Sunteți pe pagina 1din 22

204 Esen|ialul in PEDIATH\E - edilia a 2-a

F i g .9 . 1 5 . P n e u m o n i es e g m e n t a r dl,o b u l i n f e r i o rs i d n g . F g. 9.16. Pneumonielobulard.Opacitili de bronhoalveoiitd


Emfizemcompensalor pulmonardreptgi aplcal diseminat6-predominant paravertebral.Sugar
stano. distroficgr. Il, in v6.rsiide Z luni.

Iuse $i jungtri toracic (copil mare). Sugarii prezintA un ?n discufie alternativa unuj abdomen acut chirurgicai.
tablou clinic diferit, mai putrin specific. Hepatomegaiia esterelativ fuecventinrAlnirl qi semnifici
Sugar. Debutul pneumoniei (bronhopneuruoniei)eite insuficienp cardiacfl asociat6 sau numai coboi.irea
precedat de o infeclie viral5. a c5ilor aerjene superioare diafragmului drept, urrnat[ de irnpingerea ficatului (prin
"
manifestati prin obstruclie nazalh cu secrelii nazofarin- hiperinllalia lobuiui irfenor drept).
giene, scbdereaaperifului gi febrh, AceastEboaid,.ugoard"
este urmati de cresterea bruscd a temperaturii (peste
39 'C), agitagie,insuficienli.respiratorie de diferite grade,
insotir6 sau nu de cianozi.
Sugaru] cu pneurflonie bacteriani prezintd geamlt
expilator, polipnee (> 40 resp/min), riraj supra qi infra_
sternal, bXt[i a]e aripilor nasului, miqciri de piston ale
capului, tuse, Tahicardia asociati nu poate fi expiicatl
inl.otdeaunaprin cre$t€reatemperaturii.
Examenui fizic al aparaiuiui respir-atorpoale fi neca-
racteristic. Uneori, perculia identificd zone de submatitate
(saumadmte),cale corespundzonei de condensarea unui
iob. Dac[ suprafala pe ca.reaceasti.condensarese
proiecrcaei.pe perereie tor-acicnu estesuficjenr de infins5,
ici.derea sonoriti.lii Japerculie ilr poate fi deceiaH chiar
lerun examen ciinic atent si minuEios.Aceasti situ.alie
este caracteristicI afecthrii segmentelor,.cenlrale".
Auscuita$aer.idan$azi o sciderc a intensitd;ii zgomotelor
respiratorij qi raluri alveolare fine. Suflul tubar se poare
auzi ciacdzona de condensare este suficient de intinsd.
;.:
fiebctaxea unei matit6li la sugari sennific[ invariabii
F i g .9 . 1 7 . P i e u r e z i ep a r a p n € u m o n i cidn t r - o p n e u m o n i e
exsudatpleural (murmunri Vezicularesteaboiit in aceastd
pneumococicd careevolueazdla un copilin v6rst6
eventualit6te). de 2 ani gi 4 luni. Opacitatealichidian6ocupi
Abdornenuipoate fi destins,meteorizatprin distensia jumetatoainlerioarda hemitoracelui drept,restul
g a s t r i c d r e z u l t a t l p r i n i n g h i E i r e aa e r u l u i . U n e o r i lichiduluiavAndaspectde ,,pleurezie ln manta',,De
meteorismul ,.loxic" este attt de important, incdt aciuce remarcathipertransparenla la nivelulhemhorace lui
stAng.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Capitolule-Pneumologie I 205

r;.:t:::;

Copitul m.ic6i qcolar. Dupi vArsta de 2-3 ani. aspectul


clinic al pneumoniei pneumococice imbraci tabloul
,.clasic" descrisia adult.
Simptome, Starea generaih a copiluiui este gra\/
afectat5., aspectul fiind de boalE sever5, gradul cie
prostralie poate fi uneori impresionant. Debutul poate fi
semnalat de un frison ,,solemil" iutAlnit la 807o dintre
boinavi, urmat uneori de 1-2 v6rsd.turi. Frisonul rni{ial
coilcicie de obicei cu irrvazia bacteriani a pldm6nilor qi
este urmat de febrl. Repetareafrisoaneior dupd debutui
solemn al bolii semnificd aparigia unor complicalii
extrapuimonare.
in 707o dintre cazuri. copiiul mare descrie un junghi
toracic, care este accentuat de migcS.rile respiratorii qi
fuse, esterelatn,stabil capozigie gi corespundeinliamalrei
pleurale, care apare ?n localizarea infecliei la periferia
iobuiui (iniEial).Dac6 se complic5 cu pleureziede mare
cavitate, durerea toracicd este situati de aceeaqiparte cu
pieurainflamatE,Dac[ esteinreresatlpieura diafragmatrcd,
sediul durer:iiesteabdorninal.Durerea abdominali violenti
constituie semnul ciinic carc iI supirl cel mai tae pe boinar',
determtndndu-lsd se prezinte ia medic. Uniiateralitatea
gi fixitatea, junghiuiui" sunt caracteristice.
Tusea poate iipsi la debutul bolii (nu se oferl semnS-
Fig.9.18.Pneumonie bacterianecudebutapicaldreptia un tura pulmonarl a infecgiei, ceea ce ingreuneaz[ uneori
noundscut. Inradiografii (fig,
succesive A,B,C)se di agnosticul').Tuseasuwjne invat iabil iri decursulevoiu{iei
potsurprinde etapeoeevoiutie
diierite radioiogicd,, qi se datoreste iritlrii receptorilor tusei din ciile aedette
agrBVarea iiinoprogresivd. inferioare de cltre secre{ia de mucus sau exsudatui
inflamator alveoiar.
Afectareaiobului superiordrept (frecvent[)conduce Copiiul mare poate elimina sputa, care uneori are
la instaiareaunei rigiditngia cefei, carenu se datoreEte aspect,,ruginiu". Sputa amesrecathcu singe se datore;te
unei afectiri meningeaie. p[trunderii de hematii in exsudatul alveolar, ca gi compo-
Examenulclinic puimonarsemodificdpulin panl la. nente ale rdspunsului inflamator.
vindecare,primele dispdrfindmatitateaqi suflul rubar. F ebra areva\ori rnari, depagind39"C. Bolnavul .zace",
Uneori,raluriledevinaudibilenumaiinperioadaderezoiugie. estealorexic, paiid, suferind. acuz6senza{iede sl5biciune,

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


206 Esenlialul in PEDtAt iltE - edilia a 2-a

prostralie,Foartemulli co.pii air anorexieseverl in aceasttr i n t e n s i [ a t ec o s r a ] i . D e p l a s a r e a. [ a t e r a l l a t r a h e e i $ i


perioadi a bolii, refuzdnd or.iceaport oral de lichicie. ; : p e n s € r r e as" p a i i i l o r i n t e r c o s t a l e a d u c i n d i s c L r E i e
Aiterarea alar:manttra stlrii generalein decurs de cAteva posi bi h rareaunui procesatelectarjc a.qoci at. Radiogra.fia
ore estecaracteris ricd pneunronieipneumococice. pulnronarl identifici qi condenslri ,,lnute clinic', gi
Semne.Exarnenul fizic puimonar prezintd rJeobicei demonstreazfp , e r s i s t e n l ai o r , c h i a r q i a t u r r c i c A n d
modificiri de parteaundebolnavul semnaleazi.iunghiul exalnenulcijnic s-a negativat.
toracic.in momenruiin cale se prezintdla meriic, copilul ExamenelebacteriologicAi imunoiogicsunr.singureie
arederegulI febr[, tahipneeqi tahicardie.Extr-emitbgircci carepot confirma eriologia bacreriani specifictr.Hemc-
la un copi) febril semnifici evenrualirarea unui colaps. culLurapozitiv^l penLtuSneptococcu.tpneumoniae esle
._'Flelpesul iabial, uneo;i siftut ds-aceeagiparrecusegnrxful _ extrem de specifici pentrqdiagnes_tipui etiologiclii copiii
pulmonar afecat. poate fi remarcat la examenul ciinic caresul'eri.de pneumonie,dar gi de pieurezie,meningiti,
al bolnavului. Cianoza moderatl perioronazali sau a artriti, peritoniti, Ieziuni cutanategangrenoasesau febrd
patului unghialesteconsecutiviisuspendlrii unei zone de inexpli cabild.EsterecomandabiI si se pracricehernocr-rl tur.i
hematozi,corespunz[toaresectoru]ui afectat.Se remarcd tuturor copiiior cu vArstacuprinstr.intre 6-24 luni, care
uneorj coioragiesubictericda sclerelor.subicterulputind nu au semnecielocalizarea infecliei dar prezint6hiper-
si se asociezeini'ecliei pneunrorrice. termie> 39 "C gi ieucocitozl> 20.0OOlmmi.La deburui
Examenul toraceiui remarci o scXderea excursiiior meningiteipneumococica,se pot identifica germeni in
respiratorii de parteaafectatl s ubrnatiraleademonstratir iichidul cofaiorahidian(reiativ acelular).pneumococul
la percuqiesemnifici procesulde condensarealveolari, poatefi idenrificarqi in spuracopilLrluitrare cu pneumonie
ciarpoate fi gi primui semn al afecririi pieuraie, care se pneumococici.
r iisociazl uneori. Deoareceprocentulde punftori sdnitoqi de pnenmococ
Daci zona de condensareest€siruatl la distanglde in nazo-faringe esle na.re. nu este prudent sI acuzim
pereleie toracic 5i se inrerpunegi o zon[ de parenchim eceastdetiologie, dac:i obginemo culturl pozitivi prin
inciemn,perculia poatesi nu fie se:nnificativmodificattr. recoltaredin acesresedii.
Procesuloneumoniccarecuprindeun iob gi estein plin6 Tehnica contraimunelectroforezeisau aglutindrii cu
evoiuiie se traduceciinic printr-o zoni de rratitateclreia latex penrru detecrareapo)izahariiiui u i capsuiar specific
ii corespundeIa auscultatiesuflul tubarsauraiuri crepiranre cel'cetatin s6nge,sputd,,urind, LCR poate fi utill pentrll
fine. Depuuereade fibrinl pe seroasiipleurall ooare d e m p n s t r a r e ae t i o l o g i e i . F o l o s i r e a u n o r s e r u r i c u
complicatabior-riclinic cu aparigiannor fieci.turj pieurale, .specificirarecie rip cregte semniilcativ sensibiliurea
Fxaminareacorduluipoatefi ingreunall de zgomotele acesteitehnici.Conrraimunelectroforeza se utilizeazi qi
respiratoriisupraadlugate.Su:fiulsistolic apical se ooate peutrua diferenliabolnaviicu pneumorriipneumococice
explica prin febrX,iar frechurile peiicarriicesemnaleaz5 de cei care si;nt nnnraipurtdiori siultoqi ai acestuiageni
evoiugiainfecliei ia aceastdseroasi. Lracterian{ultima caregorie are acest test negati\,:}.
Meteorisrnul abdominai este nraj pilqin alarmanrca Antigenul capsuiarpersisti in secrel.iiiesau ljchidele
ia sugar,dar este constatatla o mare parte dirrtrecopii. organismului chiai atunci ci.nd cultur-il.ese stsrilrzeazd
I)iagnostic de laborator. Ca in oricejnfeclie bircteriand, prin folosiiea andbioticelor. in acestmod, sepoaleafinnri
hernograrlaevidengiazlleucocitoza(pesce20.000/mrnr, u n d i a g n o s t i c e t i o l o g i c r e t r o s p e c t i v , C o n c en r r a g i l .
uueo:-icu valori mai rnari, ,,pseudc-leucemice")cu . polizaharidului capsularin circulalie
scadeprogresiv
neutrofilie (75-80ak) qi deviele la stdnga a formulei d u p d L r t i l i z a r e at e r a p i e i a n t i b a c t e r i e n e ,d a r t i t r u r i
.ieLrcocitare, mai alesin bacteriemiileasociate,Vileza cie detectabilepor f r inulinirela bolnavi gi ciupi2 saptirnirni
seciimentar:e a hemariilor depiqeqte50 nm/or:i qi acest de Ia debutulbolii.
exanlenconsfituieun inrportanttestcieaprccierea evolu$ei DetectareaantigenulLlibacterian poiizaharidic irr
bolii. Togireactangii de fazi acutAslrnt.modificali,prezen[ii licirideie c orpui ui f oi osild contraim u nc)elec trofot.eza
proteinei C rsactive la valori de peste20 rrgil confinnl (acelagiechipamentca gi penrr-uderectareaA_rllBsi se
etiologia bzrcteriania infecliei. Ler_rcopenia < 5000 mnii coreleazdbine cu rezuirarr.tl culturilor 6i nu depincecle
e.stesemn de protnostic gr-av. exlstenlaagenruinibacrerianviu. Seml qi iichidulpieura)
Examer:ulradiologic esrenecesal., deqiuneori nLrface se examineazica ntare,uiina rrebuieconcentraticle l0
ceclt sd confirme un diagnostic care a fost conturiit de - ori. Diagrrosticuleste rapid gi specific gi
eviclerrlierea
ex&menulcJinic.EsreobHgatoriusi fie efectuatecel pulin poJiz-airari duiui pneuilococic devine posibit5 inainrea
doud incidenge(una posrero-anterioarl gi alta lateral:i). orichreiculturi pozitive.in fornielc severerJeboald.resruj
Celenraiii'ecventelocaliziri suntlobul mediugi superior estepoziti\/la lO0% dintrecazuriiin tirnp ce iremoculLurije
cirept.in majoritatcacazuriJor,DDacitatea pLrimonari, selrozitiveaz[ doar la 507a ointreboinavi).
deffonstt'adradiologic estesiluatirunilateralgi cuprincie Evolufia cazurilor netratareesle descrisl in cirrgile
un singurlob sausegment,opacitateafiind ciasicdescrisir c i a s i c e i n c a r e s e s e m n a i e a z dc a e l e n r e n If o a r t e
ca avind lbrui triunghiulardpe pr.oiecliade profri caracteristicscider.eabruscij a febrei (,,/n cri,rir") lr
5r

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


9 - Pneurnolagie
Capitotut 2A7
-- . _ |

Fig. 9.19. Opacitatein segmeniulinfero-lateral al lobului Fig, 9,20. Acelagica:: tomograliepuimonar6.Se remarcd
. sup€riordrept,ia un sugarin vArstdde 5 luni, a fe c t u t p r i m a r , l i m f a n g i t a g i a d e n o p a t i a
eticheiatdla internareca pneumonie_ Coniactui traheobrongicd caracteristicecomplexuluiprimar
T B C , I D R l a P P D i n t e n s p o z i t i v ,p r e c i z e a z 5 tuberculos.
diagnoqlicut de compiexprimartuberculos,

interval de i-10 zile de la debutul soiemn al bolii. urmati dreaptl cu meteorism abdominal secundar, poate fi
de vindecare in i0-15 zile. Foiosirea andbioticelor a confundatl cu apendibita acutl $ eventua] operatE.
modificat acest aspect evoluriv gi scddereabruscS.a Meningismui care insoge$tepneumonia nu poate fi
ternperaturii se obline mai rapiC, dupd 1-3 ziie. Sernnele diferenliat de meningita pneumococic[ declt dupl
clinice regreseazi progresiv, matitatea gi suflul rubar examinareaLCR.
dispar primele, ulrimul semn fizic care persisrEfiind Doar eNamenulbacterioiogic permite diferenlierea de
raiurile crepiiante fine care se men{in Ia nivelul fostului o pneumouie stafiiococic[, streptococicAsau,cu Kiebsiel].a
bl.ocde condensarepneumonicd.Absenla oricirui semn p nenrnoniue ( tabelul 9 ^8.). Tuberculoza fHrE.s
uprainfec$e
fizic puknonar se obtine in cdteva ziie, dar persisrenga bacteriand nu are aspect de boalX acut5..Pneumonla
icr dup5 21 ciezile nebuie consideratdevolu;ie intdrziat[. produsi de Mycoplasma nu debuteazd cu junghi roracic,
Acest tip de evolugie este semnalat la copiii la care se sputi hemoptoicd qi leucocitozil Arelectazia pulmonar[
poate demonska o antigenemie persistenl[ cu antigen printr-un corp strlin simuieazi pneumonia atunci clnd
capsulzu (peste 3 sdpflmdni.t. se suprainfecteazi..
,,Recdderile" clinice manifestate prin febr[ gi tahicarciie infecEiile subdiafragmarice{abcesuJsubfrenic) pot
6i orice semn de infeclie activi fiebuie si, trezeascfl simula o pneumonie dar gi o pneumonie poate fi
sr:spiciunea unei complic aEiinerecunoscute. Examerul confundati cu o af'ecqiunechirurgical-abdominalE,aqa
clinic Ei radiologic este complet negativ dupb 3-4 cum s-a arilat.
siptimdni de evolulie qi in acestcaz vindecarea poate fi Chiar dacZdiagnosticulde pneumoniepneumococicii
deciaratd..Reactangiide fazb acutl,qi numlrul de leucoeite a fost stabilit flri dubiu. nu se va piercie dil vedere
nu mai preeinti mcidificdri sugesrivepentru infecgiaacutl posibii.itateaexistenlei unei boli puimonare preexisrente
bactcriani. infecliei (tuberculozade exempiu)
Diagnostic diferen{ial Pneumoni a pneum ococicE. Complica$iie modific[ tabioul clinic si evolugiatipici
trebuie diferengiatXde alre pneumonii cu alttr erioiogie ale unei pneurnonii pireumococice. Cea mai specificl
ininte de studiril bactenologic .9iaceastaeste extrem de complicalie a pneumoniei pneumococice este asocierea
dificil. Pentru sugarul rn.icinnI in disculie bron.siolit4 unei pieurezii de aceea;iparte cu blocul de condensare
pneuu:oniiievilale . insuficienla cardiac[ congestivi.,iar (survine in lATo diutre cazurj).inrr-un num5"rrelativ mj.c
penrru copilul mai mare aspirareaunui corp stri.jn, de cazurj, existen!aunej canritEgide lichid pieLrralpoare
atelectazi;rpulmonarl. abcesuj pulmonar, exacerharea fi ienronsrratdCoarraciiologic.in acestecaznn, cantiLare:r
acutd"infeclioasi a unei blongiectazii, tubercuioza de iichid estemica" iichidnl estesteril Einu existi irnplicagii
pulmonari cu supraitfeclie bacterianE. prognosLice.Rareori, cantitateamare de Jichid impune
La copilul rnare, o durere abdominall acutl in fosa parar-'entezd pentru ameliorarea mecani cii respiratorii.
iliaci dreapti, asociatl cu ileu.s,produsI de o pneumonie Paracentezadevine necesari.Ei atunci cAnd febra persistl

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Esenlialul in PEDIATRIE- edjtia

Tabel 9.8. Diagnosticul


etiological pneumoniiior
bacteriene(dupdK.Mclntosh,
2002)
$treptococcuspneumoniae
H aentophilus influenzae
Streptococcus pyogerxes
Staphr loccocasaurelts Culturile din singe, lichid pieural saudin aspiratulraheal nu suntmerodesuficientrie
Bacterii elterice gram negative .sensibiie.
dar pdndin prezentnu s-audescoperital.tealtemativefiabile la copil.
Streptococide grup B
Anaerobi din cavitareabucal5
BorcietellaDertussis Identiljcareagennenilorprin culturd,imunofluorescenfe
sauFCti o* s.*'elti" "-*

Icientificareabacterieiprin culturi din sputi sau aspirat traheai. pe meciiispeciale.


Te.st
Le g iinella pneuntopthila pentruidentificareaarrigenuiui in urinii. Cvadnrpjarearirrulul anticorpilor din serintre
ioada aout6 si cea de

M yc o ba c rerium tuberc ulosi,r

gi boinavui nu rdspunde prompr la tratament, pentru a se relativ ugor. Mai rar, evolueazdca o pericarditd puruienti
determrna dacE lichidul este sau nu sterii gi este sau nu cu pneumococ, cal'e necesiti pericardiocentez5penuu
vorba de un em;iiem. Un iichid pleural steriJ se resoalbe diagnostic =sirratament viguros pontru vindscare.
fXrd alte intervengii specifice in 1-Z shpiiimAni. Dinrre compiicagiile specifice, care au devenit foarte
Pleurezia pneumococicd cu lichid purulent (empiern) rare, tr"ebuiecitate peritonira gi artrita pneumococici"
constituie o compiicagiemuh mai sever[ dec6.tcea cu semnalateia cazuriie cu diseminare hematogend..
li ciurl pleural steril. Fol osirea antibioticelor in tratamsntul Dintre complicagiiienespecificecitiuri ileusul paraliric,
pneurnoniei a redus incidenfa acesteicompiicalii ltZ-3Vo. care apare.oricAndse asociaz{ anoxie. toxemie gravi-
Prezenlaei ne est€ sugerati clinic de persisteniaf'ebrei
$ocul infecflos poare apbrea la ciebutul formelor gravs.
;i ieucocitozei gi de sindrornul pieuretic, Maritatea Decompensareacardiaci se acceptl a fi posibil5 doar in
localizatS. durd, ,.lernnoasl", care semnific[ aderenla cazurile cu o boal6 cardiacir preexistenti., resDectlv o
pleruei prin benzi de fibrin[, este modalitatea clinicd cie boal5 congenitalhde cord. Ceie mai suscepribiiede a se
prezenrare.Dacd nu estetecunoscuti gi aatalh corespun- complica cu pneurlonie sunt boiile congenitaie cu guni
e6tor, evolue'azit{te spre exteriorizare Japeretele toracic st6uga-dreaptaEi staz1.puimonarS, dinlre care defectul
(emuiem de necesitate)fie dreneazi inn--obronsie {fistuia septai ventricuiar rslcanaiul atdoventricular sunt cel merj
bronho-pleurala). frecvent intdinite.
Pot survelrigi pneumatocelepersistentecarenu necesiti
tl:atamenrsuplimentar. Indica{ra de drenaj pleural se face
dupl examinalea lichiduiui pieural,
Plezenfa bacterijlor, a unui nuruh.r de leucocite mai
inare cie 30.000 mmr, pII <7 gj concentr-a1iagiucozei
< 40 mg%oconsrituie indicagie ferma pentru instalar:ea
drenajului pieural conlinuu, fiind vorba cie un empiem.
Meningita pneu.mocacisd sun'ine in 2oo/odjnaecazui
ca o conplicalie a pneurnoniei pneunococice gi poate
evolua cu bloca.j subar.ahnoidiandatoriti cantirItii man
de fibrind san cu abces subarahnoidian.prognosticul
acestei meningite este grav chjar dacE se instituie
ti'atameni antiinfecfios viguros. in !6ri1e in curs de
dezvoitare, mormlitatea prin meningit[ pneurnococicE
estecie 15Voiar secheleleneurologice ajung la l2-2BVo.
Fericardita prreu,mococicd a devenit rard dupi
introducerea traramenlului antibioric. Aparigia ei este
semnalati de junghi precordia.lgi frecdturdpericiudich,
cu asurzi:eazgomotelor cordului. Daci lichiciul pericardic FiE.9.21, Abcespulmonar solitarde maridimensiuniin lobul
r5.mile steril qi volumul lui nu conduce ia aparifia infenordrept,la un copilin versE de 3 ani. Opa-
citateomogeni cu convexitatea orientaidcranial,
tarnponadei carciiace,aceastd compiicalie se vindeci careocupA1/2 InferioarE a pl6mAnuluidrept.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Capiiolul0-Pneumologie | 20S

InsuficienEacarciiaciesteun i mportantfactor favorizanl un spectruuntimicrobianadecval,cu condilia si nu existe


pentru aparitia pneumoniei qi diagnosticui ei poate fi ' sensibjlitateincruciqatl gi la cefalosporine.Doza medie
dificil, semneiede bongestie pulmonari fiind greu de de cefaiosporineeste de 50 mglkg. dar acqsrantibiotic
interpretaLia un copiJ cu pneumonie, nu este eficient 5i in meningita pneumococili. Daci
Ictentl care inso;egteunele cazuri de pneumonie are pneumonia nu este gravd. se considerl ch eritromicina
o patogeniefoartedispurat5.Se considerl'ci se datorelte propionatsau ciaritromicinaconstituie varianteadecvate
Iizei hentatiiiordin focarul pneumonic,scdderiiactivitiilii pentrubolnaviiaiergicila penicilini..Meticiiina,c ioxaci-
funcgionale a ficatuluisecundarlanoxieisauchiarnecrozei iina gi nafciiinrLsau cefalosporinelede gcrrera;iaa 1I-a
irepaticefocaie generate de infectia pneuurococicX. sa a fJI-asunl de aserfienea eficiente,dar telraciciinanu
Icterul poatefi expresiaunui deficit congenimlde C6PD - -..-.-constituie o rrariantide alesin tratan:entuIpneLrrnoni=r
eritrocitarS.,criza hemoliricl put3nd fi precipitatii de cr pneumococice.Este discutabil daciigentarriicina singurii
infeclie pneumococicd. constituieo opliurreadecvatl de tratarnentantirlicrobian.
T r a t a m e n t u l p n e u m o n i e ip r r e u r n o c o c i c ieu c l u d e Trnianrcnttl.suporlir,.Tra&rmentnIunui copiI 5coiar'
terapiaantibacterianl,tratamentuisuportiv qi tratamenlr-rl cu pneumoniepoare'fi efecrult acasl sau la spical.in
compiicaqiilor, vailonta domiciiiul bolnavului, trebuie respectateciteva
Terapia an.tibacrcriand.Peniciiirrariulirns in conti- reguii generaleprii'ind repalrsulla pal, examen cijnic
nuareanlibjoticul de goc penlru tralamentulpneumoniei cel pulin o datirpe zi, controlul cr-rrbeifebrile gi mai aies
p n e u m o c o c i c e ,d e q i s - a u s e m n a i a t c A t e v a s u E e d e al admjnistririi corecte a antibioticoterapie:,in ciozesi
pneumococreiativ rezistenteJa penicilini' Vindecarea ritrn adecvate.
pneumonieirezultddin intrarea?nactiur:ea mecanisnrelor Sugarulqi copilul rnic necesitiinternareoblisatorie.
de aplrare a organismuiui(activitateafagocitarl a leuco- . atAtpentrucI Ia aceastivirsti boalapoale evoluaimpre-
circlor gi nrlcrofagelor),potenpte eficienrde tratamentul rv . rirrr uyr ir I " : ln ir.l
!4r
^ ^ - , . , u, ^u crr -! o^r !, - ^y r-v -r urr-q -u ^r . }r u. i r ; ^a r-L i t f f i n t s t t . a r e i L
li P!rrrl

antrmicrobian,care permite distrugereaunui numirr antibioticuiui in PEV, care asignrS.irr plLrsun nport
importani ciin i:acteriiie invaciatoare. lichidianadecvatin penoadainiliali a boiii, in careexistb
Ter apia a ntip newmt cctc icd Lrebde insLitui ti prompt, anorexiegi prosralie.Empiernuineiesit[, de asernenea.
nanril, ^ lin.ira ^'i^n.Sia
lCCali SaU hemalnoerri I supraveghere in spital,ca gi celelaitecornplicaliicitatc.
germenilor.Serecomandi penicilini ?ndozii de 300.000- Hipoxia poate fi ameljoratl prin oxigenoterapieqi.
400.000 lll ia interval de 6 ore, adr:rinistruidi.m. sau in peutrusugaruimic caresepoatedecompensaacido-bazic.
PE\/ la sugarulcu anorexie,insuficienli respiratoriesi serecomanddadrniristrareade rneclicirmenLe aicalinizante
cardiacd,dezechiiibratacido-bazic.Tratamentul lrebuie (bicarbonatde sodiu solutie4.2cio,1-3 mEqikg, in PE!'
lnenlrnlu7- l0 ziie gi cel pulin incd 72 de orede la disparrlia i e n t 5 .d i i L i a tI 1 2 - 1 / 3c u g i u c o z i 5 7 o ) . S u r p r i n d e r e i r
semneiorcliriicepuimonaresi a febrei-Rlspunsulc.iinic serlnelor de insLrlicjen;icardiac[, rnai alesla r.rnsugar
dupl intrcducereapenicilinej este adeseaspectaculos. cu. boald conuenitali cie cord cu $unt stiinga-dreapia,
Majoritatea copiilor rnanifesti o arneiiorarenot"abili a i m pun e trat-ament tonicardi ac ( digoxin 0,03- 0.04 nig/l.:g)
s i m p t o m a L o l o g i eci i u p i 4 8 d e o r e d e l a i n c e p e r e a gi diuretic (furosernid 1-2 rng/kg).
traLan'renruiLli. Dacd acestrispuns bun nu se oblinedupl Tratamentui conzplic at i ilor:. $ocuI infecli os ?ntl]nit il'r
introducereatratamsntuluicu peniciiinl. se vor iua ilr uneleformegirve de bacrenernii pneumococice rlspundc
discuqiecileva eventuaJ itiLli.Existenlaunei cornplicagii uciecvatla mirsuri terapeut.icestandarrdizateanti$oc
nediagnostrcate (empierrr,nreningitir,abcespulmonar) (adrn.inisrare parenleralir de lichide,mei'ilpredni.solon san
p o r t e a l t e r a r l s p u n s u l t e i a p e u t i c .S e p o a t e d i s c u t a hemisLrcci natde hi drocorrizon I 0-.50nrg/kg;. PrognosticuJ
exrstenlaunui alt agentetiologic,carenu esresensibilia rimirie grav intr-a asn'elde conrplicaqie.
acliunea pcnicilinei (srafilococ, Kiebsiell.cis. Aceasti I l e u s u i t o x i c s e r e z o l v l c L rd i f i c u l t a i e , f o l o s i n d
eventualitateestemai frecventl in practicl. mai aiesdaci a s p i r a l i eg a s t r i c is i s o n d ad e g a z e .
nu s-ademonstrat etiologiapneutlococicl a pneumonrei. Tralamentul de qoc al empiemuiui p)er,rralsau aI
Nu se va pierdedjn vedereexistenp unei febre prin pericardite:prir:Ltlente consti in admjnistrareaj.\,. de
h i p e r s e n s i b i l i t a tiea p e n i c i l i n i ( f e b r a d e a n t i b i o t r c e ) . a n t i b i o l i c ei n d o z i ' n l a r e . e v e n t u a l a s o c i e r e aa d o u l
E v e n t u a i i t a i er a r 1 , g r e u d e p r o b a . . . . a c e s s tvl a r i a n t l antibioticeprecum qi drenaj chirurgical. Inrociucerea
altzre,tzdmult gindirea medicali. in firie, se va reevalua antibioticului intracavitarnu -pafe avantajoas;ipentru
ciiagnostjcul balnavului,penrruca diagnosticLil in.igial cie bolnav. Esrepreierabildrena.luJ conrinuu pe catelei'aJ
pneumoniesI nu fie incorect. Aqa-ziseierecideri ale n n i e n r i i l n r n r r r r r l e r r r e uneon fepeialeplinclll pe ac.

pner-rmoni:islurt datoratesupiainf'eclieicu germeni care B o i n u v i i c u m e n i n g i l i ! .o s t e o m i e l i t i rs a u a r t t i t i


nu sLrntsensibiii la penicilind. Copiii care aLtalergie n e c e s i t idLo z . es u p l i m e n t a r ed e a n t i b i o t i c e :p e n i c i i i r r i i ,
demonstrati ia penici.lini nu pot fi tratagiasrfei. 400.000 Ulll<g/zi, aciminisratd in PEV, la interval de 6
f-lr rlternrrirti rrerrfrrr hnlt.orrii ripraini se poale ore. Duratafratamentuiurva fi de mjnirrrum 5 ziie dupl
recurgela o cefalosporinL.cele din generaliaI iisigurirnd ce copilui a devenitafebril.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


214 Esenlialulin PEDIATRIF- ediliae 2-a

Prognostic. Depinde de integritateamecanismelorde Bacteriologie si imunologie. Agenrl-lletioiogic estc


apirare a gazdei. vi,rsta copilului, vinrlenla gemenilor un coc (0,5-1,5 pr),grarnpozitiv, care poarefi identificat
'3
(tipurile 2 qi .suntcele mai virulente) Ei localizarea in ian{uri scurfe sauin grftmezi sub fonni de ciorchine.
infecgiei. Prognosticul este mai grav in cazurile cu Este imobil, nesporurat gi necapsulat, aerob numai
Ei
compiicagiispecifice, c6.ndmortalirateaajunge Ia lATo facultativ anaerob.Dacipe un frotiu cu produspatologic
(meningita prreumococicl).M or.biditateagi mortaiitatea se evidengiaz.d coci gram pozitivi alhruri de leucocire,
sunt mai mari ia sugari,la copiii caredezvoiti.leucopenie cste vorba de stafilococ,pentru ci toli ceilal! coci granr
sau trombooitopenii."Cazurilecu alterarearezistenlei pozitivi, spre deosebirede ,srafilococ,sunt fagocitaqide
antiinfectjoasea orsani.smuluigazdl (drepanocitozi., leucocite.Dinrre ceie peste20 de specii de suifilococ. cu
asplenie, tratarnerfimu rrosupresiv, defici enqade lir4foci re .. i tnpg411li!I pgnqil patologia u manii suntStalzp,.Ioco cc Lrs
T sau B. deficienp complementuluigi properdrnei)au, arffeus qi mai pu$n ,ltahpylttcor:cns epidermitlis q!
de asemenea,prognosticmai l€zervat.Acestecazuri sunt Stahpytlss666us saproph ticus. Acesce specii .te disting
cele care flrnizeazi deceseleprin pneumoniepneurno- intre ele,prin producereacle coagulazir,capacitater de
cocic5, care riu depigesc insh. lVo <jintreimbolniviri. fernrentarea iraniroiului Ei rezistenla ia antjbii:tice. in
Elernentede prognostic nefavorabil sunt considerate mod tipic, srafilococuia de.,,enirr-ezist_ent ia uciiunea
rururltoarele I vdrsta mici., tipurile virulente (2 qi 31, a n t i b i o r i c € l o rd i n g r u p a B - l a c t a r n i n e l o r .p e c a r e J e
ieucopenia,afectarearnai incins5.decdtun iob, hacteriernia d e g r a d e a z ter n z i m a r i c ( p e n i c i i i n a G ) . R e z i s c e r r gia
asociati..cjetectarea antigenu)uicapsuiarin singe, prezenla antibiotice dobinditi de Stahpytococclt.t oureu.s este
compiicaliilor (goc, meningitli, asociereacu alte boli mediati genetio(cromozomial)sau pnn pla,smide.Stafi-
{broallcongeniraldcie cord)- Bolnavul va fi evaiuatin Iococii transmitrezistenlala anribioticeprin iransductie
funcEiede acesreelemenlede progaosticnefavorabil,.iar sau cnnjugare.S'a demonstrattransfer.ulde plasmiclein
Eatamentulva fi moduiat corespunzi.tor. carlrul aceloiaqispecii. Posibiiitatea cie a fi inf'ecragicr-r
Prevenirea rnfecgieipri n fbi osireavaccinuhripoIizaha- faei esteutilizatl irr.praaricamedicali pentru identi.liciiri
ridic antipneumococicpolivalent (ripurile l, 6. 14, 18, dc laboraror.
l 9 g i 2 3 t ( P n e u m o2 3 ) a f o s t i n i E i a t i ,d i n a n u l 1 9 7 7 . Epidemiologie. Stahpvtotoc('Ltsaureus est€respon-
Vaccinereaspecificl se recorriandLnumai unor.grupuri sabil cle peste 207o dinrre infectiile nozocomiale din
selecgiorrate de copij, rccunoscute pentrususceptibjli tatea secgiilede spital,in specialsectiiiede nou niscugiqi ceie
I or crescuti peittru i mboIni viri (cirepanoci tozi..splenec- cu profii chirurgical.Transmitereaagentuiuipatogeneste
tomie, sindrom nefroLic).Copiii cu aspienie{anaromici detenninati de un compiex de interacliuni inrre germen,
qi funcqionali)asociazisi un rispuns alteratja vaccinarea gazdiigi medir.riinconjurltor. NerespechreastandarduIui
antipneumococicl (cresc titruri]e de anticorpi, dar nu sanitaral scc{ieisi ii psaautoconrrolul ui stiri i infecgioase
,si
activ i tateaopsonini cb). I.,li veiul pro tector ai anticorpiior. constituie iactori {avorizanEi.StafilococuI patogen poaLe
se menqinecirca2 ani. Revaccinareilseva face mai tirziu fi pus iu evidenfi la citeva zi]e dupl na;LereI a90Va clinve
.nou
(penru I evita o rea.cgie nedoriti intre antigenuj vaccinai nlscuti, demonstrind extrema susceptibilitateia
adminisrrar;i cantjtatearestantiide arrticorpicirculalr[i. infectarea acestejcategorii de v2rstI, deqi nou ni.scutu]
obginnli cu ocazi:Lprimei vacciniri). in lara noastrl nu clo bS.ncieqte transplacentori munitate.urnoraliL specificI
se pr';icticiobignuii vaccinarcosntipneumococicd, de tip.
cieEi
vaccinulPneumo23 (GSI() estein prez.ellt Purtitorii sinirto.sicle stafilococ in l-oselenaz-aie
disponibilin
i a n n a c i i . i n a n u J 2 0 0 0 a c l e v e n i ta c c e s i b i l v a c c r n u l reprezint[ 20-30o/cdintre adullii tesralj gi 30-502o riin
conjugatanripncumococic(vezi,,Vaccinlri"). Folosirea populagiainfautili in v0rstl de 4-6 ani (dac5.frccvenre&zi
de rurini a vac.cinirii nu pare justificatd. Unii autori coiectivitilile de copii.l.in aceastisituaqie,boajeiapare
pledeaz.ipenrrurroiiiaxia cclnfirruicu penicilin[. care to[E'rEi nunrai in co-ndigiiiein carese inregistreazitconcri-
se recomandilccrpiilorcLl sLlsceptibiljtare .trritertscdder-ea rezisren;ei organisrnuluila imboinivire.
crescutl ia
inf'er:gi e pneumococici (.splenectorni Deqi stafilococul este intdinit intr-un proceut riciical in
z_a!i). Scirernaace.stei
profilaxii esieascmlnhtoar.e mediul inconiurbtor,supraviepind vreraeindei Lrngatlin
cu ceaurilizatl in profiiaxia
sscundtli.a reurnarisrnului aer sau praf, inl'ectareaavind aceasti sursi a purut [i
anicular acut,
rareori demonstrat[. Doar f'actorii ca].ecresc suscepri-
Pneumoniastafilococicd biiitatea gazcieila infe-c1iiexpiicii posibilitareaboiii
stafllococice.Furtitorii slnltoEl de genneni constituie
Pneurnonjadeierminall de Stahpvl.ococcusaLtre|b- sursa de confaminarea mediului (aer, praf. marerial
esteo alecfir-rne gravi, rapid proglesir,ircare,nerecunoscutl n-Loiile sau instrulentar daci ne re{'erimia spi;ale).in
i n t i m p u r i l . i n d u c e o b o a i i d e l u t r g i d u r a t r i . Sci i t n ' r a t e r n i [t ie] , s - a d e n r o n s t r a ct i p r i n c i p a l a c a i e c i e
nronalitirre rnare(> lATo).EstenraipuEinfrecventEclecit iransmilereeste ffAna personaiLLlui (infectar sau doar
pneurnonlapueunrocociciisau cea virald, fiind maj des p u r t i t o r d e g e r m e n i ) .S e c v : n t ae s t e u n x i t o a r e : L n : ou
in:ilini,i ia sugar. niscuruj infecta[ ccin[amirreazlm6.napersoualuluiqi.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Capitolu{S-Pneumologie I 211

daci acestanu se spald tneticuios inainte de fiecare nivelr-ricoiecqiiJor supurateqi acliuneaantinricloirianla


rnanipularea copiiuiui, transmile.prirrrnAni infecgiade antibioticelornu se rnaj exerciri. Deli i'ogriibolnavi aLi
ia r"tnbolnavla altul,Acestesursecontdbuieia men;inerea titruri ndicatede arrticorpiiu:tistafilococici, acegtianuoi'eri
unui rezervor"de stafilococin spita.i,carese ra.nsrtrite de protecfiaesrimati penru prevenireaunei noi ilnirclnivirr.
ia personal ia boinavi gi invers. Principal;r rnisuri"i d,e P n.au.nttnila stafilococicci,ca .si celelalte prreunronii
prevenirea ini'ec;ieistaiilococice estc sptrlareaml.iniior bacterier:e,este mai iiecventi in sezr:nul rece qi este
personaluir.ri gi izolarea bolnavjior ini'ectaii. Piirglle. precedatiiobignuit cie o infecrie acutii cls ciii a:r'iene
lesuturlle necrc.,zate sau cievitalizate,arsuri)e. leilte superioarecieetiologievirai5.,Exisii o irrfectiesecvengiall
f av orizeaz:Ji r:feciia c uuj nail"icu stafi I o coc. . r,inrs-s&fil ococSio in teractiuue,s inergici E ipi -stafiiococ.
Fatogenir:.SraiilococuIpatogenesteogentuletioiogic Dacii pneurnoniastafik-rcocicli survitreprecoce.in pTina
al unui larg grup de afecqiunimicrobiene,dinrre care evoJuijea gripei(cAndvirusulgripal poaterr incl izolatl.
Dneunroniii gi pleureziapuruleni.iisLafilocociclocupl un evolulia pneurrronieieste cieosebitde gravi r;i poate f i
loc central, darrnrai poate produte 6i inleclii c'Litallale urrua{.[ clriar de deces. 70orhdintre inrbolni,viri se
(abcese,furuncule, imperigo), osieomielitl gi ;.u'tritii. intfiinescsub virsta cie 1 an qi 30ou2, sub l'frrsrnde 3 luni.
ini'ectieulirrari.septicerrrie. SocIoxic.AccastirIargtrgarrri SLaliloc<-rcul produceo blonhoprreurnonie cu focare
cleforme ciinice esteposibild cieoarecesiafilococul are confluente,car"eeslecieobiceiLrnilaterlLlir saupreciornrnant
caiitateaparticularirde a peuetrabzu'ierele erflatomice, de uniJaterall(trixltura ripici a holii), Focareleciecondensare
a depiqi mccalisilrele umoralc de aplrare a gaz.clei, cleiL dsvin cur0ndzoneabceda(e. iar dlrpi.eii.mirrar:ea puroiului
irractivaceiuieiefagocitareqi de a prociircetoxine foat'te rf,min caviti[i restantecu pere[i rreregu]a!i.carese alJi iir
actjvo.cele nrai cunoscutefiind enlorotoxinagi toxina originea pneumatoceielor.Suprafafapieurei se acoperi
. l t e p r o d u s e s t a f i l o c o c l c Ei i p e r m i t
e p i d e r m o l i t i c f ,A c u r i n d c u u n e x s u d a tf i b n n o - p u r u l e n t ( p l e u r e z i e
cregrereaaderengeide tesuturi.5iinterferareamecanismelor ourulentl). Prin ruptura unor abcesesLibpleuraie?n zonir
d e a p i r a r e a g a z c l e ri p e p i l d o g l i c a n i .a c i d u l r e i c l i o i c . verstrntuiuipleLrralse reaiizeazl piopneurmoloraxgr pnn
proteinaA. ieucociciinaEicalaliiza).ProteirraA sinretizati desclriderea concorlitenii a abcesuluiiri lurlenul unei
de sugeiedeStahptlocuccusaureusreaclioneaz-iin mod bronhii ( r , e r s a n t u lp u i n r o n a r ) s e p r o d u c e o f i s t u i i
speciaicu IgG, avind capacitatehde a aclsorbilmunt:glo- brunhopleuialii,careintre,tineun p iopneu m()roiaxdeschis.
buIineledin ser,impiediciLnC anlicorpi.iantistufiiococici foarte caracrterislic afectrjunij.Djn acestezolte por rnigru
de a acLic;naca opsonine qi astfei reursinds[ rniribe hematogenemboiii septicein sedii extrapulnronare.
iagocitar-eagernreniiorciecitre I ecucoci te. Leucocidina Srafilococul pitrunde in pllm.rn pe caie bronhogeni
i n d u c e d e g r a n u l a r e ai e u c o c i t e l o rg i a r n p l i f i c l a s t f e l {'aerogeni).Aceasti rnodaiirateeste arsutr}entail de
\,rrulen;asufliococului. Aceastasecoreleaz5.de a.semenea, preexistengaunei infecqii de ciri aer.ienesr.rperioare?n
cn producererde coagulazlicareacfir:neaziasuprauni;i an[ecedente. de uniiater:aiitatea ieziuni]or.ile localizarer
factor p)asrliaLicqi transforrni fibronogenLrlin I'ibrirrir, predonrilrentdreapti a focarelor de concielsare, cie
contribuind ia formarea chraguiui). t o p o g r a f i a s e g m e n t a r l a a b c e s e l o r g i l e g l t r . r r ai o r
Acieren(astafilococului la qesuturileumane poarc fi anatorricl cr-rsistemulbrongic,ca qi de absenlaobignr-ritI
stimulailde infecliileviraie sarrde funcgiaciljardanormal[. a abceselorin crganeie extrepulmnoare.
Infec$astafilococicdestefavorizatl de anomalii funclio- Se discurl gi posibilrtateainfectdri.iplilniinulLri pe cale
nale aie g;anulocitelor. corpi strljnj intratisulari (pl[gr hematogenl.Adeplii acesteiteorli adr.rcca argllrente
penetraniesauchirurgicale).Anticorpij antitoxici in litru existenfaunei infecgii srafiiococicein aniececlentele
insuficient ar fi la originea sindrornuluj Eocuiu.itoxic. boinavuiui,afectareaprirnali a inrerstilrr-riui puJmonarqr
Stafilococul patogen cultivat pe meciii artificiale j o r
s e d i u l s u b p l e u r aal l a b c e s e m u l t i p l e - r c p c r r l i t e '
c a
prodnceo gaml largi de exotoxinecu actiunehernolitic[, e v a c u a r e al o r i n c a v i t a t e ap i e u l a l i , c e e a c e e x p i i c L
necrozanri.leucocidali.exofoJjativi, vasospasticlqi letalL p-rrecocilatea jntereslrij acestei seroasein pneuuroniir
Boala datorati stafilococuiui lezulrd din invazia stafiiococicii.Irigalia oomunl n aiveolelor subpleuraLc
psulur:iiorde cilre germeniqi reflecti reacgiaorganismului pi a pieurei visceralede cXrrerarnuriJe lerminitle ale.
gazcldla diferitsenzjrnegi toxinede originemicrobianS. artereipulmonarecorlstituieargLlnrentui anatonricpenlrtl
StahpvktcoccusaureLLS are o tendinld particularl de a a expiica infectareapractic concomitertt5 a pliminului
f o r m a a b c e s eq i a i n d u c e s u p i . r r a l i e?. n l e s u t u r i l e gi pleurei. in af'ecqiunea carc estecunoscutil drai des suir
suscepcibileiir rnfeclie se multiplic[, produce exotoxine cienumirea de stafiiococie pi eurci-pr"rl morlard.
q i r e a c g i ei n f l a m a t o r i e a c u t 5 . i n c e n t r u l l e z i u n i i s e Una dintre cele mai caracleristiceleziuni din pneu-
fomreazi un puroi gros,verde.alcXtLrit in mod caracterisric moniaslafilocociclsuntbulelesaui:neumzrtocelele, DeEi
din germeni. iecr,rcocite Si substanle proreice.Drenarea rlu sunt ?ntAlniteexclusiv in aceasti afecliune.ele sunt
puroiuiuiasigurl vindecarea.Antibioticelenu au acces consideratetipice pcntru boali. Pneumatocelulia na;tere
in lbcarelesupurategi.chiardacl ajungacolo,sun[distrllse la seciiulunui abcespuimonarprirnitir,,dup[ evacuarea
gi inactivate.deoarecegermenii nu se nrai muJtrplici Ia puroiultti.Asupracavitilii restantesirualeintraparenchi-

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


212 Esenlialulfn PEDIATRIE- edifiaa 2-a

matosaclioneazd o seriedeforte careconducla cregterea pieurE). ln timpul inspiraEiei,plhmAnul colabar


de
dimensiuniiorei. Volumul pneumatoceluluigi prcsiunea pneumotorax igi creqtemoderatvolumul gi aeruireuqe$te
aeruiuiia acestnivei sunt consecinfafo4elor rnecanice sd pltmnd5 in pleurtr.dar in expiragiefistula se inchide
care aclioneazi asupraabcesuluipulmonar evacuai, funclionalgi nu mai permiteiegirealui. La sf6rsitulfiecarej
presiuneafiind egalEcu presiuneaaeruluj dip bronhia inspiralii se adaugl un nou volum de aer carep[rrunde
de drenajrninusfo4a de rerraclieelasdcda plimAnului. in pieurI.,avAndcaefecrcre$tereapresiunii intrapleurale
Trebuiesubiiniatc[ necrozainifia{Xanlreneaz[gi necroza cu agravareadramaticda sindromului de insuficienli
lesutuluieiasticpuimolar.al zonei afectate.Cregterea respiratorie de fjp restrictiv,..
dimensiuniiorbulei(caredepiEegte cumuit zonanecroticd Manifestiri clinice,Bolnavu]estede obiceiun susar.
ini$ain) nu sepoateexplicadec6.tprin pred.ominenga priraei cu anamnezi.de infecflestafilococic[cutanatiin ont"i"-
fo4e. Pentruaparigraunui pneumatocelestenecesarca denteleiui sauale unui membrual familiei. Anamnesric
fosta cavitateabcedat[sE aibi acces]a lumenulunei sepoateevidengia gi existen;aunei infecEiiacureviralein
bronhii semiperuneabile gi in jurul leziunii sd persiSteo antecedentele imediate(o siptdm6n5).inleclie localizatd
zonl deparenchimpulmonarcu elasticirateinracH,care Ia c5ileaerienesuperioare sauinferioare.inainteasenera-.
sI se lase destinsde aerul aflat sub presiune.peretele lizfii vaccinlrii anrirujeolice,rujeola aphreafrecventin
alveolarestesupusaclirrniia doufltipuri defortemecanice istonculcopiilor cu pnenmoniesrafllococici.
cu acgiuneconfarie, gi anurnepresiuneaaerului inrra- Debutuibolii estebrutal,cu alterareabruscl a stlrjj
aiveolargi reracEiaeiastici.a plh.mAnului, careseopuDe generaie,febrl cu valori mari, tuseEi instalarearapicida
presiunii aerului. Forla exercitati asuprapereliiol. unuisindromflnclional deinsuficien![ respi_r:atorie acuti.
alveolariesteinversproponional5cu suprafapqi, cu cAt major5,asociatunuisindromtoxiinfecgios grav,careini$aj
suprafapestemai mici. fo4a estemd mzue.Ca unnare domini tabloulclinic. Copiiul are srar-egeneralievidenr
a abcedlriiparenchimuiuipujmonarin dusdde Stahpyto- alteratl"esteanorexic,anxios,letargic,aspectuiiui fiinC
coccus aureLlsse distruge un num.drmare de alveole etichetatca,,toxic".Examenulciinic evrden$a zE cianoza
pulrnonare.in acestfel, scadesuprafalaasupraclreia perioronazale, gemdtexpiraror,b6tii aiearipiiornasuiui,
actioneaz[presiuneaaeruluidin cdi]eaerieneinferioare dispneecu polipneegitiraj. SeasociazXsimptomatoiogia
gi, ia sf6rqitulinspirului (momenrde maximdsoiicirare), qoculuiinfeclios, su extremitili reci gi tegumeure
sedepfueqte rezistenpopusidefo4aelasticd.apulmonilor, marmo{ate. tentdpalidcianoticX.tahicardie,hipotensiune
cavitatearestantlmErindu-gidimensiunea. Cu cAtaufost aneriaitr,oligurie,alterareasenzoriului.De obicei,existE
ciistrusemai multesepturii.nterajveolare, cu atAtsuprafaga manifestlri gastrointestinale dominate de meteorismul
estemai micd.Fenomenuldevineexrensivgi seexpiicd abdominalprin ileus paralitic (roxic) gi se mai noteazb,
ciece pot apireapneumatocelenoi chiar in perioadade anorexieseveri(total6),vlrsdturi$i chiar scaunediareice.
vindecarea procesuluisupurariv(ia 6-8 sdptimAnide la
deburulboiii).
PiopneunLotoran--ul seproduceprin efracliauneibuie
piine cu aer in tensiunein cavitateapleuralE,in care
preexistl lichid purulenrsauprin efracgiapleural[ a unui
abcesintraparenchirnatos, cu condi$acaaceasticoiecgie
s6menginX leg6n:racuo bronhiepermeabit[.innd in disculie
qieventualitatea sup'a.infectiriiuni pneumotomx preexistent.
Comunicarea cavitigiipleurajecuarborelebronqicla niveiuJ
uneizorreparelchimaloase necrozate, printr-unorificiu larg,
pemite ca tensiuneaqi cornpozigiaaeruiuidin cavitatea
pleurali sdfie idenricecu aie aeruiuiatmosferic.Acesta
estea$anum.itulpneunotoraxciesciris. caresevainfecta
obiigatoriu.trarrsform6ndu-se in piooneumotolax,Si care
nu aretendina se se vindecepindtl.ainchidereafisuiei
pieuro-bronEice. Existenla pneumotoraxuiuiconstituie
un factor favorizant penrru itrchidereafistului pleuro_
blon;ice, colabareapllmAnului sub acgiunea aeruluidjn
pleuri conducdndia micqorarea rnarginilororificiului de
efractie,urmati de un procesde cicatrizare.caresurvine
ilvariabil, dar la un interval de timp greude estimat,de
obicei in decursulprimelor 6 sdptimtni de boal[.
Fneumotoraxul cu supapd presupune circulagia aerului Fig.9.?,2.Pleureziepurulentdstafilococicila un sugarin
prin fisruiapieuro-brongica intt-uo ring* sensipilm0ni- vdrsti de 3 iuni.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


s_ pneumologie I 213
eapitorut

Fig' 9.23. Aspecteradiologice


diferite(A,B)in cazde pleurezie srafiiococici
Durulentd dreapid,cu ugoarddeplasarea mediastinului
t^
oe panea stangd,
^^+^^ -+i.
hipertransparenla pl6m6nuluiconlroiateral.
in fig. B este vizibili o zoni de hipertransparenld
paramediastinal
drept,in plindzondde opacitate,sugerAndetioiogiastafiiococicd
a inleclieipuimonare.

Foarte caracteristjcepentru aceastl afec$une sunt deplasarea cordului in hemitoracele drept de cd,tre o
progresiunea rapidi a semneior gi simptornelol qi marea pieurezie care evolueazl pe stAnga expiic5 auscuitafia
lor variabilitate ia interval scurt, remarc dt1la? exam:niri zgornoteior cardiace in dreapta srcrnului.
succesive. Pleurezia de rnare cavitate.se complic6 cur6nd cu
Examenui ftzic a) aparatuiui respirator permile piopneumororax (60-707o) gi madtarea durd inigiald esre
diaenosficul de pneumonie bacteriani.,trecereain diferite iniocuiti total sau pargial de hipersonorimte gi miqc[ri
snrlii evolurive fhc6.ndu-secu mare rapiditare, chiar in asimetrice aie toracelui" Dacd este vorba de un pnel:rno-
decursui aceleiaqizile. torax cu supap[. efracgiapieurei se exprim5 clinic prinrr-o
Stadiul inisial, pe care il surprindem uneori, nu penrute aetravarebrutaiE.a sindromuiui funcgionai respirator. cu
nici o sugestie etioiogicE, sirnptomatoiogia bolnavului aparigiaunor sefilne glarre de insuficienll respiratorie de
corespunzi.nddiagnosticuiui de pneumor,je acutEviral5.. tip restrictiv, cale reciamd intervenlie terapeuticd de
Auag atellia discordanp dinue aspecnrlgeneral grav a1 urgenll. Modifrclrile sesizatela exermenulfizic pulmonzu'
boinavuiui ;i sdrXciamodificirilor obiective puimonare pot fi minime ia sugarulmic, chiarin cazul unui pneumo*
(chnice qi radioJogiee). tora,t voluminos.
Stadiul abcedat (pneumonie abcedatAprimitlvtr) esre
considerat etapa urmbtoare de evolugie. Aspectul clinic
estecel de bronhopneumoniemasiv5.,cu bloc pneumonic
hepattzat unilateral sau numeroase abceseperibronqice : . . I : t . . t . :

cu aspecrradiologic confluent. Sindromul toxiinfec$os i'


::
;-;,;.i: ,r1i:.. .

-,. ., .i.'.,,
general continui si domine tabloul cliaic, in timp ce "l:, ,r::
: , : , r . : . 1 ; . 1i :

exameuulfizic puLnonarevidenfazd submatitateia nivelul ] i . , , , ', , t t , t


hemitoracelui afectat, raluri crepitante gi subcrepitante, ,: ',iiiij,,r:
.r':j
iespirade ,,suflanii". in acest sradiu se poare sesiza i. I.:r;,rr..
discordanla dintre sir'5cia datelor obfnute la examenul ' " ''i:
fizic pulmonar gi ,,bogiEia" modific5rilor radiologice.
Febra cu valori mari evolueazi. in meciie, 6 siptb.mAni.
Stadiul de pl.eure4ie masivd (intilnit in peste 50%
djnrre cazuri) poate fi sumdns in evoluEie sau chiar la
examinarerciinicEiniiiaiX. Percugiaevidenliaz[ matitate
iemnoasl la nive]ul unui hemitolace (parlial sau total),
in contrasl cu hipersonoritarearemarcatepril comparalie
la hemitoraceleopus. AuscultaEiapl6mAnului consrat{
mlrrmur vezicular aboiit sau suflu tubopleuretic. iar Fig.9.24. Pneumoniestafilococicila sugar.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


214 EsenfialulIn PEDIATRIE- editiaa Z-a

in funclie de cantitateade aercareocupl pa4ial sau


totalcavitateapieurald.sevorbegte depneumotorax minor
saurnodelat(coiapspulmonar<30Vo)sauciepneurnotorax
major (colabareapldmdnuluicuprinde3A-7AVodin
suprafa!6).ln cazul unui colapspulmonartotal se poare
presupuneexistenlaunui pneumororax cu supapd.
, Instalareapneumnm,ecliastinwlui estesugeratXclinic
de apari$aemfizemului subcutanatlabaz.agdtului sau
numai de agravareabruralda simptomatoiogieicardio-
resnirarorii.
Fonna buloasdextensivdseremarctrin evolulia a 8T-
907o dintre cazuri 6i reprezinti o manifestareclinico-
radiologicEcaracteristisdpneumonieistafilococice.
Pneumaroceleie apardup[ a12-azi de la debutulbolii gi,
dacEsuntde volum mjc, suntasimptomatice clinic, fiind
doaro descoperire radic{ogici.Evoiugialor va fi urnfuitl
numairadiologic;ele manifestiurmitoareletendinle:
- $tergereaconcentdcdprogresiv[,inu-un interval
carevanazl intre 2-3 slpt6m_dni
gi 2 ani.,,$tergerea',
ior esreconsecinfaamelior5riielasticithtiiparen-
cirimului din zona de vecindtate:
- mIrire de volun:, cu nmdifi care cleforml gl pozigie,
consecinla fo4elor care se opun sau contribuie Ia
disteusia perelilor. Perelii fiind foarte sub$ri, se
pot rupe, realizind coajescen!aa doul bule vecine;
- rupercaperegilorbulei situateexcentjc fie in pieurl,
cazdinfigurag.24.,proieclie
Fig.9.25. Acelagi de profil.
fie la nivelul srediastinului (ccnstituie mecanismui
pneumotoraxului sau al pneumomediastinului),
Este de mengionat caracterui mai mult didactic al situaiii in care examenulradiologic poate acJuceo
acesteiclasificlri a stafilocociei pleuro-pulmonare in stadii suqestieetiologicL.
evoiutive clinico-radiologice, deoarecemarea variabilitate In stadiulini$al;aspectui
radiologicestedepneumorue
in timp a imaginiior radioiogice, concomiren{aexistenfei interstigialS
saubronhopneumonie nespecifici,, cufocare
a 2-3 tipuri de ieziur:i (pneumatocel, piopneumotorax gi confluente,macronoduiare.Suspiciuneaetiologiei
pncumomediastin. de exempiu), precum gi 1ipsa lor de stafiiocociceva fr frezit6 de unilateralitatealeziuniior
succesiune dupi un anumit tipar, nu perrnit o clasificare (65%in dreapra),
precisi., In 20% dintre cazuri Jeziunilesunt de la incepur
Decompensarea cardiaci., care insofegte in special bilateraie,privind medicul cleun importalt criteriu cle
accidenteie mecanice, se manifest[ prin tairicardie, diagnosticpozitiv.
hepatomegalie, agravarea cianozei gi a dispneei. In rimpuiperioadeidestarea bolii, aspecrulradiologic
Bolnavul poate prezent4 cleasemenea.serrlneclinice cvasicaracteristic permite suspiciuireaedologicd,chtar
care exprirnl edemul cerebral (generatde hipoxie. hiper_ in afaraunordr:vezibacterioiogice,Seremarcl e,.lrern:r
carbie). Copilul are agitagiealternAndcu somnoiengi, variabilitatea imaginiior. dircordzrrladlrtre ciinici gi
urlbuliri de senzoriu,convul sii. Aceastl simptornatologie radiologie.Deoarecestadiileevolutiveale bolii au fost
.impune exciuderea unei compiicagii meningeene prin etichetafeclinico-radiologic, se descriustadiulabcedal
practicarea unei punclii rahidiene. primitiv, sradir.rl de pleureziede :nare cavitatecu sau
Forma septicenxicd se intAine;te in circa 2STo dintre fird pneumotoraxsau emfizernmecljastinalgi stadiul
cazun. gi se manifestl ciinic pri:r pneumonie abcedat[ . buloscupneumatoceie dedimensiunivadabileqi cuseciii
bilaieralE gi cel pulin inci o Jocaiizareextrapul.monarl, ruereudiferite.Dacd,,fixjtatea"imaginilor raclioio gice
cum sunt anrlta .supur-ati.L, osteomielitl (32ok la sugarj) uebuiesXconduci.Ia revizuireadiagnosdcului etiologic,
sau meningita stafilacocici., complicagie considerat5 progresinnea rapid[ a lor (ore)de la bron.bopneurnouie
relativtrrarl. la pleureziegi la piopneumotorax qi m;ri alesaparilia
Diagnostic de laboritor . Exanrenul,radiologic este pneumatoceleiclr estecon.sideratlextrernde sugesrir,,i
sli1'eian in diagnosticul pneumoniei stafiiococice pi pentrudiagnosticulde stafilocociepleuro-puirnonar.ir. Se
trebuie efecruat obligaroriu in pozigie verricaif, penrru impune repetar,ea examenuluiraclioiogjcla intervale
apreciereaexacth a ieziuniior. Este una dintre nrrrine.le sc.urtegi efectuareade radiografii care s* permiti

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


e- Pneumologie | 215
Capitolul

Dr-uatafazei acute esteconsiderat5 a fi de 6-8 s[pt[mf,rri


(coincide cu durata febrei septice) gi reprezinti perioada
in care se poate inregistra risc vital penrru bolnar,.
Sindromul toxiinf'ec1ios, care este rnaxim ia incepurul
imbolnivirii, poate detennina exitus in prime)e 3-4 zile
de la debunrl bolir. Toate stadiile clinico-radioiogice se
succed in aceasti etapl evolutivb, in care domin[ gi
a c c i c i e n t e l em e c a n i c e . S - a s p u s c i " o r j c e g r e g e t r l i l
terapeuticl in aceast[ fazi se face rapid qi se pldte;te
f o arte scump. Experienla c eifiear-tin grij egte b ol na.rul
este de rraximd imponan{d pentru stabilirea atitudinii
terapeufice de r"u'genfd., uneori fiind necesaregesturi
,,eroice". Moanea boinavului poate surveni in aceastl
etapdqi pdn accidentenrecaniceincompetent asistate.
Dupd 2-3 s5ptf,m6nide evolutie, ctr limite foarte largi
(6-8 sdptimini), se rnstaleazl perioada de evoiugie
subacutS,a cirei duratEesteEi mai greu de deiimitat ciecdt
a precedentei. Se accept[ ca debuLa1 stadiului subacut
Fig. 9.26. Pneumonie dreptprin
cu pneumotorax
staiiiococicd disparilia sindromuiui toxiinfecEios,afebrilitateapersis-
rupereaunorbule,cieplasareamediastinuiui
spre tenth a bolnavuiui" revenkea ia norrnal a vaiorilor VSH
stenga. qi leucociteJor.De obicei.persisti un pneumotora"rrezidual
gi pneumatoceleie,fiind posibilir gi apadlia unor bule nol
coinpararea ieziunilor .si a evolugiei lor. Vindecarea Ca o imporlantl caracteristicl a bolii, not[m ci in
cljnicl precede evident vjndecarea radiologicl gi stafiioc ocia pi euro-pulmonari nu seremarcE.reciideri sau
persislentaunor buie reziduale asimptomaticepoate fi recidive gi sernnele ciinice regreseazh in timpul sptu-
demonsuati sS.ptdm0nisau luni de Ia episodul acul. lizdrii (6-8 s[pt5.mtui). Leziunile reziduale constau din
Hemograma e'r,'iden$azdanemie hipocrom[ inn'ain- reaclii interstiqiale(persistente1-2 luni), pneumatoceie
fectioasl gi ieucocitozi i>20.000 /mm3) cu neutrofiiie (unice sau multip)e). care se vor gterge concentric'
(15-855b) qi deviere )a st2nga a fonnulei leucocitare. ?ntr-uninten'al iung de timp (2-12 luni), pahipieuriti cu
Leucopenia intAlnitt in cazurile foarte grave semnaleazf, fibrotorari (nu depflqeqte5% ciinue cazuri). Prognosticul
un prcgnostic rezsrval ProrcinaC reacrivi estepr-ezentl indep[rtat al acestorbolnavi poate fi consideral bun. f[r5.
(intens pozitivi), iar cre$tereasemnificativd a vilorii semne de rnsuficienll resprratorie sau aite sechele
fibrinogenuiui sedc explici ruveluriie mad aie VSH (> funclionaie.
50 mm/ora). test ca.reexprimd evoiutivitatea boiii.
Stafilococul auriu se puue in evidenld prin culturi
pozilive (hemocuiturfl. culturi din puroiul pieural). Nu
se considei5 sugestivE pentru suslinerea etiologiei
stafilococicea unei afecliuni acuterespiratorii obginerea
urrei culturi pozitive din iosele nazale (incidenli ma.rea
purtitoriior sEnhtoqide germeni). Culturiie pozitive vor
fi dublate de teste de patogenitate penu]j siafilococ.
Examenul lichiduiui pleural lrebuie sd rdspuncldla
intrebarea:trarusudat sau exsudat?Pentru exsudat se mai
utifizeaziain unele iaboratoare tesrul Rivalta (care este
pozirirr), dar semnitura este datd rie numiru.l de leucocite
polimorfonucieare (> 1.000 /mm3 de obicei 30.000.-
i 00.000r'n-rm 3 densitateaIi chidului (> 10 16), cantirarca
),
de prorcine totale {> 2,5 g/dl) si de qiveiul scX.zutal
giucozei (< 60 mg/100 m1); pH-ui lichidului este mai
mic de 7,3. Un iichid pleural care con{inepeste25.0000
"poliurorfonucieare,imm3
este un empi em,
Evolufie. Pneumonia stafiiococic5 este o afeclirrne
Fi1.9.27. Chistaeriancongenltalsituatin cAmpulpuimonar
grav6 care presupunestadii clinico-radiologice surcesive drept, la un nou niscut de 21 zile. Se impune
qi cireia i se poate recunoalte o faz{ acuti urmati de d i a g n o s t i cd i f e r e n t i acl u u n P n e u m a t o c edl i n
una subacutb. pneumoniastafiiococicS.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


216 Esentialul in PEDIATRIE - editida 2-a

SepoatespunscS.,deEi evoluliacazuriloresteuneori caracteristiceqi previzibiie gi nu sunt etichetatedrepr


dramaticd.,dacf,seasigurlsupravieluirealorinfazaacuti, complicalii ale pneumonieistafilococice,
in final se cbfine resrttutio ad integrum. Leziunile septicemetastaticerealizaleprin diseminare
in formele septicertice,rnortaiitateaestede 25-307a, hematogeniin sediiextrapuimonareconstiruiecomplicaEii
mai ales dacl este vorba de sugari de vdrstS.micL,-cu adevf,.rate.Astfelvorfieticherateartritelesepticesiosteo-
muitiple handicapr.rribiologice. Statisticile mai vechi mielita (rnai frecvente la sugar), meningita, pericardira
raportau rnortalitatede7\Vo in acestec,azuri.in functie gi abceselecerebrale.Determindrile septice se insclesc
de autori gi iotul studiat, mortalitareaprin pneumonie do tor cortegiul de semne gi sirnptome ale septicemiei,
stafiiococicl este acum de circa l0ozb. inclusiv manifestlrile hemaroiogice din care.nu lipsesc
Diagnostic diferenSal. Diagnosticul'precoce-al boiii;----' eoagulareaintravasculaT l ciiseminari saugoculinfectios.
in specialla sugar,intimpinh reaie dificulrili, Debutul Accjdentelemecanicesurvinin momeurulconsrrr;ini
brutal gi sindrornultoxiinfecgiosgrav asociatcu feno:lene piopneumororaxuluisaupneumomediastinuluiqi conctuc
de insuficienfl respiratorie majorE uebuie si trezeascd ia agravareabrurali ai'enornonelorde inspficienli c;udio-
snspiciuneamedicului asupraacestei etioiogii, pini }a respirarorie.
ploba contrarie.Anamnezapozirivi pentru piodermita Tot dintrecornplicagiise mai poate cita suprainfeclia
sau mastita mamei vor fi inregistrateca elemerttein cuunal doiieaagentmicrobian(deobicei ungcrnrenegram
favoarea diagnosticului pozitiv. negativ,eventualPserd.omonas aeruginosa).Compiicatria
Diagnosticul diferertgialtrebuie sd fie separaLpentru a fost semnaiari in cazuri ciedrenaj pleural pasiv care a
fiecare form5.clinico-radiologicl. Stadiul inigial,in care necesiratun tlnp indelungarpAndla completavindecare.
afecliunea are eiementeclinice collune cu orice pneu- Afectarea lreparici estesennalati uneori gi poarefi
monie interstiSial5esle rapid deplgit, degi discordanla expiicatl fie prin invazia directl a parenchimul-ri6eparic
djntre alterarea marcatX a sUrii generale Ei siricia decitreagentulinfecfos,fieprjnleziunjhepadcecelulare
modificirilor clinico-radiologieuebuie sx arragi.atenlia. determinated€ toxine microbienesau pr.inac1ir.rnea hepii-
Adevi.rateleproblernede ciiagnosticdiferengialapar rotoxici, a unor antibiotice.
in stadiulde empiem plus pneumalocdle.aspecieclinico- Tratarnent. Se impune tratame[t antibioric energic
radiologiceidenticepudndfirealizategiinaitepneumonii (tabel 9.9.) gi clrenareacolecgiiiorpuruiente,flri a se
deoriginemicrobianf,,curnsunlpneumoniapneumococic[, neglija tratamentulsuportiv (oxigenoterapie,rerapie ie
streptococici. cu Haemoplzilus in,fluenzae,Klcbstella dqocare. hidrarareparentemli, reechiiibrarehjdroelectnci
pneumon'iae,Esch'erichiacoli. saupneumonia cazeoasi si aciclo-bazic5. tranfr.iziepentru corectarea anerniei
pa4ial evacuatf,.Ocazional, aspirareaunui corp srlin asociare,traramenradecvatal coagullrii intravasculare
care nu este radioopac. urmati de aparilia unui abces diseminare).
pulmonar conduc:la aspecreasemdnitoare.in stacjiulde Terapia antibioticl sebazeaz-ipepeniciiine semisin-
pieureziede marecavitare,intrl in disculienare etiologiile teri.cede ripul mericilinei, in dozi cie200 mg/Ligizisau al
hemitoraceiuiopacia copil, iar in stadiuipneumatoceielor oxaciiinei, in dozi de 120-200 mg/kg/zi, adninisrrate
izolatese impune toat[ gama diagnosticuiuidiferengial i.rr.Sevaaveainveclereevenrualanefroroxicitareamed-
a} imaginiior clareinfiapuimonare(chistpulmona]'con- cilinei. Daci s-a fdcut dovadasensibiiit{ii germenr.riui
geniral, emfizem gigant coneenital pseudocavitar)rlai la peniciiina G, aceastase va administra in dazz, ci.e
ales ci aceste malformalii pulmonare se pot infecta 400.000 IJIlkg/zi, evenrualin asocierecu cele an1erior
secundar.Inragtni hjdroaericein hemitoracelestAng,cu citate,firi a existasuficienteargumenteprivincl sr.rperic,
deplasareaspre dreapta a mediastinului, trebuie uneori rilalea acesreiadrudini terapeutice.
distinsede hemia diafragmadcl. in care dornini tabloul Din grupa isoxazoliipenlciiinelor sau a penicilinelqr
uneiinsuficieirleacuterespi-ratoril. Suprainfec;iapldminuttii antisafiiococice se mai poate recomanda iicioxaciiina
connalateraldeterminXunsindromtoxiinfecqiosevocator in dozi de 60-100 ng/ggizt sau flucloxacilina ir: cjozl
de pneumodie.Chistul iridaticpuimonarpa4iai evacuat de 80-120 rng/kg/zi. Ulrima va fi preferatd penriu
gi suprainfectatpoate evolua cr-rimagini radiologice administrareaparentei'ai5. in timp ce ciicloxacilinase
echivocepentruacestdiagnostic.Tubercuiozapulmonard administreazloraj (superioardca absorbiie,realizind ceie
se poate compiica cu o stafilococie pieuro-puimonarl, nrai inalte r:iveluri serice).Durata tratanlej.jtuiuitrebuie
crescAndciificuirateaqi compiexitateadiagnosticului si fie minimurn 4 siprimdni.
etiologic 5i moduldnd atitud;nea terapelrtici. Probarea Pentru boinavii cu alergie doveditd IiLp-iactaminese
etiologiei stafilococice prin examene bacteriologice va optapelrtruun produsciiriclasacefalosporinelor, ceie
adecvale'tezolvdprobJemade diagnostic.dar nu exclude de generagiaI avAndacliupe antistafilococicdcloyeditii.
posibiliranacoexistengei boiij cu dte afecliunipulmonare Astfel, se poarerecomandacefalotin (50-200 ngixg/zi';
anrerioaresuprainfectatecu srafilococ. sau cefazojin (60-100 mglkg/ziS.Acesre prepararedau
Complicafii. Empiemul, piopneumotoraxul gi accicientealergicemai rar, dar au rin grad de roxicitate
pneumatocelelesunt considerateeiemenfe evoiutive renali, Din grupa cefaiospodnelor.dingeneratiaa Il-a.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


g - PneumoloAie
Capitotut

Tabel 9.9. Germenii care produc pneumonii bacterlenegi sensibilitatealor la aniibiotice(dupa H.J. Schmitt, 19g7)

1',Peniciline l?. Monobaclam(Aztreonam)


2. lzoxazoiiipeniciline 13.Peneme
3. Aminopeniciiine 14.Aminogiicozide
4. Carboxipeniciline 15.Corimoxazol
5. Acilaminopeniciline I O. ivlacrolloe
r. i

6. Amoxicilina+ Acid clavulanic 17. Cioranfenicol


7. Ticarciiina+ Acid ciavulanic 18. Vancomicina
8. Cefalosporine orale 19, Lincomicina
9. Cefalosporine generadaI 20. Chinoione
10,Cefalosporine genera;iiiII 2i. Rifampicina
1.1.Ceiaiosporine generaqiaIII ?? Penfidine ninlinp

cul ailfeus
Streptococctr.sp))ogenes
istleptocochemolitic
St rept a c oc ctts ag alttct i ae
c hemoLdc
Streorococctts
Bacili sramn

E. coli, Prorcus, Klcb.siella


Pseudomonaceae

Bordetellaperrussis

Clt|an:rdie

cefamandoiesteconsiderala aveaactiuneantisnfilococicl Rifampicinzrrimlne o altl alternativi terapeutici. in


speciflcl, doza recomandati fiind de 75-160 mgkg/zi. dozi de 10-20mg/kglzi, ciarrrebuie si fie considerarl o
Dinrre cefalosporinelede generagiaa IIi-a. cefoperaz,on opFunesecundara,dacl s-a qiunsia inrpa-srerapeuticsau
{Cefobid). cefotaxim (Ciaforan), ccfri axon t'Rocbphir:e) nu averl la indemi,ndprodusede prima op[iun€.
aL:acdune tipicl asuprastafiiococului auriu. Doza este Tratamenlullocal esteindicat de obicei in 73 % dintre
de 50- I00 m_aAig/zi. Cirinolonele(ciprofioxacinain dozi cazuri gi vizetzi.evacuareacolecliiior purulente.flrl de
de 30 mg/lcg) au. de asemenea,ac{iune antistafilococjcl. c&renu se poatespelala vindecareabolnavului. Se reccr-
Prepirraill.4rrynxentinesteo asocierei:,theamoxicilini mandl-,in fuLncgie de aspectulciinico-radiologic,pLlncgii
gi aciclulciar,'ujanic(L/4'),careconi'eri produsuiuiacliune pleurale evacuatclrii.punclii in bLrlesau abcese,diena.j
:mtisiafllcoocicineti (acjdulclavulanicciisfrugep-lacramazaj. pieural pasirrsau exsuflafe pasivi continui pe ac gros
Dozarccomandatiesrede 50-80rngAg/zi penuuadmurisrrrue sauprin pieurotomie.
in PEY .Betabactvl estea asociersintr-eticarcilinb gi acidui Toracentezaeste indicarii irr loate cazurile in care se
clavulanic.ciozafiind de 150-300mg/kg oenuu ticarcilini suspecteazL ciinico-radiologicempiem. Se cleclardcI
si liind inCrcatin supraitrf'ec1ii;e cu germenigramnegarivi. orice empiem trebuiedrsnfttintr-un sisremirrciris.
Unii autori recomarrdl de la incepur c asocierede I i,1;i ,h-d;,.; ^.-fo-x .:
ns
--l*i,-i^r,.
oullrlltlJLt!4vi tLL 30 fffinULe
arrribiorice: o penicilinhsemisinleticisi Lrnarninogiicozicl inainieatoracenLezei, medicaliesedativ;iugoali (plegorrraz,in
din tipul genramicinfi sau tollramicini (5-5 nig/kg;, 0 - - 5 : n c / k c ' s A' ol ln t s r o r n{ ! 5 n r o / i ; p 1r.r r n r r l id e m o r t i t . o -
vril rrE, r!b/r

i.mikacili (t5 mg4<g)sausisonri:ind15 rng/kg).Se grie rizare cardiorespiratorie?n urrnltoarele 6-8 ole. Sugatii
c I i i c e s tg r u p d e a n t i b i o t i c e a c l i o n e a z [ s i n e r . e i cc u vor fi bine imobilizagi,penu'uci !ipirul .simiScarerar
p-lactaminele.Duratautilizi:rriilor nu va depdqi.1-2 s1ptii- p uteafavoriza traurnaiizareanedoritii a pi im 6nuIu i. Sediu,l
m a n i , i a r i n t e r v a i u l d i n r r e d o u b c u r e, d a c i e v o l u [ i a punctieiesteaiesin plind zonl de nlaritate,pe iinia sca-
hoinavuluiimpune.va fi de cel pulin 3 siprlmini. Exjsti pular[ (axiiari posterioarl).De obicei, se punclioneazl
discordan!5. intre rezutateieoblrnute irt vitro (acgiune in spagiulV intercostal(ia varful scapulei,copilui fiind
antistafilococicl bun[) qi ceie oi:ginutein vivo (rezuitare linut cu bragelein su-s).Se recomandi. anestezialocalS
modestein rnonoterapie). Din acestemotive, uuii ar-rtori . cu xiiini IVo mai alesla copilul nrare.Pentrua respecta
c o n s i d e r ea s o c i e r e aa m i n o g l i c o z i d e l o ri n r e r a p i a distangamaximi pe care dorim si pbnundem in torace.
antistafiiococicica avendo eficientl discurabili, aceasla va fi marcafi de un dop de cauciuc pe care il

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


218 | Esenlialutin PEDTATRIE- edi{iaa 2-a

strlbate acul. Existen!$ acestlrireper ugureazl ulterior (necesitidecorticarea pllminului) pi dacl esrevorbacie
fixarea acului prin benzi adezivede pererele-toracic,Se atelectaziepLrlmonariplin obstnrc1iebron;ici.
reoerelzS, spagiulilrtercosral. sedirrlpuncliei gi se infoduce Incklerutek6iaceidenteletorecentezeipor li urm[toil-
acul razantcu marginca.superioaria coastejinferioare. reie (r'isc0,5orb):
protejdnciastlel pachetul vascuio-ncrrrt'rsin tercostaj. L Puncgionareir pllminu iui cu hemoragieconsecutjvit.
Pcntrir a perrnitc scLlrsereapuroiului gros, diarnetrul Pe tllbul de dren apur-esAngeproflspdt.rogl-i-ael.at..
intern al acriiui lrebr.riesiLi'ie suiicieut de.rlare (la sau boinavlrlru$elste gi uneorielirninirsputl hemoptoicS
25). DacI nLrne linririrn doar 1apunc{iediagrrostici,cr (copilu1mare).Acesrucciden{..seevi ti ditci dr.ena.r rrl
inten!ion,Im si instaiirmdrenaipleuraicontinuu(eventua- se i'acecll cateterde nraceria]piastic^
. lil.aleircca mni fiecverltir),ie introciuceun ciireter,.cle 2, Hc'moragiejnrc|oostaii pljn riinirea plicherulur
'
cirena;pieuralcu dimen.siune E-l0 pentrususar gi > 28 vliscuiortervos
penlruL copii. Dacii iiciridirl riu incepesi curyi, se ,,caut[" 3. Emfiz-eursubciitaniLr. dacri.iurnenul acujui esterxea
colecgia,is6ilgptlnd oateterLtlspre rnedial sai-rleteral, in rnic ;i uu per.mitecvaclrareaeficient{ a aerujui
acesl-cazde in.succes. eslenecesart"t rrneorirepunc!ionar-ea pieulal aflat sub pr-esiune.
bolntvr-rIuiirrtr-unsoaqir-r ilrtercostalcaudiil. 4. Punclionii:'eairi aihra se.diiior-cle elecqispcaie
DacI toraccritezallfe diept scop clrenareaaerului ciin inducelraumatizlrrea iicali-rli_ri. s1riiriei,rrnichiIo:-,
pleurir..reciiuldrenajuiuiva ii pe linia axilarl rnediesau cordulLrisiir-r o vaselor-mari.
in spaliu)2-3 intcrcostal.pe linia medioclavicularl. Drenaju)pleuralpasiv continuuestede preferatunoi
Carererulpleuralse conecteaziia sistemulde rJrenaj nrrnltii nlprr*n1.
uvarjuttofrlrepgtate,avind in Vecjere
^.,.,

cu tub Beclair".\/asul va fi situat la 50 cm sub nivelul r,itez-aneagtepradr cu cal€ se reface cantitateacie prrroj
boinavuiui.in acestrecipienrlichiclulva ocup:i I/5. 1/4,- pleuralsauaeruldin pleurir.in cazuriexceptionale.inse4ia
din voiLlmgi i,a fi constiruii clintr-osoh.itrie ciezinfectantir intlapleurali a unui singur.catetel- estejnsuficienti qi se
1r:ioramrnl59L sau soiuEiedc penmanganar de potasiu utilizeazii douh sedii de drena_i.
1/o.000).Serealizeazdun sisrernde drenajpieuralpasir'. Splliturile pleuiale nu sunf recorranclatecie ro;i
in cazui in carese dreneaz5un piopneuinotcrax,Drin autorii. Ele sunLindicaie ir.rcazr.rlunr-ri;:uroi deosebiLcle
tubul de drer"r barboleazlaer subpresiuueqi pLurti.Dacl r , ' A s c o ss,a r e t l ' e b u i e f l u i d i f i a t p e n t r u a i s e a s i g u r - a
sisr,emulde drenajfuncliotreazi nonrral,dupir ev.acuarca Crenajul.,Seuriiizeaziiserfiziologic sreril, jertemSnraturd
aeruini sub presiune,iiciiidul din borcan are tendinla si apropiatl dc temperatura.corpuiui. Presiuneacu car€esle
se nciice cAgivacentiinetrj ir rub in tirnpul inspiragiei introdus cateteru] intrapleural tr-ebr-rie si fie blinci;r,
(presiuneainspirarorieeste subirtmosfericl).pentru a exi.sti.ndriscu)de a impinre ljchjdul infectatdin cavitarea
vizualiza mai bine acesl ,joc", esre bine s[ co]orlm pieuralI prin fistulir.pleuro-brongicd5i de a disemina
iichidul ciin borcan (solulia ciepermanganatciepotasiu astfei infectir Introducereacje anribiotice gi soiulie oe
are aceasrlcali:rre). tripsini local nu pare a avea mare beneficiu, crescind
Drena.iulcu ac qi carelerpleural rindetot mai mult a riscul de pne!motora>l sau reaclii siste:r:icetoxice.
fi iniocLritprin plcurotornienriniml prin carese inLroduce Gamaglobui.ina pentruinjeclie i.v., in dr:2,[cle200 mg/kg.
o sondl Pezzer(manevri chirurgicall), indica;ie ma3orir polte favorizl vindecarea.
a v a n d c o l e c l i i l e p r " r l u l e n t ea b u n d e n t e .c o n s i s t e n I a '
Tratamentul;:neumonieistafilocociceestecornpiex,
clescuti r JlLiroiuluipleura)sau fistuja bronho-pleuraid de iungi duratl qi scump,impun6ndsoiLrliiterapeurioe
de nraii dilnensiuni.Reexpansionzrea plfuninului colabar care trebuieapiicatede urgen{i, manevre chinrrgicale gi
este arrnorrici rsitlidinrensionali. presiuneanesativir o tnareexperien![a rneciicu]ui.Existenlaunor subsec{ii
lealizatl orin drenajfiind de valorj scdzute.Se agrcapri speciaiizatein tratanentul .supuraEiilor tulmonar.eare
reexprnsi,xar"ea plimiuilol rirrp de 6 siptimini, aceastl a\rantajulizoilrii bolnavilor qi creirii unr_ri coiectiv cje
ciurat:ilungir crescfi.ndriscui unor irrfec$i cu germeni medici gi cacilemedii cu experiengir in trirtantentllliicestei
rmix-negativi seieclionaliin spit-r1 . a.i'ec1iuni.
Froblemasr4rimirii drenajuluipleurzrlsepunepe criterii Frognostic. Pneu:ironiastafilococici e.sl_e o afecgiune
clinice;i ruLdiologice (totdeaunasuficiente).Ea sei:npnne gravi..Inroducere:rin arsenalullerapeutica ulror drogut.i
in momentul in ciue nn rnai exisLi oscilatii respirarorii noi cu actjvitateanristafilocociclspecifici (tabel9.10.)
ale niveiului Iichidliui ciin vas (sernn cE s-a realizat precum gi perfectionarearehnicilorde adminjsrrare,o
a d e r e n t ai n r r e p l e u r a v i s c e r a l i g i p a r i e r a l i g i f r s r u i a mai bunl standardizare a indicagiilordiferirelorripuri de
pleuro-puimonarls-a inciris). Este prudent ca, inainre rnanevrepeulruasrgurarea drenajuluipieura.l.toateacestea
de suprimareadefi.uitivira drenuiui..si pensinr tubuiatura au condusla scldereanrortalit[1iiprin aceastlafecliune.
tinrpcie24deore,unnlrind bolnavuiclinic Airadiologic. Mortalitatease menline rorusiridjcath (25-30o/oila
Reexpansionarea pllminului nu se produce dac{ nou nascut,
fistula aredimensiunideosebirde mari. rXmAn0ndbeantir Insucceseieapar in cazul apiiclrii rardive a trata-
(necesiti fistulorafie), in caz de palripleuritl nrasivfi :rrentuluiantibioticgintit(la 7 -14ztle de la de'cLrrul clinic

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


219
Tabel 9.10, Tratamentulantibibtic'alpneumoniilofbacteriene

Calea de Doza zillici./kg/corp


Antibioticul
administrure oral pttrcnteral
7 A

Ciasa A. SLACTAMINE
I : Peniciline { iziosi ntetic
PeniciiinaG r . v . .t . n 1 , 40O.000-600.000u
FenicilinaV p.0. 40.000-80.000s
Prorriciiin -
r,.o. 40.000-80.000u
A rupa II : anino perticii ine tsenti.sirttctic
Ampiciitntr r . v . ,r . l l 1 .p, , o . 100-1-50
mg l00-300 (400)mg
Amoxicilini I.\r,,p,O. 50-100nrg 60-400rng
Epiciiind l.v. 60-200(400)nre
Qrupa lll: nno.ricilifd + Ac. lttvulanic
Auglrientr.n r . " , .p, - o 1ft-60 mq 50-80mg
Amoxiciav
Eioclavid
U IV c i I i rtc (aru i.rt ufi lac ocice )
Oxacilln[. Nafcilinl I.\/.,r.m., P.O 100-14{Jmg 8 0 - i 2 0m g
CloxaciliniL 1 . v , p, . o . 50-i00 rng 5 0 - 1 0 0m g
Dicloxaciiinl i . v . . i . m . ,p . o 60-1fl rno I2-25m-q
Flucloxacilinir i.r'.. i.nt..p.c 50-80me 8 0 - 1 2 0n r g
U l' : Carboxi pen ic i iitrc (seni : i n retice)
Carbenicilina ] V..1.m. 300-500rng
Ticarci.lina i 60-?.10nrg
_iemoculna 4O-60rng
Timetin (Ticarcilina + Ac. clavuimic) i.v. r5(i-3O0:rq
(/ J' VI :Ac i I anino p enic il in c
I h4eziocilina l.O-1Ofl nro
Azlocilina 120-300mg
Piperasiiina (Piori] l?0-300nre
Orupa V!I: Ceialosuorin
Ceiaiorin
iKeilurr I i.u..i.n:. 50-200mg
Cefazoljn I i,r,. ,i.m. 6L)..
100nrg
Generuia a ll-a
(Ztnlcel.){Axettlie)
Let-uroxnli I i.v.,i.m 7? _.</) ,-^
CefotiarlrSpirzefr I i.u. /\-tl0 mo
Ccfamandoi (Ketudol.lvlandol) i.v..i.,n,
I /\- l\li rtlo
CefoxirinfMefoxini I i.u..i.n,. 7-5-1.50ms
Cerrcraria a llI-a
Ceftriaxon {RocLuhine) r.!', 2{}^100rng
Cef oruxim {Ciafbran. Cefonx; . I |
1.v..r.nt, | | 50-200nrc
Cefiizoxirn i.i'. I I 3o-Eonrc
Cetbpelazon(Cefr:bici,Cefozon) i.v. so-toorig
i I
ir,lox alactam (Latam oy,ef . M oxanr) i,nr.
i.,,,.. i I :o-toomi
Ceftaziciirn(Fornrni. Kefadin ) I'\'' | -5'o -r?"o-o"r n' -]
Ceiotetau I r
i 0cnerntia a I\'-a
Cefelrinre(Maxiptrnel i i.r'.. i.'n, mg x2 (3)
30--50
Ce.fulosporitrcorolt
Cefacior(CEC fone, Ceclodvne.CecJor) p.o. 40-50mg
Ceftibuten iCedax) p.o. 9mo
Ceiaiexirr . \-\t I tno
ii.o.
Cefalotine p.o. 5f) mo
Cel'uroxini {Zinacef) p.o. i00 mg
\J t VIll: Curbancrtente
I rnipenen/Ciiastatin{Tienarn) l.v, l'r{)
" - " 'rrro
tr I "m' v' - Ic l cl
Ivleropenem(lr,Ieirlneln; ir, 30-45mgx2(3)
( 6 0 - 1 2 0m q )

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


220 Esenlialul in PEDIATRIE - edilia a 2-a

Tabel 9.10. Tratamenlul antibiotic al pneumoniilorbacleriene (continuare)

Grupa IX: Mottobactami

Aztreonam
30 nrgia 6-6ore:peste2 anr:
50 nre la 6-8 ore
CIasaB. AMINOGLI COZID E
Gentamicina 5-7,5nig
Kanamicinli l 5 - 3 0m g
Tobramicina(Bruianricine) 2"25-4,2mg
Amikncjne iAmicasil) (Pierarni) i 5 - 3 0m g
Netiimicinl
ClasaC. MACR0LIDE
Eritromicinapropionil 30-50mg
Aziuomicina{Surnarned) iO-i2mgprimazi,apoi5 n:g
Claritrr:micina (Clacid
Ciasr D. ANT'A.GONISTIACID FOIIC
Cotrimoxazol iSMT/TMP)
Clasa E.'|ETIIACICLINE
Teuaciclina I p . o . i, . u .
Doxiciclina 4
Clasa F. LINCOMICIn*E
Cl indanricina
Lincornicina(Lincocin)
Cla.saG. GLICOPEI'TIDE
Vancomicina
Clasa H. CLORAMFENICOL
40-60mg | 100mg
Thiarnphenicol JU mg I );-4: m9
Clasa I. POIJI'EPTIDE CtrCLICE
Coiisrin p . o . ,r , m . ,1 . v . 250.000
ui I E0.000
ur
Polimixin

l$orfloxacina p.o. | 2 0 - 3 0m g
Ofloxacina (Tarivid) p,c.,i.v, { 20-30mg
Ciprofl oxacina (Cipro. Ciproxi n) rn'_" o 1 1 _t t- J { ) m o
Enoxacin(Ciramvd) p.o. | 20-30
CiasaK. ANSAMICINE
Rifampicina (Sinerdol;
RirabuLin{Ansamictn)

al boiii) sau in cazul s€pdcemieistafilococice(focale aplririr imune), pneumonia cu Pneumoc)lstlscari,nii.


filetasntlceextmpulmonarc).Fali de cjramatismuiacestej evoirleaziiendemo-epidemicin colectivitlgi de sugari
afecliuni,iezlrltarelefinale sunt in generalbune,rarade fleaglneciecopii, secliide distroficj.seclii de pediatrie;,
supravi3luiredepdEind9AVo dintre boinavi, in rimp ce avir:d aspectui unej pneunro palii progresiv di spneizante.
p f o _ s n o s t j c ufiu r i c l i c ; r r ailn d e p i r t a t e s t e f o a r r e b u n . Esle afecgiuneacaracteristic asociati inf'ecgieiFII\/
numnrul cauzuriio: care sLlpravieluiescu seci]ele sintplomatice,.fijndconsiderati cea maj frecventi
p i eu r a l ec i e f i n i r i v fei i n d f o a n e u r i c 1 <5 % 1 . infeclie oportunistl la subieclii cu imunirare celuiari
sever deprirnati {477o?n stadiul P,D").
Pneunoniicu agenli oportuniFti Agentul e[iologic esteun protozoarsaprofitaJcdilor
respiratoriical'edevinecondifjonatpatogen,dacd.puazi-
Pneumcniacu Pneumocysiiscarinii teazio gazdl cu i.nrunitatea
comprornisi.Boalaa fostdescrisl
Afecliunespecifici unei anurrite caregoriiclesugari la oricevfusd in stiri imunodeficirareprirnare(congenitale)
din primul trimestru de viali (foqti prematr-rri, sau secLrndare (indlrse[erapeuticla boinavi care suferi
plurispitalizali,cu gradeciiferitecledistrofie pi allerarea ciebolj riiLlignesauinfeclafi cu virusu] irnuno-deficienlei

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


s- Pneumologie
Capitolul | 221

umane,stadiul P"Dr).Diagnosticuletiologic dl acestei umorale (hipo. sau agiobulinemia congenital6). Premarurii


pneumoniiestedificil deafirmat,ceeaceintaruieaplicarea gi copiii cu malnutrifie severi au imunitateacompromisd
tratamentuluispecific.Mortalitateaestede 90-1007oin gi devin gazde ale parazirului in cazul in care cumuieazfl
cazurilenetatateqi scadela 504oii cazt:rilecareauprimit gi condigia unei spitaiizfui prelungite, care creqte riscul
ranment. Pneumoniacu Pneumoc.vstis carinii este o unor contacte infeclioase srense, Stadiul PrD, al bolii
importanti cauzi de mortalitate infantilb (40-607o)prin SIDA, in care infecliile oportuniste sun,in frecvent,
boli respiratoriila sugarulmic saula bolnaviicu SIDA. constituie un factor major de risc pentru imbolnbvire.
Etiologie.Agentuletologic.Pneumocystis carinii, a Factorul vdrst[ este-extrem de semnificativ. boaia
fost identificatla lnceputul secolului, dar irnportanlalui evoiuAnd cu prec[dere Ia sugarul din primui trirnestru
in aatologia-uman5. a fostrecunoscudabiain anui1953, de vial[ sau la orice vArstd ]a boinavii cu imunilate
1ainceputnumarin EuropaCentrali. Clasificatprintre celular[ sever deprimatd.
protozoareleubicuitarein naturi.,a fost descrisia orn Ei in anteeedenteleunor boinavi s-au raportat crire
uneleanimaie(iepure,cdine,pisic&,;oareci,gobolani). prelungite de prednison.
Se g6seqte subformXvegetativi(trofozoid),prechistgi ScEdereanumdrului limfociteior CDo* sub 1.500/mml
chist(fig.9.28.).Chistulresprezintd formade existenla sub virsta de I an sau sub 200/rmn3sub virsta de 6 ani
in mediul lnconjurbtor(siiptlmdui,luni) qi, in acelagi reprezintl importante elementc de risc pentru bolnavir
timp, gi formain-fectaut6. Transrniterea chisturilorseface infecrali HIV.
aerogen.Boalaaparenumaiin condifile in caremacroor- Stirile de mainutrife avansatdau imunitatea umora]6
ganismuiprezint[ aitorareaimunitXfiicelu]are.Infestarea intactl, in schimb suferdde un oeficit marcat aJimunit5fii
evoiueazlmonosistemic,singurulorganafectatfiind ceiulare (iimfocite T). Se cunoagteintencgiunea malnu-
pulmonul.Incubaliabolii estede20-60dezi1e.Parazirul trilie-infeclie, mai ales dagi ne referim la irifecliile cu
nu a putut fi cultivacin vitro iar modalitareade infestare germeni oporrunigti (Pneumocysris carinii fiind inclus
a omului nu €stebinedefrnit[ in aceastdcategorie). ReactiviLateaimuni a sugariior
Factori de risc pentnl imbolnivire. Boala nu se atrepsici este comparabil5 cu cea din stdrile cie imuno-
manifestdciinic, daci macroorganismul esteimunocom- deficienti primard. Ce1mai precoce semn de deprimare
petenl. Foane mu\i copii in virsti de 4 ani, aparent a sislemuiui imun esie pierderea func$ilor specializate
shn5.togi, aurimri decelabiledeanticoqpr specifici demon- aie limfocileLor T. Rec.unoa$tereaimunodeficienlei
strabiil prin imunofluorescen[5. indirect[ sauRFC. celulare ia sugarui cu malnutrilie recomandl ca aceasti
Exist[ cAtevacategoriide bo]navicu risc crescutde categorie de copii sd fie constani suspecnte de infecgii
imbokrlvire. Aceasteasunt reprezentateciecopiii cate opofiuniste gi sI fie supravegheat[ acfiv in acest sens.
suferi deboli maligne(leucemiiacute.in special).supuqi Copiii cu hipogamaglobulinemie congenitalS au
unui fratamentcronic cu meciicamente citostatice.care intacti funcfia Limfociteior T. Pentru limitarea efectelor
au qi aciiuneimunosupresivX. Un alt grup de copij este contamin[rii macroorganismului cu Pnewmocystis
al ceior cu defectecongenitalea1eapbrlrri imune, at6l carinii, anticorpii specifici au un rol bine definit.
ale imunitdlii celuiale(lirrfocite Tl, c6t gi ale imunitdlii Activitatea normal5 a limfocitelor T nu pare suficienrl
penft'ua preveniimboinivirea; astfel,defecteiecongenirale
aie imunitlli.i umorale se constituie ca factori de risc
penru aceasti afecliune. Infeclia cu CMV pare sE
reprezinte un alt factor favorizant pentru irnbolndvire.
Copii care fac boala cumuieazl de obicei 2-3 factoi
de risc (viirsta micb, premarurirate,malnutriqie,piurispita-
iizare, iufecqieHIV srmpromatice.l.
Manif'estS.rileclinice. Deburul bolij esteinsidios gi
el ,.scapi" dac5sugarii spitaiizaEicronic nu sunt examnali
riguros. Copiluir6mfue afebrii. cu curba ponderalh piattr,
avdnd un aspect,,pugininfloritor". Treptat. se instaleazi
1use, la ilceput total necaracteristici, neinsogite de
modificlri auscuJratorii.,care tr[deazb afectarea cdilor
respiratorii inferioare. CurAnd, tusea e$le secondati de
tahipnee, semncieosebitde important dacl esteinterpretat
corespunzltor. Tahipneea esteprogresivd.qi permanenli,
Fig. 9.28, Pneumoniecu Pneumocystiscarinii. Aspect uneori evoiueazi sxtrem de rapid, in cdteva ole.
histologic.Chist maiur {5-B mrn diametru),cu I
sporozoizipleiomodiciintrachlstici.Prin coiapsul in perioadade starea boiii tabloul clinic estecompiet,
chistuiuimaturse elibereazicei 8 trofozoizi,care dar, dacl estediagnosricatin aceast[ faz[, supraviefuirea
infesieazi restul alveoleior. bolnavului nu mai estesiswd.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


222 Esen|iald in PEDIATRIE - editiaa 2-a

Anamneza evidengiaz5prematuritategi pluri spitalizare;


susarul arevdrstade 2-3 luni, esteafebril, cu stareagenerald
variabil inflqenlatd. Tuqegte spastic foarre frecvenr, iar
tahipneea este de ordinul'80-100 inspiragii/minur. Se
asociazl cianoza perioronazall apoi generaiizatX.care
inigial se ameiioreaz[ sub oxigen (oxigenodependentd),
insi ulterior nu mai esteinfluenlath.Nuan!acianozeieste
particularX,,.caardezia". Copilul preziari rot complexul
de simpi.ornecare trideazd biocul alveolo-capiiar (bl!t6i
. ale aripilor nasului. tigaj supra- si infrasternal, geamdt,
sputd.aerat[ carese sculge din nas gi gur[). TabJoulerav
de ilsuficienl.5 respiratoneesteintr-un conlrastremarcirbil
cu semnele fizice puimonare (s5race)-Focareje de
bronhoah'eolitl interceptate auscuitator, ca gi febra, pot
fi inierprctate ca supraiufecgiebacreriani asociati, Dulata
totalli a bolii este de 2-6 sipti.m6ni, cu o msdie de 3
siiptdmflni. DacI meclicafia specificir se adminisrr€azl
doar in faza de insuiicienld respiratorie constituirl,
efecrul rcrupeuric favorabii nu poare fi ob{inut. Fig.9,29. Pneumoniecu Pneumocystis carinji,Aspecl
Complicafii. Ceie mai frecvente compiicagii sunt radlologic. Microopacitati sjtuateperihilar,cu tsn_
accidenteiemecanice(pneumotoru qi pneumornediastin), dinl6 Jaevolutiecetreperiferie.Zoneleoeriferice
care surr.in chiar dacZ sugarii nu au fost asisragirespiralor aie cAmpuiilorpulmonaresunt emfizematoase.
Leziunilesuni bilaterale.Sugarde 3 lunl,distrofic
cu apamtede ventila$e cu presir-rne p ozjriv i. Suprainfecgia gr. lt-ill, pJurispitalizat,
HIV neqativ.
bacteriandesteo probabilitateplauzibild pentm un sugar
piurispitaiizat cu imunitatea conpromisi. dar demonstrarea
ei intra vitani esteprobiematic5.
Exarnene de laborator" Modificlrile radiologice sunt
sugestivepentru diagnostic. prirnele opacir:Xgi sunr situate
perihilar qi au tendinla sI evolueze spre periferia
cirnpurilorpuimonarc. La inceput. zoneie periferice sunt
emfizematoase. Arnbii piimAni sunt afec'"alj; nu se
relnarcd ieziuni uniiareraie ing 9.29).
Inilial a fost descds un clesenfin granular, comp;rabiJ
cu imasinea boiii membranelorhiaiine la nou nlscut. in
cu'rsul evoluEiei apar numeroase zone de infiltralie
glnnuiarS. diserninate pe ambele cdrnpuri pulmonare,
Baal anatomicda acestormicloopacitfti estereprezenuri.X
de infiltrat interstilial, exsudat alveolar parazitar qi
aiveoie atelecraziate(fig 9.30.).
Exist[ qi zone localizate de emfizern, care pot evolua
spre suprafele mai rnari hiperlransparenre (cdliva mm
ciiamenu),dAndpllmdnului un a.spectreticuJar.S-a clescris
ciriar un emfizem ,,in halsu". careinconjoarEcircular mici
zcne condensate.Cdnd tulburlrile de ventilagieau devenit
foarte g:"ave,pllminLri estehipoaerat gi se descrieaspectul
de ,,geammat". Bronhograma aeriaa5 se detageaz[net
pe acestfbnd de opaciratedifuzl de furtensitatesubcostall
Nu existi limiadenoparii gi nici rec5cieriradiologice
dupd vi:rdecare.Remisiunearadiologicd esteparaie)bcu
cea ciinicd gi consti in revenirea ia normal a imaginilor
puimonare,
Emfizemul interstilial sun'ine ca o conrplicalie, iiind
Flg. 9.30. Pneumonlecu Pneumocystlscarinit, aspecl
urmat de pneumotorax qi pneumomediastin, care adaugi.
radiofogic. Opacitdti micronadularecare cuprind
o componenti.resrictivE insuficienfei respiratorii prin bloc .intregcempulpulmonar,sugerAndaspectulde
aiveoio-capilargi intunecLmult prognosticulbolnavului. ,,geammat".Bronhogram6 aerian6,

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Capitoluis-Pneum.ologie | 223

Cel mai fr-ecvent, regir-rnea rficati a lobului superior prin colora{iaGiernsa,carcnu .impregneazii insi gi pereele
stlng r[rnine demndde orice leziune.Modificlrile radio- chistic. Pentru coiorarea perelilor ciristuliior se poate
Ir,rgice suntparaleiecu evcllugia clinicdin'l0Iodiutrecazuri. utliza coiorafiaargentichGonror-i-Grocousau mai bine
Modificirile radiologicemixte (intestilialegi alveoiar cunoscutacoioragieGram-Wei-9en(pereqiichisturjlorsunt
parenchimatoase)pun problernede diagnosticdiferen!ial vizibiii colorali in violel-negricios).Prin exarneneseroicr-
cu tuberculozamiliari, brongioiita,aspectnlpuimonar al gice sepor punein evidenliranticorpi anti-pneumocystis
insuficienqeicardiacela sugar ldiagnosticul este uneori cu valoarede diagnostic,darrolul ior protectornu a puiut
inrposibii,dacbdispunemnumai de setnioiogialaclioiogici). fi ciemonstrat.
HistiociLozaX are,de asemenea.aspectradiologicvirtual A n a t o m i e p a t o l o g i c i . A s i l e c t u l m a c r o s c o p i ca l
sLrperpozabii cr pueumoniacu Ptteunuscvsris carittii: gi pul.rnoni Ior permite suspiciunea etio I ogiei prreurnoniei.
p n e u m . o n i ai n t e r s t i l i a l l i i m f o c i t a r l s a u h i p e l p i a z i a Plinrlnii sunLde culoar-erorsie-i'it,lacee, clr conslslenla
pulnronari limfoidl <iinSIDA pot aveaimagini sistilare. omogenfl,crescutl,avAndcuioarea.1idensitateaparenchi-
I{emogrrma nu evidengiazdmodificiri, cu exceplia mului hepatic.Nu existi crepitagiiqi proba clociniaziej
une.ieozinofilii de 20-30-407o,ca.renu estecoustanti (nu estepozitivir. NLiexistl secretii ia exprirnareaorganuiui,
e x . i s t i r n o n o c i t o z Xs a up l e i o c i t o z l ) . H i p e r c a i c e m i a ci numai o cantitate de sdnge din care se pot recoita
( l:- 1-5mglcil)parel fi secundarlacidozeimetaboiicegi alnpr€ntece se fixeazdin alcool nretjlic sauCarnoi,,ciupl
a fosr consideratl o mani-festare specificl pentru aceasffi care se coloreazl stafldardgi examineazl ia irnersie,
boall. Dozarea gazelor sanguineevidengiazlhipoxie, AlSturi de lezjunj tipice existi z.anede bronhoalveoliti
hipercai:ieqi acidozd metabolic[ {PaO. < 60 mmHg, sugerind suprairrfecgiabacteriand.
PatO, > 50 mmHg, pFI sanguin< 7.3). ECG deuton- Examenul histopatological pllminiior evidenqiazl
sh'eazi supra?nclrcarea ventriculului drept. Cre$terea infiltrat limfo-mon ocitar gi piasrrocitar iani velui in ersti-
nivelului seric al dehidrogenaz.ei iactice (LDF{) peste {iului^ care este muit ingroqat qi edernaiiat.
500 IJI/I constituie,de asemenea, un elem.-ntdediagnostic Alveolelesunt,.coimatate" cieo subsranilPAS pozitivi"
Poziti'''. cu aspectde ,,fagure".Coioraqraargenticil demonsucazi
Diagnosliculetiologicde certitudinese poatesusgine ci aceslexsudataiveoiarcn su'ucturiareolarl esteaicituir
nnnrai prin demonsrarea intra vitam a parazituiui in din paraziEi,ceiule alveolare,macrofage aiveolare qi
alveoieie puirxonare, Au fost imagi.nateo mulljtudine detritusuriceiuiare(fig. 9.31.).in unele alveole se pot
d e t e h n i c i ( t o a t e d i n c a t e g o r i a c e i o r e t i c h e t a t ec a evidenlia mernbranehiaiine. lngrogarea interstiliulur
invazive;, carepennit aceasti vizuaiizare.Ne reierim ia colabeazi alveoielecaredevin atelectaiice.S-a mai norat
biopsia puimonari deschisi.,aspiragiape ac prin punclie asociereacu ceiuie cu incluzii tipice penrru CMV (boala
ranstoracicl pelcutanl- i:iopsie transbronho.scopici, incj uzijl or ci tonregalice).
periaj brongic, aspirat Iaheal sau laringotraheal.S-a Evolufie. DacI bo]navuJ nu prirnegte tratarnent
specuiatideeacd sugariiinghit sputagi s-acirutatparazitul specific in timp uril, evoiulia esrc invadabii fatal5. Pe
in lichidui de spiitrtur[ gastrich (specificitateamelodei ]oturile de copii care au primit ratarnent specific, dar
estemodesti, dar tehnicaDu este invazivl). Preparatele care a fost instituit tardiv. morralitatea se nlendne mare
astfe)obginutese coloreazi difer-eniiu pentru evidenlierea (30-50Va\.
forrrsl or vegetativeicoloragiaMay-Griinwalci-Gien:sa) ExistI cazuri atip:ice,careevolueaz.dca mcarte subitl
saua chisilrilor (perelii se coioreaz[ specificin coloralia la sugari aparentslrrltorsiqi forrne siienlioaseclinic,
Gram-Wejgert.cu aniiini. fenicatfl).Cea rnai utiiizati detectabile cioar iadiologic gi prin RFC. Foarte carac-
tehnici in laranoastri estecercetareasecretieilaringotra- teri.sticipentru bolnavul iniectat HI\/ estefilareatendintl
heaiegi colorarealamelorprinceledoui rehrrici.Parazitui la recidivl a bolii. Este greu de stabilit dac! e.stevorba
mai poatefi identiilcat prin tehnici de imunofluorescenii de o iniesrareprimitivir sau de reacrivareauneia larcnre.
sau cri o coloialie mai modern[, GMS lGontori Tratament. Tratamentul anriparazitar in infestarea
ntetitena.rnine,y i l t,i r nit rate). ctt Pttet,unocy,rilrrecurge la doul rnedi:amente cclttsi-
Trofozoidul (fonna vegetativl; se cclioreaziL cu Ma1,- deratea avsa rrctir-rne specificit.
Criinwalci-Giernsa gi este o foima{june orralarX, rolr-rndi Pcnranzitlirni.sotltionctl esteun chimioterapicdin gmpa
sau rririfonrf,. deiimitati de o rismbranl finl, in inte- diamidinelor, avind toxicitate rnai ;-edu.sidecAtrestui
riorui cireia segbseqteo masi mucoidl careesteparazitirl menrblilor gnrpurlui qi fiind rnai uqol de adrnini.strat. Are
insugi,unicelular.Fornreletinsre au 1,i-2 p, pe cAnd ac(iunetoxic[ asupra unni numlr Inare de protozoare.
formeieadi.rlte au 5 pr.MicroscopiaelectronicS. a ciovedit prinrre careSiPneurnoc-],.sdJ cafirii. Se acceplircI poseCi
e x r s t e r r l a n l u n e r o a s ee x p a n s i u n i l - r b L t i a lrae n i v e i u l si acliunesecrndirri fungiciclii.Administ':'atIpatetrteral,
nremlrraneillarazituit"ti. se absoarbebinein circulatrie (set'econrandlnurnaicalea
Forira cieoreciiistare 2 saurniii mulli nLrciei. in tirnp i.ni.. ceai.v. fiild grer,'ntide efecteadver.se inaccepuibiie).
ce fbrma chistici esterotundd.are dirnensiunide 8 u, D i n t r e e f e c t e l e a d v e r s ea l e p e n t a n r i d i n e is e c i t e a z i
rlai'ginilcrci'ringente gi 8 corpiintrachisticirrereviderrliagi a f e c t a r e ut u n c l i e i r c n a l e( f 3 7 o ) .a n o r n a l i ir l e f t r l r c l i e i

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


224 Esenlialulin PEDIATR|E- ediliaa 2.a

Fig. 9.31' Pneumoniecu pneumocystis carinii,aspecthistologic.Infiltratlimfo-


monocitar gi prasmociiar ia niveiulinterstifiuiui,
careestemultingrogar
gi edemaliat. Alveoielesunt,,co{matate' cu.osubsladepAS pozitiua,
cu aspectde.fagure".Exsudatulaiveolarcu struduraareolarSesre
alcituii din parazili,celuieleaiveoiare,macrofaoeetc.

hepatice (9 V4, IttpogJtcenie (6Vo),tulbur.Xrjhematologice (Biseptol, Seprrin, Sumetroiirn) se gisegte sub 3 forme
(4.2To),r'ash Ei
cutanar(7,5Vo),hipocalcemie (I,2To),reactie medicamentoase,gi anume:tabletecle480 mg confin6nd
iocali la sediul injecliilor (18%). Dupd adminisrrareasa 400 mg SX4Z gi 80 mg TMp, suspensie oralh de uz
intravenoas[, apareirnediat hipotensiune anerial6 sever{, pediatr.iccare conlile 200 mg SMZ qi 40mg TMppenrru
care ar putea fi ameninf6toarede via1i.. 5 ml (o lingurill) gi un produs pentru adminisrrarei.r,.,
. Doza recornan<jati es{ede 34 mgkg/zi. in adminis_ care conEine40 mg SMZ qi 80 mg TMp pentru 5 rni.
trare zi lnic d'unicd, ir: tramuscular. Durata tratamentului Doza antiparazitard e6te mai .mare <iecAl rloza
estede 10- I 4 zile iar doza totald nu trebuje si riepEgeasci convenfl onal5, fi in d recomandatej 5 - 700 mgkg/ zj SMZ
56 mgftglcurS. Unii autori recomancld.,la sf0rgitul sau 15-20 mgfkg/ziTMP, Sepreferi4dozepe zi. Duraia
intervalului. aciministrareain zile alternatjve, preparaml curei de fat4ment estede lA44 zr\e.Medicamentr:l poare
rlm6nAnd fixar in lesuturi (ficar gi rinicjri) o perioad5 induce deficiengi de acid folic qi poare avea ca efecre
lung[ de timp (iuni), ceeace il r.ecomandd penuu acliuni 'adverse
megaiobiasrozd,leucopenie, rombocitopenie.
profilactice. 757odintre efectele adversesunt de naturi dermatoiogici.
Pnmeie semnede arneiiorarese aEteaptXdupd 4_6 zile .Qe mei u
r l eeco
n -vi .t r s c + a t " * i ,,x-^x.--J -r^^:--
s,,9ori, virsdturi, glosire, cefalee.
de la prima administrare.DacEse r€ugesteadminisharea Admimstrat in forme uqoaresau medii cleboall. asigurl
medicarnentuiui timp de 9 ziie consecutiv, se poarespera vindecarein 7'/Tc dintre cazuri.
ia vrndecarein procent de 63To, Studii comparative asupra efectelor terapeutice ale
In concluzie, tl-aramentelescurte sau adminislrate celor doul medicamente nu au ardtat superiorjratea
tardiv nu au ef'ectul scontat.Modul de aciiune a penra_ evidentd a nici unuia ciintreele. dar efecteie aciverseaie
nridinei esrecel de iniribare a dihidrofolat reductazei, pentamidinei sunr nrai seyere.Formele cu aclministrare
Arunci cAnds-a descoperitaceast[actir.rnespecificd, oral5pot aveaabsorbiiedigestivl variabrl5,de aceeaesle
s-a recolnandatca tratament alternativ cotrimoxazolLrl, mai sigur ca in primeie zile s[ se administreze o doz6de
medicament compus din suifametoxazol (SMZ) (care incdrcare (se suplimenteazd daza cu l l4l.
i n h i b i i n m o d c o m p e t i t i v t r a n s f o r m a r e aa c i d u l u i Asocierea ratamenrului antibiotic (oxacilini 100
paraaminobenzoic in dihidrofolat) qi trimethoprim mg/kg/zi + gentamicin Fi5-6 mgkgizi) se impune. supra_
(l'MP) (care inhibX dihidrofoiar reducraza.enzimi. care
infecgiile fiind adeseaposibile. Rezultarul favorabil se
reduce acidul dihidrofolic in acid rerrahidrofolic). instaleazi dupl r"rnintenal de 1aten1f,.
Medicainentul afecteazi astfel sinieza purinelor. Rezultate favorabile asupra ritrnului respirator se
Raponul convenljonal al acestordoui componente cu a$teaptl la 7-i0 zile, cregrereaPaO, dupi B-9 zile.
actiure sinergicd esre de 5/l pentru SMZlTMp. ameliorlri radiologice duptr9-12 zi]e. Dacd in pdmelb g
Preparatuleste iivrat sub diferite denumiri comerciale zile de ratament nu s-a obgilrulnicj ur-ref'ectterapeutic,

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


zlJ

autorii recomandSinlocuirea medicamentului cu cel hiperreactivitatebrongicX.Factorul patogenic centralil


aiternaciv.Rezultate superioare se obgin dacd se recurge reprezintd inflamagia cronic[ a cdijor aeriene care
ia administrareapareuterali.. determini.,'la indivizii susc€pribili, episoaderecurente
Tratamenfulboiii se completeazdcu tratamentsuponiv cle wheezing gi tuse, in speciai noctumtr, ace.stea fiind
(PEV pentru rehidratare, alimentagieparenteraii. sau asociatecu obsnucEiedifuztr a cliior aeriene,care esre
reechilibrareacido.bazic[). Oxigenoterapiaaducebeneficii adeseareversibili spsntan sau cu tratan-tent.
in fazele inigraie,dar esrefbrb efect in formele de gravitare Epiderniologie-Astmul brongicesteceamai frecventl
exremd. cdnd copiiul rirndne cianozat cjrizu sub tzojet!., boali cronic[ a copiiui Lri,avin d o preva]enfri de ] 0- I 5 Vo,
Vindecareasedeclardcind bolnavul revine ia frecvenga cu importante varialii intre difeite zone ale lumij.
respiratorienormali., gazeie sanguine.se normaiizeazd, A r r r o x i m a t i v C r 0 7 od.i r t r e b o l n a v i i a s t m a t i c i s u n r
gi aparerezoiutie raciiolog:ci. Vindecarease produce lent, diagnosticaqiin copilirrie, Scatisticirecento (djn anul
intr-un interval de 2-8 slptdmAni. 2001) aratl cI aproximariv 5 milioane de copii din SU-A
Nu existhdale in literaturXcaresi atesteefectul favo- sufer[ de astmbronpic, care determin5 peste 3 miiioane
rabil al adminisrbrii de garnagiobulinEi.r,.. dar bazindu-ne de vizite rnedicaiepe an, pesteun miiion ciepr ezentiirila
pe recomandiriie teoretice qi deliciengeie de ttp/drare servicijlede urgen$ anualgi cca 170.000spitaiizirri/an.
umolaji a boinavilr:r,utilizdnd acestadjuvantte_rapeutic. Se estimeazdci morbiditatea gi mortaiitatea prjn astm
se poaresperala un eiect terapeuticrcmarcabil. bronqic sunt in crestere.in Romlinia. i -1TVoclinue copii
suferl de astm brongic,dar boaja esre subdiagnosticatii'
Particularitdli ierapeuiice la bolnavii cu SIDA Se estimeazi ci in Europa 15-339oclintre copii prezir:t5
Durat;rtratamenrulrrjestede ?l ztleqi se face clr cele cAtevaepisoadede wheezingin primii cincj anj cieviaF.
2 medicamenreamintite.cotrin:oxazoluIqi perrramidina. Un procent important dintre sugarij cu wheezlng au
Intri. in discuEieasociereade glucocorticoizi,carereduc preCispozrgie la asiln brongic.atestadprin valori crescute
reaclia inflamatorie gi cresc ganselecie supravietuire. aieIgE qi rdspunspozitiv ia testelecutanateia aeroaierged.
-(-au mai Dropusaeroso-licu suflaclant. deoareces^a . Cftr:evArstade 6-9 ani, riscui creqe,in specialdacdsxistl
demcn-stratci in aceasti.iufeclie oportunistl existi cjeficit jstoric de asur la maml gi/sairde eczernl in prirnul
an
de snrfactantgi asuei se e>lplici tencJin[ade colabarea de viafl.
alveoleior. Genetica astrnului bronqic. Susceptibilirareaja asrru
La un numlr de limfocite CDr* sub 200/rnmi pentru bron$ic estc condiEionatirgerretic.O serie ciepararnetn,
copilul pese 6 ani, riscul reclderii estefoartemare.de aceea componenti ai fenotipr_rlui;rstmaric,cum sunt nivelele
se impune profiiaxia infectiej st pn.eumocystiscarinii. serice ale IgE total gi igE specifice, rispunsui ia reste
\/aloriie de risc difertr in iun.r,. cle ,,,6.rsri(l500immr cutanetecu pneumoalergeni, nivelul eozinofiielorin sling:,
sub I an, 750irnmrintre t -2 ani, 500immr intre l-6 ani). hiperreactivitateabrongic5(HRB) ia resruJde provocare
Cei mai folosit nredicarnentpenrru profilaxie esce cu metiicoli.ni sau histaminS.,au dererirrinaregeneticl gi
cotlimoxazolul,in dozi de 1.50mg/mr, oral,in douirdoze, sunt uriJizali penrru diagnostic. Studii ger:eticerecente
3 ziie succesiv/sdprlmini sau in zile alternative. Unij au ficut posibilL inrocmirea hi4ii genelor responsabile
autori opteazi pentru adrninisuarearneciicamentuluisub de alergieqi astm (L1bel9.1l.).
foi:uriide aerosoii. Se obseryb ci o anume manifestare component_d a
Tot suo formd Ceaerosoiiseaiministreazl pentamiciina fenotipuluiastmaticesiecondigionatide genecale sunr
(300 mg/m?)saurca alternativl recolnandati-i bolnavjior localizatepe mai mulgicrorrozomidiferigi,iar pe aceiagi
carenu tolereazdaerosolicu penramidini, 4 mg/kg/dozi, cromozotn, dar in loc:.rsuridif'erite.sunr locahzategene
acimrnisrratli.r,. la 2-4 sdptirnAni. c a r e c o n t r o i e a z i c o m p o ! - t a m e n t ed i f e r . ti e . A c e s i
Sunt consicieralia avea risc de infecgiein primeie 6 poliTormisnr. generic(tabel 9.12.; accencuar,influentatin
luni sugariiniscugrdin mame HI!,pozitive. marerni.surl de apartenenlarasiai5,.corespundeunui larg
E x i s t i g i a l r en r e d i c a m e n cneo i , c u m s u n tr r i m e t r e x a r spectrLr ciemanifestd.ci ciinice gi biologice. Str-rdiigenetice
(i.v.), piritrexim (oral) sau asociereainrre rrimerrexar+ suplimenlare au derrsnstrat o importan[i relalie intre
dapson.Cele mai noi rnedicam€ntesunLDFMO ldifluor- polimorfismul geneticmenlioltatgi natogeniaastmuiui
'-:
* aril
irivLrr^Jr,ru,idr
,-. i r, - - r
),r
n: ^.-'
r-,r:ulon fciapson + protoxalt de fier). bronsic. Astfei, au fost descrise gene care regleazi
Eficacitateaorofiiax.iei scadeincirier!airnbclindviriide la 70Zo rispunsul imun, cum suntcelecareinduc sinrezade IgE
Ia 12Tadintre lroinaviiinfectagiHIV, afla1iin stadiu]p"D.. s a n c o n t r o l e a z 5a c t i v i t a t e a m u s c u l a t u r i i b r o n q i c e .
Controlul recepton:lui pentru interleulcina,=(IL,",) sr1.
ASTMULBFt0N$tc c o d i f i c a td e g e n e d e p e c r o m o z o m u l l 1 p ) . c o n t r o l u l
produceriilimfocireior CD,use afl6 pe cromozomui (2 q).
Definifie:Asrmulbrongicesteo boaldpulmonari Acesle limfocjte au rol in r.egiareaniveluiui serical ig E,
cronicicaracterjzati prin obstrucgia t,arjabiidgi rever:si- Anticorpii careblocheaz6CD,* pot inhiba slnrezade IgE.
'oilI
a ciilor resp.iratorii, in{ian:a1ia cb.ilorrespiratoriigi Grupul de citokine controlate de cromozomul 5 (cl) are

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.