Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
(rezumat)
Conducător ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. Roxana Popescu
Doctorand:
Iulia-Rahela Marcu
CRAIOVA
2010
UNIVERSITATEA
DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. Roxana Popescu
Doctorand:
Iulia-Rahela Marcu
CRAIOVA
2010
CUPRINS
INTRODUCERE………………………………………………..............4
OBIECTIVELE STUDIULUI…………………………………..............7
MATERIAL ŞI METODĂ.......................................................................9
Criterii de selecţie a pacienţilor.........................................................9
Parametrii monitorizaţi....................................................................10
Analiza statistică..............................................................................12
Planul studiului şi monitorizarea pacienţilor...................................15
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU SPONDILITA
ANCHILOZANTĂ (SA)........................................................................18
Caracteristicile loturilor în momentul iniţierii studiului..................18
Rezultate obţinute după 12 luni pentru lotul cu SA........................21
Evaluarea impactului terapiei asupra evoluţiei bolii cu ajutorul
indicelui BASFI...............................................................................32
Efectul terapiei asupra calităţii vieţii la pacienţii cu SA.................33
Corelaţii ale BASFI cu HAQ..........................................................35
Profilul pacientului cu SA cu răspuns pozitiv la terapia fizical-
kinetică............................................................................................37
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU ARTRITA PSORIAZICĂ
(AP)........................................................................................................39
Caracteristicile loturilor în momentul iniţierii studiului.................39
Evaluarea AP după 12 luni de tratament.........................................40
Aprecierea eficacităţii terapiei cu ajutorul indexului funcţional Bath
(BASFI)...........................................................................................51
Efectul terapiei fizical-kinetice asupra calităţii vieţii pacientului cu
AP....................................................................................................52
Corelaţii ale BASFI cu HAQ pentru lotul cu AP............................53
Profilul pacientului cu AP în funcţie de răspunsul la terapia fizical-
kinetică............................................................................................55
CONCLUZII...........................................................................................57
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ..............................................................60
3
INTRODUCERE
4
Cauzele şi mecanismul de producere a spondilartropatiilor
seronegative nu sunt încă suficient de clare. Cu mare probabilitate sunt
implicaţi factori de mediu care acţionează pe un teren genetic
predispozant, determinând reacţii inflamatorii care duc în timp la
instalarea dizabilităţilor secundare leziunilor articulare şi generând
invalidităţi marcate încă din primii ani de boală. Costurile socio-
economice generate de diagnosticarea tardivă a acestor afecţiuni sunt cu
mult mai mari decât cele impuse de diagnosticarea cât mai precoce şi
instituirea unui tratament agresiv al cazurilor cu boală la debut. Cu
puţine excepţii, pentru SASN nu există încă un tratament etiologic. În
consecinţă, mijloacele de acţiune vor fi în principal patogenice, vizând
oprirea procesului inflamator şi suportive, cu intenţia de a conserva
structura şi funcţia ţesuturilor şi organelor vizate de acesta.
În tratamentul SASN nu există scheme rigide; el variază în
funcţie de forma clinică, de gradul de activitate a procesului inflamator,
de întinderea afectării vertebrale, de prinderea centurilor sau a
articulaţiilor periferice în cadrul procesului inflamator etc. Tratamentul
va fi deci individualizat. Trebuie asigurată complianţa pacientului prin
discuţii în care se explică faptul că este vorba de o boală cronică de
lungă durată, a cărei evoluţie poate fi frânată printr-un tratament
perseverent adecvat.
Diagnosticul precoce şi instituirea rapidă a unui tratament sunt
factori de importanţă majoră pentru succesul terapeutic.
Mijloacele terapeutice sunt constituite din: tratamentul igieno-
dietetic, tratamentul medicamentos, tratamentul kinetoterapic, cu agenţi
fizici, balnear şi tratamentul ortopedico-chirurgical.
Evaluarea complexă a pacienţilor cu spondilartropatii
seronegative este esenţială pentru monitorizarea diferitelor forme de
tratament. În acest scop s-au elaborat un număr mare de variabile
capabile să măsoare diferite aspecte ale bolii , unele anatomice , altele
funcţionale, de laborator sau radiologice.
Studiul de faţă a avut ca obiectiv general ameliorarea calităţii
vieţii pacientului cu spondilartropatii seronegative, dată find importanţa
ca problemă medicală şi socială a acestui grup de afecţiuni. Calitatea
vieţii în raport cu sănătatea are o valenţă multidimensională, fiind
consecinţa netă a bolii şi a tratamentului asupra percepţiei pacientului
privind capacitatea sa de a avea o viaţă deplină şi utilă.
Lucrarea este structurată în două părţi: partea generală, care
cuprinde noţiuni teoretice despre spondilartropatii, noţiuni care doresc a
susţine importanţa temei alese şi partea specială care cuprinde: material
şi metodă, rezultatele obţinute în urma evaluării complexe a pacienţilor,
discuţia rezultatelor şi concluziile. Am luat în studiu începând din 2003
pacienţii cu spondilită anchilozantă şi artrită psoriazică internaţi în
5
Clinica de Medicină Fizică şi Recuperare a Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă Craiova, urmărind influenţa diferitelor mijloace de terapie
fizical-kinetică asupra capacităţii funcţionale şi asupra calităţii vieţii.
Abordarea acestei principale, îndrăznim să afirmăm, componente a
tratamentului complex în spondilartropatii (şi în special in spondilita
anchilozantă) şi evaluarea beneficiului terapeutic printr-o serie de
indicatori clinici, paraclinici şi funcţionali reprezintă de fapt demersul
autorului de a aduce un spor de cunoaştere care să fundamenteze
ştiinţific şi original managementul spondilartropatiilor. Semnalăm
prezenţa inclusiv în literatura românească a ultimilor 10-15 ani a unor
lucrări care prezintă problematica tratamentului recuperator fizical-
kinetic şi balnear doar în spondilita ankilozantă într-o manieră corectă şi
completă, dar nu există încă suficiente studii ample în acest domeniu
care să decanteze experienţa practică şi să cuantifice beneficiile
tratamentului complex de recuperare la pacienţii cu acest tip de
patologie.
Aduc cele mai alese mulţumiri doamnei Prof. Univ. Dr. Roxana
Popescu, care mi-a călăuzit cu excepţionala sa competenţă şi experienţă
şi deosebitul său har didactic formarea în specialitate, activitatea
ştiinţifică şi realizarea acestei teze de doctorat.
6
OBIECTIVELE STUDIULUI
7
7. Stabilirea indicaţiilor corecte şi a contraindicaţiilor
programului de recuperare fizical-kinetic în SASN ţinând cont de
stadiul afecţiunii şi de comorbidităţi.
8. Evaluarea modului în care tratamentul complex de
recuperare fizical-kinetic conduce la scăderea dozelor de medicamente
folosite.
9. Integrarea mijloacelor de recuperare specifice medicinii
fizice, în funcţie de rezultatele analizei unor parametri luaţi în studiu, în
abordarea multidisciplinară a managementului acestor pacienţi, cu
alcătuirea unei echipe medicale care să includă, pe lângă medicul de
recuperare şi alţi specialişti: medicul de familie, medicul reumatolog,
medicul ortoped, radiologul, fiziokinetoterapeutul, psihoterapeutul etc.
10. Realizarea profilului pacientului cu SASN care răspunde
cel mai bine la tratamentul de recuperare fizical-kinetic.
8
MATERIAL ŞI METODĂ
9
- insuficienţă cardiacă sau angină pectorală de repaus sau la
efort minim;
- pacienţii cu ischemie coronariană silenţioasă;
- infarct miocardic sau bypass coronarian cu 3 luni înainte de
includerea în studiu;
- tensiune arterială cu valori greu controlabile (valori ale TA în
repaus › 149/90 mmHg);
- diabet zaharat dezechilibrat;
- BPCO severă;
- tulburări de coagulare sangvină;
- caşexii;
- tumori în toate stadiile evolutive;
- tuberculoza activă;
- stări febrile;
- tromboflebită;
- afecţiuni psihice severe;
- graviditate şi perioada de alăptare;
- dependenţa de alcool;
- pacienţi necooperanţi;
- pacienţi incluşi în alte studii clinice în desfăşurare.
Parametrii monitorizaţi
10
prin investigaţii paraclinice), medicaţia anterioară şi tratamentul de
recuperare fizical-kinetic şi balnear.
La examenul obiectiv am evidenţiat: starea generală, curbele
termică şi ponderală, mobilitatea coloanei vertebrale şi a articulaţiilor
periferice, forţa musculară, evaluarea statusului funcţional, starea neuro-
psihică.
Explorările paraclinice efectuate la pacienţii luaţi în studiu au
fost:
- biologice: reactanţi de fază acută (VSH, CRP), antigenul
HLA-B27, determinarea factorului reumatoid;
- imagistice: examenul radiologic al articulaţiilor sacroiliace, al
coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare, al articulaţiilor periferice;
examenul RMN, ecografia de părţi moi;
- probe funcţionale ventilatorii.
Evaluarea activităţii bolii s-a realizat utilizând indicele
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).
Evaluarea dizabilităţilor funcţionale s-a efectuat prin cu
ajutorul indicelui BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional
Index).
Am apreciat calitatea vieţii utilizând chestionarul HAQ (Health
Assessement Questionnaire).
Aprecierea răspunsului terapeutic a presupus:
- obiectivarea în evoluţie a indicilor BASDAI, BASFI şi HAQ;
- nivelul durerii lombosacrate nocturnă şi în ultima săptămână
apreciat de bolnav pe o scală vizuală analogă (VAS1, respectiv VAS2);
- modificarea reactanţilor de fază acută (VSH şi CRP);
- evoluţia indicilor de mobilitate pentru coloana vertebrală
cervico-dorso-lombară;
- evaluarea amplitudinii de mişcare la nivelul articulaţiilor
periferice;
- aprecierea în dinamică a forţei musculare pentru muşchii
flexori şi extensori ai coloanei vertebrale, pentru muşchii stabilizatori ai
şoldului, cvadriceps şi muşchii ischiogambieri.
Monitorizarea recţiilor adverse pentru lotul cu medicaţie s-a
realizat prin:
- explorări hematologice: hemoleucograma completă
(hemoglobină, hematocrit, leucocite şi trombocite, formulă leucocitară);
- explorări biochimice: aminotransferaze serice (ALT, AST),
creatinină;
- diagnosticarea diferitor efecte adverse.
11
Analiza statistică
Variabile calitative
1. sexul (feminin/masculiun)
2. profesia (activ profesional/fără loc de muncă sau
pensionar)
3. fumat (nefumător/fost fumător/fumător actual)
4. mediul de provenienţă (rural/urban)
5. antigenul HLA-B 27(prezent/absent)
6. manifestările extraarticulare (uveita, afectarea
cardiacă)
7. comorbidităţi (prezente/absente)
8. medicaţia concomitentă la intrarea în studiu (fără/cu
medicaţie antiinflamatoare, medicaţie pentru comorbidităţi)
9. reacţiile adverse (absente/prezente)
10. nivelul educaţional (şcolarizare < 10 clase/> 10
clase)
Variabile cantitative
1. vârsta pacientului
2. vârsta pacientului la debutul bolii
3. vechimea bolii
4. numărul criteriilor îndeplinite pentru diagnosticare
5. stadiul bolii
6. viteza de sedimentare a hematiilor
7. proteina C reactivă
8. VAS1 (durerea lombosacrată nocturnă)
9. VAS2 (durerea lombosacrată globală în ultima
săptămână)
10. BASDAI
11. BASFI
12. HAQ
13. indicele menton-stern
14. indicele tragus-acromion
15. indicele menton-acromion
16. indicele cirtometric
17. indicele Ott
12
18. indicele Schöber
19. flexia coxofemurală
20. extensia coxofemurală
21. abducţia coxofemurală
22. adducţia coxofemurală
23. rotaţia externă coxofemurală
24. rotaţia internă coxofemurală
25. flexia genunchiului
26. deficit de extensie a genunchiului
27. forţa musculară flexori coloană vertebrală
28. forţa musculară extensori coloană vertebrală
29. forţa muşchilor flexori ai coapsei
30. forţa muşchilor extensori ai coapsei
31. forţa muşchilor abductori ai coapsei
32. forţa muşchiului cvadriceps
33. forţa muşchilor ischiogambieri
34. DVR (probe funcţionale ventilatorii)
35. hemoleucograma
36. aminotransferazele serice
37. clearance-ul la creatinină
13
Subiecţii au provenit din populaţia de pacienţi cu spondilită
anchilozantă şi artrită psoriazică asistaţi într-o clinică specializată de
către acelaşi personal medical, pe toată perioada studiului.
În studiu au intrat doar subiecţii care au respectat criterii de
eligibilitate bine definite; dintre subiecţii care puteau participa la studiu
au fost excluşi subiecţii care au corespuns criteriilor de excludere
detaliate anterior.
Sursa de culegere a datelor a fost constituită de foaia de
observaţie a pacientului precum şi de materiale riguros sistematizate,
care să corespundă cerinţelor studiului, în condiţii de deplină
confidenţialitate.
Alegerea aleatoare atât a perioadei de desfăşurare a studiului,
cât şi a persoanelor incluse în eşantion asigură reprezentativitatea
rezultatelor pentru orice pacient asistat de un serviciu medical de aceeaşi
specialitate, dimensiune, dotare, cu cel în care s-a desfăşurat teza.
Pentru descrierea variabilelor calitative s-au utilizat tabele de
frecvenţă, tabele de contingenţă, grafice de tip coloane sau structură
(pie).
Pentru descrierea variabilelor cantitative s-au utilizat media
(mean), deviaţia standard (SD), mediana (Me), intervalul interquartilic
Q25, Q75, tabele de frecvenţă, histograme, grafice box-plot.
Pentru compararea mediilor s-a aplicat testul „t” Student pentru
eşantioane independente sau analiza de variaţie ANOVA, respectându-
se condiţiile de independenţă, normalitate şi homoscedascitate a
loturilor; când aceste condiţii nu au putut fi respectate s-a aplicat testul
Mann-Whitney sau testul Kruschal-Wallis, pentru un nivel de încredere
de 95%.
Am considerat necesară precizarea, aprioric, aşa cum este
recomandat, a unei puteri a testului de 0.80. „Puterea testului” arată cât
de probabil este ca rezultatele studiului să identifice o diferenţă între
variantele de tratament, atunci când această diferenţă există într-adevăr.
Interpretarea diferenţei statistice în funcţie de mărimea pragului
de semnificaţie a fost:
- p>0.05 - diferenţa nu este semnificativă, orice diferenţă este
atribuibilă întâmplării (simbol: ns);
- 0.01<p<0.05 - diferenţa este statistic semnificativă (simbol:
s);
- 0.001<p<0.01 - diferenţa este statistic foarte semnificativă
(simbol: fs);
- p<0.001- diferenţa este statistic înalt semnificativă (simbol:
is).
Pentru analiza efectului terapeutic am calculat ca indicatori:
CER, EER, RRR, NNT; deoarece se presupune că probabilitatea efectelor
14
fals~negative este mai mică decât cea a răspunsurilor fals-pozitive, am
calculat aceşti indicatori pe baza recomandărilor studiilor de specialitate,
luându-se în considerare răspunsul negativ la tratament.
Aceşti indicatori reprezintă:
CER – rata non-răspunsului la tratamentul de recuperare, în
lotul de control;
EER – rata non-răspunsului la tratamentul de recuperare în
lotul experimental, care se compară cu lotul de control.
În funcţie de scopul analizei şi schemele terapeutice comparate,
am considerat loturile fie ca lot control, fie ca lot experimental.
RAR – reducerea absolută a riscului, arată cu cât scade riscul de
non-răspuns în lotul experimental faţă de lotul de control;
RRR – reducerea relativă a riscului, arată beneficiul
tratamentului studiat raportat procentual la control;
NNT – cel mai important indicator pe care îl oferă un trial
controlat randomizat, număr întreg care reprezintă numărul de pacienţi
care trebuie să beneficieze de terapia luată în studiu, un anumit număr
de luni, în cazul nostru un an, pentru a preveni un eveniment
nefavorabil, concretizat în stagnarea bolii sau în evoluţia acesteia.
Semnificaţia clinică a acestor indicatori este dată de RAR şi
NNT.
Concret, pentru a cunoaşte care este reducerea posibiă a riscului
la nivelul întregii populaţii de pacienţi cu spondilită anchilozantă şi
artită psoriazică similară cu cea din care am ales eşantionul de studiu,
trebuie să apelăm la intervalului de încredere (IC), adică intervalul în
care putem fi 95% siguri că se găseşte parametrul respectiv la nivelul
populaţiei.
Prelucrarea statistică a datelor s-a efectuat cu ajutorul
pachetului de programe EpiInfo 2002 ( CxcDC Atlanta ) dedicat
studiilor epidemiologice.
Planul studiului şi monitorizarea pacienţilor
În încercarea de a evidenţia eficienţa unor metode de tratament
bazate pe exerciţiu fizic alături de alte mijloace terapeutice specifice
medicinii fizice, am selectat un lot iniţial alcătuit din 284 de pacienţi
diagnosticaţi cu afecţiuni din grupul spondilartropatiilor seronegative.
Din lotul alcătuit iniţial au fost excluşi pacienţii diagnosticaţi cu artrite
reactive (27 bolnavi – 9,50%), cei cu spondilartropatii nediferenţiate (22
cazuri – 7,74%) şi cei cu spondilartropatii enterocolopatice (3 pacienţi –
1,05%). Unul dintre criteriile care au stat la baza excluderii acestor
bolnavi din lot a fost numărul lor redus, datele obţinute nefiind
semnificative statistic. Lotul final luat în studiu a fost format din 232 de
pacienţi, dintre care 138 de pacienţi diagnosticaţi cu spondilită
15
anchilozantă (59,48%) şi 94 de pacienţi cu artrită psoriazică (40,51%).
Bolnavii din lotul studiat au fost trataţi în Spitalul Clinic Judeţean de
Urgenţă Craiova, fie internaţi în Clinica de Medicină Fizică şi
Recuperare, fie în ambulatoriul de specialitate, într-un interval de 6 ani,
între anii 2003-2009. Parametrii obţinuţi au fost analizaţi prin metode
statistice, iar rezultatele au fost comparate cu cele ale unor studii din
literatura de specialitate.
După stabilirea diagnosticului de spondilită anchilozantă şi
respectiv de artrită psoriazică, pacienţii au fost incluşi în lot după
obţinerea consimţământului de participare şi după analiza încadrării în
criteriile de includere şi excludere. Randomizarea s-a făcut în 6 loturi,
în ordinea includerii. Atât pacienţii cu spondilită anchilozantă, cât şi cei
cu artrită psoriazică au fost împărţiţi în câte 3 loturi astfel:
- lotul de control cu medicaţie, care a urmat pe tot parcursul
studiului doar tratament medicamentos, alături de măsurile igieno-
dietetice (56 de pacienţi cu spondilită anchilozantă – 40,57%, respectiv
32 de pacienţi cu artrită psoriazică – 34,04%);
- lotul de control cu kinetoterapie, care a urmat un program
bine stabilit, supravegheat de kinetoterapie pe perioada spitalizării, apoi
a continuat la domiciliu programul de exerciţii învăţat până la 1 an (41
pacienţi cu spondilită anchilozantă - 29,71%, respectiv 26 pacienţi cu
artrită psoriazică - 27,65%);
- lotul de studiu cu kinetoterapie şi proceduri, care a urmat
pe lângă programul supravegheat de kinetoterapie şi un set prestabilit de
proceduri de electroterapie, hidroterapie, termoterapie, masaj (41 de
pacienţi cu spondilită anchilozantă – 29,71%, respectiv 36 pacienţi cu
artrită psoriazică – 38,29%).
Monitorizarea pacienţilor a fost realizată periodic, începând cu
momentul intrării în studiu ( momentul T1 ) şi, ulterior, la 3 luni, 6 luni
şi la 1 an ( T2, T3, T4 ). Evaluarea periodică a inclus utilizarea tuturor
parametrilor clinici, biologici şi funcţionali care ar fi putut furniza
informaţii despre evoluţia bolii şi răspunsul terapeutic. Excepţie de la
monitorizările menţionate anterior au făcut următorii parametri:
evaluarea imagistică radiologică s-a realizat la momentele T1, T4,
determinarea antigenului HLA-B27 şi a factorului reumatoid realizându-
se la momentul T1.
16
Figura nr. 1 Repartiţia pacienţilor incluşi în studiu şi frecvenţa
evaluărilor
3 loturi
n=138
n=94
Kinetoterapie
Medicaţie n=41 Terapie
n=56 n=26 combinată
n=32 n=41
n=36
17
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU SPONDILITA
ANCHILOZANTĂ
18
ar permite diagnosticarea bolii încă din stadiile precoce (RMN,
determinarea antigenului HLA-B27). Studiile clinice recente au
evidenţiat faptul că aproximativ 5% dintre pacienţii care se prezintă la
medic pentru dureri lombare inflamatorii cronice au SA sau o altă
afecţiune din grupul SASN.
Disfuncţia ventilatorie restrictivă (DVR) s-a înregistrat la 74
subiecţi (60.86%), generată atât de cifozarea coloanei dorsale şi de
prinderea articulaţiilor cutiei toracice în cadrul procesului inflamator, cât
şi de fumat. S-au înregistrat diferenţe semnificative (p=0.011518) între
vârsta celor cu, respectiv fără DVR (43.45±11.01 ani faţă de
38.06±11.74 ani) şi de asemenea pentru vechimea bolii (13.45±8.69 ani
pentru cei cu DVR faţă de 11.106±7.45 ani pentru cei fără DVR).
Frecvenţa DVR a fost crescută semnificativ (p=0.02990720) în stadiile
avansate de boală.
Dintre investigaţiile genetice am apelat la determinarea
antigenului HLA-B27, aşa cum am ilustrat în graficul nr. 1. De remarcat
faptul că la un procent de 42.2% dintre pacienţi această investigaţie nu a
putut fi realizată datorită costurilor sale încă ridicate.
100%
80%
51,78% 51,21% 53,65%
60%
5,35% 4,87% 4,87%
40%
20% 42,85% 43,90% 41,46%
0%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
19
La momentul intrării in studiu pacienţii au fost evaluaţi şi din
punct de vedere al extinderii procesului inflamator la nivelul coloanei
vertebrale (afectarea spinală) şi al articulaţiilor periferice (afectarea
periferică). Caracteristica bolii este localizarea inflamaţiei la nivelul
inserţiilor tendoanelor şi ligamentelor pe os, entezita fiind evaluată la
toţi pacienţii incluşi în studiu. A fost evidenţiată de la început prezenţa
manifestărilor extraarticulare (uveita, afectarea cardiacă).
Aprecierea statusului clinico-funcţional s-a realizat cu ajutorul
scalelor dedicate acestui scop, completate de pacientul însuşi (VAS1 şi
VAS2 pentru durerea lombosacrată, BASDAI, BASFI şi HAQ);
valoarea finală a fiecărui scor are o deosebită importanţă în
monitorizarea evoluţiei bolii şi a eficienţei tratamentului.
Bilanţul pacienţilor incluşi în studiu a cuprins şi examenul
mobilităţii coloanei vertebrale pe segmentele cervical, dorsal şi lombar,
precum şi evaluarea mobilităţii la nivelul articulaţiilor portante (şold şi
genunchi) prin goniometrie. Aceste determinări sunt deosebit de utile
pentru aprecierea rezultatelor tratamentului de recuperare fizical-kinetic.
Pentru testarea mobilităţii cutiei toracice, deci a amplitudinii mişcărilor
respiratorii, am utilizat indicele cirtometric.
Un rol important pentru aprecierea rezultatelor terapiei l-a avut
bilanţul muscular, constând în evaluarea tonicităţii muşchilor spinali
(flexorii şi extensorii coloanei vertebrale), abdominali, a muşchilor
flexori, extensori şi abductori ai coapsei, precum şi a muşchilor
cvadriceps şi ischiogambieri; tonusul muscular s-a notat după tehnica
obişnuită, cu valori de la 0 la 5.
În recomandarea terapiei s-a considerat necesară consemnarea
atât a prezenţei coafectărilor morbide, cât şi a medicaţiei concomitente.
Tratamentul medicamentos a fost aplicat numai la pacienţii din lotul 1
de control.
Am lăsat în mod special la finalul acestei prezentări generale
câteva informaţii care să sporească importanţa abordării temei de faţă:
acestea sunt vârsta pacienţilor şi vechimea bolii.
Vârsta pacienţilor a variat între 18 şi 70 ani, media înregistrată
fiind de 41.52 ± 11.63 ani. Vechimea bolii a fost cuprinsă între câteva
luni şi 30 ani, cu o medie de 12.66 ± 8.29 ani. Aceste valori subliniază
că debutul bolii, in majoritatea cazurilor, a avut loc în decada a treia de
viaţă, ceea ce corespunde datelor din literatura de specialitate.
Faptul că numai 41% dintre subiecţii investigaţi sunt încadraţi
într-un loc de muncă, deşi 97% dintre ei aparţin contingentului de vârstă
activă, cu o calificare profesională postliceală şi universitară în proporţie
de 33%, sugerează necesitatea unui parteneriat eficient familie-furnizor
de educatie-furnizor de sănătate, care să faciliteze individului afectat de
SA nu numai reducerea suferinţei, ci şi reinserţia sa profesională.
20
Rezultate obţinute după 12 luni de tratament pentru lotul
cu spondilită anchilozantă
8
7,2
7 6,8
6 6,6
LOT1
5
5 4,8 4,4 4,8 LOT2
4 4,5 4,1 4,1 LOT3
3,8 3,3
3
2
T1 T2 T3 T4
21
Graficul nr. 3 Evoluţia VAS2 la loturile cu SA
8
7 6,9
6,8
6,6
6 LOT1
5
5 4,5 LOT2
4,3 4,346
4 3,5 4,29 4,05 LOT3
3 3,1 3,193
2
T1 T2 T3 T4
40
36,5
35
33,3
30,4 LOT1
30 32,18
28,1 27,8 26,9
LOT2
25 26,3 26,8 25,3 LOT3
20 21,1 20,4
15
T1 T2 T3 T4
22
recuperare fizical-kinetic a dus la o ameliorare semnificativă statistic a
acestui parametru (p=0.041148), în medie cu 23.366 puncte, faţă de lotul
de control cu medicaţie, la care ameliorarea a fost de doar 9.679 puncte.
Rezultate bune în ceea ce priveşte statusul funcţional s-au obţinut şi la
pacienţii din lotul de control cu kinetoterapie, la care scorul BASFI a
scăzut în medie cu 17.961 puncte (graficul nr. 5).
65
61,27
60 60,49
56,92
55 52,8 LOT1
50 52,5 49,5 LOT2
47,2
45 48,4 47 43,2 LOT3
40 42
37,2
35
T1 T2 T3 T4
26
24,6
24
22,2 23,5
22 LOT1
21,8 20,8
20 19,6 LOT2
19,3 19,6
18 LOT3
18,5
16
16 15,6
15,3
14
T1 T2 T3 T4
23
Astfel, tratamentul de recuperare fizical-kinetic şi-a dovedit
eficienţa, scorul HAQ înregistrând o creştere medie cu 9 puncte la
pacienţii din lotul 3, comparativ cu o creştere de 4.857 puncte la
pacienţii din lotul de control cu medicaţie. Un aport important în
creşterea calităţii vieţii este adus de programul de kinetoterapie, la
pacienţii din lotul 2 creşterea scorului HAQ fiind în medie cu 8.157
puncte după un an de tratament (graficul nr. 6).
7 6,6
6 5,9
5,5
5 5,5 4,9 4,8
5,1 4,9 4,6
4 LOT1
3,9 3,3
3 3 LOT2
2
LOT3
1
0
T1 T2 T3 T4
24
medie iniţială de 10.269 cm la o valoare medie finală de 7.404 cm). La
pacienţii din lotul de control cu medicaţie ameliorarea obţinută a fost cea
mai mică, în medie cu 1.598 cm (de la o valoare medie iniţială de 9.821
cm la o valoare medie finală de 8.223 cm), iar între momentele T3 şi T4
de evaluare scăderea ITA a fost practic insesizabilă, în medie cu 0.098
cm (graficul nr. 8).
12 11,2
10 10,2 10,1
9,8 8,7 8,3 8,2
8 8,3 7,8 7,4
6 7,2 LOT1
6,8
4 LOT2
2 LOT3
0
T1 T2 T3 T4
25
Graficul nr. 9 Evoluţia IMA
14 12,3
12
10,9 10,4
10 10,4 9,2 8,8 8,7
8 8,9 8,3 8,2 LOT1
6 7,5
6,4 LOT2
4
LOT3
2
0
T1 T2 T3 T4
3 2,8 2,8
2,5 2,5 2,5
2,2 2,3
2 2,06 2,3
2,03 LOT1
1,5 1,5
1,41 1,4 LOT2
1
0,5 LOT3
0
T1 T2 T3 T4
26
obţinut în medie o creştere cu 0.981 cm (de la o valoare medie iniţială de
2.019 cm la o valoare medie finală de 3.00 cm), iar pentru lotul de
control cu medicaţie o creştere medie de 0.491 cm (de la o valoare
medie iniţială de 2.393 cm la o valoare medie finală de 2.884 cm). În
intervalul dintre momentele T3 şi T4 creşterea acestui indice a fost
nesemnificativă pentru loturile 2 şi 3 (în medie cu 0.038 cm, respectiv
0.073 cm), iar pentru lotul de control cu medicaţie s-a înregistrat chiar o
evoluţie descrescătoare a acestui indice, în medie cu 0.018 cm (graficul
nr. 11).
3,5 3,3
3 2,7 2,9
2,5 2,3 2,6
2,4 2,5
2 2,2 LOT1
1,6 2,1
1,5 1,4 LOT2
1
1,2 LOT3
0,5
0
T1 T2 T3 T4
27
O evoluţie favorabilă acestui indice a fost obţinută şi pentru
lotul de control cu kinetoterapie, în medie cu 1.462 cm (de la o valoare
medie iniţială de 1.423 cm la o valoare medie finală de 2.885 cm) şi
pentru lotul de control cu medicaţie, în medie cu 0.811 cm (de la o
valoare medie iniţială de 1.661 cm la o valoare medie finală de 2.471
cm) (graficul nr. 12).
Rezultatele obţinute au fost semnificative statistic (p<0.05)
pentru majoritatea indicilor de mobilitate ai coloanei (cu excepţia IMA),
concretizând rolul tratamentului de recuperare fizical-kinetic în
ameliorarea mobilităţii coloanei vertebrale şi implicit a statusului
funcţional al pacienţilor cu SA.
28
control (o creştere medie de 13.270 la pacienţii din lotul cu kinetoterapie,
respectiv 6.0720 la pacienţii din lotul cu medicaţie). Aceleaşi rezultate
au fost evidenţiate şi pentru mişcarea de rotaţie internă a articulaţiilor
coxofemurale: o creştere medie de 6.5710 pentru lotul cu medicaţie, de
9.4230 pentru lotul cu kinetoterapie şi respectiv 11.8920 pentru lotul cu
proceduri şi kinetoterapie.
Toate rezultatele obţinute pentru mobilitatea articulaţiilor
coxofemurale au fost semnificative statistic (p<0.05), cu excepţia celor
obţinute pentru mişcarea de rotaţie internă.
Deoarece evoluţia procesului inflamator determină în timp
apariţia flexumului de şold şi compensator a flexumului de genunchi,
ne-am propus să evaluăm şi mobilitatea la nivelul articulaţiei
genunchiului. Pentru mişcarea de flexie am obţinut cea mai mare
creştere la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu
25.3170, comparativ cu loturile de control (21.6150 pentru lotul cu
kinetoterapie, respectiv 11.2510 pentru lotul cu medicaţie).
Cea mai semnificativă scădere a flexumului de genunchi a fost obţinută
tot la pacienţii din lotul de studiu: 4.664o faţă de o medie de 2.8850 la
lotul cu kinetoterapie, respectiv 2.0720 la lotul cu medicaţie.
3&3+ 4 4+ 5
56,09%
60% 51,21%
50% 46%
39,02%
40% 31,70%
30% 24%
20%
20% 17,07%
10%
10% 4,87%
0% 0%
0%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
29
Graficul nr. 14 Efectul terapiei asupra MEXCF, T4
3&3+ 4 4+ 5
60%
48,78% 46,34%
50% 41,46%
40% 38%
30%
30% 24,39% 21,95%
18%
20% 14% 12,19%
10% 5%
0% 0%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
60% 48,78%
50% 40% 41,46%
39,02%
40% 31,70%
30%
30% 19,51%
20% 17,07%
20%
10%
10% 2,43%
0% 0%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
63,41%
60%
50% 41,46%39,02%
40%
40% 34,14%
28% 26%
30% 19,51%
20%
10% 6% 2,43%
0,00% 0%
0%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
30
testată forţa muşchilor flexori, extensori şi abductori ai coapsei.
Răspunsul terapeutic a fost similar, rezultatele cele mai bune fiind
înregistrate la bolnavii din lotul 3 (graficele nr. 13, 14, 15).
Forţa muşchilui cvadriceps, principalul stabilizator al
genunchiului, a înregistrat cea mai mare creştere la pacienţii din lotul cu
tratament complex de recuperare fizical-kinetic, la care 63.41% au atins
la momentul T4 forţa musculară normală (graficul nr. 16).
35 31,4
30 31,2
31 26,8 25,1
25 26,1 24,2
23,6 23,3 20,4
20 LOT1
18,9 17,2
15 LOT2
10
LOT3
5
0
T1 T2 T3 T4
31
Graficul nr. 18 Evoluţia CRP
15 13,5
12,9
12,1 11,1 10,4 10,8
10 10,2 10,8 9,2
9 8,3 LOT1
7,9
5 LOT2
LOT3
0
T1 T2 T3 T4
32
Analiza stratificată pe stadii de boală sugerează că rezultatele
cele mai bune în ceea ce priveşte statusul funcţional s-au înregistrat la
pacienţii aflaţi în stadiile incipiente ale bolii şi care au urmat tratament
fizical-kinetic.
Tot pentru lotul 3, o asociere posibilă între diferenţa dintre T4
şi T1 în raport de vârsta pacientului (x1), vechimea bolii (x2) şi nivelul
markerilor de inflamaţie (x3=VSH, x4= CRP), poate fi dată de relaţia:
BASFI = -28.1309729 - 0.0235961 x1 + 0.3062969 x2 - 0.0049657 x3 +
0.1257935 x4.
Cu alte cuvinte, am putea obţine prin terapia fizical-kinetică o
descreştere ideală a scorului BASFI de cca 28 puncte, variabilă în
funcţie de parametrii luaţi în calcul (x1÷ x4) conform ecuaţiei de
regresie.
33
Tabelul nr. 4 Diferenţa HAQ între loturi de tratament
12 11,5 11,8
10
7,3 7,5 7,8 7,5
8
6,2
6 I+II
4 2,9 III
2 1,4
IV
0
LOT 1 LOT 2 LOT 3
34
• RRR – reducerea relativă a riscului, arată beneficiul
terapiei-test raportat procentual la control.
Prezentăm rezultatele în tabelul de mai jos (tabel nr. 5).
LOT SA
Variabile corelate
[sensul corelaţiei (+/-)];
(Pearson
[mărimea asocierii (coeficient de corelaţie)];
Correlation
[existenţa asocierii la nivelul populaţiei generale (p-value)]
pentru BASFIi şi
1- cu medicaţie 2 - cu 3 - cu proceduri
HAQi la momentul
(N=56) kinetoterapie şi kinetoterapie
Ti)
(N=41) (N=41)
BASFI1 şi HAQ1 - 0.400 - 0.423 - 0.425
(p=0.002) (p= 0.015) (p= 0.001)
BASFI2 şi HAQ2 - 0.567, - 0.586 - 0.613
(p=0.000) (p=0.000) (p=0.002)
BASFI3 şi HAQ3 - 0.611 - 0.628 - 0.645
(p=0.000) (p=0.001) (p=0.000)
BASFI4 şi HAQ4 - 0.627 - 0.654 - 0.689
(p=0.001) (p=0.000) (p=0.000)
(asocierea există nu numai la nivelul loturilor ci şi la nivelul populatiei generale
dacă p-value<0.05)
35
În acest scop am calculat coeficientul de corelaţie, constanta şi
coeficientul de regresie, precum şi coeficientul de determinare la toate
momentele evaluării răspunsului terapeutic.
Analiza rezultatelor înscrise în tabelele de mai jos (tabelul nr.
6) subliniază, o dată în plus, locul ocupat de terapia fizical-kinetică, în
lotul 3 în care s-a aplicat această terapie înregistrandu-se o creştere
semnificativă a tuturor indicatorilor.
Asocierea are sensul negativ, HAQ creşte concomitent cu
descreşterea BASFI, forţa asocierii creşte pe parcursul unui an de
tratament fizical-kinetic de la slabă (0.4) la moderată (0.7), sugerând
rezultatele superioare pe care le poate obţine medicul prin aplicarea
acestei terapii.
36
tratament, în care modificările sunt de la 0.12 la 0.16 unităţi la lotul cu
terapie medicamentoasă şi de la 0.15 la 0.19 la lotul cu kinetoterapie
(tabelul nr. 7).
Rezultatele sugerează că, în timp ce prin acţiunea terapiei
medicamentoase, scăderea BASFI poate influenţa indicatorul referitor la
calitatea vieţii între 29% până la 39%, terapia fizical-kinetică poate
contribui la creşterea calităţii vieţii pacientului cu SA prin modificarea
BASFI în proporţie de 40-50% .
37
influenţează efectul terapeutic maximal. Am observat luând în calcul
aceşti parametri că pacientul care răspunde pozitiv la terapia fizical-
kinetică are o vârsta medie de 42.513 ani (SD = 11.725), cu o vechime
medie a bolii de 13.359 ani (SD = 8.193 ani) şi un stadiu de boală II-III.
În ceea ce priveşte testele de inflamaţie, la pacientul cu răspuns
favorabil la tratamentul complex de recuperare, VSH-ul are o valoare
medie de 30.692 mm la o oră (SD = 21.934), iar CRP de 12.167 ui/l (SD
= 13.122 ui/l). Valorile medii ale VAS pentru durerea lombosacrată au
fost destul de ridicate la aceşti pacienţi (7.103 ±1.334 pentru VAS1,
respectiv 6.769 ±1.912 pentru VAS2).
Pacienţii cu răspuns potenţial favorabil la tratamentul fizical-
kinetic au valori moderate ale activităţii bolii (BASDAI =
32.949±8.231), ale statusului funcţional (BASFI = 59.385±17.755) şi ale
scorului HAQ pentru evaluarea calităţii vieţii (15.641 ±4.029).
Analizând valorile indicilor de mobilitate ai coloanei, am
obţinut valori medii ale IMS de 5.064±2.929 cm, ale ITA de
9.910±4.943 cm, ale IMA de 10.603±3.848 cm; indicele Ott a avut o
valoare medie de 1.436±0.867 cm, indicele cirtometric de 2.205±0.809
cm, iar indicele Schöber de 1.308±0.848 cm. Observăm deci că
tratamentul de recuperare fizical-kinetic este eficient şi la pacienţi cu o
amplitudine de mişcare destul de redusă a coloanei vertebrale.
În ceea ce priveşte mobilitatea articulaţiilor periferice, la această
categorie de bolnavi am obţinut următoarele valori: FXCF
95.769±14.5340, EXCF 10.128±9.3530, ABDCF 31.795±10.7290,
ADDCF 18.846±11.0890, RECF 15.641±6.900, RICF 9.359±6.8040,
FXG 108.077±14.4010.
Pentru forţa musculară, valorile iniţiale au fost destul de
modeste: MFLTR1 preferabil 3, MEXTR1 preferabil 3+, MFLCF1
preferabil 3, MEXCF1 3, MABCF1 preferabil 3, MCVAD1 preferabil 4,
MISCGB1 preferabil 4.
Toţi pacienţii au avut afectare spinală, afectare musculară şi
entezită, dar pentru a răspunde favorabil la tratamentul complex de
recuperare este preferabil să nu prezinte manifestări extraarticulare de
tipul uveitei sau al afectării cardiace. De asemenea, recuperarea a avut
rezultate mai bune la pacienţii fără afectare periferică.
38
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU ARTRITA
PSORIAZICĂ
Caracteristicile loturilor la momentul iniţierii studiului
39
apărut înaintea psoriazisului fiind de 11.5% ceea ce corespunde datelor
din literatura de specialitate.
In proporţie de 60.63% subiecţii au provenit din mediul urban;
proporţiile au fost relativ similare şi în loturile de tratament.
Obiceiul de a fuma a fost declarat de peste jumătate dintre
pacienţi; la 3 din 4 fumători s-a înregistrat o disfuncţie ventilatorie
restrictivă, asociată cu vârste de peste 42 ani, cu o vechime AP de peste
13 ani şi cu stadii avansate de boală; DVR s-a înregistrat şi la nefumatori
în medie de 30.41%.
Evaluarea clinică a pus în evidenţă prezenţa afectării spinale, a
entezitei şi a afectării musculare la toţi subiecţii. Afectarea periferică a
fost prezentă în 69.5% din cazuri, uveita la 17%, afectarea cardiacă la
8% dintre pacienţi.
40
şi kinetoterapie (în medie cu 2.331 puncte) şi apoi la lotul cu
kinetoterapie (în medie cu 2.166 puncte).
8
7 6,7
6 6,2
6,8 5,7 LOT1
5,4
5 5,35,2 5,2 LOT2
5 4,7
4 4,3
LOT3
3 3,3
2
T1 T2 T3 T4
8
7,1
7 6,9 6,4
6,2 LOT1
6 6,6
5,7
5 5,5 LOT2
4,1 4,3
4 4,1 4 LOT3
3 3
2
T1 T2 T3 T4
41
lotul martor cu medicaţie, cu o scădere a scorului în medie cu 9.156
puncte, iar cea mai mică scădere a activităţii bolii s-a evidenţiat la lotul
cu kinetoterapie, în medie cu 6.190 puncte. Rezultatele au fost de
asemenea semnificative statistic (p=0.046981), dovedind eficienţa
tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic în influenţarea
activităţii bolii (graficul nr. 23).
38,00 37,31
36,00 35,88 35,67
34,00 34,59 33,44 LOT1
32,00 31,25
30,75 29,67 LOT2
30,00
29,60
28,00 LOT3
28,13 25,83
26,00
24,00 25,44
T1 T2 T3 T4
20
18 17,5
16,92 16,63 16,81 16,59 LOT1
16 15,45 15,21
16,2 LOT2
15,14
14 13,72
13,81 14,14 LOT3
12
10
T1 T2 T3 T4
42
Creşterea calităţii vieţii la pacientul cu artrită psoriazică trebuie
să reprezinte obiectivul final al oricărui program de recuperare fizical-
kinetic. Pentru evaluarea acestui parametru am utilizat chestionarul
HAQ, care a fost completat de fiecare bolnav inclus în studiu în cadrul
celor patru momente de evaluare. Şi pentru acest parametru am obţinut
valori semnificative statistic (p=0.035688). Astfel, tratamentul de
recuperare fizical-kinetic şi-a dovedit eficienţa, scorul HAQ înregistrând
o creştere medie cu 5.612 puncte la pacienţii din lotul 3, comparativ cu o
creştere de 4 puncte la pacienţii din lotul de control cu medicaţie. Un
aport important la creşterea calităţii vieţii este adus de programul de
kinetoterapie, la pacienţii din lotul 2 creşterea scorului HAQ fiind în
medie cu 5.500 puncte după un an de tratament (graficul nr. 25).
5
3,99 3,86
4 3,63 3,62
3,22 2,99 2,96 LOT1
3 3,05
2,48 2,64 LOT2
2 2,63
2,27
LOT3
1
0
T1 T2 T3 T4
43
Graficul nr. 26 Evoluţia IMS la lotul cu AP
7
6 6,22 5,75
5,91 LOT1
5 4,5
4,25 LOT2
4 4
3,01 3,25 3,16
3,01 LOT3
3 3 3
2
T1 T2 T3 T4
10,00
8,81
8,66
8,55 8,06
8,00 7,31 LOT1
6,92 7,16
6,00 6,39 6,08
5,83 5,92 LOT2
5,44
4,00 LOT3
2,00
T1 T2 T3 T4
44
medie iniţială de 9.889 cm la o valoare medie finală de 6.389 cm). O
evoluţie favorabilă s-a înregistrat şi la pacienţii din lotul de control cu
kinetoterapie, la care scăderea IMA a fost în medie de 3.417 cm (de la o
valoare medie iniţială de 10.167 cm la o valoare medie finală de 6.750
cm). La lotul de control cu medicaţie, scăderea IMA a fost în medie cu
1.438 cm (de la o valoare medie iniţială de 8.938 cm la o valoare medie
finală de 7.5 cm). De asemenea, rezutatele au fost înalt semnificative
statistic (p=0.001126) (graficul nr. 28).
12
10 10,16
9,89
8,93 8,33 LOT1
8 7,618,19 7,56 7,56
7,33 6,75 LOT2
6 6,83 6,39
LOT3
4
2
T1 T2 T3 T4
45
Graficul nr. 29 Evoluţia indicelui Ott
4
3,03 3,17
3 3 LOT1
2,662,66 3
1,9 2,35
2 2,16 2,37 LOT2
1,83
1 1,81 LOT3
0
T1 T2 T3 T4
4
3,14 3,19
3 2,78 2,71 2,84 3,08
2,84
2,44 3,04 LOT1
2,69
2 2,22 LOT2
1,94
1 LOT3
0
T1 T2 T3 T4
46
înregistrate atât după 3 luni de terapie (pFUM =0.021853), cât şi după 6
luni (pFUM= 0.021195); la un an interval, terapia reuşeşte să menţină
rezultate pozitive atât la fumători cât şi la nefumători.
Evaluarea flexiei coloanei lombare s-a realizat utilizând
indicele Schöber. Şi în cazul acestui indice, creşterea cea mai importantă
a fost obţinută pentru lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu
1.522 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.367 cm la o valoare medie
finală de 2.889 cm). O evoluţie favorabilă a acestui indice a fost obţinută
şi pentru lotul de control cu kinetoterapie, în medie cu 1.242 cm (de la o
valoare medie iniţială de 1.4375 cm la o valoare medie finală de 2.617
cm), dar şi pentru lotul de control cu medicaţie, în medie cu 0.862 cm
(de la o valoare medie iniţială de 1.513 cm la o valoare medie finală de
2.375 cm). Rezutatele au fost şi în acest caz semnificative statistic
(p=0.027330) (graficul nr. 31).
3 2,97 2,89
2,42 2,62 LOT1
2,28
2 2,12 2,62 2,37
1,51 2,11 LOT2
1,37 LOT3
1 1,36
0
T1 T2 T3 T4
47
de control, la care am înregistrat creşteri medii de 12.50 pentru lotul 2,
respectiv de 5.6250 pentru lotul 1.
Rezultatele obţinute pentru abducţia coapsei au fost
următoarele: o creştere medie cu 20.000 pentru lotul 3, cu 15.000 pentru
lotul 2 şi cu 5.1250 pentru lotul 1, ceea ce dovedeşte eficienţa crescută a
tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic aplicat pacienţilor
din lotul de studiu.
Rezultate similare s-au obţinut şi pentru adducţia
coxofemurală, pentru care am înregistrat o creştere în medie cu 6.250
pentru lotul de control cu medicaţie, cu 12.9160 pentru lotul cu
kinetoterapie, cele mai bune rezultate obţinându-se pentru lotul de studiu
cu proceduri şi kinetoterapie, unde creşterea mobilităţii a fost în medie
de 15.5550.
În cadrul studiului am evaluat şi mişcările de rotaţie la nivelul
articulaţiilor coxofemurale. Valorile înregistrate pentru mişcarea de
rotaţie externă au dovedit eficienţa tratamentului complex de
recuperare fizical-kinetic aplicat pacienţilor din lotul 3, la care am
obţinut o creştere medie de 12.7780, comparativ cu rezultatele
înregistrate la pacienţii din loturile de control (o creştere medie de
11.6670 la pacienţii din lotul cu kinetoterapie, respectiv 5.3130 la
pacienţii din lotul cu medicaţie). Aceleaşi rezultate au fost evidenţiate şi
pentru mişcarea de rotaţie internă a articulaţiilor coxofemurale: o
creştere medie de 4.0620 pentru lotul cu medicaţie, de 7.9160 pentru lotul
cu kinetoterapie şi respectiv 9.4440 pentru lotul cu proceduri şi
kinetoterapie.
Deoarece evoluţia procesului inflamator determină în timp
apariţia flexumului de şold şi compensator a flexumului de genunchi,
ne-am propus să evaluăm şi mobilitatea la nivelul articulaţiei
genunchiului. Pentru mişcarea de flexie am obţinut cea mai mare
creştere la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu
42.2220, comparativ cu loturile de control (32.5000 pentru lotul cu
kinetoterapie, respectiv 10.9380 pentru lotul cu medicaţie). Cea mai
semnificativă scădere a flexumului de genunchi a fost obţinută tot la
pacienţii din lotul de studiu: 9.4440 faţă de o medie de 7.5830 la lotul cu
kinetoterapie, respectiv 4.0620 la lotul cu medicaţie.
Bilanţul osteoarticular relevă deci efecte benefice şi constante
ale terapiei fizical-kinetice, în toate cazurile diferenţele sunt înalt
semnificative statistic.
48
Bilanţul muscular după 12 luni de tratament
Bilanţul muscular după 12 luni de tratament evidenţiază efectul
superior al terapiei fizical-kinetice (graficele 32 – 38).
Graficul nr. 32 Efectul terapiei asupra MFLTR T4
3+ 4 4+ 5
100%
80% 75%
54% 61%
60%
46%
40%
25% 22%
20% 17%
0%0% 0% 0% 0%
0%
LOT1 LOT2 LOT3
3&3+ 4 4+ 5
100%
78%
80% 75%
54%
60%
40% 31%
19%
20% 8% 11% 11%
6% 7%
0% 0% 0%
LOT1 LOT2 LOT3
3&3+ 4 4+ 5
100%
80%
56% 54%
60%
40% 25% 28%22%
23%
19%
20% 8% 15%
0% 0%
0% 0%
LOT1 LOT2 LOT3
49
Graficul nr. 35 Efectul terapiei asupra MEXCF, T4
3+ 4 4+ 5
100%
80%
60% 50%
44% 38% 39%
40% 31% 31% 23%
25%
20% 8% 11%
0% 0%
0%
LOT1 LOT2 LOT3
3&3+ 4 4+ 5
100%
80%
60% 50% 54% 50%
40% 33%
25%25% 23%
16%
20% 8% 15%
0% 0%
0%
LOT1 LOT2 LOT3
3&3+ 4 4+ 5
100%
80%
61%
60% 44% 54%
38% 39%
40%
23%
20% 12% 6% 8%
15%
0%
0%
0%
LOT1 LOT2 LOT3
50
Graficul nr. 38 Efectul terapiei asupra MISCGB, T4
3&3+ 4 4+ 5
100%
80% 72%
60%
44% 38%
40% 25% 31% 23%
19% 17%
20% 12% 8% 11%
0% 0%
LOT1 LOT2 LOT3
-12,00
LOT 1 LOT 2 LOT 3
-13,00
-14,00 -13,91
-14,22 min
-15,00 -15,03 medie
-15,32
-15,93 -16 max
-16,00
-16,84 -16,74
-17,00
-17,54
-18,00
51
puncte. Această valoare este dependentă însă de influenţa pozitivă sau
negativă şi a altor factori precum vârsta pacientului, vechimea bolii,
vechimea psoriazisului, severitatea procesului inflamator. Tabelul de
mai jos arata aceste dependenţe (tabel nr. 9).
Tabelul nr. 9 Coeficienţii de regresie ai scorului BASFI în
raport cu vârsta pacientului şi procesul inflamator
B Coefficients
B 95% confidence Partial
Variable Mean coefficient Lower Upper Std Error F-test
VRST 45.2778 0.3003982 -0.137416 0.738213 0.223375 1.8085
VEC 19.3889 -1.3659814 -2.662532 -0.069431 0.661505 4.2641
VPSO 25.4444 1.0938722 -0.188201 2.375946 0.654119 2.7965
VSH1 38.8333 -0.1012077 -0.313508 0.111093 0.108317 0.8730
CRP1 12.4444 0.5873787 0.217975 0.956782 0.188471 9.7128
Y-Intercept -39.2177264
5,66
5,5 5,45 5,5
5,36
5,37
5,26
min
medie
4,5
4,36 max
4
3,63
3,5
LOT 1 LOT 2 LOT 3
52
Pe baza indicatorului HAQ am calculat numărul minim necesar
de pacienţi care trebuie trataţi timp de 52 de săptămâni pentru a preveni
scăderea calităţii vieţii, măcar la unul dintre ei.
Rezultatele evidenţiază impactul terapiei fizical-kinetice asupra
creşterii calităţii vieţii pacientului cu AP. Numărul minim de pacienţi cu
AP pe care trebuie sa-i tratăm, timp de 52 de săptămâni, pentru a
preveni scăderea calităţii vieţii la unul dintre ei, este de 2 la lotul cu
tratament fizical-kinetic şi 3 pacienţi la lotul cu kinetoterapie.
53
Tabelul nr. 11 Corelaţia BASFI şi HAQ în raport cu protocolul
terapeutic aplicat pacienţilor cu AP timp de 12 luni
Variabile LOT AP
corelate [sensul corelaţiei (+/-)];
(Pearson [mărimea asocierii (coeficient de corelaţie)];
Correlation [existenţa asocierii la nivelul populaţiei generale (p-value)]
pentru BASFIi si Lot 1 - cu Lot 2 - cu Lot 3 - cu proceduri
HAQi la medicaţie kinetoterapie şi kinetoterapie
momentul Ti)
BASFI1 şi HAQ1 - 0,484 - 0,479 - 0,491
(p= 0.035) (p= 0.023) (p=0.020)
BASFI2 şi HAQ2 - 0,511 - 0,448 - 0,570
(p=0.002) (p=0.000) (p=0.000)
BASFI3 şi HAQ3 - 0,647 - 0,621 - 0,735
(p=0.004) (p=0.031) (p=0.000)
BASFI4 şi HAQ4 - 0,650 - 0,626 - 0,789
(p=0.006) (p=0.039) (p=0.000)
(asocierea există nu numai la nivelul loturilor, ci si la nivelul populaţiei generale
dacă p-value<0.05)
54
Modelul simplificat al regresiei poate sugera terapeutului
modalitatea cea mai eficientă de intervenţie: astfel, după 3 luni de
terapie medicamentoasă, modificarea BASFI poate influenţa până în
proporţie de 35% creşterea HAQ, descreşterea cu o unitate a scorului
BASFI determinând majorarea scorului HAQ cu 0.14 unităţi; după 3
luni de terapie fizical-kinetică, modificarea BASFI poate influenţa până
în proporţie de 40% creşterea HAQ, descreşterea cu o unitate a scorului
BASFI determinând majorarea scorului HAQ cu 0.18 unităţi; după 12
luni de terapie fizical-kinetică, modificarea BASFI poate influenţa până
în proporţie de 50% creşterea HAQ, descreşterea cu o unitate a scorului
BASFI determinând majorarea scorului HAQ cu 0.32 unităţi.
55
20.091± 7.739 ani . În ceea ce priveşte testele de inflamaţie, la pacientul
cu răspuns favorabil la tratamentul complex de recuperare, VSH-ul are o
valoare medie de 38.273 ± 13.741 mm la o oră, iar CRP de
10.091±8.677 ui/l.
Valorile medii ale VAS pentru durerea lombosacrată au fost
destul de ridicate la aceşti pacienţi (7.0±1.000 pentru VAS1, respectiv
7.182±0.751 pentru VAS2).
Menţionăm faptul că în cazul pacienţilor cu artrită psoriazică
am înregistrat un răspuns potenţial favorabil la tratamentul fizical-
kinetic pentru valori ale activităţii bolii peste valoarea medie a scorului
BASDAI şi mai mari decât în cazul pacienţilor cu spondilită
anchilozantă (BASDAI = 40.182±11.531), pentru un status funcţional
mai alterat decât la bolnavii cu SA (BASFI =57.091±14.930) şi pentru
valori moderate ale scorului HAQ de evaluare a calităţii vieţii
(15.818±2.523).
Observăm ca atât pentru mobilitatea articulară cât şi pentru
forţa musculară valorile medii obţinute au fost asemănătoare cu cele
pentru spondilita anchilozantă
Toţi pacienţii au avut afectare spinală, afectare musculară şi
entezită, dar tratamentul complex de recuperare va avea rezultate mai
bune la pacienţii fără manifestări extraarticulare de tipul uveitei sau al
afectării cardiace. De asemenea, recuperarea va avea rezultate mai bune
la pacienţii nefumători şi fără difuncţie respiratori restrictivă.
56
CONCLUZII
57
6. Disfuncţia ventilatorie restrictivă s-a înregistrat la peste 60%
dintre subiecţi. Strâns legat de disfuncţia respiratorie am analizat
variaţia indicelui cirtometric; valorile s-au diferenţiat (p<0.05) funcţie
de fumat (p=0.010660), disfuncţia ventilatorie restrictivă (p=0.045689),
stadiul de boală (p= 0.009105).
7. Aplicarea analizei de regresie pentru indicele cirtometric
sugerează că în condiţiile terapiei fizical-kinetice, la numai 3 luni de
tratament, expansiunea cutiei toracice poate atinge valoarea normală de
4.419 cm, rezultatul fiind influenţat de vârsta pacientului (xv), vechimea
bolii (xvec), stadiul bolii (xstb), severitatea inflamaţiei (xVSH), fumat
(xFUM) şi disfuncţia ventilatorie restrictivă (xDVR); rezultatele sunt
superioare la 6 luni.
8. Pe baza indicatorului HAQ am calculat NNT - numărul
minim necesar de pacienţi care trebuie trataţi timp de 52 de săptămâni
pentru a preveni scăderea calităţii vieţii, măcar la unul dintre ei. Pentru
loturile de studiu cu tratament complex de recuperare fizical-kinetic,
acesta este de 4 pentru pacienţii cu spondilită anchilozantă şi respectiv
de 2 pentru pacienţii cu artrită psoriazică, inferior celorlalte terapii
comparate (loturile cu tratament medicamentos şi kinetoterapie).
Rezultatele demonstrează răspunsul superior al pacienţilor cu artrită
psoriazică la tratamentul complex de recuperare. Precizez că în prezent
nu există date privind acest aspect în literatura de specialitate.
9. Unul dintre obiectivele studiului a fost ca, luând în calcul
parametrii biologici şi clinico-funcţionali studiaţi, să realizăm profilul
specific al pacientului la care terapia fizical-kinetică ar putea înregistra
succes. Este vorba de un pacient de sex masculin, aflat în decada a patra
de viaţă, nefumător, cu o durată a bolii de aproximativ 15 ani, cu valori
iniţiale moderate ale activităţii bolii (BASDAI), ale scorurilor de
evaluare a calităţii vieţii (HAQ) şi ale statusului funcţional (BASFI),
fără manifestări extraarticulare de tipul uveitei sau al afectării cardiace,
fără afectare periferică şi fără disfuncţie ventilatorie restrictivă.
Menţionăm faptul că în cazul pacienţilor cu artrită psoriazică am
înregistrat un răspuns potenţial favorabil la tratamentul fizical-kinetic
pentru valori ale activităţii bolii peste valoarea medie a scorului
BASDAI şi mai mari decât în cazul pacienţilor cu spondilită
anchilozantă şi pentru un status funcţional mai alterat decât la bolnavii
cu spondilită.
10. Ameliorările înregistrate pentru parametrii evaluaţi au
răsunet puternic la nivelul calităţii vieţii pacientului. Între loturile de
terapie diferenţa dintre valorile medii iniţială şi finală ale scorului HAQ
este înalt semnificativă statistic (p<0.001). Atât pentru pacienţii cu
spondilită anchilozantă, cât şi pentru cei cu artrită psoriazică am
evidenţiat o corelaţie între ameliorarea statusului funcţional (BASFI) şi
58
creşterea calităţii vieţii pacienţilor (HAQ). Spre deosebire de lotul cu
spondilită anchilozantă, la care aplicarea modelului de regresie bivariată
pune în evidenţă că, pe durata unui an de terapie, variaţia BASFI poate
influenţa modificarea HAQ de la 30% până la 50%, la pacienţii cu artrită
psoriazică, prin terapia fizical-kinetică, influenţa BASFI în
îmbunătăţirea HAQ creşte uşor peste 50%, între indicatori existând o
corelaţie estimată ca moderat crescută (aproximativ 0.8).
11. În literatura de specialitate, majoritatea studiilor cu privire
la spondilartropatiile seronegative se referă la imunologia, etiopatogenia,
clinica sau terapia farmacologică a acestor afecţiuni şi nu există
suficiente date privind rezultatele terapiei fizical-kinetice, cu atât mai
puţin date comparative între spondilita anchilozantă şi artrita psoriazică.
De aceea, elaborând această lucrare, am desprins o concluzie cu caracter
practic, actual, dar care totodată priveşte spre viitor: afirmăm necesitatea
unor studii controlate, riguroase metodologic, pentru a stabili tipurile
optime de tratament de recuperare la pacienţii cu afecţiuni din grupul
spondilartropatiilor seronegative şi pentru elaborarea unor noi metode de
evaluare a calităţii vieţii.
12. Faptul că mai puţin de jumătate dintre subiecţii investigaţi
sunt încadraţi într-un loc de muncă, deşi 97% dintre ei aparţin
contingentului de vârsta activă, precum şi impactul tratamentului
complex de recuperare în creşterea calităţii vieţii pacienţilor, sugerează
necesitatea unui parteneriat eficient familie-furnizor de educatie-furnizor
de sănătate, care să faciliteze individului afectat de spondilită
anchilozantă şi artrită psoriazică nu numai reducerea suferinţei ci şi
reinserţia sa profesională.
59
Bibliografie selectivă
1. Amor B., Dougados M., Mijiyawa M. Critères de
classification des spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Ostéoartic
1990 ; 57 : 85-9
2. Şuţeanu St. Spondilita anchilozanta. . In Paun R. (ed.): Tratat
de Medicina Interna-Reumatologie, vol. 1, Edit. Medicala, Bucuresti
1999; 774-809.
3. Onose G., Stănescu-Răutzoiu Livia, Pompilian V. M.
Spondilartopatiile. Editura Academiei Române Bucureşti, 2000.
4. Oldroyd J., Schachna L., Buchbinder M. S., Murphy B.,
Bond M., Briggs A., Lassere M., March L. Ankylosing spondylitis
patients commencing biological therapy have high baseline levels of
comorbidity. A report from the Australian Rheumatology Association
Database. International Journal of Rheumatology Volume 2009 (2009).
Article ID 268569 10 pages doi: 101155/2009/268569.
5. Mease P. J. Spondilarthritis update: new insight regarding
classification, pathophysiology and management. Bull N Y U Hosp Jt
Dis 2008; 66 (3): 203-9. Review. PMID: 18937633 (PubMed- indexed
for MEDLINE).
6. Rauch A., Cieza A., Boonen A., Ewert T., Stucki G.
Identification of similarities and differences in functioning in persons
with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis using the
International Classification of Functioning Disability and Health (ICF).
Clin Exp Rheumatol 2009 Jul-Aug 27 (4 Suppl 55): S92-101. PMID:
19822053 (PubMed- indexed for MEDLINE). Sibilia J., Limbach F-X.
Reactive arthritis or chronic infectious arthritis ? Ann Rheum Dis 2002 ;
61:580-7.
7. Sieper J., Braun J., Rudwaleit M., Boonen A., Zink A.
Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002; 61 (Suppl
III): iii8-iii18.
8. Taurog J. D. The Spondyloarthritides: Ankylosing
Spondylitis. In: Fauci AS, et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 17 th ed. New York, N. Y.: The Mc Graw-Hill Companies;
2008.
9. Gladman D. D. Discussion: Clinical features, epidemiology,
classification criteria, and quality of life in psoriasis and psoriatic
arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II): ii24-ii25.
10. Feldman S. R., Krueger G. G. Psoriasis assessment tools in
clinical trials. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II): ii65-ii68.
11. Heuft-Dorenbosch L., Landewe R., Weijers R., Houben H.,
Van der Linden S., Jacobs P., Van der Heijde D. Performance of various
60
criteria sets in patients with inflammatory back pain of short duration;
the Maastricht early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis 2007; 66:
92-97.
12. Heuft-Dorenbosch L., Landewe R., Weijers R, Wanders A.,
Houben H., Van der Linden S., Van der Heijde D. Combining
information obtained from magnetic resonance imaging and
conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent
onset inflammatory back pain. Ann Rheum Dis 2007; 65: 804- 808.
13. Braun J., van der Heijde D., Dougados M., Emery P., Khan
M. A., Sieper J., van der Linden S. Staging of patients with ankylosing
spondylitis: a preliminary proposal. Ann Rheum Dis 2002; 61 ( Suppl III
): iii19-iii23.
14. Helliwell P.S., Taylor W. J. Classification and diagnostic
criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II): ii3-
ii8.
15. Dougados M., Dijkmans B., Khan M., Maksymowich W.,
et al. Conventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann Rheum
Dis 2002; 61 (Suppl III): iii40- iii50.
16. Bighea Adrian. Spondilita anchilozantă. Terapia fizicală şi
reabilitarea în practica medicală. Editura Medicală Universitară,
Craiova, 2005; 80- 96.
17. Degfinrud H., Hagen K. B., Lvein T. K. I. Physiotherapy
interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews no. 1, Article ID CD002822, 2008.
18. Ngheim F. T., Donahue J. P. Rehabilitation in ankylosing
spondylitis. Curr Opin Rheumatol 2008 Mar 20 (2): 203-7. Review.
PMID: 18349752 (PubMed- indexed for MEDLINE).
19. Sbenghe T. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului.
Editura Medicală, Bucureşti, 1996.
20. Popescu R., Marinescu L. Bazele fizice şi anatomice ale
kinetologiei. Testarea musculo-articulară. Editura Agora, 1999.
21. Popescu R., Pătru S. Hidrotermoterapie şi balneologie.
Editura Medicală universitară, Craiova, 2003.
22. Rădulescu A. Electroterapia. Editura Medicală, Bucureşti,
1993.
23. Nemeş I. D. A., Gugulescu A., Jurca M. Masoterapie-Masaj
şi tehnici complementare. Ediţia a II-a, 2001, Editura Orizonturi
Universitare, Timişoara.
24. Popescu R., Trăistaru R., Badea P. Ghid de evaluare clinică
şi funcţională în recuperarea medicală. Editura Medicală Universitară
Craiova, 2004, ISBN 973-7757-03-3.
61