecare seg- ment hepatic poate fi vizualizat pe doud sectiuni ecografice ortogonale. Segmentarea functionali a ficatului Vascularizatia venoasa hepatica este organizata in doi pediculi functionali: pediculul aferent, al venei porte si pediculul eferent, al venelor hepatice. Vena port’ (VP) ia nastere din unirea venei splenice (VS) cu vena mezentericd superioard (VMS). Vena mezenterica inferioara (VMI) este, de obicei, tribu-76 Sorin M. Dudea tara a VS. in hilul hepatic, VP se bifurca in plan ori- zontal in vena porti dreapta (VPD) si vena porta stinga (VPS) (fig. 1). Ramurile portale lobare si segmentare au, in marea lor majoritate, traiect ori-~ entat orizontal, Pediculul eferent este alcatuit din venele hepatice sting (VHS), mijlocie (VHM) si dreapti (VHD), care au traiect preponderent vertical si dreneaza in vena cava inferioara (VCD (fig. 1), vel / VHM VHD vPS vs vMI Fig. 1. Reprezentarea schematicd a distributiei spatiale a pediculilor venosi hepatic, impartirea ficatului in segmente functionale se realizeazi urmarind distributia ramurilor porte. Fiecare segment hepatic este strabatut de ciitre pro- pria ramura portald, propria ramura arterial hepa- tica si propriul canal biliar [1]. in consecinta, pedi- culii portali sunt situati intrasegmentar, in timp ce venele hepatice sunt situate intersegmentar. Cea mai frecvent utilizata clasificare a seg- mentelor functionale hepatice este cea descrisa de Couinaud in 1955 [2], cunoscuti drept "schema lui Couinaud" (fig. 2). In conformitate cu aceasti descriere, parenchimul hepatic poate fi divizat in patru sectiuni functionale prin trasarea a trei planuri sagitale, dentificarea segmentelor hepatice prin ecografie Planul principal separa lobul hepatic drept de cel sting. Acest plan intersecteaza fata superioara a ficatului la dreapta ligamentului faleiform, iar pe fata inferioara hepatica trece prin fosa colecistului, bifurcatia venei porte si ajunge pe versantul sting al venei cave inferioare, Acest plan este usor incli- nat de la stnga la dreapta si de sus in jos, formand cu orizontala un unghi de 75° (de: iar cu planul mediosagital al corpului un unghi de 35° (deschis anterior) [3]. Fig. 2, Schema segmentajei functionale hepatic deserist de Covinaud Planul stang separa lobul sting anatomic (cla- sic) de restul parenchimului hepatic. El trece prin sanful sagital sting de pe fata viscerala si prin insertia ligamentului faleiform de pe fata diafrag- maticd a ficatului Planul drept este oblic, orientat dinapoi spre inainte si dinauntru inafara. Acest plan trece anteri- or la jumatatea distantei dintre colecist si extremi- tatea dreapti a ficatului si se indreapta posterior spre locul unde VHD se varsa in cava [4] Cele trei planuri definese patra diviziuni functionale hepatice (fig. 3). Planul principal separa lobul sting de cel drept. Planul sting separa lobul sting intr-o diviziune mediala (situata Kinga planul principal) si o diviziune laterala, care cuprinde varful ficatului, Nomenclatura acestor diviziuni poate crea confuzii deoarece, din punct devedere strict anatomic, diviziunea mediala este s tuata lateral fata de diviziunea lateral’, dar mai aproape de planul principal. Diviziunea laterala intersecteazit linia mediana a corpului, dar este si- tuati la distant de planul principal. Planul drept separé parenchimul lobului drept hepatic intr-o diviziune anterioara (situata medial) si 0 diviziune posterioara (situata lateral). ‘de anterior stg, media! pian orzontal| ae plan sang ran ln principal Fig. 3. Planurle care delimiteaza segmentele hepatice. Un plan aproape orizontal (orientat usor oblic in sus si spre stinga), care trece prin bifurcatia VP si prin ramurile porte lobare, imparte fiecare din aceste diviziuni in cate doud segmente, unul supe- rior si altul inferior (fig. 3). Planurile sagitale descrise sunt paucivasculare din punct de vedere portal, dar contin pe o parte din Jlungimea lor venele hepatice [5]. Prin intersectarea acestor planuri in parenchimul hepatic sunt delimitate opt segmente. Segmentul | este reprezentat de catre lobul caudat. Acesta este situat in jurul VCI, find delimitat de restul parenchimului hepatic prin fisura ligamentului venos Arantius. Segmentele 2 si 3 provin din divi- iunea lateral a lobului sting hepatic si alcatuiese lobul sting clasic (aparent pe suprafata ficatului). Segmentul 2 este situat posterior (si superior) iar segmentul 3 este situat anterior (si_ inferior), Diviziunea mediala a lobului sting hepatic aledtuieste, in intregime, segmentul 4. Planul ori- zontal imparte acest segment in doua subsegmente: Revista Romana de Ultrasonografie 1:2:75-83, 1999 superior (4a) si inferior (4b). Diviziunea anterioara a lobului drept este impartita de catre planul ori- zontal in alte segmente: segmentul 5 situat inferior segmentul 8 situat superior. Acelasi plan orizon- tal determina delimitarea, la nivelul diviziunii pos- terioare a lobului drept, a segmentului 6 - situat inferior - sia segmentului 7, situat superior, Tabelul 1 prezinta 0 comparatie intre diferitele nomencla- turi propuse pentru segmentele hepatice. ‘Tabelul 1. Nomenclaturi propuse pentru segmentele hepatice ‘Nomenelatura Segment anatomic Couinaud Bismuth Goldsmith si Woodbume Lob caudat 1 1 Lob caudat Stang lateral superior 2 2 Lateral sting tang lateral inferior 3 3 Sting medial superior 4 4a Medial sting Stang medial inferior 4 4b Drept anterior inferior 5 5 Anterior drept Drept anterior superior 8 8 Drept posterior inferior 6 6 Posterior drept Drept posterior superior 7 7 Referinte bibliografice: 6,7, 8, 9 impartirea ficatului in segmente functionale prin planurile descrise impune formularea citorva observatii cu importanta practica: = lobul anatomic (clasic) sting, definit drept portiunea de parenchim hepatic aflata la sténga ligamentului falciform, corespunde in realitate doar segmentelor 2 si 3. Aproape jumatate din lobul functional sting se afla la dreapta ligamen- tului falciform (segmentul 4), in lobul anatomic (clasic) drept; - venele hepatice sunt situate intersegmentar, fiind cuprinse in planurile sagitale de separare; - vena porta si ramurile sale principale (dreapta si stnga) sunt situate, de asemenea, intersegmentar, fiind cuprinse in planul orizontal; - ramificatiile de ordinul 2 al ramurilor porte lobare sunt situate intrasegmentar; - lobul caudat (segmentul 1) nu apartine nici lobu- lui drept, nici lobului sting, el avand vascula- rizatie functional aparte, provenita din ambele 778 Sorin M. Dudea Idemtificarea segmentelor hepatice prin ecografie ramuri porte lobare; - la nivelul lobului drept, in conta vin doar segmentele 7 si &; - tot la nivelul lobului drept, in raport cu rinichiul drept vin doar segmentele 5 si 6. t cu diafragma Repere anatomice care permit identifi carea ecografica a segmentelor hepatice Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie este realizati in urma reperarii unor struc- turi anatomice situate pe suprafafa si in interiorul ficatului, Repere anatomice de pe suprafata ficatului 1, Colecistul: pe o sectiune transversald prin colul colecistic, patul VB este inconjurat de segmentele 45816. 2. Rinichiul drept este un reper important. Un plan sagital dus prin treimea externa a rinichiului se suprapune, in mare parte, peste planul sagital la- teral, ficdind posibila separarea portiunii antero- mediale de cea posterolaterali a lobului drept hepatic. 3. Vena cava inferioard: pe o sectiune transversal prin portiunea superioara a epigastrului, spre VCI converg segmentele 4, 7 si 8. De asemenea, intre VCI si fisura ligamentului venos este delimitat lobul caudat (segmentul 1), 4. Ligamentul falciform (LF) corespunde, pe suprafata ficatului, ligamentului rotund, care este situat in profunzimea parenchimului. LF asigura conexiunea dintre suprafata anterioara a ficatului si peretele abdominal anterior. Marginea infe- rioara a LF contine, in grosimea sa, ligamentul rotund. LF separa, pe suprafata ficatului, portiunea laterala a lobului stang (segmentele 2 si 3) de portiunea mediala a acestuia (segmentul 4). Ligamentul falciform se poate vizualiza ecogra- fic doar in caz de ascita abundenta. Repere anatomice din interiorul ficatului O serie de structuri vasculare si ligamentare si- tuate in interiorul ficatului permit delimitarea seg- mentelor hepatice. 1. Ligamentul venos, structura fibroasi. provenita din ductul venos fetal, apare ca o linie subtire, ecogend, care separa lobul caudat (segmentul 1) de lobul sting hepatic. 2. Ligamentul rotund, provenit din vena ombilicala, separa portiunea laterala (segmentele 2 si 3) de cea mediala (segmentul 4) a lobului sting hepa- tic. Ecografic, el apare sub forma unei structuri ecogene, dispusa oblic prin parenchimul hepatic si care uneste bifurcatia VPS cu marginea rioard a ficatului, 3. Venele hepatice sunt cuprinse in planurile sa tale care delimiteazi segmentele hepatice, VHS separ portiunea laterala (segmentele 2 si 3) de cea medial (segmentul 4) a lobului hepatic sting. VHM este situata in planul care separ’ lobul stang (segmentul 4) de lobul drept (seg- mentele 8 si 5). VHD separa portiunea anterioara (segmentele 5 si 8) de portiunea posterioara (seg- mentele 6 si 7) ale lobului hepatic drept. 4, Ramurile principale ale venei porte sunt situate intersegmentar, in planul orizontal si separa seg- mentele superioare de cele inferioare. Astfel, VPD separd segmentele 5 si 6 (situate inferior) de segmentele 7 si 8 (situate superior). VPS separ segmentele 2 si 3. Identificarea segmentelor hepatice pe imaginea ecografica Chiar cunoseand reperele anatomice prezentate mai sus, identificarea segmentelor hepatice prin ecografie nu este usoara. De-a lungul timpului, au fost descrise metode de identificare a segmentelor utilizind distributia arborelui biliar [10], a arbore- lui port [7, 11] sau a venelor hepatice [12,13] Identificarea unui segment hepatic si explorarea sa completa presupune vizalizarea segmentului in cauza pe doua imagini obtinute in incidente orto- gonale. in continuare este prezentata o tehnica re- lativ simpla de identificare ecograficd a tuturor segmentelor hepatice pe incidente ortogonale, uti- lizdnd reperele anatomice prezentate mai sus. Pentru explorarea complet’ a parenchimului hepatic sunt necesare opt sectiuni ecografice: patru sectiuni transversale (fig. 4) notate de la a la d si patru sectiuni sagitale (fig. 5) notate de la e la h.Fig. 4. Sectiuni wansversale standard utilizate pentru identficarea segmentelor hepatice Fig. 5. Sectiuni sagitale standard utilizate pentru identificarea segmentclor hepatice. Sectiuni transversale a. Sectiunea transversal prin domul hepatic este obtinuta prin asezarea transductorului in epi- gastru, imediat sub apendicele xifoid si orientarea planului de sectiune oblic cranial. Sectiunea este recunoscuta in momentul in care se vizualizeaza simultan cele trei vene hepatice care dreneaza in VCI (fig. 6). Anterior de VCI se afl segmentul 1, separat prin fisura ligamentului venos de restul parenchimului hepatic. in fata lobului caudat se afla Revista Romana de Ultrasonografie 1:2:75-83, 1999 segmentele 2 si 3, delimitate spre dreapta de o linie care trece prin VHS si ajunge la baza ligamentului falciform. Limita (arbitrara) intre segmentele 2 si 3 este dati de catre o linie orizontala trasata la jumatatea distantei dintre fisura ligamentului venos si suprafata anterioard a ficatului, Segmentul 4 este cuprins intre VHS si VHM. Portiunea de ficat cuprinsa intre VHM si VHD este segmentul 8, iar parenchimul hepatic aflat posterior de VHD alcdtuieste segmentul 7. b. Sectiunea transversala prin treimea supe- rioard a ficatului este obtinuta prin orizontalizarea planului de sectiune, pistrind transductorul in portiunea superioara a epigastrului. Sectiunea este recunoscuti prin vizualizarea segmentului sagital a VPS si a bifurcatiei acesteia (fig. 7). Segmentul 1 este delimitat anterior de fisura ligamentului venos, iar spre dreapta, de catre o linie care este tangent la marginea dreapti a VCI si trece prin varful FLV. O linie dus din varful FLV la baza ligamentului falciform si care trece de-a lungul peretelui drept al VPS, separa segmentele 2 si 3, situate spre stinga, de segmentul 4, situat la dreapta. O linie orizontala dusa prin VHS la acest nivel permite delimitarea intre segmentul 2, situat posterior si segmentul 3, situat anterior, O alta linie, care uneste radacina VPS cu VHM, asigura delimitarea spre dreapta a segmentului 4 fata de segmentul 7. O ultima linie, orizontala, care uneste varful FLV cu VHD, separa segmentul 7 (anterior) de segmentul 8 (posterior). ¢. Sectiunea orizontalad prin mijlocul ficatului se obfine agezind transductorul in portiunea mijlocie a epigastrului. Aceasta sectiune este definita prin vizualizarea trunchiului si a bifurcatiei venei porte drepte, precum si a ligamentului rotund (fig. 8). linie care uneste baza VPD cu baza ligamentului falciform, trecand prin ligamentul rotund, separa segmentele 2 si 3 de segmentul 4. Segmentul 2 ocupa foarte putin din regiunea profunda a partii laterale a lobului hepatic sting si nu exista 0 linie clara de demarcare fata de segmentul 3. Un plan trasat prin VCI si VHM separa segmentul 4 de seg- mentul 5. O dreapta care continua axul VPD si trece prin VHD delimiteaza segmentul 5, situat 79Sorin M. Dudea Identiicarea segmentelor hepatice prin ecogratie 80 — Fig. 8. Sectiune orizontala prin mijloculficatului (c)Revista Romana de Ultrasonografie 1:2:75-83, 1999] Fig. 9. Sectiune orizontala prin teimea inferioara a ficatuli (4), Fig. 10. Scctiune sagitala medians (c) Fig. 11. Sectiune sagitala prin vena cava inferioara (f),82 Sorin M. Dudea ao Identificarea segmentclor hepatice prin ecogratie Fig. 13. Sectiune sagitala externa (h) anterior, fata de segmentul 6, situat posterior. 4d, Sectiunea orizontala prin treimea inferioara 4 ficatului este obtinuta tot in portiunea mijlocie a epigastrului, caudal fata de sectiunea (¢). Aci st sectiune este recunoscutd prin identificarea, in hilul a infundibulului veziculei biliare (fig. 9). O trasata prin ligamentul rotund separa segmentul 3, situat medial, de segmentul 4, situat lateral. Un plan oblic, care uneste peretele drept al CI cu versantul drept al VB separa segmentele 4 si 5. O alta linie, orizontala, tangent la fata ante- rioara a VB, delimiteaza segmentele 5 si 6. Sectiuni sagitale €. Sectiunea sagitala mediana trece prin aorta abominala, care este identificata post: sting hepatic (fig. 10). O linie verticala trasata prin VHS separa segmentul 2, situat cranial, de segmen- tul 3, situat caudal f. Sectiunea sagitala prin vena cava inferioara este usor de identificat (fig.11). Fisura ecogena a ligamentului venos separd segmentul 1 de segmen- tul 4. O linie verticala prin mijlocul trunchiului venei porte desparte portiunea superioara (4a) de portiunea inferioara (4b) a segmentului 4 g. Sectiunea sagitala prin colecist este obtinuta la nivelul liniei medioclaviculare (fig. 12). Pe aceasta sectiune, o linie verticalé prin mijlocul venei porte drepte separa segmentul 5, situat inferi- or, de segmentul 8, situat superior. h, Sectiunea sagitala externa este obtinut& prinRevista Romana de Ultrasonografie 1:2:75-83, 1999 portiunea externa a rinichiului drept. Pentru recunoasterea sectiunii, se urmareste momentul in care, prin baleiaj medio-lateral, dispare de pe ima- gine sinusul renal. in acelasi timp, in imagine apare vena hepatica dreapti, surprinsa oblie (fig. 13). Pe aceasta sectiune, o linie verticals trasata prin VPD separa segmentele inferioare de cele superioare, iar 0 linie orizontali prin portiunea anterioara a VHD separi: segmentele anterioare de cele posterioare. Segmentul 5 este localizat anterior si inferior, seg- mentul 8 - anterior si superior, segmentul 6 - posteri- or si inferior, iar segmentul 7 - posterior si superior. Identificarea segmentelor hepatice este rea- lizata, de obicei, prin urmarirea arborizatiei venei porte sau a venelor hepatice. in lucrarea de fata este prezentata, drept alternativa, 0 metodologie origi- naka de vizualizare a segmentelor hepatice, bazata pe identificarea unor repere anatomice fixe si descrierea unor sectiuni ecografice standardizate, care si permita studiul amanuntit al fiecdrui seg- ment hepatic pe cel putin doud sectiuni ortogonale. Conelu; Identificarea ecografica a segmentelor hepatice descrise de Couinaud este posibila daca sunt cunos- cute planurile de separare precum si reperele anatomice de pe suprafata si din interiorul ficatului. Daca se utilizeaz’ o secventd simpla de patru secfiuni transversale si patru sectiuni sagitale stan- dardizate, fiecare segment in parte poate fi explorat in doud incidente ortogonale. Aceasta permite localizarea topografica precisa unei modificari patologice hepatice, element esential pentru plani- ficarea interventiei chirurgicale, . Parulekar S.G., Bree RL. - Liver ~ Bibliografie Papilian V. - Anatomia omului, Vo. Il, Splabnologia Ed. a Vea sub ted. 1. Albu , Ed, Didactics si Pedagogica, Bucuresti, 1979. Couinaud C,- Le foie: etudes anatomiques et chirurgicales -Bi, Masson, Paris, 1957 Ger R. Surgical Anatomy ofthe Liver - Sirgial Chines of North Ameria, 1989, 69,2, 179-192. Schneck C.D. = The Liver: Embriology, Histology, Gross Anatomy and Normal Imaging Anatomy of the Liver ~ in Friedman G.W., Dachman D.L. (eds.) - Radiology of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, CV Mosby, St. Louis, 1994, 1-10. Lunderqust A. ~ Vascular Anatomy of the Liver ~ in Herlinger H. - Clinical Radiology of the Liver, Marcel Dekker Ine., New York, 1983, 15-48 Bismuth H.- Surgical Anatomy and Anatomical Surgery of the Liver, World I. Surgery, 1982, 22, 38-39 Lafortune M., Madore F., Patriquin H. - Segmental Anatomy of the Liver: a Sonographic Approach to the Couinaud Nomenclature - Radiology, 1991, 181, 443-448, 1: MeGahan J.P, Goldberg B.B - Diagnostic Ultrasound, A Logical Approach = Lippincot-Raven, Philadelphia, 1998, 599-691 ). Gupta S.C. - Subsegmentation of the Human Liver - J Anat, 1977, 124, 2, 413-423. Gazelle G. - Cholangiographic Segmental Anatomy of the Liver - Radiographics, 1994, 14,5, 1005-1013. Gazelle G. = Hepatic Segmental Anatomy and ts Relevance to the Management of Patients with Hepatic Malignancies - Sem. Intervent. Radiol., 1993, 10, 162-168. Mukai J,, Ito T. - Imaging of Surgically Relevant Hepatic Vascular and Segmental Anatomy: Part I - Normal Anatomy - Amer, J. Roentgenol, 1987, 149, 287-292. Nakamura S., Tanaka T., Kobe A. - Surgical Anatomy of the Hepatic Veins and the Inferior Vena Cava- Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1991, 152, 43-50. Identification of the liver segments by ultrasonography Abstract ‘The paper presents and depicts the principles that underlie the functional segmentation of the liver, as it was described by Couinaud. The anatomical landmarks on the surface of and inside the liver that allow the identification of the lobes and segments are described. Furthermore is presented and illustrated a simple technique that allows the iden- tification and detailed assessment of each segment, using four transverse and four sagital standardized sonographic planes. Key words: ultrasonography, liver, segmentation, Revista Romana de Ultrasonogratie Tehnoredactare: sc. Trimera srl. Clyj-Napoca ©1999 83