Sunteți pe pagina 1din 61

UNIVERSITATEA

DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT
(rezumat)

Conducător ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. Roxana Popescu

Doctorand:
Iulia-Rahela Marcu

CRAIOVA
2010
UNIVERSITATEA
DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEX DE


RECUPERARE FIZICAL-KINETIC LA PACIENŢII
CU SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE

TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. Roxana Popescu

Doctorand:
Iulia-Rahela Marcu

CRAIOVA
2010
CUPRINS

INTRODUCERE………………………………………………..............4
OBIECTIVELE STUDIULUI…………………………………..............7
MATERIAL ŞI METODĂ.......................................................................9
Criterii de selecţie a pacienţilor.........................................................9
Parametrii monitorizaţi....................................................................10
Analiza statistică..............................................................................12
Planul studiului şi monitorizarea pacienţilor...................................15
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU SPONDILITA
ANCHILOZANTĂ (SA)........................................................................18
Caracteristicile loturilor în momentul iniţierii studiului..................18
Rezultate obţinute după 12 luni pentru lotul cu SA........................21
Evaluarea impactului terapiei asupra evoluţiei bolii cu ajutorul
indicelui BASFI...............................................................................32
Efectul terapiei asupra calităţii vieţii la pacienţii cu SA.................33
Corelaţii ale BASFI cu HAQ..........................................................35
Profilul pacientului cu SA cu răspuns pozitiv la terapia fizical-
kinetică............................................................................................37
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU ARTRITA PSORIAZICĂ
(AP)........................................................................................................39
Caracteristicile loturilor în momentul iniţierii studiului.................39
Evaluarea AP după 12 luni de tratament.........................................40
Aprecierea eficacităţii terapiei cu ajutorul indexului funcţional Bath
(BASFI)...........................................................................................51
Efectul terapiei fizical-kinetice asupra calităţii vieţii pacientului cu
AP....................................................................................................52
Corelaţii ale BASFI cu HAQ pentru lotul cu AP............................53
Profilul pacientului cu AP în funcţie de răspunsul la terapia fizical-
kinetică............................................................................................55
CONCLUZII...........................................................................................57
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ..............................................................60

3
INTRODUCERE

Apariţia conceptului despre spondilartropatiile seronegative


(SASN), cu constituirea şi delimitarea totodată a cadrului său nosologic,
prin prima nominalizare a afecţiunilor componente, a reprezentat o
strălucită contribuţie a unor eminenţi cercetători: Brewerton şi
colaboratorii (1973), Schlosstein şi colaboratorii (1973), Aho şi
colaboratorii (1973), Moll, Wright şi colaboratorii (1974) (1, 2). Astfel a
fost revoluţionată concepţia etiopatogenică şi nosologică dominantă în
epocă a şcolii americane de Reumatologie asupra spondilitei
anchilozante („spondilită reumatoidă” - American Rheumatology
Association, 1953), inclusiv prin afirmarea individualităţii
reumatismelor inflamatorii seronegative în raport cu poliartrita
reumatoidă. În anii care au urmat s-au acumulat numeroase studii şi
lucrări despre spondilartropatii. Cercetători din aproape toate colţurile
lumii (mulţi dintre ei americani) au adăugat, ca urmare a unei atracţii
crescânde pentru acest domeniu de patologie, valoroase descoperiri şi
clarificări, precum şi unele noi semne de întrebare, toate atât în plan
teoretic, cât şi clinico-terapeutic. În prezent, realitatea existenţei
grupului spondilartropatiilor, care include afecţiuni înrudite ce
„gravitează” în jurul unor bolnavi stigmatizaţi imunogenetic şi legată de
prezenţa antigenului HLA-B27, este practic unanim acceptată.
Spondilita anchilozantă (indubitabil capul de serie al acestui
grup de afecţiuni) şi majoritatea celorlalte spondilartropatii (sindromul
Reiter-Fiessinger Leroy şi artritele reactive, artrita psoriazică,
spondilitele enterocolopatice şi spondilartropatiile nediferenţiate) sunt
suferinţe inflamatorii cronice evolutive, cu fenotip de autoagresiune
imun, dar cu evoluţie a procesului inflamator patogen localizată topico-
lezional la nivelul unor structuri tisulare caracteristice, în principal
locomotorii.
Spondilita anchilozantă nu este o boală rară, ci are o prevalenţă,
cel puţin la populaţiile din zona temperată şi nordică, similară celei a
poliartritei reumatoide, adică în jur de 1%; este de reţinut că adeseori
spondilita nu este diagnosticată, bolnavii fiind consideraţi a avea dureri
lombare de tip mecanic şi trataţi în consecinţă incorect. În ceea ce
priveşte artrita psoriazică, dacă psoriazisul afectează 1-2% din populaţie,
iar afectarea articulară apare la 5-7% din cei cu psoriazis, rezultă că
această suferinţă reumatică este relativ frecvent întâlnită (0,1% din
populaţie).

4
Cauzele şi mecanismul de producere a spondilartropatiilor
seronegative nu sunt încă suficient de clare. Cu mare probabilitate sunt
implicaţi factori de mediu care acţionează pe un teren genetic
predispozant, determinând reacţii inflamatorii care duc în timp la
instalarea dizabilităţilor secundare leziunilor articulare şi generând
invalidităţi marcate încă din primii ani de boală. Costurile socio-
economice generate de diagnosticarea tardivă a acestor afecţiuni sunt cu
mult mai mari decât cele impuse de diagnosticarea cât mai precoce şi
instituirea unui tratament agresiv al cazurilor cu boală la debut. Cu
puţine excepţii, pentru SASN nu există încă un tratament etiologic. În
consecinţă, mijloacele de acţiune vor fi în principal patogenice, vizând
oprirea procesului inflamator şi suportive, cu intenţia de a conserva
structura şi funcţia ţesuturilor şi organelor vizate de acesta.
În tratamentul SASN nu există scheme rigide; el variază în
funcţie de forma clinică, de gradul de activitate a procesului inflamator,
de întinderea afectării vertebrale, de prinderea centurilor sau a
articulaţiilor periferice în cadrul procesului inflamator etc. Tratamentul
va fi deci individualizat. Trebuie asigurată complianţa pacientului prin
discuţii în care se explică faptul că este vorba de o boală cronică de
lungă durată, a cărei evoluţie poate fi frânată printr-un tratament
perseverent adecvat.
Diagnosticul precoce şi instituirea rapidă a unui tratament sunt
factori de importanţă majoră pentru succesul terapeutic.
Mijloacele terapeutice sunt constituite din: tratamentul igieno-
dietetic, tratamentul medicamentos, tratamentul kinetoterapic, cu agenţi
fizici, balnear şi tratamentul ortopedico-chirurgical.
Evaluarea complexă a pacienţilor cu spondilartropatii
seronegative este esenţială pentru monitorizarea diferitelor forme de
tratament. În acest scop s-au elaborat un număr mare de variabile
capabile să măsoare diferite aspecte ale bolii , unele anatomice , altele
funcţionale, de laborator sau radiologice.
Studiul de faţă a avut ca obiectiv general ameliorarea calităţii
vieţii pacientului cu spondilartropatii seronegative, dată find importanţa
ca problemă medicală şi socială a acestui grup de afecţiuni. Calitatea
vieţii în raport cu sănătatea are o valenţă multidimensională, fiind
consecinţa netă a bolii şi a tratamentului asupra percepţiei pacientului
privind capacitatea sa de a avea o viaţă deplină şi utilă.
Lucrarea este structurată în două părţi: partea generală, care
cuprinde noţiuni teoretice despre spondilartropatii, noţiuni care doresc a
susţine importanţa temei alese şi partea specială care cuprinde: material
şi metodă, rezultatele obţinute în urma evaluării complexe a pacienţilor,
discuţia rezultatelor şi concluziile. Am luat în studiu începând din 2003
pacienţii cu spondilită anchilozantă şi artrită psoriazică internaţi în

5
Clinica de Medicină Fizică şi Recuperare a Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă Craiova, urmărind influenţa diferitelor mijloace de terapie
fizical-kinetică asupra capacităţii funcţionale şi asupra calităţii vieţii.
Abordarea acestei principale, îndrăznim să afirmăm, componente a
tratamentului complex în spondilartropatii (şi în special in spondilita
anchilozantă) şi evaluarea beneficiului terapeutic printr-o serie de
indicatori clinici, paraclinici şi funcţionali reprezintă de fapt demersul
autorului de a aduce un spor de cunoaştere care să fundamenteze
ştiinţific şi original managementul spondilartropatiilor. Semnalăm
prezenţa inclusiv în literatura românească a ultimilor 10-15 ani a unor
lucrări care prezintă problematica tratamentului recuperator fizical-
kinetic şi balnear doar în spondilita ankilozantă într-o manieră corectă şi
completă, dar nu există încă suficiente studii ample în acest domeniu
care să decanteze experienţa practică şi să cuantifice beneficiile
tratamentului complex de recuperare la pacienţii cu acest tip de
patologie.
Aduc cele mai alese mulţumiri doamnei Prof. Univ. Dr. Roxana
Popescu, care mi-a călăuzit cu excepţionala sa competenţă şi experienţă
şi deosebitul său har didactic formarea în specialitate, activitatea
ştiinţifică şi realizarea acestei teze de doctorat.

6
OBIECTIVELE STUDIULUI

Ideea fundamentală pe care ne bazăm în formularea


obiectivelor acestui studiu este aceea că scopul principal al
managementului bolnavilor cu SASN la ora actuală şi probabil şi tot mai
mult în viitor este asigurarea pentru aceşti pacienţi a unei “vieţi
normale” împinită şi independentă. Ca atare, în termeni fizical-
recuperatori şi de asistenţa balneoclimatică, acest obiectiv fundamental
se traduce prin menţinerea şi recuperarea promptă, pe un fond continuu
de kinetoprofilaxie secundară şi chiar primară prin performarea
mecanismelor reactivităţii generale nespecifice, respectiv prin creşterea
mobilităţii articulare şi a tonusului, troficităţii şi forţei musculare în
afara puseelor de activitate a bolii, pentru a contracara deformările şi
deposturările aferente perioadelor de activitate ale SASN.
Obiectivele acestui studiu sunt:
1. Elaborarea unui program de recuperare individualizat care să
permită o schimbare semnificativă în managementul SASN şi care să
conducă la creşterea calităţii vieţii prin integrarea familială, socială şi
chiar profesională a a pacienţilor, cu scăderea costurilor sociale şi
economice.
2. Evaluarea modului în care aplicarea programului de
kinetoterapie influenţează calitatea vieţii şi complianţa la tratament a
pacientului.
3. Să apreciem în ce măsură se menţin rezultatele obţinute şi la
un an de aplicare a terapiei de recuperare fizical-kinetice.
4. Să alcătuim un program complex de recuperare care să
includă pe lângă kinetoterapie şi alte mijloace de tratament fizical
(electroterapie, hidrotermoterapie, masaj) şi să comparăm rezultatele
acestui tratament cu cele obţinute la pacienţii care au efectuat numai
exerciţii fizice.
5. Să analizăm corelaţiile între valoarea iniţială şi cea finală a
unor indicatori (chestionarul de evaluare a activităţii bolii BASDAI,
chestionarul de evaluare funcţională BASFI, chestionarul de evaluare a
calităţii vieţii HAQ) în funcţie de programul de recuperare aplicat.
6. Determinarea modului în care tratamentul de recuperare
fizical-kinetic infuenţează statusul funcţional al pacienţilor prin
măsurarea mobilităţii coloanei vertebrale şi a articulaţiilor periferice
(articulaţiile coxofemurale, genunchi), ca şi a tonusului muscular.

7
7. Stabilirea indicaţiilor corecte şi a contraindicaţiilor
programului de recuperare fizical-kinetic în SASN ţinând cont de
stadiul afecţiunii şi de comorbidităţi.
8. Evaluarea modului în care tratamentul complex de
recuperare fizical-kinetic conduce la scăderea dozelor de medicamente
folosite.
9. Integrarea mijloacelor de recuperare specifice medicinii
fizice, în funcţie de rezultatele analizei unor parametri luaţi în studiu, în
abordarea multidisciplinară a managementului acestor pacienţi, cu
alcătuirea unei echipe medicale care să includă, pe lângă medicul de
recuperare şi alţi specialişti: medicul de familie, medicul reumatolog,
medicul ortoped, radiologul, fiziokinetoterapeutul, psihoterapeutul etc.
10. Realizarea profilului pacientului cu SASN care răspunde
cel mai bine la tratamentul de recuperare fizical-kinetic.

8
MATERIAL ŞI METODĂ

Am efectuat un studiu de tip trial controlat, longitudinal,


randomizat pe un număr de 232 pacienţi, 138 cu spondilită anchilozantă
(59,48%) şi 94 cu artrită psoriazică (40,51%) într-un interval de 6 ani, în
perioada 2003-2009, în Clinica de Medicină Fizică şi Recuperare a
Spitalului Clinic de Urgenţă din Craiova; pacienţii au fost monitorizaţi
după un protocol unic de cercetare şi evaluaţi periodic complex.
Studiul şi-a propus să evidenţieze eficienţa diferitelor scheme
terapeutice concretizată în ameliorarea calităţii vieţii şi să identifice
profilul pacientului cu un posibil răspuns terapeutic susţinut.
Eficienţa tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic
evaluată în cadrul acestui studiu clinic a vizat beneficiul medical al
tratamentului, rezultat pe care am încercat să-l exprim în termeni de
câştig în sănătate, de reducere a suferinţei pacientului, de ameliorare a
semnelor bolii şi a calităţii vieţii obiectivată prin diferiţi parametri.

Criterii de selecţie a pacienţilor

Criterii de includere în studiu:


- acordul pacientului de participare;
- încadrarea afecţiunilor în sfera SASN pe baza criteriilor
ESSG (European Spondylitis Study Group);
- pacienţii să fie diagnosticaţi cu spondilită anchilozantă
conform criteriilor de la New York modificate (1984);
- pacienţii să fie diagnosticaţi cu artrită psoriazică conform
criteriilor formulate de Moll şi Wright;
- pacienţi cu interesarea coloanei vertebrale în procesul
inflamator;
- indiferent de aplicarea sau nu a unor terapii remisive
anterioare (inclusiv pacienţii cu tratament de fond întrerupt datorită
efectelor adverse/ lipsei răspunsului terapeutic);
- indiferent de medicaţia antiinflamatoare steroidiană sau
nesteroidiană administrată anterior includerii în studiu.
Criterii de excludere
Nu au fost incluse în lotul de studiu următoarele categorii de
pacienţi:
- pacienţii aflaţi în timpul unui puseu evolutiv al bolii;
- pacienţii fără afectare axială;

9
- insuficienţă cardiacă sau angină pectorală de repaus sau la
efort minim;
- pacienţii cu ischemie coronariană silenţioasă;
- infarct miocardic sau bypass coronarian cu 3 luni înainte de
includerea în studiu;
- tensiune arterială cu valori greu controlabile (valori ale TA în
repaus › 149/90 mmHg);
- diabet zaharat dezechilibrat;
- BPCO severă;
- tulburări de coagulare sangvină;
- caşexii;
- tumori în toate stadiile evolutive;
- tuberculoza activă;
- stări febrile;
- tromboflebită;
- afecţiuni psihice severe;
- graviditate şi perioada de alăptare;
- dependenţa de alcool;
- pacienţi necooperanţi;
- pacienţi incluşi în alte studii clinice în desfăşurare.

Parametrii monitorizaţi

Diagnosticul de spondilită anchilozantă şi de artrită psoriazică a


fost sugerat de examenul clinic şi confirmat de investigaţiile de
laborator, astfel încât toţi pacienţii s-au supus criteriilor New York
modificate (1984), respectiv criteriilor Moll şi Wright.
Prin anamneza pacienţilor am urmărit:
- parametri demografici şi antropometrici: vârstă, sex, mediu de
provenienţă, ocupaţie;
- antecedente heredo-colaterale semnificative: spondilită
anchilozantă, psoriazis, sacroileită, uveită etc;
- antecedente personale fiziologice (pentru pacienţii de sex
feminin): menarha, număr de sarcini, număr de avorturi, climax;
- condiţii de viaţă şi muncă: alimentaţie, fumat, consum de
alcool, nivel educaţional, profesie;
- simptomatologie: durerile cu caracter inflamator la nivelul
coloanei vertebrale şi/sau al articulaţiilor periferice, durata redorii
articulare matinale, astenia fizică;
- am utilizat de asemenea alte date obţinute anamnestic: vârsta
pacienţilor la care a debutat boala şi vechimea afecţiunii, prezenţa
comorbidităţilor şi a manifestărilor extraarticulare (elemente susţinute

10
prin investigaţii paraclinice), medicaţia anterioară şi tratamentul de
recuperare fizical-kinetic şi balnear.
La examenul obiectiv am evidenţiat: starea generală, curbele
termică şi ponderală, mobilitatea coloanei vertebrale şi a articulaţiilor
periferice, forţa musculară, evaluarea statusului funcţional, starea neuro-
psihică.
Explorările paraclinice efectuate la pacienţii luaţi în studiu au
fost:
- biologice: reactanţi de fază acută (VSH, CRP), antigenul
HLA-B27, determinarea factorului reumatoid;
- imagistice: examenul radiologic al articulaţiilor sacroiliace, al
coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare, al articulaţiilor periferice;
examenul RMN, ecografia de părţi moi;
- probe funcţionale ventilatorii.
Evaluarea activităţii bolii s-a realizat utilizând indicele
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).
Evaluarea dizabilităţilor funcţionale s-a efectuat prin cu
ajutorul indicelui BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional
Index).
Am apreciat calitatea vieţii utilizând chestionarul HAQ (Health
Assessement Questionnaire).
Aprecierea răspunsului terapeutic a presupus:
- obiectivarea în evoluţie a indicilor BASDAI, BASFI şi HAQ;
- nivelul durerii lombosacrate nocturnă şi în ultima săptămână
apreciat de bolnav pe o scală vizuală analogă (VAS1, respectiv VAS2);
- modificarea reactanţilor de fază acută (VSH şi CRP);
- evoluţia indicilor de mobilitate pentru coloana vertebrală
cervico-dorso-lombară;
- evaluarea amplitudinii de mişcare la nivelul articulaţiilor
periferice;
- aprecierea în dinamică a forţei musculare pentru muşchii
flexori şi extensori ai coloanei vertebrale, pentru muşchii stabilizatori ai
şoldului, cvadriceps şi muşchii ischiogambieri.
Monitorizarea recţiilor adverse pentru lotul cu medicaţie s-a
realizat prin:
- explorări hematologice: hemoleucograma completă
(hemoglobină, hematocrit, leucocite şi trombocite, formulă leucocitară);
- explorări biochimice: aminotransferaze serice (ALT, AST),
creatinină;
- diagnosticarea diferitor efecte adverse.

11
Analiza statistică

Studiile terapeutice presupun administrarea unei intervenţii la


un grup de subiecţi şi evaluarea efectului prin comparare cu alte
intervenţii.

Tabelul nr. 1 Variabilele studiului şi modul de descriere

Variabile calitative
1. sexul (feminin/masculiun)
2. profesia (activ profesional/fără loc de muncă sau
pensionar)
3. fumat (nefumător/fost fumător/fumător actual)
4. mediul de provenienţă (rural/urban)
5. antigenul HLA-B 27(prezent/absent)
6. manifestările extraarticulare (uveita, afectarea
cardiacă)
7. comorbidităţi (prezente/absente)
8. medicaţia concomitentă la intrarea în studiu (fără/cu
medicaţie antiinflamatoare, medicaţie pentru comorbidităţi)
9. reacţiile adverse (absente/prezente)
10. nivelul educaţional (şcolarizare < 10 clase/> 10
clase)
Variabile cantitative
1. vârsta pacientului
2. vârsta pacientului la debutul bolii
3. vechimea bolii
4. numărul criteriilor îndeplinite pentru diagnosticare
5. stadiul bolii
6. viteza de sedimentare a hematiilor
7. proteina C reactivă
8. VAS1 (durerea lombosacrată nocturnă)
9. VAS2 (durerea lombosacrată globală în ultima
săptămână)
10. BASDAI
11. BASFI
12. HAQ
13. indicele menton-stern
14. indicele tragus-acromion
15. indicele menton-acromion
16. indicele cirtometric
17. indicele Ott

12
18. indicele Schöber
19. flexia coxofemurală
20. extensia coxofemurală
21. abducţia coxofemurală
22. adducţia coxofemurală
23. rotaţia externă coxofemurală
24. rotaţia internă coxofemurală
25. flexia genunchiului
26. deficit de extensie a genunchiului
27. forţa musculară flexori coloană vertebrală
28. forţa musculară extensori coloană vertebrală
29. forţa muşchilor flexori ai coapsei
30. forţa muşchilor extensori ai coapsei
31. forţa muşchilor abductori ai coapsei
32. forţa muşchiului cvadriceps
33. forţa muşchilor ischiogambieri
34. DVR (probe funcţionale ventilatorii)
35. hemoleucograma
36. aminotransferazele serice
37. clearance-ul la creatinină

Obiectivele studiului de faţă au impus aplicarea unui protocol


metodologic specific unui trial controlat, longitudinal, randomizat, care
să permită o distribuţie echilibrată a factorilor de prognostic şi
eliminarea, pe cât posibil, a unor factori de confuzie prin utilizarea
analizei statistice stratificate. Pasul de randomizare a fost de 5 persoane.
Loturile de studiu au fost constituite din subiecţi umani. A fost
inclus în eşantion şi şi-a dat acordul de a intra în studiu un număr de 232
de persoane, repartizat în 6 loturi, similaritatea loturilor fiind asigurată
din punct de vedere al caracteristicilor de vârstă, sex, grad de activitate
al bolii, parametri biologici, imagistici şi funcţionali; caracteristicile au
fost distribuite în mod egal; loturile au fost diferenţiate doar din punct de
vedere al terapiei aplicate, fiind considerate alternativ, în funcţie de
interesul analizei, ca loturi-experiment (E) sau lot-control (C).
Monitorizarea s-a desfăşurat pe parcursul a 12 luni, cunoscut
fiind faptul că pacienţii trebuie să fie urmăriţi un timp suficient de lung
pentru a evidenţia efectele urmărite.
Pacienţii care au întrerupt prematur studiul (datorită ineficienţei
terapiei, a reacţiilor adverse sau abandon) s-au încadrat în limita
acceptabilă (sub 20%) a pierderii de sub urmărire.

13
Subiecţii au provenit din populaţia de pacienţi cu spondilită
anchilozantă şi artrită psoriazică asistaţi într-o clinică specializată de
către acelaşi personal medical, pe toată perioada studiului.
În studiu au intrat doar subiecţii care au respectat criterii de
eligibilitate bine definite; dintre subiecţii care puteau participa la studiu
au fost excluşi subiecţii care au corespuns criteriilor de excludere
detaliate anterior.
Sursa de culegere a datelor a fost constituită de foaia de
observaţie a pacientului precum şi de materiale riguros sistematizate,
care să corespundă cerinţelor studiului, în condiţii de deplină
confidenţialitate.
Alegerea aleatoare atât a perioadei de desfăşurare a studiului,
cât şi a persoanelor incluse în eşantion asigură reprezentativitatea
rezultatelor pentru orice pacient asistat de un serviciu medical de aceeaşi
specialitate, dimensiune, dotare, cu cel în care s-a desfăşurat teza.
Pentru descrierea variabilelor calitative s-au utilizat tabele de
frecvenţă, tabele de contingenţă, grafice de tip coloane sau structură
(pie).
Pentru descrierea variabilelor cantitative s-au utilizat media
(mean), deviaţia standard (SD), mediana (Me), intervalul interquartilic
Q25, Q75, tabele de frecvenţă, histograme, grafice box-plot.
Pentru compararea mediilor s-a aplicat testul „t” Student pentru
eşantioane independente sau analiza de variaţie ANOVA, respectându-
se condiţiile de independenţă, normalitate şi homoscedascitate a
loturilor; când aceste condiţii nu au putut fi respectate s-a aplicat testul
Mann-Whitney sau testul Kruschal-Wallis, pentru un nivel de încredere
de 95%.
Am considerat necesară precizarea, aprioric, aşa cum este
recomandat, a unei puteri a testului de 0.80. „Puterea testului” arată cât
de probabil este ca rezultatele studiului să identifice o diferenţă între
variantele de tratament, atunci când această diferenţă există într-adevăr.
Interpretarea diferenţei statistice în funcţie de mărimea pragului
de semnificaţie a fost:
- p>0.05 - diferenţa nu este semnificativă, orice diferenţă este
atribuibilă întâmplării (simbol: ns);
- 0.01<p<0.05 - diferenţa este statistic semnificativă (simbol:
s);
- 0.001<p<0.01 - diferenţa este statistic foarte semnificativă
(simbol: fs);
- p<0.001- diferenţa este statistic înalt semnificativă (simbol:
is).
Pentru analiza efectului terapeutic am calculat ca indicatori:
CER, EER, RRR, NNT; deoarece se presupune că probabilitatea efectelor

14
fals~negative este mai mică decât cea a răspunsurilor fals-pozitive, am
calculat aceşti indicatori pe baza recomandărilor studiilor de specialitate,
luându-se în considerare răspunsul negativ la tratament.
Aceşti indicatori reprezintă:
CER – rata non-răspunsului la tratamentul de recuperare, în
lotul de control;
EER – rata non-răspunsului la tratamentul de recuperare în
lotul experimental, care se compară cu lotul de control.
În funcţie de scopul analizei şi schemele terapeutice comparate,
am considerat loturile fie ca lot control, fie ca lot experimental.
RAR – reducerea absolută a riscului, arată cu cât scade riscul de
non-răspuns în lotul experimental faţă de lotul de control;
RRR – reducerea relativă a riscului, arată beneficiul
tratamentului studiat raportat procentual la control;
NNT – cel mai important indicator pe care îl oferă un trial
controlat randomizat, număr întreg care reprezintă numărul de pacienţi
care trebuie să beneficieze de terapia luată în studiu, un anumit număr
de luni, în cazul nostru un an, pentru a preveni un eveniment
nefavorabil, concretizat în stagnarea bolii sau în evoluţia acesteia.
Semnificaţia clinică a acestor indicatori este dată de RAR şi
NNT.
Concret, pentru a cunoaşte care este reducerea posibiă a riscului
la nivelul întregii populaţii de pacienţi cu spondilită anchilozantă şi
artită psoriazică similară cu cea din care am ales eşantionul de studiu,
trebuie să apelăm la intervalului de încredere (IC), adică intervalul în
care putem fi 95% siguri că se găseşte parametrul respectiv la nivelul
populaţiei.
Prelucrarea statistică a datelor s-a efectuat cu ajutorul
pachetului de programe EpiInfo 2002 ( CxcDC Atlanta ) dedicat
studiilor epidemiologice.
Planul studiului şi monitorizarea pacienţilor
În încercarea de a evidenţia eficienţa unor metode de tratament
bazate pe exerciţiu fizic alături de alte mijloace terapeutice specifice
medicinii fizice, am selectat un lot iniţial alcătuit din 284 de pacienţi
diagnosticaţi cu afecţiuni din grupul spondilartropatiilor seronegative.
Din lotul alcătuit iniţial au fost excluşi pacienţii diagnosticaţi cu artrite
reactive (27 bolnavi – 9,50%), cei cu spondilartropatii nediferenţiate (22
cazuri – 7,74%) şi cei cu spondilartropatii enterocolopatice (3 pacienţi –
1,05%). Unul dintre criteriile care au stat la baza excluderii acestor
bolnavi din lot a fost numărul lor redus, datele obţinute nefiind
semnificative statistic. Lotul final luat în studiu a fost format din 232 de
pacienţi, dintre care 138 de pacienţi diagnosticaţi cu spondilită

15
anchilozantă (59,48%) şi 94 de pacienţi cu artrită psoriazică (40,51%).
Bolnavii din lotul studiat au fost trataţi în Spitalul Clinic Judeţean de
Urgenţă Craiova, fie internaţi în Clinica de Medicină Fizică şi
Recuperare, fie în ambulatoriul de specialitate, într-un interval de 6 ani,
între anii 2003-2009. Parametrii obţinuţi au fost analizaţi prin metode
statistice, iar rezultatele au fost comparate cu cele ale unor studii din
literatura de specialitate.
După stabilirea diagnosticului de spondilită anchilozantă şi
respectiv de artrită psoriazică, pacienţii au fost incluşi în lot după
obţinerea consimţământului de participare şi după analiza încadrării în
criteriile de includere şi excludere. Randomizarea s-a făcut în 6 loturi,
în ordinea includerii. Atât pacienţii cu spondilită anchilozantă, cât şi cei
cu artrită psoriazică au fost împărţiţi în câte 3 loturi astfel:
- lotul de control cu medicaţie, care a urmat pe tot parcursul
studiului doar tratament medicamentos, alături de măsurile igieno-
dietetice (56 de pacienţi cu spondilită anchilozantă – 40,57%, respectiv
32 de pacienţi cu artrită psoriazică – 34,04%);
- lotul de control cu kinetoterapie, care a urmat un program
bine stabilit, supravegheat de kinetoterapie pe perioada spitalizării, apoi
a continuat la domiciliu programul de exerciţii învăţat până la 1 an (41
pacienţi cu spondilită anchilozantă - 29,71%, respectiv 26 pacienţi cu
artrită psoriazică - 27,65%);
- lotul de studiu cu kinetoterapie şi proceduri, care a urmat
pe lângă programul supravegheat de kinetoterapie şi un set prestabilit de
proceduri de electroterapie, hidroterapie, termoterapie, masaj (41 de
pacienţi cu spondilită anchilozantă – 29,71%, respectiv 36 pacienţi cu
artrită psoriazică – 38,29%).
Monitorizarea pacienţilor a fost realizată periodic, începând cu
momentul intrării în studiu ( momentul T1 ) şi, ulterior, la 3 luni, 6 luni
şi la 1 an ( T2, T3, T4 ). Evaluarea periodică a inclus utilizarea tuturor
parametrilor clinici, biologici şi funcţionali care ar fi putut furniza
informaţii despre evoluţia bolii şi răspunsul terapeutic. Excepţie de la
monitorizările menţionate anterior au făcut următorii parametri:
evaluarea imagistică radiologică s-a realizat la momentele T1, T4,
determinarea antigenului HLA-B27 şi a factorului reumatoid realizându-
se la momentul T1.

16
Figura nr. 1 Repartiţia pacienţilor incluşi în studiu şi frecvenţa
evaluărilor

3 loturi
n=138
n=94

Kinetoterapie
Medicaţie n=41 Terapie
n=56 n=26 combinată
n=32 n=41
n=36

Ziua 0 3 luni 6 luni 12 luni


( T1) (T2) (T3) (T4)

Evaluarea eficienţei terapeutice a fost realizată utilizând criterii


clinice, paraclinice şi indici de evaluare a activităţii bolii, statusului
funcţional şi în special a calităţii vieţii.
Monitorizarea reacţiilor adverse la pacienţii din lotul de
control cu tratament medicamentos, clasificate în minore (pacienţii au
continuat studiul) şi serioase (au impus întreruperea studiului), s-a
realizat începând cu momentul T1, la fiecare evaluare ulterioară
determinându-se hemoleucograma, evaluarea funcţiei hepatice şi renale.
Pacienţii la care am considerat că modificările biologice au semnificaţie
clinică şi ar putea avea repercursiuni importante asupra stării de
sănătate, au întrerupt administrarea medicaţiei şi au fost consideraţi
excluşi din studiu.

17
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU SPONDILITA
ANCHILOZANTĂ

Caracteristicile loturilor la momentul iniţierii studiului

Evaluarea iniţială a pacienţilor a avut drept scop evidenţierea


omogenităţii celor 3 loturi de studiu, atât în ceea ce priveşte parametrii
biologici care definesc sau susţin diagnosticul, cât şi în ceea ce priveşte
caracteristicile clinice şi funcţionale ale pacienţilor.
Dintre parametrii biologici, am observat că atât valorile
determinărilor imunologice care caracterizează boala, cât şi cele ale
testelor inflamatorii au fost comparabile pentru toate cele 3 loturi
investigate. Valorile medii s-au încadrat peste limita superioară
considerată fiziologică.
Au participat la studiu un numar de 138 pacienţi cu spondilită
anchilozantă (SA) randomizaţi în funcţie de tratamentul urmat în 3
loturi:
- lot 1- lot de control, lot cu medicatie, compus din 56 de
pacienţi (40.57%);
- lot 2 - lot de control, lot cu kinetoterapie, alcătuit din 41 de
pacienţi (29.71%);
- lot 3 - lot test, lot cu kinetoterapie şi proceduri, format din 41
de pacienţi (29.71%).
Structura subiecţilor în funcţie de sex a fost predominant
masculină cu 99 (71.73%) bărbaţi şi 39 (28.26%) femei; distribuţia s-a
menţinut şi la nivelul loturilor, fiind recunoscut faptul că spondilita
anchilozantă afectează într-o proporţie mai mare bărbaţii decât femeile.
Subiecţii au provenit, în proporţie de 63% din mediul urban;
proporţiile au fost păstrate la eşantionarea stratificată pe loturi de
tratament.
Obiceiul de a fuma s-a înregistrat la o proporţie de 52% dintre
subiecţi, comparabilă între loturi. Proporţia este îngrijorătoare dacă luăm
în calcul riscul pe care îl reprezintă fumatul pentru disfuncţia
respiratorie restictivă.
Structura pacienţilor pe stadii de boală a fost dominată de
stadiul III, urmat de stadiul IV. Acest lucru dovedeşte încă o dată faptul
că depistarea bolii în stadiile incipiente ridică probleme, dată fiind pe de
o parte adresabilitatea scăzută a pacienţilor la medic la debut, iar pe de
altă parte costurile ridicate şi uneori inaccesibilitatea la investigaţii care

18
ar permite diagnosticarea bolii încă din stadiile precoce (RMN,
determinarea antigenului HLA-B27). Studiile clinice recente au
evidenţiat faptul că aproximativ 5% dintre pacienţii care se prezintă la
medic pentru dureri lombare inflamatorii cronice au SA sau o altă
afecţiune din grupul SASN.
Disfuncţia ventilatorie restrictivă (DVR) s-a înregistrat la 74
subiecţi (60.86%), generată atât de cifozarea coloanei dorsale şi de
prinderea articulaţiilor cutiei toracice în cadrul procesului inflamator, cât
şi de fumat. S-au înregistrat diferenţe semnificative (p=0.011518) între
vârsta celor cu, respectiv fără DVR (43.45±11.01 ani faţă de
38.06±11.74 ani) şi de asemenea pentru vechimea bolii (13.45±8.69 ani
pentru cei cu DVR faţă de 11.106±7.45 ani pentru cei fără DVR).
Frecvenţa DVR a fost crescută semnificativ (p=0.02990720) în stadiile
avansate de boală.
Dintre investigaţiile genetice am apelat la determinarea
antigenului HLA-B27, aşa cum am ilustrat în graficul nr. 1. De remarcat
faptul că la un procent de 42.2% dintre pacienţi această investigaţie nu a
putut fi realizată datorită costurilor sale încă ridicate.

Graficul nr 1 Prezenţa antigenului HLA-B27 în cadrul celor 3


loturi de studiu

NED NEG POZ

100%
80%
51,78% 51,21% 53,65%
60%
5,35% 4,87% 4,87%
40%
20% 42,85% 43,90% 41,46%

0%
LOT 1 LOT 2 LOT 3

În scopul evaluării procesului inflamator caracteristic SA am


determinat pentru toţi pacienţii incluşi în studiu valorile VSH şi ale
proteinei C reactive. Nu există relaţie între valorile VSH si vechimea
bolii, dar acceelelarea ei arată, de cele mai multe ori, o fază de activitate
a bolii.

19
La momentul intrării in studiu pacienţii au fost evaluaţi şi din
punct de vedere al extinderii procesului inflamator la nivelul coloanei
vertebrale (afectarea spinală) şi al articulaţiilor periferice (afectarea
periferică). Caracteristica bolii este localizarea inflamaţiei la nivelul
inserţiilor tendoanelor şi ligamentelor pe os, entezita fiind evaluată la
toţi pacienţii incluşi în studiu. A fost evidenţiată de la început prezenţa
manifestărilor extraarticulare (uveita, afectarea cardiacă).
Aprecierea statusului clinico-funcţional s-a realizat cu ajutorul
scalelor dedicate acestui scop, completate de pacientul însuşi (VAS1 şi
VAS2 pentru durerea lombosacrată, BASDAI, BASFI şi HAQ);
valoarea finală a fiecărui scor are o deosebită importanţă în
monitorizarea evoluţiei bolii şi a eficienţei tratamentului.
Bilanţul pacienţilor incluşi în studiu a cuprins şi examenul
mobilităţii coloanei vertebrale pe segmentele cervical, dorsal şi lombar,
precum şi evaluarea mobilităţii la nivelul articulaţiilor portante (şold şi
genunchi) prin goniometrie. Aceste determinări sunt deosebit de utile
pentru aprecierea rezultatelor tratamentului de recuperare fizical-kinetic.
Pentru testarea mobilităţii cutiei toracice, deci a amplitudinii mişcărilor
respiratorii, am utilizat indicele cirtometric.
Un rol important pentru aprecierea rezultatelor terapiei l-a avut
bilanţul muscular, constând în evaluarea tonicităţii muşchilor spinali
(flexorii şi extensorii coloanei vertebrale), abdominali, a muşchilor
flexori, extensori şi abductori ai coapsei, precum şi a muşchilor
cvadriceps şi ischiogambieri; tonusul muscular s-a notat după tehnica
obişnuită, cu valori de la 0 la 5.
În recomandarea terapiei s-a considerat necesară consemnarea
atât a prezenţei coafectărilor morbide, cât şi a medicaţiei concomitente.
Tratamentul medicamentos a fost aplicat numai la pacienţii din lotul 1
de control.
Am lăsat în mod special la finalul acestei prezentări generale
câteva informaţii care să sporească importanţa abordării temei de faţă:
acestea sunt vârsta pacienţilor şi vechimea bolii.
Vârsta pacienţilor a variat între 18 şi 70 ani, media înregistrată
fiind de 41.52 ± 11.63 ani. Vechimea bolii a fost cuprinsă între câteva
luni şi 30 ani, cu o medie de 12.66 ± 8.29 ani. Aceste valori subliniază
că debutul bolii, in majoritatea cazurilor, a avut loc în decada a treia de
viaţă, ceea ce corespunde datelor din literatura de specialitate.
Faptul că numai 41% dintre subiecţii investigaţi sunt încadraţi
într-un loc de muncă, deşi 97% dintre ei aparţin contingentului de vârstă
activă, cu o calificare profesională postliceală şi universitară în proporţie
de 33%, sugerează necesitatea unui parteneriat eficient familie-furnizor
de educatie-furnizor de sănătate, care să faciliteze individului afectat de
SA nu numai reducerea suferinţei, ci şi reinserţia sa profesională.

20
Rezultate obţinute după 12 luni de tratament pentru lotul
cu spondilită anchilozantă

Comparând evoluţia durerii lombosacrată nocturnă evaluată


pe o scală vizuală analogă (VAS1), observăm că am obţinut o
ameliorare a simptomatologiei algice pentru toate cele trei loturi luate în
studiu, dar cele mai bune rezultate au fost înregistrate la lotul cu
medicaţie (în medie cu 3.498 puncte), apoi la lotul cu proceduri şi
kinetoterapie (în medie cu 2.317 puncte) şi în final la lotul cu
kinetoterapie ( în medie cu 1.756 puncte) (graficul nr. 2).

Graficul nr. 2 Evoluţia VAS1 la loturile cu SA

8
7,2
7 6,8
6 6,6
LOT1
5
5 4,8 4,4 4,8 LOT2
4 4,5 4,1 4,1 LOT3
3,8 3,3
3
2
T1 T2 T3 T4

Aceeaşi evoluţie a fost observată şi pentru durerea


lombosacrată globală, evaluată pe parcursul ultimei săptămâni cu
ajutorul indicelui VAS2 (scală vizuală analogă de la 0 la 10). Cele mai
bune rezultate au fost obţinute la pacienţii din lotul cu medicaţie (o
scădere a durerii în medie cu 3.5 puncte pe scala VAS), urmaţi de lotul
cu proceduri şi kinetoterapie (în medie cu 2.4 puncte); cea mai mică
ameliorare a durerii a fost înregistrată la pacienţii din lotul cu
kinetoterapie (în medie cu 2.19 puncte) (graficul nr. 3).
Atât pentru durerea lombosacrată nocturnă (VAS1), cât şi
pentru durerea lombosacrată totală (VAS2), valorile obţinute au fost
înalt semnificative statistic (p = 0.000054 pentru VAS1, respectiv
p=0.000183 pentru VAS2).

21
Graficul nr. 3 Evoluţia VAS2 la loturile cu SA

8
7 6,9
6,8
6,6
6 LOT1
5
5 4,5 LOT2
4,3 4,346
4 3,5 4,29 4,05 LOT3
3 3,1 3,193

2
T1 T2 T3 T4

În ceea ce priveşte activitatea bolii, evaluată cu ajutorul


scorului BASDAI, cele mai bune rezultate s-au obţinut de asemenea
pentru lotul martor cu medicaţie, cu o scădere a scorului în medie cu
11.715 puncte, apoi la lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie (în
medie cu 9.572 puncte), iar cea mai mică scădere a activităţii bolii s-a
evidenţiat la lotul cu kinetoterapie, în medie cu 7.955 puncte.
Rezultatele obţinute pentru acest indicator au fost de asemenea
semnificative statistic (p = 0.026566) (graficul nr. 4).

Graficul nr. 4 Evoluţia BASDAI la loturile cu SA

40
36,5
35
33,3
30,4 LOT1
30 32,18
28,1 27,8 26,9
LOT2
25 26,3 26,8 25,3 LOT3
20 21,1 20,4
15
T1 T2 T3 T4

Un parametru deosebit de important pe care ne-am propus să-l


evaluăm în cadrul studiului a fost statusul funcţional al pacienţilor. În
acest scop am utilizat chestionarul BASFI. Tratamentul complex de

22
recuperare fizical-kinetic a dus la o ameliorare semnificativă statistic a
acestui parametru (p=0.041148), în medie cu 23.366 puncte, faţă de lotul
de control cu medicaţie, la care ameliorarea a fost de doar 9.679 puncte.
Rezultate bune în ceea ce priveşte statusul funcţional s-au obţinut şi la
pacienţii din lotul de control cu kinetoterapie, la care scorul BASFI a
scăzut în medie cu 17.961 puncte (graficul nr. 5).

Graficul nr. 5 Evoluţia BASFI la loturile cu SA

65
61,27
60 60,49
56,92
55 52,8 LOT1
50 52,5 49,5 LOT2
47,2
45 48,4 47 43,2 LOT3
40 42
37,2
35
T1 T2 T3 T4

Creşterea calităţii vieţii la pacientul cu spondilită anchilozantă


trebuie să reprezinte obiectivul final al oricărui program de recuperare
fizical-kinetic. Pentru evaluarea calităţii vieţii am utilizat chestionarul
HAQ, care a fost completat de fiecare bolnav inclus în studiu în cadrul
celor patru momente de evaluare. Şi pentru acest parametru am obţinut
valori înalt semnificative statistic (p=0.000135).

Graficul nr. 6 Evoluţia HAQ la loturile cu SA

26
24,6
24
22,2 23,5
22 LOT1
21,8 20,8
20 19,6 LOT2
19,3 19,6
18 LOT3
18,5
16
16 15,6
15,3
14
T1 T2 T3 T4

23
Astfel, tratamentul de recuperare fizical-kinetic şi-a dovedit
eficienţa, scorul HAQ înregistrând o creştere medie cu 9 puncte la
pacienţii din lotul 3, comparativ cu o creştere de 4.857 puncte la
pacienţii din lotul de control cu medicaţie. Un aport important în
creşterea calităţii vieţii este adus de programul de kinetoterapie, la
pacienţii din lotul 2 creşterea scorului HAQ fiind în medie cu 8.157
puncte după un an de tratament (graficul nr. 6).

Evoluţia indicatorilor de mobilitate ai coloanei vertebrale

În ceea ce priveşte flexia coloanei cervicale, evaluată prin


măsurarea indicelui menton-stern, cele mai bune rezultate au fost
obţinute la pacienţii din lotul 3 cu proceduri şi kinetoterapie, la care am
evidenţiat o scădere a acestui indice în medie cu 2.5 cm (de la o valoare
medie iniţială de 5.549 cm la o valoare medie finală de 3.049 cm). La
bolnavii din lotul 2 cu kinetoterapie am obţinut o scădere a acestui
indice în medie cu 1.962 cm (de la o valoare medie iniţială de 6.654 cm
la o valoare medie finală de 4.692 cm). Cea mai mică ameliorare a
mobilităţii coloanei cervicale pentru flexie a fost obţinută la pacienţii din
lotul de control cu medicaţie, la care IMS a scăzut în medie cu 1.098 cm
între momentele T1 şi T4 de evaluare (de la o valoare medie iniţială de
5.964 cm la o valoare medie finală de 4.866 cm). (graficul nr. 7).

Graficul nr.7 Evoluţia IMS

7 6,6
6 5,9
5,5
5 5,5 4,9 4,8
5,1 4,9 4,6
4 LOT1
3,9 3,3
3 3 LOT2
2
LOT3
1
0
T1 T2 T3 T4

Pentru evaluarea mişcărilor de lateralitate ale coloanei


cervicale am măsurat indicele tragus-acromion; şi în acest caz cea mai
bună evoluţie au înregistrat-o pacienţii din lotul 3, cu o scădere medie a
acestui indice de 3.451 cm (de la o valoare medie iniţială de 10.280 cm
la o valoare medie finală de 6.829 cm), apoi pacienţii din lotul 2 cu
kinetoterapie, cu o scădere medie a ITA de 2.865 cm (de la o valoare

24
medie iniţială de 10.269 cm la o valoare medie finală de 7.404 cm). La
pacienţii din lotul de control cu medicaţie ameliorarea obţinută a fost cea
mai mică, în medie cu 1.598 cm (de la o valoare medie iniţială de 9.821
cm la o valoare medie finală de 8.223 cm), iar între momentele T3 şi T4
de evaluare scăderea ITA a fost practic insesizabilă, în medie cu 0.098
cm (graficul nr. 8).

Graficul nr. 8 Evoluţia ITA

12 11,2
10 10,2 10,1
9,8 8,7 8,3 8,2
8 8,3 7,8 7,4
6 7,2 LOT1
6,8
4 LOT2

2 LOT3

0
T1 T2 T3 T4

Indicele menton-acromion, utilizat pentru evaluarea


mişcărilor de rotaţie ale coloanei cervicale, a avut de asemenea o
evoluţie mai bună la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, la
care s-a înregistrat o scădere a acestuia în medie cu 4.548 cm (de la o
valoare medie iniţială de 10.963 cm la o valoare medie finală de 6.415
cm). O evoluţie favorabilă s-a înregistrat şi la pacienţii din lotul de
control cu kinetoterapie, la care scăderea IMA a fost în medie de 4.08
cm (de la o valoare medie iniţială de 12.365 cm la o valoare medie finală
de 8.285 cm). La lotul de control cu medicaţie scăderea IMA a fost în
medie de 1.643 cm (de la o valoare medie iniţială de 10.429 cm la o
valoare medie finală de 8.786 cm). De remarcat faptul că în intervalul de
la 6 luni la un an, la loturile de control 1 şi 2, scăderea IMA a fost
practic nesemnificativă (cu 0.035 cm, respectiv 0.042 cm), pe când la
lotul 3 scăderea acestui indice a fost în medie cu 1.048 cm (graficul nr.
9).

25
Graficul nr. 9 Evoluţia IMA

14 12,3
12
10,9 10,4
10 10,4 9,2 8,8 8,7
8 8,9 8,3 8,2 LOT1
6 7,5
6,4 LOT2
4
LOT3
2
0
T1 T2 T3 T4

Pentru evaluarea mobilităţii coloanei dorsale am utilizat


indicele Ott, pentru care am obţinut cele mai bune rezultate la pacienţii
din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, unde am înregistrat o creştere
medie de 1.391 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.402 cm la o
valoare medie finală de 2.793 cm). La pacienţii din loturile de control
creşterea indicelui Ott a fost în medie de 1.301 cm pentru lotul 2 cu
kinetoterapie (de la o valoare medie iniţială de 1.450 cm la o valoare
medie finală de 2.481 cm), respectiv de 0.765 cm pentru lotul 1 cu
medicaţie (de la o valoare medie iniţială de 1.539 cm la o valoare medie
finală de 2.304 cm) (graficul nr. 10) .

Graficul nr. 10 Evoluţia indicelui Ott

3 2,8 2,8
2,5 2,5 2,5
2,2 2,3
2 2,06 2,3
2,03 LOT1
1,5 1,5
1,41 1,4 LOT2
1
0,5 LOT3

0
T1 T2 T3 T4

Amplitudinea de mişcare a cutiei toracice a fost evaluată cu


ajutorul indicelui cirtometric, pentru care am obţinut cea mai mare
creştere la pacienţii din lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie, în
medie cu 1.073 cm (de la o valoare medie iniţială de 2.171 cm la o
valoare medie finală de 3.244 cm). Pentru lotul cu kinetoterapie am

26
obţinut în medie o creştere cu 0.981 cm (de la o valoare medie iniţială de
2.019 cm la o valoare medie finală de 3.00 cm), iar pentru lotul de
control cu medicaţie o creştere medie de 0.491 cm (de la o valoare
medie iniţială de 2.393 cm la o valoare medie finală de 2.884 cm). În
intervalul dintre momentele T3 şi T4 creşterea acestui indice a fost
nesemnificativă pentru loturile 2 şi 3 (în medie cu 0.038 cm, respectiv
0.073 cm), iar pentru lotul de control cu medicaţie s-a înregistrat chiar o
evoluţie descrescătoare a acestui indice, în medie cu 0.018 cm (graficul
nr. 11).

Graficul nr. 11 Evoluţia indicelui cirtometric

3,5 3,2 3,2


3 2,9 3 3
2,8 2,9 2,9
2,5 2,4 2,7
2 2,2 2 LOT1
1,5 LOT2
1
LOT3
0,5
0
T1 T2 T3 T4

Evaluarea flexiei coloanei lombare s-a realizat utilizând


indicele Schöber. Şi în cazul acestui indice, creşterea cea mai importantă
a fost obţinută pentru lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu
2.04 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.256 cm la o valoare medie
finală de 3.302 cm).

Graficul nr. 12 Evoluţia indicelui Schöber

3,5 3,3
3 2,7 2,9
2,5 2,3 2,6
2,4 2,5
2 2,2 LOT1
1,6 2,1
1,5 1,4 LOT2
1
1,2 LOT3
0,5
0
T1 T2 T3 T4

27
O evoluţie favorabilă acestui indice a fost obţinută şi pentru
lotul de control cu kinetoterapie, în medie cu 1.462 cm (de la o valoare
medie iniţială de 1.423 cm la o valoare medie finală de 2.885 cm) şi
pentru lotul de control cu medicaţie, în medie cu 0.811 cm (de la o
valoare medie iniţială de 1.661 cm la o valoare medie finală de 2.471
cm) (graficul nr. 12).
Rezultatele obţinute au fost semnificative statistic (p<0.05)
pentru majoritatea indicilor de mobilitate ai coloanei (cu excepţia IMA),
concretizând rolul tratamentului de recuperare fizical-kinetic în
ameliorarea mobilităţii coloanei vertebrale şi implicit a statusului
funcţional al pacienţilor cu SA.

Evoluţia mobilităţii articulare la lotul cu SA


Pentru evaluarea eficienţei tratamentului de recuperare fizical-
kinetic am urmărit în dinamică mobilitatea articulaţiilor periferice (şold,
genunchi). Cele mai bune rezultate au fost obţinute pentru lotul de
studiu cu proceduri şi kinetoterapie.
Astfel, pentru flexia articulaţiei coxofemurale tratamentul
complex de recuperare a determinat o creştere a mobilităţii în medie cu
26.7070 între momentele de evaluare iniţial şi final, comparativ cu
loturile de control, la care am obţinut creşteri medii de 22.3420 pentru
lotul cu kinetoterapie, respectiv 4.0890 pentru lotul cu medicaţie.
Pentru extensia coxofemurală, creşterea mobilităţii
înregistrată la lotul 3 a fost în medie de 16.6340, comparativ cu loturile
de control, la care am înregistrat creşteri medii de 15.50 pentru lotul 2 ,
respectiv de 9.1970 pentru lotul 1.
Rezultatele obţinute pentru abducţia coapsei au fost
următoarele: o creştere medie cu 13.2640 pentru lotul 3, cu 11.0390
pentru lotul 2 şi cu 10.2140 pentru lotul 1, ceea ce dovedeşte eficienţa
crescută a tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic aplicat
pacienţilor din lotul de studiu.
Rezultate similare s-au obţinut şi pentru adducţia
coxofemurală, pentru care am înregistrat o creştere în medie cu 7.8570
pentru lotul de control cu medicaţie, cu 14.5390 pentru lotul cu
kinetoterapie, cele mai bune rezultate obţinându-se pentru lotul de studiu
cu proceduri şi kinetoterapie, unde creşterea mobilităţii a fost în medie
de 16.9510.
În cadrul studiului am evaluat şi mişcările de rotaţie la nivelul
articulaţiilor coxofemurale.
Valorile înregistrate pentru mişcarea de rotaţie externă au
dovedit eficienţa tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic
aplicat pacienţilor din lotul 3, la care am obţinut o creştere medie de
14.1460, comparativ cu rezultatele înregistrate la pacienţii din loturile de

28
control (o creştere medie de 13.270 la pacienţii din lotul cu kinetoterapie,
respectiv 6.0720 la pacienţii din lotul cu medicaţie). Aceleaşi rezultate
au fost evidenţiate şi pentru mişcarea de rotaţie internă a articulaţiilor
coxofemurale: o creştere medie de 6.5710 pentru lotul cu medicaţie, de
9.4230 pentru lotul cu kinetoterapie şi respectiv 11.8920 pentru lotul cu
proceduri şi kinetoterapie.
Toate rezultatele obţinute pentru mobilitatea articulaţiilor
coxofemurale au fost semnificative statistic (p<0.05), cu excepţia celor
obţinute pentru mişcarea de rotaţie internă.
Deoarece evoluţia procesului inflamator determină în timp
apariţia flexumului de şold şi compensator a flexumului de genunchi,
ne-am propus să evaluăm şi mobilitatea la nivelul articulaţiei
genunchiului. Pentru mişcarea de flexie am obţinut cea mai mare
creştere la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu
25.3170, comparativ cu loturile de control (21.6150 pentru lotul cu
kinetoterapie, respectiv 11.2510 pentru lotul cu medicaţie).
Cea mai semnificativă scădere a flexumului de genunchi a fost obţinută
tot la pacienţii din lotul de studiu: 4.664o faţă de o medie de 2.8850 la
lotul cu kinetoterapie, respectiv 2.0720 la lotul cu medicaţie.

Bilanţul muscular după 12 luni de tratament

Rezultatele obţinute după un an de tratament evidenţiază


efectul superior al terapiei fizical-kinetice.
Pentru muşchii flexori şi extensori ai trunchiului, cea mai mare
creştere a forţei musculare s-a observat la lotul cu proceduri şi
kinetoterapie, la care la momentul T4 toţi pacienţii au avut o forţă
musculară de cel puţin 4, urmaţi de pacienţii din lotul cu kinetoterapie şi
apoi de cei din lotul cu medicaţie.

Graficul nr.13 Efectul terapiei asupra MFLCF, T4

3&3+ 4 4+ 5
56,09%
60% 51,21%
50% 46%
39,02%
40% 31,70%
30% 24%
20%
20% 17,07%
10%
10% 4,87%
0% 0%
0%
LOT 1 LOT 2 LOT 3

29
Graficul nr. 14 Efectul terapiei asupra MEXCF, T4

3&3+ 4 4+ 5
60%
48,78% 46,34%
50% 41,46%
40% 38%
30%
30% 24,39% 21,95%
18%
20% 14% 12,19%
10% 5%
0% 0%
LOT 1 LOT 2 LOT 3

Graficul nr. 15 Efectul terapiei asupra MABCF, T4

3&3+ 4 4+ 5
60% 48,78%
50% 40% 41,46%
39,02%
40% 31,70%
30%
30% 19,51%
20% 17,07%
20%
10%
10% 2,43%
0% 0%
LOT 1 LOT 2 LOT 3

Graficul nr. 16 Efectul terapiei asupra MCVAD, T4

3&3+ 4 4+ 5
63,41%
60%
50% 41,46%39,02%
40%
40% 34,14%
28% 26%
30% 19,51%
20%
10% 6% 2,43%
0,00% 0%
0%
LOT 1 LOT 2 LOT 3

Unul dintre obiectivele programului de kinetoterapie a fost


tonifierea stabilizatorilor şoldului, pe parcursul derulării studiului fiind

30
testată forţa muşchilor flexori, extensori şi abductori ai coapsei.
Răspunsul terapeutic a fost similar, rezultatele cele mai bune fiind
înregistrate la bolnavii din lotul 3 (graficele nr. 13, 14, 15).
Forţa muşchilui cvadriceps, principalul stabilizator al
genunchiului, a înregistrat cea mai mare creştere la pacienţii din lotul cu
tratament complex de recuperare fizical-kinetic, la care 63.41% au atins
la momentul T4 forţa musculară normală (graficul nr. 16).

Evoluţia markerilor de inflamaţie la lotul cu SA


In cadrul acestui studiu ne-am propus să evaluăm şi modul în
care tratamentul de recuperare influenţează procesul inflamator
caracteristic spondilitei anchilozante şi în acest scop am urmărit în
dinamică evoluţia reactanţilor de fază acută, VSH şi PCR. Cea mai
importantă scădere a acestor markeri ai inflamaţiei a fost înregistrată tot
la pacienţii din lotul de studiu care au urmat un tratament complex de
recuperare fizical-kinetic. Astfel, VSH a înregistrat o scădere medie de
13.863 mm la pacienţii din lotul 3, urmată de pacienţii din lotul cu
medicaţie (în medie 10.75 mm) şi apoi de pacienţii din lotul cu
kinetoterapie (în medie cu 7.192 mm) (graficul nr. 17).

Graficul nr. 17 Evoluţia VSH

35 31,4
30 31,2
31 26,8 25,1
25 26,1 24,2
23,6 23,3 20,4
20 LOT1
18,9 17,2
15 LOT2
10
LOT3
5
0
T1 T2 T3 T4

Aceeaşi evoluţie s-a observat şi pentru PCR, care a scăzut în


medie cu 4.996 UI/l la pacienţii din lotul de studiu, respectiv cu 3.79
UI/l la pacienţii din lotul cu medicaţie, cea mai mică scădere
înregistrându-se la pacienţii din lotul cu kinetoterapie, în medie cu 2.692
UI/l (graficul nr. 18).

31
Graficul nr. 18 Evoluţia CRP

15 13,5
12,9
12,1 11,1 10,4 10,8
10 10,2 10,8 9,2
9 8,3 LOT1
7,9
5 LOT2
LOT3

0
T1 T2 T3 T4

Urmărind aceşti markeri de inflamaţie am obsevat că influenţa


terapiei asupra VSH nu a fost semnificativă statistic, în schimb
scăderea PCR reprezintă cu siguranţă rezultatul terapiei aplicate
(p=0.032660). Cunoscut fiind rolul proteinei C reactive ca marker fidel
al activităţii bolii, aceste rezultate confirmă cercetările conform cărora
tratamentul fizical-kinetic influenţează mediatorii răspunsului imun.

Evaluarea impactului terapiei asupra evoluţiei bolii cu


ajutorul indicelui BASFI

BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) a fost


ales pentru evaluarea afectării funcţionale datorită uşurinţei cu care acest
index poate fi utilizat.
Am notat cu „BASFI" diferenţa între valoarea finală BASFI 4
(la momentul T4) şi cea iniţială BASFI 1 (moment T1); diferenţa cea
mai mare, semnificativ diferită faţă de celelalte, s-a înregistrat la lotul 3
(tabelul nr. 2).
Tabelul nr. 2 Diferenţa indicelui BASFI între loturi

MEANS of BASFI for each category of LOT p= 0.000004

LOT Obs Mean Std Dev


1 50 -9.679 4.977
2 41 -17.962 5.016
3 41 -23.366 9.241

LOT Minimum 25%ile Median 75%ile Maximum Mode


1 -28.000 -13.000 -11.000 -7.500 17.000 -12.000
2 -33.000 -25.000 -22.500 -13.000 36.000 -25.000
3 -48.000 -28.000 -22.000 -19.000 5.000 -22.000

32
Analiza stratificată pe stadii de boală sugerează că rezultatele
cele mai bune în ceea ce priveşte statusul funcţional s-au înregistrat la
pacienţii aflaţi în stadiile incipiente ale bolii şi care au urmat tratament
fizical-kinetic.
Tot pentru lotul 3, o asociere posibilă între diferenţa dintre T4
şi T1 în raport de vârsta pacientului (x1), vechimea bolii (x2) şi nivelul
markerilor de inflamaţie (x3=VSH, x4= CRP), poate fi dată de relaţia:
BASFI = -28.1309729 - 0.0235961 x1 + 0.3062969 x2 - 0.0049657 x3 +
0.1257935 x4.
Cu alte cuvinte, am putea obţine prin terapia fizical-kinetică o
descreştere ideală a scorului BASFI de cca 28 puncte, variabilă în
funcţie de parametrii luaţi în calcul (x1÷ x4) conform ecuaţiei de
regresie.

Efectul terapiei asupra calităţii vieţii la pacienţii cu


spondilită anchilozantă

Evaluarea eficacităţii tratamentului la 52 de săptămâni prin


calcularea procentului de pacienţi cu răspuns pozitiv la terapie a
evidenţiat diferenţe semnificative. Din punct de vedere funcţional, al
mobilităţii, al forţei musculare şi al calităţii vieţii, cel mai bine au
evoluat bolnavii din lotul 3.
Am considerat oportun pentru evaluarea eficacităţii
tratamentului un instrument care reflectă punctul de vedere al
pacientului despre ceea ce crede el că îi afectează calitatea vieţii, şi
anume HAQ (Health Assessment Questionnaire).
Variaţia acestui indicator nu este semnificativ diferită nici pe
sex şi nici pe mediu de rezidenţă; între loturi de terapie diferenţa este
înalt semnificativă (p<0.001) (tabelul nr. 3).
Tabelul nr. 3 Variaţia calităţii vieţii

HAQ4 - HAQ1 in raport de ... p value


STADIUL BOLII 0.00000000
MEDIUL DE REZIDENŢA Ns
SEX Ns
LOTURI DE TERAPIE 0.00625801
LOT 1-2 LOT 1-3 LOT 3-2
P=0.0166444 P=0.00000000 Ns, P=0.42770018

Tabelul de mai jos (tabel nr. 4) evidentiază media înregistrată la


nivelul loturilor între valoarea la momentul final al monitorizării
(HAQ4) şi valoarea iniţială (HAQ1).

33
Tabelul nr. 4 Diferenţa HAQ între loturi de tratament

Variaţia indicatorului privind calitatea vieţii pe loturi de tratament

LOT DMean Std Dev


1 3.857 2.897
2 8.000 2.047
3 8.956 2.915

LOT Minimum 25%ile Median 75%ile Maximum Mode


1 -6.000 2.000 3.000 5.000 18.000 3.000
2 3.000 5.000 7.000 11.000 18.000 7.000
3 3.000 7.000 8.000 10.000 15.000 8.000

Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance


p value = 0.000000

Graficul următor (graficul nr. 19) ilustrează sugestiv diferenţele


medii ale HAQ înregistrate pe terapie şi stadii ale SA.

Graficul nr. 19 Variaţia indicelui HAQ în funcţie de terapie şi


stadiul bolii

12 11,5 11,8
10
7,3 7,5 7,8 7,5
8
6,2
6 I+II
4 2,9 III
2 1,4
IV
0
LOT 1 LOT 2 LOT 3

Pornind de la evaluarea ameliorării calităţii vietii, am calculat o


serie de indicatori care ne-au fost utili in aprecierea numărului minim de
pacienti (NNT) care trebuie să beneficieze de terapia fizical-kinetică,
timp de 12 luni, pentru a preveni un eveniment nefavorabil, concretizat
în deteriorarea calităţii vieţii pacientului cu SA datorită activităţii bolii.
La baza calculului NNT am folosit:
• RAR – reducerea absolută a riscului, arată cu cât scade
riscul de non-răspuns în lotul experimental faţă de lotul de control;

34
• RRR – reducerea relativă a riscului, arată beneficiul
terapiei-test raportat procentual la control.
Prezentăm rezultatele în tabelul de mai jos (tabel nr. 5).

Tabelul nr. 5 Aprecierea atitudinii terapeutice

TRATAMENT RAR RRR NNT


16% 23%
KINETOTERAPIE 6
(12-20) (15-32)
TRATAMENT 26% 38%
4
FIZICAL-KINETIC (18-35) (28-47)

Rezultatele evidenţiază impactul terapiei fizical-kinetice asupra


creşterii calităţii vieţii pacientului cu SA. Numărul minim de pacienţi cu
SA pe care trebuie să-i tratăm timp de 52 de săptămâni pentru a
preveni scăderea calităţii vieţii la unul dintre ei, este de 4 la lotul 3 (cu
proceduri şi kinetoterapie) şi respectiv 6 pacienţi la lotul 2 (doar cu
kinetoterapie).

Corelaţii ale BASFI şi HAQ


În acţiunea de evaluare a impactului protocolului terapeutic
asupra calităţii vieţii, am încercat să identificăm posibilele influenţe ale
afectării funcţionale cuantificate prin indicele compozit BASFI în
variaţiile HAQ.
Tabelul nr. 6 Mărimea corelaţiei BASFI-HAQ pe parcursul
monitorizării pacienţilor cu SA

LOT SA
Variabile corelate
[sensul corelaţiei (+/-)];
(Pearson
[mărimea asocierii (coeficient de corelaţie)];
Correlation
[existenţa asocierii la nivelul populaţiei generale (p-value)]
pentru BASFIi şi
1- cu medicaţie 2 - cu 3 - cu proceduri
HAQi la momentul
(N=56) kinetoterapie şi kinetoterapie
Ti)
(N=41) (N=41)
BASFI1 şi HAQ1 - 0.400 - 0.423 - 0.425
(p=0.002) (p= 0.015) (p= 0.001)
BASFI2 şi HAQ2 - 0.567, - 0.586 - 0.613
(p=0.000) (p=0.000) (p=0.002)
BASFI3 şi HAQ3 - 0.611 - 0.628 - 0.645
(p=0.000) (p=0.001) (p=0.000)
BASFI4 şi HAQ4 - 0.627 - 0.654 - 0.689
(p=0.001) (p=0.000) (p=0.000)
(asocierea există nu numai la nivelul loturilor ci şi la nivelul populatiei generale
dacă p-value<0.05)

35
În acest scop am calculat coeficientul de corelaţie, constanta şi
coeficientul de regresie, precum şi coeficientul de determinare la toate
momentele evaluării răspunsului terapeutic.
Analiza rezultatelor înscrise în tabelele de mai jos (tabelul nr.
6) subliniază, o dată în plus, locul ocupat de terapia fizical-kinetică, în
lotul 3 în care s-a aplicat această terapie înregistrandu-se o creştere
semnificativă a tuturor indicatorilor.
Asocierea are sensul negativ, HAQ creşte concomitent cu
descreşterea BASFI, forţa asocierii creşte pe parcursul unui an de
tratament fizical-kinetic de la slabă (0.4) la moderată (0.7), sugerând
rezultatele superioare pe care le poate obţine medicul prin aplicarea
acestei terapii.

Tabelul nr. 7 Predicţia indicelului HAQ prin BASFI în funcţie


de protocolul terapeutic

Coeficient de Constanta de Coeficient de


LOT/Ti determinare regresie (a) regresie
(b)
y= a + bx;
y = HAQ; x = BASFI
T2
1 0.298 24.969 - 0.122
2 0.365 25.796 - 0.159
3 0.395 26.502 - 0.171
T3
1 0.334 25.485 - 0.156
2 0.420 26.679 - 0.172
3 0.482 27.331 - 0.238
T4
1 0.396 26.072 - 0.167
2 0.463 27.587 - 0.197
3 0.497 28.265 - 0.316

Aplicarea modelului de regresie bivariată pune în evidenţă că,


pe durata unui an de terapie, variaţia BASFI poate influenţa modificarea
HAQ de la 30% până la 50%. În cazul terapiei fizical-kinetice, după 3
luni de tratament, scorul HAQ se modifică cu aproape 0.2 unităţi la
fiecare scădere cu o unitate a indicelui BASFI; după 12 luni de terapie,
scorul se poate modifica cu peste 0.3 unităţi. Rezultatele, aparent puţin
spectaculoase, devin optimiste în comparaţie cu celelalte alternative de

36
tratament, în care modificările sunt de la 0.12 la 0.16 unităţi la lotul cu
terapie medicamentoasă şi de la 0.15 la 0.19 la lotul cu kinetoterapie
(tabelul nr. 7).
Rezultatele sugerează că, în timp ce prin acţiunea terapiei
medicamentoase, scăderea BASFI poate influenţa indicatorul referitor la
calitatea vieţii între 29% până la 39%, terapia fizical-kinetică poate
contribui la creşterea calităţii vieţii pacientului cu SA prin modificarea
BASFI în proporţie de 40-50% .

Profilul pacientului cu spondilită anchilozantă cu răspuns


pozitiv la terapia fizical-kinetică

Măsurile terapeutice trebuie adaptate pacientului şi


caracteristicilor proprii afecţiunii sale. De aceea am încercat să obţinem
un model al individului care răspunde pozitiv la terapia fizical-kinetică.
Modelul este redat în tabelul de mai jos (tabelul nr. 8).

Tabelul nr. 8 Profilul pacientului cu SA cu răspuns potential


pozitiv la terapia fizical-kinetică

vârsta 42.513 ± 11.725 ICIRT 1 2.205 ± 0.809


vechimea bolii 13.359 ± 8.193 ISCH1 1.308 ± 0.848
stadiul bolii - STAD II-III FXCF1 95.769 ± 14.534
VSH1 30.692 ± 21.934 EXCF1 10.128 ± 9.353
CRP 1 12.167 ± 13.122 ABDCF1 31.795 ± 10.729
VAS1 1 7.103 ± 1.334 ADDCF1 18.846 ± 11.089
VAS2 1 6.769 ± 1.912 RECF1 15.641 ± 6.900
BASDAI1 32.949 ± 8.231 RICF1 9.359 ± 6.804
BASFI1 59.385 ±17.755 FXG1 108.077 ± 14.401
HAQ1 15.641 ± 4.029 MFLTR1 preferabil 3
IMS1 5.064 ± 2.929 MEXTR1 preferabil 3+
ITA1 9.910 ± 4.943 MFLCF1 preferabil 3
IMA1 10.603 ± 3.848 MEXCF1 preferabil 3
IOTT1 1.436 ± 0.867 MABCF1 preferabil 3
- fără AFPERIF MCVAD1 preferabil 4
- cu AFSPIN MISCGB1 preferabil 4
- cu ENTEZ
- cu AFMUSC
- fără UVEITĂ
- fără AFCARD

Pentru a contura profilul pacientului cu răspuns potenţial


favorabil la tratamentul fizical-kinetic, am luat în calcul parametrii
antropometrici şi parametrii care reflectă statusul clinico-funcţional,
încercând să evidenţiez diferenţiat pe tip de terapie care dintre aceştia

37
influenţează efectul terapeutic maximal. Am observat luând în calcul
aceşti parametri că pacientul care răspunde pozitiv la terapia fizical-
kinetică are o vârsta medie de 42.513 ani (SD = 11.725), cu o vechime
medie a bolii de 13.359 ani (SD = 8.193 ani) şi un stadiu de boală II-III.
În ceea ce priveşte testele de inflamaţie, la pacientul cu răspuns
favorabil la tratamentul complex de recuperare, VSH-ul are o valoare
medie de 30.692 mm la o oră (SD = 21.934), iar CRP de 12.167 ui/l (SD
= 13.122 ui/l). Valorile medii ale VAS pentru durerea lombosacrată au
fost destul de ridicate la aceşti pacienţi (7.103 ±1.334 pentru VAS1,
respectiv 6.769 ±1.912 pentru VAS2).
Pacienţii cu răspuns potenţial favorabil la tratamentul fizical-
kinetic au valori moderate ale activităţii bolii (BASDAI =
32.949±8.231), ale statusului funcţional (BASFI = 59.385±17.755) şi ale
scorului HAQ pentru evaluarea calităţii vieţii (15.641 ±4.029).
Analizând valorile indicilor de mobilitate ai coloanei, am
obţinut valori medii ale IMS de 5.064±2.929 cm, ale ITA de
9.910±4.943 cm, ale IMA de 10.603±3.848 cm; indicele Ott a avut o
valoare medie de 1.436±0.867 cm, indicele cirtometric de 2.205±0.809
cm, iar indicele Schöber de 1.308±0.848 cm. Observăm deci că
tratamentul de recuperare fizical-kinetic este eficient şi la pacienţi cu o
amplitudine de mişcare destul de redusă a coloanei vertebrale.
În ceea ce priveşte mobilitatea articulaţiilor periferice, la această
categorie de bolnavi am obţinut următoarele valori: FXCF
95.769±14.5340, EXCF 10.128±9.3530, ABDCF 31.795±10.7290,
ADDCF 18.846±11.0890, RECF 15.641±6.900, RICF 9.359±6.8040,
FXG 108.077±14.4010.
Pentru forţa musculară, valorile iniţiale au fost destul de
modeste: MFLTR1 preferabil 3, MEXTR1 preferabil 3+, MFLCF1
preferabil 3, MEXCF1 3, MABCF1 preferabil 3, MCVAD1 preferabil 4,
MISCGB1 preferabil 4.
Toţi pacienţii au avut afectare spinală, afectare musculară şi
entezită, dar pentru a răspunde favorabil la tratamentul complex de
recuperare este preferabil să nu prezinte manifestări extraarticulare de
tipul uveitei sau al afectării cardiace. De asemenea, recuperarea a avut
rezultate mai bune la pacienţii fără afectare periferică.

38
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU ARTRITA
PSORIAZICĂ
Caracteristicile loturilor la momentul iniţierii studiului

La studiu au participat un numar de 94 subiecţi, repartizaţi în


trei loturi comparabile ca sex, rezidenţă, vârstă, vechimea AP, vechimea
psoriazisului, caracteristicile bolii, fumat.
Mărimea loturilor a variat nesemnificativ:
o lot 1 - lot de control cu terapie medicamentoasă, format din
32 de subiecţi;
o lot 2 - lot de control cu kinetoterapie, format din 26 de
subiecţi;
o lot 3 - lot test, cu proceduri şi kinetoterapie, format din 36 de
subiecţi.
Diferenţele între loturi se datorează abandonului înregistrat pe
parcursul desfăşurării studiului, la nici 2 săptămâni de la începutul
monitorizării; rata de abandon a fost acceptabilă (sub 20%) atât la lotul
cu medicaţie, cât şi la lotul cu kinetoterapie. Dacă în lotul cu terapie
pacienţii au plecat în special din cauza reacţiilor adverse datorate
toxicităţii medicaţiei, la lotul 2 abandonul a fost cauzat de scăderea
complianţei la tratament a pacienţilor generată de componenta
dermatologică a bolii, precum şi de necesitatea întreruperii activităţii
profesionale.
Trebuie menţionate de la început dificultăţile existente în
evaluarea acestei afecţiuni, artrita psoriazică (AP) fiind o suferinţă cu
multe faţete: pacienţii pot prezenta artrită periferică aproape
nediferenţiabilă de artrita reumatoidă sau afectare spinală similară cu
spondilita anchilozantă şi circa 70% au afectare cutanată.
Faţă de obiectivele studiului am considerat oportun ignorarea
aspectelor legate de afectarea cutanată, terapia fizical-kinetică neavând
influenţă asupra acestora. De asemenea, toţi pacienţii cu artrită
psoriazică incluşi în studiu au prezentat afectare spinală.
Structura loturilor în funcţie de sex a fost predominant
masculină (54.25%). Vârsta medie înregistrată la nivelul loturilor a fost
de 45.3 ± 6.21 ani, vechimea AP de 15.5 ± 8.75 ani, iar vechimea
psoriazisului de 20.11 ± 9.7 ani; vârsta de debut a AP a fost de 33.8 ±
4.7 ani. Psoriazisul a precedat AP, procentul de cazuri în care artrita a

39
apărut înaintea psoriazisului fiind de 11.5% ceea ce corespunde datelor
din literatura de specialitate.
In proporţie de 60.63% subiecţii au provenit din mediul urban;
proporţiile au fost relativ similare şi în loturile de tratament.
Obiceiul de a fuma a fost declarat de peste jumătate dintre
pacienţi; la 3 din 4 fumători s-a înregistrat o disfuncţie ventilatorie
restrictivă, asociată cu vârste de peste 42 ani, cu o vechime AP de peste
13 ani şi cu stadii avansate de boală; DVR s-a înregistrat şi la nefumatori
în medie de 30.41%.
Evaluarea clinică a pus în evidenţă prezenţa afectării spinale, a
entezitei şi a afectării musculare la toţi subiecţii. Afectarea periferică a
fost prezentă în 69.5% din cazuri, uveita la 17%, afectarea cardiacă la
8% dintre pacienţi.

Evaluarea artritei psoriazice după 12 luni de tratament


O primă evaluare a fost cea referitoare la markerii de
inflamaţie. După un an, am constatat o tendinţă constantă de scădere a
valorii acestora, semnificativă în raport de terapie (graficul nr. 20). Cea
mai importantă descreştere a valorilor markerilor de inflamaţie a fost
obţinută la lotul cu tratament fizical-kinetic, rezultatele fiind
semnificative statistic (p<0.05).
Graficul nr. 20 Dinamica T1-T2-T3-T4 a markerului VSH în
lotul cu terapie fizical-kinetică

Comparând evoluţia durerii lombosacrată nocturnă (grafic


nr. 21) evaluată pe o scală vizuală analogă (VAS1), observăm că am
obţinut o ameliorare a simptomatologiei algice pentru toate cele trei
loturi luate în studiu, dar cele mai bune rezultate au fost înregistrate la
lotul cu medicaţie (în medie cu 2.913 puncte), apoi la lotul cu proceduri

40
şi kinetoterapie (în medie cu 2.331 puncte) şi apoi la lotul cu
kinetoterapie (în medie cu 2.166 puncte).

Graficul nr. 21 Dinamica VAS 1 în cele 3 loturi AP

8
7 6,7
6 6,2
6,8 5,7 LOT1
5,4
5 5,35,2 5,2 LOT2
5 4,7
4 4,3
LOT3
3 3,3
2
T1 T2 T3 T4

Aceeaşi evoluţie a fost observată şi pentru durerea


lombosacrată globală (grafic nr. 22), evaluată pe parcursul ultimei
săptămâni cu ajutorul indicelui VAS2 (scală vizuală analogă de la 0 la
10). Cea mai mare ameliorare a durerii a fost percepută de pacienţii din
lotul cu medicaţie (în medie cu 3.558 puncte), urmat de lotul cu
proceduri şi kinetoterapie (în medie cu 2.857 puncte); cea mai mică
ameliorare a durerii a fost înregistrată la pacienţii din lotul cu
kinetoterapie (în medie cu 2.778 puncte).
Pentru aceşti indicatori diferenţele au fost semnificative
statistic (p<0.05).

Graficul nr. 22 Dinamica VAS 2 în cele 3 loturi AP

8
7,1
7 6,9 6,4
6,2 LOT1
6 6,6
5,7
5 5,5 LOT2
4,1 4,3
4 4,1 4 LOT3
3 3
2
T1 T2 T3 T4

În ceea ce priveşte activitatea bolii, evaluată cu ajutorul


scorului BASDAI, cele mai bune rezultate s-au obţinut la lotul de studiu
cu proceduri şi kinetoterapie (în medie cu 11.423 puncte), apoi pentru

41
lotul martor cu medicaţie, cu o scădere a scorului în medie cu 9.156
puncte, iar cea mai mică scădere a activităţii bolii s-a evidenţiat la lotul
cu kinetoterapie, în medie cu 6.190 puncte. Rezultatele au fost de
asemenea semnificative statistic (p=0.046981), dovedind eficienţa
tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic în influenţarea
activităţii bolii (graficul nr. 23).

Graficul nr. 23 Evoluţia BASDAI la loturile cu artrită


psoriazică

38,00 37,31
36,00 35,88 35,67
34,00 34,59 33,44 LOT1
32,00 31,25
30,75 29,67 LOT2
30,00
29,60
28,00 LOT3
28,13 25,83
26,00
24,00 25,44
T1 T2 T3 T4

Tratamentul complex de recuperare fizical-kinetic a dus la o


ameliorare semnificativă statistic a statusului funcţional al pacienţilor
(p=0.041245) în medie cu 17.889 puncte, faţă de lotul de control cu
medicaţie la care ameliorarea a fost de 15.938 puncte. Rezultate bune în
ceea ce priveşte statusul funcţional s-au obţinut şi la pacienţii din lotul
de control cu kinetoterapie, în medie cu 16 puncte (graficul nr. 24).

Graficul nr. 24 Evoluţia BASFI la loturile cu artrită psoriazică

20
18 17,5
16,92 16,63 16,81 16,59 LOT1
16 15,45 15,21
16,2 LOT2
15,14
14 13,72
13,81 14,14 LOT3
12
10
T1 T2 T3 T4

42
Creşterea calităţii vieţii la pacientul cu artrită psoriazică trebuie
să reprezinte obiectivul final al oricărui program de recuperare fizical-
kinetic. Pentru evaluarea acestui parametru am utilizat chestionarul
HAQ, care a fost completat de fiecare bolnav inclus în studiu în cadrul
celor patru momente de evaluare. Şi pentru acest parametru am obţinut
valori semnificative statistic (p=0.035688). Astfel, tratamentul de
recuperare fizical-kinetic şi-a dovedit eficienţa, scorul HAQ înregistrând
o creştere medie cu 5.612 puncte la pacienţii din lotul 3, comparativ cu o
creştere de 4 puncte la pacienţii din lotul de control cu medicaţie. Un
aport important la creşterea calităţii vieţii este adus de programul de
kinetoterapie, la pacienţii din lotul 2 creşterea scorului HAQ fiind în
medie cu 5.500 puncte după un an de tratament (graficul nr. 25).

Graficul nr. 25 Evoluţia HAQ la loturile cu artrită psoriazică

5
3,99 3,86
4 3,63 3,62
3,22 2,99 2,96 LOT1
3 3,05
2,48 2,64 LOT2
2 2,63
2,27
LOT3
1
0
T1 T2 T3 T4

Evoluţia indicilor de mobilitate ai coloanei vertebrale


În ceea ce priveşte flexia coloanei cervicale, evaluată prin
măsurarea indicelui menton-stern, cele mai bune rezultate au fost
obţinute la pacienţii din lotul 3 cu proceduri şi kinetoterapie, la care am
evidenţiat o scădere a acestui indice în medie cu 3.212 cm (de la o
valoare medie iniţială de 6.222 cm la o valoare medie finală de 3.010
cm). La bolnavii din lotul 2 cu kinetoterapie am obţinut o scădere a
acestui indice în medie cu 2.909 cm (de la o valoare medie iniţială de
5.917 cm la o valoare medie finală de 3.008 cm). Cea mai mică
ameliorare a mobilităţii coloanei cervicale pentru flexie a fost obţinută la
pacienţii din lotul de control cu medicaţie, la care IMS a scăzut în medie
cu 2.587 cm între momentele T1 şi T4 de evaluare (de la o valoare
medie iniţială de 5.750 cm la o valoare medie finală de 3.163 cm).
(graficul nr. 26). Rezultatele obţinute au fost înalt semnificative statistic,
certificând eficienţa tratamentului de recuperare fizical-kinetic
(p=0.002558).

43
Graficul nr. 26 Evoluţia IMS la lotul cu AP

7
6 6,22 5,75
5,91 LOT1
5 4,5
4,25 LOT2
4 4
3,01 3,25 3,16
3,01 LOT3
3 3 3
2
T1 T2 T3 T4

Pentru evaluarea mişcărilor de lateralitate ale coloanei


cervicale am măsurat indicele tragus-acromion; şi în acest caz cea mai
bună evoluţie au înregistrat-o pacienţii din lotul 3, cu o scădere medie a
acestui indice de 3.112 cm (de la o valoare medie iniţială de 8.556 cm la
o valoare medie finală de 5.444 cm), apoi pacienţii din lotul 2 cu
kinetoterapie, cu o scădere medie a ITA de 2.750 cm (de la o valoare
medie iniţială de 8.667 cm la o valoare medie finală de 5.917 cm). La
pacienţii din lotul de control cu medicaţie ameliorarea obţinută a fost cea
mai mică, în medie cu 1.657 cm (de la o valoare medie iniţială de 8.813
cm la o valoare medie finală de 7.156 cm). Rezutatele au fost şi în acest
caz înalt semnificative statistic (p=0.008745) (graficul nr. 27).

Graficul nr. 27 Evoluţia ITA

10,00
8,81
8,66
8,55 8,06
8,00 7,31 LOT1
6,92 7,16
6,00 6,39 6,08
5,83 5,92 LOT2
5,44
4,00 LOT3

2,00
T1 T2 T3 T4

Indicele menton-acromion, utilizat pentru evaluarea mişcărilor


de rotaţie ale coloanei cervicale, a avut de asemenea o evoluţie mai
bună la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, la care s-a
înregistrat o scădere a acestuia în medie cu 3.5 cm (de la o valoare

44
medie iniţială de 9.889 cm la o valoare medie finală de 6.389 cm). O
evoluţie favorabilă s-a înregistrat şi la pacienţii din lotul de control cu
kinetoterapie, la care scăderea IMA a fost în medie de 3.417 cm (de la o
valoare medie iniţială de 10.167 cm la o valoare medie finală de 6.750
cm). La lotul de control cu medicaţie, scăderea IMA a fost în medie cu
1.438 cm (de la o valoare medie iniţială de 8.938 cm la o valoare medie
finală de 7.5 cm). De asemenea, rezutatele au fost înalt semnificative
statistic (p=0.001126) (graficul nr. 28).

Graficul nr. 28 Evoluţia IMA

12
10 10,16
9,89
8,93 8,33 LOT1
8 7,618,19 7,56 7,56
7,33 6,75 LOT2
6 6,83 6,39
LOT3
4
2
T1 T2 T3 T4

Pentru evaluarea mobilităţii coloanei dorsale am utilizat


indicele Ott, pentru care am obţinut cele mai bune rezultate la pacienţii
din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, unde a fost înregistrată o creştere
medie de 1.361 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.806 cm la o
valoare medie finală de 3.167 cm). La pacienţii din loturile de control,
creşterea indicelui Ott a fost în medie de 1.167 cm pentru lotul 2 cu
kinetoterapie (de la o valoare medie iniţială de 1.833 cm la o valoare
medie finală de 3.000 cm), respectiv de 0.469 cm pentru lotul 1 cu
medicaţie (de la o valoare medie iniţială de 1.906 cm la o valoare medie
finală de 2.375 cm) De asemenea, rezutatele au fost înalt semnificative
statistic (p=0.004149) (graficul nr. 29).

45
Graficul nr. 29 Evoluţia indicelui Ott

4
3,03 3,17
3 3 LOT1
2,662,66 3
1,9 2,35
2 2,16 2,37 LOT2
1,83
1 1,81 LOT3

0
T1 T2 T3 T4

Amplitudinea de mişcare a cutiei toracice a fost evaluată cu


ajutorul indicelui cirtometric, pentru care am obţinut cea mai mare
creştere la pacienţii din lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie, în
medie cu 1.250 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.944 cm la o
valoare medie finală de 3.294 cm). Pentru lotul cu kinetoterapie am
obţinut în medie o creştere cu 0.875 cm (de la o valoare medie iniţială de
2.208 cm la o valoare medie finală de 3.083 cm), iar pentru lotul de
control cu medicaţie o creştere medie de 0.406 cm (de la o valoare
medie iniţială de 2.438 cm la o valoare medie finală de 2.844 cm).
Menţionăm şi aici înalta semnificatie statistică a rezultatelor obţinute
(p=0.002363) (graficul nr. 30).

Graficul nr. 30 Evoluţia indicelui cirtometric

4
3,14 3,19
3 2,78 2,71 2,84 3,08
2,84
2,44 3,04 LOT1
2,69
2 2,22 LOT2
1,94
1 LOT3

0
T1 T2 T3 T4

Notăm la acest capitol câteva observaţii legate de amplitudinea


mişcărilor respiratorii. Acest indicator s-a dovedit strâns legat de fumat,
observându-se rezultate semnificativ mai bune la nefumători,

46
înregistrate atât după 3 luni de terapie (pFUM =0.021853), cât şi după 6
luni (pFUM= 0.021195); la un an interval, terapia reuşeşte să menţină
rezultate pozitive atât la fumători cât şi la nefumători.
Evaluarea flexiei coloanei lombare s-a realizat utilizând
indicele Schöber. Şi în cazul acestui indice, creşterea cea mai importantă
a fost obţinută pentru lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu
1.522 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.367 cm la o valoare medie
finală de 2.889 cm). O evoluţie favorabilă a acestui indice a fost obţinută
şi pentru lotul de control cu kinetoterapie, în medie cu 1.242 cm (de la o
valoare medie iniţială de 1.4375 cm la o valoare medie finală de 2.617
cm), dar şi pentru lotul de control cu medicaţie, în medie cu 0.862 cm
(de la o valoare medie iniţială de 1.513 cm la o valoare medie finală de
2.375 cm). Rezutatele au fost şi în acest caz semnificative statistic
(p=0.027330) (graficul nr. 31).

Graficul nr. 31 Evoluţia indicelui Schöber la lotul cu artrită


psoriazică

3 2,97 2,89
2,42 2,62 LOT1
2,28
2 2,12 2,62 2,37
1,51 2,11 LOT2
1,37 LOT3
1 1,36

0
T1 T2 T3 T4

Evoluţia amplitudinii de mişcare a articulaţiilor periferice


după 12 luni de terapie
Pentru evaluarea eficienţei tratamentului de recuperare fizical-
kinetic am urmărit în dinamică mobilitatea articulaţiilor periferice (şold,
genunchi). Cele mai bune rezultate au fost obţinute pentru lotul de
studiu cu proceduri şi kinetoterapie.
Astfel, pentru flexia articulaţiei coxofemurale, tratamentul
complex de recuperare a determinat o creştere a mobilităţii în medie cu
21.6670 între momentele de evaluare iniţial şi final, comparativ cu
loturile de control la care am obţinut creşteri medii de 19.6670 pentru
lotul cu kinetoterapie, respectiv 11.5630 pentru lotul cu medicaţie.
Pentru extensia coxofemurală, creşterea mobilităţii
înregistrată la lotul 3 a fost în medie de 16.1110, comparativ cu loturile

47
de control, la care am înregistrat creşteri medii de 12.50 pentru lotul 2,
respectiv de 5.6250 pentru lotul 1.
Rezultatele obţinute pentru abducţia coapsei au fost
următoarele: o creştere medie cu 20.000 pentru lotul 3, cu 15.000 pentru
lotul 2 şi cu 5.1250 pentru lotul 1, ceea ce dovedeşte eficienţa crescută a
tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic aplicat pacienţilor
din lotul de studiu.
Rezultate similare s-au obţinut şi pentru adducţia
coxofemurală, pentru care am înregistrat o creştere în medie cu 6.250
pentru lotul de control cu medicaţie, cu 12.9160 pentru lotul cu
kinetoterapie, cele mai bune rezultate obţinându-se pentru lotul de studiu
cu proceduri şi kinetoterapie, unde creşterea mobilităţii a fost în medie
de 15.5550.
În cadrul studiului am evaluat şi mişcările de rotaţie la nivelul
articulaţiilor coxofemurale. Valorile înregistrate pentru mişcarea de
rotaţie externă au dovedit eficienţa tratamentului complex de
recuperare fizical-kinetic aplicat pacienţilor din lotul 3, la care am
obţinut o creştere medie de 12.7780, comparativ cu rezultatele
înregistrate la pacienţii din loturile de control (o creştere medie de
11.6670 la pacienţii din lotul cu kinetoterapie, respectiv 5.3130 la
pacienţii din lotul cu medicaţie). Aceleaşi rezultate au fost evidenţiate şi
pentru mişcarea de rotaţie internă a articulaţiilor coxofemurale: o
creştere medie de 4.0620 pentru lotul cu medicaţie, de 7.9160 pentru lotul
cu kinetoterapie şi respectiv 9.4440 pentru lotul cu proceduri şi
kinetoterapie.
Deoarece evoluţia procesului inflamator determină în timp
apariţia flexumului de şold şi compensator a flexumului de genunchi,
ne-am propus să evaluăm şi mobilitatea la nivelul articulaţiei
genunchiului. Pentru mişcarea de flexie am obţinut cea mai mare
creştere la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu
42.2220, comparativ cu loturile de control (32.5000 pentru lotul cu
kinetoterapie, respectiv 10.9380 pentru lotul cu medicaţie). Cea mai
semnificativă scădere a flexumului de genunchi a fost obţinută tot la
pacienţii din lotul de studiu: 9.4440 faţă de o medie de 7.5830 la lotul cu
kinetoterapie, respectiv 4.0620 la lotul cu medicaţie.
Bilanţul osteoarticular relevă deci efecte benefice şi constante
ale terapiei fizical-kinetice, în toate cazurile diferenţele sunt înalt
semnificative statistic.

48
Bilanţul muscular după 12 luni de tratament
Bilanţul muscular după 12 luni de tratament evidenţiază efectul
superior al terapiei fizical-kinetice (graficele 32 – 38).
Graficul nr. 32 Efectul terapiei asupra MFLTR T4

3+ 4 4+ 5
100%
80% 75%
54% 61%
60%
46%
40%
25% 22%
20% 17%
0%0% 0% 0% 0%
0%
LOT1 LOT2 LOT3

Graficul nr. 33 Efectul terapiei asupra MEXTR, T4

3&3+ 4 4+ 5
100%
78%
80% 75%
54%
60%
40% 31%
19%
20% 8% 11% 11%
6% 7%
0% 0% 0%
LOT1 LOT2 LOT3

Graficul nr. 34. Efectul terapiei asupra MFLCF, T4

3&3+ 4 4+ 5
100%
80%
56% 54%
60%
40% 25% 28%22%
23%
19%
20% 8% 15%
0% 0%
0% 0%
LOT1 LOT2 LOT3

49
Graficul nr. 35 Efectul terapiei asupra MEXCF, T4

3+ 4 4+ 5
100%
80%
60% 50%
44% 38% 39%
40% 31% 31% 23%
25%
20% 8% 11%
0% 0%
0%
LOT1 LOT2 LOT3

Graficul nr. 36 Efectul terapiei asupra MABCF, T4

3&3+ 4 4+ 5
100%
80%
60% 50% 54% 50%
40% 33%
25%25% 23%
16%
20% 8% 15%
0% 0%
0%
LOT1 LOT2 LOT3

Graficul nr. 37 Efectul terapiei asupra MCVAD, T4

3&3+ 4 4+ 5
100%
80%
61%
60% 44% 54%
38% 39%
40%
23%
20% 12% 6% 8%
15%
0%
0%
0%
LOT1 LOT2 LOT3

50
Graficul nr. 38 Efectul terapiei asupra MISCGB, T4

3&3+ 4 4+ 5
100%
80% 72%

60%
44% 38%
40% 25% 31% 23%
19% 17%
20% 12% 8% 11%
0% 0%
LOT1 LOT2 LOT3

De remarcat că în cazul forţei musculare valorile obţinute au


urmat o curbă ascendentă pe tot parcursul studiului pentru toate grupele
musculare testate, valorile obţinute fiind înalt semnificative statistic.

Aprecierea eficacităţii terapiei cu ajutorul indexului


funcţional Bath (BASFI)
Am calculat diferenţa între valorile medii ale BASFI la
momentul T4 şi cele de la momentul iniţial (T1). Sub efectul terapiei
scăderea s-a manifestat diferenţiat (grafic nr. 39).
Graficul nr. 39 Diferenţa BASFI 4 - BASFI 1 în funcţie de
terapie

-12,00
LOT 1 LOT 2 LOT 3
-13,00

-14,00 -13,91
-14,22 min
-15,00 -15,03 medie
-15,32
-15,93 -16 max
-16,00
-16,84 -16,74
-17,00
-17,54
-18,00

Cel mai bun rezultat s-a obţinut la nivelul lotului 3. Diferenţele


înregistrate între loturi sunt înalt semnificative statistic (p= 0.000008).
Analiza de regresie aplicată acestui indicator pentru lotul de
terapie fizical-kinetică arată o posibilă descreştere a scorului până la 39

51
puncte. Această valoare este dependentă însă de influenţa pozitivă sau
negativă şi a altor factori precum vârsta pacientului, vechimea bolii,
vechimea psoriazisului, severitatea procesului inflamator. Tabelul de
mai jos arata aceste dependenţe (tabel nr. 9).
Tabelul nr. 9 Coeficienţii de regresie ai scorului BASFI în
raport cu vârsta pacientului şi procesul inflamator

Source df Sum of Squares Mean Square F-statistic


Regression 34 422.9729 84.5946 2.83
Residuals 2 358.8049 29.9004
Total 36 781.7778

B Coefficients
B 95% confidence Partial
Variable Mean coefficient Lower Upper Std Error F-test
VRST 45.2778 0.3003982 -0.137416 0.738213 0.223375 1.8085
VEC 19.3889 -1.3659814 -2.662532 -0.069431 0.661505 4.2641
VPSO 25.4444 1.0938722 -0.188201 2.375946 0.654119 2.7965
VSH1 38.8333 -0.1012077 -0.313508 0.111093 0.108317 0.8730
CRP1 12.4444 0.5873787 0.217975 0.956782 0.188471 9.7128

Y-Intercept -39.2177264

Efectul terapiei fizical-kinetice asupra calităţii vieţii


pacientului cu artrită psoriazică

Dinamica HAQ în decursul a 12 luni de tratament relevă o


modificare pozitivă mai accentuată la lotul cu terapie fizical-kinetică
(graficul nr. 40).

Graficul nr. 40 Variaţia HAQ pe loturi de terapie (T4 - T1)

5,66
5,5 5,45 5,5
5,36
5,37
5,26
min
medie
4,5
4,36 max
4

3,63
3,5
LOT 1 LOT 2 LOT 3

52
Pe baza indicatorului HAQ am calculat numărul minim necesar
de pacienţi care trebuie trataţi timp de 52 de săptămâni pentru a preveni
scăderea calităţii vieţii, măcar la unul dintre ei.
Rezultatele evidenţiază impactul terapiei fizical-kinetice asupra
creşterii calităţii vieţii pacientului cu AP. Numărul minim de pacienţi cu
AP pe care trebuie sa-i tratăm, timp de 52 de săptămâni, pentru a
preveni scăderea calităţii vieţii la unul dintre ei, este de 2 la lotul cu
tratament fizical-kinetic şi 3 pacienţi la lotul cu kinetoterapie.

Tabelul nr. 10 Aprecierea atitudinii terapeutice

TRATAMENT RAR RRR NNT

Kinetoterapie 18% 40% 3


Terapie fizical- 27% 60% 2
kinetică

Corelaţii BASFI - HAQ pentru lotul cu artrită psoriazică

Pentru întreg lotul de studiu am observat corelaţia rezultatelor


BASFI cu HAQ, ambii parametri fiind sensibili atât în evaluarea funcţiei
fizice a pacienţilor, cât şi a modului în care boala se repercută asupra
calităţii vieţii acestora.
Dat fiind că unele studii apreciază că, în cazul atritei psoriazice,
indicatorul care reflectă percepţia pacientului asupra calităţii vieţii
(HAQ) este mai puţin potrivit decât în cazul SA, trebuie precizat de la
bun început că interpretarea determinării pe care o are indicele compozit
BASFI în predicţia calităţii vieţii pacientului cu AP cu ajutorul scorului
HAQ este sub semnul căutării unui instrument mai eficient. Până la
găsirea acestuia putem estima că, aşa cum au arătat rezultatele în cazul
SA, şi la pacienţii cu AP există o corelaţie inversă, negativă, între
BASFI şi HAQ, manifestată nu doar la nivelul loturilor cercetate, ci şi la
nivelul populaţional al pacienţilor cu AP, a cărei mărime variază în
funcţie de terapia aplicată (tabelul nr. 11).

53
Tabelul nr. 11 Corelaţia BASFI şi HAQ în raport cu protocolul
terapeutic aplicat pacienţilor cu AP timp de 12 luni

Variabile LOT AP
corelate [sensul corelaţiei (+/-)];
(Pearson [mărimea asocierii (coeficient de corelaţie)];
Correlation [existenţa asocierii la nivelul populaţiei generale (p-value)]
pentru BASFIi si Lot 1 - cu Lot 2 - cu Lot 3 - cu proceduri
HAQi la medicaţie kinetoterapie şi kinetoterapie
momentul Ti)
BASFI1 şi HAQ1 - 0,484 - 0,479 - 0,491
(p= 0.035) (p= 0.023) (p=0.020)
BASFI2 şi HAQ2 - 0,511 - 0,448 - 0,570
(p=0.002) (p=0.000) (p=0.000)
BASFI3 şi HAQ3 - 0,647 - 0,621 - 0,735
(p=0.004) (p=0.031) (p=0.000)
BASFI4 şi HAQ4 - 0,650 - 0,626 - 0,789
(p=0.006) (p=0.039) (p=0.000)
(asocierea există nu numai la nivelul loturilor, ci si la nivelul populaţiei generale
dacă p-value<0.05)

Spre deosebire de SA, prin terapia fizical-kinetică, influenţa


BASFI în îmbunătăţirea HAQ creşte uşor peste 50%, între indicatori
existând o corelaţie estimată ca moderat crescută (cca 0.8) (tabelul nr.
12).
Tabelul nr. 12 Predicţia indicelului HAQ prin BASFI în funţie
de protocolul terapeutic aplicat pacienţilor cu AP

LOT Coeficient Constanta de Coeficient de


TERAPIE de regresie (a) regresie (b)
AP/ Ti determinare y= a + bx; y = HAQ; x = BASFI
T2
1 0,348 24,779 - 0,137
2 0,385 25,865 - 0,168
3 0,415 26,661 - 0,182
T3
1 0,394 25,385 - 0,155
2 0,429 26,333 - 0,179
3 0,498 27,421 - 0,225
T4
1 0,421 26,572 - 0,181
2 0,478 27,883 - 0,199
3 0,514 28,664 - 0,328

54
Modelul simplificat al regresiei poate sugera terapeutului
modalitatea cea mai eficientă de intervenţie: astfel, după 3 luni de
terapie medicamentoasă, modificarea BASFI poate influenţa până în
proporţie de 35% creşterea HAQ, descreşterea cu o unitate a scorului
BASFI determinând majorarea scorului HAQ cu 0.14 unităţi; după 3
luni de terapie fizical-kinetică, modificarea BASFI poate influenţa până
în proporţie de 40% creşterea HAQ, descreşterea cu o unitate a scorului
BASFI determinând majorarea scorului HAQ cu 0.18 unităţi; după 12
luni de terapie fizical-kinetică, modificarea BASFI poate influenţa până
în proporţie de 50% creşterea HAQ, descreşterea cu o unitate a scorului
BASFI determinând majorarea scorului HAQ cu 0.32 unităţi.

Profilul pacienţilor cu artrită psoriazică în funcţie de


răspunsul la terapia fizical-kinetică
În încercarea de a identifica un profil specific al pacientului cu
răspuns pozitiv la tratamentul fizical-kinetic, am obţinut caracteristicile
indivizilor cu AP la care terapia testată ar putea înregistra succes (tabelul
nr. 13).

Tabelul nr. 13 Profilul pacienţilor cu AP cu răspuns pozitiv la


terapia fizical- kinetică

vârsta 43.545 ±10.415 ICIRT 1 1.955 ± 0.416


DVR preferabil fără ISCH1 1.091 ± 0.701
preferabil nefumător FXCF1 101.818 ± 16.774
vechimea bolii 15.545 ± 7.751 EXCF1 12.727 ± 7.198
vechimea psoriazisului 20.091 ± 7.739 ABDCF1 31.818 ± 8.739
VSH1 38.273 ± 13.741 ADDCF1 25.455 ± 5.681
CRP1 10.091 ± 8.677 RECF1 14.545 ± 4.719
VAS1 7.0 ± 1.000 RICF1 9.091 ± 4.369
VAS2 7.182 ± 0.751 FXG1 106.818 ± 17.360
BASDAI 40.182 ± 11.531 MFLTR1 preferabil 3
BASFI1 57.091 ± 14.930 MEXTR1 preferabil 3
HAQ1 15.818 ± 2.523 MFLCF1 preferabil 3
IMS1 6.636 ± 1.433 MEXCF1 3 sau 4
ITA1 8.545 ± 1.916 MABCF1 preferabil 4
IMA1 10.091 ± 2.427 MCVAD1 preferabil 4
IOTT1 1.773 ± 0.467 MISCGB1 preferabil 4

Am observat luând în calcul parametrii biologici şi clinico-


funcţionali studiaţi că pacientul care răspunde pozitiv la terapia fizical-
kinetică are o vârsta medie de 43.545 ±10.415 ani, cu o vechime medie
a bolii de 15.545±7.751 ani şi o vechime medie a psoriazisului de

55
20.091± 7.739 ani . În ceea ce priveşte testele de inflamaţie, la pacientul
cu răspuns favorabil la tratamentul complex de recuperare, VSH-ul are o
valoare medie de 38.273 ± 13.741 mm la o oră, iar CRP de
10.091±8.677 ui/l.
Valorile medii ale VAS pentru durerea lombosacrată au fost
destul de ridicate la aceşti pacienţi (7.0±1.000 pentru VAS1, respectiv
7.182±0.751 pentru VAS2).
Menţionăm faptul că în cazul pacienţilor cu artrită psoriazică
am înregistrat un răspuns potenţial favorabil la tratamentul fizical-
kinetic pentru valori ale activităţii bolii peste valoarea medie a scorului
BASDAI şi mai mari decât în cazul pacienţilor cu spondilită
anchilozantă (BASDAI = 40.182±11.531), pentru un status funcţional
mai alterat decât la bolnavii cu SA (BASFI =57.091±14.930) şi pentru
valori moderate ale scorului HAQ de evaluare a calităţii vieţii
(15.818±2.523).
Observăm ca atât pentru mobilitatea articulară cât şi pentru
forţa musculară valorile medii obţinute au fost asemănătoare cu cele
pentru spondilita anchilozantă
Toţi pacienţii au avut afectare spinală, afectare musculară şi
entezită, dar tratamentul complex de recuperare va avea rezultate mai
bune la pacienţii fără manifestări extraarticulare de tipul uveitei sau al
afectării cardiace. De asemenea, recuperarea va avea rezultate mai bune
la pacienţii nefumători şi fără difuncţie respiratori restrictivă.

56
CONCLUZII

1. Pentru a monitoriza eficienţa tratamentului de recuperare


fizical-kinetic la pacienţii cu spondilită anchilozantă şi artrită psoriazică
este necesară o evaluare iniţială complexă sub aspect clinico-funcţional
şi biologic, realizată cu ajutorul unor parametri cu impact asupra calităţii
vieţii. Eficienţa terapiei recuperatorii a fost evaluată prin prisma
ameliorării mobilităţii articulare la nivelul coloanei vertebrale cervico-
dorso-lombare şi al articulaţiilor periferice, a creşterii forţei musculare,
prin scăderea activităţii bolii, ameliorarea statusului funcţional şi
reducerea durerii. Am considerat oportun pentru evaluarea eficacităţii
tratamentului un instrument care reflectă punctul de vedere al
pacientului despre ceea ce crede el că îi afectează calitatea vieţii, şi
anume HAQ (Health Assessment Questionnaire).
2. Pentru lotul cu spondilită anchilozantă, structura pacienţilor
pe stadii de boală a fost dominată de stadiile III (46%) şi IV (31%),
aspect ce sugerează dificultăţile existente în diagnosticarea precoce a
bolii, evoluţia si prognosticul acesteia fiind dependente de precocitatea
diagnosticului şi a instituirii unui tratament adecvat, individualizat.
3. La lotul care a beneficiat numai de tratament medicamentos,
ameliorarea mai importantă s-a înregistrat pentru durerea lombosacrată
(scalele VAS1, VAS2) şi pentru activitatea bolii (indicele BASDAI).
4. Urmărind evoluţia markerilor de inflamaţie pentru toate cele
şase loturi luate în studiu, am obsevat că influenţa terapiei asupra VSH
nu a fost semnificativă statistic la lotul cu spondilită anchilozantă, în
schimb scăderea PCR reprezintă cu siguranţă rezultatul terapiei aplicate
(p<0.05) atât la pacienţii cu spondilită, cât şi la cei cu artrită psoriazică.
Cunoscut fiind rolul proteinei C reactive ca marker fidel al activităţii
bolii, aceste rezultate confirmă cercetările conform cărora tratamentul
fizical-kinetic influenţează mediatorii răspunsului imun.
5. Superioritatea terapiei fizical-kinetice este reflectată de
modelul ameliorărilor semnificative (p<0.05) obţinute pentru statusul
funcţional, calitatea vieţii (scorurile BASFI, respectiv HAQ), indicii de
mobilitate ai coloanei, mobilitatea articulaţiilor periferice (şold,
genunchi), forţa musculară. La pacienţii din lotul de control cu
kinetoterapie s-a evidenţiat evoluţia favorabilă a aceloraşi parametri, dar
rezultatele au fost inferioare celor obţinute la bolnavii din lotul de
studiu.

57
6. Disfuncţia ventilatorie restrictivă s-a înregistrat la peste 60%
dintre subiecţi. Strâns legat de disfuncţia respiratorie am analizat
variaţia indicelui cirtometric; valorile s-au diferenţiat (p<0.05) funcţie
de fumat (p=0.010660), disfuncţia ventilatorie restrictivă (p=0.045689),
stadiul de boală (p= 0.009105).
7. Aplicarea analizei de regresie pentru indicele cirtometric
sugerează că în condiţiile terapiei fizical-kinetice, la numai 3 luni de
tratament, expansiunea cutiei toracice poate atinge valoarea normală de
4.419 cm, rezultatul fiind influenţat de vârsta pacientului (xv), vechimea
bolii (xvec), stadiul bolii (xstb), severitatea inflamaţiei (xVSH), fumat
(xFUM) şi disfuncţia ventilatorie restrictivă (xDVR); rezultatele sunt
superioare la 6 luni.
8. Pe baza indicatorului HAQ am calculat NNT - numărul
minim necesar de pacienţi care trebuie trataţi timp de 52 de săptămâni
pentru a preveni scăderea calităţii vieţii, măcar la unul dintre ei. Pentru
loturile de studiu cu tratament complex de recuperare fizical-kinetic,
acesta este de 4 pentru pacienţii cu spondilită anchilozantă şi respectiv
de 2 pentru pacienţii cu artrită psoriazică, inferior celorlalte terapii
comparate (loturile cu tratament medicamentos şi kinetoterapie).
Rezultatele demonstrează răspunsul superior al pacienţilor cu artrită
psoriazică la tratamentul complex de recuperare. Precizez că în prezent
nu există date privind acest aspect în literatura de specialitate.
9. Unul dintre obiectivele studiului a fost ca, luând în calcul
parametrii biologici şi clinico-funcţionali studiaţi, să realizăm profilul
specific al pacientului la care terapia fizical-kinetică ar putea înregistra
succes. Este vorba de un pacient de sex masculin, aflat în decada a patra
de viaţă, nefumător, cu o durată a bolii de aproximativ 15 ani, cu valori
iniţiale moderate ale activităţii bolii (BASDAI), ale scorurilor de
evaluare a calităţii vieţii (HAQ) şi ale statusului funcţional (BASFI),
fără manifestări extraarticulare de tipul uveitei sau al afectării cardiace,
fără afectare periferică şi fără disfuncţie ventilatorie restrictivă.
Menţionăm faptul că în cazul pacienţilor cu artrită psoriazică am
înregistrat un răspuns potenţial favorabil la tratamentul fizical-kinetic
pentru valori ale activităţii bolii peste valoarea medie a scorului
BASDAI şi mai mari decât în cazul pacienţilor cu spondilită
anchilozantă şi pentru un status funcţional mai alterat decât la bolnavii
cu spondilită.
10. Ameliorările înregistrate pentru parametrii evaluaţi au
răsunet puternic la nivelul calităţii vieţii pacientului. Între loturile de
terapie diferenţa dintre valorile medii iniţială şi finală ale scorului HAQ
este înalt semnificativă statistic (p<0.001). Atât pentru pacienţii cu
spondilită anchilozantă, cât şi pentru cei cu artrită psoriazică am
evidenţiat o corelaţie între ameliorarea statusului funcţional (BASFI) şi

58
creşterea calităţii vieţii pacienţilor (HAQ). Spre deosebire de lotul cu
spondilită anchilozantă, la care aplicarea modelului de regresie bivariată
pune în evidenţă că, pe durata unui an de terapie, variaţia BASFI poate
influenţa modificarea HAQ de la 30% până la 50%, la pacienţii cu artrită
psoriazică, prin terapia fizical-kinetică, influenţa BASFI în
îmbunătăţirea HAQ creşte uşor peste 50%, între indicatori existând o
corelaţie estimată ca moderat crescută (aproximativ 0.8).
11. În literatura de specialitate, majoritatea studiilor cu privire
la spondilartropatiile seronegative se referă la imunologia, etiopatogenia,
clinica sau terapia farmacologică a acestor afecţiuni şi nu există
suficiente date privind rezultatele terapiei fizical-kinetice, cu atât mai
puţin date comparative între spondilita anchilozantă şi artrita psoriazică.
De aceea, elaborând această lucrare, am desprins o concluzie cu caracter
practic, actual, dar care totodată priveşte spre viitor: afirmăm necesitatea
unor studii controlate, riguroase metodologic, pentru a stabili tipurile
optime de tratament de recuperare la pacienţii cu afecţiuni din grupul
spondilartropatiilor seronegative şi pentru elaborarea unor noi metode de
evaluare a calităţii vieţii.
12. Faptul că mai puţin de jumătate dintre subiecţii investigaţi
sunt încadraţi într-un loc de muncă, deşi 97% dintre ei aparţin
contingentului de vârsta activă, precum şi impactul tratamentului
complex de recuperare în creşterea calităţii vieţii pacienţilor, sugerează
necesitatea unui parteneriat eficient familie-furnizor de educatie-furnizor
de sănătate, care să faciliteze individului afectat de spondilită
anchilozantă şi artrită psoriazică nu numai reducerea suferinţei ci şi
reinserţia sa profesională.

59
Bibliografie selectivă
1. Amor B., Dougados M., Mijiyawa M. Critères de
classification des spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Ostéoartic
1990 ; 57 : 85-9
2. Şuţeanu St. Spondilita anchilozanta. . In Paun R. (ed.): Tratat
de Medicina Interna-Reumatologie, vol. 1, Edit. Medicala, Bucuresti
1999; 774-809.
3. Onose G., Stănescu-Răutzoiu Livia, Pompilian V. M.
Spondilartopatiile. Editura Academiei Române Bucureşti, 2000.
4. Oldroyd J., Schachna L., Buchbinder M. S., Murphy B.,
Bond M., Briggs A., Lassere M., March L. Ankylosing spondylitis
patients commencing biological therapy have high baseline levels of
comorbidity. A report from the Australian Rheumatology Association
Database. International Journal of Rheumatology Volume 2009 (2009).
Article ID 268569 10 pages doi: 101155/2009/268569.
5. Mease P. J. Spondilarthritis update: new insight regarding
classification, pathophysiology and management. Bull N Y U Hosp Jt
Dis 2008; 66 (3): 203-9. Review. PMID: 18937633 (PubMed- indexed
for MEDLINE).
6. Rauch A., Cieza A., Boonen A., Ewert T., Stucki G.
Identification of similarities and differences in functioning in persons
with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis using the
International Classification of Functioning Disability and Health (ICF).
Clin Exp Rheumatol 2009 Jul-Aug 27 (4 Suppl 55): S92-101. PMID:
19822053 (PubMed- indexed for MEDLINE). Sibilia J., Limbach F-X.
Reactive arthritis or chronic infectious arthritis ? Ann Rheum Dis 2002 ;
61:580-7.
7. Sieper J., Braun J., Rudwaleit M., Boonen A., Zink A.
Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002; 61 (Suppl
III): iii8-iii18.
8. Taurog J. D. The Spondyloarthritides: Ankylosing
Spondylitis. In: Fauci AS, et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 17 th ed. New York, N. Y.: The Mc Graw-Hill Companies;
2008.
9. Gladman D. D. Discussion: Clinical features, epidemiology,
classification criteria, and quality of life in psoriasis and psoriatic
arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II): ii24-ii25.
10. Feldman S. R., Krueger G. G. Psoriasis assessment tools in
clinical trials. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II): ii65-ii68.
11. Heuft-Dorenbosch L., Landewe R., Weijers R., Houben H.,
Van der Linden S., Jacobs P., Van der Heijde D. Performance of various

60
criteria sets in patients with inflammatory back pain of short duration;
the Maastricht early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis 2007; 66:
92-97.
12. Heuft-Dorenbosch L., Landewe R., Weijers R, Wanders A.,
Houben H., Van der Linden S., Van der Heijde D. Combining
information obtained from magnetic resonance imaging and
conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent
onset inflammatory back pain. Ann Rheum Dis 2007; 65: 804- 808.
13. Braun J., van der Heijde D., Dougados M., Emery P., Khan
M. A., Sieper J., van der Linden S. Staging of patients with ankylosing
spondylitis: a preliminary proposal. Ann Rheum Dis 2002; 61 ( Suppl III
): iii19-iii23.
14. Helliwell P.S., Taylor W. J. Classification and diagnostic
criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II): ii3-
ii8.
15. Dougados M., Dijkmans B., Khan M., Maksymowich W.,
et al. Conventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann Rheum
Dis 2002; 61 (Suppl III): iii40- iii50.
16. Bighea Adrian. Spondilita anchilozantă. Terapia fizicală şi
reabilitarea în practica medicală. Editura Medicală Universitară,
Craiova, 2005; 80- 96.
17. Degfinrud H., Hagen K. B., Lvein T. K. I. Physiotherapy
interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews no. 1, Article ID CD002822, 2008.
18. Ngheim F. T., Donahue J. P. Rehabilitation in ankylosing
spondylitis. Curr Opin Rheumatol 2008 Mar 20 (2): 203-7. Review.
PMID: 18349752 (PubMed- indexed for MEDLINE).
19. Sbenghe T. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului.
Editura Medicală, Bucureşti, 1996.
20. Popescu R., Marinescu L. Bazele fizice şi anatomice ale
kinetologiei. Testarea musculo-articulară. Editura Agora, 1999.
21. Popescu R., Pătru S. Hidrotermoterapie şi balneologie.
Editura Medicală universitară, Craiova, 2003.
22. Rădulescu A. Electroterapia. Editura Medicală, Bucureşti,
1993.
23. Nemeş I. D. A., Gugulescu A., Jurca M. Masoterapie-Masaj
şi tehnici complementare. Ediţia a II-a, 2001, Editura Orizonturi
Universitare, Timişoara.
24. Popescu R., Trăistaru R., Badea P. Ghid de evaluare clinică
şi funcţională în recuperarea medicală. Editura Medicală Universitară
Craiova, 2004, ISBN 973-7757-03-3.

61